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MANUAL DE DESFIBRILHAO AUTOMTICA EXTERNA

Manual de Desfibrilhao Automtica Externa

Primeira Edio 2011

Manual de Desfibrilhao Automtica Externa 1/2011 Maro de 2011, Instituto Nacional de Emergncia Mdica, I.P.

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer processo electrnico, mecnico, fotogrfico ou outro, sem autorizao prvia e escrita do Instituto Nacional de Emergncia Mdica, I.P

Prefcio da Primeira Edio

Manual de Suporte Bsico de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica

FICHA TCNICA DA PRIMEIRA EDIO

COORDENAO TCNICA
Raquel Ramos

AUTORES
Raquel Ramos Carlos Alves Sofia Madeira

PROCESSAMENTO DE TEXTO E TRATAMENTO DE IMAGEM

Ariana Salgueiro

REVISO DE TEXTO
Raquel Ramos Sofia Madeira

COLABORARAM NA PRIMEIRA EDIO


Rui Campos

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Ficha Tcnica

Manual de Suporte Bsico de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica

ndice
ndice de Figuras ................................................................................................................................... iii ndice de Esquemas ............................................................................................................................... iv LISTA DE ACRNIMOS ............................................................................................................................ I

CAPTULO 1 - SISTEMA INTEGRADO DE EMERGNCIA MDICA ........................................................... 1 1. 2. 3. 4. 5. Conceitos e definies............................................................................................ 2 EVOLUO DA EMERGNCIA MDICA PR-HOSPITALAR, em PORTUGAL ................... 2 FASES DO SIEM ...................................................................................................... 7 INTERVENIENTES NO SIEM ..................................................................................... 9 ORGANIZAO DO SIEM......................................................................................... 9

CAPTULO 2 - SUPORTE BSICO DE VIDA NO ADULTO........................................................................ 17 INTRODUO ..18 1. 2. 3. 4. 5. 6. A CADEIA DE SOBREVIVNCIA ............................................................................... 19 RISCOS PARA O REANIMADOR .............................................................................. 22 SBV NO ADULTO .................................................................................................. 25 POSIO LATERAL DE SEGURANA ....................................................................... 37 ABORDAGEM DA VIA AREA ................................................................................. 42 SITUAES ESPECIAIS EM SUPORTE BSICO DE VIDA ............................................. 49

CAPTULO 3 - ABORDAGEM DA VIA AREA E VENTILAO ................................................................ 55 INTRODUO.. .......................................................................................................................... 56 1. 2. 3. CAUSAS DE OBSTRUO DA VIA AREA ................................................................. 56 ADJUVANTES PARA TCNICAS BSICAS DA VIA AREA ............................................ 61 VENTILAO ........................................................................................................ 64

CAPTULO 4 DESFIBRILHAO AUTOMTICA EXTERNA ............................................................. 75 INTRODUO............................................................................................................................ 76 ANATOMIA E ELECTROFISIOLOGIA BSICA ......................................................................................... 76 O QUE A DESFIBRILHAO ............................................................................................................... 79 O DESFIBRILHADOR AUTOMTICO EXTERNO ..................................................................................... 80 O SUCESSO DA DESFIBRILHAO ........................................................................................................ 81

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ndice

[i]

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SEGURANA NA DESFIBRILHAO ...................................................................................................... 83 FUNES DOS REANIMADORES .......................................................................................................... 85 ALGORITMO DE DESFIBRILHAO AUTOMTICA EXTERNA ............................................................... 85 A DESFIBRILHAO AUTOMTICA EXTERNA EM PORTUGAL ............................................................. 88 NOTA FINAL .......................................................................................................................... 91 Bibliografia .. .......................................................................................................................... 92

[ii]

ndice

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ndice de Figuras
Captulo 1
Figura 1 - Estrela da Vida com as fases do SIEM .....................................................................................................................................................8

Captulo 2
Figura 2 - Cadeia de sobrevivncia da vtima adulta ..............................................................................................................................................19 Figura 3 - Avaliao do estado de conscincia .......................................................................................................................................................27 Figura 4 - Primeiro pedido de ajuda ........................................................................................................................................................................28 Figura 5 - Extenso da cabea e elevao do queixo ............................................................................................................................................29 Figura 6 - Activao do sistema de emergncia .....................................................................................................................................................30 Figura 7 - Posicionamento / compresses torcicas...............................................................................................................................................31 Figura 8 - Colocao da mscara de bolso (pocket mask) / Ventilao boca-mscara .........................................................................................32 Figura 9 - Manobras de SBV a 2 reanimadores (com mscara de bolso e com insuflador manual)......................................................................33 Figura 10 - Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS) ...........................................................................................................................39 Figura 11 - Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS) ...........................................................................................................................39 Figura 12 - Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS) ...........................................................................................................................39 Figura 13 - Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS) ...........................................................................................................................40 Figura 14 - Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS) ...........................................................................................................................40 Figura 15 - Desfazer a Posio Lateral de Segurana (PLS) .................................................................................................................................41 Figura 16 - Obstruo da via area .........................................................................................................................................................................42 Figura 17 - Desobstruo da via area, Aplicao das pancadas interescapulares ..............................................................................................46 Figura 18 - Desobstruo da via area, Colocao das mos na Manobra de Heimlich .......................................................................................47 Figura 19 - Desobstruo da via area, Manobra de Heimlich ...............................................................................................................................47

Captulo 3
Figura 20 Permeabilizao da via area com extenso da cabea e elevao da mandbula ...........................................................................60 Figura 21 Permeabilizao da via area com sub-luxao da mandbula...........................................................................................................60 Figura 22 Tubo Oro-Faringeo: medio e colocao ...........................................................................................................................................62 Figura 23 Tubo Naso-Faringeo: medio e colocao ........................................................................................................................................63 Figura 24 Pocket Mask .........................................................................................................................................................................................65 Figura 25 Ventilao boca-mscara: posio lateral ...........................................................................................................................................66 Figura 26 Ventilao boca-mscara: posio ceflica .........................................................................................................................................67 Figura 27 Dispositivos para administrao de oxignio por inalao ..................................................................................................................68 Figura 28 Ventilao com Insuflador Manual: 2 reanimadores ............................................................................................................................69 Figura 29 Aspirador e aspirao de secrees ....................................................................................................................................................72

Captulo 4
Figura 30 Anatomia do corao ...........................................................................................................................................................................76 Figura 31 Sistema Electrofisiolgico Cardaco.....................................................................................................................................................77 Figura 32 Exemplo de esforo dessincronizado ..................................................................................................................................................79 Figura 33 Desfibrilhador Automtico Externo (DAE) ............................................................................................................................................81 Figura 34 Colocao dos elctrodos de DAE ......................................................................................................................................................82

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ndice

[iii]

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ndice de Esquemas

Captulo 2
Esquema 1 - Algoritmo de SBV Adulto................................................................................................................................................................... 35 Esquema 2 - Algoritmo de Desobstruo da Via Area no Adulto ........................................................................................................................ 44

Captulo 4
Esquema 3 - Algoritmo de Desfibrilhao Automtica Externa ............................................................................................................. 93

Captulo 5
Esquema 5 - Algoritmo de Suporte de Vida Neonatal .......................................................................................................................................... 107

[iv]

ndice

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LISTA DE ACRNIMOS

ABC ANPC CAPIC CIAV CODU CODU MAR CVP DAE ERC FR FV GEM ILCOR INEM NRBQ O2 OVA OVA CE PCR PCR-PH PEM PLS Ps-PCR PSP RCP SAE SAV SBV SHEM SIEM SIV SNA TAE TAS UMIPE VA VIC VIH VMER

Via Area, Ventilao, Circulao Autoridade Nacional de Proteco Civil Centro de Apoio Psicolgico e Interveno em Crise Centro de Informao Antivenenos Centros de Orientao de Doentes Urgentes Centro de Orientao de Doentes Urgentes Mar Cruz Vermelha Portuguesa Desfibrilhao Automtica Externa European Resuscitation Council Frequncia Respiratria Fibrilhao Ventricular Gabinete de Emergncia Mdica International Liaison Committee on Resuscitation Instituto Nacional de Emergncia Mdica Nuclear, Radiolgico, Biolgico e Qumico Oxignio Obstruo da Via Area Obstruo da Via Area por Corpo Estranho Paragem Cardio-respiratria Paragem Cardio-respiratria - pr hospitalar Posto de Emergncia Mdica Posio Lateral de Segurana Ps-Paragem Cardio-respiratria Policia Segurana Publica Reanimao Cardio-Pulmonar Servio de Ambulncias de Emergncia Suporte Avanado de Vida Suporte Bsico de Vida Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica Sistema Integrado de Emergncia Mdica Suporte Imediato de Vida Servio Nacional de Ambulncias Tcnico de Ambulncia de Emergncia Tripulante de Ambulncia de Socorro Unidades Mveis de Interveno Psicolgica de Emergncia Via Area Viaturas de Interveno em Catstrofe Vrus da Imunodeficincia Humana Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao

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Lista de Acrnimos

[I]

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CAPTULO 1 - SISTEMA INTEGRADO DE EMERGNCIA MDICA


OBJECTIVOS

No final desta unidade modular, os formandos devero ser capazes de: 1. Descrever a organizao e o funcionamento do Sistema Integrado de Emergncia Mdica.

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1 - Sistema Integrado de Emergncia Mdica

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1. CONCEITOS E DEFINIES

1.1. Emergncia Mdica

a actividade na rea da sade que abrange tudo o que se passa desde o local onde ocorre uma situao de emergncia at ao momento em que se conclui, no estabelecimento de sade adequado, o tratamento definitivo que aquela situao exige.

1.2. Sistema Integrado de Emergncia Mdica (SIEM)

Conjunto de aces coordenadas, de mbito extra-hospitalar, hospitalar e inter-hospitalar, que resultam da interveno activa e dinmica dos vrios componentes do sistema de sade nacional, de modo a possibilitar uma actuao rpida, eficaz e com economia de meios em situaes de emergncia mdica. Compreende toda a actividade de urgncia/emergncia, nomeadamente o sistema de socorro pr-hospitalar, o transporte, a recepo hospitalar e a adequada referenciao do doente urgente/emergente.

2. EVOLUO PORTUGAL

DA

EMERGNCIA

MDICA

PR-HOSPITALAR,

em

2.1. O incio do Socorro a Vtimas de Acidente na Via Pblica, em Lisboa. Em 1965 iniciou-se o socorro a vtimas de acidente na via pblica em Lisboa. As ambulncias eram activadas atravs do nmero de telefone 115, a tripulao era constituda por elementos da Polcia de Segurana Pblica (PSP) e o transporte efectuado para o hospital. O servio estendeu-se de seguida s cidades do Porto, Coimbra, Aveiro, Setbal e Faro.

2.2. O Servio Nacional de Ambulncias (SNA) Com o objectivo de assegurar a orientao, a coordenao e a eficincia das actividades respeitantes prestao de primeiros socorros a sinistrados e doentes e ao respectivo transporte foi criado, em 1971, o Servio Nacional de Ambulncias (SNA). Este servio constituiu os chamados Postos de Ambulncia SNA, dotados de ambulncias com

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equipamento sanitrio e de telecomunicaes, sedeadas na PSP (nas cidades de Lisboa, Porto, Coimbra e Setbal), na GNR e em Corporaes de Bombeiros, organizando uma rede que abrangia todo o pas.

2.3. O Gabinete de Emergncia Mdica (GEM) No ano de 1980, aps um ano de trabalho desenvolvido por uma Comisso de Estudo de Emergncia Mdica e que culminou com a apresentao de uma proposta de desenvolvimento de um Sistema Integrado de Emergncia Mdica (SIEM), foi constitudo o Gabinete de Emergncia Mdica (GEM) que tinha como principal atribuio a elaborao de um projecto de organismo que viesse a desenvolver e coordenar o Sistema Integrado de Emergncia Mdica (SIEM).

2.4. O Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) Como resultado do trabalho desenvolvido pelo GEM, em 1981 foi criado o Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) sendo extintos o SNA e o GEM.

O INEM, dispondo partida dos meios de socorro/transporte (instalados pelo SNA na PSP e em Quartis de Bombeiros), das centrais 115 e de uma rede de avisadores SOS colocados em estradas nacionais e, tendo como principal objectivo o desenvolvimento e coordenao do SIEM, reorganiza e desenvolve as Centrais de Emergncia e os Avisadores SOS e remodela os Postos de Ambulncia, estabelecendo acordos com Bombeiros, Polcia e Cruz Vermelha para a constituio de Postos de Emergncia Mdica (PEM) e Postos Reserva.

2.4.1. O Centro de Informao Antivenenos (CIAV) Logo no ano seguinte, o INEM pe em funcionamento na sua sede a primeira Central medicalizada de informao toxicolgica, o Centro de Informao Antivenenos (CIAV). Criado em 16 de Junho de 1982 no INEM, o CIAV teve a sua origem no SOS - Centro Informativo de Intoxicaes, servio privado fundado em 1963 pelo mdico Filipe Vaz, o qual mais tarde viria a ceder toda a documentao deste Centro ao INEM.

2.4.2. O Centro de Formao de Lisboa Nos anos seguintes o INEM pe em funcionamento o Centro de Formao de Lisboa, que tem como finalidade a formao de Mdicos, Enfermeiros, Operadores de Central e Tripulantes de Ambulncia em Tcnicas de Emergncia Mdica.
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Actualmente existem Centros de Formao em Lisboa, Porto, Coimbra e Faro

2.4.3. Os Centros de Orientao de Doentes Urgentes (CODU) O INEM desenvolve e pe a funcionar em Lisboa, em 1987 o primeiro Centro de Orientao de Doentes Urgentes (CODU), uma nova central medicalizada para atendimento das chamadas de emergncia mdica, triagem telefnica, aconselhamento e accionamento dos meios de emergncia adequados.

Na actualidade existem quatro Centros de Orientao de Doentes Urgentes (CODU), situados em Lisboa, Porto, Coimbra e Faro. Fazem a cobertura de todo o territrio do continente, medicalizando o alerta (os pedidos socorro da rea da Emergncia Mdica feitos atravs do 112, o Nmero Europeu de Emergncia).

2.4.4. O subsistema de Transporte de Recm-Nascidos de Alto Risco Ainda em 1987, com o objectivo de prestar uma melhor e mais adequada assistncia e transporte medicalizado a prematuros e recm-nascidos em risco, para uma unidade de sade com neonatologia, o INEM implementa o subsistema de Transporte de RecmNascidos de Alto Risco.

O INEM mantm este subsistema de assistncia e transporte com a colaborao dos Hospitais Peditricos no Porto e Coimbra, e da Maternidade Alfredo da Costa em Lisboa, tendo alargado o seu mbito a todos os grupos etrios peditricos.

2.4.5. As Viaturas Mdicas de Emergncia e Reanimao (VMER) Complementando e melhorando a medicalizao do socorro e do transporte, o INEM implementa em 1989 um sistema que consiste na deslocao de uma viatura ligeira com uma equipa mdica e equipamento adequado, Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao (VMER) que, sob orientao do CODU Lisboa, no s pode acorrer a situaes de extrema urgncia, no domiclio ou na via pblica, medicalizando o seu transporte, como pode acorrer e apoiar o socorro/transporte de doentes que se desloquem para unidades de Sade em ambulncias de socorro, medicalizando-as.

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Na actualidade, este tipo de socorro medicalizado estende-se a todo o territrio do continente, tambm com colaborao dos Hospitais das reas geogrficas de referncia, com equipas mdicas formadas pelo INEM e coordenadas pelos CODU.

2.4.6. O Centro de Orientao de Doentes Urgentes Mar (CODU MAR) De modo a permitir o aconselhamento mdico, o eventual accionamento de meios de evacuao e o encaminhamento hospitalar de situaes de emergncia que se verifiquem em inscritos martimos o INEM implementa, em 1989, o Centro de Orientao de Doentes Urgentes Mar (CODU MAR).

2.4.7. O Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica (SHEM) Tendo como objectivo a melhoria da assistncia e do transporte de doentes crticos para as unidades de sade mais adequadas, em Julho de 1997, o INEM implementou o Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica (SHEM), colocando em servio dois aparelhos dedicados em exclusivo Emergncia Mdica, o Heli 1 no aerdromo de Tires (em Cascais) e o Heli 2 no aerdromo de Espinho. Actualmente, o Heli 1 est sediado em Salemas e o Heli 2 no Hospital de Pedro Hispano, em Matosinhos.

Estes helicpteros, inicialmente a funcionar apenas durante o perodo diurno, passaram a funcionar 24 horas por dia em Outubro de 2002.

Durante o ano de 2000, em colaborao com o antigo Servio Nacional de Bombeiros, actualmente Autoridade Nacional de Proteco Civil (ANPC), foi iniciado o Helitransporte nocturno de doentes crticos, atravs da medicalizao do Helicptero de Santa Comba Do. Para isso, alm de garantir o material necessrio, o INEM passou a assegurar a presena fsica de uma equipa mdica durante a noite na Base de Santa Comba Do at 2010.

Em Abril de 2010, iniciaram a sua actividade mais 3 helicpteros dedicados em exclusivo Emergncia Mdica: o Heli 3 em Macedo de Cavaleiros, o Heli 4 em Santa Comba Do e o Heli 5 em Loul.

Actualmente, o Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica (SHEM) funciona vinte e quatro horas por dia, cobrindo todo o territrio do continente, com 5 aeronaves.

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2.4.8. O Servio de Ambulncias de Emergncia (SAE) Com a mobilizao nacional motivada pela realizao do Campeonato da Europa de Futebol de 2004, o maior evento desportivo at a realizado em Portugal, integrado nos preparativos necessrios para garantir que esse evento viesse a ser um xito e onde o INEM teve um papel preponderante, foi criado o Servio de Ambulncias de Emergncia (SAE), inicialmente em Lisboa e no Porto. Assim, a partir do Euro 2004 o INEM comeou a dispor de ambulncias de Suporte Bsico de Vida (SBV) com a valncia de Desfibrilhao Automtica Externa (DAE), tripuladas por Tcnicos de Ambulncia de Emergncia (TAE), devidamente qualificados.

No mbito do SAE foram ainda implementados, em Lisboa e no Porto, os Motociclos de Emergncia Mdica. Tripulados por um TAE, estes meios permitem um socorro particularmente rpido em situaes onde o intenso trnsito citadino poderia condicionar algum atraso.

A partir de 2007, com o enquadramento proporcionado pela Reestruturao da Rede de Urgncias planeada pelo Ministrio da Sade, o SAE estendeu-se a todo o territrio nacional. Ainda no mbito da Reestruturao da Rede de Urgncias, foram criadas as ambulncias de Suporte Imediato de Vida (SIV), tripuladas por 1 TAE e 1 Enfermeiro.

2.4.9. O Centro de Apoio Psicolgico e Interveno em Crise (CAPIC) Tambm desde 2004, o INEM dispe de Psiclogos que permitem melhorar a resposta dada em diversas situaes de emergncia. Para atingir este objectivo, foi criado o Centro de Apoio Psicolgico e Interveno em Crise (CAPIC).

Os psiclogos do CAPIC garantem, 24 horas por dia, o apoio psicolgico das chamadas telefnicas recebidas nos CODU que o justifiquem e, atravs das UMIPE (Unidades Mveis de Interveno Psicolgica de Emergncia) podem ser accionados para o local das ocorrncias onde seja necessria a sua presena.

O CAPIC assegura ainda a prestao de apoio psicolgicos aos operacionais do SIEM, em todas as situaes em que estes so confrontados com elevados nveis de stress.

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2.4.10. Outros Meios do INEM

Alm dos servios e dos meios de interveno j referidos, o INEM dispe ainda de vrios meios com capacidade de interveno em situaes excepcionais, nomeadamente catstrofes ou acidentes graves de que resultem vtimas em nmeros elevados.

Entre estes meios podem ser referidas as Viaturas de Interveno em Catstrofe (VIC), as viaturas para interveno em situaes envolvendo agentes NRBQ (Nuclear & Radiolgicos, Biolgicos e Qumicos) e o Hospital de Campanha. As VIC esto sedeadas em cada uma das quatro Delegaes Regionais do INEM (Lisboa, Porto, Coimbra, e Faro) e podem ser accionadas a qualquer momento. Estas viaturas permitem a montagem de Postos Mdicos Avanados, melhorando as condies em que as equipas dos vrios meios de socorro intervm e permitindo a prestao de melhores cuidados de Emergncia no local das ocorrncias.

As viaturas NRBQ dispem dos equipamentos adequados interveno em situaes envolvendo radioactividade, agentes biolgicos ou agentes qumicos.

O Hospital de Campanha garante ao INEM a capacidade de montar rapidamente uma estrutura provisria de tipo hospitalar que permite receber, assistir e, se necessrio, manter em regime de internamento um nmero considervel de doentes. Constitudo por vrios mdulos que permitem dimensionar o Hospital de Campanha em funo de necessidades especficas, alm de vrias enfermarias, dispe de um Bloco Operatrio e uma Unidade de Cuidados Intensivos e capacidade para realizao de vrias anlises e radiografias.

3. FASES DO SIEM
Tendo como base o smbolo da Estrela da Vida, a cada uma das suas hastes corresponde uma fase do SIEM.

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Captulo 1. Figura 1 - Estrela da Vida com as diversas fases do SIEM

3.1. Deteco Corresponde ao momento em que algum se apercebe da existncia de uma ou mais vtimas de doena sbita ou acidente.

3.2. Alerta a fase em que se contactam os servios de emergncia, utilizando o Nmero Europeu de Emergncia - 112.

3.3. Pr-socorro Conjunto de gestos simples que podem e devem ser efectuados at chegada do socorro.

3.4. Socorro Corresponde aos cuidados de emergncia iniciais efectuados s vtimas de doena sbita ou de acidente, com o objectivo de as estabilizar, diminuindo assim a morbilidade e a mortalidade.

3.5. Transporte Consiste no transporte assistido da vtima numa ambulncia com caractersticas, tripulao e carga bem definidas, desde o local da ocorrncia at unidade de sade adequada, garantindo a continuao dos cuidados de emergncia necessrios.

3.6. Tratamento na Unidade de Sade

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Esta fase corresponde ao tratamento no servio de sade mais adequado ao estado clnico da vtima. Em alguns casos excepcionais, pode ser necessria a interveno inicial de um estabelecimento de sade onde so prestados cuidados imprescindveis para a estabilizao da vtima, com o objectivo de garantir um transporte mais seguro para um hospital mais diferenciado e/ou mais adequado situao.

4. INTERVENIENTES NO SIEM

So intervenientes no sistema: O pblico; Operadores das Centrais de Emergncia 112; Tcnicos dos CODU; Agentes da autoridade; Bombeiros; Tripulantes de ambulncia; Tcnicos de Ambulncia de Emergncia; Mdicos e enfermeiros; Pessoal tcnico hospitalar; Pessoal tcnico de telecomunicaes e de informtica.

5. ORGANIZAO DO SIEM

A capacidade de resposta adequada, eficaz e em tempo oportuno dos sistemas de emergncia mdica, s situaes de emergncia, um pressuposto essencial para o funcionamento da cadeia de sobrevivncia (Captulo 2).

5.1. O INEM

O INEM - Instituto Nacional de Emergncia Mdica, o organismo do Ministrio da Sade ao qual cabe coordenar o funcionamento do Sistema Integrado de Emergncia Mdica (SIEM), no territrio de Portugal Continental, de forma a garantir s vtimas em situao de

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emergncia a pronta e correcta prestao de cuidados de sade. A prestao de socorros no local da ocorrncia, o transporte assistido das vtimas para o hospital adequado e a articulao entre os vrios intervenientes no SIEM (hospitais, bombeiros, polcia, etc.), so as principais tarefas do INEM.

A organizao da resposta emergncia, fundamental para a cadeia de sobrevivncia, simboliza-se pelo Nmero Europeu de Emergncia - 112 e implica, a par do reconhecimento da situao e da concretizao de um pedido de ajuda imediato, a existncia de meios de comunicao e equipamentos necessrios para uma capacidade de resposta pronta e adequada.

O INEM, atravs do Nmero Europeu de Emergncia - 112, dispe de vrios meios para responder com eficcia, a qualquer hora, a situaes de emergncia mdica.

As chamadas de emergncia efectuadas atravs do nmero 112 so atendidas em Centrais de Emergncia da PSP. Actualmente, no territrio de Portugal Continental, as chamadas que dizem respeito a situaes de sade so encaminhadas para os CODU do INEM em funcionamento em Lisboa, Porto, Coimbra, e Faro.

5.2. CODU

Compete aos CODU atender e avaliar no mais curto espao de tempo os pedidos de socorro recebidos, com o objectivo de determinar os recursos necessrios e adequados a cada caso. O funcionamento dos CODU assegurado em permanncia por mdicos e tcnicos, com formao especfica para efectuar: O atendimento e triagem dos pedidos de socorro; O aconselhamento de pr-socorro, sempre que indicado; A seleco e accionamento dos meios de socorro adequados; O acompanhamento das equipas de socorro no terreno; O contacto com as unidades de sade, preparando a recepo hospitalar dos doentes.

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Em caso de acidente ou doena sbita ligue, a qualquer hora, 112. A sua colaborao fundamental para permitir um rpido e eficaz socorro s vtimas, pelo que fundamental que faculte toda a informao que lhe seja solicitada.

Ao ligar 112 dever estar preparado para informar: A localizao exacta da ocorrncia e pontos de referncia do local, para facilitar a chegada dos meios de socorro; O nmero de telefone de contacto; O que aconteceu (ex. acidente, parto, falta de ar, dor no peito etc.); O nmero de pessoas que precisam de ajuda; Condio em que se encontra(m) a(s) vtima(s); Se j foi feita alguma coisa (ex. controlo de hemorragia); Qualquer outro dado que lhe seja solicitado (ex. se a vtima sofre de alguma doena ou se as vtimas de um acidente esto encarceradas).

Ao ligar 112, esteja preparado para responder a: O Qu? Onde? Como? Quem?

Siga sempre as instrues que lhe derem, elas constituem o pr-socorro e so fundamentais para ajudar a(s) vtima(s). Desligue apenas o telefone quando lhe for indicado e esteja preparado para ser contactado posteriormente para algum esclarecimento adicional.

Os CODU tm sua disposio diversos meios de comunicao e de actuao no terreno, como sejam as Ambulncias INEM, os Motociclos de Emergncia, as VMER e os Helicpteros de Emergncia Mdica. Atravs da criteriosa utilizao dos meios de telecomunicaes ao seu dispor, tm capacidade para accionar os diferentes meios de socorro, apoi-los durante a prestao de socorro no local das ocorrncias e, de acordo com as informaes clnicas recebidas das equipas no terreno, seleccionar e preparar a recepo hospitalar dos diferentes doentes.

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5.3. AMBULNCIAS

As ambulncias de socorro coordenadas pelos CODU esto localizadas em vrios pontos do pas, associadas s diversas delegaes do INEM, sedeadas em Corpos de Bombeiros ou nas Delegaes da Cruz Vermelha Portuguesa (CVP). A maior parte das Corporaes de Bombeiros estabeleceu com o INEM protocolos para se constiturem como Postos de Emergncia Mdica (PEM) ou Postos Reserva. Muitas das Delegaes da CVP so Postos Reserva.

As Ambulncias dos Postos de Emergncia Mdica (PEM) so ambulncias de socorro do INEM, colocadas em corpos de Bombeiros com os quais o INEM celebrou protocolos, destinadas estabilizao e transporte de doentes que necessitem de assistncia durante o transporte, cuja tripulao e equipamento permitem a aplicao de medidas de Suporte Bsico de Vida. A tripulao constituda por dois elementos da corporao e, pelo menos um deles deve estar habilitado com o Curso de TAS (Tripulante de Ambulncia de Socorro). O outro tripulante, no mnimo, deve estar habilitado com o Curso de TAT (Tripulante de Ambulncia de Transporte).

As Ambulncias SBV do INEM so ambulncias de socorro, igualmente destinadas estabilizao e transporte de doentes que necessitem de assistncia durante o transporte, cuja tripulao e equipamento permitem a aplicao de medidas de Suporte Bsico de Vida e Desfibrilhao Automtica Externa. So tripuladas por 2 TAE do INEM, devidamente habilitados com os Cursos de TAS (Tripulante de Ambulncia de Socorro), Conduo de Emergncia e DAE (Desfibrilhao Automtica Externa).

As Ambulncias SIV do INEM constituem um meio de socorro em que, alm do descrito para as SBV, h possibilidade de administrao de frmacos e realizao de actos teraputicos invasivos, mediante protocolos aplicados sobre superviso mdica. So tripuladas por 1 TAE e 1 Enfermeiro do INEM, devidamente habilitados. Actuam na dependncia directa dos CODU, e esto localizadas em unidades de sade. Tm como principal objectivo a estabilizao pr-hospitalar e o acompanhamento durante o transporte de vtimas de acidente ou doena sbita em situaes de emergncia.

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5.4. MOTAS

As Motas de Emergncia, tripuladas por um TAE, graas sua agilidade no meio do trnsito citadino, permitem a chegada mais rpida do primeiro socorro junto de quem dele necessita. Reside aqui a sua principal vantagem relativamente aos meios de socorro tradicionais. Naturalmente limitada em termos de material a deslocar, a carga da moto inclui Desfibrilhador Automtico Externo, oxignio, adjuvantes da via area e ventilao, equipamento para avaliao de sinais vitais e glicemia capilar entre outros. Tudo isto permite ao TAE a adopo das medidas iniciais, necessrias estabilizao da vtima at que estejam reunidas as condies ideais para o seu eventual transporte.

5.5. UMIPE

As Unidades Mveis de Interveno Psicolgica de Emergncia (UMIPE) so veculos de interveno concebidos para transportar um psiclogo do INEM para junto de quem necessita de apoio psicolgico, como por exemplo, sobreviventes de acidentes graves, menores no acompanhados ou familiares de vtimas de acidente ou doena sbita fatal. conduzida por um elemento com formao em conduo de veculos de emergncia. Actuam na dependncia directa dos CODU, tendo por base as Delegaes Regionais.

5.6. VMER

As Viaturas Mdicas de Emergncia e Reanimao (VMER) so veculos de interveno pr-hospitalar, concebidos para o transporte de uma equipa mdica ao local onde se encontra o doente. Com equipas constitudas por um mdico e um enfermeiro, dispem de equipamento para Suporte Avanado de Vida em situaes do foro mdico ou traumatolgico.

Actuam na dependncia directa dos CODU, tendo uma base hospitalar, isto , esto localizadas num hospital. Tm como principal objectivo a estabilizao pr-hospitalar e o acompanhamento mdico durante o transporte de vtimas de acidente ou doena sbita em situaes de emergncia.

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5.7. HELICPTEROS

Os Helicpteros de Emergncia Mdica do INEM so utilizados no transporte de doentes graves entre unidades de sade ou entre o local da ocorrncia e a unidade de sade. Esto equipados com material de Suporte Avanado de Vida, sendo a tripulao composta por um mdico, um enfermeiro e dois pilotos.

Os CODU coordenam: Ambulncias de socorro dos Bombeiros e da CVP; Ambulncias SBV e SIV do INEM; Motociclos de Emergncia; UMIPE; VMER; Helicpteros.

O INEM presta tambm orientao e apoio noutros campos da emergncia tendo, para tal, criado vrios sub-sistemas:

5.8. CODU MAR

O Centro de Orientao de Doentes Urgentes Mar (CODU MAR) tem por misso prestar aconselhamento mdico a situaes de emergncia que se verifiquem em inscritos martimos. Se necessrio, o CODU MAR pode accionar a evacuao do doente e organizar o acolhimento em terra e posterior encaminhamento para o servio hospitalar adequado.

5.9. CIAV

O Centro de Informao Antivenenos (CIAV) um centro mdico de informao toxicolgica. Presta informaes referentes ao diagnstico, quadro clnico, toxicidade, teraputica e prognstico da exposio a txicos em intoxicaes agudas ou crnicas

O CIAV presta um servio nacional, cobrindo a totalidade do pas. Tem disponveis mdicos especializados, 24 horas por dia, que atendem consultas de mdicos, outros profissionais de sade e do pblico em geral.
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Em caso de intoxicao ligue: CIAV 808 250 143

5.10.

Transporte de Recm-Nascidos e Pediatria de Alto Risco

O Subsistema de Transporte de Recm-Nascidos de Alto Risco um servio de transporte inter-hospitalar de emergncia, permitindo o transporte e estabilizao de bebs prematuros, recm-nascidos e crianas em situao de risco de vida, para hospitais com Unidades de Neonatologia, Cuidados Intensivos Peditricos e/ou determinadas

especialidades ou valncias.

As ambulncias deste Subsistema dispem de um Mdico especialista, um Enfermeiro e um TAE, estando dotadas com todos os equipamentos necessrios para estabilizar e transportar os doentes peditricos.

Em 2010 foi concludo o processo de alargamento do mbito deste servio ao transporte de todos os grupos etrios peditricos. Este servio funciona 24 horas por dia, todos os dias do ano.

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TPICOS A RETER fundamental saber ligar 112 e dar a informao correcta e adequada; Todos ns somos intervenientes no SIEM; Actualmente o INEM atravs dos CODU e dos seus meios cobre a totalidade do territrio continental.

Para mais informaes: www.inem.pt

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CAPTULO 2 - SUPORTE BSICO DE VIDA NO ADULTO


OBJECTIVOS

No final desta unidade modular, os formandos devero ser capazes de: 1. Descrever os elos da Cadeia de Sobrevivncia; 2. Reconhecer a importncia de cada um dos elos desta cadeia; 3. Identificar as principais causas de Paragem Cardio-Respiratria (PCR); 4. Listar e descrever as tcnicas de reanimao em vtima adulta de acordo com o algoritmo; 5. Listar e descrever os passos para colocar a vtima em Posio Lateral de Segurana (PLS); 6. Reconhecer a obstruo da via area no adulto; 7. Listar e descrever a sequncia de procedimentos adequada desobstruo da via area no adulto.

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INTRODUO

- Emergncia mdica, boa tarde. - Mande-me uma ambulncia, rpido! O meu vizinho acabou de desmaiar e est a ficar roxo!

- Ele respira? - Acho que no. Depressa! Querem deixar o homem morrer?

- A ambulncia vai j a caminho, bem como uma equipa mdica. Quer fazer alguma coisa para ajudar a salvar o seu vizinho? Sabe fazer suporte bsico de vida?

- Eu j lhe disse que o que quero uma ambulncia......

Quando surge uma paragem cardaca e/ou respiratria as hipteses de sobrevivncia para a vtima variam em funo do tempo de interveno. A medicina actual tem recursos que permitem recuperar para a vida activa, vtimas de paragem cardaca e respiratria desde que sejam assegurados os procedimentos adequados em tempo oportuno. Se o episdio ocorrer num estabelecimento de sade, em princpio, sero iniciadas de imediato manobras de suporte bsico e avanado de vida, pelo que existe uma maior probabilidade de sucesso.

No entanto, a grande maioria das paragens Cardio-Respiratrias ocorre fora de qualquer estabelecimento de sade. No mercado, no caf, em casa, no centro comercial ou no meio de uma estrada. Na sequncia de um acidente ou de uma doena sbita. A probabilidade de sobrevivncia e recuperao nestas situaes depende da capacidade de quem presencia o acontecimento saber quando e como pedir ajuda, e iniciar de imediato Suporte Bsico de Vida (SBV).

A chegada de um meio de socorro ao local, ainda que muito rpida pode demorar tanto como... 6 minutos! As hipteses de sobrevivncia da vtima tero cado de 98% para...11% se os elementos que presenciaram a situao no souberem actuar em conformidade.

Em condies ideais, todo o cidado devia estar preparado para saber fazer SBV.

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1. A CADEIA DE SOBREVIVNCIA

luz do conhecimento actual, considera-se que h trs atitudes que modificam os resultados no socorro s vtimas de paragem cardio-respiratria: Pedir ajuda accionando de imediato o sistema de emergncia mdica; Iniciar de imediato manobras de SBV de qualidade; Aceder desfibrilhao to precocemente quanto possvel, sempre que indicado.

Estes procedimentos sucedem-se de uma forma encadeada e constituem uma cadeia de atitudes em que cada elo articula o procedimento anterior com o seguinte. Surge assim o conceito de Cadeia de Sobrevivncia composta por quatro elos, ou aces, em que o funcionamento adequado de cada elo e a articulao eficaz entre todos eles vital para que o resultado final possa ser uma vida salva.

Os quatro elos da cadeia de sobrevivncia da vtima adulta so: 1. Pronto reconhecimento e pedido de ajuda (112), para prevenir a PCR; 2. SBV precoce e de qualidade, para ganhar tempo; 3. Desfibrilhao precoce, para restabelecer a actividade elctrica do corao; 4. Cuidados ps-reanimao (SAV), para melhorar qualidade de vida.

Captulo 2. Figura 2. Cadeia de sobrevivncia da vtima adulta

1.1.

Acesso Precoce

O rpido acesso ao sistema de emergncia mdica assegura o incio da cadeia de sobrevivncia. Cada minuto sem chamar socorro reduz as possibilidades de sobrevivncia.

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Para o funcionamento adequado deste elo fundamental que quem presencia uma determinada ocorrncia seja capaz de reconhecer a gravidade da situao e saiba activar o sistema de emergncia, ligando adequadamente 112. A incapacidade de adoptar estes procedimentos significa falta de formao. A conscincia de que estes procedimentos podem salvar vidas humanas deve ser incorporada o mais cedo possvel na vida de cada cidado.

1.2.

SBV Precoce

Para que uma vtima em perigo de vida tenha maiores hipteses de sobrevivncia fundamental que sejam iniciadas de imediato, no local onde ocorreu a situao, manobras de reanimao. Isto s se consegue se quem presencia a situao tiver a capacidade de iniciar o Suporte Bsico de Vida.

O SBV permite ganhar tempo, mantendo alguma circulao e alguma ventilao at chegada de socorro mais diferenciado, capaz de instituir procedimentos de Suporte Avanado de Vida.

Desfibrilhao Precoce A maioria das paragens Cardio-Respiratria no adulto ocorre devido a uma perturbao do ritmo cardaco a que se chama Fibrilhao Ventricular (FV). Esta perturbao do ritmo cardaco caracteriza-se por uma actividade elctrica catica de todo o corao, em que no h contraco do msculo cardaco e, portanto, no bombeado sangue para os tecidos.

O nico tratamento eficaz para esta arritmia a desfibrilhao, que consiste na aplicao de um choque elctrico, externamente a nvel do trax da vtima, para que, ao atravessar o corao, possa parar a actividade catica que este apresenta.

Tambm este elo da cadeia deve ser o mais precoce possvel porque a probabilidade de conseguir tratar a FV com sucesso depende do tempo. A desfibrilhao logo no 1 minuto em que se instala a FV pode ter uma taxa de sucesso prxima dos 100 % mas ao fim de 8 - 10 minutos a probabilidade de sucesso quase nula.

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1.3.

Cuidados ps-reanimao (SAV)

Este elo da cadeia uma mais-valia. Nem sempre a desfibrilhao por si s eficaz para recuperar a vtima ou, por vezes, pode mesmo no estar indicada. O SAV permite conseguir uma ventilao mais eficaz (atravs da entubao traqueal) e uma circulao tambm mais eficaz (atravs da administrao de frmacos). Idealmente dever ser iniciado ainda na fase pr-hospitalar e continuado no hospital, permitindo a estabilizao das vtimas de PCR que foram reanimadas para melhorar a sua qualidade de vida.

Recomenda-se que os operadores dos CODU sejam treinados para colher informao, com protocolos especficos, a quem pede ajuda. As questes formuladas para obter informao devem esclarecer se a vtima responde e como est a respirao. Na ausncia de respirao, ou se a vitima no responde e no respira normalmente, deve ser activado o socorro, por suspeita de PCR.

A cadeia de sobrevivncia representa simbolicamente o conjunto de procedimentos que permitem salvar vtimas de paragem cardio-respiratria. Para que o resultado final possa ser, efectivamente, uma vida salva, cada um dos elos da cadeia vital e todos devem ter a mesma fora. Todos os elos da cadeia so igualmente importantes: de nada serve ter o melhor SAV se quem presencia a PCR no sabe ligar 112.

Quando sujeitas a situaes de presso as cadeias partem pelo elo mais fraco. A paragem cardaca a mais emergente das situaes com que se defrontam os profissionais de sade. O acontecimento geralmente inesperado e o sucesso do tratamento exige rapidez e coordenao. Nesta situao, a cadeia de sobrevivncia, como todas as cadeias, partir pelo seu elo mais fraco.

Em resumo: O bom funcionamento da cadeia de sobrevivncia permite salvar vidas em risco. Todos os elos da cadeia de sobrevivncia so igualmente importantes. A cadeia de sobrevivncia tem apenas a fora que tiver o seu elo mais fraco.

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2. RISCOS PARA O REANIMADOR

Por vezes, o desejo de ajudar algum que nos parece estar em perigo de vida pode levarnos a ignorar os riscos que podemos correr. Se no forem garantidas as condies de segurana antes de se abordar uma vtima poder, em casos extremos, ocorrer a morte da vtima e do reanimador.

Existe uma regra bsica que nunca deve ser esquecida: o reanimador no deve expor-se a si, nem a terceiros, a riscos que possam comprometer a sua integridade fsica.

Antes de se aproximar de algum que possa eventualmente estar em perigo de vida, o reanimador deve assegurar primeiro que no ir correr nenhum risco: Ambiental choque elctrico, derrocadas, exploso, trfego, etc. Toxicolgico exposio a gs, fumo, txicos, etc; Infeccioso tuberculose, hepatite, HIV, etc.

Na maioria das vezes, uma avaliao adequada e um mnimo de cuidado so suficientes para garantir as condies de segurana necessrias.

Se pra numa estrada para socorrer algum, vtima de um acidente de viao deve: Posicionar o seu carro para que este o proteja funcionando como escudo, isto , antes do acidente no sentido no qual este ocorreu; Sinalizar o local com tringulo de sinalizao distncia adequada; Ligar as luzes de presena ou emergncia; Usar roupa clara para que possa mais facilmente ser visvel; Desligar o motor para diminuir a probabilidade de incndio.

Estas medidas, simples, so em princpio suficientes para garantir as condies de segurana.

No caso de detectar a presena de produtos qumicos ou matrias perigosas fundamental evitar o contacto com essas substncias sem luvas e no inalar vapores libertados pelas mesmas.

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Nas situaes em que a vtima sofre uma intoxicao podem existir riscos acrescidos para quem socorre, nomeadamente no caso de intoxicao por fumos ou gases txicos (como os cianetos ou o cido sulfrico). Para o socorro da vtima de intoxicao importante identificar o produto bem como a sua forma de apresentao (em p, lquida ou gasosa) e contactar o CIAV para uma informao especializada, nomeadamente sobre possveis antdotos.

Em caso de intoxicao por produtos gasosos fundamental no se expor aos vapores libertados, que nunca devem ser inalados. O local onde a vtima se encontra dever ser arejado ou, na impossibilidade de o conseguir, a vtima dever ser retirada do local.

Nas situaes em que o txico corrosivo (cidos ou bases fortes) ou em que pode ser absorvido pela pele, como os organofosforados (exemplo: 605 Forte), mandatrio, alm de arejar o local, usar luvas e roupa de proteco para evitar qualquer contacto com o produto, bem como mscaras para evitar a inalao.

Se houver necessidade de ventilar a vtima com ar expirado dever ser sempre usada mscara ou outro dispositivo com vlvula unidireccional, para no expor o reanimador ao ar expirado da vtima. Nunca efectuar ventilao boca-a-boca.

Em resumo: Ao socorrer vtimas em que possa ter ocorrido uma intoxicao dever cumprir rigorosamente as medidas universais de proteco, isto , usar luvas, bata, mscaras e culos (ou mscara com viseira).

A possibilidade de transmisso de infeces entre a vtima e o reanimador tem sido alvo de grande preocupao, sobretudo mais recentemente, com o receio da contaminao pelos vrus da hepatite B ou C e pelo VIH. No existe, no entanto, qualquer registo de transmisso destes vrus durante a realizao de ventilao boca-a-boca. A transmisso de qualquer um dos vrus, mesmo no caso de contacto com saliva, altamente improvvel, a no ser no caso de a saliva estar contaminada com sangue.

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O sangue o principal veculo de contgio, em relao ao qual devem ser adoptadas todas as medidas universais de proteco. So igualmente importantes medidas de proteco em relao ao contacto com fluidos orgnicos (como o smen ou secrees vaginais, lquidos amnitico, pleural, peritoneal ou cefaloraquidiano). No se consideram necessrias as mesmas medidas de proteco em relao a fluidos orgnicos como a saliva, secrees brnquicas, suor, vmito, fezes ou urina, na ausncia de contaminao com sangue.

Esto descritos alguns casos de transmisso de infeces durante a realizao de ventilao boca-a-boca (nomeadamente casos de tuberculose cutnea, meningite meningoccica, herpes simplex e salmonelose). No entanto, a frequncia de ocorrncia destes casos baixa.

Existe um risco pequeno de infeco por picada com agulha contaminada, pelo que necessrio adoptar medidas cuidadosas no manuseio de objectos cortantes ou picantes os quais devem imediatamente ser colocados em contentores apropriados.

Em resumo: Podemos dizer que, embora a ventilao boca-a-boca parea segura, recomendvel a utilizao de mtodos de interposio sobretudo nos casos em que a vtima tem sangue na saliva; Um leno uma proteco ineficaz e pode, inclusivamente, aumentar o risco de infeco; O sangue o principal veculo de contaminao pelo que devem ser adoptados cuidados redobrados, sobretudo com os salpicos de sangue, utilizando roupa de proteco adequada, luvas e proteco para os olhos.

2.1.

Treino de SBV em Manequins

A correcta formao em SBV implica o treino em manequins pelo que surgiu a preocupao com o eventual risco de transmisso de infeces durante o treino. O risco de transmisso de infeces nestas circunstncias extremamente baixo. No existe qualquer registo de que alguma vez tenha ocorrido uma infeco associada ao treino de SBV em manequins (mais de 70 milhes de pessoas s nos EUA).
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No caso de no serem utilizadas mscaras individuais, as superfcies dos manequins so desinfectadas com um produto apropriado que minimiza o risco de transmisso de vrus, bactrias ou fungos entre os praticantes.

3. SBV NO ADULTO

Nos pases ocidentais umas das principais causas de morte so as doenas cardiovasculares. A maioria destas mortes (cerca de 2/3) ocorre fora do ambiente hospitalar.

No obstante o desenvolvimento tecnolgico nos ltimos anos, o aperfeioamento das tcnicas de reanimao, a formao em Suporte Bsico e Avanado de Vida e a criao de sistemas organizados de emergncia mdica, morrem anualmente em todo o mundo milhes de pessoas por ausncia, atraso ou insucesso das manobras de SBV. O objectivo da RCP recuperar vtimas de paragem cardio-respiratria, para uma vida comparvel que tinham previamente ao acontecimento. O sucesso das manobras de RCP est condicionado pelo tempo, pelo que quanto mais precocemente se iniciar o SBV maior a probabilidade de sucesso. Se a falncia circulatria durar mais de 3 - 4 minutos vo surgir leses cerebrais, que podero ser irreversveis. Qualquer atraso no incio de SBV reduz as hipteses de sucesso.

O Suporte Bsico de Vida um conjunto de procedimentos bem definidos e com metodologias padronizadas, que tem como objectivo reconhecer as situaes de perigo de vida iminente, saber como e quando pedir ajuda e saber iniciar de imediato, sem recurso a qualquer dispositivo, manobras que contribuam para a preservao da ventilao e da circulao de modo a manter a vtima vivel at que possa ser institudo o tratamento mdico adequado e, eventualmente, se restabelea o normal funcionamento respiratrio e cardaco.

As manobras de SBV no so, por si s, suficientes para recuperar a maior parte das vtimas de paragem cardio-respiratria.

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O SBV destina-se a ganhar tempo, mantendo parte das funes vitais at chegada do Suporte Avanado de Vida. No entanto, em algumas situaes em que a falncia respiratria foi a causa primria da paragem cardio-respiratria, o SBV poder reverter a causa e conseguir uma recuperao total.

O Suporte Avanado de Vida (SAV), executado por equipas mdicas diferenciadas, implica a utilizao de frmacos, ventilao por entubao traqueal, monitorizao cardaca e desfibrilhao elctrica.

Como referido anteriormente o conceito de SBV implica que seja praticado sem recurso a qualquer equipamento especfico.

3.1.

Etapas e Procedimentos

O SBV inclui as seguintes etapas: Avaliao inicial; Manuteno de via area permevel; Compresses torcicas e ventilao com ar expirado.

A sequncia de procedimentos, aps a avaliao inicial, segue as etapas ABC, com as iniciais a resultarem dos termos ingleses Airway, Breathing e Circulation: A - Via Area (Airway); B - Ventilao (Breathing); C - Circulao (Circulation).

Como em qualquer outra situao, deve comear por avaliar as condies de segurana antes de abordar a vtima.

Como referido anteriormente, o conceito de SBV implica que seja praticado sem recurso a qualquer equipamento especfico. A utilizao de algum equipamento para permeabilizar a via area (exemplo: tubo orofarngeo) ou de mscara facial para as insuflaes ou

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ventilao com ar expirado (exemplo: mscara de bolso) implica a designao de SBV com adjuvantes de via area.

3.1.1. POSICIONAMENTO DA VTIMA E DO REANIMADOR As manobras de SBV devem ser executadas com a vtima em decbito dorsal, no cho ou num plano duro.

Se a vtima se encontrar, por exemplo, numa cama, as manobras de SBV, principalmente as compresses torcicas, no sero eficazes uma vez que a fora exercida ser absorvida pelas molas ou espuma do prprio colcho. Se a vtima se encontrar em decbito ventral, se possvel, deve ser rodada em bloco, isto , mantendo o alinhamento da cabea, pescoo e tronco.

O reanimador deve posicionar-se junto da vtima para que, se for necessrio, possa fazer insuflaes e compresses sem ter que fazer grandes deslocaes.

3.1.2. SEQUNCIAS DE ACES A avaliao inicial consiste em: Avaliar as condies de segurana no local; Avaliar se a vtima responde;

Depois de assegurar que esto garantidas as condies de segurana, aproxime-se da vtima e pergunte em voz alta Est bem? Sente-se bem?, enquanto a estimula batendo suavemente nos ombros.
Est bem? Sente-se bem?

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Captulo 2. Figura 3. Avaliao do estado de conscincia.

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Se a vtima responder, pergunte o que se passou, se tem alguma queixa, procure ver se existem sinais de ferimentos e, se necessrio, v pedir ajuda, ligando 112. Desde que isso no represente perigo acrescido, deixe-a na posio em que a encontrou;

Se a vtima no responder, e estiver sozinho pea ajuda gritando em voz alta Preciso de ajuda! Est aqui uma pessoa desmaiada!. No abandone a vtima e prossiga com a avaliao. Se houver outro reanimador, informe-o e prossiga a avaliao;

AJUDA! Est aqui uma pessoa desmaiada!

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Captulo 2. Figura 4. Primeiro pedido de ajuda.

A etapa seguinte a via area - A. Pelo facto da vtima se encontrar inconsciente, o relaxamento do palato mole e da epiglote pode causar obstruo da via area (OVA). Este mecanismo a causa mais frequente de obstruo da via area num adulto inconsciente. A OVA pode acontecer tambm por corpos estranhos (vmito, sangue, dentes partidos ou prteses dentrias soltas podem estar na origem da obstruo).

Assim, importante proceder permeabilizao da via area: Desaperte a roupa volta do pescoo da vtima e exponha o trax; Se visualizar corpos estranhos na boca (comida, prteses dentrias soltas, secrees) deve remov-los. No deve perder tempo a inspeccionar a cavidade oral; Coloque a palma de uma mo na testa da vtima e os dedos indicador e mdio da outra mo no bordo do maxilar inferior; Efectue simultaneamente a extenso da cabea (inclinao da cabea para trs) e elevao do mento (ou queixo).

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As prteses dentrias bem fixas no devem ser removidas.

NOTA: Ao efectuar a elevao do mento no comprima as partes moles, devendo colocar os dedos apenas na parte ssea (no maxilar inferior).

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Captulo 2. Figura 5. Extenso da cabea e elevao do queixo.

Se existir a suspeita de traumatismo da coluna cervical no deve ser feita a extenso da cabea. Vrias situaes podem causar traumatismo da coluna cervical, nomeadamente: acidentes de viao, quedas, acidentes de mergulho ou agresso por arma de fogo. Nestes casos a permeabilizao da via area deve ser feita apenas por tcnicos devidamente credenciados, pelo que deve ligar 112.

Aps ter efectuado a permeabilizao da via area passe avaliao da existncia de Ventilao (respirao) - B

Para verificar se respira normalmente deve manter a permeabilidade da via area, aproximar a sua face da face da vtima olhando para o trax e: VER - se existem movimentos torcicos; OUVIR - se existem rudos de sada de ar pela boca ou nariz da vtima; SENTIR - na sua face se h sada de ar pela boca ou nariz da vtima;

Dever Ver, Ouvir e Sentir (VOS) at 10 segundos.

Aquando da avaliao do VOS deve procurar a existncia de movimentos respiratrios normais, isto , observar o trax elevar e baixar ciclicamente, como numa respirao normal.
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Algumas vtimas podem apresentar movimentos respiratrios ineficazes conhecidos por gasping ou respirao agnica que no devem ser confundidos com respirao normal. Estes movimentos correspondem a uma fase transitria e precedem a PCR.

Durante a avaliao da vtima inconsciente, a ausncia de respirao normal, ou a presena de gasping, so considerados sinais de PCR.

Se a vtima respira normalmente e no existe suspeita de traumatismo da coluna cervical dever ser colocada em Posio Lateral de Segurana (PLS). Aps a colocao em PLS dever ir pedir ajuda e regressar para junto da vtima reavaliando-a frequentemente; (A tcnica para colocao em PLS ser descrita mais frente.)

Se a vtima no respira normalmente, deve ser activado de imediato o sistema de emergncia mdica, ligando 112;

Captulo 2. Figura 6. Activao do sistema de emergncia.

Se estiver sozinho, aps verificar que a vtima no respira, ter de abandon-la para efectuar o pedido de ajuda diferenciada, ligando 112. Ao faz-lo, deve informar que se encontra com uma vtima inconsciente que no respira normalmente, fornecendo o local exacto onde se encontra.

Se estiver algum junto de si deve pedir a essa pessoa que ligue 112, dizendo-lhe, se necessrio, como dever proceder (isto , deve dizer que a vtima est inconsciente e no respira normalmente) e fornecer o local exacto onde se encontra, e que no fim da ligao regresse novamente. Enquanto o segundo elemento vai efectuar o pedido de ajuda diferenciada, o primeiro inicia de imediato as compresses torcicas.
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Este pedido de ajuda diferenciada extremamente importante para que a vtima possa ter desfibrilhao e/ou SAV o mais rpido possvel, j que improvvel que a vtima recupere apenas com manobras de SBV. Como foi referido anteriormente a causa mais frequente de PCR, num adulto, de origem cardaca, habitualmente devido a uma perturbao do ritmo cardaco Fibrilhao Ventricular, cujo nico tratamento a desfibrilhao.

Para iniciar compresses torcicas a vtima deve estar em decbito dorsal sobre uma superfcie rgida com a cabea no mesmo plano do resto do corpo: Ajoelhe-se junto vtima; Coloque a base de uma mo no centro do trax da vtima (na metade inferior do esterno); Coloque a outra mo sobre esta; Entrelace os dedos e levante-os, ficando apenas a base de uma mo sobre o esterno, e de forma a no exercer qualquer presso sobre as costelas; Mantenha os braos esticados e, sem flectir os cotovelos, posicione-se de forma que os seus ombros fiquem perpendiculares ao esterno da vtima;

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Captulo 2. Figura 7. Posicionamento / compresses torcicas.

Pressione verticalmente sobre o esterno, de modo a que este baixe pelo menos 5 cm (no mximo 6 cm);

Alivie a presso, de forma que o trax possa descomprimir totalmente, mas sem perder o contacto da mo com o esterno;

Repita o movimento de compresso e descompresso de forma a obter uma frequncia de pelo menos 100/min (no mximo 120/min);

Recomenda-se que comprima com fora e rapidez.

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O gesto de compresso deve ser firme, controlado e executado na vertical. Os perodos de compresso e descompresso devem ter a mesma durao. til contar em voz alta 1 e 2 e 3 e 4 e 5 e... e 29 e 1 de forma a conseguir manter um ritmo adequado, ter a noo do nmero de ciclos (logo do tempo decorrido desde o incio) bem como a coordenao com o outro reanimador (quando estiver presente).

Para iniciar a sincronizao das compresses com insuflaes: Ao fim de 30 compresses, permeabilize a via area (extenso da cabea e elevao do mento); Efectue 2 insuflaes, que devero demorar cerca de 1 segundo cada. As insuflaes devem fazer elevar a caixa torcica; no entanto, se no for o caso no deve repeti-las; Reposicione as mos sem demoras na correcta posio sobre o esterno e efectue mais 30 compresses torcicas; Mantenha as compresses torcicas e insuflaes numa relao de 30:2.

Captulo 2. Figura 8. Colocao da mscara de bolso (pocket mask) / Ventilao boca-mscara.

Se as insuflaes iniciais no promoverem uma elevao da caixa torcica, ento na prxima tentativa deve:
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Observar a cavidade oral e remover qualquer obstruo visvel; Confirmar que est a ser efectuada uma correcta permeabilizao da via area; Efectuar 2 insuflaes antes de reiniciar compresses torcicas.
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fundamental garantir que o SBV executado de forma ininterrupta e com qualidade.

Para isso devem minimizar-se as pausas (planear as aces seguintes com antecipao) e comprimir o trax com fora e rapidez (deprimir o trax 5 a 6 cm a um ritmo de 100 a 120/min).

Entrada do Segundo Elemento Se estiverem presentes dois elementos com treino em SBV, quando o elemento que foi efectuar o pedido de ajuda diferenciada regressar, deve entrar para as compresses torcicas, aproveitando o tempo em que o primeiro elemento efectua as 2 insuflaes para localizar o ponto onde dever fazer as compresses. Deste modo reduzem-se as perdas de tempo desnecessrias.

Captulo 2. Figura 9. Manobras de SBV a 2 reanimadores (com mscara de bolso e com insuflador manual).

Deve iniciar as compresses logo que esteja feita a segunda insuflao, aguardando apenas que o outro reanimador se afaste, no esperando que a expirao se complete passivamente. As mos devem ser mantidas sempre em contacto com o trax, mesmo durante a fase das insuflaes. Dever ter o cuidado, nesta fase, de no exercer qualquer presso, caso contrrio aumenta a resistncia insuflao de ar, a ventilao no eficaz e ocorre insuflao gstrica com a consequente regurgitao.

O reanimador que est a fazer as insuflaes dever preparar-se para iniciar as mesmas logo aps a 30 compresso, com o mnimo de perda de tempo possvel.

Isto requer treino para que no haja perda de tempo mas sem prejuzo da correcta execuo das manobras.

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Troca de Reanimadores A necessidade de efectuar compresses com fora e rpidas leva naturalmente fadiga do reanimador, pelo que se torna necessrio trocar. A troca deve ser efectuada perdendo o menos tempo possvel a cada 2 minutos (5 ciclos de 30:2).

O reanimador que est a fazer as compresses deve anunciar (ex: durante as insuflaes) que pretende trocar no final da prxima srie de 30 compresses. Durante essa srie de 30 compresses o reanimador que estava a fazer as insuflaes preparara-se para passar a fazer compresses.

Logo que complete a srie de 30 compresses o mesmo reanimador deve efectuar de seguida as duas insuflaes. Durante esse perodo o outro reanimador localiza o ponto de apoio das mos, para que uma vez terminada a segunda insuflao possa fazer de imediato compresses.

As manobras uma vez iniciadas devem ser continuadas sem interrupo at que:

Chegue ajuda diferenciada e tome conta da ocorrncia; A vtima recupere: inicie respirao normal, movimento ou abra os olhos; O reanimador esteja exausto.

Nas situaes de PCR s deve interromper as manobras de SBV, para reavaliao da vtima, caso esta apresente algum sinal de vida: respirao normal, tosse, presena de movimentos ou abertura dos olhos. Nesse caso o reanimador deve confirmar a presena de respirao normal, efectuando o VOS.

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SUPORTE BSICO DE VIDA

Garantir Condies de SEGURANA

Inconsciente?

Gritar por
AJUDA

Permeabilizar a Via Area

No Respira Normalmente? Gasping?

Ligar 112

30 compresses torcicas

2 Insuflaes 30 Compresses
Captulo 2. Esquema 1. Algoritmo de SBV

Continuar at: A vtima recuperar: Movimento; Abertura dos olhos; Respirao Normal; Chegada de ajuda diferenciada; Exausto.

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3.2.

Problemas Associados ao SBV

O SBV quando executado correctamente, permite manter a vtima vivel at chegada do SAV. Podem no entanto ocorrer alguns problemas.

3.2.1. PROBLEMAS COM A VENTILAO O principal problema que pode ocorrer com a ventilao a insuflao de ar para o estmago, que pode provocar a sada do contedo do mesmo para a via area, provocar a elevao do diafragma que restringe os movimentos respiratrios tornando a ventilao menos eficaz. Fazer insuflaes com grande quantidade de ar, com grande velocidade e durante um curto perodo de tempo facilita a ocorrncia de insuflao gstrica. Se detectada, no deve tentar resolver-se comprimindo o estmago, dado que apenas estar a causar regurgitao do contedo do mesmo.

No caso de vtimas desconhecidas e na ausncia de algum mecanismo de barreira para efectuar as insuflaes, no dever efectuar ventilao boca-a-boca. Neste caso prefervel efectuar apenas compresses torcicas, a um ritmo de 100/min, que no efectuar nenhum SBV.

3.2.2. PROBLEMAS COM AS COMPRESSES As compresses torcicas, mesmo quando correctamente executadas, conseguem gerar apenas aproximadamente 25 % do dbito cardaco normal. Efectu-las obliquamente em relao ao trax pode fazer rolar a vtima e diminui a sua eficcia. tambm importante que o trax descomprima totalmente aps cada compresso para permitir o retorno de sangue ao corao antes da prxima compresso e optimizar o dbito cardaco.

As compresses torcicas podem causar fractura de articulaes condro-costais (articulao das costelas com o esterno), leso de rgos internos, rotura do pulmo, do corao ou do fgado. Este risco minimizado, mas no totalmente abolido, pela correcta execuo das compresses.

A preocupao com as potenciais complicaes do SBV no deve impedir o reanimador de iniciar prontamente as manobras de SBV dado que, no caso de uma vtima em paragem cardio-respiratria, a alternativa ao SBV a morte.
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3.2.3. REAVALIAES E SUSPENSO DE MANOBRAS DE SBV As hipteses de uma vtima de paragem cardio-respiratria recuperar actividade cardaca espontnea sem SAV so muito reduzidas pelo que no faz qualquer sentido reavaliar a existncia de respirao normal, excepto se a vtima mostrar sinais de vida / recuperao. Caso contrrio no deve interromper as manobras de SBV at chegada de SAV. Mesmo que lhe possa parecer infrutfero no deve suspender as manobras de SBV sem indicao mdica

Os esforos de reanimao s podem ser terminados por deciso mdica.

Em resumo: O SBV uma medida de suporte que permite manter a vtima vivel at chegada do Suporte Avanado de Vida; A sequncia de aces baseia-se na metodologia ABC: Via Area, Ventilao, Circulao; fundamental saber como e quando pedir ajuda e iniciar precocemente as manobras de SBV.

4. POSIO LATERAL DE SEGURANA

Tal como foi referido anteriormente, se a vtima respira normalmente mas est inconsciente, deve ser colocada em posio lateral de segurana (PLS).

Quando uma vtima se encontra inconsciente em decbito dorsal, mesmo que respire espontaneamente, pode desenvolver um quadro de obstruo da via area e deixar de respirar, devido ao relaxamento do palato mole e da epiglote.

A via area pode tambm ficar obstruda por regurgitao do contedo gstrico, secrees ou sangue.

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Nestes casos a vtima deve ser colocada numa posio que mantenha a permeabilidade da via area, garantindo a no obstruo por relaxamento do palato mole e epiglote, permitindo a livre drenagem de um qualquer lquido da cavidade oral, evitando a entrada do mesmo nas vias respiratrias, nomeadamente no caso de a vtima vomitar.

A Posio Lateral de Segurana deve respeitar os seguintes princpios: Ser uma posio o mais lateral possvel para que a cabea fique numa posio em que a drenagem da cavidade oral se faa livremente; Ser uma posio estvel; No causar presso no trax que impea a respirao normal; Possibilitar a observao e acesso fcil via area; Ser possvel voltar a colocar a vtima em decbito dorsal de forma fcil e rpida; No causar nenhuma leso vtima.

particularmente importante no causar nenhuma leso adicional vtima com a colocao em PLS, por este motivo, no caso de existir suspeita de traumatismo da coluna cervical, no est indicada a colocao da vtima em PLS.

Se h suspeita de trauma a vtima s deve ser mobilizada se for impossvel manter a permeabilidade da via area de outro modo, e neste caso, deve ser sempre respeitado simultaneamente o alinhamento da coluna cervical.

4.1.

Como proceder para colocar uma vtima em PLS:

Ajoelhe-se ao lado da vtima e estenda-lhe as duas pernas; Permeabilize a via area, atravs da extenso da cabea e elevao da mandbula; Retire culos e objectos volumosos (chaves, telefones, canetas etc.) dos bolsos da vtima, alargue a gravata (se apropriado) e desaperte o colarinho;

Coloque o brao da vtima, mais prximo de si, dobrado a nvel do cotovelo, de forma a fazer um ngulo recto com o corpo da vtima ao nvel do ombro e com a palma da mo virada para cima;

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Captulo 2. Figura 10. Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS).

Dobre o outro brao sobre o trax e encoste a face dorsal da mo face da vtima do lado do reanimador;

Com a outra mo segure a coxa da vtima, do lado oposto ao seu, imediatamente acima do joelho e levante-a, de forma a dobrar a perna da vtima a nvel do joelho;

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Captulo 2. Figura 11. Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS).

Mantenha uma mo a apoiar a cabea e puxe a perna, a nvel do joelho, rolando o corpo da vtima na sua direco, para espao criado para o efeito;

Ajuste a perna que fica por cima de modo a formar um ngulo recto a nvel da coxa e do joelho;

Captulo 2. Figura 12. Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS).

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Se necessrio, ajuste a mo sob a face da vtima para que a cabea fique em extenso;

Captulo 2. Figura 13. Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS).

Verifique se a via area se mantm permevel, certificando-se que a vtima respira normalmente (se fizer rudo reposicione a cabea);

Vigie regularmente.

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Captulo 2. Figura 14. Posio Lateral de Segurana (PLS).

Se a vtima tiver que permanecer em PLS por um longo perodo de tempo, recomenda-se que ao fim de 30 minutos seja colocada sobre o lado oposto, para diminuir o risco de leses resultantes da compresso sobre o ombro.

Se a vtima deixar de respirar espontaneamente necessrio voltar a coloc-la em decbito dorsal, reavaliar e iniciar SBV.

Em resumo: As vtimas inconscientes que respiram devem ser colocadas em PLS, desde que no haja suspeita de trauma; A colocao em PLS permite manter a permeabilidade da via area e evitar a entrada de contedo gstrico na via area.

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4.2.

Como Proceder para Voltar a Colocar a Vtima em Decbito Dorsal:

Ajoelhe-se por trs da vtima; Apoie com uma mo a anca da vtima e estenda a perna que est por cima com a outra alinhando-a;

Sem deixar de apoiar a anca retirar a mo que se encontra sob a face da vtima e coloque o brao sobre o trax, ao longo do corpo;

Mantendo uma mo a segurar a anca da vtima, apoie com a outra a cabea; Com um movimento seguro e firme puxe ao nvel da coxa, rolando a vtima sobre as suas coxas, mantendo simultaneamente outra mo a apoiar a cabea;

Captulo 2. Figura 15. Desfazer a Posio Lateral de Segurana (PLS).

Afaste-se progressivamente de forma a acompanhar o movimento da vtima at esta estar em decbito dorsal;

Estenda o outro brao ao longo do corpo.

Em resumo: As vtimas inconscientes que respiram devem ser colocadas em PLS, desde que no haja suspeita de trauma; A colocao em PLS permite manter a permeabilidade e evitar a entrada de contedo gstrico na via area.

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5. ABORDAGEM DA VIA AREA

5.1.

Obstruo da Via Area (OVA) em Vtima Adulta

5.1.1. EPIDEMIOLOGIA, CAUSAS E RECONHECIMENTO A OVA uma emergncia absoluta que se no for reconhecida e resolvida leva morte em minutos.

Uma das formas mais frequentes de obstruo da via area a resultante de uma causa extrnseca via area alimentos, sangue ou vmito. Qualquer objecto slido pode funcionar como corpo estranho e causar obstruo da via area obstruo por corpo estranho.

A gua no actua como corpo estranho pelo que no esto indicadas manobras de desobstruo da via area em vtimas de afogamento pois podem causar complicaes e apenas atrasam o incio de SBV.

Podem ocorrer situaes de obstruo da via area por edema dos tecidos da via area como por exemplo no caso de uma reaco anafiltica (alergia), uma neoplasia (cancro) ou uma inflamao da epiglote (epiglotite) sendo esta ltima mais frequente nas crianas obstruo patolgica.

A obstruo da via area deve ser considerada numa vtima que faz paragem respiratria sbita, fica cianosada e inconsciente sem motivo aparente.

Captulo 2. Figura 16. Obstruo da via area.

Nos adultos, a obstruo da via area por corpo estranho (OVA CE) ocorre habitualmente durante as refeies, com os alimentos, e est frequentemente associada a alcoolismo ou

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tentativa de engolir pedaos de comida grandes e mal mastigados. Os doentes idosos com problemas de deglutio esto tambm em risco de obstruo da via area por corpo estranho e devem ser aconselhados a comer de forma cuidadosa.

A OVA, sobretudo quando ocorre num local pblico, como um restaurante, frequentemente confundida com um ataque cardaco.

importante distinguir a obstruo da via area de outras situaes dado que a abordagem diferente. Na OVA CE existem vrias manobras que podem ser efectuadas com o objectivo de resolver a obstruo e que caso sejam bem sucedidas podem evitar a paragem respiratria.

5.1.2. CLASSIFICAO A obstruo da via area pode ser grave ou ligeira.

Distino entre obstruo da via area por corpo estranho (OVA CE) ligeira e grave Sinal Obstruo ligeira Obstruo grave Incapaz de falar, pode Est sufocado? Sim Consegue falar, tossir e respirar (pode haver Outros sinais* estridor) acenar No respira / respirao ruidosa / tosse inaudvel / inconsciente

* Sinais gerais de OVA: durante alimentao, vtima aponta para o pescoo

Na obstruo ligeira ainda existe a passagem de algum ar a vtima comea por tossir, ainda consegue falar e pode fazer algum rudo ao respirar. Enquanto a vtima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador no deve interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstruo ou no resolvida e se a tosse continua a ser eficaz.

A vtima com obstruo ligeira / parcial da via area pode, logo partida, apresentar uma tosse ineficaz, dificuldade respiratria marcada e cianose, ou estes sinais podem surgir progressivamente se a situao no for resolvida.

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Nesta situao necessrio actuar rapidamente como se de uma obstruo grave se tratasse.

OBSTRUO DA VIA AREA POR CORPO ESTRANHO NO ADULTO

Garantir Condies de SEGURANA

Consciente? Sinais de OVA?

Avaliar a GRAVIDADE

Obstruo grave da VA (tosse ineficaz)

Obstruo ligeira da VA (tosse eficaz)

INCONSCIENTE Ligar 112

CONSCIENTE
5 Pancadas inter-escapulares 5 Compresses abdominais

ENCORAJAR TOSSE
Vigiar agravamento / tosse ineficaz Ou at resoluo da obstruo

Iniciar SBV

Captulo 2. Esquema 2. Algoritmo Desobstruo da Via Area por Corpo Estranho - Adulto.

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Na obstruo grave j no existe passagem de ar na via area (geralmente obstruo total), a vtima no consegue falar, tossir ou respirar, nem emite qualquer rudo respiratrio. Poder demonstrar grande aflio e ansiedade e agarrar o pescoo com as duas mos. necessrio actuar rapidamente, se a obstruo no for resolvida a vtima poder ficar inconsciente e morrer.

No caso de obstruo grave da via area causada por corpo estranho, deve comear por tentar a desobstruo da via area com aplicao de pancadas inter-escapulares e, no caso de insucesso, tentar ento compresses abdominais (manobra de Heimlich).

5.1.3. SEQUNCIA DE ACTUAO NA OVA POR CORPO ESTRANHO

Vtima Consciente Enquanto a vtima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador no deve interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstruo ou no resolvida e se a tosse continua a ser eficaz.

Se uma vtima consciente com obstruo da via area se apresenta com tosse ineficaz, incapaz de falar ou de respirar proceda de imediato aplicao de pancadas interescapulares:

Tcnica para aplicao de pancadas inter-escapulares: Coloque-se ao lado e ligeiramente por detrs da vtima, com uma das pernas encostadas de modo a ter apoio; Passe o brao por baixo da axila da vtima e suport-la a nvel do trax com uma mo, mantendo-a inclinada para a frente, numa posio tal que se algum objecto for deslocado com as pancadas possa sair livremente pela boca; Aplique pancadas com a base da outra mo, na parte superior das costas, ao meio, entre as omoplatas, isto , na regio inter-escapular; Cada pancada dever ser efectuada com a fora adequada tendo como objectivo resolver a obstruo; Aps cada pancada deve verificar se a obstruo foi ou no resolvida, aplicando at 5 pancadas no total.

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Captulo 2. Figura 17. Desobstruo da via area - Aplicao das pancadas inter-escapulares.

Se a obstruo no for resolvida com a aplicao das pancadas inter-escapulares, deve passar aplicao de compresses abdominais - Manobra de Heimlich.

Esta manobra causa uma elevao do diafragma e aumento da presso nas vias areas, com a qual se consegue uma espcie de tosse artificial, forando a sada do corpo estranho.

Com a execuo da manobra de Heimlich podero ocorrer complicaes como rotura ou lacerao de rgos, torcicos ou abdominais, ou ainda regurgitao do contedo gstrico e consequente aspirao.

A ocorrncia de complicaes pode ser minimizada pela correcta execuo da manobra, isto , nunca comprimir sobre o apndice xifide ou na margem inferior da grelha costal, mas sim na linha mdia abdominal um pouco acima do umbigo. No entanto, mesmo com uma tcnica totalmente correcta podem ocorrer complicaes.

Tcnica para Execuo da Manobra de Heimlich: Coloque-se por trs da vtima, com uma das pernas entre as pernas daquela; Coloque os braos volta da vtima ao nvel da cintura; Feche uma das mos, em punho, e coloque a mo com o polegar encostado ao abdmen da vtima, na linha mdia um pouco acima do umbigo e bem afastada do apndice xifide;

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Captulo 2. Figura 18. Desobstruo da via area Colocao das mos na Manobra de Heimlich.

Com a outra mo agarre o punho da mo colocada anteriormente e puxe, com um movimento rpido e vigoroso, para dentro e para cima na direco do reanimador;

A manobra de Heimlich s deve ser aplicada a vtimas de obstruo da via area conscientes.

Captulo 2. Figura 19. Desobstruo da via area Manobra de Heimlich.

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Cada compresso deve ser um movimento claramente separado do anterior e efectuado com a inteno de resolver a obstruo; Repita as compresses abdominais at 5 vezes, vigiando sempre se ocorre ou no resoluo da obstruo e o estado de conscincia da vtima.

Deve repetir alternadamente 5 pancadas inter-escapulares e 5 compresses abdominais at desobstruo ou at a vtima ficar inconsciente.

A manobra de Heimlich tambm pode ser executada pela prpria vtima de obstruo da via area, caso se encontre sozinha. Para tal dever colocar uma mo em punho um pouco acima do umbigo e com a outra mo em cima da primeira comprimir para cima e para dentro com um movimento rpido. No caso de no obter sucesso poder comprimir a poro superior do abdmen contra uma superfcie rija como por exemplo as costas de uma cadeira ou um varo de escadas.

Existem duas excepes aplicao da manobra de Heimlich na vtima adulta: Grvidas no final da gravidez; Vtimas francamente obesas.

Nestas duas situaes aplica-se a tcnica de compresses torcicas.

Vtima Inconsciente No caso de uma vtima de obstruo da via area ficar inconsciente durante a tentativa de desobstruo da via area o reanimador deve:

Amparar a vtima at ao cho para que esta no se magoe; Activar o sistema de emergncia mdica ligando 112; Iniciar compresses torcicas, seguindo o algoritmo de SBV; Pesquisar a cavidade oral antes de efectuar as insuflaes.

Enquanto a vtima mantiver obstruo da via area no se deve colocar tubo oro farngeo pois dificulta a sada do objecto que est a provocar a obstruo.

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Em resumo: A obstruo da via area uma situao emergente que pode levar morte da vtima em poucos minutos; Reconhecer a situao e iniciar de imediato medidas adequadas pode evitar a paragem cardio-respiratria e salvar uma vida.

6. SITUAES ESPECIAIS EM SUPORTE BSICO DE VIDA

Existem algumas situaes especiais em que se justifica complementar as manobras gerais de SBV com atitudes adequadas situao especfica, podendo haver necessidade de efectuar pequenas alteraes.

6.1.

Afogamento

O termo afogamento utiliza-se para designar a submerso num lquido, provocando sufocao. Quando ocorre paragem cardio-respiratria, existe primariamente uma paragem respiratria, causada pela impossibilidade de respirar submerso num fludo. Por estar muitas vezes associado a hipotermia, algumas recomendaes so comuns, sendo por vezes possvel a recuperao da vtima aps um perodo prolongado de paragem. Ao retirar a vtima da gua, necessrio garantir sempre primeiro a segurana do reanimador. A vtima deve ser retirada da gua na horizontal, considerando sempre a possibilidade de traumatismo craniano e/ou da coluna cervical quando existir histria de mergulho ou acidente em desportos aquticos. Nestas situaes necessrio manter sempre o alinhamento da cabea pescoo tronco e, se for preciso, rodar a vtima em bloco. Devem adequar-se as manobras de permeabilizao da via area situao de suspeita de trauma.

No devem ser efectuadas manobras de desobstruo da via area, na tentativa de expulsar gua das vias areas inferiores, dado que s vo atrasar o incio do SBV, podendo mesmo causar complicaes. A maioria das vtimas de submerso no faz qualquer aspirao de gua.

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Nesta situao, a reanimao tem a particularidade de deverem ser efectuadas 5 insuflaes antes de iniciar as compresses torcicas.

6.2.

Electrocusso

As consequncias de um choque elctrico dependem de vrios factores, nomeadamente, do tipo de corrente, da sua intensidade e do tempo de contacto com a fonte de energia. As leses causadas pela corrente de alta tenso so habitualmente mais graves. No entanto pode ocorrer paragem cardio-respiratria em acidentes com a corrente domstica no momento da aplicao do choque.

Desligar sempre a fonte de energia antes de abordar a vtima. No caso de corrente de alta voltagem, h possibilidade de a mesma ser conduzida distncia por um fenmeno de arco voltaico. Iniciar SBV logo que possvel considerando sempre a possibilidade de existncia de traumatismo da coluna cervical e adequando as manobras a essa situao.

fundamental garantir a segurana de quem socorre.

6.3.

Gravidez

A gravidez uma situao especial pela existncia simultnea de duas vtimas a me e o feto. As probabilidades de sobrevivncia do feto dependem do sucesso da reanimao da me.

No ltimo trimestre da gravidez, pelas dimenses que o tero atinge, o retorno de sangue ao corao pode estar comprometido, pela compresso que o tero faz sobre a veia cava inferior. Se no existir retorno de sangue ao corao, no possvel manter circulao.

A descompresso da veia cava inferior consegue-se colocando uma almofada (ou algo equivalente) debaixo da anca direita da vtima, para que o tero seja deslocado para a esquerda. As manobras de SBV no sofrem qualquer outra alterao.

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6.4.

Hipotermia

A hipotermia define-se pela presena de uma temperatura central < 35 C, ocorrendo, habitualmente, quando a vtima fica exposta, durante um perodo prolongado de tempo, ao frio. As vtimas que ingeriram lcool ou drogas, ou as que ficam inconscientes so mais susceptveis hipotermia. Sabe-se que a hipotermia confere algum grau de proteco aos rgos nobres, nomeadamente o crebro, pelo que frequente a recuperao total (isto sem sequelas neurolgicas) de vtimas que estiveram longos perodos de tempo em PCR (sobretudo as mais jovens). fundamental aquecer a vtima. Para isso devem ser retiradas as roupas frias ou molhadas, cobrir a vtima e coloc-la em local abrigado. Se possvel aquecer o ambiente (ex: clula sanitria da ambulncia).

Caso no exista paragem respiratria fundamental manter a permeabilidade da via area e aquecer a vtima, no esquecendo que no devem ser efectuados movimentos bruscos, por exemplo, na colocao em PLS ou no transporte da vtima, pois podem desencadear arritmias e levar paragem cardio-respiratria.

6.5.

Intoxicaes

S deve abordar a vtima se existirem condies de segurana para o reanimador, nomeadamente, a no exposio ao txico e a existncia de luvas e outras formas de proteco para o corpo.

Tente saber com exactido o que aconteceu, isto , qual o txico, qual a sua forma de apresentao, h quanto tempo ocorreu a intoxicao e por que via (inalado, ingerido, derramado, etc.). Procure embalagens vazias, restos de medicamentos ou outros produtos, cheiros caractersticos, seringas ou agulhas ou, ainda, sinais de corroso da pele ou da boca de forma a esclarecer a situao.

Se for necessrio efectuar ventilao com ar expirado a vtima s deve ser ventilada atravs de mscara facial ou outro dispositivo com vlvula unidireccional. Deve conectar uma fonte de oxignio, sempre que disponvel, em concentraes elevadas, EXCEPTO na
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suspeita de intoxicao com paraquato (Gramoxone) na qual NUNCA deve ser administrado oxignio.

6.6.

Outras Situaes Especiais

Uma vtima de PCR no deve ser movida do local onde foi encontrada apenas por convenincia do reanimador e as manobras de SBV no devem ser interrompidas at chegada de ajuda, a no ser que a vtima mostre sinais de recuperao.

Caso o local onde se encontra a vtima no seja seguro, como por exemplo em caso de incndio, risco de agresso ou desmoronamento, esta deve ser removida para um local seguro onde se possa iniciar de imediato o SBV.

Na situao em que no possvel deslocar ao local onde a vtima se encontra, uma equipa que possa efectuar SAV, h necessidade de efectuar o transporte da vtima at uma unidade hospitalar onde possa ento ser institudo o SAV.

Nestas circunstncias poder haver necessidade de transportar a vtima por locais onde no possvel manter continuamente o SBV (por ex: escadas). Recomenda-se nestes casos que sejam efectuadas manobras de SBV nos patamares e que seja combinado um sinal, ao qual as manobras so interrompidas e a vtima transportada para o patamar seguinte, o mais rapidamente possvel, onde reiniciado o SBV. As interrupes devem ser breves e sempre que possvel evitadas. No interromper o SBV no transporte para a ambulncia nem durante o transporte at ao hospital. A utilizao de aparelhos/dispositivos mecnicos de compresses torcicas parece ter benefcio durante o transporte em ambulncia de vtimas em PCR.

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Em resumo: A regra geral de abordagem das situaes especiais a mesma de todas as situaes que requerem suporte bsico de vida; Conhecer as pequenas modificaes necessrias em funo de cada situao optimiza o suporte bsico de vida; A maioria das vtimas de PCR por situaes especiais jovem, o que lhes confere melhor probabilidade de recuperao.

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TPICOS A RETER Todos os elos da cadeia de sobrevivncia so igualmente importantes; Na vtima inconsciente, a respirao agnica (gasping) deve ser considerada sinal de PCR; O SBV deve ser de qualidade e ininterrupto; As compresses torcicas devem ser de elevada qualidade, devem deprimir o esterno pelo menos 5 cm, ao ritmo de pelo menos 100 compresses minuto e permitir uma boa re-expanso torcica; A OVA pode evoluir rapidamente para PCR, pelo que importante reconhecer e tratar precocemente.

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CAPTULO 3 - ABORDAGEM DA VIA AREA E VENTILAO


OBJECTIVOS

No final desta unidade modular, os formandos devero ser capazes de: 1. Reconhecer a obstruo da via area; 2. Permeabilizar e manter permevel a via area; 3. Fornecer ventilao artificial usando tcnicas bsicas; 4. Executar a abordagem avanada da via area e ventilao; 5. Identificar as situaes em que a cricotirotomia pode estar indicada.

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INTRODUO

Os doentes que requerem reanimao tm frequentemente obstruo da via area, geralmente como resultado da depresso do estado de conscincia, mas, ocasionalmente, como causa primria da paragem cardio-respiratria.

Nesses casos a avaliao imediata da via area, a sua permeabilizao e a ventilao so essenciais, no apenas para prevenir leses hipxicas cerebrais e de outros rgos vitais, mas tambm porque sem uma re-oxigenao adequada pode ser impossvel pr em funcionamento um miocrdio parado.

Na base da avaliao da vtima est sempre a metodologia ABC(DE).

H trs manobras que podem melhorar a permeabilidade da via area obstruda pela lngua ou outras estruturas da via area superior: extenso da cabea, elevao do mento e protuso da mandbula.

1.

CAUSAS DE OBSTRUO DA VIA AREA

A obstruo da via area pode ser grave ou ligeira. O mecanismo da obstruo pode ser parcial ou total (ou completa). Pode ocorrer a qualquer nvel desde o nariz e boca at traqueia. No doente inconsciente, o local mais comum de obstruo da via area, ao nvel da faringe.

At h pouco tempo esta obstruo era atribuda queda da lngua para trs, resultante da perda do tnus normal dos msculos que ligam a lngua ao maxilar inferior e base da lngua, como consequncia da perda de conscincia. A causa precisa da obstruo da via area em doentes inconscientes foi identificada estudando pacientes sob anestesia geral. Estes estudos mostraram que a obstruo ocorre devido ao relaxamento do palato mole e da epiglote, e no queda da lngua.

A obstruo tambm pode ser causada pelo vmito ou pelo sangue (resultante de regurgitao do contedo gstrico ou trauma) e ainda por corpos estranhos.

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A obstruo a nvel da laringe pode ocorrer por edema de estruturas da via area superior, na sequncia de queimaduras, inflamao ou anafilaxia. O espasmo larngeo pode ainda resultar de uma resposta excessiva estimulao da via area superior ou devido inalao de um corpo estranho.

A obstruo da via area abaixo da laringe menos comum mas pode surgir devido a secrees brnquicas excessivas, edema da mucosa, broncospasmo, edema pulmonar, aspirao do contedo gstrico, hemorragia pulmonar, pneumotrax secundrio a trauma torcico ou barotrauma.

Distino entre obstruo da via area por corpo estranho ligeira e grave Sinal Est sufocado? Obstruo ligeira Sim Consegue falar, tossir e respirar (pode haver estridor) Obstruo grave Incapaz de falar, pode acenar No respira / respirao ruidosa / tosse inaudvel / inconsciente

Outros sinais *

* sinais gerais de OVA: durante alimentao, vtima aponta para o pescoo

1.1.

Reconhecimento da Obstruo da Via Area

A forma mais adequada de reconhecer a obstruo da via area proceder metodologia Ver, Ouvir e Sentir VOS Procurando Ver movimentos torcicos e abdominais; Ouvir os sonos provocados pela respirao; Sentir, atravs da face, o fluxo de ar saindo pela boca e nariz;

Quando a obstruo parcial a entrada de ar est diminuda e geralmente ruidosa. O estridor inspiratrio sugere obstruo ao nvel ou acima da laringe, enquanto a existncia de pieira e sibilos expiratrios sugere obstruo das vias areas inferiores que colapsam durante a expirao.

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Outros sons caractersticos que tambm podero ser ouvidos so: O gorgolejo: sugere a presena de lquido ou material estranho semi-slido na via area principal; O ressonar: surge quando a faringe est parcialmente ocluda pelo palato mole ou epiglote; O estridor: som associado ao espasmo larngeo que pode causar grande desconforto ao doente.

A obstruo completa da via area num doente ainda a fazer esforo respiratrio resulta num movimento respiratrio paradoxal. A observao revela que quando o doente tenta inspirar a parede torcica levanta mas o abdmen empurrado para dentro. O padro normal da respirao um movimento sncrono para cima e para fora do abdmen (que empurrado para baixo pelo diafragma) com o levantamento da parede torcica. Durante a obstruo da via area outros msculos acessrios da respirao so chamados a participar, como os do pescoo e os msculos dos ombros, tentando auxiliar o movimento da caixa torcica. necessrio proceder ao exame completo do pescoo, do trax e abdmen para diferenciar movimentos paradoxais que podem mimetizar uma respirao normal. O exame deve incluir o VOS, confirmando a ausncia de rudos respiratrios, de modo a diagnosticar correctamente uma obstruo completa da via area. Quando tentamos ouvir o fluxo de ar devemos lembrar-nos que a respirao normal calma e o som suave, que na obstruo completa h silncio total e que qualquer rudo respiratrio indica obstruo parcial da via area. Se a obstruo da via area no for resolvida em poucos minutos, de forma a permitir ventilao adequada, podem ocorrer leses do sistema nervoso e outros rgos vitais por hipxia, levando a paragem cardaca a curto prazo, a qual pode ser irreversvel (captulo 2).

1.2.

Permeabilizao da Via Area usando tcnicas bsicas

Uma vez reconhecido qualquer grau de obstruo devem ser tomadas de imediato medidas para permeabilizar a via area.

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Existem trs manobras que podem ser usadas para permeabilizar a via area obstruda por estruturas da via area superior, num doente inconsciente: Extenso da cabea; Elevao do mento (queixo); Protuso da mandbula;

A gravidade s por si no explica a obstruo da via area num doente inconsciente, j que a obstruo pode ocorrer quando um doente est na posio supina, em pronao ou em posio lateral. A actividade anormal de vrios msculos da lngua, faringe, pescoo e laringe pode resultar numa incapacidade de manter a permeabilidade da via area quando a cabea est numa posio neutra ou flectida.

O uso de um tubo orofarngeo (descrito mais adiante) pode ser de alguma utilidade, mas pode no ser, por si s, o suficiente para prevenir a obstruo. A protuso da mandbula uma manobra alternativa que leva o maxilar inferior para a frente, aliviando a obstruo causada pelo palato mole e epiglote. Pode tambm ser usada quando h uma obstruo nasal e a boca precisa de ser aberta para conseguir uma via area. A protuso da mandbula a tcnica de escolha nos doentes em que h uma suspeita de leso da coluna cervical.

EXTENSO DA CABEA E ELEVAO DO MENTO Na vtima inconsciente h disfuno dos msculos da lngua, faringe, pescoo e laringe que pode causar incapacidade em manter a permeabilidade da via area quando a cabea est numa posio neutra ou em flexo. Assim, podemos ter vtimas inconscientes com obstruo da via area causada pelo palato mole e epiglote e outras estruturas da via area superior mesmo quando se encontram em decbito lateral ou ventral. Geralmente, este tipo de obstruo resolve-se com a extenso da cabea e elevao do mento.

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Captulo 3. Figura 20. Permeabilizao da VA: Extenso da cabea e elevao do mento

Tal como j foi referido anteriormente, esta tcnica no deve ser usada em vtimas em relao s quais existe suspeita de traumatismo da coluna cervical, dado que a extenso da cabea pode agravar leses existentes a nvel da coluna cervical.

1.1.2. ABORDAGEM DA VIA AREA COM SUSPEITA DE LESO DA COLUNA CERVICAL Nestes doentes a extenso da cabea e elevao do mento podem resultar em leso da medula cervical. O mtodo recomendado para permeabilizar a via area a protuso da mandbula em combinao com alinhamento e estabilizao manual da cabea e do pescoo. necessrio que um assistente mantenha a cabea numa posio neutra. essencial, no entanto, permeabilizar a via area, j que a morte por obstruo da via area mais comum do que a leso cervical resultante da manipulao da via area.

PROCEDIMENTO PARA EFECTUAR A PROTUSO DA MANDBULA Identificar o ngulo da mandbula com o dedo indicador; Com os outros dedos colocados atrs do ngulo da mandbula aplicar uma presso mantida para cima e para frente de modo a levantar o maxilar inferior; Usando os polegares abrir ligeiramente a boca atravs da deslocao do mento para baixo.

Captulo 3. Figura 21. Permeabilizao da VA: Protuso da mandbula.

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Estes mtodos simples tm sucesso na maioria dos casos em que a obstruo da via area resulta de um relaxamento dos tecidos moles. Depois de cada manobra deve avaliar-se o sucesso usando a metodologia VOS. Em caso de insucesso necessrio procurar outras causas de obstruo da via area. Um corpo estranho slido visvel na boca deve ser removido usando os dedos, uma pina ou por aspirao. Prteses dentrias deslocadas ou partidas devem ser removidas, mas aquelas que estiverem bem adaptadas, no devem ser retiradas j que podem ajudar a manter os contornos da face, facilitando uma boa selagem para a ventilao boca a boca ou com mscara facial.

2. ADJUVANTES PARA TCNICAS BSICAS DA VIA AREA

Acessrios simples so muitas vezes teis, e por vezes essenciais, para manter a permeabilidade da via area, particularmente quando a reanimao prolongada. Os tubos orofarngeos e nasofarngeos evitam o deslocamento do palato mole e da lngua para trs num doente inconsciente, mas a extenso da cabea ou a protuso da mandbula podem tambm ser necessrios. A posio da cabea e do pescoo deve ser mantida com o objectivo de conseguir o alinhamento da via area.

2.1.

Tubos Orofarngeos

Tubos orofarngeos ou de Guedel so tubos de plstico curvos e achatados, reforados na extremidade oral, para permitir que se adaptem perfeitamente entre a lngua e o palato duro.

O tamanho do tubo adequado aquele cujo comprimento correspondente distncia entre os incisivos e o ngulo da mandbula da vtima. Durante a insero do tubo orofarngeo a lngua pode ser empurrada para trs, agravando a obstruo em vez de a aliviar. Pode ocorrer vmito ou laringospasmo se os reflexos glossofarngeo e larngeo estiverem presentes. A insero de um tubo orofarngeo deve ser reservada apenas para vtimas em estado comatoso.

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PROCEDIMENTO PARA INSERIR O TUBO OROFARNGEO Seleccionar o tubo orofarngeo indicado; Abrir a boca e verificar se no existem corpos estranhos que possam ser empurrados para a faringe durante a introduo do tubo; Se forem visveis, retir-los previamente insero do tubo; Introduzir o tubo orofarngeo na cavidade oral em posio invertida, isto , com a parte convexa virada para a lngua; Introduzi-lo at passar o palato duro e ento rod-lo 180, de forma que a parte cncava fique virada para a lngua, e continuar a empurrar em direco faringe; Se a qualquer momento sentir que a vtima reage introduo do tubo, por exemplo tossindo, deve retir-lo imediatamente.

Captulo 3. Figura 22. Tubo Orofarngeo: medio e colocao.

Esta tcnica de rotao minimiza a possibilidade de empurrar a lngua para trs. O doente deve, no entanto, estar suficientemente inconsciente para no ter o reflexo de vmito ou lutar contra o tubo. A colocao correcta verifica-se pela melhoria da permeabilidade da via area e pela adaptao da seco achatada reforada ao nvel dos dentes do doente. Aps a insero deve-se verificar a permeabilidade da via area e ventilao usando mais uma vez a tcnica VOS.

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2.2.

Tubos Nasofarngeos

So feitos de plstico malevel com uma extremidade em bisel. So muitas vezes melhor tolerados do que os tubos orofarngeos em doentes que no esto profundamente inconscientes e podem ser muito teis em doentes com mandbulas fechadas, com trismus ou com leses maxilo-faciais. No entanto, no devem ser utilizados em doentes com suspeita de fractura da base do crnio. Os tubos tm tamanhos em milmetros de acordo com o seu dimetro interno e com o comprimento. O comprimento aumenta com o dimetro. Os tamanhos utilizados nos adultos vo de 6 a 7 milmetros (para escolha do tamanho do tuvo a utilizar no deve utilizar-se como referncia o dimetro do 5 dedo do doente ou o dimetro das narinas). A insero pode causar danos na mucosa nasal resultando em hemorragia (at 30% dos casos). Se o tubo demasiado longo pode estimular o reflexo larngeo ou glossofarngeo e provocar laringospasmo ou vmito.

Captulo 3. Figura 23. Tubo Nasofarngeo: medio e colocao.

PROCEDIMENTO PARA INSERIR O TUBO NASOFARNGEO Verificar a permeabilidade da narina (preferencialmente a direita); Lubrificar o tubo usando lidocana em gel ou similar; Inserir a extremidade biselada verticalmente ao longo do pavimento do nariz com um ligeiro movimento de rotao; Introduzir o comprimento calculado at que a extremidade biselada fique na faringe;

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Se existir dificuldade na progresso, deve-se remover o tubo e tentar a outra narina.

O comprimento adequado do tubo aquele cujo comprimento correspondente distncia entre a asa do nariz e o ngulo da mandbula da vtima. Pode ser fixado com adesivo; alguns modelos tm um alfinete de segurana ou um batente de borracha que evitam que o tubo possa progredir distalmente. Uma vez colocado, verificar a permeabilidade da via area e se a ventilao adequada, mais uma vez, pela tcnica VOS.

Se aps a utilizao de tcnicas bsicas, com ou sem adjuvantes de via area, o doente recupera a ventilao espontnea, deve ser colocado na posio lateral de segurana (PLS), tal como descrito no captulo de SBV.

3. VENTILAO

No adulto a necessitar de reanimao o mais provvel que a PCR seja de causa cardaca pelo que a reanimao deve iniciar-se pelas compresses torcicas e no pelas insuflaes. No se deve perder tempo a verificar se h corpos estranhos na boca a menos que a insuflao no faa o trax elevar-se.

Desconhece-se quais so os valores ideais do volume corrente (VC), frequncia respiratria (FR), concentrao de oxignio no ar inspirado e dixido de carbono no ar expirado. Durante a reanimao a circulao pulmonar est substancialmente reduzida, pelo que se consegue manter uma relao ventilao-perfuso adequada com volume corrente e frequncia respiratria inferiores ao normal.

A hiperventilao perigosa porque aumenta a presso intra-torcica, diminui o retorno venoso ao corao e reduz o dbito cardaco. A hipocpnia pode causar vasoconstrio das artrias cerebrais e coronrias.

Por outro lado, as interrupes nas compresses torcicas reduzem a sobrevida.


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A insuflao deve demorar um segundo e ter volume suficiente para fazer o trax expandir, evitando insuflaes rpidas e foradas. As duas insuflaes devem demorar menos de cinco segundos. Estas recomendaes aplicam-se a todas as formas de ventilao durante a reanimao, incluindo a boca a boca, com mscara e insuflador, com e sem oxignio suplementar.

3.1.

Tcnicas de abordagem bsica da Via Area

A ventilao com ar expirado pode ser iniciada em qualquer local sem recursos a qualquer equipamento, no entanto, proporciona apenas cerca de 16 % de oxignio. H situaes em que esta tcnica no exequvel como no caso da presena de sangue ou vmito na boca ou pelo risco de infeces ou intoxicaes.

Existem dispositivos que permitem interpor uma barreira entre o reanimador e a vtima e, por vezes, administrar simultaneamente oxignio de forma a aumentar a concentrao de oxignio no ar expirado. So designadas por mscaras de bolso ou pocket masks.

Captulo 3. Figura 24. Pocket Mask.

1.1.1.

VENTILAO COM AR EXPIRADO COM MSCARA DE BOLSO (VENTILAO BOCAMSCARA)

A mscara de bolso um dispositivo composto por uma mscara facial, com uma vlvula unidireccional. A vlvula unidireccional permite ao reanimador soprar para o interior da boca da vtima e que o ar expirado pela vtima no reflua para o reanimador, sendo eliminado por um orifcio de escape. Fica, assim, isolada a via area da vtima da do reanimador.

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So habitualmente transparentes para permitir detectar a presena de sangue, secrees ou vmito que possam surgir. Algumas tm uma conexo para ligao de oxignio suplementar.

Existem duas tcnicas para efectuar a ventilao boca-mscara:

A Posio lateral, em que o reanimador se coloca ao lado da vtima, implica a permeabilizao da via area por extenso da cabea e elevao do mento, e a adequada para a situao de SBV a 1 reanimador quando a vtima se encontra em PCR, dado que com esta tcnica o reanimador est posicionado de forma a poder efectuar compresses e insuflaes.

PROCEDIMENTO - POSIO LATERAL: Coloque-se ao lado da vtima para que possa efectuar insuflaes e compresses; Aplique a mscara na face da vtima tal como descrito anteriormente; Pressione a mscara contra a face da vtima com o polegar e indicador (da mo mais prxima da cabea) sobre o vrtice da mscara e o polegar da outra mo no bordo da mscara, junto ao mento; Coloque os restantes dedos ao longo do bordo da mandbula de forma a fazer a elevao do maxilar inferior e faa simultaneamente a extenso da cabea; Comprima apenas na margem da mscara para que no existam fugas de ar; Faa insuflaes soprando na vlvula unidireccional, observando a expanso do trax.

Captulo 3. Figura 25. Ventilao boca-mscara com Pocket Mask posio lateral.

A posio ceflica, em que o reanimador se coloca acima da cabea da vtima, adequada para a situao de paragem respiratria, quando o reanimador est sozinho ou no caso de SBV a dois reanimadores. Esta posio permite boa observao da expanso
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torcica uma vez que o reanimador olha directamente para o trax da vtima e a posio adequada quando se permeabiliza a via area por protuso da mandbula.

PROCEDIMENTO - POSIO CEFLICA: Coloque-se acima da cabea da vtima e aplique a mscara na face da vtima, colocando o bordo mais estreito da mscara no sulco mentoniano e o vrtice da mesma acima do nariz; Coloque os polegares e a base das mos ao longo dos bordos maiores da mscara e os indicadores e os restantes dedos debaixo do ngulo da mandbula; Pressione a mscara contra a face da vtima com os polegares e base da mo ao mesmo tempo que efectua a elevao da mandbula com os indicadores, de forma a no existirem fugas de ar; Se a situao da vtima o permitir faa simultaneamente a extenso da cabea; Faa insuflaes soprando na vlvula unidireccional, observando a expanso do trax.

Captulo 3. Figura 26. Ventilao boca-mscara com Pocket Mask posio ceflica.

Uma forma alternativa de fixar a mscara nesta tcnica colocar os polegares e indicadores em crculo ao longo dos bordos da mscara e usar os restantes dedos de ambas as mos para fazer a elevao do maxilar inferior e a extenso da cabea.

1.1.2. INSUFLADOR MANUAL O Insuflador manual o dispositivo mais frequentemente utilizado para ventilao dos doentes em paragem respiratria. Vulgarmente conhecido por Ambu composto por um balo de material plstico auto-insuflvel, com uma vlvula unidireccional, acoplado a uma mscara facial, semelhante mscara de bolso. Sem oxignio suplementar, durante a compresso do balo, o ar insuflado para os pulmes com ar ambiente (21% de oxignio). O relaxamento do balo permite que o ar
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expirado saia atravs da vlvula unidireccional e que o insuflador encha por uma vlvula na extremidade oposta. O insuflador manual tem uma conexo para ligar uma fonte de oxignio e permite obter concentraes de oxignio da ordem dos 50%. Se for utilizado um sistema de reservatrio de oxignio, simultaneamente com um dbito de oxignio superior a 10 litros / minuto, podem atingir-se concentraes prximas dos 90%. Existem insufladores manuais de vrios tamanhos: os adequados ventilao de adultos (capacidade de 1600 ml), os peditricos (450-500ml) e os neo-natais (250 ml). Estes ltimos podem, no entanto, no permitir a correcta ventilao de recm-nascidos com alguns dias ou lactentes. O insuflador manual pode ser conectado a uma mscara, ao tubo endotraqueal ou aos dispositivos alternativos, como a mscara larngea e o Combitube. Existem mscaras de vrios tamanhos, devendo ser seleccionada uma que permita tapar completamente a boca e nariz da vtima e que, ao ser colocada com um bordo no sulco mentoniano, no tape os olhos da vtima.

Captulo 3. Figura 27. Dispositivos para administrao de oxignio.

A sua utilizao eficaz requer treino continuado dado que necessrio efectuar em simultneo vrios movimentos: extenso da cabea, elevao do mento, presso da mscara sobre a face e insuflao do balo. A m tcnica pode causar hipoventilao ou distenso gstrica e regurgitao.

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3 - Abordagem da Via Area e Ventilao

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Captulo 3. Figura 28. Ventilao com Insuflador manual 2 reanimadores.

No havendo boa adaptao da mscara face da vtima existem fugas de ar que impedem uma correcta ventilao. A fuga de ar no se compensa aumentando a velocidade de compresso do balo que, tal como nos outros mtodos de ventilao, deve ser lenta durante a fase de insuflao de ar, pelos motivos j anteriormente expostos. Se ocorrerem fugas de ar deve ser revisto o posicionamento das mos e a localizao da mscara na face da vtima. O insuflador manual deve ser utilizado quando se encontram presentes dois reanimadores, com treino na sua utilizao, um deles adapta a mscara face da vtima com ambas as mos (tal como descrito em relao mscara facial em posio ceflica) e o outro comprime lentamente o balo para efectuar a insuflao de ar. Deve estar garantida a permeabilidade da via area, sendo til a colocao de um tubo orofarngeo, mas fundamental a manuteno do correcto posicionamento da cabea em extenso e elevao do mento.

No caso de a vtima se encontrar em PCR, um reanimador adapta a mscara e mantm o posicionamento da cabea, enquanto o outro efectua alternadamente as compresses e as insuflaes.

1.2.

Variantes das Tcnicas de Ventilao

1.2.1. BOCA-A-BOCA: Assegure que a cabea da vtima permanece em extenso e o mento levantado, mantendo a palma de uma mo na testa da vtima e os dedos indicador e mdio da outra mo no bordo do maxilar inferior; Tape o nariz da vtima pinando-o entre os dedos polegar e o indicador da mo que est na testa;

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Mantenha a extenso da cabea e a elevao do mento sem fechar a boca da vtima;

Inspire profundamente, isto , encha bem o peito com ar; Coloque os lbios volta da boca da vtima, certificando-se que no h fuga de ar; Sopre continuamente para o interior da boca da vtima, observando

simultaneamente a expanso do trax; dever demorar cerca de 1 seg.; Afaste a sua boca da boca da vtima, mantendo o posicionamento da cabea da vtima, para permitir a sada do ar.

1.2.2. BOCA-NARIZ: A ventilao boca-a-nariz est recomendada quando impossvel ventilar pela boca, o que pode acontecer por: Impossibilidade de abrir a boca da vtima; Existncia de leses graves da face; Dificuldade em conseguir uma boa adaptao da boca boca da vtima.

Para ventilar por este mtodo deve manter a cabea da vtima inclinada para trs, com uma mo na testa, usar a outra mo para levantar o maxilar e simultaneamente cerrar os lbios. Deve, ento, fazer uma inspirao profunda, colocar a sua boca volta do nariz da vtima e insuflar, fazendo duas insuflaes pausadas (tal como descrito anteriormente). Quando retira a boca a vtima expira passivamente, podendo ser necessrio abrir intermitentemente a boca da vtima para permitir a expirao. A tcnica de ventilao boca-nariz pode ainda ser adequada para iniciar precocemente a ventilao no salvamento de vtimas de submerso (afogamento). Neste caso as mos so habitualmente necessrias para suportar a cabea da vtima fora de gua podendo no ser possvel efectuar a ventilao boca-a-boca.

1.2.3. BOCA-ESTOMA: Algumas pessoas, por motivo de doena ou de acidente, so operados laringe, ficando com ela total ou parcialmente removida ou mesmo obstruda. Neste caso, as pessoas passam a respirar por um orifcio que comunica directamente com a traqueia e que se situa na base do pescoo, imediatamente acima do esterno (estoma ou orifcio de traqueostomia).

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3 - Abordagem da Via Area e Ventilao

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O procedimento para ventilao boca-estoma em tudo semelhante ventilao boca-aboca: Feche o nariz e a boca da vtima; Inspire profundamente; Coloque a sua boca volta do orifcio do estoma; Sopre lentamente at ver o trax expandir; Retire a boca do estoma para permitir a sada de ar.

Nesta situao, no necessrio fazer a extenso da cabea para permeabilizar a via area, uma vez que o orifcio de traqueostomia se encontra localizado em comunicao directa com a traqueia. Pode sair ar pela boca e/ou nariz da vtima durante a ventilao boca-estoma, impedindo a correcta ventilao, o que pode ser evitado encerrando a boca e o nariz da vtima com uma das mos.

Pode estar inserida no estoma uma cnula de traqueostomia (tubo de plstico rgido) que deve ser retirada caso esta no esteja permevel (por exemplo, por acumulao de secrees) e no for possvel a sua desobstruo. Se a cnula estiver permevel a ventilao pode ser efectuada soprando na cnula.

1.2.4. REANIMAO S COM COMPRESSES: H profissionais de sade e leigos que tm relutncia em fazer ventilao boca-a-boca, especialmente se a vtima em PCR desconhecida. Se a via area estiver permevel, a respirao agnica ocasional e a retraco passiva do trax podem assegurar alguma ventilao, mas s do espao morto. Modelos matemticos demonstram que, na reanimao s com compresses torcicas, as reservas de oxignio arterial se esgotam em 2-4 minutos. As compresses torcicas isoladas podem ser suficientes apenas nos primeiros minutos ps-colapso. No adulto o resultado da reanimao com compresses torcicas sem ventilao muito melhor do que o que acontece nos casos de paragem no asfxica sem nenhum SBV. A reanimao s com compresses torcicas no um mtodo de reanimao eficaz para paragens cardacas de origem no cardaca (por exemplo, afogamento) quer em adultos quer em crianas.

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O mtodo de reanimao preferencial, quer para profissionais quer para leigos, a compresso torcica associada ventilao.

2. ASPIRAO

Nas situaes de obstruo parcial da via area por um fluido vmito, sangue ou secrees necessrio proceder aspirao da cavidade oral e da orofaringe, utilizando para o tal o aspirador de secrees, de forma a manter a permeabilidade da via area.

A aspirao da cavidade oral pode ser feita com uma sonda rgida tipo Yankauer ou com uma sonda de aspirao de maior calibre, sobretudo nos casos em que preciso aspirar contedo alimentar espesso.

Captulo 3. Figura 29. Aspirador e aspirao de secrees.

Quando a vtima j tem uma via orofarngea colocada e necessrio efectuar a aspirao, para alm da aspirao da cavidade oral pode ser necessrio tambm aspirar o seu interior de forma a manter a permeabilidade da via area. Nestas situaes deve utilizar-se uma sonda de calibre apropriado, habitualmente de menor calibre que a utilizada para aspirao da cavidade oral, de forma a permitir a sua manipulao no interior do tubo. necessrio ter em ateno que a sonda no deve ser introduzida profundamente, mas apenas o necessrio para aspirar as secrees ou outros fluidos presentes na hipofaringe, de forma a manter a permeabilidade da via area. Introduzir a sonda profundamente ter como consequncia a estimulao das zonas da faringe que condicionam o reflexo de vmito ou mesmo a induo de um espasmo larngeo com o consequente agravamento da obstruo da via area.

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3 - Abordagem da Via Area e Ventilao

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A aspirao de secrees deve ser feita de forma cuidada para no causar traumatismos da mucosa da cavidade oral ou da faringe. A sonda deve ser introduzida sem estar em aspirao e ser retirada em aspirao activa efectuando movimentos circulares suaves.

Os aspiradores de secrees permitem seleccionar diferentes presses de vcuo para utilizao em adultos ou em crianas. A aspirao endotraqueal efectuada com sondas maleveis e estreis com o cuidado de ser feita apenas por breves perodos e precedida por pr-oxigenao com oxignio a 100%, dado que pode causar hipxia.

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TPICOS A RETER Na reanimao essencial dominar correctamente as tcnicas de permeabilizao da via area e ventilao; Os profissionais de sade devem saber utilizar adjuvantes de via area e suplementao com oxignio dado que aumentam a eficcia da reanimao; A entubao endotraqueal o melhor mtodo para proteger a via area e ventilar com eficcia mas s deve ser tentada por operacionais treinados com elevado nvel de experincia, Mtodos alternativos como a Mscara Larngea ou o Combitube so considerados vlidos, A cricotirotomia por agulha pode ser necessria como medida life saving.

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3 - Abordagem da Via Area e Ventilao

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CAPTULO 4 DESFIBRILHAO AUTOMTICA EXTERNA

OBJECTIVOS No final desta unidade modular, os formandos devero ser capazes de compreender: 1. Os mecanismos de conduo cardaca; 2. O conceito da Desfibrilhao Automtica Externa e a sua importncia; 3. As regras de segurana inerentes DAE; 4. Os passos e a sequncia de intervenes na DAE.

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INTRODUO

Antes de se falar da desfibrilhao propriamente dita conveniente conhecer o funcionamento do corao, particularmente o seu mecanismo de conduo elctrica.

ANATOMIA E ELECTROFISIOLOGIA BSICA


O aparelho cardiovascular constitudo pelo corao, sangue, artrias, veias e capilares. A circulao constantemente mantida pela contraco rtmica do corao que impulsiona o sangue pelos vasos.

Captulo 4. Figura 30. Anatomia do corao.

As artrias, so os vasos que levam o sangue do corao para todas as partes do corpo e as veias os vasos que trazem o sangue de volta ao corao. As artrias ramificam-se (subdividem-se) em pequenas arterolas, que por sua vez do origem a milhares de pequenos capilares. Os capilares renem-se depois em pequenas veias, as vnulas, que por sua vez se juntam e do origem a vasos de maior calibre, as veias, que conduzem o sangue de retorno ao corao.

O Corao um msculo com o tamanho de um punho, situado na metade inferior do trax, entre os dois pulmes, imediatamente acima do diafragma encontrando-se protegido anteriormente pelo esterno e posteriormente pela coluna vertebral.

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O miocrdio o msculo que forma as paredes do corao. Interiormente o corao est dividido em quatro cavidades, duas do lado direito e duas do lado esquerdo. A separar o corao do lado direito e do esquerdo h septos ou membranas que no devem permitir a comunicao entre os lados do corao. Cada um dos lados est dividido em duas cavidades distintas: as aurculas, as duas mais superiores, uma esquerda e uma direita e os ventrculos, as duas cavidades inferiores, uma esquerda e outra direita. Entre estas duas cavidades existe uma vlvula que permite ao sangue seguir uma nica direco - da aurcula para o ventrculo.

O aparelho circulatrio mantm o sangue em movimento atravs das contraces do corao que bombeiam o sangue nele contido para as circulaes Sistmica e Pulmonar, tambm denominadas de Grande e Pequena Circulao, respectivamente. Quando o corao se relaxa, o sangue retorna s cavidades cardacas, entrando pelas aurculas.

O mecanismo de contraco possvel graas a um impulso elctrico que permite a contraco do miocrdio. Esse impulso produzido no prprio corao (da dizer-se que este msculo automtico), no sendo necessrio um impulso elctrico gerado no crebro. Esta actividade elctrica tem origem nas clulas do sistema de conduo e provoca a despolarizao das clulas musculares cardacas clulas do miocrdio. Frequncia de O Corao O Sistema Electrofisiolgico Estrutura comando Despolarizao (por minuto) 1 Ndulo Sinusal 60 - 100 40 - 60

Ndulo AV 2 5 Feixe de His Ramos Direito e Esquerdo 3 4 Fibras de Purkinge

40 60

30 - 40

20 - 40

Legenda: Ndulo Sinusal; Ndulo AV; Feixe de His; Ramos Direito e Esquerdo; Fibras de Purkinge.
Captulo 4. Figura 31. Sistema Electrofisiolgico Cardaco

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Cada ciclo cardaco inicia-se com um impulso elctrico do ndulo sino-auricular ou ndulo sinusal , localizado na parede da aurcula direita, junto desembocadura da veia cava superior. Este impulso propagado atravs das clulas musculares de ambas as aurculas provocando a sua despolarizao e logo a sua contraco.

Aps a activao auricular, o impulso elctrico vai passar aos ventrculos, depois de parar brevemente numa estrutura localizada a nvel da transio auriculo-ventricular o ndulo auriculo-ventricular (ndulo AV).

Aqui, o impulso retardado durante um curto espao de tempo, permitindo que as aurculas se possam esvaziar completamente antes da contraco ventricular. Aps a passagem por este segundo ndulo, o impulso chega ao feixe de His que, por sua vez, se divide em dois ramos , esquerdo e direito, levando o impulso a todas as partes dos ventrculos , originando a sua despolarizao e uma contraco forte e eficaz de forma a empurrar o sangue para o exterior do corao.

Aqui, o impulso retardado durante um curto espao de tempo, permitindo que as aurculas se possam esvaziar completamente antes da contraco ventricular. Aps a passagem por este segundo ndulo, o impulso chega ao feixe de His que, por sua vez, se divide em dois ramos (), esquerdo e direito, levando o impulso a todas as partes dos ventrculos (), originando a sua despolarizao e uma contraco forte e eficaz de forma a empurrar o sangue para o exterior do corao.

Em concluso, a fisiologia elctrica do corao resume-se a: Produo de um estmulo pelo ndulo sino-auricular; O estmulo espalha-se pelas aurculas o que permita a sua contraco e logo empurrar o sangue para os ventrculos; Para que o enchimento dos ventrculos se faa na totalidade necessrio haver um compasso de espera antes da contraco destes, esse compasso de espera acontece graas ao ndulo auriculo-ventricular; Distribuio do estmulo elctrico pelo ndulo auriculo-ventricular aos ventrculos atravs do feixe de His, o que permite um esvaziamento uniforme e eficaz do sangue para a corrente sangunea.

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Por vezes num corao com problemas, o impulso elctrico no conduzido da melhor maneira. A actividade elctrica a nvel dos ventrculos est desorganizada com vrios focos a despolarizar simultaneamente e as clulas musculares no se contraem ao mesmo tempo, como se se tratasse de vrios remadores num mesmo barco mas a remarem em diferentes direces.

Adaptado de Defibrillation What you Should Know; www.physiocontrol.com/documents/defib_booklet.pdf

Captulo 4. Figura 32. Exemplo de esforo dessincronizado.

Esta desorganizao faz com que o sangue no seja bombeado para o resto do organismo, na prtica funcionando como uma verdadeira paragem cardio-respiratria. Isto o que acontece na Fibrilhao Ventricular e em alguns casos de Taquicardia Ventricular.

O QUE A DESFIBRILHAO
Desfibrilhao definida como o fim da fibrilhao, ou mais precisamente como o desaparecimento da Fibrilhao Ventricular (FV) ou Taquicardia Ventricular sem pulso (TVsp) nos 5 segundos que se seguem ao choque.

Para atingir este objectivo uma corrente elctrica passa atravs do miocrdio despolarizando toda a massa muscular ao mesmo tempo, o que permite que o pacemaker normal possa reassumir o comando da despolarizao. Se a corrente que chega ao corao for suficiente, a maioria das clulas ventriculares pode ser despolarizada porque a probabilidade de o pacemaker interno reassumir o controlo do corao est inversamente relacionada com a durao da Fibrilhao Ventricular

Durante uma FV ou TVsp a circulao pra e o crebro comea a sofrer leses por hipxia ao fim de cerca de 3 minutos. Para que haja recuperao neurolgica completa tem que se
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recuperar imediatamente a circulao eficaz, o que obriga a desfibrilhar o mais rapidamente possvel. Se um desfibrilhador no estiver imediatamente disponvel deve iniciar-se Suporte Bsico de Vida. O SBV tem o objectivo de manter a circulao sangunea dos rgos nobres enquanto no chega o tratamento definitivo, neste caso a desfibrilhao.

Quanto mais curto for o intervalo entre o incio da FV e o choque, maior a probabilidade de que este seja eficaz.

O bom estado da oxigenao do msculo cardaco, tambm um factor importante no retomar do automatismo natural das clulas do miocrdio o que vem reforar a necessidade das manobras de Suporte Bsico de Vida Desde o aparecimento de desfibrilhadores automticos externos em 1980, vrios estudos tm demonstrado que o recurso desfibrilhao por indivduos no treinados no reconhecimento de ritmo cardacos possvel e pode inclusivamente aumentar a taxa de sobrevivncia aps paragem cardio-respiratria. Quer a Associao Americana de Cardiologia quer o Conselho Europeu de Ressuscitao consideram a desfibrilhao precoce como nvel de competncia indispensvel para os profissionais da emergncia pr-hospitalar. No nosso pas, a utilizao de desfibrilhadores por no-mdicos, apenas tem suporte legal quando no mbito de programas devidamente estruturados e sob rigoroso controlo mdico.

O DESFIBRILHADOR AUTOMTICO EXTERNO


O Desfibrilhador Automtico Externo (DAE) um aparelho porttil que atravs de elctrodos adesivos colocados no trax da vtima em PCR, analisa o ritmo cardaco e recomenda ou no um choque elctrico que ele prprio administra.

Todos os desfibrilhadores apresentam trs caractersticas em comum: Fonte de energia capaz de gerar corrente directa; Acumulador que tem a capacidade de ser carregado a um nvel de energia pr-determinado;

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Elctrodos que so colocados no trax do doente e que, permitindo a anlise do ritmo cardaco, permitem igualmente a descarga da energia.

Captulo 4. Figura 33. Desfibrilhador Automtico Externo (DAE).

No que diz respeito fonte de energia, o Desfibrilhador Automtico Externo, possui uma bateria interna cuja manuteno dever ser efectuada de acordo com as recomendaes do fabricante, de forma a que esteja perfeitamente operacional sempre que necessrio.

As energias utilizadas durante a desfibrilhao esto pr-configuradas no equipamento e no esto na dependncia do operador. Esta configurao segue as orientaes dos algoritmos emanados pelo Conselho Europeu de Ressuscitao

Os elctrodos colados no trax do doente vo permitir a anlise do electrocardiograma e permitir a distino entre os ritmos desfibrilhveis e aqueles para os quais a desfibrilhao no est indicada.

A configurao original do DAE foi pensada tendo em conta as arritmias presentes nos adultos e as energias necessrias nessa situao. No caso das crianas entre os 1 e os oito anos de vida, recomenda-se a utilizao de elctrodos peditricos. No caso de estes no estarem disponveis utilizar-se-o os mesmos que se utilizam no adulto. Em crianas com menos de um ano de vida, a desfibrilhao no est recomendada. De qualquer forma, em pediatria, as situaes que exigem desfibrilhao so pouco frequentes.

O SUCESSO DA DESFIBRILHAO
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As probabilidades de sucesso na desfibrilhao podem ser influenciadas por vrios factores, nomeadamente o tempo decorrido desde o incio da fibrilhao at ao momento do choque, a existncia ou no de manobras de SBV, a posio dos elctrodos e a impedncia transtorcica, entre outros.

Captulo 4. Figura 34. Colocao dos elctrodos de DAE.

O factor tempo ser provavelmente o mais importante. Com efeito, medida que o tempo passa, as probabilidades de sucesso da desfibrilhao so cada vez menores. Estima-se que por cada minuto que passa sem que a desfibrilhao seja tentada, as probabilidades de sucesso diminuam 7 a 10%.

Por outro lado, o Suporte Bsico de Vida essencial manuteno das funes circulatria e ventilatria em limites minimamente aceitveis. O Suporte Bsico de Vida ter lugar enquanto no h desfibrilhador disponvel e aps a administrao dos choques, quando estes no surtem efeito.

Relativamente posio dos elctrodos, a sua polaridade no parece influenciar o sucesso da desfibrilhao. Recomenda-se a colocao longitudinal dos elctrodos, sendo um colocado lateralmente ao esterno na regio infra-clavicular direita e o segundo na linha mdia-axilar a nvel do pex. Estas posies encontram-se impressas nos prprios elctrodos.

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Por fim, a impedncia transtorcica outro dos factores que pode interferir com o sucesso da desfibrilhao. Por impedncia entende-se a resistncia passagem da corrente. Com efeito, o corpo humano oferece uma determinada resistncia passagem da energia fornecida durante o choque. Para que a desfibrilhao seja eficaz necessrio que haja uma corrente elctrica suficiente que passe atravs do trax e despolarize em simultneo toda a massa muscular do miocrdio.

Assim, a quantidade de corrente que atravessa o miocrdio determinada pela energia fornecida e pela impedncia transtorcica. Esta resistncia passagem de corrente influenciada pelo tamanho dos elctrodos e pelo tempo decorrido desde o ltimo choque.

Nas crianas as situaes que exigem desfibrilhao so pouco frequentes. A DAE pode ser utilizada em crianas a partir de um ano de idade. Se estiverem disponveis devem ser usados elctrodos peditricos que so colocados nas posies j descritas para o adulto. Se no existirem elctrodos peditricos disponveis, em alternativa podem ser usados os elctrodos de adulto, mas nesta situao de acordo com a dimenso do trax pode ser necessrio colocar um electrodo a meio da regio anterior do trax e outro a meio da regio posterior do trax.

SEGURANA NA DESFIBRILHAO

Uma das principais preocupaes de qualquer reanimador tem a ver com a segurana; no apenas com a sua prpria mas igualmente com a das vtimas e com a dos seus colegas de equipa.

A utilizao do desfibrilhador acarreta precaues acrescidas. Os problemas relacionados com a segurana podem ser atribudos falha do equipamento, a erro do operador ou a uma deficiente manuteno. Relativamente a este ltimo aspecto, o programa de manuteno dever corresponder s indicaes do fabricante podendo por isso variar consoante o modelo em causa.

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equipa de reanimadores compete zelar pelas condies de segurana no local e ao operador do equipamento em particular compete garantir o cumprimento das normas especficas da desfibrilhao. Em primeiro lugar, o desfibrilhador s utilizado em vtimas cuja paragem cardaca foi confirmada. Os elctrodos devem ento ser colados, respeitando as posies j referidas e havendo o cuidado de garantir que a vtima est devidamente seca e que o excesso de pelos foi removido. Nenhuma vtima molhada deve ser desfibrilhada, pelo que se se trata de uma ocorrncia sob chuva por exemplo, a vtima deve ser removida para local abrigado e s depois de secar convenientemente o trax poder ter lugar a desfibrilhao.

Durante a anlise ningum poder estar em contacto com a vtima, na medida em que qualquer movimento poder induzir artefactos e consequentemente erros na interpretao. A propsito de movimentos, o mesmo raciocnio se aplica durante o transporte em ambulncia, pelo que a marcha dever ser interrompida e o motor desligado sempre que seja necessria uma primeira anlise de ritmo.

Igualmente por motivos de segurana, a desfibrilhao dentro de elevadores est desaconselhada.

Determinados doentes podem apresentar colados no trax adesivos para administrao de frmacos por via transcutnea. Estes adesivos, a existirem devero ser removidos e a pele convenientemente limpa, caso contrrio a vtima correr o risco de queimaduras, para alm de se diminuir a eficcia possvel da desfibrilhao.

Quando a reanimao levada a cabo por uma equipa de tripulantes de ambulncia, o oxignio far parte do equipamento disponvel junto da vtima. Aquando do choque, a fonte de oxignio dever ser afastada cerca de um metro da rea de desfibrilhao.

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FUNES DOS REANIMADORES


O DAE parte integrante do equipamento de reanimao de uma equipa de tripulantes de ambulncia. Nesse sentido, quando saem da ambulncia, para dar resposta a um pedido de socorro, devem ser portadores do desfibrilhador evitando assim a necessidade de regressar viatura.

Reanimador 1: Transporta o DAE; Avalia condies de segurana; Avalia a vtima; Opera o DAE; Segue os comandos do DAE; Zela pela segurana; Efectua manobras de SBV quando indicado.

Reanimador 2: Avalia condies de segurana; Pede ajuda diferenciada; Efectua manobras de SBV; Zela pela segurana.

ALGORITMO DE DESFIBRILHAO AUTOMTICA EXTERNA


A avaliao inicial idntica preconizada no algoritmo de Suporte Bsico de Vida. No momento em que se confirma a paragem cardio-respiratria, o reanimador 2 efectuar o pedido de ajuda diferenciada enquanto o reanimador 1 completa a sequncia de avaliao e inicia a operao com o DAE se indicado.

Quando se confirma a no existncia de ventilao normal: Ligar o DAE; Limpar a pele e remover excesso de plos; Retirar as proteces adesivas dos elctrodos;

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Colar os elctrodos no trax da vtima nas posies recomendadas; Se o equipamento gravar som: descrever em voz alta o caso clnico, evitando sobrepor-se aos comandos vocais do aparelho;

Quando o DAE entrar automaticamente em anlise, um comando sonoro dar a indicao AFASTAR;

Repetir em voz alta o comando AFASTAR; Garantir que ningum toca na vtima para no interferir na anlise do ritmo.

Quando a indicao do DAE CHOQUE INDICADO: O DAE inicia a carga com a energia protocolada; Enquanto o DAE est a carregar devem sempre que possvel ser mantidas compresses torcicas externas; Quando o DAE j tem carga para choque, um comando sonoro dar a indicao AFASTAR e PREMIR CHOQUE; Repetir em voz alta o comando de AFASTAR; Garantir as condies de segurana e premir o boto CHOQUE; Imediatamente aps o choque retomar SBV durante 2 minutos que ser interrompido pelo DAE para nova anlise.

Quando a indicao do DAE CHOQUE NO INDICADO: Iniciam-se manobras de SBV durante 2 minutos que sero interrompidas pelo DAE para anlise.

Enquanto a indicao do DAE for Choque no Indicado manter-se- o SBV a no ser que a vtima mostre sinais de recuperao: mexer, abrir os olhos, respirar normalmente. Nessa altura reavalia-se a ventilao (VOS) se a vtima estiver efectivamente a respirar normalmente deve ser colocada em PLS sem desligar o DAE.

A reduo da pausa pr-choque e do tempo sem compresses torcicas, aumenta a perfuso dos rgos vitais e a probabilidade de retorno de circulao espontnea. Com alguns DAE possvel manter as compresses torcicas durante a carga do desfibrilhador e dessa forma reduzir a pausa pr-choque para menos de cinco segundos. A confirmao da segurana de que ningum est em contacto com a vtima no momento da desfibrilhao deve ser feita de forma rpida e eficiente.
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O risco negligencivel de que o reanimador possa receber um choque ainda menor se utilizar luvas. A pausa ps-choque deve ser reduzida pelo reincio imediato de compresses a seguir ao choque. A totalidade do processo de desfibrilhao deve estar completo em menos de 5 segundos.

DESFIBRILHAO AUTOMTICA EXTERNA


Inconsciente?

Pedir
AJUDA

No respira normalmente?
Aceder ao DAE Ligar 112 SBV 30:2 At DAE ligado

Permeabilizar a Via Area

DAE Analisa

CHOQUE RECOMENDADO

RITMO

1 CHOQUE

D A E A n l i s e
( d e

CHOQUE NO RECOMENDADO

Iniciar de imediato 2 min de SBV 30:2


Minimizar interrupes

Continuar at recuperar:

r i t m o vtima )

Iniciar de imediato 2 min de SBV 30:2


Minimizar interrupes

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Apresentar movimentos Abrir os olhos Respirar normalmente

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A DESFIBRILHAO AUTOMTICA EXTERNA EM PORTUGAL


A desfibrilhao precoce enquanto objectivo difcil de atingir se efectuada apenas por mdicos, j que a PCR ocorre, na maioria das vezes, em ambiente pr-hospitalar. Face a esta realidade foi instituda e/ou regulamentada em muitos pases a desfibrilhao por no mdicos.

O International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) recomenda que, em muitas circunstncias, profissionais no mdicos possam ser autorizados e incentivados a utilizar desfibrilhadores automticos externos, e o European Resuscitation Council defende que cada ambulncia seja dotada de capacidade de desfibrilhao automtica. O desenvolvimento tcnico dos denominados desfibrilhadores automticos externos (DAE) permite hoje a sua utilizao segura desde que operados por pessoal treinado especificamente para o efeito. Numa declarao conjunta sobre a prtica da desfibrilhao automtica, o Conselho Portugus de Ressuscitao e a Sociedade Portuguesa de Cardiologia assumiram para Portugal as recomendaes do ILCOR, e consideram que a utilizao de DAE por no mdicos s pode ser autorizada e legalizada se integrada em modelo organizativo que tenha controlo mdico e auditoria mdica qualificados.

Em 12 de Agosto de 2009 foi publicado o decreto-lei n 188/2009, que estabelece as regras a que se encontra sujeita a prtica de actos de DAE por no mdicos, bem como a instalao e utilizao de desfibrilhadores automticos externos no mbito quer do Sistema Integrado de Emergncia Mdica (SIEM), quer de programas de desfibrilhao em locais de acesso ao pblico.

De acordo com este decreto-lei, o acto de desfibrilhao, ainda que realizado atravs de desfibrilhadores automticos, s pode ser realizado por no mdicos por delegao de um mdico, sob a sua superviso e desde que integrado em programa de desfibrilhao automtica externa previamente licenciado pelo INEM, I.P.. De acordo ainda com os princpios emanados em decreto-lei, a prtica de actos de DAE por operacionais no mdicos, em ambiente extra-hospitalar, s permitida desde que se cumpram as seguintes condies gerais:

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Prtica do Acto de DAE: A prtica de actos de DAE seja praticada sob superviso mdica. Os actos de DAE estejam obrigatoriamente inseridos em programas de DAE e integrados no modelo de organizao da cadeia de sobrevivncia previsto para Portugal. Quem, perante uma situao de paragem cardio-respiratria, pratica o acto de DAE deve directamente ou atravs de qualquer outra pessoa que designe para o efeito, activar o primeiro elo da cadeia de sobrevivncia, comunicando ao INEM, I.P., a situao atravs do nmero nacional de emergncia 112. Sempre que possvel, a comunicao atravs do 112 deve ser prvia prtica de um acto de DAE.

Programas de DAE: Exista um mdico responsvel pelo programa de DAE. O mdico responsvel pelo programa de DAE possua experincia relevante em medicina de emergncia ou de urgncia, em cuidados intensivos ou em cardiologia. Existam dispositivos de desfibrilhao automtica externa. Dependendo da natureza do programa, existam operacionais de DAE em nmero suficiente (i.e. capazes de dar reposta em tempo oportuno) para assegurar o perodo de funcionamento do programa de DAE. Exista um responsvel pelo controlo das necessidades formativas para manter o programa. Existam registos de todas as utilizaes dos DAE e que estes possuam caractersticas que permitam a posterior anlise dessas utilizaes. Exista um permanente controlo de qualidade de todas as etapas do programa.

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TPICOS A RETER A probabilidade de sucesso da reanimao depende entre outras coisas da rapidez da desfibrilhao; O cumprimento das regras de segurana fundamental; Apesar da importncia reconhecida DAE, fundamental o investimento nos restantes elos; A desfibrilhao um acto Mdico delegvel, sob superviso mdica e integrado em programa de desfibrilhao automtica externa previamente licenciado pelo INEM, I.P.; A prtica de actos de DAE por operacionais no mdicos, em ambiente extra-hospitalar, s permitida desde que se cumpram as condies gerais, de acordo com os princpios emanados no decreto-lei n 188/2009.

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NOTA FINAL

O contedo deste manual encontra-se em conformidade com o conhecimento e regras internacionais estabelecidas para formao em suporte bsico de vida e desfibrilhao automtica externa na presente data. Pretende-se deste modo obter uma uniformidade e complementaridade de actuao entre os vrios elos do Sistema Integrado de Emergncia Mdica, visando atingir o objectivo que justifica a nossa existncia diminuir a mortalidade e morbilidade das vtimas em situao de emergncia.

A Medicina no uma cincia esttica, existindo um estudo e uma procura constantes da evidncia cientfica que favorea um determinado tratamento em detrimento de outro, para que o resultado final seja a diminuio da mortalidade e morbilidade dos doentes. Tambm no campo especfico da reanimao, estes esforos tm vindo a ser desenvolvidos em todo o mundo, sendo previsvel que aquilo que hoje considerado o melhor tratamento seja alterado, a curto ou mdio prazo, em funo de novas evidncias cientficas.

sem dvida um dever de todos os profissionais de sade, nomeadamente dos que esto envolvidos na prestao de socorro em situao de emergncia, manterem-se actualizados para que o resultado final da sua actuao possa efectivamente ser uma vida salva.

Tambm este manual ir, previsivelmente, ser sujeito a actualizaes, de acordo com a evoluo esperada das normas internacionais.

European Ressuscitation Council Guidelines for Ressuscitation 2010 - Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators.

Verso Portuguesa das Recomendaes 2010 para a Reanimao do European Ressuscitation Ressuscitao. Council da responsabilidade de Conselho Portugus de

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Manual de Suporte Bsico de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica

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