Ps Clinica

PRESENTACIN
El presente manual de lecturas contiene diversos temas relacionados con la especialidad de la Psicologa Clnica.
Se abordan los roles y funciones del Psiclogo Clnico. Los mtodos, tcnicas e instrumentos que emplea en el campo de accin.
En una primera parte de este manual se enfatiza en el Proceso de Evaluacin y Diagnstico en las cuatro reas fundamentales como son el de Organicidad Cerebral, Inteligencia, Personalidad y Pensamiento poniendo en prctica los criterios clnicos y psicomtricos as como el Diagnstico Diferencial en cada caso.
En una segunda parte del manual se centra en los procedimientos psicoteraputicos en diversos cuadros como son los Ansiosos, Depresivos, Dependencia a Drogas, Psicosomticos, de la Personalidad entre otros.
Se espera con estas lecturas complementar el dominio terico y practico aplicativo del alumno en la asignatura de Psicologa Clnica.
UNIDAD I: CAMPO Y FUNCIONES DE LA PSICOLOGA CLNICA

ANTECEDENTES DE LA PSICOLOGA CLNICA. ROL Y FUNCIONES DEL PSICLOGO CLNICO Bernstein reconoce tres momentos en la evolucin histrica de la psicologa como ciencia. Primero: Se inicia con Wunt y su psicologa experimental (1879) James, Cattell, Galton, Binet. Inters: En la observacin y experimentacin del funcionamiento de la mente de un individuo. Establece las diferencias individuales (observacin, test) Segundo: Primera Guerra Mundial (1914 1918) Se hace evidentes los conflictos entre mdico y psiclogos sobre sus roles y funciones. En esta etapa parecen dos enfoques psicolgicos: El conductismo (Watson) La Guestalt (Pearls) Predomino en esta poca la influencia del psicoanlisis de Freud, para explicar el origen de la anormalidad del comportamiento. Se introducen los test proyectivos (Rorschach, T.A.T., etc). Inters: Evaluacin y medicin Tercero: Segunda Guerra Mundial (1941 1945) Necesidad de seleccionar personas idneas para tareas militares. Aparecen los caos de neurosis de combate (reaccin depresiva, fobias, temores, etc.) Inters: La psicoterapia. La actividad psicoteraputica delimita ms las funciones del psiclogos y el Mdico.
LA PSICOLOGA CLNICA EN EL PER: 1940 50, Se dictan los cursos de psicologa mdica en la curricula de medicina de la UNMSM. se abordan y explican las alteraciones del funcionamiento psicolgico y personal, dictado por mdicos psiquiatras como Honorio Delgado, Hermilio Valdizn, Humberto Rotondo, Carlos Segun y Manuel Zambrano entre otros. Los primeros profesores que dictaron los cursos de psicologa fueron mdicos psiquiatras, introducindose posteriormente los cursos de psiquiatra y sicopatologa siempre dictado por mdicos. En la dcada del 80 los psiclogos empiezan asumir el dictado de algunos cursos de la curricula de psicologa dejando presencia profesional en la formacin de psiclogos. En la dcada de los 90 se hace predominante la participacin de los psiclogos tanto en el diseo curricular de los cursos como en el dictado de los mismos. Incluso los cursos como psicopatologa o comportamiento anormal es diseado y dictado por psiclogos clnicos con experiencia y formacin en el campo clnico especializado.
DEFINICIN DE PSICOLOGA CLNICA: Es una rama de la psicologa aplicada orientada a explorar y tratar los desordenes emocionales y de la personalidad, logrando un mejor ajuste y adaptacin a su medio, desarrollando sus potencialidades.
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FUNCIONES DEL PSICLOGO CLINICO: 1. Evaluacin y diagnstico.- Se explora las funciones psicolgicas y de la personalidad en el mbito normal y patolgico, para luego llegar al conocimiento da travs de los resultados (organicidad cerebral, competencia intelectual, procesos del pensamiento y estructura de la personalidad). 2. Psicoterapia.- Se emplean mtodos de intervencin psicolgica de diversos modelos y enfoques (dinmico, conductual cognitivo, humanista, etc), orientado a restituir la armona y el equilibrio de la Salud Mental y personal del individuo 3. Prevencin.- Actividades psicolgicas orientadas a disminuir la incidencia y prevalencia de nuevos casos de enfermedades en Salud Mental (depresiones, fobias, alcoholismo, dependencia a droga, pandillaje, etc.) 4. Investigacin.- Elaborar y ejecutar proyectos de investigacin en el rea psicolgica fomentando el conocimiento a travs de la explicacin de situaciones o fenmenos psicolgicos (tesis, estudio de caso, programas, etc.) 5. Docencia.- Se ejerce la funcin de maestro a nivel de pre, post grado y doctorado enseando la psicologa clnica a los estudiantes. 6. Administracin.- Administrar establecimiento de Salud Mental (hospital, clnica, centros de salud) asimismo a centro de estudios superiores (universidades, institutos superiores, etc.) complementariamente se ejerce la administracin en empresas en el rea de gerencia de recursos humanos de desarrollo y bienestar de personal. 7. Consultara.- Participa en actividades de asesora especializada en problemas de salud Mental en diversas instituciones privadas o estatales que lo refieran.
ROL DEL PSICLOGO CLINICO: Es la posicin o el papel que desempea en determinado campo de actividades de naturaleza psicolgica.
PSICOLOGA Y SUS REAS DE APLICACIN
REAS PSICOLGICAS
OBJETIVO
MARCO TERICO
MTODO
TCNICA
INSTRUM.
CAMPO FSICO
Ps. Clnica
Evaluar diagnsticar y tratar trastornos afectivos, mentales y de la personalidad. Evaluar diagnsticar y tratar problemas de aprendizaje derivados por dificultades psicolgicas. Evaluar, diagnsticar y tratar dificultad de rendimiento laboral por interferencias psicolgicas. Evala,diagnostica y plantea alternativas a problemas psicosociales.
Psicofisiologa Psicopatologa Neuropsicologa
Clnico (Tomar a un paciente de manera individual)
Observacin Entrevista clnica
Ps. Educativa
Teora Aprendizaje Teora Cognitiva Problemas Aprendizaje Psic. Desarrollo Psicologa del Trabajo Psicologa de la organizacin. Recursos humanos.Motivac. Psicologa Comunitaria. Psicologa de masa o grupo.
Psicoeducativo Individual y grupal
Observacin Entrevista Psicoeducativa
H. Clnica Anamnesis Ex. Mental Test Psicolgicos del rea clnica. Historia. Psicoeducativos Test. Psicolgicos de eficiencia. y en Fichas de registro para selecc. personal anlisis de puesto.
Hospitales Clnicas Centro de salud
C. Educativos Escuelas Colegios.
Ps. Organizacional
Psicologa Empresarial
Observacin entrevista Organizaciones
Empresas diversos
Ps. Comunitaria
Comunitario Sociograma
Observacin Registro Entrevista a grupos
Test del rea organizacional. Registro de programas Tests grupales
Comunidades problemas psicosocial.
con
Ps. Clnica Educativa
Evaluar, diagnosticar y tratar personas con problemas especiales .
_Psicologa de excepcionalidad (Autismo, sind. Down,RM). _Ps del desarr.
la de
_ Clinico _ Educativo.
Observacin Entrevista Clinico Educativo
H. Clnica. Test de desarrollo cognitivo afectivo y motor, _Reportes. _Registro: _Historia Psicolgica. _Test de rendimiento. _Escalas -Registros
_Centros especiales para este problema.
Ps. Deportiva
_ Evaluar, diagnosticar y tratar problemas psicolgicos que repercuten en la actividad deportiva
_ Psicologa del deporte. _ Psicologa de la motivacin
Observacin Entrevista Deportiva Psicofsico
- Campo Deportivo
UNIDAD II: EVALUACIN, DIAGNSTICO DIFERENCIAL E INTERVENCIN EN REAS PSICOLGICAS
TCNICAS E INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIN Y DIAGNSTICO PSICOLGICO A) TCNICAS. La Observacin.- A travs de esta tcnica se detectan los: Fsico Fisiolgico Emocional Motor Actitudinal
Signos:
La Entrevista.- A travs de esta tcnica se exploran los sntomas que refiere el paciente.
Primario Origen: Secundario
Sntoma: Fisiolgica Cognitiva rea Afectada: Afectiva Motor.
B) INSTRUMENTOS.Amnanesis (directa o indirecta) La Historia Clnica: Examen Psicopatolgico (directo)
Los Test Psicolgicos:
Organicidad:
T. G. V. Bender T. R. V. Benton R. Neuropsicolgico Escala de Wechsler (adulto)
Inteligencia: Stanford Binet (nios) Pensamiento: Test de Asociacin de Palabras
Proyectivos: Personalidad: Objetivos:
Machover Sacks Desiderativo Eysenck Willoguhby Edwards MMPI
El Informe Psicolgico.o o o A travs de l se presentan lo resultados y al interpretacin de la evaluacin. Mediante el informe se comunican los hallazgos a otros profesionales. Los resultados se presentan de manera descriptiva y explicativa.
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EL PROCESO DE EVALUCIN Y DIAGNSTICO EN PSICOLOGA CLNICA EVALUACIN PSICOLGICA Es el procedimiento a travs del cual recopilamos la informacin bsica o necesaria para llegar a conocer el estado psicolgico actual de un individuo o de una persona. La evaluacin en si entonces es el procedimiento en la cual se usa una serie de estrategias, tcnicas que nos permiten conocer aspectos psicolgicos de una persona en particular pueden ser pensamiento, memoria, funcionamiento mental, personalidad, etc. Decimos conocer el estado psicolgico actual porque la manifestacin psicolgica o la conducta humana va cambiando en el transcurrir del tiempo, quiere decir que el estado psicolgico en el sujeto puede variar en relacin al pasado, o en relacin a un tiempo futuro, dependiendo de circunstancias o factores que pudieran alterar un normal funcionamiento; por eso se seala que la evaluacin describe un estado psicolgico actual. Esta evaluacin psicolgica tiene 4 fases o pasos importantes. a. EL PLANEAMIENTO.- Consiste en elaborar el bosquejo el proyecto de cmo voy a empezar o iniciar una evaluacin, (puesto que no se puede empezar una evaluacin sin planificacin, porque resultara azaroso o improvisando). Si pretendemos evaluar la personalidad, proceso psicolgicos; tenemos que planificar como vamos a proceder para lograr este propsito. El planeamiento responde: 1. Al Objetivo.- El objetivo de la evaluacin responde la pregunta Qu quiero conocer? Qu quiero evaluar?. El objetivo entonces es que quiero conocer en esta persona o paciente. El Mtodo o Estrategia.- Cmo voy a conocer? , Cmo voy a evaluar?. Ejm. Quiero conocer la personalidad de ese sujeto o paciente, esto es mi objetivo. Cmo voy a conocer esa personalidad, como lo voy a evaluar?. Esto es el mtodo que implica las estrategias, los procedimientos especficos para conocer esta rea. Tiempo.- Otro aspecto del planeamiento es el tiempo En qu tiempo?, en que tiempo llegar a evaluar la personalidad u otra rea psicolgica Entonces el planeamiento hace referencia al objetivo, al mtodo y al tiempo respondiendo a las interrogantes ya mencionadas.
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b.
RECOPILACIN DE LA INFORMACIN: Implica la ejecucin de la evaluacin en si, se pone en prctica todo lo que se ha planeado aqu se hace uso de las tcnicas que por lo general es la observacin y la entrevista, instrumentos: Tenemos aqu la historia clnica que incluye anamnesis y examen mental o psicopatolgico, tambin tenemos en instrumentos los reportes familiares, los tests, psicolgicos. Los instrumentos no solamente son los test; es la historia clnica que es un instrumento por excelencia ya que si no hacen historia de un paciente estn obviando un instrumento bsico fundamental, el reporte de la familia es importante por que observa estos cambios comportamentales que tiene correlato con la aparicin y la secuencia de las sntomas que son o que responden a un diagnstico o un cuadro especfico y despus ya se utiliza los test y sern especficos dependiendo de los objetivos especficos. Existen dos formas de evaluacin: clnica y psicomtrica; la evaluacin clnica a travs de la tcnica de la observacin y la entrevista, la historia clnica y examen psicopatolgico.
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Evaluacin psicomtrica, es especficamente efectuada con los test psicolgicos. Ac se requiere de la habilidad del clnico para poder obtener la informacin que se necesita, se tiene que orientar la entrevista y los instrumentos a la informacin que se necesita y desechar la informacin que es irrelevante (no importante) c. PROCESAMIENTO DE LOS DATOS O DE LA INFORMACIN: Se tiene toda la informacin recopilada, ahora se necesita procesar y para ello hay algunas recomendaciones a seguir, usar como estrategia para procesar. 1. 2. 3. 4. 5. 6. d. Descifrar: Relacionar: Unificar: Describir: Explicar: Plantear hiptesis del diagnstico.
COMUNICACIN DE LOS RESULTADOS: Se efecta a travs del informe psicolgico que es un instrumento a travs del cual damos a conocer los hallazgos de la evaluacin, adems que permite comunicarse con otros profesionales o comunicar a otros profesionales los hallazgos de esta evaluacin, el informe psicolgico tiene algunas caractersticas que se debe observar: Debe ser claro, preciso, sin muchos trminos tcnicos y sin muchos rodeos, los informes psicolgicos as precisados puede plantearse en dos hojas los resultados. . Qu es el diagnstico psicolgico? Es el resultado del proceso de evaluacin con mtodos clnicos y psicomtricos, para llegar a este diagnstico psicolgico se ha pasado por: a. Evaluacin clnica; se hace con la tcnica observacin y la entrevista. b. Evaluacin psicomtrica (los test). c. Evaluacin del curso de la enfermedad, desde que empez hasta el momento actual (evaluacin o curso de la enfermedad). d. Evaluacin etiolgica; estar en capacidad de poder explicar cuales son las posibles causas de esta patologa que se ha obtenido como resultado de la evaluacin.
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EVALUCIN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ORGANICIDAD CEREBRAL Una lesin cerebral puede ser reconocida por la implicancia que altera el funcionamiento del cerebro y este puede ser de tres tipos. Tipos de Disturbios o Daos: Funcional.Bioqumico o Metablico.Estructural.-
Como clnicos evaluamos las lesiones en los tres niveles, para ello necesitamos conocer otros conceptos o criterios como el tipo de lesin, el tipo de sndrome orgnico cerebral clsico. TIPOS DE SINDROME ORGNICO CEREBRAL AGUDO Y CRNICO El sndrome orgnico cerebral agudo o delirante y el sndrome orgnico cerebral crnico o demencial: Se debe establecer estos sntomas y signos que forman parte de estos sndromes y tengan un correlato con este tipo de lesin. 1. Sndrome orgnico cerebral agudo o delirante. Bsicamente se presenta con alteracin de la conciencia, dura poco tiempo y es reversible; si este SOC agudo dura poco tiempo, revierte, pasada la situacin emotiva, agresiva al sistema nervioso central. Qu tipo de lesin estara generando?. Rpta: Lesin funcional; sufre el impacto brusco, por eso la conciencia se altera (delirio). En cambio la Delusin es la alteracin del juicio primario, es alteracin de la estructura del pensamiento mismo, no es la base cerebral, es la estructura del pensamiento, el proceso ideativo por ejemplo, la asociacin lgica, mecanismo de abstraccin y todo lo que es pensamiento en s; por lo tanto se da ms en la esquizofrenia, en las psicosis llamadas de proceso, antiguamente llamadas psicosis endgenas. Pero para no confundirse se usa como sinnimos; El SOC agudo o delirante cursa con alucinaciones y delirio, alteracin del pensamiento. 2. El sndrome orgnico crnico o demencial. Se manifiesta bsicamente por el deterioro de las funciones cognitivas, especficamente pensamiento, inteligencia y memoria, cuando hablamos de deterioro en el concepto estricto, estamos hablando de prdida por lo tanto no va ha recuperar jams esa perdida y si no se recupera jams, estamos hablando de demencia por eso se le conoce tambin como crnico o demencial y si es demencial el deterioro es irreversible estructural. Se tiene que conocer ahora qu funciones psicolgicas son sensibles al dao orgnico cerebral; todas las funciones psicolgicas no se alteran, se tiene que hacer una exploracin de las funciones psicolgicas, sensibles a las lesiones orgnicas cerebrales. FUNCIONES PSICOLGICAS SENSIBLE AL DAO ORGANICO CEREBRAL A. Alteracin de la Conciencia Vigil. B. Alteracin en la Atencin y la Concentracin
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C. D. E. Alteracin en la Orientacin Especial Alteracin en la Percepcin Alteraciones en la Memoria Amnesia.- Conjunto de hechos ya registrados que no se pueden evocar. - Amnesia Retrgrada.- Puede olvidarse de hechos pasados, prdida de memoria que abarca el perodo anterior al trastorno. - Amnesia Antergrada.- Prdida de memoria que abarca el perodo posterior al trastorno. La amnesia es un sndrome que compromete la evocacin de la experiencia de vida de una persona. - Amnesia Global Transitoria.- Se olvidan de todo, no saben quienes son, tiene causa psicolgica y orgnica, en lo psicolgico el impacto emocional es fuerte por eso borra de su mente la experiencia y orgnica (accidentes cerebro vasculares). Es reversible en el tiempo es de tipo funcional y metablico. - Amnesia Global Permanente. F. Alteracin en la Psicomotricidad - Agitacin Psicomotriz.- Se da mas en episodios delirantes. - Delirium Tremens.- Se da mas en embriaguez. - Convulsiones.- Movimientos involuntarios, tnico, tnico clnico. agudo, en episodios febriles, abuso del alcohol. - Apraxia.- Sin coordinaciones, dificultad severa en la actividad motriz en general (manos). - Ataxia.- Falta de coordinacin en la marcha, no hay estabilidad y sienten que se van a caer. - Movimientos Automticos.Ecopraxia.- Imitacin inmediata de los movimientos. Ecolalia.- Repeticin inmediata y automtico de lo que acaba or.(lenguaje expresivo)
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INTERVENCIN PSICOLGICA EN DISFUNCIONES ORGANICAS CEREBRALES
1. Concepto de lesin cerebral
Compromiso bioqumico y / o estructural del funcionamiento anatomo fisiolgico del sistema nervioso.
2. Concepto de funcin / compensacin
Funcin se entiende como la actividad especifica de determinada estructura cerebral compensacin a la activacin funcional de reas silenciosas del hemisferio opuesto a la lesin cerebral.
3. Programas de Rehabilitacin Neuropsicolgica a. Programas de Rehabilitacin senso perceptual De estimulacin visual De estimulacin auditiva De estimulacin tctil
b. Programa de rehabilitacin mnsica (memoria) en dependencia a drogas, alcohol, demencia , etc. Programa de memoria visual (imgenes) curva de aprendizaje Programa de memoria auditiva, curva de aprendizaje. Programa de memoria tctil, curva de aprendizaje.
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EVALUACIN CLNICA Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE INTELIGENCIA A. Definicin Wechsler-: Define la inteligencia como la suma de las capacidades globales innatas y adquiridas (o sea para Wechsler la inteligencia es la sumatoria de una serie de habilidades) que son inherentes al ser humano que vienen determinados a travs de la herencia por una parte y la otra parte es adquirida en el proceso de desarrollo( la experiencia de vida ). Estas sumas de capacidades globales le sirven al sujeto para resolver las dificultades o los problemas que genera su entorno o su medio social para adaptarse mejor (o sea estas capacidades le sirven a la persona para lograr una mejor adaptacin a ese entorno social), a esto esta referido el concepto de Wechsler). Desarrollo del la Inteligencia La inteligencia como todo proceso psicolgico tambin tiene un desarrollo que empieza desde que el sujeto nace, comienza a conocer el mundo, entra en funcionamiento su sensacin, percepcin; ms adelante entran en juego otras funciones cognitivas, mucho ms complejas: Memoria, pensamiento e inteligencia; todos estas funciones cognitivas de simples a complejas, se van dando dentro un proceso de desarrollo, dentro de un proceso evolutivo de la capacidad cognitiva del ser humano. En ese proceso de desarrollo hay que considerar tres factores. El factor innato, es el factor biolgico, el tipo de sistema nervioso o el tipo de cerebro que tiene una persona. Otro factor son la influencia de los estmulos ambientales, que a contribuido a desarrollar de una manera ptima esta capacidad C. Consideraciones Clnicas (Rapaport y Anastasi) 1. Para Rapaport y Anastasi dicen que toda persona nace con una capacidad latente El proceso madurativo va a ser favorecido o restringido por la riqueza o pobreza de los estmulos recibidos y del sistema educacional de los primeros aos de vida. El proceso de maduracin es parte del desarrollo de la personalidad y es guiado por el desarrollo emocional. Los desrdenes emocionales y/o lesiones cerebrales, pueden provocar una disminucin o detencin del proceso madurativo, es decir de la inteligencia. Si la dotacin natural esta ausente de desorden emocional y de lesin cerebral, el proceso se desarrollar en mejores y ptimas condiciones. La instruccin y la enseanza alimenta las funciones intelectuales enriquecindola La experiencia de la ltima etapa de la adolescencia y de la vida adulta, puede enriquecer posteriormente su repertorio. La influencia cultural predilecta, va a enriquecer su bagaje de educacin para alcanzar mayor competencia a travs de una disposicin personal y motivacional de informarse por decisin propia (leer, estudiar). El desarrollo cerebral no tiene lmites as lo dicen los neuropsiclogos contemporneos y actuales por lo tanto se podra decir que tampoco la inteligencia tiene un lmite. Hay procesos que no se acaban a determinada edad. El proceso de aprendizaje se dice que se acaba slo cuando se muere. En todo y nuevos conocimientos, hay todo un cambio bioqumico, eso implica cambios fisiolgicos, eso quiere decir que el cerebro tiene plasticidad para desarrollarse mas, hay muchas cosas que estn an en interrogantes.
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Patologa de la Inteligencia Retardo Mental y Demencia.- (son las dos formas clnicas ms frecuentes donde podemos observar la patologa de la inteligencia). A. Retardo Mental.- Es el dficit intelectual o de la competencia intelectual o de la capacidad intelectual que se manifiesta en el sujeto desde el nacimiento, por lo tanto no va a ser superado en el transcurso del desarrollo de su vida. El retardo mental tiene causas prenatal, perinatal y posnatal, o sea puede daarse el cerebro durante el embarazo (que es antes del nacimiento), durante el parto (nacimiento); por ejemplo otro tipo de accidente durante el parto o post inmediatamente despus del parto. Cmo evaluamos el retardo mental? 1. Exploramos o evaluamos un coeficiente de inteligencia (un C.I ); este nos permite precisar cual es su alcance, cual es la capacidad intelectual que tiene este paciente o sujeto cualquiera para eso hay que utilizar algunos criterios para poder establecer algunas categoras: - Retardo mental leve CI = 50-69 - Retardo mental moderado CI = 35-49 - Retardo mental severo CI = 20-34 - Retardo mental profundo CI = -20 Esta evaluacin es ms psicomtrica. Si tenemos este C.I explorado con cualquier escala de inteligencia podemos establecer los niveles de retardo. Evaluacin de desarrollo, En la evaluacin del desarrollo bsicamente se consideran dos aspectos: Psicomotricidad y Lenguaje. Otros criterio para la evaluacin de retardo es: 3. 4. B. La Evaluacin de las dificultades en el aprendizaje sobre todo en los primeros aos de escolaridad inicial bsica o primaria. Evaluacin de la expresin afectiva y la personalidad.
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Demencia.- Es la disminucin o la prdida de capacidades o habilidades cognitivos superiores (memoria, pensamiento, inteligencia), porque hay otras habilidades cognitivas, elementales cules son? Sensacin y percepcin. Entonces las habilidades cognitivas superiores, memoria, pensamiento, inteligencia, estn venido a menos. Estas se producen en determinada etapa de la vida por accidentes o enfermedades o sea no viene con el nacimiento.
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TIPOS DE DEMENCIA
DEMENCIA DE ALZHEIMER DEMENCIA VASCULAR. DEMENCIA POR TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO (TEC). OTRAS DEMENCIAS
Demencia por cuadro de epilepsia (10, 15 y 20 aos de epilepsia con inadecuada terapia). Demencia por esquizofrenia prolongada. Demencia por dependencia a sustancias psicoactivas, aqu esta incluido el alcohol .
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INTERVENCIN PSICOLGICA EN ALTERACIONES DE LA INTELIGENCIA
A) RETARDO MENTAL LEVE: OBJETIVO: Estimular capacidades y desarrollar competencias para inducirlo en un sistema educativo normal. 1. Programa de aprestamiento.- Orientado a desarrollar capacidades bsicas para el aprendizaje (atencin, concentracin, comprensin, lenguaje, escritura, lectura, matemtica funcional suma, resta, etc.) 2. Tcnicas conductuales.- Para controlar problemas de conducta (agresin, autoestimulacin, hiperactividad severa, etc.) 3. Talleres ocupacionales.- (carpintera, huertos, ventas), (adolescentes, adultos). 4. Apoyo familiar.- Informar y orientar en el manejo del nio con retardo mental. B) RETARDO MENTAL MODERADO: OBJETIVO: Lograr la independencia en su autovalimiento y conocimiento de su entorno. Se trabaja: Programa de aprestamiento y auto validacin.Nio: Programa de aprendizaje bsico: Lenguaje, comunicacin, discriminacin de forma, color. Escribir su nombre, direccin de su casa y se desplace solo. Adulto: Programa de auto valimiento y de vida diaria: Autovalimiento: autocuidado ( se bae, se cambie) Vida diaria: barrer, limpiar, cocinar, etc. Talleres ocupacionales: (carpintera, huerto). C) RETARDO MENTAL SEVERO: OBJETIVO: Orientado a estimular conductas bsicas. Programa de entrenamiento en conductas de autovalimiento y de comunicacin.- Atencin, imitacin y seguimiento de instrucciones (comunicacin con tarjeta). El programa se trabaja por fase y s evolucin es lenta. D) RETARDO MENTAL PROFUNDO: OBJETIVO: Lograr algunas conductas bsicas (autovalimiento) Programa de entrenamiento.- (ir al bao, comer, masticar). Ausencia del lenguaje Ausencia de comprensin bsica.
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EVALUACIN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL REA DE LA PERSONALIDAD 1. CONCEPTO La personalidad es una unidad biopsicosocial, nico, dinmico que caracteriza a un individuo en particular. 3 Factores importantes que influyen en la determinacin de la personalidad. -Factor Biolgicos: todos tenemos una personalidad definida como adultos que somos, pero esa personalidad tiene aspectos que son heredados y a su vez esto se expresa en rasgos fsicos y en la fisiologa del sistema nervioso, que cada uno poseemos en particular. O sea que heredamos?. Una parte biolgica pero especficamente constituido en un cerebro o un sistema nervioso con determinadas caractersticas. A parte heredamos fenotipos que determinan rasgos fsicos, color de piel, cabello, rostro, talla, contextura, etc. La percepcin corporal tiene influencias sobre la personalidad. Esto viene pre determinado (no podemos cambiarlo). -Factor Psicolgico: Involucra dos aspectos o reas: rea Afectivo Emocional: Los sentimientos y las emociones modulan la personalidad. Si estamos evaluando personalidad en un paciente deprimido de hecho habr alteraciones en el aqu y ahora en esa personalidad, porque la depresin altera el comportamiento, hay un dficit, disminucin de los procesos cognitivos, motores emocionales bsicamente y si estamos frente a un paciente manaco, por exceso hay hiperactividad, euforia, no puede controlar sus emociones de alegra, tambin altera. Entonces se requiere un equilibrio de las emociones. Tanto el exceso como el dficit genera alteracin en la personalidad repercute directamente, (ya no es estable, no hay equilibrio emocional se altera la competencia laboral, acadmica, social).
rea Cognitiva.- Es decir qu capacidad cognitiva tiene el sujeto para conocer su entorno, su
realidad circundante, pero sobre todo como utiliza esa capacidad cognitiva para poderse conocer asimismo y reflejar o sacar a fuera a travs de una proyeccin bastante objetiva de si mismo. La parte cognitiva debe utilizar el sujeto adecuado no slo para conocer el entorno que lo rodea si no tambin para autoconocerse como es, como opera dentro de ese contexto social, como maneja sus emociones, motivaciones, problemas, ejemplo. En el paciente deprimido predomina el rea emocional negativo, esa persona que tiene una depresin moderada y/o severa ya de hecho inferimos que no hay un comportamiento personal adecuado estable Cmo ser su capacidad o competencia cognitiva?, esta alterado, ve el futuro pesimista, negativista, derrotista. En trmino psicolgico se refiere al rea tanto emocional, como cognitivo. En trmino neurofisiolgico diramos que un deprimido tiene predomino sub-cortical, y la cognicin y el conocimiento que es responsabilidad cortical, est subordinado. Es una relacin directa. Y una persona que es muy racional, lgica, si las emociones las tiene reprimidas en este caso predomina a nivel neurofisiolgico del funcionamiento cortical y esta subordinada las reas afectivas. -Factor Social.- Es el entorno que circunda un sujeto en particular, tiene influencia en su entorno social y en su vida personal, si lo tiene por que la personalidad se desarrolla en una interaccin frecuente con ese medio, por lo tanto, yo voy a incorporar conductas sociales con ciertos patrones sociales, con ciertas caractersticas educativas, culturales, religiosas, aspectos polticas, econmicos, antropolgicos, etnolgicos.
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DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD La personalidad tiene una etapa evolutiva e involutiva. La Motivacin.- Es la fuerza que orienta una conducta. La conducta personal a lograr, muchos veces no se logra eso, muchas veces las necesidades estn insatisfechos y no pasa en los pacientes con mas evidencia, como en pacientes que sufren ansiedad, depresin, drogas, psicosis, en ellos la necesidad estn mucho mas carente, se siente esa ausencia de seguridad, de afecto, de reconocimiento, etc. Etapa evolutiva del desarrollo. La personalidad empieza su desarrollo cuando nace, porque es independiente, porque empieza a manejar su vida, se desarrolla en esos tres aspectos: Biolgico, psicolgico y sociales. En la Niez. En la Adolescencia Madurez y Adultez Etapa Senil 2.1 Trastorno de la Personalidad. Es un desorden o una alteracin en la unidad biopsicosocial que se manifiesta desde la niez, es continuo en el tiempo, es resistente al cambio y es desadaptativo a su contexto social, genera problemas a los dems y a s mismo. Criterios: Ser trastorno de la personalidad cuando la manifestacin de este estado anormal, se observa en todos las etapas de la vida. (niez, adolescencia, juventud, adultez, senil). Es continuo porque es la estructuracin de su vida personal y esta con l adonde vaya. Se dice que est presente esta dificultad en toda la actividad que realiza (casa, trabajo, vida social, estudio). Es un trastorno de personalidad porque no se debe a un problema neurolgico determinado a una enfermedad psiquitrica como psicosis, esquizofrenia bipolar, etc. No se debe a un retardo mental que son enfermedades que tienen otra etiologa y como consecuencia de esa enfermedad puede alterarse su personalidad, ya no es un trastorno de personalidad en el concepto bsico sino una consecuencia, en todo caso diramos que es un trastorno neurolgico, psiquitrico o RM etc.
GRUPO EXTRAO Esquizoide, esquizotipico y paranoide. GRUPO INESTABLE Lmite o borderline, el impulsivo, el psicpata, histrinico GRUPO ANSIOSO. Dependiente Pasivo agresivo, evitante, obsesivo compulsivo. Dependiente. Es inseguro, baja autoestima, no toma decisiones por el mismo, siempre recurre a otros. Temen actuar por ellos mismos, es seguidor de un lder, no tiene iniciativa, espontaneidad. Pasivo agresivo. Responde, reacciona a la agresin como provocacin. Evitante. La persona es sumamente ansiosa, tartamudea, hay sentimiento de minusvala, propenso a fobias, depresin y alcoholismo.
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INTERVENCIN PSICOLGICA EN LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
A) GRUPO EXTRAO: (paranoide, esquizoide) 1. Caractersticas patolgicas bsicas: Presentan dificultades sociales y emocionales {aislamiento frialdad emocional (esquizoide) problema interno personal irritabilidad, clera (paranoide)} Mal pronstico. No hay cambios estructurales importantes. 2. Objetivo de la terapia: Comprobacin de la realidad. Mejor afrontamiento en la relacin interpersonal. 3. Tcnicas: Cognitivas Conductuales. Entrenamiento en habilidades sociales. Paranoide: o Prueba de las perversas intenciones de los dems. o Reforzar la auto eficacia y disminuir los riesgos sobre los dems. o Control de la ansiedad: relajacin frente a situaciones de critica. Esquizoide: o Pueden identificar, confrontar y descartar pensamientos automticos y extraos.
B) GRUPO DRAMATICO: 1. Caractersticas patolgicas bsicas: Son ego sintnicos raramente consideran que son ellos los que deben de cambiar, pues ven a los dems como el problema. Son impulsivos, inestables, autodestructivos 2. Objetivo de la terapia: Ejercer control sobre la conducta autodestructiva y de impulsividad. 3. Tcnicas: Cognitivas - Conductuales Histrinicos: o Expresin adecuada de sus necesidades. o Habilidades sociales. Limite: o Tcnica de bloqueo (control de impulsos) o Reafirmacin de identidad personal o Elaboracin de objetivos y metas de vida Narcisista: o Tiempo fuera o Confrontacin con la realidad o Habilidades sociales. Psicoptico: o Modificar estilo de vida o Entrenamiento en habilidades sociales. o Confrontacin cognitiva.
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C) GRUPO ANSIOSO: ( Dependiente, Evitante ,Pasivo-Agresivo, etc.) 1. Caractersticas patolgicas bsicas: Inseguros, carecen de dominio y autonoma Ansioso para afrontar situaciones sociales nueva. Baja tolerancia a la frustracin. Depender de otros en la toma de decisiones. Tienden a deprimirse. 2. Objetivo de la terapia: Modificar su autoimagen, autoconcepto y autoestima que esta devaluada. Incrementar conducta personal asertiva. Aumentar contacto personal-social Entrenar en habilidades sociales. Re- estructurar esquemas cognitivos distorsionados. 3. Tcnicas: Programa de Habilidades sociales (entrenamiento asertivo) Oracin de la Autoestima. Fomento de la seguridad y autonoma personal Relajacin. Bloqueo del pensamiento. Expresin de emociones. Re estructuracin cognitiva.
20 EVALUACIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL REA DEL PENSAMIENTO

1. CONCEPTO: El pensamiento es el proceso psicolgico ms complejo a nivel cognoscitivo a travs del cual procesamos informacin, efectuamos anlisis y sntesis de diversas situaciones y tratamos de reflejar de una manera objetiva nuestra realidad. Desarrollo del Pensamiento: El pensamiento tiene un desarrollo que se va hacindose cada vez ms complejo en la medida que va superando etapas: Piaget, Wallon, Vigosky, cualquiera de ellos a establecido etapas en el desarrollo del pensamiento, que van desde un nivel bastante concreto (simple o elemental), hacia un nivel abstracto donde puede establecer generalizaciones, manejar leyes, reglas gramaticales etc. Tipos de Pensamiento. -El pensamiento concreto. -Pensamiento funcional. -Pensamiento abstracto. 4. Evaluacin Clnica del Pensamiento Inferencia a travs de la expresin verbal y escrita Tcnica: Observacin y Entrevista Dificultades en el curso - No logra su objetivo. El discurso no tiene sentido. - No establece coherencia lgica. - Velocidad aumentada o lentificada. - Presenta bloqueos u omisiones. No llega a la meta. Trastornos del Pensamiento: Pensamiento disgregado La Fuga de ideas. Pensamiento perseverativo Dificultades en el contenido -S alejan del principio de realidad -Carece de base lgica real Trastorno del Pensamiento. Delusin Donde hay delusin estamos hablando de psicosis Tipos variados: - Pensamiento mgico. - Pensamiento teleptico. - Publicacin o lectura del pensamiento. - Sustraccin o robo del pensamiento. - Delusiones msticas - Delusiones hipocondracas - Delusin de grandeza - Delusin de dao y persecucin etc.
2.
3.
5.
6.
21
UNIDAD III: EVALUACIN, DIAGNSTICO DIFERENCIAL E INTERVENCIN EN CUADROS CLINICOS EVALUACIN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS ADICTIVOS
A. CONCEPTOS BASICOS
Droga: Es toda sustancia natural o sinttica que ingerida produce en el organismo cambios fsicos y psicolgicos ms o menos permanentes. (OMS). Adiccin o dependencia: Es un fenmeno psicofisiolgico de naturaleza progresiva relacionado con el uso de sustancias psicoactivas en forma crnica e incontrolable. Fases del consumo de S. P. A. (Dupont) 4 Fases: 1ro. Consumo Experimental.2do. Consumo Ocasional.3ro. Consumo Habitual.4to. Consumo Adictivo o Dependiente.Consumo Adictivo Compulsivo.-
Criterios Clnicos Bsicos que caracterizan al Adicto: - Incapacidad para detenerse - Incapacidad para abstenerse - Tolerancia - Heptica y Neuronal - Sndrome de Abstinencia - Directo-Indirecto
CLASIFICACIN DE LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (Drogas).-
1. Por los efectos en el S. N. C. y el Comportamiento Depresores del S. N. C.: Deprimen el despertar, el tono cortical y los centros respiratorios. Una alta dosis puede producir estupor, coma y muerte. Sustancias Depresoras: - Alcohol - Tranquilizantes - Hipnticos - Barbitricos - Antihistamnicos - Antipsicticos. Estimulantes del S. N. C.: Producen un estado de alerta intenso, sensacin de mayor bienestar y euforia. Se acelera el pensamiento, el habla y la actividad motriz. Estimulantes Mayores: Cocana (CLC, PBC) Anfetaminas (Anorxicos: Lipenan, Mirapront, Poneral; etc.) Estimulantes Menores: - Cafena - Nicotina Estimulantes del Humor:
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Antidepresivos (Fluoxetina, Prozac; etc.). Alucingenos: Producen cambios en la sensacin, percepcin, pensamiento y las emociones. Alucingenos propiamente dicho: - L.S.D. (cido Lisrgido) - xtasis - Mescalina (San Pedro, Ayahuasca) - Hongos (Ceb) Alucingenos derivados del Cannabis - Marihuana (THC) - Hachis Alucingenos Disolventes Voltiles - Pegamento (Terokal) - Bencina, Kerosene, Acetona, ter; etc.
B. PSICOPATOLOGA A SUSTANCIAS: 1. Manifestaciones Clnicas de P.B.C. Metabolito: Efecto: Benzoil Ecgonina Estimulante
Antes del consumo: Sndrome de Abstinencia: Ansiedad, dolor de estmago, deseos de defecar, miccin frecuente, sudoracin fra, intranquilidad; etc. Durante el consumo: - Adormecimiento de labios - Rigidez muscular (duro) - Autismo (no habla, permanece solo) - Hipotermia (sensacin de fro intenso) - Sensacin de ser vigilado (noica) Despus del consumo - Irritabilidad - Dolores musculares - Sentimiento de culpa - Fatiga y cansancio - Sueo de contenido persecutorio
2. Manifestaciones Cnicas de THC.Metabolito: Tetrahidrocannabinol (THC) Efecto: Alucingeno Antes del consumo: - Pereza - Desgano - Apata - Indiferencia Durante el consumo: - Locuacidad, Euforia, Sociabilidad, Ilusiones y Alucinaciones, Hiperemotividad - Se asocia a Psicosis y Pnico. Despus del consumo: - Sed, Bulimia, Sueo
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INTERVENCIN PSICOLGICA EN LOS TRASTORNOS POR DEPENDENCIA A DROGAS
1. OBJETIVOS: a. Lograr la conciencia de enfermedad y motivacin al tratamiento. b. Lograr la abstinencia total al consumo de sustancias psicoactiva. c. Modificar los condiciones psicolgicas predisponentes al consumo de sustancias psicoactivas (personalidad, necesidades psicolgicas, dinmica familiar,
competencia social, frustracin afectiva )
2. TCNICAS: Conductuales, Cognitivas y otros. a. Tcnicas (motivacin) b. Tcnicas (abstinencia) Relajacin (control de abstinencia) Control de estmulos Bloqueo del pensamiento Autocontrol 1. Auto observacin 2. Auto registro 3. Auto refuerzo 4. Auto castigo 5. Auto instruccin 6. Solucin de problemas c. Tcnicas para modificar condiciones psicolgicas negativas Registro de emociones ABC, columnas paralelas. Re estructuracin cognitiva. Desarrollar capacidades de afronte al estrs. Re estructuracin de la personalidad (objetivos de vida) (seguridad, dominio, autonoma, auto conduccin competente) Terapia de pareja y familiar.
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EVALUACIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE ANGUSTIA Y DEPRESIN A) TRASTORNOS DE ANGUSTIA
1. CONCEPTO: Es un estado psicolgico de amenaza o peligro acompaado de un sentimiento desamparo. Angustia Normal.- Cuando se presenta como una respuesta emocional proporcional al estimulo que lo desencadena. Angustia Patolgica.- Cuando es desproporcional al estimulo fue desencadenada o se produce ante la ausencia de estimulo. Es limitante en las actividades del hombre. 2. MANIFESTACIONES CLINICAS: Manifestaciones psquicas.o Sentimiento de peligro. o Sentimiento de amenaza. o Temor a morir o Incertidumbre, etc. Manifestaciones somticas (S. N. Vegetativas; S. Neuro hormonal) o S. Respiratorio (disnea, hiperventilacin) o S. Digestivo (boca seca, nauseas, estreimiento, diarrea, etc.) o S. Cardiovascular (dolor pre-cordial, palpitaciones, vasoconstriccin, etc.) o S. Neuromuscular (temblor, tics, dolores musculares, etc.) 3. FORMAS CLINICAS T. Agorafbico Fobia Social T. Ansiedad Generalizada Fobia Especifica. T. de Pnico
B) TRASTORNOS DEPRESIVOS 1. CONCEPTO: Estado afectivo de tristeza de componentes psicolgica, emocionales, cognitivas, somticas y motores.
2. MANIFESTACIONES CLINICAS: Sntomas primarios o Tristeza o Abatimiento o Apata o irritabilidad Sntomas secundarias o Alteracin rea somtica (Insomnio, hiporexia, estreimiento, mialgia etc.) o Alteracin rea cognitiva (atencin inhibida, ilusiones visuales y somatoestsico) o Alteracin rea conductual (Cabizbajo, aparenta ms edad) o Alteracin rea motora (Retardo psicomotor, estupor emocional, mutismo etc) La conducta suicida La depresin encubierta ( con sntomas somticos )
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3. FORMAS CLINICAS: Episodios depresivos, leve, moderado, grave con o sin sntomas psicticos. Trastornos depresivo recurrente, leve, moderado, grave con o sin sntomas psicticos Trastorno distmico.
INTERVENCIN PSICOLGICA EN LA CRISIS DE ANGUSTIA
1.
Desdramatizacin de los sntoma de angustia: Informar al paciente a travs de la demostracin como se genera los sntomas de angustia (hiperventilacin), la demostracin durar dos minutos, el terapeuta con la boca abierta empieza a hiperventilar e inducir la angustia.
2.
Enlentecer la respiracin (8 a 10 ciclos por minuto)
3. El paciente realiza la hiperventilacin voluntaria durante dos minutos seguido de un control con rpido volviendo al enlentecimiento respiratorio. 4. Tcnica de la relajacin imaginaria
5. Tcnica cognitiva.- Tiene por objetivo que el paciente preste atencin a los pensamientos automticos y pueda reemplazarlos. El paciente aprender a retribuir las sensaciones o molestia fsicas de su cuerpo a la ansiedad y no a una enfermedad fsica grave (infarto), o cuadro psiquitrico grave (psicosis). Se utilizar tres mtodos para explorar los pensamientos automticos. Preguntas directas: Qu piensa cuando siente la ansiedad intensa? Imaginacin: Que imagine una situacin ansigena con los ojos cerrados y preguntarle que piensa. Ficha de autorregistro: Permite establecer el vinculo entre las emociones, las situaciones y los pensamientos. La modificacin de los pensamientos cuestionar las interpretaciones y las anticipaciones catastrficas del paciente que corresponden a esquemas de peligro.
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INTERVENCIN PSICOLGICA EN LA DEPRESIN Tcnicas derivadas del modelo Cognitivo Conductual (A. Beck) La hiptesis central de esta terapia sostiene que los sujetos depresivos presentan esquemas cognitivos, ubicados en la memoria a corto plazo, que filtran la informacin sin retener mas que los aspectos negativos de la experiencia vivida. Los procesos cognitivos se traducen en esfuerzos cognitivos que son monlogos interiores de autoverbalizaciones derrotistas. El paso de los esquemas a los procesos cognitivos se realiza mediante distorsiones cognitivas. Tipos: Inferencia arbitraria: Sacar conclusiones pruebas en una reunin social me van a rechazar porque hablo poco Abstraccin selectiva: Centrarse en un detalle fuera del contexto, anulando la percepcin global de la situacin Mis amigos no me toman en cuenta en la conversacin de ayer Sobregeneralizacin: A partir de una experiencia aislada y desagradable generaliza a otras situaciones Todo trabajo que empiece me va ir mal Maximizacin y minimizacin: Atribuir un valor mayor al fracaso y menospreciar los xitos. Personalizacin: Los fracasos de incapacidad y los problemas ser atribuido automticamente a la responsabilidad personal del individuo Yo soy el nico culpable de este problema Procedimiento: 1 a 5 sesin: o desde la primera sesin se muestra al paciente que el pensamiento es una interpretacin de la realidad y s le explica la relacin entre los pensamientos, las emociones y los comportamientos. o Identificar las emociones y los estados de animo y relacionarlos con los pensamientos y los comportamientos. o El terapeuta explicar al paciente que se entiende por pensamiento automtico o Se puede emplear la ficha de auto registro de triple columna, se registra situacin desencadenante, emocin experimentada y el pensamiento automtico. El paciente llenara los registros cada vez que se siente triste. o Evaluar el nivel de actividad y lucha contra la inactividad. El paciente realizar actividades que le deparen experiencias placenteras y de control. Se programaran adems tareas que estarn destinadas a luchar contra la inactividad. o Verificar los pensamientos automticos en la realidad. Se llevara a cabo mediante tareas placenteras y de control fijados al final de cada sesin. o Cuestionamiento generalizado de los pensamientos automticos. Se lleva a cabo con el registro de emociones (triple columna), cuestionando lo pensamientos automticos registrados. 6 a 20 sesin: o Se estudian los escenarios de rechazo o del fracaso a lo largo de la vida del paciente. o Tcnica de a flecha descendente. Descender hasta los postulados depresgenos a partir de un pensamiento automtico depresivo Cul fue al peor consecuencia? o Modificacin de los postulados. La terapia plantea el juego progresivo de preguntas y respuestas con el paciente hasta hacerle tomar conciencia del carcter disfuncional, ilgico de lo principios que rigen su comportamiento.
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o o o o A travs de dialogo socrtico, el terapeuta desarrollara la capacidad de efectuar razonamientos alternativos que reemplacen las distorsiones lgicas. Tcnicas de solucin de problemas. Permite verificar los argumentos a favor y en contra de los pensamientos automticos, llegando a reestructurar sus distorsiones cognitivas. Las sesiones de seguimiento (2) son para reforzar os cambios logrados y corregir las dificultades aun existentes. Evaluacin de resultados (del paciente, la familia y el terapeuta).
28
EVALUACIN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICO Y SOMATOFORME
A) PSICOSOMTICO 1. CONCEPTO.- Se caracteriza por presentar sntomas fsicos u orgnicos que tienen una causa o explicacin psicgena. Al examen clnico, mdico se encuentra afectada el funcionamiento y la estructura anatomofisiolgico. 2. REAS O SISTEMAS AFECTADO Sistema dermatolgico: o Alergias.- Respuestas defensivas exageradas o Urticarias.- Ronchas de picazn. o Eccemas.- Heridas crnicas. o Psoriasis.- Manchas rojas, en la piel, brazo, cuello, cara. o Alopecia.- Cada del cabello o Vitiligio.- Trastorno en la pigmentacin de la piel. Sistema cardiovascular o Cardiopata isqumica. Sistema gastrointestinal o Gastritis o Ulceras o Intestino irritable Sistema respiratorio o Asma bronquial Sistema inmune o Cncer.1. Frecuente en mujeres neuroendocrino (mamas, cuello uterino) 2. Frecuente en varones neurovegetativo (estmago, colon) o Sida.- Reactivacin en la cero positividad
B) SOMATOFORME 1. CONCEPTO.- Se manifiesta con sntomas fsicos porno no hay un correlato mdico u orgnico de las molestias. Tiene como causa una explicacin psicgena. 2. FORMAS CLINICAS Trastorno por somatizacin.- Presenta sntomas somticos mltiples (cefalea, nauseas, disfuncin sexual, etc.) Trastorno Hipocondraco.- Malestar subjetivo que se atribuye a una enfermedad fsica. Trastorno Conversivo.- Afecta la funcin senso motora ( parlisis) Trastorno Dismorfbico.- preocupacin excesiva por supuesta anomala fsica. Trastorno del Dolor.- Presencia de dolor en diferentes partes del cuerpo. Trastorno por Seudociesis.- Falso embarazo.
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INTERVENCIN PSICOLGICA EN LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
CEFALEAS Y MIGRAAS PROCEDIMIENTO: 1. Tcnica de Relajacin Muscular La relajacin muscular progresiva (tipo Jacobson) parece la teraputica de eleccin. Es sencilla, poca costosa, fcilmente reproducible en el domicilio del paciente y eficaz para reducir la frecuencia y la intensidad de la crisis. Consiste en la toma de conciencia del tono muscular a travs de ejercicios de contraccin y relajacin musculares. El biofeedback o retroaccin biolgica representa tambin un mtodo de autocontrol de las funciones fisiolgicas (contraccin muscular, T...). muy a menudo se utiliza como medida de relajacin o para potenciar y/o controlar la eficacia de las diferentes tcnicas de relajacin. 2. Tcnica de Reestructuracin Cognitiva.Entre las dems tcnicas utilizadas ms frecuentes existe la reestructuracin cognitiva, que consiste en detectar y corregir un sistema de pensamientos inadaptados, ideas errneas que el paciente comunica respecto a su enfermedad (anticipacin negativa de los tratamientos, concepcin falsa sobre la naturaleza y el origen de las cefaleas). Estas cogniciones desempean, en efecto, un papel considerable en el desencadenamiento y el mantenimiento de las cefaleas y aumentan la ansiedad y la depresin. 3. Tcnicas Conductuales.En cuanto al tratamiento comportamental, el terapeuta debe detectar los factores antecedentes y consecuentes del dolor (solicitud del entorno, evitacin de una situacin profesional generadora de estrs, consumo excesivo de medicamentos) que actan como factores reforzadores y agravantes de las cefaleas. Adems de este proceso de identificacin, el terapeuta propondr al paciente unos comportamientos mejor adaptados, incompatibles con el dolor (relajacin, programacin ms adaptada de las actividades, programa preciso de la toma de medicamentos a la hora establecidas). Animar y favorecer cualquier actitud positiva del paciente: prctica regular de un deporte y/o del paseo, regularidad respecto al ritmo sueo-vigilia, momentos regulares de esparcimiento. 4. Tcnicas de Gestin del Estrs.Para acabar, se utilizar un mtodo de gestin del estrs. Muy a menudo, las cefaleas se desencadenan y/o mantienen por situaciones generadoras de estrs. Segn la naturaleza del problema, se recurrir a una u otra tcnica clsica de gestin del estrs, e concreto el aprendizaje y la evaluacin de un entrenamiento en autoafirmacin, el modeling (el terapeuta propondr unos modelos de respuesta alternativa ms adaptados frente a una situacin estresante) RESULTADOS La mejor manera de establecer la eficacia de un tratamiento es compararlo con un placebo en un estudio a doble ciego.. en la evaluacin de los tratamientos cognitivo-comportamentales que pretenden mejorar las cefaleas, este procedimiento experimental es poco frecuente, porque resulta difcil aplicar un tratamiento placebo que goce de credibilidad para el mdico y el paciente. no obstante eso se ha conseguido para la relajacin (Jacobson) y el biofeedback (EMG). Las dos tcnicas se muestran superiores al placebo y de una eficacia comparable entre ellas. Las cefaleas de tensin pueden mejorar con antidepresivos y benzodiacepinas, pero tambin mediante el biofeedback, la relajacin y las terapias cognitivo-comportamentales. Todos los tratamientos psicolgicos tienen una eficacia parecida y sus efectos se mantienen una vez finalizado el tratamiento. Respecto a las migraas, el tratamiento farmacolgico es casi siempre de obligada prescripcin. Se el estrs es el factor desencadenante principal, se debe asociar un tratamiento comportamental. Para concluir, debemos insistir en que este protocolo que hay que seguir se aplica a todas las cefaleas migraosas o no, pero sigue siendo un problema arduo que a menudo precisa ser remitido a los especialistas.
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FORMATO GUA N 01
INFORME DE CASO CLINICO N 1 I. DATOS DE FILIACIN Nombre : Alicia Sexo : Femenino Edad : 19 aos Estado civil : Soltera Grado de instruccin : 5to. De Secundaria Fecha de evaluacin : 9 de Agosto 2002 II. MOTIVO DE CONSULTA La paciente es trada por su hermano mayor, quin afirma que hace 1 ao, observa que su hermana habla sola, se asla, y presenta alucinaciones. Hace 3 semanas es atendida por consulta externa en el hospital. La paciente tiene 19 aos, pero que los 17 y 18 aos no ha vivido porque conoci otro mundo, sitio, y espacio, se siente tensa, porque le molestan los dientes, y el cuerpo, lo siente pesado. Adems dice que varias veces tuvo relaciones con su primo que por l conoci el mundo y no se senta culpable por hacerlo, pero saba que estaba mal, por eso se senta culpable, se chantajeaba, para sentirse mal, se castigaba con su cuerpo (comiendo) adems le gusta respirar el aire para no desatar su furia, manifiesta no tener pecados. Relata ver sombras, (al lado izquierdo de su cara) ve al Supa (en castellano significa diablo) por lo que se siente diferente a las dems personas. Tambin manifiesta que dentro de ella hay un mueco que es su profesor dice amarlo y que est en su corazn, lo llama con su alma y entra en su cuerpo, lo conoci cuando tena 6 aos y la rescat cuando venia el diablo, dice que tiene relaciones con su conciencia y las neuronas del mueco. Adems manifiesta ver el pensamiento de las personas y tener poderes para que salga el sol llueva. III. APLICACIN DE LOS ROLES Y FUNCIONES DEL PSICLOGO CLINICO Signos: Postura rgida. Mirada fija. Marcha lenta. Actitud colaboradora. Sntomas: Ambivalencia de pensamiento. Abulia. Alucinaciones auditivas, visuales (voces comandatorias). Dualidad del yo Pensamiento mgico-mstico. Ideas delirantes de poder. Ruina de la configuracin. Pensamiento pre-categorial. Sndromes: Esquizofrnico. Psictico. Delusivo IV. Diagnstico: F 20.3 Esquizofrenia indiferenciado o atpica.
Revisin Bibliogrfica:
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CIE 10 F20.3 Esquizofrenia indiferenciada Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnstico de esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los tipos F20.0-F20.2 o presentan rasgos de ms de uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno en particular. Esta categora deber utilizarse nicamente para los cuadros psicticos (excluyendo, pues, a la esquizofrenia residual, F20.5, y a la depresin postesquizofrnica, F20.4) y slo despus de haber intentado clasificar el cuadro clnico en alguna de las tres categoras precedentes. Pautas para el diagnstico a) Satisfacen las pautas para el diagnstico de esquizofrenia. b) No satisfacen las pautas de los tipos catatnico, hebefrnico o paranoide. c) No renen las pautas para la esquizofrenia residual o la depresin postesquizofrnica. Incluye: Esquizofrenia atpica. DSM IV: Criterios para el diagnstico de F20.3 Tipo indiferenciado (295.90) A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito): 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. comportamiento catatnico o gravemente desorganizado 5. sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas. Un tipo de esquizofrenia en que estn presentes los sntomas del Criterio A, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatnico. Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito: .x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos .x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos .x0 Continuo .x4 Episodio nico en remisin parcial .x5 Episodio nico en remisin total .x8 Otro patrn o no especificado .x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa
BIBLIOGRAFIA O. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clnicas y pautas para el diagnstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnstico estadstico de los trastornos mentales: Barcelona
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FORMATO GUA N 02
INFORME DE CASO CLINICO N 2
I.
DATOS DE FILIACIN
Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccin Fecha de evaluacin
: : : : : :
II. MOTIVO DE CONSULTA
III. ROL DEL PSICLOGO CLINICO Y OTROS PROFESIONALES Signos: Sntomas: Sndromes:
IV. Diagnstico:
V. Diagnstico Diferencial:
BIBLIOGRAFIA
O. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clnicas y pautas para el diagnstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnstico estadstico de los trastornos mentales: Barcelona
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FORMATO GUA N 03
I.
DATOS DE FILIACIN
: : : : : :
II.
MOTIVO DE CONSULTA
III.
APLICACIN DE LA OBSERVACIN Y LA ENTREVISTA EN PACIENTES Signos: Sntomas: Sndromes:
IV.
DIAGNSTICO:
V.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
BIBLIOGRAFIA
35
FORMATO GUA N 04
I.
DATOS DE FILIACIN
: : : : : :
II.
MOTIVO DE CONSULTA
III.
APLICACIN DE PLANEAMIENTO PARA LA EVALUACIN PSICOLOGICA Signos: Sntomas: Sndromes:
IV.
DIAGNSTICO:
V.
BIBLIOGRAFIA
36
FORMATO GUA N 05 INFORME DE CASO CLINICO N 5
I.
DATOS DE FILIACIN
: : : : : :
II.
MOTIVO DE CONSULTA
III.
APLICACIN DE LA EVALUACIN CLNICA PARA EL DIAGNSTICO DE S.O.C. Signos: Sntomas: Sndromes:
IV.
DIAGNSTICO:
V.
BIBLIOGRAFIA
37
FORMATO GUA N 06
I.
DATOS DE FILIACIN
: : : : : :
II.
MOTIVO DE CONSULTA
III.
APLICACIN DE LA EVALUACIN PSICOLGICO EN PACIENTES CON S.O.C. Signos: Sntomas: Sndromes:
IV.
DIAGNSTICO:
V.
BIBLIOGRAFIA
38
FORMATO GUA N 07
I.
DATOS DE FILIACIN
: : : : : :
II.
MOTIVO DE CONSULTA
III.
APLICACIN DE LA EVALUACIN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN PACIENTES CON ALTERACIONES INTELECTUALES Signos: Sntomas: Sndromes:
IV.
DIAGNSTICO:
V.
BIBLIOGRAFIA
39
FORMATO GUA N 08
I.
DATOS DE FILIACIN
: : : : : :
II.
MOTIVO DE CONSULTA
III.
APLICACIN DE LA INTERVENCIN PSICOLGICA EN PACIENTES CON ALTERACIONES INTELECTUALES Signos: Sntomas: Sndromes:
IV.
DIAGNSTICO:
V.
BIBLIOGRAFIA
40
FORMATO GUA N 09
I.
DATOS DE FILIACIN
: : : : : :
II.
MOTIVO DE CONSULTA
III.
APLICACIN DE LA EVALUACIN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Signos: Sntomas: Sndromes:
IV.
DIAGNSTICO:
V.
BIBLIOGRAFIA
41
FORMATO GUA N 10
I.
DATOS DE FILIACIN
: : : : : :
II.
MOTIVO DE CONSULTA
III.
APLICACIN DE LA INTERVENCIN PSICOLGICA EN PACIENTES CON ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD Signos: Sntomas: Sndromes:
IV.
DIAGNSTICO:
V.
BIBLIOGRAFIA
42
FORMATO GUA N 11
I.
DATOS DE FILIACIN
: : : : : :
II.
MOTIVO DE CONSULTA
III.
APLICACIN DE LA EVALUCIN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN PACIENTES CON ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO Signos: Sntomas: Sndromes:
IV.
DIAGNSTICO:
V.
BIBLIOGRAFIA
43
FORMATO GUA N 12
I.
DATOS DE FILIACIN
: : : : : :
II.
MOTIVO DE CONSULTA
III.
APLICACIN DE LA EVALUACIN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN PACIENTES CON DEPENDENCIA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Signos: Sntomas: Sndromes:
IV.
DIAGNSTICO:
V.
BIBLIOGRAFIA
44
FORMATO GUA N 13
I.
DATOS DE FILIACIN
: : : : : :
II.
MOTIVO DE CONSULTA
III.
APLICACIN DE LA INTRVENCIN PSICOLGICA EN PACIENTES CON DEPENENCIA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Signos: Sntomas: Sndromes:
IV.
DIAGNSTICO:
V.
BIBLIOGRAFIA
45
FORMATO GUA N 14
I.
DATOS DE FILIACIN
: : : : : :
II.
MOTIVO DE CONSULTA
III.
APLICACIN DE LA EVALUACIN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN LOS TRASTORNOS DE ANGUSTIA Y DEPRESIN Signos: Sntomas: Sndromes:
IV.
DIAGNSTICO:
V.
BIBLIOGRAFIA
46
FORMATO GUA N 15
I.
DATOS DE FILIACIN
: : : : : :
II.
MOTIVO DE CONSULTA
III.
APLICACIN DE LA INTERVENCIN PSICOLGICA EN PACIENTES CON TRASTORNOS ANSIOSO Y DEPRESIVO Signos: Sntomas: Sndromes:
IV.
DIAGNSTICO:
V.
BIBLIOGRAFIA
47
FORMATO GUA N 16 INFORME DE CASO CLINICO N 16
I.
DATOS DE FILIACIN
: : : : : :
II.
MOTIVO DE CONSULTA
III.
APLICACIN DE LA EVALUACIN Y DIGNOSTICO DIFERENCIAL EN TRASTORNOS PSICOSOMTICOS Y SOMATOFORMES Signos: Sntomas: Sndromes:
IV.
DIAGNSTICO:
V.
BIBLIOGRAFIA
48
FORMATO GUA N 17
I.
DATOS DE FILIACIN
: : : : : :
II.
MOTIVO DE CONSULTA
III.
APLICACIN DELA INTERVENCIN PSICOLGICA EN LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS Y SOMATOFORMES Signos: Sntomas: Sndromes:
IV.
DIAGNSTICO:
V.
BIBLIOGRAFIA
49
HISTORIA CLNICA PSICOPATOLGICA
I. DATOS DE FILIACIN: Nombre Edad Fecha de Nacimiento Estado Civil Grado de Instruccin Ocupacin Domicilio Referido por Informante Fecha de examen II. ENFERMEDAD ACTUAL 1.1. Episodios Previos 2.1. Enfermedad Actual: 2.3. Evolucin Actual: III. HISTORIA PERSONAL: 3.1. Personalidad 3.2. Psicosexualidad 3.3 Enfermedades 3.4 Hbitos 3.5 Movilidad e instalacin (domicilio) IV. Historia Conyugal y Familiar:
EXAMEN PSICOPATOLGICO
I. Porte Comportamiento y Actitud: II. Nivel de Conciencia: Conciencia Orientacin Atencin
III. Lenguaje: Ritmo Articulacin Tono de voz
IV. Estado Afectivo:
50
V. Funciones Cognitivas: VI. Sensacin Percepcin Memoria Pensamiento Inteligencia Preocupaciones Patolgicas: (alucinaciones, delusiones, sntomas psicosomticos, somatomorfo, etc.) VII. Comprensin de la Enfermedad y Nivel de Incapacidad
EXAMEN PSICOMETRICO
I. rea de Organicidad: II. rea de personalidad: III. rea del Pensamiento: IV. rea de Inteligencia:
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO I. SEMIOLOGIA: Signos: Sntomas:
II. AGRUPACIN SINDROMICA:
III. DIAGNOSTICO NOSOGRFICO: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: IV. TRATAMIENTO: V. PRONOSTICO: INFORME PSICOLGICO
I. DATOS DE FILIACIN: Nombre Edad Fecha de Nacimiento Estado Civil Grado de Instruccin Ocupacin Domicilio Referido por Informante Examinadora
51
II. MOTIVO DE CONSULTA III. RESULTADOS: IV. CONCLUSIONES:
ANEXOS: (protocolos de pruebas aplicadas, cuestionarios, registros, cuadros epidemiolgicos, otros, etc.) ARTICULOS, REPORTES ACTUALIZADOS (Internet, investigacin, etc.) REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
52
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LECTURA OBLIGATORIA N 1 EL PROCESO DE EVALUACIN EN PSICOLOGA CLINICA
COMPONENTES DEL PROCESO DE EVALUACIN CLNICA Se ilustran cuatro componentes distintos, aunque interrelacionados, del proceso de la evaluacin clnica en la figura 4 -1. Cada uno implica varias preguntas y puntos que debern abordarse para lograr una comprensin del proceso completo. Por ejemplo, en relacin con las secciones de la planeacin y recopilacin de los datos uno puede preguntarse cunta informacin acerca de una persona es suficiente, que tipos de datos son ms valiosos que otros, cmo se pueden detectar y eliminar la formacin inadecuada y dnde debera buscarse la informacin. La fase de procesamiento de los datos hace que surjan preguntas como las siguientes: Como l ograr integrar el clnico los datos disponibles? El evaluador puede mantener una actitud objetiva y libre de perjuicios? Una computadora puede manejar de manera ms competente que un ser humano los datos de evaluacin?. El anlisis de la cuarta seccin de evaluacin conduce a las siguientes interrogantes: Qu formas toman los resultados de la evaluacin? Quin las emplea y con que fines? Cul es el impacto de la evaluacin sobre las vidas de las personas que evalan? Estn protegidas las personas de un mal uso o abuso de los resultado de la evaluacin? A medida que se analice el proceso de la evaluacin clnica en las secciones subsiguientes aparecern los temas anteriores y otros ms. FIGURA 4-1 Una presentacin esquemtica del proceso de la eva luacin clnica. I II III
Procesamiento de los datos y formacin de las hiptesis (Elaboracin de las imgenes)
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Planeacin de los procedimientos para la recopilacin de los datos
Recopilacin de los datos de la evaluacin
Comunicacin de los datos de la evaluacin
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Planeacin de la evaluacin Mc Reynolds (1975), seala que se deben contestar dos preguntas relacionadas antes que se pueda iniciar la evaluacin clnica: (1) Qu es lo que se desea conocer? (2) Cmo se pueden adquirir esos conocimientos?. El punto de vista que se tenga del mundo y que determina cules son las variables humanas importantes generalmente dicta la respuesta a la primera pregunta y tambin ti enden a formar la contestacin a la segunda. En la antigedad, por ejemplo, se consideraba que los deseos de varios diosas o la oposicin de los cuerpos celestes en el momento del nacimiento ejercan una gran influencia sobre el comportamiento y destino humanos. De una manera congruente, se convirtieron estas variables en el centro de la evaluacin y se medan cuidadosamente por medio del anlisis de los hgados de los animales que se sacrificaban (hepatoscopa) y la consulta de tabuladores y mapas de dat os astronmicos que se haban compilado con mucho esfuerzo a travs del tiempo (astrologa). La presencia del individuo para estos fines casi era superflua, ya que el estudio se diriga haca variables externas y remotas. El punto de vista del mundo que ha conformado la mayor parte de la valuacin clnica en la civilizacin occidental es radicalmente distinta. Esta subraya la importancia de las variables y dimensiones que operan dentro o inmediatamente alrededor del individuo que se evala. Esta orientaci n general dirigida haca el individuo se presenta en formas muy variadas. En el caso de diferentes clnicos, se les presta mayor o menor atencin e importancia a factores tales como la dinmica y los rasgos de la personalidad, la historia del aprendizaje s ocial y los factores ambientales actuales, as como las percepciones que alguien forma de s mismo y de la realidad. Sin embargo, independientemente de los detalles, la evaluacin clnica moderna persigue un conocimiento de la personas centrndose directam ente en ellas. De esta manera, el hgado del animal y el mapa de los planetas se han sustituido por un conjunto de recursos de evaluacin (que estn en continuo desarrollo), principalmente las entrevistas, las pruebas (test), las observaciones y los docume ntos histricos. Selecciones de la evaluacin De esta manera, el clnico debe efectuar algunas elecciones y encontrar algunas soluciones acerca de (1) cuanta atencin se debe dedicar a cada nivel de evaluacin, (2) el tipo de preguntas que se deben hacer para cada nivel y (3) qu tcnicas de evaluacin deber emplear. El modelo terico adoptado por cada clnico desempea una funcin determinante en estas selecciones, debido a que, como se not, las preguntas y las herramientas de la orientacin dinmica de un freudiano ortodoxo sern substancialmente diferentes de los temas y tcnicas funcional analticas que subraye un skinneriano riguroso. La familiaridad del clnico con la investigacin pertinente tambin puede servir para determinar la forma que tome la estrategia de evaluacin. Los estudios que investigan el valor de las entrevistas, pruebas (test), observaciones y documentos histricos como fuentes de datos generales les pueden constituir guas tiles, y si se les aumenta la evidencia experimen tal sobre la confiabilidad y valides de determinadas pruebas, procedimientos observacionales y otras herramientas, pueden facilitar y propiciar la orientacin emprica de la tarea de planeacin del psiclogo clnico. Estos conceptos son tan importantes que merecen una explicacin minuciosa, la confiabilidad se refiere a la consistencia de los datos de evaluacin. Se puede evaluar las diferentes formas. Si los resultados de varias mediciones repetidas de un mismo cliente resultan muy similares, se dice que los procedimientos de evaluacin que se
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emplean para generar esos resultados tienen una confiabilidad test -retest (de la toma repetida de las mediciones) alta. Otra forma de evaluar la confiabilidad es mediante un anlisis de la consistencia interna. Si una parte de la tcnica de evaluacin proporciona evidencia que se asemeja a la que proporcionan otras partes, se dice que la tcnica tiene consistencia interna. En el caso de las pruebas psicolgicas (test), a esta dimensin se le denomina frecuentemente confiabilidad split -half (de comparar los resultados proporcionados con diferentes partes de la misma prueba). Una tercera forma para evaluar la confiabilidad de una evaluacin es a travs de la comparacin de los resultados obtenidos por ms de una versin de la misma. Si dos ediciones de la misma prueba dan resultados equivalentes, se dice que una prueba tiene una falta de confiabilidad de formas paralelas. Cuando despus de que varias personas usen un determinado sistema de evaluacin para diagnosticar, tasar u observar a un cliente determinado, se obtienen datos semejantes, se dice que el sistema posee una confiabilidad entre los registradores (interrater) alta. La validez de los mtodos de evaluacin refleja el grado que realmente miden lo que se propone medir. Igual con la confiabilidad se puede evaluar la validez de diferentes maneras (APA, 1974). Por ejemplo si un instrumentos de evaluacin mide todos los aspectos de su objetivo, se dice que posee una alta validez de contenido. Una prueba de inteligencia que nicamente midiera la retencin calificara bajo en esta dimensin. Si una prueba u otra medicin puede pronosticar adecuadamente algn aspecto del comportamiento de un cliente (por ejemplo, intentos de suicidio, calificaciones en la universidad), esa evaluacin tiene una alta validez predictiva. Cuando se encuentra que dos instrumentos de evaluacin miden lo mismo, se dice que tienen una validez concurrente. Finalmente, existe el concepto de validez de constructo (Crombach y Meehl, 1955). De una manera simplificadora, se dice que una evaluacin tiene validez de constructo cuando se demuestra que sus resultados se relacionan sistemticamente con la cosa que se supone que est midiendo. Por ejemplo, un a medicin de ansiedad debera aumentar bajo aquellas circunstancias en que se considera que normalmente aumenta la ansiedad (digamos, antes de una operacin quirrgica importante). Si no ocurre algn cambio, se sospechara de la validez de constructo de l a medicin. Una sola observacin de este tipo es muy limitada como para poder establecer o disputar la validez de constructo, se requiere de un conjunto de operaciones mucho ms elaborado en una serie de experimentos (Campbell y Fiske, 1959). Las metas de la evaluacin clnica Debido a las combinaciones variantes de los clientes, a los ambientes y problemas con los que trabajan los clnicos, las intenciones especficas de la evaluacin pueden ser bastante heterogneas, pero si todas pueden situarse e n tres categoras generales que hasta cierto punto se traslapan. Clasificacin, descripcin y prediccin. Se puede distinguir cada una de estas metas ya sea en relacin al trabajo clnico con una sola persona o como parte de un proyecto de investigacin en el que se evala grandes grupos de sujetos.
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INSTRUMENTOS DE DIAGNSTICO PSICOLGICO
En la prctica psicologa contempornea se enfatiza mucho el empleo de bateras de test, interpretadas dentro del contexto de una teora de la personalidad bien estructurada, como condicin necesaria para que el diagnstico no se convierta en una actividad rutinaria y mecnica; evidentemente, el psiclogo debe poseer una experiencia y una habilidad suficientes como para integrar sus datos de manera tal que el resultado sea una visin completa y comprensiva del sujeto estudiado, y no un reporte abstracto com puesto por puntajes de test interpretados estereotipadamente y siguiendo lo manuales correspondientes. La necesidad de llevar a cabo observaciones sistemticas y de tomar medidas sobre las cuales se pueden tomar decisiones acerca de qu hacer, cmo hace rlo, en qu momento y con cules consecuencias, ha llevado a diversificar las fuentes de datos a las cuales acude el psiclogo. Goldenberg (1973) considera que las fundamentales son siete: 1. La anamnesis o historia del caso, semejante a las que e mplean los mdicos, y que rene datos acerca de la historia familiar, sexual, momento de iniciacin del problema, enfermedades, etc. Ordinariamente, estos datos se obtienen a travs de una entrevista muy estructurada, pero tambin es posible darle al sujet o cuestionarios para que l llene en su casa (Wolpe, 1966; Cautela, 1976), lo cual hace ganar tiempo y se convierte en un ahorro de dinero para el sujeto . Entrevista interactiva: Es un tipo de instrumento que busca obtener informacin sin necesidad de recurrir a preguntas estructuradas; en ella se hace nfasis en el aqu y el ahora, y se busca establecer cules son los patrones generales de interaccin verbal y no verbal que caracterizan al sujeto. Los test psicolgicos: Se emplean con el fin de precisar con objetividad los trastornos del sujeto, y se supone que permiten describir, comprender y evaluar rasgos y atributos de personalidad. La observacin sistemtica: Que forma parte de todos los mtodos de obtencin de datos, o que por lo menos debera formar parte de ellos, se orienta a proporcionar informacin general, precisar la coherencia entre los datos verbales y los no verbales, y eventualmente, dar lugar a in ferencias sobre estados internos, como en el caso en que el juego infantil se usa como instrumento para determinar la clase de conflictos que estn perturbando a un nio. Las visitas a la casa tienden a imponerse cada vez ms, pues resultan menos artificiales que en consultorio y le dan al diagnosticador la posibilidad de verificar ciertos datos, as como de proponer intervenciones que abarquen a otras personas comprometidas en la situacin. Las dificultades que se presenten se deben ms que todo a la falta de hbito de los mismos psiclogos para intervenir fuera de sus consultorio, pero los resultados son inequivocadamente satisfactorios. Los registros, provenientes de instituciones diversas, como por ejemplo, de la escuela, de hospitalizaciones previas, del sitio de trabajo de los padres, de intervenciones psicolgicas anteriores. No siempre es fcil obtener estos datos, pero al lograrlo el psiclogo dispone de una gama relativamente objetiva de informes diversificados que le proporcionarn una perspecti va ms amplia que la que sus propios instrumentos le permiten obtener.
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7. Documentos personales, que pueden estar escritos en primera persona, lo cual es un indicativo de la manera como el sujeto ve el mundo o en tercera persona que muestra cmo los dems ven al sujeto. El valor de este tipo de documentos depende de su motivacin (si fueron escritos de manera de descarga, de justificacin o de simple exhibicionismo) y de tipo de audiencia para el cual se elaboraron (el psiclogo, un juez, un pariente, etc.)
El procedimiento diagnstico fue descrito por Gough (1971) en los siete pasos siguientes: 1. 2. Escuchar la afirmaciones del paciente sobre su problema o perturbacin. Obtener datos acerca del problema a travs de la observacin, de la com pilacin de una historia del caso, de la descripcin cuidadosa de los sntomas y de su evolucin, localizacin y periocidad y del desarrollo familiar del paciente. Posible aplicacin de test para verificar ciertas hiptesis y tratar de establecer qu otros problemas estn implicados. Formulacin de hiptesis explicativas de la perturbacin. Confrontacin de las implicaciones de las hiptesis explicativas con la observacin directa, y bsqueda cuando se necesario de nueva informacin. Elaboracin de la proposicin diagnstica y sobre esta base, formulacin de una prediccin (prognosis). Designacin y prescripcin de recomendaciones acerca de la estrategia de tratamiento.
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Bsicamente los psiclogos utilizan para su trabajo de diagnstico dos tipos de instrumentos evaluativos: los test y las entrevistas; por esta razn nos centraremos fundamentalmente en ellos.
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CUESTIONARIO N1 1. Cuntas fases comprende el Proceso de Evaluacin en Psicologa Clnica? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
2. Qu reflejan los mtodos de Evaluacin? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
3. Cundo se habla de validez de constructo? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
4. A qu se refiere la entrevista interactiva? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
5. Cul es el concepto de kelly respecto a los tests objetivos y proyectivos? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
6. Qu objetivos cumplen los registros de evaluacin? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
7. Cul es el concepto de entrevista clnica? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
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LECTURA OBLIGATORIA N 2 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Jos SNCHEZ GARCA El diagnstico de trastorno de personalidad es difcil y suele crear problemas al mdico no especialista y al estudiante, debiendo no ser as de elaborarse una historia integral. En la actualidad, el problema se resuelve recurriendo a los criterios diagnsticos contenidos en los modernos sistemas de clasificacin (Ver Captulo 7). La necesidad de diagnosticar correctamente se infiere de los estudios epidemiolgicos peruanos practicados en grupos comunitarios y clnicos, pues los trastornos de la personalidad afectan a mucha gente joven en cifras variadas con un promedio de 10,98%. NOCIONES PREVIAS De acuerdo a la OMS, se trata de peculiares estilos de vida que, en forma persistente y duradera, presenta el individuo de una cultura para relacionarse consigo mismo y, especialmente, con los dems; son modelos desviados y habituales de respuesta a numerosas situaciones individuales y sociales que pueden o no ocasionar tensin subjetiva e inadaptacin social. La CIE-10 distingue los trastornos especficos y las transformaciones de la personalidad: 1. TRASTORNOS ESPECFICOS Se caracterizan por aparecer en la infancia o la adolescencia (antes de los 16 o 17 aos), por persistir en la madurez y por no ser consecuencia de otros trastornos mentales o cerebrales. El diagnstico apunta a la deteccin, mediante la entrevista (tambin hay pruebas diseadas con propsitos diagnsticos) del conjunto de dimensiones comprometidas. 2. TRASFORMACIN DE LA PERSONALIDAD Surge en la adultez despus de la recuperacin clnica de una situacin estresante grave (campos de concentracin, secuestros, amenazas de asesinato, cautiverio) o de una enfermedad psiquitrica. En ambos casos el individuo concepta que su autoimagen se encuentra en condicin catastrfica y muestra evidencia de deterioro personal, laboral y/o social. El DSM-IV establece similares conceptos para definir estos trastornos, destacando que los rasgos de la personalidad adquieren la categora de trastornos nicamente si devienen rgidos y dificultan la adaptacin, si dan lugar al defecto funcional primario con tensin subjetiva y, sobre todo, si conforman un modelo de comportamiento inflexible, inadaptable y profundamente arraigado que se aparta notoriamente de las pautas culturales del individuo en no menos de dos de las siguientes reas: cognitiva, afectiva, relaciones interpersonales y control de los impulsos. A esto se agregan otras caractersticas: se presenta en un amplio abanico de situaciones personales y sociales; provoca problemas en el campo clnico y laboral o en otras reas importantes del funcionamiento. El modelo estable y de larga duracin tienen manifestaciones previas que se remontan a la adolescencia o al inicio de la adultez; el trastorno profundamente arraigado no puede comprenderse como consecuencia de otro trastorno mental; el modelo duradero no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., medicacin, abuso de una droga) o de una condicin mdica general (p. ej., traumatismo enceflico). Para elaborar el diagnstico, debe evaluarse el funcionamiento del individuo a travs de su vida, distinguindose las manifestaciones anormales que definen un trastorno de las que pueden surgir como consecuencia de situaciones estresantes especficas o de condiciones mentales transitorias (p. ej., intoxicaciones, trastorno del humor).
CLASIFICACIN En el cuadro N 1 presentamos la clasificacin de los Trastornos de Personalidad de acuerdo al DSM-IV y CIE-10.
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La CIE-10 presenta la descripcin y las pautas del diagnstico seguidos de los trminos de inclusin y de exclusin. Categoriza ocho trastornos especficos principales codificados de F60.0 a F60.7, que se excluyen mutuamente y que tienen sintomatologa superpuesta. Son los tipos paranoide, esquizoide, disocial, de inestabilidad emocional (con subtipos impulsivo y lmite o borderline), histrinico anancstico (obsesivo-compulsivo), ansioso (con conducta de evitacin) y dependiente. Dentro del grupo especfico se incluyen tambin el tipo Otros (F60.8) y Sin especificacin (F60-9). Para los casos difciles de diagnosticar, porque no renen certeramente los sntomas de las categoras anteriores, se usa el cdigo F61 con los subtipos mixto (F61.0) y el de variaciones problemticas de la personalidad (F61-1). El grupo de transformacin de la personalidad se caracteriza segn sea consecuencia de una experiencia catastrfica (F62-0) o de una enfermedad psiquitrica (F62.1). CUADRO N 2 TRASTORNO DE PERSONALIDAD: DSM-IV* (301.0) (301.20) (301.22) (301.7) (301.83) (301.50) (301.81) (301.82) (301.6) (301.4) (301.9) * Paranoide Esquizoide Esquizotpica Antisocial Limtrofe Histrinica Narcisista Evitativa Dependiente Obsesivo compulsivo Sin especificacin
El DSM-IV considera tres grupos que renen diez categoras, con nombres iguales o similares a los de la CIE-10, que son las que seguiremos para resear lo fundamental de cada trastorno, tal diagnstico corresponde al eje II.
CATEGORIZACIN POR GRUPOS 1. GRUPO EXCNTRICO Incluye los Trastornos de Personalidad: esquizoide, esquizotpico y paranoide. Los modelos de inadaptacin se caracterizan por la propensin al aislamiento y a la cautela, pero los pacientes denotan comportamiento peculiar menos aparatoso que los del grupo dramtico y evolucionan con menor tensin subjetiva que la experimentada por los del grupo ansioso. El esquizotpico tiende a presentar sntomas psicticos; el paranoide destaca por su conducta suspicaz y defensiva.
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GRUPO ANSIOSO Comprende los Trastornos de Personalidad por dependencia, evitacin y obsesivo compulsivo. El comportamiento anmalo se da, esencialmente, en los modelos de relacin que el paciente mantiene permanentemente con otros, ya que poseen estructuras de personalidad relativamente bien integradas y, a pesar del trastorno, funcionan con aceptable xito adaptativo. 3. GRUPO DRAMTICO Considera los Trastornos de Personalidad antisocial, histrico, fronterizo (borderline) y narcisista. La inadaptabilidad prevaleciente de los individuos de este grupo se debe a que la organizacin de la personalidad reposa en un lecho de profundos problemas con sistemas psicodinmicos complejos y permanentes, que dan lugar a modelos de relacin fijos e inflexibles, intensos e inapropiados.
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CATEGORAS CLNICAS 1. 1.1. GRUPO EXCNTRICO Trastorno esquizoide de la personalidad (DSM-IV: 301.20; CIE-10; F60.1). Condicin de infrecuente observacin en la prctica clnica, que se manifiesta en la niez y la adolescencia (ms en varones) y cuya prevalencia est aumentada en los parientes de esquizofrnicos y de personalidades esquizotpicas. 1.1.1. Diagnstico. En este modelo prevalece el distanciamiento de las relaciones sociales y el impedimento para expresar las emociones en situaciones interpersonales. Cuatro o ms de las siguientes siete caractersticas orientan el diagnstico: falta de deseo y de disfrute para las relaciones ntimas, incluyendo el relativo a ser parte de una familia; eleccin frecuente de actividades solitarias; escaso o ningn inters para tener experiencias sexuales con otras personas; dificultad para derivar placer en las escasas actividades que realiza; carencia de amigos ntimos, aparte de sus familiares; indiferencia ante los halagos o crticas de los dems; y frialdad emocional o aplanamiento de la afectividad. 1.2. Trastornos esquizotpico de la personalidad (301.22). Trastorno ms frecuente entre los parientes biolgicos en primer grado de esquizofrnicos, a pesar de lo cual son muy pocos los que desarrollan esquizofrenia. Con una prevalencia que gira alrededor del 3% de la poblacin general, empieza generalmente en la adultez temprana y sigue un curso relativamente estable. El enfermo denota, sobre todo, distanciamiento de las relaciones sociales con pobreza para reaccionar emocionalmente en situaciones interpersonales. 1.1.2. Diagnstico. Es fundamental reconocer el dficit interpersonal y social manifiesto por la angustia que provocan las relaciones interpersonales ntimas y por la incapacidad para establecerlas, as como la conducta excntrica y las distorsiones perceptivas y cognitivas. Los diferentes contexto en los cuales se presenta este trastorno estn indicados por cinco o ms de las siguientes nueve caractersticas: ideas de referencia (excluyendo delusiones de referencia); creencias extraas o pensamiento mgico que tienen efectos sobre el comportamiento y son inconscientes con las normas subculturales (por ejemplo, supersticiones, creencia en la clarividencia, la telepata o el "sexto sentido"; en nios y adolescentes, fantasas o precauciones extravagantes); experiencias perceptivas inslitas, incluyendo ilusiones corporales (presencia de fuerzas extraas o de personas que no estn presentes); extravagancia del pensamiento y del lenguaje (por ejemplo, vaguedad, lenguaje metafrico, elaborado excesivamente, estereotipado); suspicacia o ideacin paranoide; afecto inapropiado o constreido; conducta peculiar, extraa o excntrica; carencia de amigos ntimos o confidentes, salvo parientes en primer grado; ansiedad social desmedida que no se atena con la familiaridad, sino que tiende a relacionarse con temores paranoides y no con juicios negativos sobre s mismos. No ocurren exclusivamente durante el curso de una esquizofrenia, de un trastorno afectivo con sntomas psicticos, de otro trastorno psictico o de trastorno del desarrollo, sino que constituye una manera de ser. 1.1.3. Aspectos clnicos. Son importantes tres aspectos de disfuncin: aislamiento social, relacin inadecuada en la interaccin cara a cara y ansiedad social o sensibilidad exagerada. Las otras caractersticas representan sntomas psicticos, aunque ms tenues y menos floridos que en las psicosis mayores: pensamiento mgico, ideas de referencia, ilusiones recurrentes, lenguaje raro y suspicacia o ideacin paranoide. Los primeros son parecidos a los sntomas negativos de la esquizofrenia y los ltimos pueden considerarse como sntomas positivos atenuados de psicosis. Adems del retraimiento social hay excentricidad en la apariencia e ideacin, restriccin afectiva con pobre relacin, suspicacia con ideas de referencia y, a veces, lenguaje peculiar. El curso es crnico. Algunos esquizofrnicos tienen un cuadro clnico premrbido similar al trastorno esquizotpico. Muchas personalidades esquizotpicas no desarrollan esquizofrenia, pero mantienen sus caractersticas esquizotpicas casi toda la vida y no buscan tratamiento salvo por
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crisis de disforia y, algunas veces, depresin clnica. Estos episodios agudos cursan sin alterar la estructura caracterolgica permanente. 1.3. Trastorno paranoide de la personalidad (301.0; F60.0) Quienes padecen este trastorno tienen frecuentemente parientes enfermos con esquizofrenia crnica o con trastornos de ideas delirantes persistentes (trastorno dilusional) de tipo paranoide. En la poblacin general la prevalencia es de 0.5 a 2.5% en pacientes hospitalizados vara de 10 a 30%. El trastorno empieza en la niez o la adolescencia y compromete ms a los varones, quienes despliegan conducta rara o extravagante, suelen ser solitarios, hipersensibles, pobres en rendimiento acadmico, ricos en fantasas peculiares, ansiosos para sus relaciones sociales y excntricos en pensamiento y lenguaje. Algunas formas de comportamiento determinadas por situaciones circunstanciales de la vida o por influencias socioculturales pueden ser errneamente diagnosticadas como trastorno paranoide de la personalidad, y el error puede ser reforzado por las condiciones del proceso de evaluacin clnica. Es lo que le puede suceder al mdico que examina superficialmente a refugiados de diferente ndole, a miembros de grupos minoritarios, a polticos sectarios o a personas de diferente procedencia socio-geogrfica. Estos individuos no tienen personalidad paranoide sino formas de conducta defensiva que, a su vez, generan angustia y frustracin en quienes los tratan, establecindose, as, un crculo vicioso de interpretaciones equivocadas. 1.3.3. Tratamiento Las personalidades paranoides tienen dificultad para someterse psicoterapia individual, aunque algunos se benefician de la relacin psicoteraputica cargada de una intimidad distinta a la que ellos temen y evitan; sin embargo, rara vez adquieren insight psicolgico y no son buenos candidatos para psicoterapia de grupo. Los neurolpticos, a dosis bajas, son recomendables, siempre que se haga una cuidadosa apreciacin de los resultados benficos y de los riesgos a largo plazo, especialmente de la disquinesia tarda. 2. 2.1. GRUPO ANSIOSO Trastorno de personalidad por dependencia (301.6 F60.7) Es el trastorno de personalidad que con ms frecuencia se encuentra en los centros de atencin psiquitrica. Predomina en las mujeres, aunque la prevalencia es similar para ambos sexos cuando se usan instrumentos estructurados de evaluacin. Con el fin de evitar diagnsticos errneos el mdico debe recordar que el comportamiento dependiente es aceptado y estimulado en diferentes grupos etreos y socioculturales; la formalidad, la deferencia en el trato y la pasividad son normas fundamentales en algunas sociedades; y en algunas se fomenta ms dependencia para las mujeres que para los varones. En consecuencia, el mdico evaluar con juicio ponderado los diferentes criterios diagnsticos, especialmente cuando se trata de nios y adolescentes, y formular el diagnstico slo cuando las caractersticas descritas sean infundadas y excedan las normas socioculturales del sujeto. 2.1.1. Diagnstico El comportamiento en este trastorno se caracteriza por la excesiva necesidad de apoyo y cuidado que dar lugar a una conducta sumisa y adhesiva plagada de temores de abandono. Cinco o ms de las siguientes ocho caractersticas son significativas; dificultad para tomar decisiones cotidianas sin contar con consejo y reafirmacin reiterada de otros; necesidad de que otros asuman la responsabilidad ante los actos ms importantes (eleccin de vivienda o trabajo, por ejemplo); dificultad para expresar desacuerdos con otros por temor de perder apoyo o aprobacin (no incluye temores reales de revancha); desasosiego para hacer cosas o iniciar proyectos por s solo (hay motivacin y energa, pero falta confianza en el propio juicio y las habilidades); necesidad de lograr aprecio. Pueden, s, establecer una actitud de sumisin desmedida; angustia y sentimientos de desvalimiento cuando est slo; pues hay conocimiento de una incapacidad para actuar y valerse por s mismo; bsqueda urgente de otras relaciones (cuando termina una) para tener una fuente de apoyo y proteccin; preocupaciones y temores infundados de sufrir abandono. 2.1.2. Aspectos clnicos El sujeto permite pasivamente que los dems asuman responsabilidad en sus asuntos ms importantes, subordinando sus propias necesidades a las que las personas de quienes depende
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para evitar cualquier posibilidad de tener que confiar en s mismo, por estar convencido de carecer de capacidad para funcionar independientemente. El enfermo tiene mucha necesidad de afecto, vive pidiendo un agente externo, como si fuera un ayudante mgico que satisfaga todas sus necesidades, tome todas sus decisiones, lo rescate de la infelicidad y le otorgue amor y cuidados, pues sin estas formas de proteccin cree que no puede vivir. Tolera severos abusos y humillaciones con tal de retener, aunque slo sea en la fantasa, el contacto con el objeto idealizado y del que depende. El abandono es el peligro mximo, y para evitar esta posibilidad lucha a cualquier costo. La ansiedad es rasgo comn cuando se vislumbra la amenaza de separacin o desilusin; cuando esta eventualidad se concreta, sobrevienen cuadros depresivos con profundos sentimientos de desamparo e impotencia. Las molestias hipocondracas acentan las necesidades o la infelicidad, pero no tanto por los sntomas en s, sino porque la figura protectora no presta la atencin deseada. Ejemplo: una esposa muy dependiente tiene quejas fsicas como medio de comunicacin con el cnyuge; su depresin expresa los sentimientos de desamparo porque considera que l responde inadecuadamente hacia ella, desde el punto de vista afectivo y de atencin real. 2.1.3. Tratamiento Es difcil. Con frecuencia existen importantes ganancias secundarias para lograr atencin, cuidados y evadir responsabilidades. Debe controlarse los sntomas ansiosos, depresivos o fbicos. Los ansiolticos y antidepresivos son tiles transitoriamente para el control de los sntomas agudos. Con psicoterapia prolongada se estimula y apoya el esfuerzo del paciente, para obtener autonoma y recuperacin de la autoestima.
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Trastorno de la personalidad evitativa (301.82 F60.6) En la poblacin general la prevalencia es de 0,5-1%; en muestras de pacientes ambulatorios sube al 10%. Afecta por igual a varones y mujeres. El mdico ser muy cauteloso para adscribir este diagnstico a nios y adolescentes, ya que en ambos la timidez y la cautela pueden ser manifestaciones normales del proceso evolutivo, expresiones de conducta que normalmente tienden a desaparecer conforme avanza la edad; pero anuncian el paso al trastorno si se incrementan durante la adolescencia y el inicio de la adultez; es decir, cuando adquieren importancia las relaciones sociales con otros. Por otra parte, el mdico tendr en mente que los adultos pertenecientes a diferentes grupos culturales y tnicos pueden considerar apropiado el recelo y la falta de confianza en el otro. Es lo que se observa como comportamiento de evitacin en inmigrantes durante el proceso de aculturacin, sin caer en la categora de trastorno por evitacin de la personalidad. 2.2.1. Diagnstico Lo fundamental es de este modelo de inhibicin social se patentiza en los sentimientos de inadecuacin y en el desmesurado temor de ser apreciado negativamente. De los siete criterios que siguen, cuatro o ms permiten el diagnostico; evitar actividades ocupacionales que impliquen contacto interpersonal significativo por temor a la crtica; el rechazo o la desaprobacin (por ejemplo, rechazar la promocin a un cargo mejor por miedo a no poder afrontar las demandas sociales); incapacidad para relacionarse con la gente, salvo que exista la certeza de ser aceptado, inhibicin en las relaciones ntimas por temor de sufrir vergenza o hacer el ridculo en situaciones sociales, sobre todo en las interpersonales nuevas, con excesivos sentimientos de inadecuacin. El concepto de s mismo, con respecto a otros, es de ineptitud, de fatalidad o de inferioridad; exagerada renuncia para asumir riesgos personales o emprender nuevas actividades, por temor a la propia incompetencia. 2.2.2. Aspectos clnicos Son caractersticas distintas la hipersensibilidad a potenciales rechazos, humillaciones y la vergenza, y renuencia a entrar en relaciones sociales si el enfermo no tiene seguridad de ser aceptado sin crticas. El retraimiento social, no obstante los intensos deseos de afecto y aceptacin, se debe a que el paciente se distancia de los dems por temor de ser rechazado y denigrado; se siente fuera de lugar, tiene deseos de participacin social, pero por recelo y desconfianza se distancia, evitando la frustracin y el fracaso que anticipa. Como las ansias afectivas no pueden expresarse abiertamente dan paso a un mundo interno fantstico o imaginativo, por lo que las necesidades de contacto y relacin pueden manifestarse de otras
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maneras: poesa, ejercicio intelectual, actividades artsticas, gusto exquisito por los alimentos o el vestido. El asilamiento protector tiene consecuencias secundarias, pues el comportamiento aparentemente tenso y temeroso del enfermo lo expone a crticas reales o a mofas. Superficialmente parece tmido y retrado o, quizs, fro y distante, no muy diferente de la imagen que se tiene del esquizoide, pero cuando se le conoce ms cercanamente en ansioso, sensitivo, evasivo y desconfiado. Adems, permanece alerta a las sutilezas de sentimientos e intenciones de los otros, protegindose as como daos potenciales, pero, al mismo tiempo, llenndose de muchos estmulos que impiden atender adecuadamente los asuntos corrientes del medio ambiente. Los pacientes se describen a s mismos como inseguros, ansiosos, melanclicos y llenos de sentimientos de soledad, temor y desconfianza de los dems. Siente que la gente es critica, traidora y humillante, lo que explica el comportamiento social caracterizado por aversin a la relacin interpersonal. 2.2.3. Tratamiento La psicoterapia es recomendable. Gradualmente la atencin se diriga a los atributos positivos, que se toman como medios para construir confianza y para abonar el merecimiento. La teraputica psicofamacolgica se emplea para controlar o disminuir las manifestaciones secundarias. Las tcnicas de modificacin de la conducta son tiles como medios de aprender a reaccionar con menos temor ante situaciones realmente amenazantes, y para disminuir la hipersensibilidad fbica. Si el paciente progresa en su confianza y seguridad con la terapeuta, puede ser sometido a mtodos de reorientacin cognoscitiva destinados a cambiar actitudes errneas y expectativas sociales distorsionadas. Las tcnicas de familia pueden emplearse apropiadamente para moderar los modelos destructivos de comunicacin que contribuyen a intensificar los problemas de evitamiento. La terapia de grupo es til porque los pacientes aprenden nuevas actitudes y habilidades que les permiten tolerar situaciones sociales que gradualmente encuentran ms benignas y aceptables. 2.3. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (301.4; F60.5) Debe diferenciarse del trastorno obsesivo-compulsivo que en el DSM-IV (300.3) pertenece al grupo de trastorno por ansiedad, diagnosticados en el eje I, y en el CIE-10 al grupo de trastornos neurticos (F40-49) con el cdigo F42. Para evitar estas confusiones, la CIE-10 denomina trastorno obsesivo-compulsivo (F42) al de raigambre neurtica, y trastorno anancstico de la personalidad (F60-5) al trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Su prevalencia se estima en 1% para muestras comunitarias y en 3-10% para individuos que se asienten en centros de salud mental. estudios sistemticos revelan que los varones duplican a las mujeres. 2.3.1. Diagnstico Empieza en la adultez temprana y se tipifica por la preocupacin exagerada para lograr orden, perfeccionismo y control mental e interpersonal en desmedro de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia. Cuatro o ms de las ocho siguientes caractersticas indican su presencia: la preocupacin por los detalles, reglas, listados, orden y organizacin es tan acentuada que se pierde lo fundamental de la actividad; perfeccionismo que interfiere con la capacidad para concluir una tarea; aunque no hayan necesidades econmicas apremiantes, la dedicacin al trabajo y a la productividad resultan claramente excesivas, sin disfrutar de horas libres para el reposo y la distraccin; autocrtica exagerada; escrupulosidad y rigidez en asuntos ticos y morales (no explicable por identificacin cultural o religiosa); incapacidad para descartar objetos estropeados o inservibles, aunque no tengan valor sentimental; resistencia a delegar tareas o para trabajar con otros, salvo que stos se sometan totalmente para hacer las cosas como el paciente quiere; mezquindad para el gasto, conceptuando que el dinero debe atesorarse para futuras catstrofes; rigidez y obstinacin. 2.3.2. Aspectos clnicos En la historia del enfermo destacan una capacidad restringida para expresar emociones clidas y tiernas; el perfeccionismo, que interfiere con la capacidad para obtener una idea integral de los asuntos; la insistencia para que otros hagan las cosas tal como l quiere, y la falta de reconocimiento de los sentimientos que esta conducta provoca; la excesiva dedicacin al trabajo y a la productividad con exclusin del placer y del valor de las relaciones interpersonales; indecisin. Las personalidades obsesivo-compulsivas que se encuentran en situaciones de estrs son propensas a desarrollar condiciones depresivas o paranoides. El comportamiento obsesivo es un
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aspectos que abarca el comportamiento obsesivo normal, la personalidad obsesiva y el trastorno (neurosis) obsesivo. En todos ellos, es evidente la necesidad de mantener el control y la ansiedad derivada del sentimiento de peligro de ser incapaz de realizar los deseos de los otros y la seguridad de ser aceptado. Adems, el compulsivo tiene reticencia sexual, sentido de omnipotencia y vacilaciones para depositar confianza en otros. Los pacientes que sufren este trastorno se describen como personas impedidas de amar porque se quejan, con frecuencia, de trabajar infructuosamente y vivir lacerados por la lucha entre el pavor de las reglas y los lmites y el resentimiento producido por la dilacin ansiosa; admiten que carecen de sentimientos clidos, que son obstinados e insensibles con los otros, que son indecisos en un contexto de perfeccionismo, que pretenden seguir rgidamente las reglas, que evitan errores y que mantienen la apariencia de trabajar con tenacidad. Muchos pacientes evolucionan aceptablemente porque su dedicacin al trabajo les permite seguridad econmica y conveniente aunque superficial contacto con otras personas. Corrientemente se resisten al cambio, y el tratamiento mismo lo sienten como una amenaza a sus rutinas y a su autocontrol. 2.3.3. Tratamiento Un paciente con personalidad obsesivo-compulsiva busca tratamiento cuando su equilibrio se halla amenazado (problema conyugal, dificultad en el trabajo, situacin inesperada, por ejemplo). ocasionalmente, el malestar que el mismo trastorno produce en el paciente lo lleva a buscar ayuda, como sucede cuando aumenta su insatisfaccin por la vida rutinaria o por el deslustre de su amistad. El tratamiento recomendable es el psicoanlisis o la psicoterapia psicoanalticamente orientada de largo plazo. Las tcnicas conductuales son beneficiosas para algunos pacientes que adems padecen de trastorno obsesivo-compulsivo. Otro tanto puede decirse del tratamiento psicofarmacolgico con la clomipramina, o los inhibidores especficos de la recaptacin de la serotonina por ejemplo. 3. 3.1. GRUPO DRAMATICO Trastorno antisocial de la personalidad (301.7; F60.2) Bastante conocido con otros nombres que frecuentemente los mdicos, estudiantes y legos usan con premura: personalidad disocial, socioptica, amoral, asocial, antisocial, psicoptica. En la CIE-10 figura como trastorno disocial de la personalidad (F60-2). Aunque se admite que el trastorno est relacionado con los niveles socioeconmicos inferiores, ocurre tambin, y con frecuencia, en los estratos superiores, slo que en stos se minimizan u ocultan tales conductas. Los parientes biolgicos en primer grado sufren del trastorno con ms frecuencia que la observada en la poblacin general. La prevalencia de 1 a 3% (para mujeres y varones, respectivamente) en las muestras comunitarias, aumenta de 3 a 30% en las clnicas; y las cifras son an mayores en grupos de prisioneros y consumidores de drogas. Las tasas de prevalencia de estudios epidemiolgicos peruanos fluctan entre 4.5 y 28,89%. En una comunidad urbano margina, emplendose el DIS y usndose los criterios DSM-III, Hayashi y col. encontraron 6,8% de personalidad antisocial. El trastorno antisocial, afecta ms a hombres que a mujeres (3 a 1) y es de curso crnico, pero conforme avanza la edad se atenan a desparecer los sntomas, sobre todo alrededor de la cuarta dcada; lo que tiende a desaparecer es la conducta criminal, mientras que la atenuacin se observa para el resto del abanico de comportamientos antisociales y para el consumo de drogas. 3.1.1. Diagnstico Corresponde a personas que hacen caso omiso o violan los derechos ajenos, como lo indica la presencia de tres o ms de las siguientes siete caractersticas: incapacidad para ajustarse a las normas sociales relacionadas con la ley, por lo que hay repeticin de actos que justifican reclusiones; engao constante, expresado en mentiras repetidas, uso de nombres falsos o explotacin de otros por placer o beneficio personal; impulsividad o incapacidad para realizar proyectos futuros; irritabilidad y agresividad, como su evidencia por repetidas reyertas y asaltos; desconsideracin temeraria por la seguridad propia y ajena; irresponsabilidad consistente, demostrada por repetidos fracasos para mantener un trabajo permanente y honrar las obligaciones econmicas; carencia de remordimiento, segn lo indica la racionalizacin o indiferencia por los actos cometidos de robos y lesiones. El diagnstico es apropiado slo para los individuos que al menos tienen 18 aos de edad, y cuya historia revela que desde antes de los 15 presentaron
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sntomas de conducta disocial bajo la forma de trasgresin de las normas sociales fundamentales y de los derechos de otros (agresin a personas y animales, destruccin de la propiedad, engao o robo, quebrantamiento de la ley). El diagnstico es correcto cuando no ocurre exclusivamente durante un episodio de esquizofrenia o manaco. 3.1.2. Aspectos clnicos El comportamiento antisocial continuo y claro desde la niez hasta la adultez, causa prcticamente sin interrupciones tipificndose, adems de lo descrito, por una historia de varios aos de inactividad laboral responsable. Tal comportamiento crnico no es consecuencia de retraso mental, esquizofrenia o trastorno afectivo, aunque en algunos raros casos puede coexistir con discreto grado de deficiencia mental. Hay que puntualizar que la violacin de los derechos de los dems no siempre implica criminalidad. Los nios y adolescentes no pueden recibir diagnsticos de personalidad antisocial hasta verificar que la conducta agresiva y la delincuencia continan en la adultez, y siempre que otros criterios diagnsticos se encuentren presentes. El calificativo de psicpata no debe aplicarse con ligereza, puesto que muchos adolescentes tienen un comportamiento inducido por estresores personales; familiares o de grupo, que pueden expresarse de muchas maneras sin que el sujeto desarrolle completamente el sndrome antisocial en la adultez. A veces debe esperarse varios aos de observacin continua para establecer el diagnstico. El trastorno es de curso crnico con caractersticas cambiantes en el tiempo, no remite espontneamente antes de que el individuo llegue a la edad media de la vida. Algunos pacientes se "queman" o "apagan" conforme se marchita la fuerza fsica y el vigor emocional que son indispensables para continuar la estimulacin y soportar los estresores de la vida. El psicpata aoso sigue antisocial, pero tiene poco xito, comete menos delitos y permanece encarcelado como sujeto bochinchero, camorrero o como alguien cuyos esfuerzos y estimulacin y defensa lo han llevado de una actividad antisocial notoria a prcticas ms pasivas como alcoholismo o abuso de drogas. Otros enfermos se deterioran por injurias o enfermedades severas o se deprimen, en cuyo caso debe ser tratados por la depresin y no por la psicopata. 3.1.3. Tratamiento La psicoterapia requiere de mucha dedicacin del paciente y del mdico. Generalmente, los mdicos muestran poca disposicin para tratar este tipo de enfermo y ste tampoco tiene disposicin para emprender la tarea. En pocos hospitales especializados se tratan personalidades antisociales y delincuentes con el objetivo de cambiar las caractersticas de la personalidad. En los casos que se les administra tratamiento, generalmente, se debe a la presencia de otros trastornos psiquitricos agregados. En casos especficos se han empleado tratamientos comunitarios y modelos farmacolgicos como, por ejemplo, las inyecciones de depsito de medrox y progresterona o acetato de cyproterona para suprimir con seguridad los niveles de testosterona en psicpatas varones sexualmente agresivos o rapaces. 3.1.4. El Trastorno Histrinico Que suele aparecer de la adultez se presenta con emotividad excesiva y demanda la atencin, segn lo indica la presencia de cinco o ms de las ocho caractersticas siguientes: incomodidad si el paciente no logra ser el centro de atencin; sexualidad seductora inapropiada o provocativa en la interaccin con otros; expresin emocional superficial y con cambios rpidos; permanece uso de la apariencia fsica para atraer la atencin; lenguaje de estilo impresionista pero carente de razones; los afectos son exagerados y denotan teatralidad; facilidad para sugestionarse por otros o por las circunstancias, relaciones superficiales aunque el paciente los concepte ntimas. 3.1.5. Aspectos clnicos Los sntomas pueden agruparse en dos conjuntos; (a)conducta abiertamente melodramtica, reactiva y expresada de modo diverso; y, (b) alteraciones caractersticas de las relaciones interpersonales. Ambos conforman un severo desorden regresivo de la personalidad por falta de integracin del concepto de s mismos y del concepto significativo de los otros. Se une a ello la consiguiente incapacidad para diferenciar las relaciones con las dems personas y para evaluar a stas en hondura. Todo ello da lugar a la inapropiada eleccin del compaero sexual y marital. El trastorno histrinico se descompensa de la adultez tarda y la vejez. Los efectos acumulados de la incapacidad para ejercitar valores personales, profesionales, culturales y
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sociales, as como la frecuente desorganizacin y fracaso en las relaciones ntimas y la falta de integracin de identidad, son ingredientes que interfieran con el aprendizaje social comn y generan una reaccin circular que empeora el funcionamiento individual con el progreso de los aos. En las mujeres el comportamiento es egosta y autocomplaciente, pero con capacidad para combinarlo con la intensa necesidad de dependencia de otros; dependencia adherente que no muestra reciprocidad en las relaciones. Con respecto a las narcisistas, las histrinicas tienen mayor capacidad para compromisos emocionales y poseen muchas adherencias y estabilidad en sus relaciones aunque, por otro lado, notoriamente inmaduras. Las mujeres histrinicas presentan labilidad emocional difusa, relaciones indiferenciadas con personas significativas y compromisos emocionales inmaduros y egocntricos. Se identifican excesivamente con otros y proyectan intenciones irreales y fantsticas sobre ellos, por lo que la dramatizacin de afectos, la conducta emocionalmente lbil y voltil, la excitabilidad generalizada y la inconsistencia de sus reacciones de sus reacciones trasmiten la superficialidad emocional subyacente y la falta de capacidad para establecer relaciones diferenciadas. Las histrinicas tienen conducta sexualizada en forma cruda e inapropiada para manifestar exhibicionismo y necesidades de dependencia; presentan muy pocos rasgos represivos en la vida sexual y ms manifestaciones disociativas, como la altemancia de compromisos y fantasas sexuales contradictorias (expresados en comportamiento sexual infantil polimorfo). Las mujeres histrinicas tienen tendencias impulsivas, difusas y impredecibles, que refuerzan las inestables e intensas relaciones con los otros. Adems, muestran angustia intensa e inapropiada o falta de control de la angustia y notorios cambios del estado del nimo. Son mujeres propensas a los gestos e intentos suicidas para atraer la atencin de los dems. Las amenazas de suicidios con estos propsitos conforman slo un aspecto que, con los mismos fines manipulatorios, gobiernan las relaciones interpersonales, por lo que frecuentemente mienten, se involucran en acciones antisociales y manifiestan pseudologa fantstica. En estos ltimos casos debe establecerse la diferenciacin con los trastornos antisocial y narcisista de la personalidad. Como son propensas a desarrollar sentimientos de despersonalizacin, cuando se encuentran bajo severo estrs pueden presentar sntomas psicticos transitorios de insuficiente severidad y duracin que pueden garantizar un diagnstico adicional. 3.3. Trastorno fronterizo (borderline) de la personalidad (301.83; F60.31) Del 30 al 60% de individuos de los grupos clnicos con trastornos de la personalidad son fronterizos. En la poblacin general la prevalencia es de 2%; aumenta a 10% en los conjuntos de atencin ambulatorio y a 20% en la poblacin de hospitalizados. En comparacin con la poblacin general, el trastorno es cinco veces ms frecuente entre los parientes biolgicos de primer grado de quienes padecen este desorden; el riesgo familiar tambin est aumentado para los trastornos por uso de sustancias, trastornos del estado de nimo y personalidad antisocial. 3.3.1. Diagnstico El trastorno aparece en la adultez temprana y sigue un curso muy variable como un estilo de vida de notoria impulsividad asociada con inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la identidad y de los afectos, segn se indica por la presencia de cinco o ms de las nueve siguientes caractersticas; frenticos esfuerzos para evitar el abandono real o imaginario de una persona que se interesa o conviene; relaciones interpersonales intensas e inestables, con alternancia entre extremos de idealizacin y desvalorizacin; disturbios de la identidad, expresados como incertidumbre sobre diversos temas relacionados con la autoimagen, el sexo, las metas lejanas, la eleccin de carrera, los valores; impulsividad en no menos de dos reas peligrosas (gasto, juego, sexo, uso de sustancias, robo, comida excesiva); comportamiento suicida recurrente (automutilacin, accidentes reiterados, gestos e intentos suicidas); inestabilidad afectiva debido al acentuado cambio de humor (disfobia episdica intensa, irritabilidad o ansiedad que duran pocas horas o, excepcionalmente, pocos das); sentimientos crnicos de vaco y aburrimiento; angustia intensa e inapropiada o dificultad para controlarla (arrebatos, escapes); ideacin paranoide o sntomas disociativos severos en relacin con situaciones transitorias de estrs.
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CUESTIONARIO N2 1. En los trastornos de personalidad por Inestabilidad Emocional, estn comprendido los tipos ........................................................................................................................................ .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
2. En que tipo de trastorno de personalidad se da el fenmeno psicolgico de abandono? .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
3. En qu trastorno de personalidad se presenta baja autoestima y concepto devaluado de s y por qu? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
4. Las personalidades obsesivas compulsivas que se encuentran en situaciones de estrs pueden desarrollar sndromes ................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
5. El trastorno histrinico de la personalidad que caractersticas adquiere en la adultez tarda y la vejez ................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
6. Cul es el objetivo de la Logoterapia y que autor lo sustenta? .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
7. En la teora de s mismo corresponde a ................................................................................. y es una terapia de la personalidad denominada de ............................................................... ..................................................................................................................................................
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LECTURA OBLIGATORIA N 3 FARMACODEPENDENCIA Rafael NAVARRO INTRODUCCIN El uso de sustancias qumicas con fines fundamentalmente mgico-religiosos es tan antiguo como la historia de la humanidad; pero el uso de las mismas sustancias con fines fundamentalmente hednicos se constituye en un fenmeno relativamente nuevo. As, por ejemplo, la masticacin de las hojas de coca en los pueblos del Antiguo Per estaba socialmente controlada y tena claros objetivos religiosos, por lo que no se halla informacin sobre efectos negativos a corto o largo plazo como consecuencia de su uso. Con la llegada de los espaoles, durante la Conquista y el Virreynato, el uso de la coca se extiende an ms, hasta convertirse en un instrumento de explotacin del indio por sus cualidades de aumentar la tolerancia a la fatiga y disminuir el apetito. En la dcada de los setenta se produce una verdadera epidemia que se extiende hasta nuestros das con el uso de la PBC en Sudamrica, y, en la dcada de los ochenta, con el uso del crack (cocana hidrolizada) en los Estados Unidos. Ambas se ingieren por va respiratoria. Actualmente, el consumo de drogas constituye un serio problema de Salud Mental y ha superado todos los criterios exigidos por la OMS para ser considerado como problema de Salud Pblica. DEFINICIN Y CONCEPTOS BSICOS La farmacodependencia o dependencia de drogas, de acuerdo a la OMS, es definida como "Estados psquico, y a veces fsico, causado por la interaccin entre un organismo vivo y el frmaco, caracterizado por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones que comprenden siempre un impulso incontrolable por tomar el frmaco, en forma continua o peridica, a fin de experimentar sus efectos psquicos y, a su vez, para evitar el malestar producido por su supresin. Los siguientes conceptos deben precisarse: 1. DEPENDENCIA PSICOLGICA Estado provocado por un frmaco que se experimenta como placentero, asociado a un impulso que lleve al individuo a tomarlo, peridica o contnuamente, para experimentar el placer o evitar el malestar. 2. DEPENDENCIA FSICA Estado de adaptacin que se manifiesta por la aparicin, en diversos grados, de trastornos fsicos cuando se interrumpe el consumo de la droga. 3. SNDROME DE ABSTINENCIA Conjunto de sntomas y signos de naturaleza psquica y fsica que emerge despus de la interrupcin del consumo y que son caractersticos para cada tipo de droga. 4. TOLERANCIA METABLICA Determinada por la capacidad del hgado para eliminar la droga. En relacin al alcohol, est calculada en una onza por hora; esta tolerancia se incrementa gradualmente pudiendo el individuo consumir cantidades que superan la dosis letal para sujetos no consumidores. 5. TOLERANCIA FARMACODINMICA Se desarrolla a nivel cerebral y se manifiesta a travs de una necesidad creciente de consumir mayores dosis para obtener los mismos efectos. 6. TOLERANCIA CRUZADA Cuando la tolerancia a una droga produce tambin tolerancia a otra del mismo tipo, a veces de otra conexa; por ejemplo, la herona produce tolerancia cruzada a la morfina y viceversa; el consumo intenso de bebidas alcohlicas produce tolerancia cruzada a los frmacos del tipo barbitrico. 7. NEUROADAPTACIN Complejo proceso de adaptacin neuronal a la presencia de una droga, es decir, sensibilizacin producida a nivel de las sinapsis en donde se comprometen los mecanismos de neurotransmisin. La sensibilizacin parece ser un proceso irreversible. Estos aspectos son
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intensamente investigados en la actualidad. Se intenta utilizar el concepto de neuroadaptacin y sus correlatos clnicos en reemplazo de los tradicionales conceptos de dependencia psicolgica y fsica. Se produce la supersensibilidad de la membrana postsinptica. CLASIFICACIN DE LAS SUSTANCIAS QUE PRODUCEN FARMACODEPENDENCIA Se dividen en cuatro grupos. Nos ocuparemos brevemente de cada uno de ellos: 1. Estimulantes del SNC: anfetaminas, cocana, P.B.C. 2. Depresores del SNC: alcohol, opiceos, benzoidacepnicos o sedantes menores y barbitricos. 3. Drogas psicodlicas: cannabis sativa, LSD, mescalina, etc. 4. Inhalantes. El DMS IV (y en la primera columna el modo como la CIE-10 los consigna) clasifica estos frmacos de la siguiente manera: Trastornos por consumo de alcohol F10.2x Dependencia del alcohol [303.90] F10.1 Abuso de alcohol [305.00] Trastornos por consumo de alucingenos F16.2x Dependencia de alucingenos [304.50] F16.1 Abuso de alucingenos [305.30] Trastornos por consumo de anfetamina F15.2x Dependencia de anfetamina [304.40] F15.1 Abuso de anfetamina [305.70] Trastornos inducidos por cafena F15.00 Intoxicacin por cafena [305.90] Trastornos por consumo de Cannabis F12.2x Dependencia de Cannabis [304.30] F12.1 Abuso de Cannabis Trastornos por consumo de cocana F14.2x Dependencia de cocana [304.20] F14.1 Abuso de cocana [305.60] Trastornos por consumo de fenciclidina F19.2x Dependencia de fenciclidina [304.90] F19.1 Abuso de fenciclidina [305.90] Trastornos por consumo de inhalantes F18.2x Dependencia de inhalantes [304.60] F18.1 Abuso de inhalantes [305.90] Trastorno por consumo de nicotina F17.2x Dependencia de nicotina [305.10] Trastornos por consumo de opiceos F11.2x Dependencia de opiceos [304.00] F11.1 Abuso de opiceos [305.50] Trastornos por consumo de ansiolticos F13.2 Dependencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos [304.10] F13.1 Abuso de sedantes, hipnticos o ansiolticos [305.40] Trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas) F19.2x Dependencia de otras sustancias (o desconocidas) [304.90] F19.1 Abuso de otras sustancias (o desconocidas) [305.90] ESTIMULANTES DEL SNC 1. ANFETAMINAS Son sustancias psicoestimulantes, actan sobre la dopamina y norepinefrina aumentando su liberacin y bloqueando la recaptacin. Efectos Inquietud con excitabilidad, disminucin del sueo, anorexia, sentimientos de grandiosidad y de poder, elacin, por lo que los individuos se tornan expansivos, aumento notable de la
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tolerancia a la fatiga, ilusiones y alucinaciones. Dosis mayores pueden producir un cuadro psictico, de tipo paranoide, con conducta suspicaz, irritabilidad, delusiones de dao y persecucin y agresividad manifiesta. Dosis altas contnuas producen un sndrome de agotamiento, con depresin e ideas suicidas. La tolerancia es de 20 veces la dosis inicial. Su uso se ha extendido como anorexigeno y es muy frecuente encontrar en pacientes mujeres, al comienzo de la historia adictiva, un intento por bajar de peso. En los Estados Unidos, se usa con mucha frecuencia, mezclada con cocana. El tratamiento de la intoxicacin aguda es a base de clorpromazina y haloperidol. 2. COCANA Es un potente estimulante del SNC. Veinticuatro millones de personas la consumen en los Estados Unidos, de las cuales cinco millones son consumidores compulsivos. La prevalencia de vida del consumo de clorhidrato de cocana es de 2% en el Per, 11% en los Estados Unidos, 1,3% en Bolivia, 1% en Ecuador. La prevalencia de vida del consumo de pasta bsica de cocana en el Per es de 5,6% y en forma alarmante se detect un 14% en el Valle del Huallaga. Se usa en diversas formas: por la mucosa nasal, como clorhidrato, que puede tambin ser mezclado con herona e inyectado (speed ball). La base libre, y el crack, que es cocana pura hidrolizada, son tratados con bicarbonato para darles consistencia, calentndolos en pipetas de vidrio y fumados. El 80% del alcaloide llega al cerebro, siendo suficiente dos segundos para que la droga est presente a nivel neuronal. En nuestro medio el uso de la pasta bsica de cocana (PBC), que es un sulfato de cocana (del 40 al 80%), mezclando con diversas impurezas (cido sulfrico, cido benzoico, metano, jabones, kerosene), se hace fumndola mezclada con tabaco ("tabacazo") o con marihuana ("mixto"). 2.1. SNDROME DE LA PBC Fase Prodrmica. Todos los investigadores coinciden en sealar como desencadenante del sndrome de la PBC una fase en la que emerge la apetencia y que, con propiedad, se asocia al sndrome de abstinencia. De esta manera se inicia una curva negativa disfrica, displacentera, con angustia y manifestaciones vegetativas como temblor, sudores e incremento de los movimientos persistlticos (gusanera) que desaparecen completamente con el consumo del primer tabacazo. Fase Crtica. Se caracteriza por la presencia de experiencias placenteras y euforia de muy baja duracin; casi siempre es referido slo hasta el sptimo tabacazo. La primera aspirada del primer tabacazo produce una expansin placentera intensa pero muy breve que dura apenas de tres a cuatro minutos, acompaada de cierta claridad mental, ligereza fsica, euforia, y, a veces, excitacin sexual. El displacer es mayor, lo cual obliga al individuo a preparar uno nuevo y as sucesivamente. Luego de sesenta "tabacazos" el consumo estar acompaado de intensa angustia, irritabilidad e inquietud, y se asociar a otras manifestaciones psicopatolgicas que describiremos a continuacin: Estimulacin vegetativa: Aumento de la frecuencia respiratoria as como de la presin arterial, taquicardia, perreflexia osteotendinosa, hiperhidrosis, muchas veces hipertermia, deseo de miccionar o defecar, temblor de extremidades, adormecimiento de labios y boca, sialorea, nuseas y vmitos en algunos casos. Hipersensibilidad sensorial: Hipersensibilidad olfatoria que acompaa a cada tabacazo, mientras el fumar los primeros todava resulte agradable. Antes de la cada a cero en la curva de euforia y la acentuacin de la disforia se inicia la hipersensibilidad auditiva que se incrementa gradualmente, por lo que el consumidor solicita silencio y puede tornarse agresivo si no es obedecido. Alteraciones psicomotrices: Se inicia con un aumento de la actividad motora: puede asociarse a locuacidad, pero muy pronto se invierte producindose una lentificacin motora asociada a rigidez muscular (dura) y mutismo (muda). Sndrome paranoide: Comienza en forma gradual despus del primer tabacazo y se intensifica despus del cuarto o quinto. Se presenta prcticamente en el 100% de consumidores, que se tornan suspicaces y desconfiados, creen ser espiados o que estn en riesgo de ser apresados por la polica; la suspicacia es mxima durante el consumo y recin desaparece, en la mayora de ellos, despus de haber terminado de consumir.
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Pseudopercepciones: Principalmente ilusiones visuales que se asocian al sndrome paranoide; por ejemplo, el individuo puede observar un tronco como si fuera una polica; y auditivas, que tienen una correlacin directa con el sndrome paranoide. Adems de las mencionadas manifestaciones pueden haber otras como: pensamiento prolijo, amnesia de fijacin y lacunar, agresividad verbal o fsica, estados delirantes, estado crepuscular, embriaguez y embotamiento, as como despersonalizacin, desrealizacion y, en muy pocos casos, sopor y coma. Fase Post-crtica: Comienza cuando el individuo deja de consumir y, luego de dormir, amanece fatigado, irritable, sudoroso, con disminucin del impulso sexual, sentimientos de culpa y autopromesa de no volver a consumir. Sndrome de abstinencia: Es importante recordar que, hacia 1980, el modelo de dependencia fsica utilizado por el Manual de Diagnstico y Estadstica de Trastornos Mentales de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM-III; APA, 1980), consideraba a la cocana incapaz de causar real dependencia, pues en los cuadros de abuso no aparecan ni los dramticos sntomas fsicos de tal sndrome ni el fenmeno de tolerancia tan caractersticos de la dependencia de opiceos. Este error, sin embargo, ha sido corregido, y desde el DSM-III-R se diagnostica dependencia a la cocana sin requerir los sntomas fsicos de la tolerancia y abstinencia asociados al uso de opiceos. DEPRESORES DEL SNC 1. ALCOHOL Remitimos al lector al captulo especfico, (Ver Captulo 21). 2. BENZODIACEPINAS En 1960 aparece en la farmacopea el clodiazepxido y su uso se difunde rpidamente. se metaboliza en el hgado y sus metabolitos pueden ser hallados en la orina; su vida media de permanencia en la sangre es de 24 horas. La dosis letal en sujetos humanos no est establecida. Si se usa durante 60 a 180 das, el individuo comienza mostrar manifestaciones de dependencia pudiendo llegar a ingerir 600 mg. diarios. Hacia 1983, en los Estados Unidos se haba realizado 45 millones de prescripciones de diazepam en un ao, cincuenta y cuatro mil episodios de abuso de drogas y el 51% de intentos de suicidios en mujeres tena relacin con esta droga. El diazepam tiene una vida media a 7 a 12 horas. Si se usa por ms de 42 das se presenta un sndrome de abstinencia. Los dependientes a esta droga pueden tomar hasta 120 mg. diarios. Los benzodiacepinas producen inhibicin, a travs de los canales de CI, de los receptores de la membrana postisinptica; adems se ha postulado la existencia de receptores especficos para ellas. Las benzodiacepinas cambian la actividad normal de abstinencia. La tolerancia parece no ser tan intensa como aquella a los barbitricos. Su suspensin abrupta puede producir convulsiones de tipo gran mal. Las benzodiacepinas disminuyen la ansiedad porque ocupan el receptor, funcionamiento como antagonistas y disminuyendo la necesidad de aqul por la endorfina as como disminuyendo la produccin de esta ltima. 3. BARBITRICOS Son sustancias qumicas depresores del SNC. Esta adiccin depende de la dosis, de la va de administracin, del grado de absorcin, del metabolismo y de la excrecin. Por va oral, la vida media es de 5 a 10 minutos para el pentabarbital y de 79 a 100 minutos para el fenobarbital. Intoxicacin aguda Miosis, disminucin de los reflejos superficiales, ataxia con cada, lenguaje farfullante, confusin con desorientacin, pensamiento lento, dficit en la memoria, fallas del juicio crtico, labilidad emocional, depresin respiratoria y muerte. Tambin provoca efectos adversos como la suspensin del sueo REM, excitacin paradjica caracterizada por sueo intranquilo, excitacin y delirio; en personas hipersensibles puede producir dao heptico. La dosis elevadas inhiben la contractibilidad del miocardio. Sndrome de abstinencia: Los sntomas son: Da 1: Insomnio, temblor, debilidad. Da 2: Aumento del temblor as como de la debilidad, hiperreflexia. Da 2-3: Convulsiones en el 75% de los casos, estatus epilptico.
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Da 3-5: Insomnio, delirio, confusin, alucinaciones visuales y auditivas, hiperpirexia, deshidratacin y muerte. En las intoxicaciones crnicas se produce un estado de sopor casi permanente, alterndose todas las funciones intelectuales as como las capacidades laborales, familiares y sociales del individuo. Su uso a largo plazo lleva, inexorablemente, a un sndrome orgnico cerebral crnico. DROGAS PSICODLICAS (ALUCINOGENOS) 1. MARIHUANA La variedad cannabis sativa es la ms consumida en nuestro medio. Se utiliza la combinacin de flores, hojas y tallos, para obtener la resina. La planta tiene ms de 400 componentes qumicos, 60 de los cuales son cannabinoides: dentro de ellos, el 9 delta tetrahidrocannabinol (THC) es uno de los ms importantes. La concentracin depende del cultivo, del crecimiento y de las partes de la planta. El hashish es el exudado de resina de las flores de la planta hembra: puede alcanzar concentraciones hasta de 70% de THC. Las hojas secas, que se consumen habitualmente fumndolas, tienen una concentracin de 75% de THC. Efectos: A dosis baja y moderada acta como sedativo hipntico, parecido al alcohol y a la benzodiazepina. A dosis alta provoca euforia, alucinaciones, sensaciones de volar, similar al LSD. En 1997, el 60% de jvenes en Estados Unidos usaban: actualmente, uno de cada cuatro la usa. La prevalencia de vida del consumo de marihuana en el Per es de 7,8% siendo ms prevalente el uso en sujetos de sexo masculino. Cada cigarrillo contienen ms o menos 30 mg. de THC. A los 20 minutos se alcanza el mayor efecto; cuando se come la planta el mayor efecto se alcanza en dos horas. La presencia de sus metabolitos en la orina es detectada hasta una semana despus del consumo; en la sangre se les puede encontrar hasta las cuatro semanas. Estando en el torrente sanguneo tiende a depositarse en los tejidos grasos, hgados, riones, bazo, pulmones y testculos. Es metabolizada por el hgado y eliminada por la orina y las heces. A dosis moderada aumenta el apetito, produce mareos, nuseas, relajacin muscular y disminucin de la ansiedad. Asimismo, incrementa la agudeza visual y auditiva, aumenta el pulso, produce debilidad muscular e incoordinacin, hipesensibilidad sensorial, bulimia, risa incontrolable, estados de ensoacin, sensacin de estar flotando, distorsin del tiempo, espacio y color, sentimiento intenso de gozo, exaltacin, excitacin, intensificacin de los sonidos y ocasionales reacciones de pnico. A mayor dosis ms pronunciada la actitud paranoide, confusin con desorientacin, despersonalizacin, fantasas, ilusiones y alteraciones de la imagen corporal. Su accin a nivel neuronal parece dirigirse a la membrana celular ms que a un receptor especfico. El consumo crnico disminuye la libido, produce opligoespermia, afecta la fertilidad al actuar sobre las hormonas que influyen en la liberacin del vulo y desarrollo del espermatozoide, disminuye los niveles de testosterona, afecta el desarrollo intrauterino del feto; igualmente se ha comunicado casos de muerte fetal as como disminucin significativa del peso al nacer, pudiendo producirse retardo mental. En la mujer produce un incremento del nmero de ciclos menstruales, disminucin de los niveles de prolactina y de progesterona y alteracin de las prostaglandinas, que regulan la contractibilidad temporal, provocada por el dao a nivel en el aprendizaje, como la desintegracin temporal de problemas; alteraciones en la memoria de fijacin, en la toma de decisiones, dificultad ideativa o de pensamientos orientados a una meta y alteraciones en la atencin. El poder cancergeno de la marihuana es siete veces ms potente que el del tabaco.
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REHABILITACIN CONDUCTUAL COGNITIVA De por s, el tratamiento farmacolgico slo permite desintoxicacin al paciente, eliminar los sntomas agudos y alejarlo temporalmente del consumo. La otra va teraputica que ha sido implementada, como complemento de la anterior, es la rehabilitacin a travs de psicoterapias y tcnicas de modificacin del comportamiento, cuyo propsito es poner al paciente en un estado que le permita prescindir de la droga en forma permanente y reintegrarse cabalmente a la sociedad. Principios de Modificacin del Comportamiento: Los principios de modificacin del comportamiento han sido ampliamente estudiados, tanto por la intervencin bsica como aplicada, y existen numerosos reportes en la bibliografa. Por la extensin del tema y no siendo el objetivo principal de este libro me concretar a efectuar un anlisis sucinto del comportamiento de dependencia a la cocana en relacin a estos conceptos. Condicionamiento Clsico: La cocana es un estmulo incondicionado porque provoca una respuesta incondicionada (euforia, placer) por estimulacin del sistema nervioso central. Todos los estmulos que preceden o acompaan al consumo (el lugar, los cigarrillos, el olor, la presencia de otros consumidores, el dinero, la jerga, etc.), despus de varios apareamientos, se convierten en estmulos discriminativos y pueden provocar respuestas encubiertas (deseo, apetencia, fantasas de consumo) que constituyen el eslabn fundamental que llevar a la persona a repetir el uso de la cocana. Siegel, Krant y Hinson (1987) han descrito recientemente el proceso por el cual se establece el condicionamiento de las anticipacin de estimulacin farmacolgica. El proceso admite el juego de variables genticas. Goodwin (1985) y Tarter Edwards (1987), sostienen que todos los seres humanos somos vulnerables a la dependencia a drogas, pero la intensidad y rapidez con que esta vulnerabilidad se manifiesta dependern de un factor gentico determinante, el cual puede ser conceptualizado con un grado variable de disposicin del sistema nervioso central a la sensibilizacin neuronal frente a la droga. Condicionamiento Operante: Nuestro comportamiento depende en gran medida de sus consecuencias. Si estas son reforzantes, es decir, provocan sentimientos agradables placer, satisfaccin de necesidades (primarias o aprendidas), como recibir alimentos, un premio o un elogio el comportamiento que le precede se mantendr y se fortalecer (reforzamiento positivo). Igualmente, si un comportamiento nos permite escapar o evitar un estmulo aversivo (disminucin de la ansiedad, alivio de la depresin y de la clera, etc.), el comportamiento precedente tambin se fortalecer (reforzamiento negativo). Cuando un adolescente consume cocana por primera vez (operante), las consecuencias positivas que se reciben (como experimentar cierto placer fsico o gozar de la aprobacin del grupo de consumidores) ms las negativas que se evitan (olvidarse de los conflictos familiares, el fracaso escolar, etc.) superan en conjunto a las consecuencias aversivas (como nuseas y vmitos) refuerzan el comportamiento de consumo. Posteriormente, la dinmica neuroqumica hace que el consumo adems alivie la apetencia y, en general, aplaque el sndrome de abstinencia a la cocana. De aqu que la cocana se constituya en un potente estmulo reforzador. Aprendizaje Vicario: Entendemos por aprendizaje el cambio de la conducta determinado por la experiencia consiste en el apareamiento de dos estmulos; en el condicionamiento instrumental u operante, en una respuesta y sus consecuencias; en condicionamiento vicario primario, la experiencia consiste en la observacin de la forma en que otro individuo experimenta el condicionamiento clsico u operante. Dependiendo de la observacin de la conducta de un modelo, es conocido tambin como modelamiento conductual (Bandura y Walters, 1977). Nosotros hemos encontrado en la revisin de historias clnicas de consumidores de cocana que el condicionamiento vicario es importante en la adquisicin de las primeras experiencias de consumo. As, el adolescente observa a un modelo, que puede ser el padre, bebiendo alcohol, o al grupo de amigos fumando cigarrillos, comportamiento que son aceptados y gratificados socialmente. Muy pronto este mismo adolescente puede observar el comportamiento de consumir cocana en el grupo de amigos, que tiene consecuencias reforzantes dispensadas por la aceptacin, la permisividad y hasta el elogio mutuo entre los mismos del grupo. Habr aprendido vicariamente que el consumir cocana trae consecuencias positivas.
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Aprendizaje Cognitivo: El modelo conductual cognitivo postula que las perturbaciones emocionales son la resultante de interpretaciones relativamente idiosincrsicas que el individuo ha aprendido a hacer de su realidad en general y las relaciones interpersonales en particular. Los dependientes a la cocana, como consecuencia de un dficit en el autocontrol, y en funcin a tales interpretaciones irracionales, pueden manifestar verbalizaciones o exigencias que tienen como objetivo justificar el consumo (racionalizacin); por ejemplo, la droga no es daina, Mis padres y el doctor son exagerados, Todo el mundo consume, Mi amigo Pedro consume hace 15 aos y est bien. O pueden desarrollar concepciones como la negacin, es decir, la manifestacin de argumentos irrelevantes para minimizar o negar la existencia del problema. Tambin es frecuente que el consumidor desarrolle esquemas como el autoengao; es decir, construye argumentos para mantenerse consumiendo, como por ejemplo, decirse: Consumir un poco y mi familia no se dar cuenta, Si disminuyo el consumo, todo mejorar, Slo fumar marihuana porque esa droga no hace dao, S que la droga hace dao, pero voy a consumir slo dos semanas ms y luego comenzar la abstinencia. Adems de los esquemas mentales mencionados, juegan un rol muy importante la conviccin dela imposibilidad de vivir sin consumir drogas. Finalmente, el dependiente a pasta se torna intolerante por su incapacidad para postergar la llegada del refuerzo, lo que se traduce en concepciones como: Todos los dems deben hacer lo que yo quiero, Las cosas deben salir como a m me gusta, Mi familia debe satisfacer mis deseos inmediatamente y sin lmites. Es obvio que este cmulo de concepciones y esquemas irracionales no van a ser satisfechos, o lo sern slo parcialmente. Entonces sigue la perturbacin emocional que se manifiesta con irritabilidad, clera, lo que se hace operante a travs de actos de violencia dirigidos con mayor frecuencia hacia la familia. Alternativamente, el consumidor puede deprimirse frente a la observacin catastrfica de su estado; esto ltimo puede en ocasiones llevarlo a la bsqueda de ayuda, pero con mayor frecuencia encontrar en el estado depresivo un elemento de justificacin para entregarse a las drogas, por la conviccin de incapacidad para enfrentar las demandas de un mundo competitivo. Retroalimentacin del Comportamiento: La autopercepcin y la integracin cognitiva, que llevan al reconocimiento emitido y sobre todo de sus consecuencias, causan fortalecimiento o desvanecimiento del aprendizaje. Pero la retroalimentacin que el consumidor de cocana recibe a travs de su propia observacin y del entorno (los amigos de consumo, la familia, los medios publicitarios, la msica, etc.) suele estar distorsionada. En primer lugar, las consecuencias negativas a corto plazo no son vistas como desastrosas en la mayora de los casos, y las de mediano y largo plazo suelen ser prcticamente inexistentes. El conjunto de convicciones distorsionan la autopercepcin, otorgando mayor importancia a las consecuencias reforzantes positivas; es decir, los diferentes grados de placer, la aceptacin del grupo de amigos, o en otros casos, la disminucin de los estados emocionales como la ansiedad, la depresin o las preocupaciones provenientes de las exigencias de la sociedad. En segundo lugar, la retroinformacin del entorno tambin suele estar dirigida hacia la perpetuacin del consumo. Por un lado, los amigos consumidores aceptan plenamente este comportamiento, dndole caractersticas en ocasiones heroicas y haciendo que el consumidor de cocana se sienta superado, valiente, aventurero; aspecto que es la anttesis de un comportamiento racional, disciplinado, metdico y responsable. La retroalimentacin dada por la familia es sumamente variada. Las primeras reacciones son de alarma, muchas veces de castigo, pero que no van acompaadas de explicaciones claras ni una comunicacin fluida con el paciente. Mas bien la familia se torna aversiva; lo cual provoca una exacerbacin de la rebelda en el paciente. Finalmente, la familia cede y se adapta al consumidor, retroalimentndolo en forma ambivalente como el castigo y, a la vez, la sobreproteccin. Los medios de comunicacin como la prensa y la televisin retroalimentan muchas veces al paciente, sea en forma directa o subliminal, justificando su comportamiento o relacionando ste con sus actitudes de avanzada. Tcnicas que se basan fundamentalmente en el Condicionamiento Clsico: Contrato Conductual: El contrato conductual es una suerte de compromiso entre el terapeuta, el paciente y cada uno de los miembros de la familia que participan en el proceso de rehabilitacin, para quienes, obviamente, slo tienen un valor moral. El contrato es escrito y compromete a cada uno de los firmantes a cumplir una serie de instrucciones dirigidas hacia el logro de los objetivos
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del programa teraputico (Kazdin, 1978; Rimm y Masters, 1980). Ellos deben conocer claramente sus derechos y obligaciones, as como las sanciones respectivas.
CUESTIONARIO N3
1. La farmacodependencia o la dependencia a droga de acuerdo a la OMS, es definida como .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 2. La capacidad del hgado para eliminar el alcohol se denomina .............................................. y que cantidad de alcohol tolera el hgado en una hora .......................................................... .................................................................................................................................................. 3. La tolerancia cruzada de la dependencia a la morfina es con la sustancia conocida como .................................................................................................................................................. 4. El concepto de neuroadaptacin y su correlato clnico es reemplazado por los conceptos tradicionales de ....................................................................................................................... .................................................................................................................................................. 5. Las sustancias psicoestimulantes actan sobre que neurotransmisores ................................ ............................................................................. y que caractersticas neurofisiolgicas se dan .......................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. 6. El metabolismo de la cocana se lleva a cabo por la accin de la .......................................... y los pacientes que consumen cocana que niveles de esta enzima presentan .................................................................................................................................................. 7. Los dependientes a diazepan pueden tomar hasta cuantos miligramos en un da ......................................................................... y que tiempo dura los efectos en el organismo ................................................................................................................................
8. Cmo se denomina el metabolito de la PBC.......................................................................... y el metabolito de marihuana se denomina .............................................................................
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LECTURA OBLIGATORIA N 4 TRASTORNOS PSICOSOMTICOS QU ES UN TRASTORNO PSICOSOMTICO? En la prctica mdica cotidiana, se considera trastorno psicosomtico a todo sntoma o molestia que no encaja en ninguna entidad nosolgica y que, a falta de hallazgos biolgicos justificativos, prejuzga la participacin etiopatognica de "factores psquicos". Este diagnstico por exclusin ilustra la vigencia del dualismo filosfico - si un trastorno no es somtico, entonces ser psquico - y seala la incapacidad de la medicina nosolgica para incluir la semiologa de las funciones nervioso-centrales en la descripcin de los cuadros clnicos. Los "factores psquicos" pueden ser muy variados: desde la simple hiperreactividad emocional a la presencia de estados psicopatolgicos, pero las modernas nosologas psiquitricas (APA, 1987) prefieren hablar de trastornos "somatoformes" y no de trastornos psicosomticos, para no prejuzgar causalidades psquicas no demostradas positivamente. Son muchas las teoras que se proponen para explicar la aparicin de trastornos psicosomticos. Algunas son puramente psicolgicas - como es el caso de las teoras psicoanalsticas - y otras se apoyan en hiptesis biolgicas y en investigaciones de laboratorio, como en el caso de las neurosis experimentales (Cosnier, 1975), del sndrome general de adaptacin (Selye, 1936) y las psicobiologa del estrs a partir de modelos cognitivos (Valds y de Flores, 1990). En todos los casos se trata de buscar conexiones entre la aparicin de sntomas y la presencia de mecanismos psicolgicos, estados psquicos y conductas, pero las discrepancias metodolgicas y conceptuales son tan enormes que es difcil llegar a conclusiones satisfactorias, de ah que los trastornos psicosomticos o somatoformes hayan ido recibiendo nombres muy variados en cada clasificacin medicopsiquitrica. Como ms adelante se comentar, puede que algunos de estos trastornos dejen de ser psicosomticos al ser demostrada su base neural, pero entretanto siguen adscritos a la nosologa psiquitrica, ya que, en la mayora de pacientes, las manifestaciones psicopatolgicas son tan ostensibles como los sntomas fsicos que son objeto inicial de consulta. TRASTORNOS PSICOSOMTICOS SECUNDARIOS Ms de la mitad de los pacientes con sntomas inespecficos o "funcionales" estn deprimidos (Katon y cols,, 1984), pero, como en ellos pueden predominar las molestias fsicas (astenia, anorexia, cefaleas, insomnio, etc.) sobre las psicopatolgicas (tristeza, ideas de muerte, etc.), no son identificados como depresivos y se quedan sin recibir el adecuado diagnstico y tratamiento. Se trata de personas que tras un largo periodo de gradual descenso en el estado de nimo, ms expresado por la prdida de energa vital que por alteraciones llamativas de la vida psquica, empiezan a experimentar sntomas y disfunciones raras o atpicas, que se entremezclan con el insomnio, la anorexia y la prdida de peso. Si bien es cierto que en muchas ocasiones no es muy rica la psicopatologa sugerente de un estado depresivo claro, cuando la tristeza ya es patente suele ser entendida como consecuencia de las molestias que se estn investigando, lo cual colabora en demorar el diagnstico y a intensificar las exploraciones y los tratamientos intiles. No est claro por qu unas personas tienen ms sntomas somticos que otras cuando se deprimen, aunque para explicarlo se ha propuesto el concepto de "alexitimia" (Sifneos, 1973) - del que se hablar con detenimiento ms adelante - y la teora de la especificada, que presupone respuestas preferentes en cada sujeto, a expensas de rganos o sistemas ms vulnerables a la disfuncin (Valds, 1983). El hecho de que haya depresiones expresadas a travs del organismo en ausencia de trastornos aparatosos del estado de nimo ha conducido a conceptos como el de "depresin enmascarada" (Lesse, 1968; Paykel, 1982) y el de "equivalente depresivo" (Lpez Ibor, 1972), para sealar la etiopatogenia afectiva de estos sntomas que suelen remitir por completo con el tratamiento antidepresivo. No obstante, desde un entendimiento psicobiolgico de la depresin (Seligman, 1975), los sntomas somticos seran ms "concomitantes" que "equivalentes", puesto que expresaran la afectacin simultnea de la vida psquica y de la regulacin nerviosocentral de las funciones orgnicas.
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La ansiedad es un estado emocional que puede darse solo o sobreaadido a los estados depresivos y a los sntomas psicosomticos cuando el sujeto fracasa en su adaptacin al medio (Valds y de Flores, 1990). Como emocin, la ansiedad modifica parmetros biolgicos y se expresa a travs de diferentes aparatos y sistemas (Tobea, 1986). El sntoma psicosomtico de naturaleza ansiosa suele ser ms lbil que el sntoma depresivo y su curso se asocia de un modo ms claro con el estado emocional. Suelen ser sntomas secundarios a la activacin simptica y a veces son simples exageraciones de las respuestas fisiolgicas que se dan como correlatos biolgicos de la emocin normal. TRASTORNOS SOMATOFORMES Al margen de los sntomas psicosomticos secundarios a patologa psiquitrica, existen sndromes clnicos con entidad nosolgica propia, que aparecen ligados a factores o conflictos psicolgicos ms que a estados psicopatolgicos y que no se explican por los hallazgos biolgicos objetivos. En estos trastornos no hay participacin voluntaria, pero como su plasticidad va muy ligada a circunstancias y situaciones especficas, la sensacin de que son ficticios es frecuente entre las personas del entorno. Como, por otra parte, la medicina no esclarece la naturaleza de las molestias e incluso dictamina un correcto funcionamiento del organismo, la suerte de los pacientes con trastornos somatoformes no es de envidiar. La frecuente incomprensin de la medicina y las dificultades diagnsticas nacen de la insuficiencia del modelo mdico tradicional para hacerse cargo de las disfunciones. La medicina sigue pensando en trminos estructurales, aunque Pavlov haya demostrado en el laboratorio la existencia de un continuo entre disfuncin y lesin, y mientras no disponga de modelos psicobiolgicos explicativos, no le queda ms remedio que intentar diagnsticos descriptivos y eso es lo que ha hecho el DSM en sus sucesivas ediciones. Trastorno dismrfico (o dismorfobia) Se ha propuesto el trmino de trastorno dismrfico a toda preocupacin persistente por defectos fsico o deformaciones imaginadas, que no llega a ser delirante y que ocupa la vida mental del sujeto con las caractersticas de una verdadera obsesin. Se trata de quejas acerca del tamao o la forma de la nariz, de la asimetra de los hombros, de la opulencia mamaria, de la desigualdad de las extremidades o, cmo no, de la pequeez del pene. Son pacientes tan obstinados en sus quejas y tan impermeables al sentido comn que a veces acaban consiguiendo la intervencin plstica por cansancio del cirujano y porque ningn mdico sabe qu hacer para que se conformen con su aspecto o evalen correctamente la naturaleza de su problema (Ford, 1983). No es adecuado el trmino "dismorfofobia" para denominar a estos pacientes, ya que su problema no consiste en presentar temores fbicos, sino en adherirse tozudamente a una apreciacin no compartida por la mayora de la gente. Las quejas dismorfofbicas estn muy relacionadas con los cnones estticos al uso, pero, en contra de lo que cabra esperar, afecta por igual a los hombres y a las mujeres. Estos pacientes son un verdadero problema, porque, aunque no son enfermos delirantes en estricta consideracin psicopatolgica, son resistentes al razonamiento lgico, no son influenciables por la evidencia, se oponen a ser tratados psicoterpicamente y son contumaces con su obsesin a lo largo de la vida. Trastorno de conversin Se entiende por sntoma de conversin toda representacin simblica de conflictos psquicos en trminos de manifestaciones motoras o sensoriales. El paciente no tiene un control voluntario sobre sus sntomas - en realidad, los padece , pero como es perceptible su modificacin en dependencia de situaciones y contexto, es inevitable la sospecha de que son deliberados o ficticios. En la tabla 34-4 se enumeran los sntomas de conversin ms frecuentes, pero hay que aclarar que su presencia aislada no implica el diagnstico de trastorno de conversin, ya que se calcula un 5-25% de prevalencia de sntomas de conversin en el conjunto de los pacientes hospitalizados por diversas causas (Lazare, 1981). El paciente afecto de un trastorno de conversin es el somatizador ms fcil de identificar porque las relaciones entre sus molestias y los acontecimientos o traumatismos emocionales que las desencadenan acostumbran ser patentes e incluso espectaculares. Se trata de personas hipersensibles, lbiles emocionalmente, dependientes del afecto y de la aprobacin de los dems y con un bajo umbral para la ansiedad,
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que los predispone a los sntomas y disfunciones corporales. Estos pacientes presentan muchas caractersticas de la llamada personalidad histrica, si bien es cierto que la sintomatologa de conversin no implica necesariamente que el paciente sea definible a partir de este tipo de personalidad. El hecho de que los sntomas corporales se presenten en un modo atpico y sugieran interpretaciones simblicas ha dado pie a numerosas especulaciones psicodinmicas, y realmente, la patoplastia sintomatolgica es tan llamativa que cabe atribuir significados instrumentales a su aparicin, como si el sntoma tuviese un papel en el manejo de las situaciones conflictivas. Por otra parte, las disfunciones tienden a reproducir la idea que el paciente se hace del funcionamiento de sus rganos y, en ese sentido, van precedidas de elaboraciones psicolgicas de naturaleza inconsciente (o para ser ms exactos, preconsciente). La posibilidad de modificar los sntomas a travs de la sugestin o de estrategias que tienen que ver con significados afectivos, confirma la naturaleza psicgena de estos trastornos y hace que, en ocasiones, los pacientes sean descalificados por los familiares y los mtodos, que consideran juego sucio el uso de la enfermedad o el malestar para certificar la frustracin o el desacuerdo. En ese sentido, hay que aceptar que el paciente "habla" a travs de sus rganos y lo que dice se concreta en protestas y/o reivindicaciones, que fuerzan al entorno a modificar los trminos en que se relaciona con l. Por eso resulta a veces inevitable la exgesis de la situacin en trminos de chantaje emocional y son los mismos familiares los que sealan la teatralidad o el oportunismo con que se expresan los trastornos. As pues, el paciente con trastornos de conversin se distingue del paciente con trastorno por somatizacin por el hecho de que, en el primero, los sntomas desempean un papel instrumental en el conflicto emocional, mientras que, en el segundo, las molestias simplemente expresa un fracaso adaptativo, aunque, a la larga, tambin modifiquen las actitudes o las conductas de las personas del entorno. Por otra parte, la contingencia del sntoma tambin queda demostrada por su modificacin o desaparicin casi inmediata en el momento en que el paciente es apartado del contexto que el sntoma intenta modificar y, adems, es influible muy directamente por la sugestin o el abordaje especficamente psicolgico del conflicto emocional. Pero, sobre todo, la instrumentalidad del sntoma se constata cuando comprobamos su desaparicin en el momento en que el paciente consigue el fin que el sntoma pareca perseguir. Aunque el tratamiento psicofarmacolgio puede ser til para estabilizar emocionalmente a estos pacientes y aumentar su tolerancia psicolgica de los conflictos, lo cierto es que la instrumentalidad de los sntomas, el peso del entorno adverso y la psicologa de los sujetos parece ms poderosa que la accin bioqumica de los frmacos y obliga a medidas psicoterpicas para conseguir que el paciente resuelva sus conflictos psicolgicos en el terreno que corresponde y no en el mbito de lo corporal. Hipocondra No est clara la distincin entre la preocupacin hipocondraca y la aparicin de somatizaciones, aunque ambas pueden coexistir y en la primera predomina la conviccin o el temor poco realista de padecer enfermedades. De hecho, de 10 a 20% de la poblacin normal puede presentar preocupaciones hipocondracas en algn momento de su vida (Fisch, 1987) y, como en el caso de los trastornos de conversin, slo en un pequeo porcentaje puede diagnosticarse hipocondra de acuerdo con los criterios diagnsticos DSM-III-R. En ese sentido, se ha distinguido entre la hipocondra primaria como caracterstica psicolgica estable a lo largo del tiempo, y la hipocondra secundaria, que sera una respuesta transitoria como resultado de trastornos o seales corporales de alarma, que hacen que el sujeto preste atencin preferente a su salud (Ford, 1983). Son muchos los estudios que han intentado determinar las variables asociadas a la configuracin y manifestacin clnica de los sntomas fsicos. Unas son de naturaleza demogrfica -como la edad avanzada, el sexo femenino y el estado civil-; otras, de tipo socioeconmico - como la composicin familiar o la categora laboral - y otras son puramente culturales, en dependencia del valor que cada subgrupo asigna a los sntomas. Por su puesto, es decisiva la estructura psicolgica del sujeto y en el hipocondraco parece haber un problema de evaluacin perceptual, pues su atencin a las seales internas es desmesurada y confirma la hiptesis de Pennebaker (1982) de la competencia de estmulos, segn la cual el sntoma fsico aparecera como resultado de un desequilibrio entre la percepcin de estmulos internos y
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externos. El hipocondraco, al igual que el depresivo, parece desconectado perceptivamente del exterior y est selectivamente atento a los ruidos corporales, que en su caso suelen estar amplificados a causa de los correlatos fisiolgicos de su estado emocional negativo. Del mismo modo que cualquier persona puede volverse ms pesimista y or el latido de su corazn cuando se ve privada de estimulacin externa - p. ej., si no consigue dormir por la noche, el hipocondraco vive en un estado de permanente escucha al retirar su atencin del medio ambiente y califica de un modo alarmista cada sensacin nueva, con el consiguiente riegos de consulta mdica. Tal vez el efecto antihipocondraco de los antidepresivos radique en su capacidad para mejorar el estado emocional del sujeto y hacer que recupera su inters por el mundo, en detrimento de las autoauscultaciones. En cuanto a la biografa de estos pacientes, est organizada sobre la psicologa del miedo y acaban aburriendo a las personas que los rodean con la monocorde temtica de la enfermedad, las molestias y el padecimiento, adems, de gastar mucho tiempo y dinero en chequeos, anlisis y consultas mdicas, como hacen los somatizadores. No en vano los hipocondracos son proclives a presentar sntomas y disfunciones en mayor medida que la poblacin general, aunque puede que trata ms de quejas y de preocupaciones que de sntomas entendidos como modificaciones observables de alguna funcin corporal. El hipocondraco no es un enfermo imaginario, puesto que padece un trastorno perceptivo, cognitivo y psicolgico que reporta sufrimientos, disfunciones, psicofisiolgicas, deterioro familiar y social, consultas mdicas frecuentes y posibilidades de automedicacin y yatrogenia. Entre los hipocondracos es frecuente encontrar personalidades obsesivas y pacientes a la angustia y a la depresin y puede ser de gran utilidad el empleo de terapias de reeducacin cognitivo-conductual, que pueden mejorar la respuesta emocional al actuar sobre las convicciones errneas y las distorsiones perceptivas del paciente. CUESTIONARIO N4
2. Los trastornos psicosomticos pueden ser secundarios a ...................................................... .................................................................................................................................................. 3. Por qu no es adecuado usar el trmino dismorfofobia .......................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 3. Los trastornos de conversin se dan en que tipo de personalidad y por qu ........................ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 4. Entre los hipocondracos es frecuente encontrar que tipo de personalidades ........................ ................................................................................. y que sndromes se asocian al cuadro .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 5. La evaluacin del trastorno psicosomtico se hace con que otro cuadro y por qu
.................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 6. Las migraas en las mujeres en un 60% 80% mejoran e incluso desaparecen en que circunstancias y por qu ..........................................................................................................

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PRESENTACIN

UNIDAD I: CAMPO Y FUNCIONES DE LA PSICOLOGA CLNICA

Psicofisiologa Psicopatologa Neuropsicologa

Clnico (Tomar a un paciente de manera individual)

Observacin Entrevista clnica

Psicoeducativo Individual y grupal

Observacin Entrevista Psicoeducativa

Hospitales Clnicas Centro de salud

C. Educativos Escuelas Colegios.

Observacin entrevista Organizaciones

Observacin Registro Entrevista a grupos

Test del rea organizacional. Registro de programas Tests grupales

Comunidades problemas psicosocial.

Ps. Clnica Educativa

Evaluar, diagnosticar y tratar personas con problemas especiales .

_Psicologa de excepcionalidad (Autismo, sind. Down,RM). _Ps del desarr.

Observacin Entrevista Clinico Educativo

_Centros especiales para este problema.

_ Evaluar, diagnosticar y tratar problemas psicolgicos que repercuten en la actividad deportiva

_ Psicologa del deporte. _ Psicologa de la motivacin

Observacin Entrevista Deportiva Psicofsico

UNIDAD II: EVALUACIN, DIAGNSTICO DIFERENCIAL E INTERVENCIN EN REAS PSICOLGICAS

Primario Origen: Secundario

Sntoma: Fisiolgica Cognitiva rea Afectada: Afectiva Motor.

B) INSTRUMENTOS.Amnanesis (directa o indirecta) La Historia Clnica: Examen Psicopatolgico (directo)

Los Test Psicolgicos:

T. G. V. Bender T. R. V. Benton R. Neuropsicolgico Escala de Wechsler (adulto)

Inteligencia: Stanford Binet (nios) Pensamiento: Test de Asociacin de Palabras

Proyectivos: Personalidad: Objetivos:

Machover Sacks Desiderativo Eysenck Willoguhby Edwards MMPI

1. Concepto de lesin cerebral

2. Concepto de funcin / compensacin

INTERVENCIN PSICOLGICA EN LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

20 EVALUACIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL REA DEL PENSAMIENTO

CLASIFICACIN DE LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (Drogas).-

competencia social, frustracin afectiva )

INTERVENCIN PSICOLGICA EN LA CRISIS DE ANGUSTIA

Enlentecer la respiracin (8 a 10 ciclos por minuto)

INFORME DE CASO CLINICO N 2

Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccin Fecha de evaluacin

II. MOTIVO DE CONSULTA

INFORME DE CASO CLINICO N 3

Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccin Fecha de evaluacin

APLICACIN DE LA OBSERVACIN Y LA ENTREVISTA EN PACIENTES Signos: Sntomas: Sndromes:

INFORME DE CASO CLINICO N 4

Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccin Fecha de evaluacin

APLICACIN DE PLANEAMIENTO PARA LA EVALUACIN PSICOLOGICA Signos: Sntomas: Sndromes:

Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccin Fecha de evaluacin

APLICACIN DE LA EVALUACIN CLNICA PARA EL DIAGNSTICO DE S.O.C. Signos: Sntomas: Sndromes:

INFORME DE CASO CLINICO N 6

Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccin Fecha de evaluacin

APLICACIN DE LA EVALUACIN PSICOLGICO EN PACIENTES CON S.O.C. Signos: Sntomas: Sndromes:

INFORME DE CASO CLINICO N 7

Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccin Fecha de evaluacin

INFORME DE CASO CLINICO N 8

Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccin Fecha de evaluacin

INFORME DE CASO CLINICO N 9

Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccin Fecha de evaluacin

INFORME DE CASO CLINICO N 10

Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccin Fecha de evaluacin

INFORME DE CASO CLINICO N 11

Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccin Fecha de evaluacin

INFORME DE CASO CLINICO N 12

Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccin Fecha de evaluacin