Anda di halaman 1dari 14

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF RSIA HERMINA PADA PASIEN DENGAN BEDAH ORTHOPEDI A/I ..........................................

Nama Pasien - Suami : No.CM Umur Pasien No Dx Resiko Trauma b.d : Kehilangan integritas tulang ................................................ Ditandai dengan : DS : Klien mengatakan nyeri tidak ada .................................................... DO : Keadaan umum :......................... Kesadaran : ................................ Tanda vital TD :..........................mmHg Nadi :........................x/menit Suhu :.......................C RR :..........................x/menit Posisi Fiksasi pada fraktur ......... Ekspresi wajah tampak kesakitan : : DIAGNOSA Aktual TGL NAMA DITEGAKAN PERAWAT PERENCANAAN TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ........x........... jam diharapkan resiko tinggi terhadap trauma tulang tidak terjadi KRITERIA HASIL Mempertahankan stabilitas dan posisi fraktur menunjukkan mekanisme tubuh yang meningkatkan stabilitas posisi fraktur RENCANA TINDAKAN Kaji integritas pada alat fiksasi eksternal Pertahanankan tirah baring / ekstremitas sesuai dengan indikasi, berikan sokongan sendidiatas dan dibawah fraktur bila bergerak atau membalik TGL TERATASI NAMA PERAWAT Nama Dr Nama Primary Nurse : :

menunjukkan pembentukkan kalus Sokong fraktur dengan guling / bantal mulai penyatuan fraktur dengan tepat atau selimut, pertahankan posisi netral pada ....................... bagian yang sakit dengan bantal pasir, pembebatan papan kaki Evaluasi eksternal fiksasi pada ekstremitas terhadap edema Beri penjelasan ke pasien untuk mempertahakan posisi yang sudah diatur Kaji ulang foto Rontgen Libatkan keluarga saat penjelasan tentang pertahankan posisi netral ..........................................................

Hasil Rontgen .............................. .......................................................... Resiko Nyeri b.d : Spasme otot Gerakan fragmen tulang dan alat eksterna fiksasi Alat eksternal fiksasi ...................................................... Ditandai dengan : DS : ............................................. Aktual Nyeri berkurang atau teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x.......jam Pasien mengatakan nyeri hilang/ berkurang dengan tenang Skala nyeri 0-3 (ringan) Pasien menunjukkan Kaji keluhan nyeri / ketidak nyamanan, perhatikan lokasi dan k arakteristik nyeri, Perhatikan petunjuk nyeri non verbal (perubahan tanda vital/emosi) sikap Pertahankan posisiimobilisasi pada pembebatan, dan traksi Dorongpasien untuk mengungkapkan / mendiskusikan masalah sehubungan dengan rasa nyeri Berikan alternatif tindakan kenyamanan (contoh : pijatan punggung) DO : Ekpresi wajah tampak tegang Tampak klien kesakitan Skala nyeri ............... Sikap tubuh yang kaku Memegang daerah nyeri Sulit tidur / istirahat ................................ Dorong penggunaan tehnik manajemen stress(relaksasi, latihan nafas dalam, imajinasi, visualisasi, sentuhan terapeutik) Selidiki adanya keluhan nyeri yang tidak biasa / tiba-tiba atau dalam, lokasi progresif, buruk yang tidak hilang dengan analgetik Lakukan kompres dingin atau es (24-48 jam) pertama sesuai kebutuhan Berikan obat terapi sesuai dengan indikasi nyeri Libatkan keluarga saat penjelasan cara mengurangi nyeri ...................................

Pasien rileks, dapat tidur / istirahat intensitas ( skala 0-10)

santai/mampu berpartisipasi dengan bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, tepat. Menunjukkan keterampilan relaksasi dengan tepat ..................................................

Resiko

Aktual

Kerusakan pertukaran gas tidak keperawatan selama .......x.......jam

Mempertahkan fungsi pernafasan Tidak ada dyspnea Tidak ada sianosis Frakuensi nafa dlama normal RR : .............. x/mnt Hasil AGD dalam batas normal ..................................................

Kaji dan awasi frekuensi pernafasan perhatikan stridor, penggunaan otot bantu pernafasan, adanya sianosis sentral Auskultasi bunyi nafas, perhatikan

Kerusakan pertukaran gas b.d : Penurunan aliran darah ...................................................... Ditandai dengan : DS : ............................................. DO : Tanda vital TD :..........................mmHg Nadi :........................x/menit Suhu :.......................C RR :..........................x/menit Dyspnea ....................... Sianosis ......................... Hasil AGD : ......................... ........................................... Resiko Aktual

terjadi setelah dilakukan tindakan secara adekuat

batas terjadinya ketidaksamaan, hypersonor, dan adanya ronchi / mengi Instruksikan dan bantu dalam latihan nafas dalam dan batuk, reposisi yang sering Observasi dan awasi adanya produksi sputum Bantu pasien dalam spirometri insentif Berikan tambahan oksigen bila diperlukan Awasi pemeriksaan laboraturium (AGD) Berikan obat sesuai dengan indikasi (kortikosteroid) ...................................

Disfungsi neuromuskuler tidak keperawatan selama ........x........ jam

Mempertahakan perfusi jaringan Nadi teraba kuat Kulit hangat dan kering Sensasi normal Tanda vital dalam batas normal TD :..........................mmHg Nadi :........................x/menit Suhu :.......................C RR :..........................x/menit

Lakukan pengkajian neurovaskuler, perhatikan perbuhan fungsi motorik dan sensorik kaji aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan disekitar luka frkatur Observasi tnda vital, perhatikan tandatanda pucat / sianosis umum, kulit dingin dan perubahan mental evaluasi adanya / kualitas nadi perifer distal terhadap cidera melalui palpasi

Disfungsi neuromuskuler b.d : Penurunan aliran darah ...................................................... Ditandai dengan : DS : ...........................................

terjadi setelah dilakukan tindakan yang adekuat dibuktikan :

DO : Tanda vital TD :..........................mmHg Nadi :........................x/menit Suhu :.......................C RR :..........................x/menit Kulit teraba ..................... Pengeluaran urine : ....................... cc ................................................

Pengeluaran urine adekuat ...................................

Pertahankan peningkatan ekstremitas yang cidera kecuali kontra indikasi adanya sindrom kompartement Selisiki tanda iskemia ekstremitas secara tiba-tiba, contoh penurunan suhu kulit dan peningkatan rasa nyeri Dorong pasien untuk rutin latihan jari / sendi distal yang cidera Berikan kompres es sekitar fraktur awasi Hb, Ht, pemeriksaan koagulasi contoh protombin ..........................................................

Resiko

Aktual

Kerusakan integritas kulit / jaringan tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ........x........ jam

Mempertahankan / meningkatkan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin . Mempertahankan posisi yang optimal Meningkatkan kekuatan / fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh Mampu melakukan aktifitas ...................................

Kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan oleh cidera/ pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobolisasi Bantu perawatan diri dan kebersihan klien, contoh : Mandi, bercukur, makan dan minum. Berikan diet tinggi protein, karbohidrat, vitamin, dan mineral. Ajarkan pasien untuk melakukan aktifitas dengan memperhatikan rentang gerak pada ektremitas yang sakit Konsultasi dengan ahli therapi fisik atau rehabilitasi Libatkan keluarga dalam therapi fisik atau rehabilitasi ..........................................................

Kerusakan integritas kulit / jaringan b.d : Fraktur / kerusakan rangka neurovaskuler ...................................................... Ditandai dengan : DS : Klien mengatakan takut melakukan mobilisasi ........................................... DO : Keadaan umum : ....................... Kesadaran : ................................ Tanda-tanda vital TD : ..............mmHg Nadi : ........... x/menit

Suhu : .......... C RR : ............x/menit Adanya sianosis Klien tampak kesakitan Skala nyeri.................. ................................................ Resiko Infeksi b.d : Tidak adekuatnya pertahanan primer Prosedur invasif ...................................................... Ditandai dengan : DS : ............................................. DO : Tanda vital TD : ..............mmHg Nadi : ........... x/menit Suhu : .......... C RR : ............x/menit Tanda infeksi pada luka operasi Hasil laboratorium meningkat Lekosit : ........................... ................................ Aktual Infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x.......jam Tanda vital klien dalam batas normal. Dapat mencapai penyembuhan luka sesuai dengan waktu Bebas drainase purulen atau eritema dan edema .................................................. Kaji tanda vital klien secara rutin (perhatikan peningkatan suhu) Observasi adanya infamasi dan pengeluaran drainase purulen. Insfeksi kulit adanya iritasi atau robekan kontinuitas. Pemberian antibiotik topikal Pemberian tetanus toksoid Siapkan pembedahan sesuai dengan indikasi. Beri penjelasan ke pasien tentang perawatan luka untuk mencegah infeksi. Libatkan keluarga saat melakukan persiapan pembedahan. Lakukan prosedur isolasi Awasi pemeriksaan labolrtorium ( Darah lengkap) ...................................

Resiko

Aktual

Ansietas dapat berkurang atau hilang setelah dilakukuan tindakan keperawatan selama ........x........... jam

Klien tanpak rileks Klien melaporkan ansietas dapat diatasi Klien menyatakan siap untuk operasi .......................

Kaji tingkat ansietas, catat prilaku, pasien (Gelisah, tidak kontak mata, peka rangsang, menolak) Berikan lingkungan yang tenang, dan anjurkan tetap rileks Berikan kesempatan untuk mengungkapkan pertanyaan , dan berikan umpan balik. Bantu pasien dalam menemukan mekanisme koping yang efektif untuk menghadapi ansietas Libatkan keluarga / oranga terdekat pasien untuk memberikan perhatian Jelaskan mengenai prosedur persiapan pembedahaan dan berikan penjelasan secara akurat dan nyata tenteng tindakan yang akan dilakukan Kolaborasi dalam pemberian obat sedatif sesuai indikasi ..........................................................

Ansietas b.d : Rangsang simpatis / relaksasi implamasi Kurangnya pengetahuan sekunder Kurangnya informasi tentang prosedur pembedahaan dan prosedur medis ...................................................... Ditandai dengan : DS : Pasien mengatakan takut .................................................... DO : Tanda vital TD :..........................mmHg Nadi :........................x/menit Suhu :.......................C RR :..........................x/menit Klien sering bertanya mengenai tindakan operasi. Klien tampak tegang dan ketakutan klien tidak dapat istirahat klien tidak dapat istirahat /tidur ..................................................

Resiko

Aktual

Pengetahuan klien bertambah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ........x........ jam

Klien dan keluarga secara verbal dapat memahami tentang penyakit, pengobatannya (Tindakan yang akan dilakukan) ...................................

Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit dan prosedur pembedahan dan harapan yang akan datang. Beri penyuluhan kesehatan tentang penyakit, penyebab , tanda dan gejala pengobatan dan tindakan selanjutnya. Libatkan keluarga dalam pemberian penyuluhan tentang penyakit, penyebab, tanda dan gejala pengobatan dan tindakan selanjutnya. Berikan waktu pasien unutk mengulang penjelasan yang sudah diberikan. Kolaborasi dengan operator saat penjelasan proses operasi ..........................................................

Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d : Sumber informasi yang tidak adekuat kurang informasi ...................................................... Ditandai dengan : DS : ........................................... DO : Tampak klien bertanya terus Pertanyaan salah persepsi Kurang kooperatif saat mengikuti intruksi ................................................ Resiko Aktual

Pada fase intra operatif, cidera tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama................x............ jam

Psien bebas dari cidera selama operasi, seperti luka bakar, injury, dislokasi sendi, dll ............................

Kaji apakah pasien mempunyai faktor resiko sebelumnya misalnya ; kedinginan, luka bakar, injury. Kaji kondisi pasien seperti kemampuan rentang gerak, abnormalitas fisik, status sirkulasi. Kajinualng kondisi dan keluhan post operasi Pindahkan pasien pre dan post operasi dengan brankart sesuai prosedur Kurangi kerantanan terhadap cidera jaringan / anggota tubuh :

Cidera posisi operatif b.d : Kebutuhan posisi pembedahan elektromedik Kehilangan sensori protektif sekunder anastesi ...................................................... Ditandai dengan : DS : ........................................... DO :

Terpasangnya alat-alat elektromedik Posisi klien saat operasi.......................... Adanya luka bakar pada bagian................. Kehilangan sensori pada bagian................ Terdapat kelemahan pada organ............. .....................................................

Luruskan leher dan tulang belakang secara bersamaan. Jangan abduksikan sendi lebih dari 90 Pasang alat elektromedik, elektrokoagulasi sesuai dengan protocol

Selalu minta izin kepada ahli anastesi, untuk memindahkan pasien / merubah posisi pasien yang sudah di anatesi Jelaskan ke pasien tentang efek dari penekanan yang lama saat pembaringan. .......................................................... Aspirasi tidak terjadi setelah Resiko Aspirasi b.d : Tingkat kesadaran sekunder akibat anatesi Adanya batuk / reflek gag ........................................ Ditandai dengan : DS : ...................................................... DO : Keadaan umum................................... Kesadaran........................................... Tanda vital TD :..........................mmHg .......................................................... Aktual dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x.......... jam Tidak terjadi aspirasi Ventilasi adekuat Batuk / menelan dengan efektif ................................... Kaji respon dan kesadaran pasien Auskultasi dada untuk mendengar suara pernafasan Lakukan penghisapan jalan nafas bila di temukan adanya sumbatan jalan nafas karena lendir atau saliva. Ajarkan latihan pernafasan dengan efektif Lakukan latihan pernafasan dengan efektif Pemberian oksigen sesuai dengan kebutuhan Libatkan keluarga dalam mengajarkan batuk efektif dan pernafasan efektif

Nadi :........................x/menit Suhu :.......................C RR :..........................x/menit Perubahan kedalaman / kecepatan pernafasan dan pengunaan otot pernafasan Dypnoe, Sianosis, Apnoe, Ansietas dan gelisah Perubahan kedalaman / kecepatan pernafasan .................................................. Resiko Perdarahan b.d : Insisi Pembedahan ...................................................... Ditandai dengan DS : ..................................................... DO : Tanda- tanda vital: TD : ............mmHg Nadi : .........x/menit RR : ............x/menit Suhu : .........C Perdarahan..............cc Hasil Laboratorium: Hb: .......... Ht: ........ Aktual Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x......jam diharapkan perdarahan teratasi/tidak terjadi Perdarahan dalam batas normal TTV dalam batas normal Kadar HB dalam batas normal Luka operasi baik ................................... Observasi tanda- tanda vital Observasi tanda- tanda perdarahan Observasi tanda- tanda perdarahan pada insisi pembedahan Pantau hasil laboraturium Beri penjelasan ke pasien untuk mika miki bila efek anasthesi sudah mulai hilang Kolaborasi pemberian therapi dan rencana tranfusi bila diperlukan ...................................

Leukosit : ........ Trombosit : ........... PT: ..... APTT: ....... Luka operasi masih basah ................................... Resiko Akutual Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x.......jam Pasien dapat mempertahankan ventilasi adekuat Tidak ada sianosis gelisah atau binggung Tidak ada yanda-tanda hipoksia liannya .................................................. Ditandai dengan : DS : ............................................... DO : Keadaan Umum....................... Kesadaran .......................... Tanda vital TD : ............mmHg Nadi : .........x/menit RR : ............x/menit Suhu : .........C SpO2 :............% Perubahaan kedalaman kecepatan pernafasan Buyi nafas tidak normal Kaji pola pernafasan (kecepatan / kedalaman ) Auskultasi bunyi nafas, perhatikan adanya sianosis, gelisah atau binggung. Observasi tanda-tanda vital secara berkala Auskultasi bunyi nafas, perhatikan adanya cyanosis, gelisah atau bingung. Berikan ganjalan / bantalan pada bahu bila diindikasikan. Pertahankan jalan nafas / jalan udara dengan triepie airway manuver. Ubah posisi secara periodik dan ambulasikan sedini mungkinsesuai dengan indikasi. Ajarkan / bantu latihan nafas dalam batuk efektif Pemberian oksigen tambahan Bantu menggunakan alat bantu pernafasan bila perlu / sesuai indikasi Awasi oksigent nadi (saturasi ) sesuai dengan indikasi Pemeriksaan AGD sesuai dengan

Pola nafas tidak efektif b.d : Kelemahan / penurunan energi efek sekunder anastesi Peningkatan ekspansi paru ......................................................

10

Adanya sianosis Penggunaan otot pernafasan Nafas belum spontan Banyaknya sekresi Gangguan perkembangan dada .................................................. Resiko Nyeri b.d : Terputusnya kontinuitas jaringan efek insisi pembedahaan Spasme otot Alat interna fiksasi ...................................................... Ditandai dengan : DS : ............................................. DO : Ekpresi wajah tampak tegang Tampak klien kesakitan Skala nyeri ............... Sikap tubuh yang kaku. Memegang daerah operasi Sulit tidur / istirahat .................................................. Aktual Nyeri berkurang atau teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x.....jam Pasien mengatakan nyeri hilang/ berkurang dengan tenang Skala nyeri 0-3 (ringan) ..................................................

indikasi Libatkan keluarga saat mengajarkan batuk efektif ..........................................................

Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, beratnya (0-10), selidiki dan laporkan Tinggikan dan dukung ektremitas yang terkena/ terpasang alat fiksasi (sesuai kebutuhan) Pertahankan posisi imobilisasi pasa bagian yang terpasang alat fiksasi, terpasang bebat/ gips. Dorong/ bantu melakukan ambulasi dini sesuai kondisi/ program. Berikan alternatif tindakan kenyamanan, misalkan : pijatan punggung, perubahan posisi. Dorong/ penggunaan tehnik manajement stress (relaksasi, latihan nafas dalam, imajinasi, visualisasi, sentuhan terapeutik). Berikan obat sesuai dengan indikasi : Narkotik, analgetik non narkotik, NSAID injeksi dan relaksan otot. Libatkan keluarga saat penjelasan cara mengurangi nyeri. ...................................

Pasien rileks, dapat tidur / istirahat perubahan nyeri dengan tepat.

11

Resiko

Aktual

Gannguan mobilitas fisik tidak keperawatan selama ........x........ jam

Klien dapat memenuhi Klien dapat mempertahankan mobilitas yang paling tinggi sesuai dengan tingkat kemampuan klien Menunjukan / meningkatkan kekuatan / fungsi bagian yang sakit ...................................

Kaji tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan aktivitas. Kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan oleh pengobatan / operasi. Instruksikan klien/ bantu klien dalam rentang gerak pada ektremitas yang sakit. Bantu klien melakukan aktivitas perawatan diri : mandi, makan dan minum. Berika diet tinggi protein, karbohidrat, Vitamin dan mineral. Konsultasikan dengan ahli terapi fisik/ okufasi dan atau rehabilitasi. Ajarkan pasien untuk melakukan aktifitas sesuai dengan rentang gerak pada ektremitas yang sakit. Libatkan keluarga saat mengajarkan aktifitas dan saat akan konsultasi dengan ahli terapi lainnya. ..........................................................

Gannguan mobilitas fisik b.d : Adanya nyeri Alat eksternal / internal fiksasi ...................................................... Ditandai dengan : DS : ........................................... DO : Keadaan Umum....................... Kesadaran .......................... Tanda vital TD : ............mmHg Nadi : .........x/menit RR : ............x/menit Suhu : .........C SpO2 :............% Klien tampak kesakitan saat mobilisasi. Skala nyeri................ Klien tidak mau melakukan aktifitas. ................................................

terjadi setelah dilakukan tindakan kebutuhan sehari-hari.

12

Resiko

Aktual

Infeksi tidak terjadi setelah dilakukan keperawatan selama .....x..........jam

Tidak tampak tanda infeksi pada luka op dan sekitarnya. Tanda vital dalam batas normal. Pasien bebas dan infeksi. Jumlah Leukosit dalam batas normal ...............................

Kaji tanda vital secara teratur (perhatikan penimgkatkan suhu tubuh) Inspeksi kulit dengan adanya tanda infeksi (merah, edema, nyeri meningkat) Kaji sisi pen (alat fiksasi externa), perhatikan keluhan peningkatan nyeri/ rasa terbakar dan adanya edema. Berikan perawatan pen (alat fiksasi dengan steril / sesuai rosedur dan latihan cuci tangan). Observasi keadaan luka operasi terhadap pembentukan bula, krepitasi, perubahan warna kulit, dan bau drainase yang tidak sedap. Observasi rasa/ keluhan nyeri yang tibatiba atau mendadak. Pemberian antibiotik IV / topical Penggantian balutan sesuai dengan program. Ajrkan pasien dalam perawatan luka saat masih di RS atau sesudah pulang di rumah. Libatkan suami atau keluarga saat penjelasan cara perawatan luka. ..........................................

Infeksi luka operasi b.d : Masuknya mikroorganisme terhadap luka operasi Terpasang alat infasif ...................................................... Ditandai dengan : DS : ...................................... DO : Tanda vital : TD : ............mmHg Nadi : .........x/menit RR : ............x/menit Suhu : .........C Tanda infeksi pada luka operasi Hasil Laboratorium meningkat Terpasangnya alat-alat invasif ..................................................

13

Resiko Pengobatan

Aktual

Pengetahuan klien bertanbah setelah dilakukan tindakan

Klien menyatakan pemahaman Kaji tingkat pengetahuan klien/ orang proses pengobatan. proses pengobatan ................................... terikat tentang kemampuan/ keinginan Dorong aktifitas sesuai toleransi dengan periode istirahat. Diskusikan dan ajarkan perawatan luka operasi, pertahankan alat fiksasi. Libatkan keluarga saat mendiskusikan cara perawatan luka, cara mandi dan mencegah infeksi. Jadwal waktu control sesuai instruksi. ..........................................................

Kurangnya pengetahuan tentang : Penatalaksanaan pasca operasi ...................................................... b.d : Kurang Informasi Salah interprestasi informasi Tidak mengenai sumber informasi ................................................. Ditandai dengan : DS : .............................................. DO: Tampak klien bertanya - tanya pernyataan salah persepsi Kurang kooperatif saat mengikuti instruksi .................................................

keperawatan selama ...x.....jam Klien dapat berpartisipasi dalam belajar

14