Clínica-Quirúrgica para Enfermería

UNIVERSIDAD
CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE ENFERMERA

CTEDRA DE CLNICA-QUIRRGICA Dr. G. Alberto Basantes V. 2012
CLNICO QUIRURGICO FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERA PROGRAMA CLNICO-QUIRRGICO IV SEMESTRE
TEMAS: MODULO GENERAL 1. Introduccin 2. Concepto de Clnica-quirrgica 3. Rol de la Enfermera en la Clnica-Quirrgica 4. Examen Fsico MODULO 1: Enfermera Clnico Quirrgica avanzada de los sistemas: Respiratorio, Cardiovascular, Oncolgico, y Emergencias. Insuficiencia Respiratoria Aguda Ventilacin Mecnica Trauma Torxico Insuficiencia aguda del Miocardio Insuficiencia cardaca congestiva Cncer Tratamiento quirrgico y quimioterapia Txicos y envenenamientos MODULO 2: Enfermera Clnico Quirrgica avanzada en Neurologa y Psiquiatra - Valoracin Neurolgica - Los Neurotransmisores - Enfermedad Cerebro-Vascular - Trauma Crneo-Enceflico - El Coma - Trastornos de la personalidad, depresin, esquizofrenia - Adiciones - Demencias MODULO 3: Enfermera en el paciente quirrgico en los perodos pre y transoperatorio de ciruga de especialidad. Fracturas de la Cadera Hernias del Disco Intervertebral Amputaciones
Dr. Alberto Basantes V.
CLNICO QUIRURGICO Craneotoma Laparotoma Traumatismo Torcico Politraumatismos Hemorragias
MODULO 4: Enfermera en el perodo post operatorio: Recuperacin post anestsica, post operatorio inmediato y mediato de ciruga de especialidad. El shock Pancreatitis Aguda Abdomen Agudo Trauma Abdominal Insuficiencia Renal Aguda Dilisis Trasplante Renal Quemaduras
CLNICO QUIRURGICO Indice de Materias MDULO GENERAL ................................................................................................. 10 1. 2. 3. 4. 1. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 5. INTRODUCCIN ............................................................................................... 10 CONCEPTO CLNICA QUIRRGICA. ................................................................. 11 ROL DE LA ENFEREMERA EN LA CLINICA QUIRRGICA .................................... 11 EXAMEN FISICO ............................................................................................... 12 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ............................................................. 19 INTRODUCCION .................................................................................................. 19 DEFINICION ........................................................................................................ 19 FACTORES DE RIESGO ......................................................................................... 19 CUADRO CLINICO ............................................................................................... 19 DIAGNOSTICO .................................................................................................... 20 EXMENES AUXILIARES ...................................................................................... 22 MANEJO ............................................................................................................. 22 VENTILACIN MECNICA ................................................................................. 26 CONCEPTO. ........................................................................................................ 26 USO DE PEEP ...................................................................................................... 26 VENTILACIN NO INVASIVA ............................................................................... 26 IDENTIFICACIN Y ELIMINACIN DE LOS FACTORES CONTRIBUYENTES ............ 26 TERAPIA RESPIRATORIA COADYUVANTE ............................................................ 27 PREVENCIN Y MANEJO DE COMPLICACIONES .................................................. 27 METAS TERAPUTICAS ....................................................................................... 27 MONITOREO ...................................................................................................... 28 COMPLICACIONES .............................................................................................. 28 TRAUMATISMO TORXICO .............................................................................. 28 CONCEPTO ......................................................................................................... 28 FISIOPATOLOGA ................................................................................................ 29 TIPOS DE TRAUMA TORXICO ............................................................................ 29 ETIO-CINTICA DE TRAUMA TORXICO .............................................................. 30 CLASIFICACIN DE TRAUMATISMOS TORXICOS ABIERTOS: ............................. 30 DIAGNSTICOS ENFERMEROS ........................................................................... 30 EVALUACIN INICIAL Y TRATAMIENTO .............................................................. 30 INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA ........................................................... 34 CONCEPTO ......................................................................................................... 34 QUINES TIENEN UN MAYOR RIESGO DE ICC Y CULES SON SUS CAUSAS? ...... 34 FACTORES DE RIESGO DE ICC .............................................................................. 34 CULES SON LOS SNTOMAS? ........................................................................... 34 CMO SE DIAGNOSTICA LA ICC? ...................................................................... 35 CMO SE TRATA LA ICC? .................................................................................. 36 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO ................................................................... 37
MODULO 1: ............................................................................................................. 19
CLNICO QUIRURGICO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 7. 1. 2. 3. 4. 1. 1. 2. 3. 4. 2. 1. 2. 3. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 4. 1. 2. 5. 1. CONCEPTO ......................................................................................................... 37 SIGNOS Y SNTOMAS .......................................................................................... 38 DIAGNSTICO .................................................................................................... 39 PRONSTICO Y COMPLICACIONES ..................................................................... 40 TRATAMIENTO ................................................................................................... 41 CANCER ........................................................................................................... 42 CONCEPTO ......................................................................................................... 42 ETIOPATOGENIA ................................................................................................. 42 PAPEL DE LA APOPTOSIS EN EL CNCER ............................................................. 42 DESENCADENAMIENTO DEL PROCESO CANCERGENO ...................................... 42 MANIFESTACIN DEL SISTEMA INMUNITARIO ................................................... 43 TUMOR ............................................................................................................... 43 TIPOS DE TUMORES MALIGNOS (CNCERES) ..................................................... 43 TIPOS DE CANCER MAS FRECUENTES Y MORTALIDAD ........................................ 43 TRATAMIENTOS ANTI CANCERGENOS .............................................................. 43 TXICOS Y ENVENENAMIENTOS ....................................................................... 44 CONCEPTO ......................................................................................................... 44 CAUSAS .............................................................................................................. 45 CUADRO CLNICO ............................................................................................... 45 MANEJO INICIAL DEL PACIENTE: ......................................................................... 45 VALORACION NEUROLGICA ........................................................................... 49 A MANERA DE CONCEPTO .................................................................................. 49 OBJETIVOS DEL EXAMEN NEUROLGICO ........................................................... 49 DEFINICIONES: ................................................................................................... 49 EL EXAMEN NEUROLGICO ................................................................................ 50 NEURONAS Y NEUROTRANSMISORES .............................................................. 57 CONCEPTO ......................................................................................................... 57 NEURONAS ......................................................................................................... 57 COMUNICACIN NEURONAL ............................................................................. 59 TRAUMATISMO CRNEO-ENCEFLICO ............................................................. 61 CONCEPTO ......................................................................................................... 61 EPIDEMIOLOGA ................................................................................................. 61 DIAGNSTICO .................................................................................................... 63 TRATAMIENTO ................................................................................................... 64 REHABILITACIN ................................................................................................ 69 PRONSTICO ...................................................................................................... 69 ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR ..................................................................... 70 DEFINICIN DE ACV ............................................................................................ 70 CLASIFICACIN: .................................................................................................. 70 EL COMA .......................................................................................................... 73 DEFINICIN Y ETIOLOGA DEL COMA ................................................................. 73
MODULO 2: ............................................................................................................. 49
CLNICO QUIRURGICO 2. 3. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 4. 1. 2. 3. 4. PERTURBACIONES DE LA CONCIENCIA ............................................................... 73 CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL COMA .......................................................... 79 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ................................................................ 82 DEFINICIONES .................................................................................................... 82 CLASIFICACIN ................................................................................................... 82 DEPRESIN ......................................................................................................... 84 ESQUIZOFRENIA ................................................................................................. 86 ADICCIONES ....................................................................................................... 88 DEMENCIAS ........................................................................................................ 91 FRACTURAS Y ARTROPLASTIA DE LA CADERA .................................................. 93 DEFINICIONES .................................................................................................... 93 INDICACIONES .................................................................................................... 94 REVISIN DE ARTROPLASTIA DE CADERA ........................................................... 94 TIPOS DE ARTROPLASTIA .................................................................................... 94 EXPECTATIVAS DESPUS DE LA CIRUGA ............................................................ 94 CONVALECENCIA ................................................................................................ 95 PRECAUCIONES ESPECIALES ............................................................................... 95 HERNIA DEL DISCO INTERVERTEBRAL Y FRACTURAS DE LA COLUMNA VEREBRAL 96 DEFINICIONES .................................................................................................... 96 MANIFESTACIONES CLNICAS ............................................................................. 97 DIAGNSTICO .................................................................................................... 97 EXPLORACIN: ................................................................................................... 98 MANIOBRAS DOLOROSAS RADICULARES ........................................................... 98 MANIOBRAS DOLOROSAS OSTEOTENDINOSAS .................................................. 99 TRATAMIENTO ................................................................................................. 100 QU MDICO ME PUEDE TRATAR? ................................................................. 101 FRACTURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL ...................................................... 101 DEFINICIONES .................................................................................................. 101 TIPOS DE LESIONES ........................................................................................... 102 DIAGNOSTICO .................................................................................................. 104 EVALUACIN CLINICA ....................................................................................... 105 EVALUACIN RADIOLGICA ............................................................................. 105 TRATAMIENTO ................................................................................................. 106 CIRUGA ............................................................................................................ 107 LESIONES POR HERIDAS PENETRANTES ............................................................ 107 RESULTADOS .................................................................................................... 108 AMPUTACIONES ............................................................................................ 109 DEFINICIONES .................................................................................................. 109 LAS CAUSAS DE LAS AMPUTACIONES ............................................................... 109 REHABILITACIN .............................................................................................. 109 EL EQUIPO DE LA REHABILITACIN .................................................................. 110
MODULO 3: ............................................................................................................. 93
CLNICO QUIRURGICO 5. 1. 2. 3. 4. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 7. 1. 2. 3. 4. 9. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 1. 2. 3. 4. 5. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 3. LAPAROTOMIA .............................................................................................. 111 DEFINICIN.- .................................................................................................... 111 TIPOS: ............................................................................................................... 111 TCNICAS DE LAPAROTOMA ........................................................................... 111 ENFERMEDADES QUE SE PUEDEN DESCUBRIR CON UNA LAPAROTOMA: ....... 112 CRANEOTOMA .............................................................................................. 112 DEFINICIN. ..................................................................................................... 113 OBJETIVO. ........................................................................................................ 113 TIPOS DE TCNICAS. ......................................................................................... 113 INDICACIONES. ................................................................................................. 113 PROCEDIMIENTOS PREOPERATORIOS .............................................................. 114 PROCEDIMIENTO.- ........................................................................................... 114 DESPUS DEL PROCEDIMIENTO ....................................................................... 115 POLITRAUMATISMOS .................................................................................... 116 CONCEPTO ....................................................................................................... 116 CAUSAS DE MUERTE TRAUMTICA: ................................................................. 117 PROTOCOLO DE ACTUACIN EN PACIENTES CON TRAUMA GRAVE ................. 117 PRIORIDADES QUIRRGICAS: ........................................................................... 122 HEMORRAGIAS .............................................................................................. 122 CONCEPTO ....................................................................................................... 122 CLASIFICACIN ................................................................................................. 123 TIPOS DE HEMORRAGIAS ................................................................................. 123 TRATAMIENTO DE UNA HEMORRAGIA EXTERNA ............................................. 123 HEMORRAGIA POR ORIFICIOS NATURALES ...................................................... 123 MANEJO PREHOSPITALARIO ............................................................................ 124 CLNICA DE LA HEMORRAGIA AGUDA .............................................................. 124 SHOCK HIPOVOLMICO .................................................................................... 124 SHOCK ........................................................................................................... 126 CONCEPTO ....................................................................................................... 126 CARACTERSTICAS ............................................................................................ 126 VARIABLES QUE MODIFICAN EL GASTO CARDACO .......................................... 126 FASES DEL SHOCK ............................................................................................. 126 TIPOS DE SHOCK ............................................................................................... 127 PANCREATITIS AGUDA ................................................................................... 128 DEFINICIN ...................................................................................................... 128 TIPOS DE PANCREATITIS ................................................................................... 128 CLASES DE PANCREATITIS ................................................................................. 128 DIAGNSTICO DE LAS PACREATITIS .................................................................. 129 COMPLICACIONES GENERALES ........................................................................ 129 COMPLICACIONES LOCALES ............................................................................. 130 INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO ............................................ 130 ABDOMEN AGUDO ........................................................................................ 130
MODULO 4: ........................................................................................................... 126
CLNICO QUIRURGICO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 5. 1. 2. 3. 4. 6. DEFINICIN ...................................................................................................... 130 CLASIFICACIN ................................................................................................. 130 FRECUENCIA ..................................................................................................... 131 ETIOLOGA ........................................................................................................ 131 ANATOMA PATOLGICA ................................................................................. 131 PATOGENIA ...................................................................................................... 132 CUADRO CLNICO ............................................................................................. 134 DIAGNSTICO .................................................................................................. 136 DIAGNSTICO DIFERENCIAL ............................................................................. 136 TRATAMIENTO ................................................................................................. 138 COMPLICACIONES ............................................................................................ 138 PRONSTICO .................................................................................................... 138 PROFILAXIS ....................................................................................................... 138 CONCEPTO ....................................................................................................... 138 CLASIFICACIN ................................................................................................. 139 EL PROBLEMA ................................................................................................... 139 ABORDAJE: ....................................................................................................... 139 PRESENTACIN CLNICA ................................................................................... 139 TRAUMATISMO EN ZONA LIMTROFE .............................................................. 140 TRATAMIENTO ................................................................................................. 140 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRONICA ..................................................... 140 QU ES LA INSUFICIENCIA RENAL? .................................................................. 140 CULES SON LOS SNTOMAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL? ........................... 141 CMO SE DIAGNOSTICA LA INSUFICIENCIA RENAL? ....................................... 142 EL TRATAMIENTO PARA LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA O CRNICA ........... 143 DIALISIS ......................................................................................................... 144 1. DEFINICIN ...................................................................................................... 144 2. PARTES DEL CUERPO INVOLUCRADAS .............................................................. 144 3. RAZONES PARA EL PROCEDIMIENTO ................................................................ 144 4. FACTORES DE RIESGO DEBIDOS A COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO ..................................................................................................... 145 5. QU ESPERAR? ............................................................................................... 145 6. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO ................................................................ 145 7. COMPLICACIONES: ........................................................................................... 148 8. RESULTADO ...................................................................................................... 149 9. SI CUALQUIERA DE LO SIGUIENTE OCURRE, LLAME A SU MDICO ................... 149 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. TRANSPLANTE RENAL .................................................................................... 149 ALTERNATIVAS PARA LA INSUFICIENCIA RENAL ............................................... 149 TRANSPLANTE RENAL ....................................................................................... 149 PORQUE EL TRANSPLANTE ES LA MEJOR OPCIN? .......................................... 149 QUIN NO SE PUEDE TRANSPLANTAR? ............................................................ 149 ESTUDIO PRETRANSPLANTE ............................................................................. 150 COMPATIBILIDAD ............................................................................................. 150 HISTOCOMPATIBILIDAD ................................................................................... 150
TRAUMATISMO ABDOMINAL ......................................................................... 138
CLNICO QUIRURGICO 8. CUANDO TRANSPLANTARSE? ........................................................................... 150 9. REQUISITOS PARA UN DONANTE VIVO ............................................................. 150 10. TCNICA ........................................................................................................... 150 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. QUEMADURAS ............................................................................................... 150 DEFINICIN ...................................................................................................... 150 EPIDEMIOLOGA ............................................................................................... 151 MECANISMOS .................................................................................................. 151 FISIOPATOLOGA .............................................................................................. 151 CLASIFICACIN ................................................................................................. 151 PRIMEROS AUXILIOS ........................................................................................ 152
CLNICO QUIRURGICO
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MDULO GENERAL
Introduccin Concepto de Clnica-quirrgica Rol de la Enfermera en la Clnica-Quirrgica Examen Fsico
INTRODUCCIN El perfeccionamiento de nuevas tecnologas mdico - quirrgicas, en el progreso de las ciencias de la salud, se agregan los adelantos en la industria farmacutica y el mejor discernimiento de los procesos fisiopatolgicos vinculados con la enfermedad, han influido en la evolucin favorable con la disminucin de la mortalidad, en los pacientes que sobrellevan entidades clnico-quirrgicas. La mayora de estos problemas estn calificados como eventos dramticos, a los que debe enfrentarse el personal que brinda asistencia a esta clase de patologas, La labor de la enfermera (ero) en el cuidado de estos enfermos se ha incrementado, atendiendo al progreso en los cuidados especializados. El reconocimiento de la necesidad de ampliar las funciones de enfermera, para responder a las demandas de los cuidados de salud que requieren de una atencin de calidad, ha permitido que la enfermera (ero) ocupe un papel protagnico dentro del equipo multidisciplinario de atencin al paciente, catalogado como problema clnico quirrgico, pues su evolucin depende del xito de los cuidados de enfermera. El proceso de atencin continua, multi e interdisciplinaria, inicia, primero con la valoracin total del paciente, mediante la evaluacin de sus riesgos, la definicin cualitativa y cuantitativa de los requerimientos conceptuales clnico-quirrgicos, aplicables para el manejo de los manuales de procedimientos hospitalarios, seguido de la monitorizacin y evaluacin sistemtica los resultados a travs de indicadores seleccionados. La mayora de estas acciones recaen en la enfermera (ero); desde su papel en la evaluacin del paciente, coadyuvar en los requerimientos de las diversas metodologas para el diagnstico, la preparacin de las soluciones parenterales o las frmulas enterales, los cuidados en su administracin, hasta la observacin clnica detallada del paciente. Objetivo General de la Clnica-Quirrgica Es conocer el papel que desempea el personal de enfermera, en el cumplimiento del proceso de intervencin en las nosologas clnico-quirrgicas, que presentan los pacientes en los campos prehospitalarios, en las emergencias, en cuidados intensivos, hospitalizacin y, su rehabilitacin, para alcanzar la recuperacin del enfermo.
CLNICO QUIRURGICO Objetivos Especficos Demostrar que la enfermera desempea un papel protagnico en el proceso de evaluacin e intervencin, en las nosologas clnico-quirrgicas de los pacientes. Evaluar los resultados a travs de los indicadores de efectividad. Coadyuvar en la recuperacin de la salud de los pacientes CONCEPTO CLNICA QUIRRGICA. Es la parte prctica de la actividad mdica y de la enseanza de la medicina; consistente, en el examen de los pacientes, para su estudio, diagnstico y, tratamiento de las enfermedades que requieren procedimientos quirrgicos en todo o, en parte de su organismo. Es todo padecimiento de orden agudo o crnico agudizado, que produce una descompensacin sbita del funcionamiento del organismo que condiciona discapacidad permanente o evolucin a la muerte, y que requiere de atencin inmediata, como sucede cuando existen: a. Prdida sbita de la conciencia b. La Dificultad respiratoria repentina (disnea sbita). c. La Hemorragia activa por cualquier va. d. El Dolor torcico sbito y persistente (aun sino es coronario). e. Perdida del conocimiento sin recuperacin espontnea. f. Heridas extensas y/ o amputacin. g. Las crisis convulsivas. h. Parlisis sbita de cualquier extremidad. i. Ingestin de sustancias txicas j. Presencia de cuerpos extraos en vas respiratorias o digestivas. k. Retencin aguda de orina. l. Mordeduras o piquetes de animales venenosos. m. Quemaduras de 1 grado, 2 grado o, 3 grado ROL DE LA ENFEREMERA EN LA CLINICA QUIRRGICA El objeto del estudio de la enfermera es el cuidado a la salud de la persona sana o enferma a diversos niveles de preparacin para fomentar, conservar y restablecer la salud, as como prevenir enfermedades. Esta dimensin integral permite que la enfermera (ero) desarrolle habilidades intelectuales: como: el anlisis, sntesis, pensamiento crtico, capacidad de resolver y plantear nuevos problemas, que busque y maneje informacin, a travs de diferentes medios, para tomar decisiones fundamentadas para solucionar las nosologas que aquejan a los pacientes.
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CLNICO QUIRURGICO Finalmente, al igual que la medicina es una ciencia y un arte; esta profesin, es esencialmente dinmica, por ser paralela a la prctica mdica y tambin est destinada a ejercer la investigacin en su campo, as como la disposicin para trabajar en los proyectos colectivos de manera crtica y responsable. EXAMEN FISICO a) CONCEPTO El examen fsico es un proceso por el cual, el mdico-enfermera estudia el cuerpo de un paciente, para determinar la presencia o ausencia de problemas fsicos. Los principios de un buen examen fsico son: a. Tener en orden del conjunto de implementos para examinar, b. Respetar el pudor del paciente. c. Concentrarse en el examen de cada cosa por separado, no todo al mismo tiempo. d. Efectuar bien cada maniobra (semiotecnia depurada) e. Si al momento del examen ya se tiene el diagnstico, buscar todos los datos fsicos que pueda dar dicha enfermedad. f. Descripcin minuciosa de cada signo encontrado (semiografa) g. Definir con claridad cuando un signo es equvoco o dudoso y consignarlo as. Registrar correctamente toda la informacin obtenida b) METODOLOGA Los mtodos para el examen fsico son: a. Inspeccin (observar el cuerpo) b. Palpacin (sentir el cuerpo con las manos) c. Auscultacin (escuchar los sonidos) d. Percusin (producir sonidos) Inspeccin. a. Inspeccin. Comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Al principio la atencin se centra en su aspecto general, su actitud, cmo se desenvuelve, cmo se comunica. En este proceso, dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente "ver". El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Se trata de captar al enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejando la ropa. Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la
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CLNICO QUIRURGICO necesidad de efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia inguinal, un tumor testicular, un ndulo mamario, o un melanoma de la planta del pie.
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Inspeccin. El mdico mirando a su paciente y pensando cmo ayudarla. En el original, en la parte de atrs, se observan los padres angustiados. Cuadro: The Doctor (detalle). Pintor: Luke Fildes (1844 -1927). Tate Gallery, Londres. b. Palpacin. Usando nuestras manos, con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar. Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura, se podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos, o ambas manos; para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria. Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce dolor, si est formada por una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. Se puede apreciar si la piel est enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura est aumentada, etc.
CLNICO QUIRURGICO A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo. c. Percusin Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia (o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violn. Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms slidos. En general, se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. Tambin conviene comparar sectores homlogos (p.ej.: un lado del trax con el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente. d. Tipos de sonidos Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms opaco, ms "mate"; en el segundo, un ruido ms "sonoro". La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el trax - sobre el rea pulmonar- , se refleja el contenido de aire de los pulmones. Entre los ruidos que se generan, destacan: Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el trax sobre pulmn normal. Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotrax. Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de tomar una bebida gaseosa. Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, el rea de matidez heptica, o una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o ms duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.
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CLNICO QUIRURGICO Percusin directa. Puopercusin. Percusin indirecta. e. Formas de percutir Hay dos tipos de percusin: directa e indirecta. Percusin directa: Es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de mueca de modo que la mano caiga libremente. Es til para evaluar la sonoridad pulmonar. En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo, se efecta una puo percusin sobre las fosas lumbares, ante la sospecha de una pielonefritis (el golpe se aplica con la mano formando un puo). Percusin indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo - habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos- sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presin con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulacin interfalngica distal.
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CLNICO QUIRURGICO f. Auscultacin Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultacin pulmonar. Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta. Auscultacin directa. Auscultacin directa: Consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la regin que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares. Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio. Con ste es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta ms cmodo y eficiente. Caractersticas del estetoscopio. Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisin del sonido y auriculares para escuchar. La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta (p.ej.: segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (p.ej.: ruidos sobre la arteria braquial, al registrar la presin arterial). auscultada.
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Auscultacin indirecta.
Estetoscopio.
A los obstetras les resulta mejor escuchar los ruidos del corazn del feto usando una especie de corneta, de una sola pieza, que se apoya sobre el abdomen de la madre embarazada y el odo del examinador se aplica directamente al extremo opuesto.
CLNICO QUIRURGICO Zonas de auscultacin. La regin donde rinde ms la auscultacin es en el trax. En el corazn se identifican ruidos producidos por el accionar de las vlvulas cardacas o flujos turbulentos que producen los llamados soplos cardacos. En los pulmones se logran identificar los ruidos normales debido a la entrada de aire a la trquea y bronquios durante la inspiracin, pero existen una serie de otros ruidos que se agregan en distintas enfermedades. En el abdomen interesa reconocer los ruidos que se deben al peristaltismo del intestino o soplos que se generan en troncos arteriales por donde pasa un flujo turbulento, habitualmente en relacin a una zona estrecha. Por un mecanismo similar, en algunos pacientes se escuchan soplos en el cuello. Un soplo en la cabeza puede significar una fstula arterio-venosa. Signos vitales: TA, FC, respiracin (frecuencia, ritmo, amplitud, profundidad), Temperatura, caractersticas del pulso (frecuencia, regularidad, igualdad, tensin, amplitud, simetra), estado de conciencia (Vigil, lcido, confuso, somnoliento, sin respuesta). General: sexo, raza, higiene, actitud, peso, altura. Pulmones: forma, tamao y simetra del trax, crepitantes, rales, sibilancias, roncus, auscultacin de la voz, matidez, sonoridad a la percusin, excursin del diafragma. Corazn: frecuencia, ritmo, soplos, ruidos agregados, latido de mxima intensidad. Neurolgico: nervios craneales, sensibilidad, motilidad, fuerza, coordinacin, tonicidad, equilibrio, reflejos, nivel de conciencia. Piel: coloracin, temperatura, humedad, cicatrices, rashes, erupciones, tatuajes, pelos y uas. Cabeza: tamao, forma, lesiones, simetra. Ojos: tamao de pupilas, forma, respuesta a la luz, inyeccin conjuntival, coloracin de esclertica, fondo de ojo, edema de papila, movimientos oculares, agudeza visual. Odos: forma, tamao, simetra, supuracin, conducto auditivo externo, membrana timpnica, hipoacusia. Nariz: forma, tamao, simetra, moco, goteo nasal, dolor o tensin en senos maxilares y frontales. Boca, garganta, cuello: higiene, dentadura, aliento, eritema, exudados, amgdalas, masas, tumores, adenopatas, motilidad cervical, alineacin de columna cervical y trquea, tamao de tiroides. Mamas: retracciones o cambios de color de piel y pezn, simetra, masas, endurecimientos, supuracin.
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CLNICO QUIRURGICO Abdomen: forma, simetra, cicatrices, tenso, blando, distendido, ruidos hidroareos, reaccin peritoneal, masas, agrandamiento de hgado o bazo, percusin. Genitourinario: lceras, cicatrices, induraciones peneanas, tumoraciones escrotales, hernias, sangrado vaginal, micosis, mucosa, lceras, ndulos, masas, tero, anexos. Recto: tacto, tonicidad, prstata, masas, sangre oculta. Msculo-esqueltico: escoliosis, cifosis, hipotrofias musculares, falta de fuerza, dolor, rigidez de articulaciones, limitacin de movimientos, enrojecimientos, hinchazn, edema, endurecimientos, tumoraciones. Vascular: pulsos carotideo, temporal, radial, femoral, poplteo, tibial posterior, pedio, soplo carotideo, ingurgitacin yugular, edemas, vrices. Linftico: adenopatas cervicales, infraclaviculares, axilares, inguinales.
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CLNICO QUIRURGICO
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MDULO 1:
Enfermera Clnico Quirrgica avanzada de los sistemas: Respiratorio, Cardiovascular, Oncolgico, y Emergencias. 1. Insuficiencia Respiratoria Aguda 2. Ventilacin Mecnica 3. Trauma Torxico 4. Insuficiencia aguda del Miocardio 5. Insuficiencia cardaca congestiva 6. Cncer 7. Tratamiento quirrgico y quimioterapia 8. Txicos y envenenamientos INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA INTRODUCCION La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es una causa importante de morbilidad en el paciente crtico y constituye uno de los principales motivos de ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos. La mortalidad de estos pacientes puede llegar a ser muy alta, en especial en aquellos casos del sndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto secundario a sepsis en que puede alcanzar una letalidad de 60% o ms. DEFINICION Severa alteracin en el recambio gaseoso pulmonar debido a anormalidades en cualquiera de los componentes del sistema respiratorio, que se traduce en hipoxemia con o sin hipercapnia. FACTORES DE RIESGO Dentro de los factores para el desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda tenemos: 1. Neumona severa 2. Aspiracin de contenido gstrico 3. Sepsis o SIRS severo 4. Ciruga torcica o abdominal alta 5. Ciruga prolongada 6. Trauma torcico moderado-severo 7. Trauma craneoenceflico y desorden vascular cerebral con Glasgow < 8 8. Enfermedad neuromuscular de progresin rpida CUADRO CLINICO Las manifestaciones clnicas presentes en la IRA dependen de:
CLNICO QUIRURGICO 9. el incremento en el trabajo respiratorio 10. las manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnia 11. las manifestaciones del compromiso pulmonar o multi-sistmico por la enfermedad de fondo. Manifestaciones clnicas de la insuficiencia respiratoria Aumento del trabajo respiratorio Taquipnea, ortopnea Uso de msculos los accesorios (tirajes) Aleteo nasal Manifestaciones de hipoxemia Neurolgico Cambios en el juicio y personalidad Cefalea Confusin, estupor, coma Mareos Insomnio, inquietud, convulsiones Cardiovascular Taquicardia, bradi-cardia Arritmias cardiacas Hipertensin arterial Hipertensin pulmo-nar Hipotensin Dsnea, taquipnea Manifestaciones de hipercapnia Neurolgico Cefalea HT endocraneana, edema de papila Asterixis, mioclonas Somnolencia, coma Diaforesis Cardiovascular Hipertensin sistlica Hipertensin pulmo-nar Hipotensin tarda Insuficiencia cardiaca
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DIAGNSTICO o CRITERIOS DE DIAGNSTICO
El diagnstico de IRA se basa fundamentalmente en la determinacin de gases arteriales al encontrar: PaO2 < 50 torr o PaCO2 > 50 torr Las manifestaciones clnicas de hipoxemia o hipercapnia, sirven para el reconocimiento de la presencia de anormalidades importantes en el recambio gaseoso mas no para el diagnstico ya que pueden ocurrir tardamente o an faltar en presencia de IRA. La falla respiratoria puede clasificarse en 2 tipos bsicos: a. Tipo I, llamada tambin oxigenatoria o hipoxmica, se define por 1. Hipoxemia con PaCO2 normal o bajo 2. Gradiente alveolo-arterial de O2 incrementado b. Tipo II, denominada asimismo ventilatoria o hipercpnica, que se caracteriza por: 3. Hipoxemia con PaCO2 elevado
CLNICO QUIRURGICO 4. Gradiente alveolo-arterial de O2 normal c. Insuficiencia respiratoria mixta: cuando en un paciente con una falla oxigenatoria inicial se le agrega una falla ventilatoria.
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Se han descrito otros dos tipos de insuficiencia respiratoria que por su importancia clnica y su mecanismo fisiopatolgico se considera necesario clasificarlos como un tipo separado: d. Tipo III o perioperatoria, en el que se asocia una aumento del volumen crtico de cierre como ocurre en el paciente anciano con una disminucin de la capacidad vital (limitacin de la expansin torcica por obesidad marcada, dolor, leo, ciruga toraco-abdominal mayor, drogas, trastornos electrolticos, etc). e. Tipo IV o asociada a estados de shock o hipo-perfusin en los cuales hay una disminucin de la entrega de oxgeno y disponibilidad de energa a los msculos respiratorios y un incremento en la extraccin tisular de oxgeno con una marcada reduccin del PvCO2 . Tipo de insuficiencia respiratoria y mecanismos del recambio gaseoso anormal Falla Respiratoria Mecanismos Desequilibrio V/Q Tipo I Shunt intrapulmonar Tipo II Ventilacin alveolar Espacio muerto Tipo III Volumen de cierre Capacidad vital Hipoperfusin Tipo IV pVO2 o DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La insuficiencia respiratoria aguda debe diferenciarse de otras condiciones que pueden presentarse con un incremento en el trabajo respiratorio y sensacin de dificultad respiratoria. Dentro de estas tenemos: a. Sndrome de hiperventilacin crnica b. Acidosis metablica severa c. Anemia severa
CLNICO QUIRURGICO EXMENES AUXILIARES En el enfoque del paciente con insuficiencia respiratoria es fundamental una evaluacin integral, que permita definir la causa del deterioro respiratorio, el tipo de injuria pulmonar y la severidad de la misma. Para esto es necesario contar con datos de exmenes auxiliares que complementen los hallazgos de la anamnesis y el examen fsico. o LABORATORIO CLINICO Como parte de la evaluacin diagnstica inicial al paciente se le deben realizar los exmenes que a continuacin se indican. Gases arteriales respirando aire ambiente con un FiO2 conocido que permita conocer la naturaleza y severidad del dao pulmonar as como la eficiencia del recambio gaseoso; deben calcularse los siguientes datos: o Gradiente alveolo-arterial o Relacin PaO2/FiO2 Hemograma Hemoglobina Electrolitos Creatinina Lactato srico Los exmenes bacteriolgicos, citopatolgicos, fibrobroncosopa, TAC, gammagrafa pulmonar ventilacin-perfusin, angiografa se deben solicitar segn los hallazgos de la historia y el examen fsico. o IMGENES a. Radiografa simple de trax frontal b. Ecografa torcica para la deteccin de derrame pleural de poco volumen c. TAC de trax en pacientes seleccionados, los cuales lo requieran para un diagnstico ms preciso, de manera similar el empleo de RM d. Ecocardiografa en aquellos pacientes con evidencia de disfuncin ventricular izquierda o EXMENES ESPECIALIZADOS e. Espirometra, en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (asma, EPOC) o aquellos con enfermedad pulmonar restrictiva f. Fibrobroncoscopa necesario para el diagnstico de infeccin pulmonar, obstruccin bronquial o neoplasia MANEJO El enfoque del manejo del paciente con falla respiratoria aguda es esencial para asegurar la mejor evolucin del mismo, buscando limitar el dao pulmonar, mejorar la oxigenacin, brindar en forma oportuna el beneficio de la terapia intensiva, haciendo
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CLNICO QUIRURGICO el mximo esfuerzo para evitar complicaciones que impongan una carga adicional al paciente en trminos de estancia hospitalaria, riesgo de mortalidad y costos de la atencin de salud. o ATENCION INICIAL Y CRITERIOS DE REFERENCIA La atencin de estos pacientes tiene diferentes niveles: a nivel prehospitalario, en los hospitales de nivel I, II y III. 1. Nivel Prehospitalario La atencin inicial puede darse en el domicilio del paciente y durante el transporte al Hospital para la atencin ulterior. Las medidas iniciales deben incluir: 1. Evaluacin inicial rpida y dirigida 2. Brindar oxigenoterapia con el ms alto FiO2 disponible, teniendo precaucin con los pacientes con enfermedad obstructiva crnica en quien deber utilizarse FiO2 inicial de 0,28 a 0,32 3. Asegurar una va intravenosa permeable con un catter perifrico 20G 18G 4. Es altamente recomendable monitorizar el ECG y la SpO2 durante el transporte, el cual debe mantenerse entre 92 y 95%. 5. Si es necesario, en la escena, se debe asegurar la va area e intubar al paciente e iniciar asistencia ventilatoria con un resucitador manual o un ventilador de transporte. 6. Iniciar medidas iniciales de atencin para el manejo de la causa de la insuficiencia respiratoria, como por ejemplo bronco-dilatadores. 2. Hospital de Nivel I y Nivel IIi El manejo se realiza en la Unidad de Vigilancia Intensiva y en general es similar al delineado para las unidades de cuidados intensivos de los Hospitales de nivel III. Los criterios de referencia para los Hospitales de Nivel I y II se sealan en el punto 9. 3. Unidad de Hospitalizacin o rea Crtica Para su transferencia a la UCI, el Mdico Intensivista evaluar el paciente para definir: 1. La presencia de la insuficiencia respiratoria aguda y su severidad 2. El tipo de falla respiratoria y mecanismos 3. La probable causa 4. Las condiciones problemas clnicos asociados 5. La necesidad de transferencia a la Unidad El paciente debe contar para la evaluacin inicial, siempre que la urgencia del caso lo permita, con una gasometra y una radiografa actuales. Otros exmenes con los que debe contar el paciente incluyen: 1. Electrolitos, especialmente sodio, potasio 2. Hemograma y hemoglobina 3. Glicemia, creatinina 4. Balance de fluidos y dbito urinario
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CLNICO QUIRURGICO 4. Criterios de ingreso a la UCI
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Debido a la elevada demanda y limitacin de recursos que existen siempre en la Unidad de Cuidados Intensivos, es necesario identificar los pacientes que requerirn el mayor beneficio. Deben considerarse como criterios de ingreso: 1. Pacientes que requieran ventilacin mecnica 2. Pacientes que requieren fisioterapia respiratoria intensiva 3. Pacientes con alto riesgo de falla respiratoria postoperatoria 4. Pacientes que requieren > 60% para mantener la oxigenacin 5. Pacientes que requieren oxigenoterapia controlada 6. Pacientes que no son tributarios de ingreso a UCI 7. Pacientes post-reanimados con evidencia de muerte cerebral lesin neurolgica irreversible a menos que ingresen para soporte como donante de rganos. 8. Pacientes con enfermedad respiratoria terminal 5. Manejo en la UCI Plan diagnstico Para definir la causa del deterioro respiratorio, el tipo de injuria pulmonar y la severidad de la misma, al paciente se le deben realizar los exmenes que a continuacin se indican. Gases arteriales respirando aire ambiente con un FiO2 conocido Hemograma, hemoglobina, electrolitos, creatinina (Perfil APACHE II) Radiografa simple de trax frontal y lateral Espirometra Lactato srico Los exmenes bacteriolgicos, citopatolgicos, fibrobroncoscopa, TAC, gammagrafa pulmonar ventilacin-perfusin, angiografa se deben solicitar segn los hallazgos de la historia y el examen fsico. Valoracin del paciente La valoracin del paciente con insuficiencia respiratoria es un enfoque organizado y dirigido que permite definir la extensin y el compromiso del dao pulmonar as como la severidad del deterioro del recambio gaseoso y la severidad de la enfermedad del paciente a fin de determinar rpidamente el riesgo de mortalidad y sus necesidades de soporte y tratamiento. Valoracin Clnica Historia Clnica Trabajo respiratorio Relacin I:E Frecuencia respiratoria Valoracin Radiolgica
CLNICO QUIRURGICO Valoracin Funcional Evaluacin del recambio gaseoso Espirometra Capacidad vital (CV) Volumen Espiratorio Forzado (VEF1) Tasa de Flujo espiratorio pico (PEFR) Valoracin de la severidad - Valoracin de la Injuria Pulmonar (VIP) Los parmetros del score de injuria pulmonar y su puntuacin se sealan en la tabla 5, mientras que la relacin entre score VIP y severidad de la injuria pulmonar se resumen en la tabla 6. - Sistema APACHE II El sistema APACHE II es un sistema pronstico que permite valorar la severidad de la enfermedad y el riesgo de mortalidad. Tratamiento La terapia de la falla respiratoria tiene como principal objetivo apoyar la funcin respiratoria mientras se revierten las lesiones estructurales del aparato respiratorio o de los centros integradores y de control de la ventilacin. Por tanto la terapia de estos pacientes se basa fundamentalmente en mejorar el recambio gaseoso, el uso de modalidades de terapia respiratoria coadyuante, la prevencin y manejo temprano de las complicaciones que pueden incrementar la morbimortalidad, mientras la terapia de la enfermedad de fondo permite la recuperacin de la funcin pulmonar. - Mejora del recambio gaseoso En pacientes con insuficiencia respiratoria es necesario mantener un recambio gaseoso adecuado que permita lograr una PaO2 de 60 a 70 torr con una SaO2 90% y una PaCO2 adecuado para el estado cido base de paciente. Para este fin podemos administrar e forma escalonada oxgeno suplementario y ventilacin mecnica con o sin PEEP. - Oxgenoterapia El objetivo central de la terapia con oxgeno es aliviar la hipoxemia severa. En el caso de IRA oxigenatoria se administra O2 suplementario a fin de mantener una PaO2 en 60 - 65 torr con una SaO2 90% En el EPOC con IRA se administra oxgeno controlado y a bajo flujo a fin de lograr un PaO2 alrededor de 50 - 55 torr y una SaO2 de 85 a 90%.
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CLNICO QUIRURGICO El otro efecto benfico de la administracin de O2 es la reduccin del trabajo respiratorio y miocrdico. A los pacientes con falla respiratoria debe administrarse sistemas de alto flujo como una mscara venturi con un FiO2 entre 0.25 y 0.50. Si es necesario un FiO2 mayor emplear mscaras de reservorio y considerar el inicio de soporte ventilatorio ya que niveles de FiO2 mayores de 60% por ms de 24 horas pueden producir toxicidad pulmonar. VENTILACIN MECNICA A) CONCEPTO. Es la respiracin asistida o sustituida por un aparato mecnico. Su uso se da en salas de cuidados intensivos y en el quirfano La decisin de intubar al paciente e iniciar la ventilacin mecnica (VM) debe tomarse tan pronto como sea posible. La ventilacin mecnica est indicada cuando existe: 1. Hipoxemia refractaria 2. Fatiga diafragmtica 3. Falla ventilatoria 4. Capacidad vital < 10 ml/kg 5. Frecuencia respiratoria > 40 x 6. Fuerza inspiratoria mxima > - 20 a 25 cm H2O 7. VEF1 < 10 ml/kg 8. Shock profundo B) USO DE PEEP La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) es una modalidad adjunta a la ventilacin mecnica que permite mejorar el recambio gaseoso al reclutar los alvolos colapsados y mantener distendidos los alvolos durante la espiracin incrementando la capacidad residual funcional de los pulmones y mejorando la oxigenacin C) VENTILACIN NO INVASIVA La ventilacin no invasiva brinda el soporte ventilatorio a travs de una interface que puede ser una mscara facial o nasal o una escafandra habindose reportado que disminuye las complicaciones de la ventilacin convencional y logra buenos resultados en el paciente con insuficiencia respiratoria. Si bien disminuye la incidencia de neumona asociada al ventilador, la fuga de aire a travs de la interface puede ser un problema. Puede usarse tempranamente en pacientes con falla respiratoria hipoxemica y se ha sealado que los mejores resultados se han logrado en pacientes con EPOC y con Edema pulmonar agudo cardiognico. D) IDENTIFICACIN Y ELIMINACIN DE LOS FACTORES CONTRIBUYENTES Existen una serie de factores que producen un mayor deterioro del recambio gaseoso pulmonar que es necesario identificar rpidamente y corregirlos de ser posible Aumento de la presin capilar pulmonar
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CLNICO QUIRURGICO Decbito leo Enfermedad pulmonar crnica Edad avanzada Tabaquismo E) TERAPIA RESPIRATORIA COADYUVANTE La terapia respiratoria coadyuvante se refiere a una serie de modalidades de terapia, farmacolgicas y no farmacolgicas en el paciente crtico respiratorio que contribuyen al manejo integral del paciente. Cuidado de la va area Uso de broncodilatadores Fisioterapia respiratoria Mejorar la capacidad funcional residual F) PREVENCIN Y MANEJO DE COMPLICACIONES Infeccin nosocomial Hemorragia digestiva alta Tromboembolismo pulmonar Trastornos nutricionales Disturbios hidroelectrolticos Falla multiorgnica G) METAS TERAPUTICAS En la terapia del paciente crtico respiratorio es fundamental tener en cuenta ciertas metas que sirvan como una pauta para obtener un adecuado recambio gaseoso pulmonar y evitar la aparicin de complicaciones atribuibles a las modalidades de terapia respiratoria, sean estas la terapia con oxgeno la ventilacin mecnica. A continuacin se delinean los parmetros que servirn como una gua, pero que es preciso individualizar para cada paciente. 1. Metas en la Oxgenoterapia Frecuencia respiratoria 35 x Hemoglobina 10 g/dl PaO2 > 60 torr PaO2 > 90 torr en pacientes post-RCP PaO2 50 60 torr en pacientes respiratorios crnicos FiO2 50% FiO2 inicial 30% en pacientes con hipercapnia crnica SaO2 de 90 a 92% SpO2 de 92 a 95% SpO2 de 84 a 86% en pacientes respiratorios crnicos PaCO2 < 42 torr PaCO2 < 60 torr en pacientes crnicos con pH de 7.32 7.35
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CLNICO QUIRURGICO Metas en Ventilacin Mecnica Frecuencia respiratoria 30 x Volumen tidal espontneo 350 ml Volumen tidal mandatorio de 10 12 ml/kg Volumen tidal mandatorio de 5 6 ml/kg en pacientes con ARDS Presin inspiracin pico < 40 cm H2O Presin plateau < 35 cm H2O Presin alveolar media < 15 cm H2O PEEP < 12 cm H2O Presin soporte < 10 cm H2O Flujo pico < 60 litros/minuto H) MONITOREO El monitoreo es parte fundamental del paciente crtico respiratorio. Permite la deteccin temprana y la rpida correccin de alteraciones cardio-pulmonares que amenazan la vida del paciente. La complejidad del monitoreo depender en gran medida de la severidad de las alteraciones fisiolgicas del enfermo; sin embargo debe vigilarse en forma continua una serie de variables fisiolgicas mnimas en todo paciente con insuficiencia respiratoria. Monitoreo de funciones vitales: presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, estado del sensorio, Glasgow Monitoreo de la mecnica respiratoria: Trabajo respiratorio, broncoespasmo, amplexacin pulmonar Monitoreo del recambio gaseoso: PaO2, PaCO2, SaO2, SpO2 Monitoreo hemodinmico no invasivo: ritmo cardiaco, perfusin distal, diuresis horaria Balance de fluidos I) COMPLICACIONES Dentro de las complicaciones de la insuficiencia respiratoria aguda tenemos: a. INFECCIN NOSOCOMIAL. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. TROMBOEMBOLIA PULMONAR. FALLA NUTRICIONAL b. ASOCIADOS A LA VENTILACION MECNICA: Injuria pulmonar asociada al ventilador Barotrauma Toxicidad pulmonar por oxgeno Inestabilidad hemodinmica TRAUMATISMO TORXICO 1. CONCEPTO Un TRAUMATISMO es un hecho accidental provocado por un agente mecnico que al actuar sobre los tejidos con la suficiente fuerza e intensidad provoca alteraciones en
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CLNICO QUIRURGICO los mismos, con la destruccin hstica parcial o total, de extensin, profundidad y gravedad variables. Un TRAUMATISMO TORXICO, se define como el conjunto de alteraciones anatmicas y funcionales provocadas por un agente traumtico sobre el trax, produciendo una alteracin, bien en sus paredes, bien en su contenido, o en ambos a la vez. 2. FISIOPATOLOGA El trax es una caja sea-cartilaginosa que contiene los rganos encargados de la respiracin y circulacin y que cubre parte de los rganos abdominales. La caja torcica esta constituida por el esqueleto seo (columna vertebral, costillas y esternn), y un conjunto de msculos, que son los msculos del tronco, los msculos intercostales y el diafragma. Las paredes del trax cumplen una doble funcin: por un lado protegen el contenido visceral, y por otro intervienen de manera fundamental en la mecnica ventilatoria. El contenido de la caja est formado por una serie de rganos vitales para el organismo, como son, los rganos centrales del aparato respiratorio (pulmones, pleura, vas respiratorias, traquea y bronquios), los rganos centrales del aparato circulatorio, ( corazn, pericardio y grandes vasos, como la aorta, venas cavas del sistema circulatorio sistmico o perifrico y vasos del sistema pulmonar), y el esfago y los grandes troncos nerviosos pertenecientes al sistema nervioso autnomo. Para poder desempear la funcin ventilatoria, es fundamental que las paredes del trax tengan elasticidad y movilidad. En cada inspiracin, la caja torcica aumenta de volumen, mientras que los pulmones, adheridos a ella por la pleura, se distienden para que penetre el aire dentro de sus alvolos. El proceso de la espiracin es pasivo. 3. TIPOS DE TRAUMA TORXICO Cuando este equilibrio ana tomo-funcional se rompe por una fuerza traumtica, la funcin ventilatoria se trastorna y la fisiologa cardiorrespiratoria se altera. Los traumatismos pueden ser de dos tipos segn el agente causante: 1. Directos: 1. Agentes vulnerantes: Arma blanca. Arma de fuego. Metralla. Esquirlas seas 2. Compresin: Aplastamiento. Incarcelacin. Sepultamiento. 2. Indirectos:
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CLNICO QUIRURGICO 1. Por desaceleracin brusca: Accidentes en la va pblica. Cada desde una gran altura. 2. Lesiones por onda de choque o explosin 4. ETIO-CINTICA DE TRAUMA TORXICO A. B. C. D. E. 40% de las muertes por trauma son accidente vehicular. 7% de estos hay lesin torcica. Cada de altura. Violencia. Accidentes laborales y recreacionales.
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5. CLASIFICACIN DE TRAUMATISMOS TORXICOS ABIERTOS: NO PENETRANTES: No llegan a la pleura, pueden ser parietales o parieto mediastinales. PENETRANTES O ABIERTOS: Comunican la cavidad pleural con el exterior. Pleurales.- solo interesa la cavidad pleural. Viscerales.- alcanzan los rganos intratorxicos: pulmones, corazn y grandes vasos. PERFORANTES: Entran en la cavidad torcica y luego salen de ellas hacia el exterior, la cavidad abdominal, el mediastino. DOLOR AGUDO, relacionado con el traumatismo y manifestado por el informe verbal y/o codificado del sujeto. DETERIORO de la integridad cutnea, relacionado con los factores mecnicos productores del traumatismo y manifestado por destruccin de las capas de la piel dermis y epidermis. DEPRIMENTO de la integridad tisular, relacionado con los factores mecnicos y manifestados por lesin o destruccin tisular. DISMINUCIN de la movilidad fsica, relacionado con el dolor y la prdida de integridad de las estructuras seas, y manifestado por una limitacin del movimiento independiente. PATRN respiratorio ineficaz, relacionado con el dolor, la deformidad de la pared torcica, y manifestado por una disminucin de la presin inspiratoria/ espiratoria PERFUSIN tisular inefectiva de tipo cardipulmonar, relacionado con alteraciones de la frecuencia respiratoria, dolor torcico, disea, arritmias, retraccin torcica, y manifestado por una hipovolemia, y problemas de intercambio. 7. EVALUACIN INICIAL Y TRATAMIENTO 7.1 Manejo inicial: Examen primario: A , B, C. D, E. Reanimacin de las funciones vitales: buena oxigenacin, para prevenir la hipoxia. Objetivo prioritario y fundamental. Segundo Examen: ms minucioso. Por el alto ndice de lesiones especficas 6. DIAGNSTICOS ENFERMEROS
CLNICO QUIRURGICO Cuidados definitivos: Tratar lo ms rpido posible las lesiones que supuestamente pondran en peligro la vida. Un drenaje por tubo bajo agua o puncin oportuna para salvan la vida.
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A. EXAMEN PRIMARIO. A+B+C+D+E - Va Area:
A. Seccionarse una buena entrada de aire (prestar atencin a movimientos bucales y nasales. B. Seccionarse de las retracciones intercostales y supraclaviculares. C. Descartar cuerpos extraos orofaringeos, especialmente en pacientes inconcientes. D. Manipuleo cuidadoso de la columna cervical. E. Respiracin: Observar, palpar y auscultar. - - - Circulacin.- P.A. Pulso. Dilatacin venosa cervical (en hipovolmicos no se observa la dilatacin). Diuresis horaria. ECG o monitor. Evaluacin Neurolgica o Glasgow. Examen general. Confort ambiental. Reanimacin de funciones vitales, en especial Oxigenacin.
B. REVISIN PRIMARIA Lesiones Laringeas, Luxo-fracturas esterno-claviculares. Neumatrax Hipertensivos, Neumotrax abiertos, Hemotrax masivo. Trax inestable. Taponamiento Cardaco C. REVISIN SECUNDARIA 1. Neumotrax simple. 2. Hemotrax. 3. Contusin pulmonar. 4. Lesiones trqueo Bronquiales. 5. Lesiones cardacas. 6. Lesiones de los grandes vasos. 7. Lesiones del mediastino. 8. Lesiones del diafragma. 7.2 FORMAS CLNICAS DEL TRAUMA TORXICO
CLNICO QUIRURGICO Compensado y Descompensado: Falla hemodinmica, Falla respiratoria, Falla mixta. Falla Hemodinmica: Hipovolemia o Taponamiento. Falla respiratoria: Trax mvil, Trax abierto, Neumotrax hipertensivo. 7.3 HEMOTRAX (Examen).- Percusin: matidez. Murmullo vesicular: abolido. Vibraciones vocales: ausentes
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7.4 TRATAMIENTO DEL NEUMOTRAX TRAUMATICO 1.- CERRADO: Hipertensivo: descomprimir inmediatamente Normotensivo: Reexpante, retirar el drenaje despus de 72 horas. No Reexpande: Aspiracin continua, Broncoaspiracin, Toracotoma, Sutura parenquimatosa o bronquial
CLNICO QUIRURGICO ENFISEMA MEDIASTINAL Forma Clnica estable.- no requiere de tratamiento Forma Clnica Progresiva: Leve.- observacin, Grave.-Incisiones subaponeurticas, Desbridamiento paratraqueal, Intubacin Traqueal FRACTURAS COSTALES Provoca DOLOR y restringe la Ventilacin pulmonar (taquipnea) Aumento del CO2, Demanda O2 y provoca hipoxemia. Provoca TOS (existe secreciones) da Neumona, Sepsis, Empiema, Abscesos que conduce a la Hipoxemia. TRATAMIENTO POR OSTEOSNTESIS COSTALES Devuelve la rigidez y movilidad del trax. Estabilizacin areo-dinmica rpida. Estabilizacin hemodinmica rpida. Consolidacin Costal en lnea. Evita el Trax rgido. Por toracotoma se controlan las lesiones viscerales, Disminuye el perodo de hospitalizacin. INDICACIONES DE LA TORACOTOMA DE URGENCIA Paro cardiaco postraumtico hipovolmico que no responden a las maniobras de reanimacin avanzada en trax cerrado. Heridas penetrantes sangrantes que observa el mdico-enfermera. Hemotrax reproducible.. Taponamientos cardiacos o heridas en esta rea. Heridas vasculares, especialmente aneurismas de la aorta Persistencia de prdidas erea. Hundimientos torxicos. Rotura del esfago. Laceraciones de la pared torxica. INDICACIONES DE TORACOTOMA NO URGENTE
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CLNICO QUIRURGICO Hemotrax organizado. Hernias diafragmticas. Cuerpos extraos intracardacos. Lesiones vlvulas tendinosas. Lesiones del conducto torxico, Empiema pleural. Fstulas arteriovenosas INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA 1. CONCEPTO La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) se produce cuando el corazn no puede bombear suficiente sangre rica en oxgeno a las clulas del organismo. El dbil bombeo del corazn permite que se acumule lquido en los pulmones y otros tejidos del cuerpo, lo que se denomina congestin. La ICC es generalmente un proceso lento que empeora con el tiempo. Es posible no tener sntomas durante muchos aos. Esta lenta manifestacin y progresin de la ICC se debe a los esfuerzos del corazn por compensar por su debilitamiento gradual. Lo hace aumentando de tamao y esforzndose por bombear ms rpidamente para que circule ms sangre por el cuerpo. 2. QUINES TIENEN UN MAYOR RIESGO DE ICC Y CULES SON SUS CAUSAS? Segn un estudio recientemente publicado en Circulacin, cada persona con ms de 40 aos tiene una probabilidad de 1 en 5 de tener insuficiencia cardaca congestiva en su vida. Casi 5 millones de personas en los Estados Unidos, principalmente personas mayores, sufren de ICC, y el nmero sigue aumentando, registrndose alrededor de 400.000 casos nuevos cada ao. En la actualidad, la gente vive ms y sobrevive a otros problemas mdicos, tales como los ataques cardacos, que aumentan el riesgo de padecer una ICC. Las personas que sufren de otros tipos de enfermedades cardiovasculares tambin tienen un mayor riesgo de ICC. 3. FACTORES DE RIESGO DE ICC Ataques cardacos previos Enfermedad arterial coronaria Presin arterial alta (hipertensin) Latidos irregulares (arritmia) Enfermedad valvular cardaca (especialmente en las vlvulas artica y mitral) Cardiomiopata (enfermedad del msculo cardaco) Defectos cardacos congnitos (defectos de nacimiento) Abuso de alcohol y drogas 4. CULES SON LOS SNTOMAS? Los sntomas permiten determinar qu lado del corazn no funciona adecuadamente. Si el lado izquierdo del corazn no funciona bien (insuficiencia cardaca izquierda), se acumulan sangre y mucosidades en los pulmones. El paciente pierde fcilmente el aliento, se siente muy cansado y tiene tos (especialmente de noche). En algunos casos, los pacientes expulsan un esputo sanguinolento al toser.
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CLNICO QUIRURGICO Si el lado derecho del corazn no funciona bien (insuficiencia cardaca derecha), se acumula lquido en las venas porque la sangre circula ms lentamente. Los pies, las piernas y los tobillos comienzan a hincharse. Esta hinchazn se denomina edema. A veces el edema puede extenderse a los pulmones, el hgado y el estmago. Debido a la acumulacin de lquido, el paciente tiene la necesidad de orinar con mayor frecuencia, especialmente de noche. La acumulacin de lquido adems afecta a los riones, reduciendo su capacidad para eliminar sal (sodio) y agua, lo cual puede dar lugar a una insuficiencia renal. Cuando se trata la ICC, los riones generalmente vuelven a funcionar normalmente. A medida que la insuficiencia cardaca empeora, el corazn se debilita y comienzan a manifestarse los sntomas. Adems de los que se mencionan ms arriba, la ICC puede presentar los siguientes sntomas:

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Dificultad para respirar o permanecer acostado, porque se pierde fcilmente el aliento. Venas hinchadas en el cuello. Piel fra y hmeda. Pulso rpido o irregular. Cansancio, debilidad e incapacidad para hacer ejercicio o realizar actividades fsicas. Aumento de peso debido al exceso de lquido. Dolor en el pecho. Falta de apetito o indigestin. Agitacin, confusin, falta de concentracin y problemas de la memoria. 5. CMO SE DIAGNOSTICA LA ICC?
La mayora de los mdicos pueden hacer un diagnstico provisional de ICC basndose en la presencia de edema y la falta de aliento.
Con un estetoscopio, el mdico puede auscultar el pecho para tratar de detectar los estertores crepitantes que indican la presencia de lquido en los pulmones, el sonido caracterstico de vlvulas defectuosas (soplo cardaco) o la presencia de latidos muy rpidos. Dando sobre el pecho ligeros golpes con los dedos (percusin), el mdico puede determinar si hay lquido acumulado. Una radiografa de trax puede mostrar si el corazn est agrandado y si hay lquido en los pulmones o alrededor de ellos. Puede realizarse una electrocardiografa (ECG) para detectar latidos irregulares (arritmia) y estrs cardaco. La electrocardiografa tambin puede indicar si el paciente ha sufrido un ataque al corazn. Puede realizarse una ecocardiografa para evaluar el funcionamiento de las vlvulas, el movimiento de la pared cardaca y el tamao del corazn. Otras tcnicas imagenolgicas, tales como la ventriculografa nuclear y la angiografa, permiten confirmar el diagnstico y determinar la gravedad de la enfermedad cardaca.
CLNICO QUIRURGICO 6. CMO SE TRATA LA ICC? Existen diversos tratamientos que ayudan a reducir el esfuerzo del corazn, entre ellos, los cambios en el estilo de vida, los medicamentos, las intervenciones transcatter y la ciruga. 6.1

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Cambios en el estilo de vida
Si fuma, deje de hacerlo. Aprenda a controlar la presin sangunea, los niveles de colesterol y la diabetes. Siga una dieta moderada, baja en caloras, grasas saturadas y sal. Limite su consumo de alcohol. Limite su consumo de lquidos. Psese todos los das para poder detectar una acumulacin de lquido. Comience un programa de ejercicios aerbicos aprobado por el mdico. 6.2 Medicamentos
Los estudios demuestran que los medicamentos tambin ayudan a mejorar el funcionamiento del corazn, permitiendo al paciente hacer ejercicio y disfrutar de otras actividades fsicas ms fcilmente. Los siguientes medicamentos se administran comnmente a pacientes con ICC:

Diurticos, que ayudan a eliminar el lquido excesivo del organismo. Inotrpicos, tales como la digital, que aumentan la capacidad de bombeo del corazn. Vasodilatadores, tales como la nitroglicerina, que abren los vasos sanguneos estrechados. Bloqueantes clcicos, que mantienen abiertos los vasos sanguneos y disminuyen la presin arterial. Betabloqueantes, que han demostrado ser eficaces para aumentar la capacidad de hacer ejercicio y mejoran los sntomas con el tiempo. Inhibidores de la ECA, que disminuyen la presin arterial bloqueando una enzima del organismo que estrecha los vasos sanguneos. Si los vasos sanguneos se relajan, disminuye la presin arterial y puede llegar al corazn un volumen mayor de sangre rica en oxgeno. Bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, que mantienen los vasos abiertos y baja la presin 6.3 Intervenciones transcatter Angioplastia: Un procedimiento realizado por cardilogos intervencionistas para abrir las arterias estrechadas. Se realiza utilizando un tubo largo y delgado denominado catter que lleva un pequeo globo (o baln) en la punta, el cual se infla en el lugar de la obstruccin de la arteria para comprimir la placa contra la pared arterial. Implantacin de stent: Se realiza junto con la angioplastia con baln. El stent es una malla metlica de forma tubular que se implanta en la zona de la arteria
CLNICO QUIRURGICO obstruida por placa. El stent, montado sobre un catter que tiene un globo en la punta, se introduce por la arteria y se ubica en el lugar de la obstruccin. A continuacin, se infla el globo, lo cual abre el stent. Luego se retira el catter con el globo desinflado, dejando el stent en su lugar. El stent abierto mantiene abierta la arteria e impide que sta se contraiga. Tratamiento con frmacos inotrpicos: Aumenta la capacidad de bombeo del corazn. El medicamento se administra a travs de un pequeo catter que se coloca directamente en una arteria. 6.4 Procedimientos quirrgicos
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Reparacin o reemplazo de vlvula cardaca Implantacin de marcapasos Correccin de defectos cardacos congnitos Bypass coronario Dispositivos de asistencia mecnica Trasplante de corazn
La mejor manera de prevenir la insuficiencia cardaca es practicar hbitos de vida sana que reduzcan las probabilidades de padecer una enfermedad cardiovascular. Tambin es importante averiguar si uno tiene algn factor de riesgo que contribuya a la insuficiencia cardaca, tal como hipertensin arterial o enfermedad arterial coronaria. Para muchos pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, las intervenciones transcatter son un tratamiento eficaz. Los pacientes deben seguir cuidadosamente los consejos del mdico para poder disfrutar de una vida plena y productiva. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 1. CONCEPTO El trmino infarto agudo de miocardio, frecuentemente abreviado como IAM o IMA, conocido en el uso coloquial como ataque al corazn, ataque cardaco o infarto, hace referencia a una falta de riego sanguneo (infarto) en una parte del corazn ("Agudo" significa sbito, "mio" msculo, y "cardio" corazn), producido por una obstruccin en una de las arterias coronarias.
CLNICO QUIRURGICO 2.
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SIGNOS Y SNTOMAS
Dolor torcico repentino, intenso y prolongado que se percibe como una presin intensa, y que puede extenderse (irradiarse) a brazos y hombros sobre todo izquierdo, espalda, cuello e incluso los dientes y la mandbula. Es lo que se conoce como angor o angina de pecho. No son infrecuentes los infartos Angiografia coronaria con angioplastia que cursan sin dolor, o con dolores atpicos que no coinciden con el descrito. Por eso se dice que el diagnstico es clnico, electrocardiogrfico y de laboratorio, ya que slo estos tres elementos en su conjunto permiten realizar un diagnstico preciso. El dolor, cuando es tpico se describe como un puo enorme que retuerce el corazn. Corresponde a una angina de pecho pero que se prolonga en el tiempo, y no responde a la administracin de los medicamentos con los que antes se aliviaba, por ejemplo nitroglicerina sublingual, ni cede con el reposo. El dolor a veces se percibe de forma distinta, o no sigue ningn patrn fijo, sobre todo en ancianos y en diabticos. En los infartos que afectan a la cara inferior o diafragmtica del corazn, puede tambin percibirse como un dolor prolongado en la parte superior del abdomen que el individuo podra, errneamente, atribuir a indigestin o acidez. Disnea (Dificultad para respirar). Mareos. Es el nico sntoma en un 10 %. Palpitaciones Otros: Pueden ocurrir nuseas de origen desconocido, vmitos, desfallecimiento y sudoracin. El infarto agudo de miocardio se ve en pacientes portadores de cardiopata isqumica, ya fuera que conocan tener esta enfermedad y estuvieran tratados por ella, o como episodio de debut de la patologa. Suele estar precedido por antecedentes de angina inestable, denominacin que reciben los episodios de dolor torcico que se hacen ms frecuentes, ms duraderos, que aparecen con esfuerzos menores que en la evolucin previa o que no ceden con la medicacin habitual. El miocardio, o msculo del corazn, sufre un infarto cuando existe una enfermedad coronaria avanzada, en general esto se produce cuando una placa de ateroma que se encuentra en el interior de una arteria coronaria se ulcera o se rompe, causando una obstruccin aguda de ese vaso. La corona de vasos sanguneos que llevan oxgeno y nutrientes al propio msculo cardaco (arterias "coronarias") puede desarrollar placas de ateroma, lo que compromete en mayor o menor grado el flujo de oxgeno y nutrientes al propio corazn, con efectos que varan desde una angina de pecho (cuando la interrupcin del flujo de sangre al corazn es temporal) a un infarto de miocardio (cuando es permanente e irreversible).
CLNICO QUIRURGICO La presencia en un vaso dado de arteriosclerosis hace que en dicho vaso existan estrechamientos y que en ellos se desarrolle ms fcilmente un trombo: un cogulo de plaquetas, protenas de la coagulacin y desechos celulares que acaba taponando el vaso. Una embolia es un trombo que ha viajado por la sangre hasta llegar a un vaso pequeo donde se enclava como un mbolo. Trombosis y embolia son, pues, trminos equivalentes. Un infarto de miocardio es una urgencia mdica por definicin y se debe buscar atencin mdica inmediata. Las demoras son un error grave que se cobra miles de vidas cada ao. El pronstico vital de un paciente con infarto depende de: la extensin del mismo (es decir la cantidad de msculo cardaco perdido como consecuencia de la falta de irrigacin sangunea); la rapidez de la atencin recibida
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3.
DIAGNSTICO
Se debe iniciar el desarrollo de este tema con la siguiente premisa: El diagnstico de la cardiopata isqumica debe formularse con bases eminentemente clnicas. Por esta razn, la semiologa que el clnico debe aplicar ante la presencia de un dolor precordial (por sus caractersticas y por su duracin) le debe obligar a proponer el diagnstico de infarto agudo del miocardio (IAM) con suficiente premura, ya que el retraso en el planteamiento se traduce en la prdida de un tiempo valioso necesario para instituir el mtodo de reperfusin disponible con la idea de recuperar la mayor extensin de miocardio ya que, como es bien sabido, existe una relacin inversa entre el tiempo transcurrido para iniciar el procedimiento y la cantidad de msculo salvado. El diagnstico clnico del IAM se debe basar, entonces, en la conjuncin de los tres siguientes datos: dolor caracterstico, cambios electrocardiogrficos sugestivos y elevacin de las enzimas, debiendo tener presente que esta ltima puede no presentarse en forma oportuna por lo que los dos primeros cambios debern de tomarse en cuenta para iniciar la reperfusin a la brevedad posible.
ECG. Si una persona sufre sntomas compatibles con un infarto, se le har un ECG (electrocardiograma) inmediatamente, incluso en la ambulancia que le traslade. De hecho, estar unido a un monitor de ECG durante todo el tiempo que est en el Hospital, al menos si se ingresa en la sala dedicada a los enfermos graves del corazn o unidad coronaria. Se debe realizar ms de un ECG en pocas horas dado que, en las primeras horas, el resultado puede ser normal, an en presencia de infarto. Anlisis de laboratorio. Incluyen la determinacin de algunos enzimas que aumentan en la sangre cuando se daa el msculo cardaco, como la fraccin Mb de la creatinfosfoquinasa o, ms modernamente, las troponinas. Estudios isotpicos o cateterismo cardaco (coronariografa). Como elemento de diagnstico, se plantean cuando ya ha pasado la fase aguda. No obstante puede plantearse la realizacin de una cineangiocoronariografa por caterismo
CLNICO QUIRURGICO cardaco, a los efectos de determinar el o los vasos obstruidos y plantear una desobstruccin en agudo, por angioplastia percutnea con o sin colocacin de stents o, ms raramente por endarterectoma. El dao miocrdico por reperfusin se define como el efecto adverso producido al restablecerse la circulacin y propiciar la llegada de sangre y nutrientes a las clulas previamente isqumicas. La restauracin del flujo sanguneo puede acompaarse de liberacin de radicales libres de oxgeno, acumulacin de calcio intracelular, alteracin en el metabolismo celular, etc., situaciones que pueden condicionar un dao miocrdico funcional y estructural. Clnicamente, este dao puede manifestarse despus del restablecimiento de la circulacin coronaria previamente bloqueada, o despus del uso de la bomba extracorprea en ciruga cardaca, manifestndose como miocardio aturdido o hibernante despus de un episodio de sndrome coronario agudo, como fenmeno de no reflujo (dao microvascular) despus de restablecer el flujo durante una angioplastia o de las denominadas arritmias por reperfusin y, sobre todo, despus de la revascularizacin quirrgica. El presente trabajo revisa las bases fisiopatolgicas, las manifestaciones clnicas y las bases del tratamiento actual de cada una de estas entidades. 4. PRONSTICO Y COMPLICACIONES
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Si el rea de infarto es pequea y no compromete al sistema bio-elctrico que controla los latidos del corazn, las probabilidades de sobrevivir a un infarto son altas. Sin embargo, una de cada tres personas que sufren un infarto mueren antes de poder recibir atencin mdica (muerte sbita). Hace muy pocos aos las estadsticas eran an peores (un fallecimiento precoz por cada dos infartos). La mejora de estas expectativas est ligada a los avances en resucitacin cardiopulmonar (RCP), en pruebas diagnsticas especiales y en atencin urgente, incluyendo ambulancias 'medicalizadas' y unidades coronarias. Debido a la frecuencia de muerte sbita, las tcnicas de resucitacin cardiopulmonar deben aplicarse cuanto antes a cualquier persona que est sufriendo un ataque al corazn. La mayora de los que estn vivos 2 horas despus de un ataque sobrevivirn. Una vez que salen del hospital recomiendan reposo, dieta sin grasa y sin sal. Sin embargo, existen algunas complicaciones posibles:
Arritmia cardiaca: Existe un sistema bio-elctrico que controla los latidos del corazn. Si se daa en el infarto, pueden aparecer arritmias muy graves, como la llamada fibrilacin ventricular, en la que los ventrculos se contraen de forma rpida, descoordinada e ineficaz como una "bolsa de gusanos" y, a efectos de bombeo de sangre, el corazn se para. En otras personas pueden aparecer arritmias lentas, es decir, el latido es demasiado lento para que el corazn funcione normalmente, debido a bloqueos en el sistema de conduccin de los impulsos elctricos a nivel del corazn o a muerte de los nodos ("automticos") que generan este impulso. Esto puede requerir la implantacin temporal o definitiva de un marcapasos artificial. Insuficiencia cardaca: Cuando el rea de infarto es extensa, el resto del corazn puede ser insuficiente para realizar el trabajo de bombeo.
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Muerte: En una de cada cuatro personas que sufren muerte sbita, no existan sntomas previos de cardiopata. Con mucho, la causa ms frecuente de muerte sbita por infarto es la fibrilacin ventricular.
La clasificacin propuesta por Killip y Kimball permite establecer un pronstico razonable de acuerdo a los signos y sntomas presentes al momento del ingreso a un centro hospitalario. 5. TRATAMIENTO Pedir ayuda y buscar atencin mdica inmediata. No intentar conducir uno mismo hasta un Hospital. Al llegar el mdico, probablemente administrar varias de las siguientes terapias:

Oxgeno. Normalmente se suele administrar con gafas nasales a 2 3 litros. Puede ser la primera medida en el hospital o la propia ambulancia. Analgsicos (medicamentos para el dolor). Si el dolor torcico persiste y es insoportable, se administra morfina (ampollas de cloruro mrfico de 1 mililitro con 10 mg) o medicamentos similares para aliviarlo (meperidina-Dolantina) Antiagregantes plaquetarios. Son medicamentos que impiden la agregacin plaquetaria en la formacin del trombo. Se usa cido acetil saliclico en dosis de 100-300 mg en dosis unica y actualmente, en asociacin con lo anterior, una dosis de carga de 300 mg de Clopidogrel. Trombolticos. Son medicamentos para disolver el cogulo que impide que fluya la sangre. Se ponen sustancias como la estreptoquinasa o un "activador del plasmingeno tisular", bien en la vena, o bien directamente en el cogulo por medio de un catter (un tubito largo y flexible). Esta medicacin debe ser aplicada en las primeras seis horas de iniciado el dolor, de all la importancia de una atencin rpida. Los trombolticos slo pueden administrarse en un centro especializado, habitualmente una unidad de cuidados intensivos, aunque ya se ha comenzado a realizar la fibrinolisis extrahospitalaria por los equipos de emergencias mviles (061)con el fibrinolitico TNK-Tenecteplasa (Metalyse) con el objeto de iniciar lo mas rpidamente posible el tratamiento especifico. Nitratos. Los derivados de la nitroglicerina actan disminuyendo el trabajo del corazn y por tanto sus necesidades de oxgeno. En la angina de pecho se toman en pastillas debajo de la lengua o tambin en spray. Tambin pueden tomarse en pastillas de accin prolongada o ponerse en parches de liberacin lenta sobre la piel. En la fase aguda de un ataque al corazn, suelen usarse por va venosa(Solinitrina en perfusion intravenosa). Betabloqueantes. Actan bloqueando muchos efectos de la adrenalina en el cuerpo, en particular el efecto estimulante sobre el corazn. El resultado es que el corazn late ms despacio y con menos fuerza, y por tanto necesita menos oxgeno. Tambin disminuyen la tensin arterial. Digitlicos. Los medicamentos derivados de la digital, como la digoxina, actan estimulando al corazn para que bombee ms sangre. Esto interesa sobre todo si el ataque al corazn produce insuficiencia cardaca en el contexto de una
CLNICO QUIRURGICO fibrilacin auricular (arritmia bastante frecuente en personas ancianas) con respuesta ventricular rpida. Los calcio antagonistas o bloqueantes de los canales del calcio impiden la entrada de calcio en las clulas del miocardio. Esto disminuye la tendencia de las arterias coronarias a estrecharse y adems disminuye el trabajo del corazn y por tanto sus necesidades de oxgeno. Tambin disminuyen la tensin arterial. No suelen usarse en la fase aguda de un ataque al corazn, aunque s inmediatamente despus.
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CANCER CONCEPTO Es el crecimiento Tisular originado por un proceso celular sin control que provoca una multiplicacin rpida y desorganizada de las clulas, que conduce a una destruccin del tejido afectado incluso a la invasin de otros rganos (metstasis) ETIOPATOGENIA Todos Los tipos de Cncer son causados por anomalas del material gentico. Estas anomalas tienen diferentes causas existen substancias carcingenas (causantes del CA). Los genes que se alteran producen CA son denominados encgenos. El CA, afecta a cualquier edad, pero son ms frecuentes con el incremento de la edad. Es la segunda causa de muerte en el mundo con7,6 millones de muertes anuales. PAPEL DE LA APOPTOSIS EN EL CNCER Tras un nmero limitado de divisiones durante el ciclo celular, cuando las clulas estn viejas o daadas estas se mueren, para mantener un buen funcionamiento del organismo; es , lo que se denomina apoptosis o sea muerte celular programada. Cuando este proceso se altera puede provocar CA o ciertas enfermedades autoinmunes, donde la muerte celular permite la supervivencia de clulas en condiciones normales, deberan ser destruidas. DESENCADENAMIENTO DEL PROCESO CANCERGENO El CA es causado por ciertos agentes mutagnicos como las radiaciones ionizantes o no ionizantes, fundamentalmente las radiaciones ultravioletas. Tambin son cancergenos ciertos virus y algunas sustancias qumicas como: las nitrosaminas (humo de tabaco, alquitrn) y los nitritos (embutidos y pat).
CLNICO QUIRURGICO MANIFESTACIN DEL SISTEMA INMUNITARIO El sistema inmunitario colabora para coordinar un ataque contra la invasin de microbios patgenos. La clulas dendrticas son las centinelas que primero detectan a estos invasores y posteriormente y posteriormente estimulan a los linfocitos que pueden eliminarlos. TUMOR Es el aumento de volumen de un tejido, como consecuencia del aumento del nmero de clulas o del tamao de las mismas, pueden ser benignos.- cuando no producen CA y malignos.- cuando convierten en CA. TIPOS DE TUMORES MALIGNOS (CNCERES) SARCOMAS.- proceden del tejido conjuntivo presentes en los cartlagos, huesos, nervios, vasos sanguneos, msculos y tejido adiposo. CARCINOMAS.- surgen de los tejidos epiteliales como la piel y las mucosas, rganos corporales y en los tejidos glandulares. LEUCEMIAS Y LINFOMAS.- Se originan en los tejidos formadores de clulas sanguneas. TIPOS DE CANCER MAS FRECUENTES Y MORTALIDAD MUJERES. Piel, mamas, estmago, cuello del tero y colon. HOMBRES.- Piel, estmago, prstata, pulmn y colon. TRATAMIENTOS ANTI CANCERGENOS Las medidas teraputicas tradicionales incluyen: la ciruga, la radioterapia, la quimioterapia, la terapia hormonal, inhibidores de la angiognesis. En la actualidad se estudia la utilidad de inmunotera y la modulacin de la respuesta biolgica entre otras. o CIRUGA Es la escisin de las clulas malignas mediante la intervencin quirrgica. S i la extensin local del tumor afecta a los tejidos vecinos que no pueden ser resecados, o si existe metstasis, la ciruga no ser un tratamiento curativo. o RADIOTERAPIA La radioterapia es un forma tratamiento oncolgico basado en el empleo de radiaciones ionizantes, est acta sobre el tumor
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CLNICO QUIRURGICO destruyendo las clulas malignas y as impiden que crezcan y se reproduzcan. o QUIMIOTERAPIA Consiste en la utilizacin de frmacos para el tratamiento del CA, estos se distribuyen en el organismo a trabes del sistema circulatorio. Multitud de frmacos actan interfiriendo en la sntesis de ADN. Por tanto las clulas en divisin son ms sensibles a la quimioterapia. o TERAPIA HORMONAL Muchos CA procedentes de tejidos sensibles a la accin hormonal, responden a este tratamiento. Consiste en la administracin de diferentes hormonas o antihormonas o, en la anulacin de la hormona estimulante. o INHIBIDORES DE LA ANGIOGNESIS Se denomina angiognesis a una sustancia qumica que interfiere en las seales que envan para la formacin de vasos sanguneos nuevos. o OTRA ESTRATEGIA Agentes Biolgicos.- para modificar la respuesta del organismo al CA o, PATRA estimular a determinadas clulas a que ataquen a las clulas malignas. TXICOS Y ENVENENAMIENTOS CONCEPTO Una intoxicacin (envenenamiento) es causada por la ingestin, inyeccin, inhalacin o cualquier exposicin a una sustancia daina. La mayora de las intoxicaciones ocurren por accidente. o Consideraciones generales Cada ao, se reportan aproximadamente 2.5 millones de casos de envenenamiento o intoxicacin a los centros de toxicologa de los Estados Unidos, de los cuales casi 1,000 son mortales. Cuando alguien se enferma repentinamente sin razn evidente o cuando la persona ha sido hallada cerca de un horno, un vehculo, un incendio o en un rea mal ventilada. o Por qu es importante? Los paramdicos de vuelo transportan a diario pacientes intoxicados expuestos a substancias txicas. Es necesario saber manejar la condicin del
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CLNICO QUIRURGICO paciente adecuadamente. Una intervencin de segundos puede ser de gran diferencia. Es necesario saber cmo protegerse de una exposicin a un agente txico CAUSAS Los elementos que pueden causar intoxicacin comprenden: Monxido de carbono (de hornos, motores a gasolina, incendios, calentadores) Ciertos alimentos caducados o contaminados Qumicos en el lugar de trabajo Frmacos, incluyendo medicamentos de venta libre --como una sobredosis de cido acetilsaliclico o drogas psicoactivas como la cocana Detergentes y productos de limpieza de uso domstico Plantas caseras y de espacios al aire libre (ingestin de plantas txicas) Insecticidas Pinturas Picaduras de serpientes y arcnidos. CUADRO CLNICO Los sntomas pueden variar de acuerdo con el txico o veneno, pero pueden abarcar: Dolor abdominal, Labios azulados, Dolor torcico, confusin, tos, diarrea, disnea, mareos, diplopas, somnolencia, fiebre, cefalea, palpitaciones cardacas, irritabilidad, anorexia, fasciculaciones musculares, nuseas y vmitos, incontinencia urinaria, entumecimiento u hormigueos, crisis epilpticas, astenia generalizada, erupciones cutneas, halitosis, prdida del conocimiento, estupor. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE: Escena: Asegurar la escena y la seguridad del personal. Disminuir el riesgo de contaminacin al mnimo. Paciente ABCDEs y AMPLE. Signos vitales, sO2 y glucosa. Historial Obtener informacin pertinente del paciente, familiar o acompaante. Tomar informacin de lo que ingiri o lo que causo la exposicin. o Qu es un Toxidromo?
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Grupo de sntomas y signos producidos por la exposicin a un agente txico. Es til conocer los toxidromos ms comunes en situaciones en las que un historial adecuado no se puede obtener.
CLNICO QUIRURGICO Los toxidromos ms comunes son: el simpatomimtico, el colinrgico, el anticolinrgico, el opioide/sedante y el de serotonina. o Sndrome Anticolinrgico
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La clnica seala: Temperatura elevada, Taquicardia, Piel seca y enrojecida, Retencin urinaria, Peristalsis disminuida, Midriasis, Delirio, Convulsiones, Arritmias. Qu causa un sndrome anticolinrgico? Medicamentos: Relajantes musculares, Antipsicticos, Antidepresivos, Antihistamnicos ( Benadryl ), Parkinson, Atropina, Escopolamina y derivados de Belladona, Hongos: Amanita muscaria. Plantas: Chamico, Guantuc, Sanshi, Adormidera. Tratamiento del sndrome anticolinrgico Observacin. Proteccin del paciente para evitar que se haga dao. Bajar la temperatura corporal. Hidratacin. Benzodiazepinas para agitacin. Fisostigmina para casos severos. o Sndrome Simpatomimtico
Se presenta con: Taquicardia. Fiebre. Diaforesis. Pilo ereccin. Hiperreflexia. Midriasis. Convulsiones. Arritmias e Infarto. Causas del sndrome simpatomimtico: cocana. Anfetaminas. Pldoras de bajar de peso. Efedrina. Fenilpropalonamina. Tratamiento: Conservador. Benzodiazepinas para agitacin y/o convulsiones. Evaluacin cardiaca en caso de infarto. o Sndrome de opioide/sedantes:
Existe: Depresin respiratoria. Hipotensin. Miosis. Bradicardia. Hipotermia. Peristalsis disminuida. Hiperreflexia. Edema Pulmonar. Convulsiones. Causas del sndrome opioide/sedante: Herona. Etanol. Barbitricos. Benzodiazepinas. Tratamiento: Narcan / naloxone: 0.4 mg titulados hasta 2.0 mg IV para obtener la respuesta deseada. Flumazenil: controversial. o Sndrome Colinrgico
Esta presente la salivacin / Edema pulmonar. Lagrimeo, Incontinencia urinaria y/o fecal. Vmitos. Calambres abdominales. Miosis. Confusin. Causas del sndrome colinrgico: Insecticidas / rgano fosfatos. Tres Pasitos. Hongos Sarn.
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Tratamiento: Atropina 0.4mg a 0.8 mg cada 3-5 minutos hasta secar las secreciones respiratorias. 2-PAM/Pralidoxina/protopam. o Sndrome de Serotonina Fiebre. Agitacin. Hiperreflexia. Ataxia. Pobre coordinacin. Estado mental alterado. Diaforesis, Diarrea. Causas del sndrome de serotonina o o Prozac, Zoloft, Paxil, Effexor, Anafranil. El uso de estos medicamentos con inhibidores de la enzima MAO. Tratamiento: Observacin. Proteccin del paciente para evitar que se haga dao. Bajar la temperatura corporal. Hidratacin. Benzodiazepinas para agitacin. Otras intoxicaciones y antdotos Antidepresivos tricclicos
Arritmias, convulsiones, hipo/hipertensin, estado mental alterado. QRS mayor de 0.10 Antdoto: Bicarbonato 1-2 vials IV si el QRS>0.10 Benzodiazepinas para convulsiones. No usar Flumazenil Metanol o Glicol de Etileno ( coolant ) Antdoto: Etanol o fomepizole. Isoniazida 1. Antdoto: piridoxina Vboras o Pit Viper Cobras, cascabel, mamba y kraits. Se encuentran en todos los estados excepto Hawai y Alaska. Fosfolipasa A: enzima que destruye la pared de las clulas del tejido. Mordeduras de Vboras o Pit Viper Sntomas: Dolor y edema progresivo, Sndrome de compartimiento. Hemorragia, coagulopata. Necrosis del tejido. Debilidad muscular, nausea, vmitos, fiebre. Hipotensin y shock. Parlisis muscular. Fallo multisistmico. Paro respiratorio y/o cardiaco.
CLNICO QUIRURGICO Manejo del paciente mordido por serpientes venenosas 2. Transporte inmediato al hospital que le pueda dar tratamiento efectivo. Limitar el movimiento 3. Vendaje de presin a la herida. Torniquete sobre la herida. Mantener la extremidad bajo el nivel del corazn. Monitor cardiaco. Analgsicos. Antiveneno y probar por alergias al mismo. Mordeduras de Animales Venenosos 4. 5. 6. 7. 8. 9. Insectos Venenosos. Puede causar shock anafilctico Hielo Benadryl / Solumedrol Epinefrina 1:1,000 SC si es necesario Escorpiones y Araas Viuda negra: neurotoxina causa calambres, dolor abdominal, nausea, vmitos. 10. Antiveneno a nios y adultos sintomticos
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CLNICO QUIRURGICO MODULO 2: Enfermera Clnico Quirrgica avanzada en Neurologa y Psiquiatra Valoracin Neurolgica Los Neurotransmisores Enfermedad Cerebro-Vascular Trauma Crneo-Enceflico El Coma Trastornos de la personalidad, depresin, esquizofrenia Adicciones VALORACION NEUROLGICA 1. A MANERA DE CONCEPTO Es el CONOCIMIENTO del Sistema Nervioso Humano (SNH) para evaluar sus funciones. En el SNH encontramos delimitadas, 100 mil millones de neuronas (unidad funcional del SNH), que se interconectan entre si, por medio de sinapsis, para constituir sistemas y dar origen a nuestra percepcin del mundo externo. Agrupan nuestra atencin: 1. Para originar; funciones intelectuales superiores (FIS). 2. Y controlar la maquinaria de la accin humana. 2. OBJETIVOS DEL EXAMEN NEUROLGICO Establecer si estamos frente a un caso de lesin del SNC. LOCALIZAR en que parte del SNC se halla la lesin 3. DEFINICIONES: Reaccin Es una respuesta consciente, voluntaria por parte del sujeto. La base anatomofuncional de sta implica un sistema complejo polineuronal en el que siempre interviene la corteza cerebral. Reflejo Es una respuesta no consciente, involuntaria por parte del sujeto. La base anatomofuncional de sta comporta un sistema simple, a menudo bineuronal, que no implica nunca la corteza cerebral. Ataxia Es un problema de las vas sensitivas, aferentes. Falta la coordinacin del movimiento, caracterstica de: alteraciones en la distancia del paso (dismetra) Incoordinacin del movimiento de sincronizacin articular Ausencia de direccin rectilnea. Paresia-Parlisis Dficit de la funcin motora, eferente
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CLNICO QUIRURGICO Cuando es total se habla de parlisis Monoparesia (-plegia) Paraparesia (-plegia) Hemiparesia (-plegia). Tetraparesia (-plegia). Va motora Va motora = Motoneurona superior + Motoneurona inferior Motoneurona inferior Conecta el sistema nervioso central con el rgano efector. Una lesin a este nivel provoca: o hipo- / areflexia. o paresia / parlisis flcida. o atrofia muscular neurgena. Motoneurona superior Est situada a nivel del sistema nervioso central y es responsable de: o El inicio del movimiento voluntario. o El mantenimiento del tono muscular y de una postura correcta. Una lesin a este nivel provoca: normo- / hiperreflexia, paresia / parlisis espstica y atrofia muscular por desuso 4. EL EXAMEN NEUROLGICO 4.1 Partes del examen neurolgico Dominancia Hemisfrica Conciencia Actitud-Postura Marcha Sensibilidad Nervios craneales Neurovegetativo 4.1.1 DOMINANCIA HEMISFRICA Es el estudio de los movimientos laterales que ejerce el paciente, en sus acciones normales diarias. Se observa el predominio de los movimientos, ya sea en el lado derecho, izquierdo o, ambos lados. Se colige que hemisferio cerebral domina las acciones del paciente: diestro, siniestro o, ambidextros. 4.1.2 CONCIENCIA En el cual se identifican los niveles de alerta del individuo y su forma de reaccionar ante el medio.
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CLNICO QUIRURGICO Estos niveles son: 1. consciente: el paciente responde coherentemente al llamado y el medio ambiente que lo rodea; 2. somnolencia: el paciente despierta ante diversos estmulos, sus respuestas motrices y verbales son adecuadas, mentalmente aparece despejado, pero, al retirarse el estmulo, regresa a la somnolencia; 3. confusin: el paciente presenta alteracin de sus respuestas a los estmulos externos, no es capaz de reconocer y entender el mundo que lo rodea, ni hay claridad en el pensamiento ni en los recuerdos; 4. estupor: el paciente responde a estmulos dolorosos y tctiles, as como a estmulos auditivos fuertes, y puede responder a algunas preguntas o ejecutar rdenes sencillas; al retirarse el estmulo, entra nuevamente en letargo y con frecuencia presenta movimientos espontneos; 5. coma: este puede ser superficial o profundo; en el superficial hay reaccin a estmulos dolorosos y respuestas a estmulos tctiles persistentes; puede responder emitiendo sonidos o quejndose; cuando cesa el estmulo vuelve al estado inicial. En el coma profundo, no hay respuesta a ningn estmulo, sino ligeras reacciones a estmulos muy dolorosos, como presin sobre las apfisis estiloides o por debajo del pabelln auricular; se presentan relajacin muscular, arreflexia tendinosa, cutnea y pupilar, incontinencia de esfnteres y hasta respiraciones con periodos de apnea. El siguiente paso es la valoracin de la capacidad intelectual FIS, considerada como la capacidad de hacer abstraccin, de usar smbolos y de valorar nuevas experiencias a la luz de experiencias pasadas). Esta valoracin necesariamente lleva a descubrir un anlisis del mecanismo de enfrentamiento, el subsistema cognitivo, para lo cual se valoran: La orientacin. Depende de la memoria y la atencin. Se debe indagar si el paciente sabe quin es l, cul es la fecha o da en que est y dnde se encuentra. La atencin. Se observa la capacidad del paciente de concentrarse en una actividad o tarea, o el hecho de responder a las preguntas del entrevistador. La memoria. Se evala el registro mental reciente o remoto; debe describir hechos histricos recientes y tambin hechos histricos o relevantes pasados. El pensamiento. Se valora la secuencia lgica, coherente y relevante del individuo al dirigirse a un objeto seleccionado; por ejemplo, con la pregunta qu observa en el cuadro? El afecto. Es un sentimiento que se puede observar de inmediato en el paciente, como un episodio de llanto o de risa. El clculo. Se valora la capacidad de hacer clculos matemticos, como sumas o en su defecto identificando billetes. El juicio. Se mide la capacidad de abstraccin o de interpretacin pidindole que interprete, por ejemplo, un refrn. Y, finalmente, el lenguaje. Este debe ser comprensible y coherente; tambin se evala la forma de pronunciar las palabras.
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CLNICO QUIRURGICO 4.1.3 Postura o Actitud Por reaccin postural se entiende la suma de las funciones que permite mantener una correcta posicin en el espacio; las informaciones de las extremidades, visual, del sistema vestibular ascienden a nivel del SNC. Aqu elaboracin a nivel de la corteza cerebral, cerebelo y sistema vestibular. Llevado a cabo por la musculatura Inclinacin de la cabeza (head tilt) Rigidez cervical Cifosis, lordosis, escoliosis Aumento de la base de apoyo Cadas hacia un lado Disminucin del tono muscular Hipertona - hipotona lateralizada Rigidez de descerebracin Rigidez de decerebelacin 4.1.4 Marcha La funcin motriz, es definida como la organizacin del movimiento e involucra la movilidad fsica, la marcha, la coordinacin de todos los movimientos del individuo y el sincronismo. La fuerza muscular, que va de ausencia completa de fuerza a fuerza normal (de 0 a 5). El tono muscular, que se puede apreciar observando la actitud del paciente en el lecho o en la forma de manipular elementos, en la posicin de las extremidades, en el relieve de las masas musculares, en la consistencia de los msculos al palparlos y en la resistencia que estos presentan a los movimientos; las respuestas pueden ser la hipotona o la hipertona. El trofismo muscular, observable en el desarrollo muscular. La mejor manera de descubrir su disminucin o aumento es midiendo simtricamente los msculos de las extremidades, sin olvidar que hay mayor desarrollo de los msculos del hemisferio dominante, dependiendo de si el individuo es diestro o zurdo; la diferencia no debe ser mayor de un centmetro. La coordinacin o adecuada utilizacin de las vas motrices y sensitivas, que depende del buen funcionamiento del cerebelo y el aparato vestibular. La valoracin de la coordinacin, segn Callista Roy, se hace ms minuciosa en las funciones de actividad y descanso. Los reflejos, que son la respuesta motriz involuntaria desencadenada por un estmulo sensorial especfico. Entre estos tenemos los tendido-musculares, consistentes en el estiramiento brusco de un msculo, que se obtiene golpeando el tendn del msculo cerca de su insercin; la respuesta es el rpido movimiento de la parte del cuerpo accionada. Su valoracin se representa por medio de cruces, que van desde reflejo ausente (cero cruces) hasta reflejo hiperactivo clonus (cuatro cruces).
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CLNICO QUIRURGICO 4.1.5 Examen de la sensibilidad. Las clases de sensibilidades son: dolorosa, trmica (fro-calor), tctil y la vibracin. La sensibilidad, son de dos tipos: la superficial y la profunda. La superficial se evala por medio de la temperatura, el dolor y el tacto, y la segunda, en la que se experimenta el dolor profundo, por medio de la presin, la vibracin y la propiocepcin. 1. Examen de la sensibilidad superficial Se pinza la piel en las distintas regiones del cuerpo recordando que hay distinta reactividad segn la zona estimulada y el carcter del animal. 2. Examen de la sensibilidad profunda Se efecta principalmente a nivel de los dedos estimulando estructuras osteoarticulares. 3. Localizacin de la lesin Una sola lesin (95% de los casos) Ms de una lesin (5% de los casos) 4.1.6 Examen de los pares craneales N Nervio craneano Funcin I II III IV VI V Trigmino VII Facial VIII IX Auditivo Olfatorio ptico Oculomotor Troclear Abducente Olfato Visin Constriccin pupilar, apertura de los ojos y la mayora de los movimientos extraoculares Mirada hacia abajo en direccin nasal Desviacin lateral de los ojos Motor: msculos temporales y maseteros (masticacin y movimientos laterales de la mandbula) Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica, maxilar y mandibular) Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares, peribucales) Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido) Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular) Motor: faringe Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la Glosofarngeo lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido), sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior del tmpano y del conducto auditivo externo X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
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CLNICO QUIRURGICO N Nervio craneano XI XII 1. Accesorio espinal Hipogloso Funcin Sensorial: faringe y laringe Motor: msculo esternocleidomastodeo y porcin superior del msculo trapecio. Motor: lengua
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Amenaza Se realiza un gesto de amenaza delante de uno de los ojos pero sin estimular la sensibilidad. El paciente responde cerrando los ojos. La amenaza es una reaccin! Nervios evaluados: II y VII. Adems se examina en este momento la mayor parte del SNC intracraneal. Prueba del algodn Se deja caer delante de los dos ojos un trocito de algodn. El sujeto sigue la trayectoria del algodn bajando la cabeza. Esta prueba es una reaccin!. Nervio evaluado: II, ms la mayor parte del SNC intracraneal. Reflejo pupilar Se dirige un foco de luz sobre la retina. Se observa la miosis pupilar. Se aprecia, a veces, un parpadeo. Dimetro pupilar inicial (anisocoria) Respuesta directa y consensual Nervio evaluado: II y componente parasimptico del III. Si parpadea: VII Reflejo palpebral Se toca la zona prxima al canto nasal (o lateral) del ojo. El paciente parpadea. Se evala la rama oftlmica (o maxilar) del V par (va aferente) y el VII par (va eferente). Reflejo corneal Se toca la superficie de la crnea. El paciente parpadea y retrae el globo ocular. Se evala la rama oftlmica del V par (va aferente). Se evala el VII par y el VI par (va eferente). Estrabismo Observacin del globo ocular para detectar la presencia de una desviacin de su eje. Estrabismo ventro-lateral: dficit del III par. Estrabismo rotacional externo: dficit del IV par. Estrabismo medial: dficit del VI par. Nistagmo fisiolgico Se coge la cabeza y se rota siguiendo un plano horizontal (derecha-izquierda) y vertical (arriba-abajo). Coordinacin del nistagmo fisiolgico. Se evala el componente vestibular del VIII par craneal. Sensibilidad
CLNICO QUIRURGICO Se estimula el interior de la nariz, la piel cerca de los ojos y de los labios para evaluar el V par craneal Se estimula la cara interna del pabelln auricular para evaluar el VII par craneal Se estimula la superficie del conducto auditivo para evaluar el V par craneal Se evala el tono y masa muscular de: a. la lengua para evaluar el XII par craneal b. el masetero y el temporal para evaluar el V par craneal c. el trapecio, esternoceflico y braquioceflico para evaluar el XI par craneal 8. Deglucin Se estimula la deglucin con un depresor lingual o con los dedos. Se evala el IX y el X par craneal. 4.1.7 Examen de los nervios espinales a. Extremidad anterior Reflejo de flexin. Reflejo extensor corporal. Reflejo del trceps. Reflejo del bceps. Reflejo de flexin (extremidad anterior) b. Extremidad posterior Reflejo flexin. Reflejo patelar. Reflejo tibial craneal. c. Segmentos medulares (C5) C6-T1 (T2) Se estimula la piel (o la estructura subyacente) a nivel del dedo del pie. Se observa una retraccin de la extremidad con cierre del ngulo de todas las articulaciones. Se evala el nervio radial, cubital y mediano a nivel sensitivo, y nervio axilar, cubital, msculo cutneo, mediano y parte de radial en la respuesta motora. d. Reflejo extensor carpo radial Segmentos medulares C7-T1 Se sujeta la extremidad con el carpo y codo en flexin y se percute sobre el msculo extensor carpo radial. Se observa una extensin del carpo. Se evala el nervio radial. e. Reflejo del trceps Segmentos medulares C7-T1 Se sujeta la extremidad con el codo en flexin, se abduce y se percute sobre el tendn del msculo trceps braquial. Se observa una extensin del codo o una contraccin visible del msculo. Se evala el nervio radial.
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CLNICO QUIRURGICO f. Reflejo del bceps Segmentos medulares C6-C8 Se coloca el dedo ndice o pulgar sobre el tendn del msculo bceps braquial y se percute sobre el dedo del examinador Se observa una flexin del codo o una contraccin visible del msculo. Se evala el nervio msculo cutneo. g. Reflejo de flexin (extremidad posterior) Segmentos medulares L6-S1 Se estimula la piel (o la estructura subyacente) a nivel del dedo del pie. Se observa una retraccin de la extremidad con flexin de todas las articulaciones. h. Reflejo patelar Segmentos medulares L4-L6 Se sujeta la extremidad con la rodilla y el tarso en posicin fisiolgica y se percute el ligamento patelar. Se observa una extensin de la pierna. Segmentos medulares (L6-L7) Se sujeta la extremidad con la rodilla y el tarso en posicin fisiolgica y se percute el msculo tibial. Se observa una flexin del tarso. Segmentos medulares (L7-S1) Se sujeta la extremidad con el tarso en ligera abduccin y se percute el tendn del msculo gastrocnemio. Se observa una extensin del tarso o contraccin directa del msculo. i. Otros reflejos a. Reflejo perineal i. Segmentos medulares S1-S3 ii. Se estimula la mucosa del esfnter anal y la piel del la regin perineal. iii. Se contrae la musculatura del esfnter anal. iv. Se evala el nervio pudendo. b. Reflejo panicular i. Segmentos medulares (C8-) T1-T2(-T3) ii. Se pinza la zona dorso lateral a la columna vertebral en el tramo toracolumbar. iii. Se aprecia la contraccin del msculo cutneo del tronco. iv. Se evalan los nervios espinales aferentes y la conduccin del estmulo por la mdula espinal. v. Se evala el nervio torcico lateral (eferente). c. Reflejo extensor cruzado i. Se estimula la piel (o la estructura subyacente) a nivel del dedo del pie. ii. Se observa una retraccin de la extremidad estimulada y la extensin de la extremidad contralateral. iii. Es un reflejo patolgico.
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CLNICO QUIRURGICO 4.1.8 Exploracin de la musculatura y de las estructuras seas y articulares Palpacin cuidadosa de toda la musculatura del cuerpo, especialmente nivel de las extremidades. Se evala el tono del grupo muscular. Palpacin cuidadosa para evidenciar, masas, desviaciones o crepitacin. Flexin-extensin de todas las articulaciones para evidenciar limitaciones en el movimiento o dolor. NEURONAS Y NEUROTRANSMISORES a. CONCEPTO Sustancias qumicas especiales liberadas por la membrana emisora presinptica que se difunden hasta los receptores de la membrana de la neurona receptora postsinptica. Los neurotransmisores permiten que los impulsos nerviosos de una clula influyan en los impulsos nerviosos de otra y, as, las clulas del cerebro se comunican entre ellas. b. NEURONAS Las clulas del sistema nervioso especializadas en la obtencin y transmisin de datos son las neuronas, que para ello utilizan procesos electroqumicos. Las neuronas estn siempre recogiendo y evaluando informacin sobre el estado interno del organismo y del ambiente externo e intercambindola entre s (comunicacin neuronal) para que las necesidades de la persona puedan ser suplidas Tenemos alrededor de cien billones de neuronas (100.000.000.000.000), el tamao de las mismas puede oscilar entre 4 y 100 micras y su forma puede ser variada. La estructura de una neurona se asemeja a la de las dems clulas del cuerpo. Poseen extensiones especializadas llamadas dendritas, que reciben informacin, y axones, que la transmiten. Presentan estructuras especficas, como las sinapsis, as como sustancias qumicas especficas, como los neurotransmisores. a. Diferencias entre Axones y Dendritas AXONES DENDRITAS Funcin: Superficie: Llevan informacin al cuerpo celular Lisa Portan informacin del cuerpo celular
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Irregular (espinas dendrticas) Abundancia: Normalmente, existe Existen muchas dendritas apenas uno en cada clula en cada clula Cobertura: Pueden estar recubiertos No estn recubiertas de de mielina mielina
CLNICO QUIRURGICO Se ramifican: A lo largo del cuerpo celular Alrededor del cuerpo celular
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b. Estructura de la Neurona Dendritas: Principales unidades receptoras de la neurona a. b. c. d. Cuerpo celular Ncleo: unidad que contiene la informacin gentica Axones: principales unidades conductoras de la neurona Terminales pre sinpticos: regin en que las ramificaciones de los axones de una neurona (presinptica) transmiten seales a otra neurona (postsinptica). Las ramificaciones de un nico axn pueden formar sinapsis con otras mil neuronas. e. Capa de mielina: Sustancia grasa que ayuda a los axones a Transmitir mensajes con mayor rapidez. c. 1. Cuerpo Celular de la Neurona Ncleo: Est recubierto de una membrana y en l se encuentra el material gentico (cromosomas) y la informacin para el desarrollo de la clula y la sntesis de las protenas necesarias para su sustento y supervivencia. Nuclolos: Producen ribosomas (organelas compuestas de cido ribonucleico y protenas) necesarios para que el material gentico sea transcrito en las protenas. Cuerpos de Nissl: Son grupos de ribosomas utilizados para la produccin de protenas. Aparato de Golgi: Estructura celular responsable de la segregacin de glicoprotenas y mucopolisacridos. Retcula endoplasmtica: Sistema de tubos utilizados para el transporte dentro del citoplasma (todo lo que existe dentro de la clula, fuera del ncleo). La presencia o no de ribosomas caracteriza el tipo de retcula endoplasmtica: si hay ribosomas, se trata de la retcula endoplasmtica rugosa, importante para la sntesis de
2.
3. 4. 5.
CLNICO QUIRURGICO 6. 7. las protenas; si no los hay, se trata de la retcula endoplasmtica lisa. Microfilamentos/microtbulos: Sistema responsable del transporte de materiales dentro de la neurona y que tambin puede ser utilizado en la estructura de la clula. Mitocondria: Es una organela que produce la energa necesaria para las actividades celulares. Es la fuente generadora de ATP (energa).
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d. Clasificacin de las Neuronas Una forma de clasificar las neuronas es segn el nmero de extensiones que salen del soma (cuerpo celular): Neuronas Bipolares: Tienen dos procesos que se extienden desde el soma (ejemplos: clulas de la retina, clulas del epitelio olfativo). Neuronas Pseudounipolares: (ejemplo: clulas del ganglio basal dorsal). En realidad, estas clulas tienen dos axones en lugar de un axn y una dendrita. Un axn se extiende centralmente hacia la mdula espinal, y el otro lo hace hacia la piel o el msculo. Neuronas Multipolares: Tienen muchos procesos que salen del soma. Sin embargo, cada neurona slo tiene un axn (ejemplos: neuronas motoras medulares, neuronas piramidales, clulas de Purkinje). c. COMUNICACIN NEURONAL Una neurona capta determinada informacin y la transforma en impulsos nerviosos que son trasmitidos a otra neurona, estableciendo una cadena de comunicacin en la red neuronal. El impulso nervioso despus se propia tambin al axn, que es la terminal transmisora de la neurona en que se encuentra. De ah en adelante, y como no hay continuidad celular entre una neurona y otra, la transmisin del impulso nervioso tendr lugar en la sinapsis, que es un lugar especialmente destinado a la propagacin de informacin entre neuronas. Una vez en la sinapsis, la neurona trasmisora libera el impulso nervioso en la cavidad presinptica, pero necesita de un empujoncito para llegar a la terminal receptora de otra neurona, denominada dendrita, y este empujoncito es dado por los neurotransmisores, que bien podemos llamar mensajeros del cerebro. a. Elementos de comunicacin neuronal a. Sinapsis: Estructura en la cual acontece el cambio de informacin entre las neuronas. b. Neurona presinptica o transmisor: Neurona que va a transmitir una informacin. c. Neurona postsinptica o receptor: Neurona que a recibir la informacin.
CLNICO QUIRURGICO d. Impulso Nervioso: Informacin recibida por la neurona y que, codificada, se propaga dentro de la neurona a travs de fenmenos elctricos. e. Cavidad presinptica: Espacio de la sinapsis que separa las membranas de las clulas transmisoras y receptoras. Est lleno de fluido sinptico. La seal elctricamente liberada por la neurona presinptica en este espacio no puede traspasar sus lmites. b. Neurotransmisores: Son sustancias qumicas especiales liberadas por la membrana emisora presinptica que se difunden hasta los receptores de la membrana de la neurona receptora postsinptica. Los neurotransmisores permiten que los impulsos nerviosos de una clula influyan en los impulsos nerviosos de otra y, as, las clulas del cerebro pueden dialogar, por as decirlo. Las neuronas se comunican entre s a travs de impulsos electroqumicos. El impulso nervioso viaja desde el cuerpo hacia el axn hasta alcanzar una sinapsis, donde desencadena la liberacin de mensajeros qumicos que se unen a receptores especficos, transfiriendo la informacin y continuando su propagacin. El cerebro humano contiene decenas de billones de neuronas interrelacionadas por un nmero de seis a la diez veces mayor de sinapsis. Existen ms de noventa neurotransmisores diferentes conocidos actuando en la sinapsis; sin embargo, los seis ms destacados son: 1. Acetilcolina Es el neurotransmisor ms abundante y el principal en la sinapsis neuromuscular, pues es la sustancia qumica que transmite los mensajes de los nervios perifricos a los msculos para que stos se contraigan. Bajos niveles de acetilcolina pueden producir falta de atencin y el olvido. - El cuerpo fabrica acetilcolina a partir de la colina, la lecitina, el deanol (DMAE), de las vitaminas C, B1, B5, B6 y de los minerales como el zinc y el calcio. 2. Noradrenalina Tambin conocida como norepinefrina, estimula la liberacin de grasas acumuladas y participa en el control de la liberacin de hormonas relacionadas con la felicidad, la libido, el apetito y el metabolismo corporal, adems de estimular el proceso de memorizacin y mantener el funcionamiento del sistema inmunolgico. Desempea un importante papel en las relaciones en situaciones de estrs, mantenindonos alerta. Bajos niveles de noradrenalina pueden provocar un cuadro depresivo. La noradrenalina se sintetiza a partir de dos aminocidos (L-fenilalanina y L-tirosina) adems de las vitaminas C, B3, B6 y del cobre. 3. Dopamina. Qumicamente semejante a la noradrenalina y a la L-dopa (droga usada en el tratamiento de la dolencia del Parkinson), la dopamina afecta sobremanera al movimiento muscular, al crecimiento, a la recuperacin de los tejidos y al funcionamiento del sistema inmunolgico, adems de estimular la liberacin de hormonas del crecimiento para la hipfisis (pituitaria). La dopamina tiene un papel excepcionalmente importante en la parte superior del SNC. Las neuronas dopaminrgicas (que funcionan con el auxilio de la dopamina) pueden dividirse en tres grupos, con diferentes funciones:
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CLNICO QUIRURGICO reguladores de los movimientos, reguladores del comportamiento emocional y reguladores de las funciones relacionadas con el crtex prefrontal, tales como la cognicin, el comportamiento y el pensamiento abstracto, as como aspectos emocionales, especialmente relacionados con el estrs. Niveles bajos de dopamina causan depresin y enfermedad de Parkinson y los niveles altos se asocian a cuadros de Esquizofrenia. Serotonina. Neurotransmisor encontrado en altas concentraciones de plaquetas sanguneas, en el tracto gastrointestinal y en ciertas regiones del cerebro. Tiene una funcin importante en ciertas regiones del cerebro. Tiene una funcin importante en la coagulacin sangunea, en la contraccin cardiaca y en el desencadenamiento del sueo, adems de ejercer funciones antidepresivas (los antidepresivos tricclicos actan aumentando los niveles cerebrales de serotonina). Se sintetiza partir del aminocido L-triptofano y constituye el precursor de la hormona pineal, la melatonina, que es un regulador del reloj biolgico.
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4.
1.
TRAUMATISMO CRNEO-ENCEFLICO CONCEPTO
Se define al Traumatismo Craneoenceflico (TCE) como cualquier lesin fsica, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energa mecnica, producido por accidentes de trfico, laborales, cadas o agresiones. 2. EPIDEMIOLOGA
Entre las diversas entidades tratadas por los neurocirujanos y los mdicos de urgencias, la ms frecuentemente asociada con mortalidad en el perodo agudo es el traumatismo craneoenceflico. Afecta principalmente a la poblacin de 15 a 45 aos. Las causas ms frecuentes son: Accidentes de trfico: alrededor del 75%. Cadas: alrededor del 20%. Lesiones deportivas: alrededor del 5%. Varones: tres veces ms frecuente que en mujeres. Edad: mayor frecuencia entre los 15 y los 29 aos. Atropellos y cadas, ms frecuentes en los nios y en los mayores de 65 aos. Los accidentes de moto se centran fundamentalmente en los jvenes menores de 25 aos. Clasificacin Se pueden clasificar de acuerdo a la severidad en Leve, Moderado y Severo, segn la escala de Glasgow: Manifestacin Reaccin Puntuacin Abre los ojos Espontneamente (los ojos abiertos no implica 4 necesariamente conciencia de los hechos) Cuando se le habla 3 Al dolor 2 Nunca 1 Respuesta Orientado (en tiempo, persona, lugar) 5 verbal Lenguaje confuso (desorientado) 4
CLNICO QUIRURGICO Inapropiada (reniega, grita) Ruidos incomprensibles (quejidos, gemidos) Respuesta motora Obedece instrucciones Localiza el dolor (movimiento deliberado o intencional Se retira (aleja el estmulo) Flexin anormal TCE leve TCE moderado TCE grave Prdida de conocimiento menor de 15 minutos y un GCS despus de la resucitacin inicial de 14-15 Prdida de conocimiento mayor de 15 minutos y un GCS despus de la resucitacin inicial de 9-12. lesin con prdida de conciencia por ms de 6 horas y un GCS despus de la resucitacin inicial de 3-8. 3 2 6 5 4 3
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La utilizacin de la GCS puede verse interferida por diversas circunstancias entre las que estn el alcohol, las drogas, la hipotensin, la hipoxia, las crisis comiciales, los estados postictales y la medicacin sedo-relajante. Adems, los impactos faciales y la intubacin orotraqueal limitan la exploracin de la apertura ocular y de la respuesta verbal, respectivamente. Por otra parte, se calcula que alrededor de la cuarta parte de los pacientes con TCEG mejorarn su puntuacin en la GCS tras resucitacin no quirrgica y tratamiento de sus lesiones extracraneales. Por tanto, la puntuacin en la GCS estimada muy precozmente, o sin tener en cuenta estas circunstancias, no puede ser empleada como indicador pronstico en el TCEG. CLASIFICACIN TOMOGRFICA DEL TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFLICO SEGN EL NATIONAL TRAUMATIC COMA DATA BANK (TCDB) Marshall L., Gautille R, Klauber M et al. The outcome of severe closed head injury. J. Neurosurg. 75 (S):528.1991. Grado Tipo de lesin TAC craneal I Lesin difusa I Sin patologa visible en la TAC Cisternas presentes con desplazamientos de la lnea media de 0-5 mm y/o lesiones densas presentes. Sin lesiones de II Lesin difusa II densidad alta o mixta > 25 cm3. Puede incluir fragmentos seos y cuerpos extraos. Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de Lesin difusa III III la lnea media de 0-5 mm. Sin lesiones de densidad alta o (Swelling) mixta > 25 cm3.
CLNICO QUIRURGICO IV V VI Lesin difusa IV Desplazamiento de la lnea media > 25 cm3. Sin lesiones de (Shift) densidad alta o mixta > 25 cm3. Lesin focal Cualquier lesin evacuada quirrgicamente. evacuada Lesin focal no Lesin de densidad alta o mixta >25 cm3 no evacuada evacuada quirrgicamente.
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Tambin puede clasificarse en Abierto o Cerrado segn haya o no comunicacin de la cavidad craneana con el exterior por solucin de continuidad en el cuero cabelludo. 3. DIAGNSTICO 3.1 Interrogatorio inicial Se puede hacer al propio paciente o a sus acompaantes. Hay que conocer el tipo de traumatismo, los acontecimientos desde el momento del trauma hasta la llegada a la consulta, sucesos como prdida de conciencia, convulsiones, confusin, etc. y los sntomas del paciente: vmitos, dolor de cabeza, visin doble, debilidad en miembros, alteracin de la marcha, etc. 3.2 Exploracin inicial Se valoran los problemas que precisen actuacin inmediata y se toman las constantes bsicas: pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, glucosa en sangre, etc. Dentro del examen fsico hay que determinar los signos de trauma como quemaduras, laceraciones de cara y cuello cabelludo, fracturas abiertas, hemotmpano o hematoma en regin mastoidea (signo de Battle) que indica fractura de peasco, hematoma peri orbital (hematoma en ojos de mapache) signo de fractura de fosa posterior. La prdida de lquido cefalorraqudeo por odos o nariz indican facturas de base de crneo. 3.3 Examen neurolgico inicial: 1. 2. 3. 4. Signos vitales Estado de conciencia y escala de Glasgow Estado pupilar: tamao, forma, simetra y reactividad a la luz Signos de focalizacin, dficit motor, compromiso de pares craneales, lenguaje 5. Patrn de respiracin 6. Reflejos de tallo: Oculoceflicos, corneal. 7. Descartar trauma raquimedular cervical (inmovilizar con collar de Filadelfia si se sospecha) 8. Buscar trauma a otros niveles e iniciar tratamiento primario especfico. 9. Inspeccin heridas, licuorreas.... 10. Auscultacin cartida y globo ocular 11. Fondo de ojo (en TCE moderado y grave) Hubo prdida de conciencia? (descartar hipoglucemia, trastornos cardiocirculatorios ........)
CLNICO QUIRURGICO 12. Hipotensin? 3.4 Exploraciones. Gasometra y analtica (en TCE moderado y grave). Radiografa de crneo: Siempre. Rx cervicales con exposicin C7-D1, dorsales y lumbares (en moderados y graves, en leves que refieran dolor cervical). TAC Cerebral y craneal : Es el examen inicial de eleccin. (Se debe realizar siempre que hubo episodio de prdida de conciencia): Indicaciones de la prctica de una TC cerebral en los TCE Puntuacin en la escala de Glasgow = 15 - Alteraciones de la coagulacin - Sospecha de intoxicacin etlica, abuso de drogas - Alcoholismo crnico - Edad avanzada Demencia Epilepsia - Patologa neurolgica previa - Prdida transitoria de conciencia - Amnesia postraumtica - Cefalea persistente - Nuseas y vmitos - Sndrome vestibular Puntuacin en la escala de Glasgow < 14 - Siempre Clasificacin TAC : Contusin hemorrgica Hematomas intracerebrales HSA-traumtica o Hemorragia ventricular (Averiguar si pudo haber una hemorragia espontnea previa al accidente) Hematoma subdural Hematoma epidural Hidrocefalia Edema cerebral focal o generalizado Neumoencfalo Isquemia Fracturas y hundimientos, o cuerpos extraos intracerebrales Asociado a estos hallazgos se deben buscar signos de hipertensin intracraneana tales como compresin o colapso del sistema ventricular y compresin o borramiento de las cisternas perimesenceflicas. 4. TRATAMIENTO Se han prevenido accidentes gracias a la legislacin, mejora de red vial. Ha mejorado el tratamiento hospitalario con unidades de neurotraumatologa. Pero los ensayos clnicos de drogas y de otras modalidades especficas de tratamiento no han podido hasta ahora proporcionar el nivel de evidencia clase 1 (3, 4) .
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CLNICO QUIRURGICO Los barbitricos y la hipotermia no han resultado positivos (1, 5) . El mantenimiento de perfusiones cerebrales por encima de 70 mm Hg conlleva un riesgo importante de complicaciones cardiovasculares. La craniectoma descompresiva se practic sin resultados positivos , quedando por conocer los resultados de las craniectomas descompresivas en el nuevo contexto de neurointensivismo en un estudio prospectivo randomizado (2, 6). La meta es evitar el llamado dao secundario previniendo que se presente hipotensin arterial, hipoxia, hipercapnia y alteraciones electrolticas y metablicas. 4.1 Resucitacin inicial Asegurar va area: Intubacin orotraqueal en TCE grave o exista un traumatismo mxilofacial u otro que requiera la aplicacin de frmacos para un coma farmacolgico o presente una agitacin que impida un diagnstico. Mejorar oxigenacin: O2 por tubo o con mscara de ventury al 35% Aspirar secreciones y dar ventilacin asistida si es necesario. 4.2 Evaluacion inicial: 4.2.1 VALORACION DE LA ESCENA Identifique la presencia de: 1. Mecanismo de lesin compatible con la existencia de traumatismo en la cabeza. 2. Deformidades en la estructura o fragmentaciones de cristales en los vehculos de un accidente que puedan implicar lesin en el crneo. RECONOCIMIENTO PRIMARIO Inmovilice la columna cervical con traccin axial y mediante collarn cervical. Coloque al paciente en decbito supino, si no lo estuviera, mediante las maniobras de movilizacin del procedimiento correspondiente. Asegure la permeabilidad de la va area si el paciente est inconsciente. Nunca hiperextienda el cuello del paciente con este fin. Introduzca una cnula de Guedell. En el caso de que sta fuera rechazada por el paciente o ste recobrara la conciencia, no fuerce su introduccin. Tenga preparada aspiracin para utilizarla en caso de vmitos repentinos que pudieran comprometer la permeabilidad de la va area. Valore el estado respiratorio del paciente, evidencie la presencia de respiraciones errticas y anormalmente profundas o alteraciones como: 1. Respiraciones rpidas. 2. Ritmo irregular o pausa apneicas. 3. Esfuerzo respiratorio, jadeo o respiraciones agnicas.
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4.2.2 1. 2. 3.
4. 5.
CLNICO QUIRURGICO Si la respiracin es anormal: Proporcione oxgeno (4 l/min y 28%) mediante mascarilla. Si la respiracin est ausente o existe una bradipnea extrema, ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min. 6. Valore el estado circulatorio del paciente, este vigilante ante la presencia de pulso lento y pleno. 7. Controle las hemorragias que pudieran existir mediante gasas. Las que se produzcan en crneo no deben ser comprimidas con fuerza. 8. Si existen alteraciones hemodinmicas: Si no se hubiera realizado con anterioridad, proporcione oxgeno mediante mascarilla (4l/min y 28% ) o contine con la ventilacin con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min si se inici con anterioridad. Emplee posicin de anti-Trendelemburg a 30. Si existen indicios de shock proporcione oxgeno a 10 l/min y 50% con mascarilla y site al paciente en posicin de Trendelemburg. 9. Realice la valoracin neurolgica determinando: 1. El nivel de conciencia y perdidas de conocimiento acontecidas, o prdidas de memoria. 2. Tamao y reactividad pupilar, descartando la presencia de anisocoria o alteraciones en la reactividad a la luz. 3. Parlisis y perdida de sensibilidad en las extremidades y/o movimientos de flexin o extensin anormales. 10. Si existen alteraciones neurolgicas: 1. Si no se hubiera realizado con anterioridad, proporcione oxgeno mediante mascarilla (4 l/min y 28%). 2. En el caso en que las alteraciones puedan comprometer las funciones vitales del paciente aumente el flujo deoxgeno (10 l/min y 50%) o contine con la ventilacin con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min si se inici con anterioridad. 11. Exponga al paciente: 1. Preste especial atencin a la presencia de traumatismos en crneo y hemorragias en odo o nariz, con posible presencia de lquido cefalorraqudeo. 2. En el caso de que exista algn objeto enclavado en el crneo: no lo retire, e inmovilcelo almohadillndolo por ambos lados. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO 1. Reevale de forma continua el ABCD del paciente. Si detecta compromiso de las funciones vitales suspenda el reconocimiento secundario, intente su estabilizacin. 2. Explore al paciente desde la cabeza a los pies e interrguele ( si su estado lo permite). 3. Monitorice constantes vitales, prestando especial atencin a la existencia de hipertensin arterial y bradicardia que pudieran ser signos de afectacin enceflica. 4. Breve historia del paciente, si su estado lo permite, o est presente alguna persona que pueda proporcionar la informacin requerida.
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4.2.3
CLNICO QUIRURGICO 4.2.4 RESOLUCION DE LA ACTUACION 1. Todo paciente del que se tenga conocimiento que ha sufrido una prdida de conocimiento, prdidas de memoria o presente dficit neurolgicos debe ser trasladado. 2. Inmovilice con la camilla de cuchara. Fjele a sta con las correas, si fuera necesaria su estribacin previa aplique el procedimiento correspondiente. 3. Fije la cabeza mediante el inmovilizador de cabeza o cinta adhesiva que garantice su alineacin. 4. La posicin del paciente para el traslado, siempre que no existan otras lesiones que lo contraindiquen, ser en anti-Trendelemburg, es decir, con la parte superior del cuerpo ligeramente elevada (30 ). 5. Cumplimente el informe de asistencia detallando claramente el mecanismo lesional.
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4.3 Admisin hospitalaria rdenes de admisin en planta (GCS 14-15 con TAC que no muestra hemorragias que requieran evacuacin quirrgica. Control clnico-neurolgico cada 2 horas. Ayunas.- Suero fisiolgico 1500-2000 ml x 24 horas + 40 mEq.KCL (30 a 35 cc/kilo). Mantener la cabecera elevada a 30 grados para mejorar el retorno venoso y disminuir la presin intracraneal. Se deben tomar medidas para evitar maniobras que agraven la hipertensin intracraneana, tales como: 1. Controlar el dolor inicialmente con analgsicos no narcticos tipo Aines o dipirona. Si es necesario se pueden usar narcticos vigilando sus efectos hipotensores y de depresin del SNC. 2. En caso de convulsiones con fenitoina 100mgr x 8 horas. 3. En pacientes con agitacin se puede usar sedacin con Carbamazepina o neurolpticos tipo Clorpromazina o Haloperidol. GCS 13 con TAC patolgico que muestre signos indirectos de hipertensin endocraneal o GCS 8-13: Ingreso en UCI
Actuacin en pacientes con GCS menor de 8: Aunque no existe un estudio prospectivo randomizado que clarifique el papel de la monitorizacin de la presin intracraneal en el ao 2003 esta se ha recomendado por parte de la sociedad de neurotraumatologa. 4.4 Objetivo.- Mantener la Presin de Perfusin Cerebral (PPC) en 60 mm Hg. Si la PIC est por encima de 20 mm Hg durante ms de 10 minutos: se comprobar si la cabecera est a 30 . Si existe, presin de la vena yugular por mala colocacin de la cabeza.
CLNICO QUIRURGICO Evitar la hipotensin e hipertensin. Mantener la CO2 entre 35 a 40 mm Hg.. Sedacin con codeina a razn de 30 a 60 mgr. cada 4 horas. TAC craneal de control para descartar lesiones intracraneales nuevas. Si el TAC craneal no muestra lesiones que requieran tratamiento quirrgico se iniciar una sedacin con fentanyl o morfina. En caso de monitorizacin intraventricular se drenaran entre 3- 5 ml de lquido cefalorraqudeo. Bolo de Manitol 1g/kg y luego 0,25 g /kg durante 20 min cada 6 horas hasta una osmolalidad de 300-310 mOs. En caso de subir la osmolalidad por encima de 320 mOs. se combinar con furosemida. Hiperventilacon entre 30-35 mm Hg. Hiperventilacin entre 25-30 mm Hg. 4.5 Craniotoma decompresiva. La morbi-mortalidad de estos pacientes est ntimamente relacionada con los episodios de HIC y de hipotensin arterial ocurridos durante la fase aguda del traumatismo. Uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la HIC es la osmoterapia. Actualmente, el manitol sigue siendo el agente osmtico de eleccin para el tratamiento de la HIC, aunque no siempre resulta eficaz y su administracin no est exenta de efectos secundarios. 4.6 Soluciones salinas hipertnicas Las soluciones de cristaloides isotnicas se distribuyen en el espacio intravascular y en el compartimiento extracelular, y esto ltimo puede ocasionar aumento del edema cerebral y de la presin intracraneal con la consiguiente reduccin del flujo sanguneo cerebral. Un meta anlisis de 8 ensayos clnicos con asignacin aleatoria y doble ciego realizados en pacientes con traumatismo craneal grave e hipotensin arterial, que compararon la resucitacin con suero salino hipertnico o dextrano frente a la resucitacin convencional, mostr una tendencia hacia mayor supervivencia hospitalaria en el grupo de pacientes tratados con salino hipertnico o dextrano (37,9% frente al 26,9%, p = 0,08)4. En todos los estudios se emple la misma dosis de solucin hipertnica: 250 ml de suero salino al 7,5% o de dextrano 70 al 6%. En cinco estudios se administr durante la resucitacin prehospitalaria y en tres estudios se administr en el servicio de urgencias del hospital.
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CLNICO QUIRURGICO La hiptesis principal de esta tesis es que la administracin endovenosa durante 15 minutos de 1,5 ml/kg de SSH al 7,5% reduce la presin intracraneal (PIC) a travs de un mecanismo osmtico y aumenta el flujo sanguneo cerebral (FSC) sin disminuir la presin arterial media (PAM) ni el volumen intravascular. 5. REHABILITACIN La rehabilitacin debe iniciarse una vez superada la etapa aguda y en un Centro Especfico, donde exista un equipo multidisciplinar dirigido por un mdico rehabilitador y que tenga los siguientes profesionales: 1. Fisioterapeuta. 2. Terapeuta ocupacional. 3. Neuropsiclogo. 4. Logopeda, Trabajador social. 5. Otros profesionales dependiendo de las circunstancias: psiquiatras, personal de enfermera, neurlogos, etc. Los objetivos a perseguir son la autonoma fsica, funcional, cognitiva y emotiva. Hay que preparar al afectado para la vuelta a casa y aumentar en gran medida sus posibilidades de reinsercin social. 6. PRONSTICO Un elevado porcentaje de afectados de TCE grave no llegar nunca a recuperarse en un grado que le permita tener autonoma pero, en algunos casos, puede llegar a conseguirse una situacin suficientemente satisfactoria. Se estima que alrededor del 80% al 89% de pacientes con un TCEG cerrado y una puntuacin de 3 en la GCS, morirn. El traumatismo craneal grave conlleva empeoramiento del pronstico en cualquier grupo de edad y especialmente en el anciano. En cuanto a la mortalidad, en los centros hospitalarios de alto nivel se sita entre el 20 y el 30%, tambin con diferencias con respecto a la edad: el mayor porcentaje de fallecidos se da entre los menores de 10 aos y los mayores de 65, siendo el Traumatismo Craneoenceflico la primera causa absoluta de muerte en los menores de 45 aos. La flaccidez al ingreso conlleva la mortalidad ms alta, cercana al 100%, y la combinacin de flaccidez y edad superior a los 60 aos es asimismo extremadamente letal. Algunos indicadores como la puntuacin en la "Glasgow Coma Scale" (GCS), la edad y la reactividad pupilar deberan emplearse siempre que se realicen predicciones en el TCEG, ya que han demostrado en mltiples estudios que son indicadores pronsticos consistentes. Otras, como la informacin de la tomografa computarizada (TC) craneal y los reflejos tronco enceflicos probablemente sean tambin de utilidad. Los niveles de presin intracraneal (PIC), las mediciones de flujo sanguneo cerebral (FSC) con diversas
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CLNICO QUIRURGICO tcnicas y los potenciales evocados (PEs) pueden servir para aadir seguridad a las predicciones. ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR 1. DEFINICIN DE ACV Enfermedad de comienzo sbito, caracterizada por la falta de irrigacin sangunea a un territorio cerebral determinado. Puede ser secundario a oclusin de alguna arteria o a un sangrado, en cuyo caso se denomina Accidente cerebrovascular hemorrgico. 2. CLASIFICACIN: ACV Isqumico, ACV Hemorrgico 2.1 ACV isqumico Un ACV isqumico, tambin se llama infarto cerebral, se debe a la oclusin de alguna de las arterias que irrigan la masa enceflica, generalmente por arterioesclerosis o bien por un mbolo (embolia cerebral) que procede de otra localizacin, fundamentalmente el corazn u otras arterias (como la bifurcacin de la cartidas o del arco artico). En el ACV isqumico el 85%, existe disminucin del riesgo sanguneo. FISIOPATOLOGA La isquemia de las clulas cerebrales puede venir producida por los siguientes mecanismos y procesos: De origen vascular: Estenosis de las arterias por vasoconstriccin reactiva a multitud de procesos ("vasoespasmo cerebral"). Con frecuencia se debe a una disminucin del gasto cardaco o de la tensin arterial produciendo una estenosis y su consecuente bajo flujo cerebral.
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De origen intravascular
Aterotrombtico : Se forma un cogulo en una de las arterias que irrigan el cerebro, provocando la isquemia. Este fenmeno se ve favorecido por la presencia de placas de aterosclerosis en las arterias cerebrales.
CLNICO QUIRURGICO
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Emblico: El mbolo puede ser consecuencia de un cogulo formado en una vena de otra parte del cuerpo y que, tras desprenderse total o parcialmente, viaja hacia el cerebro a travs del torrente sanguneo, o bien otro material llegado al torrente circulatorio por diferentes motivos: fracturas (embolismo graso), tumores (embolismo metastsico), frmacos o incluso una burbuja de aire. Al llegar a las pequeas arterias cerebrales el mbolo queda encallado cuando su tamao supera el calibre de las mismas, dando lugar al fenmeno isqumico.
De origen extravascular
tumores, etc.
Estenosis por fenmenos compresivos sobre la pared Vascular: Abscesos, quistes,
Manifestaciones Clnicas: Afasia, Ataxia, Hemohipoestesie, Hemipleja, Hemianopsia 2.2 ACV Hemorrgico Tambin se denominan hemorragia cerebral o apopleja y se deben a la ruptura de un vaso sanguneo enceflico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma congnito.. Clasificacin: Hemorragia Subaracnoidea, hemorragia intraparenquimatosa. FISIOPATOLOGA La hemorragia conduce al ACV por dos mecanismos. Por una parte, priva de riego al rea cerebral dependiente de esa arteria, pero por otra parte la sangre extravasada ejerce compresin sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguneos, lo que aumenta el rea afectada. Ulteriormente, debido a las diferencias de presin osmtica, el hematoma producido atrae lquido plasmtico, con lo que aumenta nuevamente el
CLNICO QUIRURGICO efecto compresivo local. Es por este mecanismo por lo que la valoracin de la gravedad y el pronstico de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definicin el rea afectada. Las causas ms frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensin arterial y los aneurismas cerebrales. Manifestaciones Clnicas de la HSA: Cefalea intensa y Sbita Prdida sbita del conocimiento, se despierta con dficit Dficit Neurolgico, seguido por prdida del conocimiento Papel del TUM: Rpida deteccin. Rpido Acceso. Rpido Transporte Escala de Cincinnati: 1. 2. 3. Asmetra facial Descanso del brazo Lenguaje anormal
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Evaluacin inicial
A. Va Area B. Buena Ventilacin C. Circulacin D. Dficit Neurolgico Signos vitales Historia Clnica
CLNICO QUIRURGICO Manejo en la Urgencia: Historia Clnica Examen Fsico Enfoque Neurolgico Toma de Signos Vitales, TC cerebral Tratamiento para la Isquemia. ASA. Estatinas. Fibrinolisis. Prevencin del ACV 1. Lo fundamental es controlar los factores de riesgo asociados; fundamentalmente, son la tensin arterial, el colesterol y la diabetes. 2. Evitar tabaco y alcohol. 3. Hacer vida sana: ejercicio fsico, dieta saludable rica en verduras, frutas y grasas poli-insaturadas (EPA, DPA, DHA), con poca sal y evitando elevadas cantidades de grasas saturadas y azcares (harinas). 4. Seguir las recomendaciones del mdico y enfermero de cabecera, quienes mejor conocen la situacin y las enfermedades de cada individuo. 5. Evitar el sobrepeso. 6. Evitar deportes de contacto o sobreesfuerzos.
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EL COMA DEFINICIN Y ETIOLOGA DEL COMA
El coma es la incapacidad de despertar o de reaccionar ante un estmulo externo. Este trmino resulta amplio y en ocasiones se utiliza de forma ambigua, por eso es preferible hablar de estados de alteracin de la conciencia, en los cuales el coma ocupara el estadio ms profundo. PERTURBACIONES DE LA CONCIENCIA El primer escaln lo ocupa la LETARGIA que se define como la dificultad para mantener de forma espontnea un nivel de vigilia adecuado y estable, se asocia con episodios de agitacin. El siguiente paso lo ocupa la OBNUBILACIN en la cual para lograr o mantener la vigilia se requieren estmulos exgenos no dolorosos. En el ESTUPOR el despertar slo se consigue con estmulos nociceptivos, algo que no se logra con el COMA. Para el mantenimiento de la conciencia es necesario que tres estructuras del SNC se mantengan indemnes, tanto fsica como funcionalmente: la corteza cerebral, el sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de mesencfalo y puente) y las vas que unen ambas estructuras. El grado de afectacin depender del nivel lesional que se alcance en cada caso. La mayor parte de las alteraciones de la conciencia siguen un recorrido rostro-caudal, es
CLNICO QUIRURGICO decir, desde la corteza hasta el tronco cerebral pasando por estructuras intermedias, y clnicamente se expresa de menos a ms grave por letargia, obnubilacin, estupor y coma. Esta gradacin tambin se sigue pero en sentido inverso en la evolucin favorable del coma. Otro aspecto es que pueden quedar o no secuelas dependiendo de la duracin y profundidad del nivel anatmico del coma. Las causas que pueden afectar al encfalo y alterar la conciencia son numerosas y muy prolijas de enumerar. En grandes grupos podemos distinguir las de ORIGEN EXGENO (intoxicaciones, traumatismos y procesos inflamatorios) y otras de ORIGEN ENDGENO (coma heptico, hemorragia cerebral). Tambin se podra establecer una clasificacin entre comas de ORIGEN METABLICO y de ORIGEN NEUROLGICO. En las primeras existira un trastorno de funcionamiento del SNC ya sea de origen exgeno (txicos) o de origen endgeno (fallo heptico, renal, del equilibrio cido-base, etc.) en la segunda existiran lesiones anatmicas (inflamacin, anoxia, isquemia). Causas de Letargia y Coma METABLICAS TXICAS Fallo renal: 1. Depresores del SNC Encefalopata urmica (antiepilpticos, antipsicticos, Encefalopata hipertensiva tranquilizantes, antidepresivos) Secundaria a dilisis 2. Estimulantes del SNC (cocana, Sndrome hemoltico-urmico marihuana, anfetaminas) Fallo heptico 3. Txicos (pesticidas, alcohol, Alteraciones endocrinolgicas: salicilatos) Fallo hipofisario agudo Enfermedad de Addison Alteraciones de la osmoralidad: Hiponatremia Hipernatremia Hipovolemia Alteraciones hidratos de carbono: Hiperglicemia (coma diabtico) Hipoglicemias Alteraciones de los aminocidos: Aminoacidurias Hiperamoniemias PROCESOS EXPANSIVOS VASCULARES Tumor cerebral Hemorragia cerebral Hemorragia intracraneal espontnea Hemorragia subaracnoidea Abceso cerebral Embolia cerebral Hidrocefalia. Obstruccin shunt Encefalopata hipertensiva Infiltracin menngea tumoral (leucosis, Trombosis arterial cerebral linfoma, neuroblastoma) Migraa basilar
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CLNICO QUIRURGICO EPILEPSIA Status de mal epilptico Coma poscrtico INFECCIONES Meningitis bacteriana Encefalitis viral Encefalitis herptica Sndrome de Reye Infecciones sistmicas (sepsis) abceso cerebral HIPXICAS Sndrome casi-ahogamiento Parada cardaca Hipotensin aguda Hipoxia post-ciruga cardiaca
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TRAUMATISMOS Contusin cerebral Hematoma cerebral (subdural, epidural, intraparenquimatoso) Exploracin Neurolgica Nivel Lesional Nivel Actividad y Patrn conciencia respuestas respiratorio motoras Cortical Letargia Agitado, Cheyne- localiza el dolor Stokes
Globos Oculares
Pupilas
Diencfalo
Obnubilacin Estupor
Mesencfalo
Coma
Protuberancia Coma
Bulbar
Coma
Movimientos variables orientados Desviacin conjugada o posicin intermedia Rigidez Movs. decorticacin aberrantes R. oculovestibular (+) R. oculoceflico (+) Posicin fija adelante R. corneal () R. oculo- Rigidez Kusmault ceflico descerebracin asimtrico R. oculovestibular asimtrico Extensin R. corneal (-) miembros R. oculo- Respiracin superiores y ceflico (-) apneica flexin R. oculo- inferiores vestibular ( -) R. corneal (-) Respiracin Flacidez R. cilio- atxica espinal (-)
Normal
Miosis moderada poco reactiva
Midriasis media fija
Miosis intensa arreactiva Midriasis intensa arreactiva
CLNICO QUIRURGICO El control del SNC tiene dos objetivos: determinar si la funcin cerebral se conserva o deteriora y evaluar el nivel de afectacin anatmico del SNC. Un examen neurolgico completo debe hacerse a intervalos regulares e incluir los siguientes patrones: 1. Nivel de conciencia 2. Respuesta motora 3. Tipo de respiracin 4. Posicin de los globos oculares 5. Exploracin de la pupila 1. Nivel de conciencia Orientado a conocer la capacidad del paciente para reconocerse a si mismo, el lugar y el tiempo y pruebas de la funcin cognoscitiva como la memoria y la capacidad de obedecer rdenes sencillas. En 1977 Jenett y Teasdale, en base a respuestas de tipo verbal, motor y apertura de prpados, elaboraron una ESCALA DE COMA DE GLASGOW, ideada para comas postraumticos, pero que puede ser utilizada para comas de otro origen y que por su fcil aplicacin es til para valorar la evolucin de un paciente comatoso. ESCALA DE GLASGOW (GCS: Lancet 1977; 1: 878-881) Y ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA PACIENTES PEDITRICOS Apertura de Ojos GCS Espontnea En respuesta a la voz En respuesta al dolor Sin respuesta GCS Orden verbal: Obedece Localiza dolor Estmulos dolorosos: Alejamiento del dolor Flexin anormal (rigidez de decorticacin) Extensin (rigidez de GCS Modificada 4 Espontnea 3 En respuesta a la voz 2 En respuesta al dolor 1 Sin respuesta Respuesta Motora GCS Modificada Mov. espontneos normales 6 Retirada al tocar 5 Retirada al dolor Flexin anormal 4 Extensin anormal 3 Sin respuesta 2 6 5 4 3 2 1 4 3 2 1
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CLNICO QUIRURGICO descerebracin) Sin respuesta GCS Orientada Desorientada Palabras inusuales Sonidos incomprensibles Sin respuesta 1 Respuesta Verbal GCS Modificada 5 Charla y balbucea 4 Llanto irritable 3 Gritos o llanto al dolor 2 Se queja al dolor 1 Sin respuesta 5 4 3 2 1
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2. Respuestas motoras El examen de la actividad motora proporciona datos muy tiles sobre el nivel de afectacin de la conciencia, evolucin del proceso y en ocasiones sobre el agente producto de la alteracin de la misma. La presencia de movimientos espontneos de las cuatro extremidades indica moderada afectacin de los hemisferios cerebrales, especialmente si ello obedece a rdenes sencillas. Un grado ms de afectacin es aqul en el que el paciente se halla inmvil, sin responder a rdenes pero es capaz de localizar el estmulo doloroso contrayendo los msculos subyacentes al punto estimulado e incluso retirando el miembro. Los puntos de estmulo ms usados son la presin supraorbitaria, pinzamiento del rea mamilar o de alguna parte de los miembros y compresin del esternn. Es posible obtener respuestas asimtricas. La presencia de hemipleja indica lesin del hemisferio contra lateral excepto si se trata de una paresia por convulsin. En el siguiente paso, el paciente adopta espontneamente postura de RIGIDEZ DE DECORTICACIN caracterizada por hiperextensin de los miembros inferiores con flexin de los superiores y que se exacerba con los estmulos dolorosos. Es indicativo de afectacin dienceflica. Por ltimo cuando el paciente adopta espontneamente postura de RIGIDEZ DE DESCEREBRACIN, el nivel de afectacin alcanza al mesencfalo, indicacin de afectacin grave y signo de alarma. Su expresin ms grave es la postura de OPISTTONOS: espasmo muscular que produce la curvatura de la espalda y la retraccin de la cabeza con gran rigidez de los msculos del cuello y dorso. Respuesta extensora de los miembros superiores con flexin de los inferiores se asocian a disfunciones de la protuberancia y la flacidez muscular difusa con escasa o nula respuesta a estmulos, a afectacin bulbo-medular. 3. Tipos de respiracin.
CLNICO QUIRURGICO Los patrones de respiracin espontnea tambin tienen una buena correlacin con los niveles de afectacin cerebral en el coma. E n la prctica clnica son poco utilizadas ya que las medidas teraputicas lo imposibilitan (intubacin con respiracin asistida). Respiracin CHEYNE STOKES: Periodo de hipernea creciente en intensidad seguidas de otra de apnea que siempre son ms cortas. Se relaciona con afectacin hemisfrica bilateral con tronco cerebral intacto. Hiperventilacin neurgena central o respiracin KUSMAULT: hiperventilacin con inspiracin y espiracin forzada, rpida y mantenida; indica dao a nivel de mesencfalo. Respiracin apnica: Pausas respiratorias prolongadas en posicin de inspiracin y de carcter rtmico, es la expresin de afectacin a nivel protuberencial. Respiracin atxica: Caracterizada por patrn respiratorio irregular, alternando inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningn ritmo y que indican afectacin a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorios. 4. Posicin de los globos oculares: Cuando existe lesin hemisfrica habitualmente se evidencia desviacin conjugada de los ojos hacia el lado de la lesin; excepto si es el resultado de una descarga epilptica que ser hacia el lado contralateral. El reflejo oculoceflico:( ojos de mueca) se desencadena con los ojos abiertos y mediante giro de la cabeza con rapidez de un lado hacia el otro. El paciente comatoso cuyo tallo enceflico este intacto dirigir los ojos en la direccin opuesta a aquella en que se gira la cabeza, como si an estuviera mirando hacia delante en la posicin inicial. Los pacientes con lesiones mes enceflicas o pontinas tendrn movimientos oculares al azar. Reflejo oculovestibular: Se realiza con la cabeza elevada 30 grados en el paciente que tiene la membrana del tmpano intacta, inyectndose agua helada en el conducto auditivo. Si el tallo enceflico esta intacto el paciente reaccionar con una desviacin conjugada de los ojos hacia el odo en que se este introduciendo el agua. Los que sufren lesin del tallo carecern de reaccin. Ambos reflejos deben de investigarse slo despus de haber estabilizado le regin cervical. Relejo corneal: Se desencadena haciendo contacto suave en la crnea con una gasa estril, se produce parpadeo y desviacin del ojo hacia arriba y demuestra que el tallo enceflico est intacto. No debe abusarse de este reflejo para evitar complicaciones como lceras cornales, sobre todo si se sospecha la posibilidad de muerte cerebral y la posible donacin de las crneas.
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CLNICO QUIRURGICO 5. Exploracin de las pupilas Se observar el tamao, igualdad y reactividad. Debe realizarse en un ambiente con luz tenue evitando que un foco de luz ilumine ms una que otra parte del cuerpo, dirigiendo una linterna o foco potente desde el ngulo externo del ojo hacia el interno alternativamente y luego manteniendo ambos abiertos y dirigiendo la luz hacia el medio, comprobando la igualdad del tamao. La investigacin debe de excluir traumatismos oculares previos, medicacin local (midritica) y anisocoria congnita, as como eliminar previamente restos de pomada protectora. La dilatacin unilateral sugiere lesin ocupante de espacio con hernia real o incipiente que requerir intervencin inmediata. La pupila dilatada y fija es el signo ms confiable respecto al lado de la lesin. En estados de letargia y obnubilacin producidos por opiceos, barbitricos e insecticidas rgano fosforado se produce marcada miosis. Todo lo contrario ocurre si la intoxicacin es por atropina, alcohol, cocana, psicoestimulantes (anfetaminas, efedrina), antidepresivos, insecticidas rgano clorados y hongos (amanita). Otros datos importantes para completar la exploracin son: la exploracin rectal para verificar la integridad de la mdula espinal (indicada por la presencia del tono esfinteriano), la fontanela abombada, depresin palpable o crepitacin en el crneo, el signo de Battle (equimosis por detrs de las orejas) o del Mapache (ojos negros) en ambos lados y la presencia de rinorrea u otorrea de LCR que indicaran la presencia de fractura de la base del crneo. CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL COMA Un paciente en coma debe ser siempre considerado en situacin de riesgo vital excepto cuando el coma constituye el episodio terminal de una enfermedad irrecuperable. Las medidas destinadas a mantener al enfermo con vida tienen prioridad absoluta sobre cualquier otra. o MEDIDAS INMEDIATAS: Control de la va area: La obstruccin parcial de la va area es la causa ms comn de dao en pacientes comatosos. La permeabilidad de la misma debe ser asegurada inmediatamente. o Hiperextensin del cuello (precaucin en politraumatizados). o Aspiracin de secreciones. o Colocacin cnula de Mayo. o Administracin de oxgeno por mascarilla. o Valorar si precisa respiracin mecnica: Si el paciente presenta problemas ventilatorios evidentes o existe evidencia de aumento de la PIC que requiera hiperventilacin entre otras medidas teraputicas
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CLNICO QUIRURGICO Control hemodinmico: o Monitorizacin cardiaca (EKG, frecuencia). o Monitorizacin respiratoria (frecuencia). o Tensin arterial y temperatura central y perifrica. Ambiente trmico: Si se trata de un recin nacido, lactante o nio distrfico, es de gran importancia proporcionar un ambiente trmico adecuado para el peso y la edad ya que la hipotermia produce cambios metablicos importantes (acidosis, incluso PC) indeseables para un paciente ya de por si grave. En general el uso de incubadoras o de cuna trmica debe de ser rutinario en lactantes con enfermedades graves. Por encima del ao de vida el control de la temperatura reviste menos importancia aunque siempre debe proporcionarse un ambiente trmico neutro para evitar al paciente a adoptar medidas metablicas y cardiovasculares para hacer frente a la hipotermia; en este sentido resulta interesante el uso de la manta trmica por aire que es la ms eficaz. Asegurar va de perfusin: Debe canalizarse una va central si el estado del paciente es crtico (servir para PVC) o bien simplemente una perifrica de calibre adecuado que permita la administracin de medicamentos y fluidos, debe proporcionar adems muestras para realizar un estudio analtico completo. Hay que prestar tambin atencin al mantenimiento de una glucemia adecuada y al control del pH y gases arteriales (o capilar en su defecto) con objeto de mantener y corregir lo ms precozmente cualquier alteracin metablica. Colocacin de SNG: Si no existen contraindicaciones (fractura de huesos propios, sinusitis...), se proceder a colocar una SNG destinada a evacuar y lavar el contenido gstrico con el fin de evitar una posible aspiracin pulmonar (un porcentaje no pequeo de la mortalidad en el coma es debido a este accidente) o de evacuar un txico ingerido con certeza o presuntamente. La sonda debe dejarse abierta a frasco evitando as la distensin gstrica y permitiendo al mismo tiempo el control y diagnstico de una posible hemorragia gstrica, fenmeno frecuente en pacientes con lesiones neurolgicas graves Sonda vesical: El sondaje vesical permite: o Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede estar anulado en un paciente en coma profundo. o Obtener muestras para analtica. o Controlar el volumen de diuresis emitido horario. o Establecer balances hdricos con exactitud. o o CUIDADOS GENERALES. Aporte hidrosalino adecuado: En general en los primeros das se tender a administrar menos de las necesidades basales del paciente (entre 2/3 ) segn el caso y/o el agente causante. Es importante el control y el mantenimiento de una adecuada
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CLNICO QUIRURGICO osmolaridad plasmtica, evitando alteraciones hidroelectrolticas (especialmente hipernatremia y diabetes inspida). Aporte calrico: Debe ser suficiente para mantener el metabolismo basal y evitar el catabolismo acelerado del paciente. Aunque no es una medida de urgencia, a largo y medio plazo resulta esencial porque un aporte calrico inadecuado limita grandemente la posibilidad de recuperacin. Para ello debe de recurrirse a la alimentacin por SNG e incluso NPT si fuese preciso. Cuidados respiratorios generales: Esto incluye fisioterapia respiratoria, humidificacin y aspiracin frecuente de secreciones, maniobra muy importante en pacientes comatosos con reflejo de la tos deprimido en los cuales fcilmente se producen neumonas por acumulo y posterior infeccin de las secreciones. Cuidados de la piel: Especialmente en aquellos pacientes con mala perfusin (shock) o aquellos que precisan encamado prolongado. Hay que tener en cuenta que las zonas desvitalizadas, por ejemplo: reas denervadas, tejidos de un rea paralizada, se deterioran fcilmente formando lceras de decbito; por lo cual es muy importante realizar cambios posturales frecuentes, cada 2-3 horas. Resulta tambin muy til el uso de dispositivos como el colchn antiescaras. Los enfermos con alteracin neurolgica son tambin particularmente propensos al desarrollo de contracturas y deformidades, esto se podr prevenir mediante el uso de frulas adecuadas y movimientos pasivos de la articulacin afectada. Cuidados de ojos, nariz, boca y odos: El cuidado de los ojos reviste especial atencin en los pacientes comatosos dado que el reflejo de parpadeo se encuentra abolido y por tanto la capacidad defensiva frente a irritantes ambientales o mecnicos (pestaa, cabello, incluso el mismo polvo del ambiente) es inexistente. Si los ojos permanecen abiertos las estructuras oculares en contacto con el aire (conjuntival y crnea) se secan, producindose lceras cornales o infecciones que pueden daar seriamente los ojos o incluso dejar secuelas permanentes. En consecuencia deben evitarse los pequeos traumatismos incluso en el momento de la limpieza ocular, que deber realizarse con SSF aplicando luego una pomada oftlmica con vehculo graso que la preserve de la deshidratacin. La nariz y los odos se mantendrn limpios de secreciones y costras lavndolos con solucin salina al menos dos veces al da o cuando se considere necesario. No se limpiarn o aspirarn los conductos nasales o auditivos al paciente sometido a ciruga cerebral o TCE a menos que lo indique expresamente el mdico. El cuidado de la boca tiene como objetivo: 1) Aportar higiene oral. 2) Prevenir excesiva sequedad de la mucosa. 3) Prevenir complicaciones como herpes simple, aspiracin e infeccin del tracto respiratorio por secreciones acumuladas en la orofaringe.
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CLNICO QUIRURGICO Dientes, lengua y mucosa se pueden limpiar con soluciones antispticas tipo Oraldine diluido en agua. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 1. DEFINICIONES Personalidad.- es el conjunto de rasgos emocionales y conductuales que caracterizan a una persona en su vida diaria, relativamente estable y predecible. Trastornos de la personalidad.- son patrones permanentes de experiencia subjetiva y comportamiento que se apart6an de lo esperado en la cultura del sujeto, se inician en la adolescencia o principio de la edad adulta, son estables y con ellos el paciente sufre o hace sufrir a los dems. Estos rasgos son rgidos e inadaptados. Se deben distinguir de las transformaciones de la personalidad adquiridas en la vida adulta por estados estresantes, deprivaciones ambientales extremas, trastornos psiquitricos graves, lesiones o enfermedades cerebrales. Caractersticas.- Rasgos persistentes y generalizados. Egosintnicos, no son ajenos al sujeto. Son rasgos aloplsticos no autoplsticos. Rgidos y probablemente adaptables. Uso intenso e idiosincrsico de mecanismos de defensa. Dificultades en las relaciones interpersonales, no aprecia el impacto que produce en otros. Sin conciencia de enfermedad. El malestar aparece en etapas avanzadas. Genera reacciones empticas adversas. Escasa tolerancia al estrs. Deterioro significativo profesional y social. 2. CLASIFICACIN GRUPO A: Considerados raros y excntricos Personalidad Paranoide Personalidad Esquizoide Personalidad Esquizotpica GRUPO B: Inclinacin al dramatismo, muy emotivos y conducta errtica Personalidad Antisocial Personalidad Lmite Personalidad Histrinica Personalidad Narcisista GRUPO C: personas ansiosas y temerosas Personalidad por evitacin Personalidad por dependencia Personalidad obsesivo-compulsiva Etiologa.- Multifactorial. Determinantes biolgicas, genticas, lesiones perinatales. TCE. Papel de 5HT, testosterona. Endomorfinas. Epidemiologa.- globalmente por igual en ambos sexos Diagnstico.- Reunir los signos requeridos en las clasificaciones internacionales. 2.1 Personalidad paranoide (Grupo A)
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CLNICO QUIRURGICO Los paranoides proyectan sus propios conflictos y hostilidades hacia otros. Son generalmente fras y distantes en sus relaciones. Tienden a encontrar intenciones hostiles y malvolas detrs de los actos triviales, inocentes o incluso positivos de otras personas y reaccionan con suspicacia a los cambios en las situaciones. A menudo, las suspicacias conducen a conductas agresivas o al rechazo por parte de los dems (resultados que parecen justificar sus sentimientos originales). Frecuentemente intentan acciones legales contra otros, especialmente si se sienten indignados con razn. Son incapaces de ver su propio papel dentro de un conflicto. Aunque suelen trabajar en relativo aislamiento, pueden ser altamente eficientes y concienzudos. Personalidad esquizoide Las personalidades esquizoides son: introvertidas, ensimismadas y solitarias. Son emocionalmente fras y socialmente distantes. A menudo estn absortas en sus propios pensamientos y sentimientos y son temerosas de la aproximacin e intimidad con otros. Hablan poco, son dadas a soar despiertas y prefieren la especulacin terica a la accin prctica. La fantasa es un modo frecuente de enfrentarse a la realidad. Personalidad Esquizotpico Existen rarezas y excentricidades en el comportamiento pensamiento, afecto, lenguaje y aspecto. Pensamientos mgicos, distorsiones cognoscitivas y perceptivas. Epidemiologa.- frecuente en hombres y en fon esquizofrenia. Etiologa.- Factores genticos, comparte modelo de la esquizofrenia. 2.2 Personalidad Antisocial (Grupo B) Su comportamiento es inadaptado con desprecio y violacin a los derechos de los dems. Epidemiologa.- 5 veces ms frecuente en hombres de familiares de un medio social urbano bajo. Etiologa.- afecta en personas abandonadas o con maltrato social.- Se inicia en los 15 aos de edad, remiten con la edad adulta, son propensos al alcohol, drogas, suicidio y depresin. Personalidad Lmite Son inestables en las relaciones interpersonales, autoimagen y afectividad e impulsividad. Defensas proyectivas. Epidemiologa.- alta prevalencia en mujeres y madres. Etiologa.- lesiones perinatales, TCE, abusos sexuales, abandono y sobreproteccin. Personalidad Histrinica Son personas excitables y emotivas con comportamiento pintoresco, dramtico y extrovertido, incapaces de mantener vnculos profundos y duraderos. Defensas: represin, regresin, disociacin, conversin. Epidemiologa.- frecuente en mujeres con trastornos de somatizacin, nimo y alcohol. Etiologa.- multifactorial con predominio ambiental. Personalidad Narcisista
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CLNICO QUIRURGICO Sus rasgos son de grandiosidad en el comportamiento y la imaginacin, necesitan admiracin, son ausentes de empata. Epidemiologa.- son ms frecuentes los hijos de afectados.
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2.3 Personalidad Obsesivo-compulsivo (Grupo C) Son demasiados preocupados por el orden, el perfeccionamiento, el control mental e interpersonal son inflexibles. Defensas: racionalizacin y formacin reactiva. Etiologa son ms incidencia en los hijos de afectados. Etiologa.- Probable trasmisin familiar, crianza con disciplina rgida. Personalidad por Evitacin Son tmidos y evitan las relaciones sociales desendoles, son sensibles al rechazo. Epidemiologa.- predisponen la timidez de la infancia. Etiologa.- es familiar por la sobreproteccin de los padres. Personalidad Dependiente Necesitan de los dems, con sumisin y temor a la separacin. Epidemiologa.- ms frecuente en mujeres Etiologa.- predispone la enfermedad crnica, el abandono en la infancia y la prdida parenteral. 3. DEPRESIN 3.1 CONCEPTO La depresin es un sentimiento de tristeza intenso; puede producirse tras una prdida reciente u otro hecho triste pero es desproporcionado con respecto a la magnitud del hecho y persiste ms all de un perodo justificado. Despus de la ansiedad, la depresin es el trastorno psiquitrico ms frecuente. Se estima que un 10 por ciento de la gente que consulta a un mdico pensando que tiene un problema fsico tiene en realidad una depresin. La depresin comienza habitualmente entre los 20 y los 50 aos. Los nacidos en las ltimas dcadas del siglo XX parecen tener una incidencia mayor de depresin que las generaciones anteriores. Un episodio de depresin dura habitualmente de 6 a 9 meses, pero en el 15 al 20 por ciento de los pacientes dura 2 aos o ms. Los episodios generalmente tienden a recurrir varias veces a lo largo de la vida. 3.2 CAUSAS No se conocen por completo. Existe un nmero de factores que pueden predisponer una persona a sufrir depresin, como la predisposicin familiar (factores hereditarios), los efectos secundarios de algunos tratamientos, una personalidad introvertida y sucesos emocionalmente desagradables, Las mujeres son ms propensas que los hombres a sufrir depresin, aunque las razones no estn totalmente claras. Los estudios psicolgicos demuestran que las mujeres tienden a responder a la adversidad, encerrndose en s mismas y, autoculpndose.
CLNICO QUIRURGICO Por el contrario, los varones tienden a negar la adversidad y a dedicarse de lleno a diversas actividades. Entre los factores biolgicos, estn los hormonales. La funcin tiroidea anormal, que es bastante frecuente en las mujeres, Estos cambios de los valores hormonales, puede provocar cambios de humor, justo antes de la menstruacin (tensin premenstrual) y, despus del parto (depresin posparto), 3.3 SNTOMAS Los sntomas se desarrollan de forma gradual a lo largo de das o semanas, puede aparecer lenta, triste, irritable y ansiosa. Tiende a concentrarse en s misma, a hablar poco, a dejar de comer y a dormir poco. Est muy inquieta retorciendo las manos y hablando continuamente. La comunicacin es lenta y otras actividades de tipo general inadecuadas. Esta preocupada por pensamientos profundos de culpabilidad e ideas autoofensivas, existe disproxesia no son capaces de concentrarse adecuadamente. Son a menudo indecisas y recluidas en s mismas, tienen una sensacin progresiva de desamparo, muerte y obsesionadas con el suicidio. Es habitual la prdida del deseo sexual o del placer, son melanclicos, pesimistas, no tienen sentido del humor o son incapaces de divertirse, son pasivas y aletargadas, introvertidas, escpticas, hipercrticas o en constante queja, autocrticas y llenas de autorreproches. La alimentacin escasa y la prdida de peso conducen a veces a la emaciacin, y en las mujeres se puede interrumpir la menstruacin. Algunas personas depresivas se quejan de tener una enfermedad orgnica, con dolencias o de miedos por sufrir desgracias o de volverse locas. Otras creen que tienen enfermedades incurables o vergonzosas, como el cncer o las enfermedades de transmisin sexual o el SIDA, y que estn infectando a otras personas. Cerca del 15 por ciento ms comnmente aquellas con depresin grave, tienen delirios (creencias falsas) o alucinaciones, viendo u oyendo cosas que no existen. Pueden creer que han cometido pecados imperdonables o crmenes o pueden or voces que les acusan de varios delitos o que les condenan a muerte. 3.4 DIAGNSTICO A veces se usan cuestionarios estandarizados para ayudar a medir el grado de depresin. Dos cuestionarios de este tipo son la escala de porcentaje de la depresin de Hamilton, que se realiza de modo verbal por un entrevistador, y el inventario de la depresin de Beck, que consiste en un cuestionario que el paciente debe rellenar. Las pruebas de laboratorio, generalmente anlisis de sangre, pueden ayudar al mdico a determinar las causas de algunas depresiones. Esto es particularmente til en mujeres, en las que los factores hormonales pueden contribuir a la depresin. 3.5 PRONSTICO Y TRATAMIENTO
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CLNICO QUIRURGICO Una depresin sin tratamiento puede durar 6 meses o ms. Aunque pueden persistir unos leves sntomas en algunas personas, el funcionamiento tiende a volver a la normalidad. En cualquier caso, en general, los depresivos experimentan episodios repetidos de depresin, en un promedio de cuatro o cinco veces a lo largo de la vida. Hoy en da, generalmente, la depresin se trata sin necesidad de hospitalizacin. Sin embargo, a veces una persona debe ser hospitalizada, especialmente si tiene ideas de suicidio o lo ha intentado, si est demasiado dbil por la prdida de peso o si tiene riesgo de problemas cardacos por la agitacin intensa. Actualmente el tratamiento farmacolgico es el factor ms importante en el tratamiento de la depresin mediante: psicoestimulantes, triciclcos, los IMAO, inhibidores de la recaptacin de la serotonina. Otros tratamientos incluyen la psicoterapia y la terapia electroconvulsionante. Algunas veces se usa una combinacin de estas terapias. 4. ESQUIZOFRENIA 4.1 CONCEPTO Segn el manual DSM-IV la esquizofrenia se caracteriza por presentar al dos de las siguientes caractersticas: Ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatnico y sntomas negativos (aplanamiento afectivo, abulia, alogia). Segn este manual, solo se requiere de psicosis, si las ideas delirantes, son extraas o se trata de una voz que comenta continuamente los pensamientos o comportamientos del sujeto, o si los dos o ms voces conversan entre ellas. No se considera esquizofrenia si la causal es por el consumo de sustancias o de una enfermedad asociada. 4.2 CUADRO CLNICO La esquizofrenia comienza ms frecuentemente entre los 18 y los 25 aos en los hombres y entre los 26 y los 45 en las mujeres. Sin embargo, no es infrecuente que comience en la niez o en la adolescencia temprana. La instalacin puede ser sbita, en el curso de das o semanas, o lenta e insidiosa, a lo largo de aos. En conjunto, los sntomas se agrupan en tres categoras mayores: delirios y alucinaciones, alteracin del pensamiento y conducta inhabitual y sntomas negativos o por dficit. Los delirios son creencias falsas que generalmente implican una mala interpretacin de las percepciones o de las experiencias. Por ejemplo, delirios persecutorios, creyendo que estn siendo atormentadas, seguidas, engaadas o espiadas. Pueden tener delirios de referencia, creyendo que ciertos pasajes de los libros, de los peridicos o de las canciones se dirigen especficamente a ellas.
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CLNICO QUIRURGICO Delirios de robo o de imposicin del pensamiento, creyendo que otros pueden leer sus mentes, que sus pensamientos son transmitidos a otros o que sus pensamientos e impulsos les son impuestos por fuerzas externas. Pueden ocurrir alucinaciones de sonidos, de visiones, de olores, de gustos o del tacto, aunque las alucinaciones de sonidos (alucinaciones auditivas) son de lejos las ms frecuentes. Una persona puede or voces que comentan su comportamiento, que conversan entre ellas o que hacen comentarios crticos y abusivos. La alteracin del pensamiento consiste en el pensamiento desorganizado, que se hace patente cuando la expresin es incoherente, cambia de un tema a otro y no tiene ninguna finalidad. La expresin puede estar levemente desorganizada o ser completamente incoherente e incomprensible. El comportamiento inhabitual puede tomar la forma de simplezas de carcter infantil, agitacin o apariencia, higiene o conducta inapropiadas. El comportamiento motor catatnico es una forma extrema de conducta inhabitual en la que una persona puede mantener una postura rgida y resistirse a los esfuerzos para moverla o, por el contrario, mostrar actividad de movimientos sin estmulo previo y sin sentido. Los sntomas negativos o por dficit de la esquizofrenia incluyen frialdad de emociones, pobreza de expresin, La anhedona es una disminucin de la capacidad de experimentar placer; la persona puede mostrar poco inters en actividades anteriores y pasa ms tiempo en actividades intiles. La asocialidad es la falta de inters en relacionarse con otras personas. Estos sntomas negativos estn a menudo asociados a una prdida general. 4.3 TIPOS DE EZQUIZOFRENIA Tipo Paranoide.- preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes y, si no hay lenguaje desorganizado, ni actividad aplanada. Tipo desorganizado.- con lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y afectividad aplanada. Tipo catatnico.- inmovilidad motora manifestada por catalepsia o actividad motora excesiva, negativismo extremo, o mutismo, con movimientos estereotipados o por adoptarse posturas raras, ecolalia, ecopraxia. Tipo indiferenciado.- cuando no se cumplen ninguna de las tres subdivisiones anteriores. Tipo residual.- existe ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje y comportamiento desorganizado catatnico o desorganizado salvo que estn presentes en forma atenuada 4.4 DIAGNSTICO No existe una prueba diagnstica definitiva para la esquizofrenia, el diagnstico se funda en una evaluacin del historial de la persona y de su sintomatologa. Para establecer el diagnstico de esquizofrenia, los sntomas deben durar por lo menos 6 meses y asociarse con deterioro significativo del trabajo, los estudios o del desarrollo
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CLNICO QUIRURGICO social. La informacin procedente de la familia, amigos o profesores con frecuencia es importante para establecer cundo comenz la enfermedad. Con frecuencia se realizan anlisis de laboratorio para descartar el abuso de sustancias txicas o un trastorno subyacente de tipo endocrino o neurolgico que pueda tener algunas caractersticas de psicosis. Ejemplos de este tipo de trastornos son los tumores cerebrales, la epilepsia del lbulo temporal, las enfermedades autoinmunes, la enfermedad de Huntington, las enfermedades hepticas y las reacciones adversas a los medicamentos. Las personas con esquizofrenia tienen anormalidades cerebrales que pueden ser vistas en una tomografa computadorizada (TC) o en una resonancia magntica (RM). Sin embargo, los defectos no son lo suficientemente especficos para ayudar al diagnstico de esquizofrenia en un paciente aislado. 4.5 TRATAMIENTO Los objetivos generales del tratamiento son los siguientes: reducir la gravedad de los sntomas psicticos, prevenir la reaparicin de los episodios sintomticos y el deterioro asociado del funcionamiento del individuo y suministrar un apoyo que permita al paciente un funcionamiento al mximo nivel posible. Los frmacos antipsicticos, la rehabilitacin y las actividades con apoyo comunitario y la psicoterapia son los tres principales componentes del tratamiento. 5. ADICCIONES 5.1 CONCEPTOS DE LA RAE, APA, OMS Hbito de quien se deja dominar por el uso de alguna o algunas drogas txicas o por la aficin desmedida a ciertos juegos (Dic.RAE) De pendencia a una sustancia, siempre que se manifiesten tres de los siguientes factores dentro del perodo de doce meses. - Consumo de una sustancia en grandes cantidades - Existencia de un deseo persistente Abandono o reduccin de actividades importantes Consumo continuado de sustancias etc - (APA). Estado de intoxicacin crnica y peridica originada por el consumo repetido de una droga natural o sinttica caracterizada por Una compulsin a continuar consumiendo por cualquier medio Una tendencia al aumento de dosis Dependencia psquica y generalmente fsica de los efectos Consecuencias perjudiciales para el individuo y la sociedad (OMS). CONCEPTO DE ADICCIN.- Es una compulsin a seguir consumiendo por cualquier medio Es una tendencia al aumento de dosis con dependencia psquica y generalmente fsica que conlleva consecuencias perjudiciales al individuo y la sociedad. CONCEPTO DE HBITO.- Esta caracterizado por prevalecer el deseo en vez de la compulsin Hay poca o ninguna al aumento de las dosis Existe cierta dependencia psquica pero sin dependencia fsica.
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CLNICO QUIRURGICO SINTOMATOLOGA.- Existe dao o deterioro progresivo de la calidad de vida personal y, del entorno mas directo. Hay prdida del control inducido por la prctica compulsiva de la conducta adictiva. Negacin autoengao para percibir la realidad de dicha conducta. ETIOLOGA DE LAS ADICCIONES FEMENINAS.- Incorporacin al mundo laboral Relaciones afectivas: maltratos, abusos sexuales Escape a problemas personales Insatisfaccin personal Baja autoestima Soledad Mala situacin familiar Espacio privado vs espacio pblico Publicidad. CULTO AL CUERPO Comienza con los trastornos alimentarios: Bulimia y anorexia, sus caractersticas son: Relacin no deseada con el propio cuerpo- Son trastornos/ o enfermedades mentales Obsesin por la perfeccin del cuerpo Les da vergenza exhibirse El espejo les devuelve una imagen distorsionada Creen que su cuerpo es constantemente evaluado se autoflagelan, se castigan. BULIMIA NERVIOSA.- establecida. -Por comer compulsivamente en forma de atracones y escondidas Mtodos compensatorios para evitar la ganancia de peso mediante: laxantes, diurticos, vmitos autoprovocados Preocupacin constante por la comida y el peso Escoriacin del esmalte dentario y prdida de piezas dentales Cambios de carcter: tristeza, odio hacia asimismo, culpabilidad, depresin. ANOREXIA NERVIOSA.- concebida por: Sensacin continua de estar gorda Imagen corporal distorsionada Un miedo intenso a ganar peso Escasa ingesta de alimentos Dietas severas Alteracin significativa de la percepcin de la forma o tamao del cuerpo Hiperactividad y ejercicio fsico excesivo - Amenorreas Excesiva sensibilidad al fro Cambios en el carcter: irritabilidad, insomnio, tristeza Sentimiento de culpabilidad por haber comido. QUE PRECONIZAN LA BULIMIA Y ANOREXIA: El culto a la delgadez, a la publicidad de la imagen femenina, como marketing al comercio de la moda, perfumes, objetos de consumo VIGOREXIA.- es el culto al msculo, las personas con este trastorno: Invierten muchas horas en los gimnasios Asocia la belleza con la cantidad de masas musculares realiza entrenamiento con pesas en forma compulsiva, pero a pesar de ello se ve enclenque Consume dietas bajas en grasas y ricas en hidratos de carbono y protenas que aumentan la masa muscular La visualizacin de la mujer uno de los males del fisicoculturismo TABACO.- es la forma de consumir nicotina, mediante inhalaciones de tabaco en forma de: cigarrillos, habanos, rape. Pipa o tabaco para masticar. Este consumo en la mujer ayuda a relajarse Le inserta en sociedad Combate el aburrimiento,- Disminuye el apetito Domina las emociones negativas Seuelo publicitario Seal de identidad. QUE PRECONIZA LA MUJER CON EL TABACO.- La idea de libertad y emancipacin Desenvolvimiento social Imagen desinhibida/ glamurosa/sofisticada Modelos a
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CLNICO QUIRURGICO imitarse (cine, TV,etc) Equiparacin con el hombre Gran auge de la industria tabacalera. CONSUMO.- Las mujeres consumen 94% de cigarrillos, 4% de puros y 2% en pipas. DROGAS.- Las mujeres frmaco-dependientes consumen: sedantes y tranquilizantes de manera continuada, adems de: Mariguana, Cocana, Opio. ALCOHOL.- Actualmente la mujer consume alcohol, porque la sociedad es menos indulgente, el alcoholismo es secreto, solitario y vergonzante, el pudor se convierte en culpa y CONSUME PARA: Aliviar la ansiedad y la depresin Para olvidar sus penas y no sufrir para sentirse OK Para superar traumas personales Para combatir la soledad para divertirse Por el gusto de hacer lo prohibido. TPICOS EN LAS CELEBRACIONES.- TOMATE ESTA COPA PARA ANIMARTE Y QUE NO DECAIGA LA FIESTA, ELLA ES ABURRIDA, SE SIENTE MAL PORQUE NO SABE BEBER, SIRVE OTRA Y NOS VAMOS 5.2 OTRAS ADICCIONES: SEXOADICCIN.- La sexualidad se convierte en una prioridad que interfiere en la vida diaria, en el trabajo, afecta las relaciones personales y sociales. Causa ansiedad, estrs y arrepentimiento. CLEPTOMANA.- Se caracteriza por una dificultad recurrente para resistir el impulso de robar objetos que sean necesarios para sus usos personales o por el valor monetario. LUDOPATA.- NO ES TXICA, pero se caracteriza por un comportamiento de juego desadaptado, persistente, que altera la continuidad de la vida personal, familiar y profesional y es vertiente para el consumo de alcohol, cigarrillos y otras drogas; ADICCIN AL TRABAJO.- Determina por una primaca de la vida laboral, el trabajo es todo su mundo, frente a una disminucin de las relaciones familiares y sociales.- Difcilmente se reconocen como enfermas, viven por y para el trabajo No disponen de tiempo libre y necesitan hacer el bien y obtener los resultados de sus acciones de manera inmediata con un excesivo afn de xito muy perfeccionista. Esta patologa esta presente en personas ambiciosas e inseguras que se encuentran en entornos de trabajos competitivos ONIOMANA.- es la adiccin a las compras esta identificada por el placer desproporcionado en el momento de hacer las compras (Shopping) adems de perder el control de sus actos. ADICCIN A LA RUTINA.- Se define por una dependencia a repetir el mismo esquema de vida todos los das (levantase, comer, dormir). Es decir realiza las mismas actividades y el mismo cambio afecta al estado de nimo y de conciencia de la persona angustindole todo lo que se pueda calificar de nuevo ADICCIN A LA TV, VIDEOS, OTROS AUDIOVISUALES E INTERNET.- Prdida del control frente al uso racional de estos medios, se caracteriza por un excesivo deterioro de
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CLNICO QUIRURGICO sntomas cognitivos, conductuales y fisiolgicos, que disminuyen las actividades profesionales, del ocio y el relax ADICCIN AL TELFONO MVIL.- Se convierte en el TIRANO Y CONTROLADOR aceptado voluntariamente por la persona Constituye un sntoma social incuestionable, va en deprimento de las relaciones personales. ADICCIN AL LUJO.- Es una patologa consistente en enfocar la vida de forma obsesiva hacia el lujo absoluto Posee deseos desenfrenados de comprar de manera compulsiva objetos excesivamente caros Consideran que no solo es importante poseer los caprichos, sino mostrarles Dan rienda suelta a sus mas excntricos deseos Lo que para el resto de gente sera un verdadero lujo, para ellos es un necesidad . 6. DEMENCIAS 6.1 CONCEPTO.- Se refiere a la condicin en la cual, la capacidad de la persona de utilizar su mente esta progresivamente deteriorada, incluye la prdida de sus Funciones Intelectuales Superiores (FIS) como: recordar, pensar, razonar memoria, etc. El impedimento es suficientemente severo como para interferir con el funcionamiento diario y la vida cotidiana de la persona. CLINICA DEL FIS.- La demencia afecta: La memoria el juicio la cognicin - la capacidad de cuidarse a si mismo la capacidad de resolver problemas las destrezas de razonamiento el comportamiento la personalidad el estado de nimo. 6.2 CATEGORAS DE DEMECIAS Irreversibles: Estn causadas por enfermedades, son el resultado de dao permanente, no pueden revertirse o curarse. Reversibles: Pueden ser condiciones temporarias si son reconocidas y tratadas, pueden revertirse. 6.3 DEMENCIA DE ALZHEIMER CONCEPTO.- Presentaba progresiva y rpida prdida de la memoria, alucinaciones, desorientacin y trastornos en su conducta (AA) La Enfermedad de Alzheimer es la causa ms comn de las demencias Daa el cerebro gradualmente Daa las reas responsables de la memoria, razonamiento, comunicacin, juicio PREVALENCIA.- Existen 26 millones de personas en el mundo afectadas con EA. Para el 2050 se esperan 106 millones debido al envejecimiento de la poblacin. El 0,02% ataca a personas entre los 39 -59
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CLNICO QUIRURGICO aos de edad y un 10,8 de 80 89 aos de edad. FACTORES DE RIESGO.- Edad Historia familiar evidencia de marcadores genticos ANATOMA PATOLGICA.- En el cerebro existen depsitos extracelulares de la Protena b amiloide que se genera por la fallida escisin de la APP (llevada a cabo por la beta y gamma secretasa, en vez de alfa secretasa), que generan un proceso inflamatorio con la llegada de la gla, para formar placas difusas y neurticas.
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La Bioqumica, se ha descrito como una disminucin del neuro-trasmisor Acetilcolina por la presencia del NT Glutamato que potencia la toxicidad de la protena beta amiloide. ETAPAS CLNICA DE LA EN. ALZHEIMER.- Afecta a las personas de manera diferente Empeora con el paso del tiempo Puede iniciarse desde los 40 aos de edad, mas frecuente despus de los 65 aos Progresa en etapas Hasta el 49% de las personas de 85 y ms aos de edad desarrollan la enfermedad. ETAPA TEMPRANA.- Dura entre 2 a 4 aos hay prdida de la memoria Confusin Cambios en el estado de nimo y personalidad Juicio pobre - Problemas de lenguaje. ETAPA MEDIA.- Perdura de 2 a 10 aos o mas Aumento en la prdida de la memoria Aparece el sndrome de la puesta del sol impedimento cognitivo Dificultad en la percepcin Dificultades motoras Dependiente parcialmente en las actividades de vida diaria. ETAPA TARDA.- Subsiste entre 1 ay 3 aos deterioro severo del lenguaje Incontinencia urinaria y fecal - Dificultad al tragar Aumento en la necesidad de dormir Prdida severa de la memoria
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MDULO 3:
Enfermera en el paciente quirrgico en los Perodos pre y transoperatorio de ciruga de especialidad. 1. Artroplastia y Fracturas de la Cadera 2. Hernias del Disco Intervertebral Y Fractura de la columna vertebral 3. Amputaciones 4. Laparotoma 5. Craneotoma 6. Traumatismo Torxico 7. Politraumatismos 8. Hemorragias FRACTURAS Y ARTROPLASTIA DE LA CADERA 1. DEFINICIONES El reemplazo total de cadera, conocido en trminos mdicos como Artroplasta de cadera, consiste en la ciruga ortopdica que busca reemplazar de forma total o parcial la articulacin de la cadera con un implante artificial llamado prtesis.
En principio se llega a la articulacin por medio de diferentes abordajes, se extrae la cabeza femoral realizando un corte a nivel del cuello femoral, y a travs de dispositivos especiales se prepara el canal femoral donde se colocar el implante, colocando o no de forma previo cemento seo, conocido como Metil Metacrilato segn la tcnica a utilizar. Si el reemplazo es parcial se procede a lavar la cavidad y cerrar. En reemplazo total por el contrario luego de realizar el fmur se procede a preparar el acetbulo del hueso plvico. Se prepara la cavidad acetabular retirando el cartlago y dndole la esfericidad requerida para que aloje la copa, esta corresponde al implante donde va a moverse la cabeza femoral.
CLNICO QUIRURGICO La tcnica varia segn la posicin de colocar el paciente, ya sea en posicin supina (boca arriba) o lateral, y el abordaje quirrgico que puede ser anterior lateral o posterolateral. Los implantes varan segn las caractersticas las cuales se las dan la fabrica que las produce y patenta 2. INDICACIONES En general se recomienda esta ciruga en personas mayores en cuyo caso el desgaste es mucho menor, debido a la menor actividad lo que disminuye la posibilidad de fallo. El reemplazo se realiza en dao irreversible de la articulacin el cual se da en casos avanzados de artrosis, artritis reumatoide, secuelas de artritis sptica o de displasia del desarrollo de la cadera, tumores o en casos especiales de fracturas del cuello femoral. 3. REVISIN DE ARTROPLASTIA DE CADERA Se llama revisin al proceso por medio del cual se reemplaza la prtesis por una nueva, en general debido a desgaste o fallo del material, se considera que una prtesis debe durar entre 10 y 15 aos antes de requerir revisin. 4. TIPOS DE ARTROPLASTIA

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Artroplastia total, donde se reemplazan los dos componentes de la articulacin. Artroplastia parcial, donde se reemplaza solamente el componente femoral. Artroplastia de interposicin, donde se retira la cabeza femoral y se quita el cartlago acetabular sin colocar ningn implante. se puede colocar tejido del paciente para que no haya contacto entra los componentes seos, esta ciruga se limita a pacientes que estn severamente enfermos y que no son candidatos para otro procedimiento. Artroplastia bipolar, es un tipo especial de artroplastia parcial donde el componente femoral tiene la cabeza dentro de una copa en la que gira. Artroplastia cementada, es en la que se fijan los componentes con un tipo especial de cemento quirrgico llamado Metil Metacrilato. Artroplastia no cementada, es en la que el implante se adhiere directamente al hueso. Artroplastia hbrida, es en la que solo se le coloca cemento a uno de los dos componentes, generalmente el fmur
5. EXPECTATIVAS DESPUS DE LA CIRUGA Los resultados de la prtesis de cadera generalmente son excelentes. Esta operacin alivia el dolor y la rigidez, y la mayora de los pacientes (ms del 80%) pueden caminar sin ayuda. Sin embargo, se ha observado que con el paso del tiempo--algunas veces hasta 20 aos--se presenta un aflojamiento de la articulacin artificial y se hace necesaria una ciruga de revisin. Las personas jvenes pueden presentar un desgaste del
CLNICO QUIRURGICO revestimiento del nuevo acetbulo y necesitan que se les reemplace antes de que la prtesis se afloje. 6. CONVALECENCIA La persona permanece en el hospital entre 3 y 5 das despus de la ciruga. Sin embargo, algunas personas pueden necesitar permanecer temporalmente en una unidad de rehabilitacin o en un centro de cuidado a largo plazo hasta que mejore su movilidad y puedan vivir independientemente con seguridad. Estos centros brindan fisioterapia intensiva para ayudar a recuperar la fuerza muscular y la flexibilidad de la articulacin. Despus de la ciruga, se debe tener cuidado de no dislocar la prtesis. La nueva cadera no tiene la misma extensin de movimiento que la cadera original, aunque finalmente el paciente puede recuperar el nivel de actividad que tena antes. Muchas personas continan jugando tenis y golf con mucho xito, pero se deben evitar los deportes vigorosos como el esqu o los deportes de contacto. Puede ser necesario utilizar muletas o un caminador hasta por 3 meses o ms, aunque la mayora de las personas que no los han usado han podido caminar sin ellos en varias semanas. La mayora de los cirujanos dan a sus pacientes anticoagulantes, que se pueden tomar ya sea en forma de pastillas (como coumadina o aspirina) o inyecciones, durante varias semanas despus de la ciruga para ayudar a prevenir cogulos. 7. PRECAUCIONES ESPECIALES La nueva articulacin tiene un rango de movimiento limitado, por lo que es necesario tomar precauciones especiales para evitar su desplazamiento. Estas precauciones son:

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Evitar cruzar las piernas o los tobillos an cuando se est sentado, parado o acostado. Mantener los pies separados aproximadamente 15 cm (6 pulgadas) mientras se permanece sentado. Mantener las rodillas por debajo del nivel de las caderas mientras se permanece sentado, evitar las sillas muy bajas o sentarse en un cojn con el fin de conservar las caderas a una altura superior a la de las rodillas. Deslizarse hacia el borde de la silla para ponerse en pie y usar luego el caminador o las muletas para apoyarse. Evitar inclinarse sobre la cintura, para lo cual se puede recomendar un calzador largo o una ayuda para colocarse las medias y los zapatos sin necesidad de inclinarse. Tambin se puede utilizar un dispositivo de extensin para alcanzar o recoger objetos que estn demasiado bajos. Colocar un cojn entre las piernas para mantener la articulacin en la alineacin apropiada cuando se est acostado. Se puede usar un cojn o frula abductora especial para mantener la articulacin en la alineacin correcta.
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Puede ser necesario utilizar una taza de inodoro elevada para mantener las rodillas en una posicin ms baja que la cadera cuando se est sentado en el bao.
HERNIA DEL DISCO INTERVERTEBRAL Y FRACTURAS DE LA COLUMNA VEREBRAL
1. DEFINICIONES
La hernia discal es una anomala o lesin producida por la degeneracin del disco intervertebral. Entre la parte anterior y posterior de las vrtebras se forma un conducto, el canal medular, en cuyo interior se sita la mdula espinal. Tambin entre las vrtebras se forman unos agujeros, llamados de conjuncin, uno a cada lado de la vrtebra, por donde salen las races nerviosas desde la mdula. Durante los movimientos vertebrales el disco se comporta como un amortiguador. Entre las vrtebras existe una estructura, el disco intervertebral, que tiene una funcin de amortiguacin. El disco est formado por el ncleo pulposo y el anillo fibroso. El ncleo pulposo ocupa la parte central y tiene un alto contenido en agua, que va disminuyendo con la edad, lo que hace que con los aos pierda elasticidad y capacidad para soportar tensiones. El anillo fibroso recubre el ncleo pulposo y est formado por lminas dispuestas en distintos ngulos, lo que facilita la transmisin de presiones. En el movimiento de extensin la vrtebra superior se desplaza hacia atrs con lo que el ncleo se engrosa por delante, provocando un aumento de presiones en las fibras anteriores del anillo que cuando alcanzan su umbral de tolerancia hacen que dicha vrtebra recupere la posicin previa. En flexin ocurre lo contrario y en los movimientos de inclinacin lateral, el ncleo se engrosa por el lado contrario a la inclinacin. A partir de los 30 aos se producen cambios degenerativos en el disco que conducen a una prdida de resistencia del mismo. El anillo fibroso puede hacerse incompetente y el ncleo puede desplazarse posteriormente
CLNICO QUIRURGICO (protrusin discal) e incluso romperse, de forma que el ncleo se desplace ms. Esto es lo que se conoce como hernia de disco y puede producir sntomas por compresin de races nerviosas o incluso por compresin medular, en casos severos. Las hernias de disco son ms frecuentes a nivel cervical y lumbar, por ser estos los segmentos con mayor movilidad de la columna. Puede producirse por traumatismo, pero lo ms frecuente es que sea degenerativa. 2. MANIFESTACIONES CLNICAS El sntoma ms caracterstico es la citica: dolor que se va hacia glteo (nalga) y miembro inferior, generalmente ms all de la rodilla. El dolor suele aumentar con la tos, mejorar tumbado con las piernas flexionadas, aumentar con la flexin anterior de la columna y con la sedestacin prolongada y el paciente suele estar mejor caminando que a pie quieto. Otro sntoma frecuente son las parestesias (sensacin de hormigueo). Pueden producirse sntomas por irritacin de las races nerviosas o por compresin de las mismas lo que producira un dficit neurolgico (prdida de fuerza). Si hay una herniacin masiva en la lnea media puede producirse compresin de la mdula espinal. Esto es poco frecuente. Se sospecha ante prdida de fuerza progresiva y afectacin de esfnteres (vesical y anal). No siempre que hay dolor en miembros inferiores o parestesias existe una hernia de disco.
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3. DIAGNSTICO Es fundamental realizar una historia clnica y una exploracin fsica del paciente. Ante datos que nos hagan sospechar una hernia de disco se pueden solicitar pruebas complementarias: TAC, RMN (de eleccin), electromiograma. En general, ante sospecha de hernia de disco, se deben pedir pruebas complementarias en pacientes con sntomas y signos de hernia de disco que no hayan respondido a tratamiento conservador durante un mes o en los que se est considerando tratamiento quirrgico (cuando hay dficit neurolgico progresivo).
CLNICO QUIRURGICO 4. EXPLORACIN: Alteraciones de la esttica vertebral

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Prdida de la lordosis lumbar fisiolgica, condicionando la rigidez del eje vertebral. Escoliosis derecha o izquierda (se denomina por el lado de la convexidad, presente en el 60%). Signos de RAMOND: contractura muscular paralumbar uni o bilateral es el fenmeno de defensa, presente en ms del 60%. Consiste en una escoliosis, descenso de las costillas, del omplato y elevacin de la cresta ilaca.
Alteraciones radiculares

La flexin del tronco provoca un dolor en la pierna, es un signo de conflicto disco radicular La presin de las masas musculares paravertebrales podr desencadenar un dolor en la pierna (Signo del timbre).
Alteraciones motoras

Se har caminar de puntillas (S1) y de talones (L5). Oponerse al movimiento de flexin del pie (L5) y al movimiento de extensin del pie (S1). Se verificar la fuerza del cuadrceps (L3 y L4). Se investigar la presencia de atrofia muscular y fasciculaciones. Se explorar el reflejo patelar o rotuliano (L3 y L4) y el aquillano para la raz L5 y S1.
Alteraciones sensitivas

Se explora la sensibilidad de la cara anterior del muslo (races, L1, L2 y L3). Se explora la cara interna de la pierna (raz L4). La cara externa de la pierna, la mitad interna del dorso del pie incluyendo el dedo mayor (raz L5). La mitad externa del dorso del pie incluyendo el dedo menor (raz S1). Asimismo, se explorar la sensibilidad de la regin perianal y cara posterior del muslo, pierna y regin plantar para las races S1, S2.
Alteraciones esfinterianas
Se explora la presencia de globo vesical.
5. MANIOBRAS DOLOROSAS RADICULARES a) Especficas: Maniobras de Lasegue: elevacin de la pierna extendida. Es de utilidad para diferenciar la citica del dolor provocado por una enfermedad de la cadera. Prueba: el
CLNICO QUIRURGICO paciente se ubica en decbito supino, se eleva el miembro afectado tomndolo del tobillo hasta provocar dolor (el dolor debe aparecer a < 60; la tensin de la raz aumenta poco con ngulos superiores a ese valor). El resultado positivo de esta prueba consiste en la aparicin de dolor de la pierna o parestesias con distribucin metamrica (la exacerbacin de la lumbalgia solamente no es suficiente). El paciente tambin puede intentar extender la cadera (levantndola de la camilla) para reducir el ngulo de es-tiramiento. Lasegue cruzado: Al levantar el M.I. no doloroso se induce el dolor citico en el otro M.I.Es sugestivo de Hernia extruida. Maniobra femoral o de Wassermann: En D.V. se coloca la mano en la regin popltea y se flexiona la pierna sobre el muslo; provocar dolor en la cara anterior del muslo en relacin a compromiso de races L2, L3 y L4, el dolor es debido a elongacin del N. femoro-cutneo Maniobra de Fernndez: En D.D. se flexiona la pierna sobre el muslo colocando la mano en la regin popltea, provocar dolor en cara anterior del muslo, en relacin a compromiso de races L2, L3 y L4, el dolor es debido a elogacin del N. femorocutneo. La maniobra de Lasegue para las ciatalgias y las maniobras de Wasserman o femoral y Fernndez para las crurociticas. Inespecficas: Maniobra de Neri: Estando el paciente en posicin sentada se le levanta la pierna hasta la horizontal y provocar dolor a lo largo del miembro inferior. Se sugiere iniciar la maniobra con el miembro no doloroso para comparar. 6. MANIOBRAS DOLOROSAS OSTEOTENDINOSAS Maniobra de Patrick Bonette: En D.D. se flexiona la pierna sobre el muslo, con el taln a nivel de la rodilla opuesta, y se realizan movimientos de abeduccin y aduccin del muslo; despertar dolor en caso de lesiones en la cadera y pelvis. Lasegue invertido: En D.D. al levantar el M.I. y ponerlo vertical, al bajarlo bruscamente provocar intenso dolor en lesiones de la cadera. Maniobra de Gaenslen: D.D. con la rodilla flexionada sobre el muslo y el muslo sobre la pelvis (Maniobra de Thomas). El mdico ayuda con una mano, mientras que con la otra le hiper-extiende la cadera opuesta al borde de la camilla y provocar dolor en caso de lesin de la articulacin sacroilaca. Mtodo diagnstico de eleccin: RM Lumbar
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Pronstico y factores La mayora mejoran con tratamiento conservador. Slo en 1 2% de los pacientes es necesario realizar tratamiento quirrgico. Son factores de : Factores ocupacionales: trabajos con vibracin, torsiones, carga de pesos. Factores psicosociales. Condiciones fsicas: efecto beneficioso del ejercicio. Hbitos de vida: tabaco, obesidad. 7. TRATAMIENTO Tratamiento conservador: Salvo presencia de prdida de fuerza progresiva o dolor intratable todo paciente con citica debe hacer siempre tratamiento conservador durante 3 a 6 semanas, tengan o no imagen de hernia de disco. imagen Existen hernias discales responsables de sintomatologa que se reabsorben y hernias discales asintomticas (hasta en un 30% de la poblacin asintomtica existen imgenes patolgicas en la RMN). Reposo, habitualmente 2 das. Si el dolor es intenso puede prolongarse a una semana o dos como mximo. Analgsicos o AINES. Esteroides: en dolor radicular agudo, en ciclos cortos de pocos das (7 10 das). Relajante muscular slo si hay contractura. Termoterapia: calor superficial o profundo (microonda, ultrasonido, onda corta). Electroterapia: TENS y otras corrientes analgsicas. Traccin lumbar (contraindicada en hernias muy voluminosas). Ortesis: collarines, ortesis lumbosacras semirrgidas (fajas lumbares). Infiltraciones.
CLNICO QUIRURGICO Hidrocinesiterapia. Cinesiterapia.
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En la fase aguda lo fundamental es el tratamiento sintomtico del dolor (analgsicos, AINES, esteoides, termoterapia). Cuando los sntomas agudos mejoran, comenzar alguna modalidad de ejercicio aerbico (bicicleta esttica, caminar...). Durante 6 semanas limitar el levantamiento de pesos, la sedestacin prolongada, conducir distancias largas y mantener posturas con el tronco inclinado hacia delante. Si contina mejorando, introducir ejercicios ms enrgicos a partir de las 4 semanas. Evitar abdominales durante los 3 primeros meses ya que aumentan la presin intradiscal. A partir de los 3 meses el paciente puede realizar cualquier actividad, teniendo en cuenta las normas de higiene postural. Considerar el tratamiento quirrgico en caso de dolor intratable, prdida de fuerza progresiva y/o afectacin de esfnteres (esto ltimo obliga a estudios urgentes y derivacin quirrgica). La mejor prevencin es: Mantener una buena Normas de higiene postural. 8. QU MDICO ME PUEDE TRATAR? Inicialmente el paciente puede ser valorado y tratado por el mdico general. En caso de persistencia de sntomas, reagudizacin o dudas en cuanto al diagnstico, puede ser remitido a un mdico rehabilitador. Cuando se considere necesario el tratamiento quirrgico, este debe ser valorado por un neurocirujano. 3. FRACTURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL 1. DEFINICIONES El traumatismo raqui-medular (TRM) es el dao que se produce al tejido nervioso dentro del canal raqudeo. La mayora de los TRM son causados por trauma a la columna vertebral, afectando as la habilidad de la mdula espinal para enviar y recibir mensajes, desde el cerebro hacia los sistemas corporales que controlan la sensibilidad, la fuerza motora y las funciones autonmicas por debajo del nivel de la lesin, y condicin fsica mediante el ejercicio.
CLNICO QUIRURGICO viceversa desde estos sistemas hacia La lesin medular espinal puede ser completa o incompleta. el cerebro.
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En una lesin completa, el dao neuronal obstruye toda seal que vaya desde el cerebro hacia las partes del cuerpo por debajo del nivel de la lesin. En una lesin incompleta, solamente se obstruyen algunas de dichas seales. Aproximadamente 450.000 personas han sufrido TRM en los Estados Unidos, con ms de 10.000 nuevos casos por ao. Los hombres se presentan con una frecuencia del 82 % y las mujeres en el 18 % restante, con edades no mayores de 20 aos de edad. Los accidentes de trnsito son la principal causa (44 %), seguidos de violencia (24 %), cadas (22 %), lesiones deportivas (8 %) y otras causas (2 %). Ms de la mitad de os TRM ocurren en el rea cervical, o sea en el cuello. Un tercio en el rea torcica y el resto en el rea lumbar. Los signos de un TRM son: 1. 2. 3. 4. 5. Dolor o presin intensos en el cuello o en la espalda. Hormigueo o prdida de la sensacin en las manos, pies o dedos. Prdida parcial o completa del control de cualquier parte del cuerpo. Dificultad para respirar despus del trauma. Protuberancia inusual a lo largo de la columna.
La tasa de supervivencia en los pacientes con TRM que sobreviven las primeras 24 horas despus del trauma es de 10 aos. Generalmente, no hay un tratamiento curativo para las lesiones de la mdula espinal. Sin embargo, las investigaciones para evaluar terapias farmacolgicas y quirrgicas estn en continuo progreso. Las tcnicas teraputicas, el transplante de clulas nerviosas, regeneracin neural, ciruga descompresiva y drogas complejas estn siendo observadas para confirmar los efectos sobre la lesin medular. 2. TIPOS DE LESIONES 2.1 Lesin ligamentaria u sea Afortunadamente, la mayora de las lesiones de la columna no estn asociadas con lesiones de la mdula espinal. Algunas de estas fracturas pueden requerir inmovilizacin, tal como un collar rgido para las fracturas de la columna cervical o algn tipo de soporte o cors para las fracturas torcicas o lumbares. Incluso si los huesos o ligamentos no estn lesionados, los msculos y otros tejidos blandos del cuello pueden soportar una lesin que puede ser dolorosa pero generalmente no seria.(Figura 1) Figura 1. Estudio de Resonancia Magntica de un paciente con una lesin medular incompleta. La flecha muestra una hernia discal post-traumtica en el nivel C5-C6.
CLNICO QUIRURGICO Sin embargo, otras lesiones ligamentarias u seas pueden requerir ciruga para estabilizar la columna. En estos casos, la columna puede estar tan inestable que cualquier movimiento puede lesionar la mdula espinal o los nervios que salen de ella. (Figuras 2 y 3). Si no se tratan, algunas lesiones ligamentarias y seas pueden eventualmente producir dolor crnico o resultar en deformidades progresivas de la columna . La ciruga temprana para fusionar el rea lesionada de la columna pueden promover una pronta cicatrizacin, reduciendo grandemente el riesgo de futuros problemas. Figura 2. Estudio de Tomografa Computarizada, reconstruccin tridimensional, de frente, como si el observador estuviese en frente al paciente. Figura 3. Estudio de Tomografa Computarizada, reconstruccin tridimensional, de lado, de la fractura de la figura 2, como si el observador mirase de lado al paciente. 2.2 Lesin medular completa
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Una lesin medular completa produce prdida completa de las funciones motora y sensitiva por debajo del nivel de la lesin. Casi la mitad de las lesiones medulares son completas. Inclusive en lesiones medulares completas, la medula espinal raramente se secciona. Mas frecuentemente, la prdida de la funcin es causada por una contusin o por compromiso del flujo sanguneo de la parte lesionada de la mdula espinal. 2.3 Lesin medular incompleta
Estas lesiones muestran diferentes formas de presentacin. El sndrome medular anterior se produce por lesin de las vas motoras y sensitivas de la parte anterior de la mdula espinal. Estos pacientes pueden sentir algunos tipos de sensaciones burdas que van a travs de las vas intactas de la parte posterior de la mdula espinal, pero estn perdidos los movimientos y las sensaciones mas finas. El sndrome medular central es causado por lesin de las neuronas y de las vas localizadas en el centro de la mdula espinal cervical. Esto produce debilidad, parlisis y dficit de la sensibilidad en los miembros superiores. La fuerza y la sensibilidad en los miembros inferiores estn afectadas en mucho menor proporcin que en los miembros superiores. El sndrome de Brown-Squard se produce por lesin de la mitad derecha o izquierda de la mdula espinal. Los movimientos y algunos tipos de sensibilidad estn abolidos por debajo del nivel del lado lesionado, pero la sensacin al dolor y a la temperatura est perdida en el lado del cuerpo contralateral al lesionado, porque estas vas se cruzan al lado opuesto un poco despus de que entran a la mdula espinal. 2.4 Lesin por latigazo cervical
CLNICO QUIRURGICO Las lesiones agudas por flexin-extensin de la columna cervical se ven con frecuencia en pacientes que sufrieron accidentes de trnsito al ser golpeados por detrs. Los sntomas incluyen dolor severo, espasmo, dificultad para movilizar el cuello y cefalea occipital. Las radiografas confirman el espasmo por la rectificacin de la columna cervical, pero no se encuentran fracturas ni herniaciones. La patologa de esta enfermedad no es clara. El sangrado microvascular y la liberacin local de substancias inflamatorias pueden explicar los sntomas agudos, pero algunos pacientes permanecen sintomticos por muchos meses o incluso por aos. 2.5 Otros tipos de lesiones
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Las lesiones a races nerviosas especficas pueden ocurrir por nicas o acompaadas de lesin medular. Como cada raz nerviosa suple de funciones motoras y sensitivas a diferentes partes del cuerpo, los sntomas producidos por estas lesiones dependen del patrn de distribucin de la raz nerviosa involucrada. Las concusiones medulares tambin pueden presentarse. Estas consisten en disfuncin medular completa o incompleta que es transitoria, que generalmente se resuelven al cabo de uno o dos das. 3. DIAGNOSTICO
La clave para detectar una lesin medular aguda est en sospecharla. La posibilidad de lesin de la columna y de la mdula espinal puede ser considerada en cualquiera con trauma significativo de crneo y/o de cuello. La estrategia mas segura es asumir que dichos pacientes tienen una fractura vertebral inestable hasta que se demuestre lo contrario. Este enfoque a los pacientes con trauma comienza en la fase pre-hospitalaria. Los paramdicos deben recibir entrenamiento extensivo para inmovilizar la columna. Est diseado para prevenir el empeoramiento de cualquier lesin neurolgico que pudiera estar presente y tambin para prevenir lesionar la mdula espinal en pacientes que no tienen problemas neurolgicos pero que pueden tener una fractura inestable de la columna vertebral (Figura 4). Extraer un paciente de un automvil chocado mientras se protege su columna puede ser muy difcil. Despus de la extraccin, los paramdicos le colocan un collar rgido cervical y aseguran la espalda del paciente a una camilla rgida. Estos soportes se mantienen hasta que el paciente haya sido evaluado en la emergencia o incluso, algunas veces por ms tiempo. Si no se toman las precauciones necesarias y no se usa una adecuada inmovilizacin, esta lesin podra fcilmente progresar a completa. Estudio de Resonancia Magntica de un paciente con una lesin incompleta de la mdula espinal. La vista es axial o transversal.
CLNICO QUIRURGICO 4. EVALUACIN CLINICA
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Un mdico puede aclarar si hay lesin cervical, simplemente examinando si el paciente no tiene dolor de cuello y si el paciente cumple los siguientes criterios: funciones mentales conservadas, no hay dficit neurolgico, no hay intoxicacin por alcohol, drogas o medicaciones, y no tiene otras lesiones dolorosas que puedan distraer su atencin de una lesin cervical. En otros casos, cuando el paciente se queja de dolor cervical, no se encuentra bien alerta, o cuando hay signos de lesin neurolgica, la columna cervical debe mantenerse en un collar rgido hasta que sean completados los estudios radiolgicos. 5. EVALUACIN RADIOLGICA
El diagnstico radiolgico de la lesin espinal comienza con rayos x (Figura 5). En muchos casos, la columna entera puede ser estudiada. A los pacientes con lesiones espinales puede realizrseles ambos estudios, Tomografa Computarizada y Resonancia Magntica (Figuras 6 y 7). Las indicaciones para realizar stos incluyen la evaluacin posterior de reas anormales observadas con los rayos x y la investigacin del dficit neurolgico. La Resonancia Magntica es til para mostrar los tejidos blandos, como el estado de la mdula espinal, hematomas, discos herniados u otras masas que puedan comprimir la mdula espinal. La Tomografa Computarizada es til para visualizar la anatoma de las vrtebras, incluyendo cualquier fractura. Rayos X de la columna dorsal vista desde el lado izquierdo. La flecha muestra el rea de la lesin. Tomografa Computarizada, corte axial, que muestra una fractura de la columna lumbar.
CLNICO QUIRURGICO Resonancia Magntica, corte sagital, que muestra una compresin medular secundaria a una fractura de la columna torcica. Despus de realizados los estudios radiolgicos, un paciente puede permanecer en un collar por un perodo variable de tiempo. Hay numerosas razones para esto. Si el paciente est despierto y alerta pero todava se queja de dolor cervical, puede ser dado de alta con planes de repetir los rayos x en un futuro cercano a las tres o cuatro semanas. El consenso es que en algunos casos, el espasmo muscular causado por el dolor enmascara una alineacin anormal de los huesos de la columna. Despus que pasa este perodo de espasmo, los nuevos rayos x pueden revelar alineacin anormal o excesivo movimiento que no se observa inmediatamente despus de la lesin. En pacientes comatosos, confusos o no cooperadores por alguna razn, la visualizacin radiolgica de los huesos de la columna puede ser difcil. Esto es frecuente en las primeras vrtebras de la columna cervical. 6. TRATAMIENTO
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Como se mencion anteriormente, el tratamiento de las lesiones de la mdula espinal comienza en la fase pre-hospitalaria, con los paramdicos inmovilizando cuidadosamente la columna. En el departamento de emergencia, esta inmovilizacin continua hasta que sean identificadas y tratadas otras patologas vitales. Si el paciente debe intervenirse de urgencia por trauma en abdomen, en trax o en otra rea, la inmovilizacin y el alineamiento de la columna debe mantenerse durante la ciruga. 6.1 Tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos
Si un paciente sufre un TRM moderado o severo, por lo general debe enviarse a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Para muchas lesiones de la columna cervical, la traccin puede estar indicada para ayudar a reducir y alinear adecuadamente la columna. En la unidad deben realizarse el monitoreo de la funcin cardiovascular, manteniendo una presin sangunea estable, funciones ventilatoria y pulmonar adecuadas, prevenir y tratar a tiempo infecciones y otras complicaciones, para alcanzar la mejor evolucin clnica posible. 6.2 Terapia farmacolgica
Adems de la atencin en la UCI, la mayora de los pacientes con lesiones de la mdula espinal reciben altas dosis de un esteroide llamado Metil-Prednisolona. Se ha demostrado que esta droga mejora la evolucin levemente despus del TRM. Para ser efectiva, su administracin debe realizarse dentro de las primeras 8 horas post- trauma. Si la droga se comienza durante las 3 primeras horas despus del trauma, se continua por 24 horas. Si se comienza entre las 3-8 horas, debe continuarse por 48 horas. La dosis es la siguiente:
CLNICO QUIRURGICO Dosis inicial: 30/mg/kg durante 15 minutos. Descansar 45 minutos. Dosis infusin: 5.4/mg/kg/hora durante las 23 o 43 horas restantes. 7. CIRUGA
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Ocasionalmente, un cirujano puede desear llevar un paciente a ciruga inmediatamente despus de que la mdula espinal sea comprimida por un disco herniado, un hematoma u otra lesin. Esto es comnmente realizado en pacientes con una lesin neurolgica incompleta o con deterioro neurolgico progresivo. Existe gran debate sobre en qu momento operar. Tradicionalmente, los cirujanos esperan varios das por algunas evidencias que indican que la ciruga temprana puede empeorar el pronstico, Sin embargo, recientemente, algunos cirujanos abogan por la ciruga temprana, pero esta hiptesis no ha sido cientficamente probada. Como se mencion antes, incluso si la ciruga no puede revertir el dao medular, si puede ser necesaria para estabilizar la columna con el fin de prevenir dolor futuro, aumento del dficit neurolgico o deformidades. El campo de la ciruga de la columna est siendo enriquecido permanentemente con una variedad de nuevas tcnicas quirrgicas, nuevos equipos, nuevos implantes y mejor entendimiento, lo que ha resultado en una extensa gama de abordajes quirrgicos posibles para los diferentes tipos de lesiones (Figura 8). A peticin suya podemos informarle detalladamente acerca de estas tcnicas, pero lo trascendental es que el paciente y los miembros de su familia deberan discutirlo en detalle con su cirujano la ciruga planeada y sus riesgos, otras alternativas, posibilidades de buena evolucin y posible tiempo de recuperacin. Rayos x post-operatorio con fusin por el frente y descompresin (flecha) por detrs del cuello. Los huesos fracturados fueron removidos y reemplazados por injerto seo de su cadera. Se observan los implantes metlicos en frente de la columna. 8. LESIONES POR HERIDAS PENETRANTES
La mayora de las discusiones anteriores se refieren a lesiones llamadas cerradas o porque ocurren despus de que fuerzas significativas aplicadas sobre la columna producen movimiento excesivo y anormal, generando la lesin estructural. Sin embargo, las lesiones abiertas o penetrantes a la columna o a la mdula espinal, especialmente las causadas por armas de fuego se han vuelto mas y mas frecuentes (Figuras 9 y 10). Generalmente, estas heridas comprenden el 10-15 % de todas las lesiones espinales. La mayora son estables y no presentan mucho riesgo de movimientos excesivos o peligros potenciales en la parte lesionada de la columna vertebral. El paciente puede
CLNICO QUIRURGICO necesitar ser inmovilizado con collar o cors por varias semanas o meses para que el tejido fracturado pueda cicatrizar. En otros casos, la ciruga para remover el proyectil no ofrece ningn beneficio y por el contrario, puede aadir otros riesgos, como infeccin, fstula de lquido cfalo-raqudeo y sangrado. Sin embargo, ocasionalmente algunas heridas por arma de fuego en la columna pueden requerir descompresin quirrgica y/o fusin con el fin de optimizar la evolucin del paciente. Rayos x de un paciente con herida por arma de fuego en la columna lumbar. El proyectil y los fragmentos seos afectaron el cuerpo vertebral. Estudio de rayos x de control postoperatorio del paciente en la figura 9. La intervencin quirrgica busca reconstruir y realinear la columna vertebral. 9. RESULTADOS
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Mortalidad La mortalidad por TRM est influenciada por varios factores. Quizs el ms importante de stos es la severidad de las lesiones asociadas. Por la fuerza tan intensa que se requiere para que se fracture la columna, no es infrecuente usual que el paciente con TRM sufra daos significantes en el trax y/o en el abdomen. Muchas de estas lesiones asociadas son fatales. Para las lesiones espinales nicas, la mortalidad despus de un ao es del 5-7 %, Si un paciente sobrevive las primeras 24 horas despus del trauma, la probabilidad de supervivencia a 10 aos es aproximadamente del 75-80 %. Por lo tanto, la tasa de supervivencia para pacientes que sobrevivieron el primer ao despus del trauma es del 87 %. Los pacientes jvenes y aquellos con lesiones incompletas evolucionan mejor que los pacientes mayores y aquellos con lesiones completas. Mejora neurolgica La recuperacin de la funcin depende de la severidad de la lesin inicial. Desafortunadamente, aquellos que presentan una lesin medular completa no recobran funciones por debajo del nivel lesionado. Si algo se va a recuperar, esto comienza a observarse a los pocos das. Las lesiones incompletas generalmente muestran algn grado de mejora con el tiempo, pero esto vara con el tipo de lesin. Aunque la recuperacin no es total en la mayora de los casos, muchos pacientes mejoran lo suficiente para deambular y controlar sus esfnteres (funciones vesical y rectal).
CLNICO QUIRURGICO Los pacientes con un sndrome medular anterior tienden a empeorar, pero la mayora de aquellos con un sndrome de Brown-Squard pueden alcanzar estas metas. Los pacientes con un sndrome medular central con frecuencia recuperan hasta el punto de poder deambular y controlar sus esfnteres, pero no son capaces de realizar tareas manuales. 4. AMPUTACIONES 1. DEFINICIONES Una amputacin es una condicin adquirida cuyo resultado es la prdida de una extremidad y cuya causa suele ser una lesin, una enfermedad o una operacin quirrgica. Las deficiencias congnitas (presentes al nacer) se producen cuando un beb nace sin una extremidad o sin una parte de ella. En Estados Unidos, el 82 por ciento de las amputaciones se deben a enfermedades vascular, el 22 por ciento a traumatismos, el 4 por ciento son congnitas y otro 4 por ciento tienen su origen en un tumor. Aproximadamente, 1,6 millones de personas en Estados Unidos conviven con una amputacin. Segn la Agencia para la Investigacin y la Calidad del Cuidado de la Salud (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ), cada ao se hacen alrededor de 113.000 amputaciones de extremidades inferiores. 2. LAS CAUSAS DE LAS AMPUTACIONES - Enfermedades - como la enfermedad de los vasos sanguneos (llamada enfermedad vascular perifrica o PVD), la diabetes, los cogulos de sangre o la osteomielitis (una infeccin de los huesos). - Heridas - especialmente en los brazos. El setenta y cinco por ciento de las amputaciones de las extremidades superiores estn relacionadas con un traumatismo. - Ciruga - para extirpar tumores de los huesos o los msculos. 3. REHABILITACIN La prdida de una extremidad produce una discapacidad permanente que puede afectar la imagen que el paciente tiene de s mismo, sus cuidados personales y su movilidad (movimiento). La rehabilitacin del paciente que ha sufrido una amputacin comienza despus de la ciruga durante la fase aguda del tratamiento. Cuando el estado del paciente mejora, se suele empezar un programa de rehabilitacin ms extensivo. El xito de la rehabilitacin depende de numerosas variables, entre las cuales se incluyen las siguientes: 1. El nivel y el tipo de la amputacin. 2. El tipo y el grado de los deterioros e incapacidades resultantes.
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CLNICO QUIRURGICO 3. El estado general de salud del paciente. 4. El apoyo de la familia. Es importante centrarse en potenciar al mximo las capacidades del paciente, tanto en casa como en la comunidad. El refuerzo positivo le ayuda a recuperarse, mejorar su autoestima y fomentar su independencia. El programa de rehabilitacin se disea para atender las necesidades de cada paciente. La participacin activa del paciente y su familia son fundamentales para el xito del programa. El objetivo de la rehabilitacin despus de una amputacin es el de ayudar al paciente a recuperar el mximo nivel posible de funcionalidad e independencia y mejorar su calidad de vida general, tanto en el aspecto fsico como en los aspectos psicolgico y social. Para poder conseguir dichos objetivos, los programas de rehabilitacin para las amputaciones pueden incluir lo siguiente: Tratamientos para mejorar la cicatrizacin de la herida y los cuidados del mun. Actividades para mejorar la coordinacin motriz, aprender a llevar a cabo las tareas cotidianas y ayudar al paciente a conseguir el mximo nivel de independencia posible. Ejercicios para mejorar la fuerza, la resistencia y el control de los msculos. Adaptacin y utilizacin de miembros artificiales (prtesis). Control del dolor tanto para el dolor postoperatorio como para el dolor fantasma (sensacin de dolor que aparece por debajo del nivel en el que se ha amputado la extremidad). Apoyo emocional para ayudar al paciente durante el perodo de sufrimiento y durante su readaptacin a la nueva imagen de su cuerpo. Utilizacin de dispositivos de asistencia. Consejo diettico para mejorar la cicatrizacin y la salud. Consejo vocacional. Adaptar el hogar para ofrecer funcionalidad, seguridad, accesibilidad y movilidad. Educacin del paciente y su familia.
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4. EL EQUIPO DE LA REHABILITACIN Los programas de rehabilitacin para los pacientes amputados se pueden llevar a cabo como paciente interno o externo. Muchos profesionales capacitados forman parte del equipo de rehabilitacin para las amputaciones, incluyendo algunos o todos de los siguientes: Ortopedas / cirujanos ortopdicos. Fisiatra. Internista. Enfermera o enfermero de rehabilitacin. Fisioterapeuta. Terapeuta ocupacional. Trabajador social. Psiclogo / psiquiatra. Terapeuta recreativo. Coordinadores de la atencin mdica. Capelln. Consejero vocacional.
Existe una gran variedad de programas de tratamiento, entre los que se incluyen los siguientes:
CLNICO QUIRURGICO Programas de rehabilitacin aguda. Programas de rehabilitacin de consulta externa. Programas de tratamiento ambulatorios. Programas de rehabilitacin vocacional.
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El Dolor del Miembro Fantasma es la molestia que siente una persona en un miembro ausente debido a una amputacin. Investigaciones anteriores han encontrado que cuando el cerebro de una persona es "engaado" haciendo creer a sta que es capaz de ver y mover el "miembro fantasma", el dolor puede disminuir. 5. LAPAROTOMIA 1. DEFINICIN.- Es una ciruga que se hace con el propsito de abrir, explorar y examinar para tratar los problemas que se presenten en el abdomen. Existen dos tipos de laparotoma, la simple y la exploratoria. 2. TIPOS: DIAGNSTICA.- es la indicada cuando la naturaleza de la enfermedad es desconocida y laparotoma es necesaria para identificar la causa. TERAPUTICA.- Es aquella cuando se conoce la causa de la enfermedad (Ej. lcero- pptica, cncer del coln, etc) y se utiliza como procedimiento. 3. TCNICAS DE LAPAROTOMA Incisin Mediana: es la incisin mas comn en el procedimiento quirrgico , el tamao incisivo es una herida vertical que sigue la lnea alba del abdomen Tipos: Supraumbilical. Recorre desde el apndice xifoides hasta el ombligo. Infra-umbilical. Va desde el ombligo hasta la snfisis pubisana. Xifo-pbica. recorre la lnea alba en forma vertical, desde el apndice xifides hasta la snfises pubiana. INSICIN DE KOCHER. Es la que se realiza siguiendo el ltimo borde subcostal derecho, procedimiento que se utiliza para operaciones del hgado y la vescula biliar INSICIN DE DAVIS. Se realiza en el cuadrante inferior derecho, para apendicectomas Incisin de PFANNESTIEL. Es una incisin transversal debajo del ombligo a un dedo por encima de la sinfsis pubiana, es la ms utilizada para las cesreas LUMBOTOMA. Consiste en una incisin lumbar que permite el acceso a los riones sin entrar en la cavidad peritoneal. Este es un acceso comn para las cirugas urolgicas
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4.
6. CRANEOTOMA
ENFERMEDADES QUE SE PUEDEN DESCUBRIR CON UNA LAPAROTOMA: Inflamacin del apndice (apendicitis aguda). Inflamacin del pncreas (pancreatitis aguda o crnica). Sacos de infeccin (absceso retroperitoneal, absceso abdominal, absceso plvico). Presencia de tejido uterino (endometrio) en el abdomen (endometriosis). Inflamacin de las trompas de Falopio (salpingitis). Tratamiento de la perforacin esfagica tras ingestin de custicos. Tejido cicatricial en el abdomen (adherencias). Cncer (de ovario, colon, pncreas, hgado). Inflamacin de un saco intestinal (diverticulitis). Orificio en el intestino (perforacin intestinal). Embarazo en el abdomen en vez del tero (embarazo ectpico). Colecistitis (inflamacin de la vescula biliar). Esta ciruga tambin se puede utilizar para determinar la extensin de algunos cnceres (linfoma de Hodgkin
CLNICO QUIRURGICO 1. DEFINICIN. Neurociruga: especialidad mdica que se encarga de los tratamientos y procedimientos quirrgicos de determinadas patologas del sistema nervioso central, perifrico y vegetativo. Craneotoma es una operacin quirrgica que se realiza en la cabeza mediante un corte, llamado colgajo seo, con el fin de acceder al cerebro. 2. OBJETIVO. Las Craneotomas son a menudo una operacin de emergencia que es realizada en los pacientes que sufren de lesiones cerebrales, cerebelosas, medulares, sist. neurovegetativo y tambin puede permitir a los mdicos implantar estimuladores para el tratamiento de Parkinson y epilepsia. 3. TIPOS DE TCNICAS. Existen las siguientes tcnicas: Agujero de trpano: se realiza un pequeo agujero en el crneo. Craneotoma tradicional: se corta un pedazo del crneo Craneotoma osteoplstica: Cuando el colgajo seo retirado para practicar la intervencin endocraneana puede volver a ser colocado y fijado al finalizar el procedimiento Craneotoma osteoclstica: Cuando los fragmentos seos son desechados quedando un defecto, el cual debe ser corregido con un colgajo plstico inmediatamente o en una segunda intervencin si fuese necesario. El abordaje de las lesiones intracraneanas, Infratentoriales o de la fosa posterior usualmente se hace utilizando este tipo de Craneotoma y tambin se usa para retirar los fragmentos de una fractura conminuta del crneo.
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4. INDICACIONES. Una craneotoma puede realizarse por diversos motivos, incluyendo, entre otros, los siguientes: Cogulos de sangre (hematomas) en el cerebro. Tumores cerebrales Hemorragias en el cerebro Debilidades en los vasos sanguneos (Ver tambin: reparacin de aneurisma cerebral). Vasos sanguneos anormales en el cerebro (malformaciones arteriovenosas; MAV) Dao a tejidos que cubren el cerebro (duramadre). Infecciones en el cerebro (abscesos cerebrales). Dolor facial o neuralgia intensa (como la neuralgia del trigmino o un tic doloroso). Fracturas del crneo. Presin en el cerebro despus de una lesin o accidente cerebrovascular.
CLNICO QUIRURGICO Epilepsia. Ciertas enfermedades cerebrales (tales como el mal de Parkinson) que se pueden aliviar con la implantacin de un dispositivo electrnico.
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5. PROCEDIMIENTOS PREOPERATORIOS 1. Examen fsico completo Adems de una historia clnica completa, su mdico realizar una exploracin fsica para asegurarse de que usted se encuentra en buen estado de salud antes de someterse a la ciruga. Es posible tambin necesite realizar anlisis de sangre y otros exmenes de diagnstico por imagenologa de punta. Se le har un examen neurolgico pre-quirrgico que se usar para compararlo con los exmenes postoperatorios. 2. Consentimiento firmado, Su mdico le explicar el procedimiento y le ofrecer la oportunidad de formular las preguntas que tenga al respecto. Se le pedir que firme un formulario de consentimiento mediante el que autoriza la realizacin de la ciruga. Lea el formulario atentamente, y pregunte si hay algo que no le resulte claro. 3. Asepsia: del cuero cabelludo, Es posible que le pidan que se lave el cabello con un champ antisptico especial la noche anterior a la ciruga. 4. Tal vez le administren un sedante antes del procedimiento para ayudar a que se relaje. 5. Le afeitarn la zona donde se realizar la ciruga. 6. PROCEDIMIENTO.- La Craneotoma en humanos usualmente se realiza bajo anestesia general, pero puede tambin hacerse con el paciente despierto utilizando un anestsico local; el procedimiento general, implica el siguiente protocolo: Hay varios tipos de incisiones que pueden usarse, dependiendo del rea afectada del cerebro. Se puede hacer una incisin desde atrs de la lnea del pelo frente a la oreja y la nuca o en otra parte dependiendo de la ubicacin del problema. Si se usa un endoscopio, las incisiones pueden ser ms pequeas. Se tirar hacia atrs el cuero cabelludo y se sujetar con grapas para controlar el sangrado mientras que se provee acceso al cerebro. Puede usarse un taladro quirrgico para hacer orificios en el crneo. Puede usarse una sierra especial para cortar cuidadosamente el hueso.
CLNICO QUIRURGICO El colgajo seo se quitar y se conservar. La duramadre (el revestimiento externo grueso del cerebro que est en contacto directo con el hueso) se separar del hueso y se cortar cuidadosamente para exponer el cerebro. Se dejar que salga el exceso de lquidos en el cerebro, si fuera necesario. Pueden usarse instrumentos de microciruga, como el microscopio quirrgico para ampliar el rea que se est tratando. Esto puede permitir al cirujano ver mejor las estructuras cerebrales y diferenciar entre tejido anmalo y tejido sano. Pueden enviarse muestras de tejido al laboratorio para efectuar pruebas. Se podra colocar en el tejido cerebral un dispositivo, como un drenaje o un tipo especial de monitor, para medir la presin dentro del crneo, o presin intracraneal (PIC). La PIC es la presin creada por el tejido cerebral, el lquido cefalorraqudeo (LCR) y el suministro de sangre dentro del crneo cerrado. Una vez finalizada la ciruga, el cirujano suturar las capas de tejido para unirlas. Se volver a colocar el colgajo seo usando placas, suturas o alambres. Si se encuentra un tumor o una infeccin en el hueso, es posible que no se vuelva a colocar el colgajo. Adems, si se requiere la descompresin (para reducir la presin en el cerebro), puede que no vuelva a colocarse el colgajo. La incisin en la piel (cuero cabelludo) se suturar con puntos o grapas quirrgicas. Se aplicar una venda o un vendaje estril sobre la incisin.
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Riesgos del procedimiento.- El riesgo de la ciruga cerebral est relacionado con la parte especfica del cerebro que la operacin afectar. Por ejemplo, si se opera el rea del cerebro que controla el habla, podra afectarse el habla, problemas de memoria, dificultades en el habla, parlisis, equilibrio o coordinacin anormales, coma. Complicaciones.- las ms comunes pueden incluir, entre otras, infeccin: hemorragia (sangrado), trombos (formacin de cogulos de sangre), neumona (infeccin de los pulmones), presin sangunea inestable, convulsiones, debilidad muscular, edema cerebral, prdida de lquido cefalorraqudeo (el lquido que rodea y amortigua el encfalo), neumona (infeccin de los pulmones), presin sangunea inestable. Durante el procedimiento.- Una craneotoma generalmente requiere que permanezca en el hospital entre tres a siete das. Tambin puede ir a una unidad de rehabilitacin por varios das despus de su hospitalizacin. Los procedimientos pueden variar en funcin de su estado y de las prcticas de su mdico. DESPUS DEL PROCEDIMIENTO 7. En el hospital:
CLNICO QUIRURGICO Inmediatamente despus del procedimiento, lo llevarn a la sala de recuperacin para mantenerlo bajo observacin antes de que lo lleven a la unidad de cuidados intensivos (UCI) donde lo vigilarn estrechamente. Alternativamente, lo podrn llevar directamente a la unidad de cuidados intensivos desde la sala de operaciones. El proceso de recuperacin variar en funcin del tipo de procedimiento realizado y del tipo de anestesia que se le haya administrado. Una vez que la presin arterial, el pulso y la respiracin estn estables y que usted est alerta, puede que lo lleven a la unidad de cuidados intensivos (UCI) o a su habitacin en el hospital. Despus de permanecer en la unidad de cuidados intensivos, ser transferido a una sala en una unidad de enfermera neuroquirrgica del hospital. Permanecer en el hospital por varios das ms. Es posible que necesite oxgeno durante un tiempo despus de la ciruga. Por lo general, se interrumpir la administracin de oxgeno antes de que regrese a su hogar. Se le ensearn ejercicios de respiracin profunda para ayudarle a volver a expandir los pulmones y a evitar una neumona. El personal mdico y de enfermera realizar frecuentes controles neurolgicos para examinar sus funciones cerebrales y para asegurarse de que sus sistemas corporales funcionen en forma adecuada despus de la ciruga. Se le pedir que responda a una variedad de rdenes bsicas, como mover los brazos o piernas, para evaluar sus funciones cerebrales. Le revisarn las pupilas con una linterna, y le harn preguntas para evaluar su orientacin (nombre, fecha, adnde est, etc.) Tambin se revisar su fuerza en los brazos y piernas. 7. POLITRAUMATISMOS 1. CONCEPTO Definiremos como POLITRAUMATISMO a la asociacin de mltiples lesiones traumticas producidas por un mismo accidente y que suponen, aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente. Los accidentes suponen un problema de salud pblica de primera magnitud en los pases industrializados, con unos costes que varan entre el 2 25 % del PIB Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte entre los menores de 30 aos, la tercera en la poblacin general y el 55% de la mortalidad infantil entre los 5 y 14 aos, as como el 68% de las lesiones medulares. En este captulo se intenta exponer un abordaje lo ms sencillo del paciente con traumatismo grave en forma de protocolo que consta de dos partes diferenciadas: Reconocimiento primario o inicial, en el que el objetivo ser identificar y tratar en el acto la URGENCIA VITAL: Asegurando la permeabilidad de la va area y el control cervical
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CLNICO QUIRURGICO Asegurar la correcta ventilacin/oxigenacin y valorar y drenar el neumotrax a tensin Detectar la urgencia neuroquirrgica Reconocimiento secundario: basado en la exploracin fsica y realizacin de pruebas diagnsticas que permita la valoracin y tratamiento de las lesiones no vitales
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La correcta valoracin y tratamiento inicial de estos pacientes la estandariz el American College of Surgeons en su Curso de Soporte Vital Avanzado para Traumatismos (ATLS), siendo aceptado de forma universalmente por la comunidad cientfica por su sencillez. 2. CAUSAS DE MUERTE TRAUMTICA: INSTANTNEA O PRECOZ (15%). Sucede en minutos; se asocia a: Hemorragia masiva 1. Obstruccin de la va area 2. Destruccin irreparable del cerebro 3. Traumatismo torcico En la PRIMERA HORA DE ORO(65%). Segn estudios necrpsicos: 4. Entre un 25 y un 35% de muertes de vctimas traumticas podran haber sido prevenidas con un tratamiento inicial ms eficaz. TARDAS (75%). Al cabo de das, y suelen ser consecuencia de: Sepsis Fracaso multiorgnico (FMO) Su aparicin y gravedad se relaciona con la rapidez y calidad de las medidas de resucitacin iniciales. 3. PROTOCOLO DE ACTUACIN EN PACIENTES CON TRAUMA GRAVE RECONOCIMIENTO PRIMARIO. VALORACIN Y TRATAMIENTO DE LA URGENCIA VITAL A. Asegurar va area permeable y control cervical. El control de la va area se consigue con la maniobra de elevacin de la mandbula y la eliminacin del contenido oral de cuerpos extraos y secreciones; colocaremos una cnula orofaringe (Guedel); administraremos oxgeno a alto flujo con mascarilla o procederemos a la intubacin orotraqueal. La inmovilizacin cervical mediante la colocacin de un collarn rgido, se debe hacer siempre hasta que hayamos descartado lesin a nivel cervical. B. Asegurar correcta ventilacin/oxigenacin y descartar neumotrax a tensin. Comprobaremos si el paciente ventila o no, si la simetra de la ventilacin, el trabajo respiratorio, si hay taquipnea y descartaremos la presencia de neumotrax a tensin con compromiso respiratorio y circulatorio significativos; en este caso est indicada la puncin en el 2 espacio intercostal, lnea medioclavicular mediante un catter tipo Abbocath grueso(n 14), por encima
CLNICO QUIRURGICO del borde superior de la 3 costilla, confirmando el diagnstico (oiremos la salida de aire) y mejorando el estado crtico del enfermo. Una vez estabilizado el paciente en el S de Urgencias, se avisar al Cirujano Torcico para que proceda a colocar un tubo de drenaje pleural.
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C. Asegurar control hemodinmico. Debemos controlar inmediatamente la hemorragia externa identificando los puntos sangrantes y aplicaremos compresin local directa con apsito estril. Procederemos a canalizar 2 vas perifricas de grueso calibre (G14). Si existe shock hipovolmico se infundirn rpidamente soluciones coloides como Expafusn o Hemoc en sobrecarga de 2000 ml en 10-20 minutos, valorando la respuesta hemodinmica y repetir si es preciso. D. Valoracin neurolgica. Debemos valorar fundamentalmente el nivel de conciencia y la existencia de focalidad neurolgica para descartar la presencia de lesiones intracraneales con efecto masa y de lesiones espinales. En caso de estado de shock y traumatismo craneal no hay que priorizar la valoracin neurolgica, ya que es poco probable que el TCE sea la causa, debiendo dirigir todos los esfuerzos a buscar otro origen de la hipovolemia. Colocaremos la cabeza a 30. Hiperventilaremos si el paciente tiene un deterioro neurolgico agudo, previo a la realizacin de TC y/o la evacuacin de la lesin ocupante de espacio. Utilizaremos Manitol en caso de aparicin de signos de hipertensin intracraneal. E. Desnudar al paciente y colocar sondas. Si es posible, inmovilizacin de miembros afectados En el politraumatizado, la REANIMACIN RESPIRATORIA Y CIRCULATORIA SON PRIMARIAS. La VIABILIDAD CEREBRAL depender, sobre todo, de una adecuada OXIGENACIN. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO No debe iniciarse hasta que estemos seguros de una serie de hechos: 1.- Que la va area est permeable.
CLNICO QUIRURGICO 2.- Que ventila adecuadamente 3- Que recibe oxigenoterapia 4.- Que las hemorragias externas estn controladas 5.- Que se tienen canalizadas dos vas venosas, por las que se comprueba que pasa volumen suficiente. 6.- Que la columna est debidamente inmovilizada.
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Antes de proceder a una nueva valoracin general, que supondr un examen minucioso de la cabeza a los pies, hemos de considerar dos aspectos preferentes: 1.- EVITAR QUE PASEN DESAPERCIBIDAS LESIONES que puedan COMPROMETER LA VIDA. 2.- EVITAR QUE AL PACIENTE INESTABLE O CON LESIONES VITALES SE LE REALICEN PRUEBAS DIAGNSTICAS QUE RETRASEN FATALMENTE EL TRATAMIENTO. El reconocimiento secundario supone: La exploracin del paciente sin ropa El reconocimiento exhaustivo desde la cabeza a los pies Colocacin de sonda nasogstrica (excepto si hay traumatismo maxilofacial o de base de crneo) Colocacin de sonda vesical (para valorar diuresis y descartar traumatismo urogenital) Realizar radiologa imprescindible: Trax Lateral cervical (includa C7) Pelvis sea Valorar consulta a los Servicios de apoyo. El reconocimiento secundario se llevar a cabo por un equipo multidisciplinario, coordinados por una persona que acte como director. EQUIPO DE REANIMACIN DE ATENCIN AL POLITRAUMATIZADO Debe estar formado por un grupo de mdicos y personal de enfermera con conocimientos comunes y especficos para diagnosticar y tratar a este tipo de pacientes. Composicin: Director/coordinador, encargado de dirigir, coordinar y planificar las necesidades prioritarias de actuacin y tratamiento para cada enfermo Dos enfermeras Mdico de apoyo Funciones del director de equipo Realizar una valoracin rpida para ver y actuar si: 1. La va area est permeable 2. Ventila adecuadamente 3. Recibe oxigenacin
CLNICO QUIRURGICO 4. Existen signos de shok o sangrado externo 5. Hay deterioro del nivel de conciencia o focalidad neurolgica (escala de coma de Glasgow) 6. Precisa la actuacin y colaboracin de especialistas
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Funciones de enfermera Enfermera A Enfermera B Colocar una va perifrica (1) de Colocar va perifrica (2) grueso calibre y realizar extraccin de muestras para Controlar constantes vitales: determinar: 1. T. A. 1. Grupo sanguneo y pruebas 2. Frecuencia cardaca cruzadas 3. Frecuencia respiratoria 2. Hemograma completo 4. Temperatura 3. Coagulacin 4. Bioqumica Colocar sondas: 5. Niveles de txicos 1. Nasogstrica Colocar electrodos para 2. Vesical monitorizacin de ECG. Funciones mdico de apoyo Recoger informacin sobre: 1. Causas del accidente y circunstancias en que se ha producido 2. Transporte realizado e incidencias durante el mismo 3. Tratamiento realizado y maniobras 4. Antecedentes del paciente y anamnesis detallada (si hay familiares prximos) sobre posibles Alergias, toma de Medicacin o Txicos, Lesiones previas, ltima comida y sucesos previos al accidente. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO Se proceder a una nueva valoracin general. La secuencia de este reconocimiento ser: Cabeza y cara 1. Inspeccionar la cabeza buscando lesiones externas. 2. Palpacin del crneo en busca de fracturas. Signos de fractura de la base de crneo: Otorragia y/ o licuorrea. Hematoma periorbitario (o en anteojos). - Hematoma mastoideo 1. Traumatismo facial: si no compromete la va area, deber tratarse cuando el paciente est estable. 2. Retirar el casco entre dos personas. Cuello
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Su exploracin es primordial en traumatismos por encima de la clavcula. 3. Inspeccin del cuello y posicin de la trquea; si estuviera desviada, en un paciente con traumatismo torcico, sospechar neumotrax a tensin. 4. Si vemos las venas del cuello distendidas, pensaremos en: Neumotrax a tensin Taponamiento cardaco 5. Presencia de laceraciones y/o hematomas. 6. Palpacin del pulso carotdeo; supone una P.A. sistlica > 60 mm Hg. 7. Existencia de enfisema subcutneo cervical; pensaremos en: Neumotrax Rotura traqueal 8. Explorar la nuca para ver: Si hay crepitacin y/o dolor Palpar apfisis espinosas de las vrtebras. 9. Solicitar RX lateral cervical que incluya las siete primeras vrtebras, para lo cual traccionaremos de los brazos del paciente. Trax 10. Inspeccin y palpacin de clavculas y costillas para valorar: Deformidades o heridas Movimientos torcicos Presencia de enfisema subcutneo 11. Auscultacin de ambos hemitrax y corazn para valorar: Hemoneumotrax Requiere drenaje urgente Inestabilidad torcica Ventilacin mecnica y quirrgica urgente Contusin pulmonar Asegurar una pO2 >80 mm Hg Contusin cardaca Controlar aparicin de extrasistolia ventricular y/o taquiarritmias Taponamiento cardaco Drenar de urgencia slo si existe compromiso hemodinmico 12. Solicitar RX de trax y hacer E.C.G., incluyendo tira de ritmo. 13. Si existe duda diagnstica, pedir TAC torcico. Si hay ensanchamiento mediastnico (>8 cm) en la RX de trax, obligar a descartar rotura artica, por lo que solicitaremos, arteriografa de grandes vasos. Abdomen 14. Inspeccin para ver si hay distensin, erosiones, hematomas, heridas en banda(cinturn) 1. Palpar el abdomen para ver si hay: dolor o defensa muscular 15. Percutir por si hubiera timpanismo (aire) o matidez (lquido) 16. Auscultar para objetivar presencia de rudos o silencio 17. RX abdomen: DESCARTADA
CLNICO QUIRURGICO LO FUNDAMENTAL ES SABER SI EL ABDOMEN ES QUIRRGICO O NO Enfermos con inestabilidad hemodinmica: PLP (puncin lavado peritoneal). Tambin se realizar cuando tengamos sospecha de: Presencia de hemoperitoneo traumtico Hipovolemia no filiada Interferencia del nivel de conciencia por: TCE Alcohol Drogas Pelvis 1. Esta fractura (incluso como lesin nica) puede causar shock muy severo y de difcil control si el Traumatlogo no coloca un fijador externo de manera urgente. 2. La compresin lateral del cinturn pelviano ser dolorosa si hay fractura. Suele producir hematoma perineal y genital pasadas 24-48 horas. 3. Imprescindible RX simple de pelvis. 4. Examen perineal y tacto rectal para valorar la presencia de: 4.1 Sangre. Desgarros. Hematomas. integridad de la pared de recto. 5. Ante fractura de pelvis y enfermo inestable, y tras descartar lesin intraabdominal por PLP, se recomienda solicitar: 5.1 ARTERIOGRAFA Extremidades y espalda 1. Inspeccin, buscando: Heridas. Deformidades anatmicas O fracturas 2. Palpacin, para identificar: Zonas dolorosas. Crepitacin. o Pulsos perifricos 3. Proceder a: Curar heridas. Inmovilizar fracturas. Inmunizacin antitetnica 4. Realizar las proyecciones radiolgicas necesarias para confirmar/descartar fracturas seas. 4. PRIORIDADES QUIRRGICAS: 1. Lesiones craneales que producen efecto masa. 2. Lesiones torcicas. 3. Lesiones abdominales. 4. Lesiones vasculares perifricas. 5. Lesiones ortopdicas 6. Lesiones maxilofaciales 9. HEMORRAGIAS 1. CONCEPTO Una hemorragia es el sangrado de cualquier vaso sanguneo daado y puede llegar a ser peligroso pues la sangre es el fluido vital que nutre los tejidos proporcionando oxgeno y alimentos. Esta se encuentra circulando por el interior de los vasos sanguneos: Arterias, Venas y Capilares.
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CLNICO QUIRURGICO 2. CLASIFICACIN Segn su naturaleza: Externas, Internas, Orificios naturales Por su procedencia: Arteriales, Venosas, Capilares Por su gravedad depende de: Velocidad con que se pierde la sangre, Volumen sanguneo perdido, Edad y Estado psquico. 3. TIPOS DE HEMORRAGIAS Hemorragia Capilar o superficial; es aquella que compromete, solo los vasos sanguneos superficiales que irrigan la piel. Se puede controlar fcilmente. En pocos minutos el sistema de coagulacin del organismo comienza a funcionar y para el sangrado. Hemorragia venosa; las venas, llevan sangre de los rganos al corazn. Esta hemorragia se caracteriza porque el color de la sangre es roja oscura, su salida es continua, en escasa o abundante cantidad. Este sangrado se corta en principio con la presin local Hemorragia Arterial, las arterias conducen la sangre desde el corazn hacia el resto del organismo, la salida de la sangre es al comps del pulso en saltos rtmicos, y con fuerza. Si no se trata pronto esta lesin sangrante el paciente puede fallecer en un minuto. 4. TRATAMIENTO DE UNA HEMORRAGIA EXTERNA Para controlar la hemorragia externa siga los siguientes pasos en orden: 1. Presin directa, aplique presin directa sobre la herida con un apsito, si es necesario aplique ms de un apsito y sostenga el apsito con un vendaje compresivo. 2. Eleve el miembro herido. 3. Presione directamente sobre la arteria. 4. Aplique torniquete. 5. HEMORRAGIA POR ORIFICIOS NATURALES OTORRAGIA.- es la salida de sangre por el odo posicin lateral de seguridad sobre el odo sangrante, almohadillado bajo la cabeza, Traslado exposicin lateral de seguridad sobre el odo sangrante, con el paciente debidamente inmovilizado, no taponar. EPITAXIS.- es la salida de sangre pos la nariz - para evitarlo comprensin manual de la fosa sangrante, taponamiento anterior mediante una gasa empapada en agua oxigenada, traslado para valoracin facultativa.
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CLNICO QUIRURGICO HEMATEMESIS.- salida de sangre por la boca procedente del aparato digestivo, vmitos mezclados con sangre digerida aplicar fro local, posicin lateral de seguridad o decbito supino, con ambas rodillas flexionadas traslado de una muestra del vmito para valoracin facultativa, valorar la presencia de sntomas de shock hemorrgico. 6. MANEJO PREHOSPITALARIO 1.- Evaluar el estado de conciencia. 2.- Mantener la va area permeable. 3.- Suministrar O2. 4.- Cobijar al enfermo, 5.- Colocar en posicin de shock. 6.- Aplicar solucin de Hartmann. 7.- Transportar al paciente. 7. CLNICA DE LA HEMORRAGIA AGUDA Las causas ms frecuentes son: Trauma, shock hemorrgico. Hemorragia gastrointestinal, varices esofgicas. Obsttricas, desprendimiento de placenta, hemorragia postparto. Intraoperatoria, en ciruga mayor de corazn, cerebro, pulmones. Las complicaciones:- Precoces, frecuencia elevadas, hipoxia tisular, hipotermia, acidosis, hipocalcemia, hiperpotasemia, leucopenia, trombopenia, coagulopata, reacciones hemolticas. Complicaciones Tardas, fallo orgnico aislado, complicaciones infecciosas. Tratamiento.- Trabajo en equipo, coordinado, rpido, multidisciplinarlo mediante reconocimiento precoz del problema, resucitacin inicial y prevencin del sangrado adicional, normalizar la volemia, restaurar la homeostasis, manejo de la hemorragia y coagulopata, Diagnstico y control de la hemorragia, monitorizacin de la hemostasia, etc. Reposicin de la volemia en 24 horas en un 7% en adultos, en nios 95. De ser necesario trasfusiones previas tipificaciones sanguneas. Resucitacin inicial.- normalizar y/o mantener la volemia solicitar ayuda, accesos vasculares mediante catteres, monitorizacin, Realizar Normotermia con calentamiento activo o sistemas de calentamiento. 8. SHOCK HIPOVOLMICO Es un estado clnico en el cual la cantidad de sangre que llega a las clulas es insuficiente o inadecuada para que pueda realizar su funcin normal.
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CLNICO QUIRURGICO Fisiopatologa.- la hemorragia provoca un descenso del gasto cardaco, provocando hipoxia. La respuesta neuroendocrina por activacin de la renina-angiotensina, decae la secrecin de ACTH, ADH y arginina que son los mecanismos de compensacin del shock. El dao orgnico es la hipoxia tisular por anemia, agravado por la hipotermia, la acidosis son letales para el paciente. Cuadro clnico.- palidez, piel fra y hmeda, sed excesiva, debilidad progresiva, pulso dbil y rpido, respiracin lenta y profunda a veces hasta ruidosa, alteracin de la conciencia, escalofros y temblores, si todo esto persiste el paciente cae en coma.
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MODULO 4:
Enfermera en el perodo post operatorio: Recuperacin post anestsica, post operatorio inmediato y mediato de ciruga de especialidad. El shock Pancreatitis Aguda Abdomen Agudo Trauma Abdominal Insuficiencia Renal Aguda Dilisis Trasplante Renal Quemaduras SHOCK CONCEPTO Estado de profunda depresin nerviosa y circulatoria, sin prdida de la conciencia, que se produce despus de intensas conmociones, principalmente traumatismos graves y operaciones quirrgicas. Emocin o impresiones fuertes. Sndrome Clnico de variadas Etiologas CARACTERSTICAS Hiperfuncin tisular, Dficit de O2 em los tejidos. Predominio del metabolismo tisular anaerobio. Aumento de la produccin de lactato. Acidosis metablica. Cuando se prolonga en el tiempo se observa: Agotamiento de los depsitos energticos celulares Prdida de la integridad celular y lisis de la misma Inicio del deterioro multiorgnico Riesgo de vida del enfermo. VARIABLES QUE MODIFICAN EL GASTO CARDACO Descenso de la precarga. Aumento de la post-carga. Disfuncin cardaca. Descenso de las resistencias vasculares sistmicas FASES DEL SHOCK COMPENSADO: Funcionan Los mecanismos para preservar funciones de los rganos vitales (SNC, Corazn). Centralizacin de la circulacin (vaso constriccin de rganos no vitales). Gasto cardaco aumentado por; frecuencia cardaca y, contractilidad. Conservacin del volumen intravascular (cierre arteriolar precapilar). Clnica: desaparicin progresiva de las venas del dorso de las manos y los pies, frialdad y
CLNICO QUIRURGICO palidez cutnea, sequedad de las mucosas, debilidad muscular, oliguria, la TA puede estar normal. DESCOMPENSADO: Fracaso de los mecanismos de compensacin. Empieza a disminuir el flujo sanguneo a rganos vitales. Clnica: hipotensin, deterioro del estado neurolgico, pulsos perifricos dbiles o ausentes, diuresis ms disminuidas, acidosis metablica progresiva, arritmias isquemias cardacas. IRREVERSIBLE: Imposible corregir las alteraciones generadas por el shock. Desarrollo de fallo multiorgnico. Muerte TIPOS DE SHOCK 1.- Hipovolmico: hemorrgico, no hemorrgico, 2.- Cardiognico, 3.- Obstructivo, 4.- Distributivo: sptico, anafilctico, neurognico. SHOCK HEMORRGICO Provocado por la disminucin de la volemia 30% del volumen intravascular) como consecuencia de una hemorragia aguda. Disminuye la precarga. La gravedad del cuadro depende: la cantidad de sangre perdida, la rapidez con que se la pierda. Desciende el gasto cardaco y la precarga con aumento de las resistencias vasculares sistmicas SHOCK HIPOVOLMICO Es consecuencia de una importante prdida de lquido de origen: gastrointestinal (vmitos, diarrea). Renal (diurticos, diuresis osmtica, diabetes inspida). Fiebre elevada (hiperventilacin y sudoracin excesiva). Falta de aporte hdrico. Extravasacin de lquido al tercer espacio (quemaduras, peritonitis, ascitis, edema traumtico). El perfil hidrodinmico es prcticamente igual al shock hemorrgico. SHOCK CARDIOGNICO Provocado por el fallo de la funcin miocrdica. La causa ms frecuente es el infarto agudo del miocardio con necrosis del 40 al 50% de la masa ventricular izquierda. Mortalidad de ms del 80%. SHOCK SPTICO Se produce por vasodilatacin marcada en la macro y microcirculacin. Es consecuencia de la respuesta inflamatoria del husped a microorganismos y toxinas. La vasodilatacin se debe al incremento del xido ntrico. En la microcirculacin aparecen parches de zonas hiperfundidas con otras hipoperfundidas. Desarrolla hipoxia celular y acidosis lctica.
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CLNICO QUIRURGICO Clnicamente es: hiperdinmico, el IC es normal o elevado hasta fases avanzadas, el GC es elevado, hay disminucin severa de las RVS. PANCREATITIS AGUDA DEFINICIN Se trata de un proceso inflamatorio del Pncreas con variante que involucran otros tejidos regionales y rganos remotos. Puede establecerse por parmetros de Laboratorio, por cronicidad en agudo o crnico. TIPOS DE PANCREATITIS 1.- Leves, consiste en la disfuncin mnima, o sin disfuncin pancretica que eventualmente se recupera.. 2.- Severa, se manifiesta, como una falla orgnica y/o complicaciones locales como necrosis, abscesos y, pseudoquiste. Historia Natural El 80% son leves con morfologa normal y reversible. El 20% son severas y se acompaan de necrosis y falla orgnica. Un 2% al 10% de pancreatitis severa fallecen. Cuadro Clnico El dolor puede variar desde una molestia leve y tolerable hasta un sufrimiento intenso, constante incapacitante. Se localiza en el epigastrio y la regin periumbilical y a menudo se irradia hacia la espalda, trax, flancos y regin inferior del abdomen. Patogenia Tiene innumerables causas, pero su mecanismo es desconocido: Clculos vesiculares en un 30-60%. El alcohol en un 15-30%.. Aumento de las transaminasas en 1.3-3.8 %. Uso inadecuado de frmacos 2-5%. CLASES DE PANCREATITIS 1.- Pancreatitis Intersticial.- llamada edematosa por la presencia de edema intersticial, asociadas a clulas inflamatorias con el parnquima. La necrosis ocurre microscpicamente. Pequeos focos de necrosis grasa caracterizan la superficie de la glndula
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CLNICO QUIRURGICO 2.- Pancreatitis Necrotizante La mayor forma es la necrosis focal y difusa del parnquima pancretico grandes reas de necrosis y, ocasionalmente hemorragias en el pncreas y en el tejido peri pancretico. Granulositosis y macrfagos demarcan el rea de necrosis que involucran clulas acinares, islotes y el ducto pancretico. Severa rea de necrosis intersticial que involucra pequeas venas y vnulas que se infiltran con granulositos llevando a la trombosis necrosis y rupturas de estos vasos. Patogenia Las enzimas proteolticas: tripsingeno, quimotripsingeno, proelastasa y fosfolipasa A, son activadas en el pncreas y no en el interior del intestino. Esta enzimas, en particular la tripsina digiere los tejidos pancreticos y peripancreticos tambin activan a la fosfolipasa y elastasa. Evolucin Esta enfermedad evoluciona en tres fases: 1.- Por la activacin intrapancretica de las enzimas digestivas y la lesin de las clulas acinares. 2.- Activacin, quimio-secuestro de los neutrfilos en el pncreas que origina una reaccin inflamatoria intrapancretica de intensidad variable. 3.- Efecto de la enzima proteolticas y de los mediadores activados, liberados por el pncreas inflamado, en rganos distantes. DIAGNSTICO DE LAS PACREATITIS Los valores de la amilasa srica tienden a normalizarse tras las 48 a 72 horas incluso cuando persisten signos de mejora. Las elevaciones de las amilasas sricas y urinarias se producen en otras patologas especialmente en las academias (7.32 de ph). El aumento de tres veces de la amilasa por encima de lo normal no es una relacin clara de la enfermedad, pueden tratarse enfermedades de las glndulas salivales o las perforaciones e infartos intestinales La lipasa srica aumenta en igual proporcin que la amilasa. Los valores sricos de lipasa y amilasa son signos inequvos de Pancreatitis.
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COMPLICACIONES GENERALES Pulmonares: Derrame Pleural, Atelectasia, Absceso mediastnico, Neumona, Sndrome apneico del adulto. Cardiovasculares: Hipotensin, hipovolemia, Muerte sbita, coagulacin intravascular.
CLNICO QUIRURGICO Gstricas: hemorragias digestivas, lceras ppticas. COMPLICACIONES LOCALES Necrosis, Acumulacin de lquido pancretico, Abscesos, Trombosis, Ictericia, Hemorragia intrapeitoneal, Ascitis pancretica, Rotura del tubo pancrtico INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO Ciruga precoz: 1.- Abdomen agudo con hemorragia pancretica masiva 2.- Infeccin precoz de la Necrosis 3.- Perforacin intestinal 4.- Necrosis extensa pancretica y complicaciones sistmicas ABDOMEN AGUDO DEFINICIN Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patolgico intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con dolor, repercusin sistmica y requiere de un rpido diagnstico y tratamiento. CLASIFICACIN CUADRO 1. Clasificacin de Bockus de las patologas que pueden causar abdomen agudo GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata 1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin) 2) Obstruccin intestinal con estrangulacin 3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentrica 7) Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto 8) Torsin testicular 9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica) GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga 1) Enfermedad acidopptica no complicada 2) Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria) 4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral 5) Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por ovulacin o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos)
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CLNICO QUIRURGICO 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo 1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestin pasiva del hgado 4) Neumona 5) Cetoacidosis diabtica 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prfura de Henoch-Schnlein FRECUENCIA Aunque el estado de El sndrome abdominal agudo ocurre en todas las abdomen agudo no siempre edades de la vida, durante el embarazo y asociado a requiere intervencin mltiples padecimientos. Es difcil precisar la quirrgica, debe evitarse el frecuencia de un sndrome de mltiples factores empleo de demasiado etiolgicos y con variaciones que dependen del sexo, tiempo para procedimientos edad, etc. diagnsticos que pudieran, en su caso, retrasar la La mortalidad de los padecimientos digestivos se solucin quirrgica. debe en gran parte a la sepsis de origen peritoneal, a consecuencia de cuadros abdominales con perforacin de vscera hueca y generalmente por retraso en el diagnstico y por lo tanto en el tratamiento oportuno. ETIOLOGA Los dolores de origen intraabdominal se originan en el peritoneo, las vsceras huecas intestinales, las vsceras slidas, el mesenterio o los rganos plvicos. Pueden deberse a inflamacin, obstruccin o distensin aguda y trastornos vasculares generalmente de tipo isqumico. Las causas extraabdominales suelen ser de origen coronario, inflamacin de nervios perifricos e irritacin pleural. ANATOMA PATOLGICA El peritoneo es una membrana serosa formada por una capa superficial de clulas mesoteliales y una ms profunda de tejido conectivo laxo. La porcin que rodea a los rganos intraabdominales se denomina peritoneo visceral. La parte que reviste las paredes del abdomen, la superficie inferior del diafragma y el suelo abdominal reciben el nombre de peritoneo parietal. Exceptuando la parte terminal de las trompas de Falopio, el peritoneo es un saco completamente cerrado. La anatoma patolgica vara desde la inflamacin del rgano afectado (apendicitis, salpingitis, diverticulitis, colecistitis), hasta la presencia de alteraciones complejas
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CLNICO QUIRURGICO como en la pancreatitis aguda o bien la necrosis de la pared intestinal secundaria a la enfermedad vascular oclusiva del mesenterio. Las alteraciones anatmicas de las perforaciones de vscera hueca varan con el sitio de la lesin. PATOGENIA La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, ya que el diagnstico de este depende en gran parte de identificar la causa del dolor. Existen tres tipos de dolor en relacin con el abdomen agudo: A) Dolor visceral, producido por distensin, espasmo, isquemia e irritacin qumica. Es profundo, difuso, mal localizado y de umbral alto. En procesos severos se acompaa de hiperestesia, hiperalgesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria; estos signos sugieren irritacin peritoneal. B) Dolor somtico, es ms agudo y se origina en el peritoneo parietal, raz del mesenterio y diafragma. C) Dolor referido, est en relacin con el sitio del proceso original, la invasin de otras zonas por diversas secreciones. La invasin bacteriana produce dos tipos de respuesta: una local de defensa propiamente antibacteriana y otra sistmica con manifestaciones hemodinmicas, metablicas y neuroendocrinas. En la figura 1 se ilustra la respuesta peritoneal: el dao celular estimula a las clulas gigantes con liberacin de sustancias vaso activas y aumento de la permeabilidad vascular; esto ocasiona entrada de fibringeno a la cavidad, que bajo la accin de la tromboplastina liberada del tejido lesionado, activa la trombina y favorece la polimerizacin de la fibrina que se deposita dentro del abdomen.
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CLNICO QUIRURGICO Figura 1. Respuesta peritoneal: lesin celular e infeccin
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El abordaje integral del dolor (clnico y con estudios auxiliares) es esencial para identificar la causa ya que el diagnstico etiolgico del abdomen agudo es tambin esencial para decidir el camino teraputico. En pocas horas aparece la infiltracin por fagocitos, que engloban las bacterias; pero tambin los polmeros de fibrina. Los neutrfilos no van a retornar a la circulacin sistmica y al morir liberan enzimas como la elastasa y la colagenasa. Normalmente la alfa 1 anti-tripsina neutraliza las enzimas liberadas por los neutrofilos. Sin embargo, este mecanismo no es suficiente en la cavidad peritoneal y la elastasa y la colagenasa aumentan el dao celular. Lo anterior explica bien la rapidez y la extensin de las alteraciones peritoneales en la presencia de contaminacin. La respuesta hemodinmica es similar a la del enfermo sptico con mximo aumento del transporte de oxgeno en funcin de sus propias reservas o mediante apoyo artificial. La respuesta metablica es esencial para la supervivencia definitiva; en el inicio depende de sus reservas calricas. El apoyo metablico debe administrarse lo antes posible. La respuesta neuroendcrina: en la actualidad sabemos que una serie de mediadores inflamatorios liberados por diversos tejidos son los que estimulan la respuesta neuroendcrina. Se ha estudiado ya la accin de diversos mediadores: factor de necrosis tumoral e interleucinas. Estos estudios estn ayudndonos a entender la fisiopatologa del enfermo sptico.
CLNICO QUIRURGICO Es importante elaborar una historia clnica cuidadosa con un interrogatorio minucioso de las caractersticas del dolor, investigar antecedentes de operaciones abdominales, lcera pptica, clicos biliares, diabetes, enfermedad diverticular, pancreatitis, alcoholismo, flujo vaginal, dolor intermenstrual, enfermedades cardiovasculares, alergia o anemia. Debe insistirse en la evolucin del dolor, sus caractersticas, su intensidad y localizacin. Esto de acuerdo con los conocimientos fisiopatolgicos expresados, ayuda a entender lo que ocurre en el interior del abdomen (figuras 2-5). La mayora de los enfermos con abdomen agudo tienen nusea y vmito en poca cantidad. El vmito frecuente y ms intenso se presenta en la obstruccin intestinal, su magnitud se correlaciona con la altura de la obstruccin. Figura 2. Dolor repentino agudo insoportable CUADRO CLNICO
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Figura 3. Inicio rpido de dolor grave constante
CLNICO QUIRURGICO Figura 4. Dolor gradual constante
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Figura 5. Dolor intermitente, clico en aumento, con intervalos sin dolor
La diarrea es rara. Su presencia sugiere infecciones gastrointestinales. La presencia de calosfro y fiebre sugiere la presencia de infeccin intraabdominal. La evolucin y la secuencia de los sntomas permite corroborar el diagnstico inicial o pensar en una patologa diferente. Por ejemplo, en la apendicitis aguda el dolor precede a la nusea y a la fiebre. La exploracin fsica permite localizar el sitio y la extensin del dolor. El dolor intenso a la palpacin, la presencia de rigidez muscular y el aumento del dolor a la descompresin brusca indican inflamacin de la serosa. No debe olvidarse la exploracin rectal, la ginecolgica y de los orificios herniarios. La auscultacin es til para el diagnstico diferencial entre una obstruccin intestinal mecnica en donde hay aumento del peristaltismo y el silencio abdominal que se presenta en el leo paraltico y en la peritonitis generalizada.
CLNICO QUIRURGICO La impresin clnica debe complementarse con exmenes de laboratorio y estudios de imagenologa. Los anlisis ms tiles son la biometra hemtica, el examen de orina y la glicemia. La determinacin de bilirrubina y de amilasa es til en presencia de dolor en hemiabdomen superior. En nuestro medio, en ocasiones, es til practicar reacciones febriles para el diagnstico de infecciones por salmonella. En ocasiones los gases en sangre nos orientan hacia la presencia de un proceso isqumico intestinal y/o de un cuadro de peritonitis severa cuando nos muestran acidosis metablica. Adems de que nos proporcionan informacin acerca del estado general del enfermo. Las radiografias simples incluyen la tele de trax y las placas de abdomen en diversas posiciones siguen siendo tiles para mostrar los siguientes datos: procesos patolgicos intratorcicos, amplitud de los movimientos del diafragma, aire libre intraabdominal, distribucin del gas en el interior de las asas intestinales, borramiento de las lneas del psoas, hepatomegalia e incluso la existencia de tumores intraabdominales o colecciones purulentas. La urografa excretora permite detectar si el dolor es de origen urolgico. El ultrasonograma es uno de los estudios que proporciona mayor informacin diagnstica en procesos de hgado, vas biliares, pncreas, rin, tero y anexos. Es bastan te sensible para detectar colecciones. La tomografa axial computada es til ante la presencia de masas abdominales y aneurismas de la aorta. Sin embargo, debe insistirse en precisar la indicacin de estudios que con frecuencia aumentan innecesariamente el costo. La puncin abdominal y el lavado peritoneal con inyeccin de 1000 m L de suero salino permite diagnosticar la presencia de sangre, pus, bilis o contenido intestinal en la cavidad peritoneal. Si es negativa no excluye su presencia. DIAGNSTICO DIFERENCIAL En el cuadro 2, se muestran todos los procesos intrabdominales que pueden producir un abdomen agudo. Lo ms importante es decidir si el paciente debe o no ser operado de inmediato. La identificacin de un dolor abdominal continuo, de intensidad progresiva, localizado y asociado a rigidez muscular en la zona afectada, es una de las mejores indicaciones de ciruga temprana. La laparoscopa diagnstica en la actualidad en situaciones de urgencia ante una "duda razonable" entre un padecimiento mdico o quirrgico, tiene un valor bien establecido y en algunos casos seleccionados nos permite establecer el diagnstico, con lo que se influye en el tratamiento subsecuente del enfermo. Dicha tcnica evita la necesidad de DIAGNSTICO
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CLNICO QUIRURGICO una laparotoma, cuando se resuelve el problema a travs de la laparoscopa operatoria. En situaciones de enfermo grave con repercusin sistmica severa la laparotoma temprana tiene su indicacin precisa. La morbimortalidad de la laparoscopa y/o laparotoma exploradora en ausencia de proceso quirrgico no se compara a las complicaciones que se presentan cuando se difiere una operacin necesaria. Cuadro 2. Diagnstico diferencial del abdomen agudo por su localizacin CUADRANTE SUPERIOR DERECHO CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Colecistitis aguda Rotura de bazo lcera duodenal perforada lcera gstrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Rotura de aneurisma artico Hepatomegalia congestiva aguda Colon perforado (tumor, cuerpo Neumona con reaccin pleural extrao) Pielonefritis aguda Neumona con reaccin pleural Angina de pecho Pielonefritis aguda Hepatitis aguda Infarto miocrdico agudo Absceso heptico CENTRAL (PERIUMBILICAL) Obstruccin intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentrica Hernia inguinal estrangulada Aneurisma artico en proceso de diseccin o rotura Diverticulitis (intestino delgado o colon) Uremia CUADRANTE INFERIOR DERECHO Apendicitis Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Adenitis mesentrica Hernia inguinal estrangulada Diverticulitis de Meckel Diverticulitis cecal CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Diverticulitis sigmoidea Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Hernia inguinal estrangulada Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extrao) Iletis regional Absceso del psoas Clculo ureteral
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CLNICO QUIRURGICO En ausencia de datos peritoneales y repercusin sistmica, la observacin constante y la obtencin de nuevos estudios puede aclarar la duda diagnstica. TRATAMIENTO Las normas generales que deben utilizarse son las siguientes: Uso racional de antibiticos de acuerdo al diagnstico etiolgico y al resultado de los cultivos efectuados Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusin pulmonar de estos procesos. Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria Colocar una sonda nasogstrica que funcione con efectividad Administracin de lquidos y electrolitos de acuerdo a las prdidas, cuando el abdomen est distendido la prdida insensible intraabdominal puede ser mayor Cateterismo vesical para mejor control de lquidos y evitar paresia de la vejiga El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutricin corporal severa en un periodo corto. Suprimir el factor primario con la ciruga indicada Slo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fstulas COMPLICACIONES Son complicaciones usuales del abdomen agudo: peritonitis, sepsis, hipovolemia, des equilibrio hidroelectroltico, malnutricin grave, insuficiencia renal, alteraciones cardiovasculares, insuficiencia heptica y disfuncin orgnica mltiple. PRONSTICO Es muy variable, ya que est en relacin con la repercusin hemodinmica y metablica que tiene el proceso primario. Esto se relaciona con su magnitud, el tiempo de evolu cin, la oportunidad del tratamiento y su indicacin. PROFILAXIS La sepsis peritoneal complicada con fstulas y abscesos con fallas orgnicas, tiene una alta mortalidad, a pesar del enfoque multidisciplinario actual de las CI. TRAUMATISMO ABDOMINAL CONCEPTO Es una lesin grave en el abdomen, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo abdominal es una causa significativa frecuente de discapacidad y mortalidad. Debido a potenciales injurias anatmicas y funcionales de las vsceras y tejidos blandos abdominales incluyendo el hgado, intestino, mdula espinal o los grandes vasos sanguneos, las lesiones abdominales son urgencias mdicas que si no son tratadas rpida y adecuadamente pueden causar la muerte.
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CLNICO QUIRURGICO CLASIFICACIN
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El trauma abdominal se divide en tipos: contundente y penetrante. Aunque el trauma abdominal penetrante se diagnostica normalmente basndose en los signos clnicos, es ms probable que el diagnstico de un trauma abdominal contuso se pierda debido a que los signos clnicos son menos notorios. Las lesiones contusas predominan en las zonas rurales, mientras que los penetrantes son ms frecuentes en los entornos urbanos. El traumatismo penetrante se subdividen en punzocortantes y heridas por armas de fuego, que tienen diferentes abordajes. EL PROBLEMA
Varios casos de trauma abdominal con lesin orgnica no presentan datos clnicos: Lesiones puntiformes, lesiones del dorso, Lesiones en zona limtrofe
ABORDAJE:
A.- Va area con control de La columna cervical. B.- Ventilacin. C.- Circulacin. D.- Dficit Neurolgico. E.- Exposicin. PRESENTACIN CLNICA
En la zona Limtrofe abdominal se presentan mediante los siguientes sndromes: Taponamiento Abdominal: abdomen tenso por sangre, hipovolemia Sndrome Hipovolmico: Lesin de vscera maciza, Lesin vascular. Sndrome Peritoneal: Todo el trayecto gastro-entero-colnico. Sndrome Retroperitoneal: Rin, Duodeno. Glndulas Suprarrenales.
CLNICO QUIRURGICO Sndrome Hipovolmico: Evitar el colapso cardio-vascular, Detectar otros sitios de hemorragia. Cohibir Hemorragias externas. Impedir hipovolemia permisiva (sistlica 90 mm de Hg). Sndrome Peritoneal: es de ayuda los siguientes signos: JAUBERT.- prdida de la matidez heptica a la percusin, sonido timpnico, aire libre en la cavidad abdominal. KHER.- matidez en el rea gstrica- sangre?,lesin del bazo. BALLANCE.- Dolor en el cuadrante superior izq. del abdomen con irradiacin al hombro izq. Irradiacin diafragmtica por sangre, lesin del bazo Investigar Hematuria mediante la cateterizacin vesical. Sndrome Retroperitoneal: Lesin de rganos retroperitoneales, no existe magnificacin peritoneal, presentacin del cuadro clnico tardo, sepsis mediante: fiebre, taquicardia leucocitosis, foco sptico. Alternativas Diagnsticas: Exploracin fsica, exploracin local de la herida, lavado peritoneal diagnstico, Ultrasonografa, TAC, Laparoscopa. TRAUMATISMO EN ZONA LIMTROFE
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Exploracin Fsica, Exploracin de la herida, TAC contrastado TRATAMIENTO
El tratamiento inicial consiste en la estabilizacin de la paciente lo suficiente como para asegurar una adecuada va area, respiracin efectiva y circulacin, y poder identificar con detenimiento las lesiones implicadas. La ciruga puede ser necesaria para reparar rganos lesionados. La exploracin quirrgica es necesaria para los pacientes con lesiones penetrantes y signos de peritonitis o choque . La laparotoma se realiza a menudo en traumatismo abdominal contundente y requerido con urgencia ante una lesin abdominal que causa una gran hemorragia potencialmente lenta. Sin embargo, con frecuencia las lesiones intra-abdominales tambin son tratadas con xito sin una operacin quirrgica. El uso de la TAC permite a los especialistas utilizar menos la ciruga, ya que puede identificar las lesiones que pueden ser manejados conservadoramente y descartar otras lesiones que podra necesitar ciruga. Dependiendo de las lesiones, un paciente puede o no necesitar de cuidados intensivo. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRONICA QU ES LA INSUFICIENCIA RENAL? La insuficiencia renal aguda y crnica se refiere al dao transitorio o permanente de los riones, que tiene como resultado la prdida de la funcin normal del rin. Hay dos tipos diferentes de insuficiencia renal: aguda y crnica. La Insuficiencia renal aguda comienza sbitamente y es potencialmente re- gresiva.
CLNICO QUIRURGICO La insuficiencia crnica progresa lentamente durante un perodo de por lo menos tres meses y puede llevar a una insuficiencia renal permanente. Las causas, los sntomas, los tratamientos y las consecuencias de la insuficiencia renal aguda y de la crnica son diferentes. Los trastornos que pueden ser causa de una insuficiencia renal aguda o crnica incluyen, entre otros, los siguientes: La insuficiencia renal aguda Disminucin del flujo de sangre a los riones por un tiempo. Esto puede ocurrir por la prdida de sangre o por shock. Una obstruccin u oclusin a lo largo del trayecto del tracto urinario. La insuficiencia renal crnica Una obstruccin u oclusin prolongada del tracto urinario. Sndrome de Alport - trastorno hereditario que causa sordera, dao progresivo en el rin y defectos en los ojos. Sndrome nefrtico - trastorno que posee diversas causas. El sndrome nefrtico se caracteriza por la presencia de protena en la orina, niveles bajos de protena en la sangre, niveles altos de colesterol y tumefaccin de los tejidos. Enfermedad poliqustica del rin - trastorno gentico caracterizado por el crecimiento de numerosos quistes llenos de lquido en los riones. Cistinosis - trastorno hereditario en el que el aminocido cistina (un compuesto comn para producir protenas) se acumula dentro de cuerpos celulares especficos del rin, denominados lisosomas.
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Sndrome urmico hemoltico - generalmente causado por una infeccin por E. coli; la insuficiencia renal se desarrolla como resultado de la obstruccin de las estructuras funcionales y vasos pequeos dentro del rin. Ingestin de ciertos medicamentos que pueden causar toxicidad en los riones.
Glomerulonefritis - tipo de enfermedad renal que afecta a los glomrulos. Durante la glomerulonefritis, los glomrulos se inflaman y reducen la capacidad del rin de filtrar la orina. Cualquier trastorno que pueda perjudicar el flujo de oxgeno y sangre a los riones, como el paro cardaco.
CULES SON LOS SNTOMAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL?
Los sntomas de la insuficiencia renal aguda y crnica pueden ser diferentes. A continuacin se enumeran los sntomas ms comunes de la insuficiencia renal aguda y crnica. Sin embargo, cada nio puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas de la insuficiencia renal aguda pueden incluir:
CLNICO QUIRURGICO (Los sntomas de la insuficiencia renal aguda dependen en gran medida de la causa principal).

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hemorragia fiebre erupcin diarrea con sangre vmitos severos dolor abdominal ausencia de excrecin de orina o diuresis (excrecin aumentada de orina) antecedentes de infeccin reciente palidez de la piel antecedentes de ingestin de ciertos medicamentos antecedentes de traumatismo tumefaccin de los tejidos inflamacin de los ojos masa abdominal detectable exposicin a metales pesados o a solventes txicos
Los sntomas de la insuficiencia renal crnica pueden incluir:

poco apetito vmitos dolor de huesos dolores de cabeza atrofia en el crecimiento malestar general ausencia de excrecin de orina o diuresis (excrecin aumentada de orina) infecciones recurrentes del tracto urinario incontinencia urinaria palidez de la piel mal aliento deficiencia auditiva masa abdominal detectable tumefaccin de los tejidos irritabilidad escaso tono muscular cambios en la vigilia mental
Los sntomas de la insuficiencia renal aguda y crnica pueden parecerse a los de otros trastornos o problemas mdicos. Siempre consulte al mdico de su hijo para el diagnstico. CMO SE DIAGNOSTICA LA INSUFICIENCIA RENAL?
Adems de un examen fsico y los antecedentes mdicos completos, el mdico de su hijo puede solicitarle los siguientes exmenes de diagnstico:
CLNICO QUIRURGICO
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Anlisis de sangre - para determinar el recuento de clulas sanguneas, los niveles de electrlitos y la funcin renal Anlisis de orina - se presenta proteinuria, hematuria dismorfa, cilindruria (grasa, hemtica y granular . Radiografa de trax - examen de diagnstico que utiliza rayos de energa electromagntica invisible para producir imgenes de los tejidos internos, los huesos y los rganos en una placa radiogrfica. Centellograma seo - mtodo nuclear de diagnstico por imgenes que sirve para evaluar cualquier cambio artrtico o degenerativo en las articulaciones, detectar enfermedades y tumores de los huesos o determinar la causa del dolor o de la inflamacin de los huesos. Ecografa renal (Tambin llamada sonografa.) - examen no invasivo por medio del cual se pasa sobre el rea del rin un transductor que produce ondas sonoras que rebotan contra el rin y transmiten la imagen del rgano a una pantalla de vdeo. El examen se usa para determinar el tamao y la forma del rin y para detectar masas, clculos renales, quistes y otras obstrucciones o anomalas. Electrocardiograma (ECG o EKG) - examen que registra la actividad elctrica del corazn, muestra los ritmos anormales (arritmias o disritmias) y detecta el dao en el msculo cardaco. Biopsia renal - procedimiento en el que se toman muestras de tejido del cuerpo (con aguja o durante una ciruga) para examinarlas con un microscopio. EL TRATAMIENTO PARA LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA O CRNICA
El tratamiento especfico para la insuficiencia renal ser determinado por el mdico de su hijo basndose en lo siguiente:

La edad de su hijo, su estado general de salud y sus antecedentes mdicos La gravedad de la enfermedad El tipo de enfermedad (aguda o crnica) La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias Sus expectativas para la evolucin de la enfermedad Su opinin o preferencia
El tratamiento de la insuficiencia renal aguda depende de la causa principal. El tratamiento puede incluir:

hospitalizacin administracin de lquidos por va endovenosa (IV) en grandes cantidades (para reemplazar el volumen de sangre disminuido) terapia o medicamentos diurticos (para aumentar la cantidad de orina) vigilancia rigurosa de los electrlitos importantes, como el potasio, el sodio y el calcio medicamentos (para controlar la presin sangunea) rgimen alimenticio especfico
CLNICO QUIRURGICO En algunos casos, los nios pueden desarrollar alteraciones electrolticas y niveles txicos severos de ciertos productos de desecho que normalmente son eliminados por los riones. Los nios tambin pueden desarrollar sobrecarga de lquidos. La dilisis puede indicarse en estos casos. El tratamiento de la insuficiencia renal crnica depende del grado de funcin renal que quede. El tratamiento puede incluir:

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DILISIS DEFINICIN La dilisis es un tratamiento que realiza las funciones naturales de los riones cuando fallan (insuficiencia renal). La mayora de los pacientes comienzan la dilisis cuando sus riones han perdido su capacidad de funcionar en un 85% o 90% y continuarn la dilisis por el resto de su vida; esto se denomina fase final de la enfermedad renal (ESRD) . La fase final de la enfermedad renal (ESRD por sus siglas en ingls) puede ser ocasionada por una variedad de condiciones que pueden daar la funcin del rin, incluyendo la diabetes, cncer renal , uso de drogas, presin arterial alta u otros problemas de los riones. La dilisis no es una cura para la ESRD, pero le ayuda a sentirse mejor y vivir ms tiempo. Existen dos tipos de dilisis: la hemodilisis y la dilisis peritoneal. PARTES DEL CUERPO INVOLUCRADAS Hemodilisis: Venas en el brazo, pierna o cuello Dilisis peritoneal: Abdomen RAZONES PARA EL PROCEDIMIENTO El propsito de la dilisis es ayudar a mantener los qumicos del cuerpo en balance, los cuales los riones mantienen cuando estn sanos. Las funciones principales de la dilisis son:

medicamentos (para ayudar con el crecimiento, prevenir la prdida de densidad de los huesos y, o tratar la anemia) terapia o medicamentos diurticos (para aumentar la cantidad de orina) restricciones alimenticias especficas dilisis transplante de rin
Eliminar desechos y exceso de lquidos de la sangre para prevenir la acumulacin Controlar la presin sangunea Mantener un nivel seguro de qumicos en el cuerpo, tales como potasio, sodio y cloruro
CLNICO QUIRURGICO La dilisis tambin se puede realizar para eliminar de forma rpida las toxinas del torrente sanguneo, en casos de envenenamiento o sobredosis de drogas. FACTORES DE RIESGO DEBIDOS A COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO Hemodilisis: Problemas del corazn Dilisis peritoneal:

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Adherencias o exceso de tejido abdominal significativo Infeccin del peritoneo (forro de la cavidad abdominal) Hernia abdominal Diverticulitis Defectos abdominales QU ESPERAR?
Previo al Procedimiento Hemodilisis:

Se verifica el peso, presin sangunea y la temperatura Se aplica anestesia tpica (un medicamento adormecedor) al brazo para la insercin de la aguja Se administra heparina (un medicamento que evita la coagulacin de la sangre)
Dilisis peritoneal: Antes del primer tratamiento, el mdico coloca un pequeo tubo suave (de aproximadamente 24 pulgadas de largo) en el abdomen, el cual se queda ah permanentemente. Una parte del tubo se queda fuera del cuerpo para ser usada en el proceso de dilisis peritoneal. Es importante mantener este acceso limpio y seco par prevenir una infeccin. Anestesia - Para la hemodilisis, anestesia tpica DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO Hemodilisis : Una mquina de riones artificial, llamada dializador, filtra la sangre y regresa la sangre limpia a su cuerpo. Usted est conectado al dializador va tubos que estn insertados en una vena de su brazo, pierna y en ocasiones al cuello. Si la hemodilisis se realiza como medida temporal, entonces el catter probablemente se inserta por el cuello. Si se va a realizar la hemodilisis de forma regular, entonces se puede crear en una de sus venas un sitio de acceso llamado fstula o puente. La hemodilisis se realiza regularmente un un centro de dilisis u hospital por tcnicos entrenados o enfermeras o, puede ser hecho en casa con ayuda. La hemodilisis se hace por lo general tres veces a la semana y cada tratamiento dura de dos a cuatro horas.
CLNICO QUIRURGICO Hemodilisis
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Tomado de: Nucleus Communications, Inc. www.nucleusinc.com Dilisis peritoneal: En lugar de usar una mquina, este tipo de dilisis utiliza el forro abdominal, llamado membrana peritoneal, para filtrar la sangre. Una solucin de limpieza llamada dialysate se deposita en un tubo insertado a su abdomen. La dilisis peritoneal a largo plazo puede requerir la creacin quirrgica de un puerto en el abdomen a travs del cual este dialysate se pueda depositar. Los lquidos, desechos y qumicos pasan de los diminutos vasos sanguneos a la membrana peritoneal y de ah hacia dentro del dialysate, el cual es drenado despus de varias horas. Se necesita depositar dilalysate nuevo para repetir el proceso. Existen tres tipos dilisis peritoneal:
Dilisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD por sus siglas en ingls) : Este es el tipo ms conocido de dilisis peritoneal. Se deposita una bolsa de dialysate en el abdomen a travs de un cateter, se mantiene ah de 3-6 horas, y entonces es drenado. Entonces rellena su abdomen con solucin fresca a travs del cateter. De esta manera su sangre siempre est limpia. No se requiere de mquina y la bolsa plstica se puede esconder bajo la ropa. Dilisis cclica peritoneal continua (CCDP por sus siglas en ingls) : Los intercambios de lquido en este proceso se hacen a travs de un aparto, generalmente de noche mientras duerme. Dilisis intermitente peritoneal (IPD por sus siglas en ingls) : Emplea el mismo tipo de aparato como la CCDP, pero requiere de ayuda y generalmente es hecha en el hospital o clnica. Frecuentemente se lleva ms tiempo que la CCPD.
CLNICO QUIRURGICO Dilisis Peritoneal
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Tomado de: Nucleus Communications, Inc. Despus del Procedimiento - Una vez que la presin sangunea se encuentra estable, podr reincorporarse a su actividad cotidiana. Cunto va a Durar? El tiempo necesario para la dilisis depende de algunos factores:

Cunta actividad renal tiene Qu cantidad de ganacia de lquido ha ocurrido desde el ltimo tratamiento Cantidad de desecho en el cuerpo Tamao del cuerpo Nivel de minerales en su cuerpo tales como sodio, potasio y cloruro Mtodo utilizado
El tiempo y la frecuencia aproximados en cada mtodo: Tipo Duracin del tratamiento Frecuencia del procedimiento 3 veces a la semana 4 veces al da
Hemodilisis 2-4 horas CAPD 3-6 horas, ms 30 minutos para drenar 9-12 horas 12 horas o ms
CCDP IPD Doler?
Todas las noches 36-42 horas por semana
CLNICO QUIRURGICO Los procedimientos para la dilisis no ocasionan dolor y usted no sentir el intercambio de la sangre. Puede haber algo de incomodidad temporal con la insercin de la aguja o tubo. COMPLICACIONES:

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Anemia Goteo en la presin sangunea durante el anlisis Calambres musculares Nusea, vmito Dolores de cabeza Infeccin Sentir calor, sudor, debilidad y/ mareo Peritonitis (infeccin en el peritoneo), lo que ocasiona fiebre y dolor estomacal (solo en dilisis peritoneal) Problemas de crecimiento en el nio Inflamacin del saco cardiaco (pericarditis) Problemas neurolgicos Interrupcin en el balance del calcio y fsforo, que resulta en huesos dbiles
Hospitalizacin Promedio - Ninguna. La dilisis tpicamente se realiza en un centro de dilisis para pacientes externos o en casa. Cuidados Postoperatorios - Una vez que la hemodilisis se completa y la presin sangunea se estabiliza, usted es libre de continuar con sus actividades diarias. Hay algunas consideraciones especiales, como:
Pautas Dietticas Los pacientes con dilisis deberan seguir ciertas pautas dietticas todas el tiempo para mantenerse saludables y optimizar los procesos de dilisis. Los pacientes con dilisis peritoneal pueden tener pocas restricciones dietticas que los pacientes con hemodilisis, debido a la frecuencia de la dilisis peritoneal. Su mdico y un dietista confeccionarn las pautas dietticas para satisfacer sus necesidades especficas. Los factores a los que necesita poner mayor atencin incluyen protena, potasio, fsforo, lquidos, sodio y las caloras totales Medicamentos - Su mdico le puede recetar varios tipos de medicacin. Estos incluyen, sin embargo no estn limitados:
o o o o o
Medicamentos para la presin sangunea Suplementos de calcio o multivitamnicos Inhibidores de fsforo - para reducir los niveles de fsforo en la sangre Diurticos - para eliminar el exceso de lquido Suavizantes de materia fecal y laxantes - para prevenir y tratar el estreimiento, el cual puede ser ocasionado por una reduccin de la ingesta de lquidos Suplementos de hierro - para aumentar la ingesta de hierro, la cual es importante para la produccin de glbulos rojos.
CLNICO QUIRURGICO RESULTADO
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La dilisis ayuda a mantener la presin arterial, limpieza de la sangre e intercambios qumicos y hormonales que son crticos para sobrevivir. SI CUALQUIERA DE LO SIGUIENTE OCURRE, LLAME A SU MDICO

Seales de infeccin, incluyendo fiebre y escalofro Enrojecimiento, inflamacin, calor, aumento del dolor, sangrado excesivo o descarga por el catter o sitio de la insercin Sangre o apariencia turbia en el lquido de dilisis peritoneal Nusea o vmito Dolor abdominal Mareos o debilidad TRANSPLANTE RENAL ALTERNATIVAS PARA LA INSUFICIENCIA RENAL
Hemodilisis, Peritoneodilisis, Nada y Transplante Renal TRANSPLANTE RENAL Es el reemplazo de las funciones de los riones, mediante un nuevo rin, proveniente de otro individuo. PORQUE EL TRANSPLANTE ES LA MEJOR OPCIN? Mejor calidad de vida. Independencia de una mquina. Reemplazo completo de las funciones renales: limpieza, mantenimiento de los huesos, anemia, manejo del agua. Menos restricciones en la dieta en los ejercicios. Regreso al trabajo. etc. Mejor sobrevida que con la dilisis QUIN NO SE PUEDE TRANSPLANTAR? Edad lmite no existe.- en general ms de 65 aos de edad NO, porque presenta pocos beneficios relativos. Insuficiencia de otro rgano.- t corazn, hgado, pulmones o transplantes combinados CA recientes, a excepcin de la piel. Infecciones no tratadas.
CLNICO QUIRURGICO ESTUDIO PRETRANSPLANTE Estudios de Laboratorio, Exmenes especficos: ecografas del rin, corazn Interconsultas a especialistas, Evaluacin psicolgica. COMPATIBILIDAD Grupo sanguneo: A,B,AB,O. Grupo 0 .- donante universal. Grupo AB.- receptor universal. Rh.- no importa. Crossmatch .- prueba cruzada. Buscar en el receptor anticuerpos que vayan a producir un rechazo inmediato del transplante Si no hay compatibilidad con el grupo sanguneo y el crossmatch es positivo, no se puede realizar el transplante. HISTOCOMPATIBILIDAD Cuan parecido es el donante y el receptor. Se buscan 6 antgenos. Mientras ms parecidos (o distintos) mejor sobrevida y menos rechazo. CUANDO TRANSPLANTARSE? Mientras antes mejor. Ojala antes de entrar en la dilisis. Cules son las alternativas para Transplantarse?.- Donante vivo, habitualmente un familiar. Donante cadver, de una persona fallecida. Qunes pueden ser donantes vivos: padres, hermanos, esposos, parientes cercanos, amigos otros. -Nuestra Ley - Autoriza por intermedio del consentimiento expreso en la CI, ser donante, no implique riesgo para su salud y no haya incentivo econmico. REQUISITOS PARA UN DONANTE VIVO Grupo sanguneo compatible Crossmatch negativo. Donante sano. Sin patologa general o renal significativa (HTA, clculos renales, CA. Muy buena funcin de los riones (edad, peso, talla, etc) CASI SIEMPRE UN RIN DE UN DONANTE VIVO, ES MEJOR QUE EL DE UN DONANTE FALLECIDO. TCNICA Consiste en colocar un rin sano proveniente de otra persona. Este se coloca en la parte anterior y baja del abdomen. Los riones del paciente quedan en su lugar, salvo que causen HTA o, infecciones. QUEMADURAS DEFINICIN Son lesiones primarias de la piel, que
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CLNICO QUIRURGICO se producen por la aplicacin de energa a un tejido, a una velocidad mayor de la cual puede ser disipada. EPIDEMIOLOGA Una quemadura es un evento devastador para el paciente, no existen estadsticas confiables en nuestro pas, en USA, se hospitalizan 51.000 pacientes por ao, fallecen 3900 anuales, el 85% padecen entre los 15-64 aos de edad, un 20% de 1 A 4 aos. MECANISMOS Llamas.- por contacto directo, adems afecta a la ropa. Contacto.- por contacto directo con el objeto, confinada al punto de contacto,(cigarrillos, herramientas) Escaldaduras.- por contacto directo con lquidos calientes, de la viscosidad del lquido depende el tiempo de contacto, accidentales por salpicaduras de lquidos calientes o Intencionales que comprometan un miembro. Vapor.- gran dao por su alta capacidad calrica, accidentes industriales, radiadores de autos, potencial dao vas area distal. Gas.- en general inhalacin no daa la va area distal, pero alto riesgo de dao en va area proximal. Elctricas.- produce dao el paso de la corriente por los tejidos, punto de entrada y salida, el dao depende del voltaje. Radiacin y Qumicos.- solar, quimioterapia, cidos. FISIOPATOLOGA Respuesta local.- Zona de coagulacin prdida irreversible de tejido, por coagulacin de las protenas constitutivas. Zona de estasis disminucin en ala perfusin tisular. Tejido potencialmente salvable, hipotensin, infeccin, edema pueden daar la zona afectada. Zona de Hiperemia regin ms extensa, en la cual la perfusin esta aumentada. Respuesta Sistmica.-liberacin de citoquininas y mediadores inflamatorios. Cardiovascular disminucin de la contractibilidad miocrdica, aumento de la permeabilidad capilar. Respiratorio broncocontriccin. Metablicos aumento del gasto metablico basal. Inmunolgicos reduccin respuesta inmune celular y humoral. CLASIFICACIN Las quemaduras se clasifican segn su profundidad y la superficie corporal comprometida. Esto determina el manejo y pronstico.
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CLNICO QUIRURGICO Segn su Profundidad - Superficiales: solo afecta la epidermis. Superficial de espesor Parcial: se extiende hasta las capas superficiales de la dermis. Segn la superficie Corporal: Superficie Palmar: Afecta la superficie palmar incluidos los dedos. Regla de 9 de Wallace, til para quemaduras extensas. PRIMEROS AUXILIOS Detener la quemadura.- Remover la fuente de energa, quitar la ropa, si esta adherida no remover. Enfriar la Quemadura.- Enfriamiento activo remueve el calor y evita la progresin. Remover agentes txicos, disminuye el dolor estabiliza mastocitos. Evitar agua fra ya que la vasoconstriccin puede aumentar la isquemia. Riesgo de hipotermia, si se enfran grandes reas. Las Quemaduras menores son de manejo ambulatorio: Limpiar la herida.- con agua y jabn, Las vesculas de mayor tamao deben ser removidas con tcnica asptica, las de menor tamao deben mantenerse, usar analgesia. Cubrir la herida con gasa vaselinada con antispticos. Y taparlo con apsitos absorbentes y vendajes elsticos. En quemaduras mayores realizar el ABCDEF, constantemente. Quemaduras por Maltrato.- Patrn Claro de cigarrillos, encendedores o hierros candentes. Quemaduras en palmas, genitales, nalgas o perin. Sin patrn de salpicaduras en escaldaduras. El signo de DONA es el rea de piel sana rodeada de tejido quemado. Correlacionar historia con etapas del desarrollo psicomotor del nio. Historia evasiva. Consulta tarda
152
CLNICO QUIRURGICO Bibliografa Basantes,
153
A.
(2009).
Morfofuncin.
Obtenido
de:
http://en.calameo.com/read/000063155900ccc5323cb Basozabal, B. (1988). Organizacin en el bloque quirrgico. Hospital Galdakao. Beare, P. (1999). Enfermera Mdico-Quirrgica. 3 ed. Madrid: Harcourt-Brace. Beare P. (2009). Fundamentos de Enfermera Mdico-Quirrgica. 4 ed. Myers: Madrid. Bells, B. (2000). Manejo del paciente quirrgico. 1 ed. Panamericana. Enfermera mdico-quirrgica. Generalidades. Madrid. Chocarro, L; Venturini C. (2006). Procedimientos y cuidados en enfermera Mdico-Quirrquica. Elsevier: Espaa. Comisin INOZ (1997). Manual de normas para el control de la infeccin nosocomial. Servicio Vasco de Salud. De Brunner, S. Enfermera Mdico- Quirrgica. 4 Ed. Interamericana McGrawHill. Madrid. 1993. Pp. 348-384. 10..7 Ed. Mxico. 1992. Pg. 24-26 Enfermera mdico quirrgica: nefrologa y urologa. Obtenido de: http://www.biblioteca-medica.com.ar/.../ Enciclopedia de Enfermera profesional. Volumen de enfermera medico quirrgica. Editorial McGraw - Hill. Interamericana. Enfermera, 2009 Fortunato, N. Tcnicas de quirfano. Divisin Iberoamericana. Fuller, J. Instrumentacin quirrgica: principios y prctica. Ed. Panamericana. Goikuria, A. Higiene, asepsia y esterilizacin. Hospital de Galdakao. Lewis, S. (2004). Enfermera Medico Quirrgica de iberlibro.com Long, B.C.... [et Al.]. Enfermera mdico-quirrgica. Un enfoque del proceso de enfermera 3 ed. MOSBY-DOYMA. Sholtis, L. Manual de Enfermera Mdico-Quirrgica. McGraw Hill. Pp: 236-241, 306-325, 409-415, 752-765. Manual de Enfermera Quirrgica. Obtenido de: http://www.bibliotecamedica.com.ar/.. Swuanarigen, L. (2011). Manual de Enfermera Mdico-Quirrgico. Espaa.

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MODULO 4: ........................................................................................................... 126

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TRAUMATISMO ABDOMINAL ......................................................................... 138

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DIAGNSTICO o CRITERIOS DE DIAGNSTICO

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CLNICO QUIRURGICO 4. Criterios de ingreso a la UCI

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A. EXAMEN PRIMARIO. A+B+C+D+E - Va Area:

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