1. Assessment Resep RSUP DR. Sardjito Jl. Kesehatan No.

1 Sekip Yogyakarta INDONESIA 55284 Tanggal 10 Agustus 2012

a. Administratif No Uraian Nama Dokter 1 2 3 4 Nama Dokter SIP Dokter Alamat Dokter Tanggal penulisan resep ADA Pada Resep TIDAK . Menggali riwayat pasien No 1 Kriteria Data Pasien Keterangan Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : BB/TB : Pekerjaan : Kondisi : 2 Riwayat penyakit Penyakit yang pernah diderita : Keluhan sekarang : Data Laboratorium : Diagnosis Dokter : 3 Riwayat Pengobatan 4 Keadaan khusus pasien b.

Kesesuaian farmasetis 1.5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Paraf/ tanda tangan dokter Nama pasien Alamat pasien Umur pasien Jenis Kelamin Berat Badan Nama obat Kekuatan obat Jumlah Obat Aturan Pakai Kesimpulan : Resep tersebut lengkap/ tidak lengkap Resep tidak lengkap karena : Cara pengatasan masalah tersebut : c. Obat No 1 Kriteria Bentuk sediaan Permasalahan Pengatasan .

Dosis No Nama Obat Dosis Resep Dosis Literatur Kesimpulan Rekomendasi e. Pertimbangan klinis 1. Obat No 1 2 3 Kriteria Indikasi Kontraindikasi Interaksi Permasalahan Pengatasan .2 3 4 5 Stabilitas obat Inkompatibilitas Cara pemberian Jumlah dan aturan pakai 2. Obat No 1 2 3 4 5 Kriteria Bentuk sediaan Stabilitas obat Inkompatibilitas Cara pemberian Jumlah dan aturan pakai Permasalahan Pengatasan d.

Obat No 1 2 3 4 5 6 Kriteria Indikasi Kontraindikasi Interaksi Duplikasi/polifarmasi Alergi Efek samping Permasalahan Pengatasan Kesimpulan skrining resep .4 5 6 Duplikasi/polifarmasi Alergi Efek samping 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful