Anda di halaman 1dari 7

STATUS PASIEN THT RSUD SUBANG FK UNIVERSITAS YARSI

I.IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Agama Suku/bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. E : 22 tahun : Laki - laki : Islam : Sunda : SLTA / sederajat : Mahasiswa : Tambakjati, Kec. Patokbeusi

Tempat/tanggal lahir : 18-01-1990

Tanggal pemeriksaan : 16-08-2012

II. ANAMNESA (ALLOANAMNESA/AUTOANAMNESA) Keluhan utama : Keluar cairan dari telinga kanan kurang lebih 3 bulan Keluhan tambahan: Nyeri pada telinga kanan Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke RSUD Subang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kanan yang terus menerus sejak kurang lebih 3 bulan ini. keluhan ini menurut pasien berawal sejak + 4 bulan yang lalu pasien sering mengorek-orek telinga kanannya kemudian 1 bulan setelahnya telinga pasien terasa sakit, kemudian tidak lama setelah itu mulai sering

keluar cairan dari telinga kanannya. Awalnya cairan yang keluar tidak sering, beberapa bulan ini menjadi setiap hari sering keluar. Cairan yang keluar awalnya berwarna bening kemudian lama kelamaan menjadi berwarna putih sampai kekuningan. Menurut pasien cairan telinganya tidak berbau. Kadang terasa nyeri pada kedua telinga pasien. Berdenging lebih sering dirasakan pada telinga sebelah kanan, perasaan gatal pada kedua telinga tidak ada, pendengaran berkurang dirasakan pada telinga kanan. Telinga kiri kadang-kadang juga keluar cairan tetapi dapat hilang sendiri. Keluhan ini tidak disertai dengan nyeri kepala hebat dan nyeri pada wajah. Tidak ada demam, tidak ada penurunan penciuman, mata gatal dan berair tidak ada, telinga. Tidak ada nyeri menelan. Keluhan batuk pilek tidak ada. Kadang pasien mengaku hidungnya sering merasa tersumbat. Riwayat penyakit dahulu: Riwayat sakit dengan keluahan yang sama tidak ada Riwayat alergi terhadap makanan/minuman, obat-obat dan asma tidak ada Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada riwayat keluarga yang mempunyai gejala seperti pasien Riwayat alergi terhadap makanan, obat-obat ataupun asma dalam keluarga tidak ada III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,1C : sakit sedang : compos mentis

B. STATUS LOKALIS 1. TELINGA TELINGA KANAN TELINGA KIRI

Daun telinga Liang Telinga Gendang Telinga Daerah Retro Aurikuler TEST PENALA Tes Rinne Weber Schwabach TEST BERBISIK AUDIOGRAM 2. HIDUNG

: Dalam batas normal : Serumen (+), hiperemis (-) Cair berwarna putih : Perforasi marginal, : Normal, NT (+) pada mastoid dan tragus : Telinga kanan Negatif Memanjang

Dalam batas normal Serumen (+), hiperemis (-) Perforasi sentral Normal, NT (-)

Telinga kiri Positif

Lateralisasi ke kanan Sama dengan pemeriksa Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

: Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan

2.1. Rhinoskopi Anterior Hidung Luar Vestibulum Lubang Hidung Rongga Hidung Septum Konka Inferior : Dalam Batas Normal (Ka/Ki) : Tenang (+/+), rambut (+/+) : Dalam Batas Normal (Ka/Ki) : Lapang, hiperemis (-/-) : Deviasi (-) : Hiperemis (+/+), edema (+/+)

Meatus Inferior Pasase Udara 2.2.Rhinoskopi Posterior Koana

: Sekret (-/-), polip (-/-) : +/+

: Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan

Septum BagianBelakang Sekret Konka Muara Tuba Eustachius Torus Tubarius Fossa Rosenmuller Adenoid 3. FARING 4. LARING Laringoskopi Indirek Epiglotis Plika Ariepiglotika Pita Suara Asli Pita Suara Palsu Aritenoid Rima Glotia Arkus faring Uvula Dinding Faring Tonsil Palatum Post Nasal drip Reflek Muntah

: Normal : Berada di tengah : Hiperemis (-) : T1-T1, granula (-) : Tenang : (-) : Positif

: Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan

5. MAKSILOFASIAL

Fossa Piriformis Trakhea Simetris

: Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan

6. LEHER DAN KEPALA

Nyeri tekan pada sinus (-/-)

KGB Massa

: Pembesaran (-) : Tidak ada

III. RESUME Pasien datang ke RSUD Subang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kanan yang terus menerus sejak kurang lebih 3 bulan ini. riwayat mengorek-orek (+) pada telinga kanan, nyeri telinga (+) telinga kanan. Cairan yang keluar berwarna bening sampai berwarna putih atau kekuningan, cairan berbau (-). Berdenging (+) pada telinga sebelah kanan, pendengaran berkurang dirasakan pada telinga kanan, perasaan gatal pada kedua telinga (-). Telinga kiri kadang-kadang juga keluar cairan tetapi dapat hilang sendiri. Kadang pasien mengaku hidungnya sering merasa tersumbat. Pada pemeriksaan fisik dengan otoskop : terdapat banyak cairan (serumen) berwarna putih pada telinga kanan, tidak berbau, membaran timpani perforasi pada telinga kanan dan kiri, NT (+) pada telinga kanan pada bagian mastoid dan tragus. Test pelana: tes Rinne telinga kanan negative, tes Weber lateralisasi ke kanan, tes Schwabah telinga kanan memanjang. Pada pemeriksaan tanda vital di dapatkan: Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Nadi : 120/80 mmHg : 80 x/menit 5 : sakit sedang : compos mentis

Respirasi Suhu

: 20 x/menit : 36,1C YANG DIUSULKAN :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan audiometric

Laboratorium : pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan radiologi : foto Rontgen Proyeksi Schuller atau Proyeksi Mayer atau Owen V. DIAGNOSA KERJA :

Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) AD Benigna Tipe Aktif VI. DIAGNOSA BANDING Otitis Media stadium perforasi VII. PENATALAKSAAAN Medikamentosa : Antibiotik (tetes telinga dan oral) (cefadroxil 500mg 2 x 1 tab) Antiseptik (larutan H2O2 3% selama 3-5 hari) Mecobalamin (Lapibal 3 x1 tab) : :

Non Medikamentosa Edukasi pasien untuk:

Jangan mengorek telinga, jangan sampai air masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang. Minum obat secara teratur Segera berobat bila mengalami gejala batuk pilek atau infeksi saluran napas VIII. RENCANA OPERASI : -

IX.

PROGNOSA Quo ad Vitam Quo ad functionam : ad bonam : dubia ad bonam