COLEGIO UNIVERSITARIO DE SAN JUAN

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS RELACIONADAS CON LA SALUD PROGRAMA DE GRADO ASOCIADO EN ENFERMERA ENFE. 2218 SALUD Y DESVIACIONES EN EL ADULTO II Instrumento para estimado diagnstico de las necesidades del cliente con desviaciones de su salud Instrucciones El estimado de enfermera es una coleccin sistemtica de informacin ordenada que gua a la (el) enfermera (o) a hacer los diagnsticos de Enfermera. El Diagnstico de Enfermera es hecho cuando la Enfermera identifica adecuadamente las necesidades del cliente y los problemas de Enfermera Asociados. Luego de identificar las necesidades y problemas del cliente, estos pueden ser establecidos en un conjunto de objetivos a largo o corto plazo. Al realizar un Estimado de Enfermera cuidadoso, podemos proveer unas buenas intervenciones de enfermera y a travs de la implantacin de unas intervenciones planificadas y una evaluacin del proceso completo. Explicacin de cmo evaluar los resultados: I. Historial de enfermera a. Datos personales b. Enfermedades de la niez c. Enfermedades pasadas d. Historial de enfermedades presente e. Hospitalizaciones previas f. Historial social g. Historial cultural Requisitos Universales a. Sume el total de nmeros marcados en la escala b. Divida el nmero entre 105 c. Multiplquelo por 50% (.50) Eje.: 93_ (suma obtenida) 105 ( 89 x .50 = 45%)

II.

ENFE. 2218 Instrumento de Necesidades

III.

Necesidad de soledad e interaccin social a. Sume el total de nmeros en la escala b. Divida el nmero entre 12 c. Multiplquelo por 30% (.30) Eje.: 8 (suma obtenida) 12 ( 67 x .30 = 20%)

IV.

Necesidad de seguridad y proteccin a. Sume el total de nmeros en la escala b. Divida el nmero entre 15 c. Multiplquelo por 20% (.20) Eje.: 10 15 (suma obtenida) ( 67 x .20 = 13%)

V.

El valor obtenido en las tres (3) reas (requisitos universales, necesidad de soledad e interaccin social, necesidad de seguridad y proteccin) son sumados. Eje.: 45 20 + 13 78 Compare el resultado obtenido con la siguiente escala para determinar el sistema de asistencia de enfermera. a. 100 - 80 = Soporte educativo b. 79 - 59 = Parcial compensatorio c. 58 - 0 = Totalmente compensatorio Historial de enfermera a. Datos personales Iniciales del cliente __NDM_ Lugar de nacimiento _San Juan __ Edad __________57________ Sexo ________F__________ Religin ____Bautista Nivel de escolaridad __noveno grado Estado civil __________Divorciada

VI.

I.

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Ocupacin ________ama de casa Queja principal: paciente refiere dolor de pecho, Se recibe paciente de sala de emergencia pulmones claros, periferal derecha para IV FS, tiene un Foley Diagnstico mdico: CTI F Congostive Heart Failure. Fecha de admisin: 10/19/2011 Signos vitales: Temperatura Respiracin Pulso Presin arterial Enfermedad niez 1. Sarampin 2. Rubola 3. Poliomielitis 4. Tos ferina 5. Parotiditis (Paperas) 6. Varicela 7. Fiebre escarlatina 8. Fiebre reumtica c. Enfermedades pasadas Enfermedades Pasadas 1. Anemia 2. Hipertensin 3. Enfermedades del corazn 4. diabetes mellitus a. tipo 1 b. tipo 2 5. Trastorno convulsivo X X X Si X No Comentarios ___37 ___22____ ___87 __123/69 Si X X X X X X X X No Comentarios

b. Enfermedades de la niez

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6. Migraa 7. Glaucoma 8. Catarata 9. Cirrosis heptica 10. Hepatitis a. hepatitis A b. hepatitis B c. hepatitis C 11. Tuberculosis 12. Asma 13. Infecciones 14. Sfilis 15. Gonorrea 16. Enfermedades renales 17. Desrdenes mentales 18. Alcoholismo 19. Drogas 20. Otras X

X X X X X X

X X X X X X X X

d. Historial de enfermedad presente: Paciente femenina de 57 aos de edad hospitalizada en intensivo, esta momentneamente entubada: paciente. Aparenta tener historial psiquitrico con la que se consulta psiquiatra, paciente con fallo congestivo cardiaco (CHF) obstruccin crnica del pulmn (COPD) la condicin es crtica; usar medicamentos de psiquiatra. e. Hospitalizaciones previas: Si _____X_____ No ____________ En caso afirmativo especifique razn por la hospitalizacin: Hospital de psiquiatra.

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f. Historial social 1. Hbitos generales a. Ingesta de bebida alcohlicas Si _________ Frecuencia _______ b. Fuma Si __________ Frecuencia _______ g. Historial cultural De qu pas proviene? ______Estados Unidos (New Yersy)___ Cules son sus antecedentes tnicos? ___blanca americana Se identifica el cliente con otros individuos con sus mismos Antecedentes culturales ?___ No____ Participa en actividades culturales como vestirse con atuendos tradicionales y celebrar festividades tradicionales? _No___ Tiene preferencia o prohibiciones alimenticias? ____no__ No ____X____________ Cantidad ___________ No ___X____________ Cantidad __________

Cules son los estilos de comunicacin del cliente? antes de estar entubada paciente se comunicaba a travs del habla, pero en el presente paciente se encuentra entubada y no habla solo se queja. Habla abiertamente sus sntomas? paciente no puede hablar abiertamente de sus sntomas ya que se encuentra entubada. Qu hace el cliente para mantener su salud? cliente no hace ninguna actividad para mantener su salud.

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Segn el cliente, qu le ocasion el problema de salud? La paciente refiere: desconozco lo que ocasiono su problema de salud pero que es que ya estoy vieja. Se ha recurrido a la asistencia de curanderos tradicionales? No___ Existen rituales religiosos relacionados con la enfermedad, muerte o salud con los que quiera cumplir el cliente? __No_______

Requisitos . Requisitos Universales A. Ejercicio y Descanso a. Movimiento 3. lleva a cabo movimientos libremente 2. presenta leve limitacin de movimiento 1. inmvil b. Patrn de sueo 3. duerme de 6 8 horas diarias 2. duerme de 4 6 de 9 12 horas diarias 1. duerme menos de 4 ms de 12 horas diarias 50 %

Comentarios

Paciente entubada

Pte. Esta bajo los efectos de los medicamentos por lo cual duerme mucho. 12 horas o mas

B. Necesidades de alimento

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7 3 2 1 Comentarios Segn la dieta que el mdico le ordeno.

Requisitos a. calidad 3. incluye los 4 grupos bsicos segn la pirmide de alimentos cada comida 2. incluye los 2 3 grupos bsicos segn la pirmide de alimentos cada comida 1. incluye menos de 2 grupos bsicos segn la pirmide de alimentos cada comida b. cantidad 3. come 3 comidas diarias 2. come 2comidas diarias 1. come de 0 1 ms de 3 comidas diarias c. Suplementos vitamnicos 3. ingiere diariamente 2. ingiere algunas veces 1. ingiere casi nunca d. Apetito 3. bueno 2. regular 1. pobre e. Desviaciones 3. nunca presenta dificultad al ingerir alimentos 2. presenta en ocasiones dificultad al ingerir alimentos 1. siempre presenta dificultad al ingerir alimentos

en

en

en

Segn la alimentacin del hospital.

Paciente esta entubada y al momento de alimentarla la misma siente incomodidad.

f. Alimentacin

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8 3 X 2 1 Comentarios Necesita ayuda de las enfermeras.

Requisitos 3. solo 2. necesita ayuda 1. por tubo nasogstrico o gastrostoma C. Necesidad de Eliminacin Intestinal a. Cantidad 3. normal 2. moderada 1. poca o demasiado b. Consistencia 3. blanda 2. semi blanda 1. lquida o dura c. Frecuencia 3. 1 2 veces diarias o una cada 2 4 das 2. ms de dos veces diarias o una cada 5 6 das 1. una cada 7 das d. Desviaciones 3. nunca presenta sangre en la excreta 2. en ocasiones presenta sangre en la excreta 1. siempre presenta sangre en la excreta D. Necesidad de Eliminacin Urinaria a. Cantidad 3. 500 1, 200 ml diarios 2. 1, 200 1, 500 ml diarios 1. menos de 450 ml o mayor de 1, 500 ml diarios b. Color 3. ambar X

My poca sufre de estreimiento.

Una cada 3 0 4 das.

Paciente tiene Foley.

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9 3 2 1 X Comentarios Presenta orina obscura.

Requisitos 2. moderadamente amarillo 1. presenta orina obscura, sangre, ftida c. Frecuencia 3. 3 4 veces diarias 2. 1 2 veces 5 6 veces diarias 1. cero veces o mayor de 6 veces diarias d. Desviaciones 3. no presenta dificultad al orinar 2. en ocasiones presenta dificultad, incontinencia, retencin, infeccin o sangre en la orina 1. siempre presenta dificultad, incontinencia, retencin, infeccin o sangre en la orina E. Necesidad de Agua a. Ingesta 3. ingiere de 7 8 vasos diarios 2. ingiere de 5 6 9 - 10 vasos diarios 1. ingiere menos de 5 ms de 10 vasos diarios b. Retencin 3. ausencia de edema 2. edema moderada 1. edema generalizada c. Hidratacin de piel 3. hmeda 2. poco hmeda o poco grasosa 1. totalmente seca o grasosa

No toma agua a menos que la enfermera(o) se lo indique. Presenta varios edemas en ambas piernas. Piel seca

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10 3 2 1 Comentarios

Requisitos 2. turgor 3. elstica 2. moderadamente elstica 1. prdida de elasticidad total d. Desviaciones X 3. no presenta lesin en la piel 2. presenta rea de presin 1. presenta lceras por decbito, erupcin y picor generalizado F. Necesida de Oxigenacin y Circulacin a. Hemoglobina 3. 13 16 gm/dl 2. 10.5 12.5 16.5 17 gm/dl 1. menos de 10.5 mayor de 17 gm/dl b. Hematocrito 3. 42 50 % 2. 40 41 51 52 % 1. menor de 40 % mayor de 52 % c. Desviaciones 3. no presenta alteraciones circulatorias y respiratorias 2. presenta leve disnea y fatiga 1. presenta disnea, taquipnea o fatiga severa X

Prdida de elasticidad.

13.1

Paciente presenta dificultades respiratorias (obstruccin crnica del pulmn)

d. Presin sangunea

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11 3 X 123/69mmHg 2 1 Comentarios

Requisitos 3. sistlica 100 130 y diastlica 60 90 mmHg 2. sistlica 132 140 y diastlica 50 58 mmHg 1. sistlica mayor de 140 menor de 100 y diastlica menor de 50 mayor de 90 mmHg

G. Regulacin de la Temperatura a. Temperatura (del cuerpo) 3. 36 37.5 2. 36.0 35.9 37.6 38.00 1. menos de 35.0 mayor de 38.00 b. Temperatura (piel) 3. tibia al tacto 2. caliente al tacto 1. fra al tacto H. Regulacin de los sentidos a. Orientacin tiempo, lugar, persona 3. totalmente orientado 2. parcialmente orientado 1. desorientado, inconsciente I. Habilidad de Percepcin a. Visin 3. ve bien sin espejuelos 2. usa espejuelos 1. no ve bien b. Audicin 3. escucha bien 2. escucha con un poco de dificultad 1. no escucha nada, usa audfonos X X X 37.1o

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12 3 2 1 Comentarios

Requisitos c. Desviaciones 3. no presenta secreciones en odos y ojos X 2. presenta cantidad moderada en odos y ojos 1. presenta cantidad profusa en odos y ojos d. Olfato 3. percibe los olores sin dificultad 2. percibe los olores con alguna dificultad 1. no percibe olores e. Tacto 3. percibe la tacto los objetos 2. percibe tacto con alguna dificultad 1. no percibe tacto f. Sabor 3. percepcin total de sabores 2. alguna dificultad en percepcin de sabores 1. no percibe los sabores g. Procesamiento de ideas 3. ideas completas 2. fuga de ideas 1. ningn procesamiento de ideas

Total Obtenido Requisitos Universales

84/105 0.8 =0.8

x.50 0.4 Vive con su hija,

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13 3 30 % X 2 1 Comentarios la misma le ofrece el cuidado necesario. Sus nietos tambin estn pendiente de ella.

Requisitos III. Necesidad de soledad e Interaccin social

a. Interaccin con grupos de amigos 3. regularmente b. algunas veces c. nunca b. Interaccin familiar 3. positiva 2. regular con diferencia 1. interaccin familiar pobre con conflictos serios c. Aceptacin y sentido de pertenencia familiar 3. apoyo moral y fsico de la familia cercana 2. recibe aceptacin y apoyo de algunos miembros de la familia 1. se siente rechazado por su familia d. Creencias y prcticas religiosa 3. posee creencias y prctica religiosa y vista su iglesia predilecta regularmente 2. posee creencias y prctica religiosa y vista su iglesia predilecta ocasionalmente 1. no posee creencias y no asiste a la iglesia

Asiste a una X Iglesia Bautista.

Total obtenido necesidad de Soledad e Interaccin Social

.28

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14 3 20 % 2 1 Comentarios

Requisitos IV. Necesidad de Seguridad y Proteccin

Paciente no realiza casi ejercicios.

a. Seguridad 3. realiza actividades y ejercicios frecuentemente apropiadas para su estado de salud 2. realiza algunas actividades y ejercicios apropiadas para su estado de salud 1. realiza actividades y ejercicios para su estado de salud que son perjudiciales b. Conocimiento y destrezas de cuidado propio como agente de su cuidado Comprende el propsito y la importancia de su tratamiento 3. demuestra tener conocimiento de su condicin 2. demuestra tener algn conocimiento de su condicin 1. demuestra tener poco conocimiento de su condicin c. Motivacin 3. demuestra inters genuino en aprender acerca de su cuidado propio 2. demuestra poco inters 1. no demuestra inters en su cuidado propio

Se muestra triste

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15 3 X 2 1 Comentarios y preocupada por su condicin y ya que no quiere hacer sufrir a su hija e nietos.

Requisitos d. Aceptacin de su condicin 3. acepta su condicin 2. se muestra indiferente 1. no acepta su condicin e. Sexualidad 3. mantiene relaciones sexuales con la frecuencia acostumbrada 2. mantiene relaciones sexuales ocasionalmente 1. ha disminuido la frecuencia, las ha suspendido o las realiza con demasiado frecuencia

Inactiva sexualmente

Total Obtenido Necesidad de Seguridad y Proteccin Asistencia de enfermera = Soporte Educativo (.82)

.14

Etapa de crecimiento y desarrollo (de acuerdo a teorizante)

Comparacin de la etapa de crecimiento y desarrollo de acuerdo al estimado del comportamiento actual del cliente. Explique cmo puede afectar a hospitalizacin al cliente.

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Necesidades interferidas identificadas de acuerdo al estimado, en forma de PES y en orden de prioridad. Las mismas podrn ser utilizadas para desarrollar el plan de cuidados. Necesidad interferida 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Problema Etiologa Manifestaciones

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Preparado por: Prof. M. Bentez, RN, MSN Prof. M. Navarro, RN, MSN Prof. B. Romn, RN, MSN Enero 1996 Revisado y modificado por: Prof. M. Vigo, RN, MSN Prof. B. Romn, RN, MSN 1/ 2003, 1/ 2005, 8/ 2008, 5/2011