Anda di halaman 1dari 16

STATUS MEDIK PASIEN I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Suku Alamat Nama Ayah Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Nama Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Bangsal No.CM Masuk RS : An.Z : 3 tahun : Perempuan :: Islam : Jawa : Gandekan RT/RW 02/07 Semarang : Tn.D : 48 tahun : Islam : SMP : Karyawan pabrik : Ny. L : 41 tahun : SMP : Islam : Ibu Rumah Tangga : Parikesit : 229134 : 7 Agustus 2012

II. DASAR DATA 1. ANAMNESIS Alloanamnesa dengan ibu pasien di ruangan parikesit, dilakukan pada hari Selasa, tanggal 8 Agustus 2012 pukul 14.00 WIB. a. Keluhan Utama : Sesak nafas

b. Keluhan Tambahan : Demam, batuk dan pilek c. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum Masuk RS 3 hari sebelum masuk RS pasien mengalami batuk, pilek disertai dengan sesak nafas. Batuk berdahak namun dahak sulit untuk dikeluarkan. Ibu pasien mengaku bahwa pasien juga tampak sesak nafas, batuk serta didapatkan suara grok-grok dan pilek. Pilek mengeluarkan ingus yang berwarna jernih dan kental. Keluhan pasien diikuti dengan demam. Demam sumeng-sumeng dan terus-menerus. Mual dan muntah disangkal. Tidak ada gangguan pada BAB dan BAK. 1 hari sebelum masuk RS, pasien masih mengalami sesak nafas. Sesak nafas tampak bertambah berat. Terdapat suara grok-grok saat bernafas, cuping hidung kembang kempis dan pergerakan dinding dada tampak lebih cepat. Ibu mengaku saat itu tidak terdengar adanya suara ngik-ngik. Tidak didapatkan kebiruan pada wajah dan ekstremitas. Anak tampak gelisah dan rewel. Batuk terus menerus sepanjang hari dan dahak masih sulit dikeluarkan. Batuk berdarah disangkal, tidak berkeringat di malam hari. Riwayat anak terpapar oleh asap rokok, debu dan udara dingin disangkal. Demam semakin lama dirasakan semakin tinggi. Demam tidak disertai kejang, tidak menggigil dan tidak terdapat bintik-bintik merah pada kulit . Hal tersebut menyebabkan anak

menjadi susah tidur. Ibu pasien memberikan obat penurun panas. Demam hanya turun beberapa jam dan kemudian naik lagi. Sebelum masuk RS, anak tampak pucat, tidak nafsu makan dan terlihat lemah dari biasanya. Pasien akhirnya dibawa ke RSUD kota Semarang oleh orangtuanya dan setelah di periksa oleh dokter di IGD pasien disarankan untuk mondok. Setelah Masuk RS 1 hari setelah masuk rumah sakit, pasien dirawat di parikesit. Pasien terlihat sesak nafas, hidung pasien kembang kempis, tidak ada bunyi ngik dan ibu pasien mengaku bahwa pergerakan dinding dada pasien pada saat bernapas lebih cepat dibandingkan sebelum masuk rumah sakit, pasien gelisah, rewel menangis, dan disertai batuk yang terus menerus dan dahak yang sulit dikeluarkan, dan terdengar grok-grok. Pasien masih demam, tidak menggigil, tidak berkeringat dingin, tidak kejang, demam turun setelah minum obat penurun panas sirup. BAB dan BAK frekuensi seperti biasa. d. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi disangkal Riwayat sesak nafas disertai mengi disangkal Riwayat batuk lama disangkal Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal Riwayat tifoid disangkal e. Riwayat penyakit keluarga Riwayat batuk lama atau dalam pengobatan 6 bulan dalam keluarga disangkal Riwayat alergi dan penyakit asma dalam keluarga disangkal Riwayat keluarga perokok diakui

f. Riwayat Persalinan Bayi perempuan lahir dari ibu G2P2A0, hamil aterm. Bayi lahir secara spontan, ditolong oleh bidan. Bayi lahir langsung menangis dan berwarna merah. Berat badan bayi saat lahir 3000 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala dan lingkar dada ibu lupa. Kesan : neonatus aterm, lahir spontan. g. Riwayat kehamilan dan pemeliharaan Prenatal Selama hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kandungnnya ke bidan dan obat-obatan yang diminum tablet tambah darah dan vitamin. Ibu mendapatkan suntikan TT sebanyak 2x. Ibu menyangkal adanya riwayat trauma, riwayat perdarahan, riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis, riwayat minum jamu-jamuan selama kehamilan. Kesan : pemeliharaan prenatal baik h. Riwayat Keluarga Berencana Ibu pasien secara teratur mengikuti program Keluarga Berencana suntik 3 bulan sekali. i. Riwayat Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu terdekat. j. Riwayat Imunisasi BCG : pernah, 1x diberikan saat umur 1 bulan. Scar (+) di lengan kanan atas Hepatitis B: pernah, 3x, umur ibu lupa DPT Polio Campak Kesan : pernah, 2x, umur ibu lupa : pernah, 3x, umur ibu lupa : pernah, 1x, umur 9 bulan : Riwayat imunisasi dasar lengkap namun jadwal sulit dievaluasi

k. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 47 cm. Berat badan sekarang 16 kg, panjang badan sekarang 95 cm. Perkembangan :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Senyum

: ibu lupa

Miring : ibu lupa Duduk : ibu lupa Merangkak Tengkurap Gigi keluar Berjalan : ibu lupa : ibu lupa : ibu lupa : 12 bulan

Berdiri : 12 bulan Berlari : ibu lupa Bicara : ibu lupa

Saat ini anak berusia 3 tahun. Bisa bergaul dengan teman sebayanya. Tidak ada gangguan perkembangan mental dan emosi. Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sulit dievaluasi l. Riwayat Makanan dan Minuman ASI diberikan sejak lahir hingga usia 6 bulan. Mulai usia 6 bulan diberikan biskuit susu. Usia 8 bulan sampai 1 tahun diberikan susu formula dan bubur tim lunak. Mulai usia 1 sampai 3 tahun diberikan makanan berupa nasi lunak. Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minum baik m. Riwayat Keluarga Berencana Ibu pasien sedang mengikuti KB suntik 3 bulan sejak pasien berusia 1 bulan. n. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai karyawan pabrik. Ibu pasien tidak bekerja. Menanggung 2 orang anak. Penghasilan per bulan Rp 1.000.000,Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas. o. Data Keluarga Perkawinan ke Usia Pendidikan terakhir Ayah 1 48 tahun SMP Ibu 1 41 tahun SMP

Keadaan kesehatan

Sehat Anak 1 Laki-laki Spontan, bidan, bidan 3000 gram 38 minggu Umur 5 thn, baik, sehat

Sehat

Jenis Kelamin Cara persalinan, tempat lahir, penolong BBL Usia kehamilan Penyulit Keadaan Sekarang p. Data Perumahan : Kepemilikan rumah Keadaan rumah

: rumah sendiri : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur,tiap kamar terdapat

jendela dan lubang ventilasi, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air tanah yang direbus sendiri, sumber air untuk mencuci juga dari air tanah. Keadaan lingkungan: jarak antar rumah cukup berdekatan, cukup padat.

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 Agustus 2012, pukul 15.00 WIB di ruang Parikesit. Kesan umum : Compos mentis, tampak sakit sedang, status gizi baik dan sesak nafas. Status Gizi Berat badan Panjang badan Keadaan gizi :16 kg : 95 cm : WAZ = (16-14,6) /1,80 = 0,77 Normal HAZ = (95-94,9) /3,80 = 0,026 Normal WHZ = (16-14,5) / 1,4 = 1,07 Normal

Kesan : status gizi anak baik dan perawakan tubuh anak normal. Scoring TB Kontak Tes mantoux Gizi Demam > 2mgg Batuk > 3mgg Foto thorax Pembesaran KGB Tulang :0 ::0 :0 :0 :0 :0 :0

TB score 0, tanpa tes mantoux Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : 100/70 mmHg : 148 x/menit : 36 x/menit : 37,70C (axilla)

Status Internus Kepala Mata : Mesocephale : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+), pupil isokor 3mm.

Telinga

: Bentuk telinga normal, tidak ditemukan adanya kelainan kongenital, discharge (-/-).

Hidung

: Bentuk hidung normal,tidak ditemukan adanya kelainan kongenital, sekret (-/-), nafas cuping hidung (+).

Mulut Leher

: bibir kering (-), bibir sianosis (-), faring hiperemis (-) : leher simetris,tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Thorax o Jantung Inspeksi : tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak melebar, tidak kuat angkat Perkusi: : ICS V, 5 cm medial midclavicula sinistra : ICS II, linea parasternal sinistra : ICS V, linea parasternal dextra : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Batas kiri Batas atas Batas kanan Auskultasi o Paru-paru

Inspeksi

: pergerakan hemithorax kanan dan kiri cepat, retraksi

suprasternal (-), retraksi epigastrium (-) dan retraksi intercosta (+) Palpasi : Stem fremitus hemithorax kanan dan kiri sulit dinilai Perkusi: Redup di seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki basah halus di seluruh

lapang paru (+/+), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Genitalia Ekstremitas : datar, supel : bising usus (+) normal : timpani di seluruh lapang abdomen : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : perempuan : akral dingin (-), akral sianosis (-), edema (-), capillary refill time < 2detik. Kulit : turgor kembali cepat

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Rutin (Tanggal 8 Agustus 2012) Hematologi

Hemoglobin Hematokrit Jumlah Lekosit Jumlah Trombosit

11 g/dl 34,2 % 14.300/uL 342.000/uL X Foto Thorax AP

Cor : CTR 45%, konfigurasi dan letak normal Pulmo : corakan bronkovaskuler meningkat Tak tampak bercak, tak tampak penebalan hilus Diafragma kanan setinggi costa 9 posterior, sinus costophrenicus kanan kiri normal Kesan : Cor tak membesar Pulmo : gambaran bronkopneumoni V. RESUME Pasien perempuan usia 3 kg, berat 16 kg dan tinggi bada 95 cm datang dengan keluhan utama sesak nafas. Keluhan tambahan berupa demam, batuk dan pilek. 3 hari sebelum masuk RS pasien mengalami batuk, pilek disertai dengan sesak nafas. Batuk berdahak namun dahak sulit untuk dikeluarkan, didapatkan suara grok-grok. Pilek mengeluarkan ingus yang berwarna jernih dan kental. Keluhan pasien diikuti dengan demam. Demam sumeng-sumeng dan terus-menerus. Demam semakin lama dirasakan semakin tinggi. Demam tidak disertai kejang, tidak menggigil dan tidak terdapat bintik-bintik merah pada kulit. Mual dan muntah disangkal. Tidak ada gangguan pada BAB dan BAK, tidak terdengar adanya suara ngik-ngik. Tidak didapatkan kebiruan pada wajah dan ekstremitas. Batuk berdarah disangkal, tidak berkeringat di malam hari. Riwayat anak terpapar oleh asap rokok, debu dan udara dingin disangkal.

Dari pemeriksaan fisik 9 Agustus 2012, ditemukan: Anak perempuan, usia 3 tahun. Berat badan 16 kg, panjang badan 95 cm. Kesan umum : composmentis, tampak sakit sedang, status gizi baik, tampak sesak. Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : 100/70 mmHg : 148 x/menit : 36 x/menit : 37,70C (axilla)

Status Internus Hidung Paru-paru Inspeksi (+) Palpasi : stem fremitus hemithorax kanan dan kiri sulit dilakukan Perkusi: Redup seluruh lapangan paru Auskultasi : suara dasar vesikuler, rhonki basah halus menyaring di seluruh : pergerakan hemithorax kanan dan kiri cepat, retraksi intercosta : Sekret (+/+), nafas cuping hidung (+).

lapang paru (+/+), wheezing (-/-) Scoring TB Kontak :0

Tes mantoux Gizi Demam > 2mgg Batuk > 3mgg Foto thorax Pembesaran KGB Tulang

::0 :0 :0 :0 :0 :0

TB score 0, tanpa tes mantoux Pemeriksaan Penunjang Hematologi, tanggal 8 Agustus 2012 : Leukosit : 14.300/uL Kesan : leukositosis Foto Rontgen Thorax AP, tanggal 8 Agustus 2012 : Cor : CTR 45%, konfigurasi dan letak normal

Pulmo : corakan bronkovaskuler meningkat Tak tampak bercak, tak tampak penebalan hilus Diafragma kanan setinggi costa 9 posterior, sinus costophrenicus kanan kiri normal Kesan : Cor : tak membesar

Pulmo : gambaran bronkopneumoni

VI. DIAGNOSIS BANDING 1. Intrapulmoner

Bronkopneumoni : o Dupleks : Spesifik Non spesifik

o Simpleks Bronkiolitis Asma Spesifik Non spesifik

2. Ekstrapulmoner Penyakit Jantung Bawaan Gangguan elektrolit Hiperpireksi Hipoglikemi Anemia Thalasemia

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA Bronkopneumonia dupleks non spesifik Status gizi baik

VIII. TERAPI

O2 2 liter/menit sampai sesak hilang Infus D5% 240/10/10 tpm mikro Inj. Kloramfenikol Inj. Ampisilin 3x300 mg Peroral : Paracetamol 3x2 cth Ambroxol 3x3/4 cth

Diet o BBI o Kalori o Protein = 20 kg = 1100 kkal / hari = 40 gram / hari

IX. PROGRAM Evaluasi keadaan umum, tanda-tanda vital (HR,RR) Evaluasi tanda-tanda sesak nafas

X. PROGNOSIS Quo ad vitam : Ad Bonam

Quo ad sanationam : Ad Bonam Quo ad functionam : Ad Bonam

XI. USULAN Fisioterapi meliputi diatermi, vibrasi, nebulisasi, suction dan perkusi Uji mantoux (atas indikasi)

Diff count, LED BGA

XIII. NASEHAT Jika anak mengalami sesak nafas segera bawa ke pelayanan medis terdekat. Jika anak panas minum obat penurun panas. Jika panas tetap tidak turun segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat. Hindari kontak langsung dengan penderita yang mengalami batuk lama. Meningkatkan daya tahan tubuh terhadap berbagai penyakit saluran nafas seperti : cara hidup sehat, makan makanan bergizi dan teratur, menjaga kebersihan.