Anda di halaman 1dari 65

Oleh : Aji Setia Utama, S. Ked 062011101067 Pembimbing : dr. Duriyanto Oesman, S p.B, Fina.

CS SMF BEDAH RSD dr. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2011 1

150,000 kematian per tahun 50% karena KLL Mayoritas: trauma tumpul abdomen Trauma hepar mortalitas paling sering 2 Kecelakaan paling sering terjadi: motorcycle

Insiden trauma abdomen meningkat dari tahun ke tahun. Trauma tumpul > trauma tus uk. Penyebab tertinggi kematian pada orang dewasa yang berusia dibawah 40 tahun Menduduki peringkat ke 5 penyebab kematian pada semua orang dewasa. 3

TRAUMA : Emergency Management Asumsi Dasar: 1. Pasien bisa mendapatkan lebih dari 1 injury (jejas) 2. Jejas yang nampak jela s bukan berarti yang paling penting 4

Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak d iantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau luka tusuk.6 Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembu s serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja.9 Trauma abdomen merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau ta npa tembusnya dinding perut dimana pada penanganannya lebih bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparatomi.3

Trauma Abdomen Tumpul/Blunt Jatuh, kekerasan fisik , kecelakaan kendaraan bermotor, cedera akibat berolahrag a, benturan, ledakan, deselarasi, kompresi atau sabuk pengaman Tembus/Penetrating Tusukan benda tajam atau luka tembak 6

Trauma tumpul National Center For Injury Prevention And Control Amerika tahun 2000 8% dari tot al = 25.301 kejadian trauma, memiliki cedera abdomen. 83% dari cidera disebabkan oleh trauma tumpul. 59% penyebab trauma merupakan kecelakaan lalu lintas Rasio laki-perempuan adalah 3:2

Trauma tembus National Vital Statistics Reports Amerika tahun 2009 Terjadi 11.406 kasus pembun uhan dan 18.689 kasus bunuh diri dari senjata api. 40% dari pembunuhan dan 14% k asus bunuh diri oleh cedera yang terlibat senjata api ke dada dan perut Rasio la ki-perempuan adalah 9:1 7

Abdomen Luar Abdomen depan Batas abdomen adalah pada bagian superior oleh garis antar papila mammae, inferi or oleh ligamentum inguinalis dan simfisis pubis dan lateral oleh garis aksilari s anterior. Pinggang (flank) Berada di antara garis aksilaris anterior dan poste rior, dari ruang interkostal ke-6 di superior sampai krista iliaka di inferior. Punggung Berada di belakang garis aksilaris posterior dari ujung skapula sampai krista iliaka. 8

Anatomi abdomen luar 9

Abdomen Dalam Rongga Peritoneum Dibagi menjadi bagian atas dan bawah. Bagian atas (thoracoabdominal) meliputi di afragma, hati, limpa, lambung, dan colon transversum. Bagian bawah berisi usus h alus dan colon sigmoid. Rongga Pelvis Dibentuk oleh tulang tulang pelvis, berada dibawah ruang retroperitoneum. berisi : rektum, buli-buli, pembuluhpembuluh dar ah iliaka, uterus Ruang retroperitoneum Dibelakang abdomen yang tidak diliputi p eritoneum. Berisi pembuluh darah besar, doudenum, pankreas, ginjal, ureter, kolo n ascenden dan kolon desenden 10

Anatomi abdomen dalam 11

Jika terjadi trauma tumpul atau trauma tembus kemungkinan terjadi : pendarahan intraabdomen, pasien akan memperlihatkan tanda-tanda iritasi penurunan hitung eritrosit sampai terjadi syok hemoragik Tanda-tanda trauma abdomen :

disertai

nyeri tekan, nyeri spontan, nyeri lepas distensi abdomen Terdapat tanda peritoni tis Terdapat tanda syok 12

1. 2. 3. 4. 5. Terjadi perpindahan cairan berhubungan dengan kerusakan pada jaringan, kehilanga n darah dan syok. Perubahan metabolic dan system makroendokrin, mikroendokrin. T erjadi masalah koagulasi atau pembekuan berhubungan dengan perdarahan massif Inf lamasi, infeksi dan pembentukan formasi disebabkan oleh sekresi saluran pencerna an dan bakteri ke peritoneum Perubahan nutrisi dan elektrolit yang terjadi karen a akibat kerusakan integritas rongga saluran pencernaan 13

Trauma tumpul Limpa ( 40 55% )

Hati ( 35 45% )

Hematom retroperitoneal ( 15% )

Trauma tembus Usus kecil (40%) Colon (30%) Hati (20%) Vaskular struktur abdomen (10%) 14

Anamnesis Penilaian awal dimulai di tempat cedera, dengan informasi yang diberikan oleh keluarga, pasien, saksi mata, paramedis, atau poli si. Mekanisme trauma, apakah trauma tumpul, tajam, tembak. Pada trauma tembus, p erlu ditanyakan Benda, jenis senjata Jarak tembak, mendengar bunyi tembakan, Berapa kali ditusuk Posisi saat kejadian 15

Primary Survey (ABCDE) Secondary Survey 16

ABCDE Jika tidak ditangani SEGERA Trauma abdomen C (Circulation) problem EMG laparotomy (resusitasi intraoperatif) E (Exposure) periksa semua jejas yang ada di abdomen 17

Identifikasi dari semua cedera head-to-toe Inspeksi Depan, samping, belakang Lecet atau ecchymosis, Luka tembak atau luka tusuk. Pola cedera misalnya, luka lecet sabuk, roda

kemudi berbentuk kontusio, tembak dan tusuk Ecchymosis pada flank area (Grey Tur ner sign) menunjukkan perdarahan retroperitoneal 18

Auskultasi Suara usus normal atau hilang, Pada cedera perut sering terjadi ileus paralitik. Adanya suara usus di dada bisa menunjukkan adany a cedera diafragma. Bruit abdominal mungkin mengindikasikan cedera pembuluh dara h atau fistula arteriovenosa traumatis 19

Perkusi Adanya perdarahan internal : pekak sisi dan undulasi. perkusi timpani. Pekak hepar menghilang

Adanya udara bebas berupa

Palpasi Nyeri seluruh perut, Defance muskular, yang menunjukkan tanda peritonitis. perdarahan internal, adanya cairan bebas bisa

Pada

diketahui adanya undulasi. Krepitasi atau ketidakstabilan dari tulang rusuk bagi an bawah berpotensi untuk terjadi cedera limpa atau hati 20

Evaluasi luka tembus Dilakukan dengan cara explorasi luka dengan anestesi lokal. Bila luka menembus fascia di dinding depan abdomen merupakan indikasi eks plorasi laparotomi, memastikan organ apa saja yang terkena. Luka tembak masuk da n keluar Untuk luka tembus di sela tulang-tulang iga, tidak dibolehkan explorasi karena menyebabkan pneumotoraks. 21

Evaluasi stabilitas pelvis Dengan melakukan pekanan pada tulang iliaka kanan dan kiri akan memberikan gerakan abnormal pada patah tulang pelvis Rektal untuk mencari bukti penetrasi tulang akibat tulang panggul patah yang patah, dan tinja apakah ada darah. Evaluasi tonus spingter an i penting untuk menentukan status neurologis pasien, dan palpasi dari floating p rostat menunjukkan adanya cedera uretra. 22

Alat kelamin dan perineum Untuk cedera jaringan lunak, perdarahan, dan hematoma. Ketidakstabilan panggul berpotensi untuk cedera saluran kencing bawah, serta hematoma pelvis dan retroperitoneal. Bila terjadi fraktur panggul terbuka , berhubungan meningkatnya angka kematian lebih dari 50%. 23

Nasogastrik tube diberikan secara rutin (tanpa adanya kontraindikasi, misalnya, fraktur basis kranii) untuk dekompresi lambung dan untuk menilai adany a darah. Jika pasien memiliki bukti cedera maksilofasial, maka diberikan orogast ric tube. Kateter Foley dan sampel urin untuk analisis hematuria mikroskopik. emih, maka

Jika ada cedera pada uretra atau kandung k

urethrogram retrograde dilakukan sebelum kateterisasi. 24

Meliputi : Foto Rontgen

Pemeriksaan laboratorium

Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) opi 25 Computed Tomography (CT-Scan) Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL) Laparosk

Berupa : Toraks foto, pelvis foto AP, Abdomen AP/lateral, foto

Pada multi trauma, prioritas: Foto dengan Kontras Sistografi Urethrografi IVP diafragma, LLD Hal ini untuk mengetahui fraktur costa, tulang belakang, pelvis, perforasi usus Cervical AP lateral, toraks, pelvis : untuk robekan buli-buli . : untuk robekan urethra : untuk robekan ginjal. 26

Pada trauma tembus, Foto abdomen AP/lateral Pada luka tembak akan membantu menentukan

lintasan peluru Memperhitungkan peluru masih di dalam tubuh Melihat pecahan pelu ru Benda asing Penetrasi rongga dada dan perut. 27

Hb dan hematokrit, Serum amilase SGOT dan SGPT Gula darah PTT atau APTT Blood ty ping dan cross-matching Arterial blood gas Pemeriksaan urin 28

Bed-side Ultrasonografi Cepat Portabel Pemeriksaan noninvasif, dan akurat untuk mendeteksi hemoperitoneum 29

Ambang batas minimum hemoperitoneum Kawaguchi dkk: 70 mL darah bisa dideteksi, minimum

Ubin et al :30 mL adalah persyaratan

untuk deteksi dengan ultrasonografi. Garis anechoic kecil pada kantong Morison m ewakili sekitar 250 ml cairan, sedangkan 0,5 cm mewakili sekitar 500 mL 30

Hemodinamik pasien stabil dengan hasil FAST + mungkin memerlukan CT scan untuk l ebih mendefinisikan sifat dan tingkat cedera. Hemodinamik pasien stabil dengan h asil FAST memerlukan pengamatan yang cermat, pemeriksaan abdomen serial, dan pem eriksaan tindak lanjut FAST. Hemodinamik pasien tidak stabil dengan hasil FAST ( -) perlu dilakukan pemeriksaan pilihan meliputi DPL, CT scan setelah resusitasi dan laparotomi eksplorasi 31

32

33

34

35

CT scan merupakan kriteria standar untuk mendeteksi cedera organ padat. Menentuk an sumber perdarahan Cedera retroperitoneal Cedera lain, terutama patah tulang b elakang dan pelvis dan cedera di rongga dada 36

Keuntungan utama dari CT scan adalah spesifisitas tinggi dan digunakan untuk ped oman manajemen nonoperative cedera organ padat Kelemahan dari CT scan kurang pek a dalam mendiagnosis mesenterika, cedera viseral, dan diafragma 37

Blunt abdominal trauma with liver laceration. 38

Blunt abdominal trauma with splenic injury and hemoperitoneum. 39

DPL digunakan sebagai metode cepat menentukan adanya darah intraperitoneal DPL d ikerjakan dengan anestesi lokal, membuka dinding perut sedikit dibawah umbilikus . Setelah kateter masuk ke dalam peritoneum, darah diaspirasi intraperitoneal. H asil DPL dianggap positif jika 10 mL aspirasi berupa darah, atau jika setelah ca iran infus RL 1L dimasukkan dan di aspirasi lagi berisi : Eritrosit 100.000 / mm3, Leukosit 500/ mm3, kadar amilase tinggi, empedu, bakter i, serat makanan atau urin 40

41

INDIKASI: Nyeri Abdomen Temuan klinis abdomen meragukan (equivocal) Nyeri Abdome n yang tidak bisa diterangkan sebabnya Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas gangguan kesadaran (obat,alkohol, cedera otak) Pasien cedera abdomina l dan cedera medula spinalis Patah tulang pelvis TIDAK DIREKOMENDASIKAN: Riwayat pembedahan abdomen sebelumnya uk punggung Operator tidak berpengalaman KONTRAINDIKASI ABSOLUT: adanya indikasi laparatomy 42 Kehamilan Luka tus

Komplikasi DPL Perdarahan dari insisi dan jejas saat pemasukan kateter, Infeksi (yaitu, luka, p eritoneal), Cedera struktur intra-abdomen (misalnya, kandung kemih,

Hasil positif palsu DPL Jika terdapat fraktur pelvis. kukan usus kecil, rahim).

Untuk itu perlu dilakukan foto pelvis sebelum mela

DPL memiliki akurasi diagnostik 98-100%, sensitivitas 98-100%, dan spesifisitas 90-96%. 43 DPL. Sebelum DPL, kandung kemih dan lambung harus didekompresi.

Aman efektif untuk evaluasi dan pengobatan pasien hemodinamik stabil Dapat mengu rangi jumlah laparotomi nontherapeutic Digunakan pada pasien dengan luka tusuk p ada perut anterior atau dengan penetrasi 44

DPL Indikasi Menentukan adanya perdarahan bila TD USG CT-Scan Menentukan cairan bila Menentukan organ TD turun yang cedera bila TD turun Keuntungan Diagnosa cepat dan sensitif akurasi 98% Diagnosa cepat, tidak invasif dan dapat diulang akurasi 80-97% normal Paling spesifik untuk cedera akurasi 92-98% Kerugian Invasif Tidak bisa Tergantung operator Tidak bisa deteksi diafragma usus, pancreas Biaya mahal Waktu lama Tidak bisa deteksi diafragma, usus, pancreas 45 mengetahui cedera diafragma atau cedera retroperitoneal

Perawatan pra-Rumah Sakit Berfokus pada evaluasi cepat terhadap masalah yangmengancam jiwa, memulai tindakan resusitasi, dan memulai transportasi cepat ke perawatan definitif. Pasien cedera dengan risiko perdarahan yang terus meneru s membutuhkan transportasi yang cepat ke rumah sakit terdekat terdekat, Mengaman kan jalan napas, menempatkan IV line besar , cairan IV harus berlangsung dalam p erjalanan. 46

Perawatan Rumah Sakit Primary survey Airway (A) Prioritas pertama adalah penilaian ulang jalan napas. C-spine in-line imobilisasi. Pasang orothrakeal tube dan suction Jika intubasi diindikasikan, dilakukan nasotracheal atau intubasi endotrakeal. i. 47 Jika intubasi tidak berhasil, lakukan krikotiroidotom

Breathing (B) Ventilasi yang memadai dinilai dengan auskultasi kedua bidang paru-paru. Pasien apnea,hipoventilasi atau takipnea memerlukan bant uan pernapasan Berikan oksigen dengan masker nonrebreather 48

Circulation (C) Sirkulasi yang turun biasanya disebabkan oleh hipovolemia

dari perdarahan. Identifikasi hipovolemia dan tanda-tanda syok Resusitasi dengan memasang IV line besar untuk memberikan cairan kristaloid hangat dan mengendali kan perdarahan eksternal Jika telah diberikan 2 L cairan hemodinamik belum stabi l (dewasa) menunjukkan kehilangan darah yang sedang berlangsung dan merupakan in dikasi untuk transfusi darah segera. Mempertimbangkan tipe O, darah Rh-negatif j ika crossmatched atau type-specific tidak tersedia. Berikan pakaian yang bersih, kering, dan hangat. 49

Pada trauma tumpul abdomen, perlu dilakukan: Bed rest, puasa. Pasang cairan IVFD. AB. Profilaksis, Analgetik tidak diberikan. Pasang NGT, DC. Pasang lingkar perut Monitoring : Ku, anemia Tensi, Nadi, RR, Suhu tubuh Lingkar perut isi NGT, produksi urine HB serial tiap 1 2 jam 50

Trauma Tumpul Abdomen FAST (+) equivocal (-) Stabil Tidak stabil Stabil Tidak stabil USG ulang CT OP (+) CT / DPL (+) OP (-) (-) Observasi 51

Indikasi Bedah EMG -Vital Sign tidak stabil - evisceration - impalement - Perito nitis - tanda2 perdarahan Trauma tembus Eksplorasi luka Tembus peritoneum? Ya meragukan Tidak Laparotomi + DPL Diagnostic peritoneal lavage (DPL) Observasi - DPL

Berdasarkan diagnosis CT scan dan stabilitas hemodinamik untuk pengobatan cedera organ padat, terutama hati dan limpa Angiography sebagai manajemen nonoperative dari cedera organ padat dari trauma tumpul pada orang dewasa untuk kontrol perd arahan Splenic arteri embolotherapy (SAE), untuk manajemen nonoperative untuk ce dera limpa 53

Indikasi untuk laparotomi : Berdasarkan Evaluasi klinis Trauma tumpul dengan Hipotensi terus walaupun dilakukan

resusitasi. Adanya peritonitis : defance musculer dan nyeri seluruh perut. Hipot ensi, Shock atau perdarahan tidak terkontrol Perdarahan Gaster, rektum, Genitour inaria pada trauma tembus. Luka tembak melintasi rongga peritoneum, retroperiton eum (viseral / vaskuler ). Eviserasi isi perut Trauma tumpul dengan DPL + Klinis memburuk selama observasi 54

Indikasi untuk laparotomi : Berdasarkan Pemeriksaan Penunjang Adanya udara bebas ( air sicle )intra atau retroperitonial dan ruptura diafragma. CT-Scan dengan kontras ada ruptura organ-organ vaskuler. Didapatkan hemoperitoneum pada pemeriksaan FAST dan atau CT-scan. 55

Ketika laparotomi diindikasikan, antibiotik spektrum luas diberikan Insisi pada garis tengah biasanya lebih banyak dipakai. Jika ada luka organ berongga harus d ijahit. Dilakukan eksplorasi seluruh isi abdomen. 56

Setelah cedera intraperitoneal yang dikontrol, retroperitoneum dan pelvis harus diperiksa. Jangan melakukan eksplorasi hematoma pelvis. Gunakan fiksasi eksterna l dari patah tulang pelvis untuk mengurangi atau menghentikan kehilangan darah. Embolisasi arteriografi, jika ada hematoma pelvis dan pasien terus kehilangan da rah setelah fiksasi eksternal 57

Gambar: Algoritma untuk evaluasi awal dari trauma tumpul abdomen. DPL = peritone al lavage diagnostik; LUQ = = left lower quadrant; US = USG. Sumber: Schwartzs pr inciples of surgery 58

Gambar: Algoritma untuk evaluasi awal dari trauma tembusl abdomen Sumber: emedic ine.medscape.com 59

Observasi pre-op Bukan hanya tanda vital (TNRS) saja USG FAST, CT-Scan, urine, GCS, laboratorium, dapat digunakan untuk OBSERVASI Kontinu dan, jika mungkin, oleh orang yang sama Pasien STABIL juga harus OBSERVASI periodik Pasien TIDAK STABIL harus OBSERVASI KETAT jika perlu, setiap saat 60

Observasi Pasca Operasi Keadaan umum (kesadaran, Tanda Vital) Cairan (balance, intake, output) Intake: infus, NGT, oral Output: urine, feces, NGT, drain, IWL (insensible water loss) Post-op bleeding (drain, incision site) Obat-obatan 61

Komplikasi awal pascaoperasi perdarahan yang terus berlangsung

koagulopati

Sindrom kompartemen perut.

Komplikasi lanjut Sindrom gangguan pernapasan akut Pneumonia Sepsis Penumpukan cairan intra-abdome n Infeksi luka fistula enterocutaneous obstruksi usus kecil Hernia insisional 62

Kardiovascular: TD, Nadi, perfusi perifer, pulse oxymeter, CVP, arterial blood pressure,

Respirasi: PA catheter, ECG, cardiac enzymes Neurologis: Renal: RR, Analisa Gas Darah, Ventilator (Vt, RR, PAP, FiO2, MV, PEEP, dll), GCS, EEG, jugular venous catheter, ICP monitor Ureum, kreatinin, creatinine clea rance, urine output, osmolaritas LFT, clotting time Hb, leukosit, Hct, Hitung je nis, trombosit

Hepatic: Hematologis: Metabolik: Ca, Phospate, Mg, GD 63

64