Anda di halaman 1dari 31

CASE REPORT BRONKHIOLITIS

Disusun Oleh: Rebeka Hotmauli Siagian NIM: 0761050022

Pembimbing:

dr.Ava Lany Kawilarang, Sp.A, MARS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK PERIODE 21 FEBRUARI 2012 14 APRIL 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA

KATA PENGANTAR

Terima kasih saya panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa, karena atas berkat dar rahmatnyaNya saya diberikan kesempatan untuk menyelesaikan tugas laporan kasus ini. Laporan kasus yang berjudul Bronkhiolitis ini ditulis sebagai salah satu tugas persyaratan kepatuhan dasar ilmiah di Rumah Sakit Daerah (RSD) Cibinong, Bogor, Jawa Barat. Terima kasih saya sampaikan kepada dokter pembimbing di RSD Cibinong, khususnya kepada dr. Ava Lany Kawilarang, Sp.A selaku pembimbing saya dalam laopran kasus ini. Laporan kasus yang saya tulis ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu, saya, sebagai penulis sangat mengharapkan masukan berupa kritik dan saran yang membangun dengan tujuan agar kelak laporan kasus ini dapat menjadi lebih baik. Akhir kata, besar harapan saya agar laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi pembaca terutama di bidang ilmu kedokteran.

Cibinong, Maret 2012

Penyusun

PENDAHULUAN

Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) adalah infeksi akut yang dapat terjadi di setiap tempat di sepanjamg saluran pernapasan dan adneksanya (telinga tengah, kavum opleura dan sinus paranasalis). Secara anatomic, ISPA dikelompokkam menjadi ISPA-atas misalnya batuk-pilek, faringitis, tonsillitis, dan ISPA bawah seperti bronchitis, bronchiolitis dan pneumonia. ISPA atas jarang menimbulkan kematian walaupun insidennya jauh lebih sering daripada ISPA bawah. Pneumonia dan bronchiolitis yang merupakan bagian dari ISPA bawah banyak menimbulkan kematian, sehingga berperan besar dalam tingginya angka kematian bayi. Setiap tahun diperkirakan 4 juta anak balita meninggal akibat ISPA (terutama akibat pneumonia dan bronkiolitis) di negara berkembang. Bronkiolitis sendiri merupakan suatu penyakit infeksiakut tersering pada usia kurang dari 2 tahun yang menimbulkan obstruksi inflamasi pada saluran napas kecil ( penyebab tersering bronkiolitis adalah virus Respiratory Syncytical (RSV). Secara klinis bronkiolitis akut sulit dibedakan dengan pneumonia bakteri dank arena mempunyai gejala klinis obstruksi saluran napas, secara klinis sulit dibedakan dengan serangan asma. Bronkiolitis pada bayi dapat menimkbulkan dampak pada saluran napas berupa batuk, wheezing dan hiperaktivitas sampai beberapa tahun kemudian.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BRONKIOLITIS

A. DEFINISI 1,3 Bronkiolitis adalah penyakit infeksi respiratorik akut-bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus. Umumnya infeksi disebabkan oleh virus. Penyakit ini terjadi selama usia 2 tahun pertama dan insidens puncaknya terjadi pada usia 6 bulan. Secara klinis ditandai dengan episode wheezing, nafas cepat dan retraksi dada.

B. EPIDEMIOLOGI 1,3,5 Bronkiolitis merupakan infeksi saluran pernapasan tersering pada bayi. Paling sering terjadi pada usia 2-24 bulan, puncaknya terjadi pada usia 2-8 bulan. Sembilan puluh lima persen kasus terjadi pada anak usia di bawah 2 tahun dan 75% diantaranya terjadi pada anak di bawah 1 tahun. Orenstein menyatakan bahwa bronkiolitis paling sering terjadi pada bayi laki-laki berusia 3-6 bulang yang tidak mendapat ASI dan hidup di lingkungan padat penduduk. Selain Orenstein, Louden menyatakan bahwa 1.25 kali lebih banyak pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Dominasi anak laki-laki yang dirawat juga disebutkan oleh Shay, yaitu 1.6 kali lebih banyak daripada anak perempuan, sedangkan Fjareli menyebutkan 63% kasus bronkiolitis adalah pada anak laki-laki. Sebanyak 11.4% anak berusia di bawah 1 tahun dan 6 % anak berusia 1-2 tahun di AS pernah mengalami bronkiolitis. Penyakit ini menyebabkan 90.000 kasus perawatan di RS dan menyebabkan 4500 kematian setiap tahunnya. Bronkiolitis merupakan 17% dari emua kasus perawatandi Rs pada bayi. Freukuensi bronkiolitisdi Negara-negara berkembang hamper sama dengan di AS. Insidens terbanyak terjadi pada musim dingin atau musim hujan di Negara-negara tropis. Bagian ilmu kesehatan anak RSU Dr. Soetomo Surabaya, pada tahun 2001 dan 2003, bronkiolitis banyak terjadi pada bulan Januari sampai dengan Mei.

Angka morbiditas dan mortalitas lebih tinggi di Negara-negara berkembang daripada negara-negara maju. Hal ini mungkin disebabkan oleh rendahnya status gizi dan ekonomi, kurangnya tunjangan medis serta kepadatan penduduk di negara berkembang. Angka mortalitas di negara berkembang pada anak-anak yang dorawat adalah 1-3%. C. ETIOLOGI 2.3

Penyebab utama bronkiolotis adalah infeksi respiratory syncytical virus(RSV) yang memiliki morbiditas dan mortalitas tinggi, terutama pada anak dengan risiko tinggi dan imunokompromise. Sekitar 93% dari kasus-kasus tersebut secara serologis terbukti disebabkan oleh invasi RSV. Orenstein menyebutkan pula beberapa penyebab lain seperti adenovirus, virus influenza, virus para influenza, Rhinovirus dan mikoplasma. Tidak ada bukti yang kuat bahwa bakteri menyebabkan bronkiolitis. Virus RSV lebih virulen daripada virus lain dan menghasilkan imunitas yang tidak bertahan lama. Infeksi ini pada orang dewasa tidak menimbulkan gejala klinis. RSV adalah virus golongan paramikovirus dengan bungkus lipid serupa dengan virus parainfluenza, tetapi hanya mempunyai satu antigen permukaan beruoa glikoprotein dan nukleokapsid RNA heliks linear. Tidak adanya genom yang bersegmen dan hanya mempunyai satu antigen bungkus berarti bahwa komposisi antigen RSV relative stabil dari tahun ke tahun.

D. FAKTOR RISIKO 1.3 Bronkiolitis sering menyerang anak di bawah usia 2 tahun dengan insidens tertinggi pada bayi usia 6 bulan. Makin muda usia bayi menderita bronkiolitis biasanya manisfestasinya akan semakin berat. Bayi yang menderita bronkiolitis berat mungkin disebabkan oleh karena kadar antibody maternal (maternal neutrakizing antibody) yang rendah. Selain usia, bayi dan anak dengan penyakit jantung bawaan, bronkopulmonary dysplasia, prematuritas, kelainan neurologis dan imunocompromized mempunyai risiko yang lebih besar untuk terjadinya penyakit yang lebih berat. Insiden infeksi RV sama pada laki-laki dan wanita, namun bronkiolitis berat lebih sering terjadi pada bayi dan anak laki-laki, selain itu faktor risiko terjadinya bronkiolitis adalah status social ekonomi yang rendah, jumlah anggota keluarga yang besar, erokok pasif dan berada pada tempat penitipan anak atau tempat dengan lingkungan padat penduduk.

E. PATOFISIOLOGI 1 Infeksi virus pada epitel bersilia brokiolus menyebabkan respons inflamasi akut ditandai dengan obstruksi bronkiolus akibat edema, sekresi mucus, timbunan debris/selular dengan sel-sel mati yang terkelupas, kemudian diikuti dengan infiltrasi limfosit peribronkial dan edema submukosa. Karena tahanan aliran udara berbanding terbalik dengan diameter penampang saluran respiratori yang kecil (bronkiolus). Resistensi pada bronkiolus meningkat selama fase inspirasi dan ekspirasi, akan tetapi radius saluran respiratori lebih kecil selama ekspirasi, maka menyebabkan air trapping dang hiperinflasi. Ateletaksis dapat terjadi pada saat terjadi obstruksi total dan udara yang terjebak diabsorbsi.

Proses patologis ini akan mengganggu pertukaran gas normal di paru. Penurunan kerja ventilasi paru akan menyebabkan ketidkseimbangan ventilasi perfusi yang berikutnya akan menyebabkan terjadinya hipoksemia dan kemudian terjadi hipoksia jaringan, retensi karbondioksida(hiperkapnea) tidak selalu terjadi. Semakin tinggi laju respiratori, maka semakin rendah tekanan oksigen arteri. Kerja pernapasan akan meningkat selama end expiratory lung volume meningkat dan compliance paru menurun. Hiperkapnea biasanya baru terjadi bila respirasi 60x/menit.

Pemulihan sel epitel paru tampak setelah 3-4 hari, tetapi silia akan terganti setelah 2 minggu. Jaringan mati (debris) akan dibersihkan oleh makrofag.

Berbeda dengan bayi, anak yang lebih besar dan orang dewasa dapat mentolelir edema saluran nafas lebih baik, oleh karena itu, pada anak besar dan dewada jarang terjadi bronkiolitis bila terserang infeksi virus saluran napas.

F. MANISFESTASI KLINIS 1.3.5

Mula-mula mendeita gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang encer, dan bersin, gejala ini kadang disertai demam dan nafsu makan berkurang. Kemudian satu atau dua hari kemudian timbul distress nafas yang ditandai oleh batuk paroksismal, wheezing dan sesak napas. Bayi-bayi akan menjadi rewel, muntah serta sulit makan dan minum.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan distress nafas dengan frekuensi nafas diatas 60 kali per menit (tachipnoe), terkadang disertai sianosis, nadi juga biasanya meningkat (takikardi). Suhu badan bisa normal atau meningkat tinggi sampai 41oC. terdapat nafas cuping hidung, penggunaan otot bantu pernapasan yang ditandai dengan retraksi interkostal, subkostal dan suprasternal. Retraksi biasanya tidak dalam karena hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru). Terdapat ekspirasi yang memanjang, wheezing yang terdengar dengan atau tanpa stetoskop, serta terdapat crackles. Pada auskultasi dapat didapatkan rhonki basah halus nyaring pada akhir atau awal ekspirasi. Suara perkusi paru dapat menjadi hipersonor. Hepar dan lien mungkin dapat teraba akibat pendorongan diafragma karena tertekan oleh paru yang hiperinflasi. Sering terjadi hipoksia dengan saturasi oksigen <92% pada udara kamar. Pada beberapa pasien dengan bronkiolitis didapatkan konjungtivitis ringan, otitis media serta faringitis. G. KLASIFIKASI 5 Klasifikasi bronkiolitis berdasarkan gejala klinis Derajat Ringan Sedang Berat Tanda Anak sadar, warna kulit biasa Dapat makan dengan baik Saturasi oksigen >90%

Salah satu diantaranya: Kesulitan makan Lemah Kesulitan bernapas, digunakan otot-otot bantu pernapasan Adanya kelainan jantung atau saluran napas Saturasi oksigen < 90% Usia kurang dari 6 bulan

Seperti criteria bronkiolitis sedang, ditambah: Tidak membaik dengan pemberian oksigen Menunjukkan periode apnoe Menunjukkan tanda kelelahan otot pernapasan atau terkumpulnya karbondioksida dalam tubuh

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1,2,4 Pemeriksaan darah tepi tidak khas, jumlah leukosit berkisar antara 5000 24000 sel l. Pada keadaan leukositosis, batang dan PMN banyak ditemukan.

Analisis gas darah : hiperkania sebagai tanda dari air tapping, asidosis metabolic atau respiratorik. Analisa gas darah (AGD) diperlukan untuk anak gangguan pernafasan berat. Khusunya yang membutuhkan ventilator mekanik, gejala kelelahna dan hipoksia. Foto Thorak diindikasikan pada: Pasian yang diperkirakan memerlukan perawatan lebih Pasien dengan pemburukan klinis yang tidak terduga Pasien dengan penyakit jantung dan paru yang mendasari.

Rontgen dengan Thoraks AP dan lateral dapat terlihat gambaran dengan hiperinflasi paru dengan diameter anteroposterior membesar pada foto lateral disertai dengan diafragma datar. Penonjolan ruang restroternal dan penonjolan ruang interkostal. Dapat terlihat bercak konsolidasi yang tersebar pada sekitar 30% penderita dan disebabkan oleh atelektaksis akibat obstruksi atau karena radang alveolus.

Identifikasi virus dengan memeriksa sekresi nasal dengan menggunakan tehnik imunofluoresens atau enzyme linked immunesorbent assay (ELISA).

HIstopatologi : hipertrofi dan timbunan infiltrat meluas ke peribronkial, destruksi dan deorganisasi jaringan otot dan elastis dinding mukosa. Terminal bronkiolus tersumbat dan dilatasi. Alveoli overdistensi. Atelektasis dan fibrosis. Sensifitas pemeriksaan ini adalah 80-90%.

I.

DIAGNOSIS 1,2,3 Diagnosis bronkiolitis berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan adanya epidemic RSV di masyarakat. Criteria bronkiolitis terdiri dari (1) wheezing pertama kali, (2) umur 24 bulan atau kurang, (3) pemeriksaan fisik sesuai dengan gambaran infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam dan (4) menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi yang dapat menyebabkan wheezing. Tes laboratorium rutin tidak spesifik. Hitung lekosit biasanya normal. Pada pasien dengan peningkatan lekosit biasanya didominasi oleh PMN dan bentuk batang. Analisa gas darah dapat menunjukan adanya hipoksia akibat V/Q terdapat dehidrasi. mismatch dan asidosis metabolic jika

Gambaran Radiologik mungkin masih normal bila bronkiolitis ringan. Umumnya terlihat paru-paru mengembang (hyperaerated). Bisa juga didapatkan bercak-bercak yang tersebar mungkin atelektasis (patchy atelectasis) atau pneumonia (patchy infiltrates). Pada x-foto lateral, didapatkan diameter AP yang bertambah dan diafragma tertekan ke bawah. Pada pemriksaan x-foto dada, dikatakan hyperaerated apabila kita mendapatkan: siluet jantung yang menyempit jantung terangkat, difargma lebih rendah dan mendatar, diaemeter asteroponterior dada bertambah, ruang retrosternal lebih lusen, iga horizontal, pembuluh darah paru tampak tersebar. Untuk menentukan penyebab bronkiolitis, dibutuhkan pemeriksaan aspirasi ata bilasan nasofaring. Pada bahan ini dapat dilakukan kultur virus tetapi memerlukan waktu yang lama, dan hanya memberikan hasil positif pada 50% kasus. Ada cara lain yaitu dengan melakukan pemeriksaan antigen RSV deangan menggunakan cara imunofluoresen atau ELISA. Sensitifitas pemeriksaan ini adalah 80-90%.

J. DIAGNOSIS BANDING 1,2 Asma bronchial Terdapat riwayat keluarga asma, episode berulang pada bayi yang sama, mulainya mendadak tanpa infeksi yang mendahului, ekspirasi sangat memanjang eosinofilia dan respons perbaikan segera pada pemberian satu dosis albuterol aerosol Pneumonia Aspirasi benda asing Rafluks gastroesophageal Sistik Fibrosis Miokarditis

K. KOMPLIKASI 1 Komplikasi dan bronkiolitis sangat minimal dan tergantung dari penatalaksanaan penyakit sebelumnya. Pada beberapa kasus didapatkan adanya gangguan fungsi paru yang menetap, dimana

timbulnya wheezing berulang dan hiperaktifitas bronchial. Beberapa studi kohort menghubungkan infeksi bronkiolitis akut berat pada bayi akan berkembang menjadi asma. Suatu studi kohort prospektif menemukan bahwa 23% bayi dengan riwayat bronkhiolitis berkembang menjadi asma pada usia 3 tahun, dibandingkan dengan 1% pada kelompok control.

L. PENATALAKSANAAN 1,5 Infeksi virus RSV biasanya sembuh sendiri (self limited) sehingga sebagian besar tatalaksana bronkiolitis pada bayi bersifat suportif, yaitu pemberian oksigen, minimal handling pada bayi, cairan intravena dan kecukupan cairan, penyesuaian suhu lingkungan agar konsumsi oksigen minimal, tunjangan respirasi bila perlu, dan nutrisi. Setelah itu barulah digunakan bronkodilator, antiflamasi seperti kortikosteroid, antiviral seperti ribavirin, dan pencegahan dengan vaksin RSV. RSV

immunoglobuline(polyclnal) atau humanized RSVmonoclonal antibody (palvizumad). Bronkiolitis ringan biasanya bisa rawat jalan dan perlu diberikan cairan peroral yang adekuat. Bayi dengan bronkiolitis sedang sampai berat harus rawat inap. Penderita resiko tinggi harus rawat inap, diantaranya: berusia kurang dari 3 bulan, premature, kelainan jantung, kelainan neurologi, penyakit paru kronis, defisiensi imun dan distress napas. Manajemen dasar pengobatan bronkiolitis adalah meyakinkan pasien secara klinis stabil, oksigenasi baik dan hidrasi baik. Manfaat utama dari rawat inap bagi pasien dengan akut bronkiolitis adalah: Dapat melakukan pengawasan terhadap satu klinis Dapat melakukan pemnatauan saluran nafas (melalui penempatan posisi, pengisapan dan pembersihan cairan) Dapat melakukan pemantauan hidarasi cairan tubuh yang adekuat Dapat memberikan edukasi kepada orang tua Mendeteksi dan mengobati komplikasi yang mungkin timbul Mencegah penyebaran infeksi terhadap pasien lain dan pegawai Melakukan pengibatan dengan menggunakan antivirus yang spesifik jika terdapat indikasi.

Indikasi-indikasi untuk perawatan di rumah sakit: Tanda klinis gangguan pernafasan atau tanda kelelahan Apnoe Ketidakmampuan untuk makan Hypoksemia Pasien dengan kondisi dasar medis

Pengobatan Suportif A. Pengawasan Untuk pasien yang di rawat inap penting dilakukan pengawasan system jantung paru dan jika ada indikasi dilakukan pemasang pulse oxymetri. B. Oksigenasi sangat penting untuk menjaga jangan sampai terjadi hipoksia, sehingga memperberat penyakitnya. Hipoksia terjadi akibat gangguan perfusi ventilasi paru-paru. Pemberian oksigen tambahan direkomendasikan ketika saturasi oksigen menetap di bawah 91% dan dihentikan ketika saturasi oksigen menetap diatas 94%. Oksigenasi dengan kadar oksigen 30-40% sering digunakan untuk mengoreksi hipoksia, gunakan nasal kanul (dengan kecepatan maksimum 2L/m) masker muka atau kotak kepala. Jika mungkin gunakan oksigen yang dilembabkan. Jika hiposekmia menetap dengan atau tanpa distress berat, meskipun sudah diberikan oksigen dengan kecepatan tinggi, maka segera lakukan permintaan untuk pengananan ICU anak dengan pemasangan ventilator. C. Pengatur Cairan Pemberian cairan sangat penting untuk mencegah dehidrasi akibat keluarnya cairan lewat evaporasi, Karena pernafasan yang cepat dan kesulitan minum. Jika tdak terjadi dehidrasi deberikan cairan rumatan. Berikan tambahan cairan 20% dari kebutuhan rumatan jika didapatkan demam yang naik turun atau menetap ( suhu > 38.5C). cara pemberian cairan ini bisa secara intravena atau pemasangan selang nasogastrik. Akan tetapi harus hati-hati pemberian cairan lewat lambung karena dapat terjadi aspirasi dan menambah sesak nafas, akibat lambung yang terisi cairan dan menekan diafragma ke paru-paru. Selain itu harus dicegah terjadinya overload cairan.

Lakukan pemeriksaan serum elektrolit dan jika mendapatkan nilai yang tidak normal lakukan penggantian dengan cairan elektrolit. Bayi > 1 bulan : infuse dekstrose 10% :NaCL 0.9% = 3:1 + KCl 10mEq 500 ml cairan Neonatus : infuse dekstrose 10% :NaCL 0.9% = 4:1 + KCl 10mEq 500 ml cairan

Pengobatan Medikamentosa A. Antivirus (Ribavirin) Bronkiolitis paling banyak disebabkan oleh virus sehingga ada pendapat untuk mengurangi beratnya penyakit dapat diberikan antivirus. Ribavirin adalah obat antivirus yang bersifat statik. The Amerikan Pediatric merekomendasikan penggunaan Ribavirin pada keadaan diperkirakan penyakitnya menjadi lebih berat seperti pada penderita Bronkiolitis dengan kelainan jantung, fibrosis kistik, penyakit paruparu kronik, immunodefisiensi dan pada bayi-bayi premature. Ada beberapa penelitian prospektif tentang penggunaan ribavirin pada penderita bronkiolitis dengan penyakit jantung dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian jika deberikan pada saat awal. Penggunaan ribavirin biasanya dengan cara nebulizer aerosol 12-18 jam per hari atau dosis kecil dengan 2 jam 3x/hari. B. Bronkodilator Secara umum jangan gunakan bronkodilator pada pasien anak dengan usia di bawah 6 bulan. Bronkodilator juga tidak dapat dianjurkan dan sebetulnya merupakan kontra indikasi karena dapat memperberat keadaan anak. Penderita dapat menjadi lebih gelisah dan keperluan oksigen akan meningkat. Wohl dan chernick menyatakan bahwa penyebab obstruksi saluran respiratory adalah inflamasi dan penyempitan akibat edema mukosa dan sumbatan mukosa, serta kolapsnya saluran respiratori kecil pada bayi bronkiolitis, sehingga pendekatan logis terapi adalah kombinasi adrenergik dan -adrenergik.

Kelebihan epinefrin dibandingkan bronkodilator -adrenergik selektif adalah: Kerja konstriktor -adrenergik yag merupakan dekongedtan mukosa, membatasi absorbsinya dan mengatur aliran darah pulmoner dengan sedikit efek pada ventilation perfusing matching Relaksasi otot bronkus karena efek -adrenergik Kerja -adrenergik menekan pelepasan mediator kimiawi Efek fisiologik antihistamin yang melawan efek histamin seperti edema Mengurangi sekresi kataral.

Beta agonis masih sering digunakan dengan alasan 15% 25% pasien bronkiolitis nantinya akan menjadi asma. Inhalasi 2-agonis diberikan satu kali sebagai trial dose. Karena efek akan tampak dalam 1 jam, maka dosis ulang akan diberikan bila pasien menunjukan perbaikan klinis fungsi paru yang jelas dan menetap. C. Kartikosteroid Untuk pasien rawat jalan dengan akut bronkiolitis pemberian steroid sistemik mungkin dapat dipertimbangkan tetapi total pemberian tidak lebih dari 5 hari. Dapat diberikan

Deksametason 0.5mg/kgBB dilanjutkan 0.5mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis. Untuk pasien rawat inap steroid sistemik tidak rutin diberikan. Sedangkan untuk penanganan pasien pada intensive care unit dengan bronkiolitis berat pemberian steroid sistemik dapat dipertimbangkan. Sedangkan pemberian steroid inhalasi (budesonide&fluticasone) sangat sedikit evidence based yang merekomedasikan. D. Antibiotik Pemberian antibiotik biasanya tidak diperlukan pada penderita bronkiolitis, karena sebagian besar disebabkan oleh virus, kecuali jika ada tanda-tanda infeksi sekunder oleh kuman yang resisten terhadap antibiotik tersebut. Antibiotic bila dicurigai adanya infeksi bakteri dapat digunakan ampisilin 100-200mg/kgBB/hr secara intravena dibagi 4 dosis. Bila ada kinjungtivitis dan bayi berusia 1-4 bulan kemungkinan sekunder oleh Chlamidia Trachomatis Pengobatan Intensive Care Unit

Dilakukan konsultasi untuk dilakukan perawatan ICU pada anak, jika: Terjadi progresivitas untuk gangguan pernapasan berat terutama pada kelompok yang berisiko Terdapat episode apnoe yang signifikan dengan gangguan saturasi atau adanya frekuensi pernapasan pendek lebih dari 15 detik. Saturasi oksigen rendah yang menetap Ketika pemeriksan analisa gas darah telah selesai dan menggambarkan gangguan pernapasn dimana pada darah arteri didapatkan pO2 >50 mmHg, pH %.12 Table 2 Penatalaksanaan Bronkiolitis Berdasarkan Berat Ringannya Gejala Bronkiolitis Ringan Tidak memerlukan Berikan Sedang Perawatan di rumah sakit oksigen hingga Pemberian Berat Perawatan di rumah sakit oksigen sampai

penilaian lebih lanjut Perawatan di rumah, jika orangtua mampu atau dan pasien sudah

saturasi oksigen > 93% Pertimbangkan cairan intravena Pengamatan Foto thorax Aspirasi nasopharyngeal seksama pemberian

saturasi oksigen >95% Pengamatan seksama untuk antisipasi memerlukan kemungkinan intubasi dan

dijelaskan keadaannya Berobat ulang ke dokter setelah 2-3 hari kemudian

terhadap perburukan kondisi

pemakaian ventilator (ICU) Berikan cairan intravena Monitor cardiorespiratori Aspirasi nasopharyngeal sistem

untuk virus imunoflorecency dan kultur

untuk virus imunofluorecency dan kultur Pertimbangkan Pertimbangkan pengawasan

gas dan pembuluh darah arteri untuk

konsultasi perawatan PICU.

Kriteria Pulang Pasien direkomendasikan pulang dengan criteria: Status pernafasan o Laju pernafasan kurang dari 70 kali dalam satu menit dan tidak didapatkan tanda klinis usaha pernafasan lebih. o Orang tua dapat memberishkan saluran pernafasan anak dengan menggunakan alat sedot gelembung. o o Pasien dapat berada dalam ruang dengan udara bebas dengan oksigen terapi yang stabil. Saturasi oksigen harus lebih dari 90% tanpa pemberian oksigen tambahan kecuali anak dengan penyakit paru kronis, penyakit jantung atau mempunyai faktor resiko lain harus dilakukan diskusi terlebih dahulu dengan konsultan. Status nutrisi Pasien dapat makan melalui mulut pada tingkatan dapat mencegah dehidrasi Sosial o o o Peralatan dirumah mampu untuk digunakan dalam perawatan dirumah Orang tuan atau penjaga anak mampu untuk melakaukan perawatan dirumah Dilakukan edukasi keluarga yang lengkap

Peninjauan lebih lanjut Ketika ada indikasi, perawat rumah dan penyedia alat medis harus melakukan visit terakhir. Pemberi pertolongan utamaharus memberikan persetujuan untuk pemulangan. Kontrol untuk peninjauan lebih lanjut harus dilakukan.

Edukasi Keluarga

Dilakukan pada saat pasien akan dipulangkan. Yaitu dengan memberitahukan: Informasi mengenai penyakit bronkiolitis. Bagaimana cara membersihkan jalan nafas dengan menggunakan penghisap gelembung. Segera memanggil bantuan dan membawa pasien ke rumah sakit kembali jika didapatkan gangguan pernafasan. Cara pencegahan penyakit dan penyebarannya dengan menghindari anak dari paparanasap rokok ataupun zat yang mengiritasi lainnya, melakukan cuci tangan, dll.

M. PENCEGAHAN 1,3 Pencegahan dapat dilakukan dengan menghindari faktor paparan asap rokok dan polusi udara, membatasi penularan terutama di rumah sakit misalnya dengan membiasakan cuci tangan dan penggunaan

sarung tangan dan masker, isolasi penderita, menghindarkan bayi/anak kecil dari keramaian umum, pemberian ASI, menghindarkan bayi atau anak kecil dari kontak dengan penderita ISPA. Langkah preventif yang dapat dilakukan adalah dengan pemberian imunisasi aktif (vaksinasi) dan pasif (immunoglobulim). Immunoglobulin Imunisasi pasif dapat dilakukan dengan pemberian gammaglobulin yang mengandung titer antibodi protektif tinggi (respigram). Respigram adalah human polyclonal hyperimmune globulin. Dosis yang dianjurkan 750/mg/kgBB setiap bulannya dberikan secara intravena pada anak di bawah umur 24 bulan. Indikasi lain adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan kurang dari 35 minggu. Pendekatan profilaksis pada populasi resiko tinggi adalah menigkatkan (augmentation) antibodi yang menetralisi protein F dan G dengan cara pemberian dari luar dan imunisasi dari ibu. Pada manusia, efek immunoglobulin yang mengandung neutralizing antibody titer tinggi atau monokloknal terhadap protein F akan mengurangiu beratnya penyakit. Bila pada bayi premature atau bayi dengan penyakit kronis diberikan RSV hyperimmune globulin atau antibody monoclonal terhadap protein F yang disebut dengan Palivizumab setiap bulan, diberikan secara intramuscular setiap hari, lama perawatan RSV akan berkurang secara bermakna. Palivizumab adalah humanized murine monoclonal anti-F glycoprotein antibody, yang mencegah masuknya RSV ke dalam sel host. Akan tetapi resiko efek samping

kemungkinan meningkat pada bayi degan penyakit jantung sianotik. AAP merekomendasikan profilaksis boleh diberikan hanya pada bayi dengan resiko tinggi yang tidak menderita penyakit jantung sianotik. Vasksinasi Sesudah penelitian dengan vaksin inaktif, dikembangkan vaksin live attenuated. Vaksin RSV pertama, yang terdiri dari cold passaged muatan , efektif untuk orang dewasa, tetapi pada anak terlalu virulen dan tidak stabil karena dapat berubah menjadi vurus biasa kembali. Kemudian dari permukaan Glikoprotein murni, dikembangkan DNA dan peptic sintetik. Vaksin live attenuated mempunyai kelebihan, yaitu dapat diberikan intranasal dan menginduksi imunitas mukosa dan sistemik. Dianjurkan pemberian live attenuated RSV dan PIV3 (Parainfluenza virus serotipe3) sebagai vaksin kombinasi sebanyak dua atau tiga kali dengan dosis pertama sebelum atau pada usia 1 bulan diikuti dengan vaksin bivalen PIV1 dan PIV2 pada usia 4-6 bulan.

H. PROGNOSIS Prognosis tergantung berat ringannya penyakit, cepatnya penanganan, dan penyakit latar belakang (penyakit jantung, defisiensi imun, prematuritas). Anak biasanya dapat mengatasi serangan tersebut sesudah 48 72 jam. Mortalitas kurang dari 1%. Anak biasanya meninggal karena jatuh ke dalam apneu yang lama, asidosis respiratorik yang tidak terkoreksi atau karena dehidrasi yang disebabkan oleh takipneu dan kurang makan-minum. Penelitian di Norwegia menunjukkan bahwa bayi yang dirawat dengan bronkhioloitis mempunyai kecenderungan menderita asma dan penurunan fungsi paru pada usia 7 tahun dibandingkan dengan control. Hal ini menunjukkan adanya hiperreaktifitas bronchial yang menetap selama beberapa tahun setelah menderita bronkiolitis pada bayi muda, baik para RSV positif maupun RSV negative. Tidak dapat dibuktikan secara jelas bahwa bronkiolitis terjadi pada anak dengan kecenderungan asma. Keberhasilan pengobatan dengan kortikosteroid mungkin dapat mengurangi prevalens asma pada anak dari kelompok pengobatan.

CASE REPORT IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : An. Rafael Tanggal Lahir : 10 Oktober 2011 Umur : 4 bulan 15 hari Agama : Islam

Pendidikan : Belum sekolah Alamat : Kp. Curug RT 06/05 Cibinong, Bogor

Jenis Kelamin : laki-laki

Orang Tua Ayah Nama Lengkap : Eka Maulana Tanggal Lahir Suku Bangsa Alamat Ibu Nama Lengkap : Siti Marsiyah Tanggal Lahir : 9 April 1986 Suku Bangsa Alamat : Sunda : SDA Agama : Islam : 19 Februari 1984 : Sunda : SDA Agama : Islam

Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Wiraswasta Penghasilan : tidak tentu

Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Penghasilan: -

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran KEHAMILAN Perawatan Antenatal : Trimester I 3x/bulan di bidan Trimester II 3x/bulan di bidan Trimester III 7x/bulan di bidan Penyakit Kehamilan : tidak ada KELAHIRAN Tempat lahir Penolong persalinan Cara persalinan Penyulit Masa Gestasi Keadaan bayi Berat badan lahir Panjang Badan Lingkar kepala Langsung menangis Nilai APGAR Kelainan Bawaan : 8/9 : tidak ada : 2860 gr : 49 cm : 34 cm : Rumah : Bidan : spontan pervaginam : tidak ada : cukup bulan

Riwayat tumbuh kembang Gigi pertama : belum ada

Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri : 4 bulan : belum bisa : belum bisa Berjalan : belum bisa

Berbicara : belum bisa Membaca/menulis : belum bisa

Perkembangan Pubertas Rambut Pubis Perubahan suara : belum ada : belum ada

Gangguan perkembangan: tidak ada

Vaksin BCG DPT/DT POLIO CAMPAK HEPATITIS B MMR TIPA 2 bln 2 bln 0 bln 0 bln -

Dasar (Umur) 1 bln 2 bln 2bln -

Ulangan (umur) -

RIWAYAT MAKANAN Pasien hanya minum ASI ASI ibu cukup banyak untuk kebutuhan pasien

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita PENYAKIT Diare Otitis Radang paru Tuberculosis Kejang Ginjal Jantung UMUR 2 bulan PENYAKIT Morbili Parotitis Demam Berdarah Demam tifoid Cacingan Alergi Kecelakaan UMUR -

RIWAYAT KELUARGA Corak Reproduksi : pasien merupakan anak tunggal DATA KELUARGA Keterangan Perkawinan ke Umur saat menikah Keadaan kesehatan Ayah pertama 26 tahun baik Ibu pertama 24 tahun baik

Data Perumahan Kepemilikan Rumah Keadaan Rumah : Kontrakan : 21 Dinding terbuat dari tembok Atap terbuat dari genting Ventilasi: ruang tamu 2 jendela ukuran 1.5x1m Jarak septic tank ke sumbber air bersih : tidak tahu Keadaan lingkungan sama : lingkungan rumah kontrakan padat penduduk, pembuangan sampah bersama-

Riwayat Penyakit Anamnesis Keluhan Utama Keluhan tambahan : alloanamnesis diambil dari ibu pasien : sesak : pilek, batuk, demam, muntah :

Riwayat Penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak. Sesak sudah dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus-menerus sepanjang hari dan terasa lebih berat pada malam hari. Pasien sering sulit tidur pada malam hari dan sering menangis karena sesaknya. Menurut keterangan ibu pasien, saat tidur, pasien mengorok namun bunyi napas bengek disangkal. Pasien mengalami kesulitan dalam menyusu. Sedikit-sedikit pasien berhenti menyusu dan kelihatan ngos-ngosan saat selesai menyusu. Awalnya 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami pilek. Pilek tersenut disertai batuk. Pilek tersebut berwarna putih dan mengalir. Tidak sampai membuat pasien mampet. Pilek terus-menerus sepanjang hari. Batuk yang dialami adalah batuk berdahak namun pasien tidak dapat mengeluarkan dahaknya. Batuk semakin lama semakin berat dan semakin sering hingga pada 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien terlihat mulai sulit bernapas dan napasnya seperti ngos-ngosan. Keluhan sesak semakin hari semakin bertambah berat, sehingga ibu pasien khawatir dan membawa pasien ke rumah sakit. Pasien juga mengalami demam. Demam dirasakan pada hari ke-2 setelah batuk dan pilek. Demam hanya berlangsung 2 hari, tidak terlalu tinggi, pasien juga tidak menggigil dan setelah memakan obat dari puskesmas demam sembuh. Keluhan yang lain adalah pasien muntah. Muntah dialami 3 x sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Saat pasien menyusu ke ibunya, pasien tersedak lalu muntah, itu dirasakan 2x. dan muntah setelah batuk dialami 1x, saat 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Untuk mengurangi keluhan muntahnya pasien belum memakan obat apapun. Keluhan kejang tidak ada, BAB dan BAK tidak ada keluhan, nafsu minum ASI berkurang, pasien rewel dan lemas. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Pasien

juga belum pernah dirawat di rumah sakit atau mengalami sakit berat.

Riwayat Penyakit Keluarga/orang lain yang tinggal serumah: Dalam keluarga pasien atau orang yang tinggal serumah tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Riwayat batuk lama atau pernah sakit flek paru juga disangkal. Riwayat asma dalam keluarga juga disangkal. Pemeriksaan Fisik Keseluruhan Keluhan: sesak, batuk, tidak bisa tidur Status Generalis: KU/Kes: tampak sakit sedang/CM Nadi: 123 x/menit RR : 72x/menit Suhu : 37.30c Saturasi oksigen: 90%

Data Antropometri BB: 7.6 kg PB: 63 cm(kasar) LLA: 15.8 cm

PEMERIKSAAN SISTEM Kepala Bentuk:normocephali, ubun-ubun belum menutup

Rambut: hitam, persebaran merata Mata: konjungtiva anemis, sclera jernih, RCL +/+, RCTL +/+ Telinga: liang lapang, secret -, serumen +, membrane timpani intak Hidung: pernapasan cuping hidung, deviasi septum -, secret -/Mulut: bibir lembab, mukosa merah muda Gigi belum tumbuh Lidah : warna merah muda Tonsil : T2-T2, merah muda Leher: KGB tidak teraba membesar

Thoraks Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris, retraksi + ( supra sternal, intercostal, epigastrium) Palpasi: vocal fremitus kanan = kiri Perkusi: sonor kanan=kiri Auskultasi: bising nafas bronkovesikuler, Rh +/+, wheezing +/+, slam +/+

Abdomen Inspeksi: perut tampak datar Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor baik Perkusi : timpani Auskultasi : BU + 4x/menit

Anus dan rectum : tidak diperiksa Genitalia : testis turun bilateral, skrotum dan penis dalam batas normal Ektremitas: akral hangat, capillary refill , 2tidak ada udem Tulang belakang: kifosis dan lordosis dalam batas normal Kulit: warna kuning langsat, kelembapan baik Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

FOLLOW UP HARIAN

Pemeriksaan

24 FEBRUARI 2012

25 2012

FEBRUARI 26 2012 sesak dan sesak

FEBRUARI 27 2012

FEBRUARI

Keluhan

sesak, batuk, tidak masih bisa tidur

berkurang, sesak berkurang,

batuk, sudah mulai batuk masih grok- batuk berkurang bisa tidur BAB grok

lembek Status Generalis:

Status Generalis:

KU/Kes:tampak sakit sedang/CM Nadi: 123 x/menit RR : 72x/menit Suhu : 37.30c Saturasi

KU/Kes:tampak sakit sedang/CM Nadi: 121 x/menit RR : 65x/menit


Suhu : 36.90c oksigen :

KU/Kes:tampak sakit sedang/CM Nadi: 116 x/menit RR : 56x/menit


Suhu : 37.00c Saturasi 96% Oksigen:

KU/Kes: tampak sakit sedang/CM Nadi: 112 x/menit RR : 48x/menit Suhu : 36.50c

oksigen: Saturasi
(dengan

90% (Dengan O2 92% nassal LPM) kanul 2


O2 Nassal kanul 2 LPM)

(dengan O2 sungkup 5 LPM)

Konjungtiva Anemis Pernapasan cuping hidung Retraksi

+ ( supra sternal, epigastrium, sub costae)

+ (supra epigastrium, costae) +/+

+ sternal, (supra sub epigastrium) sternal,

Ronkhi (Basah halus) Wheezing Slam

+/+

+/+ (berkurang)

+/+ (berkurang)

+/+ +/+ banyak

+/+ +/+ banyak

+/+

-/-

+/+ terdengar lebih +/+ berkurang halus

Palpasi Hepar

Teraba blankhart 1 Teraba blankhart 1 Teraba blankhart 1 Teraba blankhart 1 (1/3) blankhart 2 (1/3) blankhart 2 (1/3) blankhart 2 (1/4) blankhart 2 (1/3) (1/3) (1/3) (1/4)

Pengobatan Diet: Puasa Puasa (NGT) ASI Puasa 6x30 selang (30/45) IVFD: Kaen 1 B 750 ml/ Kaen hari + Aminofusin ml/hari 60 ml 3 jam MM/ Cefotaxim mg Cloramfenicol 4x150 Mucera 2x0.4 ml Sanmol drop (k/p) 2x500 Cefotaxim mg Cloramfenicol 4x150 Mucera 2x0.4 ml Sanmol drop (k/p) 2x500 Cefotaxim mg Cloramfenicol 4x150 Mucera 2x0.4 ml Sanmol drop (k/p) 2x500 Cefotaxim mg Cloramfenicol 4x150 Mucera 2x0.4 ml Sanmol drop (k/p) 2x500 1 B 500 Kaen ml/hari IB 500 Kaen ml/hari IB 500 (NGT) Menyusu sebisanya seling 6

Nebulizer

Ventolin 1 Pulmicort 1 (1x sehari)

Ventolin 1 Pulmicort 1 (2x sehari)

Ventolin 1 Pulmicort 1 (2x sehari)

Ventolin 1 Pulmicort 1 (1x sehari)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH TEPI: (21 FEBRUARI 2012) LED Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit : 15 mm/jam : 10.7 g/dl : 4.53 juta/ul : 18.800 /ul : 427.000/ul

KIMIA DARAH GDS : 71

RESUME Pasien anak laki-laki usia 4 bulan 2 minggu datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tambahan batuk, pilek dan demam. Pasien sudah ke dokter, keluhan tidak hilang. Pemeriksaan fisik: KU/Kes: tampak sakit sedang/CM Nadi: 123 x/menit RR : 72x/menit Suhu : 37.30c Saturasi oksigen: 90%

Data Antropometri BB: 7.6 kg PB: 63 cm LLA:15.8 PEMERIKSAAN SISTEM Kepala Bentuk:normocephali, ubun-ubun belum menutup Rambut: hitam, persebaran merata Mata: konjungtiva anemis, sclera jernih, RCL +/+, RCTL +/+ Telinga: liang lapang, secret -, serumen +, membrane timpani intak Hidung: oernapasan cuoing hidung, deviasi septum -, secret -/Mulut: bibir lembab, mukosa merah muda Gigi belum tumbuh Lidah : warna merah muda Tonsil : T2-T2, merah muda Leher: KGB tidak teraba membesar

Thoraks Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris, retraksi + ( supra sternal, intercostal, epigastrium) Auskultasi: bising nafas bronkovesikuler, Rh +/+, wheezing +/+, slam +/+

Abdomen Inspeksi: perut tampak datar Palpasi : supel, hepar teraba, turgor baik Perkusi : timpani Auskultasi : BU + 4x/menit Anus dan rectum : tidak diperiksa Genitalia : testis turun bilateral, skrotum dan penis dalam batas normal Ektremitas: akral hangat, capillary refill , 2tidak ada udem Tulang belakang: kifosis dan lordosis dalam batas normal Kulit: warna kuning langsat, kelembapan baik Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

DIAGNOSA KERJA: Bronkhiolitis derajat sedang dengan susp. Infeksi sekunder

Diagnosa Banding: Bronkhopneumoni Asma bronchial Pemeriksaan penunjang: pemeriksaan foto thorak AP Hasil: bercak infiltrat di parakardial kiri dan kanan

Prognosis: Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionum : Dubia ad bonam Ad sanasionum: Dubia ad malam

Pada kasus di atas, diteggakkan diagnosis kerja bronkiolitis derajat sedang, didasarkan pada: 1. Anamnesis Pada anamnesis ditemukan seorang anak yang berusia 4 bulan 2 minggu, dimana menurut literature, bronkhiolitis sering dijumpai pada anak berumur kurang dari 2 tahun dan berjenis kelamin laki-laki (menurut penelitian, anak laki-laki lebih rentan terkena bronkhiolitis dan manisfestasi pada anak laki-laki lebih berat disbanding anak perempuan) keluhan sesak yang didahuli oleh ISPA ( pilek yang necer dan berwarna putih, batuk dan demam yang tidak terlalu tinggi yang berlangsung) juga terdapat kesulitan menyusu yang merupakan manisfestasi dari sesak yang dialami oleh pasien tersebut. 2. Pemeriksaan fisik Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya tanda-tanda sesak, yaitu: RR yang meningkat Pernapasan cuping hidung Retraksi pada supra sternal, subcostae dan epigastrium Juga terdapat tanda-tanda penyempitan saluran pernapasan (dalam hal ini bronkiolus terminalis) yaitu adanya wheezing 3. Pemeriksaan Laboratorium LED yang tidak meningkat, menandakat tidak terjadinya suatu proses kronik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahajoe Nasiti, N. Bambang Supriyatno. Darmawan Budi Setyanto. Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi Pertama. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2008. Hal 333-347 2. Pusponegoro Hardono D, dkk. Standar Pedoman Medis Kesehatan Anak. Edisi Pertama. Jakarta : Badan Penerbit IDAI 2005. Hal 348-350 3. Behrman RE, Kliegman RM, Arvis AM. Nelson Textbook of Pediatric. Edisi ke-16. Philadelphia :WB Saunders. 2000. Hal 1112-111. 4. Hasan Supeno dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 3. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 1233-1234.