RETRASO MENTAL MODERADO Etiologia del retraso mental moderado 2.Causas organicas del retraso mental moderado 3.

causas culturales-hereditarias del retraso mental 4.Patogenesis 5.Evaluacion 6.tratamiento 7.Retos 8.Bibliografia Existe un amplio grupo de personas cuyas limitaciones en la personalidad se debe n esencialmente a que su capacidad intelectual no se desarrolla lo suficiente co mo para hacer frente a las exigencias del ambiente, y poder as establecer una exi stencia social independiente. Este tipo de personas han sido estudiadas desde ti empos histricos, siendo etiquetadas como "idiotas", "imbciles", entre otros. Estos trminos, cargados de connotaciones negativas, fueron sustituidos por el de "retr aso mental", como un intento de proporcionarles una etiqueta ms positiva (Wicks-N elson e Israel A., 1997). Las creencias y conceptos acerca del retraso mental han ido evolucionando con el paso del tiempo, y hoy en da an contina en su evolucin. En la actualidad, segn la As ociacin Americana de retraso mental (AAMR), el retraso mental hace referencia a " limitaciones substanciales en el desenvolvimiento corriente. Se caracteriza por un funcionamiento intelectual significativamente inferior a la media, junto con limitaciones asociadas en dos o ms de las siguientes reas de habilidades adaptativ as: comunicacin, cuidado personal, vida en el hogar, habilidades sociales, utiliz acin de la comunidad, autogobierno, salud y seguridad, habilidades acadmicas funci onales, ocio y trabajo. El retraso mental se manifiesta antes de los 18 aos" (AAR M, 1997, citado en Garca C., 1999). La definicin anterior pone en relieve que el retraso mental: Es una capacidad intelectual significativamente inferior al promedio. Esta se de fine por el coeficiente de inteligencia CI, obtenido por evaluacin mediante uno o ms tests de inteligencia. (Ms adelante se ahondar un poco ms en dicha evaluacin). Se acompaa de limitaciones significativas de la actividad adaptativa. Su inicio debe ser anterior a los 18 aos, de lo contrario se le considerara como d emencia. Esas son las tres pautas diagnsticas para detectar el retraso mental. Se ha reconocido que existe una gran variabilidad en las aptitudes y comportamie ntos de las personas con retraso mental. Por consiguiente, se han establecido ni veles de retraso generalmente en funcin del CI. Segn el DSM-IV (1995) y el CIE-10 (1992), pueden especificarse cuatro grados de intensidad de retraso mental: leve , moderado, grave y profundo. Veamos a continuacin cada uno de stos. Retraso mental leve (CI entre 50-69): Esta categora constituye la mayora de los retrasados mentales (aproximadamente el 85%). En el perodo preescolar adquieren las habilidades sociales y de comunicacin y no muestran deterioro en las actividades motoras o el dficit es pequeo (Martin, B. 1985). A menudo no se distinguen de los nios normales sino hasta aos despus. Su inteligencia subnormal se manifiesta en los aos escolares, ya que tienden a retra sarse respecto a su grupo de edad. Si perseveran estn en condiciones de aprender los conocimientos acadmicos, alcanzando en la adolescencia un desarrollo intelect ual equivalente al de sexto grado (DSM-IV, 1995). Durante su vida adulta suele a prender los conocimientos vocacionales indispensables para lograr independencia econmica. Retraso mental moderado (CI entre 35-49): Este grupo constituye alrededor del 10% de los retrasados mentales. Los individu os incluidos en esta categora presentan una lentitud en el desarrollo de la compr ensin y del uso del lenguaje y alcanzan en esta rea un dominio limitado. La adquis icin de la capacidad de cuidado personal y de las funciones motrices tambin estn re trasadas, de tal manera que algunos de los afectados necesitan una supervisin per manente (CIE-10, 1992). Aprovechan poco la enseanza escolar, pero si reciben clas es especiales pueden aprender lo esencial de escritura, lectura y clculo; y apren

der otras destrezas sociales y ocupacionales (Martn, B. 1985). En la adultez rara vez obtienen independencia total, pero suelen ser capaces de realizar trabajos prcticos sencillos si las tareas son estructuradas y se les supervisa de modo ade cuado. La mayora de ellos alcanza un desarrollo normal de su capacidad social par a relacionarse con los dems y para participar en actividades sociales simples (CI -10, 1992). En la mayora de los que se incluyen en esta categora puede reconocerse una etiologa orgnica. Retraso mental grave (CI 20-34) : Este grupo incluye el 3-4% de los individuos con retraso mental. Es muy similar al retraso mental moderado. Hay un desarrollo motor anormal, un nivel mnimo del h abla y muy a menudo deformidades fsicas. Aprovechan menos la instruccin escolar co mparados con los de retraso mental moderado, aunque con el tiempo pueden aprende r palabras y frases sencillas, as como hbitos de higiene y arreglo personal. En la edad adulta aprenden a ejecutar tareas ordinarias, pero necesitan completa supe rvisin y apoyo econmico (Martn B, 1985). Retraso mental profundo (CI inferior a 20) Este grupo incluye aproximadamente el 1-2% de las personas con retraso mental. L a mayora de los individuos con este diagnstico presentan una enfermedad neurolgica identificada que explica el retraso mental (DSM-IV, 1995). Durante los primeros aos de la niez desarrollan alteraciones del funcionamiento sensoriomotor bastante graves, por lo que su movilidad es muy restringida o totalmente inexistente, no controlan esfnteres y son capaces en el mejor de los casos slo de formas muy rudim entarias de comunicacin no verbal. Requieren de ayuda adulta y supervisin constant es (CIE-10, 1992). En la siguiente tabla se resumen los cuatro niveles de retraso mental de acuerdo al CI, tomando en cuenta el porcentaje de todos los retrasados mentales. Grado de retardo Lmites de CI (Segn CIE-10) Porcentaje de todos los retardados mentales (segn DSM-IV) Leve 50-69 85 Moderado 35-49 10 Grave 20-34 3-4 Profundo Inferior a 20 1-2 En este trabajo se intentar hacer un anlisis del retraso mental de tipo moderado. En primer lugar se explicar cul es la etiologa o factores subyacentes a ese trastor no, luego se har un intento por describir la patognesis relacionando los elementos de la etiologa, posteriormente se describirn las evaluaciones utilizadas para det ectar el retraso mental moderado, el tipo de tratamiento que se utiliza en esos casos y finalmente se mencionarn aquellas deficiencias que suelen existir en esas reas. ETIOLOGIA DEL RETRASO MENTAL MODERADO Segn las causas del retraso mental, se pueden distinguir dos categoras muy general es: una incluye a todas aquellas personas sobre las que hay pruebas fehacientes de que sus incapacidades mentales se deben a una causa orgnica especfica como, por ejemplo, a un desorden en el metabolismo cerebral o una lesin especfica del siste ma nervioso. A estos sujetos se les llama orgnicamente retrasados (Ingalls R., 19 82). A esta categora pertenecen las personas con retraso mental moderado, grave y profundo. La segunda categora es mucho ms amplia e incluye a aquellas personas en las que no se advierte ninguna causa orgnica para sus reducidas capacidades inte lectuales (Ingalls R., 1982).. A esta ltima categora pertenecen las personas con r etraso mental leve. El retraso mental se asocia aun gran nmero de entidades patolgicas que afectan al organismo en sus primeras etapas de crecimiento y desarrollo, las cuales inclusoparecen ser heterogneas entre s. Se les ha clasificado de diversas maneras, las ms comunes son dos: A veces se clasifica el retraso mental en trminos de la relacin temporal entre el factor nocivo y el nacimiento; de esta forma se dividen los ca sos cuya causa se encuentra antes del nacimiento, durante el parto y despus del n acimiento. El otro sistema de clasificacin es un poco diferente, el cual clasific a las causas de acuerdo a la existencia de componentes genticos, desrdenes metablic os, intoxicaciones, infecciones, problemas en los cromosomas, entre otros. Este sistema de clasificacin lo cre la AAMR. En este trabajo se utilizar este ltimo siste

ma de clasificacin debido a que es mucho ms sistemtico y porque tambin toma en cuent a el momento en que se dieron las causas. El sistema de clasificacin de la AAMR incluye en su categora de clasificacin aquell as que son orgnicas y otras que son ambientales. Sin embargo, como ya se menciona ba ms arriba, el retraso mental moderado parece tener a su base causas orgnicas es pecficas, por lo que en este trabajo las ambientales no sern profundizadas. Estas l timas parecen estar ms relacionadas con el retraso mental leve. CAUSAS ORGANICAS DEL RETRASO MENTAL MODERADO En el siguiente cuadro se resumen las principales causas orgnicas del retraso men tal moderado, a continuacin se explican cada una de ellas. Principales categoras de las causas del retraso mental moderado segn la AAMR Infecciones e intoxicaciones Traumas o agentes fsicos Desrdenes del metabolismo y nutricin Anormalidades cromosmicas Infecciones e intoxicaciones 1.1 Infecciones Infecciones prenatales Una infeccin es una enfermedad o un desorden causado por microorganismos como por ejemplo, virus o bacterias. Algunas veces estos microorganismos atacan el siste ma nervioso, dando como resultado el retraso mental, especialmente si lo atacan en el perodo prenatal. Ejemplos de enfermedades infecciosas prenatales son la rubo la y la sfilis. Rubola: Es la ms frecuente y seria de las diversas infecciones prenatales que pued en terminar en retraso mental, ya sea moderado, grave o profundo; o tambin puede causar anomalas congnitas como sordera, cataratas y malformaciones cardacas (Noyes, A. 1975). El virus de la rubola cruza la placenta e infecta al embrin; obstaculiz a el metabolismo normal y los movimientos celulares (Ville, C. 1987) lo cual pro duce todas las anomalas antes mencionadas. Se ha encontrado que existe una relacin directa entre el perodo en que ocurre la infeccin materna y la frecuencia con que aparecen las anomalas ya mencionadas. Si la madre se infect en el primer mes de e mbarazo, aproximadamente la mitad de los nios son anormales. Sfilis: Es una infeccin venrea producida por la espiroqueta Treponema Pallidium, qu e normalmente se transmite por contacto sexual y se caracteriza por distintos es tadios. Este virus ataca a cualquier rgano o sistema, llegando a lesionar cualqui er tipo de tejido (Diccionario de medicina, 1993). Afecta principalmente al sist ema nervioso central y provoca un deterioro cerebral progresivo (Davison y Neale , 1980). B. Infecciones postnatales Aunque el retraso mental moderado tiene su origen generalmente antes del nacimie nto o durante el parto, se puede dar el caso de que un nio nazca con un sistema n ervioso intacto y que se convierta en un retrasado mental en algn momento despus d e nacer como resultado de alguna lesin o infeccin del cerebro. La causa ms comn de d ao neurolgico postnatal es una infeccin, producido por diferentes microorganismos ( Ingalls, R. 1982). Entre las enfermedades ms comunes producidas por stos, se encue ntra la meningitis y la encefalitis. Meningitis: Es una inflamacin de la meninges, es decir, de las membranas que prot egen al cerebro y la mdula espinal. Su causa puede ser la infeccin por diferentes tipos de microorganismos. Esta enfermedad puede causar la muerte, sin embargo si el nio sobrevive puede no quedar gravemente retrasado, diagnosticndosele retraso mental moderado (Davison y Neale, 1980). Encefalitis: Es una infeccin del cerebro mismo, y tambin con frecuencia causa retr aso mental moderado (Ingalls, R. 1982). Puede ser causada por el virus Arbovirus , transmitido por los mosquitos infectados, aunque tambin puede responder a otras causas. Puede afectar al sistema nervioso, inflamar la medula espinal, y el cer ebro (Diccionario de medicina, 1993). 1.2 Intoxicaciones Otra categora de causas del retraso mental moderado son las intoxicaciones, mejor conocidas como envenenamientos. Esta categora incluye los desrdenes en los que un a sustancia extraa entra en el sistema del nio, ya esa antes o despus de nacer, y l

e causa dao permanente de algn tipo (Ingalls, R. 1982). Anticuerpos maternos: Hay un gran nmero de circunstancias en que la madre produce anticuerpos que atacan las clulas sanguneas del feto en desarrollo y le causan le sin cerebral, retraso mental y con frecuencia la muerte (Ingalls, R. 1982). La in toxicacin ms comn en este caso es producida por el factor Rh. Estos estn presentes e n los glbulos rojos de la sangre. Cuando la sangre de un feto contiene factores R h siendo la sangre de su madre Rh negativa, es decir, sin factores Rh, estas sus tancias llegan por primera vez a la sangre de la madre por el feto. La madre pro duce anticuerpos que, al penetrar a su vez en la corriente sangunea del feto, des truyen los glbulos rojos de su sangre privndola de oxgeno (Davison y Neale, 1980) Envenenamiento por plomo: Aunque la mayora de causas del retraso mental moderado tienen su origen en desrdenes previos al parto, una de las ms importantes enfermed ades txicas que se contraen despus del nacimiento es el envenenamiento por plomo. Proviene de la ingestin de fragmentos de pintura a base de plomo que se encuentra n en viviendas muy antiguas, por lo que afecta sobre todo a los nios ms pobres (Ma rtin, B. 1985) Una segunda categora de causas de retraso mental moderado es la de los traumas y las lesiones fsicas. A diferencia de las otras causas orgnicas de este retraso men tal que tienen su origen en condiciones previas al nacimiento, la lesin fsica no o curre durante el perodo prenatal debido a que el feto est protegido por la madre. Cuando hay ms probabilidad de que ocurra una lesin fsica es en el perodo perinatal y postnatal. Desrdenes vinculados con el proceso de parto La causa traumtica principal de retraso mental, ya sea moderado, grave o profundo , durante el perodo perinatal es la anoxia. Anoxia: Cuando el nio se desprende del sistema circulatorio de la madre ya no dis pone de la fuente de oxgeno dependiente y tiene que respirar por s mismo por prime ra vez. Las clulas necesitan de un suministro constante de oxgeno para poder funci onar y si el nio se priva de oxgeno, aunque sea solamente unos cuantos minutos, la s clulas empiezan a morir. Las clulas cerebrales son las primeras en sucumbir, y t ienen la caracterstica exclusiva de ser irremplazables (Ingalls, R. 1982). Entre ms clulas sean daadas y entre ms tiempo pase el nio sin oxgeno, as ser el nivel de re so que tendr. 2.2 Trauma postnatal Despus de las infecciones, la causa ms frecuente del retraso contrado despus del par to es la lesin fsica de cualquier tipo, que puede provenir de algn accidente o de u na agresin deliberada (Ingalls, R. 1982). Obviamente, estas lesiones forman una g ran variedad de formas, y no existe ningn patrn precio de sntomas. Traumas y otros agentes fsicos Desrdenes del metabolismo Una tercera categora de causas de retraso mental moderado son las indisposiciones que resultan porque el nio no est asimilando debidamente lo que come por razn de a lgn desorden de herencia, veamos este caso: 3.1 Desrdenes metablicos por herencia Fenilcetonuria: Ocasionalmente nace un nio con incapacidad heredada para realizar debidamente el metabolismo o asimilacin de uno ms de los aminocidos esenciales, lo s cuales son elementos bsicos de las protenas. El desorden ms importante es el llam ado Fenilcetonuria, abreviado como FCU. La FCU la transmite un gen recesivo nico. Hay dos genes que pueden ocupar cierto lugar en uno de los cromosomas, uno de los cuales da como resultado un individuo normal (gen N) y otro que puede producir un individuo con FCU (gen f). Cada ind ividuo recibe dos genes como stos, uno de cada progenitor. Existen tres combinaci ones (o genotipos) diferentes: NN, Nf y ff. Los individuos con cualquiera de los dos primeros genotipos sern nor males, aquellos que tengan la combinacin ff desarrollarn FCU (Ingalls, R. 1982). La FCU es el resultado de la incapacidad del cuerpo de asimilar debidamente uno de los aminocidos bsicos, la fenilalanina, debido a que hay deficiencias en la enz ima hidroxilasa de la fenilalanina, necesaria para convertir a la fenilalanina e n tirosina ((Davison y Neale, 1980). La fenilalanina y su derivado se acumulan e n los lquidos corporales, convirtindose en cido fenilpirvico y en otros metabolitos

anormales que provocan hiperactividad, ataques y sobre todo lesin cerebral (Marti n, B. 1985). Los lbulos frontales son los ms afectados, posiblemente debido a un e nvenenamiento por el exceso de fenilalanina (Ingalls, R. 1982) Enfermedad de Tay-Sach: Es el trastorno del metabolismo lpido ms conocido. Es tran smitido por la formacin de pares de genes recesivos nicos y se caracteriza por deb ilidad muscular, deterioro de la vista y convulsiones. Parece que afecta al sist ema nervioso, provocando cambios patolgicos en el cerebro, la mdula y el sistema s imptico. Se observa edemas y distorsin de las clulas ganglionares, cuyo citoplasma a menudo se ve vacuolado y en algunas clulas, necrtico (Noyes, A. 1975). 4. Anormalidades cromosmicas: Esta es una de las categoras ms importantes de sndromes orgnicos relacionados con el retraso mental moderado. Todos los seres humanos poseen 46 cromosomas en cada cl ula de su cuerpo, los cuales se pueden dividir en 23 pares. Algunas veces un ind ividuo nace con algo ms que la dosis normal de cromosomas, generalmente con 47, o tros con 48 o ms, o a veces con 45. La presencia de estos cromosomas adicionales da como resultado varias anormalidades, entre la ms comn se tiene la inteligencia deficiente (Ingalls, R. 1982). Sndrome Down (mongolismo): Es el sndrome de anormalidades cromosmicas que con mayor frecuencia causa el retraso mental (ya sea moderado, grave o profundo). Estos n ios rara vez tienen un CI mayor a 50. Este sndrome se debe a una anormalidad cromo smica debido a la presencia de un par ms de cromosomas (47 en total). Durante la p rimera etapa del desarrollo del vulo, ambos cromosomas del 21 par no se llegan a separar, por lo cual este vigesimoprimer par de cromosomas tendr tres cromosomas en lugar de dos. Este fenmeno se llama trisoma 21 (Davison y Neale, 1980). La pres encia de un cromosoma adicional completo significa que no existe ningn defecto cu alitativo especfico del metabolismo; en cambio, parece que existen muchas diferen cias cuantitativas en la qumica del cuerpo como, por ejemplo, un aumento de gamma globulina y una disminucin de albmina y de calcio en la sangre (Ingalls, R. 1982) . El cerebro tiende a conservar los patrones embrionarios en las circunvolucione s, y el cerebelo y el tallo cerebral son desproporcionadamente pequeos. Las clulas ganglionares de la tercera capa cortical son escasas y se encuentran dispersas en forma irregular. Se ha publicado tambin que hay cambios anormales de la hipfisi s, el tiroides y las glndulas suprarrenales (Noyes, A. 1975) Sndrome de Klinefelter: Este tipo de padecimiento se debe a anomalas cromosmicas se xuales y afecta slo a los hombres. La mayora de ellos tienen 47 cromosomas, lo cua l se debe a un arreglo XXY y no uno normal XY. Parece ser que no todas estas per sonas llegan a padecer retraso mental, al menos no ms del 25% y lo son en un grad o moderado o leve, pero no grave. CAUSAS CULTURALES-HEREDITARIAS DEL RETRASO MENTAL Como ya se mencion anteriormente, en este tipo de retrasados no aparecen causas o rgnicas (mdicas o biolgicas) evidentes que justifiquen sus dificultades. A estas pe rsonas se les suele llamar como culturalmente retrasados, retrasados familiares o funcionales. El retraso de estas personas es leve, en lugar de moderado, grave o profundo, y se supone que se debe a las condiciones sociales y psicolgicas, en vez de factores biolgicos (Ingalls, R. 1982). Por esto mismo, este tipo de causa s no se tratar en este trabajo. En la siguiente tabla se presenta de forma resumida las principales causas orgnic as del retraso mental moderado, clasificadas segn el tiempo en que aparecieron y segn el tipo causal. Infecciones Intoxicaciones Traumas Problemas metablicos Problema s en cromosomas Prenatales Rubola Sfilis Fenilcetonuria Tay-Sach Sndrome Down Sndrome de Klinefelter Perinatales Anticuerpos Maternos Anoxia Postnatales Meningitis

Encefalitis Envenenamiento por plomo Cualquier lesin fsica despus del parto PATOGENESIS Como es evidente el retraso mental tiene como causa una desconcertante cantidad de diferentes factores. Sin embargo, aunque la ciencia mdica ha progresado mucho en la identificacin de estas condiciones, todava es una realidad que en la mayora d e casos no se puede determinar con precisin la verdadera causa del retraso mental . La mayora de sndromes descritos en la etiologa son muy raros y muchas veces no pr esentan cuadros clnicos bien definidos que puedan identificarse fcilmente. Esto es comprensible debido a que tal y como lo afirma Noyes- el grupo de retardados men tales no es homogneo desde ningn punto de vista y se caracteriza por amplias difer encias en la etiologa, fenomenologa clnica y patologa, que parecen estar relacionada s entre s slo por el criterio comn de intelecto subnormal (Noyes, A. 1975) Sin embargo, a pesar de que las formas en que se del retraso mental parecen ser distintas, posiblemente tengan a la base algo comn, ms que slo su consecuencia. A c ontinuacin se presenta una hiptesis del origen comn de aquellas causas orgnicas que acarrean retraso mental moderado. Pareciera ser que las causas remotas del retraso mental pueden deberse a dos gra ndes causas: Por un lado, pueden deberse a problemticas que ya se encuentran en e l organismo del feto posiblemente transmitidas por herencia- y por otro lado pued en deberse a problemas que surgen desde el exterior y que a la larga atacan al o rganismo del nio. Entre las primeras causas se pueden agrupar a los problemas cro mosmicos y metablicos (debido a que estos tienen a la base un problema en un gen), y entre las segundas causas se pueden incluir a los traumas y a las infecciones e intoxicaciones. Causas remotas del retraso mental: Problemticas heredadas: Anomalas cromosmicas y metablicas Problemticas no heredadas: Traumas e infecciones e intoxicaciones Ahora bien, tanto las causas heredadas como las no heredadas, parecen provocar a la larga una problemtica en la funcin cerebral, ya sea atacando directamente a la s partes del cerebro (como las meninges, hipfisis, etc.) o sino atacando a las ne uronas. Los mecanismos para hacerlo son muy diferentes, dependiendo de la proble mtica que los subyaga. Sin embargo, como repito, independientemente del proceso, al final quien se ve afectado es el cerebro mismo, produciendo as retardo mental moderado. Para ver el grafico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Qu procesos pueden llegar a atacar algunas partes del cerebro y por tanto causar e l retardo mental moderado? Muchos procesos, tratar de explicarlos a continuacin, comenzando por el proceso de las intoxicaciones e infecciones, luego el proceso de los cromosomas y el metab olismo, para finalizar con el proceso de los traumas. Para ver el grafico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Las intoxicaciones y las infecciones afectan a algunas partes del cerebro de dif erentes maneras: A veces por medio de microorganismos, los cuales a veces atacan directamente las zonas del cerebro (como las meninges por ejemplo, provocando m eningitis) o a veces a las neuronas, provocando problemas en la conexin celular. Cmo puede afectar la conexin celular? El microorganismo, por ejemplo, puede penetra r en la placenta e infectarla, inhibiendo el movimiento celular. Adems de los mic roorganismos, las intoxicaciones pueden atacar las clulas nerviosas destruyndolas completamente. Cmo pueden ser destruidas las neuronas? A veces algunos anticuerpos penetran en la sangre del feto y comienzan a destruir glbulos rojos por lo que e l oxgeno de la sangre se acaba. Cuando esta sangre defectuosa llega al cerebro, n o proporciona el oxgeno necesario para que las clulas vivan, provocando su muerte. Ahora bien, los ataques a las neuronas y otras zonas cerebrales, pueden deberse no slo a infecciones e intoxicaciones, tambin pueden ser causadas por problemas en cromosomas y en genes (afectando el metabolismo). Veamos el proceso: Los cromosomas pueden afectar directamente a algunas zonas cerebrales como la hi pfisis y la tiroides, debido a la presencia de un par de cromosomas ms (como en el sndrome down y el de Klinefelter por ejemplo). Tambin los cromosomas pueden afect ar a las clulas nerviosas, ya sea causando problemas en la conexin celular (debido

a que provocan anomalas en las dendritas) o tambin provocando anomalas en su nmero y distribucin. Los genes tambin pueden atacar a las clulas nerviosas, destruyndolas poco a poco. E ste proceso se da mediante anomalas metablicas: A veces no existen ciertas enzimas que permiten que el proceso metablico se d normalmente, esto permite que se acumu len sustancias txicas en algunos lquidos cerebrales e incluso en las clulas. Esto p oco a poco va envenenando el cerebro y destruyendo a las neuronas. Para ver el grafico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Para finalizar, los ataques a las clulas nerviosas y a otras zonas del cerebro qu e provocan el retraso mental moderado, pueden ser causadas tambin por traumas. Co mo ya se mencion en la etiologa el trauma ms comn es la anoxia. El proceso por el cu al la anoxia causa retardo mental es muy simple: la falta de oxgeno en las clulas nerviosas hacen que estas comiencen a morir rpidamente. De esta forma podemos observar como el retraso mental moderado tiene como causa directa aquellos anomalas en la funcin cerebral derivados de problema en las clulas o en algunas zonas del cerebro. Estas anomalas pueden ser causadas por genes y c romosomas (causas heredadas) o por traumas e infecciones e intoxicaciones (causa s no heredadas). Los procesos por los cuales se llega a esto son mltiples. En el siguiente esquema se presenta resumido el proceso. EVALUACION Como ya se ha mencionado, para diagnosticar el retraso mental no slo debe tomarse en cuenta el CI del individuo, sino tambin su comportamiento adaptativo y el ini cio del trastorno. Por esto mismo, para poder detectarlo, se deben recurrir a aq uellos instrumentos que evalen estas reas y nos permitan diagnosticar el retraso m ental y su nivel. De esta forma, hay instrumentos que miden el CI y otros que ev alan el comportamiento adaptativo. Antes de explicar cada uno de los instrumentos , es pertinente sealar que no existen evaluaciones distintas para cada nivel de r etraso, son exactamente las misas. A partir de ellas es que se diagnostica dicho nivel. Instrumentos de evaluacin de la inteligencia El principal instrumento para diagnosticar el retraso mental son las pruebas de CI actualmente disponibles. Muy comnmente se utilizan las escalas de Binet y las de Wechsler, las cuales miden diferentes capacidades, como tambin la capacidad ge neral (Wicks-Nelson e Israel A., 1997). Veamos a continuacin estas escalas: Las escalas de Binet: Alfred Binet es el creador de los primeros tests de inteligencia. Su escala orig inal de 1905 consista en 30 tareas de contenido diverso que se hacan progresivamen te ms difciles. En 1908 se reviso la escala y se orden segn la edad. Este tipo de or denamiento reflejaba la idea de que el desarrollo mental aumentaba con la edad d esde la niez (Wicks-Nelson e Israel A., 1997). A partir de la prueba se obtienen algunos datos que servirn para obtener el coefi ciente intelectual. En primer lugar la prueba determina el nivel cognoscitivo qu e el nio alcanza en ella (este nivel cognoscitivo se conoce como Edad Mental). Pa ra obtener el CI se divide la edad mental (EM) entre la edad cronolgica del nio (E C) y luego se multiplica por 100 a fin de eliminar decimales (Davison y Neale, 1 980). En 1911, justo antes de la muerte de Binet, se public una nueva modificacin de la escala en la que se aadan y refinaban algunas tareas especficas. La fiabilidad de l a prueba se comprob sometiendo a grupos de nios a los tests y posteriormente volvin dose a someter los mismos nios a los mismos tests. La validez se determin comparan do las puntuaciones de los nios con otros criterios sobre su capacidad, tales com o la valoracin de los profesores de su rendimiento escolar real (Wicks-Nelson e I srael A., 1997). Las escalas de Wechsler Los tests de inteligencia de Wechsler se utilizan ampliamente y estn basados en e l trabajo original de David Wechsler. En la actualidad existen tres instrumentos , uno para adultos y dos para nios: La wechsler adult Intelligence scale (WAIS-R) , la Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III) para nios de seis a diec isis aos, y la Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) para n ios de cuatro a seis aos (Wicks-Nelson e Israel A., 1997).

Todas las escalas tienen el mismo formato. Constan de varios subtests cada uno d e los cuales contiene tems que van siendo progresivamente ms difciles. El nio tiene que contestar a todos los tems que pueda en cada uno de los subtests, los cuales estn diseados como tareas verbales o de rendimiento. Las escalas de Wechsler permi ten calcular tres CI de desviacin: un CI verbal, un CI de rendimiento y un CI de la escala completa que los combina (Wicks-Nelson e Israel A., 1997). Tanto en la escala de Binet como en la de Wechsler, la calibracin de las pruebas es tal que un CI de 100 es el trmino medio. Se estima que si el CI de la persona no llega a 70 (dos desviaciones estndar debajo de la media) sufre de retraso ment al (ver la siguiente grfica). (Martin, B. 1985) Tests de inteligencia para nios pequeos Debido a que se considera importante detectar precozmente el retraso mental sobre todo para los casos de retraso moderado, grave o profundo-, se han hecho esfuer zos por evaluar a nios pequeos. Existen varios tests, entre los cuales se encuentr a la Bayley Scales of Infant Development-II, que abarca edades de uno a cuarenta y dos meses. El rendimiento de este test se denomina coeficiente de desarrollo y no CI. Este tipo de tests pone mayor nfasis en el funcionamiento sensoriomotor y menos en el lenguaje y abstraccin (Wicks-Nelson e Israel A., 1997). Ms adelante analizaremos qu tan confiables, estables y predictivos son estos test de inteligencia y cules son los riesgos de utilizarlos para diagnosticar el retra so mental Instrumentos de evaluacin del comportamiento adaptativo Adems de la medicin del CI, la AAMR designa una gran importancia a la evaluacin de la conducta adaptativa al determinar el nivel del retraso mental. Describe dos f acetas de la conducta adaptativa: a) el grado en el que el individuo es capaz de actuar y de sostenerse independientemente, b) el grado en que cumple de manera satisfactoria las exigencias de responsabilidad personal y social que le impone su medio cultural (Heber, 1961, citado en Davison y Neale, 1980). Las normas de conducta adaptativa varan de acuerdo a la edad, por lo que las eval uaciones de independencia personal y responsabilidad social deben ser correspond ientes a la edad cronolgica de la persona. Son pocas las pruebas objetivas que evalan la conducta adaptativa. Entre stas es d e especial utilidad la Escala Vineland de Madurez social y la escala del comport amiento adaptativo de la AAMR, veamos cada una de ellas: Escala Vineland de Madurez Social Es la mejor medida que se dispone en la actualidad y est basada en el test que Ed gar Doll construy para medir la competencia social. Sparrow, Balla y Cicchetti re visaron ese test y construyeron as la Escala Vineland de madurez social. Existen tres versiones diferentes: Dos de ellas consisten en entrevistas semiestructurad as para padres y otras personas que cuidan de los nios, las cuales pueden utiliza rse desde el nacimiento hasta los 18 aos de edad. La tercera versin consta de tems que van dirigidos a los profesores de los nios de tres a doce aos de edad (Wicks-N elson e Israel A., 1997). Todas estas escalas constan de 117 actividades agrupad as en 8 categoras de conducta, las cuales abarcan cuatro reas del comportamiento: comunicacin, habilidades para la vida cotidiana, socializacin y habilidades motora s (Davison y Neale, 1980). Escalas del comportamiento de la AAMR La Asociacin Americana sobre el retraso mental elabor la Escala de Conducta Adapta tiva, diseada para proporcionar informacin respecto a la manera en que el individu o mantiene su independencia personal en la vida cotidiana y cumple con las expec tativas sociales de su ambiente (Nihira y otros, 1969, citado en Davison y Neale , 1980). Las revisiones ms recientes se denominan Adaptative Behavior Scales-resi dential and community (ABS-RC) y Adaptative Behavior Scales-School Edition (ABSSE). La primera se basa en el rendimiento de personas con discapacidades evoluti vas y examina una amplia gama de comportamientos en personas desde los tres aos d e edad hasta adultos. Profundiza en cinco factores: autosuficiencia personal, au tosuficiencia en la comunidad, responsabilidad personal y social, ajuste social y ajuste personal. La ABS-SE es parecida a la primera en cuanto a las reas de com

portamiento e informacin que se obtiene, pero est diseada para personas entre tres y diecisis aos, sobre todo con niveles leves y moderados de retraso (Wicks-Nelson e Israel A., 1997). Ms adelante analizaremos los puntos dbiles de las escalas del comportamiento adapt ativo aqu descritas. Luego de determinar el nivel de retraso mental que el nio posee, es necesario tra tarlo. A continuacin se explicarn los diferentes tratamientos de los que se puede disponer para tratar el retraso mental moderado. TRATAMIENTO Debido a que el retraso mental moderado se debe especialmente a causas orgnicas e specficas, el nio nunca puede llegar a recuperarse y rara vez puede llegar a forta lecer el funcionamiento intelectual. Sin embargo existen formas de tratamiento q ue, aunque no van encaminadas a resolver el trastorno, s pueden trabajar con los sntomas mdicos y conductuales del retrasado, y tambin con aquellos aspectos psicolgi cos y emocionales que los acompaan. Veamos los principales tratamientos de los qu e se dispone actualmente: Medicacin Los medicamentos van dirigidos a tratar los sntomas mdicos y conductuales de los r etrasados mentales, debido a que no existen medicinas que fortalezcan el funcion amiento intelectual. Las medicinas psicotrpicas pueden aliviar muchos problemas d el comportamiento que coexisten con el retraso moderado, incluyendo la ansiedad, los trastornos afectivos, la sobreactividad, las conductas de agresin, el compor tamiento psictico entre otros (Wicks-Nelson e Israel A., 1997). Sin embargo es de sealar que el uso de estas sustancias psicotrpicas debe utilizarse con cuidado, d ebido a que cada persona retrasada es diferente, por lo que se necesita una eval uacin minuciosa. El tratamiento debe hacerse bajo supervisin cuidadosa y deben det ectarse los posibles efectos secundarios en estos nios. Psicoterapia individual, grupal y familiar Como ya se mencion anteriormente, la aplicacin de la psicoterapia a personas retra sadas no est destinada a eliminar el retraso moderado mismo, sino ms bien a foment ar el mximo la eficiencia de la conducta y el desarrollo de la personalidad (Sara son, I. 1975). Para tratar el retraso mental moderado se pueden incluir las tera pias individuales "habladas", debido a que, a pesar de que estos nios presentan p roblemas del lenguaje, pueden llegar a expresarse verbalmente, a diferencia del retraso mental grave y profundo. Sin embargo, este tipo de terapias puede necesi tar de alguna modificacin. Por ejemplo el tipo de terapia debe ser directiva, con objetivos especficos determinados; el lenguaje debe ser muy claro y sencillo y p ueden utilizarse tcnicas no verbales ante dificultades de comunicacin (como por ej emplo juegos). (Wicks-Nelson e Israel A., 1997). Con respecto a las terapias grupales, el centro de atencin se enfoca en la famili a. El contacto con los padres puede ser importante para ayudarles a que se adapt en a su hijo. Muchas veces los padres de nios con retraso mental no pueden afront ar eficientemente el problema, lo cual repercute en el desarrollo futuro del nio. Incluso algunos autores llegan a afirmar que muchas personas con defectos menta les estn ms incapacitadas por sus dificultades emocionales que por su dficit intele ctual (Noyes, A, 1975). Por esto mismo, la terapia grupal familiar es de importa ncia significativa a la hora de tratar el retraso mental. Algunos autores tambin sugieren que el tipo de terapia grupal puede llevarse a cabo con otras familias, las cuales pueden ofrecer oportunidades de aprender los unos de los otros, comp artir sentimientos y fomentar la independencia en los que sean retrasados. (Wick s-Nelson e Israel A., 1997). Modificacin de la conducta: La innovacin ms importante en el tratamiento del retraso ha sido la aplicacin de tcn icas conductuales. Este tipo de tratamiento hace hincapi en fomentar el desarroll o social de los nios retrasados y en las maneras mejoradas de ensearles destrezas y conceptos. (Sarason, I. 1975). En primer lugar el terapeuta debe identificar l a conducta que el individuo necesita aprender (por ejemplo hacer una llamada, am arrarse los zapatos, vestirse, etc). Luego debe identificar la clase y el nmero d e respuestas que constituyen la tarea y luego se hace una demostracin de cada res puesta. Cuando el nio intente ejecutarla deben utilizarse elogios y fichas, o pue

den ser de utilidad reforzadores tangibles (Sarason, I. 1975). Este tipo de tcnicas conductuales no solo se han centrado en entrenar a los retra sados mismos, sino tambin a los padres. "Si los padres y maestros pueden aprender a ser ms eficaces en la aplicacin de tcnicas de manejo conductual, podran facilitar significativamente los progresos de los necesitados de ayuda" (Sarason, I. 1975 ). Con la utilizacin de estas tcnicas se ha tenido un gran xito como ayuda a los nio s retrasados, a quienes a menudo se les consideraba incapaces de aprender. Sin e mbargo Rita Wicks-Nelson nos aclara que esto no significa que la aplicacin de tal es tcnicas es sencilla, al contrario, "requiere de habilidad, esfuerzo y persever ancia". RETOS Hay muchos vacos con respecto a la etiologa, deteccin de patognesis, evaluacin y trat amiento del retraso mental moderado, a pesar de que es un trastorno que se viene estudiando desde hace muchos siglos. Como ya se mencion, la medicina ha contribuido grandemente a investigar la etiolo ga del retraso mental, determinando as muchos factores que pueden causarlo. Sin em bargo aun no se conoce la causa verdadera del retraso mental moderado en realidad no se conoce la causa principal en ningn tipo de retraso-. Lo nico que se ha enco ntrado son factores heterogneos, sin cuadros clnicos bien definidos. Incluso algun os autores llegan a mencionar que, con mucha frecuencia, las causas del muchos d e los tipos de retraso mental moderado aun no se conocen. En este sentido es un reto seguir investigando las causas y sobre todo relacionarlas, encontrando fact ores comunes para determinar as la verdadera gnesis del retraso mental. En cuanto a la evaluacin el problema ms importante radica en las pruebas mismas pa ra diagnosticar el retraso mental. Por ejemplo, las pruebas de CI tradicionales plantean ciertos problemas: La mayora de ellas no han sido estandarizadas o insti tucionalizadas para aplicarlas a cada tipo de razas y poblaciones. Por otro lado estas pruebas han sido revalidadas para puntuaciones de CI menores de 70; los i ndividuos con bajo rendimiento intelectual no estuvieron adecuadamente represent ados en los grupos que respondieron las pruebas cuando las escalas de medicin fue ron estandarizadas (Davison y Neale, 1980). Por otro lado las pruebas ms confiabl es que miden CI (Binet y Wechsler) no han sido elaboradas teniendo en cuenta otr os problemas de los retrasados mentales que pueden contribuir a la mala ejecucin en ellas. Por esto mismo, ya que las pruebas de CI son las ms importantes a la ho ra de diagnosticar el retraso mental, deben ser evaluadas constantemente a fin d e construir pruebas cada vez ms confiables, estandarizadas, cuyos resultados refl ejen realmente una baja inteligencia y no otros problemas de ejecucin. Con respecto a las pruebas que determinan la conducta adaptativa, los vacos que p resentan son muchos, posiblemente por su reciente elaboracin, vacos que radican es pecialmente en cuanto a su confiabilidad y validez (Davison y Neale, 1980). En cuanto al tratamiento existen muchos vacos. El problema ms importante es que, c omo ya se mencion anteriormente, los tratamientos no van encaminados a eliminar e l retraso mismo, sino a fomentar al mximo la eficiencia de la conducta y el desar rollo de la personalidad de los retrasados mentales. Esto se debe a que hasta aho ra- se cree que el retraso mental moderado no puede ser eliminado porque las pro blemticas que aparecen parecen ser irreversibles. Posiblemente esto sea cierto, p ero cabra pensar que ya que no se conoce la verdadera causa del retraso mental- ta mpoco se tiene por ahora el tratamiento que lo erradicara. Por tanto, los retos q ue plantea el tratamiento del retraso mental podrn ser solucionados siempre y cua ndo se encuentre primero la patognesis de este trastorno. BIBLIOGRAFIA CIE-10 (1992) Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y p autas para el diagnstico. Madrid: Organizacin mundial de la Salud. Davison G y Neale J. (1980) Psicologa de la conducta anormal, Mxico: Limusa. Diccionario de medicina Mosby (1993). Madrid: Ocano. DSM-IV (1995) Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona : Masson. Garca C. (1999) El nuevo paradigma del retraso mental, afinidades y diferencias c on versiones anteriores. http://www.geocities.com/HotSprings/Villa/5754/paradigm .htm

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