Anda di halaman 1dari 27

TINJAUAN PUSTAKA ANEMIA APLASTIK

Oleh : Utami Handayani Kurnia ( 0802005154)

Pembimbing : dr. Ketut Budiastra, SpA dr. Nyoman Suciawan, SpA dr. Ketut Ngurah Alit, SpA

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD SINGARAJA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA AGUSTUS 2012

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan tinjauan pustaka yang berjudul Anemia Aplastik tepat pada waktunya. Penulisan tugas ini merupakan salah satu prasyarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUD Singaraja. Dalam penyusunan tugas ini, banyak pihak yang telah membantu dari awal hingga akhir, baik moral maupun material. Oleh karena itu pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada : 1. dr. Ketut Budiastra, SpA , dr. Nyoman Suciawan, SpA, dr. Ketut Ngurah Alit, SpA atas bimbingan dan saran yang diberikan dalam penyususunan laporan kasus ini. 2. Rekan-rekan dokter muda yang bertugas di Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUD Singaraja, atas bantuannya dalam penyusunan laporan kasus ini. Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna, untuk itu saran dan kritik membangun, sangat penulis harapkan demi perbaikan tugas serupa di waktu berikutnya. Semoga tugas ini juga dapat memberi manfaat bagi pihak yang berkepentingan.

Denpasar, Agustus 2012 Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

Anemia aplastik adalah kelainan hematologik yang ditandai dengan penurunan komponen selular pada darah tepi yang diakibatkan oleh kegagalan produksi di sumsum tulang. Pada keadaan ini jumlah sel-sel darah yang diproduksi tidak memadai. Penderita mengalami pansitopenia, yaitu keadaan dimana terjadi kekurangan jumlah sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit.1,2 Konsep mengenai anemia aplastik pertama kali diperkenalkan pada tahun 1988 oleh Paul Ehrlich pada seorang wanita muda yang meninggal tidak lama setelah menderita penyakit dengan gejala anemia berat, perdarahan dan hiperpireksia. Pemeriksaan postmortem terhadap pasien tersebut menunjukkan sumsum tulang yang hiposeluler (tidak aktif). Pada tahun 1904 Chauffard pertama kali menggunakan istilah anemia aplastik. Pada tahun 1959, Wintrobe membatasi pemakaian nama anemia aplastik pada kasus pansitopenia, hipoplasia berat, atau aplasia sumsusum tulang, tanpa ada suatu penyakit primer yang menginfiltrasi, mengganti atau menekan jaringan hematopoiesis sumsum tulang.3 Insiden anemia aplastik didapat bervariasi di seluruh dunia dan berkisar antara 2 sampai 6 kasus per 1 juta penduduk per tahun dengan variasi geografis.1,3 Penyakit ini termasuk penyakit yang jarang dijumpai di Negara barat dengan insiden 1 3 kasus per 1 juta penduduk/tahun. Namun di Negara timur seperti Thailand, Indonesia, Taiwan dan Cina, insidennya jauh lebih tinggi. Perbedaan insiden ini diperkirakan oleh karena adanya faktor lingkungan seperti pemakaian obat obat yang tidak pada tempatnya, pemakaian pestisida, serta insiden virus hepatitis yang lebih tinggi.4,5 Penyebab anemia aplastik sebagian besar (50-70%) tidak diketahui atau bersifat idiopatik. Kesulitan dalam mencari penyebab penyakit ini disebabkan oleh proses penyakit yang berlangsung perlahan-lahan. Di samping itu juga disebabkan oleh

belum tersedianya model binatang percobaan yang tepat. Sebagian besar penelusuran etiologi dilakukan melalui penelitian epidemiologik.6 Diagnosis anemia aplastik dapat ditegakkan berdasarkan gejala subjektif, gejala objektif, pemeriksaan darah serta pemeriksaan sumsum tulang. Gejala subjektif dan objektif merupakan manifestasi pansitopenia yang terjadi. Namun, gejala dapat bervariasi dan tergantung dari sel mana yang mengalami depresi paling berat. Diagnosa pasti anemia aplastik adalah berdasarkan pemeriksaan darah dan pemeriksaan sumsum tulang. Hampir semua kasus anemia aplastik berkembang ke kematian bila tidak dilakukan pengobatan. Angka kelangsungan hidup tergantung seberapa berat penyakit saat didiagnosis, dan bagaimana respon tubuh terhadap pengobatan. Semakin berat hipoplasia yang terjadi maka prognosis akan semakin jelek. Dengan transplantasi tulang kelangsungan hidup 15 tahun dapat mencapai 69% sedangkan dengan pengobatan imunosupresif mencapai 38%.7,8 Mengingat kasus anemia aplastik ini kasus yang relatif jarang ditemukan dan berpotensi untuk mengancam jiwa maka diagnosa penyebab dari suatu anemia aplastik dan deteksi dini serta penanganan yang tepat dan tepat sangat diperlukan. Pada tinjauan pustaka ini akan dibahas mengenai pendekatan diagnostik dan penatalaksanaan pada penderita dengan anemia aplastik.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi Anemia Aplastik Anemia aplastik merupakan gangguan hematopoisis yang ditandai oleh penurunan produksi eritroid, myeloid dan megakariosit dalam sumsum tulang dengan akibat adanya pansitopenia pada darah tepi, dimana tidak dijumpai adanya keganasan sistem hematopoitik ataupun kanker metastatik yang menekan sumsum tulang. Aplasia ini dapat terjadi hanya pada satu, dua atau ketiga sistem hematopoiesis. Aplasia yang hanya mengenai sistem eritropoitik disebut dengan anemia hipoplastik (eritroblastopenia), aplasia yang mengenai sistem granulopoitik disebut agranulositosis sedangkan yang hanya mengenai sistem megakariosit disebut Purpura Trombositopenik Amegakariositik (PTA). Bila mengenai ketiga sistem disebut panmielositis atau lazimnya disebut anemia aplastik. Berdasarkan The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study (IAAS) disebut anemia aplastik bila kadar hemoglobin 10 g/dL atau hematokrit 30 %; hitung trombosit 50.000/mm3 ; hitung lekosit 3.500/mm3 atau granulosit 1,5 x 109/L.4,5
2.2 Epidemologi

Insidensi bervariasi di seluruh dunia, berkisar antara 2 sampai 6 kasus persejuta penduduk pertahun. Analisis retrospektif di Amerika Serikat memperkirakan insiden anemia aplastik berkisar antara 2 sampai 5 kasus persejuta penduduk pertahun. The Internasional Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study dan French Study memperkirakan ada 2 kasus persejuta orang pertahun. Frekuensi tertinggi anemia aplastik terjadi pada orang berusia 15 sampai 25 tahun; peringkat kedua terjadi pada usia 65 sampai 69 tahun. Anemia aplastik lebih sering terjadi di Timur Jauh, dimana insiden kira-kira 7 kasus persejuta penduduk di Cina, 4 kasus persejuta penduduk di Thailand dan 5 kasus persejuta penduduk di Malaysia. Penjelasan kenapa insiden di Asia Timur lebih besar daripada di negara Barat belum jelas. Peningkatan insiden ini

diperkirakan berhubungan dengan faktor lingkungan seperti peningkatan paparan dengan bahan kimia toksik, dibandingkan dengan faktor genetik. Hal ini terbukti dengan tidak ditemukan peningkatan insiden pada orang Asia yang tinggal di Amerika.4,8,9
2.3 Etiologi

Sebagian besar anemia aplastik (50-70%) penyebabnya bersifat idiopatik, yaitu penyebabnya tidak diketahui dan awalnya spontan. Kesulitan dalam mencari penyebab ini karena penyakit ini terjadi secara perlahan-lahan dan karena belum adanya model binatang percobaan yang tepat. Penyebab anemia aplastik dapat dibedakan atas penyebab primer dan sekunder.6 1. Primer a. Faktor Genetik Tipe ini merupakan jenis anemia heriditer dengan pewarisan yang bersifat autosomal resesif. Diperkirakan terdapat satu kasus diantara satu juta penduduk. Kelainan hematologi dijumpai dalam bentuk pansitopenia yang muncul pada umur 5 - 10 tahun. Sering disertai gangguan pertumbuhan dan defek kongenital pada tulang yaitu mikrosefali, tidak ada tulang radius dan ibu jari dan juga kelainan pada kulit seperti timbulnya hiperpigmentasi dan hipopigmentasi. Kadangkadang disertai dengan retardasi mental, hipogonadisme, gangguan jantung, ginjal dan mata.6,9 Diagnosis anemia fanconi dibuat dengan ditemukannya trias yaitu: anemia aplastik berupa pansitopenia dan hipoplasia sumsum tulang, defek fisik multipel, dan kelainan kromosom. Kelainan kromosom ditunjukkan dengan pemeriksaan limfosit yang diinkubasi pada diepoxybutane yang menyebabkan terjadinya patahan kromosom (chromosomal breakage).6 Anemia Estren-Dameshek Menunjukan gejala seperti anemia aplastik Fanconi tetapi tanpa abnormaliltas tulang.9 Anemia Fanconi

Dyskeratosis congenital Memiliki pola pewarisan autosomal resesif yang terikat dengan kromosom-X. penyakit ini menunjukan gejala pigmentasi kulit reticulate, leukoplakia, distrofi dari kuku, kelainan kelenjar keringat, retardasi mental, dan gangguan pertumbuhan. Lesi pada mukosa dan kulit muncul pada waktu remaja, sedangkan anemia aplastik muncul pada dewasa muda. Pada penyakit ini terdapat kerusakan pada gen.9 b. Idiopatik Merupakan penyebab terbanyak dari anemia aplastik. Meskipun mekanismenya belum diketahui dengan pasti diperkirakan penyebabnya karena paparan akut obat atau bahan kimia serta melalui mekanisme autoimun diperantai oleh sel T yang menekan sel induk.9 2. Sekunder Beberapa faktor yang bisa menyebabkan terjadinya anemia aplastik sekunder yaitu: radiasi, obat-obatan, bahan kimia, infeksi virus, kehamilan.6 a. Radiasi Energi radiasi yang tinggi dapat menyebabkan anemia akibat kerusakan sumsum tulang dan pansitopenia. Derajat kerusakan tergantung dari jenis radiasi (sinar alfa,beta atau gama), besarnya dosis, lama penyinaran dan sumsum tulang yang terpapar. Radiasi akut terutama mengenai sel-sel yang sedang membelah, sedangkan sel-sel yang istirahat masih tersisa, oleh karena itu mielosupresi sering bersifat transient. Pada radiasi menahun dan berulang, sel induk dalam fase istirahat menjadi aktif sehingga terkena pengaruh radiasi yang menimbulkan kerusakan permanen. Radiasi kronik dapat menimbulkan leukemia, keganasan hematologik lain serta anemia aplastik. Radiasi dengan tingkat energi yang tinggi dapat digunakan untuk keperluan terapi dan tidak menyebabkan kerusakan pada sumsum tulang selama daerah yang mendapat radiasi tidak terlalu luas 9. Radiasi akan merusak DNA terutama pada jaringan yang mengalami mitosis aktif. Kerusakan DNA bisa terjadi secara langsung maupun tidak langsung. Secara tidak langsung melalui interaksi dengan molekul kecil

yang sangat reaktif atau dengan radikal bebas yang dihasilkan pada ionisasi.9 Paparan radiasi yang lama atau berulang dengan dosis rendah berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya anemia aplastik dan leukemia akut. Paparan singkat radiasi dengan dosis besar berhubungan dengan terjadinya aplasia sumsum tulang dan sindrom gastrointestinal. Paparan total pada tubuh antara 1 sampai 2,5 Gray (100 sampai 250 rad) menyebabkan gejala gastrointestinal dan penurunan jumlah leukosit, tetapi sebagian besar pasien akan membaik sendiri. Dosis yang lebih besar yaitu diatas 10 Gray fatal bagi pasien walaupun sesudahnya mendapat terapi suportif yang dilanjutkan dengan transplantasi sumsum tulang.9 b.Obat-obatan Beberapa obat yang dapat menyebabkan anemia aplastik antara lain kloramfenikol, fenilbutazon, dan klorpromasin. Mekanisme imun tidak menjelaskan kegagalan sumsum tulang pada reaksi penggunaan obat 2,4. DeGruchy membagi obat dalam dua golongan yaitu : obat dengan resiko tinggi, dengan kejadian kejadian > 1:10.000 pemakaian obat dan obat dengan resiko rendah, dengan kejadian < 1: 10.000.9 Tabel 1 Daftar obat yang dihubungkan dengan anemia aplastik9 Obat dengan risiko tinggi:
Kloramfeniol Mesantion

Arsen organic Quinarcrine Senyawa emas Obat dengan risiko lebih rendah:
Salisiat Kalium perklorat Paramethadione Indometasin Phenantoin Tolbutamid Penisilin Diklofenak

Tridione Fenilbutason Klorpromasin


Klorpropamid Sulfonamid Oxphenbutazon Karbimasol

c. Bahan kimia9 Benzen merupakan bahan kimia yang banyak dihubungkan dengan timbulnya anemia aplastik. Benzen merupakan senyawa hidrokarbon (C6H6) yang banyak digunakan sebagai pelarut dalam industri karet, penyamakan kulit, pabrik cat, dan sebagai zat pembersih dalam rumah tangga. Produk degradasi benzen (p-benzoquinone) dapat menekan sintesa DNA dan RNA sehingga menimbulkan kerusakan kromosom. Pemaparan jangka panjang dapat menimbulkan anemia aplastik.9 Anemia aplastik tidak timbul pada semua individu yang terpapar oleh benzen. Timbulnya penyakit ini tergantung dari: 1.Suseptibilitas individual 2.Lama pemaparan 3.Konsentrasi uap benzene d. Infeksi Virus Infeksi virus sejak lama telah diketahui dapat menimbulkan pansitopenia bahkan sampai gagal sumsum tulang. Virus yang dihubungkan dengan timbulnya anemia aplastik adalah: virus Epstein Barr (EBV), parvovirus B19, virus hepatitis dan Humam Immunodeficiency Virus (HIV)9 Mononukleosis infeksiosa yang disebabkan oleh EBV sering disertai netropenia ringan, trombositopenia dan anemia hemolitik. Infeksi EBV yang disertai anemia aplastik lebih jarang dilaporkan. Parvovirus B19 khas menimbulkan pure red cell aplasia atau krisis aplastik pada penderita anemia hemolitik, jarang sekali menimbulkan anemia aplastik.9 Virus hepatitis diduga merupakan salah satu penyebab anemia aplastik, dengan cirinya dijumpai pada umur lebih muda (2-20 tahun), timbul 24-30 minggu setelah infeksi hepatitis, beratnya hepatitis tidak berhubungan dengan beratnya anemia, paling banyak ditemukan pada penduduk Asia yang sosial ekonominya rendah, prognosisnya lebih jelek dengan angka kematian lebih dari 90%. Sekitar 80% disebabkan

oleh virus hepatitis C, sedangkan virus hepatitis B lebih jarang. Resiko anemia aplastik pada penderita hepatitis virus adalah 0,1-0,2 %, dimana 5% penderita anemia aplastik mempunyai riwayat hepatitis. Patogenesis anemia aplastik akibat virus hepatitis belum diketahui pasti. Mungkin virus mempunyai efek toksik langsung pada sel induk hemopoetik atau sel stoma, atau melalui gangguan imunologik.9 e. Kehamilan Kadang-kadang dijumpai anemia aplastik pada wanita hamil, meskipun belum dapat dipastikan apakah hal ini merupakan suatu koinsiden atau hubungan sebab akibat, Patogenesisnya belum diketahui pasti, ada yang menghubungkan dengan tingginya hormon estrogen yang dapat menekan hemopoesis. 9 Tabel. 2 Penyebab Anemia Aplastik10
Anemia Aplastik yang Didapat (Acquired Aplastic Anemia) Anemia aplastik sekunder Radiasi Bahan-bahan kimia dan obat-obatan Efek regular Bahan-bahan sitotoksik Benzene Reaksi Idiosinkratik Kloramfenikol NSAID Anti epileptik Emas Bahan-bahan kimia dan obat-obat lainya Virus Virus Epstein-Barr (mononukleosis infeksiosa) Virus Hepatitis (hepatitis non-A, non-B, non-C, non-G) Parvovirus (krisis aplastik sementara, pure red cell aplasia) Human immunodeficiency virus (sindroma immunodefisiensi yang didapat) Penyakit-penyakit Imun Eosinofilik fasciitis

Hipoimunoglobulinemia Timoma dan carcinoma timus Penyakit graft-versus-host pada imunodefisiensi Paroksismal nokturnal hemoglobinuria Kehamilan Idiopathic aplastic anemia Anemia Aplastik yang diturunkan (Inherited Aplastic Anemia) Anemia Fanconi Diskeratosis kongenital Sindrom Shwachman-Diamond Disgenesis reticular Amegakariositik trombositopenia Anemia aplastik familial Preleukemia (monosomi 7, dan lain-lain.) Sindroma nonhematologi (Down, Dubowitz, Seckel)

2.4 Klasifikasi Anemia aplastik umumnya diklasifikasikan sebagai berikut : A. B. tabel 3). Tabel 3. Klasifikasi anemia aplastik berdasarkan tingkat keparahan.1 Klasifikasi Anemia aplastik tidak berat Anemia aplastik berat Selularitas sumsum tulang Sitopenia sedikitnya dua dari tiga seri sel darah <25% Hitung neutrofil < 500/l Hitung trombosit < 20.000/l Kriteria Sumsum tulang hiposelular namun Klasifikasi menurut kausa1 : Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui; ditemukan pada kira-kira 50% kasus. Sekunder : bila kausanya diketahui. Konstitusional : adanya kelainan DNA yang dapat diturunkan, misalnya anemia Fanconi Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan atau prognosis (lihat

sitopenia tidak memenuhi kriteria berat

Hitung retikulosit absolute < 60.000/l

Anemia aplastik sangat berat Selularitas sumsum tulang Sitopenia sedikitnya dua dari tiga seri sel darah <25% Hitung neutrofil < 200/l Hitung trombosit < 20.000/l Hitung retikulosit absolute < 60.000/l
2.5 Patofisiologi

Patofisiologi terjadinya anemia aplatik disimpulkan dari berbagai observasi klinis keberhasilan terapi dan eksperimen laboratrium. Mekanisme primer terjadinya anemia aplastik diperkirakan melalui:
1. 2. 3.

Kerusakan pada sel induk (seed theory) Kerusakan lingkungan mikro (soil theory) Mekanisme imunologi (immune suppression). Mekanisme ini terjadi melalui berbagai faktor (multi faktorial) yaitu : familial (herediter), idiopatik (penyebabnya tidak dapat ditemukan) dan didapat yang disebabkan oleh obat-obatan, bahan kimia, radiasi ion, infeksi, dan kelainan imunologis.6 Kerusakan sel induk telah dapat dibuktikan secara tidak langsung melalui keberhasilan transpaltasi sumsum tulang pada penderita anemia aplastik, memperlihatkan adanya kondisi defisiensi sel asal (stem sel) dan yang berarti bahwa penggantian sel induk dapat memperbaiki proses patologik yang terjadi.6 Teori kerusakan lingkungan mikro dibuktikan melalui tikus percobaan yang diberikan radiasi, sedangkan teori imunologik ini dibuktikan secara tidak langsung dengan keberhasilan terapi immunosupresif.6 Adanya reksi autoimunitas pada anemia aplastik juga dibuktikan oleh percobaan in vitro yang memperlihatkan bahwa limfosit dapat menghambat pembentukan koloni hemopoetik alogenik dan

autologus. Setelah itu, diketahui bahwa limfosit T sitotoksik menjadi perantara dekstruksi sel- sel aal hemopoetik pada kelainan ini. Sel- sel T efektor tampak lebih jelas di sumsum tulang dibandingkan dengan darah tepi pasien anemia aplastik. Sel- sel tersebut menghasilkan interferon dan TNF yang merupakan inhibitor langsung hemopoesis dan meningkatkan ekspresi Fas pada sel- sel CD34+. Klon sel- sel T immortal yang positif CD4 dan CD8 dari pasien anemia aplastik juga mensekresi sitokin T- helper yang bersifat toksik langsung ke sel- sel CD34 positif autologus.4 Kelainan imunologik diperkirakan menjadi penyebab dasar dari kerusakan sel induk atau lingkungan mikro sumsum tulang. Patofisiologi timbulnya anemia aplastik digambarkan secara skematik pada gambar 1

Gambar. 1 Patofisiologi anemia aplastik (Bakta, 2003)


2.6 Manifestasi Klinis

Gejala klinik anemia aplastik timbul akibat adanya anemia, leukopenia dan trombositopenia6 : Sindrom anemia yang bervariasi dari ringan sampai berat, berupa:

Sistem kardiovaskuler : berdebar, lesu, cepat lelah, sesak waktu kerja Sistem saraf : sakit kepala, pusing, telinga berdenging, mata bekunang-kunang, kelemahan otot, lesu, perasaan dingin pada ekstremitas

Epitel : warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, rambut tipis dan halus

Gejala perdarahan : paling sering berupa petechie dan echymosis pada

kulit.Perdarahan mukosa dapat berupa epistaxis, perdarahan sub konjungtiva, perdarahan gusi, hematemesis atau melena. Pada anemia yang berat atau trombositopenia dapat dijumpai perdarahan retina. Perdarahan organ dalam lebih jarang, tetapi jika terjadi perdarahan otak sering bersifat fatal. Gejala infeksi : dapat berupa nyeri tenggorokan, luka pada mulut dan faring, demam disertai menggigil dan berkeringat, dan pada tingkat yang lebih berat dijumpai sepsis sampai syok septik. Organomegali berupa hepatomegali, splenomegali atau limfadenopati tidak dijumpai. Jika terdapat organomegali diagnosis anemia aplastik maka perlu untuk dikaji ulang. 2.7 Diagnosis Diagnosis anemia aplastik dapat ditegakkan berdasarkan gejala subjektif, gejala objektif, pemeriksaan darah serta pemeriksaan sumsum tulang. Gejala subjektif dan objektif merupakan manifestasi pansitopenia yang terjadi. Namun, gejala dapat bervariasi dan tergantung dari sel mana yang mengalami depresi paling berat. Diagnosa pasti anemia aplastik adalah berdasarkan pemeriksaan darah dan pemeriksaan sumsum tulang, serta menyingkirkan adanya infiltrasi dan supresi pada sumsum tulang. 2.7.1 Anamnesis Data subjektif diperoleh dari anamnesis ke pada pasien. Anamnesis dilakukan untuk mengetahui keluhan pasien berdasarkan sacred seven dan

basic four. Anemia aplastik dapat muncul dengan mendadak atau memiliki onset yang berkembang dengan cepat. Perdarahan merupakan gejala awal yang paling sering terjadi; keluhan mudah terjadi memar selama beberapa hari hingga minggu, gusi yang berdarah, mimisan, darah menstruasi yang berlebihan, dan kadang-kadang peteki. Adanya thrombositopenia, perdarahan massif jarang terjadi, namun perdarahan kecil pada sistem saraf pusat dapat berbahaya pada intracranial dan menyebabkan perdarahan retina. Gejala anemia juga sering terjadi termasuk mudah lelah, sesak napas, dan tinnitus pada telinga. Infeksi merupakan gejala awal yang jarang terjadi pada anemia aplastik (tidak seperti pada agranulositosis, dimana faringitis, infeksi anorektal, atau sepsis sering terjadi pada permulaan penyakit). Gejala yang khas dari anemia aplastik adalah keterbatasan gejala pada sistem hematologist dan pasien sering merasa dan sepertinya terlihat sehat walaupun terjadi penurunan drastis pada hitung darah. Keluhan sistemik dan penurunan berat badan sebaiknya mengarahkan penyebab pasitopenia lainnya.10 Anamnesis juga dilakukan untuk mengetahui etiologi/penyebab anemia aplastik dari pasien dan untuk mengetahui kemungkinan penyebab kelainan kongenital. Perlu diketahui adanya riwayat menjalani radiasi, kemoterapi, menderita suatu penyakit selain flu dan gastroenteritis, serta penderita juga tidak minum obat-obatan sebelumnya yang berisiko menimbulkan anemia aplastik, tidak pernah tinggal ataupun bekerja pada pabrik ataupun industri yang berhubungan dengan kulit, cat, zat-zat pembersih rumah tangga, dan anggota keluarga penderita tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Jika tidak ditemukan hal- hal tersebut dalam anamnesis, dapat disimpulakn penyebabnya adalah ididopatik. 2.7.2 Pemeriksaan Fisik Peteki dan ekimosis sering terjadi dan perdarahan retina dapat ditemukan. Pemeriksaan pelvis dan rectal tidak dianjurkan namun jika dikerjakan, harus dengan hati-hati dan menghindari trauma; karena pemeriksaan ini biasanya menyebabkan perdarahan dari servikal atau darah pada tinja. Kulit dan mukosa yang pucat sering terjadi kecuali pada kasus

yang sangat akut atau yang telah menjalani transfusi. Infeksi pada pemeriksaan pertama jarang terjadi namun dapat timbul jika pasien telah menjadi simptomatik setelah beberapa minggu. Limfadenopati dan splenomegaly juga tidak sering terjadi pada anemia aplastik. Bintik Caf au lait dan postur tubuh yang pendek merupakan tanda anemia Fanconi; jarijari yang aneh dan leukoplakia menandakan dyskeratosis congenita.10 2.7.3 Pemeriksaan Penunjang Temuan laboratorik yang dapat dijumpai pada anemia aplastik adalah: 4,6

Anemia normokromik normositer dengan retikulositopenia. Akan tetapi bilai nilai retikolosit dikoreksi terhadap beratnya anemia (corrected reticolocyte count) maka akan diperoleh presentase retikolosit normal atau rendah juga. Adanya retikulositosis setelah dikoreksi menandakan bukan anemia aplastik.

Anemia sering berat dengan kadar Hb <7 Leukopenia dengan relatif limfositosis terdapat pada 75% kasus,tidak dijumpai sel muda dalam darah tepi. Adanya eritrosit muda atau leukosit muda dalam darah tepi menandakan bukan anemia aplastik.

Trombositopenia, yang bervariasi dari ringan sampai sangat berat Besi serum normal atau meningkat, TIBC normal, HbF meningkat. Laju endap darah selalu meningkat, 62 dari 70 kasus (89%) mempunyai laju endap darah lebih dari 100 mm dalam jam pertama. Faal Hemostasis4

Waktu perdarahan memanjang dan retraksi bekuan buruk disebabkan oleh trombositopenia. Faal hemostasis lainnya normal.

Sumsum Tulang4

Sumsum tulang memperlihatkan adanya hipoplasia, dengan hilangnya jaringan hemopoietik dan penggantian oleh lemak yang meliputi lebih dari 75% sumsum tulang. Biopsy trephine sangat penting dilakukan dan dapat memperlihatkan daerah selular berbercak pada latar belakang yang hiposelular. Sel-sel utama yang tampak adalah limfosit dan sel plasma; megakariosit sangat berkurang atau tidak ada.

Virus4

Evaluasi diagnosis anemia aplastik meliputi pemeriksaan virus Hepatitis, HIV parvovirus sitomegalovirus.

Tes Ham atau Tes Hemolisis Sukrosa4

Tes ini diperlukan untuk mengetahui adanya PNH sebagai penyebab.

Kromosom4

Pada anemia aplastik didapat, tidak ditemukan kelainan kromosom. Pemeriksaan sitogenik dengan fluroscence in situ hybridization (FISH) dan immunofenotipik dengan flow cytometry diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis banding, seperti myelodisplasia hiposelular.

Defisiensi Imun4

Adanya defisiensi imun diketahui melalui penentuan titer immunoglobulin dan pemeriksaan imunitas sel T.

Lain-lain4 pada anemia aplastik konstitusional.Kadar eritropoietin

Hemoglobin F meningkat pada anemia aplastik anak, dan mungkin ditemukan ditemukan meningkat pada anemia aplastik. Pemeriksaan Radiologis4 Nuclear Magnetic Resonance Imaging Pemeriksaan ini merupakan cara terbaik untuk mengetahui luasnya perlemakan karena dapat membuat pemisahan tegas antara daerah sumsum tulang berlemak dan sumsum tulang berelular. Radionuclide Bone Marrow Imaging (Bone Marrow Scanning) Luasnya kelainan sumsum tulang dapat ditentukan oleh scanning tubuh setelah disuntik dengan koloid radioaktif technetium sulfur yang akan terikan pada makrofag sumsum tulang atau iodium chloride yang akan terikat pada transferin. Dengan bantuan scan sumsum tulang dapat ditentukan daerah hemopoiesis aktif untuk memperoleh sel-sel guna pemeriksaan sitogenetik atau kultur sel-sel induk. 2.7.4 Kriteria Diagnosis Kriteria 1. Satu dari tiga: Hemoglobin kurang dari 10 gr/dl, atau hematokrit kurang dari 30% Trombosit kurang dari 50 x 10 9/L diagnosis anemia aplastik menurut International Agranulocytosis and Anemia Study Group (IAASG).6

Leukosit kurang dari 3,5 x 10 9/L, atau neutrofil kurang dari 1,5 x 109/L

2. Retikulosit < 30 x 109/L (< 1 %) 3. Dengan gambaran sumsum tulang ( harus ada spesimen adekuat ): - Penurunan selularitas dengan hilangnya atau menurunnya semua sel hemopoetik atau selularitas normal oleh karena hiperplasia eritroid fokal dengan deplesi seri granulosit dan megakariosit - Tidak adanya fibrosis yang bermakna atau infiltrasi neoplastik 4.Pansitopenia karena obat sitostatika atau radiasi terapeutik harus diekslusi. Setelah diagnosis maka perlu ditentukan derajat penyakit anemia aplastik. Hal ini sangat penting dilakukan karena menentukan strategi terapi. Kriteria yang dipakai pada umumnya ialah kriteria Camitta et al. Tergolong anemia aplastik berat (severe aplastic anemia) bila memenuhi kriteria berikut: I. II. Paling sedikit dua dari tiga: granulosit < 500 x 109/L trombosit < 20 x 1012/L corrected reticulocyte < 1 % Selularitas sumsum tulang < 25 %, atau selularitas < 50% dengan < 30% sel-sel hematopoietik
2.8 Diagnosis Banding

Diagnosis banding anemia yaitu dengan setiap kelainan yang ditandai dengan pansitopenia perifer. Beberapa penyebab pansitopenia terlihat pada tabel 4. Tabel 4. Penyebab pansitopenia6
Kelainan sumsum tulang Anemia aplastik Myelodisplasia Leukemia akut Myelofibrosis Penyakit Infiltratif: limfoma, myeloma, carcinoma, hairy cell leukemia

Anemia megaloblastik Kelainan bukan sumsum tulang Hipersplenisme Sistemik lupus eritematosus Infeksi: tuberculosis, AIDS, leishmaniasis, brucellosis

Kelainan yang paling sering mirip dengan anemia aplastik berat yaitu sindrom myelodisplastik dimana kurang lebih 5 sampai 10 persen kasus sindroma myelodisplasia tampak hipoplasia sumsum tulang. Beberapa ciri dapat membedakan anemia aplastik dengan sindrom myelodisplastik yaitu pada myelodisplasia terdapat morfologi film darah yang abnormal (misalnya poikilositosis, granulosit dengan anomali pseudo-PelgerHet), prekursor eritroid sumsum tulang pada myelodisplasia menunjukkan gambaran disformik serta sideroblast yang patologis lebih sering ditemukan pada myelodisplasia daripada anemia aplastik. Selain itu, prekursor granulosit dapat berkurang atau terlihat granulasi abnormal dan megakariosit dapat menunjukkan lobulasi nukleus abnormal (misalnya mikromegakariosit unilobuler).11 Kelainan seperti leukemia akut dapat dibedakan dengan anemia aplastik yaitu dengan adanya morfologi abnormal atau peningkatan dari sel blast atau dengan adanya sitogenetik abnormal pada sel sumsum tulang. Leukemia akut juga biasanya disertai limfadenopati, hepatosplenomegali, dan hipertrofi gusi.11 Hairy cell leukemia sering salah diagnosa dengan anemia aplastik. Hairy cell leukemia dapat dibedakan dengan anemia aplastik dengan adanya splenomegali dan sel limfoid abnormal pada biopsi sumsum tulang.11 Pansitopenia dengan normoselular sumsum tulang biasanya disebabkan oleh sistemik lupus eritematosus (SLE), infeksi atau hipersplenisme. Selularitas sumsum tulang yang normoselular jelas membedakannya dengan anemia aplastik. 2.9 Penatalaksanaan Secara garis besarnya terapi untuk anemia aplastik terdiri atas: 1. Terapi kausal; 2. Terapi suportif;

3. Terapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang: terapi untuk

merangsang pertumbuhan sumsum tulang; 4. Terapi definitif yang terdiri atas:


a. Pemakaian anti-lymphocyte globulme; b. Transplantasi sumsum tulang.

Terapi Kausal Terapi kausal adalah usaha untuk menghilangkan agen penyebab. Hindarkan pemaparan lebih lanjut terhadap agen penyebab yang diketahui, tetapi sering hal ini sulit dilakukan karena etiologinya yang tidak jelas atau penyebabnya tidak dapat dikoreksi. Terapi Suportif Terapi untuk mengatasi akibat pansitopenia.
1. Untuk mengatasi infeksi antara lain: 5,6

Higiene mulut
Identifikasi sumber infeksi serta pemberian antibiotik yang tepat dan

adekuat. Pemberian obat antibiotika dipilih yang tidak menyebabkan depresi sumsum tulang. Sebelum ada hasil biakan berikan antibiotika berspektrum luas yang dapat mengatasi kuman gram positif dan negatif. Biasanya dipakai derivat penisilin semisintetik (ampisilin) dan gentamisin. Sekarang lebih sering dipakai sefalosporin generasi ketiga. Jika hasil biakan sudah datang, sesuaikan antibiotika dengan hasil tes kepekaan. Jika dalam 5-7 hari panas tidak turun, pikirkan adanya infeksi jamur, dapat diberikan amphotericin- B atau flukonasol parenteral. Untuk menghindarkan anak dari infeksi, anak diisolasi dalam ruangan khusus yang suci hama. Tranfusi granulosit konsentrat diberikan pada sepsis berat kuman gram negatif, dengan neutropenia berat yang tidak memberikan respon pada antibiotika adekuat. Granulosit konsentrat sangat sulit dibuat dan mas efektifnya sangat pendek.
2. Usaha untuk mengatasi anemia: berikan transfusi packed red cell (PRC) jika

hemoglobin <7 g/dl atau ada tanda payah jantung atau anemia yang sangat simtomatik. Koreksi sampai Hb 9 10 g%, tidak perlu sampai Hb normal,

karena akan menekan eritropoesis internal. Pada penderita yang akan dipersiapkan untuk transplantasi sumsum tulang pemberian transfusi harus lebih berhati-hati.
3. Usaha untuk mengatasi perdarahan: berikan transfusi konsentrat trombosit

jika terdapat perdarahan major atau trombosit < 20.000/ mm3 : transfusi trombosit (tiap unit/10 kgBB dapat meningkatkan jumlah trombosit 50.000/mm3) Transfusi trombosit untuk profilaksis tidak dianjurkan. Pemberian trombosit berulang dapat menurunkan efektivitas trombosit karena timbulnya antibodi antitrombosit. Kortikosteroid dapat mengurangi perdarahan kulit. Terapi untuk Memperbaiki Fungsi Sumsum Tulang Beberapa tindakan di bawah ini diharapkan dapat merangsang pertumbuhan sumsum tulang: 1. Anabolik Steroid: dapat diberikan oksimetolon atau stazonol. Oksimetolon diberikan dalam dosis 2- 3 mg/kgBB/hari. Efek terapi tampak setelah 6-12 minggu. Awasi efek samping berupa virilisasi dan gangguan fungsi hati.
2. Kortikosteroid dosis rendah sampai menengah: fungsi steroid dosis rendah

belum jelas. Prednison 2 mg/kgBB/24 jam. Jika dalam 4 minggu tidak ada respon sebaiknya dihentikan untuk mengurangi fragilitas pembuluh kapiler.
3. GM-CSF atau G-CSF dapat diberikan untuk meningkatkan jumlah netrofil,

tetapi harus diberikan terus menerus. Eritropoetin juga dapat diberikan untuk mengurangi kebutuhan transfusi sel darah merah. Terapi Definitif Terapi definitif adalah terapi yang dapat memberikan kesembuhan jangka panjang. Terapi definitif untuk anemia aplastik terdiri atas 2 jenis pilihan terapi: 1. Terapi imunosupresif antara lain:
a. Pemberian anti lymphocyte globuline: Anti lymphocyte globulin (ALG)

atau anti thymocyte globulin (ATG) dapat menekan proses imunologik.

ALG

mungkin

juga

bekerja

melalui

peningkatan

pelepasan

haemopoietic growth factor. Sekitar 40 70% kasus memberi respons pada ALG, meskipun sebagian respons bersifat tidak komplit (ada defek kualitatif/ kuantitatif). Pemberian ALG merupakan pilihan utama untuk penderita anemia aplastik yang berumur di atas 40 tahun.
b. Terapi imunosupresif lain: pemberian metilprednisolon dosis tinggi

dengan/atau sislckosporin A dilaporkan memberikan hasil pada beberapa kasus, tetapi masih memerlukan konfirmasi lebih lanjut. Pernah juga dilaporkan keberhasilan pemberian siklofosfamid dosis tinggi. 2. Transplantasi sumsum tulang Transplantasi sumsum tulang merupakan terapi definitif yang memberikan harapan kesembuhan, tetapi biayanya sangat mahal, memerlukan peralatan canggih, serta adanya kesulitan dalam men-cari donor yang kompatibel. Transplantasi sumsum tulang, yaitu:
a. b.

Merupakan pilihan untuk kasus berumur di bawah 40 tahun; Diberikan siklosporin A untuk mengatasi GVHD (graft versus host Transplantasi sumsum tulang memberikan kesembuhan jangka

disease);
c.

panjang pada 6070% kasus, dengan kesembuhan komplit. 2.10 Prognosis Perjalanan penyakit anemia aplastik sangat bervariasi, dimana ada penderita yang cepat memburuk dan ada sebagian lagi mempunyai perjalanan penyakit yang berlahan-lahan. Faktor prognostik yang paling penting adalah pansitopenia 1. Pengalaman klinis menunjukkan prognosis sangat ditentukan oleh derajat penyakit serta jenis pengobatan yang diberikan. Keberhasilan TST (Transplantasi sumsum tulang) memberikan ketahanan hidup jangka panjang yang sempurna. Sedangkan ALG dapat disertai kekambuhan pada

sebagian penderita serta timbul kelainan hemopoetik klonal di kemudian hari 1,7. Perjalanan penyakit anemia aplastik sangat bervariasi, tetapi tanpa pengobatan pada umumnya memberikan prognosis yang buruk. Prognosis dapat dibagi menjadi 3 yaitu 9 1. Kasus berat dan progresif, rata-rata meninggal dalam waktu 3 bulan. Keadaan ini mencakup 10-15% kasus. 2. Penderita dengan perjalanan penyakit kronik dengan remisi dan relaps. Meninggal dalam waktu 1 tahun, merupakan 50% kasus. 3. Penderita yang mengalami remisi sempurna atau parsial, hanya merupakan sebagian kecil dari penderita. Penyebab kematian utama anemia aplastik adalah perdarahan dan infeksi. Oleh karena itu derajat trombositopenia dan neutropenia sangat menentukan prognosis ditunjang pula oleh terapi suportif yang baik saat menunggu terapi definitif 1. KIE keluarga dan pasien diperlukan sehingga dokter yang memberikan perawatan dapat memberikan pengertian kepada keluarga dan pasien mengenai penyakit, perjalanan penyakit, kemungkinan perburukan serta keberhasilan pengobatan sehingga pasien dapat menerima keadaannya dan tetap berusaha untuk menjalani pengobatan.

BAB III RINGKASAN Anemia aplastik merupakan gangguan hematopoisis yang ditandai oleh penurunan produksi eritroid, myeloid dan megakariosit dalam sumsum tulang dengan akibat adanya pansitopenia pada darah tepi, dimana tidak dijumpai adanya keganasan sistem hematopoitik ataupun kanker metastatik yang menekan sumsum tulang. Berdasarkan The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study (IAAS) disebut anemia aplastik bila kadar hemoglobin 10 g/dL atau hematokrit 30 %; hitung trombosit 50.000/mm3 ; hitung lekosit 3.500/mm3 atau granulosit 1,5 x 109/L Insiden anemia aplastik didapat bervariasi di seluruh dunia dan berkisar antara 2 sampai 6 kasus per 1 juta penduduk per tahun dengan variasi geografis10. Penyakit ini termasuk penyakit yang jarang dijumpai di Negara barat dengan insiden 1 3 kasus per 1 juta penduduk/tahun. Namun di Negara timur seperti Thailand, Indonesia, Taiwan dan Cina, insidennya jauh lebih tinggi. Anemia aplastik dapat disebabkan oleh bahan kimia, obat-obatan, virus, dan terkait dengan penyakit-penyakit yang lain. Anemia aplastik juga ada yang ditururunkan seperti anemia Fanconi. Akan tetapi, kebanyakan kasus anemia aplastik merupakan idiopatik. Gejala klinik anemia aplastik timbul akibat adanya sindrom anemia (lemah, pucat, cepat lelah, sakit kepala, pusing, telinga berdenging, mata bekunang-kunang, kelemahan otot, lesu, perasaan dingin pada ekstremitas, warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, rambut tipis dan halus), leukopenia (Gejala infeksi : dapat berupa nyeri tenggorokan, luka pada mulut dan faring, demam disertai menggigil dan berkeringat, dan pada tingkat yang lebih berat dijumpai sepsis sampai syok septik) dan trombositopenia (gejala perdarahan: paling sering berupa petechie dan echymosis pada kulit.Perdarahan mukosa dapat berupa epistaxis, perdarahan sub konjungtiva, perdarahan gusi, hematemesis atau melena. perdarahan retina) Diagnosis anemia aplastik dapat ditegakkan berdasarkan gejala subjektif, gejala objektif, pemeriksaan darah serta pemeriksaan sumsum tulang. Gejala

subjektif dan objektif merupakan manifestasi pansitopenia yang terjadi. Namun, gejala dapat bervariasi dan tergantung dari sel mana yang mengalami depresi paling berat. Diagnosa pasti anemia aplastik adalah berdasarkan pemeriksaan darah dan pemeriksaan sumsum tulang, serta menyingkirkan adanya infiltrasi dan supresi pada sumsum tulang. Secara garis besarnya terapi untuk anemia aplastik terdiri atas terapi kausal, Terapi suportif, dan terapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang: terapi untuk merangsang pertumbuhan sumsum tulang dan terapi definitif yang terdiri atas pemakaian anti-lymphocyte globulme, transplantasi sumsum tulang. Perjalanan penyakit anemia aplastik sangat bervariasi, tetapi tanpa pengobatan pada umumnya memberikan prognosis yang buruk. Prognosis dapat dibagi menjadi 3 yaitu Kasus berat dan progresif, rata-rata meninggal dalam waktu 3 bulan. Keadaan ini mencakup 10-15% kasus. Penderita dengan perjalanan penyakit kronik dengan remisi dan relaps. Meninggal dalam waktu 1 tahun, merupakan 50% kasus, dan Penderita yang mengalami remisi sempurna atau parsial, hanya merupakan sebagian kecil dari penderita.

DAFTAR PUSTAKA

1. Salonder H. Anemia aplastik. In: Suyono S, Waspadji S, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, 2001;501-8. 2. Bakshi S. Aplastic Anemia. Available in URL: HYPERLINK http://www.emedicine.com/med/ topic162.htm 3. Widjanarko, A. Anemia Aplastik. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi IV. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2001. p. 627-633. 4. Widjanarko, A. Anemia Aplastik. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi IV. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2001. p. 637-643. 5. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Rumah Sakit Umum Pusat Saglah Denpasar. Anemia Aplastik. Pedoman Pelayanan Medis kesehatan Anak 2011. 151-153 6. Bakta, IM. Buku Ajar Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG, 2007. p. 97-112. 7. Young NS, Maciejewski J. The Pathophysiology of Acquired Aplastic Anemia. Available in URL: HYPERLINK http://content.nejm.org/cgi/content/fill/336/19/ 8. Shadduck RK. Aplastic anemia. In: Lichtman MA, Beutler E, et al (eds). William Hematology 7th ed. New York : McGraw Hill Medical; 2007. 9. Adyana,Losen dkk. 2008. Diagnosis dan Penatalaksanaan Anemia Aplastik. Bagian/ SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar. Akses tanggal 25 Agustus 2012.
10. Young NS. Aplastic Anemia, Myelodysplasia, and Related Bone Marrow

Failure Syndromes. In: Kasper DL, Fauci AS, et al. Harrisons Principle of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw Hill, 2007: 617-25. 11. Shadduck RK. Aplastic anemia. In: Lichtman MA, Beutler E, et al (eds). William Hematology 7th ed. New York : McGraw Hill Medical; 2007.