Mdulo de dor e iatrognia.

Caso 01: Objetivos de Aprendizagem: Anatomia e fisiopatologia da dor Conceito de dor aguda e crnica Analgesia Modulao da dor Como Diagnosticar e qualificar a dor Definio: Associao internacional para o estudo da dor (IASP) = Experincia sensitiva e emocional desagradvel, decorrente ou descrita em termos de leses teciduais reais ou potenciais. A dor subjetiva cada individuo a exprime e a interpreta baseado em suas experincias prvias, descrevendo as emoes e o simbolismo das sensaes. Sendo inapropriados esses conceitos para as crianas na fase pr-verbal e indivduos com dficits ou com transtornos cognitivos. A dor uma experincia complexa e no envolve apenas a transduo de estmulo nocivo ambiental, mas tambm o processamento cognitivo e emocional pelo encfalo. O fenmeno doloroso, portanto, possui dois componentes: um que discrimina o estmulo doloroso em relao ao tempo, espao e intensidade, chamado de perceptivodiscriminativo (componente sensorial) - mecanismo pelo qual o impulso doloroso gerado pela injria tecidual real ou potencial chega ao sistema nervoso central; e outro que atribui emoes experincia dolorosa, sendo responsvel pelas respostas comportamentais dor - caractersticas do indivduo no que concerne ao humor, ao significado simblico dado ao fenmeno sensitivo e aos aspectos culturais e afetivos. Este caracterizado por comportamentos defensivos, como a retirada reflexa dos membros ou comportamento fuga/luta, denominado de componente aversivocognitivomotivacional (componente motivacional). A dor aguda sinaliza uma ocorrncia de leso, portanto tm valor biolgico fundamental de defesa quer como alerta de ocorrncia instalada ou em instalao de leso tecidual provocando uma reao de defesa de fuga / remoo do agente causal. A dor crnica corresponde a mecanismos de adaptao, especialmente musculo esqueltico e psicocomportmentais, que induzem incapacidades e repercusses biopsicossociais desfavorveis. Anatomia da dor:

Dor Autor: Marcos Tadashi Kakitani Toyoshima Especialista em Endocrinologia pelo Hospital da Clnicas da Faculdade de Medicina da USP Preceptor da Disciplina de Endocrinologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP ltima reviso: 05/04/2009 Comentrios de assinantes: 0 INTRODUO E DEFINIES A dor um dos sintomas mais freqentes de procura aos servios de sade, representando a principal causa de absentesmo, licena mdica, aposentadoria precoce, indenizaes trabalhistas e baixa produtividade no trabalho. Pela fisiopatologia, pode ser classificada em nociceptiva, inflamatria, neuroptica ou funcional. dor nociceptiva: tem importncia na sobrevivncia do organismo. Trata-se do reconhecimento de um estmulo nocivo mediado por um sistema sensorial especializado que inclui os receptores perifricos, a medula espinal, o tronco enceflico, o tlamo e o crtex cerebral sensitivo. Para se prevenir danos aos tecidos, aprendemos a associar certos estmulos com sua periculosidade, levando-nos a nos afastar, assim que possvel. dor inflamatria: se ocorrer dano tecidual apesar do sistema de defesa nociceptivo, nosso organismo reage com o objetivo de cicatrizar ou sanar o tecido lesado. A dor inflamatria ajuda a atingir tal objetivo. O limiar dor reduzido aumentando-se a sensibilidade das reas afetadas a estmulos que normalmente no causariam dor. Conseqentemente, previne-se o contato da regio lesada at que a reparao esteja completa. Tanto a dor nociceptiva quanto a inflamatria podem ser diferenciadas em somtica ou visceral. Em geral, a dor somtica bem localizada, contnua e aumenta com a presso da rea acometida, e a dor visceral de localizao mais difusa e em muitas vezes referida a outra rea. Dor neuroptica: aquela decorrente de leses anatmicas do sistema nervoso, tendo como caracterstica principal a dor em queimao ou ferroada. Pode resultar de danos ao sistema nervoso perifrico, como em pacientes com neuropatia diabtica, neuralgia ps-herptica ou radiculopatia lombar; ou de leses em sistema nervoso central, como em pacientes com leso da medula espinal, esclerose mltipla e acidente vascular cerebral. dor funcional: est associada ao funcionamento anormal de um sistema nervoso anatomicamente ntegro. Esto includas nessa categoria a fibromialgia,

a sndrome do intestino irritvel, a cefalia tensional e algumas formas de dor torcica no-cardaca. Apesar dessa classificao de acordo com o processo fisiopatolgico envolvido, muitas doenas envolvem mais de um tipo de dor. Um exemplo a enxaqueca clssica, que possui caractersticas de dor inflamatria e funcional. Outros conceitos importantes so: alodnea: percepo de dor causada por um estmulo que no normalmente doloroso; hiperalgesia: sensao de dor causada por diminuio do limiar a estmulos, levando a maior sensibilidade dor; hipoalgesia: denota o aumento do limiar a estmulos, com menor sensao de dor; analgesia: caso a sensao de dor seja nula; disestesia: sensaes anormais diante a um estmulo nociceptivo. ACHADOS CLNICOS Histria Clnica Alguns questionamentos so fundamentais na avaliao de um quadro doloroso: A dor aguda ou crnica? No h consenso na definio de dor aguda ou crnica, mas alguns autores definem a dor crnica como aquela que persiste alm de um ms do curso usual de uma doena aguda ou aquela que associada a doenas crnicas que levam a dor contnua ou recorrente em meses ou anos. A dor adaptada ou mal adaptada ao quadro clnico do paciente? A dor adaptada um mecanismo de proteo e alerta do organismo. conseqncia da ativao do sistema nociceptivo, decorrente de leso tecidual somtica ou visceral, fundamental para o processo de reparao e cicatrizao. Em geral, correlaciona-se a dor adaptada ao conceito de dor aguda. Entretanto, a dor mal adaptada tem grande influncia de fatores neurofisiolgicos, psicolgicos, cognitivos, comportamentais, sociais e familiares, que afetam tanto sua gnese quanto sua perpetuao. H estreita relao da dor mal adaptada com dor crnica, sendo freqentemente desacompanhada de um estmulo nocivo ou de cicatrizao de tecidos. A entidade dor deixa de ter a funo biolgica de alerta e, muitas vezes, pode ser encarada como uma doena por si s. A dor nociceptiva, inflamatria, neuroptica ou funcional? Uma vez definida a dor como sendo aguda ou crnica e adaptada ou mal adaptada ao quadro clnico, devemos diferenciar naqueles quatro tipos j citados anteriormente, o que ajudar no diagnstico diferencial e na escolha da teraputica. Quais so as caractersticas da dor? A dor pode ser pulstil, em peso, em presso, em clica, latejante, em queimao ou em ferroada. Pode tambm ter incio sbito ou insidioso, alm de poder ser intermitente ou persistente. As diferentes caractersticas da dor podem ajudar a restringir o leque de diagnsticos diferenciais, sendo tambm teis na abordagem teraputica. Qual a intensidade da dor?

A dor uma experincia sensorial subjetiva e, portanto, sua intensidade varivel para cada paciente. Logo, deve-se tomar cuidado em definir um diagnstico ou atribuir gravidade apenas pela intensidade. Dessa forma, errado deixar de valorizar uma dor pelo motivo de sua fraca intensidade. A avaliao da intensidade da dor de fundamental importncia para se saber qual o grau de incmodo ao paciente e para se avaliar a eficcia da teraputica adotada. Para se avaliar uma sensao subjetiva mediante mtodos objetivos foram criadas escalas de intensidade de dor. As escalas mais utilizadas so a numrica, que varia de zero (sem dor) a 10 (mximo de dor); a escala analgica visual, que consiste de uma linha cujos extremos correspondem ao mnimo e mximo de dor possvel; a escala de cores; a escala de fcies de dor (muito til em crianas); e a escala verbal (dor ausente, leve, moderada e intensa). A dor somtica ou referida? A dor pode estar relacionada ao local lesado ou pode ser referida. A dor referida ocorre devido convergncia de fibras aferentes de diversos tecidos na medula espinal. Esse o mecanismo que explica a dificuldade em diferenciar uma isquemia miocrdica de um espasmo de esfago, ou at mesmo explicar porque o infarto de miocrdio leva sensao dolorosa ao membro superior esquerdo, pescoo e mandbula. Conhecer a existncia e importncia da dor referida pode auxiliar na formulao de diagnsticos diferenciais. Qual o estado psicolgico do paciente? Transtornos ansiosos e do humor podem interferir ou estar relacionados com a dor e so comuns em pacientes com dor crnica. O tratamento desses distrbios pode ser de extrema valia no manejo da dor crnica. Na tabela 1 encontramos as principais caractersticas dos diferentes tipos de dor. Tabela 1: Principais tipos de dor e suas caractersticas Tipo de dor Caractersticas Nociceptiva/inflamatria Bem localizada, contnua, aumenta ao se pressionar a somtica rea Nociceptiva/inflamatria Difusa, pobremente localizada, referida a outra regio visceral corporal Superficial, em queimao ou pulstil; presena de alodnea, hiperalgesia, paroxismos em pontadas ou Neuroptica disestesias Funcional dor sem acometimento orgnico conhecido dor decorrente de leso tecidual, servindo como Bem adaptada mecanismo de proteo e alerta dor desacompanhada de um estmulo nocivo ou de cicatrizao de tecidos, deixando de ter a funo de Mal adaptada proteo e alerta Exame Fsico Como a dor um sintoma, no h um exame fsico especfico para definirmos se o paciente tem ou no dor. Sinais indiretos podem ser indicativos de dor, como fcies de dor (franzir a testa, fechar os olhos), posio antlgica, taquicardia, hipertenso arterial e sudorese. Tais sinais podem estar ausentes em pacientes com dor crnica. A inspeo e a palpao das reas dolorosas podem levar ao diagnstico. A inspeo ser til principalmente em afeces dermatolgicas, como por exemplo em

celulites e erisipelas, quando houver Dor neuroptica aps infeco por herpes-zoster ou em reas de cianose podendo indicar reas de isquemia tecidual. Examinar com cuidado a rea dolorosa ajudar a definir a topografia da doena envolvida. importante saber, por exemplo, se a dor superficial ou profunda ou se articular ou ssea. importante identificar limitaes ao movimento, irradiaes, situaes de piora e posies antlgicas. O exame da rea contralateral da dor pode fornecer informaes na avaliao da sensibilidade do paciente e ajuda a revelar alteraes que levem ao diagnstico, como cianose, hipertricose, assimetrias e outras alteraes dermatolgicas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL O diagnstico diferencial de dor muito extenso. Na tabela 2 listamos alguns exemplos tpicos dos diferentes tipos de dor. Tabela 2: Tipos de dor e alguns exemplos caractersticos Tipo de dor Exemplos Traumatismo Ferimentos Nociceptiva Osteoartrose dor ps-operatria Celulite/erisipela Inflamatria Doena reumatide neuropatia diabtica Polineuropatia do HIV Radiculopatias cervical, torcica e lombossacral Neuropatias por compresso (por exemplo: sndrome do tnel do carpo) Sndrome da dor regional complexa Leso nervosa secundria a trauma (por exemplo: plexopatia braquial) Esclerose mltipla Neuralgia do trigmeo neuralgia ps-herptica Mielopatia pelo HIV Dor neuroptica Siringomielia dor do membro-fantasma fibromialgia dor miofascial dor funcional Sndrome do clon irritvel cefalia tensional TRATAMENTO O tratamento da dor envolve medidas farmacolgicas ou no farmacolgicas. Deve ser individualizado e considerar a natureza da dor, os efeitos colaterais, a farmacocintica e as contra-indicaes das drogas. Dor Aguda O tratamento ideal para a dor aguda remover a causa de base. Porm, nem sempre o alvio da dor ser imediato aps a causa de base ter sido corrigida. Outro

conceito importante o de que aps melhora da dor com a teraputica instituda esta no deixar de ser um sinal de perigo, devendo ser investigada caso ainda no tenha sido esclarecida a causa. Vrios agentes analgsicos podem ser utilizados no controle da dor aguda. Em situaes de emergncia e/ou casos de dores muito intensas, geralmente lana-se mo de medicamentos por via intravenosa; se isso for impossibilitado, podemse empregar as vias intramuscular, subcutnea ou sublingual. Em dores de moderada ou fraca intensidade podem ser consideradas as vias oral e retal. As duas classes mais importantes de analgsicos no controle da dor aguda so os analgsicos opiides e os no-opiides; estes ltimos incluem os antiinflamatrios nohormonais (AINHs). Os analgsicos no-opiides so indicados para o tratamento da dor moderada ou fraca, e os antiinflamatrios podem ser utilizados, com grande eficcia, em dores do tipo inflamatrio. Os agentes opiides so mais utilizados em quadros de dores moderadas ou intensas. Analgsicos No-opiides O paracetamol um analgsico com baixo custo e de boa aceitao, sendo tambm usado como antipirtico. bastante efetivo no tratamento da dor ps-operatria de cirurgias de pequeno e mdio porte e sua eficcia pode ser aumentada, se combinado a outros analgsicos (AINHs e opiides), sem aumentar efeitos colaterais das drogas. Quando em altas doses, causa nefrotoxicidade, trombocitopenia e, principalmente, hepatotoxicidade. A dose habitual de paracetamol de 500 mg a 1 g de 6 em 6 horas, no podendo se exceder a dose de 4 g em 24 horas. Outro analgsico muito utilizado no Brasil a dipirona. Em vrios pases, como nos Estados Unidos e na Inglaterra, seu uso proscrito em virtude do risco de agranulocitose, embora se tenha verificado que a incidncia de agranulocitose muito baixa (o risco de aproximadamente 1,1 caso para 1 milho de usurios, aps uma semana de uso). Apesar de no existirem muitos estudos comprovando tais achados, parece haver um efeito dose-dependente com o uso da dipirona, sendo o efeito analgsico de altas doses bastante intenso. H estudos mostrando efeito analgsico comparvel da dipirona em altas doses com tramadol em altas doses e, at mesmo, estudos mostrando efeito analgsico similar da dipirona em altas doses com doses baixas de morfina. A dose habitual de dipirona de 500 mg a 1 g de 6 em 6 horas, havendo a alternativa de uso em altas doses (2 g de 6 em 6 horas), com efeito analgsico mais intenso, embora essa dose seja superior indicada pelos fabricantes. Os efeitos colaterais mais comuns so sonolncia, nuseas e vmitos. Os AINHs so analgsicos excelentes sem diferenas clnicas entre as drogas do grupo. Atuam inibindo a ciclooxigenase, enzima que catalisa a converso do cido araquidnico em prostaglandinas envolvidas no processo inflamatrio e na sensibilizao das unidades dolorosas centrais e perifricas. Os efeitos colaterais podem limitar o uso dos AINHs. Os efeitos adversos mais srios incluem sangramento e perfurao gastrointestinais, insuficincia renal e disfuno plaquetria. OS AINHs tradicionais inibem as enzimas ciclooxigenase-1 (COX-1) e ciclooxigenase-2 (COX-2). A maioria dos efeitos analgsicos atribuda inibio da COX-2, enquanto alguns efeitos indesejveis ocorrem com a inibio da COX-1. Mais recentemente, novas medicaes antiinflamatrias surgiram com a inibio seletiva da COX-2. No entanto, estudos no mostraram ser superiores aos AINHs convencionais, alm de estarem associados a um maior risco cardiovascular, que contrabalana o nmero aumentado de efeitos adversos gastrointestinais causados pelos AINHs tradicionais. No h vantagem quanto ao risco de insuficincia renal, e os inibidores de

COX-2 no mostraram evitar totalmente a formao de lceras ppticas e suas complicaes. Os corticosterides podem ser usados como antiinflamatrios esteroidais ou hormonais no controle da dor, principalmente na dor inflamatria e em alguns casos selecionados de dor oncolgica. Porm, deve-se pesar o benefcio do uso crnico diante dos diversos efeitos colaterais dessas drogas, como ganho de peso, hipertricose, osteoporose, hiperglicemia, elevao da presso arterial e catarata. Na tabela 3 listamos os principais analgsicos no opiides. Tabela 3: Doses, intervalos e vias de administrao de analgsicos no-opiides Dosagens Intervalos Dose mxima diria Medicamentos disponveis (mg) (horas) (mg) cido acetilsaliclico 325/500 VO 4 3.000 50/100/150 VO 200 VO LP Cetoprofeno 100 VR 100 IM 100 EV 6-12 300 Celecoxib 100/200 VO 12-24 400 50/100 VO 75/100 VO LP 75 VR Diclofenaco 75 IM 8-12 200 4000 500/ 1.000 VO (A critrio mdico, podem-se 1.000 EV usar at 2 g de 6/6 horas ou 8 dipirona 1.000 VR 6 g/dia) Etoricoxib 60/90/120 VO 24 120 Ibuprofeno 200/300/600 4-8 3.200 25/50 VO Indometacina 100 VR 8-12 200 7,5/15 VO Meloxicam 15 IM 12-24 15 250/275/500/550 Naproxeno VO 8-12 1.100 100 VO Nimesulida 100 VR 12 200 paracetamol 500/750 VO 6-8 4.000 10/20 VO 20 IM 20 VR Piroxicam 40 IM 24 40 20 VO 20/40 IV Tenoxicam 20/40 IM 24 40 VO = via oral; VR = via retal; SL = sublingual; IM = intramuscular; EV = endovenosa; LP = liberao prolongada ou Retard (Fonte: BPR Guia de Remdios 2008/2009)

Analgsicos Opiides Os analgsicos opiides so tradicionalmente utilizados em analgesia perioperatria e no controle da dor oncolgica. So analgsicos potentes, prescritos em dores de forte intensidade, sendo tambm teis na agudizao de algumas dores crnicas neuropticas. Porm, o uso em excesso dessas drogas est relacionado a maiores complicaes ps-operatrias como sedao excessiva, tonturas, nuseas e vmitos. Outros efeitos colaterais incluem depresso respiratria, bradicardia, depresso miocrdica, reteno urinria, euforia, miose e diminuio da motilidade gstrica. Os opiides podem levar a tolerncia, dependncia ou adio. Tolerncia uma reduo na sensibilidade droga, de forma que so necessrias doses cada vez maiores para se obter o mesmo efeito. A dependncia fsica um estado de adaptao fisiolgica droga, geralmente caracterizada pelo desenvolvimento de tolerncia e sndrome de abstinncia. J a adio o uso compulsivo de uma substncia resultando em malefcio social, fsico ou psicolgico. Apesar desses possveis malefcios, no se deve evitar utilizar analgsicos opiides em pacientes com dor oncolgica, mas o riscobenefcio deve ser cuidadosamente avaliado em pacientes com dor crnica no oncolgica. Os opiides podem ser classificados quanto potncia. Podem ser opiides fracos, como a codena e o tramadol; ou fortes, como a morfina, a meperidina, a oxicodona e o fentanil. A codena e o tramadol so opiides fracos, sendo utilizados para o tratamento da dor oncolgica de intensidade moderada. A morfina tem ao opiide forte, sendo de eleio para o manejo da dor oncolgica. No h dose-limite de morfina, ou seja, a dose a ser utilizada aquela que proporciona alvio da dor ou que resulta em efeitos colaterais incontrolveis ou intolerveis. A oxicodona tem ao semelhante da morfina, porm com potncia maior e meia-vida mais longa. A meperidina outro opiide forte muito utilizado. No entanto, de modo geral, uma escolha menos apropriada do que a morfina, visto que, quando utilizada em repetidas doses, resulta em acmulo de metablitos txicos que atuam no sistema nervoso central, podendo levar a convulses e confuso mental, alm de induzir dependncia mais freqentemente que a morfina. A fentanila um opiide endovenoso de curta durao, sendo usado principalmente em anestesias e em pacientes em intubao orotraqueal. Est tambm disponvel em adesivos transdrmicos, que podem ser utilizados para o tratamento de dores intensas. Vale lembrar que o efeito analgsico do adesivo demora a fazer efeito, no devendo ser usado para analgesia imediata. Para os pacientes que necessitam de grandes doses de opiceos e para os quais os efeitos sistmicos da droga so intolerveis, pode-se lanar mo da administrao do opiide por via tecal, mais comumente a morfina. Recomenda-se extrema cautela com o uso de opiides, principalmente os opiides fortes, iniciando-se sempre na menor dose possvel e aumentando-se gradativamente at atingir o efeito analgsico adequado, sempre monitorando os efeitos colaterais, principalmente sonolncia, depresso respiratria e hipotenso. Outros efeitos colaterais importantes so constipao, reteno urinria, nusea, tontura e confuso mental. Doses mais baixas do que a habitual devem ser iniciadas em pessoas idosas. Na prtica clnica, comum associar os opiides a analgsicos no opiides, de forma a obter um mesmo efeito analgsico com menor dose de opiide, sujeitando o paciente a menos efeitos colaterais. Outra alternativa possvel associar a dipirona em

altas doses (2 g de 6/6 horas) aos opiceos, de forma a obter um efeito poupador de opiide ainda mais intenso. Relaxantes Musculares Os relaxantes musculares so drogas que podem ser utilizados para aliviar dores musculares, inclusive dores musculares crnicas do tipo funcional. So teis na cervicalgias, lombalgias, miofascites e em espasmos musculares. As drogas mais utilizadas so o baclofeno, o carisoprodol, a orfenadrina, a ciclobenzaprina e a tizanidina. Os principais efeitos colaterais so sonolncia, fadiga, tonturas e efeitos anticolinrgicos. Antiespasmdicos Os antiespasmdicos, como a butil-escopolamina, podem ser utilizados para dores caracterizadas como clicas. Nesse tipo de dor, h evidncias de melhora com uso concomitante de AINHs. Analgsicos Locais A analgsica tpica, em forma de gel, adesivos ou emplastros, alternativa teraputica para a dor aguda. H vrias vantagens para o seu uso, incluindo sua via de administrao no invasiva, o pequeno risco de interaes medicamentosas ou efeitos sistmicos e a possibilidade de seu uso, como monoterapia ou em associao com outros analgsicos. As drogas mais utilizadas por essa administrao so os AINHs. Dor Crnica O tratamento da dor crnica complexo, sendo muitas vezes necessrio envolver uma equipe multidisciplinar, incluindo mdicos, enfermeiras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psiclogos, entre outros. O tratamento das agudizaes compreende os analgsicos no-opiides e opiides descritos anteriormente. J o tratamento da dor crnica costuma envolver, alm dos analgsicos opiides e no-opiides, o uso de medicaes adjuvantes. O uso de analgsicos opiides e no opiides deve ser feito com critrio na dor crnica. Em alguns casos, por exemplo, o uso de analgsicos no ser efetivo, como o caso da fibromialgia e outras doenas funcionais. O uso de analgsicos pode inclusive piorar o prognstico em alguns casos, por exemplo, quando uma enxaqueca se torna uma cefalia crnica devido ao abuso de analgsicos, ou quando o paciente torna-se dependente de opiides devido ao uso prolongado. No entanto, muitas vezes necessrio usar os analgsicos na dor crnica, como em casos de dor oncolgica, dores neuropticas intensas ou osteoartrose avanada. A escolha das medicaes adjuvantes para o tratamento da dor crnica baseia-se no tipo de dor e nas comorbidades do paciente. Uma dor crnica de padro neuroptico, por exemplo, costuma responder aos antidepressivos (principalmente os tricclicos), ou anticonvulsivantes. Se a dor estiver associada a depresso, ansiedade ou insnia, osantidepressivos tricclicos sero a droga de escolha. muito importante investigar a coexistncia de quadros depressivos associados dor crnica, pois essa associao provavelmente diminuir o limiar a dor do paciente. O tratamento com antidepressivos, neste caso, facilitar o tratamento da dor. Terapia Farmacolgica Adjuvante na Dor Crnica Antidepressivos

Os antidepressivos tricclicos (por exemplo: amitriptilina, nortriptilina, imipramina e clomipramina) so os mais usados no tratamento da dor crnica. Podem ser utilizados principalmente na cefalia tensional, enxaqueca, cervicobraquialgia, lombalgia crnica, neuralgia ps-herptica, Neuralgia do trigmeo, neurite intercostal, citica, fibromialgia, neuropatia diabtica, dores centrais (aps acidente vascular cerebral, esclerose mltipla e leso medular), artrites, tendinites, colites, dentre outras. A amitriptilina o antidepressivo tricclico mais bem estudado no tratamento da dor, sendo a droga de escolha em pacientes ansiosos, agitados e com insnia, devido sua ao mais sedativa. A imipramina muito efetiva no tratamento da depresso grave, e a clomipramina no tratamento de distrbios obsessivos compulsivos, sendo, portanto, excelentes escolhas quando o quadro doloroso est associado a alguma dessas comorbidades. A nortriptilina apresenta menos efeitos colaterais, sendo a droga de escolha em pacientes idosos e em pacientes com efeitos colaterais intolerveis s outras drogas do grupo. O tratamento com antidepressivos tricclicos inicia-se com doses baixas, 12,5 a 25 mg/dia, em dose nica noite, as quais sero elevadas de acordo com os efeitos colaterais e com a demanda do paciente (habitualmente aumentando-se 25 mg a cada 3 a 7 dias, conforme tolerado) podendo-se chegar at 200 mg/dia (a nortriptilina tem a dose mxima de 150 mg/dia). Habitualmente, verifica-se eficcia dessas drogas nas doses de 50 a 150 mg/dia. O efeito analgsico pode ocorrer em poucos dias, mas pode levar vrias semanas para ocorrer. Os principais efeitos colaterais ocorrem devido ao anticolinrgica, e incluem sedao, hipotenso postural, obstipao, reteno urinria, boca seca e ganho de peso. Devem ser evitados em pacientes com histria prvia de arritmias, distrbio de conduo no eletrocardiograma e com insuficincia cardaca, pois podem aumentar o risco de arritmias nesses pacientes. anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes agem na dor crnica por meio de seus efeitos na condutncia de sdio e clcio, no aumento dos nveis de GABA e diminuio dos nveis de glutamato. Destacam-se no tratamento das dores com componente neuroptico. Podem tambm ser usados na profilaxia de enxaqueca. Os anticonvulsivantes usados no tratamento da Dor neuroptica so o cido valprico, carbamazepina,gabapentina, fenitona, lamotrigina e topiramato. Destes, os mais bem estudados para esse fim so a carbamazepina e a gabapentina. A carbamazepina tem sua eficcia mais bem estabelecida na Neuralgia do trigmeo. A dose inicial utilizada de 100 mg de 12/12 horas, com aumentos gradativos de 100 mg/dia a cada 3 a 7 dias conforme a resposta clnica e efeitos colaterais. A dose habitualmente utilizada costuma ser entre 400 a 800 mg/dia, podendo-se atingir o mximo de 600 mg de 12/12 horas. Os principais efeitos colaterais so sonolncia, nusea, hiponatremia, reaes de hipersensibilidade e, mais raramente, agranulocitose, anemia aplsica e insuficincia heptica. A gabapentina tem sua eficcia mais bem estabelecida na neuropatia diabtica e na neuralgia ps-herptica. Inicia-se com 300 mg em dose nica noite, passando-se para 300 mg de 12/12 horas e, posteriormente, para 300 mg de 8/8 horas, com os acrscimos realizados a cada 3 a 7 dias. Posteriormente, pode-se aumentar a dose em 300 mg a cada 7 dias, conforme a necessidade e os efeitos colaterais, sendo a dose teraputica geralmente entre 1.800 e 3.600 mg/dia. Os principais efeitos colaterais da droga so sonolncia, tontura e edema perifrico, sendo uma de suas grandes vantagens a pouca interao medicamentosa com outras drogas.

Outros medicamentos Os beta-bloqueadores (por exemplo: propanolol, metoprolol, atenolol) so drogas de primeira escolha na profilaxia de enxaqueca, juntamente com os antidepressivos tricclicos. Os neurolpticos (haloperidol, clorpromazina, levomepromazina, risperidona, clozapina e olanzapina) assumem um papel no alvio da dor com base em suas propriedades ansioltica, antiemtica, sedativa, anestsica local e miorrelaxante. Podem ser indicados para pacientes com dor associada a anormalidades psiquitricas, ansiedade, agitao psicomotora e a distrbios do sono, atuando, ainda, na fase de suspenso do uso de opiides. Dos efeitos colaterais dos neurolpticos, o mais conhecido a impregnao neurolptica ou sndrome extrapiramidal. Tambm podem causar reao distnica aguda, parkinsonismo medicamentoso, acatisia, discinesia tardia e sndrome neurolptica maligna. Tratamento No-farmacolgico Existem vrias tcnicas no-farmacolgicas para o tratamento da dor aguda ou crnica. Com exceo datermoterapia superficial em casos de leso msculo-esqueltica no complicada, geralmente so indicadas por profissionais de sade especializados no tratamento das sndromes dolorosas, como fisiatras, ortopedistas, reumatologistas, fisioterapeutas, neurologistas e outros profissionais habituados ao tratamento da dor. Termoterapia A termoterapia poder ser de adio (calor) ou de subtrao (frio). A termoterapia por adio consiste do emprego de calor superficial ou profundo. O calor superficial pode ser obtido mediante compressas quentes, bolsa de gua quente, tanque de turbilho, tanque de Hubbard, forno de Bier ou radiao infravermelha. J o calor profundo pode ser obtido mediante ultra-som, ondas curtas e microondas. A termoterapia por adio determina vasodilatao, melhora do metabolismo e da circulao local, aumento de fagocitose, aumento da flexibilidade dos tecidos moles, relaxamento muscular, analgesia e reduo da rigidez articular. Com isso, obtm-se remoo de substncias angiognicas, melhor oxigenao e nutrio tecidual favorecendo a cicatrizao e reparao da rea lesada. Est indicada quando se pretende alcanar diminuio da contratura muscular, diminuio da rigidez articular, em mialgias localizadas e/ou generalizadas, na resoluo de hematomas e na analgesia em bursites, tenossinovites, fibrosites, fibromialgia, tromboflebites superficiais, distrofia simptico-reflexa e lombalgias. O calor local nunca deve ser utilizado em leses msculo-esquelticas agudas, pois pode aumentar a hemorragia e o edema no local. Nas primeiras 48 horas de uma leso muscular aguda deve-se usar a crioterapia (descrita a seguir). Tambm no se deve usar calor local nas seguintes situaes: processos inflamatrios agudos, hemorragia, alteraes de coagulao, insensibilidade ao calor, obnubilao, comprometimento da regulao trmica (pelo uso de neurolpticos), reas com insuficincia vascular ou isqumica, pele atrfica, tecidos fibrosados, suspeita de tumorao maligna, regies gonadais e gestao. Na termoterapia superficial, o calor aplicado em perodos de at 30 minutos, sempre se evitando o calor excessivo, que poder queimar a pele e piorar a rea de leso.

J a termoterapia profunda com o uso de ultra-som, ondas curtas e microondas deve ser sempre indicada por profissionais familiarizados com as diferentes tcnicas. A crioterapia tambm til no tratamento das doenas msculo-esquelticas, sendo particularmente til nas primeiras 48 horas da leso, pois levar diminuio do edema formado e ter ao analgsica. Deve ser feita por perodos de, no mximo, 20 minutos, evitando-se sempre o frio excessivo, que poder levar a leses de pele e nos nervos. Novas aplicaes de 20 minutos podem ser realizadas uma vez por hora. A crioterapia contra-indicada em pacientes com sndrome de Raynould, insuficincia vascular perifrica, crioglobulinemia e urticria ao frio. Acupuntura um procedimento teraputico da medicina tradicional chinesa. A analgesia decorreria de um mecanismo denominado contra-irritao, que um processo no qual um estmulo nociceptivo em uma regio do corpo alivia a dor em uma estrutura distante e/ou profunda, envolvendo para isso o controle inibitrio nocivo difuso. No entanto, a medicina ocidental ainda no consegue explicar pela fisiopatologia grande parte dos efeitos da acupuntura. Cinesioterapia No tratamento no-farmacolgico da dor, a cinesioterapia permite ganho e/ou manuteno de amplitude dos movimentos articulares, fortalecimento muscular, desbridamento de retraes teciduais, alongamento msculo-tendneo global e localizado, estabilizao da propriocepo e do equilbrio, adequao da postura, aprimoramento da coordenao motora, melhora da capacidade aerbica e da resistncia fadiga muscular. A cinesioterapia no dever ser realizada na presena de neoplasia comprometendo a rea a ser manipulada, deformidade ssea com rigidez articular, artrite inflamatria aguda, doena vascular e alteraes degenerativas em estado avanado. Estimulao Eltrica Vrias modalidades de teraputica com estimulao eltrica podem ajudar no manejo da dor. Pode-se incluir a estimulao eltrica transcutnea, estimulao eltrica do nervo perifrico, estimulao da medula espinal e estimulao intracerebral ou cerebral profunda (casos extremos). Na estimulao eltrica transcutnea, impulsos eltricos so liberados por meio de eletrodos na pele para as fibras nervosas. Seu mecanismo de ao controverso. Acredita-se haver alterao nos sistemas de modulao da dor, com ativao do sistema supressor. Tem como principais indicaes dor por desaferentao, artrite reumatide, osteoartrose e sndrome miofascial. Terapia Cognitivo-comportamental Envolve uma ampla variedade de habilidades e mtodos de relaxamento, permitindo ao paciente preparar-se para a dor e suport-la. Pode ser utilizada em pacientes com dor de origem oncolgica. Visa modificar a experincia subjetiva do paciente permitindo que adquira habilidades cognitivas e comportamentais que lhe possibilitem lidar melhor com a dor. Tcnicas Invasivas

Devem ser indicadas e realizadas por profissionais especializados. As principais tcnicas so a administrao de opiides por via tecal, infiltrao local de analgsicos, bloqueio neuronal e ablao cirrgica de nervos, sendo geralmente indicadas para dores muito intensas e refratrias. A dor pode ser classificada em quatro tipos de acordo com a fisiopatologia: nociceptiva, inflamatria, neuroptica e funcional. Tanto a dor nociceptiva quanto a inflamatria podem ser diferenciadas em somtica ou visceral. A Dor neuroptica resultado de leses anatmicas do sistema nervoso, tendo como caracterstica principal a dor em queimao ou ferroada. fibromialgia, sndrome do intestino irritvel, cefalia tensional e algumas formas de dor torcica no-cardaca so exemplos de dor funcional Uma correta caracterizao do quadro doloroso fundamental para se estabelecer o diagnstico diferencial e para se programar a abordagem teraputica. Na tentativa de se avaliar objetivamente um sintoma que subjetivo, foram criadas as escalas de dor, sendo uma das mais utilizadas a numrica, que gradua a intensidade em nveis variando de 0 a 10. Transtornos ansiosos e do humor podem interferir ou estar relacionados com a dor e so comuns em pacientes com dor crnica. Mais do que simplesmente tratar a dor, esta deve sempre ser considerada um sinal de alerta e ter sua causa esclarecida. Os opiides podem levar a tolerncia, dependncia ou adio, portanto o seu uso em casos de dor no oncolgica deve ser criterioso. A meperidina uma escolha menos apropriada do que a morfina, visto que, quando utilizada em repetidas doses, resulta em acmulo de metablitos txicos que atuam no sistema nervoso central, podendo levar a convulses e confuso mental, alm de induzir dependncia mais freqentemente que a morfina. Recomenda-se extrema cautela com o uso de opiides, principalmente os opiides fortes, iniciando-se sempre na menor dose possvel e aumentando-se gradativamente at atingir o efeito analgsico adequado, sempre monitorando os efeitos colaterais, principalmente sonolncia, depresso respiratria e hipotenso. O uso de analgsicos muitas vezes no efetivo em casos de dor crnica, como o caso da fibromialgia e outras doenas funcionais. O uso de analgsicos pode inclusive piorar o prognstico em alguns casos, por exemplo, quando uma enxaqueca se torna uma cefalia crnica devido ao abuso de analgsicos, ou quando o paciente torna-se dependente de opiides devido ao uso prolongado. importante investigar a coexistncia de quadros depressivos associados a dor crnica, pois o tratamento com antidepressivos, neste caso, facilitar o tratamento da dor. Os antidepressivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina e clomipramina), so os mais usados no tratamento da dor crnica, sendo particularmente teis em casos de cefalia tensional, enxaqueca, fibromialgia e dores neropticas. Os antidepressivos tricclicos devem ser evitados em pacientes com histria prvia de arritmias, distrbio de conduo no eletrocardiograma e com

insuficincia cardaca, pois podem aumentar o risco de arritmias nesses pacientes. Muitos anticonvulsivantes so teis no tratamento de dor com caractersticas neuropticas e na profilaxia de enxaqueca. Os beta-bloqueadores so as drogas de primeira escolha na profilaxia de enxaqueca, juntamente com os antidepressivos tricclicos. O calor (superficial ou profundo) est indicado em contraturas musculares, rigidez articular, mialgias localizadas e/ou generalizadas, na resoluo de hematomas e na analgesia em bursites, tenossinovites, fibrosites, fibromialgia, tromboflebites superficiais, distrofia simptico-reflexa e lombalgias. Nunca deve ser utilizado em leses msculo-esquelticas agudas, e deve ser evitado em processos inflamatrios agudos, hemorragia, alteraes de coagulao, insensibilidade ao calor, obnubilao, comprometimento da regulao trmica (pelo uso de neurolpticos), em reas com insuficincia vascular ou isquemia, pele atrfica, tecidos fibrosados, suspeita de tumorao maligna, regies gonadais e gestao. A crioterapia til no tratamento das doenas msculo-esquelticas, principalmente nas primeiras 48 horas da leso, pois levar diminuio do edema e ter ao analgsica. ALGORITMOS Algoritmo 1: Tratamento farmacolgico da dor aguda em ambiente hospitalar

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Algoritmo 2: Tratamento farmacolgico da dor crnica

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BIBLIOGRAFIA http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1215/dor.htm