UNIVERSIDAD DE TARAPAC Facultad de Ciencias de la Salud Arica Chile

Proceso de Atencin de Enfermera

Nombre Asignatura Profesor Fecha

: Diego Salinas Gonzlez : Proceso de Enfermera en alteraciones de salud mental. : Walter Cortes G. : 18 de Octubre del 2010

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA: VALORACIN:

I. Antecedentes personales: Nombre: Juan Hector Castillo Ayarza Fecha de nacimiento: 17/07/1955 Edad actual: 54 aos Rut : 7.249.139-4 Sexo: Masculino Previsin : Fonasa grupo A Estado civil : Separado Hijos : 3 hijos Domicilio: Pasaje Molino 1982, Poblacin Cardenal Ral Silva Henrquez. Escolaridad: Cuarto Bsico Ocupacin: Albail

II. Antecedentes mrbidos y quirrgicos: Sin antecedentes.

III. Antecedentes mrbidos Familiares: Sin antecedentes. IV. Hbitos: El paciente refiere consumir alcohol de forma abusiva desde los 23 aos, acompaado de tabaco, y a los 32 aos comienza el consumo de pasta base. V. Motivo de ingreso: El paciente Ingresa a la Comunidad Teraputica el 28 de Septiembre del 2010, refiere que es su tercera estada, la primera fue en abril del 2009 completando el ciclo de rehabilitacin. La segunda estada fue en el mes de mayo del presente ao de la cual por motivos de inadaptacin abandono los primeros das de junio. Refiere que vuelve a ingresar por que ha perdido muchas cosas con su adiccin y quiere hacer algo bueno por su vida. En ficha clnica se recabo informacin de que ingresa a la comunidad con sndrome de abstinencia por oh, tembloroso, deshidratado, manifiesta nauseas, vmitos.

VI. Entrevista: El da Mircoles 29 de Septiembre, se realiza el primer acercamiento al paciente, desde el primer momento se mostro como una paciente muy interesado y con buena disposicin a dialogar, tranquilo, aseado y con una vestimenta acorde a su edad y a la entrevista. Al comenzar la entrevista el paciente manifiesta que vive con su abuelita de 105 aos, y dos primas. Refiere que est separado hace 20 aos y que tiene 3 hijos que se alejaron por su adiccin. Al valorar su consumo, manifiesta que desde los 23 aos consume alcohol (cerveza, pisco, vino) los fin de semanas con los amigos, aumentando su consumo con los aos, indica que no se daba cuenta cuando perda el control y terminaba ebrio, haciendo referencia que comenzaba tomando un da y no paraba hasta que se quedaba sin dinero, esto poda ser en una semana. Su consumo de pasta base comienza a los 32 aos y al igual que el alcohol con el tiempo aumenta su consumo, indica que conoci la pasta base, con los amigos, y que al principio consuma cuando quedaba en estado de ebriedad hasta llegar a consumir diariamente, al preguntarle el financiamiento de su consumo, indica que al principio era financiado por su trabajo como albail, indicando que tenia buena trabajo y ganaba mucho dinero, pero por motivo de su consumo fue perdiendo los trabajos. Y al encontrarse sin dinero empez a robar en la casa de su abuelita para poder consumir. Al preguntarle por que consuma, indicaba que en primera instancia era para compartir con los amigos, sin darse cuenta que refugiaba sus problemas en el consumo, donde el punto de desnivel fue su separacin y alejamientos con sus hijos donde su consumo de alcohol y pasta base se hizo ms progresivo. Al preguntarle qu es lo que espera en esta nueva estada en la comunidad, haciendo referencia a su proceso anterior, donde a los pocos das abandona, indica que ahora se siente ms maduro y puede enfrentar con ms responsabilidad su rehabilitacin. Indicando que ahora no se rehabilita por nadie ms que por el mismo, que ya ha perdido muchas cosas por sus vicios.

IX. Valoracin Familiar: Vive con su abuela de 105 aos y dos primas, nos indica que su relacin con ellas se pone conflictiva por motivos de su consumo, pero que ellas lo apoyan para poder rehabilitarse. Refiere que desde hace muchos aos no recuerda que su relacin con sus hijos es psima, indica que trato de recuperarlos pero no lo logra por su adiccin. X. Valoracin conductual: El paciente coopera al momento de la entrevista, no se opone y acepta cualquier pregunta, se nota tranquilo, ha presentado conflictos menores en la comunidad, y se muestra ms adaptado en las tareas diarias. XI. Valoracin afectiva: Le afecta el distanciamiento con sus hijos, pero refiere que su bienestar empieza por sentirse bien l y rehabilitarse y encontrar trabajo al terminar su rehabilitacin. Refiere que su relacin con sus primas y abuela con las cual vive es relativamente buena solo generando conflicto su adiccin. XII. Valoracin cognitiva: El paciente se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona, durante la entrevista responde coherentemente a las preguntas realizadas y pone atencin en cada una de ellas. Posee un lenguaje adecuado a la situacin.

XIII. Valoracin Fisiolgica: Patrn alimenticio: Nos indica que no tiene problemas alimenticios, se alimenta sin dificultad. Patrn de Sueo: La paciente, refiere dormir poco, despierta frecuentemente durante la noche. Patrn Eliminacin: La paciente, no refiere molestias para orinar y que tiene un patrn de eliminacin de deposiciones normal.

Patrn Sexual: Refiere no tener problemas sexuales, y al preguntarle sobre conductas de riesgo, indica que usa preservativo siempre. XIV. Exploracin del Estado Mental: 1. Aspecto Externo y Conducta: Apariencia: Se ve aseado, vestido de acuerdo a su edad y contexto. Sensorio: El paciente se encuentra consciente y atento a la entrevista, hay vida que los recuerda con excesivos detalles. pasajes de su

Conducta motora: Durante la entrevista no se detectan conductas inadecuadas. Actitud ante el entrevistador: El paciente se muestra tranquilo, pasivo y colaborador frente a las preguntas, el paciente las responde sin problemas. 2. Lenguaje: Lenguaje fluido, velocidad del habla, tono y timbre es bajo. 3. Estado del nimo: No evidencia problemas de nimo. Su nimo flucta de acuerdo al tema que se habla. 4. Pensamientos: Posee un pensamiento coherente y lgico. Sin evidente trastorno del curso, forma o vivencia, 5. Percepcin: No existen alteraciones de la percepcin. Ni ilusiones y alucinaciones. 6. Orientacin: el paciente, se encuentra ubicado en espacio, persona y tiempo. . 7. Atencin y concentracin: Durante la entrevista, est atento a las preguntas. Dentro de la comunidad realiza las actividades designadas sin ningn problema.

8. Memoria: Recuerda momentos tantos remotos como prximos sin dificultad. 9. Inteligencia: La paciente, durante la entrevista se mostr hbil mentalmente, a pesar de su desercin escolar temprana (cuarto bsico). 10. Abstraccin: La paciente, es capaz de expresar ideas claras y conceptos. 11. Insight y juicio: En relacin al conocimiento de su adiccin, el paciente logra describirla, asume su condicin. 12. Reacciones del entrevistador al paciente: En la entrevista me sent cmodo, abordando sin dificultad la entrevista. En los siguientes das pude valorar de una manera mejor al paciente, observando sus actividades, como se comporta con sus pares.

Plan de Atencin De Enfermera:

1. Problemas Detectados: Alteracin del patrn del sueo. Diagnstico de enfermera: Alteracin del patrn del sueo relacionado con el sndrome de abstinencia del paciente manifestado por pocas horas de sueo y adems despertar frecuentemente durante este. Objetivo: El paciente alcanzara un patrn de sueo ms aceptable, 6 a 8 horas diarias. Acciones: - Proporcionar un ambiente tranquilo sin demasiados estmulos ambientales. - Disminuir las actividades antes de dormir o realizar solo actividades tranquilas - Valorar los hbitos nutricionales del paciente que puedan influir en el patrn del sueo, por ejemplo: comidas tardas, estimulantes, ingestin de lquidos. - Aconsejar al paciente que disminuya la ingestin de lquidos por lo menos dos a tres horas antes de dormir, pero que conserve una ingestin adecuada. (Esto evita la interrupcin del sueo a causa de la nicturia) - estimular el desarrollo de actividades durante el da para lograr un cansancio en la noche para que concilie el sueo. Evaluacin: El paciente logra un dormir mejor 6 a 8 horas diarias.

2. Problemas Detectados: Afrontamiento Individual Ineficaz del paciente. Diagnostico de enfermera: Afrontamiento individual ineficaz relacionado con abuso de sustancias manifestado con mltiples recadas. Objetivos: El paciente no presentar recadas posteriores a su proceso de rehabilitacin. Acciones: - Concienciar al paciente sobre el efecto daino de las drogas tanto para su salud como para la salud de los dems. - Educar al paciente sobre las acciones que puedan disminuir su ansiedad y evitar as el consumo de sustancias. - Valorar redes de apoyo presente en el paciente. - Identificar factores estresantes que ayudan al consumo. - potenciar sus actitudes positivas en la comunidad. Evaluacin: El paciente no presenta recadas y logra rehabilitarse.

3. Problemas Detectados: Rol de padre. Diagnostico de enfermera: Alteracin del rol de padre relacionado con la escasa presencia y crianza manifestado por verbalizacin del paciente. Objetivo: El paciente expresar sus sentimientos y preocupaciones respecto de su rol paternal. Acciones: Valorar la comprensin del rol de padre. Proporcionar las instancias y herramientas de comunicacin para acercarse a sus hijos. Promover a que el paciente exprese sus sentimientos como rol de padre. Estimular en acercamiento a sus hijos cuando termine su rehabilitacin.

Evaluacin: El paciente expresa sus sentimientos y preocupaciones respecto de su rol paternal.

4. Problemas Detectados: Alto riesgo de recada del paciente. Diagnostico de enfermera: Posible riesgo de Recada y abandono teraputico, relacionado con abandono anterior Objetivo El paciente cumplir las pautas del tratamiento establecidas y comprender la importancia de sus propias decisiones para no volver a recaer en la drogas. Acciones: - Psicoeducacin al paciente de los conocimientos de las terapias utilizadas y sus efectos. - Valorar presencia de factores secundarios que podran interferir en una posible recada del paciente. -El paciente deber tomar conciencia de que es responsable de su rehabilitacin. - fomentar la integracin del paciente en la comunidad. Evaluacin: El paciente comprende la importancia de su voluntad y responsabilidad, en su recuperacin.