TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA El trmino alimento procede del latn alimentum y posee a lo menos dos claras acepciones: La primera

consiste en el conjunto de cosas que el hombre y los animales comen o beben para subsistir. Una segunda apunta a la cosa que sirve para mantener la existencia de algo. En ambos sentidos, alimentacin hace siempre referencia a algo fundamental e indispensable. Hambre: conducta de bsqueda de alimento cuando el organismo lo necesita. Apetito: seales que guan la eleccin y consumo de alimentos y nutrientes especficos. Generalidades Una de cada dos adolescentes entre 15 y 16 aos, piensa que su peso es elevado. Prevalencia oscila entre 1-4% en adolescentes y adultos jvenes 5-10% son varones Profundo impacto personal y sociofamiliar Etiopatogenia biopsicosocial Factores biolgicos, psicolgicos y sociales actan como predisponentes, precipitantes perpetuantes. Clasificacin Anorexia Nerviosa Bulimia Nerviosa Trastorno de la conducta alimentaria no especificado Trastorno compulsivo (por atracn) I. ANOREXIA NERVIOSA La palabra anorexia proviene del griego, significa falta o ausencia de apetito. Como sntoma, puede acompaar a diversas patologas. Como trastorno propiamente tal, presenta caractersticas clnicas especficas. Rasgo central: Miedo intenso a ganar peso, producto de una alteracin en la percepcin de la imagen corporal. Progresivamente se avanza hacia un complejo sindromtico caracterizado por dramticas restricciones dietticas, alteraciones conductuales destinadas a reforzar la conducta de evitacin de la comida, percepcin distorsionada de la imagen corporal, miedo intenso a ganar peso que no disminuye a pesar de la progresiva delgadez, adems de diversas manifestaciones psicopatolgicas y fsicas a consecuencia de la desnutricin. A. Epidemiologa Afecta fundamentalmente a mujeres adolescentes y adultas jvenes, mas frecuente alrededor de los 15 aos 80% entre 13 y 20 aos Mujer: Hombre; 10-20:1 Prevalencia se estima entre 0.5-1% Afecta a todos los estratos socioeconmicos B. Etiopatogenia Etiologa multifactorial (Modelo de Lucas, modificado por Pirke y Ploog) Factores biolgicos Gentica: Mayor concordancia entre gemelos monocigticos,

Frecuente asociacin entre hermanas Trastorno depresivo mayor es ms comn entre familiares de estos pacientes que en poblacin general. Cambios bioqumicos similares a los encontrados en depresin : hipercortisolemia, no supresin de dexametasona, disminucin de la funcin tirodea (Probablemente como consecuencia de la inanicin) Neurotransmisores: a) Serotonina: Los niveles de 5-HT en LCR son bajos en individuos con AN por debajo de su peso y aumentan a los niveles normales luego de la recuperacin. Un disturbio preexistente en la funcin serotoninrgica podra ser un factor de riesgo para el desarrollo de la AN. Algunos estudios sugieren que la alteracin en el sistema serotoninrgico encontrado en pacientes con AN se desarrolla como resultado de la prdida de peso. Otros estudios sugieren que las personas que desarrollan AN tienen una disfuncin preexistente en los mecanismos homeostticos que regulan el sistema serotoninrgico. Perfil similar a TOC b) Noradrenalina: La inhibicin de la incorporacin de alimentos observada en la AN podra estar mediada por una disminucin en los niveles de NA, ya que la misma es un estimulante de la conducta de alimentacin. Efectivamente, se encontr una disminucin en los niveles de NA hipotalmica, que se restauran luego de la recuperacin del peso. c) Neuropptidos: NPY: Relacionado con la ingesta, aumentado en AN (estimulador del apetito). Rol en obsesin con los alimentos Leptina: Disminuda en AN, se eleva rpidamente al iniciar la recuperacin de peso, lo cual podra incidir en la dificultad para mantener la ganancia de peso. Factores sociales: Sobrevaloracin de la delgadez, cambio del papel social de la mujer, presin de los medios de comunicacin Reforzamiento de conductas, nfasis social y cultural en la delgadez Factores psicolgicos: Reaccin a las demandas que caen sobre los adolescentes. Sustitucin de preocupaciones Adolescentes que no han logrado separarse psicolgicamente de sus madres Sienten que sus cuerpos estn bajo el control de sus padres Inanicin como una opcin para ganar validez y autonoma Sntomas y signos Extremidades fras, piel seca, prdida de pelo, lanugo, letargia. Dificultad en la concentracin, dificultad para tomar decisiones, irritabilidad, depresin y obsesin por la comida. Cuando la prdida de peso es mayor al 25% del peso ideal, puede aparecer hipotermia, acrocianosis, bradicardia, hipotensin, ortostatismo, prdida de masa muscular, hipoglicemia y leucopenia.

C. Cnica y diagnstico Criterios DSM IV A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administracin de estrgenos.). Especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). Habitualmente nias sin obesidad, en algunos casos leve sobrepeso o disconformidad con el cuerpo. Conductas restrictivas comienzan gradualmente y muchas veces en secreto. Restriccin principalmente respecto de los alimentos que engordan. No hay prdida de apetito, sino ms bien un rgido control sobre este. Episodios de atracones cuando no se logra el control. Tema alimentario se convierte en el centro de la vida del paciente Pensamientos obsesivos Coleccionar recetas Cocinar para otros, etc. Conducta peculiar respecto de la comida Esconden, almacenan Eligen minuciosamente, asocian colores, ordenan Lo primario que subyace a la conducta, es el deseo irrefrenable de delgadez y el miedo a ganar peso. Restrictivas: Comen solas, se tardan mucho, esconden comida, dietas estrictas. Complulsivo/purgativo: Alternan lo anterior con espisodios de atracones a los que siguen conductas compensatorias. Alteraciones psicopatolgicas: Rasgos de carcter. Tipo restrictivo: Hiperresponsabilidad, rigidez, dependencia, obsesivos. Tipo compulsivo: Descontrol impulsivo, asociacin con consumo de alcohol o drogas. Consultan habitualmente cuando la prdida de peso es visible y muchas veces cuando ya han aparecido signos fsicos: hipotermia, bradicardia, hipotensin, amenorrea. En casos ms graves alcalosis metablica, cambios al ECG.

Amenorrea: Sntoma caracterstico, incluso con prdida de peso no visible. Consecuencia de hipogonadismo hipogonadotrfico por disfuncin hipotalmica debido a la reduccin de ingesta calrica y prdida de peso. Bajos niveles de estrgenos y gonadotrofinas (principalmente LH) Diagnstico diferencial: Principalmente con anorexias secundarias a otras patologas Evolucin y pronstico Varios estudios muestran buena evolucin entre 40-50% de los casos; 25-30% evolucin intermedia; 25-30% mala evolucin. Ms del 70% presentaran preocupacin anormal por el peso, con conductas alimentarias anormales Mortalidad 5% a los 5 aos Mal pronstico: Psicopatologa premrbida Comorbilidad psictica Peso muy bajo al inicio del tratamiento Necesidad de hospitalizaciones frecuentes D. Tratamiento Generalidades a considerar: El tratamiento precoz mejora el pronstico Tratamiento multidisciplinario considerando todos los factores involucrados La recuperacin de peso NO ES SINNIMO DE CURACIN No existe un tratamiento eficaz en todos los casos. Tratamiento til para disminuir mortalidad y recuperar peso, pero no para mejorar la relacin patolgica sujeto/alimento. Puntos a considerar para definir tipo de tratamiento: Estado nutricional (IMC) Estado psiquitrico, incluyendo riesgo suicida Red social de apoyo Hospitalizacin IMC menor a 14 kg/m2(peso menor al 75% del peso ideal) Riesgo suicida u otra comorbilidad psiquitrica grave Mala red de apoyo social Complicaciones mdicas serias: o bradicardia severa (frecuencia cardiaca menor de 45 latidos por minuto) o hipotermia severa, hipotensin severa, o arritmia cardaca. Rehabilitacin nutricional: La malnutricin se relaciona con la perpetuacin de los sntomas La meta es la recuperacin total del peso de acuerdo a edad y talla En casos de desnutricin severa la primera meta es salvar la vida En contexto de hospitalizacin se espera aumento ponderal de entre 1 y 1,5 kg por semana En pacientes ambulatorias, 0,5 kg. a la semana Aporte diario de 40-60 kcal por kilo de peso (50% carbohidratos, 30% lpidos y 20% protenas). Alimentacin enteral solo en casos especiales Intervencin psicoteraputica

Objetivos Educar a paciente y familia respecto a la enfermedad Crear conciencia de enfermedad Modificar conducta alterada respecto a la comida y la imagen corporal Mejorar relaciones interpersonales Resolver conflictos psicolgicos que mantienen la enfermedad (estilo de personalidad, tareas de la adolescencia) Tecnicas cognitivo conductuales Reforzamiento del aumento de peso Ambiente estricto, con lmites claros; pero emptico y contenedor Terapia familiar: Involucrar a familia en el proceso terapeutico, sin culpabilizar Farmacoterapia: Antipsicticos (atpicos): Utilidad se basa en la observacin de que la excesiva preocupacin por el peso y silueta, asemeja un cuadro delirante. Han demostrado utilidad para aumento de peso. Dosis bajas Antidepresivos (ISRS), para comorbiliad con cuadros afectivos; disminuyen atracones y conductas de purga: Fluoxetina 60-80 mg. al da). Principal uso en fase de mantencin Estabilizadores de nimo y anticonvulsivantes: Rol poco claro. Estudios con Topiramato. Ansiolticos: tiles para reducir la ansiedad en las primeras fases del tratamiento. II. BULIMIA NERVIOSA El comportamiento bulmico se define como la presencia de episodios de ingesta incontrolada, de gran cantidad de alimentos. Russel (1979), acua el trmino bulimia nerviosa en casos de: Deseo incontrolable de comer en exceso Evitacin de ganar peso mediante medidas compensatorias Miedo a engordar Inicialmente se consider una variante de la AN, sin embargo se definieron posteriormente como entidades independientes Bulimia nerviosa: Lo nuclear son los episodios de descontrol de la ingesta alimentaria y los mecanismos compensatorios Anorexia nerviosa: Lo nuclear es el peso extremadamente bajo (por el miedo a ganar peso) y la amenorrea. 1. Epidemiologa 1-3% de la mujeres Promedio de edad 20 aos Tal vez subdiagnosticada: falta de signos de gravedad nutricional (en ocasiones incluso sobrepeso); prctica en secreto 2. Etiopatogenia Factores biolgicos: Neurotransmisores involucrados en la regulacin de la conducta alimentaria, afectividad e impulsividad Hipofuncin serotoninrgica: Aumento en la ingesta, apetencia por carbohidratos

Hipodopaminergia en va mesolmbica: Alteracin en circuito del placer. Conducta semejante a una adiccin Se han encontraron aumentos en los niveles de NA, lo cual es compatible con la ocurrencia de "atracones". Factores socioculturales: nfasis en la delgadez y el control del peso Factores psicolgicos: Familias desestructuradas y conflictivas, madres menos involucradas emocionalmente con sus hijas. Rol de la conducta bulmica: Disminuir la angustia y el vaco producto de la falla en la relacin madre-hija Se han descrito factores predisponentes: Medio familiar disfuncional Personalidad premrbida limtrofe: Inestabilidad emocional, impulsividad, baja tolerancia a la frustracin, ansiedad, baja autoestima, insatisfaccin corporal Hbitos alimentarios poco estructurados 3. Clnica: Sntomas especficos son los episodios de comilonas o atracones: ingesta voraz de grandes cantidades de alimento, generalmente de alto contenido calrico, ejecutada habitualmente a solas, en horario vespertino o nocturno, a escondidas y de carcter repetitivo. La paciente est consciente de que su patrn alimentario no es normal, que escapa de su control, por lo que se angustia y se culpabiliza. Episodios terminan habitualmente en vmitos autoprovocados. Eventualmente recurren a otras prcticas, con el fin de evitar ganar peso. En general el peso se mantiene dentro de lmites normales. Patrn multiimpulsivo. Criterios DSM IV A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por: 1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un perodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias 2. sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est ingiriendo) B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo. C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses. D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.

Complicaciones mdicas: Erosin del esmalte dental Callosidades en el dorso de la mano(signo de Russel) Alteraciones hidroelectrolticas Faringitis, esofagitis, RGE, Mallory Weiss Comorbilidad psiquitrica elevada o Trastornos de nimo o Abuso de sustancias o Descontrol de impulsos o Trastorno de personalidad Curso y pronstico Generalmente de larga evolucin, resistente a tratamientos. Ocasionalmente remisiones espontneas. Reduccin de atracones y purgas: 50-90% de los casos. Recada en un tercio de casos. 4. Tratamiento Hospitalizacin : Rara vez Sntomas graves (repeticin excesiva del patrn atracn/vmito) Riesgo suicida Severa disfuncin familiar Comorbilidad psiquitrica severa (Abuso de sustancias, bipolaridad) Complicaciones mdicas severas Farmacoterapia Antidepresivos (ISRS): Numerosos estudios con fluoxetina muestran cambios en conducta bulmica con dosis de 60 mg, Fluvoxamina: 50-100 mg., efectiva en recadas Otros frmacos en caso de comorbilidad o sntomas especficos Evitar uso de benzodiacepinas Psicoterapia: Etapa aguda: terapia cognitivo-conductual, autorreportes. Etapa de mantencin: orientacin psicodinmica. Profundizar conflictos relacionados con la formacin de la identidad, imagen corporal, control de impulsos. Terapias prolongadas, principalmente en comorbilidad con trastornos de la personalidad cluster B III. TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO Trastornos del hbito del comer que no cumplen criterios para los cuadros ya sealados IV. TRASTORNO POR ATRACN Se caracteriza por atracones recurrentes en los que no existe conducta compensatoria inapropiada tpica de la Bulimia Nerviosa (p.ej. autoinduccin del vmito, abuso de laxantes u otros frmacos, ayuno y ejercicio fsico excesivo). Se da con prdida de control y ocurre peridicamente (segn criterios, al menos dos das a la semana durante seis meses)