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Desafios da Reforma Psiquitrica no Brasil

Desafios da Reforma Psiquitrica no Brasil

BENILTON BEZERRA JR.

Com a virada do sculo, a Reforma Psiquitrica no Brasil deixou definitivamente a posio de proposta alternativa e se consolidou como o marco fundamental da poltica de assistncia sade mental oficial. Mais do que isso, a influncia do seu iderio vem-se expandindo no campo social, no universo jurdico e nos meios universitrios que formam os profissionais de sade. Apesar das conhecidas dificuldades enfrentadas pelo sistema de sade pblica no Brasil, fato que o cenrio psiquitrico brasileiro vem mudando a olhos vistos. Os mais de mil Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) espalhados pelo pas vm modificando fortemente a estrutura da assistncia sade mental. A rede composta por este tipo de equipamento vem substituindo progressivamente o modelo hospitalocntrico e manicomial, de caractersticas excludentes, opressivas e reducionistas. Em seu lugar vem sendo construdo um sistema de assistncia orientado pelos princpios fundamentais do Sistema nico de Sade (universalidade, eqidade e integralidade), acrescido da proposta de desinstitucionalizao - cujo alcance ultrapassa os limites das prticas de sade e atinge o imaginrio social e as formas culturalmente validadas de compreenso da loucura. No entanto, a prpria consolidao da Reforma vem trazendo tona uma quantidade crescente de desafios que precisam ser incorporados agenda dos campos da Sade Mental e da Sade Coletiva. No h precedente de implantao de uma reforma deste tipo num pas com as caractersticas (geogrficas, polticas, sociais) do Brasil. A construo de um sistema assistencial, um imaginrio cultural e uma rede de laos sociais inspirados nos ideais da Reforma exige que a imaginao, a criatividade e a reflexo crtica encontrem uma maneira de delinear com clareza quais so os desafios especficos que este horizonte de transformao enfrenta nas condies de nosso pas. Sendo uma proposio de mudana paradigmtica - e no apenas mais uma proposta de modelo assistencial -, a Reforma Psiquitrica se desdobra em

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vrios planos, situados em diversos campos. No plano assistencial, trata-se de pensar no apenas formas inovadoras de organizao da ateno, mas tambm modelos de cuidado e interveno adequados aos novos dispositivos - muito diferentes tanto dos ambientes hospitalares quanto dos espaos ambulatoriais tradicionais, e aos novos objetivos - mais abrangentes que os da clnica individual tradicional. Alm disso, num pas como o Brasil, de dimenses continentais e enorme diversidade cultural, no possvel construir um modelo assistencial que sirva igualmente para as megalpoles e as pequenas cidades do interior, para grandes concentraes populacionais e regies de populao escassa, como em certas reas amaznicas. As noes de rede e territrio, por exemplo, que so centrais s proposies da Reforma, no podem ser pensadas de forma idntica em contextos socioculturais to diferentes como os pequenos municpios do interior do Nordeste e os imensos bairros de So Paulo ou Belo Horizonte. Na esfera da clnica (uma dimenso, mas no a nica, do plano assistencial), os desafios apontam para duas direes: de um lado, preciso avanar na elaborao de dispositivos tericos e de formas de ao que ao mesmo tempo retenham o horizonte fundamental da clnica (a ampliao da capacidade normativa psquica, existencial e social do sujeito) e amplie o alcance da rede (a constituio de uma clnica ampliada, a incorporao de vrias categorias profissionais s estratgias teraputicas, o recurso a modalidades de interveno oriundas de diversas orientaes tericas, etc.). Esse tipo de discusso , por assim dizer, interior ao campo da Reforma. De outro lado, existe o debate com os adversrios. O sucesso do movimento da Reforma pode ser medido em parte pelo fato de que ningum mais resiste abertamente ao iderio antimanicomial. Mesmo os defensores dos hospitais psiquitricos que tentam reverter os dispositivos legais e as articulaes polticas que sustentam o novo cenrio psiquitrico no pas afirmam estar de acordo com as diretrizes gerais do movimento transformador da assistncia, centrando suas crticas e reivindicaes no que apresentam como insuficincias ou inconsistncias do novo modelo assistencial. A resistncia s propostas reformistas aparece de forma indireta, na defesa da hegemonia absoluta dos mdicos no campo da ateno sade, na nfase nos tratamentos biolgicos como nica forma efetiva de tratamento, na importao acrtica, para a Psiquiatria, do modelo da medicina baseada em evidncias, no abuso na utilizao da nosografia descritiva dos DSMs, em detrimento da ateno s dimenses psicodinmica, fenomenolgica e

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psicossocial das psicopatologias, e assim por diante. Deste modo, o embate que nos primeiros anos se centrava na busca de espaos dentro do sistema polticoassistencial hoje tende a girar em torno de debates fortemente marcados por questes de natureza epistemolgica, terica e tica. Ainda no plano assistencial, h uma dimenso poltica importante, que se manifesta no esforo de consolidao do poder de induo que os rgos de coordenao da ateno sade mental precisam exercer para estimular transformaes nas prticas assistenciais, tanto na rede pblica quanto na rede privada. Isto implica defender mecanismos e critrios de financiamento que reforcem as propostas da Reforma - como a construo de redes territoriais de assistncia, o estmulo a dispositivos do tipo CAPS, a implantao de programas de moradia e assim por diante. A induo desse tipo de mudana, no entanto, exige que tenhamos como avaliar seu impacto, e ainda no dispomos de modelos de avaliao adequados s necessidades da sade mental, que no pode ser avaliada com base nos mesmos critrios e medidas utilizados na clnica mdica e na sade pblica. Na ateno ao sofrimento psquico, preciso encontrar formas de estimar subjetivamente, e no apenas medir objetivamente, os resultados das estratgias teraputicas. O estabelecimento de critrios de avaliao consensualmente aceitos tornou-se hoje um fator crucial de sustentao do movimento da Reforma. A formao de recursos humanos outro desafio fundamental. A maior parte dos novos profissionais da rede formada de jovens que no passaram pelo processo de luta poltica e ideolgica que envolveu a criao do movimento antimanicomial, no viveram o intenso intercmbio com figuras emblemticas desse movimento no nvel internacional, como Basaglia, Foucault, Rotelli e outros, em suas vindas ao Brasil. Boa parte desses profissionais se tornou adulta num momento da vida do pas em que as grandes bandeiras de transformao poltica j tinham se tornado histria, momento em que a prpria esfera da poltica comeou a experimentar um esvaziamento que s fez se acentuar desde ento. Para a primeira gerao de profissionais envolvida na construo da Reforma, o pano de fundo poltico e ideolgico em que esta construo se dava era claro, at porque ele abarcava vrias outras reas da vida social, como a luta contra os resqucios do regime militar e os movimentos reivindicatrios de setores sociais. O reflexo, junto aos novos profissionais, do esmaecimento da

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poltica, e a hegemonia crescente do discurso tcnico tornam a formao desses profissionais uma tarefa complexa, pois se de um lado preciso dar-lhes uma formao terica e tcnica slida, de outro necessrio que ela suscite uma vocao crtica e criativa, de modo a atender aos desafios que um processo de transformao contnuo, como a Reforma, impe de modo constante. Isto implica no apenas o entendimento e a colocao em prtica das polticas e modelos propostos, como tambm a possibilidade de auto-reflexo, de reavaliao constante do impacto que o trabalho cotidiano nas atividades assistenciais exerce sobre a prpria subjetividade - nica forma de combater os insidiosos manicmios mentais, muito mais resistentes mudana justamente por no serem objetivos, e sim enraizados em padres cognitivos e pautas afetivas profundamente internalizadas. As novas formas de organizao das equipes, a transformao dos papis destinados aos tcnicos, o trabalho interdisciplinar e intersetorial, a articulao entre os aspectos clnicos e polticos da ateno psicossocial, o entrelaamento entre estratgias de cuidado e estratgias de responsabilizao ou interpelao do sujeito, todos esses so temas cruciais para a formao de profissionais capazes de levar adiante o processo de transformao defendido pelo iderio reformista. Nos planos jurdico e poltico, a temtica dos direitos humanos e da defesa da dignidade da pessoa, presente desde o incio dos movimentos de contestao da cultura manicomial, tem sido acrescida de iniciativas que avanam na discusso dos direitos civis e sociais dos portadores de transtornos mentais. Talvez a caracterstica mais importante do debate atual seja o deslocamento progressivo do centro de gravidade da discusso, que vem deixando de ser uma defesa dos mecanismos de proteo jurdica a pessoas com dficit ou perturbao (trabalho protegido, penso protegida), para se constituir numa discusso sobre mecanismos jurdicos que possibilitem a incluso civil e social de pessoas com caractersticas especiais (formas de contratualidade, mecanismos de responsabilizao) e ampliao de sua autonomia. Em outras palavras, o debate ultrapassa os limites da argumentao mdica e se insere progressivamente no debate poltico acerca da insero no campo da cidadania. No plano sociocultural, o desafio fazer da loucura e do sofrimento psquico uma questo que ultrapasse as fronteiras do discurso tcnico, e do saber psiquitrico em especial, insistindo na dimenso existencial e humana que facilmente se esconde por trs dos jarges e protocolos mdico-psicolgicos, trazendo para o debate pblico do tema atores de diversos segmentos sociais.

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Vrias iniciativas bem-sucedidas tm sido realizadas neste sentido no pas, tanto a partir das prprias unidades assistenciais (participao de blocos organizados nos CAPS nos carnavais, presena de grupos musicais em eventos da cidade, etc.), quanto fora delas. Filmes como Bicho de sete cabeas (2001), de Laiz Bodanski, e Estamira (2004), de Marcos Prado, matrias jornalsticas sobre a transformao de manicmios (como o de Barbacena) so exemplos de como a arte e o jornalismo se tornaram atores fundamentais no processo de sustentao social do iderio da Reforma. Mais do que buscar a aceitao de uma nova poltica assistencial, o desafio nesse campo produzir uma nova sensibilidade cultural para com o tema da loucura e do sofrimento psquico. Trata-se de promover uma desconstruo social dos estigmas e esteretipos vinculados loucura e figura do doente mental, substituindo-os por um olhar solidrio e compreensivo sobre a diversidade e os descaminhos que a experincia subjetiva pode apresentar, olhar fundado numa atitude de respeito, tolerncia e responsabilidade com aqueles que se encontram com sua normatividade psquica restringida. Os trs artigos que se seguem retomam, cada um a seu modo, esses desafios como tema de reflexo. Em Rodas de conversa sobre o trabalho na rua: discutindo sade mental, Izabel Cristina Rios descreve uma experincia realizada na periferia de So Paulo com agentes comunitrios de sade integrados ao Programa de Sade da Famlia. Esses profissionais esto na ponta da ateno sade mental, e sua atuao pode ser decisiva, no s no encaminhamento precoce e bem-feito de situaes clnicas que exijam atendimento especializado - casos de psicose, perturbaes ps-parto, autismo infantil, etc. - como tambm na imensa maioria das situaes de sofrimento psquico em que uma interveno sensvel e cuidadosa pode abrir caminhos para solues que no necessariamente envolvam tratamento especializado, reduzindo muito o processo de patologizao e medicalizao que o sistema de sade formal tende a estimular. Os agentes comunitrios ocupam uma posio especial, na interface entre o campo mdico e a vida social, entre o discurso competente e a sabedoria popular, entre a ao tcnica e a mobilizao de recursos da prpria comunidade, e com isto se habilitam a exercer papel fundamental no cuidado do sofrimento psquico. Para que possam dar conta desse desafio, preciso dar-lhes mais do que uma formao tcnica bem-feita - conceitos e prticas bsicas em sade mental. necessrio que se oferea a eles a possibilidade de uma formao

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continuada, que envolva no apenas o ensino formal, mas tambm a anlise dos casos e situaes atendidas que possibilite uma discusso sobre como sua prpria subjetividade intervm e afetada em sua prtica cotidiana, situando o centro de sua atuao no espao relacional, na trama interpessoal, na rede de lugares que compartilham com a populao atendida. O essencial da experincia relatada no artigo a valorizao de um aspecto cuja importncia quase nunca reconhecida: o cuidado para com os profissionais e a transformao de sua experincia em fonte preciosa de informao para a gesto e a formulao de propostas de ateno. Essa valorizao resulta numa profunda mudana no papel exercido por esses profissionais, que passam a ocupar o lugar (e sentirem a importncia de serem) protagonistas, e no apenas auxiliares, nas estratgias de ateno sade. A riqueza do trabalho ultrapassa em muito as fronteiras dos programas de sade da famlia, sendo de interesse para todos os nveis dos programas de sade mental. O artigo Modos de subjetivao dos trabalhadores de sade mental em tempos de Reforma Psiquitrica, de Henrique Caetano Nardi e Tatiana Ramminger, tambm aborda o papel dos trabalhadores na psiquiatria da Reforma, insistindo na tese de que os modos de subjetivao dos profissionais que militam nos novos dispositivos jogam um papel decisivo na sustentao e no aprofundamento das propostas reformistas. Isto exigido pela prpria natureza das propostas, que no se restringem a modificaes de ordem tcnica ou organizacional, girando, na verdade, em torno da construo social de uma nova relao com a loucura e o sofrimento mental. Neste sentido, os autores descrevem um deslizamento histrico desta relao, que passou do modelo religioso da salvao do louco (no perodo colonial) para o modelo mdico da cura e do reparo (a partir do fim do sculo XIX), para chegar s proposies reformistas que buscam uma superao deste modelo, no por uma recusa romntica do sofrimento provocado pela loucura, mas pela insistncia na incluso das formas de ateno fundadas no paradigma do cuidado (e no apenas na busca da cura) e na ancoragem das estratgias assistenciais e culturais de confronto com a loucura no processo mais geral de ampliao do exerccio da cidadania. Ora, isto implica a existncia de profissionais de sade mental capazes de levar em conta esta caracterstica especial da psiquiatria: a de ser um campo essencialmente atravessado por determinantes biolgicos, influncias culturais, jogos de verdade, paradigmas tericos, dinmicas sociais, lutas econmicas e seus reflexos poltico-assistenciais, e assim por diante.

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Em suma, o desafio imposto pela Reforma exige a formao de profissionais dotados de capacidade de reflexo crtica - elemento indispensvel para a superao das imensas dificuldades inerentes ao trabalho (desvalorizao do servidor pblico, investimentos aqum do necessrio) - e para a sustentao de uma prtica de cuidado que se constitua como um exerccio de transformao para todos os envolvidos: pacientes, profissionais e as redes sociais em volta deles. S isto permite manter a esperana de construo de uma nova atitude epistemolgica e tica frente ao fenmeno da loucura. justamente a natureza das premissas ticas existentes na proposta de desinstitucionalizao - elemento nuclear da Reforma - que Maria Gabriela Godoy e Maria Lcia Bosi apresentam e discutem em A alteridade no discurso da Reforma Psiquitrica brasileira face tica radical de Lvinas. Em seu artigo, as autoras pem o centro de gravidade da desinstitucionalizao na idia de desconstruo e na concepo de alteridade, que elas analisam a partir de uma reflexo sobre a tica radical encontrada na obra de Emmanuel Lvinas. As autoras mostram como desinstitucionalizao um termo que se presta a mais de uma interpretao: desospitalizao, desassistncia ou desconstruo sendo apenas esta ltima a adequada s premissas e projetos inscritos no iderio da Reforma. Essa adequao est no fato de a desconstruo da cultura manicomial implicar uma transformao radical dos pressupostos nos quais se baseia a aproximao loucura moldada nos ltimos sculos no Ocidente, marcada pelo racionalismo na definio do sujeito, pela abordagem tecnocientfica do sofrimento e pela lgica de excluso social e simblica da diferena exibida pela experincia dos loucos. O movimento antimanicomial uma das formas de luta contra a excluso e a favor da tolerncia e respeito pela diferena. Neste sentido, a abordagem de Lvinas ilumina um aspecto fundamental do projeto reformista, que o caracteriza em relao a outros movimentos de ampliao do campo da cidadania. Como salientam as autoras, na perspectiva levinasiana a alteridade pensada de forma radical, como diferena inassimilvel e irredutvel. O Outro - figura multiforme desta alteridade - no um plo em relao ao qual o eu possa entrar em sintonia, num movimento de aproximao que reduziria a assimetria inicial. O Outro, para Lvinas, o radical e essencialmente diferente, o desconhecido, o estranho, o estrangeiro, o inimigo, o no-representvel, o que no sou, no experimento, no imagino. O Outro a exterioridade radical, irredutvel e inabsorvvel, mas que - por sua prpria exterioridade - se revela como fundamental para a prpria constituio e sustentao da experincia do

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mim-mesmo. A relao com o Outro, neste sentido, fundante e conclama o mim-mesmo responsabilidade por tudo aquilo que, no sendo idntico a ele, o constitui e sustenta. A loucura uma das figuraes desse Outro. Portanto, uma proposta inspirada nas proposies levinasianas no pode se restringir denncia de excluso cultural do louco e defesa de seus direitos civis, sociais e polticos. Ela precisa se apoiar numa reconfigurao profunda da relao com a alteridade radical, o Outro. Essa reconfigurao molda de maneira diferente nossa prpria experincia subjetiva, na medida em que este Outro se expressa no apenas na experincia do louco, mas tambm nas fmbrias, desvos e mistrios que habitam a experincia de todos ns. Esta perspectiva terica, portanto, amplia o alcance tico e poltico contido nas propostas da Reforma, uma vez que seu horizonte ultrapassa os limites da simples assimilao do louco realidade social compartilhada, projetando uma transformao profunda de nossas concepes e relaes com a subjetividade. Ultrapassada a fase de resistncia e proposies alternativas, o projeto reformista encontra-se de certo modo numa encruzilhada: ou aprofunda seu movimento - deixando claro seu horizonte tico e seu projeto de transformao social e subjetiva -, ou corre o risco de deixar-se atrair pela fora quase irresistvel da burocracia e da institucionalizao conservadora. Os artigos aqui publicados, pelos temas que abordam e pela perspectiva que adotam, certamente contribuem para o diagnstico e o enfrentamento dos desafios que encontramos na construo de uma sociedade que deixe para trs a histria da cultura manicomial.

NOTA
Psiquiatra, doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; professor adjunto no Departamento de Polticas e Instituies de Sade do IMS-UERJ; membro da direo do Instituto Franco Basaglia. Endereo eletrnico: benilton@superig.com.br.

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