Anda di halaman 1dari 6

SINDROMA NEUROLEPTIK MALIGNA PENDAHULUAN Sindrom Neuroleptik Maligna (SNM) adalah suatu sindrom yang terjadi akibat komplikasi

serius dari penggunaan obat anti psikotik. Karekteristik dari SNM adalah hipertermi, rigiditas, disregulasi otonom dan perubahan kesadaran. Morbiditas dan mortalitas pada SNM sering akibat sekunder dari komplikasi kardio pulmo dan ginjal.1 Frekuensi SNM secara internasional bersamaan dengan penggunaan antipsikotik, khususnya neuroleptik. Di Cina didapatkan insidensi SNM mencapai 0,12 % pada pasien dengan terapi neuroleptik. Suatu penelitian retrospektif di India menunjukkan insidensi 0,14%.1 Sedangkan di Amerika SNM dilaporkan terdapat pada 0,2% - 1,9% pasien.2 Meskipun neuroleptik (haloperidol, fluphenazin) lebih sering menyebabkan SNM, semua obat anti psikotik, tipikal maupun atipikal dapat menyebabkan sindrom ini. Obat-obatan tersebut adalah prochlorperazine (Compazine), promethazine (Phenergan), clozapine (Clozaril), and risperidone (Risperdal). Selain itu obat-obat non neuroleptik yang dapat memblok dopamin dapat menyebabkan SNM juga, obat-obat tersebut adalah metoclopramide (Reglan), amoxapine (Ascendin), and lithium4. Deteksi awal dan penegakan diagnosis yang cepat pada SNM penting karena komplikasi dari keadaan ini adalah kematian.5 Kematian yang disebabkan oleh SNM mencapai 21%.3 1. DEFINISI DSM IV mendefiniskan sebagai gangguan rigiditas otot berat, peningkatan temperatur dan gejala lainnya yang terkait (misalnya diaphoresis, disfagia, inkontinensia, perubahan tingkat kesadaran dari konfusi sampai dengan koma, mutisme, tekanan darah meningkat atau tidak stabil, peningkatan kreatin phosphokinase (CPK) yang berkaitan dengan pengunaan pengobatan neureptik.6 Obat neuroleptik dan obat lainnya yang berpengaruh pada dopamin biasanya dipakai untuk terapi kondisi psikiatri dan non psikiatri seperti skizoprenia, gangguan afek mayor (gangguan depresi, bipolar), delirium, gangguan tingkah laku karena dimensia, nausea, disfungsi usus dan penyakit parkinson. Sindrom ini mengakibatkan disfungsi sistem syaraf otonom. Sistem syaraf otonom adalah sistem syaraf yang bertanggung jawab untuk aktivitas tubuh yang tidak dikendalikan secara sadar, seperti denyut jantung, tekanan darah, pencernaan, berkeringat, suhu tubuh dan kesadaran juga terpengaruh.7 2. ETIOLOGI 1.Semua kelas anti psikotik berhubungan dengan SNM termasuk neuroleptik potensi rendah, neuroleptik potensi tinggi dan antipsikotik atipikal. SNM sering pada pasien dengan pengobatan haloperidol dan chlorpromazine.1 2.Penggunaan dosis tinggi antipsikotik (terutama neuroleptic potensi tinggi), antipsikotik aksi cepat dengan dosis dinaikan dan penggunaan antipsikotik injeksi long acting.1

3.Faktor lain berhubungan dengan farmakoterapi. Penggunaan neuroleptik yang tidak konsisten dan penggunaaan obat psikotropik lainnya, terutama lithium, dan juga terapi kejang.1 3. FAKTOR RESIKO1 1.Faktor lingkungan dan psikologi yang menjadi predisposisi terhadap SNM adalah kondisi panas dan lembab, agitasi, dehidrasi, kelelahan dan malnutrisi. 2.Faktor genetik, terdapat laporan kasus yang mempublikasikan bahwa SNM dapat terjadi pada kembar identik. 3.Pasien dengan riwayat episode NMS sebelumnya berisiko untuk rekuren. Resiko rekurensi tersebut berhubungan dengan jarak waktu antara episode SNM dan penggunaan antipsikotik. Apabila pasien diberikan anti psikotik dalam 2 minggu episode SNM, 63 % akan rekurensi. Jika lebih dari 2 minggu, persentasenya hanya 30%. 4.Sindrom otak organik, gangguan mental non skizoprenia, penggunaan lithium, riwayat ECT, penggunaan neuroleptik tidak teratur . 5.Penggunaan neuroleptik potensi tinggi, neuroleptik dosis tinggi, dosis neuroleptik di naikan dengan cepat, penggunaan neuroleptik injeksi.

4. PATOFISIOLOGI Sesuai dengan istilahnya, SNM berkaitan dengan pemberian pengobatan neuroleptik. Mekanisme pastinya belum diketahui, tetapi terdapat hipotesis yang menyatakan bahwa defisiensi dopamin atau blokade dopamin yang menyebabkan SNM. Pengurangan aktivitas dopamin di area otak (hipothalamus, sistem nigrostartial, traktus kortikolimbik) dapat menerangkan terjadinya gejala klinis SNM.3 Pengurangan dopamin di hipothalamus dapat menyebabkan terjadinya peningkatan pengaturan suhu sehingga terjadi demam dan juga dapat menyebabkan ketidak stabilan saraf otonom. Di sistem nigrostratial dapat menyebabkan rigiditas, di sistem traktus kortiko limbik dapat menyebabkan perubahan kesadaran. Perubahan status mental disebabkan karena blokade reseptor dopamin di sistem nigrostartial dan mesokortikal.7 5. GAMBARAN KLINIS Sindrom neuroleptik maligna merupakan reaksi idiosinkrotik yang tidak tergantung pada kadar awal obat dalam darah. Sindrom tersebut dapat terjadi pada dosis tunggal neuroleptik (phenotiazine, thioxanthene, atau neuroleptikal atipikal), biasanya berkembang dalam 4 minggu pertama setelah dimulainya pengobatan dengan neuroleptik. SNM sebagian besar berkembang dalam 24-72 jam setelah pemberian obat neuroleptik atau perubahan dosis (biasanya karena

peningkatan dosis).6 Sindroma neuroleptik maligna dapat menunjukkan gambaran klinis yang luas dari ringan sampai dengan berat.7 Gejalanya yaitu: a) Gejala disregulasi otonom mencakup demam, diaphoresis, tachipnea, takikardi dan tekanan darah meningkat atau labil. b) Gejala ekstrapiramidal meliputi rigiditas, disfagia, tremor pada waktu tidur, distonia dan diskinesia. Tremor dan aktivitas motorik berlebihan dapat mencerminkan agitasi psikomotorik.1 Konfusi, koma, mutisme, inkotinensia dan delirium mencerminkan terjadinya perubahan tingkat kesadaran.1

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Rigiditas dan hipertermi pada SNM disebabkan karena kerusakan otot dan nekrosis. Kerusakanotot dan nekrosis ini dapat menyebabkan:3 1) Peningkatan kadar Creatin Kinase (CK) darah mencapai 2000 15.000 U/ L. Peningkatan kadar CK ini tingkat sensitifitasnya tinggi untuk SNM. 2) Peningkatan Aminotransferases (aspartate aminotransferase [AST], alanine aminotransferase [ALT]), and lactate dehydrogenase (LDH ). 3) Pemeriksaan laboratorium lain terdapat leukositosis (15. 000 30.000 x 103/ mm3), trombositosis dan dehidrasi. Protein serebrospinal dapat meningkat. Konsentrasi serum besi dapat menurun.

G. DIAGNOSIS Konsensus untuk diagnosis sindrom neuroleptik maligna tidak ada. Salah satu kriteria berasal dari DSM IV-TR. Kriteria tersebut mencakup hiperpireksia dan rigiditas otot, dengan satu atau lebih tanda-tanda penting seperti ketidak stabilan otonom, perubahan sensorik, peningkatan kadar CK dan myoglobinuria.7 Berdasarkan gejala klinis tersebut, SNM seharusnya menjadi diagnosis banding pada pasien demam dengan pengobatan neuroleptik. Sebelum diagnosis SNM ditegakkan, semua kemungkinan penyebab kenaikan suhu harus disingkirkan, dan demam harus disertai dengan gejala klinis lain seperti rigiditas otot, perubahan status mental dan ketidak stabilan otonom.7 Kriteria diagnosis menurut DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Memenuhi kriteria A dua-duanya dan kriteria B minimal 2.

Kriteria A 1. Rigiditas otot 2. Demam Kriteria B 1. Diaphoresis 2. Disfagia 3. Tremor 4. Inkontinensia 5. Perubahan kesadaran 6. Mutisme 7. Takikardi 8. Tekanan darah meningkat atau labil 9. Leukositosis 10. Hasil laboratorium menunjukkan cedera otot Kriteria C Tidak ada penyebab lain (Misal: encephalitis virus) Kriteria D Tidak ada gangguan mental Diagnosis banding dari SNM sangat luas. Hal terpenting sumber infeksi dari demam harus di singkirkan. Pungsi lumbal harus dipertimbangkan untuk membedakan SNM dengan encephalitis virus atau encephalomyelitis post infeksi.10 SNM harus dibedakan dari sindrom yang disebabkan oleh pengobatan lain seperti sindrom serotonin dan hipertermi maligna.7 H. Diagnosis Banding1 1.Heat stroke Pada heat stroke kulit menjadi kering dan lembek akibat hipertermi dan hipotensi. 2.Letal kataton Letal kataton terjadi pada orang skizoprenia atau episode manik. Neuroleptik dapat memperbaiki atau memperburuk gejalanya. Membedakan SNM dan letal kataton sulit, meskipun riwayat pasien menyatakan episode kataton pada saat pasien tidak meminum neuroleptik. Letal kataton cenderung eksitasi dan agitasi pada prodomal sedangkan SNM dimulai dengan rigiditas.

3.Sindrom serotonin Sindrom serotonin sangat mirip SNM. Untuk membedakannya dengan menggali riwayat pengobatan dengan perhatian pada perubahan dosis dan tidak adanya rigiditas berat. I. Penatalaksanaan 1. Terapi suportif Penatalaksaan yang paling penting adalah menghentikan semua anti psikotik dan terapi suportif. Pada sebagian besar kasus, gejala akan mereda dalam 1-2 minggu. SNM yang dipercepat dengan depot injeksi anti psikotik long action dapat bertahan selama sebulan.1 Terapi suportif bertujuan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan memelihara fungsi organ yaitu: 1 1. 2. 3. 4. Manajemen jalan nafas: intubasi, oksigenasi adekuat, oxymetri. Manajemen sirkulasi: monitoring jantung, resulsitasi cairan, hemodinamik. Untuk mengendalikan temperatur dapat dengan antipiretik Skrening infeksi dengan cara melakukan CT scan kepala, thorak, analisis cairan serebrospinal, kultur urin dan darah.

2. Terapi farmakologik Terapi farmakologik masih dalam perdebatan. Agonis dopamin seperti bromokriptin dan amantadin diperkirakan berguna untuk mengobati SNM berdasarkan hipotesis defisiensi dopamin. Dantrolene dipakai untuk mengurangi rigiditas otot, metabolisme dan peningkatan panas. Beberapa ahli melaporkan bahwa agonis dopamin, clantralene maupun kombinasi keduanya dapat mengurangi mortalitas atau memperpendek durasi sakit. Peneliti lain melaporkan tidak ada manfaat dan setelah diamati ternyata meningkatkan komplikasi dan pemanjangan gejala karena pemakaian obat-obat tersebut.3 Terapi tunggal dengan benzodiazepin dilaporkan berhasil dalam beberapa kasus. Penelitian Francis et all menyatakan benzodiazepin efektif dalam penanganan SNM dengan mengurangi durasi menjadi 2 3 hari.3 J. KOMPLIKASI Komplikasi dari sindroma neuroleptik maligna banyak. Komplikasi yang paling umum adalah rhabdomiolisis sebagai akibat dari rigiditas otot terus menerus dan akhirnya terjadi kerusakan otot. Komplikasi lainnya gagal ginjal, pneumonia aspirasi, emboli pulmo, edema pulmo, sindrom distress respirasi, sepsis, diseminated intravascular coagulation, seizure, infark miocardial.9 Menghindari antipsikotik dapat menyebabkan komplikasi karena psikotik yang tidak terkontrol. Sebagian besar pasien dengan pengobatan anti psikotik karena menderita gangguan psikiatri berat atau persiten, kemungkinan relaps tinggi jika anti pskotik di hentikan.1

K. PROGNOSIS1 1.Mortalitas sekitar 10-20%, sebagian besar pada pasien dengan nekrosis berat otot yang menjadi rhabdomiolisis. 2.Pasien dengan riwayat SNM dapat terjadi rekurensi. Resiko terjadi rekurensi berhubungan dengan jeda waktu antara SNM dan dimulainya kembali pengobatan antipsikotik. L. PENCEGAHAN Pencegahan merupakan bagian penting dalam menghindari terjadinya sindrom ini. Dosis terendah neuroleptik dianjurkan, dengan memonitor onset efek samping ekstra piramidal. Deteksi awal dan memberikan terapi untuk mengeliminasi efek samping ekstra piramidal, terutama rigiditas otot dapat mencegah perkembangan lebih lanjut SNM dan komplikasinya.6

DAFTAR PUSTAKA 1. Sholevar, DP., 2002, Neuroleptic Malignanat Syndrome, http://www.emedicine.com 2. Khaldarov, V, 2000, Benzodiazepines for Treatment of Neuroleptic Malignant Syndrome, Hospital Physician 3. Benzer, Theodore, 2005, Neuroleptic Malignanat Syndrome, http://www.emedicine.com 4. Kaplan 5. Hal, RCW., Chopman, M., 2006, Neuroleptic Malignant Syndrome in the Elderly: Diagnostic Criteria, Incidence, Risk Factors, Pathophysiology, and Treatment, Clinical geriatry Vol 14 No. 5, John Hopskins Medicine. 6. Bottoni, T., 2002, Neuroleptic Malignant Syndrome: A Brief Review, http:://www.turnerwhite.com 7. Nicholson, D., Chiu., W., 2004, Neuroleptic malignant syndromem, Geriatrics August 2004 Volume 59, Number 8