Anda di halaman 1dari 25

BAB I PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang Kejadian karsinoma payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan kecenderungan meningkat.

Peningkatan ini diperkirakan disebabkan oleh semakin baiknya pendidikan dan teknologi yang dapat memberikan dampak luas dalam penemuan penyakit. Semakin tingginya keadaan status sosial ekonomi yang dapat merubah pola hidup masyarakat (life style). Kanker payudara pada wanita sekarang menduduki tempat no. 2 setelah kanker servik uterus dari semua tipe kanker di Indonesia, baik menurut penyelidikan bagian Patologi Anatomi Universitas Indonesia (Prof. Soetomo Tjokronegoro), maupun registrasi yang terbaru dari Proyek Penelitian Registrasi Kanker di Rumah Sakit Cipto Mangunkusomo Juli 1975 sampai Maret 1978. Kurva insiden usia bergerak naik sejak usia 30 tahun.1,2 Kanker payudara merupakan kanker yang sangat menakutkan kaum wanita di samping kanker mulut rahim, masalah usaha pencegahan yang sukar untuk dilaksanakan serta perjalanan penyakit yang sukar diduga dan apabila sudah dalam keadaan lanjut penderita akan masuk dalam era penderitaan nyeri dan ketidakmampuan yang menakutkan menjelang akhir dari suatu kehidupannya.3 I.2. Tujuan Penulisan 1. Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian akhir program pendidikan profesi di bagian ilmu bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. 2. Memahami dan mengetahui penanganan dan penatalaksanaan pada kanker payudara. 3. Mencegah dan dapat mendeteksi dini kanker payudara.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Neoplasma ganas, suatu pertumbuhan jaringan payudara abnormal terdiri dari sel epitelial yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrasi, destruktif dan dapat metastasis.3 Gejala awal berupa benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya, tidak nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur. Pada stadium dini, jika didorong jari tangan, benjolan bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit, sedangkan stadium lanjut benjolan biasanya melekat pada dinding dada/kulit di sekitarnya. Kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak/ borok di kulit payudara, kadang kulit di atas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk. Kanker payudara bisa tumbuh di dalam kelenjar mamma, saluran air susu maupun jaringan ikat pada payudara. 3,4 B. Epidemiologi Sebelum umur 30 tahun kanker payudara jarang dijumpai. Sesudah umur itu berangsur-angsur makin sering dijumpai kanker payudara sampai umur 47 tahun, selanjutnya angka kejadian konstan, tetapi sesudah umur 55 tahun nampak adanya kenaikan frekuensi kejadian meningkat pesat.5,6 Kanker payudara merupakan neoplasma spesifik tempat yang terlazim pada wanita dan merupakan sebab utama kematian akibat kanker pada wanita berusia 40 tahun 44 tahun. Kanker payudara mewakili 26% dari semua kanker pada wanita. Di Indonesia insiden kanker payudara ini belum ada datanya namun suatu data pathological base registration mencatat bahwa kanker payudara menduduki tempat kedua (15,8%) dari 10 kanker terbanyak. Diperkirakan pula insiden kanker payudara di Indonesia semakin meningkat 2

dimasa yang akan datang. Mortalitas akibat kanker payudara tetap stabil, sedangkan insiden keseluruhan penyakit ini di AS telah meningkat. Penurunan relatif angka mortalitas mencerminkan deteksi peningkatan presentase kanker payudara dini. Peningkatan kewaspadaan masyarakat, mamografi dan perbaikan terapi tambahan paling bertanggung jawab untuk peningkatan dalam kelangsungan hidup keseluruhan ini.3,5,6 Saat ini sekitar 1 dari 14 wanita (7%) akan menderita kanker payudara. Lima puluh persen wanita akan meninggal karena penyakit ini walaupun tetap tinggi dan berhubungan langsung dengan stadium penyakit saat diagnosis.5,6 Wanita Mormon, Indian Alaska dan Eskimo, Indian Amerika, Jepang dan Filipina yang hidup di Hawaii mempunyai insiden kanker payudara lebih rendah. Sedang biarawati dan wanita Yahudi mempunyai insiden lebih tinggi dari rata-rata. Variasi insiden ini bersifat multifaktor dan berhubungan dengan faktor genetik, lingkungan diet, etnik dan hormon. 3,5 C. Predisposisi 1. Genetik Wanita dari seorang wanita dengan kanker payudara bilateral mempunyai resiko 5 1/2 kali lebih tinggi dibanding populasi umum dan jika timbul sebelum menopause, maka resiko untuk keluarga meningkat 9 kali lipat. Juga pada wanita yang pernah ditangani kanker payudaranya, memang mempunyai resiko tinggi mendapat kanker di payudara lain. Seorang wanita kembar monozigot akan mendapat resiko lebih tinggi dari saudara kembar yang menderita kanker payudara.2, 3, 5 2. Hormon Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon. Wanita yang mengalami menarche lebih awal mempunyai predisposisi menderita kanker payudara. Pada wanita nulipara dan infertil mempunyai kemungkinan lebih tinggi (30 70%) timbul kanker payudara dibanding wanita para. Sedangkan wanita yang hamil primi pada usia 18 tahun atau kurang akan mendapat resiko kanker 3

payudara yang kurang lebih 1/3 dari wanita hamil pertama pada usia kurang dari 35 tahun. Peningkatan ini berhubungan dengan siklus menstruasi, ovulasi dan bisa berhubungan dengan menetapkan paparan ke estrogen endogen bukan konsentrasi progesteron serum yang adekuat. Sama juga pada preparat estrogen atau obat penekan ovulasi dapat meningkatkan resiko kanker payudara.2,5,6 3. Radiasi Dari penyelidikan epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen peran radiasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas. Adanya hubungan antara pemaparan ke radiasi pada awal dan resiko kanker payudara. Resiko ini linier dalam hubungan dosis respon.3,5 4. Pengaruh Diet Populasi manusia dalam negara dengan peningkatan kanker payudara cenderung mempunyai masukan/diet lemak yang cukup tinggi. Bukti tidak langsung lemak sebagai agen penyebab berasal dari observasi yang dibuat wanita Jepang. Karena diet lemak meningkat, maka insiden kanker payudara meningkat. Wanita Jepang yang berimigrasi ke Amerika Serikat mempunyai insiden kanker payudara yang rendah, serupa dengan wanita di Jepang.3,5 D. Klasifikasi Klasifikasi mantap telah dikembangkan dalam 4 dasawarsa dan penting untuk pembanding hasil terapi diantara lembaga dan penyelidikan yang berbeda. Tiga sistem penentuan stadium klinik telah dikembangkan : Manchester, klasifikasi klinik Columbia, dan sistem TNM (Tumor, Nodus, Metastasis). Klasifikasi TNM 4

Tumor Primer (T) {] TX {] TO {] Tis Tumor primer tak dapat ditemukan. Tanpa bukti tumor primer. Paget Puting tumor tidak dapat diperlihatkan. (Penyakit Paget dengan tumor yang dapat diperlihatkan diklasifikasi menurut ukuran tumor) T1* Tumor 2 cm atau kurang dalam dimensi terbesar. {] i Tumor 0,5 cm {] ii Tumor > 0,5 1,0 cm {] iii Tumor > 1,0 2,0 cm T2 * Tumor >12 cm, tetapi <5 cm dalam dimensi terbesar. {] T2a Tanpa fiksasi ke fascia atau m.pectoralis dibawahnya. {] T2b Fiksasi ke fascia atau m. pectoralis dibawahnya. T3 * Tumor lebih dari 5 cm dalam dimensi terbesarnya. {] T3a Tanpa fiksasi ke fascia atau m.pectoralis dibawahnya. {] T3b Fiksasi ke fascia atau m. pectoralis dibawahnya. T4 Tumor ukuran apa pun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau kulit. (Dinding dada meliputi costa, m.intercostalis dan m.serratus anterior, tetapi tidak m. pectoralis). {] T4a Fiksasi ke dinding dada. {] T4b Edema (peau dorange), ulserasi kulit payudara atau nodulus kulit satelit terbatas payudara yang sama. {] T4c Keduanya di atas. {] T4d Inflamasi carsimatous / Mastitis carsimatous Nodi Lymphatici (N) Definisi untuk stadium diagnostik klinik {] NX Kelenjar regional tak dapat ditemui. {] T1a Tanpa fiksasi ke fascia atau m pectoralis dibawahnya.

{] NO Nodi Lymphatici axilares homolateral tidak dianggap mengandung pertumbuhan. {] N1 Nodi axillaris homolateral dianggap mengandung pertumbuhan. {] N2 Nodi axillaris homolateral dianggap mengandung pertumbuhan dan terfiksasi ke struktur lain. {]N3 Nodi supraclaviculares atau infraculares homolateral dianggap mengandung pertumbuhan atau edema lengan. Nodi Lymphatici (N) Definisi untuk stadium evaluasi bedah dan patologi pasca reseksi bedah. {] NX Kelenjar regional tak dapat ditemui. {] NO Nodi lymphatici axillares homolateral tidak dianggap mengandung pertumbuhan. {] N1 Metastasis ke nodi axillares homolateral yang digerakan tidak terfiksasi ke struktur lain. {] N1a Mikrometasis < 0,02 cm, dalam nodi lymphatici. {] N1b Mikrometasis hebat dalam nodi lymphatici. {] i {] ii Metastasis >0,02 cm, tetapi <2,0 cm, pada 1 sampai 3 nodi lymphatici. Metastasis >0,02 cm, tetapi <2,0 cm, dalam >4 nodi lymphatici. dalam dimensi total). {] iv Metastasis dalam nodi lymphatici berdimensi >2,0 cm {] N2 Metastasis ke nodi lymphatici axillares homolateral yang terfiksasi ke struktur lain. {] N3 Metastasis ke nodi supraclaviculares/intraclaviculares. Metastasis Jauh (M) Seluruh waktu {] {] {] MX Tidak bisa ditentukan MO Tidak (diketahui) metastasis jauh M1 Ada metastasis jauh {] iii Perluasan metastasis melewati kapsula kelenjar limfe (<2,0 cm

Sistem TNM dikembangkan sebagai sistem penentuan standar seluruh dunia.4,5,6 6

Penentuan stadium kanker (american joint committee on cancer) : - Stadium 0 - Stadium i - Stadium iia : kanker in situ dimana sel-sel kanker berada pada tempatnya didalam jaringan payudara yang normal : tumor dengan diameter < 2 cm dan belum menyebar keluar payudara : tumor dengan diameter 2-5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak - Stadium iib : tumor dengan diameter lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan diameter 2-5 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak - Stadium iiia : tumor dengan diameter kurang dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak disertai perlengketan satu sama lain atau perlengketan getah bening ketiak disertai perlengketan ke struktur lainnya; atau tumor dengan diameter lebih dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak - Stadium iiib : tumor telah menyusup keluar payudara, yaitu ke dalam kulit payudara atau ke dinding dada atau telah menyebar ke kelenjar getah bening di dalam dinding dada dan tulang - Stadium iv : tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan dinding dada misalnya ke hati, tulang atau paru-paru.4,5 E. Diagnosis Didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk menentukan rencana penatalaksanaan. Pada anamnesis adanya massa tumor di payudara dengan atau tanpa rasa sakit dan dari papila mamma mengeluarkan cairan juga pertumbuhan progresif cepat besar.

Biasanya ditemukan pada : 1. Wanita > 30 tahun 2. Nulipara atau anak pertama lahir pada usia 35 tahun 3. Menarche < 12 tahun 4. Menopause terlambat > 55 tahun 5. Riwayat keluarga 6. Pernah operasi tumor jinak payudara 7. Terapi hormonal yang lama 8. Operasi ginekologi 9. Radiasi dada Pemeriksaan fisik didapatkan massa tumor melekat jaringan sekitarnya, bila tumor besar perlekatan lebih jelas, konsistensi keras, pengeluaran cairan dan retraksi puting, eksema aerola. Kulit payudara kemerahan, dimpling, ulserasi/peau dorange. Pembesaran kelenjar getah aksila tanda metastasis jauh.2,3,6 Selain 2 hal kita harus melakukan pemeriksaan penunjang terlebih dahulu untuk menegakkan diagnosis pasti antara lain : 1. Biopsi Biopsi merupakan pengambilan contoh jaringan payudara untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis, terdiri dari 3 antara lain : a. Eksisional biopsi dilakukan frozen section, dilanjutkan pemeriksaan patologi anatomi, pemeriksaan ini untuk stadium dini (operabel). Biopsi eksisi sebagai tindakan darurat diterima, tetapi ahli bedah yang tidak berpengalaman dengan teknik ini di bawah anestesi lokal dapat sulit dilakukan, lesi bisa dalam dari semula diantisipasi dan perdarahan dapat menyusahkan. Lesi dicurigai ganas harus ditangani hati-hati, sehingga semua bahan contoh diambil, khusus jika ada kelambatan lebih dari 72 jam sebelum mastektomi definitif. b. Insisional biopsi dilakukan untuk kasus inoperabel/stadium lanjut. c. Fine Neadle Aspiration Biopsy (FNAB), merupakan pemeriksaan sitopatologi namun memerlukan keahlian khusus dalam pembacaan dan ketepatan dalam mengambil aspiratnya. Ketepatan cara pengambilan akan menentukan hasil FNAB yang cukup tinggi.3,4,5,6

2. Mammografi Jika pemeriksaan negatif harus dilanjutkan biopsi sebab sering tidak tampak pada mammogram, sebaliknya mammogram positif dan klinis tidak teraba maka pemeriksaan harus dilanjutkan pungsi atau biopsi di tempat yang ditunjuk pada mammogram. Mammogram pada wanita pramenopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak. 2 F. Penatalaksanaan Sebelum merencanakan terapi, diagnosis klinis dan histopatologis serta tingkat penyebaran harus dipastikan lebih dahulu. Klinis dan histopatologis harus sama. Dari diagnosis tersebut termasuk penyebaran penyakit, sehingga dapat direncanakan terapi yang akan dilakukan.2 Jenis pengobatan Pada stadium I, II dan III awal (operabel), sifat kuratif semakin dini semakin tinggi kurasinya pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi yang primer, sitostatika bersifat adjuvant. Untuk stadium I, II pengobatan adalah mastektomi radikal (modified radikal mastektomi), dengan/tanpa sitostatika adjuvant. Berdasar protokol di RSCM/FKUI, dibolehkan pasca operasi radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi tergantung dari kondisi kelenjar getah bening aksila. Kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis maka diterapi radiasi dan sitostatika adjuvant. Jika kelenjar getah bening aksila tidak metastase maka terapi radiasi dan sitostatika adjuvant tidak diperlukan. Kanker payudara stadium I dan II jenis tindakan bedah yang dilakukan dan area yang akan menerima terapi radiasi tergantung lokasi lesi primer dalam payudara dan ada/tidaknya metastasis nodi lymphafici axilalares. Neoplasma sisi lateral payudara terutama drainase saluran limfe axillaris dan dapat dibasmi dari dinding dada oleh mastektomi radikal dimodifikasi. Stadium IIIa, dilakukan tindakan simple mastektomi dengan radiasi dan sitostatika adjuvant. Dosis sedang terapi radiasi (misalnya 5000 rad dalam 5 minggu) akan mensterilkan kelenjar limfe ukuran <1 cm. Penatalaksanaan 9

stadium III untuk metastasis axilla yang ukurannya >2,5 cm serta terfiksasi, maka tindakan bedah ke arah pembuangan kanker primer dan kelenjar limfe yang tak mungkin disterilkan dengan terapi radiasi. Stadium IIIb dan IV, pengobatannya untuk mengurangi penderitaan penderita dan memperbaiki kualitas hidup (paliatif). Untuk stadium IIIb terapi utama adalah radiasi dan diikuti sitostatika (khemoterapi), pasien dengan metastase jauh (stadium IV) pengobatan yang primer adalah hormonal dan khemoterapi. Radiasi kadang diperlukan pada daerah tulang weight bearing. Pada tumor bed yang berdarah difuse dan berbahaya pada jaringan sekitarnya. Pilihan tindakan ini diindividualisasi untuk tiap pasien serta penentuan waktu tindakan ini harus ditentukan oleh ahli onkologi, karena masalah primer pasien adalah pengendalian metastasis jauh.3,5 1. Pembedahan Pembedahan kuratif adalah mastektomi radikal merupakan eksisi tumor luas dilakukan jika tumor terbatas payudara dan tidak ada infiltrat ke dinding, kulit mamma atau kelenjar limfe ke struktur sekitarnya dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan.2,6 Terdapat sejumlah pilihan pembedahan, a. Pembedahan breast conserving 1). Lumpektomi : Pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di sekitarnya 2). Eksisi luas atau mastektomi parsial : pengangkatan tumor dan jaringan normal di sekitarnya yang lebih banyak 3). Kuadrantektomi : pengangkatan seperempat bagian payudara Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan peluang terbaik untuk mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari pembedahan breast conserving ditambah terapi penyinaran adalah kosmetik.

b. Mastektomi 10

1). Mastektomi simplek : seluruh jaringan payudara diangkat tetapi otot dibawah payudara dibiarkan dan disisakan kulit yang cukup untuk menutup luka bekas operasi. Rekonstruksi lebih mudah dilakukan jika otot dada dan jaringan di bawah payudara utuh. Prosedur ini digunakan untuk mengobati kanker invasif yang telah menyebar luas ke dalam saluran air susu, karena jika pembedahan breast conserving, kanker sering kambuh. 2). Modifikasi mastektomi radikal, seluruh jaringan payudara dan kelenjar getah bening ketiak diangkat hanya mensisakan otot dan kulit. 3). Mastektomi radikal (Halster), seluruh jaringan payudara dan sebagian besar kulitnya, m.pectoralis major, m.pectoralis minor, dan semua kelenjar ketiak diangkat secara en bloc. 4). Mastektomi radikal dimodifikasi (patey) : mengangkat payudara hanya bersama-sama fascia m. pectoralis major saja disertai jaringan lemak ketiak. Sedang mm. Pectorales minor et major tetap in situ, hal ini memberi efek kosmetik yang lebih baik dan mungkin juga akan kurang memberikan komplikasi post operatif, seperti edema lengan. Tindakan ini dilakukan jika tumor payudara jelas bebas dari otot tersebut.2,4,6 2. Sistemik Adjuvant Terapi sistemik adjuvant yang dianjurkan terdiri kemoterapi (sitostatika) yang biasa segera setelah pembedahan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Terapi sistemik dini dengan sitostatika dan preparat antihormonal dengan tujuan mengelimasi sel tumor dalam jumlah yang tidak dapat ditunjukkan mikroskopik kecil. Pengobatan ini menunda kambuhnya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita.5 a. Khemoterapi

11

Penatalaksanaan

dengan

pemberian

beberapa

jenis

khemoterapi lebih efektif dibanding kemoterapi tunggal, tetapi tanpa pembedahan maupun penyinaran, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan. Juga pada pasien dengan metastasis jauh yang telah ditetapkan, terapi dengan beberapa obat yang kurang efektif sebagai agen tunggal telah menghasilkan >50 persen angka respon bila digunakan dalam kombinasi. Kombinasi yang sering digunakan adalah (1) Siklofosfamid (cytoxan), metotreksat dan 5-fluorourasil (CMF) dan (2) 5-fluorourasil, dorsorubisin (Adriamycin) dan siklofosfamid (FAD). Obat lain seperti vinkristin dan prednison telah ditambahkan kepaduan ini, tetapi sering peningkatan ringan dalam angka respon tidak membenarkan toksisitas tambahan. Beberapa populasi sel mempunyai angka respon bervariasi terhadap obat yang diberikan. Juga heterogenitas ini bisa menjelaskan kenapa kombinasi beberapa obat dengan tempat kerja berbeda di dalam sel mempunyai angka respon keseluruhan lebih baik daripada agen tunggal.2,3,4,5 Kombinasi kemoterapi ternyata yang paling efektif pada wanita <50 tahun. Terapi ini telah menurunkan mortalitas 25%. Untuk pasien dengan metastasis kelenjar aksilar, yang setengah dari itu setelah 10 tahun akan meninggal, ini berarti mengalami penurunan kematian absolut 10-12%. Pasien tanpa metastasis kelenjar aksilar, resiko kematian kira-kira 25% dan penurunan kematian 4-6%. Penurunan kemungkinan kematian oleh kemoterapi adjuvant yang diberikan sebelum menapouse tidak terikat dengan umur. Menapause prematur/dini yang terjadi pada 70% penderita umur 40 tahun atau lebih, jelas mempunyai akibat untuk kemungkinan gangguan kardiovaskular pada umur lebih lanjut. Tetapi tambahan dengan estrogen tidak dianjurkan karena resiko peningkatan pertumbuhan metastasis dan tumor primer kedua. Ini juga merupakan alasan kontrasepsi hormonal biasa dianjurkan untuk tidak digunakan.4,6 Efek samping yang bersifat toksik yang berhubungan dengan obat sitotoksik untuk kanker payudara serupa dengan kemoterapi untuk keganasan lain, yaitu mual, muntah, trombositopenia, 12

lekopenia, alopesia dan peningkatan fatigabilitas yang bersifat sementara dan reversibel bila obat dihentikan. Kardiomiopati suatu efek samping kumulatif dibatasi dosis dari dorsorubisin. Saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron, tanpa ondansetron pasien mengalami muntah sebanyak 1-5 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi, berat dan lamanya muntah bervariasi tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan.5,6,7 b. Hormonal Antiestrogen tamoksifen (Novaldex) pertama kali dikembangkan sebagai suatu obat antifertilitas, tetapi ia terlihat menginduksi ovulasi pada wanita infertil dan menyebabkan regresi lesi payudara. Tamoksifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan. Tamoksifen memiliki beberapa manfaat positif, terdapat bukti statistik bahwa wanita yang menggunakan tamoksifen memiliki penurunan insiden kanker payudara kontralateral, dan belakangan diketahui juga dapat menurunkan kadar kolesterol darah.4,5,7 Secara kimiawi tamoksifen berhubungan dengan estrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapi sulih hormon (misalnya mengurangi resiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta resiko terjadinya kanker rahim, tetapi tidak merubah kekeringan vagina akibat menapause).4,5,6 Tamoksifen dapat digunakan terapi tiap hari pada wanita diatas 50 tahun selama paling tidak 2 tahun setelah operasi dapat menurunkan kemungkinan kematian dengan 24%. Ini berarti bahwa terjadi penurunan kematian absolut 10% pada wanita dengan metastasis kelenjar ketiak, dan 4% pada wanita tanpa metastasis kelenjar ketiak. Pusat kanker di Nederland kepada semua penderita 50 13

tahun keatas dengan kelenjar limfe aksilar positif disarankan menggunakan tamoksifen min 20 mg sehari selama 2 tahun.3,6 Tamoksifen merupakan obat dengan efek samping yang kecil, terdapat peningkatan resiko kanker rahim, dan pasien harus dipantau dengan interval 6 bulan dengan pemeriksaan fisik dan apusan papanicolau. Efek menguntungkan jangka panjang dari tamoksifen adalah pengurangan insiden kanker primer kedua di payudara kontralateral dengan 40%. Kenaikan insidensi kanker endometrium pada penggunaan tamoksifen adalah terbatas, tetapi jika ada keluhan (spotting) harus diwaspadai. 7 Radiasi Setelah terapi pembedahan dapat dilakukan penyinaran sehingga sejumlah residif lokal maupun regional dapat dihindari atau dikurangi. Sudah semenjak tahun 30-an Mc. Whirter menganjurkan ablatio mammae yang sederhana, yang kemudian disusul dengan penyinaran stasiun kelenjar limfe regional dada. Terutama di Skotlandia metode ini masih banyak digunakan. Demikian pula sesudah mastektomi radikal (yang dimodifikasi masih sering dilakukan penyinaran terutama terindikasi bila ada keraguan mengenai radikalitas operasi tumor besar (>5 cm, terutama terhadap dinding toraks). Kecuali bila tumornya kecil dan lokalisasinya dibagian lateral serta tidak ditemukan metastasis pada kelenjar ketiak. Perkembangan baru yang menambah perluasan indikasi untuk terapi mempertahankan payudara adalah pemberian kemoterapi pra operasi, untuk memperkecil tumornya. Juga hipotesis ini, bahwa tumor menjadi kecil konsentris dan kemudian radioterapi dapat memusnahkan sisa-sisa tumor yang mungkin masih ada, sedang diteliti dalam penelitian multi senter (EORTC). Radiasi cukup untuk daerah parasternal, kecuali jika telah terdapat metastasis aksiler. Jika telah terdapat metastasis aksiler ataupun supraklavikuler, maka daerah-daerah tersebut 14

harus juga diradiasi. Jika terjadi metastasis berat kearah kelenjar ketiak maka yang perlu disinari selain daerah aksila juga daerah supraklavikula. Radiasi lapangan operasi dilakukan kalau ada kemungkinan besar timbul residif lokal.5,8 Sesudah dilakukan terapi dalam mempertahankan payudara harus diberikan radioterapi dalam dosis minimal 50 Gy. Tingginya dosis masih dalam penelitian, demikian juga mengenai tekniknya radioaktif : dengan dengan penyinaran dari luar atau dengan yang langsung brakhioterapi, dengan memasukkan benang-benang iridhium 129 menggunakan iridium jarum-jarum juga dapat diimplantasikan. Implantasi

digunakan mengikuti eksisi (di kamar operasi). Saat operasi (pada wanita premenopause) dalam siklus menstruasi menurut beberapa publikasi berperan untuk prognosis. Karena ada juga publikasi yang bertentangan, pada waktu ini belum ada alasan pada rencana operasi untuk mempertahankan siklus menstruasi.5 Terapi difokuskan pada pembuangan semua kanker payudara primer, jika sel kanker viable masih dalam payudara maka ia akan digabung ke dalam parut luka yang menyembuh dan dioksigenasi sama jeleknya. Untuk terapi radiasi efektif maksimum diperlukan jaringan yang oksigenasinya baik. Sel kanker dengan oksigenasi buruk dan anoksia dalam jaringan parut tidak mungkin dibasmi dengan terapi radiasi. Kekambuhan kanker payudara dalam parut akan diantisipasi. Belakangan ini praktek kami mengeksisi ulang parut luka dalam pasien demikian dan melengkapi tindakan pengambilan contoh aksilaris. Sekitar 50 persen pasien yang telah mempunyai parut yang dieksisi ditemukan mempunyai sel kanker viable yang ada dalam luka setelah apa yang mula-mula dianggap biopsi eksisi adekuat. Dalam pusat demikian yang tidak menganjurkan re-eksisi

15

parutnya, maka dosis radiasi sorotan luar biasanya ditambah dengan implantasi jarum iridium 192 dalam area parut. 5,6 Follow Up Kontrol poliklinik yang pertama bisa membicarakan dengan keluarga pasien dengan tujuan pertumbuhan somatik dan juga pelayanan psikologik penderita serta mungkin penderita mempunyai keluhan dan membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut, follow up ini diperlukan untuk mendeteksi menifestasi baru pertumbuhan tumor. Sebab pada residif atau tumor baru pada deteksi dini masih dapat dicapai penyembuhan. Sesudah terapi yang mempertahankan payudara sebelumnya, ini seringkali berupa ablatio payudara, sesudah ditetapkan tidak ada metastasis jarak jauh. 5,6 Mammografi dikerjakan tiap tahun, deteksi dini metastasis jarak jauh tidak memperbaiki kemungkinan hidup penderita, sehingga deteksi dalam hal ini harus didapat atas dasar gejala dan kelainan pada pemeriksaan fisik. Terpenting dalam follow up adalah mammografi tiap tahun, anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada follow up juga diperlukan pemeriksaan lain (x-Thorax, scan tulang, pemeriksaan kimia darah dan hematologik) namun dikerjakan jika terdapat keluhan, seperti nyeri tulang, batuk, aneroksia atau gejala neurologik. Tahun pertama biasa dianjurkan kontrol tiap 3 bulan, sampai tahun kelimatiap setengah tahun (6 bulan, kemudian kontrol tiap tahu. Kunjungan dokter harus dibicarakan misalnya saran tidak menggunakan kontrasepsi oral dan kemungkinan keinginan kehamilan, dalam hubungan dengan prognosis.9 Rekontruksi Payudara Rekontriksi payudara mengembalikan konsep citra diri pasien jauh lebih baik dibanding protesis eksternal, tetapi seperti 16

yang telah disebutkan sebelumnya hasil kosmetik dari rekontruksi jarang sama dengan yang diperoleh pada sebagian besar pasien yang telah diterapi dengan eksisi lokal tumor dan radiasi primer pada payudara. Tiap pasien sebelum melakukan rekontruksi payudara harus mendapat informasi mengenai rekonstruksi payudara minimal satu kali. Sebagian besar penderita dapat menerima ablatio dan sesudah operasi menggunakan protesis ekstern. Penyesuaian ini dipermudah dengan bantuan pusat informasi protesis payudara nasional (Landelijke Borstprothese Informatiecentra) dan kelompok-kelompok pelayanan (Landelijk Contact Orgaan begelei dingssgroepen Borstkanker Patienten). Rekontruksi payudara di Nederland relatif sedikit diterapkan, berlainan dengan di Amerika Serikat. Sepuluh tahun yang lalu hanya 6% ahli bedah menunjukkan kepada penderitanya akan kemungkinan rekontruksi payudara. Sekarang hampir semua penderita mendapat folder dari Nederlandse kanker bestrijding yang didalamnya ditunjukan kemungkinan untuk itu. 7,8 Rekonstruksi payudara dapat dilakukan pada waktu bersamaan dengan mastektomi atau bisa juga dilakukan setelah pembedahan, perlu pertimbangan klinis untuk menentukan rekonstruksi payudara misalnya implan silikon subpektoralis dapat diinsersikan secara mudah tanpa memperpanjang waktu operasi. Konstruksi flap TRAM adalah prosedur yang lebih rumit yang dapat disertai dengan peningkatan kehilangan darah dan waktu operasi juga memanjang. Rekonstruksi dapat dimulai sesudah rencana terapi ditentukan (radioterapi dan kemoterapi) biasa dilakukan sekitar setelah 6 bulan atau dengan cara rekonstruksi sekunder yaitu terapi ablatik dikombinasi dengan rekonstruksi. Suatu rekonstruksi payudara pada waktu operai yang bersamaan dengan ablatio ternyata dalam psikologis dan somatik lebih baik dan hasilnya lebih memuaskan.4,6

17

Dua tipe umum prosedur rekonstruksi, implan silikonsalin subpectoralis yang dapat dikembangkan memberikan hasil kosmetik yang memuaskan pada sebagian besar pasien dan juga mempunyai keuntungan jika terjadi residif lokal mudah diketahui. Untuk menghindari kontraktur kapsul, makin banyak digunakan ekspander berguna untuk meregangkan kulit semacam balon di bawah kulit. Tipe yang kedua transverse rectus abdominis myocutaneous flap yaitu jika lokal terdapat kualitatif atau kuantitatif kekurangan jaringan kulit dan otot, harus diambil jaringan dari tempat lain terdiri dari seluruh otot rectus kontralateral kemudian ditransposisikan bersama dengan kulit dan jaringan subkutan diatasnya yang berbentuk elips horisontal dari abdomen bawah. Flap ini memiliki massa yang cukup untuk mengganti massa payudara dan penutupan kulitnya dilakukan dengan melapisi jaringan kulit dan subkutan yang berbentuk elips dari abdomen bagian bawah. 2,8,102,4,7 Rekonstruksi payudara ini tidak luput untuk membuat payudara sesimetris mungkin dengan cara mereduksi payudara kontralateral payudara dengan ukuran besar dengan mastektomi kontralateral, namun pada payudara ukuran kecil dengan rekonstruksi sederhana sudah mendapat hasil yang baik.7 Langkah terakhir rekonstruksi areola dan papila dapat dilakukan sebagai prosedur sekunder setelah implan silikon atau flap TRAM, hasil kosmetik yang terbaik didapatkan dengan menggunakan kulit dari paha bagian dalam untuk areola dan papila direkonstruksi dengan graf komposit dari sisi sebelahnya. Kontur payudara dikembalikan dengan mengenakan pakaian pasien, pasien lebih percaya diri tanpa harus menggunakan protesis eksternal.7,8 Penggunaan silikon akhir-akhir ini keamanannya masih dipertanyakan, silikon kadang merembes dari kantongnya sehingga implan menjadi keras, menimbulkan nyeri dan

18

bentuknya berubah selain itu silikon kadang masuk kedalam aliran darah. Paliatif Karsinoma payudara dengan metastase jauh terapi operatif tidak dapat menyembuhkan sebaiknya dilakukan pengobatan paliatif agar trauma yang diderita tidak bertambah atau dapat ditekan. Terapi paliatif ini bertujuan untuk mempertahankan kualitas hidup penderita namun memperpanjang umur penderita bukan merupakan tujuan. Meskipun ketahanan hidup rata-rata sesudah penetapan metastase adalah kira-kira 3 tahun, 30% dari penderita masih bisa bertahan 5 tahun dan 10% dari penderita bisa bertahan lebih dari 10 tahun.6 Pengobatan paliatif meliputi kemoterapi, pembedahan, radioterapi, terapi hormonal disamping penggunaan obat analgetika secara optimal. - Bedah Paliatif Pembedahan jarang dilakukan pada kanker payudara namun kadang dilakukan pada kanker payudara yang semula tidak mampu angkat (non operable) kemudian dengan terapi radioaktif ukuran tumor mengecil, kadang ada yang berhasil dalam waktu yang relatif lama walaupun tujuan awal sebagai terapi paliatif.2 Kemoterapi Kemoterapi digunakan pada kanker payudara dengan metastase yang sistemik dan juga sebagai terapi adjuvan. Kemoterapi adjuvan diberikan pada pasien dengan metastase beberapa kelenjar dengan tujuan menghancurkan mikrometastasis dalam tubuh yang biasa terdapat pada pasien dengan metastasis kelenjar aksila. Kemoterapi yang digunakan adalah kombinasi suklofosfamid, metofreksat, dan 5fluorourasil atau dapat diberikan vinkristin dan adriamisin 19

(VA) atas 5-fluorourasil, adriamisin (adriablastin), dan siklufosfamid (FAC). Kemoterapi sering dihentikan setelah pemakaian 6 bulan atau tampak progresi yang jelas dan dievaluasi sesudah 6-12 minggu. Kemoterapi ini biasa diberikan pada pasien usia pramenopause.2,5 Terapi Hormonal Terapi hormonal yang bersifat paliatif ini biasa diberikan pada kanker payudara dengan metastase jauh dan diberikan sebelum kemoterapi karena ringan atau kecilnya efek samping dan mempunyai efektifitas yang lebih lama, namun tidak semua pasien peka terhadap terapi hormon ini dengan menggunakan uji reseptor estrogen dapat diketahui ada tidaknya reaksi terhadap terapi hormonal. Pasien pramenopause dapat dilakukan ovorektomi bilateral atau pemberian antiestrogen (tamoksifen), sedang pascamenopause diberikan antiestrogen yaitu tamoksifen.2,5 Radioterapi Kanker payudara dengan metastasis di saraf sentral dapat dipertimbangkan untuk dilakukan radioterapi, juga metastasis kulit/tulang dengan keluhan. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor inoperabel secara lokal. Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan supraklavikular diradiasi, tetapi di sini sering terjadi penyakit yaitu pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula.2

Dalam segala fase penyakit yang paling penting adalah terapi suportif dalam bentuk apapun untuk memperbaiki kualitas hidup. Ini merupakan suatu pelayanan medik yang penting dan paripurna.

20

G. Prognosis Stadium klinis tingkat penyebaran dan potensi metastase dari kanker payudara merupakan indikasi terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Angka kelangsungan hidup 5-10 tahun pada penderita kanker payudara yang telah menjalani pengobatan. Semakin dini semakin baik prognosisnya. Stadium I Stadium II .. 90-80 % .. 70-50 %

Stadium III .. 20-11 % Stadium IV .. 0 % Untuk stadium in-situ atau stadium 0 adalah 96,2%. 3,4 Tanpa terapi adjuvan, kira-kira 70 persen pasien dengan tumor primer yang berdiameter kurang dari 5 cm dan tanpa bukti adanya metastasis kelenjar getah bening aksila akan hidup selama 10 tahun tanpa adanya tanda-tanda metastasis sistemik. Jika tumor primer berdiameter kurang dari 2 cm, kemungkinan hidup 10 tahun mendekati 90 persen. Tumor yang lebih besar disertai dengan kemungkinan hidup 10 tahun kira-kira 60 persen. Adanya metastasis kelenjar mengandung tumor metastasis, kemungkinan hidup turun sampai kira-kira 60 persen, tiga kelenjar getah bening yang positif akan menurunkan kemungkinan hidup sampai 40 persen dan adanya empat atau lebih kelenjar getah bening yang positif berhubungan dengan kemungkinan hidup 10 tahun kira-kira 20 persen. 2,5,7 H. Pencegahan Banyak faktor menyebabkan kanker payudara namun ada beberapa hal dapat menghindarkan faktor penyebab termasuk mengendalikan diet. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita untuk diagnosis dini kanker payudara sehingga lebih mudah diobati dari penelitian <85% adalah diketahui oleh penderita lebih dahulu karena itu sangat besar artinya jika SADARI tiap bulan lebih digalakkan, terutama wanita usia >30 tahun (Cancer Age) dibanyak dapat dijaring dan dalam stadium lebih dini.

21

Seorang wanita melakukan SADARI tiap bulan pada saat menstruasi hari ke-8, atau diperiksa dokter jika dicurigai dan mempunyai resiko.4,7,10 Teknik SADARI 1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara dalam keadaan normal, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting susu berkerut. 2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala kedua tangan ditarik ke belakang dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker, perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah. 3. Kedua tangan diletakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan ukuran dan kontur payudara. 4. Angkat lengan kiri, dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara kiri, gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ujung puting susu. Tekan secara perlahan rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan dan memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan ketiak. 5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting susu. Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kanan dan kiri. 6. Berbaring dan terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan, dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan. Lakukan hal yang sama 22

terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan dan mengangkat lengan kanan dan penelusuran payudara dilakukan oleh jari-jari tangan kiri.

23

BAB III KESIMPULAN 1. Karsinoma payudara menempati urutan no. 2 setelah kanker mulut rahim dari semua kanker pada wanita, angka insiden naik sejalan dengan peningkatan usia wanita. 2. Karsinoma payudara merupakan suatu neoplasma ganas, suatu pertumbuhan jaringan payudara abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrat dan destruksi dan dapat metastase. 3. Gejala awal pada kanker payudara dirasa adanya benjolan, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya mempunyai tepi tidak teratur. Stadium lanjut didapatkan benjolan membengkak di kulit payudara terdapat luka, kulit mengkerut seperti kulit jeruk. 4. Etiologi dari kanker payudara adalah genetik, hormonal, radiasi dan pengaruh diet. 5. Klasifikasinya yang digunakan secara internasional adalah TNM (Tumor, Nodul, Metastase). 6. Diagnosis pasti ditegakkan dengan biopsi jaringan, namun juga dapat ditambah pemeriksaan radiologi. 7. Penatalaksanaan kanker payudara adalah penegakkan diagnosis (diagnosis pasti), Penentuan jenis terapi yang sesuai klasifikasi, Terapi yang digunakan terdiri dari kemoterapi, pembedahan, radioaktif. 8. Pencegahan dapat dilakukan dengan SADARI, memmograf periodik untuk mengetahui penyakit secara dini sehingga mendapatkan prognosis yang lebih baik.

24

DAFTAR PUSTAKA 1. Prawirohardjo Sarwono, Saifudin Abdul Bari, Rochimhadmi Trijatmo Wiknjosastro Hanifa, Kanker Payudara dari Ilmu Kandungan, Ed II, Cetakan III, Jakarta, Yayasan Binarupa Aksara, 1995. 2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1998. 3. Ramli Muchlis, Kanker Payudara dari Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Binarupa Aksara, 1995. 4. Anonim, Kanker Payudara, Jakarta, Medikamentosa-com htm 1-10, 2003. 5. Bland Kirby I, Cope Land Edward M III, Payudara dari Kanker Payudara, Sabiston David C. Buku Ajar Bedah, Bag I, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 1995. 6. Zwaveling, Tumor Payudara dari Onkologi Velde Van de, Bosman, Wagener, Ed. Revisi, Jogja, 1996. 7. Baker R Robinson, Kanker Payudara : Terapi Bedah dari Terapi Bedah Mutahir Cameron John L, Ed 4, Jilid II, Jakarta Barat, Binarupa Aksara, 1997. 8. Abner Anthony L. Harris Jay R, Kanker Payudara : Terapi Radiasi dari Terapi Bedah Mutahir Cameron John L, Ed 4, jilid II, Jakarta Barat, Binarupa Aksara, 1997. 9. Greene Frederick L, Payudara dari Terapi Bedah Mutahir Cameron John L, Ed 4, Jilid II, Jakarta Barat, Binarupa Aksara, 1997. 10. Bernstein Joel R, Winchestes David P, Pemeriksaan Saring untuk Kanker Payudara dari Terapi Bedah Mutahir Cameron John, ED 4, Jilid II, Jakarta Barat, Binarupa Aksara, 1997.

25