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CLASIFICACIN DE LAS DISFONAS. 1.

Disfonas funcionales: algn cambio en alguno de los parmetros de la voz ( volumen, frecuencia o timbre) sin que haya lesin orgnica. 2. Disfonas orgnicas: a) Lesin adquirida b) Lesin congnita. 1. Disfonas funcionales: - Hipercinticas: como no puede conseguir bien la voz apreta para que salga - Hipocinticas: no le sale la voz y se deja ir poco a poco. 2a Disfonas orgnicas adquiridas: Ndulos ( ms frecuente en mujeres) Edema de Reinke: se coloca una sustancia gelatinosa en el espacio de Reinke. Plipos: ( ms frecuente en hombres) como una ampolla, dilatacin de la mucosa que se rellena o bien de sangre o bien de suero. Hemorragia de la cuerda vocal: una cuerda negra o roja fuerte. Granuloma: formacin que nace en un sitio de cicatrizacin. Parlisis recurrencial: parlisis de alguno de los nervios recurrentes. Laringitis crnica: cuerdas ms inflamadas,... Neoplasia incipiente: cnceres insitu.

2b Disfonas orgnicas congnitas: Quiste Epidermoide Sulcus Glottidis Sinequias ( las cuerdas vocales se pegan) Palmpedos (membrana como los patos que te une las cuerdas vocales)

SINTOMATOLOGA Disfonas funcionales: Alteracin de uno o varios de los parmetros acsticos de la voz por uso defectuoso de los mecanismos de la produccin vocal, con morfologa laringea aparentemente normal. Voz normal Causas mecnicas
Fumar de ms estar acatarrado y seguir hablando

Causas psquicas. Mal uso y abuso vocal Factores de riesgo


( alrgico ( la primavera), ...)

Profesin
(maestro, locutor,...)

Disfona funcional si mantienes la situacin. HIPER Disfona orgnica HIPO si mantienes la situacin

DISFONA FUNCIONAL PARMETROS ACSTICOS. Intensidad hiperfona Hipofona

Tono: acortamiento registro, no llegamos a los graves, agudos, dificultades pasaje (dificultades para cambiar las notas) Timbre: - soplado ( se le escapa el aire) - spero (esfuerzo al hablar) - inestable.

DISFONA FUNCIONAL MECANISMOS DE PRODUCCIN VOCAL. Con una morfologa aparentemente normal Respiracin: mal patrn respiratorios insuficientes. Empezamos a ha hablar si aire o seguimos hablando cuando ya no tenemos aire, o hay que estar cogiendo aire continuamente. Vibracin cordal: Aumentado- disminuido Aumentado: golpe inicial Disminuido: soplo

Mal ataque gltico: empiece del habla malo. Resonancia: mal empleada. Articulacin: enfermedad neurolgica (lo ms frecuente). Articulacin lenta o borrosa por llevar aparato para los dientes.

HIATUS:

Lo nico que solemos ver es que hay un mal cierre laringeo. posterior Anterior Ojal Longitudinal Reloj arena irregular

ETIOLOGA Disfona Funcional Porque perdemos la voz -

Infecciones repetidas otorrinolaringolgica ( las ms frecuentes) Hbitos txicos: enolsmo (alcohol), tabaquismo,... Alergias respiratorias. Alteraciones hormonales: Hipotiroidismo ( disminucin o falta de tiroxina) Se retienen lquidos S. Premenstrual Estados carenciales (falta de vitaminas) Distonas (alteraciones en el mantenimiento del tono muscular. Alteraciones posturales: Astnico: hombros cados, ... Mandn: muy estirado,..

DISFONA FUNCIONAL

Posturas correctas cuando estoy sentado: ngulo recto de abdomen con las piernas y cuello recto de pie: es mejor hablar de pie, abdomen recto, cuello recto. Posturas incorrectas

ETIOLOGA DISFONA FUNCIONAL 2 Modo respiratorio defectuoso. Mal uso de los resonadores. Dficit auditivo: propio o familiar. Se acostumbran a hablar alto. Exigencias vocales excesivas. Labilidad psicolgica ( lloran por menos que canta un gallo)

DISFONA HIPERCENTICA. - Clnica ( que es lo que nos cuenta el paciente?)

Aparece despus de esfuerzos mantenidos. Carraspeo, sensacin de cuerpo extrao Mejora con el reposo ( mejor por la maana que por la tarde,...) Tensin escapular, para ver si hay tensin escapular se puede mirar la lengua y si en la lengua estn marcados los dientes es que hay tensin escapular. Actitud vocal de esfuerzo. Mala coordinacin fono-respiratoria ( se quedan sin aire ) Respiracin superior ( levantan los hombros para coger el aire con rapidez) ...

Signos acsticos

Intensidad aumentada F0 variable, generalmente disminuido. Timbre: Velado Metlico, apretado Rasposo. Ataque vocal duro (fuerza al empezar las fonaciones). Laringoscopia

Se ven: Cuerdas congestivas Marco o moco ? 1/3 anterior. Hipertrofia de bandas Cierre antero posterior laringeo. Hiatus posterior ( es frecuente que lo haga) Aumento tensin cordal, esta se traduce en una disminucin de la amplitud de onda mucosa.

Tratamiento.

Reposo vocal, menor a una semana Tratamiento mdico si se precisa. Supresin de hbitos txicos ( tabaco, alcohol, ...) Reeducacin vocal, tonificando la glotis posterior para que se cierre el agujerito que se suele quedar. Eliminar factores predisponentes.

xito tratamiento.

En los que termin el tratamiento se resolvi el problema.

DISFONA HIPOCENTICA Clnica

Estado general hipotnico y alteraciones posturales. Dificultad al inicio de la fonacin. Mejora al ir hablando. En meseta Cansancio si hablan mucho- Fonastenia. Dolor, tensin, picor. Voz peor si descansa. Mala coordinacin fono- respiratoria. Actitud vocal de esfuerzo. Signos acsticos

Intensidad disminuida. F0 disminuida o aumentada. Timbre: Velado Soplado Voz montona. Ataque vocal dbil ( mucho escape de aire)

En la laringoscopia se ve:

Cuerdas atrficas arqueadas. Aritenoides basculados hacia delante. Cierre antero posterior laringeo. Hiatus variables, el ms frecuente en ojal. Aumento de la amplitud de la onda mucosa, hay un decalaje de la onda Onda mucosa derecha e izquierda distintas ( cada una va a su ritmo).

Tratamiento.

No reposo vocal. Tratamientos neurotrficos y vitaminas ( para fortalecer los msculos) Supresin hbitos txicos. Reeducacin vocal, tonifica la glotis ( para fortalecer las cuerdas) Eliminar factores predisponentes.

DISFONAS ORGNICAS. Adquiridas Congnitas.

DISFONAS ORGNICAS ADQUIRIDAS NODLO Es el engrosamiento de la capa superficial de la mucosa cordal. Causa: abuso vocal, provoca un microtraumatismo repetido en el borde de la cuerda vocal. Empeora con el uso. F0 menor. Intensidad aumentada. Timbre soplado, opaco. Peor voz cantada que hablada. Estroboscopia Clnica:

Glotis o Hiatus en reloj de arena o a veces antero posterior. Onda mucosa presente. Cierre lateral vestbulo. Tratamiento.

Ndulos recientes reposo vocal ( nunca superior a dos semanas) Antiinflamatorios y mucolticos. Reeducacin. Reposo profesional: 4 8 semanas ( 1 o 2 meses)

Ndulos antiguos ( duros)

Reeducacin preciruga. Microciruga Reposo vocal absoluto de 7 das. Reposo profesional: 4 6 semanas.

EDEMA DE REINKE Invasin del espacio de Reinke por una sustancia gelatinosa que deforma la superficie cordal. Epitelio con aumento vasculacin y adems adelgazado, esto puede causar lesiones preneoplsticas ( son ver de repente zonas blanquecinas encima de un edema de Reinke)

Etiologa ( causas)

Tabaco Abuso vocal Alteraciones hormonales femeninas ( hipertiroidsmo) Clnica.

Disfona progresiva. F0 descendida. Extensin vocal reducida. Peor voz matutina. Tos y carraspeo constante. Actitud vocal de esfuerzo. Cuerdas vocales deformadas, onda mucosa asimtrica. Tratamiento.

Suprimir tabaco ( el tabaco no elimina el edema de Reinke, sino que hace que deje de aumentar y se impiden lesiones preneoplsticas) Microciruga laringea ( no sirve de nada si no se deja de fumar) Reposo absoluto, 7 das. Reeducacin vocal postciruga.

PLIPO Pseudo-tumor inflamatorio, con exudado de plasma (edematoso) o, de hemates (angiomatoso (relleno de sangre)) Aparecen por: Factores que fragilizan la mucosa. Tabaco Alcohol. Alteraciones en la va respiratoria superior.

Esfuerzos vocales violentos. Esfuerzos a glotis cerrada ( Ejemplo: hablar mientras levantas grandes pesos) Localizacin.

Ms frecuente en comisura anterior. Clnica Disfona brusca irregular. F0 graveo irregular. Fonastenia ( cansancio al hablar) Timbre variable, bitonal. Sensacin de cuerpo extrao, tos y carraspeo para eliminar el cuerpo. Estroboscopia Mucosa pediculada o sesil.

Insuficiencia gltica por interposicin de masa. Onda mucosa irregular.

Tratamiento Quirrgico ms reeducacin ms supresin de factores desencadenantes. Reposo vocal postciruga de 8 das. Reposo voz profesional.

HEMORRAGIA CORDAL. Etiologa Gran esfuerzo cordal. Factores predisponentes. Tabaco y alcohol. Alteraciones viorespiratorias superiores Fragilidad capilar constitucional. Periodo premenstrual. S. Astnico y tcnica defectuosa. Tratamiento Mdico Antiinflamatorios ms corticoides ms antihistamnicos ms descongetivos. Reposo vocal total 8 das. Reeducacin. Reposo voz profesional 6 12 semanas. No voz cantada: 4 6 meses.

Estudio y tratamiento factores predisponentes. Si no se reabsorbe en tres semanas- hay que operar. Estroboscopia

Cuerda vocal roja intensa y sin onda mucosa.

GRANULOMA POST INTUBACIN. Respuesta inflamatoria exagerada tras destruccin de la mucosa del aritenoides. Prolifera un tejido conjuntivo de forma de mameln. Etiologa ( causa):Sondas anestsicas o de intubacin. Localizacin: 1/3 posterior. Cnica: Sensacin de cuerpo extrao Timbre alterado, con frecuentes desonorizaciones. Tratamiento: - Unilateral y pequeo. ( antiinflamatorios ms corticoides) - Voluminoso. Microciruga. Reeducacin espacial. Tendencia a la recitiva: te suele volver a salir.

PARLISIS RECURRENCIAL UNILATERAL Prdida de la capacidad de la cuerda vocal y del aritenoides de realizar los movimientos de apertura y cierre por lesin en el nervio recurrente correspondiente. Etiologa - 1 la causa ms frecuente es por una ciruga torcica y tiroidea. - 2 la segunda causa de parlisis recurrencial unilateral es por secuela en la intubacin. - Menos frecuente; Compresin del cuello. Infeccin viral. A Frgore : por fro ( si no se encuentra otra causa) Cnica Disfona variable ( segn donde se haya quedado la cuerda paralizada)

Fatiga atragantamiento, tos no eficaz. ( porque no consigue cerrar las cuerdas, no consiguen toser). Voz cantada muy alterada, bitonal. Estroboscopia

Cuerda vocal inmvil, con el tiempo se vuelve atrfica por falta de uso. Hiatus longitudinal. Tratamiento

Etiologa conocida. 4- 6 meses de reeducacin. Mal resultado, infiltrar grasa para engordar la cuerda. Etiologa desconocida. Reeducacin ms vigilancia por si es cncer torcico,.. Parlisis antigua. Infiltrar y despus reeducar.

LARINGITIS CRNICA Lesin del epitelio con distintos grados de inflamacin, hiperemia (forma roja) aumento de basculacin, e hiperqueratosis (forma blanca). Etiologa Inflamacin repetida de vas respiratorias superiores. Tabaco y alcohol. Exposicin prolongada a agentes irritantes ( trabaja con disolventes fuertes,...) Alergias repetidas. Abuso vocal ( el muy hablador) Clnica Disfona, fatiga vocal. Tono agravado, timbre alterado. Carraspeo constante- Sensacin de telilla. Estroboscopia Superficie y cierre irregular. Onda mucosa de menor amplitud. Aumento cierre lateral laringeo.

CARCINOMA IN SITU ( LOCALIZADO)

Atipia ( clulas no normales) y proliferacin celular en el epitelio sin llegar al ligamento vocal. Etiologa: tabaco sobre laringitis crnica (generalmente sobre las blancas) Clnica: similar a la laringitis crnica. Estroboscopia: Ausencia de onda mucosa. Tratamiento: biopsia y exresis (quitar la cuerda vocal)

DISFONAS ORGNICAS CONGNITAS QUISTE: Formacin redondeada en el espacio de Reinke con una pared epitelial, cpsula. Clnica Disfona desde infancia Sensacin de esfuerzo. Fatiga rpida fonatoria. Estroboscopia Cuerda vocal abombada. Onda mucosa muy disminuida Frecuente patologa sobreaadida en la otra cuerda vocal por el roce del quiste. Tratamiento Microciruga quitando toda la cpsula para que no vuelva a salir. Reposo absoluto: entre 7 a 10 das. Reposo profesional: 2 a 3 meses. Si la lesin es bilateral la segunda microciruga se har 6 meses despus de la primera.

SULPUS GLOTTIDIS Invaginacin del epitelio que forma un bolsillo y se pega al ligamento vocal. ( suelen ser bilaterales) ( como si la cuerda vocal estuviese cosida) Clnica: similar al quiste Estroboscopia: depresin. Tratamiento: similar al quiste.

VOZ DE USO PROFESIONAL Voz normal- sin esfuerzo. Variable: sexo edad, educacin, cultura

-Voz anormal- precisa esfuerzo ( usan los profesionales) profesional: mas horas entonacin medio desfavorable. Mxima anormalidad -canto

Movilidad muscular

Esfuerzo muscular

CONVERSACIN

VOZ PROFESIONAL Txicos. Stress mala tcnica. Abuso vocal. Infecciones

sobreesfuerzo M + hbito respiratorio + emocin Canto

FONASTENIA: Cansancio vocal DISODEA: fatiga en la voz cantada

NIVELES DE USO VOCAL 1. Usuario selecto: necesitan una buena voz para ejercer su profesin. Cantante, actor,... 2. Usuario profesional: conferenciante, poltico, profesor,... Necesitan su voz para ejercer su profesin, pero si un da tiene mal la voz no tienen porque interrumpir todo.

3. Profesional no vocal: ejecutivo, abogado. La voz no es imprescindible en su profesin pero influye. 4. No profesional- no vocal: obrero, oficinista, ama de casa,...

PROFESIN-ORGANOPATA. Los profesores son los que ms organopatas presentan siendo lo ms frecuente los ndulos. Luego estn los telefonistas, lo segundos que ms ndulos presentan. HABITO RESPIRATORIO. Los telefonistas tiene una respiracin superior VOZ PROFESIONAL. Sin entrenamiento. Talento natural Jvenes y sanos Necesidades vocales limitadas.

Problemas: Aumentar la edad Aumentar las demandas vocales Enfermar

Con esto aparece la disfona. Factores que provocan estas disfonas (ambientales, desuso vocal, mal uso vocal y otras patologas). 1. Factores ambientales. - Ruido - Humo-tabaquismo. - Aire acondicionado (enfra y seca el aire) - Sequedad ambiental. - Vapores txicos irritantes (clases de pintura, utilizar mascarilla) - Sustancias sensibilizantes (ser profesor de gimnasia y tener alergia al polen o al polvo) 2. Abuso vocal. Fonacin excesiva en condiciones adversas con exceso de tensin laringea. Hacer un abuso vocal es: - Hablar mucho tiempo - Hablar con exceso de tensin laringea ( chillar, gritar) - Uso frecuente ataque duro ( tos, carraspeo.) - Catarro o enfermedad laringea.

Hablar mucho en la etapa premenstrual. Hablar mientras se empuja o se levantan pesos. Cantar con tcnicas inapropiadas. Imitar.

3. Mal uso vocal. - Intensidad alta: Por costumbre Por sobrepasar el ruido ambiente. Por ir quedndote un poco sordo. - Hablar con tono elevado. Tensin emocional ( estamos nerviosos,...) Alteracin de la personalidad. Voz mando Sorderas graves Nula preparacin vocal y nuestro trabajo requiere uso vocal

4. Otras patologas. Enfermedades generales ( gripe,...) Neuropatas. Endocrinopatas (hipertiroidismo, embarazos,...) Otorrinolaringolgicas. Psicopatas. Medicacin (miorelajantes)

CICLO VOCAL Calidad vocal /horario 1. 2. 3. 4. Normal. Ascendente. Descendente Meseta.

1. Normal: La voz va mejorando a lo largo del da, cuando estamos mejor es entre las 6 y las 10 de la noche. 2. Ascendente: su peor voz es a primera hora de la maana, pero es peor que la que tena antes. 3. La voz va empeorando a lo largo del da, se recupera un poco con el reposo. 4. Meseta: 5. Te levantas con voz mala se mejora u poco pero luego vuelve a caer. CICLO VOCAL Ascendente: cantantes- hipotonas- paresias Descendente: Locutores- hipertonas- strees. Meseta: Maestros- fonastenia- organopatas.

CARACTERSTICAS DE LA PRODUCCIN VOCAL. No profesional Intensidad Respiracin Normal Normal Cantantes Mxima Completa locutor Mnima (entrenado) Toracoabdominal ptima No 1/2 Profesor Normal- alta Toracoabdominal ptima Mximo Mxima Mximo-

Articulacin Esfuerzo cordal Sobrecarga muscular Txicos /strees

Normal No No No

Normal Mximo No /mximo

1 Teraputico- tratamiento de las dislalias. El entrenamiento que se hace a los profesionales de la voz para conseguir un mayor rendimiento y disminuir la fatiga. 2 Tratamiento de las patologas. Hay que reeducar la voz. Objetivo: devolver a la faringe un estado ms relajado y recuperar el timbre de antes de la patologa. Rutas del tratamiento 1 Conseguir relajar al paciente. 2 Mejorar el soplo y la verticalidad ( la posicin) 3 Emisiones vocales con ejercicios de resonancia de movimiento orofacial y de proyecciones

Hay que conseguir una regularidad en el entrenamiento.

Alteraciones especficas de la voz. Prevencin vocal. Higiene vocal. Cuidador normalizantes de la voz Prevencin vocal: conjunto de medios utilizados por aquel individuo cuya profesin mantiene una situacin de alto riesgo fonatorio. Puede ser de dos tipos ambiental o personal. Prevencin vocal ambiental:

1. Humedad: 70% al 75%, si aumenta o disminuye mucho la humedad ambiental el organismo no va a ser capaz de compensarlo. 2. Polucin: - Hay que aspirar el polvo ( no cambiarlo de sitio con la bayeta,...) - Evitar txico ambientales, utilizando una mascarilla. vapores astringentes: leja amoniaco. Polvo de tiza: mejor las redondas y utilizando porta tizas, despus de utilizarlas hay que lavarse las manos. No borrar la pizarra. Humo de tabaco: ventilar y renovar el aire. 3. Climatizacin artificial: disminuye la humedad, aire fro es aire secado. 4. Alergenos. - Provocan una inflamacin reactiva de las mucosas. - Polen: gramneas- olivos. - Materiales acrlicos: atraen polvo. Hay gente que es alrgico y no sabe que el csped es un lugar muy alergenizante porque es una extensin de gramnea. Sitios donde se acumula el polvo ( colchn, ...) 5. Acstica, resonancia, y reverberacin. En relacin con la retroalimentacin auditiva. 1. 2. 3. Prevencin vocal personal: Competir ruido ambiente No producir voz forzada. No ingerir comidas irritantes o picantes Disminuyen el tono muscular esofgico, favoreciendo el reflejo gasoesofgico Espesan la saliva.

4. Evitar la ingestin de alcohol porque disminuye las defensas se considera un irritante laringeo indirecto. En medicina se dice que un sujeto est en rango alcohlico cuando bebe ms de 75g de alcohol etlico al da. 6% volumen 10cm3 __________ 6g

5. Evitar respirar irritantes laringeos porque provocan daos en la mucosa nasal y larignea hay que emplear extractores y mascarillas. El fumador pasivo se irrita casi tanto como el fumador activo. Respirar siempre por la nariz (inspiracin nasa) el aire se filtra, se calienta y se humedece. Si la respiracin se hace por la boca a la larga la laringe se lesiona. Hacer un descanso, horario adecuado. Hacer un descanso vocal despus del trabajo. Procurar no hablar ms de 5 horas seguidas al da. - Utilizar el ciclo vocal ptimo, este coincide con el ciclo metablico, se ha visto que por la maana podemos tener una voz estupenda pero forzando, por la tarde es la mejor hora para dar las clases. - Evitar los abusos y mal usos vocales. - Evitar la voz y el carraspeo, beber agua si nos pica la laringe, si no caramelo, si no tos, y cmo ltimo recurso el carraspeo. - Investigar las cefaleas y el extress, las cefaleas pueden ser secundarias a sinusitis o a tumores, provocan secundariamente una tensin e irritacin muscular que provocan un descontrol de la laringe. - Vitamino terapia ( hay que tomar vitaminas): Hay tres vitaminas muy importantes para la mucosa vocal A, B, C. Vitamina A: regenera las mucosas, es curativa. Se deben tomar 1000 unidades al da dosis diaria, la contienen la leche, la fruta y el pescado. Cuando tenemos dficit de Vitamina A tenemos poco moco y nos sangran las encas. Problemas de la vitamina A: se acumula, y cuando pasa esto produce dolores musculares, irritabilidad, y prdida de apetito, pero tambin produce irritacin de los ganglios linfticos. Hay un metabolito de la vitamina A que es tratgeno, en el embrin provocan malformaciones ( es lo que pasa con el raocutn.) Vitamina B: Facilita las trasmisiones neurolgicas, las dosis son 50mg al da y la contienen los productos de origen animal. El gran contenedor de Vitamina B es el aceite de hgado de Bacalao ( Aceite de ricino). Lo que nos sobra de vitamina B lo eliminamos, no pasa lo mismo con la vitamina A. Vitamina C: nos aumenta las defensas, no es curativa. Los grandes contenedores de Vitamina C son los ctricos ( mandarinas, limones, naranjas, ...). el que ms tiene es el kiwi. La dosis recomendada es de dos gramos al da. La vitamina C tampoco es acumulativa. Hay que fluidificar la mucosa por medio de aerosoles sobre todo en zonas secas como Madrid. Hay que vacunarse de la gripe y de los catarros. Hay que programar un trabajo de la voz, hay que hacerlo una o dos veces al cada 10 minutos de respiracin y relajacin, y 10 minutos de ejercicios de la voz. Se deben hacer tambin antes de empezar las clases ejercicios de calentamiento de la voz ( la mosca o vaca es muy fcil de hacer y muy bueno: decir una vocal cerrando la boca y que salga por la nariz, despega el paladar, no se hace esfuerzo laringeo, es un sonido continuo.)

MEDIDAS DE HIGIENE VOCAL. 1 Humidificar las mucosas. 2 Limpiarse los oidos: se ha comprobado que un tapn de cera nos disminuye la audicin en un 30%, esta absolutamente prohibido usar bastoncillos porque empujan la cera hacia el fondo y la van compactando. 3 Buena higiene vocal: para evitar la gingivitis( inflamacin de las encas) porque a la larga termina dando una laringitis. Hay que hacer gorgoritos orofaringeos (sobre todo hay si hay llagas). Toda infeccin provoca un aumento de la acidez vocal. Agua templada y limn para hacer gargaras. 4 Evitar las inhalaciones nasofaringeas ( menta, eucalipto y descongestivos nasales) son astringentes secan disminuyen la humedad. Los descongentivos nasales adems de ser vasoconstringentes provocan hbito y a la larga atrofian la mucosa. 5 Utilizar ropa suelta en cuello y abdomen. 6 Tomar alimentaciones livianas y ricas en protenas. Evitar: fritos, salsas, dulces, alcohol, caf, reguladores gasoesofgicos (espesan la saliva) 7 Evitar cambios bruscos de temperatura (aire, o bebida), ( las cuerdas se contraen con el fro y si hablas pueden lesionarse las cuerdas). 8 Evitar deportes violentos: no hacer deportes de brazos y a la vez hablar. 9 Evitar medicacin fonotxica: nos cortan la fuerza de la voz - Hormonas (corticoesteroides) 10 Mujeres. Menstruacin: evitar esfuerzos vocales Embarazo: no esfuerzos vocales ni respiratorios

CUIDADOS NORMALIZANTES - Rehabilitar una voz patolgica. - Entrenar una voz profesional. Se ha visto que con entrenamiento podemos conseguir un aumento de la cuerda vocal,...