UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

Nombre: Jannike Gora Quinto Codigo: 200710960 Fecha: 14/05/12 DRA ARIAS- HNHV

HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

I. ANAMNESIS: Filiacin: Nombre: L.M Edad: 51 aos Sexo: Femenino Estado civil: soltera Lugar de origen: Trujillo Lugar de residencia: Lima Estudios realizados: superior e ingles Situacin laboral: trabaja eventualmente vendiendo pasteles de forma ambulatoria Religin: creyente Fecha de entrevista: 08/05 Motivo de consulta: La paciente refiere durante 15 das haber estado acelerada y agresiva con su padre porque no la dejaba salir de la casa, manifiesta agresin verbal mas no fsica, es trada a emergencia por l. Episodios previos: A los 16 aos fue el debut de su enfermedad. Se ha mantenido en tratamiento aunque no es una paciente muy regular con sus medicinas, motivo por el cual presenta recadas. Recibi terapia con electroshock hace 5 aos. A sido internada en 3 oportunidades, la ltima hace un mes (3 abril) Enfermedad actual: Los primeros sntomas los nota en la pubertad, estaba en 4to de secundaria. Durante todo este tiempo a cursado con episodios maniacos que alternan con periodos depresivos, el ltimo dur tres meses. La paciente muestra pensamiento desorganizado, es hiperactiva, ansiosa, pleitista, irritable, con poca tolerancia, niega haber escuchado voces en algn momento, niega ideas de dao. Historia personal:

No se cuentan con datos de su infancia. Edad adulta: la paciente refiere haber trabajado vendiendo pasteles, edredones y productos de belleza por catalogo. Tiene planes a futuro encaminados a juntar dinero para colaborar con su padre, resalta mucho su labor de hija porque refiere es la nica que lo apoya en los gastos. Su objetivo a largo plazo es tener un restaurante o una tienda, tiene grandes ideas. Es soltera pero manifiesta mantener una relacin con Roberto (un amigo de su padre, del que est totalmente ilusionada) y haber perdido un hijo de l mientras gestaba. Situacin actual: La paciente es conciente de su enfermedad y sabe que a veces hace sufrir a su padre pero ella lo quiere y desea ayudarlo. Actualmente vive en Lima, no pertenece a ninguna agrupacin en su localidad, ltimamente no ha estado trabajando y su condicin econmica es baja, por ahora solo vive de la pensin de su padre. Personalidad: Presume auto importancia, da significado a detalles mnimos, se mete en los y conflictos con facilidad, tiende a deformar la realidad y se refugia en lo fantstico (ms en lo afectivo), reacciona con ira o agresividad pero luego se arrepiente y pide ayuda. Muestra cierto resentimiento por la hermana, aparentemente todos le dicen que es mejor que ella. Historia Familiar: Tiene una hermana de 53 aos con la misma enfermedad que ella, ha estudiado y trabaja pero segn refiere la paciente es ms agresiva. El padre, varn de 84 aos aparentemente sano, es el nico responsable por ambas hermanas ya que la madre falleci hace 5 aos. II. EXAMEN FISICO: 1. Porte, comportamiento y actitud: Paciente con sobrepeso, vestido adecuado a la estacin, en aparente buen estado de higiene, arreglada adecuadamente, con expresin facial ansiosa e inquieta pero sobretodo emocionada; voz en tono adecuado, sentada con buena postura, mirada fija en el examinador, marcha sin caracterstica llamativa, durante la entrevista se mostro muy atenta a todo y emocionada. Refiere su principal molestia es acelerarse e irritarse con facilidad En relacin con el entrevistador se muestra atenta, cooperativa y expresiva. 2. Conciencia y atencin: Lcida, hper vigilante, en hiperprosexia, sin alteracin de la conciencia del yo, orientada en tiempo, lugar y espacio; el sueo y el apetito vara segn estado de nimo (en las fases depresivas no tiene apetito y en las etapas de excitacin disminuye el sueo).

3. Curso del lenguaje: Habla muy rpido y es difcil interrumpirle, hay gran ansia por compartir una nueva idea que a veces no completa la idea anterior y continua hablando. Discurso presionado, taquifemia, verborreica, coherente, fluido, altisonante. 4. Estado Afectivo: Muestra gran emocin, con afecto apropiado y cierta labilidad afectiva, estado de animo expansivo, irritable, de humor elevado o hipertimia. 5. Contenido del pensamiento Percepcin de tendencia expansiva, niega alucinaciones. 6. Memoria y funciones mentales superiores: Memoria remota y reciente conservada, capacidad de retencin adecuada, efecta operaciones matemticas simples, interpreta refranes. 7. Compresin de la enfermedad y grado de incapacidad: Tiene compresin de su enfermedad y del tratamiento que requiere para mantenerse en mejora. DIAGNSTICO: - Diagnostico sindrmico: o Sd Maniaco: La paciente se encuentra en estado de hiperexcitacin de sus funciones psquicas, del humor y psicomotriz, con comportamiento extravagante, alegre o furiosa, verborreica e hiperactiva; con trastornos de sueo y alimentacin, grandiosidad. o Sd Depresivo: Por perodos a manifestado sntomas depresivos prdida de inters o placer, de inhibicin, abulia, escasa actividad motora y enlentecimiento de actividades psquicas, somnolencia, falta de apetito. o Sd. Ansioso: Sntomas de ansiedad, emocin, hiperalerta, a la expectativa. TRASTORNO DEL ESTADO DE NIMO Trastorno bipolar:

El Trastorno Bipolar es una enfermedad psiquitrica que consiste en la alteracin cclica y recurrente del estado del nimo, entre episodios de depresin, de mana y mixtos. La cuarta edicin del Manual Diagnstico Estadstico, divide los trastornos del nimo en depresivos y bipolares; los bipolares se clasifican en: Trastorno bipolar tipo I, Trastorno Bipolar tipo II, Trastornos Ciclotmicos y Trastornos no especificados. El criterio principal para el diagnstico es la presencia de mana o de hipomana, alternando con episodios de depresin. TB I: Episodio manaco nico Episodio ms reciente hipomanaco Episodio ms reciente manaco Episodio ms reciente mixto Episodio ms reciente depresivo Episodio ms reciente no especificado TB II: Trastorno depresivo mayor recurrente con episodios hipomanacos. Trastornos ciclotmicos: presencia de al menos dos aos de reiterados sntomas hipomanacos y sntomas depresivos alternados. TB no especificado: trastornos con caractersticas bipolares que no cumplen los criterios para ningn TB especfico El caso de la paciente indica mas un trastorno que cursa mas con mania por lo tanto se trataria de un trastorno bipolar de tipo I.