FUNDACIN NEUMOLGICA COLOMBIANA

GUAS DE PRCTICA CLNICA

TTULO DE LA GUA:

ASMA

RESPONSABLE DE LA ELABORACIN:

Yolima Alzate Especialista en Neumologa Medicina Interna

FECHA DE ENTREGA ORIGINAL:

Febrero de 2006

FECHA DE LA LTIMA REVISIN:

Enero de 2009

VIGENCIA:

DOS AOS

RESPONSABLES GENERALES:

Departamento Mdico Departamento de Educacin y Docencia

GUIA DE PRCTICA CLNICA ASMA

1. DEFINICION Es un proceso inflamatorio crnico de las vas areas en el cual intervienen muchas clulas especialmente mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. La inflamacin crnica causa una aumento de la reactividad de las vas areas que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, tos, disnea y opresin en el pecho especialmente en la noche y o la madrugada. Estos sntomas se acompaan de obstruccin difusa pero variable al flujo de aire que es, a menudo, reversible en forma espontnea o con tratamiento. (GINA 2002). Criterios: - Obstruccin reversible de las vas areas en forma espontnea o con el tratamiento (en algunos pacientes la reversibilidad puede ser parcial) - Inflamacin de las vas areas - Hiperreactividad bronquial a una variedad de estmulos

2. DIAGNOSTICO El diagnstico de asma se basa en el cuadro clnico complementado por la demostracin de obstruccin reversible en la curva de flujo volumen o espirometra. 2.1 Cuadro Clnico 2.1.1. Historia Clnica: - Sntomas clsicos: tos, disnea y sibilancias que pueden presentarse de forma simultnea o de manera aislada, generalmente episdicos, aunque en los casos severos pueden ser permanentes. Estos sntomas no son especficos y pueden presentarse en otras enfermedades (EPOC), por lo cual el diagnstico de asma es un diagnstico de exclusin. - Otras presentaciones: tos persistente con o sin expectoracin, dolor torcico, opresin retroesternal. Tabla No 1. Diagnstico de asma Considere el diagnstico de asma en presencia de los siguientes: a. Sibilancias (su ausencia no excluye el diagnstico) b. Historia de: - Tos, generalmente ms intensa en la noche - Sibilancias recurrentes - Disnea recurrente - Opresin recurrente en el pecho
El asma generalmente se acompaa de eczema, rinitis alrgica O historia familiar de asma o rinitis atpica.

c. Los sntomas se presentan o exacerban en la noche, despertando al paciente.

d. e.

Los sntomas se presentan o empeoran en presencia de: Ejercicio Infecciones virales Animales caros (colchones, almohadas, tapetes, muebles tapizados) Humo (cigarrillo, lea) Plenes Cambios en la temperatura ambiente Emociones fuertes (rer o llorar duro) Sustancias qumicas Medicamentos (aspirina, AINES, betabloqueadores) Reversibilidad o variacin en la limitacin al flujo de aire (curva de flujo volumen o flujo pico)

La certeza diagnstica aumenta cuando hay ms de un sntoma y cuando estos se presentan o se incrementan con el ejercicio, en la noche, madrugada, o la exposicin a alergenos o irritantes inespecficos.

2.1.2. Antecedentes: La historia personal o familiar de atopia (eczema, rinitis, conjuntivitis) o de asma en la infancia, apoyan el diagnstico. 2.1.3. Examen Fsico La caracterstica del asma en el examen fsico es la presencia de sibilancias difusas de tono variable. En perodos intercrticos puede ser normal. Signos que deben buscarse con atencin son plipos nasales, escurrimiento posterior, signos de rinitis alrgica, hiperplasia amgdalas, aumento del volumen del trax (hiperinflacin). Al aumentar la severidad del cuadro se observan taquicardia, taquipnea, retracciones, ausencia de ruidos respiratorios, retardo espiratorio y eventualmente signos de insuficiencia y falla respiratoria. 2.2. Exmenes Paraclnicos Pruebas de Funcin Pulmonar: La curva de flujo volumen o espirometra y el flujo pico espiratorio, son las pruebas claves para el diagnstico y manejo del asma. 2.2.1. Curva de flujo volumen (espirometra): Es la prueba reina para determinar la presencia de obstruccin, medir la severidad de la misma y su reversibilidad (mejora con el broncodilatador inhalado). Debe medirse en todo paciente con diagnstico o sospecha de asma. Para efectos del diagnstico de asma en adultos la presencia de obstruccin se define por una relacin VEF1/CVF < 80%. La severidad de la obstruccin se define con el valor de VEF1: obstruccin Leve: > 80%, obstruccin Moderada: 60 80% y obstruccin Severa: < 60%. La respuesta significativa a la inhalacin de un broncodilatador beta-2 adrenrgico confirma la presencia de reversibilidad y apoya el diagnstico del asma. Se considera significativo un aumento del CVF o del VEF1 > 12 % sobre el inicial, siempre y cuando sea por lo menos 200 mL, despus de una

dosis de broncodilatador, generalmente salbutamol 400 mcg administrado con inhalador de dosis medida (IDM) y aerocmara. 2.2.2. Flujo Espiratorio Pico Se define como el flujo mximo obtenido con una espiracin forzada a partir de una inspiracin mxima (Capacidad Pulmonar Total CPT) expresado en Litros / segundo. El flujo pico (FP) medido en la curva de flujo volumen es el patrn de referencia. Hay una gran variedad de equipos porttiles sencillos y econmicos que permiten su medicin en el paciente ambulatorio, en la consulta externa, en urgencias o en el paciente hospitalizado. La precisin de estos equipos puede ser muy variable por lo cual se recomienda que sean validados en un laboratorio de pruebas de funcin pulmonar. Con esta salvedad, el FP podra ser til para el diagnstico del asma cuando se presenta una mejora >15% despus de la administracin de broncodilatador. En nuestro servicio, hemos visto que la verdadera utilidad del FP es en el manejo del paciente con crisis asma y el seguimiento del paciente con asma severa. 2.2.3. Prueba de broncoprovocacin con metacolina: Es til para el diagnstico de asma en el paciente con sntomas y curva de flujo volumen normal. Una disminucin del VEF1 mayor al 20% (PC20) tras la inhalacin de > 16 mg/mL es normal y descarta la hiperreactividad bronquial (y por lo tanto el asma); si la cada del VEF1 se presenta con una dosis entre 4 y 16 mg/mL, la hiperreactividad es limtrofe; entre 1 4 mg/mL la respuesta es positiva y la hiperreactividad leve; con dosis < 1 mg/mL la hiperreactividad es moderada a severa y altamente sugestiva de asma. No se debe realizar la prueba si el VEF1 es menor de 50% o menor de 1L. 2.2.4. Prueba de broncoprovocacin con ejercicio: Se utiliza para determinar la presencia de hiperreactividad de las vas areas. Se considera positiva una disminucin del VEF1 o de la CVF > 15% despus del ejercicio. En 70 80% de los pacientes con asma se puede encontrar broncoespasmo inducido por el ejercicio, pero esta prueba es menos sensible que la broncoprovocacin con metacolina para la evaluacin de la hiperreactividad bronquial especialmente en los pacientes con disnea no explicable por otros medios. 2.2.5. Estudios de alergia La presencia de un componente alrgico en el asma puede ser identificado por la medicin pruebas cutneas o de inmunoglobulina E especfica en suero. Aunque aaden poco al diagnstico de asma pueden ayudar a identificar factores de riesgo o desencadenantes que facilitan algunas medidas de control ambiental. No est indicado su uso rutinario. 2.2.6. Capacidad de difusin para el monxido de carbono (DLCO, DLCO/VA): Se utiliza para el diagnstico diferencial del paciente con asma crnica y factores de riesgo para EPOC. 2.2.7. Radiografa de trax: No es indispensable para el diagnostico de asma. Se utiliza para el diagnstico diferencial en el adulto con asma de origen reciente y en la crisis refractaria al tratamiento.

2.3 Algoritmo diagnstico del asma

SOSPECHA CLINICA

ESPIROMETRIA

opcional

NORMAL

OBSTRUCCIN

VARIABILIDAD DEL FEP

PRUEBA DE BRONCOPROVOCACION

ESPIROMETRIA POST BRONCODILATADOR

< 20%
(1)

20%

NEGATIVA
(1)

POSITIVA

REVERSIBLE MEJORA VEF1 12%

NO REVERSIBLE MEJORA VEF1 < 12%

(1) Considere otro diagnstico

CURSO CORTO ESTEROIDES

SOSPECHA CLNICA FUERTE, EXMENES NEGATIVOS Y NINGN DIAGNSTICO ALTERNATIVO

ASMA

MEJORIA VEF1 > 20%

NO MEJORIA VEF1 > 20%

(1)

2.4. Diagnstico Diferencial Obstruccin de las vas areas superiores: - Disfuncin de cuerdas vocales - Cuerpo extrao - Neoplasias Obstruccin de las vas areas inferiores: - EPOC - Bronquiolitis - Fibrosis qustica - Bronquiectasias - Cuerpo extrao - Tumores Otras: - Alveolitis alrgica extrnseca en fase aguda - Sarcoidosis - Neumona eosinoflica - Edema pulmonar (* en la crisis) - TEP (*en la crisis) - Neumotrax espontneo (* en la crisis)

3. CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD (SEVERIDAD) Criterios de severidad del asma: Subjetivos: Puede dormir libre de sntomas Puede participar en las actividades normales de la vida diaria sin disnea Puede caminar, correr o subir escaleras llevando un paquete Objetivos: - Cada matinal del flujo pico (disminucin > 15% en la maana comparado con la tarde) - Valores de VEF1 y FP - Requerimiento de broncodilatadores inhalados / semana

CLASIFICACION INICIAL DE LA SEVERIDAD DEL ASMA

SNTOMAS Intermitente Sntomas < de 1 vez por semana Asintomtico entre exacerbaciones Exacerbaciones cortas Sntomas >1/ semana y < 1/ da Exacerbaciones pueden afectar actividad cotidiana y patrn normal de sueo SINTOMAS NOCTURNOS Sntomas nocturnos < 2 veces al mes FUNCION PULMONAR FEV1 80% predicho Variabilidad PEF o FEV1 < 20%

Leve Persistente

Sntomas nocturnos > de 2 veces al mes.

FEV1 80% predicho o PEF o FEV1 variabilidad entre el 20-30%

Moderada Persistente

Sntomas diarios Uso diario de beta 2 de accin corta Exacerbaciones pueden afectar la actividad cotidiana y el patrn normal de sueo

Sntomas nocturnos ms de una vez en la semana

FEV1 60-80% predicho. PEF o FEV1 variabilidad > 30%

Severa Persistente

Sntomas diarios Exacerbaciones frecuentes Limitacin de la actividad fsica

Sntomas nocturnos frecuentes

FEV1 60% predicho PEF o FEV1 variabilidad > 30%

4. ESTADO DE CONTROL DEL ASMA

ASMAIRE 2007
NIVELES DE CONTROL DEL ASMA
Caracterstica Sntomas diurnos Sntomas nocturnos / despertares Tratamiento de rescate Limitacin de la actividad Funcin (FEP o VEF1) Controlada Ninguno o mnimos Ninguno Ninguno o mnimo Ninguno Parcialmente controlada No controlada

Dos o ms veces/ semana Cualquier vez Dos o ms veces/ semana Cualquiera Tres o ms veces en cualquier semana

Normal o casi normal

< 80% del predicho o mejor personal Una exacerbacin en los ltimos tres meses, una que haya requerido hospitalizacin en los ltimos 6 meses.

Exacerbaciones

Ninguna en los ltimos tres meses, ninguna que haya requerido hospitalizacin en los ltimos 6 meses.

Una en cualquier semana

5. TRATAMIENTO

1. Control de factores desencadenantes 2. Educacin 3. Tratamiento farmacolgico 5.1 Control de factores desencadenates: - Evitar alergenos e irritantes (Ver Tabla 1) - Evitar medicamentos desencadenantes - Inmunizacin contra la influenza anual en asma moderada y severa 5.2. Educacin sobre la naturaleza de la enfermedad su evolucin y pronstico; su tratamiento. Especficamente debe instruirse al paciente en el uso de los broncodilatadores por inhalacin. 5.3 Tratamiento Farmacolgico: Existe una forma de tratamiento llamado escalonado de acuerdo a la severidad de la enfermedad, recomendado por el comit internacional de asma, publicado en el GINA 2002 .

Tabla de dosificacin de medicamentos

Agentes 2-agonistas
Nombre Salbutamol Presentacin
IDM - 100 g/inhalacin IPS - 200 g/inhalacin Solucin para nebulizar 1 mL / 5 mg /20 gotas* 1 gota* = 250 g IPS 500 g/inhalacin Solucin para nebulizar 10 mg/mL

Dosis sugerida** (adultos)

Dosis sugerida** (nios)

2 inh / 4 a 6 horas 2 inh / 4 a 6 horas (mximo (mximo 8 inh/da) 8 inh/da) En crisis: ver seccin** En crisis: ver seccin** 2.5 a 5 mg en 2-3 mL de solucin salina cada 4 a 8 horas En crisis: ver seccin** 2 inh/4 - 6 horas (mximo 8 inh/da) 2 5 mg en 5 mL de solucin salina cada 6 horas 50 a 150 g/kg (min 1.25 mg, max 2.5 mg) en 2 - 3 mL de solucin salina cada 4 a 6 horas** 2 inh/4 - 6 horas (mximo 8 inh/da) 2 5 mg en 5 mL de solucin salina cada 6 horas

Terbutalina

Anticolinrgicos
Ipratropium
2 3 inh/6 horas IDM - 18 g/inhalacin Solucin para nebulizar 0.25 0.5 mg/6 horas 1 mL / 0.25 mg / 20 (20 a 40 gotas) gotas / 1 gota= 12.5 g 1 - 2 inh/6 horas 100 a 250 g /6 horas (8 a 20 gotas)

Corticosteroides Sistmicos
Metil prednisolona Prednisolona Deflazacort
Tabletas 4 y 16 mg Tabletas 5 mg Jarabe 1 mg/mL Tabletas 6 y 30 mg Gotas 1 mg/gota Curso corto: Curso corto: 40-60 mg/da (dosis nica 1-2 mg/kg/da, mximo 60 o en 2 dosis/da) durante mg/da, durante 5 a 10 das 5 10 das

Tratamiento escalonado del asma Grado de CONTROLADOR OPCIONES TERAPEUTICAS Severidad de eleccin Intermitente No necesarios a menos que existan crisis severas LEVE Corticosteroides inhalados Modificador de leucotrienos (200 a 500 g de beclometasona o Teofilina de larga accin
su equivalente)

MODERADA

SEVERA

Corticosteroides inhalados Opcin si no hay control: ( 500 a 1.000 g de beclometasona o Adicionar al corticosteroide su equivalente) inhalado (500 a 1000 g de beclometasona o su equivalente) uno de los siguientes: Si no hay control, adicionar o Teofilina de larga accin 2-agonista inhalado de accin prolongada o 2-agonista oral de accin (salmeterol o formoterol) prolongada o Modificador de leucotrienos Duplicar la dosis de corticosteroide inhalado (> 1000 g de beclometasona o su equivalente Corticosteroides inhalados (> 1000 g de beclometasona o su equivalente) MS un 2-agonista inhalado de accin prolongada MS uno o ms de los siguientes: o Teofilina de accin prolongada o Modificador de leucotrienos o 2-agonista oral de accin prolongada o Corticosteroides orales

5. SEGUIMIENTO CLNICO Y PARACLNICO 1. La frecuencia del control mdico lo define la severidad de la enfermedad. 2. Se recomienda siempre la realizacin de la curva flujo volumen Al inicio de la valoracin Despus de inicio de tratamiento para control y evaluacin de la medicacin Cada 1- 2 aos para documentar el mantenimiento de la funcin pulmonar 3. Flujo Pico Control diario a largo plazo de asmticos moderados o severos persistentes. Evaluacin de la severidad de la crisis Evaluacin de la respuesta al tratamiento. Seguimiento del paciente inestable y con pobre percepcin de la disnea. (riesgo de muerte sbita) 4. Calidad de vida Ausentismo laboral o escolar Compromiso de las actividades de la vida diaria Alteracin del sueo

6. CRISIS ASMATICA 6.1 Definicin: Episodios de aumento rpidamente progresivo de la disnea, la tos, las sibilancias o la opresin del pecho o alguna combinacin de estos sntomas. Se caracteriza por una disminucin en el PEF o en el VEF1 6.2 Severidad de las Crisis: Clasificacin de la severidad de la crisis asmtica
LEVE SNTOMAS Disnea Posicin Habla de corrido Estado mental SIGNOS Frecuencia respirat Uso msculos accesorios y tirajes Sibilancias Frecuencia cardiaca Pulso paradjico FUNCION FEP % PaO2 (aire) PaCO2 (aire) > 80% Normal (no necesario) < 35 mmHg* < 45 mmHg** > 90%* > 95%** 50 80% 46- 55 mmHg* > 60 mmHg** > 35 mmHg* < 45 mmHg** 85-90%* 90-95%** < 50% o <100 L/min < 45 mmHg* < 60 mmHg** > 35 mmHg* > 45 mmHg** < 85%* < 90%** Aumentada Usualmente no Fin de espiracin < 100 x Ausente < 10 mmHg Aumentada Comn Toda la espiracin 100 120 x Presente 10-25 mmHg > 30 x Usualmente s Inspiracin y espiracin > 120 x Presente > 25 mmHg Movimiento paradjico toraco-abdominal Ausentes Bradicardia Ausencia por fatiga respiratoria Al caminar Puede acostarse Oraciones Al hablar Prefiere sentarse Frases En reposo Siempre sentado Slo palabras Agitado Confuso MODERADA SEVERA INMINENCIA DE PARO RESPIRAT

Puede estar agitado Usualmente agitado

SaO2 (aire)

Evale severidad segn tabla 13.22 Evale riesgo segn Historia Clnica (Tabla 13.23)

Bajo Riesgo

Alto Riesgo Manejo como crisis severa

Crisis leve Oxgeno 2 agonistas inhalados cada

20 minutos por una hora

Crisis moderada Oxgeno 2 agonistas inhalados cada

20 minutos por una hora

Prednisolona 1 mg/ Kg

Evaluacin en 1 hora

Crisis leve

Crisis moderada

Respuesta adecuada Seguimiento clnico y PEF por

1 hora ms Salida si persiste mejora Ajuste de esteroide inhalado 2 agonistas inhalados PRN

Respuesta adecuada Seguimiento clnico y PEF por

3 horas ms

Respuesta adecuada 2 agonistas inhalados ms

bromuro de ipratropio cada hora por 3 horas ms Hospitalizacin en salas clnicas generales (pisos) Ajuste de esteroide inhalado

2 agonistas inhalados cada

hora por 2 horas ms

Salida si persiste mejora con: Ajuste de esteroide inhalado Curso corto - esteroide oral Respuesta inadecuada Adicionar bromuro de
ipratropio y continuar 2 agonistas cada 20 minutos por 2 horas ms Si hay deterioro de severidad manejo como crisis severa

Respuesta inadecuada Continuar 2 agonistas

inhalados cada 20 minutos una hora ms Iniciar prednisolona 1 mg/Kg Si hay deterioro de severidad manejo como crisis moderada o severa

Respuesta inadecuada 2 agonistas inhalados

continuos ms ipratropio cada 20 minutos Considere iniciacin de aminofilina IV Hospitalizacin. Considere traslado a UCI I

Evaluacin en hora 3 4

Manejo hospitalario

Respuesta adecuada Salida con: Ajuste de esteroide inhalado Curso de esteroide oral 2 agonistas inhalados PRN

Respuesta inadecuada
Las formas de presentacin y las dosis aparecen en la tabla 13.20

6.2 Manejo de la Crisis: No subestimar la severidad de la crisis: est puede amenazar la vida. Factores de Riesgo de muerte: - Uso actual o supresin reciente de esteroide sistmico - Antecedente de ventilacin mecnica - Alteraciones psicosociales, negacin del asma o de su severidad - Pobre cumplimiento del plan teraputico 6.2.1. Evaluar el grado de severidad para determinar el plan de tratamiento (Tabla 6.2): Manejo ambulatorio (crisis leve) Referencia a urgencias (crisis moderada severa) Hospitalizar en sala general (crisis moderada que no mejora en urgencias severa) Hospitalizar en Cuidado Intensivo (Crisis severa que no mejora riesgo de paro)

Manejo Ambulatorio: Evaluar respuesta despus de 2 a 4 puff -2 accin rpida inhalado cada 20 minutos por 1 hora: o Buena respuesta: mejora de los sntomas que se sostiene por 4 horas. FP > 80%: Continuar 2 agonista c/ 3 4 horas por 24 a 48 horas Consulta mdica o Respuesta incompleta: mejora inicial con recada antes de 3 horas. FP: 60-80% Adicionar corticoesteroide oral Continuar 2 agonista Adicionar bromuro de ipratropio inhalado Consultar a mdico o a urgencias o Mala respuesta: persistencia de los sntomas. FP < 60%. Adicionar corticoesteroide oral Repetir 2 agonista mientras se traslada a urgencias Adicionar bromuro de ipratropio inhalado Trasladar a urgencias Manejo en Urgencias: 1. Evaluacin clnica inicial (Tabla 6.2) - 2 agonista en nebulizacin c/20 minutos durante 1 hora - Oxgeno a flujo bajo. Objetivo: SaO2 > 90% - Corticoesteroide sistmico 2. Re-evaluacin : examen fsico FP, SaO2, otros exmenes segn necesidad o Episodio moderado: 2 agonista por inhalacin cada 60 minutos Corticoesteroides Continuar tratamiento por 1 3 horas si hay mejora 2.1. Buena respuesta Mejora sostenida por 1 hora: o Flujopico > 70% o No dificultad respiratoria Manejo Ambulatorio: 2 agonista o SaO2 > 90% corticoesteroides orales, instrucciones,

consulta mdica temprana 2.2 Respuesta incompleta en 1 a 2 horas o episodio severo Paciente de alto riesgo: Persistencia de sntomas Hospitalizar:- 2 agonista + B. Ipratropio FP 50 a 70% - Corticoesteroide sistmico SaO2 < 90% - Oxgeno - Considerar aminofilina IV - Monitoreo cercano 2.3 Mala respuesta en 1 hora: Paciente de alto riesgo Sntomas severos Examen fsico: somnolencia Confusin Fatiga de msculos resp. Hospitalizar en UCI FP < 30% PaCO2 > 35 mmHg PaO2 < 45 mmHg o Episodio Severo: 2 agonista por inhalacin cada 60 minutos Corticoesteroides Bromuro de Ipratropio Oxgeno Considerar aminofilina IV Evaluar respuesta. Seguir esquemas igual de buena respuesta respuesta incompleta o mala respuesta del episodio moderado

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