FALTA SEALAR NIVEL DE DX Y TX CRISIS GRAVE DE ASMA BRONQUIAL

Vctor Vargas A.

Una crisis asmtica se caracteriza por episodios progresivos de disnea, tos, sibilancias, sensacin de pecho apretado, o la combinacin de estos sntomas. Tambin caen en esta categora pacientes que aumentan el uso de beta-2-agonista de accin rpida o comienzan a presentar sntomas nocturnos. Evaluacin del paciente: Se debe cuantificar el grado de obstruccin Para ello se utiliza el PEF. Una disminucin del 20 % del terico esperado para el paciente, o de su mejor valor personal indica la presencia de una crisis leve. Disminucin del PEF entre 20-40% indica crisis moderada. La disminucin del 40% indica una crisis severa. El paciente debe consultar al Servicio de Urgencia si: la crisis es severa (disnea de reposo, habla en palabras y no en frases, FR > 30 rpm, uso de musculatura accesoria, somnoliento, presenta bradicardia, sibilancias dejan de ser audibles, FC > 120 lpm, paciente exhausto o PEF < 60%), no hay respuesta con los broncodilatadores a las 3 horas de iniciados, no hay respuesta con corticoides orales a las 6 horas o la crisis empeora. Manejo Domiciliario
Crisis Leve PEF < 80% B-2-Agonista 2-4 puff por 1 hora Buena respuesta: Sntomas mejoran en 4 horas. PEF > 80%. Continuar con B-2-agonistas c/4-6 horas por 1-2 das Respuesta incompleta: Sntomas mejoran, pero regresan en 3 horas. PEF 60-80%. Iniciar corticoides Adicionar anticolinrgicos Consultar en urgencia Respuesta escasa: Sntomas persisten o empeoran. PEF < 60% Llevar de inmediato a servicio de urgencia

Una vez identificada la crisis, se inicia la automedicacin con beta-agonista inhalatorios (2-4 puff c/20 min en crisis leve y repetir c/4-6 horas, 4-6 puff c/20 min en crisis moderada y 6 puff iniciales ms 2 puff c/5 min en crisis severas, mientras se espera la consulta al Servicio de Urgencia). En pacientes con crisis severas o crisis que no responden a tratamiento, se podra educar previamente en el uso de corticoides orales (prednisona 60 mg). Pacientes con crisis graves de asma deben consultar al Servicio de Urgencia lo antes posible. Evaluacin en el Servicio de Urgencia: Clnica: hallazgos de severidad, ya mencionados, deben ser evaluados. Sntomas que nos deben hacer pensar en falla respiratoria inminente son: somnolencia, respiracin paradojal, bradicardia, sibilancias ausentes. PEF: Su uso en el tiempo permite evaluar respuesta a terapia. Estos valores cambian de acuerdo al gnero, la edad y la talla, aunque se sabe que valores menores a 200 L/min indican obstruccin severa. Intercambio de gases: la hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg SatO2 < 90%) es poco frecuente durante las crisis, pero de presentarse es un indicador de potenciales complicaciones y muerte. La hipercapnia es indicador de una gran obstruccin o de un desgaste en la musculatura respiratoria (dado que estos pacientes debiesen presentar una PaCO2 disminuida por el aumento del trabajo respiratorio). En crisis graves se solicitan gases arteriales al ingreso y a los 30 min. de terapia broncodilatadora. Radiografa de trax: en crisis aguda mostrar slo signos de hiperinsuflacin, por lo que no tiene indicacin, a menos que el paciente presente signos que sospechen alguna complicacin (neumotrax, neumomediastino, neumona, atelectasia) tales como: fiebre > 38,3C, dolor torcico inexplicado, leucocitosis, hipoxemia, o presente alguna comorbilidad (historia previa, inmunosupresin, ICC, ciruga torcica, etc). Manejo en Servicio de Urgencia Se basa en las siguientes medidas:

 Beta-2-agonista inhalatorio de accin corta: Son la primera lnea de tratamiento. Estos se pueden

administrar por nebulizacin o por inhalador con espaciador. Dosis en crisis severa: 1 puff (0,1mg) c/1 min por 8 veces, luego 2puff c/5min o nebulizaciones de 0.5-1 ml de salburamol (5mg/ml) en 3 ml de suero fisiolgico 0.9% con flujo alto de aire comprimido (u oxgeno) y repetir c/20-60 min. Anticolinrgicos inhalatorios: se reserva su uso para crisis severas, en las que no hay mejora luego de dosis repetidas de beta-agonistas. Corticoides sistmicos: no se debe demorar su inicio, se deben utilizar al no haber mejora con los broncodilatadores (PEF con mejora menos al 10% luego de primera dosis de Beta-agonistas o PEF< 70% luego de la primera hora de tratamiento) o en pacientes que presentan crisis a pesar del uso de corticoides orales. La duracin depende de la gravedad de la crisis y de la mejora de los sntomas. La dosis de prednisona es 20-60 mg vo. o hidrocortisona 300 mg ev. (cuando la administracin va oral no es segura). Si son usados por menos de 3 semanas no requieren disminucin progresiva de dosis. Oxigeno: para mantener saturacin > 90% Antibiticos: en general el desencadenante es una infeccin de origen viral, no obstante se utilizan macrlidos por un min. de 5-7 das cuando se presenta: o expectoracin purulenta o cuadros mayores a una semana o fiebre elevada o imposibilidad de descartar una neumona con una radiografa. Otras terapias: o Sulfato de magnesio: se recomienda en pacientes con pobre respuesta a la terapia. Se dan 2 g ev. en infusin por 20 minuto. o Metilxantinas: no recomendada en crisis. o Corticoides inhalatorios: no recomendados en crisis. Hidratacin Si el paciente presenta mejora, debe observarse por al menos 2 horas para decidir destino. Hospitalizacin Tienen indicacin de hospitalizacin los que: Presenten sntomas severos durante la consulta en el servicio de urgencia, que no responden a la terapia habitual. Tengan PEF < 40% del terico o el mejor resultado personal. Tengan PEF entre 40-70% con dificultad para manejo domiciliario, inicio de asma reciente, mltiples hospitalizaciones o usuario de corticoides orales. Comorbilidad descompensada Pacientes con PEF > 70% y buena respuesta sintomtica no debiesen presentar problemas en el manejo domiciliario. Indicaciones al alta Al paciente o algn familiar responsable: Aumento de la dosis usual de corticoides en aerosol. Prednisona en dosis de 30-60 mg, administrada en una dosis matinal. Broncodilatadores en aerosol, en dosis de 2 a 6 inhalaciones cada 4 - 6 horas. Indicar consulta con mdico tratante dentro de las siguientes 24 - 48 horas. Evitar el factor desencadenante de la crisis.

Bibliografa: 1. - Up to date 16.3: Treatment of acute exacerbations of asthma in adults 2. - GINA pocket guide 2008 3. - Gua Minsal: Manejo del Asma 2008 4. - Aparato respiratorio: Fisiologa y Clnica. E. Cruz Mena. R. Moreno Bolton. 2007. Cap 35