Anda di halaman 1dari 8

Sheet8 CONTOH FORMAT REKAM MEDIK Dikembangkan oleh Arsad Rahim Ali Staf Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali

Mandar Sulawesi Barat. Page 1

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR PORP :. MR1 :. Nama pasien Tanggal Lahir Pendidikan t : : : :.. :.. No. Dok. Medik :.. Agam Nama Lengkap : Status Perkawinan 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda 4. Janda 5. Dibawah Umur Cara Masuk dikirim : 1. Dokter 2. Puskesmas 3. RS. Lain 4. Instansi Lain 5. Kasu s Polisi 6 Datang Sendiri Nama Penanggung Jawab Pembayaran .

Tanggal Masuk : Tanggal : Bulan :.. Tahun :.. Jam :.. Tangga Nama Alamat : Keluarga Terdekat :.. Bag/Spes Ruangan Kelas

Diagnosa Masuk : . Lama Dirawat : Diagnosa Utama :. Akhir dan Kode Komp acunan/Morfologi Neoplasma Nama Operasi - Tindakan Gol. O Jenis Anesti Infeksi Nosokomial: . Imunisasi yang pernah didapat Imunisasi yang diperoleh aan Keluar 1. Sembuh 2. Membaik 3. Belum Sembuh 4. Mati < 48 Jam 5. Mati > 48 Ja m Dokter yang merawat 1. BCG 2. DPT 3. Polio 1. BCG 2. DPT 3. Polio Tanggal : No. Kode :.. Penyebab Infeksi : . 4. TFI 5. Campak 4. TFI okteran Nuklir Transfusi Darah : cc Cara Keluar 1. Diizinkan Pulang 2. Pulang Paksa 3. Lari 4. Pindah Rumah Sakit 5. Dirujuk Ke :. Tanda Tangan

Bag. Ruangan POPRSO : MR.2 No. Reg ANAMNESE PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum b. Kepala - Leher c. Thorax d. Abdomen e. Extr emitas f. Status Neorologis DIAGNOSA KERJA

CATATAN PERAWAT / BIDAN Diisi oleh Paramedis Tanggal / Jam Pengobatan dan Diet Nama : ... Ruang :. Umur : Nomor : Catatan Tanda Tangan

HASIL PEMERIKSAAN Nama :. Ruangan :. Alamat :. Umur :.. Nomor :.. Tanggal

GRAFIK Diisi oleh Paramedis Tanggal Hari Ke Nadi 180 Nama : . Ruangan :.. Nomor :.. Suhu 42 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24 140 40 120 39 100 38 80 37 60 36 40 35 Pernapasan Tekanan Darah BB/TB Parenteral Kemih Muntah Defikasi Berkemih Catatan

POPRSO : MR.5 PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER DISISI OLEH ASS. DOKTER Nama : Ruang :. Umur : . Nomor :.. Tanggal / Jam Perjalanan Penyakit ( Diisi Pend. Tindakan yg diambil Operasi ) Instruksi Dokter Tanda Tangan