Anda di halaman 1dari 34

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar klinisi dapat menentukan elemen apa yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Tulang vertebrae merupakan struktur komplek yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamnetum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebra antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (faset). Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan reflek otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring. Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nucleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Dari gambar di atas, tampak bahwa yang merupakan bagian peka nyeri adalah:

Lig. Longitudinale anterior Lig. Longitudinale posterior

Corpus vertebra dan periosteumnya Articulatio zygoapophyseal Lig. Supraspinosum. Fasia dan otot

C. PATOFISIOLOGI NYERI PUNGGUNG BAWAH Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan

dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

D. ETIOLOGI Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat dikelompokkan sebagai berikut ( Macnab,1977): 1. Nyeri spondilogenik 1.1 Proses degeneratif

1. degenerasi diskus Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal. penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran syaraf pada keadaan keadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang vertebra dan sebagainya. 2. osteoarthrosis dan spondylosis Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis yang hampir sama, meskipun spondilosis mengarah pada proses degenerasi dari diskus intervertebralis sedangkan osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal joint. 3. ankylosing hyperostosis Dikenal juga sebagai Forestier`s disease ( Forestier dan Lagier,1971). Penyebab pastinya belum diketahui.Merupakan bentuk spondylosis yang berlebihan, terjadi pada usia tua dan lebih sering pada penderita Diabetes Melitus. 1.2 Ankylosing spondylitis Ankylosing spondylitis sering muncul pertumbuhan ( pada laki laki). 1.3 Infeksi Proses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa pada vertebra, typhoid , brucelosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya informasi dari foto X-ray dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis 8 10 minggu. Dengan progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa semakin meningkat intensitasnya, menetap dan terasa saat tidur. 1.4 Osteokhondritis Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti osteokhondritis pada bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse pada bagian bawah dan bagian atas dari vertebra lumbal.Gambaran radiologi menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak antar diskus yang menyempit dan bentuk baji pada vertebra. 1.5 Proses metabolik pada awal tahapan proses

Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik,dapat bertambah buruk dengan adanya crush fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya typical porosity dengan pencilled outlines pada vertebra. 1.6 Neoplasma Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 % adalah primer atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas yang cenderung untuk bermetastase ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma mammae, prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mulamula adalah pegal di pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang metastase yang masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga pada kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan derajat fraktur maka kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan. 1.7 Kelainan struktur

Kongenital

Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah : 1. Spondilolistesis Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas vertebra. Biasanya sering mengenai L5. Keadaan ini banyak terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru timbul pada usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu, bersifat pegal difus. Tapi spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena trauma. 2. Spondilolisis Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga terdapat diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi oleh karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan. Sering juga terapat bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya

dengan spondilolistesis, keluhan juga baru timbul pada umur 35 tahun karena alasan yang sama. 3. Spina bifida Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses pembentukan sehingga tidak terdapat ligamen interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Hal ini menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang bermanifestasis sebagai sakit pinggang. Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan rontgenologis.

Akuisita

1. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah 2. sakit pinggang akibat trauma Trauma besar Terbedolnya insersi otot erector trunci Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri tekan pada darah tersebut. (udem setempat dan hematom) Ruptur ligamen interspinosum secara mutlak atau parsial mengakibatkan nyeri tajam pada tempat ruptur yang makin berat jika pasien membungkuk. Lokalisasi dan nyeri tekan (+). Fraktur corpus vertebra lumbal Pada saat fraktur, penderita merasakan nyeri setempat yang kemudian dapat disertai radiasi ke tungkai (referred pain). Diagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan menentukan sifat dan derajatnya. Gejala-gejala NPB sesuai dengan tempat yang patah. Trauma kecil. Terdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain. Hal ini disebabkan daerah tersebut merupakan penunjang utama dari tubuh dan aktivitas fisiknya. Kelainan terjadi karena daerah tersebut bekerja terusmenerus. Keluhan utama berupa sakit pinggang yang bersifat pegal, ngilu, panas pada bagian bawah pinggang. Tidak didapatkan nyeri tekan dan mobilitas tulang belakang masih baik.

1.

Nyeri viserogenik Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari

pelvis dan tumor tumor peritoneum 2. Nyeri vaskulogenik Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan gejala nyeri. Nyeri pada aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada kaki yang juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat. 3. Nyeri neurogenik Misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor tumor pada spinal duramater dapat menyebabkan nyeri belakang. 4. Nyeri psikogenik Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul. Nyeri punggung bawah dapat dibedakan berdasarkan penyebab mekanik, non-mekanik, maupun sebab visceral seperti di bagan berikut. Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Kelainan Kanker atau infeksi Fraktur vertebra Sindroma kauda Red Flags Usia <20 tahun atau > 50 tahun Riwayat kanker Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas Terapi imunosupresan Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat Riwayat trauma bermakna Penggunaan steroid jangka panjang Usia > 70 tahun Retensi urin akut atau inkontinensia overflow

ekuina atau defisit neurologik berat

Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani Saddle anesthesia Paraparesis progresif atau paraplegia

E. FAKTOR RISIKO Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.

F. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis radikulopati pada daerah lumbal antara lain : 1) Rasa nyeri pada daerah sakroiliaka, menjalar ke bokong, paha, hingga ke betis, dan kaki. Nyeri dapat ditimbulkan dengan Valsava maneuvers (seperti : batuk, bersin, atau mengedan saat defekasi). 2) Pada ruptur diskus intervertebra, nyeri dirasakan lebih berat bila penderita sedang duduk atau akan berdiri. Ketika duduk, penderita akan menjaga lututnya dalam keadaan fleksi dan menumpukan berat badannya pada bokong yang berlawanan. Ketika akan berdiri, penderita menopang dirinya pada sisi yang sehat, meletakkan satu tangan di punggung, menekuk tungkai yang terkena (Minors sign). Nyeri mereda ketika pasien berbaring. Umumnya penderita merasa nyaman dengan berbaring telentang disertai fleksi sendi coxae dan lutut, dan bahu disangga dengan bantal untuk mengurangi lordosis lumbal. Pada tumor intraspinal, nyeri tidak berkurang atau bahkan memburuk ketika berbaring. 3) Gangguan postur atau kurvatura vertebra. Pada pemeriksaan dapat ditemukan berkurangnya lordosis vertebra lumbal karena spasme involunter otot-otot punggung. Sering ditemui skoliosis lumbal, dan mungkin juga terjadi skoliosis torakal sebagai kompensasi. Umumnya

tubuh akan condong menjauhi area yang sakit, dan panggul akan miring, sehingga sendi coxae akan terangkat. Bisa saja tubuh penderita akan bungkuk ke depan dan ke arah yang sakit untuk menghindari stretching pada saraf yang bersangkutan. Jika iskialgia sangat berat, penderita akan menghindari ekstensi sendi lutut, dan berjalan dengan bertumpu pada jari kaki (karena dorsifleksi kaki menyebabkan stretching pada saraf, sehingga memperburuk nyeri). Penderita bungkuk ke depan, berjalan dengan langkah kecil dan semifleksi sendi lutut disebut Neris sign. 4) Ketika pasien berdiri, dapat ditemukan gluteal fold yang menggantung dan tampak lipatan kulit tambahan karena otot gluteus yang lemah. Hal ini merupakan bukti keterlibatan radiks S1. 5) Dapat ditemukan nyeri tekan pada sciatic notch dan sepanjang n.iskiadikus. 6) Pada kompresi radiks spinal yang berat, dapat ditemukan gangguan sensasi, paresthesia, kelemahan otot, dan gangguan refleks tendon. Fasikulasi jarang terjadi. 7) Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya terletak di posterolateral dan mengakibatkan gejala yang unilateral. Namun bila letak hernia agak besar dan sentral, dapat menyebabkan gejala pada kedua sisi yang mungkin dapat disertai gangguan berkemih dan buang air besar.

Gambar 13. Penjalaran nyeri pada radikulopati lumbal

G. DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAH Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang Anamnesis Dalam anamnesis perlu diketahui: Awitan Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap. Lama dan frekuensi serangan NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu. Lokasi dan penyebaran Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap. Faktor yang memperberat/memperingan Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring. Kualitas/intensitas Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat

membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri

10

pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat

menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

H. PEMERIKSAAN FISIK A. Inspeksi : Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

11

Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau

spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik. B. Palpasi : Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

12

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

C. Pemeriksaan motoris Pemeriksaan harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya. D. Pemeriksaan sensorik Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris. E. Tanda-tanda perangsangan meningeal Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasimodifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus. Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap

13

tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP. Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki. Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki. Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri Test Laseque, tes ini positif berarti nyeri menjalar ke tungkai (ischialgia) dengan derajat kurang dari 70 derajat. Tes Naffziger, dengan menekan kedua vena jugulare dan pasien mengejan, maka tekanan intracranial dinaikkan. Jika tes ini positif berarti ada iritasi terhadap radiks diperkuat, sehingga akan timbul ischialgia diskogenik Tes Patrick, tes ini positif berarti ada nyeri di sendi panggul Tes kontrapatrick, tes positif berarti nyeri di daerah sacroiliaka

I. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

14

Memperparah Penyakit Pasien atau kondisi Back strain usia (tahun) 20 - 40 Lokasi nyeri punggung bawah, bokong, paha atas Acute disc herniatio n 30 50 Punggung tajam, Menurun Straight leg raise tes positif, kelemahan, refleks asimetris Kualitas nyeri tegang atau mengurangi faktor-faktor Peningkatan Tanda-tanda kaku, gerak tulang

dengan aktivitas belakang terbatas atau tekukan

bawah ke menembak dengan berdiri; kaki bagian bawah atau nyeri terbakar, paresthesi a di kaki meningkat dengan membungkuk atau duduk Meningkat

Osteoarth ritis atau stenosis spinal

> 50

Low back sensation ke kaki lebih rendah; sering bilateral

penurunan ringan dalam ekstensi tulang belakang; mungkin telah atau asimetris kelemahan refleks

nyeri, linu, dengan berjalan, "pin dan jarum" sensasi terutama jalan miring, turun dengan duduk

Semua Spondylo listhesis usia

posterior paha

Sakit

Peningkatan dengan aktivitas atau tekukan

Berlebihan dari kurva lumbal, diraba "langkah off" (cacat antara proses spinosus), paha belakang yang ketat

Ankylosi 15 40 Sacroiliac Ache Sakit ng spondyliti joints, lumbar

Morning stiffness Pagi kekakuan

Decreased back motion, tenderness over sacroiliac

15

spine Sacroiliac sendi, tulang belakang lumbal

joints Penurunan gerakan kembali, nyeri tekan di atas sendi-sendi sacroiliac

Infeksi

Semua usia

Lumbar spine, sacrum

Sharp pain, ache

Bervariasi

Demam, nyeri perkusif; mungkin memiliki kelainan neurologis atau gerak menurun

Keganasa n

> 50

Terkena

Dull ache,

Peningkatan dengan penyerahan diri atau batuk

Mungkin memiliki ketegangan lokal, tanda-tanda neurologik atau demam

tulang (s) throbbing pain; slowly progressiv e

F. TES DIAGNOSTIK: Laboratorium: Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal. Pemeriksaan Radiologis : Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadangkadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

16

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

Skoliosis Scoliosis adalah suatu kelainan yang menyebabkan suatu lekukan yang abnormal dari spine (tulang belakang). Spine mempunyai lekukan-lekukan yang normal ketika dilihat dari samping, namun ia harus nampak lurus ketika dilihat dari depan. penyebab dari scoliosis tidak diketahui (idiopathic). Ada tiga tipe tipe utama lain dari scoliosis: Functional: Pada tipe scoliosis ini, spine adalah normal, namun suatu lekukan abnormal berkembang karena suatu persoalan ditempat lain didalam tubuh. Neurokuscular: Pada tipe scoliosis ini ada suatu persoalan ketika tulangg-tulang tulang bekanag terbentuk. Degeratif: Banyak pada dewasa yang lebih tua. Biasanya disebabkan oleh perubahan-perubanhan yang disebabkan oleh artritis

Spondilosis Spondylosis lumbal adalah kelainan degeneratif yang menyebabkan hilangnya struktur dan fungsi normal spinal. Proses penuaan adalah penyebab utama tapi lokasi dan percepatan degenerasi bersifat individual. Spondilosis muncul sebagai akibat pembentukan tulang baru di tempat dimana ligament anular mengalami ketegangan. stenosis spinalis lumbalis terjadi melalui perubahan

17

degeneratif yang menjadi instabilitas dan penekanan akar saraf yang menimbulkan masalah jika anatomi canalis spinalis seseorang tidak baik. . Paling sering ditemukan setinggi L3 sampai L5. Nyeri pinggang bawah dan kelemahan punggung kedua keluhan ini, termasuk juga nyeri alih (nyeri pseudoradikuler) disebabkan oleh instabilitas segmental tulang belakang dan akan berkurang dengan perubahan postur yang mengurangi posisi lordosis lumbalis : condong ke depan saat berjalan, berdiri, duduk atau dengan berbaring. Saat berjalan, gejala permanen dapat meluas ke daerah dermatom yang sebelumnya tidak terkena atau ke tungkai yang lain, menandakan terlibatnya akar saraf yang lain.

Spur / Osteofit Muncul sebagai proses degenerasi pada proses pertumbuhan tulang yang abnormal sehingga dapat menyebabkan gangguan pada sistem anatomi tulang belakang dan cabang-cabang saraf pada area yang mengalami spur. Biasanya pada pasien dengan osteoartritis dimana perombakan tulang menjadi lebih tinggi daripada pembentukan tulang sehingga osteofit dapat muncul sebagai

pertumbuhan yang terganggu. Menimbulkan nyeri pada punggung bawah. Sakroiliitis Sakroiliitis adalah peradangan dari salah satu atau kedua sendi yang menghubungkan bagian bawah tulang belakang Anda ke tulang panggul . Sakroiliitis dapat menyebabkan nyeri di bokong atau punggung bawah, dan bahkan dapat memperpanjang bawah salah satu atau kedua kaki. Rasa sakit yang terkait dengan sakroiliitis sering diperparah oleh berdiri terlalu lama atau dengan memanjat tangga. Gejala yang bisa dilihat ketika seseorang mengalami sakroilitis adalah sebagai berikut:

Adanya rasa nyeri dan kaku pada punggung bawah, paha, dan pantat Nyeri semakin memburuk ketika penderita berjalan kaki, hal tersebut terjadi karena gerakan pinggul.

Nyeri menjalar ke kaki Lemas

18

Penurunan rentang gerak Diare berdarah terjadi dengan Sindrom Reiter, yang menyebabkan nyeri buang air kecil, nyeri sendi, nyeri sendi sacroiliac, dan radang mata, dan mendampingi sakroiliitis.

Adanya peradangan pada salah satu atau kedua mata. Berbagai faktor dapat menyebabkan atau mempengaruhi berkembangnya gangguan sakroiliitis adalah sebagai berikut:

Cedera trauma. Cedera trauma dapat seperti kecelakaan dari kendaraan atau akibat kecelakaan lainnya dapat menyebabkan seseorang mengalami gangguan skroilitis.

Artritis degeneratif, atau osteoartritis tulang belakang, menyebabkan degenerasi dari sendi sacroiliac dan pada gilirannya menyebabkan peradangan dan nyeri sendi.

Kehamilan dan persalinan, Sakroiliitis dapat terjadi

akibat dari melebarnya

panggul dan peregangan sendi-sendi sacroiliac saat melahirkan


Infeksi saluran kemih Infeksi pada sendi sacroiliaka Untuk pengobatan skroiliitis, para ahli biasanya mengaitkan dengan gejala dan penyebabnya. Misalnya, sakroiliitis yang dialami oleh kehamilan dapat diobati dan diatasi dengan cara memijat jaringan lunah pada otot totot pinggul dan panggul bawah. Selain itu, pengobatan juga bisa dilakukan dengan memberi oba obatan anti inflamasi jika datang nya gangguan sakroilitis diakibatkan oleh peradangan.

G. PENATALAKSANAAN LBP Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi. Pada kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah.

Terapi konservatif Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung

19

secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan. Terapi konservatif untuk NPB, meliputi: 1. Tirah baring Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang. 2. Medikamentosa 1. Analgetik dan NSAID 2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot 3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan 4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi. 5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

Terapi fisik Traksi pelvis Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

20

Diatermi/kompres panas/dingin Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

Korset lumbal Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.

Latihan Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

Latihan kelenturan Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan kencang. Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.

21

Latihan penguatan Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi berbaring. Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit). Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal. Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps. Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri. Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali. Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali. Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan

22

berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.

Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40% dibandingkan saat NPB akut.

Terapi operatif Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 10

Defisit neurologik memburuk. Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual). Paresis otot tungkai bawah.

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai dekompresi.

23

BAB II PRESENTASI KASUS Autoanamnesa Tanggal No. CM Ruang : 2 April 2012 : 187653 : Poli Syaraf

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan : Ny. R : 47 tahun : Perempuan : Cabean, Karang Duren, Tengaran : Ibu Rumah Tangga

II. DATA SUBYEKTIF Keluhan utama : Nyeri punggung bagian belakang,kaki terasa kemeng Lokasi Onset Kualitas : Punggung ( Lumbal 5 Sacral 1 ) : Kronis eksaserbasi akut : Ketika Os datang ke poli syaraf, Os mengeluh sakit punggung dan pinggang yang menjalar sampai ke tungkai bawah kiri yang terasa kemeng-kemeng. Dengan nyeri yang diderita Os terganggu untuk melakukan aktivitas sehari-hari dan Os merasakan susah untuk tidur dan duduk dengan nyaman. Nyeri timbul saat batuk, bersin dan beraktivitas. Kuantitas Kronologis : Nyeri bersifat terus-menerus dan progresif :

24

Kurang lebih sudah 1 bulan ini Os merasakan nyeri pegalpegal di punggung karena Os adalah seorang ibu rumah tangga yang banyak beraktivitas dan terkadang berjualan dan mengangkat barang-barang tertentu. Sejak 1 bulan yang lalu OS mulai merasakan nyeri dan kemeng-kemenga pada punggung yang menurut OS menjalar sampai pinggul dan tungkai kiri. Menurut OS nyeri dirasakan semakin bertambah dan awalnya untuk duduk dan tidur OS merasa nyeri namun akhir-akhir ini untuk beraktivitas dan berjalan mulai terasa kemeng. Keluhan lain seperti demam (-), mual (-), muntah (), OS juga tidak merasa sakit dan panas pada saat BAK, tidak ada keluhan pada siklus dan saat menstruasi. Faktor yang memperberat : Membungkuk, duduk dan tiduran

Faktor yang memperingan : Berbaring miring ke kanan, pakai balsem di area yang sakit III. Anamnesis Sistem : Sistem Saraf : Sakit kepala (-), Demam (-) Sistem Kardiovaskuler : Rasa berdebar-debar (-), Nyeri dada (-) Sistem Respirasi : Sesak Nafas (-), Batuk (-), Pilek (-) Sistem Digesti : Mual (-), Muntah (-), BAB cair (-) Sistem Urogenital : BAK normal Sistem Integumentum : Petekie (-), Gatal-gatal (-), Sistem Muskuloskeletal : Keterbatasan gerak (+), oedema (-), ruam (-), pucat (-), cepat lelah (+), pegal (+) nyeri pinggang (+) Sistem Saraf : Kesemutan (+), Mati rasa (+)

IV.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat Trauma (-) dan Asam Urat (-)

25

Tidak ada riwayat opname/mondok Tidak ada riwayat alergi Hipertensi (+) Diabetes Mellitus (-)

V.

Riwayat penyakit keluarga :

Saat ini tidak ada keluarga yang mengalami sakit serupa Riwayat keluarga hipertensi (-) Riwayat keluarga DM (-)

VI. DATA OBYEKTIF A. Status present Denyut nadi Tekanan darah Pernapasan Suhu Berat badan Tinggi Badan B. Status Internus Kepala : Mesosepal, bentuk simetris dan tidak ada bekas luka (jahitan) Leher Toraks Jantung : Tidak ada pembesaran kelenjar limpa, kaku kuduk (-). : Bentuk dinding toraks simetris, ketinggalan gerak (-) : Inspeksi Palpasi : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba di SIC 5, dari linea midklavicula kiri Perkusi : Suara redup : 72 x/menit : 170/80 mmHg : 20 x/menit : 36,5 C : 97 Kg : 150 cm

Batas jantung : Kiri atas : SIC II Linea parasternalis kiri

Kanan atas : SIC II Linea parasternalis kanan

26

Kiri bawah : SIC V 2 cm kaudolateral dari linea midklavicula Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis kanan Auskultasi : Irama jantung teratur, gallop (-), murmur () Paru-paru : Inspeksi Palpasi Perkusi : Permukaan cembung : Fraktur kosta (-) : Sonor hampir di semua lapang paru

Auskultasi : Suara dasar : Vasikuler (+), Wheezing (-) Abdomen : Inspeksi Palpasi : Permukaan datar, venektasi tidak ada : Nyeri tekan (-), supel, hepar dan lien tidak teraba Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Timpani

D. Status Neurologis Keadaan Umum : Baik Kesadaran Orientasi (baik). Daya Ingat : Baru (baik), Lama (baik). : Composmentis; GCS : E 4V5M6 : Orang (baik), Waktu (baik), Tempat (baik), Situasi

SARAF-SARAF OTAK Kanan N I (Olfaktorius) Daya Penghidu N II (Optikus) Daya penglihatan Pengenalan warna Medan penglihatan N III (Okulomotorius) Ptosis + Kanan N + + + Kiri N + + Kiri

27

Gerakan bola mata ke : Superior Inferior Medial Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek cahaya langsung N IV (Troklearis) Gerak bola mata ke lateral bawah Diplopia N V (Trigeminus) Menggigit Membuka mulut N VI (Abdusens) Gerakan mata ke lateral N VII (Facialis) Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi N VIII (Akustikus) Mendengar suara N IX (Glosofaringeus) Sengau Tersedak N X (Vagus) + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 2 mm bulat + + + + 2 mm bulat +

28

Denyut nadi Bersuara Menelan N XI (Asesorius) Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu N XII (Hipoglosus) Sikap lidah Tremor lidah Menjulurkan lidah Trofi otot lidah

72 x/menit + +

72 x/menit + +

+ N Eutrofi

+ N Eutrofi

N N -

N N -

BADAN Nyeri membungkukkan badan : (+)

KOLUMNA VERTEBRALIS Bentuk : Normal Nyeri tekan : (+) antara L5 S1

ANGGOTA GERAK ATAS Inspeksi : Drop hand : -/-

Pitcher hand : -/Claw hand : -/-

Ekstremitas Superior Gerakan Sensibilitas Kekuatan Tonus N/N N/N 5/5 N/N

Ekstremitas inferior N/N N/N 5/5 N/N

29

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Biseps Triseps Radius Reflek Fisiologis Reflek Patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaefer Gonda Bing Rosalimo Mendel Bectrew Hoffmann-Tromner Tes Lasegue Tes Patrick Tes Kontra Patrick Kernig Valsava Naffziger N/N N/N Kanan N/N Kiri + + -

Ulna N/N

Patella Achilles N/ N/N

VII. -

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Rontgen Foto Lumbal) Skoliosis dan spondilosis Columna Vertebra Lumbal Spur pada corpus vertebra lumbal Sacroilitis

VIII.

KESIMPULAN (Assesment) : Low Back Pain : Radiks lumbal : Sacroilitis, skoliosis, spondilosis dan spur

Diagnosis klinis Diagnosis topik Diagnosis etiologi

30

IX.

PENATALAKSANAAN Medikamentosa : Tramadol tab Parasetamol 350 mg Diazepam 0,1 mg Plexion 1-0-1 Haloperidol 0,75 mg THP 1,5 mg Diazepam 0,1 mg Myonep 1-1-0 0-1-1 1-0-1

VII. PLANNING 1. Konsul Rehabilitasi Medik 2. Kontrol ke dokter syaraf

31

BAB III PEMBAHASAN

1. INTERPRETASI HASIL ANAMNESIS A. Keluhan Utama Nyeri punggung dan kemeng-kemeng Nyeri punggung yang dialami oleh pasien disini bisa disebabkan oleh berbagai macam penyebab, Usia yang bertambah tua juga bisa menyebabkan nyeri punggung seperti degenerasi disk, spondilolistesis dll.Dugaan kausa penyebab nyeri pada pasien juga dipertimbangkan mengingat ada hal-hal yang memperberat (pada saat tidur dan duduk) dan ada factor yang meringankan gejala. Berat badan pasien diduga juga sebagai factor resiko kausa keluhan dimana pasien memiliki berat badan yang masuk dalam kategori obesitas dimana BMI pasien adalah 43,111 (obesitas 3) diduga hal inilah yang mungkin membebani tulang punggung pasien. Nyeri dan kemeng-kemeng yang menjalar pada dari punggung dan kaki kiri pasien menandakan bahwa nyeri berasal dari radiks vertebra yang memiliki gambaran klinis yang sama. Saraf tertekan sehingga

menimbulkan keluhan yang sekarang dialami pasien. 2. INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN Untuk interpretasi hasil pemeriksaan semua masih dalam batas normal hanya saja terjadi gangguan di ektremitas berupa kemeng-kemeng dan pada pemeriksaan fisik
TES

PATRICK,

KONTRA

PATRICK positif

menandakan bahwa nyeri sendi pada sacrum dan lumbal merupakan penyebab keluhan pasien.

3. DIAGNOSIS KERJA Low Back Pain : Melihat dari data di atas dapat kita simpulkan bahwa pasien menderita LBP sejak 1 bulan yang lalu.

32

Dari sejumlah penyebab, herniasi (penonjolan) bantalan sendi tulang belakang (hernia nukleus pulposus, HNP) merupakan penyebab terbanyak LBP dan biasanya keadaan ini disertai dengan rasa kesemutan, baal, berkurangnya sensasi rasa pada tungkai akibat saraf tulang belakang yang terjepit. Penyebab lainnya bisa disebabkan oleh otot punggung, sendi antar tulang belakang, sendi antar tulang belakang dan tulang panggul dan osteoporosis. Penyebab yang jarang namun bisa juga terjadi adalah gangguan hormonal (misalnya hipertiroid, hiperparatiroid, Cushings disease), rematik kadang memberikan gambaran LBP serta gangguan pada organ-organ dalam tubuh juga dapat memberi kesan LBP dan yang terakhir yang tidak boleh diabaikan adalah gangguan psikis dan fungsional dapat pula bermanifestasi LBP. Pada pasien kausa atau penyebab munculnya keluhan pada punggung dan kaki pasien adalah adanya gambaran skoliosis, spondylosis dan spur dan sakroilitis dari hasil bacaan rontgen lumbal AP, PA, lateral.

4. PENATALAKSANAAN A. FARMAKOLOGI Penanganan konservatif Tujuan penatalaksanaan secara konservatif adalah menghilangkan nyeri dan melakukan restorasi fungsional. Harus diberikan penerangan yang jelas tentang perjalanan penyakitnya, tes-tes diagnostik, cara-cara pencegahan, peran pembedahan sehingga pasien dapat menilai keadaan dirinya dan mengerti tindakan yang diambil oleh dokter dengan konsekuensi dari terapi yang dipilih. Dalam penanganan umum penderita diberikan informasi dan edukasi tentang hal-hal seperti: sikap badan, tirah baring dan mobilisasi. Medikamentosa diberikan terutama untuk mengurangi nyeri yaitu dengan analgetika. Cara pemberian analgetik mengacu seperti pada petunjuk tiga jenjang terapi analgetik WHO. Sering obat yang sesuai untuk penanganan dimulai

33

dengan asetaminofen dan/atau nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID). Untuk LBP akut secara fakta didapatkan bahwa tidak terdapat NSAID spesifik yang lebih efektif terhadap yang lainnya.13 Medikasi lain yang dapat diberikan sebagai tambahan adalah relaksan otot, antidepresan trisiklik, dan antiepileptika seperti fenitoin, karbamazepin, gabapentin, dan topiramat. Dari segi rehabilitasi, modalitas penanganan penderita HNP tergantung dari stadium dampak dari penyakit tersebut yang dibedakan atas:1 Stadium impairment; fisioterapi Stadium disabilitas; latihan penguatan otot Stadium handicap; analisa sifat pekerjaan dan diikuti penyesuaian cara bekerja/alih pekerjaan. Pada pasien telah diberikan obat-obatan pengurang rasa nyeri NSAID dan muscle relaxant.

34

DAFTAR PUSTAKA 1. Wheeler AH, Stubbart J. Pathophysology of chronic back pain. Up date April 13, 2006. www.emedicine.com/neuro/topic516.htm 2. Aulina S. Anatomi dan Biomekanik Tulang Belakang. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003. 3. Adam RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. 7th ed. McGraw Hill co. New York. 2005: 194-212. 4. Suryamiharja A, Meliala L. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Edisi Kedua. Medikagama Press. Yogyakarta, 2000. 5. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain. Available from:

URLhttp://www.afp/low%20back%20pain\Diagnosis%20Management%2 0of%20Acute%20Low%20Back%20Pain.htm. 6. Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999; 354:581-5.