INTERAO MDICO-PACIENTE

Comunicao

A interao mdico-cliente
E.J. SOAR FILHO
Instituto de Cardiologia, Florianpolis, SC.

RESUMO O autor denomina de interao mdicocliente o conjunto de fenmenos tradicionalmente conhecidos como relao mdico-paciente. A interao mdico-cliente entendida como uma coconstruo, mediada pelos contextos nos quais ocorre e pelas reaes emocionais dos agentes envolvidos. O autor discute aspectos relativos aos contextos da interao e sugere algumas medidas que podem contribuir para o estabelecimento de

uma boa aliana de trabalho. Por fim, so relacionados e comentados os atributos pessoais do mdico e as atitudes teraputicas desejveis para uma boa interao mdico-cliente, tais como a empatia, a continncia, e as capacidades de comunicao e de conotao positiva.

UNITERMOS: Relao mdico-paciente. Psicologia mdica.

A INTERAO PROFISSIONAL DE SADE-CLIENTE

Estamos todos habituados expresso relao mdico-paciente, de uso generalizado e significado nem sempre muito claro. Apesar do que h de especfico neste conceito, muito daquilo que caracteriza a interao entre o mdico e seu paciente comum a outras prticas de sade e enquadra-se no campo de fenmenos que denominei, em outro local, de relao profissional de sade-cliente1. Essa expresso conota, antes de mais nada, a noo de equipe: os vrios profissionais das equipes de sade esto sujeitos a fenmenos psicolgicos e interacionais comuns, subjacentes s suas prticas. Em segundo lugar, conota a idia de que o paciente sobretudo um cliente, ou seja, um usurio, um comprador de servios, qualquer que seja o contexto em que atendido. De fato, a palavra paciente traz implcita a idia de uma passividade e de uma posio hierarquicamente inferior, que muitas vezes est na origem do fracasso teraputico. O termo paciente no precisa, entretanto, ser abandonado, mesmo porque universalmente utilizado. No presente artigo, em respeito fora do uso, e por motivos estilsticos e prticos, sero empregados ambos os termos: cliente e paciente. O primeiro ser utilizado num sentido mais dirigido ao contexto institucional, assim como para caracterizar uma viso do paciente como sujeito ativo e co-construtor do encontro teraputico *. Alm disso, muitas vezes o
* Hollender 2 prope uma escala de atividade-passividade que tem, num dos seus extremos, as situaes agudas, as urgncias, os estados de coma ou as cirurgias, nas quais a passividade do cliente necessariamente maior. No outro extremo esto os tratamentos de Rev Ass Med Brasil 1998; 44(1): 35-42

cliente (aqui no sentido daquele que busca a ajuda) no propriamente o paciente (no sentido de quem necessita de tratamento), podendo ser o seu responsvel imediato, como nos casos de consultas peditricas, geritricas, de emergncia etc. A idia de participao ativa est subentendida na expresso interao mdico-cliente, introduzida neste trabalho. O termo interao, conforme o Dicionrio Aurlio, define uma ao que se exerce mutuamente entre duas ou mais coisas, ou duas ou mais pessoas; ao recproca (grifo meu). Ele refere-se a um processo que ocorre entre dois agentes, mais do que como a ao de um sujeito sobre outro, o que no fica claramente explicitado na palavra relao. Essas questes no so meramente semnticas, uma vez que as denominaes propiciam e induzem diferentes maneiras de olhar e de compreender os objetos que nomeados, ou como construmos a realidade 3. No por outra razo que a Medicina abandonou o termo lepra, em favor de hansenase, descontaminado dos estigmas que caracterizavam aquele; ou que as nosografias psiquitricas j no se refiram mais histeria, e sim a transtornos conversivos. E no apenas a denominao tem este poder, mas sobretudo a maneira como os sintomas so organizados 4 e como so construdas as narrativas, em nosso caso, as histrias clnicas 5,6. A interao mdico-cliente, quer a chamemos de relao mdico-paciente ou de relao profissionaldoenas crnicas, nos quais se espera uma maior participao. De forma geral, estarei considerando aqui o cliente como um indivduo em condies, ou com potencial, para uma participao ativa no processo de cura.

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cliente, pressupe, como em todas as relaes humanas, a existncia de um contexto. O contexto o que a configura, estabelece seus limites e possibilidades e determina os papis e funes dos participantes. Ao mesmo tempo, essa interao est sujeita ocorrncia de triangulaes7,8. Andolfi7 afirma que o tringulo a unidade mnima de observao, quando se trata de compreender as relaes interpessoais. Assim, praticamente no se pode falar do encontro entre o mdico e seu cliente como algo em abstrato, como um processo isolado e descontextualizado entre duas pessoas. A rigor, deveramos falar em relaes mdico-enfermidade-cliente, ou mdico-famlia-cliente, ou ainda mdico-instituio-cliente, e assim por diante. 1) Triangulao mdico-enfermidade-cliente: nesse processo esto envolvidos fenmenos psquicos, como sentimentos e fantasias (geralmente inconscientes), acionados pela enfermidade e pelos vrios aspectos a ela associados (vivncias pregressas, histria familiar, identificaes com pessoas significativas, medos especficos, etc.). Como veremos adiante, diante do desconhecido normal que o indivduo, e aqueles que o rodeiam, crie fantasias e reaja emocionalmente a elas. No apenas o cliente est sujeito a esses fenmenos, mas tambm o mdico, que por vezes tem que se defrontar com doenas impregnadas de forte carga simblica. Por exemplo, pode ser difcil a um mdico atender um caso de infarto agudo do miocrdio pouco tempo depois de perder um familiar importante, como o prprio pai, devido mesma doena; ou a um psiquiatra tratar de uma depresso desencadeada por luto, quando ele prprio est elaborando a perda de um ente querido. Tais vivncias internas podem ser comprometedoras, sobretudo quando o mdico no estiver consciente da possibilidade de que os sentimentos interfiram em suas habilidades profissionais. Por outro lado, se estiver ciente delas e for capaz de elaborlas adequadamente, pode transformar suas prprias vivncias interiores em instrumentos de empatia e compreenso. Alm disso, a doena pode ser fonte de gratificaes para o paciente, quer sejam estas gratificaes entendidas como ganhos secundrios, quer sejam entendidas como funo do sistema familiar. Em um caso ou no outro, as resistncias e boicotes do cliente (paciente e familiares) ao tratamento podem ser fonte de grande insatisfao para o mdico. Dependendo das caractersticas de personalidade deste, tais reaes podem ser vivenciadas como um desafio prpria competncia ou autoridade, o que s tornar mais difcil seu manejo. Ao falarmos em funo do sistema familiar, j 36

entramos no campo de outro tipo de triangulao: 2) Triangulao mdico-famlia-cliente: sabemos todos, ainda que de forma meramente intuitiva, da importncia desempenhada pela famlia tanto na gnese quanto na resoluo dos problemas mdicos. O campo das terapias sistmicas de famlia tem proporcionado instrumentos de compreenso e manejo dos fenmenos familiares implicados no adoecer e na cura 8-10. O mdico e seus intentos teraputicos pode ser encarado pela famlia como uma sria ameaa homeostase do sistema familiar. Quando a doena desempenha uma funo importante na dinmica da famlia, sem que o mdico entenda a natureza dessas resistncias e sem que possa negociar as mudanas com a famlia, toda tentativa de tratamento acaba frustrada. preciso reconhecer, nessas situaes, o papel adaptativo e comunicacional dos sintomas e tolerar a necessidade do cliente (paciente e familiares) de mais tempo para realizar mudanas e estabelecer novos padres comportamentais. Alm disso, a famlia , no mais das vezes, um fator indispensvel de suporte e colaborao ao tratamento, sendo insubstituvel como fonte de segurana e afeto ao paciente. Caber ao mdico reconhecer suas prprias limitaes (limitaes do seu conhecimento e da sua importncia na vida do cliente) e valorizar a participao dos familiares, fazendo-os aliados e colaboradores do processo teraputico. Aqueles que trabalham em alguma instituio de sade virtualmente todos os mdicos, nos nossos dias entendero sem dificuldades o que denomino de 3) Triangulao mdico-instituio-cliente: tambm aqui, as interaes podem ser de natureza positiva ou negativa para o encontro teraputico. Pode ser benfico interao mdico-cliente uma atribuio, intermediada pela instituio, de sentimentos e expectativas positivos em relao ao profissional: o cliente, ao buscar um servio conceituado, do qual j tenha obtido boas referncias, geralmente depositar no mdico essas expectativas e se encontrar numa disposio bsica de maior aceitao e cooperao. Tambm o mdico pode ter sua disponibilidade interior aumentada em funo das condies de trabalho e da remunerao que recebe: comum a designao de paciente diferenciado para os clientes que remuneram melhor o trabalho mdico, os quais, muitas vezes, so atendidos mais prontamente e com maior cortesia. Por outro lado, so comuns as situaes em que o mdico se torna, perante o cliente, um depositrio da frustrao e da raiva produzidas pela instituio,
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ao ser visto como um vilo, representante direto de um sistema de sade incompetente e desumano. Por fim, pode tambm dirigir sobre o cliente sua hostilidade pelos maus salrios recebidos ou pelas ms condies de trabalho a que est sujeito. Como em outras esferas da vida, entretanto, os extremos facilmente se encontram, e palavras como positivo e negativo podem provocar mais confuses do que esclarecimentos. Assim, a admirao que o cliente nutre por seu mdico pode transformar-se num problema, quando se reveste de um carter excessivamente idealizado e carregado de expectativas mgicas. Por outro lado, existe um aspecto desejvel que devemos aprender a valorizar devidamente numa atitude menos conformista e resignada diante das frustraes e maus tratos causados por instituies de sade (leia-se SUS , planos de sade inescrupulosos, clnicas de tratamentos charlatanescos, etc.). A expresso das insatisfaes e da indignao do cidado ser a contrapartida de uma participao mais ativa e consciente por parte do cliente. Como se pode antever, a complexidade da interao mdico-cliente requer uma abordagem multidimensional e interdisciplinar que no cabe num nico artigo. Essa relao pode ser entendida a partir de diversos pontos de vista, como o polticoideolgico, o deontolgico e o psicolgico. Focalizo, a seguir, algumas questes relacionadas psicologia da interao mdico-cliente, procurando abordar alguns dos fenmenos de natureza propriamente intrapsquica (para o que o referencial psicanaltico nos fornece os conceitos fundamentais) e interacional (procurando utilizar alguns conceitos do campo da teoria sistmica), tendo sempre em vista que tal diviso apenas terica e que as abordagens podem ser utilizadas de forma complementar, e no excludente. Procuro no perder de vista as relaes entre esses aspectos psicolgicos e as dimenses ideolgicas e ticas da interao. O objetivo final o de propor algumas caractersticas contextuais desejveis para essa interao e sugerir alguns atributos desejveis no mdico para o estabelecimento de uma boa relao teraputica.
AS REAES EMOCIONAIS

Os problemas agudos so mais propcios observao das reaes emocionais dos clientes (e dos mdicos) diante da doena e do desconhecido. Alm disso, essas situaes nos permitem pensar como o cliente se apresenta instituio e ao profissional de sade, e que tipo de vnculo estes lhe propem. Por exemplo, como se sente uma jovem me que
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leva seu primeiro beb a um pronto-socorro com febre, diarria e sinais de desidratao? Podemos supor que venha muito assustada, confusa e repleta de fantasias atemorizantes sobre o que possa estar acontecendo. tambm muito provvel que traga, intimamente, sentimentos de culpa e de vergonha relacionados doena de seu filho. Vista sob o prisma de suas reaes emocionais, segundo um referencial psicodinmico, pode-se afirmar que essa me est emocionalmente regredida. Diante do desconhecido, de situaes estressantes, de tenso emocional, e sobretudo diante da dor e das limitaes fsicas, uma tendncia normal do ser humano reagir com algum grau de regresso, ou seja, retornar a modos de sentir, de pensar e de agir prprios s fases infantis do desenvolvimento. No estado de regresso, a pessoa doente assim como os seus familiares tem necessidades de tranqilizao e apoio equivalentes s de uma criana em relao me. Infelizmente, por falta de preparo ou de amadurecimento pessoal, nem sempre o mdico est capacitado para fornec-los. Em outras palavras, nem sempre ele continente para a ansiedade do cliente (em nosso exemplo, a me do beb). Diante das dificuldades, ou daquilo que aos seus olhos est errado, freqente que o profissional assuma uma atitude repreensiva e autoritria, atravs da qual busca, por sua vez, lidar com os seus prprios sentimentos de ansiedade perante o sofrimento e os riscos de fracasso. Na situao que nos serve de exemplo, uma atitude desse tipo, como uma crtica severa pela demora em buscar o servio mdico, ou por alguma outra conduta considerada inadequada, pode incrementar as angstias e culpas da me, reduzindo com isso ainda mais suas capacidades de entender e reter as orientaes que lhe esto sendo transmitidas, com o que, muitas vezes, se mantm o problema num ciclo vicioso. O grau de regresso do cliente, ou o prejuzo utilizao dos prprios recursos, pode variar de acordo com pelo menos trs fatores da interao mdico-cliente: a) as caractersticas de personalidade: so especialmente suscetveis as pessoas com traos mais dependentes, com tendncias hipocondracas, e com dificuldades de entrar em contato com seus prprios sentimentos: aqueles pacientes que a psicanlise nos tem ensinado a pensar em termos de personalidades narcsicas, ou seja, inseguras em relao aos aspectos da prpria identidade e, portanto, com maior tendncia a sofrer danos autoestima. No nos esqueamos que um mdico excessivamente narcisista tambm est mais sujeito a reagir de forma impaciente e/ou autoritria, em 37

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resposta a certos comportamentos dos clientes vivenciados como um desafio a ele (mdico) e ao seu conhecimento do mundo; b) a qualidade da informao sobre a natureza do problema e sobre os procedimentos realizados: o cliente, como j vimos, geralmente vem com uma enorme carga de temores provocados pelo desconhecimento sobre a possvel origem dos sintomas, agravados especialmente no caso dos clientes institucionais pelo desconhecimento sobre quem, e como, vai atend-lo. Ele chega ao servio mdico, geralmente, sem saber quanto tempo ter que aguardar e se o profissional que o atender tem a necessria competncia (e pacincia). Tambm o desconhecimento sobre os procedimentos diagnsticos e/ou teraputicos aos quais submetido pode ser fonte de intensa ansiedade; e c) a forma como a instituio e o mdico o recebem e respondem s suas demandas: se o cliente colocado numa posio que o infantiliza ainda mais, intensifica-se a regresso e reduz-se a possibilidade de contar com sua efetiva participao na tarefa teraputica. A esse propsito, h um interessante depoimento do diretor de cinema Federico Fellini, numa das ltimas entrevistas que concedeu, sobre sua condio de doente internado num hospital para recuperao de um acidente vascular cerebral que o deixou hemiplgico:
Durante meses voc inserido em lugares aparentemente protetores, com hierarquias, histeria e acessos de raiva que no so seus, num vrtice de dias que no so seus. Voc tratado como um jogador de futebol: Vamos l, no desista. Voc tem que conseguir. Onde est sua coragem? Voc precisa cooperar, vamos l.... Ou ento como se fosse um beb: Agora eu quero que voc venha e pegue este lpis com sua mo esquerda.... E voc no consegue fazer nem isso. [...] Voc mergulhado num ambiente infantil, de berrio. Agora vamos lavar nosso rosto. Ser que queremos um pouco de queijo em nossa sopinha? Agora vamos tomar nosso comprimido, nosso comprimido para dormir, nosso tranqilizante. Mas o nico eu nesse ns, o nico que obrigado a lutar e sofrer, voc mesmo. A doena torna voc dependente. Essa dependncia faz voc regredir infncia. (Entrevista a Lietta Tournabuoni [La Stampa], publicada pelo jornal Folha de S. Paulo, 1 o de novembro de 1993).

Simultaneamente aos aspectos regressivos, todo cliente mantm preservadas reas de funcionamento psquico que so adaptativas. Esses aspectos maduros da personalidade so fundamentais para o estabelecimento de uma aliana de trabalho com profissional de sade, aliana esta 38

imprescindvel realizao da tarefa comum **. O mdico deve estar pronto a responder, portanto, s demandas regressivas, sem, no entanto, intensific-las, ao mesmo tempo em que tenta reforar a parte potencialmente capaz de manter nveis superiores de funcionamento. As reaes emocionais que permeiam e configuram a interao mdico-cliente necessitam ser minimamente compreendidas pelo mdico (seria desejvel que essa compreenso fosse emocional, mais do que meramente intelectual, adquirida atravs de alguma experincia de terapia pessoal). Entre os fenmenos associados regresso psquica do paciente esto os mecanismos internos de defesa, os quais devem ser respeitados como formas necessrias de adaptao ao estresse, pelo menos at que, com o auxlio da equipe de sade, outros recursos possam ser mobilizados 12-14: 1) Transferncia: o conceito psicanaltico de transferncia refere-se ao conjunto de reaes que o paciente apresenta em relao ao analista ao coloc-lo no lugar de uma das pessoas significativas de sua vida (como pais, irmos e cnjuges), vivenciando na relao com o terapeuta transferindo para ele emoes originrias das relaes com aquelas pessoas. Os fenmenos transferenciais, lato sensu, esto presentes em todas as relaes humanas e, sendo assim, tambm na relao mdico-cliente. Podemos nos referir com este termo, por exemplo, ao conjunto de expectativas mgicas e onipotentes depositadas no mdico e s reaes infantis perante s inevitveis frustraes de tais expectativas. A transferncia, segundo a teoria psicanaltica, refere-se aos aspectos mais infantis, ou neurticos, da relao teraputica, enquanto a aliana de trabalho, ou aliana teraputica, se estabelece entre os aspectos mais amadurecidos e adaptativos de cliente e do mdico. 2) Produo de fantasias: diante do desconhecido, o ser humano cria hipteses para preencher o conhecimento que lhe falta. Muitas vezes as teorias, ou fantasias, que o cliente cria sobre sua enfermidade so incrementadas pela regresso, assumindo formas muito assustadoras. Os fantasmas fabricados pela mente, nos casos de doenas, atendem por nomes como AIDS , cncer, meningite, infarto, etc. Quem j no atendeu um paciente com crises de pnico, vivenciadas com o pavor diante da morte iminente? Muitas vezes, com o
** A expresso aliana de trabalho designa a capacidade de o paciente estabelecer um vnculo suficientemente forte para superar as vicissitudes do tratamento (transferncia, resistncias, decepes, etc.), baseado na motivao e na disposio racional e consciente em cooperar com o tratamento 11 .

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propsito consciente de esclarecer o paciente, e outras tantas com o propsito inconsciente de exibir todo seu conhecimento, colocando-se numa posio muito superior do cliente, o mdico pode incrementar ainda mais essas fantasias primitivas. Isso pode ocorrer quando expressa precocemente e desnecessariamente hipteses diagnsticas de doenas graves. De um ponto de vista prtico, o conhecimento desse fenmeno sugere-nos sempre perguntarmos ao paciente quais as teorias que ele tem a respeito do que est acontecendo. Se o profissional mostrase aberto a ouvir as fantasias do cliente de forma no preconceituosa ou jocosa, ter uma maior possibilidade de aliviar suas ansiedades e de se conectar os seus aspectos mais adultos e colaborativos. 3) O mecanismo da negao: entre os vrios mecanismos de defesa envolvidos na relao do sujeito com a doena e com o profissional de sade este talvez seja aquele capaz de provocar as conseqncias mais importantes. Existem pessoas que percebem a doena, as limitaes ao seu desempenho habitual, ou mesmo a dvida ou desconhecimento, como coisas vergonhosas, como falhas de carter (este tambm o caso das personalidades narcsicas). Pessoas que baseiam todo o amor prprio sobre determinados atributos fsicos podero ter maior dificuldade para lidar com limitaes que atinjam essas reas. Um homem jovem e desportista, por exemplo, que tem seu vigor fsico subitamente afetado por uma doena cardaca, poder reagir a isto com tentativas, mais ou menos inconscientes, de negar a doena. Uma reao bastante comum, relacionada a esse mecanismo, manifesta-se no comportamento de oposio sistemtica a todas as medidas teraputicas que possam atestar a existncia do problema. Assim, o paciente mantm, e s vezes incrementa, o hbito de fumar, no segue as recomendaes dietticas e medicamentosas, e passa a desenvolver comportamentos de risco. 4) Ganho secundrio: este conceito j relativamente conhecido da maioria dos mdicos e se refere s vantagens ou benefcios obtidos atravs dos sintomas, de exames, ou da condio de enfermo de uma forma geral. So relativamente freqentes os casos de pessoas que, em funo de seus problemas de sade, passam a deter um enorme poder no interior das relaes familiares, mantendo com isso muitos privilgios pessoais. Os ganhos secundrios so, de fato, um importante fator de resistncia ao tratamento. Quem j no atendeu aquela senhora poliqueixosa que, apesar das queixas e do sofrimento real, boicota os intentos teraputicos, conseguindo com isso atenes especiais da famlia.
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Podem, tambm, ocorrer boicotes ao tratamento por parte dos familiares, como expresso do temor s mudanas nos padres interacionais da famlia. Uma forma comum de ganho secundrio aquele que tem uma funo comunicativa, ou seja, o uso do sintoma, da no melhora ou do sistemtico boicote s medidas teraputicas, como forma de expressar sentimentos como a raiva do marido, do patro e mesmo do mdico ou da instituio. Os mesmos recursos podero ser utilizados, outras vezes, como forma de pedir ajuda, ou de expressar sentimentos que o paciente no pode tolerar na conscincia, nem tampouco verbalizar, como carncia afetiva, desamparo, insegurana, etc. Todas essas reaes emocionais do cliente podem representar dificuldades ao estabelecimento de uma aliana de trabalho com o mdico. Este tambm, por sua vez, est sujeito a apresentar reaes contratransferenciais e contra-resistncias ***. Blaya12 e Zimerman14 chamam especial ateno para o fato de que mdicos que apresentam traos excessivamente narcisistas de personalidade reagem mal s necessidades primitivas dos pacientes, e para o risco de estabelecerem conluios com os aspectos regressivos do cliente para sua prpria gratificao. Cabe ao mdico tentar compreender o sentido que a doena adquire para cada cliente e em cada contexto familiar, sem o que ser mais difcil promover a mobilizao de recursos teraputicos necessrios mudana dos padres comportamentais estabelecidos. Num primeiro momento, poder ser imprescindvel que o profissional atenda s demandas mais dependentes e primitivas do paciente, at que se estabelea uma slida relao de confiana e cooperao entre ambos. Mas se essas demandas continuam sendo sistematicamente atendidas de forma paternalstica, isso poder contribuir para a manuteno de um tipo de vnculo de dependncia para com o profissional e/ou a instituio4,12,14. A variedade de fenmenos psicolgicos envolvidos nos processos de adoecimento e de tratamento contra-indica a adoo de padres rgidos de conduta. No h uma frmula vlida para todos os clientes e situaes, apenas a possibilidade de o mdico manter uma disposio, ou um conjunto de atitudes, que pode contribuir para o estabelecimento de uma boa aliana de trabalho. A seguir, so comentados dois conjuntos de fatores fundamentais para o estabelecimento da aliana
*** A partcula contra no deve ser entendida no sentido de uma reao contrria, ou como uma forma de oposio. Segundo a teoria psicanaltica, contratransferncia e contra-resistncia so as contrapartidas no analista (e no mdico) dos fenmenos apresentados pelo paciente, constituindo-se nas respostas, em grande parte de natureza inconsciente e no deliberada, a esses.

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teraputica. O primeiro refere-se aos fatores envolvidos na constituio de um contexto propiciador de dilogo e cooperao, marcado pelo respeito ao cliente enquanto pessoa e cidado. O segundo referese s qualidades, ou atributos, necessrios ao mdico para a consecuo desse objetivo. Esses elementos so sobrepostos e complementares, e sua dissociao somente se justifica por motivos didticos.
A CONSTRUO DO CONTEXTO

Por meio dos processos de intercmbio social, mediados pela linguagem, no apenas denominamos mas, sobretudo, construmos a realidade. Assim, as maneiras pelas quais designamos as coisas e as pessoas so ao mesmo tempo produto e produtoras dos modos diversos pelos quais podemos nos relacionar com o mundo e no mundo. por meio da comunicao em geral (o que inclui a comunicao no-verbal), mas principalmente dos processos lingsticos da verbalizao que construmos a interao mdico-cliente. A linguagem, entretanto, no ocorre independentemente dos contextos de comunicao, que so tambm produtores de significados. As instituies assim como os profissionais isoladamente designam seus clientes mediante os contextos em que os atendem. Assim, se quisermos entender como a noo de cliente construda e mantida, devemos perguntar-nos sobre a posio reservada ao cliente, o seu lugar, na instituio (clnica, consultrio, etc.)? A preservao, ou a recuperao, das reas de funcionamento adulto, mesmo diante da doena ou da incapacitao, depende sobretudo do estabelecimento de uma interao na qual o cliente seja tambm adulto do ponto de vista de sua cidadania. Ser colocado numa interminvel fila de espera ou numa sala superlotada de pacientes, sem conforto, constitui no apenas um ataque brutal auto-estima da pessoa, mas sobretudo sua identidade de cidado (no sentido dos seus direitos assegurados sade e aos servios mdicos), constituindo um contexto indutor de regresso psquica. Alguns aspectos relacionados ao estabelecimento de contextos mais favorveis a uma relao mdico-cliente baseada na cooperao e no desenvolvimento conjunto da tarefa teraputica sero citados a seguir. Muitos deles parecero bvios e de fato o so , mas sero citados pelo simples motivo de que, interessados que estamos em construir as melhores hipteses diagnsticas e propor as teraputicas mais adequadas, nem sempre prestamos suficiente ateno a detalhes aparentemente pequenos que podem trazer grande impacto sobre os resultados de nosso trabalho: 1) atender com 40

hora marcada e com o menor tempo possvel de espera; 2) oferecer um espao de atendimento confortvel e que preserve a privacidade; 3) tratar o cliente pelo nome; 4) olhar o cliente enquanto conversa com ele; 5) tentar ouvir mais do que falar; 6) comunicar-se com o cliente em termos compreensveis a ele, mantendo-o informado sobre seus problemas e sobre os procedimentos realizados; 7) falar sobre o cliente, com outros profissionais, de forma respeitosa e positiva. Alguns comentrios sobre os ltimos trs itens podem justificar a elaborao dessa lista de sugestes. Os problemas relacionados comunicao so bastante generalizados, e podem ser encontrados mesmo em pases onde a qualidade dos servios mdicos supostamente superior ao nosso meio. Boltanski 15 realizou uma pesquisa sobre consultas de pediatria na periferia de Paris, na qual constatou que, de todas as palavras pronunciadas durante as consultas, uma mdia de 83% eram ditas pelo mdico. Destas, 48% eram perguntas me e apenas 3% respostas. Esses dados sugerem uma relao mdico-paciente excessivamente hierarquizada e pouco propiciadora do dilogo. Alm disso, o discurso mdico pode constituir-se numa forma bastante ostensiva de diferenciao cultural e de status social: o uso de terminologia tcnica inacessvel a no-iniciados, que pode incluir palavras para ns corriqueiras, como edema, cefalia e sutura, mas que so desconhecidas para a maioria das pessoas. De pouco vale, entretanto, um paciente subserviente que est, ao mesmo tempo, infantilizado pela falta de conhecimento, paralisado pelas fantasias com que substitui este conhecimento, e incapaz de seguir adequadamente instrues que lhe foram transmitidas de forma pouco compreensvel. Cabe ao mdico levar em considerao no s as limitaes intelectuais e educacionais dos clientes, mas tambm respeitar as possveis diferenas culturais, muitas vezes confundidas, de forma preconceituosa, com ignorncia. Finalmente, a forma pela qual nos referimos a um cliente para outro profissional contribui no s para a maneira pela qual este vir a se relacionar com o cliente, mas tambm para a cristalizao de esteretipos ligados a ele. Expresses bastante comuns, como psico, piti, ou mesmo poliqueixoso, podem ter efeito devastador sobre as futuras relaes do profissional com o cliente. Procurar definir o cliente atravs de seus aspectos positivos e de suas funes mais adaptativas contribui tambm para nossa capacidade de nos conectarmos (e de o conectarmos) com esses aspectos na relao teraputica. Podemos incluir aqui, tambm, o hbito relativamente disseminado de se referir a pacientes pelo
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diagnstico (a hepatite da enfermaria x) ou pelo procedimento realizado (o cateterismo do leito y), que contribui ainda mais para a despersonalizao j induzida pelo prprio ambiente hospitalar e institucional em geral. Alm desses aspectos gerais do contexto comunicacional, uma das maneiras mediante as quais podemos potencializar os recursos do cliente inclu-los como elementos da entrevista. Podemos, assim, investigar quais os recursos com que ele prprio dispe para enfrentar seus problemas de sade e quais suas expectativas quanto ao tratamento. Alguns exemplos de questes que podem ser formuladas com esses objetivos: como tem feito para lidar com o problema at aqui? o que funcionou bem e o que piorou o problema? como solucionou o problema em vezes anteriores? quem tem ajudado, entre as vrias pessoas de seu convvio, e de que forma? o que imagina que possa ocorrer como conseqncia desse problema? o que imaginou que seria necessrio fazer para resolver o problema? Sabemos bem que nem sempre o cliente tem condies de responder a todas essas perguntas, ou o faz de acordo com o modelo culturalmente dominante, e j introjetado, de relao mdico-paciente: espero que o senhor resolva o meu problema!. Mas tambm verdade que quase sempre j vem com alguma expectativa de que este ou aquele exame complementar seja solicitado (em psiquiatria, principalmente nos ambulatrios pblicos, comum o pedido por radiografias da cabea e eletroencefalogramas), ou que determinada medicao seja prescrita (as conhecidas vitaminas), a respeito do que cabe ao profissional esclarecer, mais do que simplesmente atender.
OS ATRIBUTOS DO MDICO E AS ATITUDES TERAPUTICAS

O que vimos acima nos conduz elaborao de um conjunto de qualidades desejveis para o que ocorra, na interao mdico-cliente, uma forte e produtiva aliana de trabalho. Essas qualidades os atributos desejveis ao profissional de sade em geral so propiciadoras das necessrias atitudes teraputicas. Atributos e atitudes confundem-se e interdeterminam-se, e j foram de certa forma antecipados na seo anterior deste artigo, sobre a constituio do contexto teraputico. Como o objetivo deste trabalho o de sistematizar um conhecimento j mais ou menos difundido, conRev Ass Med Brasil 1998; 44(1): 35-42

sidero til relacionar e definir segundo meus prprios critrios e experincia alguns desses atributos. Vrios deles foram propostos por autores, tanto de tradio psicanaltica 13,14 quanto sistmica7: a) empatia: como diz a etimologia do termo (do grego: em-pathos), significa a capacidade de colocar-se no lugar do outro, de compreender o seu sofrimento, suas angstias e dvidas, sem, no entanto, confundir-se com ele; b) continncia: este atributo diz respeito capacidade de conter, ou seja, tolerar dentro de si, toda a carga de pensamentos e sentimentos (alguns culturalmente percebidos como negativos) que o cliente possa expressar durante o atendimento, sem revides e retaliaes. A se incluem o choro, a raiva, as dvidas, as fantasias, os ataques e boicotes ao tratamento, etc.; c) humildade: a palavra utilizada aqui no no sentido de uma autodepreciao diante do cliente, mas como sinnimo da capacidade de reconhecimento, pelo mdico, de suas limitaes humanas e profissionais; assim como de respeito s verdades e crenas do cliente. Este atributo confunde-se, portanto, com o seguinte: d) respeito para com as diferenas: ter respeito para com cliente significa no se investir do que Balint 4 denominou de a funo apostlica do mdico, ou seja, sua tendncia a se fazer portador de verdades morais supostamente universais e vlidas para seus pacientes. Uma atitude de respeito significa, tambm, no desqualificar as queixas do paciente: uma conduta relativamente comum a de afirmar, quando os sintomas no parecem ter uma clara origem orgnica, que isso no nada... s nervos!. Essa resposta est associada crena de que um malestar, para ser real, no pode ser de natureza emocional, ou mesmo psiquitrica; e) curiosidade: estar aberto ao permanente questionamento das prprias hipteses, e s hipteses construdas pelo cliente, constitui um atributo fundamental para o mdico. A curiosidade fundamental para uma atitude que Andolfi 7 denomina de a dvida como modalidade de compreenso (o autor refere-se a um contexto de terapia psicolgica, mas sua transposio interao mdico-cliente perfeitamente possvel); f) capacidade de conotar positivamente: este atributo refere-se disponibilidade interna para buscar novos sentidos para os comportamentos 6, nos quais fiquem ressaltados os seus aspectos adaptativos e socialmente valorizados (o que no deve implicar na perda da continncia para com os aspectos regressivos). Por exemplo, se o cliente, na impossibilidade de entrar em contato com o mdico, 41

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deixa de usar a medicao em funo do aparecimento de um novo sintoma, preciso que nos lembremos de valorizar sua tentativa de contribuir para a cura, antes de critic-lo, caso sua deciso no tenha sido a mais acertada, aos nossos olhos****. g) capacidade de comunicao: este item referese competncia para o estabelecimento de uma comunicao eficiente, ou seja, a capacidade de captar nexos comunicativos e de comunicar as prprias hipteses, dentro de um ambiente de respeito para com as diferenas culturais que separam mdico e cliente. Ela deve incluir no apenas os aspectos da comunicao verbal, mas tambm a habilidade de perceber e decodificar a comunicao corporal do paciente e de interagir a esse nvel com ele. A esses atributos podem ainda ser agregados outros tantos desejveis nas pessoas em geral , mas principalmente naquelas que lidam com o sofrimento humano, como amor verdade, flexibilidade, criatividade, pacincia e, sobretudo, solidariedade. Na falta de muitas dessas caractersticas, ou na presena de traos psicopticos na personalidade do mdico, estaremos diante do que se pode denominar de patologias da relao mdico-paciente. Zimerman 14 chama a ateno para a formao de conluios inconscientes, que consistem em um tipo de vnculo que complementa as necessidades neurticas, ou seja, mais regressivas, de ambos mdico e paciente. Um exemplo bastante banal disto encontra-se no hbito de distribuir amostras grtis de medicao, muitas vezes desnecessrias, pelo simples motivo de com isto satisfazer o desejo do paciente de ser provido paternalisticamente de cuidados, e o desejo inconsciente do prprio mdico de satisfazer suas necessidades narcsicas de admirao. Quando o profissional se vale conscientemente de seu poder para a obteno de qualquer vantagem pessoal, como aquelas de natureza pecuniria ou sexual, Zimerman chama a isso de pactos corruptos. A meno a esses problemas da interao mdico-cliente tem por objetivo de chamar a ateno para aquilo que Balint 4 j afirmou no seu clssico livro, e que devemos todos ter em mente: que o remdio mais usado em medicina o prprio mdico, o qual, como os demais medicamentos, precisa ser conhecido em sua posologia, reaes colaterais e toxicidade.

SUMMARY The client-doctor interaction

The author re-labels the traditional concept of patient-doctor relationship as client-doctor interaction, which is reviewed as part of a larger group of phenomena called health professional-client interactions. The main emotional reactions in this interaction are discussed, as well as the context in which happen. Some procedures in order to establish a good work alliance with the client, and make some remarks about the desirable personal attributes of the doctor are suggest. [Rev Ass Med Brasil 1998; 44(1): 35-42.]
KEY WORDS: Patient-doctor relationship. Medical psychology. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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**** Uma cliente, ao justificar sua preferncia pela medicina homeoptica, foi categrica ao afirmar que nessa abordagem aquilo que acontece visto como uma necessidade do corpo, como algo que tem funo. A alopatia sempre v tudo como doena.... O que faz o mdico homeopata em relao aos sintomas fsicos assemelhase conotao positiva dos comportamentos sintomticos nas

terapias familiares. O fato de que um grande nmero de pacientes tenha migrado, nos ltimos anos, para formas no convencionais de medicina, ou para a chamada medicina popular, parece tambm indicar a importncia que tem, para alm dos fundamentos doutrinais, o respeito s formas de comunicao e s crenas culturalmente dominantes.

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Rev Ass Med Brasil 1998; 44(1): 35-42