Anda di halaman 1dari 13

BAB I PENDAHULUAN

Tiga penyebab kematian ibu yang paling lazim adalah perdarahan, infeksi, dan penyakit hipertensi. Perdarahan yang terjadi saat persalinan merupakan akibat banyaknya darah yang keluar dari tempat perlekatan plasenta, trauma traktus genitalia dan adjacent struktur atau keduanya. Meskipun demikian, perdarahan postpartum merupakan suatu gambaran suatu kejadian, dan bukan suatu diagnosis. Setengah dari kematian ibu yang diakibatkan perdarahan dikarenakan perdarahan postpartum (Bonnar, 2000). Ketika perdarahan yang banyak terjadi, penyebab yang spesifik harus ditemukan. Atonia uteri, salah satu penyebab retensio plasenta termasuk plasenta akreta dan variasinya, dan laserasi traktus genitalis merupakan penyebab dari sebagian besar kasus perdarahan postpartum. Dalam 20 tahun terakhir ini, plasenta akreta menggantikan atoni uteri sebagai penyebab tersering dari perdarahan postpartum yang membutuhkan histerektomi (Chesnut and colleagues, 1985; Zelop and coworkers, 1993).1 Frekuensi kejadian pasti dari perdarahan postpartum sulit ditentukan. Suatu consensus yang dapat dipercaya mengatakan 1-10% dari kehamilan dengan komplikasi perdarahan postpartum. Perdarahan postpartum memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Berdasarkan data CDC, 17% kematian maternal karena perdarahan, sepertiga hingga setengahnya merupakan perdarahan postpartum. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa insiden perdarahan postpartum tinggi pada wanita ras Asia dan Hispanik.2

BAB II

PERDARAHAN POSTPARTUM

I. DEFINISI Secara tradisional perdarahan postpartum didefinisikan sebagai kehilangan darah sebanyak 500 mL atau lebih setelah selesainya kala III. Perdarahan postpartum merupakan suatu komplikasi potensial yang mengancam jiwa pada persalinan pervaginam dan sectio cesaria. Meskipun beberapa penelitian mengatakan persalinan normal seringkali menyebabkan perdarahan lebih dari 500 mL tanpa adanya suatu gangguan pada kondisi ibu. Hal ini mengakibatkan penerapan definisi yang lebih luas untuk perdarahan postpartum yang didefinisikan sebagai perdarahan yang mengakibatkan tanda-tanda dan gejalagejala dari ketidakstabilan hemodinamik, atau perdarahan yang mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik jika tidak diterapi. Kehilangan darah lebih dari 1000 mL dengan persalinan pervaginam atau penurunan kadar hematokrit lebih dari 10% dari sebelum melahirkan juga dapat dianggap sebagai perdarahan post partum.2 Wanita dengan kehamilan normal yang mengakibatkan hipervolemia yang biasanya meningkatkan volume darah 30 60 %, dimana pada rata-rata wanita sebesar 1-2 L (Pitchard, 1965). Wanita tersebut akan mentoleransi kehilangan darah, tanpa ada perubahan kadar hematokrit postpartum, karena kehilangan darah pada saat melahirkan mendekati banyaknya volume darah yang ditambahkan saat kehamilan.1 Saat ini perdarahan postpartum dibagi dalam :2 Perdarahan post partum primer, bila perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama. Perdarahan post partum sekunder, bila perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama hingga 6 minggu setelah persalinan

II. ETIOLOGI

Penyebab perdarahan postpartum disebabkan 4 T yaitu: 2 Tone - atonia uteri Trauma Thrombin Tone (tonus) Atonia uteri dan kegagalan kontraksi dan relaksasi miometrium dapat mengakibatkan perdarahan yang cepat dan masif dan hipovolemik syok. Uterus yang terlalu meregang baik absolut maupun relatif, adalah faktor resiko mayor untuk atonia uteri. Uterus yang terlalu teregang dapat diakibatkan oleh gestasi multifetal, makrosomia, polihidramnion atau abnormalitas janin (misalnya hidrosefalus berat); suatu struktur uteri yang abnormal; atau gangguan persalinan plasenta atau distensi dengan perdarahan sebelum plasenta dilahirkan. Kontraksi miometrium yang buruk dapat diakibatkan karena kelelahan akibat persalinan yang lama atau percepatan persalinan, khususnya jika distimulasi. Dapat juga merupakan hasil dari inhibisi kontraksi oleh obat seperti anestesi halogen, nitrat, AINS, MgSO4, beta-simpatomimetik, dan nifedipin. Penyebab lain plasenta letak rendah, toksin bakteri, hipoksia, dan hipotermia. - trauma uteri, servik, atau vagina Tissue - retensio plasenta atau bekuan darah - Koagulopati

Tissue (Jaringan) Kontraksi dan retraksi uterus menyebabkan terlepasnya plasenta. Pelepasan plasenta yang lengkap mengakibatkan retraksi yang berkelanjutan dan oklusi pembuluh darah yang optimal. Retensio plasenta lebih sering bila plasenta suksenturiata atau lobus aksesoris. Setelah plasenta dilahirkan dan dijumpai perdarahan minimal, plasenta harus diperiksa apakah plasenta lengkap dan tidak ada bagian yang terlepas. Plasenta memiliki kecenderungan untuk menjadi retensio pada kondisi kehamilan preterm yang ekstrim (khususnya < 24 minggu), dan perdarahan yang hebat dapat terjadi. Kegagalan pelepasan menyeluruh dari plasenta terjadi pada plasenta akreta dan variannya. Pada kondisi ini plasenta lebih masuk dan lebih lengket. Perdarahan signifikan yang terjadi dari tempat perlekatan dan pelepasan yang normal menandakan adanya akreta sebagian. Akreta lengkap dimana seluruh permukaan plasenta melekat abnormal, atau masuk lebih dalam (plasenta inkreta

atau perkreta), mungkin tidak menyebabkan perdarahan masif secara langsung, tapi dapat mengakibatkan adanya usaha yang lebih agresif untuk melepaskan plasenta. Kondisi seperti ini harus dipertimbangkan jika plasenta terimplantasi pada jaringan parut di uterus sebelumya, khususnya jika dihubungkan dengan plasenta previa. Semua pasien dengan plasenta previa harus diinformasikan risiko terjadinya perdarahan post partum yang berat, terjadinya kontraksi yang efektif. Akhirnya, darah yang tertinggal dapat mengakibatnya distensi uterus dan menghambat kontraksi yang efektif. termasuk kemungkinan dibutuhkannya transfuse dan histerektomi. Darah mungkin dapat menahan uterus dan mencegah

Trauma Kerusakan traktus genitalis dapat terjadi spontan atau karena manipulasi yang

digunakan pada saat persalinan. Trauma dapat terjadi pada persalinan yang lama dan sulit, khususnya jika pasien memiliki CPD relatif atau absolut dan uterus telah distimulasi dengan oksitosin atau prostaglandin. Pengontrolan tekanan intrauterin dapat mengurangi risiko terjadinya trauma. Trauma juga dapat terjadi pada manipulasi janin intra maupun ekstra uterin. Risiko yang paling besar mungkin dihubungkan dengan versi internal dan ekstraksi pada kembar kedua; bagaimanapun, ruptur uteri dapat terjadi sebagai akibat versi eksternal. Akhirnya, trauma mengakibatkan usaha untuk mengeluarkan retensi plasenta secara manual atau dengan menggunakan instrumen. Laserasi servikal sering dihubungkan dengan persalinan menggunakan forceps dan serviks harus diinspeksi pada persalinan tersebut. Persalinan per vaginam dengan bantuan (forceps atau vakum) tidak boleh dilakukan tanpa adanya pembukaan lengkap. Laserasi servikal dapat terjadi secara spontan. Pada kasus ini, ibu sering tidak dapat menahan untuk tidak mengedan sebelum terjadi dilatasi penuh dari serviks. Terkadang eksplorasi manual atau instrumentasi dari uterus dapat mengakibatkan kerusakan serviks. Sangat jarang, serviks sengaja diinsisi pada

posisi jam 2 dan/atau jam 10 untuk mengeluarkan kepala bayi yang terjebak pada persalinan sungsang (insisi Dhrssen). Laserasi dinding vagina sering dijumpai pada persalinan pervaginam operatif, tetapi hal ini terjadi secara spontan, khususnya jika tangan janin bersamaan dengan kepala. Laserasi dapat terjadi pada saat manipulasi pada distosia bahu. Trauma vagina letak rendah terjadi baik secara spontan maupun karena episiotomi. Trombosis Pada awal periode postpartum, gangguan koagulasi dan platelet biasanya tidak selalu mengakibatkan perdarahan yang massif, hal ini dikarenakan adanya kontraksi uterus yang mencegah terjadinya perdarahan (Baskett,1999). Fibrin pada plasenta dan bekuan darah pada pembuluh darah berperan pada awal masa postpartum, gangguan padahal ini dapat menyebabkan perdarahan postpartum tipe lambat atau eksaserbasi perdarahan karena sebab lain terutama paling sering disebabkan trauma. Abnormalitas dapat terjadi sebelumnya atau didapat. Trombositopenia dapat berhubungan dengan penyakit lain yang menyertai, seperti ITP atau HELLP sindrom (hemolisis, peningkatan enzim hati, dan penurunan platelet), abruptio plasenta, DIC, atau sepsis. Kebanyakan hal ini terjadi bersamaan meskipun tidak didiagnosa sebelumnya.

III. PATOFISIOLOGI2 Dalam masa kehamilan, volume darah ibu meningkat kurang lebih 50% (dari 4 L menjadi 6 L). Volume plasma meningkat melebihi jumlah total sel darah merah, yang mengakibatkan penurunan konsentrasi hemoglobin dan hematokrit. Peningkatan volume darah digunakan untuk memenuhi kebutuhan perfusi dari uteroplasenta dan persiapan terhadap hilangnya darah saat persalinan (Cunningham, 2001).

Diperkirakan aliran darah ke uterus sebanyak 500-800 mL/menit, yang berarti 10-15% dari curah jantung. Kebanyakan dari aliran ini melewati plasenta yang memiliki resistensi yang rendah. Pembuluh darah uterus menyuplai sisi plasenta melewati serat miometrium. Ketika serat ini berkontraksi pada saat persalinan, terjadi retraksi miometrium. Retraksi merupakan karakteristik yang unik pada otot uterus untuk melakukan hal tersebut serat memendek mengikuti tiap kontraksi. Pembuluh darah terjepit pada proses kontraksi ini, dan normalnya perdarahan akan terhenti. Hal ini merupakan ligasi hidup atau jahitan fisiologis dari uterus (Baskett,1999). Atonia uteri adalah kegagalan otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan beretraksi. Hal ini merupakan penyebab penting dari Perdarahan post partum dan biasanya terjadi segera setelah bayi dilahirkan hingga 4 jam setelah persalinan. Trauma traktus genitalia (uterus, serviks, vagina, labia, klitoris) pada persalinan mengakibatkan perdarahan yang lebih banyak dibandingkan pada wanita yang tidak hamil karena adanya peningkatan suplai darah terhadap jaringan ini. Trauma khususnya berhubungan dengan persalinan, baik persalinan pervaginam maupun persalinan sesar.

IV. GAMBARAN KLINIS2 Anamnesis Selain menanyakan hal umum tentang periode perinatal, tanyakan tentang episode perdarahan postpartum sebelumnya, riwayat seksio sesaria, paritas, dan riwayat fetus gandaatau polihidramnion. Tentukan jika pasien atau keluarganya memiliki riwayat gangguan Dapatkan informasi mengenai pengobatan, dengan pengobatan koagulasi atau perdarahan massif dengan prosedur operasi atau menstruasi. hipertensi (calcium-channel blocker) atau penyakit jantung ( misal digoxin, warfarin). Informasi ini penting jika koagulopati dan pasien memerlukan transfusi. Tentukan jika plasenta sudah dilahirkan.

Pemeriksaan Fisik Pada seorang wanita dengan perdarahan masif, secara simultan memerlukan pemeriksaan fisik dan resusitasi. Fokuskan pemeriksaan pada pencarian penyebab perdarahan. Pasien dapat tidak memiliki perubahan hemodinamik tertentu pada awal syok akibat perdarahan fisiologik maternal hipervolemia. Perdarahan postpartum selalu perlu disadari saat gangguan hemodinamik terjadi tanpa adanya perdarahan masif. Palpasi bimanual uterus terasa lunak, atonia, atau pembesaran uterus, dengan suatu akumulasi darah yang banyak. Palpasi juga dapat merasakan adanya hematom dalam perineum atau pelvis. Selama penghisapan, inspeksi servik dan vagina dalam penerangan yang Periksa adanya jaringan plasenta yang hilang, yang menandakan adanya cukup dapat melihat adanya robekan jaringan. kemungkinan retensio plasenta.

Kehilangan Darah 500-1000 mL (10-15%) 1000-1500 mL (15-25%) 1500-2000 mL (25-35%) 2000-3000 mL (35-50%)

Tekanan Darah (Sistolik) Normal Menurun ringan (80-100 mm Hg) menurun sedang (70-80 mm Hg) Sangat turun (50-70 mm Hg)

Tanda dan Gejala

Derajat Syok

Palpitasi, Takikardi, Gelisah

Terkompensasi

Lemah, Takikardi, Berkeringat

Ringan

Sangat lemah, Pucat, oliguria

Sedang

Kolaps, Sesak nafas, Anuria

Berat

Pendeteksian dan pendiagnosisan yang cepat dari kasus perdarahan postpartum sangat penting untuk keberhasilan penatalaksanaan. Resusitasi dan pencarian penyebab harus dilaksanakan dengan cepat sebelum terjadi sekuele dari hipovolemia yang berat.

Diagnosis Perdarahan Setelah Bayi Lahir Presenting Symptom and Other Symptoms and Signs Typically Present Immediate PPHa Uterus soft and not contracted Immediate PPHa Complete placenta Uterus contracted Placenta not delivered within 30 minutes after delivery Portion of maternal surface of Immediate PPHa Uterus contracted Immediate PPHa Shock

Symptoms and Signs Sometimes Present

Probable Diagnosis

Atonic uterus

Tears of cervix, vagina or perineum

Retained placenta

placenta missing or torn membranes Uterus contracted with vessels Uterine fundus not felt on abdominal palpation Slight or intense pain Bleeding occurs more than 24 hours Bleeding is variable (light or heavy, after delivery Uterus softer and larger than expected for elapsed time since delivery Immediate PPHa (bleeding is intra- Shock abdominal and/or vaginal) Severe abdominal pain (may decrease after rupture) Tender abdomen Rapid maternal pulse continuous or irregular) and foulsmelling Anaemia Inverted uterus apparent at vulva Immediate PPHb

Retained placental fragments

Inverted uterus

Delayed PPH

Ruptured uterus

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG2 Laboratorium

Darah Lengkap o Untuk memeriksa kadar Hb dan hematokrit o Perhatikan adanya trombositopenia

PT dan aPTT diperiksa untuk menentukan adanya gangguan koagulasi. Kadar fibrinogen diperiksa untuk menilai adanya konsumtif koagulopati. Kadarnya secara normal meningkat dari 300-600 pda kehamilan, pada kadar yang terlalu rendah atau dibawah normal mengindikasikan adanya konsumtif koagulopati.

Pemeriksaan Radiologi USG dapat membantu menemukan abnormalitas dalam kavum uteri dan Angiografi dapat digunakan pada kemungkinan embolisasi dari

adanya hematom. pembuluh darah. Pemeriksaan Lain Tes D-dimer (tes monoklonal antibodi) untuk menentukan jika kadar

serum produk degradasi fibrin meningkat. Penemuan ini mengindikasikan gangguan koagulasi.

VI.

PENATALAKSANAAN 4 Setelah plasenta lahir perlu ditentukan apakah uterus berkontraksi dengan baik, atau adakah perdarahan karena atonia uteri. Pada kasus dengan faktor predisposisi atonia uteri, setelah bayi lahir disuntikkan synthetic oxytocin 10 UI IM. Apabila dalam 30 menit plasenta belum lahir dilakukan pengeluaran plasenta secara manual. Tetapi bila terjadi perdarahan banyak meskipun belum sampai 30 menit plasenta juga harus segera dilahirkan. Setelah plasenta lahir disuntikkan uterotonika methyl ergometrin maleat 0,2 mg IV sekaligus dilakukan pemijatan pada corpus uteri. Apabila kontraksi uterus tetap

jelek dan perdarahan terus terjadi, maka dipasang infus synthetic oxytosin 10 UI, pasang dower catheter, berikan oxygen dan teruskan pemijatan uterus. Cari penyebab dari perdarahan post partum apakah hipotonia uteri, robekan jalan lahir, sisa plasenta ataukah gangguan pembekuan darah. Terapi sesuai penyebab yang ditemukan.

Penggunaan Obat Oksitosik 9 Oxytocin Dose and route Ergometrine/ Methylergometrine 15-methyl Prostaglandin F2 IM: 0.25 mg

IV: Infuse 20 units in 1 L IM or IV (slowly): 0.2 mg IV fluids at 60 drops per minute IM: 10 units

Continuing dose

IV: Infuse 20 units in 1 L Repeat 0.2 mg IM after 15 0.25 mg every 15 IV fluids at 40 drops per minutes minutes minute If required, give 0.2 mg IM or IV (slowly) every 4 hours Not more than 3 L of IV fluids containing oxytocin Do not give as an IV bolus 5 doses (Total 1.0 mg) 8 doses (Total 2 mg) Asthma

Maximum dose Precautions/ Contraindications

Pre-eclampsia, hypertension, heart disease

Pada kasus dengan perdarahan pasca persalinan dengan kontraksi uterus baik, maka segera dilakukan inspekulo untuk melihat robekan serviks atau vagina. Bila ditemukan segera lakukan penjahitan/ hemostasis. Pada gangguan pembekuan darah : transfusi darah segar/ plasma segar/ fibrinogen.

Managemen Perdarahan Postpartum

BAB III DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham, F.Gary, Norman F. Gant, et all. Williams Obstetrics international edition. 21 st edition. Page 619-663. 2. Wainscott, Michael P. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage. http://www.eMedicine.com. May 30, 2006.

3. Smith,

John

R,

Barbara

G.

Brennan.

Postpartum

Hemorrhage.

http://www.eMedicine.com. June 13, 2006. 4. Wiknjosastro, Hanifa, Abdul Bari Saifudin, Triatmojo Rachimhadhi. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo.Jakarta. 2002. 5. http://www.pregnancyinfo.net .Post Partum Hemorrhage. 6. htpp://www.WHO.int. Managing Complication in Pregnancy and Childbirth. 7. ALARM International. Hemorrhage in Pregnancy. 2nd edition. Page 49-53. 8. Schuurmans, et al, 2000, SOGC Clinical Practice Guidelines, Prevention and Management of postpartum Haemorrhage, no. 88, April 2000. 9. BiblioMed Textbook Clinical Obstetrics. Operatif Obstetrics. Management Pospartum Haemorrhage. vol 2. Part 7.