Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R P2A0 HARI PERTAMA POST PARTUM SPONTAN DAN PEB DI RUANG PERAWATAN NIFAS RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI

I. PENGKAJIAN A. Pengumpualan data 1. Identitas Nama Umur Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Tgl masuk Tgl dikaji No. Register Diagnosa medis Alamat Identitas penanggung jawab Nama Umur : Tn. D : 27 Tahun : Ny. R : 32 Tahun : Indonesia : Islam : S1 : Ibu Rumah Tangga : 09-12-2003 Pkl. 21.25 : 10-12-2003 : 032109 - 0790 : Post Partum Spontan & PEB : Kp. Jambu RT.02/07 Cimahi

Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Hubungan dengan klien

: Islam : SMU : TNI AD : Kp. Jambu RT.02/07 Cimahi : Suami

2. Status Kesehatan a Alasan Masuk Rumah Sakit Klien mengeluh mules-mules sejak kemarin pagi (+ jam 06.00 wib), keluar lendir dan darah di daerah vagina dengan umur kehamiln 38 minggu. Lalu klien dibawa ke Rumah Sakit Dustira dan disarankan untuk di rawat di bangsal nifas Rumah Sakit Dustira b Keluhan Utama Saat di Data Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri di daerah perineum dengan skala nyeri 3 (nyeri sedang) dan sakit kepala seperti diremas-remas. Nyeri di rasakan pada saat bergerak turun dari tempat tidur dan berjalan. Nyeri dirasakan berkurang pada saat berbaring/beristirahat. c Riwayat Kesehatan Masa Lalu Pada kehamilan sebelumnya klien tidak terdapat kesulitan atau kelainan pada saat melahirkan ataupun pada saat mengandung

Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mendrita penyakit menular ataupun penyakit keturunan dan tidak ada riwayat mempunyai gangguan pada persalinan atau mempunyai anak kembar.

Riwayat Ginekologi dan Menstruasi 1) Riwayat Menstruasi Menarche Siklus Lamanya Dismenosshoe Banyaknya Keputihan : 12 tahun : tidak teratur : 5 hari : tidak ada : 2-3 xgantimbalutan (+ 100 cc) : pada saat menjelang menstruasi

2)

Riwayat perkawinan Umur klien saat menikah : 27 tahun

Umur suami saat menikah: 22 tahun Status perkawinan Lamanya perkawinan 3) Riwayat KB : 1 x/menikah : 5 tahun

Setelah anak pertama lahir klien menggunakan KB jenis pil sampai hamil anak ke-2 dan rencanannya klien akan menggunakan KB dengan jenis suntik

f 1)

Riwayat Obsteri Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

TGL/TAHUN NO 1 PERSALINAN 2 Juni 2000

TEMPAT PERTOLONGAN Rumah Sakit

USIA KEHAMILAN 9 bulan

JENIS PENOLONG PERSALINAN Spontan Dokter

PENYAKIT PERSALINAN Tidak ada JK P BB 2500

ANAK TB 35 KEADAAN Baik

2) Riwayat kehamilan sekarang Klien datang ke ruang VK pada puul 19.00 wib dengan keluhan mulesmules, terdapat darah dan lendir dan dirasakan sejak + 06.00 wib, kehamilan sekarang merupakan kehamilan kedua G2P2A0 3) Riwayat persalinan sekarang Pada pukul 05.00 wib adanya HIS setiap 2 menit sekali, lamanya + 4050 menit dan ibu ingin ngedan. Pukul 05.50 wib, bayi lahir spontan dengan jenis kelamin perempuan dan segera menangis kuat denga nilai APGAR 6-8 dengan berat badan 2.800 kg, panjang badan : 45 cm, lingkar kepala : 24 cm, lingkar dada : 33 cm dan lingkar lengan 11 cm, placenta lahir lengkap dan dilakukan penjahitan luka sebanyak 4x.

HPHT HTP Mulai terasa pergerakan anak Imunisasi TT TT1 TT2

: 16 Maret 2003 : 27 Desember 2003 : 4 bulan : usia kehamilan ke-3 (Juni) : usia kehamilan ke-8 (November)

Keluhan: tidak ada 3.


NO 1

Pola sehari-hari
SEBELUM HAMIL SAAT HAMIL POST PARTUM

POLA SEHARIHARI Pola nutrisi a Makan Frekuensi Jenis makanan Pantangan b Minum Jenis minum Frekuensi

3 x/hari
Nasi, lauk, sayur t.a.p Air putih 6-8 gelas

3 x/hari Nasi, lauk, sayur, buah t.a.p Air putih, susu 7-9 gelas

3 x/ hari nasi, lauk, sayur, buah t.a.p Air putuh, 3-4 gelas

2.

3.

Pola eliminasi a BAB Frekuensi Warna Konsistensi Bau Keluhan b BAK Frekuensi Warna Keluhan Pola istirahat dan tidur a Malam b Siang Personal Hygiene Mandi Gosok gigi

4 x/hari kuning tengguli Lembek berbentuk Khas t.a.k 3-4 sehari Kuning jernih t.a.k 6-7 jam/hari 1-2 jam/hari 2x jam/hari 2x jam/hari 2-3x jam/hari

4 x/hari kuning tengguli Lembek berbentuk Khas t.a.k 3-5 sehari Kuning jernih t.a.k 6-7 jam/hari 1-2 jam/hari 2x jam/hari 2x jam/hari 2-3x jam/hari Belum pernah

Belumm BAB

4x Kuning jernih Sakit saat BAK 2 jam/hari 1 jam/hari 1x jam/hari 1x jam/hari Belum keramas 1x sehari

4.

Keramas Perawatan payudara Perawatan vagina 5. Pola aktivitas

Belum pernah Setiap habis BAB & BAK Setiap habis BAB & BAK Ibu dapat melakukan aktivitas sehari-hari tatapi kadang-kadang dibantu oleh keluarga 1-2x/minggu sampai usia kehamilan 4 bulan (16 minggu) Setiap habis BAB & BAK Ibu dapat turun dari tempat tidur dan berjalan dengan bantuan keluarga atau perawat Belum melakukan

Ibu dapat melakukan aktivitas secara mandiri sesuai dengan fungsi dan perannya 3-4 x/minggu

6. Pola seksualitas

4. Pemeriksaan fisik (Nifas) IBU a. Kesadaran Keadaan umum : Keadaan kompos metis N : 84 x/menit T :140/90 mmhg R : 22 x/menit S : 36,5oC Tinggi badan Berat badan : 155 cm : 48 kg

Tanda-tanda vital :

Kenaikan berat badan selama hamil + 10-12 kg b. Sistem Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening (KGB)

c.

Sistem Cardiovaskuler Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak terdapat peningkatan vena jugularis preasure, bunyi jantung reguler murni dengan irama teratur, nadi 84 x/menit dengan pengukuran tekanan darah 140/90 mmHg, pada saat diperkusi dullnes

d.

Sistem Penglihatan Bentuk mata simetris kiri dan kanan, bulu mata melengkungkeluar, konjugntiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik karena mampu membaca papan nama pemeriksa tanpa alat bantu, pupil reflek terhdap cahaya. Seclera tidak ikterik, gerakan bola mata terarah karena dapat mengikuti gerakan jari tangan pearwat dengan bai, pupil isokor kiri dan kanan dan tidak terdapat nueri tekan pada bola mata, tidak ada tekanan pada intraokuler

e.

Sistem Pendengaran Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, posisi spina sejajar dengan sudut mata, tidak terdapat cerumen, fungsi pendengaran baik karena klien dapat berkomunikasi dengan baik dan menjawab pertanyaan dengan baik, tidak terdapat nyeri tekan pada daun telinga keras, kulit lembut.

f.

Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernafasan pada cuping hidung, mukosa hidung lembab, tidak adaa sekret, dapat membedakan bau kayu putih dan kopi, pergerakan dada simetris, tidak terdapat nyeri tekan pada sinus, pernafasan 22 x/menit, bunyi nafas trakhea tubular, dada datar dan simetris, paru-paru perkusi resonan, tidak ada bunyi wheezing, alveolus bunyi vasikuler dan tidak ada ronchi. g. Sistem Pencernaan Bentuk bibir simetris atas dan bawah, bibir lembab dan berwarna merah muda, keadaan gigi bersih dan putih, tidak terdapat lesi ataupun stomatitis, jumlah gigi 32 buah, gusi berwarna merah muda, tonsil tidak ada pembesaran, uvula di tengah, percepatan baik karena dapat membedakan rasa gula dan kopi, reflek menelan baik, abdomen berbentuk cembung dan lembut, auskultasi bising usus 10x/menit, tidak ditemukan pembesaran hepar dan lien, dan tidak ada nyeri tekan pada hepar dan lien serta apendiks, anus tidak nampak adanya lesi, hemoroid dan anus tampak bersih. h. Sistem Reproduksi Bentuk dan letak payudara simetris kiri dan kanan , puting susu menonjol keluar, vulva dan vagina tidak terdapat oedema ataupun varices, terdapat lochea rubra berbau amis dan berwarna merah segar, tinggi fundus uteri sepusat, kontraksi uterus baik, jenis dan lochea yang keluar banyak dan sebanyak + 20 cm, pada saat dipalpasi kedua payudara teraba kencang dan keras, nyeri saat dipalpasi.

i.

Sistem Mukuloskeletal Ekstremitas Atas Bentuk simetris kiri dan kanan, sama panjang jari berjumlah 5 kiri dan akan, kuku tampak bersih dan pendek, dapat melakukan flexi, extensi, rotasi, adduksi, abdukasi dengan baik, kekuatan otot baik dapat menahan dan melawan tekanan dari perawat, reflek bisep +/+, reflek trisep +/+, reflek bronchioradialis +/+. dextrose 5% Ekstremitas Bawah Bentuk simetris kiri dan kanan, sama panjang, jari berjumlah 5 kiri dan kanan, kuku pendek dan bersih, dapat melakukan gerakan fleksi, ekstensi, adduksi, abdukasi, rotasi dapat menahan tekanan dari perawat, reflekm patela+/+, reflek achiles +/+, reflek babymski +/+, dan pemeriksaan homant sign +/+ +5 +5 +5 +4, terpasang infus pada tangan kiri

j.

Sistem Perkemihan Tidak terdapat pembesaran pada ginjal, tidak ada nyeri tekan pada ginjal, warna urine kuning jernih, BAK lancar

k.

Sistem Integumen Tidak ada ahloasma gravidarum, tidak ada oedema pada wajah dan ekstremitas bawah, terdapat striae nigra pada abdomen, terhadap

hiperpigmentasi pada puting susu dan aerola mamae, terdapat striae gravidarum dan tidak terdapat varises

5. Data Spiritual dan Psikologis a. Persepsi dan pola pikir Klien belum mengetahui tentang perawatan setelah meahirkan seperti perawatan payudara dan perawatan vulva b. Konsep diri 1) Body image Klien mengatakan bahwa keadaannya tidak mempengaruhi body imagenya 2) Peran Selama di rumah sakit, klien dapat melaksnakan aktivitas dan masih harus dibantu dengan keluarga/perawat 3) Ideal diri Klien berharap agar cepat sembuh dan klien selalu berharap anaknya selalu sehat dan tumbuh baik serta dapat merawat anaknya dengan baik 4) Identitias diri

Klien adalah seorang istri dan seorang ibu serta klien adalah anak ke-7 dari 8 bersaudara

5) Harga diri Klien merasa bangga akan perannya sebagai isteri, klien marasa harga dirinya meningkat setelah melahirkan c. Pola Komunikasi Respon klien sangat baik terhadap perawat, dokter maupun kepada orang lain dan klien cukup terbuka dalammengungkapkan perasaannya serta klien mampu menerima masukan dari orang lain d. Pola Spiritual Klien adalah penganut agama Islam yang berusaha untuk menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agama yang dianutnya dan klien berusaha dan berdoa untuk kesembuhannya dan anaknya 6. Data Penunjang Therapi Bed rest Infus Dextrose 5% = 10 x/menit SM 40% Kontrol di OBS/GYN

B.

Analisa Data

NO
1 Ds :

DATA

ETIOLOGI
Meningkatnya spasinus anterial di kepala sakit kepala Merangsang barofeseptor untuk mengingkatnya kapasitas suplai darah Serabut saraf sekitar terangsang untuk mensintesa neurotransinites Signal disampaikan ke otak Sakit kepala Kurang pengetahuan ibu tentang cara

MASALAH
Gangguan rasa nyaman : sakit kepala

Do :

Klien

mengeluh

seperti seperti diremas-remas TD : 140/90 mmHg Klien tampak sedikit lemah

Ds :

Ganggua proses laktasi

Klien mengeluh payudaranya sakit Klien mengatakan asinya belum keluar Klien tidak tahu cara merawat payudara

perawatan payudara Air susu menggumpal rangsangan hisapan bayi kurang Pengeluaran terhambat Payudara keras dan sakit Terpasang infus

Do : 3 Ds :

Tidak keluar asi Payudara kencang teraba keras dan

Defisit perawatan diri

Do :

Klien

mengatakan

aktivitasnya

Klien kurang aktif pemenuhan kebutuhan sehari-hari klien terganggu

harus dibantu Klien mengatakan kurang nyaman pada daerah genetalia Klie tidak aktif

Terpasang infus dextrose 5% Keadaan genetalia kotor Gigi tampak kotor

Defisit perawatan diri

C.

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah 1. Gangguan rasa nyaman sakit kepala berhubungan dengan meningkatnya spasinus anterial di kepala ditandai dengan : Ds : Klien mengeluh sakit kepala seperti di temas-remas Do : - TD 140/90 mmHg - Klien tampak sedikit lemah 2. Gangguan proses laktasi berhubungan dengan kurang pengetahuan klien tantang cara perawatan payudara ditandai dengan : Ds : - Klien mengeluh payudaranya sakit - Klien mengatakan asinya belum keluar - Klien tidak tahu cara merawat payudara Do : - Tidal keluar asi - Payudara terada keras dan kencang

3.

Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan aktivitas ditandai dengan : Ds : - Klien mengatakan aktivitasnya harus dibantu - Klien mengatakan kurang nyaman pada daearah genetalia Do : - Klien tidak aktif - Terpasang infus dextrose 5% - Keadaan genetalia kotor - Gigi tampak kotor

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Ruang Perawatan


DIAGNOSA NO. 1 KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman sakit kepala berhubungan ndengan spasmus DS : meningkatnya anterial di Sakit TUJUAN kepala dapat

: NY.R :V

No. Register Tanggal


PERENCANAAN INTERVENSI

: 031209 - 0790 : 10 Desember 2003

RASIONALISASI Dapat mengetahui Sakit Dapat mengetahui keadaan umum klien Dapat memberi kenyamanan ketenangan klien dan pada tingkat kepala kesakitan klien dapat berkurang

Kaji nyeri

tingkat

teratasi dgn kriteria : JANGKA PENDEK 1x24 jam sakit kepala berkurang JANGKA PANJANG 3x24 jam sakit kepala klien hilang dan klien tenang

Anjurkan bedrst Observasi TTV

kepala ditandai dengan :

Klien mengeluh sakit kepala seperti diremas-remas

Ciptakan lingkungan nyaman yang

DO : TD mmHg 2 Klien tampak sedikit lemah Gangguan proses laktasi berhubungan kurang klien perawatan DS : tentang dengan cara pengetahuan payudara 140/90

Gangguan laktasi dapat dengan kriteria

proses eratasi

Lakukan perawatan payudara

Perawatan payudara papila mamae dapat asi merangsang otot-otot dapat keluar

JANGKA PENDEK ibu 1x24 jam asi dapat keluar dan dapat segera Anjurkan

ditandai dengan :

Agar asi dapat segera keluar dengan

Klien mengeluh payudara sakit Klien mengatakan belum keluar asinya

menyusui bayinya

kepada

klien melakukan pearwatan payudara dalam sehari Berikan

untuk

lancar

JANGKA PANJANG

3x24 jam asi dapat maximal keluar dengan lancar dan

1-2x cara payudara baik, kelebihan dampak payudara dari Agar klien tahu merawat dengan tujuan dan tidaj

cara

Klien tidak tahu merawat payudara

penyuluhan tentang pentingnya perawatan payudara

DO : Tidak keluar asi Payudara teraba keras dan kencang

dilakukan perawatan Dorong klien untuk mencoba melaksanakan perawatan payudara rutin klien bayinya Anjurkan untuk mencoba menyusui bayi merangsang pengeluaran asi Klien merasa lebih segar, nyaman dan lebih percaya diri Keadaan dan klien Klien mengetahui vulva merasa dapat Dengan menyusui cara kepada akan secara terus Agar asi dapat keluar maximal dengan

Defisit

perawatan

diri

Perawatan diri dapat terpenuhi kriteria : JANGKA PENDEK 10 klien menit merasa dengan

Bantum klien melaksanakan kebersihan menggosok gigi Lakukan tindkan hygiene vulva

berhubungan keterbatasan DS : ditandai dengan :

dengan aktivitas

Klien mengatakan aktivitasnya dibantu Klien harus

dilakuikan tindakan nyaman dan lebih bersih

akan tampak bersih lebih nyaman

Beri

mengatakan genetalia DO :

kurang

JANGKA PANJANG klien melakukanpersonal hygiene mandiri secara 2x24 jam

penjelasan pentingnya kebersihan diri

poentingnya melaksanakan kebersihan diri

nyaman pada daerah

Klien tidak aktif Terpasang infus dextrose 5% Klien aktif Keadaan genetalia kotor Gigi kotor tampak kurang

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Ruang Perawatan No. Register Tanggal : NY.R :V : 031209 - 0790 : 10 Desember 2003

NO 1

HARI/TGL 10-12-2003 Pkl.09.30 wib

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PARAF Mengkaji tingkat nyeri klien Evaluasi : Klien mengatakan sakit kepala seperti diremas-remas (nyeri tingkat 4) Mengobservasi TTV Evaluasi : TD 140/90 mmHg N 84 x/menit R 22 x/menit S 36,5OC Menganjurkan klien bedrest Evaluasi : Sakit kepala klien agar berkurang

Pkl.09.35 wib

Pkl.10.00 wib

Pkl.10.00 wib

Menciptakan lingkungan yang nyaman Evaluasi : Klien tampak lebih yaman dan tenang

Pkl.10.00 wib

Menganjurkan teknik relaksasi Evaluasi : Klien nampak lebih tenang

10-12-2003 Pkl.10.05 wib

Melakukan perawatan payudara dan menganjurkan klien untuk melakukan perawatan payudara 1-2 x sehari Evaluasi : Klien paham dan mengerti colostrum sudah keluar tetapi masih sedikit Berikan penyuluhan tentang pentingnya perawatan payudara Evaluasi : Klien nampak mengerti dan paham cara merawat payudara dari persiapan alat, cara perawatan payudara sampai dengan tujuan, kelebihan dan dampak dari perawatan payudara Melakukan tindakan vulva hygiene Evaluasi : Klien nampak lebih nyaman dan tampak lebih bersih Bantu klien melaksanakan kebersihan menggosok gigi Evaluasi : Klien namapak bersih, segar, nyaman dan gigi terlihat bersih Memberi penjelasan tentang pentingnya kebersihan diri Evaluasi : Klien nampak paham dan mengerti tentang pentingnya pelaksanaan kebersihan diri

Pkl.10.30 wib

10-12-2003 Pkl.09.45 wib

Pkl.12.00 wib

Pkl.12.05 wib

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Ruang Perawatan No. Register Tanggal No


1

: NY.R :V : 031209 - 0790 : 10 Desember 2003 Catatan perkembangan S : Klien mengatakan sakit kepala agak berkurang O : TD 140/90 mmHg A : Gangguan rasa nyaman : sakit kepala dapat teratasi sebagaian P : Intervensi dilanjutkan S : Klien mengatakan air susunya sudah keluar O : Klien mencoba memberikan ASI pada bayinya, asi dapat keluar dengan lancar A : Gangguan proses laktasi dapat teratasi Paraf

Tanggal
11-12-2003 Pkl. 06.50

P : Intervensi dihentikan
3 10-12-2003 Pkl. 13.15

S : Klien mengatakan lebih segar dan nyaman O : Gigi klien nampak bersih & klien nampak lebih percaya diri A : Defisit perawatan diri dapat tertasi sepenuhnya P : Intervensi dihentikan