Desnutrio: conseqncias

em longo prazo e efeitos da recuperao nutricional

AnA LydiA SAwAyA

Sade, nutrio e condies de vida

oje em dia,

cada vez mais claro que, para uma compreenso real das doenas e suas conseqncias, so fundamentais os aspectos antropolgicos, o dinamismo psicolgico e o diagnstico social das pessoas em situao de debilidade fsica. Tm crescido, por exemplo, as evidncias fisiolgicas de que necessrio olhar o homem como fenmeno integrado e no como partes independentes entre si. Um bom nmero de trabalhos cientficos oferece cada vez mais exemplos dessa integralidade, como os estudos sobre os efeitos da felicidade na sade da pessoa ao final da vida. Um estudo realizado nos Estados Unidos, por exemplo, constatou, em uma amostra de freiras catlicas, que escritos com contedo emocional positivo aos 22 anos de idade estavam associados sade e longevidade aos sessenta anos (Danner et al., 2001). No plano da fisiologia, portanto, o que se passa com uma pessoa que se considera feliz? H relaes fortes entre esse tipo de afirmao, a expectativa de vida e a freqncia e intensidade de doenas crnicas, como doenas cardiovasculares, inflamatrias e auto-imunes (Steptoe et al., 2005). Tais estudos identificaram um marcador biolgico inversamente correlato a essa declarao de felicidade: o cortisol, hormnio do estresse. Quanto mais altos os nveis desse hormnio na saliva ao acordar, maior o nvel de estresse e pior a qualidade de vida em longo prazo. Separar o ser humano em pedaos est se tornando cada vez mais difcil... A qualidade de vida do ser humano depende do que ele sente e do significado que atribui s coisas, e ambos esto associados ao seu estado fisiolgico. Esses mesmos mecanismos esto ativados quando o indivduo recebe uma alimentao insuficiente quantitativamente, ou inadequada do ponto de vista qualitativo (quando faltam os nutrientes necessrios, como vitaminas e minerais), sobretudo no incio da vida. O nosso rgo controlador de toda a atividade metablica, que o sistema nervoso, se programa permanentemente para economizar energia em forma de gordura e reduzir o crescimento, para garantir a sobrevivncia em condies adversas. Um dos hormnios fundamentais para isso o cortisol. Essa situao chamada de desnutrio, e o hormnio que a regula, em conjunto com outros, , por isso, o hormnio do estresse.
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 bem conhecido tambm o ciclo vicioso consumo inadequado de alimentos/aumento de doenas: perda de peso, crescimento deficiente, baixa imunidade, danos na mucosa gastrointestinal, perda de apetite, m absoro do alimento, alteraes importantes no metabolismo. E voltamos sempre ao hormnio do estresse o cortisol alto , que depois ter um papel muito importante na CICLO CONSUMO INADEQUADO vinculao da desnutrio com doenas crnicas na vida adulta.

DE ALIMENTOS / DOENAS
Perda de peso Crescimento deficiente Baixa da imunidade Danos na mucosa
Consumo inadequado de alimentos Doenas incidncia gravidade durao

Perda de apetite Perda de nutrientes M absoro Alterao do metabolismo

Quadro 1 Ciclo consumo inadequado de alimentos/aumento de doenas.

A desnutrio responsvel por 55% das mortes de crianas no mundo inteiro. Est associada a vrias outras doenas e ainda hoje considerada a doena que mais mata crianas abaixo de cinco anos. No mundo todo e tambm no Brasil, o tipo prevalente de desnutrio corresponde baixa estatura, que vem ganhando relevo como indicador no s de desnutrio, mas tambm de pobreza, pois hoje se sabe que o fator ambiental muito mais significativo do que o fator gentico na determinao da estatura final do indivduo. As causas da baixa estatura so vrias: nutrio materna insuficiente, desnutrio intra-uterina, falta de aleitamento materno at seis meses, introduo tardia de alimentos complementares, alimentos complementares em quantidade e qualidade inadequadas, absoro de nutrientes prejudicada por infeces e parasitoses intestinais. O Grfico 1 comprova a importncia da estatura como marcador eficiente e direto da pobreza. Temos aqui a estatura mdia de trs populaes adultas acima de dezoito anos: a populao de um acampamento rural do MST (Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra), uma populao moradora em favelas (Sem-Teto) em Macei, Alagoas, a mdia brasileira para homens e mulheres e a populao de referncia americana. O grupo mais pobre e com a mdia mais baixa o dos sem-terra. A estatura, assim, um timo indicador de pobreza.
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ESTATURA MDIA DA POPULAO ADULTA (>18 ANOS)

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Estatura (cm)

170 160 150 140 "Sem-teto" MST Homens Brasil Mulheres NCHS

Grfico 1 Estatura mdia da populao adulta (>18 anos).

Estima-se que no municpio de So Paulo de 11%-15% da populao vivam em favelas. J em Macei, por exemplo, 50% da populao vive nessas condies. A taxa de crescimento anual da populao favelada tem superado sistematicamente a taxa de crescimento urbano. Em So Paulo, no ano 2000, essa taxa foi de 2,97%, enquanto a do municpio ficou em 0,78 (Marques & Torres, 2005). Segundo dados da prefeitura de So Paulo, so 2.018 as favelas de porte significativo na cidade, estando a maior concentrao na zona sul, com 1.107 favelas (ibidem).

Quadro 2 Ciclo consumo inadequado de alimentos/aumento de doenas.

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Assim, as condies insalubres de moradia so a principal causa para o ciclo de consumo inadequado de alimentos, da decorrendo um aumento das doenas: baixo peso ao nascer, desmame inadequado, infeces freqentes e alimentao inadequada que levam baixa estatura na infncia, como vimos. Se prosseguir a alimentao inadequada na adolescncia e na vida adulta, haver ganho de peso insuficiente na gestao, e conseqentemente a criana nascer com baixo peso e j desnutrida. Dados de crianas desnutridas tratadas no Centro de Recuperao e Educao Nutricional (CREN), em So Paulo (para mais detalhes, ver Sawaya et al., 2003), mostram que mais de 70% delas nascem com peso baixo ou insuficiente. A fotografia da desnutrio nas comunidades pobres em So Paulo, especialmente nas favelas, j comea a se delinear antes do nascimento. Nessas crianas h tambm presena forte de doenas na infncia, sendo essas as principais determinantes da gravidade da desnutrio.
Distribuio de peso ao nascer das crianas atendidas pelo CREN (N=99) 50
Nmero de crianas

40 30 20 10 0 10% 3%
(100-1500) (1500-2000) (2000-2500)

35% 25% 19%

3%
(2500-3000) (3000-3500) (3500-4000)

Peso ao nascer (g)

Prevalncia de Doenas
Sim 62,9 % (34) Infeco 86,1 % (56) 80 70 60 Nmero de crianas 50 40 30 20 10 0 HEMOGLOBINA (mg/dl)
(N=92)

Leve

Parasitas

No 37,0 % (20) 13,8 % (9)

Sim 60,0 % (20)

Grave

No 40,0 % (14) 9,7 % (4)

90,2 % (37)

62% 62%

< 11mg/dl >=11mg/dl

38% 38%

Grfico 2 Distribuio de peso ao nascer, prevalncia de doenas e anemia em crianas atendidas pelo CREN.
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Um dado do CREN mostra que, entre as crianas com desnutrio moderada em tratamento, cerca de 80% tiveram pelo menos um episdio infeccioso no ltimo ms, e, entre aquelas com desnutrio grave, essa prevalncia subiu para cerca de 90%. A diferena, portanto, dada sobretudo pela freqncia de infeces. Alm disso, 60% tinham parasitas. E outra ocorrncia bastante comum a anemia, constatada em 62% delas. Ainda sobre as infeces, importante ressaltar que freqentemente se trata de situaes muito simples, que numa criana normal no teriam grandes conseqncias, mas que em crianas desnutridas podem prejudicar no s o ganho de peso, como tambm a estatura. Isso confirmado pelo trabalho desenvolvido no CREN, onde as crianas em recuperao passam o dia inteiro (das 7h30 s 17h30), alimentam-se com uma dieta balanceada cinco vezes por dia, recebem tratamento adequado para as infeces e tm o acompanhamento mdico e psicolgico necessrio, assim como suas famlias. Mesmo assim, constatamos que uma otite, uma faringite, uma gripe prejudicam o seu crescimento. Se elas estivessem em casa, sem acesso a esse tipo de atendimento, dificilmente chegariam a ultrapassar a curva (P10) abaixo da qual uma criana considerada desnutrida (Grfico 3).
102 100 98 96 94 92 90 88 86 84 82 80 78 76 74 72 70 68 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 VARICELA FARINGITE GRIPE GRIPE
OTITE+ FARINGITE GRIPE+ FARINGITE

ESTATURA (CM)

P10 P50 P90 Criana

IDADE(MESES)

Grfico 3 Distribuio da estatura de uma criana atendida pelo CREN.

Quais so as conseqncias da desnutrio em longo prazo?

J mostramos anteriormente (Sawaya et al., 2003) que crianas que foram desnutridas e que no se recuperaram em estatura apresentam um quociente respiratrio maior do que crianas que nunca foram desnutridas. Isso significa que o organismo delas deseja fisiologicamente acumular gordura corporal. Um quociente respiratrio mais alto significa que a oxidao de gordura no
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corpo menor; portanto, a criana crescer menos, ganhar menos msculos, menos ossos, e tender a usar a energia que ingeriu para acmulo de gordura. Esses achados associam-se tambm a uma suscetibilidade maior para acumular gordura corporal quando as crianas desnutridas consomem uma dieta mais rica em gorduras (Sawaya et al., 1998). Ao comparar a velocidade de ganho de peso de meninas adolescentes de baixa estatura (D) com um grupo de controle (N), um estudo longitudinal (Grfico 4) mostrou que as meninas desnutridas tiveram velocidade de ganho de peso maior, custa de uma diminuio no gasto energtico. Como elas fazem isso se no esto comendo bem, e j que a desnutrio decorre necessariamente de uma alimentao inadequada/insuficiente? Diminuindo a taxa de metabolismo de repouso ao longo do perodo de crescimento. Essa diminuio do gasto energtico com a finalidade de ganhar peso est associada a um aumento na gordura corporal, especialmente na regio da cintura, onde o acmulo de gordura mais perigoso, pois est fortemente associado a doenas crnicas como diabetes e cardiopatias na vida adulta.
Velocidade de ganho de peso (kg/ano)

9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0

EU N DP D

Taxa de metabolismo de repouso

7 000 6 500 6 000 5 500 (J/dia) 5 000 4 500 4 000 3 500 3 000 2 500

1.00 Razo Cintura / Quadril 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 -3 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42

Grfico 4 Velocidade de ganho deGrupo: ns, tempo, interao: p<0,001 em repouso e razo cintura/ peso, gasto energtico quadril em adolescentes do sexo feminino moradores em favelas. Estudo longitudinal com seguimento por 36 meses. ANOVA: p<0,001.

Tempo de seguimento (meses)

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Em outro estudo, comparando adolescentes de baixa estatura com controles sem baixa estatura, observamos uma diminuio na produo de insulina pelas clulas beta do pncreas (HOMA ), e como resposta a essa deficincia, uma sensibilidade insulina (HOMA S) mais alta. Essas alteraes podem levar a uma falncia pancretica e ao aumento do risco de diabetes na vida adulta (Tabela 1). DE GLICOSE E INSULINA, RESISTNCIA INSULINA NVEIS
Tabela 1 Nveis de glicose e insulina, resistncia a insulina e funo das clulas COM BAIXA ESTATURA de adolescentes com baixa estatura.

E FUNO DAS CLULAS DE ADOLESCENTES

Controle (n=30)

Baixa Estatura (n=20) 4,36 0,29 32,08 15,51*** 2,18 0,19*** 1,97 0,11***

Glicose (nmol/l) Insulina (pmol/l) HOMA S (log) HOMA b (log)

4,45 0,34 58,39 31,66 1,97 0,23 2,11 0,14

Valores expressos em mdia DP *** Significantemente diferente do grupo controle , p<0.001

Nossos estudos mostraram tambm nveis altos de presso diastlica (quase toda a amostra estudada estava acima do percentil 50, ou seja, da maioria da populao de referncia) em meninos e meninas moradores em favelas, indicando risco aumentado de hipertenso e cardiopatias na vida adulta (Grfico 5). Relacionando todos esses dados (Quadro 3), poderamos dizer ento que consumo insuficiente durante o crescimento provoca um estresse no organismo, levando ao aumento da razo cortisol:insulina. Como vimos, a desnutrio um potente estimulador do estresse e causa aumento nos nveis e na ao catablica do cortisol. Alm disso, a deficincia alimentar diminui a ao anablica de sntese de tecidos dependente de insulina. Esse balano hormonal leva diminuio do hormnio responsvel pelo crescimento, fator de crescimento insulina smile tipo 1 (IGF-1). Estudos em animais de laboratrio tm mostrado que essas alteraes hormonais causam alteraes vasculares (diminuio da elasticidade dos vasos) e renais (diminuio do nmero de nfrons), o que pode tambm estar ocorrendo em crianas desnutridas e ser a causa das alteraes observadas na presso sangnea e no pncreas. A razo cortisol:insulina alta e IGF-1 baixo tambm diminui o ganho de massa muscular e o crescimento linear, alm de aumentar a razo cintura/quadril e de diminuir a oxidao de gordura corporal, como vimos. Se a criana nessa condio de vida passar a ingerir uma dieta moderna e apresentar um quadro
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de inatividade fsica, ocorrer um aumento excessivo no ganho de gordura, o que pode resultar numa associao entre baixa estatura, obesidade, hipertenso e diabetes. Dados cada vez mais numerosos na literatura tm mostrado evidncias dessa associao em populao adulta (Rosmond, 2002; Florncio et al., 2004).

Presso Sangunea Diastlica

90 85

Meninas
p90

PAD (mmHg) PSD (mmHg )

80 75 70 65 60 55 50 8 10 12 14 16

p50

18 20 Idade (anos)

Meninos
90 85 PAD ( mmHg) PSD (mmHg) 80 75 70 65 60 55 50 8 10 12 14 16 18 Idade (anos) 20

p90

p50

Grfico 5 Presso sangnea diastlica de adolescentes moradores em favelas.

O que acontece aps a recuperao nutricional?

Se feito o tratamento adequado da desnutrio em hospital-dia, as crianas em estado mais grave recuperam-se mais rapidamente, sua curva de crescimento acelera-se. Seu potencial de crescimento fisiolgico registra que elas precisam se apressar e recuperar a estatura. De fato, no CREN as crianas recuperam mais rapidamente a estatura do que o peso. Temos encontrado recuperao de cerca de um desvio-padro entre aquelas com desnutrio mais grave. Outro dado importante que as crianas com baixo peso ao nascer costumam se recuperar at melhor do que as demais; o organismo est preparado potencialmente para recuperar o que foi perdido no incio da vida, na desnutrio intra-uterina. Os grficos 6 e 7 mostram o padro mdio de recuperao que encontramos.
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Consumo durante crescimento Alteraes vasculares renais Cortisol:Insulina IGF-1

Dieta moderna e inatividade fsica

Oxidao de gordura

musculatura

Crescimento linear

Cintura/ quadril

Ganho de gordura

Baixa estatura obesidade hipertenso diabetes

Quadro 3 Associao entre baixa estatura, obesidade, hipertenso e diabetes.

Ganho de Estatura/Idade (escore Z)

1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00

Leve Grave 0,602 0,995

Peso de nascimento
0,642 <2.500g >=2.500g 0,282

ANOVA: cluster [F(1,62)=4,70; p<0,05], Peso de nascimento [F(1,62)=7,46; p<0,01], interao [F(1,62)=0,08; p=ns]

Grfico 6 Recuperao de estatura de crianas desnutridas atendidas pelo CREN.

Recentemente, estudando as crianas que saram do CREN e se recuperaram da desnutrio, verificamos composio corporal normal, ao contrrio do observado nas crianas desnutridas nunca tratadas e que permaneceram com estatura baixa ao longo da infncia e at a adolescncia. Nas meninas recuperadas, a massa magra e a massa de gordura corporal estavam semelhantes ao que foi constatado no grupo controle, composto por crianas que nunca tinham sido desnutridas; tambm a densidade mineral ssea havia se recuperado e normalizado. Nos meninos, a composio corporal estava normal, embora seus valores fossem inferiores aos das crianas do grupo controle; a densidade mineral ssea tambm havia se normalizado (Neves et al., 2006).
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0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00

Ganho em escore Z

Peso/Idade Estatura/Idade Peso/Idade

Leve

Grave

(N=106)

*P<0,001

Grfico 7 Recuperao de estatura e peso em crianas desnutridas atendidas no CREN.

Esses resultados so muito importantes, pois mostram que a recuperao de estatura promove uma normalizao da composio corporal, evita o acmulo de gordura descrito anteriormente e, portanto, diminui o risco de doenas crnicas na vida adulta para crianas que foram desnutridas. Nossa proposta para enfrentar a desnutrio no Brasil se organiza em trs grandes linhas. A primeira diz respeito formao e educao para o combate desnutrio, com investimento nos profissionais e atores sociais j em atuao em organismos governamentais e privados veculos de comunicao, ambulatrios, creches, centros de educao infantil, escolas etc. nesses ambientes que preciso atuar para tornar efetiva a educao nutricional. Em segundo lugar, preciso criar centros de referncia de educao e recuperao nutricional, de preferncia vinculados a universidades locais, para promoo de cursos de formao profissional e de liderana comunitria, centralizao e anlise de dados e avaliao de programas de interveno (o que tem sido feito de maneira muito irregular no pas). Esses centros teriam tambm ambulatrios especializados, com sistema de interconsulta (incluindo mdicos e nutricionistas). Com esse ti-po de experincia temos constatado resultados muito melhores em curto espao de tempo, e com boa relao custo-benefcio. Em terceiro lugar, preciso criar tambm hospitais-dia para tratamento da desnutrio, com financiamento do SUS, estrutura semelhante s creches ou pr-escola e acompanhamento multidisciplinar realizado por pediatras, nutricionistas, psiclogos e assistentes sociais. Essas equipes poderiam servir a mais de uma unidade de sade (Sawaya et al., 2003). A origem dessas propostas o trabalho realizado no CREN. Temos verificado que uma nica estrutura capaz de desenvolver uma cultura nova de combate desnutrio na rea em que atua. O CREN, localizado no bairro de Vila Mariana, em So Paulo, atende diretamente mais de 1.300 crianas por ano, e um dos aspectos mais importantes do projeto a formao de profissionais por
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exemplo, para programas de sade da famlia. Com um nico centro foi possvel dar desnutrio uma abordagem focalizada, a um custo factvel e de maneira muito mais efetiva do que se se tratasse de uma estrutura no expressamente identificada com os problemas da alimentao e da nutrio. O professor Jos Eduardo Dutra de Oliveira, membro do Grupo de Estudos sobre Nutrio e Pobreza do IEA, gosta de dizer: Ns precisamos desmedicalizar o problema da alimentao e da nutrio, precisamos dar a ele uma dignidade especfica. A relao custo-benefcio se tornar muito mais proveitosa.

Fotos Ana Paula Sawaya

no CREn, toda a educao nutricional feita por meio de atividades prticas, de vivncias culinrias e oficinas de manipulao de alimentos, com as crianas e seus pais. Os sinais vitais so medidos diariamente nas crianas tratadas em hospital-dia. fundamental agir rapidamente para evitar o dispndio energtico causado pelas infeces, caso contrrio a criana passa dois, trs, s vezes quatro meses at recuperar o peso perdido, o que pode prejudicar tambm o crescimento em estatura.

Referncias bibliogrficas DANNER, D. D. et al. Positive emotions in early life and longevity: findings from the nun study. Journal of Personality and Social Psychology, v.80, p.804-13, 2001. FLORNCIO, T. T. et al. Short stature, obesity and arterial hypertension in a very low income population in North-eastern Brazil. nutrition, Metabolic and Cardiovascular diseases, v.14, p.26-33, 2004.

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MARQUES, E.; TORRES, H. Segregao, pobreza e desigualdades sociais. So Paulo: Senac, 2005. NEVES, J. et al. Malnourished children treated in day-hospital or outpatient clinics exhibit linear catch-up and normal body composition. Journal of nutrition, v.136, p.64855, 2006. ROSMOND, R. The glucocorticoid receptor gene and its association to metabolic syndrome. Obesity Research, p.1078-86, 2002. SAWAYA, A. L. et al. Mild stunting is associated with higher susceptibility to the effects of high fat diets: Studies in a shantytown population in So Paulo, Brazil. American Society for nutritional Sciences, v.128, p.415S-420S, 1998. __________ . Os dois Brasis: quem so, onde esto e como vivem os pobres brasileiros. Estudos Avanados, Brasil, v.17, n.48, p.21-44, 2003. STEPTOE, A. et al. Positive affect and health-related neuroendocrine, cardiovascular, and inflammatory processes. PnAS Proceedings of the national Academy of Sciences of the United States of America, v.102, n.18, p.6508-12, 2005. pobreza e desnutrio esto presentes em alta prevalncia em favelas. Essa situao est associada a condies insalubres de moradia e baixa estatura. Estudos em adolescentes com baixa estatura mostraram suscetibilidade aumentada a ganho de gordura na regio central do corpo, diminuio da oxidao de gordura corporal e do gasto energtico e aumento da presso sangnea, assim como alteraes no metabolismo da glicose e da insulina, todos fatores associados ocorrncia de doenas crnicas na vida adulta. Recuperao nutricional adequada, realizada em centros de recuperao nutricional, pode reverter as alteraes observadas na composio corporal.
resumo palavras-chave:

Desnutrio, Pobreza, Obesidade, Diabetes, Hipertenso, Recupera-

o nutricional. poverty and malnutrition are still very high in slums. This condition is associated with poor sanitation and stunting. Studies in adolescents with stunting showed, high susceptibility to gain central fat, lower fat oxidation, lower energy expenditure, higher blood pressure and impaired insulin production, all factors linked with cronic diseases later in life. Adequate nutritional recovery in nutritional rehabilitation centres can revert the alterations in body composition.
abstract keywords:

Malnutrition, Poverty, Obesity, Diabetes, Hypertension, Nutritional recovery.

Ana Lydia Sawaya fisiologista, professora associada do Departamento de Fisiologia da Unifesp, presidente do Centro de Recuperao e Educao Nutricional (CREN), coordenadora do Grupo de Estudos de Nutrio e Pobreza do Instituto de Estudos Avanados da USP, membro da fora-tarefa Diet, Nutrition and Long Term Health/ IUNS (International Union of Nutritional Sciences). @ anafisi@ecb.epm.br Recebido em 15.5.2006 e aceito em 16.6.2006.
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