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HX CLINICA.

Nombre: Antonio Mora Domnguez Genero: Masculino Edad: 28 aos Lugar y fecha de nacimiento: Tlalnepantla, Estado de Mxico, 14 de marzo de1982.Domicilio: Fuente de Diana # 23, Fraccionamiento Fuentes del Valle, Tultitlan Estado de Mxico. Tel. particular: 55 29 39 67 55 Tel. oficina: ******** Estadocivil: Casado.Escolaridad: Nivel Licenciatura Profesin: Ingeniero Mecnico Ocupacin:Empleado como ingeniero mecnico.Religin: Catlica Grupo sanguneo: ab Rh: positivo (+)

Antecedentes heredo familiares: Abuelo Paterno: Finado a los 79 aos de edad por cncer de pulmn,antes de este evento lo refiere aparentemente sano.Abuela Paterna: Finada a los 82 aos de edad por evento vascularcerebral, antes de este evento lo refiere aparentemente sano.Abuelo Materno: Aun vivo, tiene 79 aos de edad, con antecedente dediabetes mellitus tipo 2 de 13 aos de evolucin, esta bajo tratamientomedico a base de metformina (1 tableta cada 12 hrs) y presenta unadieta moderada reducida en glcidos y realizacin de ejercicio.Abuela Materna: Sigue viva con 77 aos de edad, con antecedente deartritis reumatoide que la presenta con 6 aos de evolucin, se presentacon tratamiento medico a base de ejercicio e ingesta de piroxicam (1tableta cada 24 hrs).Padre: Esta vivo con 55 aos de edad, con antecedente de hipertensinarterial sistmica esta bajo tratamiento medico con captopril (3 tabletasal da), adems de eso refiere que hace un ao su padre sufri uninfarto agudo al miocardio, el cual fue tratado en una unidad decuidados intensivos con terapia trombo ltica (warfarina) oxigeno ymorfina.Madre: Sigue viva, tiene 52 aos de edad, con antecedente de diabetesmellitus tipo 2 con esta la presenta desde hace 10 aos, esta bajotratamiento con metformina (2 tabletas al da), no presentacomplicaciones de la enfermedad.Hermanos: Tiene 2 (ambos hombres uno con edad de 20 y el otro de 25aos respectivamente) al parecer estn clnicamente sanos.Esposa: Tiene 27 aos, con antecedente de migraa con 3 aos deevolucin, actualmente bajo tratamiento medico con ingesta de tabletasde sumatriptan (ingiere una cada vez que presenta migraa).No tiene: Enfermedades tiroideas, mentales, broncopulmonares,nefropatas (dao en ri n), neurologicas, infecto-contagiosas,gastrointestinales, hematolgicas (de sangre).

Antecedentes personales no patolgicos: Habita en un departamento propio (en un condominio en el 2 nivel)posee: piso, muro y losa de concreto, con acabados. Su piso es deloseta de cermica, sus muros tienen tirol aplanado, el techo es de tirolrustico, cuenta con sala-comedor, cocina, 1 bao completo, 2 recamarasque son habitadas por 2 personas , con buena ventilacin e iluminacin(presenta 4 ventanas grandes), tiene buenas condiciones de higiene,tambin tiene una zona de lavado y tendido en azotea, manejo debasura en bote cerrado, tambin tienen una zona de estacionamientopara 3 autos, cuenta con los servicios de agua potable, drenaje, luzelctrica, telfono, gas lp en tanque estacionario, no tienen convivenciacon mascotas.Su alimentacin: Esta presente con carne de res 150 gr 3 veces a lasemana, pollo 1 pieza 2 veces a la semana, pescado 150gr 2 veces a lasemana, (porciones aproximadas), verduras crudas y desinfectadas 2tazas 3 veces a la semana, agua simple o de sabor toma 1.5 lts lossiete das de la semana, yogurt para beber 125 ml toda la semana,queso 50 grs toda la semana, huevos 2 piezas tres veces a la semana,frutas 1 porcin seis veces a la semana, tortillas de maz consume 6piezas los siete das de la semana, cereal de maz 20 gr los siete das ala semana, leche 1 vaso tres veces a la semana. Solo come en casa 2veces y los dems das en la va pblica.Aseo personal: Se baa diario con cambio de ropa interior y exterior, suaseo bucal es de 2 a 3 veces al da, se lava las manos antes de comer,despus de ir al bao y al terminar su trabajo.Ocupacin: Labora en el parque industrial de lechera en la fabrica deaceites maravilla, esta est en buenas condiciones laborales, tiene unaantigedad de 3 aos trabajando, su horario es de 8 a 17 hrs, con unahora intermedia para comer fuera de su rea laboral, de lunes aviernes. Tiempo libre: Fuera de su horario laboral, usa transporte pblicoutilizando el tren suburbano y la pecera durante aproximadamente 1hora diariamente de lunes a viernes para ir a su trabajo, los sbados ydomingos los utiliza para convivir con su esposa viendo televisin encasa, preparando alimentos para el fin de semana, surtiendo ladespensa, van juntos a los partidos de futbol en los diferentes estadiosdel distrito federal como el azteca, c.u., azul; viajan juntos al interior dela republica con una duracin de entre 4 a 7 das , 3 veces al ao .Ignora esquema de vacuna y fecha de aplicacin, solo recuerda laaplicacin de la ltima que fue la anti-

influenza estacional hace 1 mes,en todas niega tener el refuerzo.Conciencia de la enfermedad: Esta angustiado ante la incertidumbre depresentar alguna enfermedad neoplasica (presencia de clulasmalignas) ya que siempre ha sido sano. Antecedentes personales patolgicos: Tubo Hepatitis a los 6 aos de edad, varicela a los 8 aos de edad,parotiditis (paperas) a los 7 aos de edad, recibi tratamientoantiparasitario 2 veces al ao, todas las patologas no presentaron complicaciones.

No presenta: Ingresos al hospital, tabaquismo, alcoholismo, otrastoxicomanas (drogas) presenta a lergias a medicamentos y/oalimentos, tubo diagnsticos para enfermedades reumticas, diabetes,hipertensin arteria, enfermedades broncopulmonares, mentales,traumticas, crnico d egenerativas, hematolgicas, tiroideas,neoplasicas. Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos: Inicio su vida sexual activa a los 17 aos de edad, pene circuncidado,con una sola pareja.No presenta criptorquidia (testculo oculto), poluciones nocturnas,enfermedades de transmisin sexual, trastornos de ereccin. Interrogatorio por aparatos y sistemas: Aparato respiratorio. No presenta: Rinorrea (inflamacin de mucosa nasal), epistaxis(hemorragia en las fosas nasales), disfona (alteracin de la voz), tos,expectoracin (expulsin de sangre por boca o pulmon), dolor toracico,hemoptisis (expulsin de sangre por medio de la tos), cianosis(coloracin azul de la piel mucosa), sibilancias (sonido silbante durantela respiracin), disnea (dificultad para respirar), apnea (intento sbditopor respirar), rinolalia (alteracin del resonador nasal). Aparato digestivo. Desde hace 4 aos tiene en forma ocasional flatulencias (gasesinternos), borborigmos (sonido de l os gases internos), meteorismo(exceso de gases en el intestino) y distensin abdominal, estasmani festaciones le duran aproximadamente 3 horas posterior a laingesta de alimentos, no hay mas causa que lo aumente, lo disminuya odesaparezca de el, no recibe tratamiento medico para dicho problema,adems de prurito anal durante la noche, presenta disfagia (dificultadpara comer) y odinogagia. Presenta dolor en epigstrico posteriores a laingesta de alimentos, sialorrea (excesiva produccin de saliva) en lasmaanas al despertarse, en las caractersticas de las heces presentamelena (negra y olorosa), adems dice que desde hace 7 meses sienteun deseo insaciable por comer.No presenta: Alteraciones en la masticacin, halitosis (mal aliento),regurgitaciones (como s ensacin de volver el alimento), vomito,constipacin, ictericia (color amarillento de la piel), pujo (dificultad alorinar o excretar), hematemesis (expulsin de sangre por la boca),tenesmo rectal (tener necesidad de defecar), dispepsia (dolr en la partecentral del abdomen), nausea, xerostoma (boca seca), rumiacion(devolver el alimento, volverlo a mascar y tragar), aerofagia (gases enel aparato digestivo), diarrea, rectorragia (perdida de sangre por elano), acolia (ausencia o disminucin de la secrecin biliar), esteatorrea(grasa elevada en la materia fecal), lientera (diarrea de alimentosingeridos). Aparato cardiovascular. No presenta: edema, palpitaciones, cianosis (coloracin azul de lamucosa), sincope (perdida repen tina del conocimiento), lipotimia(desmayo), acufenos (tintineos en el odo), fosfenos (ver manchasl uminosas), dolor precordial (dolor bajo el pezn izquierdo), ortopnea(dolor respiratorio al levantarse). Aparato renal y urinario. Presenta polaquiuria (aumento de la orina), aproximadamente micciona10 veces al da con una cantidad moderada.No presenta: Ser nicturia (aumento de orina durante la noche), disuria(dolor al expulsar la orina), poliuria (orinar exesivamente), urgenciaurinaria, anuria (disminu cin de la secrecin de orina), oliguria(disminucin de la produccin de orina), tenesmo vesical (de seoimperioso de orinar), pujo vesical, hematuria (presencia de sangre en laorina), piuria (presencia de pus en la orina) , incontinencia urinaria,coluria (presencia de orina en los elemento de la bilis), dolorrenoureteral.

Aparato genital masculino. Practica sexual nicamente con su esposa.No presenta: alteraciones de la libido, priapismo (el pene erecto noretoma su estado flcido), alteraciones de la ereccin y la eyaculacin,secrecin uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales,enfermedades de transmisin sexual, lesiones peneanas (lesiones en lapiel del pene), alteraciones en la fuerza del chorro urinario. Sistema endocrino. Presenta poligagia (necesidad a comer), polidipsia (presenta muchased) y polaquiuria (muchas ganas de orinar) y perdida gradual de peso.No presenta: Intolerancia al frio, intolerancia al calor, aumento de peso,alopecia (perdida de cabello), sequedad de la piel, hiperhidrosis,hiperactividad (excesiva prod uccin de sudor), hipoactividad (pocasganas de realizar una actividad), aumento de volumen del c uello,cambios en los caracteres sexuales secundarios. Sistema hematico y linfatico. Presenta fatigabilidad (fatiga).No presenta: Palidez, astenia (sensacin de debilidad), equimosis(moretones), hemorragia s, petequias (lesiones de color rojo),adenopatas (transtorno inespecfico de los ganglios). Piel y anexos. Presenta secuelas de varicela.No presenta: Cambio de coloracin en la piel, pigmentaciones, dolor,prurito, alteraciones y lesiones en las uas, sin alteraciones en ladistribucin del vello corporal, ausencia de xerodermia (pigmentacin).Musculo esqueltico.Presenta hipotona (disminucin del tono muscular). No presenta: mialgia (dolores musculares), artralgia (dolor enarticulaciones), dolor seo, limitacin de movimientos, deformacionesosteoarticulares, alteraciones en la marcha. Sistema nervioso .No presenta: cefalea, prdida de la conciencia, vrtigo convulsiones,paresias (paralisis de cara en la mitad), hiperestesia (sensacin decosquilleo en las ar ticulaciones), plejias (parlisis de la mitad delcuerpo), movimientos anormales (temblores, tics, corea) mareos. Organos de los sentidos. No presenta: Hiperacusia(disminucin a la tolerancia de los sonidos),hipoacusia (perdida parcial de la capacidad auditiva), acusia(discapacidad auditiva), hiper osmia (sensibilidad asa los olores),hiposmia (reduccin parcial del olfato), anosmia (perdidad del sentidodel olfato), hipogeusia (disminucin de las sensaciones gustativas),hipogeusia (reduccin parcial de las sensaciones gustativas), disgeusia(perdida del sentido del gusto), ageusia (prdida considerable delsentido del gusto), fosfenos (sensacin de ver manchas luminosas),alteraciones de la visin (miopia, hipermetropia, astigmatismo), dolorocular, otalgia (dolor del odo), propiocepcion (informacin al organismode la posicin de los msculos). Sintomas generales. Padece de fatigabilidad, perdida de peso, hiperexia.No presenta: Fiebre, astenia, adinamia, hiporexia, anorexia. Exploracion fisica.Signos vitales y somatometra . Tensin arterial: 130/90 Temperatura: 38.5grados centgradosFrecuencia respiratoria (fr): 20 resp. Por min. Frecuencia cardiaca(fc): 90 lat. Por min.Peso: 59 kg. Talla: 168 cm. ndice de masacorporal (imc): 20.9042 Inspeccin general. Genero masculino, edad aparentemente igual a la cronolgica, esta enbuen estado de alerta, orientado de acuerdo a tiempo, lugar y persona,integridad completa, estado nutricional astnico (ectomorfico), sinmovimientos anormales (temblores, tics, asterixis), color de piel blanca,textura lisa, humedad y lubricacin normales, cabello castao, brillantey de grosor normal, uas lisas sin patologa aparente, vestido deacuerdo a edad, sexo y orientacin, con marcha de patrn normal. Cabeza.

Crneo: Normocefalo, cabeza recta e inmvil, tamao normal, simtrico,cabello brillante de color castao, de grosor normal, con implantacin normal de acuerdo a edad y sexo, sin hundimientos a la palpacin, sinrastro de patologas. Boca: labios de color rosa, de tamao y simetra normal, con un bajogrado de humectacin, sin presencia de tumoracin, aumento devolumen o malformacin. Lengua seca, de color blanco en su mayora locual se relaciona con su patologa digestiva, textura, movilidad y formanormales, encas sin dao aparente, dientes completos sin presencia decaries, carrillos y paladar normales sin dao aparente, orogaringehiperemica con presencia de dolor, principalmente al deglutir alimentos. Cuello: Forma normal, volumen normal, con posicin central tanto enextensin como en flexin, con ausencia de tumoracin, sin desviacinde trquea. A la palpacin: consistencia elstica, sin alteraciones delvolumen y textura, ausencia de dolor, sin alteraciones en los ganglioslinfticos. Trax: Piel de color normal, sin edema, forma del torax de piramideinvertida truncada, simtrico, forma, direccin y movimientos de lascostillas normales, abultamiento, patrn respiratorio normal siendo de20 resp. Por min., misma amplitud en los dos lados del trax al respirar,expansin inspiratoria normal, tono e intensidad de respiracionesnormales, ausencia de murmullo vesicular. Abdomen: A la inspeccin coloracin normal de la piel sin exantemas,cicatrices ni estras, cicatriz umbilical normal, pulsacin de la aortavisible, contorno del abdomen plano. A la percusin se escuchacantidades grandes de gases, sin presencia de masas.