Anda di halaman 1dari 23

REFERAT

MANAJEMEN NYERI PASCA OPERASI

Pembimbing : dr. Satriyo Y Sasono, Sp. An dr. Muhammad Gusno Rekozar, Sp. An

Penyusun : Nicholas Redly 030.08.179

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi Rumah Sakit Otorita Batam Periode 23 Juli 1 September 2012 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta

Daftar isi

Kata pengantar.. 3 Bab I. Pendahuluan 4 Bab II. Pembahasan i) ii) iii) iv) v) vi) Defenisi Nyeri...... Klasifikasi Nyeri....................................................................5 Fisiologi Nyeri.......................................................................6 Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Control Theory)..................8 Respon Fisiologis Tubuh Terhadap Nyeri.............................9 Penilaian Nyeri......................................................................11 5

Bab III Manajemen Nyeri Pasca Operasi...............................................13 Bab III Kesimpulan 22

Daftar Pustaka 24

KATA PENGANTAR
Pertama-tama penulis mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat, rahmat, dan anugerah-Nya, maka referat yang berjudul Manajemen nyeri pasca operasi ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Adapun tujuan penyusunan referat ini adalah dalam rangka memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu Bedah RSOB Periode 23 Juli 1 September 2012. Pada kesempatan ini pula penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada 1. Dr. Satriyo Y Sasono, SpAn dan Dr. Gusno Rekozar, Sp.An selaku pembimbing dalam pengkajian referat ini. 2. Para konsulen, dokter, paramedik, dan seluruh staf di SMF Anastesi, serta semua pihak yang turut serta membantu baik dalam penyusunan referat maupun membimbing serta menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam penyelesaian tugas ini, yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu. Seperti kata pepatah tak ada gading yang tak retak, maka penulis menyadari dalam penyusunan referat ini masih terdapat kesalahan dan kekurangan, oleh sebab itu kritik serta saran sangat diharapkan untuk perbaikan dalam penyusunan selanjutnya. Akhir kata semoga referat ini dapat berguna bagi semua pihak.

Batam, 25 Agustus 2012

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

Nyeri menggambarkan suatu fungsi biologis. Ini menandakan adanya kerusakan atau penyakit di dalam tubuh. Tujuan dari manajemen nyeri pascaoperasi adalah untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit dan ketidaknyamanan pasien dengan efek samping seminimal mungkin. Pereda nyeri pascaoperasi haruslah mencerminkan kebutuhan masing-masing pasien dan hal ini dapat dicapai dengan mempertimbangkan berbagai macam faktor. Faktor-faktor tersebut dapat dirangkum sebagai faktor klinis, patient-related factors,dan faktor lokal. Pada analisa akhir, ditemukan bahwa penentu utama kecukupan dari pereda nyeri pasca operasi adalah persepsi pasien itu sendiri terhadap rasa sakit. Efektivitas dari pereda rasa nyeri pasca operasi adalah sangat penting untuk menjadi pertimbangan bagi siapa saja yang sedang mengobati pasien yang menjalani operasi. Hal ini awalnya harus dicapai karena alasan kemanusiaan, tapi kemudian ditemukan bahwa dengan adanya manajemen nyeri pascaoperasi yang baik, maka keadaan fisiologis pasien pun akan menjadi lebih baik. Manajemen nyeri yang baik tidak hanya akan membantu penyembuhan pasca operasi secara lebih signifikan sehingga pasien dapat pulang lebih cepat, tetapi juga dapat mengurangi onset terjadinya chronic pain syndrome.

BAB II PEMBAHASAN

II.1. DEFINISI NYERI Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007). Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Dari definisi dan konsep nyeri di atas dapat di tarik dua kesimpulan. Jadi nyeri terjadi karena adanya kerusakan jaringan yang nyata (pain with nociception) ataupun tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata (pain without nociception).

II.2. KLASIFIKASI NYERI Nyeri dapat digolongkan dalam berbagai cara, yaitu : 1. Menurut Jenisnya : nyeri nosiseptik, nyeri neurogenik, dan nyeri psikogenik. 2. Menurut timbulnya nyeri : nyeri akut dan nyeri kronis. 3. Menurut penyebabnya : nyeri onkologik dan nyeri non onkologik. 4. Menurut derajat nyerinya : nyeri ringan, sedang dan berat. Menurut timbulnya nyeri Nyeri akut Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena cidera atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan. Nyeri ini terkadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Apabila nyeri akut ini muncul, biasanya tenaga kesehatan sangat agresif untuk segera menghilangkan nyeri. Misalnya nyeri pasca bedah. Nyeri kronik Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari enam bulan. Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus sampai kematian. Pada nyeri kronik, tenaga kesehatan tidak
5

seagresif pada nyeri akut. Klien yang mengalami nyeri kronik akan mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian atau keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan meningkat). Nyeri ini biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampunan fisik dan psikologis. Sifat nyeri kronik yang tidak dapat diprediksi membuat klien menjadi frustasi dan seringkali mengarah pada depresi psikologis. Individu yang mengalami nyeri kronik akan timbul perasaan yang tidak aman, karena ia tidak pernah tahu apa yang akan dirasakannya dari hari ke hari. Misalnya nyeri post-herpetic, nyeri phantom atau nyeri karena kanker.

Menurut derajat nyerinya Berdasarkan derajat nyerinya diklasifikasikan menjadi 3 kriteria, yaitu : 1. Nyeri ringan : adalah nyeri yang hilang timbul, terutama sewaktu melakukan aktifitas sehari-hari dan hilang pada waktu tidur. 2. Nyeri sedang : adalah nyeri yang terus menerus, aktifitas terganggu, yang hanya hilang jika penderita tidur. 3. Nyeri berat : adalah nyeri yang berlangsung terus menerus sepanjang hari, penderita tak dapat tidur atau sering terjaga oleh gangguan nyeri sewaktu tidur. II.3. FISIOLOGI NYERI Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer. Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam(deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda. Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dansub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu : a. Reseptor A delta
6

Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yangmemungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan. b. Serabut C Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapatpada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi. Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat padatulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya.Karena strukturreseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi organorganviseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya.Nyeri yang timbul pada reseptor inibiasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan,iskemia dan inflamasi.

Seperti halnya berbagai stimulus yang disadari lainnya, persepsi nyeri dihantarkan oleh neuron khusus yang bertindak sebagai reseptor, pendeteksi stimulus, penguat dan penghantar menuju sistem saraf pusat. Sensasi tersebut sering didekripsikan sebagai protopatik (noxious) dan epikritik (non-noxious). Sensasi epiritik (sentuhan ringan, tekanan, propriosepsi, dan perbedaan temperatur) ditandai dengan reseptor ambang rendah yang secara umum dihantarkan oleh serabut saraf besar bermielin. Sebaliknya, sensasi protopatik (nyeri) ditandai dengan reseptor ambang tinggi yang dihantarkan oleh serabut saraf bermielin yang lebih kecil (A delta) serta serabut saraf tak bermielin (serabut C).
7

Stimulus ini melalui empat proses tersendiri yaitu : 1. Transduksi Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Terjadi karena pelepasan mediator kimia seperti prostaglandin dari sel rusak, bradikinin dari plasma, histamin dari sel mast, serotonin dari trombosit dan substansi P dari ujung saraf. Stimuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas) atau kimia (substansi nyeri). 2. Transmisi Proses penerusan impuls nyeri dari tempat transduksi melalui nosiseptor saraf perifer. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A delta dan serabut C sebagai neuron pertama, dari perifer ke medulla spinalis dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh traktus sphinotalamikus sebagai neuron kedua. Dari thalamus selanjutnya impuls disalurkan ke daerah somato sensoris di korteks serebri melalui neuron ketiga, dimana impuls tersebut diterjemahkan dan dirasakan sebagai persepsi nyeri. 3. Modulasi Melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desenden dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Modulasi ini juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktifitas di reseptor nyeri. 4. Persepsi Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.

II.4 Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Control Theory) Sampai saat ini dikenal berbagai teori yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul, namun teori gerbang kendali nyeri dianggap paling relevan. Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965) mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan disepanjang sistem saraf pusat.Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat
8

sebuah pertahanan tertutup.Upaya menutup pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan nyeri. Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C melepaskan substansi C melepaskan substansi P untuk mentranmisi impuls melalui mekanisme pertahanan.Selain itu, terdapat mekanoreseptor, neuron beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter penghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A,maka akan menutup mekanisme pertahanan. Pesan yang dihasilkan akanmen stimulasi mekanoreseptor, apabila masukan yang dominan berasal dari serabut delta Adan serabut C, maka akan membuka pertahanan tersebut dan klien mempersepsikan sensasi nyeri. Bahkan jika impuls nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek yang lebih tinggi di otak yang memodifikasi nyeri.Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen, seperti endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh.Neuromedulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan substansi P. Tehnik distraksi, konseling dan pemberian plasebo merupakan upaya untuk melepaskan endorphin. II.5. RESPON FISIOLOGIS TERHADAP NYERI a. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial) i. Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate ii. Peningkatan heart rate iii. Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP iv. Peningkatan nilai gula darah v. Diaphoresis vi. Peningkatan kekuatan otot vii. Dilatasi pupil viii. Penurunan motilitas GI a. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
9

i. Muka pucat ii. Otot mengeras iii. Penurunan HR dan BP iv. Nafas cepat dan irreguler v. Nausea dan vomitus vi. Kelelahan dan keletihan Respon tingkah laku terhadap nyeri a. Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup: b. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur) c. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir) d. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari &tangan e. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri) Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis.Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis.Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat.Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri. Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri: a. Fase antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima) Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase ini bisa mem pengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar tentangnyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. b. Fase sensasi (terjadi saat nyeri terasa)
10

Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri.karena nyeri itu bersifat subyektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan orang lain. Orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil,sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya mencegah nyeri, sebelum nyeri datang. Keberadaan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda tiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar. c. Fase akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti) Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini pasien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehinggadimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri.Apabila pasien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. II.6. PENILAIAN NYERI Berbagai cara dipakai untuk mengukur derajat nyeri, secara kualitatif nyeri dapat dibagi menjadi : 1. Nyeri ringan adalah nyeri yang hilang timbul, terutama sewaktu melakukan aktivitas sehari-hari dan hilang pada waktu tidur. 2. Nyeri sedang adalah nyeri terus menerus, aktivitas terganggu, yang hanya hilang apabila penderita tidur. 3. Nyeri berat adalah nyeri yang berlangsung terus menerus sepanjang hari, pendeita tidak dapat tidur atau sering terjaga oleh gangguan nyeri waktu tidur. Pada saat ini banyak yang menentukan derajat nyeri secara semi-kuantitatif dengan menggunakan penggaris yang diberi angka pada skala 0 yang berarti tidak nyeri sampai 10 untuk nyeri yang maksimal. Cara ini popular disebut Numerical Rating Score (NRS). Disini secara subyektif penderita diberi penjelasan terlebih dahulu bahwa bila tidak ada
11

nyeri diberi angka 0, sedang nyeri terhebat yang tak tertahankan lagi diberi angka 10. Kemudian penderita diminta menentukan derajat nyerinya dalam cakupan 0 sampai 10. Untuk mempermudah biasanya disodorkan gambar skala dari 0-10 pada penderita untuk diminta menentukan tempat derajat nyeri yang dideritanya.

Cara lain yang sudah popular terlebih dahulu adalah mempergunakan Visual Analogue Scale. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Walaupun menilai nyeri merupakan hal yang sangat subyektif, penderitaan nyeri pasien perlu dievaluasi secara berkala.

12

BAB III Manajemen Nyeri pasca Operasi

Kepentingan dari kontrol nyeri pasca operatif yang efektif : Respon stres operasi

Tindakan pembedahan selalu menimbulkan trauma jaringan dan melepaskan mediator inflamasi dan nyeri yang poten. Substansi yang dilepaskan dari jaringan yang mengalami cedera memicu respon hormon stres selain aktivasi sitokin, molekul adhesi, dan faktorfaktor koagulasi. Aktivasi respon stres tersebut menimbulkan kenaikan tingkat metabolisme, retensi air, dan memicu reaksi fight or fight dengan gejala-gejala otonom. Respon-respon tersebut menimbulkan nyeri dan morbiditas pembedahan antara lain komplikasi kardiovaskuler dan pernapasan yang dapat timbul khususnya pada pasien lanjut usia dan pasien-pasien dengan penyakit kardio-respiratorik sebelumnya. Kontrol nyeri pasca operasi yang buruk

Nyeri yang berhubungan dengan respon-respon tersebut diatas tidaklah nyaman bagi pasien. Berbagai laporan telah diperlihatkan di literatur kedokteran yang menjelaskan mengenai kontrol nyeri pasca operasi yang teramat buruk di rumah sakit. Sebuah survei menemukan bahwa 77% orang dewasa yakin bahwa nyeri pasca operasi akan terjadi, dengan hampir 60% menghubungkannya dengan ketakutan sebelum operasi. Pemberian opioid sesuai kebutuhan secara umum dan tradisional dikatakan dapat menimbulkan nyeri yang tidak dapat diatasi pada lebih dari 50% pasien. Morbiditas pembedahan

Morbiditas pembedahan yang berhubungan dengan kontrol nyeri pasca operasi yang buruk juga semakin dikenali. Efek-efek buruk terhadap kardiovaskuler antara lain hipertensi, takikardi, dan peningkatan kerja jantung dapat muncul akibat nyeri yang tidak tertangani. Nyeri juga dapat mengakibatkan napas menjadi dangkal dan menekan batuk sehingga meningkatkan risiko sumbatan sekresi paru dan infeksi di dada. Pembiayaan

Selain itu, kontrol nyeri yang buruk dapat memperlambat pasien keluar dari rumah sakit, dan mengakibatkan pasien dirawat mendadak pasca bedah sehari sehingga meningkatkan biaya perawatan.

13

WFSA

WHO

The World Health Organisation Analgesic Ladder diperkenalkan untuk meningkatkan penanganan nyeri pada pasien dengan kanker. Namun, formula ini dapat juga dipakai untuk menangani nyeri akut karena memiliki strategi yang logis untuk mengatasi nyeri. Formulasi ini menunjukkan, pada nyeri akut, yang pertama kali diberikan adalah Obat Anti- Inflamasi non steroid, Aspirin, atau Paracetamol yang merupakan obat-obatan yang bekerja di perifer. Apabila dengan obat obatan ini, nyeri tidak dapat teratasi, maka diberikan obat-obatan golongan Opioid lemah seperti kodein dan dextropropoxyphene disertai dengan obat obat lain untuk meminimalisasi efeksamping yang timbul. Apabila regimen ini tidak juga dapat mencapai kontrol nyeri yang efektif, maka digunakanlah obatobatan golongan Opioid Kuat, misalnya Morfin. Belakangan, World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA) Analgesic Ladder telah dikembangkan untuk mengobati nyeri akut.Pada awalnya,nyeri dapat dianggap sebagai keadaan yang berat
14

sehingga perlu dikendalikan dengan analgesik yang kuat. Biasanya, nyeri pascaoperasi akan berkurang seiring berjalannya waktu dan kebutuhan akan obat yang diberikan melalui suntikan dapat dihentikan. Anak tangga kedua pada WFSA Analgesic Ladder adalah pemulihan penggunaan rute oral untuk memberikan analgesia.Opioid kuat tidak lagi diperlukan dan analgesia yang memadai dapat diperoleh dengan menggunakan kombinasi dari obat-obat yang berkerja di perifer dan opioid lemah. Langkah terakhir adalah ketika rasa sakit dapat dikontrol hanya dengan menggunakan obat-obatan yang bekerja di perifer. Anestesi Lokal Penggunaan teknik anestesi regional pada pembedahan memiliki efek yang positif terhadap respirasi dan kardiovaskuler pasien terkait dengan berkurangnya perdarahan dan nyeri yang teratasi dengan baik.Singkatnya, teknik apapun yang dapat digunakan dalam prosedur bedah menghasilkan hasil yang nyaris sempurna untuk menghilangkan nyeri pascaoperasi apabila efeknya diperpanjang hingga melebihi durasi pembedahan.Ada beberapa teknik anestesi lokal sederhana yang dapat dilanjutkan ke periode pasca-operasi untuk memberikan pain relief yang efektif. Sebagian besar dapat dilakukan dengan risiko minimal termasuk infiltrasi anestesi lokal, blokade saraf perifer atau pleksus dan teknik blok perifer atau sentral.Meskipun begitu, kita tidak boleh mengharapkan anelgesi lokal saja dapat mengatasi nyeri pasca operasi, karena nyeri pascaoperasi memiliki banyak faktor penyebab.Karena nyeri timbul dari multifaktor, maka manajemen nyeri pascaoperasi haruslah terdiri dari kombinasi pendekatan untuk mencapai hasil terbaik. Infiltrasi luka dengan obat anestesi lokal berdurasi panjang seperti Bupivacaine dapat memberikan analgesia yang efektif selama beberapa jam.Apabila nyeri berlanjut, dapat diberikan suntikan ulang atau dengan menggunakan infus. Blokade pleksus atau saraf periferakan memberikan analgesia selektif di bagian-bagian tubuh yang terkait oleh pleksus atau saraf tersebut. Teknik-teknik ini dapat digunakan untuk memberikan anestesi untuk pembedahan atau khusus untuk nyeri pasca-operasi. Teknik-teknik ini dapat sangat berguna jika suatu blok simpatik diperlukan untuk meningkatkan suplai darah pascaoperasi atauapabila blokade pusat seperti blokade spinal atau epidural merupakan kontraindikasi. Spinal anestesi memberikan analgesia yang sangat baik untuk operasi di tubuh bagian bawahdan pain relief bisa berlangsung berjam-jam setelah selesai operasi jika dikombinasikan dengan obat-obatan yang mengandung vasokonstriktor.Penggunaan teknik
15

epidural membutuhkan praktisi yang berpengalaman dan pelatihan khusus bagi staf perawat dalampengelolaan pasca-operasi pasien. Kateter epidural dapat ditempatkan baik di leher, toraks atau daerah lumbal tetapi blokade epidural lumbal adalah yang paling umum digunakan. Meskipun infus kontinu anestesi lokal dapat menghasilkan analgesia sangat efektif, teknik inijuga menghasilkan efek samping yang tidak diinginkan seperti hipotensi, blok sensorik danmotorik, mual dan retensi urin. Kombinasi obat bius lokal dengan opioid yang diberikansecara sentral dapat mengurangi sebagian dari masalah ini. Analgesik Non-Opioid Obat-obatan analgesik non-opioid yang paling umum digunakan diseluruh duniaadalah aspirin, paracetamol, dan OAINS, yang merupakan obat-obatan utama untuk nyeriringan sampai sedang. Aspirin adalah analgesik yang efektif dan tersedia secara luas di seluruh dunia. Obat ini dikonsumsi per oral dan bekerja cepat karena segera dimetabolisme menjadi asam salisilatyang memiliki sifat analgesik dan, mungkin, anti-inflamasi. Dalam dosis terapeutik, asam salisilat memiliki waktu paruh hingga 4 jam. Eksresinya tergantung oleh dosis, sehingga dosis tinggi akan mengakibatkan obat diekskresi lebih lambat. Durasi kerja aspirin dapat berkurang apabila diberika bersama-sama dengan antasida.Aspirin memiliki efek samping yang cukup besar pada saluran pencernaan,menyebabkan mual, gangguan dan perdarahan gastrointestinal akibat. Karena alasan ini, penggunaan aspirin untuk pain relief pascaoperasi harus dihindari apabila masih tersedia obat-obatan alternatif lainnya. Aspirin juga memiliki keterkaitan epidemiologis dengan Reyes Syndrome dan harus dihindari untuk diberikan sebagai analgesia pada anak-anak usia di bawah 12 tahun. Dosis berkisar dari minimal 500mg, per oral, setiap 4 jam hingga maksimum 4g, peroral per hari. Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) memiliki dua efek, analgesik danantiinflamasi. Mekanisme kerjanya didominasi oleh inhibisi sintesis prostaglandin oleh enzimcyclo-oxygenase yang mengkatalisa konversi asam arakidonat menjadi prostaglandin yangmerupakan mediator utama peradangan. Semua OAINS bekerja dengan cara yang
16

sama dankarenanya tidak ada gunanya memberi lebih dari satu OAINS pada satu waktu. OAINS pada umumnya, lebih berguna bagi rasa sakit yang timbul dari permukaan kulit, mukosa buccal,dan permukaan sendi tulang. Kontraindikasi relatif untuk penggunaan OAINS antara lain adalah : setiap riwayat ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal; operasi yang berhubungan dengan kehilangan darah yang banyak, asma, gangguan ginjal sedang hingga berat , dehidrasi dan setiap riwayat hipersensitif untuk OAINS atau aspirin. Ibuprofen merupakan obat pilihan jika rute oral tersedia. Obat ini secara klinis efektif,murah dan memiliki profil efek samping yang lebih rendah dibandingkan dengan OAINSlainnya. Alternatif lainnya adalah diclofenak, naproxen, piroxicam, ketorolac, indometasindan asam mefenamat. Apabila rute oral tidak tersedia obat dapat diberikan dengan rute lain seperti supositoria, injeksi atau topikal. Aspirin dan sebagian besar OAINS tersedia sebagai supositoria dan diserap dengan baik. Opioid Lemah Codeine adalah analgesik opioid lemah yang berasal dari opium alkaloid (sepertimorfin). Codeine kurang aktif daripada morfin, memiliki efek yang dapat diprediksi bila diberikan secara oral dan efektif terhadap rasa sakit ringan hingga sedang. Codeine dapat dikombinasikan dengan parasetamol tetapi harus berhati-hati untuk tidak melampaui maksimum dosis yang dianjurkan bila menggunakan kombinasi parasetamol tablet. Dosis berkisar antara 15 mg - 60mg setiap 4 jam dengan maksimum 300mg setiaphari. Dextropropoxyphene secara struktural berkaitan dengan metadon tetapi memiliki sifatanalgesik yang relatif miskin. Hal ini sering dipasarkan dalam kombinasi dengan parasetamoldan kewaspadaan yang sama seperti Codeine harus diawasi. Dosis berkisar dari 32.5mg (dalam kombinasi dengan parasetamol) sampai 60mgsetiap 4 jam dengan maksimum 300mg setiap hari.

17

Kombinasi opioid lemah dan obat-obatan yang bekerja di perifer sangat berguna dalam prosedur pembedahan kecil di mana rasa sakit yang berlebihan tidak diantisipasi sebelumnya atau untuk rawat jalan digunakan: Parasetamol 500mg/codeine 8mg tablet, 2 tablet setiap 4 jam sampai maksimum tablet perhari. Apabila analgesia tidak mencukupi - Parasetamol 1g secara oral dengan Kodein 30 sampai 60mg setiap 4-6 per jam sampai maksimum 4 dosis dapat digunakan. Opioid Kuat Nyeri hebat yang berasal dari organ dalam dan struktur viseral membutuhkan Opioidkuat sebagai analgesianya. Perawatan yang tepat dimulai dengan pemahaman yang benar tentang obat, rute pemberian dan modus tindakan. Pemberian awal akan mencapai konsentrasi obat yang efektif sehingga lebih mudah untuk mempertahankan tingkat terapeutikobat di dalam darah. Pemberian melalui rute oral mungkin tidak tersedia segera setelah pembedahan. Jika fungsi gastrointestinal normal setelah operasi kecil atau besar,maka analgesia kuat tidak diperlukan. Namun, rute oral mungkin tersedia pada pasien yang telah sembuh dari pembedahan mayor sehingga opioid kuat seperti morfin dapat digunakan karena morfin sangat efektif per oral. Bila pasien tidak dapat mengkonsumsi obat melalui rute oral cara pemberian lain harus dilakukan. Secara umum, analgesia yang efektif dapat diberikan melalui suntikan. Faktor-faktor lain yang mempengaruhi penyerapan obat. Mungkin ada variasi yang besar dalam darah dan tingkat penyerapan opioid setelah injeksi intramuskular. Ini mungkin dipengaruhi oleh gangguan hepatik atau penyakit ginjal, usia yang ekstrim dan adanya terapi obat yang lain. Kondisi apapun yang mengurangi aliran darah perifer dapat mengganggu penyerapan obat dan dengan demikian, mengurangi suhu tubuh, hipovolemia dan hipotensi. Semua ini akan mengakibatkan menurunnya penyerapan dari situs injeksi. Hipotermia dan hipotiroidisme keduanya menyebabkan penurunan metabolisme yang menyebabkanpeningkatan kepekaan terhadap obat-obatan.

18

Metode menggunakan obat opioid Rute oral Paling banyak digunakan karena merupakan rute yang paling dapat diterima oleh pasien. Kekurangan dari rute oral untuk mengobati nyeri akut adalah bahwa penyerapan opioid dapat berkurang akibat keterlambatan pengosongan lambung pascaoperasi. Mual dan muntah dapat mencegah penyerapan obat-obatan yang diberikan secara oral dan di samping itu,bioavailabilitas berkurang setelah metabolisme di dinding usus dan hati. Jadi rute oral mungkin tidak cocok dalam banyak kasus. Rute sublingual Menawarkan beberapa keuntungan teoritis administrasi obat.Penyerapan terjadi langsung ke sirkulasi sistemik karena tidak melewati metabolisme lintas pertama. Obat yang telah paling sering digunakan oleh rute ini adalah buprenorfin yang cepat diserap dan memiliki durasi kerja yang panjang (6 jam). Rute supositoria. Kebanyakan analgesik opioid bergantung pada metabolisme jika diberikan melalui mulut.Rute dubur adalah alternatif yang berguna, terutama jika terdapat nyeri berat yang disertai dengan mual dan muntah.Opioid dapat diberikan dengan efektif melalui supositoria tetapi tidak ideal untuk terapi segera nyeri akut karena bereaksi lambat dan kadang-kadang penyerapannya tidak menentu, meskipun secara ideal cocok untuk pemeliharaan analgesia. Rektal dosis untuk sebagian besar opioid kuat adalah sekitar setengah yang dibutuhkan oleh rute oral. Ketersediaan opioid untuk penggunaan rektal sangat bervariasi di seluruh dunia. Administrasi intramuskular mewakili teknik yang optimal bagi negara berkembang. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, dengan metode ini efek analgesia akan berhubungan dengan banyak faktor. Sebuah cara sederhana untuk mengatasi masalah ini adalah dengan melaksanakan analgesik secara reguler setiap 4 jam. Bahkan, telah dibuktikan bahwa injeksi intramuskular opioid dapat sebagus yang dari Patient Controlled Analgesia (PCA). Untuk mencapai tingkat ini diperlukan penilaian anlagesia reguler, pencatatan skor nyeri dan pengembangan algoritme pemberian analgesia, tergantung dari tingkat nyeri. Selama
19

bertahun-tahun telah menjadi tindakan yang umum untuk memberikan bolus opioid baik dalam operasi dan pemulihan pasca-operasi untuk menghasilkan analgesia langsung. Rute ini memiliki kelemahan fluktuasi produksi konsentrasi plasma obat yang disuntikkan, meskipun bila dilakukan dengan hati-hati injeksi intravena dapat meredakan nyeri dengan lebih cepat dari metode lain. Namun secara umum teknik infus, baik oleh suntikan intermiten atau dengan infus, tidak sesuai kecuali dalam pengawasan ketat dan berada dalam unit terapi intensif karena secara inheren berbahaya jika pasien dibiarkan tanpa pengawasan bahkan untuk periode singkat. Patient Controlled Analgesia (PCA) Patient Controlled Analgesia (PCA) menjadi populer ketika diketahui bahwa kebutuhan individu untuk opioid bervariasi.Oleh karena itu disusun suatu sistem di mana pasien dapat mengelola analgesia intravena mereka sendiri dan mentitrasi dosis titik akhir penghilang rasasakit mereka sendiri menggunakan mikroprosesor kecil yang dikontrol dengan sejenis pompa. Berbagai perangkat komersial sekarang tersedia untuk tujuan ini..Dengan demikian mereka dapat menyesuaikan tingkat analgesia yang diperlukan, menurut keparahan rasa sakit. Secara teori, tingkat plasma dari analgesik akan relatif konstan dan efek samping yang disebabkanoleh fluktuasi tingkat plasma akan dihilangkan. Untuk mencapai keberhasilan dan keamanan analgesia dengan PCA maka pasien harus mengerti apa yang perlu dilakukan dan ini harus dijelaskan secara rinci sebelum operasi. Hampir setiap obat opioid telah digunakan untuk PCA. Secara teori, obat yang ideal harus memiliki onset yang cepat, durasi kerja sedang, dan memiliki margin keselamatan yang luas antara efektivitas dan efek samping. Pilihan biasanya tergantung pada ketersediaan,preferensi pribadi dan pengalaman. Sekali pilihan telah dibuat parameter-parameter lainnya perlu ditentukan termasuk ukuran bolus dosis, jangka waktu minimum antara dosis dan dosis maksimum yang diperbolehkan. Morfin adalah obat yang paling populer dan akan digunakan sebagai contoh. Dosis ideal morfin telah ditemukan yaitu 1mg. Namun, tinjauan ulang diperlukan dalam setiap kasus untuk memastikan bahwa analgesia telah memadai. Tujuan jangka waktu minimum antar dosis adalah untuk mencegah terjadinya overdosis.Jangka waktu minimum antar dosisharus cukup lama untuk dosis sebelumnya memiliki efek.Dalam prakteknya, jangka
20

waktu ini berkisar antara 5 dan 10 menit cukup untuk sebagian besar opioid. Dalam prakteknya, adalah lebih logis untuk menerima bahwa persyaratan analgesik pasien akan sangat bervariasi dan beberapa pasien mungkin memerlukan jumlah yang sangat besar untuk mencapai nyeri yang memadai. Pasien yang menggunakan PCA biasanya mentitrasi analgesia mereka ke titik di manamereka merasa nyaman dan bukannya rasa bebas nyeri. Alasan untuk hal ini adalah tidak jelas tetapi mungkin berkaitan dengan kekhawatiran akan overdosis, kebutuhan untuk kontak dengan anggota staf rumah sakit dan harapan setelah operasi.

21

BAB IV KESIMPULAN Nyeri merupakan suatu respon biologis yang menggambarkan suatu kerusakan atau gangguan organ tubuh. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007). Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri

adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Manajemen nyeri pascaoperasi haruslah dapat dicapai dengan baik demi alasan kemanusiaan. Manajemen nyeri yang baik tidak hanya berpengaruh terhadap penyembuhan yang lebih baik tetapi juga pemulangan pasien dari perawatan yang lebih cepat. Dalam menangani nyeri pascaoperasi, dapat digunakan obat-obatan seperti opioid, OAINS, dan anestesi lokal. Obat-obatan ini dapat dikombinasi untuk mencapai hasil yang lebih sempurna. Karena kebutuhan masing-masing individu adalah berbeda-beda, maka penggunaan Patient Controlled Analgesia dirasakan sebagai metode yang paling efektif dan menguntungkan dalam menangani nyeri pascaoperasi meskipun dengan tidak lupa mempertimbangkan faktor ketersediaan dan keadaan ekonomi pasien.

22

DAFTAR PUSTAKA 1. Charlton ed. The managemnt of post operative pain. Accesed on 1st August 2012. Available on : http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u07/u07_004.htm 2. Latief said A., Suryadi kartini A., Daehlan M. Ruswan. 2002. Petunjuk praktis anestesiologi. 2nd edition. Bagian anestesiologi dan terapi intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
3. Vadebouncer Timothy R. 1989. Management of Post Operative Pain in Introduction to Anasthesia. W.B. SAUNDERS COMPANY.

23