RMN para encontrar un Meningioma quistico atpico

Resumen: Las bsquedas por RM de un Meningioma quistico supratentorial con un nodulo mural son destacadas. Estas lesiones, en virtud de localizaciones perifricas y componentes quisticos grandes, ocasionalmente mimetizan gliomas otras lesiones intra-axiales. El reconocimiento de esta entidad y mantenerlo diferenciado es importante para guiar decisiones quirrgicas. Dejando fuera componentes quisticos en la ciruga puede conllevar a la recurrencia de un tumor potencialmente curable. Introduccion: Presentamos un caso reportado de un meningioma quistico supratentorial mimetizando la localizacin perifrica y morfologa de un Xantoastrocitoma. Sin embargo, la examinacion grosera e histopatologica revelaba un meningioma quistico angiomatoso con un nodulo mural. Caso clnico: Un hombre de 40 aos presentaba ataques de 3 meses de duracin, y dolor de cabeza y mareos de 10 das de duracin. Encuentros imagenolgicos: Fig 1 a,b. Imgenes coronal y sagital ponderadas en T1, muestran una lesin frontoparietal derecha hipointensa con un nodulo mural isointenso excntrico. Fig 2 a,b,c. Imgenes Axiales T2 Flair (Fig 2 a) y T2 (Fig 2 b,c) muestran una lesin quistica hiperintensa en T2 y con una supresin incompleta en T2 Flair. El nodulo mural muestra una hiperintensidad media. Se observa edema perifrico a la lesin. Fig 3 a,b. Diffusion y mapa ADC revelan un no restringido DWI, con un valor ADC de 1202mm2/sec en el nodulo. Fig 4 a,b,c. Imgenes axiales, coronales y sagitales postcontraste revelan un realce de la intensidad del nodulo mural y la pared del quiste. Imagen coronal (Fig 4 c) revela un realce adjacente a la cola dural. Un scan de cerebro en RM mostr un lesin quistica perifrica intra-axial predominantemente en el lbulo frontoparietal derecho. La lesin demostr una isointensidad excntrica en T1, medianamente hiperintenso en T2, intensamente realzando el nodulo solido (Fig 1,2,4). La imagen ponderada en difusin se mostro sin restriccin y un valor de ADC de 1201.1 mm2/s en el nodulo. Hubo un realce de la pared del quiste tambin (Fig 4), con un leve realce dural adjacente (Fig 4c). Hubo edema perilesional moderado, con efecto de masa y borramiento del ventrculo lateral derecho (Fig 2). Desplazamiento de la lnea media de 13 mm hacia la izquierda fue evidenciado, con una moderada herniacin uncal ipsilateral. Un diagnostico de lesin intra-axial perifrica con la posibilidad de un xantoastracitoma pleomorfico fue propuesta, con una segunda posibilidad de un meningioma atpico. Los hallazgos preoperativos una lesin extra-axial vascular la cual estaba adherida al parnquima cerebral subadyacente en su parte posterior. Histopatologia del tejido revelaba un meningioma angimatoso con focos de componentes microquisticos. Discusion: meningiomas son con frecuencia tumores solidos: componentes qusticos son encontrados en tan solo el 3-7% de los casos en adultos. Meningiomas qusticos son mas comunes en pacientes peditricos que en

adultos. La incidencia de que se forme un meningioma qustico es mas alta en los bebes que en los pacientes nios, adolescente o adultos. Meningiomas benignos con un realce homogneo son mas frecuentes que los que contienen peques reas de no realce de cambios qusticos o necrosis (sobre el 8-23% de los casos). Un meningioma qustico mas grande podra tener una presentacin clnica atpica, la que es mas comn en hombres y pacientes peditricos. Estos son difciles de diferenciar de gliomas, absesos intracraneales, hemangioblastomas y lesiones metastasicas. El mecanismo fisiopatolgico involucrado en la formacin de un quiste intratumoral con meningiomas ha sido discutido por varios autores. De manera fortuita, quistes intratumorales son el resultado de una degeneracin qustica, necrosis isqumica, o hemorragia en el tumor. Un quiste perifrico, por otro lado, puede representar cualquiera de los dos, degeneracin perifrica o un quiste aracnoideo. Patologicamente, los quistes intratumorales son mas comunes en el tipo angiomatoso y meningiotelial. Quistes peritumorales son mas comunes en el tipo meningiotelial.

Tipicamente los meningiomas angiomatosos son masas de base dural caracterizados por mrgenes lobulados con alta intensidad de seal en T2 (T2WI), de baja intensidad de seal en difusin (DWI), seales vacias intratumorales prominentes, cambios qusticos intratumorales, y realce marcado luego de la administracin de contraste intravenoso. Meningioma angiomatoso tienes una celularidad mas baja en comparacin con el meningioma tpico porque ellos tienen numerosos vasos y cambios csticos intratumorales. La ubicacin mas comn del meningioma qustico es supradyacente a la convexidad cerebral, particularmente en la regin frontoparietal. Que el quiste ocurra en una regin tpica del meningioma, ayudar en el diagnostico. Quistes intratumorales son extremadamente raros y raramente grandes, pero los quiste peritumorales son mas comunes, grandes y tienden a ser uniloculares. Quistes peritumorales son frecuentemente mas grande en masa que el tumor principal y podra producirse un efecto de masa en el tejido adjacente. Aunque la diferenciacin imagenolgica entre un quiste intretumoral perifrico (neoplasico) y uno aracnoideo extratumoral (reactivo) puede ser sugerente que cuando se ve el anillo de realce rodeando la coleccin de fluido, anlisis histolgico, demostrando clulas neoplasicas en la pared celular, debera ser requerido para la confirmacin. La biopsia de todo el supuesto neoplasma cerebral es importante, porque un diagnostico incorrecto de glioma frecuentemente termina en un tratamiento paliativo en vez de la remocin quirrgica de una neoplasia posiblemente curable. Un problema importante que el cirujano debe enfrentar en la ciruga es como deliberar correctamente con la pared qustica del meningioma qustico. En efecto, quistes peritumorales estn rodeando la gliosis del tejido cerebral y/o loculacion del fluido cerebro espinal. En esos casos, remover la pared qustica no es necesario. Por el contrario, quistes intratumorales con realce perifrico probablemente indica infiltracin tumoral en la pared del quiste y por lo tanto es necesaria su remocin total. Desde el punto de vista quirrgico, Nauta tipo II quistes son especialmente importantes porque clulas neoplasicas estn presentes en la pared distal del quiste, y estos

casos podra no ser fcil diferenciarlos de los tipos III y IV, en los cuales la pared del quiste usualmente no necesita reseccin. En nuestro caso la pared qustica se realz y fue removida en la ciruga. El componente solido del quiste muestra moderado o marcado realce. RM puede incrementar dramticamente la precisin para la deteccin de meningiomas csticos. Puede mostrar un adjunto dural, localizacin extra-axial y edema cerebral mejor que CT. Giuseppe en 1986 reporto 7 casos de meningioma qustico. Ellos sugeran la posibilidad de un meningioma deba ser considerada en el diagnostico de cualquier neoplasia intracraneal con quistes grandes, particularmente si el tumor es parasagital. A pesar de que las caractersticas de la imagen de RM, meningiomas qusticos pueden presentar dilemas. Un estudio retroespectivo que mide el valor de la ponderacin perfusin de RM en la difenciacion de meningiomas con hallazgos atpicos en RM convencional, de tumores intra-axiales. Hubo una diferencia estticamente significativa en la relacin rCBV entre meningiomas y glioblastomas y metstasis (p<0,001). They concluyeron que la diferenciacin de un meningioma atpico de un tumor intra-axial maligno podra ser difcil en RM convencional. El calculo de las relaciones rCBV y construccin de las curvas intensidad en el tiempo pueden contribuir en la diferenciacin de meningiomas de los tumores intra-axiales. Esta es un are de investigacin mas lejana. Conclusion: meningioma qustico con un nodulo mural es raramente un tumor. Su diferenciacin de los mas comunes gliomas, abcesos, hemanglioblastomas y metstasis es a veces difcil. La localizacin tpica en a convexidad cerebral y hoz debera con un solo vistazo notarse la diferencia de un meningioma qustico. Es especialmente importante para diagnosticar quistes Nauta tipo II preoperativamente ver como se encuentran las clulas neoplasicas en la pared distal del quiste, lo cual requiere remocin completa para prevenir recurrencia.