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Presentacin de caso clnico N31: Varn de 32 aos con hematemesis

Un varn de 32 aos consulta en Urgencias por hematemesis de aparicin repentina. Refiere haber vomitado sangre roja en 3 oportunidades durante las ltimas 4 horas. El ltimo incidente se produjo alrededor de 1 hora antes de su llegada. Se estima que ha vomitado unos 120 ml de sangre en cada episodio. Relata nuseas previas durante varios das. Niega dolor abdominal o hematemesis anterior. No obstante, refiere heces negras y alquitranadas, con disminucin del volumen urinario en los das anteriores. Orin por ltima vez 12 horas antes y no refiere deseo miccional en el momento de la consulta. Niega historial mdico significativo. Niega tabaquismo, consumo de alcohol o uso de drogas ilcitas. No recibe medicacin alguna ni la toma por su cuenta. Niega cirugas anteriores. Not tumefaccin de ganglios cervicales en las ltimas 2 semanas, sin sntomas clnicos asociados a la misma. En el examen fsico, el paciente aparenta hallarse comprometido, con temperatura de 37 C), pulso regular de 120 /minuto, TA de 100/70 mmHg y frecuencia respiratoria de 16 /minuto. El examen de cabeza y el cuello revela palidez conjuntival, agrandamiento bilateral de los ganglios linfticos cervicales en las cadenas anteriores. Auscultacin cardiopulmonar normal. Abdomen blando, doloroso a la palpacin, sin masas u organomegalia. Examen rectal con tono normal y heces negras, positivas para test de sangre oculta. Agrandamiento bilateral de los ganglios linfticos axilares e inguinales y pulsos perifricos normales. El laboratorio muestra hemoglobina de 9 g%, urea de 180 mg%, creatinina srica de 11,2 mg%, LDH de 2550 U/l, cido rico de 41 mg%, fsforo de 19,6 mg% y VSG de 30 mm/1 hora. El sedimento de orina revela hematuria, cilindros leucocitario, y abundantes cristales de rato. Las pruebas de funcin heptica, serologa y complementemia estn dentro de lmites normales. En base a su aspecto clnico y al laboratorio, se formula el diagnstico de hemorragia digestiva alta y falla renal aguda. Se somete a un tratamiento inmediato de rehidratacin enrgica con fluidos intravenosos, transfusin de sangre por empeoramiento de la anemia y administracin de ranitidina intravenosa. Ingresa en UTI para su manejo ulterior. Luego de la estabilizacin, se realiza una ecografa abdominal que demuestra agrandamiento renal bilateral (derecha, 12.5 cm e izquierdo, 12.2 cm) sin obstruccin urinaria. Parnquima renal e hipoecognico. A continuacin, se efecta una endoscopia que revela gastritis erosiva. Los valores de laboratorio mejoran con el tratamiento. Se llevan a cabo biopsias mltiples de los ganglios linfticos axilares e inguinales (reaccin linfoidea), mdula sea (hiperplasia eritroide) y riones (infiltracin difusa del parnquima con linfocitos malignos y bizarros) Discusin: El cuadro de este paciente, junto con los resultados de la biopsia, permiti formular el diagnstico de linfoma no Hodgkin (LNH) Si bien su insuficiencia renal aguda se poda catalogar como de mecanismo prerrenal por hipoperfusin relacionada con hipovolemia e hipotensin arterial derivadas de la hemorragia digestiva alta, en este paciente se observaban muchas otras anomalas tanto clnicas como de laboratorio que obligaba a considerar un diagnstico adicional. Se detect linfadenopata, elevacin del la uricemia, fsforo srico y LDH, sin evidencias de hemlisis o disfuncin heptica. Estos hallazgos inducen a pensar un sndrome de lisis tumoral relacionado con la presencia de la una neoplasia maligna. Desafortunadamente, la biopsia de los ganglios linfticos no aport pistas para el diagnstico, hecho no infrecuente en etapas iniciales de algunos linfomas. La biopsia renal, sin embargo, condujo finalmente a la causa subyacente de la insuficiencia renal, que se determin era un LNH difuso de clulas B grandes. Los linfomas son un grupo heterogneo de neoplasias que se clasifican como enfermedad de Hodgkin o linfoma no Hodgkin (LNH) que constituyen a su vez un 85% del total. Los LNH son un grupo heterogneo de neoplasias linfoproliferativas que se originan fuera de la mdula sea. Estas enfermedades poseen

numerosas caractersticas bsicas que las distinguen. Algunos tipos, como los linfomas de clulas foliculares pequeas hendidas, casi siempre se difunden con compromiso de la mdula sea en el momento de la presentacin, en tanto los linfomas difusos de clulas grandes no hendidas se pueden presentar como enfermedad limitada a 1-2 grupos ganglionares linfticos en hasta un 30% de los casos. Un 25% de todos los casos de NHL presentar en un sitio extraganglionar sin afectacin sistmica. Este grupo de neoplasias tambin difiere en trminos de agresividad, con algunos de comportamiento indolente y otros de progresin rpida. Tambin difieren en el tipo de opciones de tratamiento y las tasas de xito. En este contexto de diversidad clnica, la clasificacin exacta, en el sentido de su identificacin, del LNH es esencial. Desde el punto de vista terico, se cuenta con sistemas de clasificacin que los en entidades relativamente homogneas a partir de sus rasgos clnicos y sobre todo de la inmunohistoqumica. Si bien existen varios sistemas de clasificacin, se estima que el ms popular y prctico es el OMS/REAL (Revised European American Lymphoma). La clasificacin del linfoma es de importancia clnica en la evaluacin del pronstico y guiar el tratamiento. Clasificacin OMS/REAL de las neoplasias linfoides: (Excepto la enfermedad de Hodkin) Precursoras Leucemia linfoblstica /linfoma linfoblstico de clulas B precursoras Leucemia linfoide crnica B/linfoma linfoctico clulas pequeas Leucemia prolinfoctica de clulas B Linfoma linfoplasmocitoide/inmunocitoma Leucemia de clulas peludas Mieloma/plasmocitoma Maduras Linfoma B ganglionar de zona marginal ( clulas B monocitoide) (perifricas) Linfoma B esplnico de zona marginal ( linfocitos vellosos) Linfoma B extraganglionar de zona marginal de tipo MALT Linfoma folicular Linfoma del manto Linfoma difuso de clulas grandes (B mediastinal de clulas grandes y de las cavidades serosas) Linfoma de Burkitt / Leucemia de clulas de Burkitt Precursoras LLA clulas T/Linfoma linfoblstico clulas T Leucemia linfoctica crnica de clulas T Leucemia prolinfoctica de clulas T Leucemia linfoctica de clulas T granulares Leucemia/linfoma de clulas T del adulto-HTLV1(+) Leucemia de clulas NK agresiva Linfoma extraganglionar de clulas T/NK, tipo nasal Maduras Linfoma de clulas T intestinal, tipo enteropata (perifricas) Linfoma hepatoesplnico de clulas T gamma/delta Linfoma subcutneo de clulas T, tipo paniculitis Linfoma de clulas grandes anaplsico, T/nula tipo sistmico 1 Linfoma clulas grandes anaplsico, T/nula tipo cutneo 1 Linfoma angioinmunobltico de clulas T Linfoma T perifrico (no caracterizado de otro modo) Micosis fungoide/Sndrome de Szary

Clulas B

Clulas T y NK

Los LNH son neoplasias de tejido linfoide en las que hay una expansin progresiva clonal de clulas B, T y/o NK. La mayora de los LNH se originan en clulas B y los que no, provienen de clulas T, NK y, rara vez, macrfagos. Se clasifican patolgicamente por su nivel de diferenciacin, el tamao de la clula de origen, el ndice de proliferacin, y el patrn de crecimiento histolgico. Entre los subtipos de clulas B, el tamao de la clula y el patrn de crecimiento sugieren su grado de agresividad. Los que crecen con un patrn nodular suelen ser menos agresivos que los de proliferacin difusa. Adems, los linfomas derivados de los linfocitos pequeos suelen tener un curso ms indolente que los de linfocitos grandes.

Clasificacin OMS/REAL de LNH segn su agresividad: (adaptada) Grado LNH de clulas B Linfoctico pequeo/LLC Linfoplasmocitoide Folicular clulas pequeas hendidas (tipo I) y mixto (tipo II) De la zona marginal: Ganglionar: B monocitoide Esplnico: velloso esplnico Extraganglionar (del MALT) Linfoma folicular de clulas grandes (tipo III) Linfoma del manto Linfoma difuso clulas grande y subtipos: Mixto difuso Clulas grandes difuso Inmunoblstico B mediastinal primario B rico en clulas T De las cavidades serosas Asociado al SIDA Primario del SNC Sndrome linfoproliferativo post trasplante Intravascular clulas grandes Angiocntrico clulas B en pulmn (granulomatosis linfomatoide) Linfoblstico B Burkitt/Burkitt-like (cs. pequeas no hendidas) LNH de clulas T/NK

Indolentes

Micosis fungoide. Sndrome de Szary Clulas grandes anaplsico primario de piel /papulosis linfomatoide (CD30+)

Agresivos

Extraganglionar de clulas T/NK, tipo nasal T intestinal, tipo enteropata Hepatoesplnico de clulas T gamma/delta Subcutneo de clulas T, tipo paniculitis Anaplsico de clulas grandes (CD 30+), T /nulas tipo sistmico primario Angioinmunoblstico T T perifrico especfico T perifrico inespecfico Linfoma histioctico verdadero

Muy agresivos

Linfoblstico T Leucemia/linfoma T del adulto

El linfoma primario renal como una entidad clnica es controvertida debido a que los riones no contienen tejido linftico y el mecanismo de desarrollo de esta enfermedad no est claro. La mayor parte de los casos reportados muestran rpida progresin sistmica y peor pronstico. Aunque no existen criterios claramente definidos para el diagnstico de linfomas renales, abdominales y torcicos, la TAC, as como la biopsia de mdula sea y renal son herramientas potencialmente beneficiosas. NHL es la neoplasia hematopoytica ms frecuente y representa un 4 % del total de cnceres en todo el mundo. La tasa de supervivencia a 5 aos ha mejorado de manera constante en los ltimos 20 aos y en la actualidad se estima en un 63 %. El desarrollo de nuevas estrategias teraputicas, tales como anticuerpos monoclonales, la validacin de los biomarcadores de respuesta y la introduccin de tratamientos especficos, son responsables en gran medida de esta mejora significativa de la mortalidad. La evaluacin de los pacientes con LNH comienza con una cuidadosa historia clnica y un examen fsico. De particular importancia es la presencia o no de sntomas B que si bien no son comunes en la presentacin inicial de los linfomas de bajo grado, s se hallan en un 30-40 % de los pacientes con enfermedad intermedia y de alto grado. Los sntomas B incluyen sudores nocturnos, prdida de peso involuntaria, fiebre inexplicable y en ocasiones prurito. La fatiga y la debilidad generalizada tambin son ms frecuentes en los pacientes con enfermedad avanzada. Los signos fsicos pueden variar ampliamente en funcin de la severidad de la enfermedad en la presentacin. Los hallazgos incluyen adenopata perifrica, esplenomegalia y hepatomegalia. En el linfoma de Burkitt puede palparse una masa abdominal de gran tamao. Se observan lesiones de piel en el linfoma cutneo de clulas T (micosis fungoide), linfoma anaplsico de clulas grandes y linfoma angioinmunoblstico. Signos como palidez, equimosis o petequias pueden sugerir etiologa

hematolgica de la enfermedad. Adems, puede ser til y sugestiva la palpacin de masas (agrandamiento ganglionar, masas abdominales o tiroideas). Cabe sealar que la regresin de los ganglios agrandados puede ocurrir en linfomas de bajo grado y puede desviar el diagnstico a una causa infecciosa. Ms de un tercio de los pacientes se presentan con enfermedad extranodal (digestiva, piel, mdula sea, senos paranasales, genitourinaria, tiroidea y SNC). Los primeros estudios de laboratorio pueden incluir un hemograma completo y frotis de sangre perifrica, VSG, estudios de funcin renal y heptica y LDH. Estudios adicionales a considerar: serologa para VIH, 2microglobulina srica, proteinograma electrofortico, TAC de trax, abdomen y pelvis, gammagrafa con Ga67 y biopsia de mdula sea. Las imgenes pueden proporcionar informacin anatmica que ayuda a determinar el Indice de Pronstico Internacional (IPI), poderoso predictor de resultados en los pacientes con LNH. Los factores utilizados para determinar el IPI son la edad, LDH, estado general de clasificacin de Ann Arbor y la afectacin extraganglionar. El IPI, combinado con otros factores, ayuda a determinar los protocolos de tratamiento del paciente. Las opciones de tratamiento son complejas y pueden variar considerablemente segn estado funcional del paciente, su edad y el tipo de neoplasia. Clasificacin de Ann Arbor: (actualizada a 2007) Estado I II Descripcin Afectacin de una nica regin ganglionar (I) o de un nico sitio u rgano extraganglionar (I-E) Afectacin de dos o ms regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (II) o afectacin localizada de un sitio extraganglionar u rgano (II-E) y una o ms regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma. Afectacin de regiones linfticas ganglionares a ambos lados del diafragma (III), que pueden estar acompaadas por afectacin localizada de un sitio u rgano extraganglionar (III-E) o esplnica (IIIS) o de ambas (III-ES) Afectacin difusa o diseminada de uno o ms rganos extraganglionares distantes, con o sin afectacin asociada de los ganglios linfticos

III IV

A: sin sntomas B , B: son sntomas B fiebre, sudoracin nocturna, prdida involuntaria de peso superior al 10% del peso corporal en los 6 meses previos La insuficiencia renal aguda es una manifestacin inicial rara pero interesante del LHN. El linfoma involucra al rin en el 30-40 % de casos no tratados, pero slo hay una incidencia 3-6 % de afeccin renal en la presentacin, sobre todo en forma de insuficiencia renal insidiosa. El linfoma renal primario es muy raro. Si bien la participacin renal inicial y linfoma renal primario son raros, hay muchas causas de insuficiencia renal aguda relacionada con LNH, incluyendo hipoperfusin por trombosis de la vena renal, obstruccin del tracto urinario por los ganglios linfticos y el crecimiento del tumor y ms comnmente, el sndrome de lisis tumoral. Una insuficiencia renal por sndrome de lisis tumoral induce con frecuencia a pensar en un LNH. En este caso, el estudio de imgenes y biopsias eventualmente revel infiltracin renal por el linfoma. La fraccin de excrecin de cido rico < 1 significa que disminucin de eliminacin renal, en lugar de una mayor produccin por un sndrome de lisis tumoral en el que se elevan los niveles de cido rico. Debido al deterioro de la funcin renal del paciente, no se administr inicialmente allopurinol, ya que esta droga se elimina por rin. En su lugar, se someti a hemodilisis. Despus de suspendida, se adecu la dosis de allopurinol a la tasa de filtracin glomerular. Se inici un protocolo de quimioterapia con ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona. El sndrome de lisis tumoral empeora despus de la quimioterapia. Se implementa hemodilisis de modo regular. La quimioterapia condujo a una mejora de la funcin renal, con una creatininemia de 1,7 mg% y disminuy el tamao renal (rin derecho, 12 cm e izquierdo, 11,5 cm). Fue dado de alta en buenas condiciones pero, falleci 2 meses ms tarde, como resultado de la diseminacin del linfoma de clulas B grandes, incluyendo amplia participacin de la mdula sea.