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MECANISMOS MOLECULARES: DISTRACCIN SEA ALVEOLAR

NDICE INTRODUCCIN CAPTULO 1 DEFINICIN DE DISTRACCIN OSTEOGNICA CAPTULO 2 ANTECEDENTES HISTRICOS DE LA DISTRACCIN OSTEOGNICA CAPTULO 3 HISTOGNESIS 3.1 OSTEOTOMA 3.2 PERIODO DE LATENCIA 3.3 PERIODO DE DISTRACCIN 3.4 PERIODO DE CONSOLIDACIN 3.5 REMODELACIN CAPTULO 4 MECANISMOS MOLECULARES 4.1 Clulas seas 4.1.1 Osteoblasto 4.1.2 Osteocito 4.1.3 Osteoclasto 4.2 Matriz orgnica 4.3 Fase mineral 4.4 Regeneracin sea

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CAPTULO 5 TIPOS DE DISTRACTORES 5.1 EXTRAORALES 5.2 INTRAORALES CAPTULO 6 OSTEOGNESIS ALVEOLAR 6.1 Intramembranosa 6.2 Endocondral CAPTULO 7 TCNICA QUIRRGICA 7.1 Modificaciones de los principios bsicos de Ilizarov en la regin craneofacial 7.2 Indicaciones 7.3 Contraindicaciones 7.4 Consideraciones generales 7.5 Consideraciones pre-quirrgicas 7.6 Tcnica quirrgica 7.6.1 Incisin y separacin 7.6.2 Osteotoma y aplicacin del distractor 7.6.3 Sutura 7.6.4 Activacin del distractor. 7.7 Complicaciones CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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INTRODUCCIN
La insuficiencia sea de los huesos maxilares representa una situacin clnica ms exigente para las reconstrucciones con prtesis implantosoportadas. Las principales causas de la prdida sea alveolar es debida por enfermedad periodontal, trauma, procesos patolgicos y deformidades congnitas. La disminucin del reborde alveolar en la direccin apico-coronal impide la colocacin de implantes de longitud suficiente y resulta una relacin corona implante poco favorable. Actualmente existen tcnicas, como la insercin de implantes pterigoideos, la elevacin del seno maxilar y la transposicin del nervio alveolar inferior que permite la colocacin de implantes largos pero que no reducen la dimensin vertical de la corona. Otras tcnicas son injertos de aposicin en reborde alveolar, regeneracin sea guiada (ROG) y distraccin sea que permiten la colocacin de implantes ms largos y coronas ms cortas. Teniendo que la ROG tiene sus limitantes como la imposibilidad de conseguir estabilidad primaria en el momento de la colocacin del implante, la posibilidad de infeccin de la superficie del mismo as como la necesidad de un periodo de curacin ms largo ya que al no mantener el espacio, se requiere mayor periodo de espera aproximadamente entre 6 y 12 meses, durante el cual se prohbe el uso de prtesis provisionales. La osteognesis distraccional se presenta como una metodologa innovadora y muy estimulante, ya que podra eliminar la necesidad de injertos seos y sus desventajas relativas (morbilidad postoperatoria aumentada, necesidad de una zona donante, riesgo de exposicin e infeccin del injerto, reabsorcin no siempre previsible, especialmente durante los meses anteriores a la colocacin de los implantes). Los injertos de aposicin se reabsorben fisiolgicamente por un mecanismo de remodelacin por la contraccin de los tejidos blandos adyacentes al injerto.

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A nivel mandibular, en especial, tambin podra eliminar tcnicas como la transportacin del nervio alveolar inferior, gravada por un porcentaje relativo de parestesias anestesias. Aunque inicialmente esta aplicacin fue utilizada en la ciruga ortopdica para la elongacin de las extremidades en caso de malformaciones, como el enanismo. Posteriormente, fue aplicada al campo maxilofacial, con el objeto de lograr la correccin de graves malformaciones como el sndrome de apnea del sueo obstructiva, la microsoma hemifacial y las hipoplasias maxilares graves, en especial en pacientes en crecimiento, con distractores tanto extraorales como intraorales. En realidad, esta metodologa ya haba sido aplicada en el pasado por los ortodoncistas con la expansin rpida del paladar asistida o no en forma quirrgica. A nivel de la sutura palatina media, en efecto, durante el progresivo alejamiento lateral de los dos segmentos palatinos, se verifica la aposicin de nuevo hueso. Recientemente, fue aplicada como metodologa de ciruga preimplantar, para la creacin de un volumen adecuado para los casos de reabsorcin vertical relevante. Por lo que la distraccin osteognica es una tcnica que se basa en la separacin gradual de dos fragmentos de hueso perfectamente vascularizados, entre los que se forma un callo de distraccin que progresivamente se transforma en hueso maduro, gracias a la participacin de los mecanismos moleculares, que son sometidos a fuerzas traccionales dando como resultado una proliferacin de las clulas osteoprogenitoras y sntesis de los componentes de la matriz extracelular, el estrs mecnico estimula y mantiene el proceso de aumento seo, tambin activa la histognesis en los tejidos blandos como la piel, fascia, vasos sanguneos, nervios, msculo, ligamento, cartlago y periostio. Probablemente por mantenimiento de la proliferacin de los osteoblastos y clulas osteoprogenitoras, ste procedimiento podra sustituir el uso de injertos y

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regeneracin sea guiada para favorecer las relaciones esquelticas de los rebordes alveolares.

CAPTULO 1 DEFINICIN DE DISTRACCIN OSTEOGNICA


La distraccin osteognica se define como la neo-formacin de hueso, contiguo de tejidos blandos, despus de un gradual y controlado desplazamiento de un fragmento de hueso obtenido por una osteotoma. Es decir la distraccin osteognica es la produccin de nuevos tejidos blandos y seos por la aplicacin lenta y progresiva de fuerzas, despus de una fractura quirrgica. Posteriormente en el rea de la deficiencia, se coloca un dispositivo que producir la separacin de los segmentos. El espacio creado es inicialmente relleno con fibras de colgeno, organizadas paralelas al vector de fuerza de distraccin, que durante el periodo de consolidacin da lugar a la osificacin de la matriz sea y su remodelacin. Dando como producto la neoformacin de tejidos con caractersticas idnticas en arquitectura y composicin histolgica a los tejidos originales.1 Podemos decir que es un proceso biolgico de neo-formacin entre las superficies de los segmentos de hueso, los cuales son gradualmente separados por el incremento de la traccin. Este proceso inicia cuando las fuerzas de traccin se aplican sobre el callo que conecta los segmentos de hueso seccionado y contina durante todo el tiempo en que stos tejidos son estirados. La traccin origina tensin que estimula la nueva formacin sea paralela al vector de traccin. 1

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Aunque podemos encontrar varias definiciones que la describen como la capacidad de inducir el callo en el hueso mediante una osteotoma y el alargamiento de los segmentos proximales y distales que a este proceso se le conoce como callotasis (tasis viene del latin- estiramiento). Dado este alargamiento prolongado progresivo y gradual no interrumpe el suministro vascular, se llevan a cabo dos procesos celulares, la osteognesis (formacin del callo y generacin de hueso nuevo) y la histognesis (alargamiento del tejido blando-mucoperistico, nervios y vasos).2(Fig. 1)

Fig. 1 A. Formacin de hematoma en la zona de seccionamiento seo, organizacin del cogulo y deposicin de fibrillas de colgeno a lo largo del vector de distraccin. B. Aposicin de matriz osteoide por parte de los osteoblastos a lo largo de las fibras de colgeno. C. Representacin esquemtica de la maduracin del tejido neogenerado. Fuente URL disponible en: Chiapasco ME, Rehabilitacin implantosoportada en casos complejos, ed. Amolca, Venezuela, 2006

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CAPTULO 2 ANTECEDENTES OSTEOGNICA


La distraccin sea es una tcnica utilizada para la regeneracin sea sin la necesidad de un injerto y tiene sus principios fundamentados en la capacidad intrnseca de los tejidos vivos de crecer cuando estn sometidos a una tensin provocada por una traccin lenta y continua. En 1859, Wescott fue el primero en reportar la aplicacin de fuerzas mecnicas en los huesos del maxilar. Utilizando dos abrazadores dobles separados por una barra telescpica en un paciente femenino de 15 aos de edad que presentaba mordida cruzada. Sin embargo, la expansin de todo el procedimiento es lento, tedioso y dur varios meses. Un ao ms tarde Angell realiz un procedimiento similar con una rosca diferente conectado a los premolares. La expansin palatina se logr rpidamente en 2 semanas a travs de la separacin de los huesos maxilares en la sutura mediapalatina. Goddard en 1893, realiza un protocolo para la expansin palatina, el dispositivo activando dos veces al da durante 3 semanas seguidas de un periodo de estabilizacin para permitir el depsito de material seo en el vaco creado.3

HISTRICOS

DE

LA

DISTRACCIN

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En 1904-1905 el pionero A. Codivilla, en Bolonia, Italia

describi la

primera tcnica de distraccin para tratar una fractura de fmur mal consolidada, en la cual se realiz la re-fractura y se coloc un peso colgante en la extremidad, se obtuvo el alargamiento de la pierna (Fig. 2).

Figura 2. Alargamiento del fmur con distraccin sea gradual (Codivilla 1905), mediante traccin mecnica externa. Salgado C F. Reconstruccin maxilar mediante injertos seos en bloque, distraccin osteognica alveolar y colocacin de implantes.

En el ao 1921 Putti, realiz elongaciones femorales mediante la aplicacin de fuerzas distractoras a dos clavos colocados a ambos lados de una osteotoma realizada en dicho hueso. Adems reconoci que las partes blandas eran el componente crtico en el tratamiento de la osteolongacin as que realiz modificaciones en el sistema propuesto por Codivilla donde el nuevo aparato desarrollado libraba el tegumento de cualquier fenmeno resultante de la traccin ejercida.4 En 1928 Abbot public resultados obtenidos a partir de las modificaciones en los sistemas preexistentes (mencionados en aos anteriores), lo que hizo que la tcnica fuese considerada en los Estados Unidos.5 En 1950 un ortopedista traumatlogo el Dr. Gabriel O. Ilizarov de Kurgan, Rusia y col.(Fig. 3), son reconocidos y asociados con la tcnica, por

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sus estudios histolgicos, clnicos en relacin al ritmo, intervalos de distraccin y respuesta fisiolgica de los tejidos en hueso largos bajo distraccin osteognica.

Fig. 3. Ilizarov aplicando la distraccin sea con fijacin externa rgida del fmur. Salgado C F. Rec Max mediante injertos seos en bloque, distraccin osteognica alveolar y colocacin de implantes.

Estudiaron los parmetros fisiolgicos asociados con la expansin lenta y progresiva del tejido seo. Al realizar sus estudios experimentados en ratas, observ que al distraer 0.5 mm/da causaba una consolidacin prematura del hueso, por lo que al realizarla a 1 mm/da para obtener una mejor osificacin prematura, en cambio al distraer 2 mm/da se produca un tejido fibroso teniendo un tejido seo con poca calidad. Por lo que describe dos tipos de distraccin; Callotasis o Distraccin de la fractura callosa y la Distraccin fisolgica.1, 2 En 1973 Snyder y colaboradores utilizaron un aparato de elongacin

intraoral, procedimiento en el cual fueron pioneros al demostrar que tambin en los perros la distraccin sea es eficaz y se logra aumento del cuerpo de la mandbula y McCarthy en 1992 utiliz un distractor extraoral en pacientes con microsomias hemifaciales.1

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En 1990 Guerrero report por primera vez el resultado intraoral mandibular en 11 pacientes que presentaban una deficiencia transversal de 4 a 7 mm. Para 1996 Block report la primera diistraccin alveolar en perros y en el mismo ao Chin y Toth descubrieron la primera distraccin alveolar aplicada en defectos alveolares en humanos despus de una prdida dental traumtica.3 Wassmond aplic la distraccin para el adelantamiento del maxilar siguiendo la lnea de fractura de Lefort I, y para el ao 1998 Alonso lo publica por primera vez.

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CAPTULO 3 HISTOGNESIS
En la tcnica de distraccin osteognica existen tres periodos

fundamentales para diferenciar biolgicamente la formacin del tejido seo. Aunque clinicamente otros autores mencionan cinco periodos.6(Fig. 4) 1) Osteotoma 2) Periodo de Latencia 3) Periodo de Distraccin 4) Periodo de Consolidacin 5) Remodelacin

Fig. 4. Olaf, Sandner Montilla, Tratado de ciruga oral y maxilofacial. Introduccin bsica a la enseanza, Caracas, Venezuela,editorial. Amolca, 2007 , Pp 1047.

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3.1 Osteotoma En la osteotoma el hueso se divide en dos segmentos, resultando una prdida de la continuidad y la integridad mecnica, esto se refiere a una fractura. La descontinuidad del segmento llevar acabo el proceso de reparacin (Fig. 5). Este proceso se involucra clulas osteoprogenitoras, seguido por una modulacin celular a osteoinduccin. La fractura consiste en seis etapas o fases: 1) Impacto 2) Induccin 3) Inflamacin 4) Callo suave 5) Callo duro 6) Remodelado6

OSTEOTOMIA

RECUBRIMIENTO DE CELULAS OSTEOPROGENITORA MODULACIN (OSTEOINDUCCIN) OSTEOCONDUCCIN

PERDIDA DE LA INTEGRIDAD MECNICA Y CONTINUIDAD

FRACTURA
Fig. 5 Demostracin de una osteotoma, con divisiones del hueso en dos segmentos y el proceso de evolucin de la fractura. Fuente URL disponible en: Sanchukov M., COPE J, Cherkashin A, Craneofacial Distraction Osteogenesis, USA, editorial Mosby,, 2001 Pp. 22

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3.2 Periodo de latencia En el Periodo de Latencia: este perodo es comprendido entre la ciruga, para la realizacin de la osteotoma o cortocotoma y la instalacin del aditamento y el momento en que se inicia la distraccin propiamente dicha.6 Ocurriendo en la zona de fractura, teniendo un periodo corto para la formacin reparativa del callo. Inicialmente hay una ruptura vascular, formando un hematoma alrededor de los segmentos del hueso (Fig. 6), ste se convierte en cogulo, dando como resultado una necrosis sea en los segmentos lineales de la fractura. Por lo que encontramos un gran crecimiento capilar y una gran proliferacin celular.6

OSTEOTOMA

HEMATOMA

TEJIDO DE GRANULACIN

Fig. 6 Radiografa intraoperatoria de un hueso largo y la demostracin de la cascada de los eventos durante la etapa de inflamacin; observando un incremento de los capilares

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y proliferacin celular, el hematoma divide al hueso en segmentos y es reemplazado por tejido de granulacin. Fuente URL disponible en: Sanchukov M., COPE J, Cherkashin A, Craneofacial Distraction Osteogenesis, USA, editorial Mosby,, 2001 Pp. 23

En esta etapa de inflamacin tarda de 1 a 3 das, el cogulo es reemplazado por tejido de granulacin que consiste de clulas inflamatorias, fibroblastos, colgena, e invasin de capilares. Dando como un periodo latencia entre 5 y 7 das, ya que hay un crecimiento minicelular de las redes capilares que se forman en el canal medular de ambos segmentos proximal y distal en las reas adyacentes de la lnea de la fractura.6 Podemos observar que el tejido de granulacin es convertido en tejido fibroso por los fibroblastos, esto ocurre principalmente en la periferia del segmento que en la regin central por una osificacin endocondral.3,5La formacin del callo (Fig. 7) es la responsable de determinar nmero de factores activados liberados en la herida del tejido seo.3 clulas progenitoras originando principalmente en el periostio y endostio, aun

Fig. 7 Conversin del tejido de granulacin en fibroso y posteriormente a tejido cartilaginoso. Fuente URL disponible en: Fuente URL disponible en: Sanchukov M., COPE J, Cherkashin A, Craneofacial Distraction Osteogenesis, USA, editorial Mosby,, 2001 Pp. 23

TEJIDO BLANDO

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3.3 Periodo de distraccin En este periodo se caracteriza por la aplicacin de fuerzas de traccin a los segmentos del hueso osteotomizados llevando a cabo el alargamiento del callo seo. Por medio de este proceso, la formacin de nuevo tejido seo6. Durante la osteodistraccin el proceso normal de fractura es interrumpido por la aplicacin de traccin gradual del tejido calloso. Por la aplicacin de estres tensional a los tejidos se desarrolla estrechamiento de los mismos, cambios a nivel celular y subcelular. Estos cambios pueden ser caracterizados por un efecto crecimiento-estimulante y un efecto de forma.6 El efecto crecimiento - estimulante de tensin activa los elementos

biolgicos del intersegmento del tejido conectivo. Estos incluyen la prolongacin de la angiogenesis con el incremento de la oxigenacin de los tejidos y el incremento de la proliferacin de fibroblastos con la intensificacin de la actividad biosinttica.6 El efecto de forma de tensin casusa una alteracin fenotpica expresiva de los fibroblastos. Estos fibroblastos se caracterizan por la aparicin de hipertrficas filamentos intermediarios. Orientando a los fibroblastos para secretar colgena paralela al vector de distraccin. Durante la segunda semana de distraccin comienza la formacin del trabeculado primario (Fig. 8). Los osteoblastos, se encuentran entre las fibras

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de colgena, dejando tejido osteoide por debajo de stas y eventualmente comienza el desarrollo de espculas seas gradualmente a lo largo de la aposicin circunferencial del colgeno y del osteoide. Al finalizar esta semana el osteoide comienza a mineralizarse.6

Fig. 8. Fotomicrografa demostrando la formacin del trabeculado primario, con actividad osteoblstica comenzando una organizacin de las fibras de colgena (H&E x 80).Fuente URL disponible en: Sanchukov M., COPE J, Cherkashin A, Craneofacial Distraction Osteogenesis, USA, editorial Mosby,, 2001 Pp. 25.

En esta etapa se encuentran estructuras especficas, teniendo una organizacin longitudinal, paralelas de fibras de colgena con abundantes fibroblastos, clulas mesenquimatosas diferenciadas localizadas en toda la matriz. Las funciones de la interzona en el centro es la proliferacin de fibroblastos y formacin de tejido fibroso (Fig. 9).6

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Fig. 9 Representacin radiogrfica y esquemtica durante la distraccin. Zona interfibrosa, radiolcida (FZ), zonas radiodensas de la formacin del trabeculado primario(MZ), segmentos residuales del hueso (RHBS). Fuente URL disponible en: Sanchukov M., COPE J, Cherkashin A, Craneofacial Distraction Osteogenesis, USA, editorial Mosby, 2001 Pp. 25.

DISTRACCIN

La mezcla de fibras y cartlago dentro de la interzona se cree que durante la distraccin, los procesos membranosos y endocondral juegan un papel muy importante en el proceso de la formacin sea. En la periferia encontramos fibras en la de osteoblastos.6 (Fig.10) interzona, teniendo dos zonas con orientacin longitudinalmente cilndrico del trabeculado primario, cubriendo con una capa

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Fig. 10 Distraccin alveolar. (FV) La regeneracin es ocupada por tejido fibrovascular, (Trabeculado primario), (HB) Formacin de hueso residual marginal. Fuente URL disponible en: Sanchukov M., COPE J, Cherkashin A, Craneofacial Distraction Osteogenesis, USA, editorial Mosby, 2001 Pp. 25.

4.4 Periodo de consolidacin En este periodo transcurre desde las fuerzas de traccin ejercidas hasta la remocin del dispositivo. Despus del alargamiento, el dispositivo debe permanecer ms tiempo para garantizar la induccin de la osificacin y la

consecuente consolidacin de la fractura (Fig. 11).6


Fig.11 Radiografa (A), un esquema (B), dos zonas radiolcidas de remodelado (RZ), segmentos del hueso (RHBS), divisin de la zona en mineralizacin (MZ).Fuente URL disponible en: Sanchukov M., COPE J, Cherkashin A, Craneofacial Distraction Osteogenesis, USA, editorial Mosby,, 2001 Pp. 26.

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Aunque en la distraccin la regeneracin predomina la osificacin de tipo membranoso,observndose islas aisladas de cartlago, indicando una formacin sea endocondral.(Fig. 12).6

Fig. 12 Fotomicrografa de la regeneracin (H&E; x 1),(A) Membranoso(H&E; x 40), (B) Endocondral (H&E; x 40) y (C) transcondral (H&E; x 40), tipos de hueso durante la maduracin y el periodo de consolidacin.Fuente URL disponible en: Sanchukov M., COPE J, Cherkashin A, Craneofacial Distraction Osteogenesis, USA, editorial Mosby,, 2001 Pp. 26.

A dos semanas de consolidacin, la histomorfologa aparece en las reas de formacin de nuevo tejido seo dentro de la regeneracin vara en trminos de tamao y localizacin. Otras regiones del tejido trabecular se extiende hacia arriba de la mitad del ancho total de la distraccin del hueso marginal, de tal manera que tendremos una interzona fibrosa menor a 2 mm. (Fig. 13).6
Fig. 13 Dos semanas de consolidacin. (FV) Tejido fibrovascular, (BT) reas de formacin de nuevo hueso, (HB) hueso residual en los margenes. Fuente URL disponible en: Sanchukov M., COPE J, Cherkashin A, Craneofacial Distraction Osteogenesis, USA, editorial Mosby,, 2001 Pp. 33.

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A las cuatro semanas de consolidacin se presenta histolgicamente dos tipos de regeneracin. En el primero se presenta una amplia interzona fibrosa que se limita por una formacin sea que se origin a partir de la formacin del margen seo. El segundo tipo de regeneracin se caracteriza por diferentes grados de obliteracin en la interzona.(Fig 14 y 15).6

Fig. 14 Cuatro semanas de consolidacin (FIZ) Primera zona de regenracin con una zona central localizada de tejido fibroso, (BT) Segunda rea de hueso trabeculado, (HB) formacin de hueso marginal. Fuente URL disponible en: Sanchukov M., COPE J, Cherkashin A, Craneofacial Distraction Osteogenesis, USA, editorial Mosby,, 2001 Pp. 33.

Fig. 15 Cuatro semanas de consolidacin (FT)Formacin sea con regeneracin caracterizada por una obliteracin parcial en la interzona fibrosa, (CT) Cartlago, (HB) Hueso, (BT) hueso trabeculado. Fuente URL disponible en: Sanchukov M., COPE J, Cherkashin A, Craneofacial Distraction Osteogenesis, USA, editorial Mosby,, 2001 Pp. 34.

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Durante la sexta semana se presentan dos tipos histomorfologicamente hablando. En la parte superior tiene un aspecto de la interzona es moderadamente ancho y en su mayor parte fibroso, en la parte inferior de la interzona es casi completamente obliterado por hueso trabeculado.(Fig. 16).6

Fig. 16. (FT)Primera zona la interzona es moderadamente ancha y en su mayor parte fibroso, (BT) en la parte inferior de la interzona es casi completamente obliterado por hueso trabeculado, (HB) Originando tejido seo. Fuente URL disponible en: Sanchukov M., COPE J, Cherkashin A, Craneofacial Distraction Osteogenesis, USA, editorial Mosby,, 2001 Pp. 35.

La duracin de este perodo es de 6 semanas posterior a la longitud de la distraccin necesaria pero depende de la dimensin total de la distraccin y de la edad del paciente (6 semanas aproximadamente). El examen radiogrfico se puede utilizar como un auxiliar para determinar el tiempo ideal para retirar el aditamente observando entre los segmentos tanto proximal y distal del callo radiopaco y fusionados, que el resultante es gradualmente consolidado y finalmente remodelado (Fig. 17).6

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Zona de remodelacin

Zona de mineralizacin

Fig. 17 Radiografa del proceso de consoliacin. Fuente URL disponible en: Sanchukov M., COPE J, Cherkashin A, Craneofacial Distraction Osteogenesis, USA, editorial Mosby,, 2001 Pp. 26.

La regeneracin evaluada despus del periodo de consolidacin en la octava semana demostr un progreso lento de formacin sea, teniendo una completa obliteracin en la interzona (Fig. 18).6

Fig. 18. Regeracin a las 8 semanas de consolidacin. (HB)Hueso, (BT) regeneracin de hueso trabecular con ausencia de la interzona. Fuente URL disponible en: Sanchukov M., COPE J, Cherkashin A, Craneofacial Distraction Osteogenesis, USA, editorial Mosby,, 2001 Pp. 35.

4.5 Remodelacin

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En la medida que progresa la maduracin del tejido seo neofromado, se verifica una reduccin de los osteones primarios que con el tiempo se someten a reabsorcin. La matriz osteoide inicial, formada por tejido seo inmaduro, es progresivamente reforzada por hueso constituido por lamelas dispuestas paralelamente, que llevan a la formacin de hueso esponjoso en el interior y hueso cortical en la periferia. 6 De esta forma, se reconstituye, a nivel de la porcin neoformada por la distraccin, un esquema estructural del todo similar a la del hueso normal. Por ltimo, se verifica un remodelado progresivo con formacin de sistemas haversianos maduros: este porceso de maduracin puede durar hasta ms de un ao.7 (Fig.19)

Fig. 19 Histolgicamente, esta imagen corresponde con la formacin de osteones maduros: ntese la disposicin de las lamelas neogeneradas a lo largo del vector de distraccin con pequeos margnes osteoblsticos (en azul) que evidencian la actividad de los osteoblastos en la posicin de la matriz sea. Fuente URL disponible en: Chiapasco ME, Rehabilitacin implantosoportada en casos complejos, ed. Amolca, Venezuela, 2006

Durante este periodo inicialmente se forma hueso delgado que es reforzado por fibras paralelas lamelares del hueso. Tanto la cortical sea

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como la cavidad medular son restauradas. La remodelacin Haversiana, representa una etapa despus de la reconstruccin cortical, normalizando la estructura sea.(Fig. 20 A, B)6

Fig. 20 A. Corticalizacin gradual de la zona en remodelacin (RZ), Formacin del canal medular (MC), Segmentos del hueso (RHBS), cortical sea (CB), B. Radiografa de la remodelacin. Fuente URL disponible en: Sanchukov M., COPE J, Cherkashin A, Craneofacial Distraction Osteogenesis, USA, editorial Mosby,

2001 Pp. 27.

CAPTULO 4 MECANISMOS MOLECULARES


Despus de las fases de distraccin, se presenta cierto orden de mecanismos moleculares en la regeneracin sea.

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Desde un punto de vista histolgico, el hueso es un tejido conjuntivo mineralizado muy vascularizado e inervado, que est estructurado en laminillas de matriz osteoide calcificada. La disposicin de estas laminillas es la que determina que el hueso sea cortical o esponjoso. Ambos estn constituidos por osteonas. El hueso cortical o compacto se estructura en conductos de Havers recubiertos de laminillas en disposicin concntrica donde se sitan los osteocitos. El hueso esponjoso o trabecular lo constituyen laminillas seas en forma de red que delimitan cavidades alveolares en cuyo interior se encuentra mdula sea.8(Fig. 21)

Fig. 21 Estructura del tejido seo. Fuente URL disponible en: http://www.quiromasaje.j arcia.net/Atlas/Huesos %20Generalidades.htm

Tanto el hueso cortical como el esponjoso contienen clulas especializadas, matriz orgnica y fase mineral. 4.1 Clulas seas En el hueso coexisten varios tipos de clulas (Tabla 1). Las clulas seas se hallan dentro del propio tejido seo o en el estroma conjuntivo de la mdula sea, rico en clulas mesenquimales

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pluripotenciales indiferenciadas. Desde los trabajos de Friedenstein en 1976 se conoce que estas clulas pueden dar origen a cinco estirpes celulares adipocitos distintas: y fibroblastos, en osteoblastos, a condroblastos, seales mioblastos9, respuesta diferentes

moleculares que inician la cascada de activacin de diferentes genes.

Diferenciacin osteoblstica. A) Gentica y factores de crecimiento: Actualmente se sabe que la diferenciacin hacia la estirpe osteoblstica est controlada por genes pertenecientes a la familia Hedgehog, de los cuales los ms conocidos son: Ihh (Indian hedgehog) y Shh (Sonic hedgehog)10,11. Tambin es esencial el factor de transcripcin Cbfa1 (core-binding factor a-1, tambin llamado Runx2)12,13 y las protenas morfogenticas seas (BMPs), que constituyen los reguladores ms potentes de la diferenciacin osteoblstica desde las clulas mesenquimales pluripotenciales10. B) Marcadores de diferenciacin: A medida que las clulas precursoras se van diferenciando expresan en la membrana celular protenas especficas de su funcin o marcadores. La expresin de Cbfa1 es la primera evidencia de la diferenciacin osteognica10, cuyo mximo

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nivel se alcanza en los pre-osteoblastos. El colgeno I y la osteopontina (OPN), se expresan de forma temprana en clulas osteoprogenitoras. Igualmente la fosfatasa alcalina (ALP) es una protena de superficie que podra participar en la regulacin de la proliferacin, migracin y diferenciacin de las clulas osteoblsticas. La sialoprotena sea (BSP) y la osteocalcina (OCN), son marcadores de diferenciacin del pre-osteoblasto al osteoblasto y aparecen cuando se inicia la mineralizacin. La expresin de estas protenas resulta especialmente til como marcadores osteognicos en los estados finales de la diferenciacin osteoblstica. 4.1.2 Osteoblasto. Los osteoblastos son clulas grandes (20-30 m), de forma polidrica, con citoplasma basfilo y con un aparato de Golgi y un retculo endoplsmico rugoso de tamao importante. Proceden de las clulas mesenquimales pluripotenciales de la mdula sea, endostio, periostio y pericitos perivasculares14. Emiten procesos citoplasmticos hacia la matriz, que comunican con la red de osteocitos y con osteoblastos vecinos. Los osteoblastos y osteocitos se comunican entre s por protenas transmembrana o integrinas, que actan de enlace entre clulas o entre una clula y la matriz extracelular, permitiendo 4315. Los osteoblastos sintetizan la matriz orgnica o sustancia osteoide a un ritmo de 2 a 3 m por da y expresan una enzima caracterstica la fosfatasa alcalina (ALP), que permite la mineralizacin a un ritmo de 1-2 m por da. el paso de mensajeros como calcio, citoquinas o prostaglandinas. En estas clulas la conexin intercelular es la Conexina

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Actualmente, se sabe que: 1.- Sintetizan las protenas colgenas y no colgenas de la matriz orgnica del hueso. 2.- Dirigen la disposicin de las fibrillas de la matriz extracelular. 3.- Contribuyen a la mineralizacin de la sustancia osteoide, gracias a la fosfatasa alcalina. 4.- Median en la reabsorcin llevada a cabo por los osteoclastos a travs de la sntesis de citoquinas especficas. 5.- Sintetizan factores de crecimiento.16 La vida media de los osteoblastos humanos es de 1 a 10 semanas, al trmino de las cuales pueden desaparecer por mecanismos de apoptosis, transformarse en clulas limitantes o de revestimiento en osteocitos (15 %)17. Ambos tipos celulares representan estados ms avanzados de maduracin. Las clulas limitantes son clulas elongadas y planas, con un ncleo en forma de huso, sin apenas organelas. Pueden expresar los marcadores osteoblsticos anteriormente citados como sialoprotena sea, osteopontina, osteonectina, y fosfatasa alcalina as como el receptor de parathormona (PTH). Permanecen a lo largo de la superficie endstica, constituyendo con el endostio una capa protectora de la superficie sea, que juega un papel importante en la activacin del remodelado seo. 4.1.2 Osteocito. Una vez mineralizada la matriz, algunos osteoblastos quedan atrapados dentro, transformndose en osteocitos. Los osteoblastos, osteoclastos y clulas limitantes se hallan en la superficie sea, mientras que los osteocitos

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estn en el interior. Los osteocitos son las clulas ms abundantes del hueso (10 veces ms que los osteoblastos). Poseen forma estrellada y su cuerpo se sita en el interior de lagunas u osteoplasmas y los procesos citoplasmticos se comunican entre s a travs de los conductos calcforos que estn llenos de fluido seo extracelular. De esta forma, los osteocitos se organizan formando un sincitio de clulas interconectadas que representa una nica estructura, con la ventaja de que existe una gran superficie de contacto en el interior y hacia la superficie sea, para asegurarse oxgeno y nutrientes. Cuando se produce un trauma en el hueso el cese de la circulacin sangunea origina hipoxia y necrosis de los osteocitos que estn a ms de 0.1 mm de un capilar intacto.18 Los osteocitos tambin participan en la sntesis y mineralizacin de la matriz osteoide, pero se cree que su funcin principal es la de controlar el remodelado seo, detectando las variaciones mecnicas de las cargas, fenmeno denominado mecanotransduccin.19 Los osteocitos constituyen el estado final desde la lnea osteoblstica y son incapaces de renovarse. Poseen los mismos marcadores que los osteoblastos, pero tienen como marcador especfico el CD44, receptor de membrana que se expresa fuertemente en osteocitos y es negativo en osteoblastos y clulas limitantes. 4.1.3 Osteoclasto. Las clulas encargadas de la reabsorcin son los osteoclastos. Se trata de clulas grandes (100 m), multinucleadas, ricas en mitocondrias y vacuolas. Los osteoclastos contienen fosfatasa cida tartrato resistente (TRAP), que permite la desfosforilacin de las protenas, cuya actividad es aprovechada para su identificacin, tanto in vivo como in vitro. Adems tienen receptores para calcitonina.

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Los osteoclastos tienen dos especializaciones en la membrana: un borde en cepillo, que es donde tiene lugar la reabsorcin y una zona clara, rica en microfilamentos, con integrinas que sirven de anclaje a la matriz. Para ello, los osteoclastos se movilizan hacia la zona a reabsorber y, seguidamente, se adhieren a la superficie sea mineralizada por el ribete en cepillo sellando los bordes del rea mediante las integrinas. 4.2 Matriz Orgnica La matriz orgnica o sustancia osteoide representa un tercio del peso seo. Est formada fundamentalmente por protenas, entre las que destaca el colgeno (90%). La matriz juega un papel importante en el conjunto del sistema seo, siendo evidente este hecho cuando aparecen enfermedades del colgeno como la osteognesis imperfecta. Sin embargo, actualmente debe considerarse a la matriz mineralizada extracelular como algo ms que un reservorio de calcio y fsforo, ya que constituye una reserva de protenas que participan en la regulacin de la diferenciacin celular y en la integridad y funcin del tejido seo.20 A) El colgeno: El 90% de la matriz extracelular (MEC) est constituida por colgeno, sobre todo tipo I (95% aproximadamente) y tipo V (5%). Tambin se ha comprobado la presencia en pequeas proporciones de colgeno tipo III, relacionado con las fibras de Sharpey y tipo XII, formado bajo estrs mecnico. En la molcula de colgeno se halla la secuencia Arg-Gly-Asp (RGD), que es reconocida por las integrinas de superficie de las clulas seas.21 Contiene caractersticamente, los aminocidos hidroxilisina e hidroxiprolina siendo, este ltimo, un marcador especfico de todos los fenotipos de colgeno y estando sus valores de excrecin urinaria en relacin directa con la tasa de reabsorcin sea.22

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Las fibras de colgeno se estabilizan mediante puentes de hidrgeno entre aminocidos y a travs de la formacin de puentes de piridinolina, entre las hidroxilisinas y lisinas. Sin embargo, el colgeno no tiene gran afinidad por el calcio, por lo que son otras las protenas implicadas en el depsito mineral. B) Protenas no colgenas: Entre ellas destacan: Proteoglicanos: Constituyen el 10% de las protenas no colgenas. Son molculas de gran tamao. En la matriz osteoide hay cuatro tipos de proteoglicanos: Hialuronano y Condroitn-sulfato: de molcula grande, intervienen en las etapas iniciales de la morfognesis sea. Biglicano y decorina: de molcula ms pequea, aparecen en las fases siguientes de la formacin sea.22 Protenas con cido -carboxi-glutmico: Son la osteocalcina (OCN) y la protena de la matriz con cido -carboxiglutmico. Este cido es un aminocido que liga calcio y necesita vitamina K para su sntesis. La osteocalcina es una pequea protena de la matriz sintetizada por los osteoblastos y plaquetas, dependiente de las vitaminas D y K. Representa el 15% de las protenas no colgenas de la matriz y contiene tres restos de cido -carboxiglutmico. Sus niveles plasmticos se han considerado como uno de los marcadores bioqumicos de la osteognesis, relacionndose con el nmero y actividad de los osteoblastos. 22 Glicoprotenas: Son la osteonectina, la fosfatasa alcalina y las protenas con el tripptido RGD (Arg-Gly-Asp). La osteonectina es una glicoprotena con gran afinidad por el colgeno tipo I, por el calcio y por la hidroxiapatita. Representa el 25% de las protenas no colgenas. Se cree que interviene en la regulacin de la adhesin celular

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entre la matriz y las clulas. En el hueso es necesaria para la mineralizacin normal. 22 La fosfatasa alcalina es una enzima que libera fosfato inorgnico a partir de steres fosfricos, necesario para la mineralizacin. Existen varias isoenzimas y, entre ellas la sea, se ha considerado un buen marcador de la actividad osteoblstica.20 Protenas con el tripptido RGD, tambin llamadas SIBLINGS (Small Integrin-Binding Ligand, N-linked Glycoprotein) son fundamentalmente cinco: osteopontina, sialoprotenas seas, fibronectina, trombospondina y de vitronectina. Son glicoprotenas fundamentales en los procesos

remodelado y regeneracin seos, con una secuencia Arg-Gly-Asp (RGD) que es reconocida por las integrinas de los osteoblastos y los osteoclastos (av3, entre otras). Tambin actan como receptores de superficie de las clulas seas permitiendo la adhesin de las clulas a la matriz extracelular y activando seales.22 Protenas procedentes del plasma: Se encuentran en la matriz orgnica sea en mayor proporcin que en el plasma. Son la albmina y la a2-SHglicoprotena, probablemente relacionadas con la incorporacin del calcio a la matriz osteoide. Factores de Crecimiento: Son polipptidos sintetizados en el propio hueso o procedentes de otros lugares (hgado, plaquetas, etc.), que intervienen en la diferenciacin, crecimiento y proliferacin de las clulas de forma autocrina o paracrina (tabla 2). 23.

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Posteriormente de la elongacin inmunohistoquimica se muestra una expresin de transformacin del factor de crecimiento 1 (TGF- 1) en las fases de latencia, distraccin hasta 4 semanas del periodo de consolidacin. Estos factores aparecen y tienen la funcin de promoveer la angiognesis y la produccin de colgena tipo I. La osteocalcina incrementa en los 4 das del periodo de latencia, y 4 semanas durante el periodo de consolidacin dando una elongacin de un 70% de hueso normal. Esta matriz proteca pruduce una agregacin clcia y produce la mirneralizacin del hueso en el proceso de distraccin. Por otro lado, sta puede ser inhibida por el (TGF- ). En estudios se muestra que la aplicacin de tensin reduce los niveles de proteinas osteocalcicas e incrementando los niveles de TGF- durante los periodos de latencia, distraccin y 5 semanas posteriores al periodo de consolidacin en comparacin con el hueso normal.23 Lammens observ que inmediatamente en el periodo de distraccin incrementa los niveles del factor de crecimiento rico en insulina 1 (IGF-1),

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comparado con los niveles normales del hueso. Sin embargo en el suero los niveles de este factor comienzan a incrementar al empezar la distraccin llevando a una especulacin para la acumulacin de hueso esto debido al depsito del sistema antes que el incremento local.2 Sato observ que en la fase final de la distraccin, la osteocalcina no slo se presenta en osteoblastos diferenciados sino que adems en preosteoblastos y fibroblastos.2 Examinando la osteopontina, osteocalcina y osteonectina no se llegan a observar en tejido normal, pues que comienzan a aparecer a los 7 das en prueba con osteotoma y termina durante el periodo de distraccin.2 Las protenas morfogenticas de hueso 2, 4 y 7 incrementan durante la fase de distraccin con respecto a los niveles durante la fase de latencia, estos decrecen y desaparecen durante la fase de consolidacin, cuando las clulas mesenquimatosas (MSCs) y preosteoblastos pero no osteoblastos guan la expresin de estas molculas.2 Las metaloproteinasas y los inhibidores de metaloproteinasas estas enzimas remodelan el hueso reticular dentro del hueso lamelar y que se observa a los 3 meses. Entre los 9 y 12 meses los niveles son similares a los del hueso normal, indicando un periodo de balance entre la aposicin y la resorcin del hueso remodelado.2 4.3 Fase mineral Finalmente, el componente mineral del hueso representa el 65% del peso seo. Est formado por calcio, fosfato y carbonato (en proporciones de 10:6:1) en forma de pequeos cristales de hidroxiapatita Ca10 (PO4)6(OH)2 y, en menor proporcin hay magnesio, sodio, potasio, manganeso y flor. El plasma se encuentra sobresaturado de calcio y fsforo respecto a la

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hidroxiapatita,

por

lo

que

debe

haber

sustancias

que

inhiban

la

mineralizacin. Las protenas con capacidad adhesiva favorecen la mineralizacin, mientras que los proteoglicanos, magnesio, ATP y pirofosfato la inhiben. 4.4 Regeneracin sea La regeneracin tisular es la respuesta que consigue la restituto y la integracin del tejido despus de un trauma conserva sus caractersticas celulares idnticas, a diferencia de la reparacin, donde el tejido que se forma es un tejido cicatricial, con caractersticas diferentes al original. En este sentido el hueso es el nico tejido del organismo, a excepcin del tejido embrionario, que se restituye totalmente tras una lesin.24 La regeneracin sea origina una respuesta en la que estn involucrados los vasos sanguneos, las clulas y la matriz extracelular. Desde los estudios de Trueta25 se sabe de la importancia de los vasos sanguneos en la osteognesis. Despus de un trauma, se produce una respuesta inflamatoria y un hematoma inicial, con hemates, plaquetas y fibrina. Las clulas del cogulo liberan interleuquinas y factores de crecimiento, originando la migracin de linfocitos, macrfagos, precursores de osteoclastos y clulas mesenquimales pluripotenciales. Estas seales moleculares promueven la diferenciacin hacia clulas endoteliales, fibroblastos, condroblastos y osteoblastos, dando origen a un nuevo tejido fibrovascular, que reemplazar al cogulo inicial. Todo ello est regido por una serie de complejas interacciones entre factores de crecimiento, hormonas y citoquinas. En este proceso va a ser fundamental el aporte vascular, la sntesis protica y la mineralizacin. (Fig. 22)

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Fig. 22 Esquema del acoplamiento en el remodelado seo segn las cargas aplicadas. Fuente disponible en: www.Quiromasaje.jarcia.net/Atlas/Huesos20generalidades.htm.

CAPTULO 5 TIPOS DE DISTRACTORES


Los aparatos disponibles estn clasificados como intraseos y extraseos; unidireccionales, bidireccionales o multidireccionales. Hechos de material

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reabsorbible (estos no requieren de una segunda ciruga para quitarlos) auqneu estos no se utilizan por su inestabilidad para la consolidacin o hechos de metal (requiere quitar el aparato), siendo estos de titanio; no protsicos (requiere quitar el aparato despus de la distraccin) o protsicos (permitiendo al aparato permanecer en el lugar como el implante dental que soporta la prtesis).26,27 5.1 Distractores extraorales Los aditamentos extraorales son ms rgidos pues contienen mecanismos para prevenir la accin de las fuerzas de torque en el fragmento movilizado. Adems, pueden colocarse en reas menores, ampliando su uso clnico. Aunque puede ser difcil disfrazar la torre de estos aditamentos y el paciente debe aceptar la presencia del aparato en la cavidad bucal.28(Fig. 23)

Figura 23 Distractores externos a) y c) unidireccionales, b) bidireccional. Figuras a) y b) Fuente del Campo A., Castro Govea Y., Yudovich Burak M., Canseco Jimnez J. Distraccin osteognica de la mandbula. Principios e indicaciones. Rev Hosp. Gral. Dr, Manuel Gea Gonzlez, vol. 3 No. 1, 2000. Figura c) Fuente del Campo A., Nieto Gonzlez C., Gordon C., Cedillo Ley M. Osteognesis inducida en la mandbula mediante el procedimiento de distraccin sea. Anales Mdicos Hops, ABC. Vol. 44 No. 1, 1999.

5.2 Distractores intraorales Los dispositivos intraorales se consideran de eleccin para la distraccin intraoral en aquellas hipoplasias de rama ascendente con defectos inferiores a los 25mm, aunque es posible conseguir elongaciones de hasta 40mm.

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Estos se instalan dentro del hueso alveolar, pudiendo fijarse por medio de mini-implantes o tornillos. Son menores y de fcil aceptacin por el paciente, pero requieren para la fijacin, mayor altura y espesor de proceso alveolar.29,3(Fig. 24) Aunque podemos clasificarlos tambin de acuerdo a su colocacin; como los son soportados slo sobre hueso, sujetados slo en rganos dentarios e hbridos que son colocados tanto en hueso como en rganos dentarios.

Fig.24. Distractores intraorales alveolar extraseo. Fuentes URL disponible en: Ccero Dinato J, Daudt Polido W. Implantes oseointegrados. Ciruga y prtesis. Ed. Artes Mdicas Latinoamrica, 2003, Pp 399.

CAPTULO 6 OSTEOGNESIS ALVEOLAR

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En el crecimiento mandibular son importantes la actividad endocondral y la intramembranosa (peristica). El cartlago recubre la superficie del cndilo mandibular de la articulacin temporomandibular, y se producen en l procesos de hiperplasia, hipertrofia y sustitucin endocondral. Las restantes zonas de la mandbula se forman y crecen por aposicin superficial directa y remodelacin.30 La mandbula tiene dos tipos de osificacin osificacin, la

intramembranosa y la endocondral. 6.1 Intramembranosa Los centros de osificacin se caracterizan por tener abundantes capilares, fibras colgenas y osteoblastos que elaboran sustancia osteoide, que se dispone formando trabculas que forman una red tridimensional esponjosa. En los espacios entre las trabculas se forma la mdula sea. Alrededor de las zonas osificadas hay tejido mesenquimatoso que se diferencia en periostio, a partir del cual se originan nuevas trabculas. En las zonas perifricas del hueso el tejido seo se dispone como tejido compacto formando las tablas interna y externa. La zona intermedia del tejido seo es de tipo esponjoso, como es el caso del maxilar y la parte interna de la mandbula.30(Fig.25)

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Fig. 25 Osificacin intramembranosa o directa. Fuente URL disponible en:

clon.uab.es/recursos/descargar.asp?clau='0000000990' 6.2 Endocondral El molde del cartlago hialino es quien gua a la formacin sea por medio de la remodelacin del cartlago, quien previamente tiene numerosos cambios a nivel histolgico como: proliferacin e hipertrofia celular, calcificacin de la matriz cartilaginosa, erosin (invasin celular), formacin de tejido osteoide y posteriormente mineralizacin. 30 El tipo de osificacin est estrechamente ligado con la futura funcin del hueso. As, en las zonas de crecimiento expuestas a tensiones, el mecanismo de osificacin es intramembranoso. El hueso tolera mejor la tensin pues crece por aposicin. En cambio donde existe presin, la osificacin es de tipo endocondral. El cartlago por ser rgido y flexible soporta mejor la presin y el crecimiento es de tipo apocisional e intersticial.30 El examen radiogrfico de la zona de distraccin sea en el perodo de latencia muestra un callo inmaduro en la zona de la corticotoma. Con el

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inicio de la distraccin, el callo seo aparece separado, en un segmento distal y otro proximal, con una zona de crecimiento radiolcida interpuesta entre ellos. Este callo mantiene un espesor relativamente constante durante todo el proceso de distraccin, sin embargo, terminado este procedimiento, los segmentos proximal y distal del callo se tornan calcificados y fusionados. El callo seo resultante es gradualmente consolidado y finalmente remodelado.26 Despus de la primera semana, el centro de distraccin est compuesto de fibroblastos que producen haces de fibras de colgeno, que a su vez se orientan paralelamente a la direccin del vector de las fuerzas de tensin. Los vasos sanguneos se proyectan principalmente de los bordes de la osteotoma hacia el centro, que se muestra pobremente vascularizado (Fig. 26). En los mrgenes del callo seo, trabculas delgadas se extienden en el lugar de la cortical que sufri osteotoma, hacia el interior de la matriz de fibras colgenas que gradualmente se orientan paralelas al vector de traccin.5

Fig. 26 Entrada del brote vascular y formacin del centro de osificacin primerio. Las clulas osteoprogenitoras se diferencia a osteoblastos que secretan los componentes de la

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matriz sea formando el centro de osificacin primario. Fuentes URL disponible en:

clon.uab.es/recursos/descargar.asp?clau='0000000990'

La formacin de nuevo tejido seo primario ocurre dos semanas despus de iniciada la distraccin, siendo concomitante al comienzo del proceso de mineralizacin (Fig. 27). Pasada la segunda semana, las trabculas delgadas revelan caractersticas de remodelacin, tornndose ms espesas en la medida que crecen de la periferia hacia la regin central del callo. Completadas tres semanas del principio de la distraccin, la mineralizacin se presenta en un estadio ms avanzado.5

Fig. 27 Formacion de trabculas seas. Los osteoblastos depositan osteoide y se emplieza a formar las trabculas seas. Los osteocalstos destruyen la matriz cartilaginoso. Formando una cavidad medular. Fuente URL disponible en:

clon.uab.es/recursos/descargar.asp?clau='0000000990'

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En el proceso de osteognesis en la distraccin existen 4 zonas que pueden ser identificadas histolgicamente: 5 7) Zona fibrosa central: constituida por fibras colgenas altamente organizadas y orientadas longitudinalmente y fibroblastos alargados (fibroblastos de distraccin), as como clulas mesenquimales indiferenciadas. 8) Zona de transicin o formacin de hueso primario: compuesta por fibroblastos y clulas mesenquimales indiferenciadas, en continuidad directa con osteoblastos en la superficie de las espculas seas recin formadas; los osteoblastos parecen ser diferenciados por los fibroblastos alargados, localizados entre las fibras colgenas, con orientacin longitudinal del eje del vector de la distraccin.(Fig. 28) 9) Zona de remodelacin: caracterizada por una zona de reabsorcin y de aposicin sea; diversamente en la zona anterior, esta posee un mayor nmero de osteoclastos. 10)Zona de hueso secundario cortical adyacente al hueso maduro que no sufri el proceso de expansin: las trabculas seas en esta ltima zona son muy espesas y menos orientadas paralelamente, en comparacin con las zonas de remodelacin.

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Figura 28 . Zona de formacin del hueso primario en una etapa ms avanzado de remodelacin. Hay una gran cantidad de vasos sanguneos y osteoblastos en la superficie trabecular. Ccero Dinato J, Daudt Polido W. Implantes oseointegrados. Ciruga y prtesis. Ed. Artes Mdicas Latinoamrica, 2003

Tanto en la mandbula como en los huesos largos, pequeos islotes de cartlago pueden encontrarse entre las fibras colgenas organizadas y el tejido seo. En la cuarta semana, la formacin sea progresa con un aumento del hueso laminar, orientado segn la direccin de la traccin; sin embargo, la zona central permanece esencialmente con las mismas caractersticas durante todo el proceso de distraccin.5 Cuatro semanas despus del final de la distraccin, se nota la completa continuidad entre los dos segmentos seos y antes de 20 semanas el hueso regenerado est formado y consolidado.5(Fig 29)

Figura 29.Fotomicrografa de una biopsia de la zona de distraccin a 7 semanas despus del perodo de consolidacin. Interposicin de una zona fibrosa entre los segmentos seos. Ccero Dinato J, Daudt Polido W. Implantes oseointegrados. Ciruga y prtesis. Ed. Artes Mdicas Latinoamrica, 2003.

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Transcurridas 35 semanas del trmino de la distraccin, la unin entre los segmento est completa, con inicio de la remodelacin y un ao despus de la distraccin el hueso neoformado es muy semejante al hueso intacto.5

CAPTULO 7 TCNICA QUIRRGICA


Quirrgicamente la tcnica de distraccin osteognica se caracteriza por:
11Se

realiza una osteotoma/ corticotoma en el rea de hueso deficitaria respeta un perodo inicial de cicatrizacin (perodo de latencia) en

y se fija a los extremos el dispositivo de distraccin.


11Se

el que se produce la formacin del puente de tejido fibrovascular o callo blando entre los 2 fragmentos.

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11Los

extremos seos son separados en una cantidad y frecuencia vez que se ha obtenido el crecimiento deseado de tejido seo y

diarias, determinadas (tasa y ritmo de distraccin).


11Una

tejidos blandos, el proceso de distraccin se detiene, permitiendo que el tejido osifique, para lo cual hay que mantener la fijacin de los fragmentos (perodo de consolidacin). Ilizarov describi la tcnica quirrgica en las extremidades realizando una corticotoma del hueso, preservando la medular y su aporte vascular. Recomend un perodo de latencia de 5 das para permitir la formacin del callo blando. Los fragmentos seos los separaba 1 mm al da en 3 4 activaciones del distractor. El ideal sera que la fuerza de distraccin fuese aplicada de forma continua, a lo largo de todo el perodo de distraccin, pero esta posibilidad est an en fase experimental. Si la tasa de distraccin es muy lenta, el tejido regenerado osificar prematuramente y no se podrn separar ya los fragmentos. Si la tasa es demasiado rpida, la calidad del hueso producido es muy pobre. El perodo de consolidacin permite que el tejido regenerado se osifique, con evidencia de una opacidad en las radiografas, que es el mejor indicador de la finalizacin de esta tcnica.31 La gran contribucin de Ilizarov a esta tcnica consiste, tras haber ensayado con multitud de modelos experimentales, en haber determinado las circunstancias bajo las cuales se obtiene el xito y en el descubrimiento de 2 fenmenos fisiolgicos nuevos conocidos como principios de Ilizarov:32,28 1. La traccin gradual crea un estrs que puede estimular o mantener la regeneracin de los tejidos vivos. 2. La forma y volumen de huesos y articulaciones depende de una interaccin entre la carga mecnica y el aporte sanguneo.

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7.1 Modificaciones de los principios bsicos de Ilizarov en la regin craneofacial

Debido al gran aporte vascular en la regin craneofacial, se puede realizar una osteotoma completa como corte seo, sin que sea necesario conservar el hueso intramedular; sin embargo, es ms importante despegar el colgajo mucoperistico como una unidad, preservando la integridad del periostio. En la mandbula se debe conservar el paquete vasculo-nervioso alveolar inferior.33,34 Por trmino medio, un perodo de latencia de 5 das es el indicado. En pacientes jvenes se puede acortar a 2 das, y en pacientes mayores que tienen una vascularizacin ms pobre o un hueso de peor calidad y cuando ha habido excesivo trauma quirrgico, se debe aumentar a 7 das.35 En la mayora de los casos clnicos la tasa de distraccin apropiada es de 1 mm al da. El factor que determina esta tasa es ms que el hueso los tejidos blandos, sobre todo en aquellos casos en los que se realiza una distraccin bifocal. La distraccin se debe repartir en 2 3 veces al da. Si el paciente refiere dolor o espasmos musculares se debe aumentar a 4 6 veces al da.36,37 El hueso regenerado debe mantenerse en una fijacin neutra, sin tensiones, para permitir que osifique y cicatrice correctamente. Generalmente esto se obtiene 6 semanas despus de la distraccin. El mejor indicador del final de la consolidacin es el aspecto radiolgico del hueso regenerado. La retirada prematura del distractor conduce a un colapso del hueso regenerado por debilidad del mismo.38

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Como resultado de la distraccin sea, un segmento de hueso maduro separado del hueso basal mediante una osteotoma, es transportado verticalmente en el defecto, convirtindose en el nuevo reborde alveolar. Se regenera nuevo hueso en la zona de la osteotoma, as como los tejidos blandos afectados por el defecto, y es posible colocar posteriormente sobre este hueso implantes osteointegrados, logrndose una correcta rehabilitacin masticatoria al disponer de una mejor calidad y mayor volumen de hueso residual. Hidding refiere que es posible aplicar la distraccin tambin a zonas dentadas, en las que haya una mordida abierta localizada.39 7.2 Indicaciones En asimetras de origen congnito, sindrmico o adquirido que conllevan a una latero desviacin mentoniana, mordida cruzada y/o mordida abierta posterior, que se compensa con una desviacin del plano oclusal, causando problemas estticos y funcionales. En casos de afeccin de rama y cuerpo mandibular, en donde se aplica la distraccin bidireccional, realizando dos corticotomas una entre la rama y el ngulo y otra entre este y el cuerpo. Tambin puede aplicarse en varias deformidades dentoalveolares congnitas o adquiridas. Las causas ms comunes de los defectos alveolares son la avulsin traumtica, las resecciones tumorales benignas o malignas asociadas con reconstrucciones de las bases seas con injertos seos o colgajos libres revascularizados; la fisura palatina y la enfermedad periodontal. Estas patologas afectan al tejido seo y a los tejidos blandos. La distraccin tiene la capacidad de reconstruir simultneamente ambos tipos de tejidos.32, 38

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En algunos casos, en efecto, la altura del segmento trasplantado, especialmente en las resecciones parciales con presencia de dientes en los segmentos residuales, puede ser insuficiente, desde el punto de vista funcional y esttico para una rehabilitacin protsica adecuada sobre implantes, cuya altura mxima del segmento seo transplantado rara vez supera los 10-15 mm. Atrofia vertical de las crestas alveolares edntulas. Otras opciones teraputicas para la solucin de este tipo de patologa son los injertos superpuestos o en onlay sobre el reborde alveolar, pero sufren una reabsorcin casi total a los 2 aos cuando sobre ellos se coloca una prtesis mucosoportada. Si sobre estos injertos se insertan implantes osteointegrados, se mantiene la altura por los estmulos que recibe el hueso.38 Los injertos de interposicin o en inlay proporcionan una excelente estabilidad de la altura ganada, pero las lesiones del nervio dentario inferior son muy frecuentes. En ambos casos, adems, se plantean conflictos con los tejidos blandos, y resultan muy frecuentes las dehiscencias de suturas e infecciones de los injertos.26 La distraccin sea, siempre a la espera de los resultados a largo plazo, representa una tcnica muy ventajosa en este sentido.38 La utilizacin de esta tcnica en la patologa craneofacial resulta especialmente til para realizar elongaciones mandibulares, avances de tercios medios faciales (Le Fort III).31,39,34 7.3 Contraindicaciones En pacientes que se encuentran con enfermedad o bajo tratamiento de tejido seo, como son el sindrome de Paget, hiperparatiroideos,

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osteoporosis,), que presenten alguna infeccin, as como manifestacin alrgica al metal, y estn comprometidos inmunolgicamente. Ya que el segmento deficitario que debe ser osteotomizado distrado

verticalmente requiere de una altura de al menos 3-4 mm (para evitar fracturas del segmento o imposibilidad de estabilizarlo al distractor) y es necesario mantener una base sea suficiente para crear los dos mrgenes de la seccin osteotmica (hueso basal y hueso a distraer), debe de haber una distancia de al menos 4-5 mm entre el margen alveolar y las estructuras anatmicas circundantes para evitar su violacin a nivel tanto maxilar (seno maxilar, piso de la nariz) como mandibular (nervio alveolar inferior, borde inferior de la mandbula).32 Una distancia insuficiente a nivel maxilar expondra al riesgo de penetrar en la seccin osteotmica horizontal en la nariz o en el seno. Durante la seccin horizontal a nivel de la zona posterior de la mandbula. Para las distracciones alveolares verticales no permite la correccin de una eventual deficiencia simultnea del espesor del segmento seo. En crestas alveolares delgadas ya que el resultado final sera una cresta de altura suficiente para el posicionamiento de los implantes, pero de espesor inadecuado. Aunque puede ser relativo ya que al espesor del hueso basal tiende, por lo general a aumentar en la medida que se aleja del borde alveolar, y se puede hipercorregir el defecto en direccin vertical y remover, posteriormente y una vez finalizada la distraccin, al componente ms delgado a nivel de la cresta.40 7.4 Consideraciones Generales La preservacin del periostio y en lo posible la irrigacin sangunea del endostio es considerada como muy crtica para optimizar el potencial

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osteognico del hueso progenitor. La incisin es horizontal a nivel del surco vestibular, el periostio es elevado en la menor extensin posible, luego el colgajo es parcialmente elevado para facilitar la osteotoma. La irrigacin sangunea colateral proveniente del mucoperiostio lingual o del paladar mantiene la circulacin necesaria para la distraccin osteognica e histognica.5 El hueso esponjoso con su mdula y dems componentes poseen la mayor potencial osteognico para la cicatrizacin. La presencia de mrgenes adecuados de hueso contiguo con los dientes adyacentes son necesarios para la induccin de tejido seo. Si las osteotomas verticales son realizadas cercanas a los dientes adyacentes, el cirujano puede incurrir en el riesgo de exponer la superficie de las races con el consecuente retardo de la formacin sea y la formacin de problemas periodontales en la zona. 5

7.5 Consideraciones pre-quirrgicas.

Medicin del defecto alveolar del tamao del distractor.

Se requerir de un diagnstico tridimensional, impresiones dentales, modelos de estudios y articulados. Una vez obtenido se realiza en el modelo un encerado de prediccin con cera rosa del rea a ser reconstruida, el hueso ser remodelado para cambiar la forma del reborde para obtener una superficie apropiada para su esttica y una mejor rehabilitacin. 5 El tamao del distractor es determinado midiendo el encerado de prediccin y el volumen vertical del hueso a ser transportado. Teniendo tres diferentes largos del distractor, de 20 mm, 25 mm o 30 mm. 5

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Direccin del vector de la distraccin.

Los patrones de atrofia alveolar en el sector anterior son vertical y anteroposterior. Si el plan es crear un reborde alveolar ideal con resultados cosmticos, el vector deber ser combinado antero-posterior y vertical. 5

Tamao del segmento a ser transportado.

En el plano horizontal se requiere un mnimo de espacio de dos piezas dentarias para realizar la distraccin, el diseo de la osteotoma y la cantidad de hueso necesario para la colocacin del distractor eliminan la posibilidad de trabajar con segmentos muy pequeos. En el plano vertical se necesitan por lo menos 5 milmetros de hueso para ser transportado. La tendencia a disear la osteotoma paralela a las races de las piezas dentarias adyacentes es inconveniente para el libre movimiento del segmento; la osteotoma del segmento a ser transportado debe ser extrusiva, siendo divergente desde el hueso basal. Teniendo precaucin con la races de los dientes adyacentes, ya que si son daadas no se promover la formacin de hueso, por lo contrario sera tejido fibroso sin capacidad osteognica. 5

Manejo del segmento de ms de dos dientes en longitud.

Se recomienda el uso de dos distractores para tener un mejor control del vector.

Posibilidad de cambiar el tamo y la forma de la correccin despus de la ciruga.

El vector de la distraccin es dirigido por la direccin del tornillo distractor, sin embargo, existen algunas situaciones clnicas donde la presencia del

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tejido queratinizado de un lado (paladar) y tejido laxo del otro (vestibular) producen interferencias en la activacin del distractor, produciendo un movimiento inadecuado del segmento. 5

Dientes provisionales durante la distraccin osteognica. Se puede disear dientes provisionales que el paciente puede utilizarlos mientras se realiza la distraccin y la consolidacin. Se puede emplear una frula para la ciruga, con apoyo oclusal que es llenada con acrlico del color adecuado, siendo removible para mantener una higiene bucal adecuada. 5

7.6 Tnica quirrgica La tcnica quirrgica consiste bsicamente en movilizar, con la ayuda de un dispositivo mecnico, un segmento seo del maxilar o la mandbula, localizado apicalmente a una lnea de osteotoma.41 En la distraccin sea del reborde alveolar se respetan los principios generales de distraccin, adaptados al tamao del fragmento seo que se va a movilizar, el grado de vascularizacin de este y la altura que se quiere ganar. Instrumental Una pieza de mano de baja velocidad con fresas de fisuras delgadas. Sierras oscilantes para la ejecucin de la osteotoma. Escalpelos rectos delgados para complementar la osteotoma. Distractores intraorales.7

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7.6.1 Incisin y separacin. La intervencin se inicia con una incisin recta puede hacerse en el vestbulo o sobre la cresta alveolar. A continuacin se realiza un despegamiento subperistico, para exponer la cortical vestibular y si es necesario, tambin la lingua, por lo tanto deber ser ms extensa que el rea a exponer. Posteriormente, se procede a una separacin de todo el espesor del colgajo, pero slo hacia la porcin sea ms basal (Fig.30). Por otra parte, se debe limitar al mximo la separacin en la direccin del margen de la cresta. Uno de los aspectos mas importantes para lograr el xito es el mantenimiento de un soporte vascular adecuado al segmento osteotomizado que ser distrado. Una incisin poco adecuada o una separacin excesiva pueden provocar un dao isqumico al segmento, con el riesgo de transformarlo en un injerto, por lo que podra ser parcial o totalmente comprometido. La separacin debe tratar de mantener lo ms integra posible al plano peristico para as favorecer los procesos regenerativos y reparadores locales.7

Fig. 30 Posicin Quirrgica del rea que se reconstruir. Fuente URL disponible en: Ccero DJ, Daudt PW., Implantes oseointegrados. Ciruga y prtesis. Ed. Artes Mdicas Latinoamrica, 2003, pp 399.

7.6.2 Osteotoma y aplicacin del distractor. Una vez finalizada la separacin, con exposicin suficiente de la cortical sea vestibular, se proceder a la osteotoma del segmento vestibular. Esta puede subdividirse en dos fases:7

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1. Diseo de las lneas osteotmicas y aplicacin del distractor. Esta primera fase permite definir las dimensiones del segmento seo a distraer y de probar la posicin del distractor (Fig. 31), estableciendo as la direccin vertical tanto en sentido vestibulolingual y vestibulopalatino como en sentido mesiodistal del segmento seo (denominado vector de desplazamiento). Esta fase muy fundamental y difcil de corregir posteriormente, ya que una direccin de distraccin equivocada puede llevar a una posicin final del segmento seo distrado incompatible con una insercin adecuada de los implantes. Las modificaciones de direccin puede lograrse: a) Doblando intraoperatoriamente las placas en de fijacin o

realizando un surco mediante el fresado en el hueso basal. b) Peroperatoriamente, obtenido a partir tomografa.7 sobre modelos de elaboraciones material plstico de computarizadas

Fig. 31, Osteotoma segmentaria del proceso alveolar y una perforacin vertical para la instalacin del tornillo de transporte. Observese la preservacin de la mucosa lingual en el segmento seo, necesaria para el mantenimiento de la nutricin. Fuente URL disponible en: Ccero Dinato J,

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Daudt Polido W. Implantes oseointegrados. Ciruga y prtesis. Ed. Artes Mdicas Latinoamrica, 2003, Pp 399. El distractor es fijado provisionalmente con algunos tornillos y su posicin en los tres planos del espacio controlada, an en relacin a la arcada dentaria antagonista. La osteotoma consiste en una lnea horizontal de al menos 3 mm apicalmente al margen crestal y en dos lneas verticales a los mrgenes mesial y distal del segmento a distraer. Una altura del segmento a distraer de al menos 3 mm es indispensable para poseer un suficiente volumen seo en el que insertar los tornillos de fijacin del distractor, evitando una fractura del segmento intraoperatoriamente o durante la distraccin.7 2. Finalizacin de la osteotoma y aplicacin definitiva del distractor. Una vez verificada la posicin final del distractor, el mismo es removido y se procede a la finalizacin de las lneas osteotmicas, que deben ser realizadas en todo su espesor (tambin debe estar seccionada totalmente la cortical palatina o lingual) para permitir una total movilizacin del segmento seo, stos segmentos que son seccionados deben de estar bajo abundante irrigacin con solucin fisiolgica esteril para impedir sobrecalentamiento y provocar muerte celular del hueso, evitando la formacin de tejido fibroso entre los segmentos.7(Fig. 32)

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Fig. 32 Instalacin del tornillo central. Obsrvese el posicionamiento vertical en el sentido del aumento seo propuesto. Fuente URL disponible em: Ccero DJ, Daudt PW. Implantes oseointegrados. Ciruga y prtesis. Ed. Artes Mdicas Latinoamrica, 2003, Pp 400.

Posterior realizacin la movilidad total del segmento, se procede a la aplicacin definitiva del distractor en la posicin precedentemente establecida y a su fijacin con un nmero congruente de tornillos . Un nmero mayor ser insertado en el hueso basal para garantizar la estabilidad del distractor mientras que un nmero ms limitado ser insertado en el segmento a distraer, tambin para no provocar un trauma y compresin excesivos que daen su vascularizacin.7(Fig. 33)

Fig. 33 Inicio de la instalacin de las placas de transporte superior y sustentacin inferior. La placa de transporte presenta rosca que pase el tornillo central y la placa de sustentacin apoya la punta del tornillo central y no tiene rosca. Fuente URL disponible em: Ccero DJ, Daudt PW. Implantes oseointegrados. Ciruga y prtesis. Ed. Artes Mdicas Latinoamrica, 2003, Pp 400.

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La ltima fase consiste en probar el vector de distraccin, activando parcialmente el distractor, para excluir interferencias o direcciones no congruentes. Por lo tanto el segmento seo es reposiocionado en contacto directo con el hueso basal.7(Fig. 34)

Fig. 34 Finalizacin de la instalacin del distractor, con la fijacin de las placas de transporte y sustentacin con 2 minitornillos de titanio en cada placa. Fuente URL disponible em: Ccero DJ, Daudt PW. Implantes oseointegrados. Ciruga y prtesis. Ed. Artes Mdicas Latinoamrica, 2003, Pp 400.

7.6.3 Sutura Se procede a suturar el colgajo de acceso, tratando de obtener un cierre lo ms hermtico posible alrededor del distractor, que como posteriormente tiene que ser activado, deber salir de los tejidos blandos. Para reducir el riesgo de infeccin alrededor de la porcin emergente del distractor, lo indicado es aplicar un gel de clorhexidina.7(Fig. 35)
Fig. 35 Postoperatorio inmediato, mostrando la sutura y la extremidad de activacin del tornillo central expuesto, intraoralmente, en la cresta del reborde alveolar.

Fuente URL

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disponible em: Ccero DJ, Daudt PW. Implantes oseointegrados. Ciruga y prtesis. Ed. Artes Mdicas Latinoamrica, 2003, Pp 400. 7.6.4 Activacin del distractor Una vez suturado el colgajo, se espera una semana para lograr la cicatrizacin de los tejidos blandos para la formacin de fibras de colgeno, para proceder a la activacin del distractor, con una elongacin de 1 mm al da, subdividido en dos fracciones de 0.5 mm. Este valor ha sido establecido por Ilizarov despus de descubrir que una distraccin de 0.5 mm expona al riesgo de consolidacin precoz de los segmentos, con dificultad a proseguir en la distraccin, requiriendo re-intervenir para fracturar nuevamente; por lo contrario una elongacin de 2 mm al da provoca un alto porcentaje de ruptura de las fibras de colgena, promoviendo una formacin sea dbil y deficiente (callo fibroso). Una vez lograda la elongacin necesaria, el distractor, que en este punto acta como medio de osteosntesis, ya que histolgicamente a las 8 semanas existe una remodelacin activa a travs de la regeneracin por distraccin. El nuevo hueso trabecular formado es muy vascularizado y contacta ambos segmentos de la distraccin, muestrando una actividad proliferativa de osteoblastos, dejndolo durante 8-12 semanas, para dar tiempo a la consolidacin del neocallo seo.7

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La orientacin de las trabculas seas es paralela a la direccin de la distraccin. Todos los espacios son llenados con una red de tejido seo trabecular denso activamente perforado por nuevos vasos sanguneos. El perodo de latencia oscila segn los distintos autores entre 5 y 8 das. La distraccin se lleva a cabo separando los fragmentos 1 mm al da. La separacin que se obtiene de los fragmentos oscila entre 5 a 9 mm , y no debe superarse esta longitud. El perodo de consolidacin suele ser de 4 a 8 semanas, en dependencia siempre del control radiolgico de la zona distrada.29,30,31 Cuando se van a insertar implantes en el reborde en el que se ha realizado la distraccin, conviene realizar simultneamente la retirada del distractor y la insercin de los implantes que se debe llevar a cabo 10 a 16 semanas despus de finalizada la fase de activacin. Los implantes se pueden cargar a los 3 meses de su insercin.41, 45

7.6.5 Remocin del distractor Por lo general, dos o tres meses son ms que sificientes para lograr una consolidacin del callo seo. La maduracin del callo puede ser verificada con una radiografa que permite una evaluacin precisa del incremento y longitud logrados. Por lo tanto, se procede a la remocin del distractor, despus de su exposicin, con la msma incisin realizada durante la primera intervencin. Freccuentemente, alredor del distractor hay un manguito de tejido conjuntivo que est constituido en parte por conjuntivo inflamatorio (en especial alrededor de la porcin ms coronal y emergente del distractor) y en parte por tejido fibroso que representa el rea ms perifrica de la zona de regeneracin sea. Mientras el manguito ms superficial puede ser

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removido, el tejido blando a nivel de la zona distrada es mejor que no sea removida, ya que es una fuente potencial de osteognesis.7

7.7 Complicaciones Al realizar una corticotoma completa ofrece mayor estabilidad en los fragmentos, pero tiene el gran inconveniente de tener un gran ndice de fracasos por consolidacin prematura de la misma. Por ello se recurre a la osteotoma completa.3 Se debe tener cuidado en la identificacin del nervio alveolar inferior y en comprobar que ambos fragmentos estn en la misma posicin que antes de completar la fractura quirrgica.3 Un ritmo de distraccin acelerado puede sobrepasar la capacidad osteognica del periostio e impedir la correcta osificacin del fragmento elongado con la consiguiente pseudoatrosis.3 Al no haber una adecuada fijacin, se produce una disminucin de oxgeno o de vascularizacin la cual puede generar una fibrosis, necrosis o infecciones. Se puede obtener como resultado una mordida abierta anterior o posterior dependiendo de la zona de aplicacin de la distraccin, la cual en pacientes en desarrollo es compensada durante el crecimiento y desarrollo. En ocasiones es necesario un tratamiento ortodntico posterior para su compensacin.3

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CONCLUSIONES

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