RASCAL321

DIARE PADA BAYI DAN ANAK Definisi Diare akut adalah buang air besar yang terjadi pada bayi atau anak yang sebelumnya tampak sehat, dengan frekwensi 3 kali atau lebih per hari, disertai perubahan tinja menjadi cairan dengan atau tanpa lendir dan darah.(1,3,4) Etiologi Ada beberapa faktor yaitu : (1,2) 1. Faktor infeksi a. Infeksi enteral, yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Infeksi bakteri Infeksi virus Infeksi parasit : Vibrio, Ecoli, Salmoella, Shigella, dan sebagainya. :Enterovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), :Cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides),

Adenovirus, Rotavirus, dan lain lain Protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lambilia, Trichomonas hominis), Jamur (Candida albicans). b. Infeksi parental, yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis, dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak < 2 tahun. 2. Faktor malabsorbsi a. Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang tersering ialah intoleransi laktosa. b. Malabsorbsi lemak terutama lemak jenuh. c. Malabsorbsi protein.

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321

3. Faktor makanan Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan. 4. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas. Cara Penularan Pada umumnya adalah orofecal melalui :(1) 1. 2. Makanan dan minuman yang telah terkontaminasi oleh enteropatogen. Kontak langsung atau tidak langsung (4 F = Fod, Feses, Finger, Fly).

Patogenesis (2,4) Mekanisme dasar timbulnya diare ialah : 1. Gangguan osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan ostomik dalam rongga usus meningi, sehingga terjadi pergeseran air dalam elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. 2. Gangguan sekresi Akibat rangsangan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. 3. Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321

Patogenesa Diare Karena Virus Virus yang terbanyak menyebabkan diare adalah rotavirus. Garis besarnya patogenesisnya adalah sebagai berikut : Virus masuk ke dalam traktus digestivus bersama makanan dan minuman, kemudian berkembang biak di dalam usus. Setelah itu virus masuk ke dalam epitel usus halus dan menyebabkan kerusakan di bagian apikal vili usus halus. Sel epitel usus halus bagian apikal akan diganti oleh sel dari bagian kripta yang belum matang, yang berbentuk kuboid atau gepeng. Akibatnya sel epitel ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan. Sebagai akibatnya akan terjadi diare osmotik. Vili usus halus kemudian akan memendek sehingga kemampuannya untuk menyerap dan mencerna makananpun akan berkurang. Pada saat ini biasanya diare mulai timbul, setelah itu sel retikulum akan melebar dan kemudian akan terjadi infiltrasi sel limfoid dari lamina propia, untuk mengatasi infeksi sampai terjadinya penyembuhan (1).

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321

Patogenesa Diare Karena Bakteri Bakteri masuk ke dalam traktus digestivus, kemudian berkembang biak di dalamnya. Bakteri kemudian mengeluarkan toksin yang akan merangsang epitel usus sehingga terjadi peningkatan aktivitas enzim adenil siklase (bila toksin bersifat tahan panas / labil toksin / LT) atau enzim guanil siklase (bila toksin bersifat tahan panas / stabil / ST). sebagai akibat peningkatan aktivitas enzim enzim ini akan terjadi peningkatan cAMP (cyclic adenosine monophospate) atau cGMP (cyclic guanosine monophospate) yang mempunyai kemampuan merangsang sekresi kloride, netrium dan air dalam sel ke lumen usus serta menghambat absorbsi natrium, kloride dan air dari lumen usus ke dalam sel. Hal ini akan menyebabkan peninggian tekanan osmotik di dalam lumen (hiperosmolar). Kemudian akan terjadi hiperperistaltik usus untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan dalam lumen usus, sehingga cairan dapat dialirkan dari lumen usus halus ke lumen usus besar (colon). Dan bila kemampuan penyerapan colon berkurang, atau sekresi cairan melebihi kapasitas penyerapan colon, maka akan terjadi diare.(1)

Fisiologi dan Patofisiologi (2,3) Sebagai akibat diare, akut maupun kronis akan terjadi : 1. Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik, hipokalemia, dan sebagainya). 2. Gangguan gizi sebagai akibat kelaparan (masukan makanan kurang, pengeluaran bertambah). 3. Hipoglikemia. 4. Gangguan sirkulasi darah.

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321

Gejala Klinis (2,3) Mula mula bayi dan anak menjadi cengeng, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Pada diare oleh karena intoleransi, anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat banyaknya asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare. Gejala muntah dapat terjadi sebelum / sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lembung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak, berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering. Berdasarkan banyak cairan yang hilang dapat dibagi menjadi : - Dehidrasi ringan - Dehidrasi sedang - Dehidrasi berat Berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi : - Dehidrasi hipotonik - Dehidrasi isotonik - Dehidrasi hipertonik Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga dapat terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala gejala yaitu denyut jantung menjadi cepat, denyut nadi cepat dan kecil, tekanan darah menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun (apatis, somnolen sampai soporokomatous). Akibat dehidrasi, diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). Bila sudah ada asidosis metabolik, tampak pucat dengan pernafasan yang cepat dan dalam (pernafasan Kussmaul).

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321

Asidosis metabolik terjadi karena : 1. Kehilangan NaHCO3 melalui tinja 2. Ketosis kelaparan 3. Produk produk metabolik yang bersifat asam tidak dapat dikeluarkan (karena oliguria atau anuria). 4. Berpidahnya ion Na dari cairan ekstrasel ke cairan intrasel 5. Penimbunan asam laktat (anoksia jaringan tubuh).

Pemeriksaan Laboratorium (2,3) 1. Pemeriksaan tinja a. Makroskopis dan mikroskopis b. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet elinitest, bila diduga intoleransi gula. c. Bila perlu lakukan pemeriksaan biakan / uji resistensi. 2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah dengan menentukan pH dan cadangan alkali atau lebih tepat lagi dengan pemeriksaan analisa gas darah menurut ASTRUP (bila memungkinkan). 3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal. 4. Pemeriksaan kadar elektrolit terutama natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama bila ada kejang). 5. Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif, terutama pada penderita diare kronik. Komplikasi (2) 1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik dan hipertonik). 2. Renjatan hipovolemik. 3. Hipotokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotonik otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektrokardiogram). 4. Hipoglikemi. Untuk orang yang aku cintai SHT 6

RASCAL321

5. Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan villi mukosa usus halus. 6. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik. 7. Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah penderita juga mengalami kelaparan. Penyakit Penyerta pada Diare (1) 1. KKP (Kurang Kalori Protein). KKP dapat menyebabkan diare karena adanya malabsorpsi makanan dan infeksi alat pencernaan. Sebaliknya diare akan menyebabkan absorbsi makanan terganggu dan berkurang sehingga akan menyebabkan bertambah beratnya derajat KKP penderita. 2. Infeksi sistemik Seperti alat pernafasan, morbili, dan sebagainya. Selain dapat menyebabkan suhu penderita meningkat juga dapat menyebabkan diare dan dehidrasi. 3. Kejang Sebagian penderita diare dapat disertai kejang baik sebelum atau sesudah dehidrasi terjadi penyebabnya antara lain kejang demam, gangguan elektrolit (terutama hipernatremi), hipoglikemi dan ensefalitis. Pengobatan Dasar pengobatan diare adalah : 1. Pemberian cairan (rehidrasi awal dan rumat). 2. Dietetik (pemberian makanan). 3. Obat obatan. Pemberian cairan pada diare dehidrasi murni 1. Jenis cairan a. Cairan rehidrasi oral: oralit, larutan gula garam, dan sebagainya. b. Cairan parenteral: RL, DG aa (1 bagian lar. Darrow 1 bagian larutan Untuk orang yang aku cintai SHT 7

RASCAL321

Glukosa 5 %), DG 1 : 2, dan lain lain. 2. Jalan pemberian cairan a. Per oral untuk dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi dan bila anak mau minum serta kesadaran baik. b. Intragastrik untuk dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi, tetapi anak tidak mau minum atau kesadaran menurun. c. Intravena untuk dehidrasi berat dan kegagalan terapi rehidrasi oral Sejumlah pasien dengan dehidrasi ringan / sedang tidak dapat diobati secara memadai dengan oralit melalui mulut. Penderita ini harus diberikan terapi IV. Penderita dengan terapi oral biasa gagal karena : 1. Tingginya tingkat kelahiran cairan (seringnya buang air besar dalam tinja caira dengan jumlah yang banyak). Beberapa penderita dengan tingkat kehilangan cairan yang tinggi mungkin tidak bisa minum cukup oralit untuk menggantikan kehilangan cairan yang berkelanjutan sehingga keadaan dehidrasi makin buruk. tingkat kehilangan cairan berkurang. 2. Muntah terus menerus Kadang kadang muntah yang berulang ulang menghambat berhasilnya rehidrasi oral. Jika tanda tanda dehidrasi tidak membaik atau makin memburuk, terapi IV diperlukan sampai muntahnya hilang. biasanya hilang ketika air dan elektrolit terganti. 3. Ketidakmampuan untuk minum Beberapa penderita tidak dapat minum oralit dalam jumlah yang tepat karena sakit atau radang pada mulut (contoh : campak, sariawan dan herpes), karena kelelahan atau mengantuk karena obat (seperti antiemetik atau obat antimotilitas). untuk penderita ini. Untuk orang yang aku cintai SHT 8 Terapi IV atau terapi nasogastrik diperlukan Muntah Beberapa penderita harus diobati selama beberapa jam dengan cairan IV sampai

RASCAL321

4. Perut kembung atau ileus Jika perut mulai kembung, oralit harus diberikan lebih lambat. Jika kembung bertambah atau jika ada bising usus, terapi IV diperlukan. Ileus paralitik (hambatan mobilitas isi perut) mungkin alasan kembung perut. Gejala ileus paralitik disebabkan oleh obat yang mengandung candu (kodein, loperamide), hipokalemia atau keduanya. 5. Malabsorpsi glukosa Kegagalan penyerapan glukosa yang bermakna secara khas adalah tidak biasa selama diare akut. Tetapi bila hal ini terjadi penggunaan oralit dapat menyebabkan bertambahnya diare dengan sejumlah besar glukosa yang tidak diserap dengan tanda tanda dehidrasi yang memburuk atau tes menunjukkan terdapat sejumlah besar glukosa pada tinja. Anak juga menjadi sangat haus. Cairan IV harus diberikan sampai diare hilang. 3.Jumlah cairan Jumlah cairan = PWL + NWL + CWL

PWL

= Previous Water Loss (ml/kgBB)

(Jumlah cairan yang hilang, biasanya berkisar 5 15 % dari BB (ml / kgBB). NWL = Normal Water Loss (ml / kgBB) (Terdiri dari urin + jumlah cairan yang hilang melalui penguapan pada kulit dan pernafasan). CWL = Concomitant Water Loss (ml / kgBB) (Jumlah cairan yang hilang melalui muntah dan diare, kira kira 25 ml / kgBB / 24 jam). Derajat Dehidrasi

PWL

NWL

CWL

Jumlah

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321

Ringan Sedang Berat

50 75 125

100 100 100

25 25 25

175 200 250

JADWAL (KECEPATAN) PEMBERIAN CAIRAN a. Belum ada dehidrasi Oral sebanyak anak mau minum (ad libitum) atau 1 gelas setiap kali buang air besar. Parenteral dibagi rata dalam 24 jam. 1 jam pertama : 25 50 ml / kgBB per oral / intragastrik Selanjutnya : 125 ml / kgBB / hari atau ad libitum b. Dehidrasi ringan

c. Dehidrasi sedang 1 jam pertama : 50 100 ml / kgBB per oral / intragastrik. Selanjutnya : 125/ml/kgBB/hari atau ad libitum

d. Dehidrasi berat Untuk anak 1 bulan 2 tahun dengan BB 3 10 kg 1 jam pertama 7 jam berikutnya 16 jam berikutnya : 40 ml/kgBB/jam atau 13 tts/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 20 tts) : 12 ml/kgBB/jam atau 4 tts/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 20 tts) : 3 tts/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 20 tts) Cara lain adalah : - 4 jam I diberikan 1/3 dari kebutuhan cairan yang telah diperhitungkan (6 x BB tts/mnt). 20 jam II diberikan sisanya (3 x BB tts/mnt).

Untuk orang yang aku cintai SHT

10

RASCAL321

TABEL PENENTUAN DERAJAT DEHIDRASI MENURUT WHO, 1980 (1,3) TANDA RINGAN DEHIDRASI 1. Keadaan umum & kondisi Bayi dan anak kecil Haus, sadar, gelisah SEDANG BERAT Mengantuk, lemas, ekstermitas dingin, berkeringat, sianotik, mungkin koma Biasanya sadar, gelisah, ekstremitas dingin, berkeringat dan sianotik, kulit jari jari tangan dan kaki keriput Cepat, halus, kadang kadang tidak teraba Dalam dan cepat Sangat cekung Sangat lamban > 2 detik Sangat cekung Sangat kering Sangat kering Tidak ada urin untuk beberapa jam, kandung kencing kosong < 80 mmlHg > 10 % 100 110 ml/kg

Haus, gelisah atau letargi tapi iritabel Haus, sadar, merasa pusing pada perubahan Cepat dan lemah Dalam Cekung Lambat Cekung Kering Kering Berkurang

Anak lebih besar dan dewasa 2. Nadi radialis 3. Pernafasan 4. UUB * 5. Elastisitas kulit* 6. Mata * 7. Air mata 8. Selaput lendir 9. Pengeluaran urin*

Haus, sadar, gelisah Normal (frek. & isi Normal Normal Pada pencubitan kembali segera Normal Ada Lembab Normal

10. TD sistolik Normal Normal, rendah 11. Pasien kehilangan 45% 69% BB Prakiraan 40 50 ml/kg 60 90 ml/kg kehilangan cairan
Keterangan: * Terutama berguna pada bayi untuk menilai dehidrasi dan memantau rehidrasi.

Pegangan untuk menggolongkan penderita termasuk dehidrasi berat, sedang atau ringan adalah : bila terdapat 2 atau lebih gejala dalam penggolongan tersebut. Dengan catatan selalu memikirkan resiko yang lebih tinggi, misal terdapat 2 gejala dehidrasi

Untuk orang yang aku cintai SHT

11

RASCAL321

berat dan 5 gejala dehidrasi sedang, maka penderita tersebut dimasukkan dalam golongan dehidrasi berat. (1)

Pemberian makanan pada penderita diare (1) Pemberian makanan per oral diberikan setelah anak rehidrasi. Dengan cara ini penyembuhan pendertita dapat lebih cepat, dan kenaikan berat badan lebih baik walaupun frekwensi diare bertambah. Pada pelaksanaan dietetik, penderita diare akut dengan dehidrasi perlu diperhatikan faktor faktor sebagai berikut : a. Insiden diare pada bayi yang mendapat ASI b. Pemberian ASI sebaiknya diteruskan walaupun frekwensi intoleransi laktosa tinggi. Untuk anak < 1 tahun atau berat badan < 7 kg, diberikan ASI dan susu rendah laktosa dan asam lemak tidak jenuh seperti LLM, Elmiron, bubur susu. Sedangkan untuk anak > 1 tahun dengan berat badan > 7 kg, diberikan makanan padat atau makanan cair atau susu sesuai dengan kebiasaan makan di rumah. (2) Buah yang dapat diberikan pada penderita diare adalah pisang, kalori dan pisang adalah 99 kcal dan kandungan kaliumnya 9,5 mmol/100 gram. Bila ada infeksi terutama diare maka kebutuhan kalori dan protein bertambah karena meningkatnya katabolisme protein tubuh. Pertumbuhan kalori dan protein untuk mengejar laju pertumbuhan (catch up growth) membutuhkan kenaikan kalori sekitar 30 % dan protein sekitar 100 % dari keadaan basal untuk menggantikan kehilangan selama diare, sedangkan kalium dibutuhkan untuk mengatasi hipokalemi. (1)

Pengobatan Medikamentosa 1. Antibiotika

Untuk orang yang aku cintai SHT

12

RASCAL321

Pada umumnya antibiotika tidak diperlukan pada semua kasus diare akut karena sebagian besar penyebab diare akut adalah Rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh oleh antibiotika. Hanya sebagian kecil saja (10 20 %) yang disebabkan oleh bakteri patogen seperti Vibrio Cholerae, Shigella, ETEC (Entero Toksigenic E. coli), Salmonella, Campilobakter dan sebagainya yang pada umumnya baru diketahui setelah dilakukan biakan, sedangkan hasil biakan baru datang setelah diare berhenti. (1) Antibiotika diberikan jika penyebabnya jelas seperti : (2) - Kolera diberikan Tetrasiklin 25 50 mg/kgBB/hari - Campylobakter diberikan Eritromisin 40 50 mg/kgBB/hari - Bila terdapat penyakit penyerta seperti : Infeksi ringan (OMA, faringitis) diberikan Penisillin Prokain 50.000 u/kgBB/hari. Infeksi sedang (bronkitis) diberikan Penisillin Prokain atau Ampisillin 50 mg/kgBB/hari. Infeksi berat (bronkopneumonia) diberikan Penisillin Prokain dengan Kloramphenikol 74 mg/kgBB/hari atau Ampisillin 75-100 mg/kgBB/hari ditambah Gentamisin 6 mg/kgBB/hari atau derifat Sefalosporin 30 50 mg/kgBB/hari. 2. Anti Diare Obat obat yang berkhasiat menghentikan diare secara cepat seperti antispasmodik/spasmolitik atau opium (papaverin, ekstrak beladona, codein, morfin, dsb) justru akan memperburuk keadaan karena akan menyebabkan terkumpulnya cairan di lumen usus, dilatasi usus, melipatgandakan pembiakan bakteri (over growth), gangguan digesti dan absorpsi lainnya. Obat ini hanya berkhasiat menghentikan peristaltik usus saja tetapi justru akibatnya sangat berbahaya karena baik pemberi obat maupun penderita akan terkelabui. Diarenya terlihat tidak ada lagi tetapi perut akan bertambah kembung dan dehidrasi bertambah berat yang akhirnya dapat fatal untuk penderita. (1) Untuk orang yang aku cintai SHT 13

RASCAL321

3. Absorben Obat obat absorben (pengental tinja) seperti kaolin, pektin, charcoal (norit, tabonal), Bismuth Subsalisit, dan sebagainya telah dibuktikan tidak ada manfaatnya. Obat obat stimulan seperti adrenalin, nikotinamit dan sebagainya tidak akan dapat memperbaiki syok atau dehidrasi beratnya karena penyebabnya adalah kehilangan cairan (syok hipovolemik). Pengobatan yang paling tepat ialah pemberian cairan secepatnya. (1) 4. Anti Emetik Obat anti emetik seperti klorpromazin (largaktil) terbukti selain untuk mencegah muntah dapat mengurangi sekresi dan kehilangan cairan melalui tinja. Pemberian dalam dosis kecil ( 0,5 1 mg/kgBB/hari) terutama penderita yang disertai muntah muntah hebat dapat diberikan. Obatanti piretik seperti preparat salisilat (Asetol, Aspirin) dalam dosis rendah (25 mg/kgBB/hari) ternyata selain berguna untuk menurunkan panas yang terjadi sebagai akibat dehidrasi atau panas karena infeksi penyerta, juga dapat mengurangi sekresi cairan yang keluar melalui tinja. (1)

Untuk orang yang aku cintai SHT

14

RASCAL321

DAFTAR PUSTAKA

1. Markum,AH.,dkk. Editor. Buku

Ajar

Ilmu

Kesehatan

Anak. Jilid

I. Jakarta:BalaiPenerbit FKUI;1996.hal.446-448 2. Alatas,Husein dan Hasan,Rusepno.Editor. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I.Jakarta: Balai Penerbit FKUI;1985.hal.283 : 312. 3. Suharyono.,Boediarsi,Aswitha.,Halimun,EM.Editor. Gastroenterologi Anak Praktis. Jakarta:Balai Penerbit FKUI;1988.hal. 51 69. 4. Modul Diklat Jarak Jauh Keterampilan Klinik Diare. 5. Rahmat,M dan Dardjat,MT.Editor.Segi-segi Ilmu Kesehatan Anak. Hal. 171176 6. Herry gerna,Emelia Suroto-Hamzah, Heda melinda D, Nataprawira, Dwi P.Kejang demam. Dalam: Pedoman diagnosis dan therapi Ilmu kesehatan

Untuk orang yang aku cintai SHT

15

RASCAL321

Anak. Edisi ke 2,Bandung: SMF Ilmu Kesehatan anak FKUP;2000.hal. 478479 7. Staf pengajar Ilmu kesehatan anak FKUI.Buku kuliah Ilmu kesehatan Anak. Jilid 2.Jakarta:Balai Penerbit FKUI;1985.hal. 847-855 8. Tjipta,Bahtera.Kejang Demam. Dalam :Pedoman pelayanan medik Anak. Edisi ke 2.Semarang:Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP;1998.hal. 230-231

Untuk orang yang aku cintai SHT

16