Anda di halaman 1dari 13

BAB I PENDAHULUAN

Di Indonesia masih langka sekali dokter yang berminat dalam ilmu infertilitas. Apabila banyaknya pasangan infertil di Indonesia dapat diperhitungkan dari banyaknya wanita yang pernah kawin dan tidak mempunyai anak yang masih hidup, maka sensus penduduk terdapat 12 % baik di desa maupun di kota, atau kira-kira 3 juta pasangan infertile di seluruh Indonesia. Namun sampai saat ini ilmu kedokteran baru berhasil menolong 50% pasangan infertililitas untuk memperoleh anak. Di masyarakat kadang infertilitas di salah artikan sebagai ketidakmampuan mutlak untuk memiliki anak atau kemandulan pada kenyataannya dibidang reproduksi, infertilitas diartikan sebagai kekurangmampuan pasangan untuk menghasilkan keturunan, jadi bukanlah ketidakmampuan mutlak untuk memiliki keturunan. Menurut catatan WHO, diketahui penyebab infertilitas pada perempuan di antaranya, adalah: faktor Tuba fallopii (saluran telur) 36%, gangguan ovulasi 33%, endometriosis 30%, dan hal lain yang tidak diketahui sekitar 26%.Hal ini berarti sebagian besar masalah infertilitas pada perempuan disebabkan oleh gangguan pada organ reproduksi atau karena gangguan proses ovulasi. Di Indonesia masih langka sekali dokter yang berminat dalam ilmu infertilitas. Kalaupun ada, masih terlampau sering dokter dan perawatnya belum menghayati duka pasangan yang ingin anak itu. Masih terlampau banyak pasangan yang terpaksa menahan perasaanya karena tidak merasa disapa, bahkan dilarang banyak bicara oleh dokternya. Mereka berobat dari satu dokter ke dokter lain karena kurang bimbingan dan penyuluhan tentang cara-cara pengelolaan pasangan infertile. Sesungguhnya keluarga berencana demi kesehatan tidak pernah lengkap tanpa penanggulangan masalah infertilitas. Di tinjau dari sudut kesehatan, keluarga berencana harus meliputi pencegahan dan pengobatan infertilitas, apalagi kalau kejadiannya sebelum pasangan memperoleh anak-anak yang diinginkannya. Lagi pula penanggulangan infertilitas berdampingan dengan pelayanan keluarga berencana itu membuat yang terakhir lebih mudah dapat diterima, karena program seperti itu jelas memperhitungkan kebahagiaan dan kesejahteraan keluarga.
1

Sesuai dengan definisi fertilitas yaitu kemampuan seorang isteri untuk menjadi hamil dan melahirkan anak hidup oleh suami yang mampu menghamilinya,maka pasangan infertil haruslah dilihat sebagai satu kesatuan. Penyebab infertilitas pun harus dilihat pada kedua belah pihak yaitu isteri dan suami. Salah satu bukti bahwa pasangan infertil harus dilihat sebagai satu kesatuan adalah adanya faktor imunologi yang memegang peranan pasangan. Faktor imunologi ini erat kaitannya dengan faktor dalam fertilitas suatu

semen/sperma, cairan/lendir

serviks dan reaksi imunologi isteri terhadap semen/sperma suami. Termasuk juga sebagai faktor imunologi adanya autoantibodi. Lebih kurang seperlima pasangan usia subur di Amerika Serikat adalah pasangan infertil. Lima belas persen diantaranya tergolong infertil yang tidak jelas penyebabnya (unexplained infertility). Banyak bukti yang menjelaskan bahwa ada peranan faktor imunomodulasi pada pasangan ini. Aspek penting dari imunomodulasi ini adalah adanya antibodi anti sperma (ASA). Penyelidikan lamanya waktu yang diperlukan untuk menghasilkan kehamilan menunjukkan bahwa 32,7% hamil dalam satu bulan pertama, 57,0% dalam 3 bulan, 72,1% dalam 6 bulan, 85,4% dalam 12 bulan, dan 93,4% dalam 24 bulan. Waktu median yang diperlukan untuk menghasilkan kehamilan ialah 2,3 bulan sampai 2,8 bulan. Makin lama pasangan itu kawin tanpa kehamilan, makin turun kejadian kehamilannya. Oleh karena itu, kebanyakan dokter baru menganggap ada masalah infertilitas kalau pasangan yang punya anak itu telah dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan lebih dari 12 bulan.

BAB II LANDASAN TEORI

2.1.

Defenisi Fertilitas ialah kemampuan seorang istri untuk menjadi hamil dan melahirkan anak hidup oleh suami yang mampu menghamilkannya. Jadi, fertilitas adalah fungsi satu pasangan yang sanggup menjadikan kehamilan dan kelahiran anak hidup. Sebelum dan sesudahnya tidak seorangpun tahu, apakah pasangan itu fertil atau tidak. Riwayat fertilitas sebelumnya sama sekali tidak menjamin fertilitas dikemudian hari,baik pada pasangan itu sendiri, maupun berlainan pasangan. Kebalikkannya infertilitas ialah pasangan suami-istri belum mampu dan belum pernah memiliki anak setelah 1 tahun berhubungan seksual sebanyak 2-3 kali per minggu tanpa menggunakan alat kontrasepsi dalam bentuk apapun.

Jadi infertilitas adalah diklasifikasikan menjadi infertilitas primer dan sekunder. Infertilitas primer bila istri belum pernah hamil walaupun bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan. Infertilitas sekunder bila istri pernah hamil, akan tetapi kemudian tidak terjadi kehamilan lagi walaupun pasangan bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan. 2.2 Epidemiologi Kenyataan menunjukkan, 40 persen masalah yang membuat sulit punya anak terdapat pada wanita, 40 persen pada pria, dan 30 persen pada keduanya. Walaupun masalah infertilitas tidak berpengaruh terhadap aktivitas fisik sehari-hari dan tidak mengancam jiwa, bagi banyak pasangan hal ini berdampak besar terhadap kehidupan berkeluarga. Faktor psikokultural mempengaruhi sikap pasangan terhadap masalah ini, termasuk upaya-upaya irasional untuk punya anak. Memang apa yang dilakukan penderita tidak dapat disalahkan sepenuhnya, karena ilmu kedokteran yang mutakhir sekalipun belum dapat menjawab seluruh masalah infertilitas secara memuaskan. Sekitar 10 persen pasangan suami-istri mengalami kesulitan memperoleh keturunan sehingga memerlukan bantuan medis untuk mendapatkan keturunan. Penyebab infertilitas
3

terbesar, yaitu 30-50 persen, ialah gangguan pada sperma. Jumlah pasangan subur di Indonesia sampai akhir tahun 2009 sekitar 15 juta, dengan demikian 1,5 juta hingga 2 juta pasangan mengalami masalah infertilitas. Menurut catatan WHO, diketahui penyebab infertilitas pada perempuan di antaranya, adalah: faktor Tuba fallopii (saluran telur) 36%, gangguan ovulasi 33%, endometriosis 30%, dan hal lain yang tidak diketahui sekitar 26%. Hal ini berarti sebagian besar masalah infertilitas pada perempuan disebabkan oleh gangguan pada organ reproduksi atau karena gangguan proses ovulasi. 2.3 Etiologi 2.3.a. Infertilitas Disengaja Infertilitas yang disengaja disebabkan pasangan suami istri menggunakan alat kontrasepsi baik alami, dengan alat maupun kontrasepsi mantap.

2.3.b. Infertilitas Tidak Disengaja Faktor-faktor yang mempengaruhi infertilitas, antara lain: 1. Umur 2. Lama infertilitas 3. Stress 4. Lingkungan 5. Kondisi reproduksi wanita, meliputi cervix, uterus, dan sel telur

(1) Umur Kemampuan reproduksi wanita menurun drastis setelah umur 35 tahun. Hal ini dikarenakan cadangan sel telur yang makin sedikit. Fase reproduksi wanita adalah masa sistem reproduksi wanita berjalan optimal sehingga wanita berkemampuan untuk hamil. Fase ini dimulai setelah fase pubertas sampai sebelum fase menopause.
4

Fase pubertas wanita adalah fase di saat wanita mulai dapat bereproduksi, yang ditandai dengan haid untuk pertama kalinya (disebut menarche) dan munculnya tanda-tanda kelamin sekunder, yaitu membesarnya payudara, tumbuhnya rambut di sekitar alat kelamin, dan timbunan lemak di pinggul. Fase pubertas wanita terjadi pada umur 11-13 tahun. Adapun fase menopause adalah fase di saat haid berhenti. Fase menopause terjadi pada umur 45-55 tahun. Pada fase reproduksi, wanita memiliki 400 sel telur. Semenjak wanita mengalami menarche sampai menopause, wanita mengalami menstruasi secara periodik yaitu pelepasan satu sel telur. Jadi, wanita dapat mengalami menstruasi sampai sekitar 400 kali. Pada umur 35 tahun simpanan sel telur menipis dan mulai terjadi perubahan keseimbangan hormon sehingga kesempatan wanita untuk bisa hamil menurun drastis. Kualitas sel telur yang dihasilkan pun menurun sehingga tingkat keguguran meningkat. Sampai pada akhirnya kira-kira umur 45 tahun sel telur habis sehingga wanita tidak menstruasi lagi alias tidak dapat hamil lagi. Pemeriksaan cadangan sel telur dapat dilakukan dengan pemeriksaan darah atau USG saat menstruasi hari ke2 atau ke-3. (2) Lama Infertilitas Berdasarkan laporan klinik fertilitas di Surabaya, lebih dari 50% pasangan dengan masalah infertilitas datang terlambat. Terlambat dalam artian umur makin tua, penyakit pada organ reproduksi yang makin parah, dan makin terbatasnya jenis pengobatan yang sesuai dengan pasangan tersebut. (3) Stress Stres memicu pengeluaran hormon kortisol yang mempengaruhi pengaturan hormon reproduksi.

(4) Lingkungan Paparan terhadap racun seperti lem, bahan pelarut organik yang mudah menguap, silikon, pestisida, obat-obatan (misalnya: obat pelangsing), dan obat rekreasional (rokok, kafein, dan alkohol) dapat mempengaruhi sistem reproduksi. Kafein terkandung dalam kopi dan teh.
5

(5) Masa Subur Marak di tengah masyarakat bahwa supaya bisa hamil, saat berhubungan seksual wanita harus orgasme. Pernyataan itu keliru, karena kehamilan terjadi bila sel telur dan sperma bertemu. Hal yang juga perlu diingat adalah bahwa sel telur tidak dilepaskan karena orgasme. Satu sel telur dilepaskan oleh indung telur dalam setiap menstruasi, yaitu 14 hari sebelum menstruasi berikutnya. Peristiwa itu disebut ovulasi. Sel telur kemudian menunggu sperma di saluran telur (tuba falopi) selama kurang-lebih 48 jam. Masa tersebut disebut masa subur.

(6) Kondisi reproduksi wanita

i.

Gangguan ovulasi, misal: gangguan ovarium, gangguan hormonal.

ii.

Gangguan ovarium dapat disebabkan oleh faktor usia, adanya tumor pada indung telur

dan gangguan lain yang menyebabkan sel telur tidak dapat masak. Sedangkan gangguan hormonal disebabkan oleh bagian dari otak (hipotalamus dan hipofisis) tidak memproduksi hormon-hormon reproduksi seperti FSH dan LH.

iii.

Kelainan mekanis yang menghambat pembuahan, meliputi kelainan tuba, endometriosis,

stenosis canalis cervicalis atau hymen, fluor albus, kelainan rahim.

iv.

Kelainan tuba disebabkan adanya penyempitan, perlekatan maupun penyumbatan pada

saluran tuba.

v.

Kelainan rahim diakibatkan kelainan bawaan rahim, bentuknya yang tidak normal ada penyekat. Sekitar 30-40 % pasien dengan endometriosis adalah

maupun

infertil. Endometriosis yang

berat

dapat

menyebabkan

gangguan

pada tuba,ovarium dan peritoneum. Infertilitas yang disebabkan oleh pihak istri sekitar 40-50 %, sedangkan penyebab yang tidak jelas kurang lebih 10-20 %.

Masalah vagina
6

Bila terdapat peradangan atau sumbatan. Sumbatan psikogen disebut vaginismus atau disparenia, sedangkan sumbatan anatomic dapat karena bawaan atau didapat. Masalah serviks Migrasi spermatozoa ke dalam lender serviks sudah dapat terjadi pada hari ke-8 atau 9, mencapai puncaknya saat ovulasi, lalu terhambat pada 1-2 hari setelah ovulasi. Spermatozoa sudah dapat sampai di lendir serviks 1 - 3 menit post ejakulasi.spermatozoa yang tertinggal dalam lingkungan vagina lebih dari 35 menit tidak lagi mampu bermigrasi ke lender serviks. Spermatozoa motil dapat hidup dalam lender serviks sampai 8 hari setelah sanggama.

Bila terdapat sumbatan kanalis servikalis, lender serviks yang abnormal, malposisi, atau kombinasi. Kelainan anatomi, seperti polip, atresia, stenosis karena trauma, peradangan menahun (servisitis). Masalah uterus Spermatozoa dapat ditemukan dalam tuba fallopii manusia secepat 5 menit setelah inseminasi. Kontraksi uterus dan vagina berperan penting dalam transportasi spermatozoa. Kurang nya prostaglandin dalam air mani dapat merupakan masalah infertilitas, karena berperan dalam transportasi spermatozoa dengan jalan membuat uterus berkontraksi. Selain itu dapat disebabkan distorsi kavum uteri karena sinekia, mioma, polip, peradangan endometrium, dan lain-lain. Konsep Dasar

Sistem reproduksi wanita dapat dibagi berdasarkan fungsi utama dari tiap organ yang menyusunnya. Fungsi utama tersebut antara lain.
1. 2.

Produksi dan pematangan sel telur di ovarium Penghantaran sel telur yang telah matang ke tempat terjadinya pembuahan (ampulla tuba) dan zigot yang dihasilkan ke rahim.

3.

Implantasi zigot dan perkembangan embrio hingga menjadi bayi dalam rahim

Dengan memahami hal tersebut, prinsip pemeriksaan kesuburan yang dapat dilakukan adalah dengann memeriksa baik tidaknya fungsi utama organ-organ reproduksi dijalankan. Dengan demikian, prinsip-prinsip utama pemeriksaan kesuburan wanita adalah (Permadi,2008)
1.

Memeriksa apakah ovarium mampu menghasilkan sel telur matang dan melepaskannya saat ovulasi

2. 3.

Memeriksa ada tidaknya sumbatan dalam tuba Memeriksa ada tidaknya kelainan dalam rahim yang mampu menghambat terjadinya implantasi dan perkembangan janin.

2.4.Diagnosis

2.4.a.Penanggulangan Infertilitas Wanita Penanganan infertilitas dapat dibedakan penanganan pada pria. Penanganan pada wanita dapat dibagi dalarn 7 (tujuh) langkah yang digambarkan sebagai berikut:

Langkah I (anamnesis), cara yang terbaik untuk mencari penyebab infertilitas pada wanita. Banyak faktor penting yang berkaitan dengan infertilitas dapat ditanyakan pada pasien. Anamnesis meliputi hal-hal berikut: 1) Lama fertilitas. 2) Riwayat haid, ovulasi, dan dismenorea. 3) Riwayat sanggama, frekuensi sanggama, dispareunia. 4) Riwayat komplikasi pascapartum, abortus, kehamilan ektopik, kehamilan terakhir. 5) Konstrasepsi yang pernah digunakan. 6) Pemeriksaan infertilitas dan pengobatan sebelumnya. 7) Riwayat penyakit sistematik (tuberkulosis, diabetes melitus, tiroid). 8) Pengobatan radiasi, sitostatika, alkoholisme. 9) Riwayat bedah perut/hipofisis/ginekologi. 10) Riwayat PID, PHS, leukorea.
8

11) Riwayat keluar ASI. 12) Pengetahuan kesuburan.

Langkah II (analisis hormonal), Dilakukan jika dari hasil anamnesis ditemukan riwayat, atau sedang mengalami gangguan haid, atau dari pemeriksaan dengan suhu basal badan (SBB) ditemukan anovulasi. Hiperprolaktinemia menyebabkan gangguan sekresi GnRH yang akibatnya terjadi anovulasi. Kadar normal prolaktin adalah 525 ng/ml. Pemeriksaan dilakukan antara pukul 7 sampai 10. Jika ditemukan kadar prolaktin >50 ng/ml disertai gangguan haid, perlu dipikirkan ada tumor di hipofisis. Pemeriksaan gonadotropin dapat memberi informasi tentang penyebab tidak terjadinya haid.

Langkah III (uji pasca-sanggama). Tes ini dapat memberi informasi tentang interaksi antara sperma dan getah serviks. Untuk pelaksanaan uji pasca-sanggama telah dijelaskan sebelumnya. Jika hasil UPS negatif, perlu dilakukan evaluasi kembali terhadap sperma. Hasil UPS yang normal dapat menyimpulkan penyebab infertilitas suami.

Langkah IV (penilaian ovulasi). Penilaian ovulasi dapat diukur dengan pengukuran suhu basal badan (SBB). SBB dikerjakan setiap hari pada saat bangun pagi hari, sebelum bangkit dari tempat tidur, atau sebelum makanlminum. Jika wanita memiliki siklus haid berovulasi, grafik akan memperlihatkan gambaran bifasik, sedangkan yang tidak berovulasi gambaran grafiknya monofasik. Pada gangguan ovulasi idiopatik yang penyebabnya tidak diketahui, induksi ovulasi dapat dicoba dengan pemberian estrogen (umpan balik positif) atau antiestrogen (umpan balik negatif). Untuk umpan balik negatif, diberikan klomifen sitrat dosis 50-100 mg, mulai hari ke-5 sampai ke-9 siklus haid. Jika dengan pemberian estrogen dan klomifen sitrat tidak juga terjadi sekresi gonadotropin, untuk pematangan folikel terpaksa diberikan gonadotropin dari luar. Cara lain untuk menilai ovulasi adalah dengan USG. Jika diameter folikel mencapai 1825 mm, berarti menunjukkan folikel yang matang dan tidak lama lagi akan terjadi ovulasi.

Langkah V (pemeriksaan bakteriologi).

Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi dari vagina dan porsio. Infeksi akibat Clamydia trachomatis dan gonokokus sering menyebabkan sumbatan tuba. Jika ditemukan riwayat abortus berulang atau kelainan bawaan pada kehamilan sebelumnya perlu dilakukan pemeriksaan terhadap TORCH.

Langkah VI (analisis fase luteal).

Kadar estradiol yang tinggi pada fase luteal dapat menghambat implantasi dan keadaan seperti ini sering ditemukan pada unexplained infertility. Pengobatan insufisiensi korpus luteum dengan pemberian sediaan progesteron alamiah. Lebih diutamakan progesteron intravagina dengan dosis 50200 mg daripada pemberian oral.

Langkah VII (diagnosis tuba falopii).

Karena makin meningkatnya penyakit akibat hubungan seksual, pemeriksaan tuba menjadi sangat penting. Tuba yang tersumbat, gangguan hormon, dan anovulasi merupakan penyebab tersering infertilitas. Untuk mengetahui kelainan pada tuba tersedia berbagai cara, yaitu uji insuflasi, histerosalpingografi, gambaran tuba falopii secara sonografi, hidrotubasi, dan laparoskopi. Penanganan pada tiap predisposisi infertilitas bergantung pada penyebabnya, termasuk pemberian antibiotik untuk infertilitas yang disebabkan oleh infeksi. Penanganan pada pria umumnya adalah dengan analisis sperma. Dari hasil analisis sperma dapat terlihat kualitas dan kuantitas dari spermatozoa. Jika ditemukan fruktosa di dalam semen, harus dilakukan tindakan biopsi testis. Jika tidak ditemukan fruktosa di dalam semen, menunjukkan tidak adanya kelainan vesikula dan vasa seminalis yang bersifat kongenital. Langkah-langkah penanganan infertilitas dari yang paling sederhana, yaitu dengan anamnesis pasangan suami-istri, analisis sperma, uji pasca-sanggama, penilaian ovulasi, pemeriksaan bakteriologi, analisis fase luteal, diagnosis tuba falopii, dan analisis sperma.

10

Penanganan dilakukan secara bertahap dengan mengobati satu atau lebih faktor spesifik. Observasi prospektif dan pengobatan empiris dengan clomiphene atau antibiotik empiris.

2.5. Penatalaksanaan

Infeksi Diberikan antibiotik, dengan pilihan yang dapat terkumpul dalam traktus genitalis dalam jumlah besar, seperti eritromisin, dimetilklortetrasiklin, dan trimetoprimsulfametoksazol. Defisiensi gonadotropin Diberikan LH dalam bentuk HCG selama 3 bulan dengan dosis 1000 dan 3000 IU, dua atau tiga kali seminggu. pada beberapa orang terkadang memerlukan pengobatan HCG dan FSH untuk merangsang spermatogenesis. Diberikan preparat 3-4 ampul setiap minggu, dengan lama

pengobatan bervariasi antara 4 bulan sampai 2 tahun, hingga ditemukannya spermatozoa dalam ejakulatnya. Oleh karena itu, monitor air mani setiap bulan. Hiperprolaktinemia Dengan memberikan dopamine agonis 2-bromo-alfa-ergo-kriptin. Uji pascasanggama yang abnormal Diberikan Dietil stillbestrol (DES) dengan dosis 0,1-0,2 mg per hari dimulai pada hari ke lima sampai keduapuluh dari siklus haid, baik bila penyebabnya adalah kualitas dan jumlah lendir serviks yang sedikit. Klomifen sitrat digunakan bila penyebabnya lendir serviks yang kurang baik akibat perkembangan folikular yang tidak adekuat. Inseminasi buatan dapat dilakukan pada kasus normospermia volum rendah dna oligospermia ringan. Masalah tuba yang tersumbat Bila dengan riwayat infeksi pelvik, dapat diberikan antibiotic jangka panjang selama 6-12 bulan. Endometriosis dapat diobati dengan pil-kb, progesterone, atau danazol. Dilakukan pembedahan, atas indikasi tersumbatnya seluruh atau sebagian tuba, tidak dapat dilakukan bila kalau hasil analisis air mani suami abnormal, dan penyakit pada istri yang tidak dibolehkan
11

hamil. Tujuannya adalah untuk memperbaiki dan mengembalikan anatomi tubadan ovarium. Saat yang paling tepat dilakukan pembedahan adalah pada tengah proliferasi, dan jangan fase sekresi.

BAB III KESIMPULAN Kesimpulan Infertilitas diklasifikasikan menjadi infertilitas primer dan sekunder. Infertilitas primer bila istri belum pernah hamil walaupun bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan. Infertilitas sekunder bila istri pernah hamil, akan tetapi kemudian tidak terjadi kehamilan lagi walaupun pasangan bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan. Sumapraja membagi masalah infertilitas dalam beberapa kelompok yaitu air mani, masalah vagina, masalah serviks, masalah uterus, masalah tuba, masalah ovarium, dan masalah peritoneum. Menurut Behrman&Kistner, prognosis terjadinya kehamilan tergantung pada umur suami, umur istri, dan lamanya dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan (frekuensi sanggama, dan lamanya perkawinan). Karena adanya pengelolaan mutakhir, 50 % pasangan dapat hamil. Jones & Pourmand, pasangan yang tidak hamil selama 3 tahun, dapat mengharapkan kehamilan 50 %, yang lebih dari 5 tahun, menurun menjadi 30 %. Turner et al., menyatakan bahwa lamanya infertilitas sangat mempengaruhi prognosis kehamilan.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawiroharjo, Sarwono. 2005. ILmu Kandungan. Jakarta : YBP.Ginekologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi FAkultas Kedokteran UNPAD. 2. Derek L. Dasar-dasar obstetric dan ginekologi.2002.Perpustakaan Nasional Penerbit Hipokrates, Jakarta.6th edition. 3. Pritchard, dan MacDonald, G. (2001), Obstetri Williams, Edisi Ketujuhbelas, Airlangga University Press, Jakarta. 4. Purwadi G. Infertilitas pada pasangan [Website]. Accessed on July 29th,2012. Available on http://darwaners2.blogspot.com/2010/04/makalah-infertilitas.html. 5. Depkes RI, (2002), Pedoman Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar, Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial, Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pembinaan Kesehatan Masyarakat Direktorat Bina Kesehatan Keluarga, Jakarta.

13