Anda di halaman 1dari 11

BAB I DATA PASIEN

I.1

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Pendidikan Alamat Agama Status marital Pekerjaan Nama Suami Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan Agama : Ny. N : 45 tahun : Perempuan : SLTA : Jl. Tambakbata 01/08, Karang Pucung, Purwokerto Selatan : Islam : Janda mati : Swasta : Alm.Tn. S : Laki-Laki : Sarjana : Swasta : Islam

Tanggal masuk RSMS : 23 Juli 2012 Tanggal pemeriksaan No.CM I.2 ANAMNESIS A. KELUHAN UTAMA Keluar darah dari kemaluan sejak 3 minggu yang lalu. B. KELUHAN TAMBAHAN Badan terasa lemas dan nyeri pada perut.
1

: 23 Juli 2012 25 Juli 2012 : 233863

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke poli obgyn RSWK dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 3 minggu yang lalu disertai badan terasa lemas. Semenjak keluar darah pasien merasa pusing dan dan lemas. Perdarahan keluar banyak mrongkol-mrongkol, ganti pembalut > 10 x/hari. Pasien sudah merasakan gangguan haid sejak 1 tahun yang lalu, riwayat keputihan (-), contact bleeding (-).
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Hipertensi E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada F. RIWAYAT MENSTRUASI : tidak ada kelainan, menarche usia 12 tahun, lama

haid 7 hari, siklus haid

teratur, dismenorrhoe (+), Jumlah darah haid normal

(sehari ganti pembalut 2-3 kali).


G. RIWAYAT MENIKAH : Pasien menikah sebanyak satu kali.

H. RIWAYAT OBSTETRI Pasien adalah seorang janda dengan dua orang anak. Anak tertua berusia 25 tahun dan yang terkecil berusia 21 tahun.
I. RIWAYAT GINEKOLOGI: P2A0, Riwayat Operasi, Kuret, Keputihan tidak ada J.

RIWAYAT KB : Pasien menggunakan KB dalam bentuk IUD.

K. RIWAYAT ALERGI OBAT: tidak ada L. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien merupakan seorang karyawan swasta dan suami sudah meninggal. Kesan sosial ekonomi golongan menengah. Pasien menggunakan Asuransi Kesehatan. I.3 PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Tanggal 23 Juli 2012

Keadaan umum Tanda tanda vital:

: Tampak sakit ringan, Compos Mentis RR : 22 x/menit

Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi


1. Kepala 2. Mata

: 80 x/menit

Suhu : 36,7C

A. STATUS GENERALIS : Normocephal, tidak terdapat jejas, distribusi rambut merata. : Ortoforia, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+
2

3. Telinga 4. Hidung

: Aurikula normal, serumen -/-, hiperemis -/: Normal, sekret -/- , tidak ada deviasi septum : Mukosa bibir basah, sianosis (-), lidah kotor -/-. : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar : dada simetris, vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

5. Mulut dan gigi 6. Pemeriksaan leher

7. Pemeriksaan Toraks : Paru

8. Pemeriksaan Abdomen : datar, bising usus (+) N, hepar dan lien tidak teraba. 9. Pemeriksaan ekstermitas : edema (-/-), sianosis -/-, capillary refill time < 2 detik

B. STATUS GINEKOLOGI

HPHT Genitalia Interna Vaginal Toucher Spekulum

: 4 Juli 2012 : uretra, vagina, vulva tidak ada kelainan, tidak ada pembukaan, sarung tangan terdapat darah. : vagina dan portio TAK, laserasi maupun peradangan, terdapat darah dari uterus yang keluar melalui portio.

I.4

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium Hasil 9,6 gr/dl 6600/ul 29,0% 210.000/ul 118 25 U/L 21 U/L 31 mg/dl 0,9 mg/dl Nilai Normal 12-16 gr/dl 4800-10800/ul 35-47% 150.000-400.000/uL 200 mg/dl < 31 U/L < 31 U/L 10-50 mg/dl 0,6-1,3 mg/dl Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Glukosa sewaktu Tes Fungsi Liver SGOT SGPT Tes Fungsi Renal: Ureum Kreatinin b. USG

Hasil : penebalan dinding endometrium dan dislokasi IUD tanpa disertai perlukaan yang menyebabkan reaksi radang. I.5 DIAGNOSIS P2A0 dengan PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL. I.6
o

PENATALAKSANAAN Persiapan untuk dilakukan Kuretase. Ringger Laktat 28 tetes/menit Laminaria PROGNOSIS : Dubia ad bonam SIKAP : Pukul 15.00 Lapor konsulen obgin dr. Puji Sp.OG Instruksi : Persiapan untuk dilakukan Curettage.

o I.7 I.8

I.9

FOLLOWUP
Assesment P2A0 dengan PUD dan dislokasi IUD Planning Curettage

Tanggal Subjektif Objektif 24 Juni Perut terasa KU/Kes : TSR/CM , 2012 keras TD : 120/80 mmhg Respirasi : 18 x/menit Nadi : 76 x/menit RR : 18 x/menit Suhu 36.5 oC Status Generalis: TAK Status Ginekologi Perdarahan : lokia rubra 25 Juni perut terasa KU/Kes : sedang/CM , 2012 keras TD : 150/80 mmhg N : 88 x/menit RR : 18 x/menit T: 36.8 oC Status Generalis: TAK Status Ginekologi Perdarahan : lokia rubra

Post curettage Antibiotik : Ciprofloksasin hari pertama Uterotonika:Methyl Ergometrin Analgetik: Asam Mefenamat Neurotropik Observasi Bed rest

26 Juni 2012

KU/Kes : sedang/CM , TD : 160/90 mmhg Nadi : 80 x/menit RR : 18 x/menit T : 36.8 oC Status Generalis: TAK Status Ginekologi Perdarahan : lokia rubra

Post curettage Antibiotik : Ciprofloksasin hari kedua Uterotonika:Methyl Ergometrin Analgetik:Asam Mefenamat Neurotropik

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1

Menstruasi Menstruasi (haid) adalah perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus disertai

pelepasan (deskuamasi) endometrium. Menstruasi normal terjadi akibat turunnya kadar progesteron dari endometrium yang kaya estrogen. Siklus menstruasi normal setiap 21-35 hari dan berlangsung 3-7 hari. Pada saat menstruasi, jumlah darah yang hilang 35-80 ml. Usia gadis remaja pada waktu menarche bervariasi, antara 10-16 tahun, masa reproduksi ini berlangsung 17-40 tahun, kemudian dilanjutkan dengan masa premenopause yaitu antara 40-50 tahun dan berakhir pada masa menopause > 50 tahun. Proses ovulasi harus ada kerjasama antara hipotalamus, hipofisis, dan ovarium (hipotalamic-hipofisis-ovarian axis). Hipotalamus menghasilkan Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) yang dapat merangsang pelepasan Luteining Hormone (LH) dan Follicel Stimulating Hormone (FSH) dari hipofisis. II.2 Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) A. Definisi Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) atau Dysfunctional Uterine Bleeding adalah perdarahan abnormal baik jumlah, frekuensi dan lamanya terjadi baik di dalam maupun di

luar siklus menstruasi, karena gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium), tanpa kelainan organik uterus, medikasi, penyakit sistemik maupun kehamilan. B. Klasifikasi
Perdarahan Uterus Disfungsional Etiologi Ovulatorik Anovulatorik Folikel persistens Kadar Hb Ringan Sedang Berat Klinis Akut Kronis

Usia Perimenars Reproduksi Perimenopaus e

C. Etiologi Etiologi PUD adalah karena adanya kondisi Estrogen breakthrough ataupun withdrawal bleeding, Progestin breakthrough/ withdrawal bleeding. D. Patofisiologi PUD pada siklus ovulatorik
OVARIUM Gangguan perkembangan korpus luteum Korpus luteum cepat berdegenerasi (polimenorea, hipermenorea, menoragia) Aktifitas korpus luteum memanjang (oligomenorea, hipermenorea, menoragia)

Gangguan sensitifitas terhadap FSH

Fase proliferasi memanjang (oligomenorea) Fase proliferasi memendek (polimenorea)

Perdarahan bercak prahaid (progesteron ) Perdarahan bercak pascahaid (estrogen ) Perdarahan pertengahan siklus (estrogen ) Disfungsi Hipotalamus Perdarahan karena gangguan pelepasan Fungsi HipotalamusOvarium gagal menerima endometrium (progesteron , estrogen) sehingga tidak terjadi Hipofisis belum sempurna rangasangan FSH dan LH lonjakan LH

PUD Siklus Anovulatorik


ANOVULASI Korpus Luteum (-) Progesteron (-) Estrogen Hyperplasia endometrium PERDARAHAN

PUD karena Folikel Persisten


Stagnansi perkembangan folikel Estrogen Hyperplasia Endometrium PERDARAHAN

E. Gejala Klinis a. Pada siklus ovulatorik, perdarahan dapat dibedakan menjadi:


Perdarahan pada pertengahan siklus : sedikit dan singkat. Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium : banyak, Perdarahan bercak, pra haid dan pasca haid

memanjang. b. Pada siklus anovulatorik, gejala klinis siklus menstruasi yang tidak teratur, amenorea, flek atau menometrorrhagia, sakit kepala dan mudah lelah. c. Perdarahan uterus disfungsional pada keadaan folikel persisten sering dijumpai pada masa perimenopause. Mula-mula haid biasa kemudian perdarahan bercak selanjutnya diikuti perdarahan yang banyak terus-menerus dan disertai gumpalan. F. Diagnosis 1. Anamnesis Usia menarche. Siklus haid setelah menarche, lama dan jumlah darah haid serta gangguannya, trauma psikis, kelainan hematologi, TSH dan kontrasepsi. 2. Pemeriksaan a. Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan untuk menilai sebab lain.
a. Pemeriksaan ginekologik: dengan inspekulo, vagina toucher ataupun rectal

toucher untuk menyingkirkan adanya kelainan organik.


b. Pemeriksaan penunjang : USG, laboratorium darah dan biopsi endometrium.

c. Deteksi Ovulasi : Melalui anamnesis, SBB, uji pakis, biopsi endometrium,

sitologi hormonal, pemeriksaan hormonal, USG, Laparoskopi, AMO dan tes ovulasi. G. Penatalaksanaan Penatalaksanaan PUD secara umum perlu memperhatikan faktor-faktor berikut: a. Umur, status pernikahan, fertilitas b. Berat, jenis dan lama perdarahan. c. Kelainan dasar dan prognosisnya. Pada dasarnya tujuan penatalaksanaan perdarahan uterus disfungsional adalah: 1. Memperbaiki keadaan umum 2. Hentikan perdarahan : Terapi hormonal (estrogen konjugasi, progestin) Antiprostaglandin (asam mefenamat) Antifibrinolitik (asam aminokaproat) Operatif (kuretase, ablasi endometrium atau histerektomi) 3.
Perdarahan Uterus Mengembalikan fungsi hormon reproduksi: mengembalikan siklus haid normal Abnormal PUD USG Kelainan organ (+) Kelainan organ (-) PUD ? Perdarahan (+) Evaluasi kembali Perdarahan (-) PUD Terapi atur siklus haid Terapi Hormonal Bukan PUD

Terapi Hormonal pada PUD siklus Ovulatorik


PERDARAHAN PERTENGAHAN SIKLUS Est konj 0,625-1,25 mg/hr Ethinilestradiol 0,05mg/hr Hari 10-15 SH (6hr)

PRAHAID MPA 10 mg/hr Didragesteron 10mg/hr Hari 16-25 SH (10hr)

PASCA HAID Est konj 0,625-1,25 mg/hr Ethinilestradiol 0,05mg/hr Hari 2-8 SH (7hr)

GANGG PELEPASAN ENDOMETRIUM Hormonal (-) Kuretase dilatasi

Terapi Hormonal pada PUD siklus Anovulatorik


PERDARAHAN (+) Hentikan Perdarahan: Pil KB kombinasi MPA Atur siklus haid:MPA OVULASI (+) OVULASI (-) Stimulasi ovulasi: Klomifen sitrat HCG

PERDARAHAN (-)

OVULASI (+)

Terapi Hormonal PUD pada Folikel Persisten


PERDARAHAN (+) (Hiperplasia DEPO MPA Dilata si dan Kur etas e Ablasi o Hist erok opi

PERDARAHAN (-)

BAB III PEMBAHASAN

Pasien Ny.N, perempuan, usia 45 keluar darah dari kemaluan disertai lemas sejak 3 minggu SMRS. Darah yang keluar adalah darah segar, dan tiap harinya pasien harus mengganti pembalut 5-10 kali. Ada beberapa penyakit yang dapat dijadikan diagnosis banding dengan menometroragia, yaitu: Perdarahan Uterus Disfungsional Endometritis karena IUD Untuk lebih meyakinkan maka perlu dilihat melalui perbedaan antara perdarahan uterus disfungsional dan endometritis karena IUD, perbedaannya yaitu :

PUD Perdarahan uterus abnormal karena gangguan fungsional hipotalamus-hipofisis-ovariumendometrium, bukan karena kelainan organ. Menometroragia / menoragia / metroragia Anemia Terjadi pada premenarche, premenopause

Endometritis karena IUD Peradangan pada endometrium

demam bersifat remittens nyeri perut bawah. Lochia bertambah banyak, berwarna merah atau coklat dan berbau Pus pada vagina Leukosit meningkat

Pada Ny. N dari hasil anamnesa dan jika dikaitkan dengan tabel perbedaan diatas maka didapati diagnosa perdarahan uterus disfungsional, yaitu ditemukan faktor predisposisi yaitu usia 45 (premenopause) dan perdarahan 3 minggu (menometroragia). Perdarahan keluar banyak berupa sitosol, ganti pembalut > 10 x/hari. Pasien sudah merasakan gangguan haid sejak 1 tahun yang lalu. Semenjak keluar darah pasien merasa pusing dan dan lemas akan tetapi tidak sampai pingsan. Riwayat menstruasi, pasien menarche pada usia 12 tahun, lama haid 7 hari, siklus haid teratur, dismenorrhoe: ada, jumlah darah haid normal (sehari ganti pembalut 2-3 kali). Pasien menggunakan KB dalam bentuk IUD sejak 1 tahun yang lalu. Pada banyak kasus penggunaan kontrasepsi IUD, saat IUD bersentuhan dengan endometritis dapat menyebabkan peradangan sehingga menimbulkan keluarnya daraha berupa bercak (spoting) dari vagina. Namun ini terjadi hanya pada saru minggu setelah pemasangan IUD. Sedangkan pada Ny. N adalah akseptor IUD sejak 1 tahun yang lalu, sehingga kemungkinan pasien endometritis karena IUD dapat disingkirkan. Diagnosa perdarahan uterus disfungsional ditegakkan berdasarkan gejala yang timbul, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul sangat tergantung pada gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (hipotalamus-hipofisis-ovariumendometrium), tanpa kelainan organ. Gejala-gejala pada pasien tersebut antara lain perdarahan 3 minggu (menometroragia) nyeri perut dan badan terasa lemas. Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan status vital yang baik, yang berarti hemodinamik pasien masih baik. Pada pemeriksaan ginekologi melalui vaginal toucher didapatkan uretra, vagina, vulva tidak ada kelainan, tidak ada pembukaan, sarung tangan terdapat darah. Dan inspeksi dengan speculum diadapatkan vagina dan portio tidak ada kelainan, laserasi maupun peradangan, terdapat darah dari uterus yang keluar melalui portio. Hal ini menggambarkan perdarahan yang dialami bukan karena adanya kelainan organik,

10

Pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan kadar Hb 9,6 gr/dl, hal ini dikarenakan pasien mengalami perdarahan. Pada pemeriksaan USG didapatkan gambaran penebalan dinding endometrium dan dislokasi IUD tanpa disertai perlukaan yang menyebabkan reaksi radang. Memperkuat adanya perdarahan uterus disfungsional. Dapat ditarik kesimpulan diagnosis pasien tersebut adalah perdarahan uterus disfungsional melalui hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Pada anamnesis yang menunjang diagnosis perdarahan uterus disfungsional adalah didapatkan keluhan pasien P2A0 dengan perdarahan 3 minggu (menometroragia) disertai nyeri perut dan lemas. Pasien juga memiliki faktor predisposisi yaitu usia 45 tahun, merupakan usia premenopause, dimana pada usia tersebut tubuh seorang wanita terjadi perubahan mekanisme pengaturan hormon pada hipotalamus-hipofisis-ovarium. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan adanya lokia. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar Hb 9,6 gr/dl. Dan pada pemeriksaan penunjang dengan USG didapatkan gambaran penebalan dinding endometrium. Penatalaksanaan perdarahan uteri disfungsional berdasarkan usia, status pernikahan, fertilitas, berat, jenis dan lama perdarahan serta prognosisnya. Mengingat usia pasien yang premenopause sehingga penatalaksanaan terbaik adalah tindakan operatif berupa kuretase.

11