Anda di halaman 1dari 31

BAB I KASUS A. IDENTITAS Nama Usia : Ny.

Siti Nur Asiah : 35 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Boro Kidul, Kadung Ringin, Kabupaten Semarang

B. ANAMNESIS 1. Keluhan utama : perdarahan dari vagina 2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Pasien kiriman puskesmas dengan G4P2A1 usia kehamilan 36 minggu datang ke rumah sakit dengan perdarahan dari vagina sejak 2 hari yang lalu dengan jumlah darah sedikit dan berwarna merah segar. Perdarahan memberat sejak 12 jam yang lalu. Darah berwarna merah segar, keluar sedikit demi sedikit sampai kira-kira 200 cc selama 12 jam. Tidak didapatkan nyeri ketika darah keluar dari vagina. Tidak ada riwayat jatuh atau perut terbentur sebelum keluar darah dari vagina. Tidak ada riwayat hubungan suami istri sebelum darah keluar dari vagina. Lendir darah (-). Pasien merasa kenceng-kenceng sejak 8 jam yang lalu. Kenceng-kenceng dirasa belum teratur. Kenceng-kenceng muncul kira-kira setiap 15 menit

sekali, dengan lama kenceng-kenceng tidak sampai setengah menit. Gerak aktif janin (+). 3. Riwayat menstruasi Menarche pada usia 13 tahun, siklus kurang lebih 30 hari, lama menstruasi 7 hari, teratur 4. Riwayat nikah Nikah 1 kali dengan lama nikah 13 tahun 5. Riwayat obstetrik : - anak I 1999 - anak II : laki-laki lahir spontan ditolong bidan pada tahun 2000 dengan berat badan lahir 4000 gram. Keadaan sekarang hidup usia 12 tahun dan sehat. - anak III : laki-laki lahir spontan ditolong bidan pada tahun 2006 dengan berat badan lahir 4000 gram. Keadaan sekarang hidup usia 6 tahun dan sehat. - Anak IV : hamil ini 6. Riwayat KB : suntik 3 bulan lama 5 tahun antara kehamilan kedua dan ketiga. 7. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), hepatitis (-), kanker (-), penyakit ginjal (-), epilepsy (-) 8. Riwayat operasi (-), Riwayat opname (-) : Abortus usia kehamilan 12 minggu pada tahun

9. Riwayat ginekologi : keputihan, infeksi vagina 10. Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan General : Keadaan Umum : Sadar, lemas Vital Sign : Nadi Suhu Respirasi TD Pemeriksaan Sistematis : Kepala Leher Thorak : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) : tidak didapatkan kelainan : tidak didapatkan kelainan : 84 x/ menit : 36,60 C : 20 x/menit : 110/80 mmHg

Abdomen * status obstetrik : Inspeksi Palpasi Auskultasi : distensi (+), bekas operasi (-), jejas (-) : Leopold : janin tunggal, letak lintang. TFU (-) : BJJ 166x/menit (kontraksi) BJJ 168x/menit (segera setelah kontraksi) BJJ 170x/menit (relaksasi) HIS belum teratur (1-2x/10/20) Vagina : terdapat perdarahan pervaginam, terdapat darah di pembalut, warna merah segar, jumlah kurang lebih 50 cc, terdapat sedikit stolsel

Ekstremitas akral hangat (+), sianosis (-), CRT <2

D. PENGAMATAN BJJ Waktu 02.15 03.30 04.30 05.30 06.30 07.45 08.00 08.30 08.45 09.00 09.15 09.30 09.45 10.00 11.30 11.45 12.00 12.15 12.30 12.45 13.00 13.15 13.30 13.45 14.00 14.15 14.30 14.45 15.00 15.15 BJJ 166x/menit 151x/menit 167x/menit 158x/menit 155x/menit 164x/menit 154x/menit 155x/menit 152x/menit 166x/menit 160x/menit 160x/menit 162x/menit 165x/menit 167x/menit 162x/menit 162x/menit 165x/menit 163x/menit 163x/menit 161x/menit 166x/menit 164x/menit 168x/menit 165x/menit 170x//menit 170x/menit 168x/menit 163x/menit 162x/menit 110/80 TD

110/70

110/70

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 mei 2012 (Pro SC): Pemeriksaan Darah Rutin AL AE Hb Hematokrit MCV MCH MCHC AT Golongan darah HBsAg 10,5 x 103 /L 2,67 x 106 /L 8,7 g/dl 25,2 % 94,4 FL 32,4 Pg 34,3 g/dl 199 x 103 / L O Negative 4.500 11.000 /L 4 5 x 106 /L 12 16 gr% 38 - 47 vol% 85 - 100 fl 28 - 31 pg 30 -35 g/dl N () () () N () N Hasil Nilai Normal Intepretasi

150 - 450 x 103 /L N

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 mei 2012 (Post SC) setelah mendapatkan 3 kantong darah: Pemeriksaan Darah Rutin AL AE Hb 15,5 x 103 /L 3,36 x 106 /L 10,7 g/dl 4.500 11.000 /L 4 5 x 106 /L 12 16 gr% () () () Hasil Nilai Normal Intepretasi

Hematokrit MCV MCH MCHC AT

30,7 % 91,3 FL 31,8 Pg 34,8 g/dl 225 x 103 / L

38 - 47 vol% 85 - 100 fl 28 - 31 pg 30 -35 g/dl

() N () N

150 - 450 x 103 /L N

F. FOLLOW UP Tanggal 14/5 S O A P

Kaki sudah bisa KU : cukup, P3A1 posc Observasi digerakkan, mobilisasi CM SC a/I ttv, cek Hb post dan operasi, inf RL, : inj

(+), TD: 110/80, plasenta previa

miring ke knan- N/S: kiri (+) terasa 82/36,80C

letak lintang D5, Nacl 1,1,1,

kemeng pada luka TFU: 1 jari H2 jahitan, PPV (+), dibawah pusat UC: keras,

ceftriaxon 1 x I gr, inj kalnex 3x1 amp, ketorolac drip, transfuse PRC 3 colf

PPV (+) 20 cc

15/5

Nyeri perut kanan KU: bawah terasa CM

cukup, P3A1 SC plasenta previa

post Lanjutkan a/I terapi, cek Hb post

tertarik-tarik,

TD:110/70,

nyeri luka jahitan, N/S: 84/36

dan transfuse,

PPV (+) sedikit, TFU: 2 jari letak lintang aff inf dan BAK cc/12 Mobilisasi (+) (+) 500 dibawah jam. pusat. UC H3 DC, balut ganti

sedang. PPV 15 cc. urin 41,6 cc/jam

16/5

Nyeri luka jahitan KU: (+), PPV (-), BAK CM (+), BAB

cukup, P3A1 posc BLPL SC plasenta previa dan a/I

(+), TD:120/80, N/S: 84/36,5

mobilisasi (+)

TFU: 2 jari letak lintang dibawah pusat. UC H4

sedang. PPV 15 cc. urin 41,6 cc/jam Lab: 15,5 Hb: 10,7 AL:

Ht: 30,7 At: 225

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. LATAR BELAKANG Berdasarkan Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2010, angka

kematian ibu masih berada pada angka 226/100.000 kelahiran hidup, Jika dibandingkan dengan angka kematian ibu tahun 2007 sebesar 248/100.000 kelahiran hidup, angka kematian ibu tersebut sudah mengalami penurunan tetapi masih belum mencapai target nasional (Depkes RI, 2010) Penyebab utama kematian ibu di Indonesia adalah diantaranya akibat perdarahan (25%), infeksi (14%), kelainan hipertensi dalam kehamilan (13%), komplikasi aborsi yang tidak aman (13%) atau persalinan yang lama (7%), apabila dibandingkan dengan negara-negara di ASEAN dan negara-negara maju maka angka kematian ibu/maternal di Indonesia adalah sekitar 3-6 kali lebih besar dari negara-negara ASEAN dan lebih dari 50 kali angka kematian ibu di negara maju. Pola penyakit penyabab-penyebab kematian ibu 84% karena komplikasi obstetrik langsung dan didominasi oleh Trias Klasik, yaitu pendarahan (46,7%), Toxemia (24,5%) dan Infeksi (8%). Perdarahan terutama perdarahan antepartum merupaka kejadian yang banyak ditemui. Perdarahan uterus dari tempat diatas servix sebelum melahirkan merupakan hal yang mengkhawatirkan. Perdarahan dapat disebabka robeknya sebagian plasenta yang melekat didekat kanalis servik (plasenta previa). Perdarahan juga dapat berasal dari robeknya plasenta

yang terletak ditempat lain di rongga uterus (solusio plasenta). Walaupun jarang, perdarahan juga dapat terjadi akibat insersi valamentosatali pusat disertai ruptur dan perdarahan dari pembuluh darah janin pada saat pecahnya ketuban (vasa previa) 2.

B. DEFINISI Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga menutupi seluruh atau sebgaian dari ostium uteri internum 1. Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim kea rah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan servik yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajad atau klasifikasi dari plasenta prefia ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal maupun intranatal 1.

C. KLASIFIKASI Klasifikasi plasenta 1,2,4. 1. Plasenta previa totalis atau komplit Adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum 2. Plasenta previa parsialis Adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum 3. Plasenta previa marginalis Adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum 4. Plasenta letak rendah Adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawahhim sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2cm dianggap plasenta letak normal

D. ETIOLOGI Penyebab blastokista yang berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Salah satu teori menyebutkan bahwa salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim, misalnya bekas bedah secsio Caesar, kuretase, miomektomidan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa 1. Disamping karena proses peradangan dan atrofi, diduga kejadian tersebut oleh timbulnya jarngan parut akibat trauma atau operasi yang mengakibatkan keabnormalitasan vaskularisasi endometrium 4.

Usia ibu yang lanjut meningkatkan resiko plasenta previa. Pada lebih dari 169.000 pelahiran di parkland hospital tahun 1988 sampai 1999, insiden plasenta previa meningkat secara bermakna disetiap kelompok usia. Insidensinya adalah 1 dari 1500 untuk wanita 19 tahun atau kurang dari 1 dari 100 untuk wanita berusia lebih dari 35 tahun. Frederiksen dkk (1999) melaporkan bahwa insiden plasenta previa meningkat dari 0,3 % pada tahun 1976 menjadi 0,7% pada tahun 1997. Mereka memperkirakan bahwa hal ini disebabkan oleh bergesernya usi populasi obtetri kearah yang lebih tua 2. Pada perempuan perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat. Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi
1,2

. Plasenta yang terlalu besar seperti kehamilan ganda dan

eritrobalstosisfetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar kesegmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri 1.

E. MANIFESTASI KLINIS Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua keatas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa suatu sebab

yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan. Perdarahan bisa sedikit atau banyak mirip pada solusio plasenta
1,2

. Perdarahan diperhebat berhubung segmen bawah rahim pada

plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi dalam upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta 1. Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah maka pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi diatas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu merasa nyeri dan perut tidak tegang 1.

F. PATOGENESIS Pada usia kehamilan lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal bagian desidua basalis yang tumbuh menjadi bagian dari plasenta. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplatasi di tempat tersebut sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu servik mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian

tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi tersebut akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruang intervillus plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan ditempat iti relative mudah dan banyak oleh karena segmen bawah rahim dan servik tidak mampu berkonstraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat tersebut tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta dimana perdarahan akan berlangsung lama dan banyak. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu berlangsung secara bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa suatu sebab yang lain (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar dan tanpa ada rasa nyeri (painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama sedikit tetapi senderung lebih banyak pada perdarahan selanjutnya. Untuk jaga-jaga mencegah shock, hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada usia kehamilan 30 minggu tetapi lebih separuh

kejadiannya pada usia 34 minggu keatas.berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim, dan tidak membentuk hematoma retroplasenta. Yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin kedalam sirkulasi maternal. Dengan demikian sangat jarang terjadi

koagulopati pada plasenta previa. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis, mudah diinvasi oleh pertumbuhan villi dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi pada plasenta akreta dan inkreta bahkan plasenta perkreta yang villinya bisa sampai menembus vesika urinaria dan ke rectum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah sesar. Segmen bawah rahim dan servik yang rapuh dan mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pasca persalinan pada plasenta previa, misalnya pada kala tiga karena plasenta sukar lepas dengan sempurna (retensio plasenta), atau setelah plasenta lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.

G. DIAGNOSIS 1. Anamnesis

Gejala pertama yang membawa si sakit ke dokter atau rumah sakit ialah adanya perdarahan pada kehamilan 28 minggu atau pada kehamilan trimester III

Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless) dan berulang (recurrent)

2. Inspeksi Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam : darah segar, sedikit atau banyak. Jika perdarahan banyak maka ibu terlihat anemis 3. Palpasi abdomen Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah Sering dijumpai kesalahan letak janin Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih dapat digoyangkan atau terapung (floating) Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu

bantalanpada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus 4. Double Set-up Examination Untuk kepatian diagnosis pada perdarahan banyak, pasien dipersiapkan dalam kamar bedah. Pasien dalam posisi litotomi di meja operasi dilakukan periksa dalam (vaginal toucher) dalam lingkungan disinfektan tingkat tinggi secara hati-hati dengan jari telunjuk dan tengah meraba fornik posterior untuk mendapatkan kesan ada atau

tidak ada bantalan anatara jari dengan bagian terbawah janin. Perlahan jari-jari digerakkan menuju pembukaan servik untuk meraba jaringan plasenta. Kemudian jari-jari digerakkan mengikuti seluruh pembukaan untuk mengetahui derajat atas klasifikasi plasenta. Jika plasenta lateralis atau marginalis dilanjutkan dengan amniotomi dan dilanjutkan dengan oksitosin drip untuk mempercepat persalinan jika tidak terjadi perdarahan yang banyak untuk kemudian pasien dikembalikan ke kamar bersalin. Jika terjadi perdarahan banyak atau karena plasenta previa totalis langsung dilanjutkan dengan seksio sesarea. Persiapan yang demikian jika ada indikasi penyelesaian persalinan 1. 5. Ultrasonography 1. Transabdominal ultrasonografi Transabdominal ultrasonografi dalam keadaan kendung kemih yang dikosongkan akan member kepastian diagnosis plasenta previa dengan ketepatan tinggi sampai 96%-98%. Transvaginal ultrasonografi Di tangan yang ahli dengan transvaginal ultrasonografi dapat dicapai 98% positive predictive value dan 100% negative predictive value pada upaya diagnosis plasenta previa. Transperineal sonografi Transperineal sonografi dapat mendeteksi ostium uteri intranum dan segmen bawah rahim, dan teknik ini dilaporkan 90% positive

predictive value dan 100% negative predictive value dalam diagnosis plasenta previa. MRI MRI dapat digunakan untuk mendeteksi kelainan pada plasenta. MRI kalah praktis jika dibandingkan dengan USG, terlebih dalam suasana yang mendesak.

(Global Library Womens Medicine Ultrasound Atlas)

H. PENATALAKSANAAN Faktor-faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang akan dipilih 4 : Jenis plasenta previa Perdarahan : banyak atau sedikit tetapi berulang-ulang Keadaan umum ibu hamil Keadaan janin : hidup, gawat, meninggal Pembukaan jalan lahir, paritas atau jumlah anak hidup Fasilitas penolong atau rumah sakit

Penanganan plasenta previa lateralis dan marginalis : 1. Lakukan amniotomi 2. Berikan oksitosin (pituitrin, pitosin, sintosinon) tiap setengah jam 2,5 satuan atau perinfus drips

3. Bila dengan amniotomi perdarahan belum berhenti, dilakukan cunam gauss atau versibraxton hicks 4. Bila semua ini belum berhasil menghentikan perdarahan, bila janin masih hidup lakukan secsio sesarea 5. Pada plasenta previa lateralis posterior dan plasenta yang bagian besarnya menutupi ostium (grote lap), sering langsung dilakukan secsio sesarea, karena secara anatomis dengan cara diatas, perdarahan sukar dikontrol Penanganan plasenta previa sentralis (totalis) : 1. Untuk menghindari perdarahan yang banyak, maka pada plasenta previa sentralis dengan janin hidup atau meninggal, tindakan yang paling baik adalah secsio sesarea 2. Walaupun tidak pernah dikerjakan lagi, namun tuntuk diketahui, pada janin mati, di daerah pedesaan dapat dilakukan penembusan plasenta kemudian dilakukan cunam willet gauss dan versi Braxton-Hicks untuk melahirkan janin. Setiap perempuan hamil yang mengalami perdarahan pada trimester kedua atau trimester ketiga harus dieawat di rumah sakit diminta istirahat baring dan dilakukan pemeriksaan darah lengkap termasuk golongan darah dan faktor Rh. Jika Rh negative RhoGam perlu diberikan pada pasien yang belum pernah mengalami sensitisasi. Jika kemudian ternyata perdarahan tidak banyak dan berhenti serta janin dalam keadaan

sehat dan masih premature dibolehkan pulang dilanjutkan dengan rawat rumah atau rawat jalan. Pada kehamilanantara 26 sampai 34 minggu diberikan steroid dalam perawatan antenatal untuk pematangan paru janin
1

I. KOMPLIKASI 1. 1. Anemia atau bahkan syok Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia dan syok 2. Plasenta akreta, inkreta, perkreta Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos kedalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tapi villinya masih belum masuk kedalam miometrium. Walaupun biasanya tidak seluruh permukaan plasenta maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan tetapi dengan demikian akan terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang pernah secksio sesarea. Dilaporkan plasenta akreta terjadi 10% - 35% pada pasien yang pernah seksio sesarea satu kali, naik menjadi 60% - 65% bila telah seksio sesarea 3 kali.

3. Kelainan letak janin Kelainan letak pada plasenta previa lebi sering terjadi, hal ini memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya. 4. Kelahiran premature dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh karena terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. Pada kehamilan <37 minggu dapat dilakukan amniosintesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat kematangan paru janin sebagai upaya antisipasi 5. Laserasi jalan lahir Servik dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak. Oleh karena itu harus sangat hati-hati pada semua tindakan manual ditempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan bay melalui incise pada segmen bawah rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta. 6. Perdarahan postpartum karena trofoblast menginvasi segmen bawah uteri yang kurang didukung oleh jaringan vena 7. Infeksi karena perdarahan yang banyak 8. Bayi prematur atau lahir mati karena hipoksia

J. PROGNOSIS Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa ini lebih baik jika disbanding masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif dengan USG di samping ketersediaan transfuse darah dan infus cairan. Komplikasi kelahiran premature baik yang spontan atau seksio sesarea masih menjadi masalah 1.

BAB III PEMBAHASAN Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami perdarahan antepartum yang bisa dinilai dari usia kehamilannya yaitu 36 minggu. Dikatakan perdarahan antepartum jika perdarahannya signifikan dari jalan lahir yang terjadi setelah kehamilan minggu ke 20. Adapun sebab perdarahannya diduga bisa karena adanya kelainan letak plasenta yang dinamakan plasenta previa ataupun lepasnya plasenta yang dinamakan solusio plasenta. Perdarahan yang terjadi pada plasenta previa yaitu karena melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplatasi di tempat tersebut sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu servik mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi tersebut akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruang intervillus plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan ditempat iti relative mudah dan banyak oleh karena segmen bawah rahim dan servik tidak mampu berkonstraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat tersebut tidak akan tertutup dengan sempurna. Pasien ini mengalami perdarahan yang ditandai dengan darah merah segar dan tidak merasa nyeri (painless), tanpa sebab (causeless) serta berulang

(recurrent), gerakan janin aktif, denyut jantung bayi (+) manifestasi klinis ini menjelaskan mekanisme yang terjadi pada plasenta previa. Berbeda halnya jika perdarahan antepartum ini dikarenakan oleh solusio plasenta, keadaan yang juga menjadi salah satu penyebab perdarahan antepartum selain karena plasenta previa. Pada solusio plasenta darah yang keluar berupa darah merah tua, dan sebagian membeku, perdarahanya tiba-tiba dengan jumlah banyak, nyeri perut terlokalisir yang diduga oleh karena plasenta yang lepas, diikuti gerakan janin yang berkurang atau bahkan tidak ada. Dibawah ini adalah skema praktis perbedaan plasenta previa dan solusio plasenta berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sebelum dilakukannya pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis. No. 1 2 3 4 5 Klinis Terjadinya Cara mulainya Perdarahannya Warna darah Anemia Solusio Plasenta Sewaktu hamil dan inpartu Tiba-tiba Non-recurrent Darah tua dan bekuan darah Plasenta previa Sewaktu hamil Perlahan-lahan Recurrent Darah baru

Tak sebanding dengan darah Sebanding dengan yang keluar darah yang keluar -

Toksemia gravidarum

Bisa ada

7 8

Nyeri perut Palpasi

ada

Uteri in-bois (uterus teraba Biasa dan floating

tegang dank eras seperti papan baik waktu his maupun diluar his. bagian2 anak sulit diraba 9 10 11 12 HIS DJJ Periksa dalam Plasenta Kuat Ketuban tegang, menonjol Tipis pinggir kreater cekung Biasa + Jaringan plasenta pada Ketuban robek

Pemeriksaan penunjang sebagai penegak diagnosa sebaiknya dilakukan. Ultrasonografi (USG) transabdominal sudah cukup untuk menegakkan diagnosa plasenta previa serta untu mengetahui letak plasenta, apakah lateralis, marginalis, parsial maupun total. Posisi letak plasenta sangat menentukan intervensi selanjutnya. Apakah dilakukan persalinan pervaginam atau secara seksio sesarea. Pada letak plasenta lateralis ataupun marginalis dapat dilakukan persalinan pervaginam, akan tetapi jika plasenta previa letak parsial yang dimungkinkan sulit dalam proses persalinan dan plasenta previa letak totalis merupakan indikasi untuk dilakukan seksio sesarea. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang USG maupun double set-up examination. Hal ini dikarenakan adanya keadaan lain yaitu keabnormalan letak janin (letak lintang) yang jelas merupakan indikasi seksio sesarea jika muncul adanya perdarahan antepartum. Kelainan letak janin yang

terjadi pada pasien ini dimungkinkan merupakan salah satu komplikasi yang sering terjadi pada plasenta previa. Oleh karena tidak dilakukan pemeriksaan USG ataupun double set-up examination maka tidak dapat diketahui letak plasenta previa sekalipun sudah dilakukan seksio sesarea. Berdasarkan laporan operasi seksio sesarea didapatkan adanya plasenta previa dengan retensio plasenta yang diduga akibat adanya perlekatan plasenta terhadap endometrium (plasenta akreta). Plasenta akreta, inkreta atau bahkan perkreta merupakan salah satu komplikasi yang muncul oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos kedalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium. Disamping didapatkan plasenta previa juga didapatkan varises uterus di segmen bawah uterus (SBU) yang belum diketahui sebabnya. Anemia yang terjadi pada pasien yang ditunjukkan dengan hasil laboratorium bahwa Hb pasien 8,7 merupakan salah satu tanda bahwa sudah banyak darah yang keluar, mungkin diakibatkan oleh berulangnya darah yang keluar dari vagina. Pemeriksaan golongan darah sebagai persiapan transfusi harus dilakukan sebelum dilakukan seksio sesarea. Pemberian transfusi postoperasi merupakan solusi anemia yang terjadi pada pasien. Pada pasien ini, pemberian transfusi sebanyak 3 colf menjadikan Hb-nya menjadi 10,7.

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN A. KESIMPULAN Plasenta Previa adalah salah satu penyebab tersering perdarahan antepartum yang harus segera diobservasi. USG dan Double set-up Examination merupakan alat diagnose pasti dari plasenta previa. Dengan kedua tindakan tersebut dapat mengetahui letak plasenta sehingga dapat segera ditentukan intervensi penatalaksanaan selanjutnya, apakah akan dilakukan partus pervaginam dengan amniotomi atau dilakukan seksio sesarea. B. SARAN Untuk penegakan diagnosa plasenta previa harus dilakukan pemeriksaan USG ataupun double-set up sekalipun terjadi malposisi janin (letak lintang)

DAFTAR PUSTAKA

1. Chalik TMA. 2008. Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan dalam buku Ilmu Kebidanan; Ed:4; p 492-521. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta 2. Cuningham dkk. 2006. Perdarahan Obstetri dalam Obstetri Williams; Vol 1; Ed 21; p 687-704. EGC. Jakarta 3. Llewellyn-Jones, Derek. 2002. Perdarahan Antepartum dalam Dasar-dasar Obstetri & Ginekologi; Ed 6; p 109-112. Hipokrates. Jakarta 4. Mochtar, Rustam. 1998. Perdarahan Antepartum (hamil tua) dalam Sinopsis Obstetri; Jilid 1; Ed 2; p 269-287. EGC. Jakarta 5. Atlas of Obstetric Ultrasound by The International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology under the Editorship of Professor Gianluigi Pilu. Department of Obstetrics & Gynecology, Bologna, Italy. Diambil dari

http://www.glowm.com/?p=glowm.cml/ultrasoundAtlas 6. Sakornbut E; Leeman L; Fontaine P. 2007. Late Pregnancy Bleeding. American Family Psysician. Diambil dari

http://www.aafp.org/afp/2007/0415/p1199.html 7. Widjanarko B. 2009. Plasenta Previa diambil dari

http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/plasenta-praevia.html