Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010 MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

IMSP Spitalul Clinic Republican

ARTITA REUMATOID Protocol clinic instituional

Chiinu, 2010

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010 CUPRINS Abrevierile folosite n document PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Artrita reumatoid - Exemple de formulare a diagnosticului A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data reviziei urmtoare A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaia epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.2. Nivelul consultativ specializat (reumatolog) B.3. Nivelul de staionar C. 1. ALGORITM DE CONDUIT C. 1.1 Algoritmul de conduit al AR C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1 Clasificarea AR C.2.2. Factorii de risc ai AR C.2.3. Conduita pacientului cu AR C.2.3.1. Anamnesticul C.2.3.2. Examenul fizic C.2.3.3. Investigaii paraclinice C.2.4. Diagnosticul C.2.4.1. Diagnosticul pozitiv C.2.4.2. Diagnosticul diferenial C.2.5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu AR C.2.6. Tratamentul C.2.7. Evoluia AR C.2.8. Supravegherea pacienilor cu AR D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.2. Policlinica consultativ D.3. Seciile de profil/terapeutic ale SCR D.4. Secia reumatologie a SCR E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

ANEXE Anexa1. Indicile articular 28 Anexa 2. Indicile Ritchie Anexa 3. Indicile DAS28 Anexa 4. Scala Vizual Analog Anexa 5. Criterii de eficacitate a tratamentului Anexa 6. Criterii de remisiune Anexa 7. Indicile funcional Lee Anexa 8. Chestionarul calitii vieii HAQ

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010 ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT Colegiul Reumatologilor Americani ACR Ac- CCP anticorpi antipeptid ciclic citrulinat antiinflamatoarele nesteroidiene AINS asistena medical primar AMP alaninaminotransferaza ALT artrita reumatoid AR aspartataminotransferaza AST scor ai activitii bolii DAS DMARD medicamente modificatoare de boal absorbiometria dual cu raze X DXA electrocardiografia ECG Liga European de Combatere aRreumatismului EULAR glucocoricosterizii GCS Chestionarul calitii vieii HAQ insuficiena funcional articular IFA interfalangiene proximale IFP metacarpofalangiene MCF metotrexat MTX Numrul articulaiilor dureroase NAD Numrul articulaiilor tumefiate NAT proteina C reactiv PCR radiocarpiene RC SMARD medicamente modificatoare de simptome scala visual analog SVA sulfasalazina SSZ viteza de sedimentare a hematiilor VSH

PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, constituit din specialitii Catedrei Medicin Intern N1 FR i SC n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind AR i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional. PARTEA INTRODUCTIV A. 1. Diagnoza: Artrita reumatoid Exemple de formulare a diagnosticului: 1. Artrita reumatoid, poliartrit, seropozitiv, evoluie rapid-progresiv cu afectri extraarticulare: a vaselor (arterit digital), noduli reumatoizi, pulmonilor (pneumofibroz bazal), afectri oculare (irit) gradul de activitate III, stadiul radiologic IV, IFA III 2. Artrita reumatoid, poliartrit, seropozitiv, evoluie persistent, cu afectri extraarticulare: a cordului (pericardit exudativ), noduli reumatoizi multipli, gradul de activitate III, stadiul radiologic III, IFA III. 3. Artrita reumatoid, poliartrit, seronegativ, evoluie lent-progresiv, gradul de activitate II, stadiul radiologic II, IFA II A.2. Codul bolii: M05 Artrita reumatoid seropozitiv M05.1 Sindromul Felty M05.1+ Boala pulmonar reumatoid M05.2 Vascularita reumatoid
3

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

M05.3+ Artrita reumatoid cu atingerea altor organe sau aparate M05.8 Alte artrite reumatoide seropozitive M05.9 Artrite reumatoide seropozitive, fr precizare M06 Alte artrite reumatoide M06.0 Artrita reumatoid seronegativ M06.1 Boala Still la adult M06.2 Bursita reumatoid M06.3 Nodul reumatoid M06.4 Poliartropatie inflamatorie M06.8 Alte artropatii reumatoide precizate M06.9 Artrita reumatoid fr precizare A.3. Utilizatorii: medici reumatologi policlinica consultativ; seciile de terapie ale SCR; secia reumatologie a SCR; Nota: la necesitate acest protocol poate fi utilizat i de ali specialiti medicali A.4. Scopurile protocolului 1.Majorarea numrului de pacieni primar-depistai cu diagnosticul cert de AR. 2.Majorarea numrului de pacieni crora li s-a stabilit diagnosticul cert sau probabil de AR n termeni precoce pn la 6 luni de la debutul AR 3.Majorarea numrului de pacieni crora li s-a determinat dezvoltarea cert a manifestrilor extra-articulare i complicaiilor sistemice ale AR 4.Sporirea calitii examinrii clinice (sindromului articular, activitii bolii, statusului funcional, calitii vieii) i paraclinice a pacientului cu AR la debut i n stadiul manifest 5.Sporirea numrului de pacieni cu AR care administreaz terapie non-biologic sau biologic DMARD 6.nsuirea metodelor de apreciere a eficacitii i siguranei tratamentului administrat 7.Sporirea numrului de pacieni cu AR cu evoluie lent-progresiv sau remisiune clinic 8.Micorarea numrului pacienilor cu handicap motor avansat i meninerea ct mai ndelungat ai acestora n cmpul muncii. A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2010 A.6. Data urmtoarei revizuiri: martie 2012 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ca au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Liliana Groppa, profesor universitar, dr.habilitat n medicin Dr. Laura Vremi, dr.medicin Dr. Svetlana Aghachi, dr.medicin Dr. Elena Dseatnicova, dr.medicin Dr. Larisa Rotaru, dr.medicin Dr. Eugen Russu Dr. Elena Maximenco, MPH Budu Zinaida Funcia ef catedr Medicin Intern N1 FRi SC Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Preedintele Societii Medicilor Interniti a RM Asistent universitar, catedra Medicin Intern N1 FR i SC USMF Nicolae Testemianu, Confereniar universitar, catedra Medicin Intern N1 FRi SC USMF Nicolae Testemianu, Confereniar universitar, catedra Medicin Intern N1 FRi SC USMF Nicolae Testemianu, Asistent universitar, catedra Medicin Intern N1 FRi SC USMF Nicolae Testemianu, Asistent universitar, catedra Medicin Intern N1 FRi SC USMF Nicolae Testemianu, Expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Pacient

Protocolul a fost discutat i aprobat de:

Denumirea Consiliul medical al IMSP Spitalul Clinic Republican Numele i semntura

A.8. Definiiile folosite n document: Artrita reumatoid se definete drept o patologie inflamatore autoimun, de etiologie
4

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

necunoscut, cu evoluie cronic i progresiv, caracterizat prin artrit eroziv simetric i manifestri polisistemice. Odat instalat, aceasta maladie determin dezvoltarea destruciilor articulare care ulterior sunt urmate de producerea unui deficit funcional, fapt ce reduce considerabil calitatea vieii pacienilor[1,6]. Deopotriv cu sindromul articular, evoluia AR se complic frecvent prin asocierea manifestrilor sistemice care, n funcie de severitatea lor, pot influena semnificativ sperana de via a pacienilor[4,12]. A.9. Informaia epidemiologic Conform datelor OMS, prevalena AR n populaia general reprezint 0,6-1,3%, iar incidena anual fiind de 0,02%. Artrita reumatoid este considerat cel mai frecvent reumatism inflamator, constituind o pondere de 10% n structura patologiilor reumatice. AR este o patologie care manifest o predilecie sporit pentru sexul feminin, raportul femei: brbai este de 2,22,5:1, iar pentru vrsta medie (de la 35 la 55 ani) ajunge la 5:1[15]. Debutul bolii se poate produce la orice vrst, fiind mai frecvent la vrste tinere, de obicei n decadele III VI [1,2,11,12]. Severitatea artritei reumatoide este determinat de faptul c mai mult de 50% dintre pacieni sunt nevoii s-i ntrerup prematur activitatea profesional n primii 5 ani de boal, iar pn la 10% dintre pacieni dezvolt un handicap motor sever n primii 2 ani de boal. n ultimii ani a fost nregistrat un progres substanial n elucidarea patogeniei AR. Cu toate acestea problema factorilor etiologici, a diagnosticului precoce i a celui difereniat, a criteriilor de prognostic i de evoluie, a alegerii unei scheme adecvate de tratament etiopatogenic i pstreaz actualitatea i reprezint o adevrat provocare pentru medicii practicieni[17]. Costurile socio-economice pe care le determin artrita reumatoid sunt foarte ridicate, fapt demonstrat pe studii de economie sanitar. Astfel, cheltuielile generate de complicaiile bolii, spitalizrile repetate, cheltuielile pentru lipsa de la serviciu pe motiv de boal depesc substanial costurile determinate de tratamentul intensiv i adecvat n scopul stoprii progresiei bolii[11,16]. B. PARTEA GENERAL
Descriere 1. Diagnostic 1.1. Confirmarea diagnosticului de AR B.2. Nivelul consultativ specializat (reumatolog) Motivele Paii Diagnosticul cert i n special n stadiile precoce ale AR urmat de adminstrarea unui tratament agresiv cu preparate DMARD va minimaliza dezvoltarea distruciilor articulare i va preveni instalarea handicapului articular i complicaiilor sistemice redutabile [11]. Obligatoriu: Anamnez (caseta 4) Examenul fizic cu evaluarea statutului funcional (caseta 5,6,7; anexa 1,2,7,8 ); Investigaii paraclinice i imagistice pentru determinarea activitii bolii, supravegherea evoluiei bolii i progresrii radiologice articulare precum i evidena eventualelor atingeri sistemice (caseta 8 ); Aprecierea indicaiilor pentru consultul specialitilor: cardiolog, hematolog, nefrolog, oftalmolog, gastro-enterolog, ortoped, Aprecierea criteriilor de spitalizare (caseta 11)

1.2. Decizii tacticii de tratament: sta. vs ambulator 2. Tratament 2.1. Tratament Tratament cu prep. SMARD vor medicamentos i de determina scderea activi-tii reabilitare n procesului inflamator n termeni condiii de rapizi i vor ameliora funcia ambulatoriu. articular, fr a influiena evoluia i prognosticul.

Obligatoriu (caseta 13 ): AINS - la adresare primar i diagnostic confirmat; Glucocorticosteroizi administrare sistemic n doze mici sau administrare intraarticular necesar n caz de activitate sporit a procesului
5

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

Tratamentul cu DMARD trebuie inflamator reumatoid, n calitate de bridgencurajat n termeni ct mai terapie pn la instalarea eficienei terapiei de precoce de boal. Va determina fond sau n caz de manifestri sistemice ncetinirea progresiei bolii, va Preparate de fond (DMARD); menine funcia articular pe Tratament nonfarmacologic: reabilitare. termen lung, va preveni dezvoltarea atingerilor sistemice, va ameliora calitatea vieii pacienilor cu AR [11,12,16,17]. 3. Supraveghere 3.1. Supraveghere Aprecierea eficacitii Controlul eficacitii tratamentului de fond tratamentului administrat. n caz (DMARD) (anexele 5,6). de ineficacitate a mono-terapiei Controlul posibilelor reacii adverse din partea cu DMARD combi-nare de tratamentului de fond (DMARD) i tratamentului DMARD sau luarea deciziei simptomatic (SMARD) (casetele 16,17) pentru tratament biologic. Consultul unei uniti de reumatologie Aprecierea funciei articulare i specializate de nivel municipal sau republican n progresiei bolii. Depistare precoce caz de evoluie atipic a bolii, prezena a atingerilor viscerale. complicaiilor severe redutabile, eecul terapiei cu Evaluarea siguranei tratamentului DMARD i necesitatea tratamentului biologic i prevenirea reaciilor adverse B.3. Nivelul de staionar (seciile de reumatologie i profil terapeutic) Descriere Motivele Paii Stabilirea diagnosticului cert, n Spitalizarea n seciile reumatologie a spitalelor special la debut, n caz de artrit republicane. nedifereniat sau evoluie Criterii de spitalizare (caseta 13) atipic. Pacieni cu evoluie rapid-progresiv fr rspuns adecvat la tratamentul administrat. Activitate mare i foarte mare, stare general alterat, sinovite necontrolate medicamentos i status funcional alterat. Complicaii sistemice grave. Evaluarea strategiilor noi de tratament. Necesitatea unor intervenii chirurgicale Diagnostic cert i n special precoce al AR urmat de adminstrarea unui tratament agresiv cu preparate DMARD i/sau biologice va induce remisiune clinic, va minimaliza dezvoltarea distruciilor articulare i complicaiilor sistemice i astfel va reduce numrul de persoane cu handicap funcional. Obligatoriu: Anamnez (caseta 4) Examenul fizic cu evaluarea statutului funcional (caseta5,6,7; anexa 1,2,7,8); Investigaii paraclinice i imagistice pentru determinarea, activitii bolii, supravegherea evoluiei bolii i evoluiei radiologice articulare precum i evidenierea eventualelor atingeri sistemice (caseta 8 ); Aprecierea indicaiilor pentru consultul specialitilor: cardiolog, hematolog, nefrolog, oftalmolog, gastro-enterolog, traumatolog,.

1. Spitalizare 1. Spitalizare

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de AR i evaluarea eventualelor manifestri extraarticulare

3. Tratament 3.1. Tratamentul Tratament cu preparate SMARD Obligatoriu (caseta 13 ): medicamentos i vor determina scderea activitii AINS nemedicamentos n bolii n termeni rapizi i vor Glucocorticosteroizi administrarea sistemic,
6

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

condiii de staionar. ameliora funcia articular, fr a administrarea intraarticular sau puls-terapie influena evoluia i prognosticul. Preparate de fond (DMARD); Tratamentul agresiv cu GCS n Tratamentul cu ageni biologici puls-terapie are drept scop Tratamentul nonfarmacologic: reabilitare. rezolvarea complicaiilor sistemice severe Tratamentul cu DMARD i/ sau cu ageni biologici trebuie ncurajat n termeni ct mai precoce de boal care va determina ncetinirea progre-siei bolii, va menine funcia articular pe termen lung, va preveni dezvoltarea atingerilor sistemice, va ameliora calitatea vieii pacienilor cu AR. 3. Externarea 3.1. Externarea cu Extrasul obligatoriu va conine: recomandrile ctre Diagnosticul definitiv desfurat (caseta 9); nivelul primar Rezultatele investigaiilor i consultaiilor pentru continuarea efectuate; tratamentului i Recomandrile petru pacient; supraveghere Recomandrile pentru medicul de familie

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de conduit al pacientului cu AR Diagnostic cert de AR n baza criteriilor Evaluarea pacientului activitii bolii Determinarea gradului afectrii articulare Determinarea manifestrilor extraarticulare Evaluarea statusului funcional
Determinarea

TRATAMENT msurilor generale colarizarea pacientului AINS DMARD non-biologice i/sau biologice glucosteroizi oral sau sistemic (decizia se ia n baza datelor evalurii clinico-paraclinice) recuperare
Instituirea

Evaluarea repetat a pacientului Remisiune Monitorizare periodic (eficien/siguran) Proces activ se mrete doza (pn la cea terapeutic admis) sau se alege un alt preparat DMARD se crete doza preparatului, SAU se trece la terapie combinat, SAU se alege un DMARD Glucocorticoizii se pot asocia local sau sistemic Terapia biologic, se asociaz la DMARD non-biologic n caz de ineficiena preparatelor de fond colarizare Recuperare
AINS

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificaea AR

Caseta 1. Clasificarea AR Criterii de clasificare 1. Dup caracterul evoluiei bolii intermitent: pusee inflamatorii articulare ntrerupte de perioade de remisiune (complet sau parial) Evoluie persistent: pusee de acutizare ce survin pe fondul unei evoluii practic continue, care conduce n timp la distrucii articulare i deficit funcional Evoluie rapid-progresiv: evoluia bolii extrem de sever i continu, fr perioade de remisiune, care prezint un rspuns nesatisfctor la tratament [1, 12] 2. n funcie de detectare FR n serul Seropozitiv pacienilor Seronegativ 3. Clasificarea clinico - funcional Clasa I: activitate fizic normal Clasa II: activitile zilnice pot fi efectuate, dar cu durere i cu reducerea mobilitii articulare
8
Evoluie

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

III: capacitate de auto ngrijire deficitar IV: imobilizare la pat sau n scaun cu rotile, incapacitate de autongrijire [14] 4.Stadializarea radiologic al afectrii Stadiul I (precoce) structurale a articulaiilor, 1. Nici un semn radiologic de distrugere (Steinbrocker O.) 2. Aspectul de osteoporoz poate fi prezent Stadiul II (moderat) 1.Osteoporoz cu sau fr leziuni uoare cartilaginoase sau osoase 2.Absena deformaiilor (limitarea mobilitii poate fi prezent) 3.Atrofie muscular de vecintate 4.Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei Stadiul III (sever): 1.Destrucii cartilaginoase sau osoase 2.Deformri axiale, fr anchiloz fibroas sau osoas 3.Atrofie muscular extins 4.Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei Stadiul IV (terminal) 1.Anchiloz fibroas sau osoas 2.Criteriile stadiului III [14]
Clasa

Clasa

C.2.2. Factorii de risc Caseta 2. Factorii de risc Susceptibilitate genetic prezena AR sau altor boli de sistem la rudele gr. I i II Sexul feminin Fumatul Infecii intercurente, focare de infecii cronice (posibil) Stresul psihic cronic Stresul fizic intens ndelungat Perturbrile hormonale (nateri, avorturi, menopauza) C.2.3. Conduita pacientului cu AR Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacienilor cu AR Stabilirea diagnosticului precoce i cert de AR Investigarea obligatorie clinic i paraclinic pentru determinarea activitii bolii, evoluiei sindromului articular, statusului funcional i evidenierea manifestrilor sistemice ale AR Alctuirea unei scheme individuale de tratament i management de conduit a pacientului Monitorizarea evoluiei clinice, eficacitii tratamentului, siguranei tratamentului i aprecierea criteriilor de remisiune C.2.3.1. Anamneza Caseta 4. Recomandri n colectarea datelor anamnestice Debutul bolii (acut, subacut, insidios) Vrsta de debut Factorii declanatori (IRVA, stres fizic intens, stres psihic acut sau cronic, traumatism articular, menopauz, nateri, avorturi) Anamneza eredo-colateral Manifestri generale(febr, astenie, pierdere ponderal) Afectarea articular ( sindrom articular de tip inflamator, cu tumefierea ariilor articulare, afectare simetrica i evoluie articular progresiv spre eroziuni, deformri, anchiloze) Redoarea matinal (valoare diagnostic o are redoarea matinal cu durata cel puin 60 de minute)

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

C.2.3.2. Examenul fizic Caseta 5. Examenul fizic al pacientului cu AR[12,14] 1. Aprecierea semnelor de afectare articular activ NAD indicile articular 28 (Anexa1) NAT - indicile articular 28 (Anexa1) Indicile Ritchie (Anexa) Aprecierea cantitativ a durerii dup SVA(Anexa) Redoarea matinal (durata) DAS28 2. Aprecierea statusului mecanic articular Mobilitatea articular Stabilitatea articular Deformarea articular 3. Aprecierea statusului funcional Indicile funcional Lee (Anexa 7) Teste funcionale (fora de prehensiune) 4. Prezena manifestrilor extraarticlare 5. Prezena comorbiditilor (n vederea prescrierii unui tratament de fond) 6. Evaluarea eficacitii tratamentului Criterii de eficaciate ACR 20%, 50%, 70% (Anexa 5) Criterii de remisiune EULAR, ACR (Anexa 6) 7. Aprecierea calitii vieii Indicile HAQ (Anexa 8) Caseta 6. Topografia afectrii articulare Articulaiile afectate Caracteristicile afectrii articulare[1,4,6,11] Articulaiile palmare Cel mai frecvent sunt afectate: MCF, IFP (91%), RCC (78%) Tumefacia IFP duc la apariia degetelor fuziforme". Se dezvolt devierea ulnar a minii Tenosinovita flexorilor degetelor determin modificri n gt de lebd" i n butonier" Deseori se asociaz sindromul de canal carpian Distruciile cartilaginoase i osoase severe conduc la deformri grave i rezorbii osoase Coloana cervical este singura regiune interesat al coloanei vertebrale Articulaia temporo- este frecvent afectat (apar dureri la masticaie, dificultate la nchiderea mandibular: gurii, crepitaii) Articulaiile plantare sunt afectate la peste 1/3 din pacienii cel mai fecvent implicate sunt articulaiile meta-tarsofalangiene (MTF) se dezvolt deviaia lateral a degetelor i fixarea n flexie a artic. IFP, repartiia patologic a sarcinilor pe suprafaa tlpii duce la formarea durioamelor Genunchi sunt frecvent afectai n stadiile iniiale se dezvolt tumefacia i ocul rotulian (din cauza sinovitei) ulterior se pot dezvolta limitarea extensiei i fixarea n flexie Articulaia coxo n stadiul manifest poate aprea coxita reumatoid, se poate asocia femural protruzia capului femural se poate dezvolta necroza aseptic de cap femural n special n formele seronegative
Nota: AR poate afecta toate ariile articulare, n special articulaiile diartroidale, cu unele particulariti. Cunoaterea acestor particulariti are importan major n stabilirea diagnosticului de AR 10

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

Caseta 7. Afectrile extra-articulare[1,4,8,9,11] Nodulii reumatoizi apar la 20-35% dintre pacienii cu AR cel mai des se localizeaz pe suprafeele de presiune, burse, tendoane sunt situai subcutan, mobili sau adereni consistena i dimensiunile sunt variabile aproape ntotdeauna asociaz FR n ser Vasculit
histologic

Afectarea pulmonar

se prezint drept o panarterit Arterit distal cu erozii, ulceraii punctiforme sau chiar gangrene; Ulceraii cutanate Purpur palpabil Neuropatie periferic Pleurezie exudativ moderat FR prezent n lichidul pleural Fibroza interstiial difuz apare n stadiile avansate de boal Noduli pulmonari unici sau multipli Arterit vaselor pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare; Sindromul Caplan reprezint asocierea dintre AR i pneumoconioz Pacienii cu AR frecvent asociaz infecii al cilor respiratorii superioare i inferioare
Pericardita Miocardita

mai frecvent exudativ 50% poate fi granulomatoas sau interstiial. Nodulii reumatoizi la nivel miocardic pot genera tulburri de ritm sau conducere; Endocardita - consecina localizrii nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor Procesul de ateroscleroz are o evoluie sever i accelerat Vasculita coronarian poate genera clinica de angor pectoral sau chiar infarct miocardic. Afectarea renal poate fi determinat de vasculita renal nodulii reumatoizi pot fi decelai la nivelul parenchimului renal nefropatie secundar tratamentului (AINS, sruri de Au, Dpenicillamina, ciclosporin). amiloidoz secundar o complicaie redutabil Afectarea neurologic vasculita de vasa neruorum - polinevrite senzitive, motorii exprimate prin parestezii, paralizii, areflexie, amiotrofie procese compresive - sindromul de canal carpian Afectarea ocular episclerit sclerit scleromalacia perforans (ca urmare a localizrii nodului reumatoid sub scler) kerato-conjunctivita sicca irit sau iridociclit (mai rar) Afectarea digestiv cel mai frecvent rezultatul medicaiei cu AINS, glucocorticosteroizi i citostatice afectare hepatic cu transaminaze crescute, prin tratament cu MTX, leflunomidul, ciclosporin vasculita mezenteric (rar) Sindromul Felty AR (asocierea obligatorie splenomegalie dintre): neutropenie (+/- anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie) Afectarea cardiac
Nota: Evidenierea afectrilor sau complicaiilor sistemice este de importan major, deoarece anume acestea influeneaz sperana la via a pacienilor cu AR i determin mortalitatea 11

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

C.2.3.3. Investigaii paraclinice Caseta 8. Investigaii paraclinice[1,12] Investigaiile necesare Hemoleucograma: Rezultatele posibile n AR anemie leucopenia poate aprea n sindromul Felty sau drept consecina tratamentului imunosupresor trombocitoza poate fi n formele foarte active de boal eozinofilie VSH PCR Fibrinogen Gama-globulinele ALT, AST, Bilirubina i fraciile ei Ureea, creatinina Proteina total Colesterolul total, LDL-Co, HDL-Co, TG Calciu seric, Ferul seric FR este pozitiv la 65-80%, evideniat prin latex-test i/sau reacia Waaler-Rose Ac-CCP cu cea mai mare specificitate n AR (aproximativ 95%) Ac antinucleari prezeni n 10-15% Exudat sero-citrin sau uor opalescent 3 concentraia de proteine pn la 6 g/ mm celularitate bogat cu predominarea PMN Ragocite - PMN care au fagocitat complexe imune (formate din FR, complement, IgG) FR este ntotdeauna prezent concentraia complementului este sczut necesar n cazul formelor mono- sau oligoarticulare osteoporoz juxta-articular, epifizar i ulterior difuz ngustarea spaiilor este consecina distrugerii cartilajului articular eroziunile marginale, geodele i microgeodele se evideniaz la interfaa os-cartilaj deformrile articulare anchilozele acumularea de lichid sinovial prezena panusului reumatoid la nivelul articulaiilor mici sinovit i teno-sinovit prezena chistelor i eroziunilor sinoviale n termeni mai precoce dect examenul radiologic vizualizarea direct a cartilajului articular depistarea precoce a sinovitei i panusului eroziuni marginale i chisturile subcondrale evidenierea exudatului sinovial evideniaz modificrile ce apar la nivelul coloanei cervicale

Testarea biochimic snge

Modificri imunologice:

Examenul lichidului sinovial:

Biopsia sinovial Examenul radiologic articular

Ecografia articular

RMN articular

12

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

Examenare clinic complex

ECG

Evidenierea atingerilor extra-articulare, comorbiditilor sau complicaiilor sistemice

cord abdomen i rinichi FEGDS Radiografia pulmonar Spirometria CT pulmonar Densitometria DXA/ecografic Examenul fundului de ochi
Ecografia

Echo-

C.2.4. Diagnosticul C.2.4.1. Diagnosticul cert Caseta 9. Criteriile de diagnostic elaborate de American Rheumatism Association (ARA) 1987 (varianta revizuit) 1. Redoare matinal - articular sau periarticular cu durata de minim 1 or 2. Artrit a 3 sau mai multe arii articulare, cu tumefiere pe seama esuturilor moi, detectat prin observaie de medic 3. Artrita articulaiilor minii: Artrita ce ar include articulaiile interfalangiene proximale (IFP), metacarpofalangiene(MCF) sau radiocarpiene (RC) 4. Artrita simetric: Includerea simultan a ariilor articulare similare bilateral 5. Nodulii reumatoizi: Noduli subcutanai localizai n regiunea proeminenelor osoase pe suprafaa extensorie sau n aproprierea articulaiilor 6. Factorul reumatoid n serul sanguin 7. Modificri radiologice: Osteoporoz juxtaarticular i /sau eroziuni la nivelul articulaiilor afectate
Nota:Diagnosticul de AR este considerat veritabil la prezena a cel puin 4 dintre cele 7 criterii sus-numite. Criteriile 1-4 trebuie s persiste cel puin 6 sptmni.

C.2.4.2. Diagnostic diferenial Caseta10. Diagnosticul diferenial Lupus eritematos de sistem Febra reumatismal acut Spondilartropatiile seronegative Artroza Guta Artrita psoriazic Sindrom articular reumatoid (din cadrul altor patologii sistemice, infecioase, metabolice, oncologice .a complexe pentru elucidarea diagnosticului C.2.5. Criteriile de spitalizare Caseta 11. Criteriile de spitalizare Debut acut, cu sindrom articular sever i alterarea strii generale, cu scopul precizrii diagnosticului i aprecierea schemei de tratament Gradul de activitate nalt a procesului inflamator reumatoid, cu sindrom articular sever care nu rspunde la proceduri terapeutice administrate ambulatoriu Formele refractare de AR, cu compromiterea statusului funcional n vederea reconsiderrii schemei terapeutice Prezena complicaiilor sistemice redutabile (pericardit exudativ masiv, amiloidoz, sindromul Felty) n vederea diagnosticului i tratamentului adecvat
13

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

caz de necesitatea unor metode specifice de tratament: puls-terapie caz de necesitatea aplicrii unor metode de evaluare sau diagnostice specifice (ex. biopsie sinovial, artroscopie)
n

C.2.6. Tratament

Nota: odat fiind diagnosticat pacientul pentru AR, tratamentul recomandat trebuie instituit n termeni ct mai precoce i cu determinri ct mai agresive pentru a reui de a prentmpina sau cel puin stopa evoluia distructiv articular.

Caseta 12. Obiectivele tratamentului Controlul activitii bolii Reducerea durerii i simptomelor inflamaiei sinoviale Meninerea capacitii funcionale Ameliorarea calitii vieii ncetinirea progresiei leziunilor articulare Caseta 13. Metodele de tratament recomandate[2,12,17] Medicaia aplicat Obiectivile 1.Msuri generale ncurajarea unui mod sntos de via Permite recuperarea pacienilor cu handicap motor Abandonarea fumatului instalat Abandonarea consumului sporit de Ajut la prevenirea deformrilor articulare alcool Limiteaz instalarea deformrilor Reeducarea funcional Menine mobilitatea articular Meninerea unui tonus muscular Asigur echilibrul psihologic al pacientului Kinetoterapia Amelioreaz adaptarea funcional la handicapul Ergoterapia funcional Masaj Balneoterapie (n afara perioadei de acutizare) Purtarea ortezelor (statice i dinamice) Folosirea metodelor sigure de contracepie (n perioada administrrii tratamentului de fond) Evitarea suprainfeciilor (risc sporit din cauza tratamentului imunosupresor) 2. SMARD: 2.1. AINS Diclofenac reduc durerea i inflamaia, Ibuprofen nu modific progresia eroziunilor articulare Piroxicam nu influeneaz apariia manifestrilor extra-articulare Nimesulid au efectul pur simptomatic i se manifest numai pe Meloxicam durata tratamentului Aceclofenac Celecoxib Local - este foarte eficient n ameliorarea 2.2. Corticoterapia Prednison simptomelor, dar utilizarea ei trebuie fcut judicios Metilprednisolon Sistemic - are un efect simptomatic cu instalare rapid Dexametazon poate fi administrat pe termen scurt, n doze mari, n Betametazona caz de toxicitate medicamentoas n caz de vasculit sau n alte tipuri de manifestri sistemice, se prefer administrarea n puls-terapie; este indicat n pusee evolutive severe ale bolii sau n
14

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

formele cu manifestri clinice severe, febr, astenie fizic important; se poate indica ca monoterapie, dac este cazul, n timpul sarcinii; administrarea n doze mici i pe termen scurt, la iniierea terapiei remisive, pn la instalarea efectului acesteia (bridge-therapy"); 3.Medicaie DMARD non-biologic Metotrexatul Au potenial de a influiena pe termen lung evoluia bolii Leflunomiodul Pot ncetini progresia leziunilor osteoarticulare Sulfasalazina Administrate n termeni adecvai pot preveni apariia Antimalaricele de sintez leziunilor articulare Srurile de aur mpiedic pierderea funciilor articulare Azatioprina Efectul se instaleaz lent, timp de 2-4 luni D-penicillamina Sunt potenial toxice de aceea necesit monitorizare Ciclosporina-A riguroas Ciclofosfamida Posed aciune intit asupra unui anumit component 4. Medicaie DMARD biologic infliximab al sistemului imun ** Au potenial remisiv sporit, demonstrat pe studii etanercept ** clinice adalimumab Prezint alternativa de linia a doua n cazul lipsei rituximab efectului la tratamentul cu DMARD tocilizumab ** Cel mai redutabil efect advers complicaii infecioase abatacept ** anakinra primare sau exarcerbarea celor latente 5.Tratament chirurgical Sinovectomie Este rezervat situaiilor refractare la tratamentul Artroplastie medicamentos, stadiilor tardive de boal sau unor complicaii mecanice ale aparatului osteo-muscular Subluxaia atlanto-axial Rupturi tendinoase Sindrom de canal carpian Ruptura chistului Baker ** - medicamentele marcate nu sunt la moment nregistrate n Republica Moldova C.2.7. Evoluia AR Caseta 14. Variante evolutive[1,12] Evoluie intermitent (lent-progresiv) Evoluie persistent Evoluie rapid-progresiv (malign) Evoluie autolimitant (excepional) C.2.8. Supravegherea pacienilor cu AR Caseta 15. Supravegherea clinic continu a pacienilor cu AR 1.Aprecierea semnelor de afectare articular activ NAD NAT Indicile articular 28 Indicile Ritchie Aprecierea global a durerii dup SVA Redoarea matinal (durata) Indicii de faz acut (VSH, PCR, fibrinogen) DAS28
15

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

FR Ac-CCP

2.Aprecierea statusului mecanic articular articular Stabilitatea articular Deformarea articular 3.Evaluarea progresiei bolii Radiologie articlar Ecografie articular Aprecierea statusului funcional articular indicile Lee Testele funcionale (fora de prehensiune) 4.Prezena manifestrilor extra-articulare 5.Evaluarea eficacitii tratamentului Indicii ACR 20%. 50%, 70% Criterii de remisiune EULAR (Anexa) Criterii de remisiune ACR (Anexa) 6. Evaluarea siguranei tratamentului (Casetele 16, 17) 7. Evaluarea calitii vieii HAQ (Anexa)
Mobilitatea

Caseta 16. Supravegherea tratamentului cu medicaia DMARD non-biologic Medicamente Contraindicaii Reacii adverse Monitorizarea siguranei Teste ALT/AST Afectare hepatic, Pneumopatie Methotrexat insuficien renal 7,5 20 mg n interstiial, hepatit, creatinina, HLG sptmn, per os avansat, insuficien ciroz hepatic, intoleran digestiv, medular, sarcina, infecii recurente, alptarea citopenie Intoleran digestiv, HLG, ALT, Imunodeficiene Leflunomid AST severe, insuficien hepatit toxic, doza de ncrcare hepatic, renal sau HTA, alopecie 100mg/zi 3 zile, medular avansate, apoi 10-20 mg/zi, sarcin, alptare per os Dereglri dispeptice, HLG, AST, Intoleran la Sulfasalazina ALT 2 3 g/zi, per os sulfasalazin, deficit hepatite, sd. Lyell, citopenie sanguin de G6PD Retinopatie, depozite Examen Hidroxyclorochina retinopatie corneene, disacomo- oftalmologic 200-400 mg/zi, per dare, reacii dispep- complet os tice, prurit, vertij HLG, Erupii cutanate, LES, nefropatie, Sruri de aur creatinina, insuficien cardiac, prurit, aphte, 50 mg/spt -i.m. fosfataza nefropatie insuficien 3-6 mg/zi per os alcalin, hepatocelular, proteinuria sarcin, alptare HLG, Erupii cutanate, LES, miastenie, D-penicillamin creatinina, prurit, stomatite, 250-750 mg/zi nefropatie, hemopatie, alergie, maladii auto-imune proteinuria induse, nefropatie sarcina, alptarea Creatinina, sarcina, alptarea, HTA, nefropatie, Ciclosporin ALT, AST 2,5-5 mg/kg/zi alergie hiperuricemie, hepatite, hipertrihoz, Periodicitate 1/lun la debutul tratamentului apoi fiecare 3 luni La debut 1 la 15-30 zile timp de 6 luni apoi 1 la 1-2 luni 1/lun 1/an

La debut 1/lun, apoi 1la 2 luni 1/lun

1/lun

16

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

Azathioprin 50-150 mg/zi

sarcina

parestezii, crampe musculare neutropenie

HLG

1/lun

Caseta 17. Supravegherea tratamentului cu medicaia DMARD biologic Medicamente Contraindicaii Efecte adverse Monitorizare paraclinic Teste Anti-TNF (Infliximab, Adalimumab**, Etanercept **) Infecii recurente, Complicaii tuberculoz, mala- infecioase, diile demielinizante, tuberculoza, inducerea neoplasme, insufici- maladiilor autoimune, neoplasmelor ena cardiac, sarcin, alptare, imunizare cu vaccinuri vii Riscul infeciilor Sarcin, alptare, insuficien renal severe, exarcerbarea artritei, neutropenie, sever, alergie la iritarea la locul medicament injeciei Sarcin, alptare Reacii postinfuzionale (la prima infuzie): frisoane, hipotensiune, febr, citopenie sanguin Ac antinucleari Periodicitate n caz de semne clinice i paraclinice LES 1 la 3 luni

Radiologia pulmonar Test Mantoux 1 la 6 luni HLG

Anti-IL 1-RA (Anakinra)**

1/lun primele 6 luni, apoi 1 la 3 luni regulat

Anti-CD20 (Rituximab)

HLG

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: medic reumatolog certificat asistente medicale medic de laborator laborant cu studii medii D.2. Policlinica medic imagist/radiolog consultativ kinetoterapeut fizioterapeut acces la consultaiile medicilor calificai: hematolog, nefrolog, oftalmolog, endocrinolog, ortoped, psihoterapeut Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop electrocardiograf ecocardiograf oftalmoscop cabinet de diagnostic funcional cabinet radiologic laborator clinic standard pentru determinarea: (hemoleucogramei, VSH, sumarul urinei, creatininei i ureei serice, ALT, AST, bilirubina i fraciile ei, FR, Ac-CCP, PCR, fibrinogenul).
17

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

D.3. Seciile de reumatologie/tera pie SCR

D.4. Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane

Medicamente: AINS Glucocorticosteroizi MTX, Leflunomid, SSZ, Plaquenil Personal: medic-reumatolog certificat; medic-funcionalist certificat; medic de laborator laborant cu studii medii medic imagist/radiolog kinetoterapeut fizioterapeut acces la consultaiile medicilor calificai: hematolog, nefrolog, oftalmolog, endocrinolog, ortoped, psihoterapeut Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; ecocardiograf; oftalmoscop; cabinet de diagnostic funcional; cabinet radiologic; tomograf computerizat; rezonana magnetic nuclear; laborator radioizotopic; ultrasonograf articular; laborator clinic standard pentru determinarea: (hemoleucogramei, VSH, sumarul urinei, creatininei i ureei serice, ALT, AST, bilirubina i fraciile ei, FR, Ac-CCP, PCR, fibrinogenul, acizilor sialici, lichidului sinovial); laborator imunologic; laborator microbiologic; ** osteodensitometrie DXA /ecografie Medicamente: AINS; GCS; MTX, LEF, SSZa, Plaqueni Infliximab, Rituximab, Tocilizumab Personal: medic-reumatolog certificat; medic-funcionalist certificat; medic de laborator laborant cu studii medii medic imagist/radiolog kinetoterapeut fizioterapeut acces la consultaiile medicilor calificai: hematolog, nefrolog, oftalmolog, endocrinolog, ortoped, psihoterapeut Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; ecocardiograf;
18

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

oftalmoscop;

**

de diagnostic funcional; cabinet radiologic; tomograf computerizat; rezonana magnetic nuclear; laborator radioizotopic; ultrasonograf articular; laborator clinic standard pentru determinarea: (hemoleucogramei, VSH, sumarul urinei, creatininei i ureei serice, ALT, AST, bilirubina i fraciile ei, FR, Ac-CCP, PCR, fibrinogenul, acizilor sialici, lichidului sinovial); laborator imunologic; laborator microbiologic; ** osteodensitometrie DXA /ecografie secie de fizioterapie i reabilitare prin metode fizice. Medicamente: AINS; GCSi; MTX, LEF, SSZ, Plaquenil Infliximab, Rituximab, Tocilizumab
- metod standard recomandat de OMS pentru diagnosticul osteoporozei, la moment nu este n republic

cabinet

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No Scopurile protocolului 1. Majorarea numrului de pacieni primar depistai cu diag-c cert de AR 2. Stabilirea unui d-c cert sau probabil de AR n termeni pn la 6 luni de la debutul bolii 3. Majorarea numrului de pacieni crora li s-a determinat prezena manifestrilor extra-articulare i complicaiilor sistemice ale AR 4. Sporirea numrului de pacieni cu AR care vor fi evaluai clinic i paraclinic conform recomandrilor PCN Artrita Reumatoid 5. Sporirea numrului de pacieni cu d-cul de AR, care vor administra terapie DMARD nonbiologic i/sau Msurarea atingerii scopului Proporia pacienilor cu d-c cert de AR, crora li s-a stabilit primar diagnosticul Proporia pacienilor cu d-c AR, crora li sa stabilit diagnosticul de AR n primele 6 luni de la debutul bolii Proporia pacienilor cu d-cul AR, crora li s-a apreciat prezena manifestrilor extraarticulare i complicaiilor sistemice Proporia pacienilor cu d-cul AR, cre au fost evaluai clinic i paraclinic conform recoman-drilor PCN Artrita Reumatoid Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul total de pacieni cu Numrul pacienilor cu diagnosticul primar cert de diagnosticul de AR care se afl AR , pe parcursul unui an x la supravegherea medicului de 100 familie Numrul pacienilor cu d- Numrul total de pacieni cu cul de AR, crora li s-a diagnosticul de AR care se afl stabilit d-cul de AR n la supravegherea medicului de primele 6 luni de la debut pe familie parcursul unui an x 100 Numrul total de pacieni cu Numrul pacienilor cu diagnosticul de AR, crora diagnosticul de AR care se afl li s-a diagnosticat prezena la supravegherea medicului de familie manifestrilor extraarticulare i complicaiile sistemice pe parcursul unui an x 100 Numrul pacienilor cu dcul AR, care au fost evaluai clinic i paraclinic conform recomandrilor PCN Artrita reumatoid" pe parcursul unui an x 100 Numrul total de pacieni cu diagnosticul de AR care se afl la supravegherea medicului de familie

Proporia pacienilor Numrul pacienilor cu dcu d-cul de AR, care cul de AR, care au au administrat terapie administrat terapie DMARD nonDMARD non-biologic biologic i/sau i/sau biologic conform biologic conform recomandrilor PCN

Numrul total de pacieni cu diagnosticul de AR care se afl la supravegherea medicului de familie

19

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

biologic conform recomandrilor PCN Artrita Reumatoid 6. Sporirea numrului de pacieni cu AR supravegheai conform recomandrilor PCN Artrita Reumatoid 7. Sporirea numrului de pacieni cu AR cu evoluie lentprogresiv sau remisiune clinic

recomandrilor PCN Artrita Reumatoid Artrita Reumatoid pe parcursul unui an x 100 Proporia pacienilor cu d-cul de AR, care au fost supravegheai conform recomandrilor PCN Artrita Reumatoid Proporia pacienilor cu d-cul de AR, care au acumulat criteriile de remisiune clinic evaluate conform recomandrilor din PCN Artrita reumatoid Proporia pacienilor cu diagnosticul de AR, care au abandonat serviciul pe motiv de boal Numrul pacienilor cu dcul AR, care au fost supravegheai conform recomandrilor PCN Artrita Reumatoid pe parcursul unui an X 100 Numrul pacienilor cu dcul de AR, care au acumulat criteriile de remisiune clinic conform recomandrilor PCN Artrita Reumatoid pe parcursul unui an x 100 Numrul total de pacieni cu diagnosticul de AR care se afl la supravegherea medicului de familie Numrul total de pacieni cu diagnosticul de AR care se afl la supravegherea medicului de familie

8. Micorarea numrului pacienilor cu handicap motor avansat i meninerea ct mai ndelungat ai acestora n cmpul muncii.

Numrul total de pacieni cu Numrul pacienilor cu diagnosticul de AR, care au diagnosticul de AR care se afl la supravegherea medicului de abandonat serviciul pe motiv de boal pe parcursul familie unui an x 100

ANEXE
ANEXA 1. Indicele articular 28
Stnga Umr Cot Pumn MCF 1 2 3 4 5 IFP 1 2 3 4 5 Genunchi Subtotal Total tumefiate dureroase Dreapta tumefiate dureroase tumefiate dureroase

Indicele articular 28: pentru calculul separat articulaiilor dureroase i pentru cele tumefiate. Pentru calcularea indicelui dat se apreciaz cu 1 punct articulaiile dureroase i/sau articulaiile tumefiate (dintre cele marcate pe schem), scorul maximal este de 28

20

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

ANEXA 2. Indicele Ritchie Indicele Ritchie Articulaiile examinate sunt redate n schem. Toate articulaiile se apreciaz separat pe o scar de 4 puncte (de la 0 la 3), cu excepia articulaiilor interfalangiene proximale ale minilor, metacarpofalangiene ale minilor, metatarsofalangiene, acromio-claviculare i sternoclaviculare care se apreciaz ca o singur articulaie (dup intensitatea maximal); 0 puncte - lipsa durerii la palpare, 1 punct durere slab, 2 puncte durere moderat la palpare i 3 puncte durere sever la palpare

ANEXA 3. Indicele DAS/DAS-28 DAS este un indice combinat, care s-a utilizat pentru evaluarea activitii bolii i pentru calcularea cruia sunt necesare mai multe componente: numrul articulaiilor tumefiate i dureroase, calculate conform indicelul articular Ritchie/ indecelui articular 28, VSH(mm/h), activitatea global a bolii determinat dup scara vizual analog (100mm). Folosind aceste date, indicele DAS-28 s-a determinat dup urmtoarea formul: DAS28 = 0.56 * sqrt(tender28) + 0.28 * sqrt(swollen28) + 0.70 * ln(ESR) + 0.014 * GH Valoarea DAS/DAS28 2.4/ 3.2 > 2.4 - 3.7/ > 3.2 - 5.1 > 3.7/>5.1 Gradul de activitate Activitate mic Activitate moderat Activitate mare

Nota: Indicele DAS28 poate fi calculat on-line accesnd site-ul www.das-score.nl

ANEXA 4. Scala Vizual Analog Aprecierea durerii are loc pe o scal de la 0 la 100, unde:

21

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

ANEXA 5: Criterii de ameliorare n prezent sunt utilizate dou seturi de criterii pentru aprecierea ameliorrii procesului reumatoid EULAR i ACR
Criteriile ACR articulaiilor dureroase ameliorare 20%, 50% sau 70% Numrul articulaiilor tumefiate ameliorare 20%, 50% sau 70% VSH- ameliorare 20%, 50% sau 70% Aprecierea global al activitii bolii de ctre pacient (SVA) - ameliorare 20%, 50% sau 70% Aprecierea global al activitii bolii de ctre pacient (SVA) - ameliorare 20%, 50% sau 70% Durata redorii matinale - ameliorare 20%, 50% sau 70% Aprecierea durerii (SVA) - ameliorare 20%, 50% sau 70% Gradul insuficienii funcionale - ameliorare 20%, 50% sau 70%
Numrul

Criteriile EULAR DAS/DAS28 Bun - ameliorare > 1,2 fa de nivelul bazal Moderat ameliorare > 0.6 - 1,2 fa de nivelul bazal Nesatisfctor ameliorare 0.6 fa de nivelul bazal

ANEXA 6: Criterii de remisiune Criterii de remisiune ACR Redoare matinal < 15 minute Fr astenie Fr dureri articulare Fr sensibilitate sau durere la mobilizare Fr tumefacie de pri moi sau la nivelul tecilor tendinoase VSH: norma
5 sau > dintre urmtoarele criterii trebuiesc ndeplinite cel puin 2 luni consecutiv

Criterii EULAR Indicile DAS < 1,6 Indicile DAS28 < 2,6

ANEXA 7: INDEXUL FUNCIONAL LEE Da, Da, fr dificultate cu dificultate (1) (0) Putei s nclinai capul dintr-o parte n alta? Putei s v pieptnai prul? Putei s v ncheiai la nasturi? Putei s deschidei ua? Putei s ridicai un vas plin cu ap? Putei s ridicai cana cu o mn, pentru a bea din ea? Putei ntoarce cheia n broasca uii? Putei tia carnea cu cuitul? Putei programa ceasul? Putei merge? Putei merge fr: a) ajutor b) costile c) baston Putei urca scrile? Putei cobor scrile? Putei s v ridicai de pe scaun? Putei sta n degete? Putei s v aplecai, pentru a ridica un obiect? Scorul total
Nota: scorul total se determin prin adunarea punctelor de la fiecare rspuns

Nu (2)

22

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010

ANEXA 6. Health Assessment Questionary (HAQ) Fr Cu unele Cu mari Nu pot Scorul dificulti dificulti dificulti efectua total (0) (1) (2) (3) ngrijirea corpului: Putei dvs? 1.s v mbrcai singur, inclusiv ireturi i nasturii 2.s v splai capul Ridicarea: Putei dvs? 1. s v ridicai cu spatele drept 2. s v ridicai i s v culcai n pat Mncarea: Putei dvs? 1. s tiai singur carnea 2. s aducei cana sau pharul plin la gur 3. s desfacei o cutie de lapte Mersul: Putei dvs? 1. S v plimbai pe teren drept 2. S ridicai 5 trepte Igien personal: Putei dvs? 1. s v splai i s tergei corpul 2. s facei baie 3. sa folosii WC Extensia: putei dvs? 1. s v ridicai i s luai un obiect de 2 kg, ce se afl deasupra capului 2. s v aplecai, ca s luai ceva de la podea Abilitatea minii: putei dvs? 1. s deschidei ua automobilului 2. s scoatei capacul sticlelor deschise anterior 3. s efectusi micri rotative cu mina Activitatea motorie: Putei dvs? 1. s facei cumprturi 2. s intrai i s ieii din main, autobuz Scorul total
Nota: La fiecare categorie de ntrebri se alege punctajul maximal care se adun i se calculeaz ulterior media, astfel 0 calitatea vieii este satisfctoare, iar 3 este grav alterat. BIBLIOGRAFIE 1. BLNESCU A. Poliartrita reumatoid de la patogenie la clinic // Bucureti: Amaltea, 2007, 191 p 2. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases// Annals of the Rheumatic Diseases 2007;66:1560-1567 3. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Annals of the Rheumatic Diseases 2007;66:34-45 4. GORDON D., HASTINGS D. Clinical features of rheumatoid arthritis // In: Hochberg M, Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Weisman M., editors. Rheumatology. Vol.2: Elsevier-Saunders; 2003. p.765-780 5. HAMMOND A. Rehabilitation in rheumatoid arthritis: a critical rewiew // Musculoskeletal Care 2004 Aug; 2(3): 135-151 6. IONESCU R. Esenialul n reumatologie // Bucureti, 2007, 680 p 23

Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. KAPLAN M.J. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis // Curr Opin Rheumatol 2006;18 (3): 289-297 MAGNANO M., GENOVESE M. Management of co-morbidities and general medical conditions in patients with rheumatoid arthritis // Curr Rheumatol Rep 2005 Oct;7(5):407-415 MATTESON E. Extra-articular features of rheumatoid arthritis and systemic involvment // In: Hochberg M, Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Weisman M., editors. Rheumatology. Vol.2: Elsevier-Saunders; 2003. p.781-792 MEWAR D., WILSON A.G. Autoantibodies in rheumatoid arthritis: a review // Biomed Pharmacother 2006 Oct;10(5):83-96 ODELL R. Rheumatoid arthritis clinical aspects // In: Koopman Wj., Boulwarw DW., Hendebert GR. Clinical primer of Rheumatology, Philadelphia: Williams & Wilkins, 2005;94-115 SOCIETATEA ROMN DE REUMATOLOGIE. Poliartrita reumatoid ghid de diagnostic i tratament// 2008 SOKKA T., KAUTIAINEN H., HANNONEN P. Changes in Health Assessment Questionnaire disability scores over five years in patients with rheumatoid arthritis compared with the general population // Arthritis Rheum 2006 Oct; 54(10): 3113-3118 STEINBROCKER O., TRAGGER C.H., BATTERMAN R.C. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis // J.A.M.A.1949;140:659 SYMMONS D., MATHERS C., PFLEGER B. Global Burden of Diseases 2000 // www.who.org WOLFE F., MITCHELL D. The mortality of rheumatoid arthritis // Arthtritis Rheum 2004; 37:481-494 2008 Recommendations for the Use of Nonbiologic and Biologic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Rheumatoid Arthritis// Arthritis & Rheumatism 2008; 59(6):762-784 www.rheumatology.com American College of Rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis // Arthritis & Rheumatism 1995; 38(6):727-735

24