Anda di halaman 1dari 22

STATUS LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

NAMA NIM

: :

PEMBIMBING :

BAGIAN / DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA / RSMH

PALEMBANG

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan kasus Low Back Pain e.c. Susp. Hernia Nukleus Pulposus

Oleh :

Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior periode 30 Juli sampai 3 September 2012 di Departemen Penyakit Syaraf Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya / Rumah Sakit Muhammad Hoesin Palembang.

Palembang, Agustus 2012 Pembimbing

BAB I LAPORAN KASUS


I. IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan : Ny. Mesrawati : 56 tahun : Perempuan : Dalam Kota : Islam : Pedagang

II.

ANAMNESA (Auto Anamnesa tanggal 7 agustus 2012) Penderita datang ke poli bagian saraf karena mengalami nyeri pada

pinggang kiri yang kemudian menjalar ke pinggang sebelah kanan. 1 tahun yang lalu penderita mengalami nyeri pinggang, terasa tumpul atau pegal, hilang timbul terutama bila bekerja mengangkat barang berat dan hanya terbatas pada pinggang bagian bawah saja. 2 minggu sebelum berobat, nyeri pinggang ini bertambah dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran listrik menjalar dari bokong kiri sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki kiri. Timbulnya nyeri tak tergantung dengan waktu baik siang ataupun malam, terutama bila berjalan, mengedan atau batuk. Demam(-), batuk-batuk (-), penurunan berat badan (-). 7 hari sebelum berobat, nyeri pinggang ini menyebar ke pinggang kanan. Mual(-), muntah(-) sakit kepala(-), demam(-), kelemahan pada lengan dan tungkai(-), gangguan sensibilitas(-). Penderita mengeluh tidak bisa duduk dan berjalan dalam jangka waktu yang lama. BAB dan BAK seperti biasa. Lalu penderita berobat ke RSMH. Riwayat trauma tulang belakang (-), Riwayat angkat beban berat (-), Riwayat darah tinggi (+) sejak 2 tahun yang lalu. Penderita tidak control teratur. Riwayat kencing manis (-). Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

III.

PEMERIKSAAN FISIK ( 7 agustus 2012 )

STATUS PRESENS Status Internus Kesadaran Gizi Suhu Badan Nadi Pernapasan Tekanan Darah Berat Badan Tinggi Badan : GCS = 15(E4,M6,V5) : Cukup : 36,6C : 80 x/menit : 20 x/menit : 120/ 80 mmHg : 48 Kg : 158 Cm Jantung Paru-paru Hepar Lien : HR 80x/m M(-) G(-) : Ves(+)N R(-) W(-) : tidak teraba : tidak teraba

Anggota Gerak: tidak ada oedema Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus Sikap Perhatian : Wajar, Koperatif : Baik Ekspresi Muka Kontak Psikik : Wajar : Baik

Status Neurologikus KEPALA Bentuk Ukuran Simetris Hematom Tumor : Brachiocephali : Normal : Simetris : Tidak ada : Tidak ada Deformitas Fraktur Nyeri fraktur Pembuluh darah Pulsasi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada pelebaran : Tidak ada kelainan

LEHER Sikap Torticolis Kaku kuduk : Lurus : Tidak ada : Tidak ada Deformitas Tumor Pembuluh darah : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

SYARAF-SYARAF OTAK N. Olfaktorius Penciuman Anosmia Hyposmia Parosmia Kanan tidak ada kelainan tidak ada tidak ada tidak ada Kiri tidak ada kelainan tidak ada tidak ada tidak ada

N.Opticus Visus Campus visi

Kanan tidak diperiksa V.O.D

Kiri tidak diperiksa V.O.S

Anopsia Hemianopsia Fundus Oculi

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

Papil edema Papil atrofi Perdarahan retina

tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa

tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens Kanan Diplopia Celah mata Ptosis Sikap bola mata Strabismus Exophtalmus Enophtalmus Deviation conjugae Gerakan bola mata tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada ke segala arah tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada ke segala arah tidak ada simetris tidak ada Kiri tidak ada simetris tidak ada

Pupil Bentuknya Besanya Isokori/anisokor Midriasis/miosis Refleks cahaya - Langsung - Konsensuil - Akomodasi Argyl Robertson ada ada ada tidak ada ada ada ada tidak ada bulat 3 mm isokor tidak ada bulat 3 mm isokor tidak ada

N.Trigeminus Kanan Motorik Menggigit Trismus Refleks kornea Sensorik Dahi Pipi Dagu normal normal normal normal normal normal ada normal tidak ada ada normal Kiri

N.Facialis Motorik Mengerutkan dahi Menutup mata Menunjukkan gigi Lipatan nasolabialis Bentuk Muka Istirahat Berbicara/bersiul

Kanan

Kiri

simetris lagophtalmus tidak ada tidak ada kelainan tidak ada kelainan

simetris simetris

Sensorik 2/3 depan lidah tidak ada kelainan

Otonom Salivasi Lakrimasi Chovsteks sign tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak diperiksa

N. Cochlearis Suara bisikan Detik arloji Tes Weber Tes Rinne

Kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak diperiksa tidak diperiksa

Kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak diperiksa tidak diperiksa

N. Vestibularis Nistagmus Vertigo tidak ada tidak ada

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Arcus pharingeus Uvula Gangguan menelan Suara serak/sengau Denyut jantung Refleks Muntah Batuk Okulokardiak Sinus karotikus tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa simetris di tengah tidak ada tidak ada normal Kiri

Sensorik

1/3 belakang lidah

tidak ada kelainan

N. Accessorius Mengangkat bahu Memutar kepala

Kanan simetris tidak ada hambatan

Kiri

N. Hypoglossus Mengulur lidah Fasikulasi Atrofi papil Disartria

Kanan tidak ada deviasi tidak ada tidak ada tidak ada

Kiri

FUNGSI MOTORIK LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis Biceps Triceps Radius Ulna normal normal normal normal normal normal normal normal Kanan cukup 5 normal Kiri cukup 5 normal

Refleks patologis Hoffman Tromner Leri Meyer tidak ada tidak dilakukan tidak dilakukan

TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus

Kanan cukup 5 normal

Kiri cukup 5 normal

Klonus Paha Kaki tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Refleks fisiologis KPR APR normal normal normal normal

Refleks patologis Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Rossolimo Mendel Bechterew tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Refleks kulit perut Atas Tengah Bawah tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Refleks cremaster

SENSORIK Tidak ada kelainan

FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis Lordosis Gibbus Deformitas Tumor Meningocele Hematoma Nyeri ketok : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

10

GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kaku kuduk Kerniq Lasseque Brudzinsky Neck Cheek Symphisis Leg I Leg II tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak dilakukan tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada Kiri

GAIT DAN KESEIMBANGAN Gait Ataxia Hemiplegic Scissor Propulsion Histeric Limping Steppage : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai Keseimbangan dan Koordinasi Romberg Dysmetri - jari-jari - jari hidung : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

- tumit-tumit : tidak ada kelainan Rebound phenomen:tidak dilakukan Dysdiadochokinesis:tidak dilakukan Trunk Ataxia : belum dapat dinilai Limb Ataxia : belum dapat dinilai

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL Tremor Chorea Athetosis Ballismus Dystoni Myocloni : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

11

FUNGSI LUHUR Afasia motorik Afasia sensorik Apraksia Agrafia Alexia Afasia nominal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

IV.

DIAGNOSIS BANDING

V.

DIAGNOSIS SEMENTARA DIAGNOSA KLINIK DIAGNOSA TOPIK : Low Back Pain : Lesi Lumbosacral

DIAGNOSA ETIOLOGI : Susp. Hernia Nukleus Pulposus

VI.

RENCANA PEMERIKSAAN

Darah rutin dan kimia klinik (7 agustus 2012) Hb Hematokrit Trombosit Uric acid Creatinin Kalium : 13,8 g/dl : 41 vol% : 247.000/mm3 : 6,0 mg/dl : 0,8 mg/dl : 3,9 mmol/l Eritrosit Leukosit BSS Ureum Natrium Cholesterol total :3.190.000 :11.600mm3 : 101 mg/dl : 17 mg/dl :133 mmol/l : 204 mg/dl

Rontgen Lumbal Sakrum (7 Agustus 2012)

12

Kesan:
-

Spondiloarthrosis Lumbalis (+) Osteoporosis (+) Unstable Lumbo sacral joint (+)

VII.

PENATALAKSANAAN
-

Tirah baring (bed rest) 3 6 minggu Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri

Menghindari mengangkat beban berat dan melakukan aktivitas yang memicu kepada nyeri pinggang

13

Melakukan senaman ringan setelah nyeri pinggang sudah stabil

Medikamentosa
-

Vit B1,B6,B12 3x1 tab Voltadex 3x50mg tab Flexion 3x1 tab

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia

14

BAB II RESUME

Identitas Ny M, perempuan, 56 tahun, berobat tanggal 7 Agustus 2012

Anamnesis (Autoanamnesis, 7 Agustus 2012) Penderita datang ke poli saraf RSMH dengan keluhan mengalami nyeri pada pinggang kiri yang kemudian menjalar ke pinggang sebelah kanan. 1 tahun yang lalu penderita mengalami nyeri pinggang, terasa tumpul atau pegal, hilang timbul terutama bila bekerja mengangkat barang berat dan hanya terbatas pada pinggang bagian bawah saja. 2 minggu sebelum berobat, nyeri pinggang ini bertambah dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran listrik menjalar dari bokong kiri sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki kiri. Timbulnya nyeri tak tergantung dengan waktu baik siang ataupun malam, terutama bila berjalan, mengedan atau batuk. 7 hari sebelum berobat, nyeri pinggang ini menyebar ke pinggang kanan. Penderita mengeluh tidak bisa duduk dan berjalan dalam jangka waktu yang lama. Lalu penderita berobat ke RSMH. Riwayat darah tinggi (+) sejak 2 tahun yang lalu. Penderita tidak kontrol teratur. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

Pemeriksaan Fisik (7 Agustus 2012) STATUS PRESENS Status Internus Kesadaran Gizi Suhu Badan Nadi Pernapasan Tekanan Darah : GCS = 15(E4,M6,V5) : Cukup : 36,6C : 80 x/menit : 20 x/menit : 120/ 80 mmHg Jantung Paru-paru Hepar Lien : HR 80x/m M(-) G(-) : Ves(+)N R(-) W(-) : tidak teraba : tidak teraba

15

Berat Badan Tinggi Badan

: 48 Kg : 158 Cm

Anggota Gerak: tidak ada oedema Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus : tidak ada kelainan

Status Neurologis : Kepala Leher N. Craniales N. I N. II : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

N. III, IV, VI : pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+ N. V N. VII N. VIII N. IX, X N. XI N. XII : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Fungsi motorik

Lengan Kanan

Lengan Kiri

Tungkai Kanan

Tungkai Kiri

Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Refleks fisiologis Refleks Patologis

Cukup 5 Normal

Cukup 5 Normal

Cukup 5 Normal -

Cukup 5 Normal Normal

Normal

Normal

Normal

Fungsi sensorik

: tidak ada kelainan


16

Fungsi vegetatif Fungsi luhur Gerakan abnormal Gejala rangsang meningeal Gait dan keseimbangan

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada : tidak ada : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin dan Kimia klinik (7 Agustus 2012) Hb Hematokrit Trombosit Uric acid Creatinin Kalium : 13,8 g/dl : 41 vol% : 247.000/mm3 : 6,0 mg/dl : 0,8 mg/dl : 3,9 mmol/l Eritrosit Leukosit BSS Ureum Natrium Cholesterol total :3.190.000 :11.600mm3 : 101 mg/dl : 17 mg/dl :133 mmol/l : 204 mg/dl

Rontgen Lumbal Sakrum (7 Agustus 2012)

17

Kesan:
-

Spondiloarthrosis Lumbalis (+) Osteoporosis (+) Unstable Lumbo sacral joint (+)

DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIK DIAGNOSA TOPIK DIAGNOSA ETIOLOGI : Low Back Pain : Lesi Lumbosacral : Susp. Hernia Nukleus Pulposus

PENGOBATAN

18

Perawatan
-

Tirah baring (bed rest) 3 6 minggu Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri

Menghindari mengangkat beban berat dan melakukan aktivitas yang memicu kepada nyeri pinggang

Melakukan senaman ringan setelah nyeri pinggang sudah stabil

Medikamentosa
-

Vit B1,B6,B12 3x1 tab Voltadex 3x50mg tab Flexion 3x1 tab

PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia

19

BAB III ANALISIS KASUS

Penderita datang ke poli bagian saraf karena mengalami nyeri pada pinggang kiri yang kemudian menjalar ke pinggang sebelah kanan. 1 tahun yang lalu penderita mengalami nyeri pinggang, terasa tumpul atau pegal, hilang timbul terutama bila bekerja mengangkat barang berat dan hanya terbatas pada pinggang bagian bawah saja. 2 minggu sebelum berobat, nyeri pinggang ini bertambah dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran listrik menjalar dari bokong kiri sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki kiri. Timbulnya nyeri tak tergantung dengan waktu baik siang ataupun malam, terutama bila berjalan, mengedan atau batuk. Demam(-), batuk-batuk (-), penurunan berat badan (-). 7 hari sebelum berobat, nyeri pinggang ini menyebar ke pinggang kanan. Mual(-), muntah(-) sakit kepala(-), demam(-), kelemahan pada lengan dan tungkai(-), gangguan sensibilitas(-). Penderita mengeluh tidak bisa duduk dan berjalan dalam jangka waktu yang lama. BAB dan BAK seperti biasa. Lalu penderita berobat ke RSMH. Riwayat trauma tulang belakang (-), Riwayat angkat beban berat (-), Riwayat darah tinggi (+) sejak 2 tahun yang lalu. Penderita tidak control teratur. Riwayat kencing manis (-). Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya
A Diagnosis Banding Topik
Lesi sentral gejalanya: Terdapat gejala batang otak atau Pada penderita ditemukan gejala: Tidak terdapat gejala batang otak atau

serebelum

(defisit

sensorik,hiperrefleksi,

serebelum

disartria, limb ataxia) Nistagmus bisa negatif, bila ada: Nistagmus tidak ada

vertikal atau multidimensi (berbagai arah) Tidak terdapat gangguan pendengaran Terdapat tinitus

(tinitus atau tuli) Tidak terdapat gejala autonom (mual/ Terdapat mual/ muntah, keringatan

20

muntah, keringatan)

Jadi kemungkinan lesi sentral dapat disingkirkan


Lesi perifer gejalanya: Tidak terdapat gejala batang otak atau Pada penderita ditemukan gejala: autonom (mual/ Tidak terdapat gejala batang otak atau serebelum Terdapat gangguan pendengaran (tinitus atau tuli) Nistagmus tidak ada Terdapat mual/ muntah, keringatan

serebelum (defisit sensorik, hiperrefleksi, disartria, limb ataxia) Nistagmus unidireksi (satu arah) Terdapat gangguan pendengaran

(tinitus atau tuli) Terdapat gejala

muntah, keringatan)

Jadi kemungkinan lesi perifer belum dapat disingkirkan Kesimpulan: Diagnosis Topik: Lesi Perifer (Investibularis) B.Diagnosis Banding Etiologi

Trauma kapitis, gejalanya : Terdapat rasa pusing berputar Terdapat riwayat trauma kepala

Pada pasien ini gejalanya : Terdapat rasa pusing berputar Tidak terdapat riwayat trauma

sebelumnya Terjadi secara tiba-tiba

kepala sebelumnya Terjadi secara tiba-tiba

Jadi kemungkinan etiologi trauma kapitis dapat disingkirkan.

Idiopatik, gejalanya : Terdapat rasa pusing berputar Tidak terdapat riwayat trauma

Pada pasien ini gejalanya Terdapat rasa pusing berputar Tidak terdapat riwayat trauma

kepala sebelumnya Terjadi secara tiba-tiba

kepala sebelumnya Terjadi secara tiba-tiba

Jadi kemungkinan etiologi idiopatik belum dapat disingkirkan

21

Kesimpulan : Diagnosis Etiologi : Idiopatik

Penderita didiagnosis sebagai HNP dengan manifestasi iskialgia bilateral didasarkan atas anamnesis: adanya nyeri pada punggung bawah yang timbul tak tergantung dengan waktu siang atau malam, memberat terutama bila berjalan, batuk ataupun mengejan. Disertai nyeri radikuler sepanjang nervus iskiadikus sinistra sejak 2 minggu sebelum MRS dan bertambah pada sisi kanan juga. Dari pemeriksaan x-foto lumbosakral terdapat Spondiloarthrosis Lumbalis, Osteoporosis danUnstable Lumbo sacral joint. Pada pasien ini faktor yang menjadi resiko dari penyebab terjadinya low back pain karena hernia nukleus pulposus adalah faktor pemakaian yang terlalu banyak (wear and tear), karena sejalan dengan usia yang sudah berumur pertengahan. Selain hal ini penderita juga sering mengangkat beban berat yang akan memberikan trauma berulang secara berkepanjangan pada struktur tulang belakang, adanya riwayat low back pain berulang sebelumnya. Dari pemeriksaan laboratorium rutin terhadap penderita ini tak didapatkan kelainan yang mengarah kepada penyebab LBP karena infeksi ataupun kelainan ginjal. Prognosis pada penderita ini secara fungsional dubia ad bonam karena secara klinis telah terdapat kompresi radiks disertai adanya sindroma kauda ekuina yang seharusnya dilakukan tindakan operatif secepatnya untuk koreksi struktur dan membebaskan penjepitan/kompresi radiks yang telah ada.

22