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Cour des comptes

LA SECURITE SOCIALE
Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale

septembre 2012

SOMMAIRE
Rponses

SOMMAIRE ................................................................................. III AVANT-PROPOS .......................................................................VII DELIBERE .................................................................................... 1 INTRODUCTION GENERALE ..................................................... 3 PREMIERE PARTIE - LES COMPTES ET LE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE..................................................... 13 Chapitre I - Les dficits et lendettement de la scurit sociale : situation 2011 et perspectives ................................. 15 I - La situation des comptes sociaux en 2011 ............................ 17 II - Les prvisions pour 2012 et les perspectives moyen terme .................................................................................................... 36 Chapitre II - Lobjectif national de dpenses dassurance maladie en 2011 ........................................................................ 51 I - Une construction volontariste de lONDAM 2011 ................... 53 II - Le respect de lONDAM en 2011 : des avances certaines mais aussi encore quelques limites ............................................ 66 Chapitre III - Avis de la Cour sur la cohrence des tableaux dquilibre et du tableau patrimonial 2011............................. 81 I - Avis de la Cour sur la cohrence des tableaux dquilibre 2011 .................................................................................................... 83 II - Avis de la Cour sur la cohrence du tableau patrimonial 2011 .................................................................................................... 94 Chapitre IV - La certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale par la Cour des comptes : un premier bilan ......................................................................................... 103 I - La stratgie daudit de la Cour ............................................. 106 II - Les progrs encore inaboutis des organismes pour matriser les risques danomalies dans les comptes ............................... 115 III - La ncessaire rvision de certaines positions des autorits de tutelle dans le domaine comptable ...................................... 127 Chapitre V - Le financement de la scurit sociale par limpt .................................................................................................. 135 I - Une place croissante dans le financement de la scurit sociale....................................................................................... 138 II - Une source de financement dpourvue de lisibilit et de cohrence densemble ............................................................. 147 III - Une meilleure structuration de ce dispositif dsormais indispensable ............................................................................ 157

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IV

COUR DES COMPTES

Rponses

DEUXIEME PARTIE - LES DIFFICULTES DE MISE EN UVRE DE CERTAINES REFORMES ................................................. 165 Chapitre VI - Les rformes des rgimes de retraite de la SNCF et de la RATP ................................................................ 167 I - Des rformes qui ont tendu la convergence avec la fonction publique .................................................................................... 169 II - En compensation, des mesures daccompagnement pour les salaris, souvent coteuses ............................................... 179 III - Un bilan global prvisionnel incertain ................................. 183 Chapitre VII - Le rgime social des indpendants et linterlocuteur social unique.................................................. 197 I - Une rforme de simplification administrative mal construite et mal mise en uvre ................................................................... 200 II - Un lourd chec .................................................................... 209 III - Faire du rtablissement complet et rapide de la fonction du recouvrement la priorit premire ............................................ 220 Chapitre VIII - La mise en place des agences rgionales de sant ........................................................................................ 231 I - Une rforme structurelle rapidement mise en place ............ 233 II - Un positionnement institutionnel clarifier.......................... 241 III - Des moyens de fonctionnement moderniser .................. 248 TROISIEME PARTIE - LEFFICIENCE DU SYSTEME DE SOINS....................................................................................... 261 Chapitre IX - Le rle de lordre national des mdecins dans lorganisation des soins et le respect de la dontologie mdicale .................................................................................. 263 I - Une contribution ingale lorganisation des soins ............. 266 II - Un contrle du respect de la dontologie mdicale la porte trop limite ................................................................................ 274 Chapitre X - La prise en charge par lassurance maladie des cotisations sociales des professionnels libraux de sant .................................................................................................. 287 I - Un dispositif en expansion continue ..................................... 289 II - Des prises en charge ayant perdu leur raison dtre, qui doivent tre fermement recentres sur des objectifs de facilit et dgalit daccs aux soins ....................................................... 300

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SOMMAIRE

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Chapitre XI - Les transports de patients la charge de lassurance maladie ............................................................... 309 I - Des dpenses leves et insuffisamment analyses .......... 311 II - Une action de matrise de la demande encore trs partiellement mise en uvre .................................................... 316 III - Une offre de transports trs mal matrise et mal organise .................................................................................................. 323 IV - Un pilotage et des contrles insuffisants ........................... 330 Chapitre XII - Les activits de soins de suite et de radaptation ............................................................................ 339 I - Une offre de soins htrogne et dynamique ...................... 342 II - Une rgulation tardive et partielle ....................................... 352 III - Un renforcement de lefficience du secteur qui doit constituer la priorit ................................................................................... 357 Chapitre XIII - La certification des tablissements de sant par la Haute autorit de sant ............................................... 371 I - La mise en uvre de la certification .................................... 374 II - Les progrs qualitatifs raliser ......................................... 384 QUATRIEME PARTIE - LA SOLIDARITE A LEGARD DES RETRAITES ET DES FAMILLES ............................................ 397 Chapitre XIV - La couverture vieillesse des personnes les plus pauvres ........................................................................... 403 I - Une gnralisation des minima de pensions qui na pas supprim le rle majeur du minimum vieillesse........................ 405 II - Une dpense qui pourrait rester dynamique dans les annes venir ....................................................................................... 418 Chapitre XV - Les dispositifs fiscaux et sociaux propres aux retraits.................................................................................... 433 I - Des dispositifs diversifis, dun cot de prs de 12 Md ..... 435 II - Une situation devenue en moyenne globalement meilleure que celle du reste de la population ........................................... 448 III - Des volutions devenues ncessaires ............................... 455 Chapitre XVI - La fonction redistributive des prestations familiales conditionnes par les ressources ....................... 459 I - Des prestations la place grandissante et sans cohrence densemble ............................................................................... 462 II - Des effets de rduction des ingalits de revenus peu marqus .................................................................................... 472

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VI

COUR DES COMPTES

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CINQUIEME PARTIE - LES BESOINS DAMELIORATION DE LA GESTION DE LA SECURITE SOCIALE ........................... 487 Chapitre XVII - Le pilotage et la gestion du systme dinformation de la branche famille du rgime gnral ...... 489 I - Une gouvernance inefficiente associe une stratgie imprcise .................................................................................. 491 II - Une trop grande dispersion des structures et des moyens . 500 III - Des retards proccupants de modernisation du systme dinformation ............................................................................. 508 Chapitre XVIII - Les indemnits journalires verses au titre de la maladie par le rgime gnral ...................................... 515 I - Une dpense en augmentation sensible et insuffisamment analyse ................................................................................... 518 II - Une stratgie de rgulation globale repenser et amplifier .................................................................................................. 524 III - Rendre la gestion plus efficiente en simplifiant la rglementation .......................................................................... 536 A N N E X E S .......................................................................... 545 Annexe 1 - Rcapitulatif des recommandations ................. 547 Annexe 2 - Le suivi des recommandations formules antrieurement par la Cour.................................................... 559 REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES ........................................................................... 563 GLOSSAIRE ............................................................................. 603

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AVANT-PROPOS
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Le rapport de la Cour des comptes sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale - laboration et publication La Cour publie, chaque anne depuis 1996, un rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale. Prvu par les dispositions combines des articles L.O. 132-3 du code des juridictions financires et L.O. 111-3 alina VIII du code de la scurit sociale, ce rapport est transmis au Parlement et au Gouvernement afin daccompagner le projet de loi de financement de la scurit sociale pour lanne suivante que le Gouvernement dpose, au plus tard mioctobre, sur le bureau de lAssemble nationale et du Snat. Comme le rapport annuel de certification des comptes du rgime gnral de la scurit sociale, il est prsent par la Cour dans le cadre de sa mission constitutionnelle dassistance au Parlement et au Gouvernement pour le contrle de lapplication des lois de financement de la scurit sociale (article 47-2 de la Constitution). Il comprend en particulier les avis par lesquels la Cour se prononce sur la cohrence des tableaux dquilibre des comptes et sur celle du tableau patrimonial des rgimes obligatoires de base de scurit sociale. En outre, il contient une analyse de lensemble des comptes des organismes de scurit sociale soumis au contrle de la Cour et fait une synthse des rapports et avis mis par les organismes de contrle placs sous sa surveillance. Il contribue lvaluation comparative des cots et des modes de gestion des tablissements sanitaires et mdico-sociaux financs par l'assurance maladie, quel que soit leur statut public ou priv (article L. 132-3-2 du code des juridictions financires). La prparation du rapport est assure, au sein de la Cour, par la chambre charge du contrle de la scurit sociale. Les chambres rgionales des comptes y contribuent pour certains thmes relatifs la gestion hospitalire. En tant que de besoin, il est fait appel au concours dexperts extrieurs et des consultations et des auditions sont organises pour bnficier dclairages larges et varis. Trois principes fondamentaux gouvernent lorganisation et lactivit de la Cour des comptes, ainsi que des chambres rgionales et territoriales des comptes et donc aussi bien lexcution de leurs contrles et enqutes que llaboration des diffrents rapports publics : lindpendance, la contradiction et la collgialit. Lindpendance institutionnelle des juridictions financires et statutaire de leurs membres garantit que les contrles effectus et les conclusions tires le sont en toute libert dapprciation.

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VIII

COUR DES COMPTES

La contradiction implique que toutes les constatations et apprciations ressortant dun contrle ou dune enqute, de mme que toutes les observations et recommandations formules ensuite, sont systmatiquement soumises aux responsables des administrations ou organismes concerns ; elles ne peuvent tre rendues dfinitives quaprs prise en compte des rponses reues et, sil y a lieu, aprs audition des responsables concerns. La publication dun rapport est ncessairement prcde par la communication du projet de texte que la Cour se propose de publier aux ministres et aux responsables des organismes concerns, ainsi quaux autres personnes morales ou physiques directement intresses. Dans le rapport publi, leurs rponses accompagnent le texte de la Cour. La collgialit intervient pour conclure les principales tapes des procdures de contrle et de publication. Tout contrle ou enqute est confi un ou plusieurs rapporteurs. Leur rapport dinstruction, comme leurs projets ultrieurs dobservations et de recommandations, provisoires et dfinitives, sont examins et dlibrs de faon collgiale, par une chambre ou une autre formation comprenant au moins trois magistrats, dont lun assure le rle de contrerapporteur, charg notamment de veiller la qualit des contrles. Il en va de mme pour les projets de rapport public. Le contenu des projets de publication est dfini et leur laboration est suivie, par le comit du rapport public et des programmes, constitu du premier prsident, du procureur gnral et des prsidents de chambre de la Cour, dont lun exerce la fonction de rapporteur gnral. Enfin, les projets sont soumis, pour adoption, la chambre du conseil o sigent, sous la prsidence du premier prsident et en prsence du procureur gnral, les prsidents de chambre de la Cour, les conseillers matres et les conseillers matres en service extraordinaire. Ne prennent pas part aux dlibrations des formations collgiales, quelles quelles soient, les magistrats tenus de sabstenir en raison des fonctions quils exercent ou ont exerces, ou pour tout autre motif dontologique. * Les rapports de la Cour des comptes sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale, comme ceux relatifs la certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale, sont accessibles en ligne sur le site Internet de la Cour des comptes et des autres juridictions financires : www.ccomptes.fr . Ils sont diffuss par La documentation Franaise.

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DELIBERE
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La Cour des comptes, dlibrant en chambre du conseil (formation plnire), a adopt le prsent rapport sur La scurit sociale (rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale). Le rapport a t arrt au vu du projet communiqu au pralable aux administrations concernes et des rponses adresses en retour la Cour. Les rponses sont publies la suite du rapport. Elles engagent la seule responsabilit de leurs auteurs. Ont particip au dlibr : M. Migaud, Premier prsident, MM. Descheemaeker, Bayle, Mme Froment-Meurice, MM. Durrleman, Lvy, Lefas, Briet, prsidents de chambre, MM. Pichon, Picq, Babusiaux, Hespel, prsidents de chambre maintenus en activit, MM. Richard, Devaux, Gillette, Troesch, Cardon, Thrond, Mme Lvy-Rosenwald, MM. Duchadeuil, Lafaure, Frangialli, Andrani, Mme Morell, M. Braunstein, Mmes Saliou (Franoise), Dayries, Lamarque, Ratte, Ulmann, MM. Barb, Bertucci, Gautier (Jean), Mme Seyvet, M. Vachia, Mme Moati, MM. Diricq, Charpy, Lair, Corbin, MM. Ravier, Piol, Uguen, Prat, Salsmann, Gudon, Bourlanges, Baccou, Spulchre, Arnauld dAndilly, Mousson, Mmes Malgorn, Bouygard, Vergnet, M. Chouvet, Mme Dmier, M. Clment, Mme Cordier, MM. Le Mer, Rousselot, Laboureix, Geoffroy, Lna, de la Guronnire, Mme Pittet, M. Jamet, Mmes Fontaine, Perin, MM. Ortiz, Cotis, conseillers matres, MM. Schott, Klinger, Gros, Carpentier, Blairon, Marland, Schmitt, Jouanneau, conseillers matres en service extraordinaire. A assist et particip aux dbats, sans prendre part au dlibr, M. Johanet, Procureur gnral. Il tait accompagn de M. Michaut, avocat gnral. A t entendu, en son rapport, M. Laboureix, conseiller matre, rapporteur gnral du prsent rapport soumis dlibration, et Mme Champetier de Ribes, auditrice. *** M. Grard Terrien, secrtaire gnral, assurait le secrtariat de la chambre du conseil. Fait la Cour, le 11 septembre 2012. .

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COUR DES COMPTES

Le projet de rapport soumis la chambre du conseil a t prpar par la sixime chambre de la Cour des comptes, prside par M. Durrleman, prsident de chambre, et compose de MM. Picq et Babusiaux, prsidents de chambre maintenus, MM. Gillette, Cardon, Mmes Bellon, Lvy-Rosenwald, MM. Braunstein, Phline, Bonin, Diricq, Charpy, Piol, Salsmann, Hernu, Viola, Laboureix, de la Guronnire, Jamet, Mme Fontaine, conseillers matres, MM. Klinger, Leclercq, conseillers matres en service extraordinaire. M. Michaut, avocat gnral, reprsentait le Procureur gnral. Le rapporteur gnral tait M. Laboureix, conseiller matre, et son adjointe tait Mme Champetier de Ribes, auditrice. Ce projet de rapport a t dlibr par la sixime chambre de la Cour les 29 fvrier, 5, 12, 19 et 30 mars, 2, 4, 6, 11 et 23 avril, 2, 4, 9, 11, 14 et 22 mai, 18, 22 et 27 juin et 2, 6 et 10 juillet 2012. Les travaux ont t effectus : dont ce rapport constitue la synthse

- en tant que contre-rapporteurs par M. Picq, prsident de chambre maintenu, Mmes Bellon, Lvy-Rosenwald, MM. Braunstein, Diricq, Charpy, Laboureix, conseillers matres; - en tant que rapporteurs par MM. Gillette, Cardon, Diricq, Salsmann, Viola, Laboureix, de la Guronnire, Jamet, Mme Fontaine, conseillers matres, M. Klinger, conseiller matre en service extraordinaire, Mme Bouzane de Mazery, MM. Chailland, de Puylaroque, Colin de Verdire, Vasseur, Richard, conseillers rfrendaires, MM. Chapard, Domart, Mmes Kermoal-Berthom, Le Bret, Mtais, rapporteurs, avec le concours de MM. Calonne, NDiaye, experts, MM. Boukouya, Goussot, Mmes Koci, Pagliaroli, assistants.

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_______________ INTRODUCTION GENERALE ________________ Aprs avoir atteint le niveau sans prcdent en 2010 de -28 Md, soit 1,4 % du PIB, le dficit du rgime gnral et du fonds de solidarit vieillesse (FSV) a amorc un repli en 2011 mais est demeur particulirement lev : -20,9 Md (1 % du PIB), il reprsente plus du double de celui des annes 2007-2008. Lampleur persistante des dficits fait du retour rapide lquilibre des comptes sociaux une priorit absolue. Cet effort est indispensable. Sa ralisation est possible. Notre protection sociale comporte en effet dimportantes marges defficience comme lillustrent les analyses et recommandations du prsent rapport. Des comptes sociaux durablement dsquilibrs qui exigent un effort de redressement de grande ampleur La Cour analyse dabord le dsquilibre des comptes sociaux, la fois pour le rgime gnral et pour lensemble des rgimes de base de la scurit sociale et leur dbut de redressement en 2011, partir en particulier des tableaux dquilibre et du tableau patrimonial intgrs au projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013. Conformment aux textes, elle en a vrifi la cohrence, notamment partir des opinions mises par les certificateurs des comptes des diffrents rgimes. A cet gard, la Cour dresse un bilan de sa mission de certification des comptes du rgime gnral au cours des six dernires annes. Cette synthse met en lumire les progrs que cet exercice a permis dans la qualit et la transparence des comptes et la modernisation de la gestion, mais en souligne aussi le caractre encore partiel et la ncessit pour les pouvoirs publics de lever certaines difficults pour permettre une certification sans rserve dans les prochaines annes. Lamorce damlioration de la situation financire constate en 2011 est due avant tout une bonne tenue de la masse salariale et lapport de ressources nouvelles. Une modration des dpenses y a aussi contribu : le respect pour la deuxime anne conscutive et la troisime fois seulement depuis son institution, de lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM), constitue un rsultat apprciable. Pour autant, lessentiel du chemin pour parvenir lquilibre des comptes sociaux reste faire. En 2011, le dficit du seul rgime gnral sest situ en effet des niveaux exceptionnellement levs (-17,4 Md, soit 0,9 % du PIB). Sa composante structurelle, si elle sest inflchie en passant de 0,8 point de PIB en 2010 0,6 point en 2011, en reprsente les deux tiers et reste au niveau moyen constat sur la dernire dcennie. Pour 2012 et les annes suivantes, la Cour a procd une actualisation au 1er septembre des prvisions prsentes dbut juillet dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques, en

INTRODUCTION GENERALE

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COUR DES COMPTES

prenant notamment en compte les nouvelles recettes dcides par les pouvoirs publics lt. Malgr ces dernires et en dpit dun ONDAM resserr +2,5 % qui devrait tre nouveau tenu, la trajectoire de rduction des dficits marque le pas : le dficit 2012 du rgime gnral devrait tre suprieur (14,7 Md contre 13,8 Md) aux objectifs fixs par la loi de financement pour 2012. Le dficit du rgime gnral et du fonds de solidarit vieillesse atteindrait 18,8 Md. Aprs la reprise en 2011 par la caisse damortissement de la dette sociale (CADES) de 65,3 Md de dficits cumuls des annes antrieures, la dette sociale se creuse de nouveau. Si jusquen 2018 le transfert la CADES des dficits prvisionnels de lassurance vieillesse et FSV est dj organis et financ, ce nest pas le cas de ceux de la branche maladie et de la branche famille qui devraient atteindre en 2012 plus de 9 Md. Une nouvelle reprise de dette savre ainsi dores et dj indispensable ds la clture de lexercice 2012 et ncessitera un surcrot de ressources pour la CADES : si, comme la Cour la prcdemment prconis, il passait par un relvement correspondant du taux de la CRDS, ce dernier devrait alors passer de 0,50 % 0,56 %. Sur la base dhypothses conomiques prudentes et en intgrant les mesures de recettes prises lt, le dficit de lassurance vieillesse et du FSV perdurerait aprs 2018 un niveau de lordre de 9 Md par an, bien loin du retour lquilibre que la rforme des retraites de 2010 ambitionnait pour cette mme date. Sagissant de lassurance maladie, sa capacit retrouver un quilibre annuel sans accrotre davantage les prlvements obligatoires dpend de leffort de matrise de lONDAM : un taux de croissance annuel de +2,4 % assure un retour lquilibre en 2017, un taux de croissance fix +2,7 % le repousse 2019. Pour ce qui est de la branche famille, confronte une diminution progressive de ses ressources, son dficit devrait, toutes choses gales par ailleurs, tre de lordre de 2 Md par an. En labsence de mesures complmentaires de redressement, prs de 60 Md de dettes sociales seraient ainsi susceptibles de saccumuler dici la fin de la dcennie en plus des 62 Md que la loi a dj prvu de transfrer la CADES au titre de la branche vieillesse et du FSV de 2011 2018. Les ressources nouvelles qui pourraient tre dgages risquent ainsi, si un effort exigeant de redressement ntait pas rapidement engag, de devoir prioritairement financer une dette sociale qui continue crotre plus vite quelle nest amortie, alors mme quelle constitue une anomalie profonde et ne peut continuer tre reporte davantage sur les gnrations futures. La collectivit nationale consacre dj un peu plus de 15 Md de ressources publiques chaque anne pour la rembourser et en payer les intrts. Un tel prlvement, prvu aujourdhui jusquen 2024-2025 pour

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INTRODUCTION GENERALE

financer les dpenses de soins et de transferts sociaux du pass, rduit dautant la capacit de financement de la protection sociale daujourdhui. Allonger encore la dure de vie de la CADES menacerait celle de demain. Tous les leviers de laction publique doivent ainsi tre mobiliss pour revenir rapidement et effectivement lquilibre des comptes sociaux selon un calendrier cohrent avec la trajectoire des finances publiques sur laquelle la France sest engage. Leur rquilibrage est une priorit absolue car le rtablissement des comptes publics ne peut reposer sur le seul Etat comme la Cour la soulign dans son rcent rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques. Pour clairer les choix, la Cour a examin dans le cadre du prsent rapport 80 Md de recettes et 40 Md de dpenses. Elle met en lumire des marges de manuvre substantielles tous niveaux, dimension des efforts certes de grande ampleur, mais en aucun cas hors de porte, qui sont indispensables pour une consolidation financire rapide et prenne des comptes sociaux. Des rformes aux effets peu assurs Le redressement passe au premier chef par des rformes mme de contribuer moyen terme un quilibre durable des finances sociales. Encore faut-il que celles-ci dgagent effectivement tous les gains qui en sont esprs. De ce point de vue, la diversification des ressources de la scurit sociale, est souvent considre comme un levier possible. Elle ne contribue pourtant pas en tant que telle lacclration du rquilibrage des comptes sociaux, comme la Cour lclaire en examinant plus particulirement la problmatique du recours limpt pour le financement de la scurit sociale. A ct des cotisations sociales et de la contribution sociale gnralise (CSG), les impts et taxes affects constituent en effet dsormais de facto le troisime pilier de ses ressources, hauteur de 54 Md en 2011 soit 12 % des recettes des rgimes de base. Cette fiscalit affecte qui se prsente comme un agrgat foisonnant et instable, dune lisibilit insuffisante et peu responsabilisante appelle une rflexion densemble pour clarifier sa place dans larchitecture de financement de la scurit sociale et sans doute redfinir ses modalits apport globalement constant. Principalement assise sur la consommation et les rmunrations, elle ne se caractrise pas en tout tat de cause par une dynamique dassiette et de rendement suprieure aux autres ressources. La poursuite de la diversification des prlvements sociaux, importante par ailleurs au regard des enjeux dquit et de comptitivit, ne saurait ainsi se substituer aux rformes mme de permettre une matrise rigoureuse de la dpense indispensable au retour lquilibre de la scurit sociale.

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COUR DES COMPTES

La Cour a analys plus spcifiquement trois des rformes conduites dans cet objectif au cours des annes rcentes. Les rgimes spciaux de retraite de la SNCF et de la RATP navaient pas t concerns par les mesures prises antrieurement pour le rgime gnral puis pour celui des fonctionnaires, malgr une situation dmographique et financire dfavorable qui exige, chaque anne, lapport de trs importantes subventions dquilibre de lEtat (3,9 Md en 2012). Lobjectif dharmonisation avec la fonction publique poursuivi par les rformes entreprises en 2007-2008 a t en partie atteint, avec toutefois un dcalage de plusieurs annes et lattribution de nombreuses mesures de compensation aux agents conduisant des surcots salariaux levs pour les entreprises, tout particulirement pour la SNCF. Sur le plan de lquilibre financier des rgimes, les rsultats prvisibles sont modestes et insuffisants pour garantir leur soutenabilit et allger substantiellement la charge de lEtat. Ces rformes constituent ainsi en ralit une premire tape dont laspect symbolique a pu primer certains gards sur leur contribution lquilibre des finances publiques et lquit entre actifs et entre gnrations. Dautres devront suivre. La cration du rgime social des indpendants (RSI) fin 2005 avait pour objectif principal de simplifier la gestion de la protection sociale des artisans, commerants et professions librales et de dgager des gains defficience avec en particulier le transfert du recouvrement de leurs cotisations aux URSSAF du rgime gnral et la mise en place dun interlocuteur social unique (ISU) se substituant de multiples intervenants. Pourtant, linstauration de ce dispositif dbut 2008 a t immdiatement un lourd chec, provoquant des difficults majeures pour nombre dassurs dun rgime comptant 2,7 millions de cotisants et 2 millions de retraits, avec des risques de pertes de droits. Il en est rsult aussi des dfauts dencaissement dun montant au minimum de 1 1,5 Md fin 2010. Ces difficults se sont par ailleurs rpercutes sur la dette sociale. Six ans aprs la cration du RSI et quatre ans aprs celle de lISU, les fonctions essentielles de laffiliation, du recouvrement et du service des prestations nont pas retrouv le niveau de qualit de service constat avant la rforme, malgr les plans successifs et des rattrapages partiels de recettes partir de 2011. Le nouveau rgime est encore aujourdhui moins efficace et plus coteux que les trois auxquels il a succd. Les 26 agences rgionales de sant (ARS) ont t cres par la loi du 21 juillet 2009 afin dassurer, lchelon rgional, un pilotage unifi du systme de sant, den renforcer lefficience et de mieux rpondre aux besoins des patients par une approche globale et cohrente du parcours de soins. Elles ont t installes rapidement et dans des conditions satisfaisantes, mais elles ne disposent pas de marges de manuvre

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INTRODUCTION GENERALE

suffisantes vis--vis des autres acteurs locaux comme des administrations centrales et de lassurance maladie et demeurent soumises un pilotage extrmement centralis. Des quipes en meilleure adquation avec les missions nouvelles, un systme dinformation hauteur des besoins, des capacits dintervention et darbitrage financiers ne se rapportant pas uniquement aux seuls 3 Md quelles pilotent directement ce stade sont galement indispensables leur pleine russite. Le renforcement de lefficience des plus de 170 Md de dpenses dassurance maladie en dpend largement. De multiples leviers doptimisation du systme de soins La Cour claire sous plusieurs aspects, dans la suite et en complment de ses analyses figurant dans ses rapports antrieurs sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale -ainsi parmi dautres exemples en 2010 limagerie mdicale et les soins dentaires et en 2011 la matrise des dpenses de mdicaments et le financement des centres hospitalo-universitaires-, les marges defficience et dconomies quil est possible de dgager dans le systme de soins sans pour autant en dgrader la qualit et laccessibilit. La contribution cet gard de lordre national des mdecins lui est apparue contraste. Alors que le contrle du respect par les mdecins du tact et de la mesure dans la dtermination de leurs honoraires est fondamental pour permettre lgal accs de tous aux soins, son rle en ce domaine a une porte trop limite, les initiatives pour prvenir le caractre excessif de certains dpassements (qui reprsentent prs de 2,5 Md en 2010) sont peu nombreuses et nont que des effets relativement modestes, les saisines des instances disciplinaires sont rares et les condamnations gnralement peu svres. Devant le constat de linefficacit de lordre, lassurance maladie a dvelopp ses propres procdures. Il en rsulte des dispositifs redondants quil est indispensable de rationaliser et de renforcer. La prise en charge par lassurance maladie des cotisations sociales des professionnels libraux de sant conventionns, hauteur de 2,2 Md par an, reprsente une contribution substantielle leurs revenus, sans le plus souvent une relle contrepartie en termes de facilit et dquit daccs aux soins des patients. Cette dpense en croissance continue devrait tre beaucoup plus activement mise au service des objectifs prioritaires de lassurance maladie, en particulier celui dune meilleure rpartition des professions de sant sur le territoire, notamment par une modulation gnralise pour les mdecins en fonction de leur zone dimplantation, y compris ceux dj installs et dune limitation des dpassements dhonoraires. Ainsi il est anormal que puisse se dvelopper la prise en charge des cotisations des mdecins du secteur II, alors mme que ceux-ci disposent, par ailleurs, de la libert, exorbitante du droit commun, de

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choisir une affiliation, nettement plus avantageuse en termes de cotisations, au RSI. Les dpenses de transports de patients la charge de lassurance maladie (3,5 Md) augmentent systmatiquement un rythme plus soutenu que les autres postes. Une partie trs notable pourrait tre vite sans fragiliser aucunement laccs aux soins. Une action plus ferme sur la prescription, une redfinition plus stricte de certaines modalits de prise en charge, un contingentement global de loffre dambulances, de vhicules sanitaires et de taxis conventionns plus rigoureusement construit pour viter les contournements du dispositif actuel, un contrle et une lutte contre les abus et les fraudes plus dcids, un pilotage mieux partag et plus volontaire sont dsormais indispensables. La Cour estime au minimum 450 M par an les dpenses de transport sanitaire vitables, soit 13 % de la dpense totale. Lamlioration de la fluidit du parcours de soins des patients est dterminante pour une meilleure matrise de la dpense. La bonne organisation des activits de soins de suite et de radaptation (SSR), la charnire de la mdecine de ville, du court sjour hospitalier, des prises en charge sociales ou mdico-sociales, constitue en ce sens un enjeu central. Ce secteur a connu une expansion rapide, du fait en particulier du secteur priv but lucratif, sans vritable analyse des besoins et la dpense dassurance maladie qui en rsulte, tardivement et insuffisamment rgule, devrait atteindre 7,8 Md en 2012. Lenqute ralise avec 14 chambres rgionales des comptes fait apparatre cependant la persistance de nombreuses orientations inadquates pour les patients dans leur entre en SSR comme dans leur sortie. Lamlioration du fonctionnement de la filire doit tre une priorit pour les ARS et, dans cette attente, le passage une tarification lactivit serait prmatur. Plus gnralement lamlioration de la qualit et de la scurit des soins dlivrs aux patients est porteuse dconomies. La dmarche de certification des tablissements hospitaliers publics et privs que conduit la Haute autorit de sant a fortement progress dans le sens de la simplification et de la mdicalisation des procdures mises en uvre. Mais sa slectivit et sa prise en compte, notamment sous langle financier, dans les contrats dobjectif des tablissements sont encore insuffisantes pour entretenir de manire prenne une culture de qualit des soins.

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Une solidarit lgard des retraits et des familles faire voluer La Cour a analys sous un double prisme la ralit contraste et multiforme de la situation des retraits, en examinant dune part la couverture vieillesse des personnes les plus pauvres et dautre part ladquation leur situation actuelle des dispositifs fiscaux et sociaux adopts pour leur assurer une galisation de leur niveau de vie avec celui des actifs. Le minimum vieillesse conserve toujours aujourdhui, avec 940 000 personnes couvertes, un rle essentiel, en dpit de la gnralisation des minima de pensions, pour limiter le taux de pauvret des retraits les plus modestes. Le nombre de ses bnficiaires sest stabilis depuis 2007, en rupture avec la tendance historique sa rduction depuis 50 ans et pourrait de nouveau augmenter dans les annes venir. Les rformes mises en uvre partir de 2007 pour mieux rguler la dpense nont deffet que sur le flux des nouveaux bnficiaires, ce qui rend dautant plus imprative la ncessit dassurer un financement clair et soutenable de cette dpense de solidarit (3 Md) en mettant fin au dsquilibre structurel du fonds de solidarit vieillesse qui la supporte et dont le dficit devrait atteindre 4,1 Md en 2012. Pourtant, malgr la persistance de situations individuelles proccupantes, la population retraite savre aujourdhui, sous langle financier, dans une situation globale en moyenne lgrement plus favorable que celle des actifs, notamment des plus jeunes. Cette situation rsulte pour une part de lexistence de nombreux dispositifs fiscaux et sociaux en leur faveur. La Cour a procd lexamen approfondi de certains dentre eux, reprsentant un cot total de prs de 12 Md, dans un contexte o la contrainte sexerant sur les comptes publics exige une valuation systmatique des dpenses fiscales et des niches sociales pour sassurer quelles apportent bien un soutien ceux qui en ont le plus besoin. Elle estime ncessaire de reconsidrer des mcanismes sdiments qui se superposent souvent au dtriment de lefficacit et de lquit, en prservant la situation des retraits les plus fragiles et en demandant un effort prioritaire de solidarit aux plus aiss, de manire permettre de contribuer au financement des besoins sociaux accrus qui se font jour en certains domaines, quil sagisse de linsertion sociale et professionnelle des jeunes ou de la prise en charge de la perte dautonomie des plus gs, comme la rduction indispensable des dficits des comptes publics. Cet effort pourrait notamment passer par lalignement du taux de CSG, pour les pensions les plus leves, sur celui de lensemble des actifs (7,5 %).

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En matire de politique familiale, les prestations conditionnes par les ressources, si elles poursuivent par ailleurs une grande diversit dobjectifs, ont galement plus largement une finalit redistributive. Au croisement ainsi de la politique familiale et de la politique de rduction des ingalits, elles constituent un ensemble disparate, qui reprsente une dpense dynamique dun total de 13,3 Md en 2010. Leurs effets en termes de rduction des ingalits de revenus savrent ingaux et globalement plus limits que les allocations universelles et font apparatre lexistence de relles marges de redploiement, dans un contexte o la pauvret de certaines familles avec enfants reste une ralit proccupante et o le retour lquilibre de la branche famille, aux dficits dsormais rcurrents, doit constituer un impratif. En particulier le complment de mode de garde qui nest assorti daucun plafond de ressources et qui peut se cumuler avec des aides fiscales importantes apparat bnficier particulirement aux familles aises et devrait tre soumis lavenir une condition de ressources. Des conomies ncessaires dans la gestion de la scurit sociale La Cour a examin dune part le systme dinformation de la branche famille et dautre part les modalits selon lesquelles les indemnits journalires verses en cas darrt de travail par maladie sont servies par la branche maladie. Dans les deux cas une amlioration de la gestion simpose rapidement pour pouvoir dgager de ncessaires gains de productivit et defficacit. Sagissant des systmes dinformation de la branche famille qui a vers prs de 77 Md de prestations en 2011 plus de 11 millions dallocataires, le constat est celui dune gouvernance inefficiente associe une stratgie incertaine et dune trop grande dispersion des structures et des moyens, avec en consquence des retards proccupants de modernisation. Dans le cadre de la prparation de la prochaine convention dobjectifs et de gestion qui lie la caisse nationale dallocations familiales lEtat, il est indispensable de redfinir en profondeur les modalits de pilotage et de gestion du systme dinformation de la branche famille et ses objectifs stratgiques. Les indemnits journalires pour maladie servies par le rgime gnral pour un montant de 6,4 Md en 2011 ont connu une vive progression sur la dernire dcennie. Les arrts de travail pour maladie demeurent une ralit trs insuffisamment analyse dans ses dterminants pour permettre la mise en uvre dactions de rgulation plus efficaces dans le cadre dune stratgie densemble qui reste largement construire. La politique mene cet gard vis--vis des diffrents acteurs -assurs sociaux, entreprises et corps mdical- est apparue devoir tre trs sensiblement renforce. De nouveaux efforts de simplification et de modernisation sont urgents pour accrotre la qualit du service rendu aux

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assurs, amliorer la productivit des caisses, faciliter la lutte contre la fraude et diminuer des cots de gestion levs. * * * Des progrs substantiels sont ainsi possibles tous les niveaux dans lefficience des dpenses sociales. Les obtenir est indispensable. Il y faut une dmarche volontaire, mthodique, rigoureuse et attentive au juste partage des efforts entre tous les acteurs. Plus fortement elle sera engage, plus vite sera rtabli lquilibre des comptes sociaux, mieux et plus durablement sera conforte notre scurit sociale non seulement en termes financiers mais au regard des valeurs essentielles de solidarit qui sont les siennes.

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PREMIERE PARTIE LES COMPTES ET LE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE

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Chapitre I Les dficits et lendettement de la scurit sociale : situation 2011 et perspectives

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LES DEFICITS ET LENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE : SITUATION 2011 ET PERSPECTIVES

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Dans ce chapitre, la Cour analyse tout dabord lvolution des comptes de la scurit sociale en 2011 par rapport lexercice 2010 et aux prvisions des lois de financement de la scurit sociale, ces dernires comprenant pour la premire fois depuis leur institution en 1996 une loi de financement de la scurit sociale rectificative. Sous leffet notamment de mesures daugmentation des recettes, les dficits sociaux ont amorc un dbut de recul par rapport ceux, historiques, de 2010. Cependant, ils sont demeurs massifs et ont entran une nouvelle augmentation de lendettement social, lequel a t transfr pour lessentiel la caisse damortissement de la dette sociale (CADES) (I). La Cour prsente ensuite des prvisions actualises au 1er septembre pour lexercice 2012 pour le rgime gnral et le fonds de solidarit vieillesse (FSV), qui font apparatre un dficit plus lev que celui prvu initialement par la loi de financement de la scurit sociale pour 2012 et en faible rduction par rapport celui de 2011 malgr un fort apport de ressources nouvelles. A partir dune projection tendancielle des soldes du rgime gnral et du FSV moyen terme, elle met en lumire lurgence et lampleur considrable de leffort de redressement qui simpose sans dlai pour respecter la trajectoire de retour lquilibre des comptes sociaux, au-del des mesures dj prises lt 2012 (II).

I - La situation des comptes sociaux en 2011


A Les dficits du rgime gnral et du FSV
1 Des dficits encore massifs, bien quen recul a) Une diminution des dficits permise par les mesures de recettes
En 2011, le dficit du rgime gnral sest lev -17,4 Md, en rduction par rapport celui, historique, de 2010 (-23,9 Md). Le FSV a quant lui dgag un dficit de -3,5 Md, galement en recul par rapport lexercice prcdent (-4,1 Md). Au total, le dficit global du rgime gnral et du FSV a atteint -20,9 Md, soit 1 % du PIB (contre -28 Md, soit 1,4 % du PIB en 2010). Sil est revenu un niveau infrieur celui de 2009 (-23,5 Md), il demeure encore plus de deux fois suprieur ceux de la priode 2006-

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20081. Les mesures portant cration de nouvelles recettes ou augmentation des recettes existantes ayant une incidence en 2011 nont pas compens les effets de la rcession de 2009 sur lassiette des ressources du rgime gnral et du FSV.
Dficits 2011 des branches du rgime gnral et du FSV
En Md
Solde 2009 Solde 2010 Solde 2011 Diminution 2011/2010

Maladie AT-MP Famille Vieillesse Sous-total rgime gnral FSV Vieillesse + FSV Total rgime gnral + FSV En % des charges brutes En points de PIB

-10,6 -0,7 -1,8 -7,2 -20,3 -3,2 -10,4 -23,5 6,7 % 1,2

-11,6 -0,7 -2,7 -8,9 -23,9 -4,1 -13,0 -28,0 7,7 % 1,4

-8,6 -0,2 -2,6 -6,0 -17,4 -3,5 -9,5 -20,9 5,5 % 1,0 7,1 2,2 % 0,4 6,5

3,0 0,5 0,1 2,9 0,6 3,5

Source : Comptes des branches du rgime gnral et du FSV

La rduction des dficits des branches du rgime gnral en 2011 rsulte dune augmentation des produits plus importante que celle des charges : les produits nets (302,8 Md) ont cr de 15,3 Md, soit +5,3 % (aprs +2 % en 2010 et -0,3 % en 2009), tandis que la hausse des charges nettes (320,3 Md), soit +8,8 Md ou +2,8 %, a poursuivi sa dclration (elles avaient augment de 3 % en 2010 et de 3,2 % en 2009). A elles seules, les mesures nouvelles de recettes affectes aux branches du rgime gnral et au FSV qui ont t dcides dans le cadre des lois de financement de la scurit sociale et des lois de finances, soit 7 Md (voir 2 - infra), reprsentent la quasi-totalit de la rduction des dficits (7,1 Md).

1 . Qui staient respectivement tablis -10 Md (2006), -9,3 Md (2007) et -9,4 Md (2008).

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LES DEFICITS ET LENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE : SITUATION 2011 ET PERSPECTIVES

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La diminution du dficit ainsi constate entre 2010 et 2011 saccompagne dun dbut damlioration du dficit structurel de lensemble form par le rgime gnral et par le FSV2. Sous lhypothse conventionnelle que lessentiel des recettes du rgime gnral et du FSV (cotisations sociales hors secteur public, CSG hors revenus de remplacement et impts affects) prsentent une lasticit au PIB gale un, le dficit structurel du rgime gnral et du FSV serait en effet pass de -1,0 point de PIB en 2010 -0,7 point de PIB en 2011.

b) Des dficits infrieurs aux prvisions


Comme le montre le tableau ci-aprs, les dficits ont t infrieurs aux prvisions :
Comparaison des soldes 2011 raliss avec ceux prvus par les diffrentes lois de financement
En Md
Soldes 2011 LFSS 2011 (1) Soldes 2011 LFSSR 2011 (2) Soldes 2011 LFSS 2012 (3) Soldes 2011 raliss (4) Ecart (4) (1) Ecart (4) (2) Ecart (4) (3)

Maladie AT-MP Famille Vieillesse Sous-total rgime gnral FSV Vieillesse+FSV Total RG + FSV

-11,5 +0,1 -2,7 -6,8 -20,9 -3,9 -10,7 -24,8

-10,3 0,0 -2,8 -6,4 -19,5 -4,1 -10,5 -23,6

-9,5 0,0 -2,6 -6,0 -18,0 -3,8 -9,8 -21,8

-8,6 -0,2 -2,6 -6,0 -17,4 -3,5 -9,5 -20,9

+2,9 -0,3 +0,1 +0,8 +3,5 +0,4 +1,2 +3,9

+1,7 -0,2 +0,2 +0,4 +2,1 +0,6 +1,0 +2,7

+0,9 -0,2 0,0 0,0 +0,6 +0,3 +0,3 +0,9

Source : Comptes des branches du rgime gnral et du FSV, LFSS(R) 2011 et 2012

2. Le dficit structurel est calcul en retranchant du dficit effectif la composante conjoncturelle de ce dficit ainsi que dventuelles mesures exceptionnelles temporaires (comme la taxe exceptionnelle sur la rserve de capitalisation des assureurs affecte la branche famille, qui constitue une ressource temporaire des exercices 2011 et 2012). Sagissant de lensemble form par le rgime gnral et par le FSV, la composante conjoncturelle, c'est--dire les lments du solde dpendant troitement du PIB, porte uniquement sur les produits (les charges du FSV sont trs lies au PIB mais elles se retrouvent pour lessentiel en produits de la branche vieillesse).

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La loi de financement pour 2011 avait retenu une prvision de dficit de lensemble form par le rgime gnral et le FSV de -24,8 Md ( comparer une prvision de -29,1 Md pour 2010 dans ce mme texte). A la suite dune rvision la hausse de lhypothse daugmentation de la masse salariale du secteur priv, la loi de financement de la scurit sociale rectificative (LFSSR) du 28 juillet 2011 a retenu un dficit prvisionnel moins lev ( -23,6 Md). La loi de financement pour 2012 a nouveau abaiss la prvision de dficits 2011 ( -21,8 Md), la suite de mesures de recettes prises dans le cadre de la loi de finances rectificative (augmentation du droit de consommation sur les tabacs) ou arrtes par cette mme loi de financement (augmentation du taux de la taxe sur les conventions dassurance sur les contrats maladie et des prlvements sociaux sur les revenus du capital). En dfinitive, les dficits 2011 (-20,9 Md au total) se sont tablis un niveau infrieur celui estim par la loi de financement pour 2012, sous leffet de charges nettes moins leves que prvu. Cette diminution des dficits au-del de cette dernire prvision recouvre des situations diffrencies. Pour lessentiel, elle est concentre sur la branche maladie, ainsi que sur le FSV. Le dficit de la branche vieillesse est conforme celui attendu dans la loi de financement pour 2012 et moins lev que celui prvu dans la loi de financement rectificative de juillet 2011. Celui de la branche famille correspond aux prvisions de la loi de financement 2012 et de la loi de financement rectificative de juillet 2011. Au lieu de revenir lquilibre (prvision dun excdent de 40 M), la branche accidents du travail-maladies professionnelles a en revanche dgag un dficit (-221 M), en raison de moindres produits de cotisation quattendu ( hauteur de 270 M).

2 Les facteurs dvolution des produits du rgime gnral


Laugmentation des produits nets du rgime gnral et du FSV (+15,3 Md) traduit pour une part lincidence de laugmentation spontane des recettes (+8,3 Md), sous leffet notamment de lamlioration de la conjoncture conomique par rapport 2010. En 2011, la masse salariale du secteur priv a augment de +3,6 %, dont +1 % au titre de leffectif moyen de salaris et +2,5 % au titre du salaire moyen par tte. Les volutions des assiettes des principaux prlvements sociaux sur les revenus dactivit des salaris sont globalement corrles cette augmentation : +3,8 % pour lassiette de la CSG sur les revenus dactivit des salaris, +3,6 % pour les cotisations sociales dplafonnes (cotisations famille et AT-MP et quasi-totalit des cotisations maladie) et +3,3 % pour les cotisations sociales plafonnes (qui reprsentent une part prpondrante des cotisations vieillesse).

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Laugmentation de la masse salariale du secteur priv est suprieure celle prvue dans les annexes B de la loi de financement rectificative de juillet 2011 (+3,2 %) comme de la loi de financement initiale pour 2011 (+2,9 %3) et a, par rapport celles-ci, engendr un surcrot de recettes de cotisations sociales et de CSG. Les autres composantes de la CSG ont connu des volutions diffrencies : augmentation de la CSG sur les revenus de remplacement (+2,8 %), progression de la CSG sur les revenus du patrimoine (+4,7 %), sous leffet notamment des augmentations de loyers et forte croissance de la CSG sur les produits de placement (+17,3 %), en raison du dynamisme de lassiette et de l'assujettissement aux prlvements sociaux des compartiments euros des contrats dassurance vie dits multi-supports . Laugmentation des ressources des branches du rgime gnral et du FSV traduit aussi les mesures daugmentation des recettes dcides dans le cadre des lois de financement de la scurit sociale initiales pour 2011 et pour 2012 et des lois de finances initiale pour 2011 et rectificative pour 2011. Ces mesures, dont limpact peut tre valu 7 Md, sont dtailles dans le tableau ci-aprs :

3. Cette prvision incorporait lincidence dune sous-estimation de laugmentation de la masse salariale des employeurs du secteur priv en 2010. Alors que la loi de financement pour 2010 anticipait une diminution de -0,4 %, la masse salariale a augment de +2,05 %, sous leffet dune progression de +2,25 % du salaire moyen et dun recul de -0,2 % de leffectif moyen.

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Impact des mesures de recettes sur les produits 2011 du rgime gnral et du FSV
En Md

Impact 2011 Augmentation des produits du droit de consommation sur les tabacs affects au rgime gnral (suppression de la compensation des +1,47 allgements gnraux de cotisations par des recettes fiscales affectes 4, effet report en anne pleine de laugmentation du prix du tabac de novembre 2010 et augmentation du prix du tabac doctobre 2011) Annualisation du cot des allgements de cotisations sociales sur les +2,105 bas salaires, dits Fillon , en faveur des branches du rgime gnral Affectation la branche maladie de la TVA sectorielle sur les biens et services mdicaux, en compensation (avec laffectation dune part du +1,22 droit de consommation sur les tabacs) du transfert au FSV de la C3S additionnelle et dune part du forfait social Incidence nette pour la branche famille de la compensation du transfert de 0,28 point de CSG la CADES par de nouvelles recettes : prlvement au fil de leau des produits des compartiments euros des contrats dassurance vie multi-supports (affectation dans la +0,51 limite dun plafond fix par la loi de financement), exit tax sur les rserves de capitalisation des socits dassurance et application de la taxe sur les conventions dassurance (TSCA), un taux drogatoire de 3,5 %, aux contrats sant dits solidaires et responsables Affectation la branche maladie de lincidence de laugmentation au 1er octobre 2011 de 3,5 % 7 % du taux de la TSCA sur les contrats +0,18 dits solidaires et responsables Augmentation du taux moyen des cotisations affectes la branche AT-MP dans le cadre de lobjectif dun retour lquilibre fix par la +0,47 loi de financement pour 2011 Augmentation du taux du forfait social (port de 4 % 6 %) affect la +0,47 branche maladie et au FSV Affectation au FSV dune fraction de la redevance au titre de +0,14 lutilisation des frquences (licence UMTS) Augmentation du taux du prlvement social sur les revenus du capital, port de 2,2 % 3,4 % au 1er octobre 2011 en faveur de la branche +0,25 maladie et de la branche vieillesse Effet report en anne pleine de la cration au 1er juillet 2010 des +0,08 prlvements sur les paris hippiques et sportifs et les jeux en ligne Augmentation de la contribution patronale au titre des options de +0,08 souscription ou dachat dactions affecte la branche maladie Cration dune nouvelle contribution sur les rentes la charge du +0,05 bnficiaire ou retraite chapeau affecte au FSV Source : Etats financiers 2011 des branches et de lactivit de recouvrement du rgime gnral et du FSV. 4. En 2010, lcart entre les recettes lies au droit de consommation sur les tabacs et le cot des allgements gnraux de cotisations sociales avait t conserv par lEtat aux fins de financer le remboursement de ses dettes aux organismes de scurit sociale. 5. Avec une fourchette de +260 M -260 M.

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3 La formation des rsultats des branches et du FSV a) Branche maladie : une contraction du dficit permise par laugmentation des recettes et la matrise de lONDAM
En 2011, la branche maladie a enregistr un dficit de -8,6 Md, en sensible rduction par rapport 2010 (-11,6 Md) comme celui prvu par la loi de financement pour 2011 (-11,5 Md). Ce dficit se situe galement un niveau infrieur la prvision associe la loi de financement pour 2012 (-9,5 Md). La rduction du dficit traduit une augmentation des produits nets (+6,2 Md, soit +4,4 %) suprieure de prs du double celle des charges nettes (+3,2 Md, soit +2,1 %), du fait de la croissance des cotisations sociales, de la CSG et des impts et taxes affects (voir 2 - supra). Par rapport aux prvisions associes la loi de financement pour 2012, le rsultat de lexercice bnficie dune diminution des pertes sur crances et des provisions pour dprciation de crances sur les cotisants (+0,5 Md) et dune progression plus forte quattendue du produit des prlvements assis sur les placements, CSG comprise (+0,5 Md). A titre principal, la variation des charges nettes reflte celle des charges de prestations sociales (+3,9 Md, soit +2,8 %) et des transferts en direction des autres rgimes (-0,6 Md, soit -11,9 %). Laugmentation des charges de prestations sociales sexplique par une progression (+2,9 %) des charges entrant dans le primtre de lONDAM (136 Md au total) conforme lobjectif fix6 et une quasi-stagnation (+0,7 %) de celles extrieures ce primtre (9,9 Md). Cette dernire volution recouvre une diminution des charges relatives aux indemnits journalires maternit (dans le contexte dune diminution des naissances), une chute des dpenses mdico-hospitalires hors ONDAM et une forte augmentation des charges relatives aux pensions dinvalidit (sous leffet notamment du recul de lge de dpart la retraite taux plein). La diminution des transferts en direction des autres rgimes (-0,6 Md) traduit notamment une rduction du dficit du rgime des salaris agricoles et un excdent ponctuel de celui des exploitants agricoles (incidence globale de +0,3 Md), sous leffet de laugmentation des produits du droit de consommation sur les tabacs (laquelle atteint 1 Md pour le rgime agricole pris globalement, pour les motifs exposs en 2 - supra) et des rgularisations relatives la rpartition des dpenses hospitalires (prestations et provisions) entre les rgimes au dtriment du rgime gnral au titre des deux annes 2010 et 2011.
6. Voir chapitre II. LONDAM en 2011.

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COUR DES COMPTES

En outre, les charges de gestion administrative ont t infrieures (de 160 M) aux prvisions associes la loi de financement pour 2012, mais ressortent un niveau comparable celles constates en 2010.
Formation du rsultat 2011 de la branche maladie
En Md
2010 2011 Variation Variation en valeur en %

CHARGES NETTES Prestations - prestations lgales - prestations extra-lgales - autres prestations - provisions et pertes sur crances irrcouvrables Transferts Charges financires Charges de gestion courante Autres charges PRODUITS NETS Cotisations sociales - salaris - autres cotisations sociales - provisions et admissions en non-valeur Cotisations prises en charge par lEtat Cotisations prises en charge par la scurit sociale Contributions, impts et taxes - CSG - provisions et admissions en non-valeur - ITAF Contributions publiques Transferts entre organismes Autres produits SOLDE

153,4 142,1 141,0 0,1 0,9 0,3 5,0 0,2 5,9 0,3 141,8 68,2 67,9 0,8 -0,7 1,5 0,2 66,7 51,2 -0,7 15,2 0,1 2,6 2,7 -11,6

156,6 145,9 144,9 0,1 0,8 0,3 4,4 0,08 5,9 0,3 148,0 70,9 70,6 0,8 -0,8 1,1 0,2 71,5 54,0 -0,2 17,6 0,1 2,2 2,2 -8,6

+3,2 +3,9 +3,9 -0,07 -0,6 -0,08 +6,2 +2,7 +3,0 -0,1 -0,4 +4,8 +2,4 +0,5 +2,4 -0,4 -0,5 +3,0

+2,1 +2,7 +2,8 +7.7 -8,4 -7.6 -11,9 -52,6 -0,5 +10,8 +4,4 +4,0 +4,0 +0,1 -14,3 -26,7 +9,4 +7,2 +4,7 -68,6 +16,0 -3,2 -15,4 -20,6

Source : Tableaux dquilibre dtaills (direction de la scurit sociale)

b) Branche AT-MP : une rduction du dficit sans retour lquilibre


En 2011, la branche des accidents du travail-maladies professionnelles a enregistr un dficit de -221 M (contre -726 M en 2010), alors quun lger excdent (40 M) tait anticip dans les prvisions associes la LFSS 2012. Labsence de retour lquilibre de cette branche est dautant plus significative que le fonds de cessation anticipe dactivit des travailleurs de lamiante (FCAATA)7 a dgag un excdent suprieur celui attendu (75 M contre 40 M). Au total, lcart
7. Lui-mme financ pour lessentiel par la branche AT-MP, le FCAATA finance lattribution par les organismes de cette branche de lallocation temporaire amiante (ATA), qui correspond une prestation de prretraite pour les travailleurs salaris victimes de lamiante.

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entre le rsultat et la prvision atteint 300 M, soit 2,5 % des charges nettes. Dsormais, la branche AT-MP est finance quasi-intgralement par la voie de cotisations sociales la charge des employeurs de salaris, les impts et taxes affects revtant un caractre trs subsidiaire (0,3 Md). Sous leffet de lexclusion des cotisations qui lui sont affectes du champ des allgements gnraux de cotisations sociales sur les bas salaires ( Fillon ) et de laugmentation de 0,1 point du taux net moyen de cotisation (port de 2,28 % 2,38 %), les produits nets de cotisations sociales ont augment de 2,5 Md (+30,2 %) par rapport lexercice prcdent pour atteindre 10,7 Md. Le dficit 2011 rsulte essentiellement de produits de cotisations infrieurs ceux anticips ( hauteur de 270 M). Les taux de cotisation ont t fixs un niveau destin permettre de dgager un excdent (+0,1 Md dans la loi de financement pour 2011). Par la suite, lobjectif de rsultat a t abaiss un lger excdent (40 M) dans le rapport la commission des comptes de la scurit sociale de septembre 2011. Cependant, cet objectif na pas t atteint, en raison de lincidence des crtements de taux de cotisations, de dformations sectorielles de lactivit au dtriment des entreprises dont les taux de cotisation sont les plus levs et de laugmentation des rductions de produits de cotisations lies aux dnouements en faveur des employeurs de litiges portant sur lapplication de la lgislation AT-MP8 (selon les lments dinformation dont dispose la CNAMTS, les rductions de produits de cotisations lies ces dnouements ont augment de 45 M, alors que les taux de cotisation avaient t fixs en prenant pour hypothse une stabilit de celles-ci).

8. A titre principal, les contestations portent, pour des motifs de fond ou de procdure, sur la reconnaissance de laccident du travail ou de la maladie professionnelle et le taux de lincapacit permanente.

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COUR DES COMPTES

Formation du rsultat 2011 de la branche AT-MP


En Md
2010 2011 Variation Variation en valeur en %

CHARGES NETTES Prestations


- prestations lgales - autres prestations - provisions et pertes sur crances irrcouvrables

11,2 7,9
7,7 0,2 Ns

11,6 8,1
7,9 0,2 Ns

+0,3 +0,2
+0,2 -

+2,9 +2,8
+2,8 +4,2 -

Transferts Charges de gestion courante Autres charges PRODUITS NETS Cotisations sociales (actifs salaris)
- cotisations - provisions et admissions en non-valeur

2,5 0,8 Ns 10,5 8,2


8,4 -0,2

2,5 0,8 Ns 11,3 10,7


10,9 -0,2

+0,8 +2,5
+2,5 -

+2,4 +4,9 +7,9 +30,2


+30,4 +38,9

ITAF Autres produits SOLDE

1,9 0,3 -0,7

0,3 0,3 -0,2

-1,6 -22.0 +0,5

-84,5 -6,7

Source : Tableaux dquilibre dtaills (direction de la scurit sociale)

c) Branche famille : la stabilit du dficit par rapport 2010


En 2011, la branche famille a dgag un dficit de 2,6 Md, soit un niveau quivalent celui prvu par la loi de financement pour 2012 et voisin de celui de lexercice 2010 (2,7 Md). A titre principal, laugmentation des charges nettes (+2,0 Md, soit +3,7 %) reflte celle des transferts et contributions dautres branches et organismes nationaux de scurit sociale et lEtat (+1,1 Md, soit +9,2 %). A compter de 2011, la branche famille compense en effet intgralement auprs du FSV la prise en charge par ce dernier des majorations pour enfants en faveur des rgimes de base dassurance vieillesse (au lieu de 85 % en 2010), ce qui a engendr une charge supplmentaire de 0,8 Md. Les charges nettes de prestations lgales ont augment de +0,5 Md (+1,5 %). Malgr la revalorisation de la base mensuelle des allocations familiales 9 (BMAF) (+1,5 % contre une revalorisation nulle en 2010), les charges de prestations familiales hors petite enfance ont cr dans une mesure limite (+0,9 %), compte tenu de la stabilit des effectifs de bnficiaires de certaines prestations (allocations familiales), deffets

9 . Il sagit de la base de calcul du montant des prestations familiales, qui sont exprimes en pourcentage de cette dernire.

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plafond ngatifs 10 pour dautres (allocation de rentre scolaire et complment familial) et de la poursuite de la monte en charge des conomies lies lunification des majorations dge intervenue en 2007 (allocations familiales). Malgr la revalorisation de la BMAF et la poursuite de laugmentation du nombre de bnficiaires, les prestations lies la petite enfance (prestation daccueil du jeune enfant) ont progress un rythme identique celui de 2010 (+2,7 %), compte tenu deffets plafond ngatifs. Bien quinfrieures la prvision, les prestations daction sociale relatives notamment laccueil de la petite enfance et de la jeunesse ont quant elles sensiblement augment (+0,2 Md, soit +6,7 %), en raison de la progression du taux dactivit des quipements et de la mise en service de nouvelles structures dans le cadre du plan crche . Les produits nets ont augment de 2 Md (+4,1 %) du fait de lvolution des cotisations sociales et de la CSG sur les revenus dactivit ( quote-part constante attribue la branche famille), dont les facteurs explicatifs ont t prcdemment voqus (voir 2 - supra). Au-del, la branche famille a bnfici de lattribution de trois nouvelles taxes (incidence de +3,3 Md sur les produits) en compensation du transfert de 0,28 point de CSG de la branche famille la CADES (incidence de -2,8 Md sur les produits) do un impact net de +0,5 Md : le prlvement au fil de l'eau des prlvements sociaux sur les compartiments euros des contrats d'assurance vie multi-supports (1,6 Md), lapplication de la taxe sur les conventions dassurance, un taux drogatoire de 3,5 %, aux contrats sant dits solidaires et responsables (0,9 Md) et l exit tax sur les rserves de capitalisation des assureurs (0,8 Md). Cependant, une partie de ces ressources na pas un caractre prenne : la part du prlvement au fil de l'eau des prlvements sociaux sur les compartiments euros des contrats d'assurance vie multisupports affecte la branche famille va diminuer continment jusqu disparatre en 2020 (voir II B 2 - infra) et la taxe sur les rserves de capitalisation des assureurs a un caractre non rcurrent limit aux exercices 2011 et 2012.

10 . Parce quil est moins rapide que lvolution des salaires, le relvement des plafonds de ressources conduit mcaniquement exclure certains bnficiaires.

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COUR DES COMPTES

Formation du rsultat 2011 de la branche famille


En Md
2010

2011

Variation Variation en valeur en %

CHARGES NETTES Prestations


- prestations lgales - prestations extra-lgales - provisions et pertes sur crances irrcouvrables

52,9 38,0
34,5 3,5 Ns

54,8 38,8
35,0 3,8 Ns

+2,0 +0,8
+0,5 +0,2 Ns

+3,7% +2,0%
+1,5% +6,7% Ns

Transferts Charges financires Charges de gestion courante Autres charges PRODUITS NETS Cotisations sociales
- actifs (salaris et travailleurs indpendants) - autres cotisations sociales - provisions et admissions en non-valeur

12,2 Ns 2,6 0.1 50,2 32,6


33,3 -0,8

13,3 Ns 2,6 0,2 52,2 33,8


34,1 -0,4

+1,1 Ns +0.1 +2,0 +1,2


+0,8 +0,4

+9,2% Ns +0,7% +64,8% +4,1% +3,7%


+2,4% Ns

Cotisations prises en charge par lEtat Cotisations prises en charge par la scurit. sociale Contributions, impts et taxes
- CSG - provisions et admissions en non-valeur

0,7 0,3 16,0


12,0 -0,1

0,5 0,3 17,1


10,9 Ns

-0,1 +1,1
-1,1 Ns

-19,4% -7,6% +6,9%


-9,3% Ns

- ITAF Autres produits SOLDE

3,9 0,6 -2,7

6,1 0,5 -2,6

+2,2 -0,1 +0,1

+56,7% +14,7%

Source : Tableaux dquilibre dtaills (direction de la scurit sociale)

d) Branche vieillesse : une contraction du dficit permise par laugmentation des produits et des charges moins leves que prvu
En 2011, la branche vieillesse a enregistr un dficit de -6 Md, en sensible rduction par rapport 2010 (-8,9 Md). Le rsultat est moins dgrad que celui prvu par la loi de financement pour 2011 (-6,8 Md) et conforme la prvision associe la loi de financement pour 2012 (-6 Md). La rduction du dficit traduit une augmentation des produits nets (+7 Md, soit +7,5 %) suprieure celle des charges nettes (+4,1 Md, soit +4,0 %), en raison de lvolution des produits nets de cotisations sociales et dimpts et taxes affects (voir 2 - supra). A titre principal, laugmentation des produits relatifs des transferts entre organismes (+4,1 Md) reflte linstauration dune prise en charge par le FSV du minimum contributif (pour un montant forfaitaire de 3 Md) et leffet en anne pleine de la mise en place au 1er juillet 2010 dune prise en charge par le FSV des cotisations dassurance vieillesse des salaris au titre des

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LES DEFICITS ET LENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE : SITUATION 2011 ET PERSPECTIVES

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priodes de maladie, maternit, paternit, invalidit et accidents du travail et maladies professionnelles (+0,7 Md). Quoique infrieures aux prvisions ( hauteur de 160 M), les charges de prestations lgales ont augment plus fortement quen 2010 (+4,7 % contre +4,2 %), sous leffet dune revalorisation des pensions plus forte (+2,1 % au 1er avril 2011, contre +0,9 % au 1er avril 2010). Ainsi, laugmentation des charges de droits propres (+4,8 % contre +4,3 % en 2010) a t tire par lincidence de la revalorisation des pensions (+1,8 %, contre +0,9 % en 2010). Les autres facteurs dvolution ont enregistr une dclration par rapport 201011.
Formation du rsultat 2011 de la branche vieillesse
En Md
2010 2011 Variation Variation en valeur en %

CHARGES NETTES Prestations


- prestations lgales - prestations extra-lgales - provisions et pertes sur crances irrcouvrables

102,3 93,8
93,5 0,3 Ns

106,5 98,2
97,8 0,3 Ns

+4,1 +4,4
+4,3 -

+4,0 +4,7
+4,6 +23,7 -

Transferts Charges financires Charges de gestion courante PRODUITS NETS Cotisations sociales
- salaris - autres cotisations sociales - provisions et admissions en non-valeur

7,0 0,2 1,4 93,4 61,3


61,1 0,6 -0,6

6,9 0.1 1,4 100,5 63,7


63,5 0,6 -0,7

-0,1 -0.1 +7,0 +2,4


+2,4 -0,1

Ns -40,9 +0,6 +7,5 +3,9


+4,0 +0,8 +9,8

Cotisations prises en charge par lEtat Contributions, impts et taxes Contributions publiques Transferts entre organismes Autres produits SOLDE

1,2 9,8 21,0 0,2 -8,9

0,9 10,4 25,1 0,3 -6,0

-0,3 +0,7 +4,1 +0,1 +2,9

-20,0 +6,8 +19,7 +57,0

Source : Tableaux dquilibre dtaills (direction de la scurit sociale)

e) Fonds de solidarit vieillesse : un rsultat encore lourdement dficitaire


En 2011, le fonds de solidarit vieillesse (FSV)12 a enregistr un dficit de -3,5 Md, contre -4,1 Md en 2010.
11. Laugmentation des effectifs de pensionns a une incidence de +2,4 % (+2,8 % en 2010), celle de la pension moyenne de +0,6 % (+0,7 % en 2010). 12. Le FSV finance des prises en charge de cotisations et de prestations en faveur des branches vieillesse des rgimes de scurit sociale (autres que les rgimes spciaux), au premier rang desquelles figure la branche vieillesse du rgime gnral.

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COUR DES COMPTES

Le FSV a bnfici de laffectation dimpts et de taxes nouvelles (notamment la contribution sociale de solidarit la charge des socits (C3S) additionnelle et des fractions de la taxe sur les salaires et du forfait social) et dune augmentation de la part de la C3S qui lui est affecte13, soit +3,9 Md au total et de laugmentation des transferts des rgimes de scurit sociale, sous leffet principalement du passage une compensation intgrale par la branche famille du financement des majorations pour enfants, soit +0,8 Md. Ces ressources nouvelles ont compens et au-del la mise la charge du FSV dune contribution forfaitaire destine financer une partie du minimum contributif servi par les rgimes dassurance vieillesse (+3,5 Md, dont +3 Md pour la branche vieillesse du rgime gnral) et leffet en anne pleine de linstauration au 1er juillet 2010 dune prise en charge par le FSV des cotisations dassurance vieillesse des salaris au titre des priodes de maladie, maternit, paternit, invalidit et accidents du travail et maladies professionnelles (+0,7 Md). Bien quil ait diminu en 2011, le dficit du FSV a encore reprsent 19,7 % de ses charges nettes (23,3 % en 2010). Comme la Cour la frquemment soulign, ce dficit a un caractre structurel, imputable linsuffisance des ressources affectes au fonds au regard des charges dont il assure le financement. Pour 2012, malgr laffectation de de ressources supplmentaires, il est appel augmenter nouveau ( 4,1 Md) sous leffet de laugmentation des prises en charge de cotisations au titre du chmage, qui taient stables en 2011 par rapport lexercice prcdent (9,5 Md), dune rduction du produit de la C3S et du caractre non reconductible des produits lis au passage de la comptabilisation de la C3S et de la C3S additionnelle en droits constats (enregistrement des restes recouvrer en produits).

13. Les autres attributaires sont le rgime social des indpendants (pour lequel la C3S constitue une ressource dquilibre des branches maladie et vieillesse) et, compter de 2011, le rgime agricole la suite de la suppression de la compensation dmographique gnralise maladie. En 2011, la rduction des dficits des branches maladie et vieillesse du RSI avant affectation de C3S a permis la fois de financer le rgime agricole et daugmenter le montant net de C3S affect au FSV ( hauteur de 0,32 Md).

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LES DEFICITS ET LENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE : SITUATION 2011 ET PERSPECTIVES

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B Les rsultats des autres rgimes


1 Les rgimes dont les rsultats sont par construction quilibrs
Les rgimes qui ne sont pas dots dune personnalit juridique distincte des employeurs, notamment le rgime des pensions des agents de lEtat, sont quilibrs par les employeurs eux-mmes. En 2011, les cotisations dites fictives des employeurs (cest--dire la part des charges de prestations finances par ces derniers) ont reprsent 34 Md. Les rsultats dautres rgimes sont quilibrs par lapport de ressources externes14 : intgration financire au rgime gnral, cest--dire prise en charge du dficit par ce dernier. Un dispositif de cette nature bnfice aux branches maladie et retraite du rgime des salaris agricoles, la branche maladie du rgime des exploitants agricoles (depuis 2009), aux branches maladie et retraite de la caisse qui gre les prestations des ministres des cultes, la caisse qui gre les prestations maladie des militaires et aux branches maladie et AT-MP du rgime des marins. En 2011, ce mcanisme a fait supporter 1 Md de charges la branche maladie (1,25 Md en 2010) et 0,2 Md de charges (0,5 Md en 2010) la branche vieillesse du rgime gnral ; - versement par lEtat de subventions dquilibre certains rgimes spciaux de retraite, principalement ceux de la SNCF, de la RATP, des marins et des mines (5,9 Md en 2011 contre 5,5 Md en 2010)15 ; - affectation dune imposition la couverture des dficits : la contribution sociale de solidarit la charge des socits (C3S)16 est affecte due proportion la couverture des dficits de la protection maladie et vieillesse de base du RSI (montant dfinitif de 2,4 Md pour 201117, aprs 3,7 Md pour 2010). -

14 . Impacts au pralable par les dispositifs de compensation dmographique gnralise (ensemble des rgimes vieillesse) et spcifique (entre les seuls rgimes spciaux de vieillesse) et de compensation bilatrale (en maladie uniquement). Sur ces dispositifs, voir RALFSS 2010, Les compensations inter-rgimes , p. 61. 15. Voir chapitre VI - Les rformes des rgimes de retraite de la SNCF et de la RATP. 16. Voir chapitre VII - Le rgime social des indpendants et linterlocuteur social unique. 17. Le solde de la C3S est affect au rgime dassurance maladie des exploitants agricoles (1,3 Md) et au FSV (0,5 Md).

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32

COUR DES COMPTES

2 Les autres rgimes


La situation de trois rgimes ne bnficiant pas de mcanismes dquilibrage de leurs rsultats18 appelle des commentaires particuliers.

a) Le rgime de retraite des agents des collectivits locales


En 2010, la dgradation tendancielle du rsultat de la caisse nationale de retraite des agents des collectivits locales (CNRACL) sest mue pour la premire fois en un fort dficit (-0,5 Md, soit 2,9 % des charges), la suite de la mise en place dun dispositif de neutralisation de lintgration dans la fonction publique territoriale de personnels de lEtat en application de la loi de dcentralisation de 2004 19 . En 2011, la CNRACL a enregistr un dficit lgrement infrieur (-0,4 Md, soit 2,1 % des charges). Cependant, ce dernier incorpore lincidence favorable de rgularisations au titre du dispositif prcit (+0,2 Md). En dehors de ces lments caractre non rcurrent, le dficit de la CNRACL sest en ralit aggrav par rapport 2010. La CNRACL devrait enregistrer en 2012 un dficit de prs de 750 M, soit le double de celui constat en 2011, alors mme que les charges de compensation dmographique vont diminuer ( hauteur de 270 M) en raison de la suppression de la compensation dmographique spcifique aux rgimes spciaux dassurance vieillesse. Fin 2013, les rserves financires pourraient tre puises. Ds lors, la question dune augmentation du taux de cotisation des employeurs (collectivits locales et tablissements hospitaliers), qui est significativement infrieur celui de la fonction publique de lEtat, apparat pose.

b) La branche vieillesse du rgime des exploitants agricoles


Depuis la suppression du fonds de financement de la protection sociale agricole (FFIPSA) au 1er janvier 2009, la branche vieillesse du rgime des exploitants agricoles gre par la mutualit sociale agricole doit assurer son propre quilibre financier. Cependant, elle na pas t dote des ressources permettant de prvenir lapparition dun dficit structurel. En 2011, elle a de ce fait dgag nouveau un lourd dficit (-1,2 Md, soit 13,1 % des charges, aprs -1,3 Md en 2010).
18. Au-del des mcanismes de compensation dmographique, qui jouent selon le cas en leur faveur ou en leur dfaveur, dcrits la note 14 supra. 19. Dans le cadre de ce dispositif, la CNRACL reverse l'Etat les cotisations perues pour ces personnels, tandis que l'Etat lui rembourse les prestations verses et les charges de compensation supplmentaires lies leur intgration. Selon les prvisions disponibles, la CNRACL supportera une charge nette jusquen 2021 compris. A compter de 2022, cette charge sinversera au dtriment de lEtat.

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LES DEFICITS ET LENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE : SITUATION 2011 ET PERSPECTIVES

33

Au-del de laffectation de recettes nouvelles (augmentation des droits sur les bires et les boissons non alcoolises, dont le produit attendu pour 2012 slve 400 M), la loi de financement pour 2012 a prvu le transfert la CADES des dficits des exercices 2009 et 2010, soit 2,5 Md, le mouvement correspondant tant intervenu le 31 dcembre 2011. Ce premier transfert la CADES depuis 1996 du dficit dun rgime autre que le rgime gnral tend faire de lendettement social un substitut laffectation au rgime vieillesse des exploitants agricoles de ressources du budget de lEtat qui, au titre de la solidarit nationale, ont traditionnellement permis dassurer lquilibre dun rgime dont leffort contributif des assurs demeure infrieur celui du rgime gnral.

c) Le rgime des mines


En 2011, le rgime des mines a dgag nouveau un important dficit (-155 M, soit 4 % des charges, contre -117 M en 2010), ce qui a entran une nouvelle dgradation des capitaux propres et de lendettement financier (530 M en net au 31 dcembre 2011). A ce jour, les modalits du retour lquilibre du rgime des mines, dont les dficits ont galement un caractre structurel, ne sont pas dfinies.

C Le financement des dficits sociaux


1 Les transferts de dficits 2009 2011 la CADES
La loi de financement pour 2011 a prvu la reprise par la caisse damortissement de la dette sociale (CADES) 20, dici au 31 dcembre 2011, dans la limite de 68 Md, des dficits 2009 et 2010 des branches maladie, vieillesse et famille et du FSV et des dficits prvisionnels 2011 des branches maladie et famille. Un dcret du 5 janvier 2011 a fix 65,3 Md au total le montant des versements de la CADES au cours de lanne 201121.

20. La CADES a pour mission dteindre les dettes des rgimes de scurit sociale (du seul rgime gnral lorigine) qui lui sont transfres et, dans lintervalle, den assurer le financement par la voie demprunts contracts sur les marchs financiers. 21. Par la suite, un dcret du 7 mars 2012 a fix le calendrier et le montant des versements de la CADES la branche vieillesse et au FSV au titre de leurs dficits de lexercice 2011. Le montant vers, soit 6,6 Md, tient compte dun excs de versement en 2011 ( hauteur de 3,1 Md, tous bnficiaires confondus) au regard du montant effectif des dficits 2010. Cet excs de versement traduit une survaluation des dficits 2010 dans les prvisions associes la LFSS 2011.

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COUR DES COMPTES

Au 31 dcembre 2011, la CADES a repris, depuis sa cration, 202,4 Md de dficits sociaux. A la mme date, elle a support 34,4 Md de charges financires en cumul et amorti 59,6 Md de dficits, soit un montant infrieur au seul transfert de dficits intervenu en 2011. En dfinitive, 142,8 Md de dficits restaient encore amortir fin 2011. Compte tenu des reprises de dficit intervenues, lendettement net de la CADES atteint 142,5 Md au 31 dcembre 2011, contre 86,3 Md un an plus tt. Afin de financer les reprises de dficits sans allonger la dure damortissement de la dette sociale au-del du nouveau terme prvu par la loi organique du 13 novembre 2010 relative la gestion de la dette sociale (2025, soit 29 ans compter de sa cration22), la CADES a reu des ressources supplmentaires : transfert de 0,28 point de CSG (qui porte 0,48 point la part de la CSG qui lui est affecte), versement annuel de 2,1 Md du fonds de rserve pour les retraites (FRR) jusqu 2024 inclus (soit 29,4 Md au total) et fraction de 1,3 % des prlvements sociaux sur les produits du patrimoine et les revenus de placement, auparavant affecte au FRR. De ce fait, les produits dexploitation nets de charges de la CADES ont fortement augment (15,5 Md en 2011, contre 8,1 Md en 2010), ce qui a permis de doubler les ressources consacres lamortissement des emprunts contracts au titre des reprises de dficits (11,7 Md en 2011, contre 5,1 Md en 2010), aprs couverture des charges financires (3,8 Md en 2011, contre 3 Md en 2010).

2 Le financement par lACOSS de lendettement social


Compte tenu des versements effectus par la CADES au cours de lanne 2011, lendettement social port par lagence centrale des organismes de scurit sociale (ACOSS)23 a trs fortement chut comme le montre le tableau ci-aprs :

22. Auparavant, ce terme tait fix 2021, soit 25 annes. Lorsque la CADES a t cre (1996), la dette sociale devait tre teinte au plus tard en 2009, en 13 annes. 23 . En dehors de celles relatives sa qualit de tte de rseau de lactivit de recouvrement du rgime gnral (URSSAF), lACOSS a pour mission dassurer la couverture des besoins de financement infra-annuels des branches de ce rgime, en contractant cette fin des emprunts court terme.

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LES DEFICITS ET LENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE : SITUATION 2011 ET PERSPECTIVES Endettement financier brut et net de lACOSS

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En Md
31/12/2009 31/12/2010 31/12/2011 Variation 2011/2010

Dettes financires (brutes) Disponibilits Endettement financier net Source : Comptes annuels de lACOSS

24,3 0,2 24,1

50,3 0,7 49,6 4,6

5,8 1,2

-44,5 +0,5 -45

Les comptes courants lACOSS des branches maladie et famille font apparatre des soldes positifs au 31 dcembre 2011 du fait du surfinancement de la reprise des dficits 2010 et du calcul du montant des transferts la CADES en fonction des dficits comptables et non des besoins de trsorerie.
Soldes des comptes courants des branches du rgime gnral lACOSS24
En Md
31/12/2010 31/12/2011 Variation 2011/2010

Maladie AT-MP Famille Vieillesse Total Source : Comptes annuels de lACOSS

-24,0 -2,2 -2,6 -21,7 -50,5

1,0 -2,2 2,6 -7,9 -6,5

+25,0 +5,2 +13,8 +44,0

La branche AT-MP, qui doit assurer seule son quilibre financier, ne bnficie pas de reprise de dficits par la CADES et affiche un solde ngatif particulirement important au regard de sa taille financire. Sagissant de la branche vieillesse, une part importante du solde ngatif est lie des crances sur le FSV (4,9 Md au 31 dcembre 2011, aprs 8,2 Md au 31 dcembre 2010), dont linsuffisance structurelle des ressources est lorigine de retards de versement la CNAVTS qui ne donnent pas lieu paiement dintrts.

24 . Lcart entre le montant agrg des soldes des comptes courants des caisses nationales lACOSS et le montant net de lendettement financier de lACOSS (soit 1,9 Md au 31 dcembre 2011 et 0,9 Md au 31 dcembre 2010) traduit lexistence dun concours financier non rmunr des attributaires autres que les branches du rgime gnral. Ce concours provient des dlais frictionnels de versement leurs attributaires des prlvements sociaux encaisss par les organismes du recouvrement.

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COUR DES COMPTES

Plus gnralement au demeurant, les reprises des dficits des annes antrieures par la CADES intervenues en 2011 nont eu pour effet que dapurer temporairement la situation. Les prvisions pour 2012 comme les perspectives de moyen terme font apparatre la permanence de dficits considrables, dont le transfert la CADES na t que trs partiellement organis et financ.

II - Les prvisions pour 2012 et les perspectives moyen terme


A Les prvisions pour 2012
A ce stade de lanne, ce nest essentiellement que pour le rgime gnral et le FSV quil est possible davoir une prvision de dpenses suffisamment prcise. Cest donc ces deux entits, qui reprsentent nanmoins 74 % des dpenses des rgimes de base, que les dveloppements ci-aprs sont consacrs.

1 Le rgime gnral : un dficit qui reste lev avec une rduction moindre que prvu a) Les prvisions de la LFSS pour 2012
La LFSS pour 2012, en se fondant sur les hypothses macroconomiques de novembre 2011 (croissance de 1,0 % du PIB en volume et de 3,0 % de la masse salariale en valeur25), prvoyait de ramener le dficit du rgime gnral 13,8 Md, alors que celui-ci pour lanne 2011 tait alors estim 18,0 Md. La rduction prvue du dficit reposait dabord sur laffectation de nouvelles ressources au rgime gnral, obtenue principalement par la rduction de niches sociales (relvement de la taxe spciale sur les conventions dassurance pour les contrats solidaires et responsables, rintgration des heures supplmentaires dans le calcul des allgements gnraux, rduction de labattement pour la CSG au titre des frais professionnels, imposition aux prlvements sociaux des plus-values immobilires, hausse de deux points du forfait social) et plus accessoirement par la cration de nouveaux prlvements ou de nouvelles mesures de recettes (instauration dune taxe sur les boissons sucres,
25. En septembre 2011, pour llaboration du PLFSS pour 2012, la progression de la masse salariale retenue tait alors de 3,7 % et laugmentation du PIB de 1,75 %.

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relvement du prlvement sur les revenus du capital, hausse des prix du tabac). Au total, le rendement prvu des mesures sur les recettes tait de 5,1 Md. En matire de dpenses, leffet attendu des mesures dconomie tait moindre, puisquestim 3,1 Md. Ces mesures portaient dabord sur lONDAM. Fix avec un taux de progression de 2,5 % (au lieu de 2,9 % retenu pour 2010), le niveau retenu correspondait une prvision dconomie de 2,2 Md par rapport lvolution tendancielle des dpenses dassurance maladie. Pour la branche famille, la revalorisation des prestations familiales et des aides au logement limite 1 % (au lieu du taux de linflation prvu pour 2012 hors tabac, soit 1,7 %) et son report au 1er avril permettaient une conomie de 0,7 Md. Enfin, parmi les autres mesures, lacclration du calendrier de mise en uvre de la rforme des retraites adopte en 2010, en retardant, pour lanne 2012, dun mois lge minimal de dpart des personnes qui avaient la capacit de prendre leur retraite compter du 1er septembre 2012, navait quun effet limit en 2012 (59 M), des conomies significatives ntant attendues que pour les annes suivantes (0,25 Md en 2013 puis 0,6 Md en 2014).

b) Les prvisions lt 2012


A lt 2012, les prvisions de dpenses et de recettes pour lanne 2012 ont t revues du fait du ralentissement conomique sensible depuis la fin de lanne 2011, des diffrentes mesures prises en matire de prestations sociales ou de mesures salariales (revalorisation du SMIC), des mesures de recettes notamment celles prises dans le cadre de la seconde LFR pour 2012 du 16 aot 2012 et enfin dvolutions diverses, notamment la connaissance des dpenses dfinitives de lanne 2011 partir desquelles avaient t tablies les prvisions 2012 en fin danne 2011. Les prvisions qui suivent sont bties sur celles ralises par la commission des comptes de la scurit sociale et rendues publiques le 5 juillet 2012, compltes par les diffrentes mesures prises depuis cette date. Elles correspondent la situation telle que connue au 1er septembre 2012.

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COUR DES COMPTES

La rvision des prvisions macro-conomiques pour 2012


Lactualisation des hypothses macro-conomiques pour lanne 2012 par rapport celle retenues par la LFSS (croissance de 0,3 % du PIB en volume au lieu de 1,0 % et de 2,5 % de la masse salariale26 au lieu de 3,0 %) a conduit revoir la baisse les ressources du rgime gnral, pour un montant de 1,0 Md.
Sensibilit du solde du rgime gnral aux hypothses de masse salariale Le rapport de juillet 2012 de la commission des comptes de la scurit sociale donne une estimation de la sensibilit des rsultats du rgime gnral aux variations de la masse salariale du priv :
CNAM maladie Impact dun point supplmentaire de taux de croissance de la masse salariale du priv +890 AT-MP CNAF CNAV En M Total rgime gnral +1 940

+100

+300

+650

Source : Commission des comptes de la scurit sociale

Les diffrentes mesures sociales de lt 2012


Les diffrentes mesures prises ou annonces en matire salariale ou de prestations sociales auront des consquences en termes de dpenses ou de moindres recettes pour le rgime gnral. En premier lieu, la revalorisation du SMIC de 2,0 % au 1er juillet 2012, si elle a un effet positif sur la masse salariale, permettant ainsi le maintien de lhypothse de 2,5 % retenue dans le programme de stabilit et de croissance pour la progression de la masse salariale, a pour consquence directe une augmentation des allgements gnraux de cotisations sociales qui, depuis 2008, ne donnent plus lieu compensation par lEtat leuro leuro. En effet, laugmentation du SMIC accrot leffectif de salaris ligibles aux allgements (ceux ayant des salaires infrieurs ou gaux 1,6 SMIC). De plus, pour un niveau de salaire donn, le montant de lallgement augmente avec la valeur du SMIC. En tenant compte de son effet sur la masse salariale, entranant une hausse de 0,3 Md des cotisations avant allgement et de son effet sur les
26. Laugmentation du niveau du SMIC au 1er juillet 2012 a permis de conserver la prvision de croissance de la masse salariale retenue en avril 2012 par le programme de stabilit et de croissance. Sans cette augmentation, la prvision de croissance de la masse salariale retenir aurait t, daprs la DSS, de 2,35 %.

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allgements, entranant une diminution de 0,7 Md des cotisations effectives, la revalorisation du SMIC rduit finalement les ressources du rgime gnral de 0,4 Md. Laugmentation de 25 % de lallocation de rentre scolaire pour 2012 reprsentera une dpense supplmentaire pour la branche famille de 0,4 Md pour lanne 2012. Enfin, louverture du droit la retraite anticipe soixante ans pour les assurs justifiant de la dure dassurance cotise suffisante et ayant commenc travailler avant vingt ans 27 reprsentera pour la branche vieillesse du rgime gnral une dpense supplmentaire de 0,2 Md pour lanne 2012. Au total, ces mesures reprsenteront un cot net pour le rgime gnral de 1,0 Md.

Les mesures de recettes de lt 2012


Depuis ladoption de la LFSS pour 2012, plusieurs mesures de recettes ont t prises notamment dans le cadre de la seconde loi de finances rectificative pour 201228. Il sagit : de laugmentation de deux points du prlvement social sur les revenus du capital et les produits de placement29 (passage de 3,4 % 5,4 %), qui ne produira un effet en 2012 que pour les produits de placement. Cette nouvelle ressource, estime 0,8 Md, est destine au rgime gnral ; - de la hausse du forfait social30, qui sapplique aux rmunrations qui ne sont pas soumises aux cotisations sociales (intressement, participation, financement des prestations de retraite supplmentaire), qui passe de 8 20 %31. Cette augmentation aurait en 2012 un rendement de 0,55 Md, bnficiant part gal au rgime gnral et au FSV; -

27. Dcret n 2012-847 du 2 juillet 2012. 28 . Il nest pas tenu compte des dispositions de la premire loi de finances rectificatives pour 2012 relatives la TVA sociale annules par la seconde loi de finances rectificative. 29. Cette disposition tait prvue par la premire loi de finances rectificative et na pas t annule par la seconde. 30. Art.33 de la seconde loi de finance rectificative pour 2012. 31 . Sauf pour les contributions des employeurs destines au financement des prestations de prvoyance.

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COUR DES COMPTES

de laugmentation du taux des cotisations dassurance vieillesse de 0,2 point32, partage entre la part patronale et la part salariale, prvue pour financer louverture du droit la retraite anticipe soixante ans (cf. ci-dessus). Cette augmentation procurerait 0,2 Md de ressources nouvelles au rgime gnral en 2012 ; - du prlvement social sur les stock-options et les attributions gratuites dactions, dont le taux passe de 14 % 30 % pour la contribution patronale et de 8 10 % pour la contribution salariale33. Le rendement de cette mesure pour 2012, augmentant les ressources de lassurance maladie, serait de 0,08 Md ; - de labaissement de 1,09 M 0,39 M du plafond au-del duquel les indemnits de rupture sont assujetties, ds le premier euro, la CSG, la CRDS et aux cotisations sociales34. Cette mesure ne procurera en 2012 quun faible supplment de recettes au rgime gnral et au FSV (infrieur 10 M) ; - enfin de lextension aux non-rsidents des prlvements sociaux sur des revenus immobiliers de source franaise 35 (revenus fonciers et plus-values immobilires), dont le rendement attendu est de 0,05 Md, bnficiera lassurance maladie. Ainsi, ces nouvelles dispositions devraient procurer 1,39 Md de ressources supplmentaires au rgime gnral et 0,28 Md au FSV. Pour le rgime gnral, elles sont obtenues, pour 0,40 Md, par des rductions ou suppressions de niches sociales et, pour 0,99 Md, par de nouveaux prlvements ou augmentation de taux de prlvements existants. Pour le FSV, elles rsultent dune rduction de niches sociales.

Les autres facteurs dvolution


Les autres facteurs dvolution, dont les principaux sont prsents ci-aprs, ne rsultent directement ni de dcisions prises en matire sociale ni de lactualisation des hypothses macro-conomiques. Ainsi la clture du dernier exercice comptable a permis de constater une rduction du dficit du rgime gnral en 2011 de 620 M par rapport aux prvisions utilises pour dterminer la base pour la LFSS pour 2012. Si, pour certains postes, la sous-valuation ou la survaluation na deffets que sur lanne 2011, pour dautres, elle conduit revoir les prvisions de lanne 2012. Il sagit notamment de laugmentation moins
32 . Dcret du 2 juillet 2012 relatif lge douverture du droit pension de vieillesse. 33 . Art.31 de la seconde loi de finances rectificative pour 2012. 34 . Art.30 de la seconde loi de finances rectificative pour 2012 35 . Art.29 de la seconde loi de finances rectificative pour 2012

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importante que prvu des dpenses de prestations de retraite, qui a un effet favorable sur le solde du rgime gnral et de la moindre progression de la masse salariale du secteur priv, qui contribue laugmentation du dficit. Sagissant de la prvision des dpenses dans le champ de lONDAM, les informations disponibles lt 2012 laissent prsager du respect de lobjectif fix. Le respect de lONDAM rsulte en effet de trois facteurs : la qualit de la prvision de dpenses de lexercice prcdent ayant servi de base pour la dtermination de lobjectif pour 2012, le rythme dvolution des dpenses et enfin la mise en uvre effective des mesures dconomie. Le montant des dpenses de lexercice 2011 dans le primtre de lONDAM sest finalement rvl infrieur de 500 M lvaluation qui en avait t faite lautomne 2011 lors de la fixation de lobjectif pour 2012 facilitant ainsi le respect de lONDAM pour 2012. Le rythme dvolution des dpenses de soins de ville 36 est rest modr sur les quatre premiers mois de lanne. Pour les dpenses hospitalires, si lon a constat une forte augmentation des sjours, des actes et des consultations externes dans les tablissements publics, la mise en rserve de 415 M doit permettre de couvrir, tout au moins partiellement, le risque de dpassement. Enfin, sagissant des mesures dconomie dont leffet est mesurable avant la fin de lexercice (1,9 Md sur un total de 2,6 Md, c'est--dire en excluant les mesures de matrise mdicalise et de lutte contre la fraude), le montant attendu est peu loign du montant initialement prvu (risque hauteur de 100 M environ). Concernant la branche vieillesse, la revalorisation plus importante que prvue des pensions de retraite au 1er avril 2012 pour compenser lcart entre linflation constate pour 2011 et celle qui avait t retenue (2,1 % en moyenne annuelle alors que les prvisions taient bties sur une hypothse de 2,0 %) a eu pour consquence daccrotre les dpenses de 0,1 Md. Enfin lactualisation, la hausse, en janvier 2012 des prvisions de chmage par lUndic a eu pour effet daugmenter les versements de cotisations vieillesse par le FSV la CNAVTS de 0,35 Md (cf. ci-aprs).

36. Nanmoins, il sera ncessaire de comptabiliser, ds 2012, la somme de 0,3 Md que lassurance maladie aura verser en 2013 aux mdecins au titre de la rmunration la performance instaure par la nouvelle convention mdicale entre en vigueur au 1er janvier 2012

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COUR DES COMPTES

Ces diffrents facteurs, dont leffet sur le solde est, pour certains, positif et, pour dautres, ngatif, aggraveraient au total le dficit du rgime gnral de 0,3 Md.

c) Au final, une prvision de dficit de 14,7 Md pour le rgime gnral


Au final, le dficit du rgime gnral devrait tre, toutes choses gales dailleurs, de 14,7 Md, soit un niveau suprieur de 0,9 Md celui prvu par la LFSS pour 2012 (13,8 Md).
Passage du solde prvu en LFSS 2012 au solde prvisionnel actuel
En Md Solde prvu en LFSS 2012 Rvision des hypothses conomiques Mesures sociales de lt 2012 Mesures de recettes adoptes lt 2012 Autres facteurs dvolution Nouveau solde prvisionnel -13,8 -1,0 -1,0 +1,4 -0,3 -14,7

Comptes 2011 des branches du rgime gnral et prvisions au 1er septembre 2012 pour 2012
En Md
Maladie 2011 Recettes Dpenses Solde 148,0 156,6 -8,6 2012 154,2 161,2 -6,7 AT/MP 2011 11,5 11,6 -0,2 2012 11,7 11,8 -0,1 Vieillesse 2011 100,5 106,5 -6,0 2012 105,0 110,2 -5,2 Famille 2011 52,2 54,8 -2,6 2012 53,8 56,5 -2,7 Rgime gnral 2011 302,9 320,3 -17,4 2012 315,6 330,3 -14,7

Source : Direction de la scurit sociale (2011) et Cour des comptes daprs CCSS (2012)

Ainsi, malgr des ressources nouvelles pour un montant total de 6,5 Md, le dficit ne serait rduit que de 2,7 Md par rapport celui de 2011.

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LES DEFICITS ET LENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE : SITUATION 2011 ET PERSPECTIVES

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2 Le fonds de solidarit vieillesse (FSV)


La LFSS pour 2012 a prvu un dficit de -4,1 Md, en augmentation par rapport 2011, o il avait atteint -3,5 Md. La dgradation de la situation de lemploi devrait conduire augmenter les cotisations dassurance chmage prises en charges par le FSV. Nanmoins, laccroissement correspondant des dpenses du FSV (soit 350 M) devrait tre compens par lapport supplmentaire de ressources du fait de laugmentation du forfait social (cf. ci-dessus). Le dficit du fonds serait ainsi maintenu 4,1 Md en 2012.

B Les perspectives moyen terme


Les perspectives financires du rgime gnral et du FSV moyen terme, dans un contexte o lvolution tendancielle des ressources sera vraisemblablement limite par une croissance modre de la masse salariale, ne laissent pas entrevoir de retour rapide lquilibre annuel sans des mesures significatives de redressement en dpenses comme en recettes. Les projections prsentes dans cette partie reposent sur une hypothse de croissance annuelle moyenne de la masse salariale de 2,7 % en 201337 et de 3,5 % partir de 2014, soit le taux de croissance moyen constat sur les 12 dernires annes. Elle se situe en retrait par rapport aux hypothses retenues dans le programme de stabilit et de croissance remis par la France en avril dernier (soit 4 % partir de 2014). Pour autant, il est probable que la crise actuelle, en affectant la croissance potentielle, ait un effet sur la croissance moyenne de long terme de la masse salariale. Ds lors lhypothse dun taux de croissance de 3,5% pour lavenir pourrait se rvler optimiste. Leffet des mesures adoptes au cours de lt 2012 (dcret du 2 juillet 2012 sur les dparts en retraite pour les carrires longues et seconde LFR pour 2012) est intgr aux projections. Ces mesures, qui bnficient essentiellement la branche vieillesse, amliorent le socle 2013 des recettes pour un effet de prs de 6 Md sur le solde annuel du rgime gnral et du FSV.

37. Hypothse retenue en juillet par le Gouvernement dans le rapport prparatoire au dbat dorientation des finances publiques.

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COUR DES COMPTES

1 Limportance de la matrise de lONDAM pour le rquilibrage de la branche maladie du rgime gnral


Sous ces hypothses de croissance de la masse salariale pour les annes venir et en tenant compte de leffet base jou ds 2012 par les mesures adoptes en LFR 2011 et en LFSS 2012 (soit 2,3 Md dconomie sur les dpenses et prs de 4 Md de recettes supplmentaires), la capacit de la branche maladie retrouver un quilibre annuel dici 5 ans sans accrotre les prlvements obligatoires dpend de leffort de matrise qui sera ralis sur la progression de lONDAM. En effet, une progression de lONDAM fixe 2,7 % par an compter de 2013 conduirait natteindre lquilibre annuel de la branche maladie quen 2019 alors quune progression de lONDAM limite 2,5 % par an partir de 2014 permettrait danticiper 2018 le retour lquilibre. Enfin, pour atteindre ce rsultat ds 2017, en cohrence avec la trajectoire de retour lquilibre des comptes publics sur laquelle notre pays sest engag, il conviendrait de limiter 2,4% la progression de lONDAM entre 2014 et 2017.
Perspectives de soldes annuels de lassurance maladie entre 2012 et 2020
Perspectives de soldes annuels de l'assurance maladie entre 2012 et 2020 (Mds)
8,0

En Md

6,0 ONDAM +2,7% partir de 2013 4,0 ONDAM +2,5% partir de 2013 ONDAM +2,35% partir de 2013 2,0

0,0 2012 -2,0 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

-4,0

-6,0

-8,0

Source : Commission des comptes de la scurit sociale, pour 2012 et calculs Cour des comptes avec une croissance de la masse salariale de 3,5 % partir de 2014.

La limitation de la progression de lONDAM en 2012 sera ralise grce de nombreuses mesures dconomie, pour un montant total de 2,2 Md. Sur la base dune volution tendancielle de lONDAM de

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lordre de 4 % par an, le retour lquilibre de lassurance maladie rend imprative laccentuation de leffort dconomies sur le moyen et long terme. A titre dexemple, le retour lquilibre en 2017 ncessiterait des conomies sur cinq ans quivalant en cumul prs de 8 % de lONDAM actuel.

2 La ncessit de scuriser les ressources de la branche famille


Alors que la monte en charge de la part qui lui incombe dans le financement des majorations de pensions accordes aux parents de trois enfants et plus sest acheve en 2011, la branche famille doit dornavant faire face une rduction programme de ses ressources. En effet, dans le cadre des oprations de financement de la reprise des dettes du rgime gnral par la CADES en 2011, la CNAF sest vu prive de 0,28 point de CSG au profit de la CADES et a reu, en contrepartie, plusieurs recettes nouvelles, dont le produit de lassujettissement au fil de leau des compartiments euros des contrats dassurance vie multi-supports aux prlvements sociaux. Cette recette prend la forme de laffectation annuelle dune partie du produit global des prlvements sociaux sur ces contrats dont les montants ont t fixs par la LFI pour 2011 comme suit :
Montants annuels affects la branche famille au titre du produit de lassujettissement au fil de leau des compartiments euros des contrats dassurance vie multi-supports aux prlvements sociaux
En M 2011 1 626 2012 1 446 2013 1 264 2014 1 084 2015 904 2016 723 2017 541 2018 362 2019 179 2020 0

Source : Article 22 de la LFI pour 2011

Cette disparition programme quivaut une rduction de 0,35 % par an des recettes de la branche jusquen 2020. Combine une volution modre de la masse salariale, qui pse en outre sur lvolution des charges de la branche 38 et sans modification du niveau des prestations servies, elle conduirait maintenir moyen terme des dficits annuels suprieurs 2 Md pour la branche famille.

38. Une moindre croissance de la masse salariale augmente, toutes choses gales par ailleurs, le volume des prestations accordes sous conditions de ressources.

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3 Des mesures significatives en faveur de la branche vieillesse et du FSV, mais encore insuffisantes pour assurer leur quilibre aprs 2018
Les hypothses conomiques retenues en 2010 par le Gouvernement pour calibrer les mesures de la rforme des retraites semblaient, ds lorigine, trop optimistes. La dtrioration des perspectives conomiques, confirme depuis, laissait entrevoir ds le printemps 2012 une aggravation du niveau tendanciel des dficits de lassurance vieillesse et du FSV pour les prochaines annes : ceux-ci risquaient de rester suprieurs 10 Md au moins jusquen 2018, date laquelle la rforme visait un retour lquilibre de lensemble des rgimes de retraite. Les mesures prvues par la seconde LFR pour 2012, en accroissant de 4,5 Md ds 2013 le niveau des ressources de la branche vieillesse et du FSV (dont 1,2Md pour le seul FSV) et limpact net des dispositions du dcret du 2 juillet 2012, soit une amlioration du solde annuel de la branche vieillesse de plus de 1 Md lhorizon 2020, permettraient de rduire de plus de 30 Md le cumul des dficits de la branche vieillesse et du FSV sur 2012-2018. En excluant lhypothse dun basculement dune partie des cotisations Undic vers les cotisations vieillesse39, les dficits cumuls de la branche vieillesse et du FSV atteindraient 44 Md entre 2012 et 2018 et 53 Md en y ajoutant le dficit 2011, soit un montant infrieur au plafond de dficit que la CADES est autorise reprendre (62 Md). Les mesures dores et dj prises permettent donc, en tout cas jusquen 2018, de limiter les dficits de la branche vieillesse des niveaux dont la reprise par la CADES est dj finance. En revanche, malgr ces mesures et sur la base dune croissance de la masse salariale de 3,5 % sur le long terme, des dficits significatifs devraient perdurer au-del de 2018 : proches de 9 Md par an pour lensemble form par la branche vieillesse et le FSV. Cette perspective rend indispensables terme rapproch des mesures complmentaires de redressement.

39. Ce basculement tait envisag tant dans la rforme de 2003 que dans le cadre de la rforme de 2010. Toutefois, il supposerait une dcision en ce sens des partenaires sociaux et ne pourrait, en tout tat de cause, intervenir que dans le cas dune amlioration sensible du march du travail permettant un rtablissement de la situation financire de lassurance chmage, ce qui semble de moins en moins probable court ou moyen terme.

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C La ncessit dun traitement immdiat des dficits constats et dun retour rapide lquilibre des comptes sociaux
1 Une reprise des dficits 2012 du rgime gnral organiser sans dlai
La LFSS 2011 a organis le transfert la CADES en 2011 des dficits cumuls fin 2010 de lensemble des branches du rgime gnral et du FSV ainsi que la reprise du dficit 2011 des branches maladie et famille. Elle a galement prvu la reprise annuelle des dficits de la branche vieillesse et du FSV pour les annes 2011 et 2018, dans la limite dun montant total de 62 Md. En revanche, rien nest aujourdhui prvu en ce qui concerne les dficits 2012 des branches maladie et famille du rgime gnral, alors que ceux-ci devraient atteindre 9,4 Md. Pour viter que ce dficit ne pse durablement sur lACOSS, la Cour insiste nouveau sur la ncessit de transfrer chaque anne la CADES la totalit du dficit enregistr lanne prcdente par le rgime gnral, y compris les dficits des branches maladie et famille et le FSV. Pour ne pas reporter encore davantage le cot de ces dficits sur les gnrations futures, la Cour rappelle la ncessit daffecter concomitamment la CADES les ressources supplmentaires pour financer cette dette accrue, sans accrotre la dure damortissement, estime aujourdhui 2024-2025. Cet apport de ressources qui devrait se faire par le biais dune augmentation de la CRDS quivaudrait une majoration de lordre de 0,06 point du taux de la CRDS40 ds 2013.

2 Des mesures de redressement indispensables et urgentes pour restaurer lquilibre des comptes du rgime gnral
Lampleur des redressements oprer, en dpenses comme en recettes, se mesure au montant des dficits cumuls que le rgime gnral pourrait enregistrer ces prochaines annes si rien ntait fait. A cet gard, si la matrise des dpenses dassurance maladie est indispensable pour atteindre lquilibre de la branche et rduire le niveau de lendettement cumul sur les cinq prochaines annes, une progression de lONDAM mme ramene moins de 2,4 % compter de 2014, assurant ainsi un quilibre ds 2017, conduirait accumuler plus de 15 Md de dficit de 2013 2016.
40. Le taux actuel de la CRDS, inchang depuis 1996, est de 0,5 %

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COUR DES COMPTES

Labsence de mesures de redressement pour la branche famille conduirait quant elle laccumulation continue de dficits, raison de 2 Md supplmentaires par an, tandis que les mesures adoptes nviteront pas la persistance de dficits de la branche vieillesse et du FSV aprs 2018. Sous lhypothse dun ONDAM progressant de 2,7 % par an, prs de 60 Md de dettes supplmentaires seraient ainsi susceptibles de saccumuler de 2012 2020 sur le primtre du rgime gnral et du FSV, au-del de ce que la loi a aujourdhui prvu de transfrer la CADES. Sous une hypothse dun ONDAM progressant de 3 %, la Cour avait valu, dans le rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques de juillet 2012, plus de 100 Md le montant des dettes accumules jusquen 2020 et dont le transfert la CADES nest ni prvu ni financ. Les mesures adoptes depuis dans le cadre de la loi de finances rectificatives du 16 aot 2012 ont permis de rduire ce montant de 25 Md, mais lessentiel du chemin reste encore faire. Enfin, laccumulation de dficits sur des horizons se rapprochant de plus en plus de la date de fin de vie de la CADES rendrait en pratique impossible leur reprise sans allonger une nouvelle fois la dure de vie de cet organisme. En dpit de lamortissement ralis chaque anne par la CADES, la dette sociale globale ne se rduira pas significativement dici 2020 du fait de la persistance des dficits annuels.
Evolution de lendettement cumul du rgime gnral et de la CADES* sous une hypothse dvolution de la masse salariale 3,5 % et de lONDAM 2,7 % par an
En Md
250 endettement de fin d'anne port par la CADES dficit cumul de fin d'anne support en trsorerie par le rgime gnral 200 TOTAL

150

100

50

20 05

20 06

20 07

20 08

20 09

20 10

20 11

20 12

20 13

20 14

20 15

20 16

20 17

20 18

20 19

*lvolution de lendettement port par la CADES correspond la trajectoire prvue en LFSS 2011 conduisant un amortissement complet en 2025 Source : Cour des comptes

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Des mesures nergiques de redressement des comptes sociaux sont ainsi indispensables et urgentes sous peine de transfrer aux gnrations futures des dettes chaque anne plus importantes. ______________________ CONCLUSION ________________________ En 2011, les rgimes de scurit sociale et le fonds de solidarit vieillesse (FSV) ont connu des dficits qui ont amorc un recul par rapport leur niveau historique de 2010, concentrs, pour lessentiel, sur le rgime gnral et le FSV (20,9 Md au total, soit 1 % du PIB). Lanne 2011 a marqu un dbut de redressement pour les comptes de la scurit sociale dont la situation demeure cependant toujours particulirement proccupante. Malgr un apport de recettes nouvelles trs considrable (6,8 Md), le dficit du rgime gnral et du FSV devrait rester en 2012 dun niveau de beaucoup suprieur (18,8 Md) celui des annes prcdant la crise financire de 2008. En outre, la dgradation de la situation conomique constate depuis la fin de lanne 2011 conduira un dficit plus lev que celui prvu par la loi de financement pour 2012 (17,9 Md). Il est impratif ds lors de prvoir ds 2013 la reprise par la CADES de la totalit du dficit 2012 du rgime gnral, assortie des financements ncessaires pour ne pas allonger davantage lamortissement des dficits sociaux. Une hausse de la CRDS serait cet gard envisager par priorit. Sous lhypothse dun ONDAM progressant 2,7 % par an, laccumulation de 60 Md de dettes dici 2020 -au-del des reprises par la CADES dj prvues par la loi- doit appeler de la mme manire des reprises annuelles de la totalit du dficit du rgime gnral, accompagnes du financement correspondant son amortissement. La persistance de dficits levs pour la branche vieillesse aprs 2018 contraindrait en outre prolonger nouveau la dure de vie de la CADES. Au-del de ces nouvelles reprises de dettes par la CADES qui ncessiteront un surcrot de financement, les perspectives moyen terme de la scurit sociale imposent dengager sans dlai un effort continu et de grande ampleur portant sur les dpenses. Lessentiel du chemin pour le retour lquilibre des comptes sociaux reste en effet encore faire. A ce titre, la limitation forte du niveau de croissance de lONDAM ainsi quune modration de la revalorisation des prestations sociales ou du rexamen de certaines dentre elles constituent des outils efficaces pour le retour lquilibre des comptes de la scurit sociale.

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COUR DES COMPTES

___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 1. Organiser la reprise par la CADES la clture de lexercice des dficits 2012 des branches maladie et famille du rgime gnral, en augmentant en consquence le taux de la CRDS. 2. Intensifier la matrise des dpenses sociales, notamment dassurance maladie et augmenter les recettes en agissant prioritairement sur les niches sociales (recommandation ritre). 3. Mettre fin au sous-financement (recommandation ritre). structurel du FSV

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Chapitre II Lobjectif national de dpenses dassurance maladie en 2011

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Institu en 1996 afin de rguler les dpenses de sant finances par la scurit sociale41, lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM) est fix annuellement par la loi de financement de la scurit sociale. Pour 2011, son montant avait t arrt 167,1 Md, soit une croissance prvisionnelle des dpenses de 2,9 %, contre 3 % pour 2010. Pour la seconde anne conscutive42, lONDAM a t respect en niveau -les dpenses se sont leves 166,6 Md, soit une sous-excution de 528 M- comme en taux dvolution. La Cour a examin les conditions qui ont permis datteindre lobjectif fix, qui constitue lun des lments dterminants de la trajectoire pluriannuelle des finances publiques sur laquelle la France sest engage au niveau europen. Tout en tant insuffisant pour viter le maintien du dficit de lassurance maladie un niveau encore trs lev 43 , ce rsultat est apprciable ds lors que lONDAM 2011 avait t marqu, ds sa construction, par une volont affirme de dclration des dpenses dassurance maladie (I). Sa tenue a t facilite par un effet de base particulirement favorable et par lannulation de crdits, sans prjudice de diverses limites auxquelles se heurte une apprciation fine de son respect (II).

I - Une construction volontariste de lONDAM 2011


La construction de lONDAM 2011, avec un taux dvolution de 2,9 %, sest inscrite dans une trajectoire volontariste de dclration progressive des dpenses de lassurance maladie, conforme aux objectifs dfinis dans la loi de programmation des finances publiques pour les annes 2011 2014 du 28 dcembre 2010 (2,9 % pour 2011 et 2,8 % pour
41 . LONDAM couvre essentiellement les dpenses des rgimes obligatoires dassurance maladie obligatoires et certaines dpenses daccidents du travail et maladies professionnelles. 42. Cf. RALFSS 2011 p. 49. 43. Avec un taux dvolution de lONDAM de 2,9 %, lgrement infrieur celui du PIB (3,1 %), le rsultat 2011 de lassurance maladie reste dficitaire (-8,6 Md) et reprsente 47,5 % du dficit global du rgime gnral (-18,1 Md), bien quil soit en amlioration par rapport 2010 (-11,6 Md).

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chacune des annes suivantes) et plus stricte que celle dfinie pour 2009 (3,3 %) et 2010 (3 %) et, surtout, que les volutions relles constates sur la prcdente priode. Jusquen 2009, la dpense constate en fin dexercice dans le primtre de lONDAM a dpass en effet les montants vots en loi de financement. De 2006 2009, la diffrence cumule entre lobjectif de loi de financement et les ralisations sest lev 5,7 Md. Pour la premire fois depuis 1997, lONDAM a t respect au terme de lanne 2010 tant en valeur quen taux de progression.
Evolution de lONDAM vot et ralis de 2006 2011
En Md
2006 ONDAM vot en valeur volution en valeur volution 140,7 +2,5% 142,1 +3,3% 2007 144,8 +2,6% 147,6 +3,9% 2008 152,0 +2,8% 152,9 +3,6% 2009 157,6 +3,3% 158,2 +3,5% 2010 162,4 +3% 161,9 +2,3% 2011 167,1 +2,9% 166,6 +2,9%

ONDAM excut

Source : Cour des comptes

Comme les annes prcdentes, la construction de lONDAM 2011 a t assise sur le montant prvisionnel des dpenses de lanne antrieure. LONDAM est articul en six sous-objectifs dclins en plusieurs composantes. La liste et le montant de ces sous-objectifs sont vots par le Parlement. Les deux principaux ensembles de lONDAM en masses financires sont les soins de ville et lONDAM hospitalier - qui dsigne lensemble que forment les deuximes et troisimes sous-objectifs et qui retrace les dpenses dassurance maladie correspondant aux versements aux hpitaux et aux cliniques prives.

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Composantes Honoraires des gnralistes, des spcialistes, des sages-femmes et des dentistes Honoraires paramdicaux Laboratoires Soins de ville Transports des malades Mdicaments (77,30 Md) Dispositifs mdicaux Indemnits journalires Autres dpenses Dpenses de mdecine, chirurgie, obsttrique, odontologie (MCOO) pour Etablissements de les hpitaux, les tablissements de sant priv d'intrt collectif et les sant tarifs cliniques prives l'activit Dotations pour les missions d'intrt gnral et d'aide la contractualisation (MIGAC) pour les hpitaux, les tablissements de (53,91 Md) sant priv d'intrt collectif et les cliniques prives Remboursement de SSR, de sjours en tablissements psychiatriques Autres dpenses pour les cliniques prives seulement Dotations annuelles de financement (DAF) pour l'activit de psychiatrie relatives aux tablissements de DAF pour les soins de suite et de radaptation (SSR), pour les units de soins de longue dure, pour les tablissements de Mayotte et de Saintsant Pierre-et-Miquelon (18,98 Md) Dotation au fonds de modernisation des tablissements de sant publics et privs (FMESPP) Etablissements et services pour les personnes ges (7,59 Md) Etablissements et services pour les personnes handicapes (8,22 Md) Dpenses mdico-sociales non prises en charge par la caisse nationale de Autres prises solidarit pour l'autonomie (CNSA) (addictologie) en charge Dpenses de soins d'assurs franais l'tranger Dotation au fonds d'intervention pour la qualit et la coordination des (1,10 Md) soins (FIQCS) Source : Cour des comptes

Sous-objectifs

La dclinaison budgtaire et la mise en uvre des sous-objectifs relvent de la comptence de diffrents acteurs, principalement : les administrations centrales responsables de la conception, du pilotage et de loffre de soins hospitalire et mdico-sociale (direction gnrale de loffre de soins et direction gnrale de la cohsion sociale) ainsi que de la tutelle et du financement de la scurit sociale (direction de la scurit sociale), - les agences rgionales de sant qui disposent dun pouvoir de rpartition de certains financements auprs des tablissements de sant mais avec un vritable pouvoir de dcision sur un nombre limit dentre eux (2,9 Md)44 ; -

44. Cf. Chapitre VIII- La mise en place des agences rgionales de sant .

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la CNAMTS plus particulirement pour le sous-objectif dpenses de soins de ville .

A Les modalits de construction


De manire synthtique, la construction de lONDAM se dcompose en trois temps : la dtermination de la base ; lapplication cette base dun taux dvolution tendancielle ; la dtermination de limpact des mesures antrieures 45 et des mesures nouvelles, que cet impact se traduise par des conomies ou par des provisions budgtaires46.

1 La dtermination de la base : un primtre qui se stabilise progressivement


La base de lanne N, laquelle sera appliqu le taux dvolution de lONDAM pour lanne N+1, est dtermine partir du montant prvisionnel des dpenses de lanne N, telles quelles sont prsentes dans le rapport de septembre de lanne N la commission des comptes de la scurit sociale (CCSS). La base de lanne N est ajuste en fonction des volutions du primtre entre lanne N et lanne N+1. Les raisons de ces volutions peuvent tre diverses : une meilleure connaissance de la nature des dpenses finances, ou de nouvelles modalits dorganisation ou de ralisation des soins.

45. Limpact des mesures antrieures se traduit par des effets de reports qui consistent en la traduction en anne pleine des mesures partiellement intervenues au cours de lanne prcdente. 46. Une provision budgtaire est destine prendre en compte le cot dune mesure nouvelle.

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Alors que les transferts entre sous-objectifs 47 correspondent aux dpenses qui ont t retranches dun sous-objectif au profit dun autre au sein mme de lONDAM, laccroissement 48 ou la diminution de primtre 49 correspondent lintgration de nouvelles dpenses ou lexclusion de certaines dpenses antrieurement prises en compte, du primtre global de lONDAM.
Changements de primtre des ONDAM 2008 2011
En M ONDAM ONDAM 2008 2009 381 495 185 -10 195 170 -363 533 ONDAM 2010 244 161 -491 652 ONDAM 2011 18 100 -100 200

Transferts entre sous-objectifs Accroissement du primtre Diminution de primtre Totaux des variations (en valeur absolue)

Totaux des transferts entre sousobjectifs et des variations du 576 primtre global (en valeur absolue) Source : Notes DSS de construction des ONDAM

1 028

896

218

Le total des variations en valeur absolue des transferts et modifications de primtre global est en forte diminution, passant de 576 M en 2008 218 M en 2011, aprs une anne 2009 au cours de laquelle le montant avait t particulirement lev (1 028 M). Au titre de lONDAM 2011, le nombre et le volume des transferts et modifications de primtres ont t de fait plus limits que les annes prcdentes.

47. En 2010, sur les 244 M de transferts entre sous-objectifs, 35 M ont t raliss entre le sous-objectif Soins de ville vers le sous-objectif Autres prises en charge , au titre des soins ltranger des assurs dun rgime franais. 48 . En 2010, sur 161 M daccroissement du primtre, 60 M reprsentent les dpenses mdico-sociales relatives aux placements en Belgique denfants handicaps assurs sociaux franais. 49. En 2010, sur les 491 M de diminution de primtre, 230 M correspondent aux dpenses relatives aux soins des assurs de rgimes trangers lors de leur sjour en France, qui ne constituent pas des dpenses pour lassurance maladie.

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COUR DES COMPTES Changements de primtre de lONDAM 2011


En M
Soins de ville Ets de sant tarifs lactivit Autres dpenses relatives aux Ets de sant Ets et services pour personnes ges Ets et services pour personnes handicapes 18 Autres prises en charge Total ONDAM

Frais de transport des personnes handicapes Rebasage ONDAM personnes ges Dbasage ONDAM hospitalier

-18

100

100

-100

-100

Total -18 -100 0 100 18 0 0 ONDAM Source : Note DSS du 4 janvier 2011, relative la construction de lONDAM 2011.

Dans la base du sous-objectif dpenses en tablissements et services accueillant des personnes ges , ont t rintgrs en 2011 100 M de crdits qui avaient exceptionnellement t annuls en 2010. A linverse, la base de lONDAM hospitalier a t diminue hauteur du dpassement de crdits constat en 2010 (100 M). Le transfert de 18 M correspond la prise en charge des frais de transport des personnes adultes lourdement handicapes suivies en tablissements mdicosociaux. Le primtre de lONDAM semble donc se stabiliser, quil sagisse du primtre global ou de celui de ses six sous-objectifs.

2 Lhtrognit de la notion de taux dvolution tendancielle


A la base, prcdemment dtermine, est appliqu un taux dvolution tendancielle des dpenses du champ de lONDAM. Ce taux reprsente lvolution prvisible au regard de la tendance passe, en labsence de toute mesure ou vnement nouveau 50 . Les modalits destimation des taux dvolution tendancielle diffrent selon les sousobjectifs auxquels ces taux sont appliqus.

50. Dfinition du haut conseil pour lavenir de lassurance maladie.

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Elles sont galement htrognes entre les organismes qui sont en charge de leur production51. Ces derniers travaillent, partir de donnes en volumes 52 transmises par la CNAMTS, mais ne retiennent pas les mmes modalits dapproche dans leurs prvisions. Pour les soins de ville, la CNAMTS et la direction de la scurit sociale (DSS) mettent en uvre une mthode statistique consistant extrapoler ou prolonger les tendances historiques en volume observes sur les dernires annes. En 2011, le taux dvolution tendancielle finalement retenu par ladministration stablit 4,7 % et correspond au tendanciel en volume augment de la moyenne de lvolution des tarifs. Pour les dpenses hospitalires, la direction gnrale de lorganisation des soins (DGOS) applique une mthode conomique fonde sur les besoins de financement. Elle consiste recenser et valuer lensemble des besoins de financement 53 . Il sagit du taux dvolution tendancielle des charges des tablissements. Pour lanne 2011, le taux retenu est de 3,3 %. Au-del des diffrences mthodologiques entre la DSS et la DGOS, les taux retenus et communiqus ne couvrent pas le mme primtre de charges. Dun ct, la DSS dtermine un taux tendanciel sans prendre en considration les mesures nouvelles. De lautre, la DGOS intgre directement dans son taux dvolution tendancielle une partie des conomies et charges nouvelles, notamment les charges inhrentes la mise en uvre des plans de sant publique (plans cancer, Alzheimer, ). Pour les dpenses en tablissements et services mdico-sociaux, la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA) retient galement une mthode conomique. A partir de bases dinformations, encore fragiles, elle recense les dpenses prvisionnelles futures des tablissements mdico-sociaux en fonction des engagements connus (plans dinvestissements, autorisations dengagement non soldes en fin

51. Caisse nationale de lassurance maladie et des travailleurs salaris (CNAMTS), direction de la scurit sociale (DSS), direction gnrale de loffre de soins (DGOS), direction du budget (DB), direction gnrale du Trsor (DGT), caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA). 52. Les donnes transmises par la CNAMTS aux autres organismes (DSS, DGT, DG, DGOS) sont des donnes en volume et en valeur, qui intgrent les impacts de la matrise mdicalise des dpenses, celle-ci faisant lobjet dun retraitement de la part de chaque organisme. 53. Les postes pris en compte sont les charges de personnel, les charges caractre mdical, les charges caractre hospitalier, les dotations aux amortissements et les charges financires.

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dexercice) ainsi que de lestimation dvolution des charges antrieures reconduire et des charges nouvelles. Du fait de ces diffrences dapproche, il est aujourdhui impossible de connatre les taux dvolution tendancielle des diffrents sous-objectifs avant prise en compte de toute mesure nouvelle et par voie de consquence, les montants prcis des conomies brutes retenues pour atteindre le taux dvolution cible. Ainsi, ces diffrences de mthode conduisent une apprciation imparfaite des contributions relles des diffrents secteurs au respect de lONDAM. Un rapprochement des mthodes de construction des tendanciels et, tout le moins, une prsentation harmonise de limpact des mesures antrieures et nouvelles sur lvolution tendancielle, est ncessaire, de mme quune dfinition partage des notions de tendanciel , d conomies et de charges , lies des effets de report ou des mesures nouvelles , comme dj recommand par la Cour54. Le comit dalerte et le groupe statistique de lONDAM devraient tre chargs cet gard de valider les approches retenues.

3 Une construction tributaire de la fiabilit des lments prvisionnels


Au stade de la construction et du vote de lONDAM, les valeurs retenues au titre des bases, des taux dvolution tendancielle et des mesures dconomies et de dpenses nouvelles sappuient ncessairement sur des donns encore prvisionnelles. Par exemple, les bases de chacun des sous-objectifs de lONDAM N+1 sont les montants prvisionnels des dpenses de lanne N. En effet, au moment de la construction du sous-objectif soins de ville , la DSS ne dispose que de cinq mois de donnes disponibles (janvier mai de lanne en cours), ce qui la conduit procder une prvision pour les sept derniers mois de lanne. De mme, la base de lONDAM 2011 a t estime en septembre 2010 162,4 Md. Cette mme base actualise partir des donnes comptables de lexercice 2011 ressort 161,9 Md, soit un cart de 500 M (cf. infra). Dune manire gnrale, le processus de prvision gagnerait ainsi en prcision et en fiabilit sil tait enrichi dune valuation a posteriori.

54. Cf. RALFSS 2011 Chapitre II. Lobjectif national des dpenses dassurance maladie en 2010 p. 76.

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En effet, les acteurs ne rapprochent pas systmatiquement les prvisions avances ex ante et les ralisations telles quelles ressortent des dpenses relles retraces dans les comptes des diffrents rgimes. En dautres termes, lexprience tire de lactualisation de la base nest pas mise profit dans les prvisions effectues lanne suivante. Une analyse de cette nature peut pourtant tre effectue puisque la DSS sest livre un exercice exploratoire de retour sur les hypothses tendancielles retenues pour la construction de lONDAM . Toutefois, cette analyse na concern que lONDAM 2010 et tait limite au seul sous-objectif soins de ville . La Cour recommande que la construction de lONDAM sappuie sur lexprience tire de lactualisation des lments prvisionnels des annes antrieures.

B LONDAM 2011 global et par sous-objectifs


La loi de financement de la scurit sociale pour 2011 a arrt lONDAM 2011 167,1 Md, soit un taux de progression, champ comparable, de 2,9 % par rapport au niveau attendu des dpenses 2010.
Elments de construction des ONDAM 2009 2011
En Md
ONDAM ONDAM 2009 ONDAM 2010 ONDAM 2011

Base 152,57 (aprs changements de primtre) Taux + 4,5% Evolution tendancielle Montant + 6,91 Montant 159,48 (avant provisions et conomies) Dpenses + 0,44 Economies -2,31 Montant de l'objectif 157,61 Taux + 3,3% Evolution cible Montant +5,04 Source : Notes DSS de construction des ONDAM

157,62 + 4,3% + 6,73 164,35 + 0,43 -2,37 162,42 + 3,0% +4,80

162,40 + 4,2% + 6,84 169,24 + 0,42 -2,56 167,10 + 2,9% +4,70

Cet objectif est en conformit avec celui alors fix dans la loi de programmation des finances publiques pour les annes 2011 201455. Il correspond une dpense supplmentaire pour lassurance maladie de 4,7 Md pour lanne 2011.

55. Loi n 2010-1645 du 28 dcembre 2010 de programmation des finances publiques pour les annes 2011 2014 article 8.

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La construction de lONDAM 2011 ayant pris en compte un taux dvolution tendancielle de 4,2 %, tous sous-objectifs confondus, des mesures dconomies dun montant total de 2,56 Md ont t arrtes afin dassurer une ralisation du taux cible hauteur de 2,9 %. La rpartition de lONDAM entre ses six sous-objectifs a t la suivante.

1 Les dpenses de soins de ville


Le sous-objectif de dpenses de soins de ville a t arrt un montant de 77,30 Md, soit une progression de 2,8 %56.
Elments de construction des ONDAM soins de ville 2009 2011
En Md
Soins de ville ONDAM 2009 ONDAM 2010 ONDAM 2011

Base (aprs changements de 71,02 primtre) Taux + 5,2% Evolution tendancielle Montant + 3,68 Montant 74,70 (avant provisions et conomies) Dpenses + 0,44 Economies -1,95 Montant du sous-objectif 73,19 Taux + 3,1% Evolution cible Montant + 2,17 Source : Notes DSS de construction des ONDAM

73,22 + 5,0% + 3,66 76,88 + 0,36 -1,99 75,24 + 2,8% + 2,02

75,21 + 4,7% + 3,56 78,77 + 0,42 -1,89 77,30 + 2,8% + 2,09

Le sous-objectif a t construit partir de la prvision de dpenses telle quelle avait t tablie en septembre 2010 et qui tenait compte de la trs lgre modification de son primtre. Le taux dvolution tendancielle pour les soins de ville a t estim 4,7 %, partir des donnes en date de soins fournies mensuellement par la CNAMTS. Les mesures nouvelles reprsentant un cot supplmentaire ont t chiffres prs de 420 M au total. Il sagissait de la revalorisation, compter du 1er janvier 2011, de la consultation des mdecins gnralistes (260 M), des provisions pour risques (100 M) et pour revalorisations

56. Il est noter que ce sous-objectif inclut les honoraires des mdecins exerant dans les cliniques pour un montant de 3,69 Md en 2010 et de 3,74 Md en 2011 (source : CNAMTS).

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diverses non effectues en 2010 (dentistes, transports etc. pour 50 M) et de la revalorisation de la consultation des sages-femmes (7 M). Des mesures dconomies ont t intgres pour un montant total valu 1,89 Md, dont 165 M au titre deffets de report et 1 725 M au titre des mesures nouvelles57.

2 LONDAM hospitalier
LONDAM hospitalier qui regroupe les sous-objectifs dpenses en tablissements tarifs lactivit et autres dpenses relatives aux tablissements de sant , a t arrt un montant global de 72,89 Md, (+2,8 %), soit des montants respectifs de 53,9 Md (+2,8 %) et de 19,0 Md (+2,7 %).
Elments de construction des ONDAM hospitaliers - 2009 2011
En Md
Etablissements de sant ONDAM 2009 ONDAM 2010 ONDAM 2011

Base 67,56 (aprs changements de primtre) Taux + 3,5% Evolution tendancielle Montant + 2,36 Montant 69,92 (avant provisions et conomies) Dpenses 0,00 Economies + 0,30 Montant des sous-objectifs 69,62 Taux + 3,1% Evolution cible Montant + 2,06 Source : Notes DSS de construction des ONDAM

69,30 + 3,2% + 2,22 71,52 0,07 -0,38 71,21 + 2,8% + 1,91

70,92 + 3,3% + 2,34 73,26 0,00 -0,37 72,89 + 2,8% + 1,97

La composante relative aux activits de mdecine, chirurgie, obsttrique et odontologie des tablissements de sant (ODMCO) dun montant de 45,6 Md a t dfinie en prenant pour hypothse une hausse du volume dactivit des tablissements de 2,4 % et en appliquant une baisse lgre des tarifs, de 0,2 % pour le secteur public avant convergence et de 0,05 % dans le priv58. Comme les annes prcdentes, cette baisse a t plus forte dans le secteur public que dans le secteur priv, dans un objectif de convergence intersectorielle. Par ailleurs, certaines priorits au niveau des tarifs ont t affiches, afin dinciter les tablissements

57. Ces mesures dconomies sont dtailles infra. 58 . Circulaire DGOS/R1 n 2011-125 du 30 mars 2011 relative la campagne tarifaire 2011 des tablissements de sant.

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dvelopper la chirurgie ambulatoire et de prserver la prise en charge des cancers et des accidents vasculaires crbraux. La dotation de financement des missions dintrt gnral et daide la contractualisation (MIGAC) a globalement t arrte 8,3 Md, soit une progression de 3,10 %. Concernant plus particulirement les tablissements publics de sant, les activits de soins de suite et de radaptation (5,8 Md), les activits de psychiatrie (8,6 Md) et les dpenses des units de soins de longues dures (1,04 Md) sont regroupes dans une composante dite objectif de dpenses dassurance maladie (ODAM) et reprsentent 15,8 Md (+2,20 %). Du ct des cliniques prives, les soins de suite et de radaptation (1,8 Md) et les activits de psychiatrie (0,6 Md) sont compris dans la composante dsigne comme lobjectif quantifi national (OQN), arrt 2,4 Md (+3,35 %). Enfin, le fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs (FMESPP) a, quant lui, t dot hauteur de 347,7 M. Lvolution tendancielle des charges des tablissements de sant pour 2011 a t value 3,3 %, soit un besoin de financement complmentaire de 2,34 Md par rapport lobjectif 2010. Afin de rester dans le montant de lONDAM hospitalier vot par le Parlement, des conomies dun montant de 365,7 M ont t arrtes sur plusieurs champs : la convergence tarifaire cible59 (150 M) ; la liste des mdicaments facturables en sus des prestations dhospitalisation 60 (45,7 M) ; - diverses mesures dconomie gnrale (100 M), imputes sur les MIGAC (54 M) ainsi que sur lODAM et lOQN (46 M) ; - le passage de 91 120 du seuil dexonration du ticket modrateur forfaitaire de 18 (70 M). -

59. Cf. RALFSS 2011 La tarification lactivit et convergence tarifaire - p. 199. 60. La liste en sus est un dispositif drogatoire qui a t prvu afin de garantir le financement des produits particulirement onreux dont lintroduction dans les tarifs des groupes homognes de sjour (GHS) nest pas adapte. Cf. RALFSS 2011 p. 109 et suivantes.

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3 LONDAM mdico-social
Pour lanne 2011, lONDAM mdico-social a t arrt un montant de 15,81 Md, soit une progression limite 3,8 %. Il a pour objet de financer la majeure partie des dpenses des tablissements accueillant des personnes handicapes (8,224 Md) ou des personnes ges (7,588 Md).
Elments de construction des ONDAM mdico-sociaux - 2009 2011
En Md
Etablissements et services mdico-sociaux ONDAM 2009 ONDAM 2010 ONDAM 2011

Base 13,06 (aprs changements de primtre) Taux + 6,3% Evolution tendancielle Montant + 0,81 Montant 13,87 (avant provisions et conomies) Dpenses 0,00 Economies 0,00 Montant des sous-objectifs 13,87 Taux + 6,3% Evolution cible Montant + 0,81 Source : Notes DSS de construction de lONDAM

14,11 + 5,8% + 0,82 14,93 0,00 0,00 14,93 + 5,8% + 0,82

15,23 + 5,8% + 0,88 16,11 0,00 -0,30 15,81 + 3,8% + 0,58

Pour la DSS61, les conomies prvues dun montant de 300 M correspondent au passage du secteur mdico-social une logique dautorisation dengagement et de crdits de paiement (AE/CP)62.
LONDAM mdico-social et lobjectif global de dpenses Lobjectif global de dpenses (OGD) est la somme de lONDAM mdico-social et de lapport de la CNSA sur ses ressources propres pour le financement des tablissements et services mdico-sociaux. Pour lanne 2011, lOGD est arrt 17,05 Md soit une augmentation de 4 % par rapport lanne prcdente (dont 8,503 Md pour les tablissements accueillant des personnes handicapes et 8,547 Md destins ceux accueillant des personne ges). Lapport financier attendu de la CNSA sur ces ressources issues de la contribution de solidarit pour lautonomie est de 0,22 Md pour le secteur des personnes handicapes et de 0,84 Md pour celui des personnes ges, auxquels sajoutent 0,15 Md dapport sur ses rserves.
61. Note de construction de lONDAM pour lanne 2011, du 4 janvier 2011. 62. Cette mesure fait suite au rapport IGAS/IGF de 2009 relatif la consommation de lOGD et conduit adopter un nouveau mode de budgtisation en raison dune sousconsommation rcurrente, rvlateur des difficults du secteur dvelopper une offre nouvelle.

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4 Les autres prises en charge


Le sous-objectif autres prises en charge couvre les remboursements des dpenses relatives aux soins des assurs franais ltranger, les dpenses du secteur mdico-social extrieures au champ dintervention de la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA) 63 et la dotation au fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins (FIQCS). Pour 2011, son montant a t arrt 1,10 Md, Pour ce sousobjectif, le taux dvolution cible est rest identique au taux dvolution tendanciel (5,9 %). * * * Au total, la construction de lONDAM 2011 a peu progress mthodologiquement par rapport aux annes antrieures, mais lanalyse de son laboration, pour relativement empirique que celle-ci soit demeure, ne fait pas apparatre de biais majeurs, ce qui na pu que contribuer faciliter son respect en excution.

II - Le respect de lONDAM en 2011 : des avances certaines mais aussi encore quelques limites
Pour la deuxime anne conscutive64, les dpenses apparaissent infrieures lobjectif de dpenses arrt par le lgislateur. Alors que la LFSS 2011 avait fix lONDAM 167,1 Md, les dpenses constates la clture des comptes 2011 slvent 166,6 Md, soit une sousexcution dun peu plus de 0,5 Md, analogue celle releve en 2010. Ce rsultat est ainsi en partie la consquence dun effet de base trs favorable mais rsulte aussi de leffectivit des mesures dconomies et dun pilotage resserr en cours danne. Son apprciation fine se heurte cependant certaines limites qui tiennent la fiabilit des donnes comptables, aux charges constates in fine et la situation financire des hpitaux.
63. Notamment les dpenses des centres de soins daccompagnement et de prvention en addictologie, des centres daccueil et daccompagnement pour usagers de drogues, des structures dnommes lits halte soins sant , des appartements de coordination thrapeutique, des centres de ressources pour personnes autistes. 64. Au titre de lONDAM 2010, les dpenses ont atteint 161,9 Md, soit une sousconsommation de 0,5 Md par rapport lobjectif.

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A Lexcution de lONDAM 2011 la clture des comptes 2011 des rgimes dassurance maladie
Lexcution de lONDAM est apprcie partir de lagrgation des comptes des 13 rgimes obligatoires dassurance maladie (branches maladie et AT-MP pour le rgime gnral) entrant dans le primtre de lONDAM65. Une sous-excution se constate au titre des soins de ville (-339 M) et des tablissements de sant (-241 M). En revanche, un dpassement de 52 M est constat sur les autres prises en charge , principalement imputable aux dpenses au titre des soins ltranger. Au total, la sous-excution de lONDAM 2011 peut tre ainsi estime 528 M, la clture des comptes 2011 des rgimes dassurance maladie.

1 Un rsultat bnficiant dun effet base trs favorable


Dans le cadre de la construction de lONDAM, la base 2011 a t estime en septembre 2010, partir des prvisions de dpenses attendues au titre de lanne 2010. Chaque anne, cette base est actualise dans le rapport la commission des comptes de la scurit sociale (CCSS) du mois de septembre, en fonction des dpenses entrant dans le primtre de lONDAM qui sont comptabilises par les rgimes dassurance maladie. Ainsi, pour lONDAM 2011, la base a initialement t estime en septembre 2010 162,4 Md. Un an plus tard, dans le rapport de la commission des comptes de septembre 2011, cette mme base a t actualise sur la base des donnes comptables disponibles au titre de lexercice 2010, hauteur de 161,9 Md, gnrant ainsi un cart de 0,5 Md entre la prvision initiale et les dpenses effectives telles que retraces par les donnes comptables. LONDAM 2011 a t en dfinitive respect dans son montant, avec des dpenses constates (166,6 Md) infrieures de 528 M au
65. Ces comptes sont produits par la CNAMTS, la caisse nationale du rgime social des indpendants (CNRSI), la caisse centrale de la mutualit sociale agricole (CCMSA), la caisse de retraite et de prvoyance des clercs et employs de notaire (CRPCEN), la caisse nationale militaire de scurit sociale (CNMSS), la caisse dassurance vieillesse invalidit et maladie des cultes (CAVIMAC), ltablissement national des invalides de la marine (ENIM), la caisse de coordination aux assurances sociales de la RATP (CCAS RATP), la SNCF, la caisse autonome nationale de scurit sociale dans les mines (CANSSM) et la chambre de commerce et dindustrie de Paris (CCIP). Les comptes de lentreprise EDF et de la banque de France sont galement transmis par la CNAMTS.

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montant de dpenses initialement autoris (167,1 Md) comme aussi dans son taux dvolution (2,9 %)66, grce prcisment cette sous-excution qui a compens les effets de la surestimation, dun mme montant, de la base des dpenses 2010.
Impact de la surestimation de la base sur lONDAM et sur son excution au titre de lanne 2011 67
En Md
Base Objectif Taux Montant Excution Taux Montant

Base estime Base actualise

162,4 161,9

+2,9% +2,9%

167,1 +2,9% 166,60 166,6

Source : Cour des comptes

2 Lexcution de lONDAM par sous-objectifs


Lexcution de lONDAM 2011 fait ressortir une sous-excution de 528 M, dont la rpartition entre sous-objectifs est dcrite dans le tableau ci-dessous.
Ralisation des sous-objectifs de lONDAM 2011
En M
Sous-objectifs Montant ONDAM LFSS Ralisation Sous-consommation (-) Surconsommation (+)

Soins de ville Etablissements de sant tarifs l'activit Autres dpenses relatives aux tablissements de sant Etablissements et services pour les personnes ges Etablissements et services pour les personnes handicapes Autres prises en charge Source : DSS

77 297 53 890 18 961 7 588 8 251 1 101

76 958 53 863 18 747 7 588 8 251 1 153

-339 -27 -214 0 0 +52 -528

66. Compte tenu de lactualisation de la base et si les dpenses avaient t constates hauteur du montant des dpenses initialement autorises (167,1 Md), le taux dvolution de lONDAM aurait alors t de 3,2 %. 67. Cf. supra la srie historique figurant dans le tableau Evolution de lONDAM vot et ralis de 2006 2011 ,

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a) Le sous-objectif soins de ville


Les dpenses de soins de ville ont progress de 2,8 %, contre 2,6 % en 2010. En 2011, la sous-excution de lONDAM soins de ville , de 339 M, a notamment t facilite par un effet de base lev (418 M). Sans cette moindre consommation de soins de lanne prcdente, lie une conjoncture pidmiologique favorable, le sous-objectif soins de ville aurait t dpass. Parmi les postes dynamiques, certains le sont en raison deffets tarifaires qui avaient t anticips lors de la construction de lONDAM 2011, dautres en raison dune progression des volumes relier notamment un contexte pidmiologique moins aidant quen 2010. Ainsi : les dpenses de consultations des gnralistes sont en hausse de 6,4 %. La revalorisation de la consultation des gnralistes contribue pour prs de 4 points la hausse constate. Les remboursements de soins dentaires progressent de 1,5 % (contre +0,5 % en 2010) ; - les dpenses de soins de spcialistes ont augment de 2,5 % (+1,8 % en 2010). Pris dans leur ensemble, les honoraires mdicaux et dentaires progressent de 3,6 % (contre 0,4 % en 2010, anne qui navait pas connu de revalorisation tarifaire) ; - laugmentation des dpenses de laboratoires danalyses mdicales sest acclre par rapport 2010 (2,4 % contre 1,4 %). Les baisses tarifaires ayant t globalement quivalentes sur 2010 et 2011, le dynamisme observ des remboursements est attribuable une acclration des volumes dactes ; - les dpenses de soins dauxiliaires mdicaux sont demeures dynamiques (5,4 % contre 5,8 % en 2010) dont +6,5 % pour les actes infirmiers, ports par la croissance des effectifs libraux, les soins de masso-kinsithrapie voluant un rythme plus modr (3,5 %). En contrepartie, une dclration sest amorce ou confirme pour dautres postes : les versements dindemnits journalires pour arrt de travail (maladie et accident du travail), en progression de +2,5 % contre +4,2 % en 2010, sous leffet notamment de la mesure modifiant le calcul des indemnits mise en uvre en dcembre 2010 et dune certaine inflexion de la croissance des volumes prescrits ; - lvolution modre des dpenses rembourses de mdicaments qui stablit +1,2 % en 2011, en raison principalement de la moindre augmentation des volumes (le taux datteinte des objectifs de matrise -

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mdicalise slve en 2011 130 % sur ce champ, soit 330 M) et une dclration des mises sur le march de mdicaments innovants ; - par ailleurs, les dernires donnes fournies par le comit conomique des produits de sant (CEPS) font apparatre des remises conventionnelles de la part des laboratoires pharmaceutiques suprieures ce qui tait prvu (35 M en plus des 270 M retenues en construction).

b) Les sous-objectifs tablissements de sant


Selon la DSS, lanne 2011 sest acheve avec une sous-excution globale de 241 M, dont 27 M pour le sous-objectif tablissements de sant tarifs lactivit et 214 M pour le sous-objectif autres dpenses relatives aux tablissements de sant . Cependant, le rattachement des dpenses aux sous-objectifs soulve certaines difficults (dpenses non rgules, rejets des mutuelles) et les donnes relatives aux dpassements et la sous-excution de lONDAM hospitalier ne peuvent toujours pas tre exhaustivement imputes chacun de ces deux sous-objectifs.
Dpassements et sous-excution de lONDAM hospitalier En M
Dpassement Sous-excution

Dpenses des activits mdecine chirurgie obsttrique et odontologie (ODMCO public) Dpenses des activits mdecine chirurgie obsttrique et odontologie (ODMCO priv) Dpenses des cliniques en psychiatrie et soins de suites et de radaptation (Objectif quantifi national - OQN) Missions dintrt gnral et aides la contractualisation (MIGAC) Objectif des dpenses dassurance maladie (ODAM) dotation annuelle de financement (DAF) ODAM Unit de soins de suite et de radaptation (USLD) Fonds de modernisation des tablissements de sant publics et privs (FMESPP) Dpenses non rgules Rejets des mutuelles Autres

245 -79 33 -170 -100 -26 -57 -56 -29 -2 -519 -241

278 Source : Retraitements Cour des comptes de donnes DSS

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Globalement, le respect des sous-objectifs hospitaliers a t assur grce des annulations de crdits mis en rserve, intervenues en fin danne (FMESPP, DAF et MIGAC) pour un montant de 328 M. Ces annulations compensent le dpassement constat des dpenses lies aux activits de mdecine, chirurgie, obsttrique et odontologie (MCO) des tablissements publics de sant (+245 M), ainsi que de psychiatrie et de soins de suites et de radaptation (SSR) des cliniques prives (+33 M). En effet, les dpenses des tablissements publics de sant ont progress de 2,9 % en date de soins et champ tarifaire constants compte tenu dun important dynamisme du nombre de sjours, dactes et de consultations externes 68 . Cette progression est lorigine dun dpassement de 245 M de lobjectif (ODMCO public). Du ct des cliniques prives, les dpenses ont progress de 2,8 %. La moindre progression de lactivit MCO (2,1 %) a permis de compenser une croissance plus soutenue dans les domaines de la psychiatrie (5,4 %) et des soins de suites et de radaptation (5,9 %). La sous-excution de 79 M, au titre de lobjectif relatif au secteur priv (ODMCO priv), compense pour partie le dpassement de 33 M de lobjectif quantifi national de psychiatrie et de SSR.

c) Les sous-objectifs tablissements et services mdico-sociaux


La contribution de lassurance maladie au secteur mdico-social constitue une enveloppe ferme. Il ny a donc pas dincertitude quant au respect des deux sous-objectifs relatifs aux dpenses en tablissements et services pour les personnes ges dune part et pour les personnes handicapes dautre part. En revanche, lexcution de lOGD 2011 devrait faire apparatre une sous-excution des dpenses en faveur des personnes ges et des personnes handicapes, estime respectivement 245 M et de 25 M par la CNSA, en raison notamment dune surestimation des ouvertures attendues de places dans certains tablissements.

d) Le sous-objectif autres prises en charge


Le sous-objectif Autres prises en charge enregistre un dpassement de 52 M. Si le montant de ce dpassement nest pas significatif, son taux proche de 5 % doit inciter la vigilance.
68. Il est noter que les donnes communiques par lATIH ne font apparatre quune progression de 2,2 %.

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Les dpenses au titre des soins des ressortissants franais ltranger 69 sont les plus dynamiques puisquelles enregistrent une augmentation de plus de 8 %, atteignant 457 M, soit une surconsommation de 35 M.
Ralisation du sous-objectif autres prises en charges
Sous-consommation (-) Surconsommation (+)

Objectif

Ralisation

Rseaux de soins Soins des franais l'tranger Ets hors champ CNSA Autres prises en charge

250 422 429 1 101

250 457 447 1 154

0 35 18 53

0,00% 8,29% 4,20% 4,81%

Source : Cour des comptes partir de donnes DSS

3 Une rgulation attentive des dpenses


Le respect de lONDAM 2011 est le rsultat dune volont de matrise des dpenses dassurance maladie, affirme ds la construction de lONDAM par un montant significatif dconomies, puis en cours danne par la mise en uvre de mesures de pilotage.

a) Un volume dconomies trs largement ralis


Afin de permettre de respecter le taux dvolution de lONDAM, fix 2,9 % et en prsence dun taux dvolution tendancielle, tous sousobjectifs confondus, valu 4,2 %, un effort significatif dconomies, pour un montant valu 2,39 Md, avait t intgr. Les mesures dconomies ralises sont estimes 2,35 Md, soit un taux de ralisation de 98 % en amlioration significative par rapport 2010 (78 % 70 ). Le suivi de la mise en uvre effective des mesures dconomie, a sans doute contribu cette amlioration. Le tableau ci-aprs fait apparatre cependant des disparits de ralisation, certaines mesures dconomies ayant t ralises au-del des prvisions et dautres, au contraire, nayant t que partiellement ralises.
69. En 2010, 799 000 Franais ont t bnficiaires de prestations servies ltranger. 70. Cf. RALFSS 2011 Chapitre II Lobjectif national de dpenses dassurance maladie en 2010 p. 70.

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Mesures dconomies adoptes et ralises au titre de lONDAM 2011


En M PLFSS Soins de ville Baisse de tarifs de certains professionnels de sant Maitrise mdicalise hors produits de sant Passage de 91 120 du seuil d'application du forfait de 18 Non revalorisation des IJ longues Rforme ALD sur l'hypertension artrielle Economie sur la permanence des soins hospitaliers (PDSH) Fin de la prise en charge automatique des transports 100% pour les ALD Baisse de prix des produits de sant - Dispositifs mdicaux Baisse de prix des produits de sant - Mdicaments Ralentissement structurel des dpenses de mdicaments (gnrique) Mise en place d'un forfait pour les bandelettes Abaissement du taux K 0,5 % Maitrise mdicalise sur les mdicaments Maitrise mdicalise - Dispositifs mdicaux Passage 30 % des mdicaments rembourss actuellement 35 % Passage 60 % des dispositifs mdicaux rembourss actuellement 65 % Etablissements de sant Convergence tarifaire cible Passage de 91 120 du seuil d'application du forfait de 18 Economie liste en sus Economie sur les MIGAC Etablissements mdico-sociaux Passage du secteur mdico-social une logique dautorisations dengagement crdits de paiement (AE/CP) 200 245 25 0 20 60 20 50 450 70 35 50 285 20 95 100 1 725 150 70 45 100 365 365 Excution 202 280 22 20 23 0 20 61 464 13 50 50 333 0 71 78 1 687

365

300 300 2 390

300 300 2 352

Source : DSS

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b) Un pilotage plus serr de lONDAM


La nouvelle gouvernance de lONDAM, mise en place dans le courant de lanne 2010, a t pleinement effective en 2011. Le rle du comit dalerte, compos de personnalits qualifies, avait t renforc avec la dcision de rendre obligatoires deux avis supplmentaires. Le 15 avril 2011, un premier avis a t rendu sur la base des dernires tendances connues de lvolution des dpenses et des estimations de lanne coule. Dans son avis du 30 mai 2011, le comit dalerte a fait tat du respect de lONDAM 2010 et de limpact favorable de leffet de base li sa sous-excution sur lexcution de lONDAM 2011. Compte tenu des risques de dpassements constats, il considrait que les mises en rserve dores et dj ralises suffiraient assurer le respect de ce dernier. Enfin, le 4 octobre 2011, le comit dalerte a rendu un avis destin apprcier les lments ayant permis llaboration de lONDAM 2012 et notamment le montant des dpenses prvisionnelles pour lanne 2011. Le renforcement du nombre dinterventions du comit sest accompagn dun abaissement progressif du seuil dalerte. Labaissement de ce seuil de 0,75 % 0,70 % ds 2011, puis 0,60 % pour 2012 et 0,50 % pour 2013 vise inciter une gestion prventive et continue des risques de dpassement et de prvenir au mieux tout risque de drive. La mise en place dun groupe de suivi statistique a renforc galement le suivi de lONDAM. Il est compos des reprsentants des administrations (DSS, DGOS, CNSA) et des organismes gestionnaires du risque (CNAMTS, MSA, RSI) ainsi que des producteurs techniques des donnes statistiques relatives aux dpenses de lONDAM. Depuis juin 2010, des runions mensuelles permettent de prparer un diagnostic partag et de contribuer lamlioration de la qualit des informations et de leur analyse. Enfin, un comit de pilotage de lONDAM dont les missions et les priorits ne sont encore dfinies par aucun texte 71 , utilise ces informations pour la mise en uvre des mesures nouvelles retenues, les dcisions de mise en rserve et dannulation de crdits, ainsi que les mesures correctrices qui sont susceptibles dtre ncessaires en cours danne. Ce comit runit, sous la prsidence des ministres en charge de la sant et des comptes publics, les directions dadministration centrale concernes, les caisses dassurance maladie des trois principaux rgimes et la CNSA.

71. Le rapport Briet davril 2010 prvoyait une disposition en ce sens.

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Ainsi, au dbut de lanne 2011, le comit de pilotage a dcid de procder la mise en rserve de crdits destins aux tablissements de sant (400 M), aux tablissements et services mdico-sociaux (100 M) et au fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins -FIQCS- (30 M). Un dblocage des rserves portant sur les sous-objectifs mdicosociaux et le FIQCS (130 M) a t act lors du comit de pilotage de lONDAM du 4 novembre 2011. Une partie des crdits mis en rserve des dotations MIGAC (100 M) a galement t dgele en fin danne72. In fine et aprs prise en compte des oprations de fongibilit ralises localement, les annulations de crdits ont reprsent 338 M concentres sur les seuls tablissements de sant. Au-del de lannulation de ces crdits, les autres mesures de pilotage ont consist ne pas engager certaines dpenses nouvelles initialement envisages lors de la construction de lONDAM 2011, pour un montant de 420 M. Ainsi, la revalorisation des actes des professionnels de sant a t limite la consultation des mdecins gnralistes, pour un montant de 263 M.

B Les limites lapprciation du respect de lONDAM


Sans remettre en cause le constat du respect global de lONDAM 2011, plusieurs lments complmentaires doivent tre pris en compte pour une apprciation complte de son volution.

1 La fiabilit des donnes comptables


Les tats financiers de ces rgimes dassurance maladie sont certifis soit par la Cour (branches maladie et AT-MP du rgime gnral) soit par des commissaires aux comptes (autres rgimes). La construction et lexcution de lONDAM ne sappuient pas directement sur ces tats financiers mais sur les tableaux de centralisation des donnes comptables (TCDC), qui constituent des prsentations dtailles des comptes de rsultat communiqus par les rgimes la DSS. Dans le cadre de lexcution de lONDAM 2011, la Cour sest assure de la fiabilit des donnes relatives son excution. Dune part, elle a vrifi la conformit des montants ports dans les TCDC ceux
72. Circulaire n DGOS/R1/2011/ 489 du 23 dcembre 2011 relative la campagne tarifaire 2011 des tablissements de sant.

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retracs dans les comptes de rsultat des rgimes. Dautre part, elle sest assure de la concordance des donnes retenues par la direction de la scurit sociale avec celles figurant dans les mmes TCDC. Ces deux rapprochements nont pas fait apparatre danomalies. Cependant, comme les annes prcdentes, il subsiste des dpenses non rgules, cest--dire des dpenses comptabilises sous une rubrique intitule autres et dont lappartenance au primtre de lONDAM ou lun de deux sous-objectifs hospitaliers nest pas assure73. Cette situation soulve des problmes de comparabilit des dpenses dune anne sur lautre74. Ont galement t releves des difficults dimputation des rejets des mutuelles 75 sur les composantes des sous-objectifs. Au-del, une incertitude existe quant lexhaustivit du montant des rejets de lexercice 2011. Des travaux visant identifier et raffecter lensemble des dpenses non rgules du primtre de lONDAM doivent ainsi tre engags. De mme, il conviendrait la CNAMTS de mettre en uvre des confirmations externes (dites circularisations ) auprs des principales mutuelles afin de garantir lexhaustivit des rejets de ces dernires.

2 Les charges constates in fine au titre des ONDAM annuels


Le constat du respect de lONDAM 2011 a, par nature, un caractre provisoire, puisquil est conditionn par le dnouement, sur les exercices ultrieurs, des provisions pour charges de prestations lgales enregistres dans les comptes de lexercice 2011. Ce dnouement dpend du solde entre les provisions comptabilises en N et les charges qui seront constates au cours des exercices suivants au titre de consommations de soins intervenues en 2011. Compte tenu des dlais actuels dexcution et de prsentation au remboursement des soins de ville et de dclaration des prestations hospitalires des tablissements, le dnouement de ces provisions stale
73 . A titre dexemple, les dpenses rgles des tablissements conventionns installs ltranger (Andorre, Monaco), 74. Selon lvaluation initiale, les dpenses non rgules devaient reprsenter 401 M. Or, en dfinitive, seuls 346 M ont t consomms. Cette sous-excution (-55 M) est difficilement explicable sans une connaissance approfondie de ces dpenses. 75. Les rejets portent sur des remboursements de dpenses de soins effectus par les mutuelles pour le compte du rgime gnral et pour lesquels les mutuelles ne sont pas parvenues porter la connaissance des CPAM les informations ncessaires leur propre remboursement.

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sur trois exercices au cours desquels le niveau de ralisation de lONDAM peut tre amen voluer. Le tableau ci-aprs prsente limpact du dnouement des provisions sur la ralisation des ONDAM 2007 2011.
Impact du dnouement des provisions sur la ralisation des ONDAM

En Md
ONDAM 2007 ONDAM 2008 ONDAM 2009 ONDAM 2010 ONDAM 2011

Objectif Avril N+1 Sept N+1 N+2 N+3 Source : DSS Constat

144,8 147,8 147,8 147,6 -

152,0 152,9 153,0 152,9 -

157,6 158,4 158,1 158,1 158,2

162,4 162,0 161,8 161,9 -

167,1 166,6 -

A titre dexemple, au titre de lONDAM 2009, lobjectif avait initialement t fix 157,6 Md. Un premier constat, ralis en avril 2010 sur la base des provisions pour charges de prestations enregistres dans les comptes de lexercice 2009, a fait ressortir une ralisation de 158,4 Md de charges, soit un dpassement de 800 M. En septembre 2010, sur la base des premires informations relatives au dnouement des provisions, un second constat a relev une ralisation hauteur de 158,1 Md, soit un moindre dpassement, ajust 500 M. In fine, en N+3, cest--dire en 2012, le montant des dpenses est arrt 158,2 Md, soit un dpassement dfinitif de lONDAM de lordre de 600 M. Si les deux premiers constats sont rendus publics dans les rapports la commission des comptes de la scurit sociale davril et de septembre 2010, le dernier na fait jusqu prsent lobjet daucune diffusion bien quil est tabli chaque anne par la DSS. LONDAM excut de lanne N, constat en avril et en septembre N+1, ne reflte cependant quimparfaitement lONDAM rellement excut, dont lapprciation ncessite un suivi portant sur les priodes ultrieures. Dans ces conditions, il conviendrait que le rapport la commission des comptes de la scurit sociale rende compte de lexcution de lONDAM durant les trois exercices suivants, afin dintgrer le rsultat du dnouement des provisions initialement comptabilises.

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3 Les rsultats des tablissements hospitaliers


Dans son rapport sur la situation et les perspectives de finances publiques de juillet 2012, la Cour a recommand la plus grande vigilance sur la situation financire des tablissements hospitaliers et soulign que le respect de lONDAM ne peut tre pertinent que si le rsultat consolid des hpitaux est apprhend, dans le mme temps . De fait, selon la direction gnrale des finances publiques, le montant du dficit consolid des budgets principaux des tablissements publics de sant stablit provisoirement 493 M pour lexercice 2011. Selon lagence technique dinformation hospitalire (ATIH), le rsultat prvisionnel des tablissements hospitaliers publics serait un dficit de 508,5 M, soit un niveau quasiment inchang par rapport 2010 (-475,3 M)76. Ce constat ne peut tre directement mis en regard avec les annulations de crdit intervenues en 2011, qui ont reprsent 338 M, en diminution par rapport lanne prcdente 77 , ds lors que les composantes du rsultat des tablissements sont essentiellement leur niveau dactivit et la matrise de leurs charges. Comme la Cour la dj soulign78, il serait en tout tat de cause prjudiciable que des dotations forfaitaires viennent compenser des insuffisances de gains defficience, mme sil convient dtre attentif ne pas fragiliser davantage la situation de certains tablissements. Cest en effet de mesures de gestion rigoureuse des dpenses et de la mise en uvre des actions indispensables de restructuration que doit dpendre le retour durable des tablissements lquilibre. ______________________ CONCLUSION ________________________ La tenue dans le temps dun ONDAM resserr constitue une condition essentielle du respect de la trajectoire de rduction des dficits et de lendettement publics dans le cadre des engagements europens de la France. Le fait que pour la deuxime anne conscutive et la troisime fois seulement depuis son institution, lONDAM ait t respect, en montant
76. Toutefois, le niveau et lvolution de ces montants doivent tre interprts avec prudence, compte tenu de labsence de certification des comptes des tablissements publics de sant par un auditeur externe indpendant (Cour des comptes ou commissaire aux comptes). 77. En 2010, les annulations de crdits ont reprsent 525 M. 78. RALFSS 2011, chapitre VII Tarification lactivit et convergence tarifaire et chapitre VIII Le financement des centres hospitalo-universitaires.

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comme en taux de progression constitue cet gard un rsultat apprciable. Un pilotage plus fin et plus ferme y a contribu, quil sagisse de la mise en rserve de crdits titre de prcaution en dbut dexcution, de lannulation de certains dentre eux, de la non mise en uvre de mesures nouvelles, dun suivi attentif de la mise en place effective des mesures dconomies arrtes lors de son laboration. En effet, lexcution de lONDAM 2011 a bnfici de la surestimation de sa base de construction, cest--dire les dpenses attendues au titre de lanne 2010. Si diverses mesures navaient pas permis den neutraliser leffet, en maintenant une sous-excution de mme montant de lONDAM 2011, le rythme de progression de lONDAM naurait pas t limit lobjectif de 2,9 %, mais aurait atteint 3,2 %. Leffet de base li la sous-estimation de dpenses attendues au titre de 2011 cre un mme risque de dpassement du taux de progression fix pour lONDAM 2012 : dfaut de rgulation, si le montant des dpenses prvisionnelles tait strictement respect, le taux dvolution effectif serait de 2,7 % et non de 2,5 %, comme fix par la loi de financement pour 2012. Comme la Cour la soulign dans son rapport sur la situation et les perspectives et les finances publiques de juillet 2012, la mise en uvre complte des conomies initialement prvues et une gestion trs prudente des crdits gels simposent donc pour limiter effectivement 2,5 % la progression de lONDAM en 2012. En tout tat de cause, malgr le respect de lONDAM ces deux dernires annes, le dficit de lassurance maladie ne recule que lentement et demeure des niveaux levs de 11,4 Md en 2010 et de 8,6 Md en 2011 et, prvisionnellement, de 6,7 Md en 2012, ce qui implique damplifier les efforts de redressement pour revenir un quilibre indispensable. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 4. Donner un fondement juridique au comit de pilotage et lui confier en priorit le respect de lexcution de lONDAM, non seulement dans son montant mais aussi dans son taux dvolution. 5. Elaborer une mthodologie partage et transparente de construction de lONDAM sous le contrle du comit dalerte. 6. Evaluer systmatiquement a posteriori la prcision des prvisions retenues lors de la construction de lONDAM. 7. Rendre compte de lexcution de lONDAM partir dun suivi pluriannuel du dnouement ultrieur des provisions.

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Chapitre III Avis de la Cour sur la cohrence des tableaux dquilibre et du tableau patrimonial 2011

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AVIS DE LA COUR SUR LA COHERENCE DES TABLEAUX DEQUILIBRE ET DU TABLEAU PATRIMONIAL 2011

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_____________________ PRESENTATION_______________________ En application des dispositions de larticle LO. 111-3 du code de la scurit sociale, la Cour exprime un avis sur la cohrence des tableaux dquilibre et du tableau patrimonial relatifs au dernier exercice clos, en lespce 2011, qui seront soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013. Il sagit du sixime exercice de cette nature pour les tableaux dquilibre et du second pour le tableau patrimonial. Les avis exprims par la Cour portent comme les annes antrieures sur les projets de tableaux dquilibre et de tableau patrimonial communiqus lt par le ministre charg de la scurit sociale. En effet, au moment o la Cour rend public son rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale, le projet de loi de financement pour 2013 nest pas encore dpos et les documents qui seront soumis en dfinitive au Parlement peuvent, le cas chant, lgrement diffrer des projets transmis.

I - Avis de la Cour sur la cohrence des tableaux dquilibre 2011


Etablis par le ministre charg de la scurit sociale, les tableaux dquilibre prennent la forme de comptes de rsultat simplifis, qui comportent trois agrgats : les charges ( dpenses ), les produits ( recettes ) et les rsultats. Ils portent sur trois ensembles distincts : lensemble des rgimes obligatoires de base de scurit sociale (dont les donnes sont prsentes par branche), le rgime gnral (selon une prsentation galement par branche) et les organismes concourant au financement de ces rgimes. Depuis la suppression du fonds de financement de la protection sociale agricole (FFIPSA) en 2009, cette dernire catgorie ne comprend plus quun seul organisme : le fonds de solidarit vieillesse (FSV).

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A Les tableaux dquilibre 2011


Les tableaux dquilibre de lexercice 2011 seront soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale (PLFSS) pour 2013. A la date de lachvement de ses travaux, la Cour navait pas t rendue destinataire par le ministre charg de la scurit sociale du projet dannexe 4 au PLFSS 2013, en cours dlaboration, qui contient des informations intressant les tableaux dquilibre. Les apprciations qui figurent ci-aprs sont donc exprimes sous le bnfice des informations supplmentaires que pourrait contenir cette annexe la suite des observations exprimes par la Cour dans le cadre du prsent avis. Au titre de lexercice 2011, les projets de tableaux dquilibre communiqus la Cour font apparatre des dficits en diminution par rapport au niveau exceptionnel atteint en 2010 : -19,6 Md pour lensemble des rgimes obligatoires de base de scurit sociale (-25,5 Md en 2010), -17,4 Md pour le rgime gnral, qui concentre la plus grande partie des dficits de ces rgimes (-23,95 Md en 2010) et -3,5 Md pour le FSV (-4,1 Md en 2010).
Ensemble des rgimes obligatoires de base de scurit sociale
En Md
Recettes Dpenses Solde

Maladie Vieillesse Famille Accidents du travail et maladies professionnelles Total (aprs neutralisation des transferts entre branches) Source : ministre charg de la scurit sociale

171,4 12,6 52,7 192,9 419,5

180,3 12,9 55,3 200,8 439,1

-8,9 -0,3 -2,6 -7,9 -19,6

Rgime gnral
En Md
Recettes Dpenses Solde

Maladie Vieillesse Famille Accidents du travail et maladies professionnelles Total (aprs neutralisation des transferts entre branches) Source : ministre charg de la scurit sociale

148,0 100,5 52,2 11,6 302,8

156,6 106,5 54,8 11,3 320,3

-8,6 -6,0 -2,6 -0,2 -17,4

Organisme concourant au financement des rgimes de base


En Md
Recettes Dpenses Solde

Fonds de solidarit vieillesse Source : ministre charg de la scurit sociale

14,0

17,5

-3,5

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AVIS DE LA COUR SUR LA COHERENCE DES TABLEAUX DEQUILIBRE ET DU TABLEAU PATRIMONIAL 2011

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B Avis de la Cour
Pour le sixime exercice conscutif, la Cour exprime un avis sur la cohrence des tableaux dquilibre du dernier exercice clos , instaur par la loi organique relative aux lois de financement de la scurit sociale (LOLFSS) du 2 aot 2005. A ce titre, la Cour apprcie la prsentation des rsultats annuels de la scurit sociale donne par les tableaux dquilibre, la permanence et la pertinence des rgles retenues pour les tablir, par sondage lintgration des donnes comptables des rgimes et organismes nationaux de scurit sociale et la correcte limination des oprations rciproques entre ces entits ainsi que, de manire gnrale, la qualit de linformation procure au Parlement. En outre, la Cour prend en compte dans son apprciation dune part les positions quelle a exprimes sur les tats financiers des tablissements publics nationaux, des branches et de lactivit de recouvrement du rgime gnral de scurit sociale, et dautre part les opinions des commissaires aux comptes sur ceux des autres rgimes et organismes nationaux. * * *

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En application du 2 du VIII de larticle LO. 111-3 du code de la scurit sociale, auquel renvoie larticle LO. 132-3 du code des juridictions financires, la Cour a procd des vrifications destines lui permettre dexprimer un avis sur la cohrence des tableaux dquilibre tablis par le ministre charg de la scurit sociale. A lissue de ses vrifications et au regard des lments dinformation qui lui ont t communiqus par le ministre charg de la scurit sociale, la Cour estime que les tableaux dquilibre qui seront soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013 fournissent une image cohrente des rsultats des rgimes obligatoires de base, du rgime gnral et du FSV de lexercice 2011, sous rserve des quatre observations suivantes : 1. Les tableaux dquilibre procurent une information rduite sur la formation des rsultats de lexercice 2011 et nassurent pas leur comparabilit avec ceux de lexercice prcdent, en raison dindications trop sommaires sur la composition des produits et des charges (voir C 1 infra). 2. Les tableaux dquilibre intgrent des transferts non limins entre des entits de leur primtre (au titre de la prestation au jeune enfant finance par la branche famille, montant non chiffr), ou llimination imparfaitement assure en raison de labsence de rciprocit des produits et des charges comptabilises par certaines entits et une minoration de produits et de charges ( hauteur de 457 M pour lensemble des rgimes obligatoires de base, du fait dune contraction effectue par le rgime des mines). En outre, la traabilit des modifications apportes par le ministre charg de la scurit sociale aux donnes transmises par les rgimes de scurit sociale est imparfaitement assure (voir C 2 a) et b) infra). 3. Les tableaux dquilibre sont tablis en procdant des contractions de produits et de charges au-del de ceux ncessaires llimination des oprations rciproques entre les entits comprises dans leur primtre. En ltat, les rgles appliques pour procder ces contractions font lobjet dune description succincte dans lune des annexes au projet de loi de financement et les incidences de ces contractions sur la variation des produits et des charges par rapport celle dcoulant des montants comptabiliss par les entits prcites ne sont pas prcises (voir C 2 b) infra). 4. Pour 2011, les opinions exprimes par la Cour des comptes dune part et les commissaires aux comptes dautre part continuent souligner la qualit perfectible des comptes des rgimes de scurit sociale intgrs aux tableaux dquilibre, du fait notamment des insuffisances des dispositifs de contrle interne (voir C 3 infra).

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C Motivations dtailles de lavis de la Cour


1 Une information limite sur la composition et lvolution des produits et les charges
Les tableaux dquilibre mentionnent un montant total de produits, un montant total de charges et un solde au titre du seul exercice concern. Lannexe B 79 du projet de loi de financement de la scurit sociale (LFSS) attnue cette limite dinformation en prsentant dans un mme tableau ces montants avec ceux de lexercice prcdent, mais sans indiquer de montant ou de pourcentage de variation par rapport ce dernier. Lannexe 4, telle quelle est habituellement transmise lappui du projet de loi de financement de la scurit sociale 80 dcompose, mais uniquement par grandes masses81, les produits prsents sous la forme dun montant total dans le cadre des tableaux dquilibre. Depuis la LFSS 2012, elle dcompose aussi les charges, ce qui marque un progrs, mais un niveau lui aussi trs agrg82. Dans le cadre de cette annexe, les produits et les charges couvrent trois annes : lanne de la nouvelle loi de financement, lanne en cours et lanne prcdente, celle des tableaux dquilibre du dernier exercice clos objet du prsent avis de la Cour. Les produits et les charges propres chaque anne sont prsents sparment, sans que soit indique leur variation par rapport lexercice prcdent. Aucun commentaire nest apport sur les facteurs qui en sont lorigine. La Cour recommande nouveau au ministre charg de la scurit sociale damliorer linformation du Parlement sur la consistance et la variation par rapport lexercice prcdent des produits et des charges indiqus pour leur montant global dans les tableaux dquilibre, en adoptant pour llaboration de lannexe 4 au projet de loi de financement
79. Rapport dcrivant les prvisions de recettes et les objectifs de dpenses par branches des rgimes obligatoires de base et du rgime gnral, les prvisions de recettes et de dpenses des organismes concourant au financement de ces rgimes ainsi que lobjectif national de dpenses dassurance maladie pour les quatre annes venir . 80. Recettes des rgimes par catgorie et par branche . 81. A titre dillustration, la CSG est prsente pour son seul montant global, alors que ses diffrentes composantes (revenus dactivit, revenus de remplacement, produits de placement, revenus du patrimoine et jeux) connaissent des volutions diffrencies. 82. En particulier, les charges de prestations lgales sont prsentes pour leur seul montant global.

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de la scurit sociale un niveau dinformation du Parlement comparable celui quil a retenu pour llaboration des dveloppements de lannexe 9 relatifs au tableau patrimonial (voir II B infra).

2 Les modalits dlaboration des tableaux dquilibre a) Les modifications apportes aux tableaux de centralisation des donnes comptables
Les tableaux dquilibre sont tablis partir des tableaux de centralisation des donnes comptables (TCDC) qutablissent les rgimes et organismes de scurit sociale paralllement leurs tats financiers. Les TCDC sont des comptes de rsultats dtaills ayant pour objet dassurer une imputation homogne des produits et des charges. Le ministre charg de la scurit sociale vrifie la conformit des TCDC aux comptes de rsultats. La Cour effectue une vrification identique et recueille de surcrot des lments de justification lappui des modifications de classement des produits et des charges admises ou effectues par le ministre charg de la scurit sociale. Dans le cadre de ses travaux, la Cour a relev un manque de traabilit des corrections apportes aux TCDC par le ministre charg de la scurit sociale. Au moment de leur achvement, elle navait pu recueillir dlments de justification des corrections qui ont une incidence sur le montant total des produits et des charges de certains rgimes compris dans le primtre du tableau dquilibre de lensemble des rgimes de scurit sociale (mines, tablissement national des invalides de la marine et caisses de retraite de la SNCF, de la RATP et des clercs de notaires).

b) L approche conomique des produits et des charges


Comme les annes prcdentes, le ministre charg de la scurit sociale a tabli les projets de tableaux dquilibre en procdant des contractions de produits et de charges (dont le montant atteint 62,9 Md pour lensemble des rgimes obligatoires de base, dont 40 Md pour le rgime gnral).

Les contractions de produits et de charges entre des entits du primtre des tableaux dquilibre
Pour une part, les contractions correspondent llimination normale doprations rciproques entre les entits comprises dans les primtres des tableaux dquilibre (transferts inter-branches et intra-

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branches pour lensemble des rgimes obligatoires de base et transferts intra-branches pour le rgime gnral)83. Postrieurement lavis exprim par la Cour sur la cohrence des projets de tableaux dquilibre 2010, une suite favorable a t donne deux de ses recommandations. Ont ainsi t limins dans les tableaux dquilibre de ce mme exercice soumis ladoption du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement pour 2012 : les produits de la branche vieillesse du rgime gnral au titre de la prise en charge des majorations pour enfants par le FSV, qui sont compenss par un transfert de la branche famille ce dernier ; - les produits et les charges des rgimes de base dassurance maladie (rgime gnral, rgime social des indpendants (RSI) et rgime agricole) et de la branche famille relatifs aux prises en charge par ces rgimes des cotisations maladie et famille des praticiens et auxiliaires mdicaux.

Ces modalits sont reconduites dans les projets de tableaux dquilibre 2011 communiqus la Cour. En revanche, le ministre charg de la scurit sociale, qui tablit les tableaux dquilibre, nest toujours pas en mesure dannuler les produits des rgimes qui correspondent des prises en charge de cotisations et de contributions sociales par la branche famille et par le rgime agricole au titre du complment mode de garde de la prestation daccueil du jeune enfant (PAJE). En effet, cette limination ncessite la mise en place par lACOSS dun suivi comptable par attributaire des flux concerns, alors quils sont confondus dans les comptes avec les prlvements exigibles auprs des employeurs. Sur ce point, la Cour a reconduit une rserve sur les comptes 2011 de lactivit de recouvrement84. En sens inverse, et selon une pratique constante, le tableau de centralisation des donnes comptables du rgime des mines intgre le solde des produits et des charges affrents aux uvres, et non leurs montants globaux, ce qui minore les montants totaux de produits et de charges du tableau dquilibre de lensemble des rgimes obligatoires de base ( hauteur de 457 M en 2011). Par ailleurs, la correcte limination des produits et charges rciproques entre les entits du primtre de lensemble des rgimes obligatoires de base est imparfaitement assure en raison de labsence de
83. 27,7 Md de produits et de charges pour lensemble des rgimes, dont 10,5 Md pour le rgime gnral. 84. Voir Rapport de certification des comptes 2011 du rgime gnral, juin 2012, p. 21 et 52.

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rciprocit dans la comptabilisation de certaines oprations entre une partie des rgimes (annulations de versement de cotisations entre rgimes de retraite, compensation dmographique et prises en charge des cotisations familiales en faveur des praticiens et auxiliaires mdicaux85).

Les contractions de produits et de charges qui scartent des principes comptables gnraux
Dautres contractions de produits et de charges ont pour objet dassurer une prsentation dite conomique des produits et des charges : la contraction des contributions de la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA) aux rgimes obligatoires de base dassurance maladie et daccidents du travail en vue du financement de dpenses relevant de lONDAM mdico-social (tablissements et services mdico-sociaux pour les personnes ges ou handicapes) et des contributions des rgimes la CNSA ce mme titre86, qui a pour objet de faire apparatre la contribution vritable de la CNSA ces derniers (en 2011, 946 M pour lensemble des rgimes obligatoires de base dassurance maladie et, titre accessoire, daccidents du travail et maladies professionnelles, dont 755 M pour le rgime gnral) ; - le reclassement aux postes de produits (cotisations sociales et CSG) et de charges (prestations sociales) des pertes sur crances irrcouvrables, des dotations (et reprises) aux provisions pour dprciation de crances et des dotations (et reprises) aux provisions pour risques et charges 87 , afin de permettre aux postes prcits de reflter les seuls produits dont le recouvrement est intervenu ou est anticip et la totalit des charges exposes ou anticipes. Ces deux dernires contractions sont contraires au principe comptable gnral de non-compensation des produits et des charges et, ce faisant, au cadre normatif fix par la loi organique relative aux lois de financement de la scurit sociale pour llaboration des comptes sociaux. Ds lors, la Cour recommande nouveau dy mettre fin et de retracer dans les tableaux dquilibre des montants de produits et de charges
85. Ce dernier point concourt lexpression par la Cour dune rserve sur les comptes combins de lactivit de recouvrement et de la branche maladie du rgime gnral de scurit sociale. Voir Rapport de certification des comptes 2011 du rgime gnral, juin 2012, p. 21, 53, 61 et 86. 86. 15,5 Md de produits et de charges pour lensemble des rgimes, dont 13,5 Md pour le rgime gnral. 87. Au total, 19,8 Md de rductions des produits et des charges pour lensemble des rgimes de base de scurit sociale, dont 15,8 Md pour le rgime gnral.

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conformes ceux qui figurent dans les comptes des rgimes et organismes nationaux de scurit sociale. Dans le cadre de lannexe 4 au PLFSS 2012, le ministre charg de la scurit sociale avait amlior la formalisation des mthodes appliques pour tablir les tableaux dquilibre, Sagissant des projets de tableaux dquilibre 2011, la Cour a pu sassurer de lapplication de ces mthodes et de leur permanence par rapport aux tableaux dquilibre 2010 adopts dans le cadre de la loi de financement pour 2012. Cependant, lannexe 4 continuait comporter une description succincte des contractions qui scartent des principes comptables gnraux. Surtout, elle ne mentionnait pas, au niveau des montants totaux et dtaills de produits et de charges (voir 1 - supra), la variation des produits et des charges avant et suite ces contractions. A fortiori, elle ne commentait pas les carts, parfois sensibles, qui peuvent tre constats dans la variation des produits et des charges nets par rapport celle des produits et des charges comptabiliss ( juste titre) par les entits du primtre pour leur montant brut, sous leffet notamment de la contraction des dotations et reprises de provisions pour dprciation de crances sur les cotisations et les prestations et de provisions de rappel sur prestations.

3 Les constats des auditeurs externes sur la qualit des comptes


A lexception de quatorze rgimes de petite taille88, les comptes 2011 de lensemble des rgimes obligatoires de base de scurit sociale mentionns dans la liste triennale annexe au PLFSS pour 200989 ainsi que ceux du FSV sont soumis certification. Le tableau ci-aprs synthtise les opinions exprimes ce titre :

88. Des enjeux financiers limits sattachent ces rgimes (ports autonomes, retraite des cultes dAlsace-Moselle, rentes daccidents du travail du dpartement de Paris). 89. Les rgimes de retraite de lAssemble nationale et du Snat ny figurent pas.

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La certification des comptes 2011 des rgimes et organismes nationaux


Branches/organismes nationaux du rgime gnral 2 (Famille/CNAF et ATMP) 3 (Maladie/CNAMTS, Vieillesse/CNAVTS et activit de recouvrement /ACOSS) En % des charges brutes 17,0 %

Autres rgimes et organismes 2 (RSI et Rgime des mines) 3 (MSA, CNAVPL et ENIM) 14 + FSV Rgime des pensions des agents de lEtat 14

Refus de certifier

Certification avec rserves

62,4 %

Certification sans rserves Absence de rserve (acte de certification des comptes de lEtat) Rgimes non significatifs / autres cas

11,7 % 8,9 % Ns

Source : Cour des comptes

Dans le cadre de son rapport sur la certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale, la Cour a certifi avec des rserves les comptes de lactivit de recouvrement, de la branche maladie et de la branche vieillesse pour lexercice 2011. Les principales rserves portent sur lauditabilit des comptes, le contrle interne des oprations effectues et comptabilises et lvaluation des critures dinventaire (provisions pour dprciation de crances, provisions pour risques et charges et produits recevoir). En revanche, la Cour a refus de certifier les comptes de la branche famille en raison du caractre inadapt de la conception et du dploiement du dispositif de contrle interne, qui ne permet pas de prvenir la prsence derreurs financires de porte significative dans les charges de prestations lgales. Par ailleurs, la Cour a refus de certifier les comptes de la branche des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) pour des motifs lis labsence de constatation de provisions pour risques et charges au titre des incidences sur les produits de cotisations des contentieux relatifs lapplication de la lgislation AT-MP qui sont pendants la clture des comptes de lexercice et aux insuffisances des dispositifs de contrle interne relatifs la tarification et au recouvrement des cotisations sociales. Comme les annes prcdentes, deux rgimes organiss en rseaux de caisses locales et reprsentant 18,3 % du total des charges des rgimes de base de scurit sociale autres que le rgime gnral et celui des pensions de lEtat ont fait lobjet dun refus de certification des comptes par leurs commissaires aux comptes. Le refus de certification des comptes du rgime social des indpendants (RSI) est li aux insuffisances caractrises du dispositif de contrle interne applicable aux cotisations et aux prestations et au manque de justification de certaines critures

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comptables, notamment les provisions pour dprciation de crances values par lACOSS. Sagissant des anomalies qui affectent les cotisations du RSI, ces apprciations rejoignent celles exprimes par la Cour dans sa position sur les comptes 2011 de lactivit de recouvrement 90 . Le refus de certification des comptes du rgime des mines rsulte quant lui dune incertitude sur la ralit de la mise en uvre et lefficacit du nouveau dispositif de contrle interne, notamment pour le risque maladie, des insuffisances du systme de pilotage et de surveillance des activits, de lincompltude du processus de documentation et de justification des comptes et du non-respect de certaines normes comptables. Les comptes du rgime agricole, qui avaient fait lobjet dun refus de certification au titre des exercices prcdents, ont t certifis sous une unique rserve. Selon le rapport des commissaires aux comptes, ce changement dopinion a t rendu possible par la finalisation du processus de refonte du dispositif de contrle interne et la vrification de lefficacit des contrles dploys en 2011. Les commissaires aux comptes expriment une rserve pour limitation sur les comptes de lexercice 2011 au titre des flux de produits et de charges techniques qui rsultent dune notification par un tiers (Etat ou autre rgime de scurit sociale, notamment le rgime gnral). Comme les annes prcdentes, ont fait lobjet dune certification avec rserves les comptes de la caisse nationale dassurance vieillesse des professions librales et de ltablissement national des invalides de la marine, pour des motifs respectivement lis, pour 2011, un manque de justification des flux et des estimations comptables de cotisations relatives aux auto-entrepreneurs notifis par lACOSS et labsence de dmonstration de lefficacit du dispositif de contrle interne des prestations en nature maladie et au caractre partiel de la documentation relative la variation des dpenses maladie par rapport 2010. Au total, les rgimes et organismes dont les comptes ont t certifis avec des rserves reprsentent 36,3 % du total des charges des rgimes de base de scurit sociale autres que le rgime gnral et celui des pensions de lEtat. Comme les annes prcdentes, ont t certifis sans rserve les comptes des rgimes grs par la Caisse des Dpts et Consignations (caisse nationale de retraite des agents des collectivits locales ou CNRACL notamment), issus dentreprises nationales soumises de longue
90. Rserve de porte gnrale sur les comptes cotisants des travailleurs indpendants et rserve relative lvaluation des provisions pour dprciation de crances, Rapport de certification des comptes 2011 du rgime gnral, p. 21, 41 et 50.

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date une obligation de certification (caisse nationale des industries lectriques et gazires, caisse de prvoyance et de retraite des personnels de la SNCF et caisse de retraite du personnel de la RATP) ou relatifs des professions juridiques (caisse de retraite et de prvoyance des clercs et employs de notaires et caisse nationale des barreaux franais). Sy ajoute pour 2011 la caisse nationale militaire de scurit sociale, compte tenu de lavancement du dploiement du plan de contrle interne et de lintroduction dune comptabilit auxiliaire des prestations.

II - Avis de la Cour sur la cohrence du tableau patrimonial 2011


La loi organique du 13 novembre 2010 relative la gestion de la dette sociale a modifi larticle LO. 111-3 du code de la scurit sociale afin de prvoir lexpression par la Cour dun avis sur la cohrence du tableau patrimonial du dernier exercice clos . Elabor par le ministre charg de la scurit sociale, ce document a pour objet damliorer linformation du Parlement sur la situation patrimoniale des entits vises par le II de larticle LO. 111-4 du code de la scurit sociale : lensemble des rgimes de base de scurit sociale et les organismes ayant pour mission de concourir leur financement (FSV), de mettre en rserve des recettes leur profit (Fonds de rserve pour les retraites ou FRR) et damortir leur dette (caisse damortissement de la dette sociale ou CADES). En application des dispositions de larticle LO. 111-4 du code de la scurit sociale, le tableau patrimonial est intgr lannexe A du projet de loi de financement. Les rgles retenues pour son laboration et la consistance de ses rubriques sont dtailles lannexe 9, o sont par ailleurs justifis les besoins de financement des rgimes et organismes habilits recourir lemprunt. Dans le silence de la loi organique sur son contenu, le tableau patrimonial retrace lensemble des actifs et des passifs comptabiliss aux bilans des rgimes de base de scurit sociale, du FSV, du FRR et de la CADES, aprs limination de leurs oprations rciproques. Par nature ou de fait, le primtre du tableau patrimonial est moins tendu que celui de la loi de financement de la scurit sociale. Dune part, cinq rgimes

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nont pas de bilan91. Dautre part, sont carts treize rgimes92 prsentant des enjeux financiers limits (bilan infrieur 200 M et absence dautorisation demprunt par la loi de financement). Le montant agrg de leurs bilans est ngligeable (0,1 Md au total au 31 dcembre 2011).

A Le tableau patrimonial au 31 dcembre 2011


Le tableau patrimonial au 31 dcembre 2011 sera soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013. Dans le cadre de ses travaux, la Cour a t rendue destinataire des projets dannexe A et 9 ce projet et a examin les informations que contiennent ces documents. Les apprciations qui figurent ci-aprs sont exprimes sous le bnfice de leur reprise lidentique dans les documents qui seront dposs auprs du Parlement. Le projet de tableau patrimonial communiqu la Cour fait notamment apparatre une importante dgradation du passif financier net de la scurit sociale, celui-ci slevant au 31 dcembre 2011 111,2 Md, soit 5,5 % du PIB, contre 96 Md au 31 dcembre 2010, soit 4,9 % du PIB. Ce passif rsulte de la diffrence entre le passif financier, compos essentiellement des dettes financires portes par la CADES, et lactif financier, constitu des titres de placement et disponibilits dtenus principalement par le FRR et, pour le prfinancement de reprises de dficits, par la CADES. A titre principal, son augmentation par rapport lexercice prcdent est la consquence des dficits de lexercice 2011 des branches du rgime gnral et du FSV, dont une part prpondrante est finance par la CADES.
91. Rgime des pensions des agents de lEtat, rgime de retraite de lex-SEITA, rgime de retraite des ministres des cultes dAlsace-Moselle, rgime dassurance vieillesse du personnel du Port autonome de Strasbourg et rgime du personnel de la caisse nationale des mines. 92. Service de lallocation spciale vieillesse, fonds commun des accidents du travail agricole, rentes daccident du travail des ouvriers civils des tablissements militaires, fonds commun des accidents du travail, rgime de retraite des chemins de fer secondaires, rgime dassurance maladie de la chambre de commerce et dindustrie de Paris, rgime de retraite de lOpra de Paris, rgime dindemnisation des sapeurspompiers communaux non professionnels, rgime de retraite de la Comdie franaise, rentes daccidents du travail de la mairie de Paris, rgime dassurance maladie du Port autonome de Bordeaux, rentes daccidents du travail de lassistance publique de Paris et rentes daccidents du travail du dpartement de Paris.

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Tableau patrimonial au 31 dcembre 2011


ACTIF (en Md)
IMMOBILISATIONS Immobilisations non financires Prts, dpts de garantie et autres Avances, prts accords des organismes de la sphre sociale

31/12/11
6,8 4,0

31/12/10
6,6 3,9

Var.
0,2 -

PASSIF (en Md)


CAPITAUX PROPRES Dotations Rgime gnral Autres rgimes CADES FRR Rserves Rgime gnral Autres rgimes FRR Report nouveau Rgime gnral Autres rgimes FSV CADES Rsultat de lexercice Rgime gnral Autres rgimes FSV CADES FRR Autres FRR PROVISIONS POUR RISQUES ET CHARGES PASSIF FINANCIER Dettes reprsentes par un titre (obligations, billets de trsorerie, ECP) Rgime gnral CADES Dettes lgard dtablissements de crdit Rgime gnral (y compris prts CDC) Autres rgimes CADES Dpts Rgime gnral Dettes nettes au titre des instruments financiers FRR Autres Rgime gnral Autres rgimes CADES PASSIF CIRCULANT Dettes et charges payer (CAP) lgard des bnficiaires Dettes lgard des cotisants

31/12/11
-100,6 32,9 0,5 3,8 0,2 28,3 11,3 2,6 6,3 2,4 -134,6 4,9 -0,1 -139,4 -10,7 -17,4 -1,9 -3,4 11,7 0,3 0,6 0,6 17,9 170,1 162,6 5,6 156,9 3,7 1,4 1,3 1,0 0,2 0,2 0,1 0,1 3,5 0,1 3,4 43,7 22,3

31/12/10
-87,1 32,8 0,5 3,7 0,2 28,3 13,2 2,6 6,7 3,9 -110,0 -13,5 -1,3 -3,2 -92,0 -23,9 -24,0 -1,6 -4,1 5,1 0,6 0,7 0,7 17,0 146,8 118,8 17,5 101,2 24,7 21,0 3,7 0,8 0,8 0,1 0,1 2,4 0,3 0,1 2,0 40,5 21,3

Var.
-13,4 0,1 0,1 -1,9 -0,4 -1,5 -24,6 18,4 1,3 3,2 -47,4 13,2 6,5 -0,2 0,6 6,5 -0,3 -0,2 -0,2 0,9 23,3 43,8 -11,9 55,7 -20,9 -19,6 -2,3 1,0 -0,6 -0,6 1,1 -0,3 1,4 3,1 1,0

1,9

1,8

0,1

0,9

0,8

0,1

ACTIF FINANCIER Valeurs mobilires et titres de placement Autres rgimes CADES FRR Encours bancaire Rgime gnral Autres rgimes + FSV CADES FRR Crances nettes au titre des instr. financ. CADES

58,9 45,1 6,9 5,3 32,9 13,7 1,3 1,6 8,4 2,3 0,1 0,1

50,7 44,6 9,2 1,5 33,9 5,9 0,8 0,7 1,2 3,2 0,2 0,2

8,1 0,4 -2,3 3,8 -1,0 7,8 0,5 0,9 7,2 -0,9 -0,1 -0,1

ACTIF CIRCULANT Crances sur prestations Crances de cotisations, de contributions sociales et dimpts Produits recevoir de cotisations (PAR), de contributions sociales et dimpts Crances sur lEtat et autres entits publiques Produits recevoir de ltat Autres actifs TOTAL DE LACTIF

65,4 7,3

59,8 7,8

5,6 -0,5

7,9

41,3

-33,3

1,2

1,4

-0,2

35,5

35,5 Dettes et CAP lgard de lEtat et autres entits publiques

8,9 0,4 5,5 131,0

6,6 4,1 117,1

2,3 0,4 1,4 13,9

9,7

7,6

2,1

Autres passifs, dont soulte IEG TOTAL DU PASSIF

10,5 131,0

10,2 117,1

0,3 13,9

Source : ministre charg de la scurit sociale

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AVIS DE LA COUR SUR LA COHERENCE DES TABLEAUX DEQUILIBRE ET DU TABLEAU PATRIMONIAL 2011

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B Avis de la Cour
Pour le deuxime exercice conscutif, la Cour exprime un avis sur la cohrence des tableaux dquilibre du dernier exercice clos , instaur par la loi organique du 13 novembre 2010 relative la gestion de la dette sociale. A ce titre, la Cour apprcie la prsentation de la situation patrimoniale des entits relevant du domaine des lois de financement de la scurit sociale donne par le tableau patrimonial, la pertinence des rgles tablies pour tablir ce document, par sondage lintgration des donnes comptables de son primtre et la correcte limination des oprations rciproques entre ces entits ainsi que, de manire gnrale, la qualit de linformation procure au Parlement. En outre, la Cour prend en compte dans son apprciation dune part les positions quelle a exprimes sur les tats financiers des tablissements publics nationaux, des branches et de lactivit de recouvrement du rgime gnral de scurit sociale et dautre part les opinions des commissaires aux comptes sur ceux des autres rgimes et organismes nationaux. * * *

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COUR DES COMPTES

En application des dispositions de larticle 2, 1 b) de la loi organique du 13 novembre 2010 relative la gestion de la dette sociale, qui lui confient cette mission93, la Cour a procd des vrifications sur le projet de tableau patrimonial tablis par le ministre charg de la scurit sociale qui est destin figurer lannexe A et sur le projet dannexe 9 au projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013. A lissue de ses vrifications, la Cour relve en premier lieu que le projet dannexe 9 procure des informations dtailles et pertinentes sur les modalits dtablissement du tableau patrimonial, la consistance des postes de lactif et du passif qui y sont retracs et les facteurs lorigine de leur volution par rapport au 31 dcembre 2010. Elle estime que le tableau patrimonial qui sera soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013 fournit une image cohrente de la situation patrimoniale de la scurit sociale au 31 dcembre 2011, sous rserve des quatre observations suivantes : 1. Tout en relevant des progrs dans la prsentation du tableau patrimonial, la Cour remarque qu la diffrence des autres, les rubriques de lactif et du passif circulant sont prsentes en agrgeant les donnes relatives lensemble des entits (ou catgories dentits) du primtre de ce document (voir C 1 infra). 2. Si des progrs sont intervenus dans la justification des oprations rciproques entre les entits du primtre du tableau patrimonial, des pratiques comptables htrognes continuent affecter, dans une mesure plus limite quau 31 dcembre 2010, la rciprocit des oprations limines dans le cadre de llaboration de ce dernier (voir C 2 infra). 3. Sagissant du RSI, le tableau patrimonial, conformment son objet, a vocation intgrer exclusivement des lments dactif et de passif relatifs ses rgimes de base dassurance vieillesse et maladie. Les montants retenus dans le cadre du tableau patrimonial sont issus dinformations insuffisamment justifies (voir C 3 infra). 4. Pour 2011, les opinions exprimes par la Cour des comptes dune part, et les commissaires aux comptes dautre part continuent souligner la qualit perfectible des comptes des rgimes de scurit sociale intgrs au tableau patrimonial, du fait notamment des insuffisances des dispositifs de contrle interne (voir C 4 infra).

Par ailleurs, la Cour appelle lattention sur les lments suivants, qui sont ncessaires la comprhension des informations procures par le tableau patrimonial au regard de celles portes dans les tats financiers de certaines entits majeures de son primtre :
93. Ces dispositions effectuent un ajout au 2 du VIII de larticle LO. 111-3 du code de la scurit sociale, auquel renvoie larticle LO. 132-3 du code des juridictions financires. A ce jour, elles ne sont pas codifies.

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la loi de financement pour 2011 et le dcret n 2011-20 du 5 janvier 2011 ont organis la reprise par la CADES des dficits des exercices 2009 et 2010 des branches maladie, famille, vieillesse et du FSV et des dficits prvisionnels 2011 des branches maladie et famille pour un montant maximal de 65,3 Md qui a t vers au cours de lanne 2011. Dans les tats financiers de la CADES, lensemble des reprises a t imput aux capitaux propres. Dans ceux des entits qui en bnficient, limputation aux capitaux propres a uniquement port sur les reprises des dficits des exercices 2009 et 2010, compte tenu de labsence daffectation des rsultats 2011. Dans le tableau patrimonial au 31 dcembre 2011, la part de la reprise des dficits relative 2011 a t reclasse en dettes et seules figurent dans les capitaux propres de la CADES les reprises au titre des exercices 2009 et 2010 dans une proccupation dhomognit de traitement avec leurs bnficiaires ; - dans le tableau patrimonial au 31 dcembre 2011, les dettes comptabilises par le FRR lgard de la CADES (27,3 Md) au titre des dispositions de la loi de financement pour 2011 qui prvoit le versement, compter du 1er janvier 2011, de 2,1 Md par le FRR la CADES entre 2011 et 2024, soir 29,4 Md au total, ont t neutralises en raison de labsence de comptabilisation par la CADES de crances sur le FRR94. Au regard du bilan du FRR, les dotations et rserves indiques au titre de cet organisme sont par consquent majores, tandis que les passifs circulants sont minors. Cette remarque na pas dincidence sur le montant total des capitaux propres, mais uniquement sur leur ventilation entre le FRR et la CADES ; - en application de lavis n 2003-07 du conseil national de la comptabilit du 24 juin 2003, le FRR comptabilise ses actifs financiers une valeur de march (32,9 Md au 31 dcembre 2011) et, au passif de son bilan, un cart positif destimation (0,5 Md la mme date).

C Motivations dtailles de lavis de la Cour


1 La prsentation du tableau patrimonial
Dans son avis sur le tableau patrimonial 2010, la Cour avait relev que les actifs taient prsents uniquement pour leur valeur nette damortissements et de provisions et que les produits recevoir et les crances sur les cotisants taient regroups une mme rubrique. Dans le cadre de la prparation du tableau patrimonial 2011, le ministre charg de la scurit sociale a donn suite ces observations, en distinguant dune part les produits recevoir et les crances sur les cotisants
94 . Dans lannexe ses comptes, la CADES mentionne ces ressources en engagements reus du FRR.

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(reclassement de 32,8 Md au total) et dautre part en renseignant les actifs pour leur valeur brute sparment des amortissements et des dprciations. En outre, llaboration du tableau patrimonial 2011 a fait apparatre dans la prsentation du tableau patrimonial 2010, sagissant du RSI, des anomalies relatives la ventilation des dprciations de crances (4 Md) et labsence de prise en compte dlments dactifs portant principalement sur les immobilisations (0,2 Md) et sur les crances sur lEtat (0,2 Md). Les montants concerns par les reclassements et les ajustements lis aux anomalies ayant affect le tableau patrimonial 2010 ont un caractre significatif (respectivement 36,8 Md et 0,4 Md). Comme la prconis la Cour dans le cadre dchanges avec le ministre charg de la scurit sociale, lannexe 9 au projet de loi de financement pour 2013 prsentera un tableau patrimonial pro forma 2010 permettant dassurer la comparabilit des donnes 2010 avec celles de 2011. Par ailleurs, la prsentation du tableau patrimonial nadopte pas un niveau de dtail homogne entre les diffrentes rubriques. Ainsi, les rubriques de lactif et du passif circulant sont prsentes en agrgeant les donnes relatives lensemble des entits (ou catgories dentits) du primtre du tableau patrimonial. Pour lavenir, la Cour recommande une prsentation similaire celle adopte pour les autres rubriques du tableau patrimonial, ce qui permettra de procurer une information plus cohrente au regard de la taille des enjeux financiers concerns.

2 Les difficults souleves par llimination des oprations rciproques


Dans le cadre de llaboration du tableau patrimonial 2010, le ministre charg de la scurit sociale avait identifi une absence dhomognit des modes de comptabilisation doprations de mme nature aux mmes rubriques du bilan et la compensation dlments dactifs et de passifs. Pour ces raisons, conjugues au manque dinformations dtailles dans les annexes aux comptes des organismes du primtre, il avait limin les oprations rciproques sur le fondement des chiffres disponibles les plus fiables. La Cour avait relev ces mmes imperfections dans son avis sur le tableau patrimonial 2010. Au 31 dcembre 2011, les carts se sont rduits sous leffet des consignes donnes par le ministre charg de la scurit sociale aux entits du primtre du tableau patrimonial, qui dtaillaient les points damlioration attendus, et du primtre tendu de la procdure de

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circularisation des soldes comptables entre ces entits. Cependant, les carts demeurent notables entre les rgimes dassurance maladie.

3 Les problmes de justification des montants intgrs au tableau patrimonial au titre des organismes grant des rgimes complmentaires
Le primtre du tableau patrimonial portant uniquement sur les rgimes de base, il est ncessaire de dissocier, pour le rgime social des indpendants et le rgime agricole, les donnes financires relatives aux rgimes de base de celles ayant trait aux rgimes complmentaires. Les montants retenus au titre des seuls rgimes de base intgrs au tableau patrimonial (9,8 Md et 6,5 Md respectivement en valeur brute) sont issus dinformations communiques par la CNRSI et la CCMSA. Dans le cadre de llaboration du tableau patrimonial, le ministre charg de la scurit sociale na pu recueillir auprs de la caisse nationale du RSI des lments de justification suffisants sur la correcte ventilation des montants relatifs au RSI entre rgime de base et rgime complmentaire.

4 Les constats des auditeurs externes sur la qualit des comptes


Sur ce point, il est renvoy aux dveloppements prcdents sur les tableaux dquilibre (voir I C 3. supra). Par rapport ces derniers, lincidence des constats de la Cour des comptes et des commissaires aux comptes sur la qualit perfectible des tats financiers est attnue par le fait quils nont pas port dobservations sur lactif et le passif financier des entits du primtre des tableaux dquilibre. Sagissant des comptes des entits qui sont comprises dans le primtre du tableau patrimonial, mais pas dans celui des tableaux dquilibre, les comptes du FRR ont t certifis sans rserve par ses commissaires aux comptes et lauditeur contractuel de la CADES na pas mis dobservation sur ses tats financiers. ______________________ CONCLUSION ________________________ Au regard des projets communiqus la Cour, les tableaux dquilibre et le tableau patrimonial qui seront soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013 traduisent correctement les rsultats et le patrimoine des entits comprises dans leurs primtres respectifs, tels quils sont retracs dans leurs tats financiers audits et approuvs. Les rsultats de lensemble des rgimes obligatoires de base, des branches du rgime gnral de scurit sociale et du fonds de solidarit vieillesse retracs dans les tableaux dquilibre se caractrisent par des dficits massifs, bien quen diminution par rapport leur niveau historique de 2010. Compte

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tenu de ces derniers, lendettement global des entits comprises dans le champ des lois de financement de la scurit sociale (CADES et FRR compris) retrac par le tableau patrimonial enregistre une nouvelle augmentation par rapport lexercice prcdent. Cependant, les opinions exprimes par les auditeurs externes des branches et de lactivit de recouvrement du rgime gnral (Cour des comptes) et dune partie des autres rgimes et organismes nationaux de scurit sociale (commissaires aux comptes) font apparatre une qualit encore insuffisante des tats financiers de cette catgorie dadministrations publiques. Pour une part, les motifs de refus de certification et les rserves exprims par les auditeurs externes ont une incidence directe sur le niveau des rsultats et sur lvaluation des actifs et des passifs non financiers qui y sont retracs. Dans une moindre mesure, labsence de rconciliation de certaines oprations rciproques dnote elle aussi lexistence dimperfections des tats financiers de certaines entits. Par ailleurs, la Cour relve nouveau la ncessit damliorer linformation communique au Parlement sur la situation financire de la scurit sociale dans le cadre des tableaux dquilibre (absence dinformation dtaille sur la consistance et la variation des produits et des charge ; clairage insuffisant des impacts des contraction de produits et de charges). ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 8. Assurer dans le cadre de lannexe 4 au projet de loi de financement de la scurit sociale (PLFSS) une information sur la consistance et la variation des produits et des charges pris en compte dans les tableaux dquilibre qui ait une qualit homogne avec celle procure par lannexe 9 sur les actifs et passifs retracs par le tableau patrimonial (recommandation ritre). 9. Assurer lhomognit des mthodes de comptabilisation des oprations rciproques entre les entits comprises dans le primtre des tableaux dquilibre et du tableau patrimonial (recommandation ritre). 10. Pour llaboration des tableaux dquilibre, mener terme llimination des transferts internes et mettre fin aux contractions de produits et de charges qui scartent du cadre normatif fix par la LOLFSS pour llaboration des comptes sociaux. A dfaut, dcrire dans lannexe 4 au PLFSS les impacts des contractions effectues sur lvolution des produits et des charges par rapport ceux effectivement comptabiliss par les rgimes de scurit sociale (recommandation ritre).

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Chapitre IV La certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale par la Cour des comptes : un premier bilan

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Au titre de sa mission dassistance au Parlement et au gouvernement dans le contrle de lapplication des lois de financement de la scurit sociale, prvue par larticle 47-2 de la Constitution, la loi organique du 2 aot 2005 relative aux lois de financement de la scurit sociale a confi la Cour, compter de 2006, le mandat permanent de certifier la rgularit, la sincrit et la fidlit des comptes du rgime gnral de scurit sociale. En application de dispositions du code de la scurit sociale (article LO. 111-3-VIII) et du code des juridictions financires (article LO 132-2-1), la Cour remet au Parlement et au Gouvernement, avant le 30 juin suivant le dernier exercice clos, un rapport rendant compte des vrifications quelle a effectues cette fin. Chaque anne, la Cour exprime ainsi neuf positions distinctes sur des tats financiers dans lesquels, pour 2011, taient retracs au total 459,8 Md de produits et 390,3 Md de charges, soit 23 % et 19,6 % du PIB95 : cinq positions sur les comptes combins 96 de lactivit de recouvrement et des quatre branches de prestations du rgime gnral : maladie, accidents du travail-maladies professionnelles (ATMP), famille et vieillesse ; - quatre positions sur les comptes des tablissements publics nationaux de lEtat, ttes des rseaux dorganismes de base et entits combinantes : lagence centrale des organismes de scurit sociale (ACOSS) pour lactivit de recouvrement, la caisse nationale des allocations familiales (CNAF), la caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) pour les deux branches maladie et AT-MP et la caisse nationale dassurance vieillesse des travailleurs salaris (CNAVTS). Les positions sur les comptes des tablissements publics constituent une dclinaison de celles sur les comptes des branches, qui intgrent ces derniers. -

95 . Cet cart traduit le fait que les organismes de lactivit de recouvrement (URSSAF et ACOSS) recouvrent des cotisations et contributions sociales et des impositions pour le compte dattributaires extrieurs au rgime gnral. Sagissant des produits et charges des seules branches du rgime gnral, il recouvre pour cette mme anne un dficit de 17,4 Md au total. 96. Des comptes combins sont tablis au titre dentits qui composent un mme groupe, ne sont toutefois pas lies entre elles par un lien de participation ( la diffrence des comptes consolids), mais bnficient de relations suffisamment proches (affectio familiale), ou dun accord, ou dune direction commune pour en induire un comportement commun.

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Au-del de la vrification de la conformit des tats financiers au rfrentiel qui leur est applicable, la certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale apporte une contribution majeure la qualit et la transparence des comptes publics de la France, sagissant dune composante essentielle des finances publiques de notre pays. Elle constitue aussi un puissant levier de modernisation de la gestion, en termes de fiabilit des procdures, de matrise des risques financiers et damlioration du service rendu aux assurs sociaux. A lissue du second cycle triennal daudit (2009 2011), la Cour a souhait tablir un premier bilan, par nature provisoire, des transformations dont la certification a t llment moteur et de celles qui demeurent raliser afin de lui permettre de lever des rserves ou des lments constitutifs de refus de certification des comptes.. Aprs avoir prsent la stratgie daudit quelle met en uvre (I), la Cour dresse ltat des lieux des chantiers engags par les organismes du rgime gnral afin de renforcer la matrise des risques financiers qui ont une incidence sur la fiabilit des comptes et, ce faisant, sur la matrise des finances sociales et la qualit du service public (II) et souligne la persistance de points de blocage la transparence des comptes du rgime gnral, dont la leve dpend de dcisions ministrielles (III).

I - La stratgie daudit de la Cour


Dans lexercice de sa mission, le certificateur est confront au risque daudit, cest--dire au risque de ne pas dtecter une anomalie significative dont son opinion sur les comptes devrait tenir compte. Il doit donc sattacher identifier les risques ayant une incidence sur les comptes, en apprcier la porte et mettre en uvre cette fin des vrifications appropries. Dans le cadre de sa mission de certification des comptes du rgime gnral, la Cour applique des normes, met en uvre une organisation et retient des axes prioritaires de travaux destins rduire un niveau acceptable le risque daudit, dont le niveau est particulirement lev au regard des caractristiques du rgime gnral.

A Les normes appliques par la Cour


La certification des comptes est une opinion crite et motive quexprime, sous sa propre responsabilit, un organisme indpendant sur les comptes dune entit. Elle a pour objet de procurer lassurance

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raisonnable que les tats financiers (compte de rsultat, bilan et annexe) sont, dans lensemble de leurs lments significatifs, rguliers et sincres et quils donnent une image fidle du rsultat, du patrimoine et de la situation financire au regard dun ensemble de principes et de rgles. Le Parlement, le Gouvernement, les conseils dadministration des organismes nationaux du rgime gnral, qui ont notamment pour mission dapprouver les comptes et, au-del, les assurs sociaux, les redevables des prlvements affects au financement du rgime gnral, les tiers avec lesquels les organismes de ce dernier entretiennent des relations financires sont les destinataires des opinions ( positions ) de la Cour. La Cour effectue ses travaux dans le cadre des dispositions du code des juridictions financires (qui fixent notamment des rgles de contradiction avec les organismes nationaux du rgime gnral et leurs administrations de tutelle 97 et de collgialit dans ltablissement des conclusions de la Cour) et en se rfrant aux normes internationales daudit dictes par la fdration internationale des experts comptables (IFAC) ou normes ISA (International Standards on Auditing). Ces normes impliquent lutilisation de critres daudit relatifs aux flux doprations, aux soldes des comptes de fin de priode, ainsi qu la prsentation et aux informations fournies dans les tats financiers : existence, exhaustivit, exactitude, indpendance des exercices comptables, valorisation des oprations et intelligibilit des comptes. La rfrence aux normes ISA concourt assurer une communaut dapproches daudit avec les commissaires aux comptes, qui certifient les comptes dautres organismes et rgimes de scurit sociale 98 et de protection sociale avec lesquelles le rgime gnral a des relations financires. En effet, les normes dexercice professionnel (NEP) homologues par arrt du Garde des Sceaux qui sappliquent aux mandats des commissaires aux comptes en France assurent la transposition des normes ISA. Cette proximit revt une importance particulire en raison de la ralisation par les entits du rgime gnral doprations pour le compte dentits tierces et vice-versa. De ce fait, la Cour des comptes et les commissaires aux comptes ont besoin de recueillir des lments dinformation et dapprciation de la part de lautre certificateur pour lexercice de leur propre mission ou mandat.

97. Notamment en ses articles R. 137-1 R. 137-4. 98. Depuis 2008, leurs tats financiers sont soumis une obligation de certification des comptes par un ou plusieurs commissaires aux comptes.

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En 2011, les dispositions juridiques instaures cet effet99 ont t appliques en faveur des commissaires aux comptes de lUndic, de lassociation pour la gestion du rgime dassurance des crances des salaris (AGS) et, avec un objet plus troit, du RSI, dont les cotisations et contributions sociales sont recouvres par les URSSAF. A ce titre, la Cour a effectu des diligences particulires pour leur compte. A lavenir, la Cour sera amene solliciter les commissaires aux comptes des rgimes de scurit sociale qui effectuent des oprations pour le compte de lactivit de recouvrement du rgime gnral, notamment le RSI et le rgime agricole.

B Les implications des caractristiques du rgime gnral sur lorganisation des travaux
La Cour effectue ses vrifications dans des dlais stricts. Pour sen tenir aux seuls travaux finaux sur les comptes, elle dispose de vingt jours calendaires pour adresser aux organismes nationaux et leurs autorits de tutelle lensemble des observations daudit comportant des demandes de correction dans les comptes, avant que les comptes de rsultats et les bilans qui lui ont t communiqus dans une version provisoire (au 10 mars) nacquirent un caractre dfinitif (au 30 mars). Comme la Cour la dj soulign100, ce court dlai se trouve amoindri par des diffrs de transmission dune partie des pices permettant de justifier les comptes. En dehors des chances calendaires, lorganisation des travaux mise en uvre par la Cour est dicte par les caractristiques des branches et de lactivit de recouvrement du rgime gnral.

1 Un primtre daudit particulirement tendu et complexe


Le rgime gnral constitue le principal rgime de scurit sociale. Du point de vue de laudit des comptes, il a pour principales caractristiques limportance des masses financires en jeu, la volumtrie des oprations effectues et comptabilises, qui se chiffrent chaque anne plusieurs centaines de millions, la gestion de ces oprations dans le cadre de traitements automatiss dinformation, qui en scurisent la ralisation, mais engendrent aussi des risques systmiques en cas derreur de dveloppement des programmes informatiques et lintensit des

99. Loi de financement de la scurit sociale pour 2011 et dcret du 21 juin 2011, dont les dispositions sont codifies dans le code des juridictions financires. 100. Rapport de certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale pour lexercice 2011, p. 15 16.

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transferts dinformation et des flux financiers entre les organismes du rgime gnral et entre ces derniers et des organismes tiers. Au sein de chacune des activits ou branches, les oprations se rattachent des catgories distinctes fondes sur la nature des prlvements et des cotisants (activit de recouvrement) ou lobjet des prestations et des transferts financiers avec des tiers (branches). Les oprations relatives aux prlvements et aux prestations sont effectues, dans le cadre dapplications ou de modules informatiques multiples, par un grand nombre dorganismes, qui sont dots de la personnalit morale (341 au total pour le rgime gnral pris dans son ensemble). Prises individuellement, les oprations comptabilises portent sur des montants limits, voire infimes au regard des postes des comptes de rsultat et des bilans qui retracent, surtout pour les premiers, des montants considrables. Latomicit des oprations conduit faire reposer titre principal lapprciation du risque danomalies significatives dans les comptes sur un examen approfondi du contrle interne, cest--dire de lensemble des dispositifs automatiss (contrles intgrs aux systmes dinformation) ou en tout ou partie manuels (procdures, actions de contrle) qui concourent prvenir le risque danomalies de porte significative dans les comptes ou qui permettent de dtecter et de corriger en temps voulu ces anomalies.

2 Les modalits de couverture du primtre daudit


Devant le nombre et la diversit des flux financiers, des applications informatiques et des organismes constitutifs des branches et de lactivit de recouvrement du rgime gnral, la Cour dploie son approche daudit dans un cadre pluriannuel, dlgue la ralisation dune partie de ses travaux des prestataires de service placs sous son contrle et sappuie chaque fois que cela est pertinent sur les travaux de laudit interne, en allgeant ainsi les siens. Lorganisation des travaux dans le cadre de cycles triennaux permet la Cour dtaler dans le temps lexamen des principaux processus dactivit, des risques et des dispositifs de contrle interne mis en uvre afin de les couvrir, de revenir priodiquement sur des points daudit et, dans lintervalle, de suivre les actions mises en uvre par les organismes du rgime gnral afin de pallier les faiblesses quelle a releves. En rgle gnrale, les systmes dinformation sont audits dans le cadre dune approche pluriannuelle, le contrle interne des processus

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faisant appel une intervention humaine est examin selon une priodicit au plus biennale et les tats financiers eux-mmes sont audits chaque anne. Compte tenu des comptences trs spcialises quappelle ce type de travaux, la Cour fait appel chaque anne, dans le cadre de procdures dappel doffres, des prestataires de service pour auditer les systmes dinformation (audits dapplication et contrles gnraux informatiques, portant notamment sur la validation des dveloppements informatiques, la gestion des problmes et des incidents et la scurit physique et logique des systmes dinformation). De manire ponctuelle, la Cour recourt aussi des prestataires pour apprcier certaines estimations comptables. La Cour effectue ses travaux dans les organismes nationaux, en leur double qualit dorganismes dont elle certifie les comptes et de ttes des rseaux dont elle certifie les comptes combins. Bien quelle ne certifie pas les comptes des organismes de base, la Cour opre des vrifications dans une slection dentre eux, afin de dgager des problmatiques de porte nationale et, travers laudit des organismes les plus importants, de couvrir une part leve des flux financiers de la branche. Les comptes des organismes de base font lobjet dune validation par les agents comptables des organismes nationaux. Ce dispositif repose sur la mise en uvre de contrles sur les comptes locaux et daudits sur place et sur pices. Par nature, il a des finalits plus troites que la certification : les agents comptables des organismes nationaux sassurent de la correcte application des prescriptions de ces derniers, mais ne procdent pas dans le cadre de la validation un examen de ladquation de ces prescriptions aux risques, comme le fait la Cour en sa qualit dauditeur externe indpendant. Dans cette limite, la Cour apprcie, en application des normes internationales daudit, dans quelle mesure elle peut sappuyer sur les conclusions des audits de validation des comptes (nature des objectifs, points audits et documentation des conclusions). Par ailleurs, la Cour exploite les audits effectus par les dpartements daudit rattachs aux ordonnateurs (directeurs) sur des processus de gestion et des organismes locaux.

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La place de la validation des comptes dans la stratgie daudit de la Cour En permettant de couvrir un primtre plus tendu dorganismes, la validation des comptes des organismes de base par les agents comptables des organismes nationaux permet de dmultiplier les objectifs et cibles de la certification des comptes par la Cour. A cet gard, elle tient une place plus importante dans la stratgie daudit de la Cour pour les branches dont les flux financiers sont fractionns entre un grand nombre dorganismes de base ressort dpartemental (famille, maladie et AT-MP pour les prestations), que pour celles dont lactivit est concentre sur un nombre plus rduit dorganismes : branches dont les organismes ont une comptence rgionale (vieillesse, AT-MP pour la tarification des cotisations et activit de recouvrement compte tenu de la place particulire de lURSSAF de Paris et de la rgion parisienne et, depuis cette anne, de la rgionalisation par tapes des autres URSSAF) ou pour partie nationale (depuis 2008, activit de recouvrement compte tenu de lattribution certaines URSSAF de la gestion de lensemble des comptes cotisants des mmes grandes entreprises). Dans ce second cas de figure, la Cour est en effet mme de couvrir une part plus importante des flux financiers par ses propres travaux dans une slection dorganismes de base. En permettant aux agents comptables des organismes nationaux den assurer un suivi rgulier et prcis, la validation des comptes a permis de renforcer la matrise des risques financiers affectant les oprations effectues et, de ce fait, comptabilises par les organismes de base, qui constituent une part prpondrante des oprations retraces par les ensembles dtats financiers soumis une certification par la Cour. Cependant, la porte de la validation sur la fiabilit de ces derniers est amoindrie par le fait que les agents comptables des organismes nationaux nutilisent pas les audits de validation des comptes comme lun des moyens dassurer lexactitude de la comptabilit. Dune part, les programmes de contrle des comptes 101 mis en uvre par les dpartements daudit de validation des comptes ne sont pas dfinis en fonction dun recensement exhaustif et prcis des risques comptables qui, compte tenu de leur nature, ne peuvent tre couverts par les contrles effectus par lautre dpartement de lagence comptable, celui qui est charg dtablir les tats financiers. Dautre part, les erreurs de comptabilisation que relvent les auditeurs de la validation des comptes ne donnent pas systmatiquement lieu des corrections, mme limites au seul bilan dentre de lexercice suivant. Aucune correction nest ainsi apporte aux tats financiers des branches maladie et AT-MP.

101. Rvision des comptes dans le langage courant.

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C Les axes prioritaires des travaux


Les vrifications de la Cour se concentrent sur quatre enjeux principaux, dont les deux premiers sont couverts par des travaux destins apprcier la capacit du contrle interne prvenir, dtecter et corriger des anomalies significatives dans les comptes.

1 Les risques derreurs affectant les oprations effectues et, de ce fait, comptabilises
A la diffrence des entreprises, les organismes de scurit sociale nont, sauf exception limite, aucune facult de choix quant lobjet, aux conditions ou au prix des prestations immatrielles quils rendent aux redevables de prlvements et aux assurs sociaux. Lassujettissement, lassiette, le taux et laffectation des cotisations et contributions sociales et des impositions, lattribution et le calcul des prestations lgales102 et les transferts financiers en provenance ou destination de tiers ont pour origine des lois et des rglements qui fixent de manire dtaille les rgles applicables. Lorsquils disposent dune telle facult (cas des prestations daction sanitaire et sociale), les organismes de scurit sociale ont fix des rgles auxquelles les oprations doivent se conformer. Dans le cadre de sa mission de certification des comptes, la Cour value par consquent le risque, la frquence et lincidence financire des erreurs qui affectent les oprations comptabilises du fait soit dcarts entre les rgles de gestion appliques par les organismes du rgime gnral (dans le cadre notamment des systmes dinformation) et les rgles de droit, soit derreurs dans lapplication de rgles de gestion ellesmmes correctes (du fait notamment derreurs danalyse de la situation dun assur ou dun redevable ou derreurs matrielles). En application des normes internationales daudit, la Cour effectue par ailleurs des travaux destins apprcier la porte du risque de fraude interne et externe.

2 Les risques danomalies affectant les enregistrements comptables au regard des oprations effectues
Des applications informatiques distinctes sont utilises pour grer les oprations relatives aux cotisations, contributions et impositions, aux prestations sociales et la gestion administrative des organismes
102. Y compris le remboursement dactes de soins effectus lhpital ou en clinique ou la prise en charge de sjours en tablissement mdico-social.

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(ressources humaines, achats) dune part et pour en assurer la comptabilisation dautre part. Des erreurs, notamment de paramtrage des systmes dinformation, sont susceptibles daffecter la correcte intgration ( dversement ) dans la comptabilit gnrale des informations relatives aux oprations effectues. La Cour vrifie lexhaustivit et lexactitude de la prise en compte dans la comptabilit gnrale des informations issues de la production. A cet effet, elle sattache identifier et, lorsquil existe, suivre un chemin de rvision de la comptabilisation des oprations effectues par les organismes du rgime gnral des applications de production vers les applications de comptabilit gnrale et vice versa.

3 Les risques de sur ou de sous-valuation du rsultat


Le rsultat annuel de chacune des branches du rgime gnral (maladie, ATMP, famille et vieillesse) constitue le point daudit dterminant de lexamen des tats financiers proprement dits. Dans le cadre de lexamen de la formation des rsultats annuels des branches, la Cour sassure de la conformit aux principes comptables gnraux du traitement des diverses oprations, de la permanence des mthodes, de la constitution de provisions pour risques et charges au titre de lensemble des passifs et de la correcte valuation des enregistrements comptables qui rsultent dune estimation103. En effet, la variation dun exercice lautre de ces enregistrements est susceptible davoir une incidence importante sur le rsultat de lexercice. La Cour apprcie la pertinence des mthodes destimation appliques et des paramtres utiliss ce titre, le ralisme des hypothses retenues et la fiabilit des sources dinformation et des oprations de calcul.

4 La qualit de linformation financire


Les tats financiers entrant dans le primtre daudit de la Cour comprennent le compte de rsultat, le bilan et lannexe aux comptes. Document comptable part entire, lannexe procure des informations importantes pour comprendre celles indiques dans le compte de rsultat
103 . Produits recevoir de cotisations, de contributions sociales et dimpositions (23,7 Md au titre des seules branches du rgime gnral au 31 dcembre 2011), provisions pour dprciation de crances sur les prlvements prcits et sur des tropverss de prestations aux assurs sociaux (13,3 Md), provisions pour risques et charges relatives des rappels de prestations, des remboursements en instance de liquidation et des litiges non dnous la clture de lexercice au titre des prlvements et des prestations (14,7 Md).

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et le bilan : les rgles comptables, lincidence sur les comptes des faits marquants de lexercice, les changements comptables (corrections derreurs, changements de mthode de comptabilisation ou destimation), les mthodes destimation comptable, le dtail de la consistance des postes du compte de rsultat et du bilan, la variation de la trsorerie entre le dbut et la fin de lexercice (dans le cadre dun tableau des flux de trsorerie) et les engagements hors bilan (engagements donns et reus) qui dpassent le cadre de ce dernier. La Cour vrifie de manire approfondie la compltude, lexactitude et le degr de prcision de linformation procure par les tats financiers, notamment lannexe. * * * Pour exprimer ses positions, la Cour recourt lensemble des formes gnralement utilises en matire de certification dtats financiers en conformit avec les normes internationales daudit. Ces normes prvoient quune opinion sans rserve ne peut tre mise si des difficults significatives sont identifies. En fonction de la nature de ces difficults, une certification avec rserve(s), un refus de certifier ou encore une impossibilit de certifier doit alors tre exprim. Au regard de la nature et de lintensit des constats que ses vrifications conduisent tablir, la Cour a ainsi refus de certifier les comptes de lactivit de recouvrement (2007), de la branche famille (2006 2008 et 2011), de la branche vieillesse (2008 et 2009) et de la branche AT-MP (2010 et 2011) et a certifi avec des rserves les comptes de la branche maladie (ensemble des exercices) et des autres branches et de lactivit de recouvrement pour les exercices autres que ceux prcits. En effet, la certification des comptes nest pas un exercice linaire : en fonction de ses constats, la Cour peut tre amene modifier son opinion, -des comptes certifis avec des rserves au titre dun exercice pourront faire lobjet dun refus de certification au titre dun exercice ultrieur-, formuler de nouvelles rserves ou lever des rserves existantes pour tout ou partie de leurs lments.

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Le tableau ci-aprs retrace les positions exprimes par la Cour ainsi que le nombre de rserves ou de motifs de refus de certification :
Activit/branche 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Recouvrement Maladie AT-MP Famille Vieillesse Total

Rserves (3) Rserves (7) Rserves (4) Refus (9) Rserves (7) 30

Refus (11) Rserves (9) Rserves (5) Refus (7) Rserves (4) 36

Rserves (10) Rserves (7) Rserves (2) Refus (7) Refus (10) 36

Rserves (5) Rserves (6) Rserves (3) Rserves (7) Refus (7) 28

Rserves (9) Rserves (6) Refus (3) Rserves (5) Rserves (7) 30

Rserves (8) Rserves (5) Refus (5) Refus (6) Rserves (6) 30

II - Les progrs encore inaboutis des organismes pour matriser les risques danomalies dans les comptes
En rvlant des risques avrs ou potentiels danomalies dans les oprations effectues et comptabilises, la certification des comptes constitue un puissant levier damlioration de la fiabilit des comptes et, au-del, de progrs portant sur des objets plus larges : la correcte application des dcisions du lgislateur et de lautorit rglementaire, lgalit de traitement et la qualit relle du service rendu aux bnficiaires de prestations sociales et aux redevables de prlvements sociaux et la scurisation des recettes et des dpenses sociales. Ainsi, les quatre organismes nationaux du rgime gnral ont engag des actions, pour certaines denvergure, destines pallier les risques financiers dont la Cour a constat quils ntaient pas couverts avec une efficacit suffisante par les dispositifs de contrle interne en vigueur : la correcte intgration des informations relatives aux oprations effectues dans la comptabilit gnrale ; lattribution errone, pour un montant erron ou labsence dattribution de prestations ; labsence dexhaustivit de la collecte des prlvements sociaux. Ltendue, la porte et la rapidit de dploiement de ces actions apparaissent cependant htrognes, ce qui traduit une appropriation ingale de la certification des comptes entre les diffrentes branches et, en leur sein, entre les agences comptables et les services ordonnateurs.

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A La certification des comptes : un rvlateur des insuffisances de la gestion


La certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale a t instaure par la loi organique du 2 aot 2005 relative aux lois de financement de la scurit sociale. Lexercice 2006 constituait le premier exercice dapplication de cette procdure nouvelle. Les entits audites ont donc dispos dun temps trs court pour sy adapter. Certes, des travaux prparatoires avaient t effectus. Cependant, ils reposaient sur une acception troite de la porte de ce nouvel exercice et sur une vision optimiste de la situation relle des composantes du rgime gnral au regard de ses attendus. Lexercice par la Cour de sa nouvelle mission de certification a rvl des insuffisances de la gestion, qui ont une incidence significative sur la fiabilit des tats financiers des branches et de lactivit de recouvrement du rgime gnral.

1 Le manque de justification des oprations comptabilises


Au commencement de ses travaux, la Cour a t confronte une difficult de porte gnrale obtenir les lments permettant de justifier les enregistrements comptables ayant pour origine une opration effectue ou une estimation. Cette difficult rsultait de la conception prdominante du rle de la comptabilit dans les organismes de scurit sociale : celle dune fonction passive denregistrement, en aval, par des critures de dbit et de crdit, des oprations effectues par les services ordonnateurs, sans matrise relle des montants comptabiliss. Ainsi, les produits, charges, crances et dettes relatifs aux prlvements sociaux et aux prestations taient retracs dans les documents comptables sous la forme uniquement de montants globaux. En labsence dune comptabilit auxiliaire la comptabilit gnrale, il ntait pas possible den connatre le dtail par cotisant ou par bnficiaire de prestation. Sous leffet dun manque de reconnaissance de la fonction comptable, les outils informatiques qui lui sont consacrs navaient pas fait lobjet dinvestissements suffisants. Au-del mme de labsence de comptabilit auxiliaire, la tenue de la comptabilit de la branche vieillesse connaissait des faiblesses particulires. En effet, la mise en place dun nouvel outil de gestion des pensions de retraite (outil retraite) compter de 2003 ne stait pas accompagne de celle dun dversement automatis partir de cet outil des informations relatives aux pensions dans loutil de comptabilit gnrale. Ds lors, les pensions de retraite demeuraient comptabilises

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partir dtats papier issus dune chane des paiements mise en place dans les annes 1970. Pour autant, lagence comptable de la CNAVTS navait pas formalis aux organismes de son rseau (dont elle-mme en tant que caisse pour lIle-de-France) les consignes suivre, qui reposaient ds lors sur la culture orale des collaborateurs des agents comptables. En outre, les liaisons entre les agences comptables et les directions statistiques taient inexistantes ou dfaillantes. De ce fait, les produits de prlvements sociaux et les charges de prestations sociales comptabiliss ntaient pas corrobors sur un plan statistique par des revues analytiques permettant de vrifier la cohrence de leur volution par rapport lexercice prcdent. Sagissant des estimations comptables, qui ont une incidence dterminante sur la formation des rsultats des branches du rgime gnral, les agences comptables se contentaient denregistrer les chiffres que leur communiquaient les directions statistiques, sans demander dlments de justification. De fait, les mthodologies prcises des calculs, lidentit des fichiers utiliss cette fin et lenchanement des donnes ntaient pas formaliss. Seuls en avaient une connaissance prcise les collaborateurs qui avaient conu les mthodologies et effectuaient les calculs des estimations comptables.

2 Les faiblesses de la conception des processus dmatrialiss


Historiquement, les organismes de scurit sociale mettent en recouvrement les prlvements sociaux et attribuent les prestations partir de donnes dclares sur des supports papier par les cotisants, les assurs ou des tiers dclarants (autres organismes sociaux par exemple). En permettant de rduire les tches de saisie de ces informations, le dveloppement des procds dmatrialiss a permis de raliser des gains de productivit et de prvenir des risques daltration des informations prises en compte. Cependant, la Cour a aussi constat que, frquemment, la dmatrialisation des oprations ne stait pas accompagne de la mise en place des garanties indispensables lexhaustivit des prlvements sociaux et au versement bon escient des prestations sociales. Sils constituent depuis le milieu des annes 1990 le point dentre des dclarations annuelles de donnes sociales (DADS) dans le systme fiscal et social, les organismes de la branche vieillesse nont pas t dots de pouvoirs de sanction lgard des employeurs dfaillants (ces pouvoirs relvent exclusivement des URSSAF et de ladministration fiscale). En outre, les organismes de lactivit de recouvrement et ceux de la branche vieillesse neffectuent pas de contrles sur la cohrence de lassiette salariale des prlvements sociaux sur les revenus professionnels dclars dans les bordereaux rcapitulatifs de cotisations et

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les tableaux rcapitulatifs annuels 104 avec les salaires pris en compte pour la dtermination des droits la retraite des assurs qui sont dclars dans les DADS. Dans le cadre de laudit des comptes, des lments statistiques ont permis de rduire le niveau du risque derreur ou de fraude inhrent labsence de rapprochement de ces lments dclaratifs. Sa matrise effective est cependant tributaire de la mise en place de la dclaration sociale nominative (DSN)105. Au dbut des annes 1990, la CNAVTS a mis en place des dispositifs dalimentation automatise des comptes de carrire des assurs sociaux par des quivalents-salaires et des priodes assimiles des priodes de cotisation que lui notifient dautres organismes sociaux au titre du versement de prestations ouvrant des droits la retraite. Cependant, la CNAVTS navait pas pass de conventions avec les organismes metteurs en vue de dfinir les moyens permettant de garantir la fiabilit des donnes. Sagissant des priodes assimiles au titre du chmage indemnis, elle nen avait pas dfini les rgles dattribution dans le cahier des charges remis lUndic. Au titre des annes 1991 2007 comprise, lUndic a notifi la CNAVTS une priode assimile ds le premier jour dindemnisation, alors que la lgislation prvoit lattribution dune priode assimile compter de 50 jours rvolus. A la suite dinterrogations de la Cour, la CNAVTS a dcouvert cette erreur, ce qui a permis dinterrompre pour lavenir lacquisition tort de droits pension de retraite ce titre. Compte tenu de la difficult revenir sur le pass, les ministres ont d en revanche valider les droits acquis tort par les assurs ns avant 1955. Sagissant des remboursements de dpenses de soins, les organismes de la branche maladie sont autoriss depuis 2005 rgler les factures tltransmises par les professionnels de sant en dehors de la prsence des pices justificatives (feuilles de soins, ordonnances et accords pralables). En labsence de dmatrialisation des pices justificatives, les organismes de la branche maladie ne rapprochent que ponctuellement les paiements des actes et prescriptions qui en sont en principe la cause. De manire spcifique, la base informatique des remboursements nest pas relie celle o sont enregistrs les refus daccord pralable. Ds lors, les rglements de prestations en nature incorporent ncessairement, dans une mesure quil est impossible dvaluer, des versements relatifs des prescriptions inexistantes,
104. Lesquels constituent, sur un plan juridique, des documents annexes la DADS. Labsence de production de ces documents (par environ 5 % des employeurs) ne donne pas lieu lapplication de sanctions. 105. Voir Chapitre XVIII - Les indemnits journalires verses au titre de la maladie par le rgime gnral.

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diffrentes des prescriptions rellement effectues ou pour lesquelles laccord pralable a t refus ou soumis des conditions non remplies.

3 Linadaptation des dispositifs de contrle interne


En application de dispositions rglementaires du code de la scurit sociale instaures en 1993, le directeur et l'agent comptable des organismes de base doivent concevoir et mettre en place, en commun, un dispositif de contrle interne respectant les prconisations de l'organisme national et permettant de matriser les risques, notamment financiers. Au titre de ses attributions relatives lexcution des recettes et des dpenses et la gestion de la trsorerie, lagent comptable doit tablir un plan de contrle prenant place dans le dispositif de contrle interne de lorganisme et respectant les instructions fixes par le niveau national. La Cour a constat que ce cadre, novateur lorigine, ne constituait pas une base suffisamment solide la matrise des risques de porte financire qui affectent les activits des branches et de lactivit de recouvrement du rgime gnral de scurit sociale. En labsence dune obligation en ce sens, les organismes nationaux navaient pas pris linitiative de mettre en uvre des plans de contrle propres leurs activits, alors mme que ces dernires portent sur des domaines sensibles (comme le recouvrement direct de cotisations et contributions sociales et dimpositions pour lACOSS ou la gestion des rfrentiels nationaux pivots de lidentification et des donnes de carrire des assurs pour lensemble des rgimes de scurit sociale pour la CNAVTS). En outre, le rle des organismes nationaux dans la conception et le pilotage des dispositifs de contrle interne des branches tait insuffisamment affirm. Si les organismes nationaux prescrivaient aux organismes de leurs rseaux deffectuer certains contrles, ces demandes sadressaient principalement aux agents comptables, alors que la matrise dune grande partie des risques est tributaire de procdures internes aux services des ordonnateurs. Souvent, la dfinition des actions de contrle tait imprcise. Dans tous les cas, les organismes nationaux navaient pas organis les circuits dinformation ncessaires la vrification de la ralit des actions de contrle et la connaissance de leurs rsultats.

4 La mconnaissance de la qualit finale de la production


Chaque anne, les organismes du rgime gnral de scurit sociale traitent en masse plusieurs dizaines de millions doprations en faisant application dune rglementation complexe et volutive. Afin de

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prvenir des erreurs de porte financire, ils mettent en uvre des contrles a priori sur les prestations liquides pralablement leur mise en paiement et/ou des contrles a posteriori sur les prestations servies. Compte tenu du nombre doprations, ces contrles nen couvrent quune part variable. En outre, lorsquils sont effectus, ils ne dtectent pas la totalit des erreurs. Pralablement linstauration de la certification des comptes, les organismes du rgime gnral ne staient pas dots de mesures de la qualit financire de leur production ni, a fortiori, navaient fix dobjectifs volontaristes damlioration de cette dernire. Les contrles mis en uvre par les agents comptables taient prsums prvenir ou permettre de corriger efficacement les erreurs de porte financire. Cependant, il nexistait pas dlments probants permettant de le dmontrer. Au sein du rgime gnral, la CNAVTS tait la plus avance dans la voie dune apprciation de la qualit finale de la production, travers linscription dans les contrats pluriannuels de gestion avec les organismes de base de la branche (CPG) dun indicateur relatif la frquence des pensions de retraite liquides et mises en paiement, aprs ou sans contrle des agences comptables, ayant une erreur suprieure 10 % de leur montant. Cependant, la CNAVTS ne mesurait pas la frquence et le montant total des erreurs affectant les pensions de retraite mises en paiement aprs ou sans contrle.

B Les progrs raliss par les organismes du rgime gnral


Lensemble des organismes nationaux du rgime gnral ont engag des chantiers destins remdier aux constats de la Cour. Certains chantiers ont abouti, ce qui a permis la Cour de lever des rserves sur les comptes. Dautres demeurent inachevs, mais ont cependant permis dattnuer le degr de criticit des risques quelle a relevs.

1 La justification des enregistrements comptables


Les organismes nationaux du rgime gnral ont effectu des progrs importants afin de justifier les montants enregistrs dans les tats financiers quils tablissent. Ceux, encore consquents, qui demeurent raliser se situent dans leur prolongement.

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a) Les montants comptabiliss au titre des oprations effectues


Les branches maladie et accidents du travail-maladies professionnelles sont aujourdhui dotes dune comptabilit auxiliaire qui permet de justifier les charges, les crances et les dettes relatives aux prestations lgales (soins de ville, indemnits journalires, pensions dinvalidit et rentes daccidents du travail et maladies professionnelles), en les ventilant entre les assurs sociaux. A ce stade, la branche famille ne sest pas dote dune comptabilit auxiliaire des prestations lgales. Cependant, un lien (dit piste daudit ) peut tre tabli entre les oprations relatives aux prestations lgales dans loutil de production et la traduction qui en est donne dans loutil de comptabilit gnrale. Lactivit de recouvrement a ouvert un chantier informatique destin mettre en place une comptabilit auxiliaire par attributaire au niveau des comptes des cotisants dans loutil de production des URSSAF. Par anticipation son achvement, elle a remdi la rupture en plusieurs endroits de la piste daudit entre les montants enregistrs dans les comptes cotisants dans cet outil et les montants rpartis entre attributaires dans celui de comptabilit gnrale, en mettant en place des lments danalyse qui couvrent aujourdhui la plus grande partie des produits notifis aux diffrents attributaires106. A ce jour, la rupture de la piste daudit nest cependant pas compense pour la plus grande partie des encaissements107, ni pour les charges108. La branche vieillesse nest toujours pas dote dune comptabilit auxiliaire et les prestations lgales demeurent comptabilises partir dtats papier issus de la chane des paiements, dans lattente de la mise en place dun progiciel de gestion intgre comptable (dont le dploiement devrait commencer dici la fin de cette anne). La CNAVTS procure cependant des lments danalyse qui permettent dattnuer, sans le faire disparatre, le risque dun classement erron des charges de prestations lgales au regard de la nature des pensions en paiement. En outre, elle a dfini lattention des organismes de son rseau des procdures de comptabilisation des prestations lgales.

106 . A lexception notamment des rductions de produits lies aux allgements gnraux de cotisations sociales et du versement transport. 107. A lexception de ceux affects lUndic et lAGS, qui bnficient dlments de justification spcifiques. 108. Admissions en non-valeur, remises sur crances et annulations de crances.

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b) Les montants comptabiliss au titre des estimations comptables


LACOSS a mis en place une formalisation dtaille des estimations comptables, ce qui a permis la Cour de les auditer, de constater le caractre parfois inadapt de tout ou partie de leur mthodologie et den obtenir la modification. Ainsi, lagence a mis fin labsence dvaluation des produits recevoir relatifs aux prlvements sociaux sur les revenus de remplacement verss par les cotisants rattachs aux URSSAF 109 (2010) et la survaluation des produits recevoir relatifs aux cotisants du secteur public (2011). A ce jour, elle na cependant pas modifi la mthodologie destimation des provisions pour dprciation de crances, dont le caractre trs agrg et les distorsions gnralises sont lorigine dune rserve rcurrente de la Cour. La CNAMTS a mis en place une documentation dtaille relative aux provisions pour risques et charges issues dune estimation effectue par la direction des statistiques (prestations en nature factures directement par les professionnels de sant et par les tablissements de soins et mdico-sociaux et prestations en espces). Par ailleurs, lagence technique pour linformation sur lhospitalisation (ATIH) a formalis la mthodologie quelle applique pour estimer les provisions hospitalires. La Cour a valid la mthode destimation applique par la CNAMTS. En revanche, labsence dexhaustivit des provisions values par lATIH a contribu lexpression par la Cour dune rserve sur les comptes 2011 de la branche maladie.

2 La refonte des dispositifs de contrle interne


Les observations de la Cour ont favoris une prise de conscience, parfois rcente, des organismes nationaux du rgime gnral sur la ncessit de renforcer la dfinition, le contenu et le suivi des actions de contrle prescrites aux organismes de base. Depuis le premier exercice de certification, lagent comptable de la CNAMTS a tendu le primtre, renforc le contenu et mis en place des modalits de suivi de la mise en uvre des plans de matrise socle (PMS), qui intgrent dans un cadre commun, fond sur une reprsentation des processus de gestion et des risques qui leur sont associs, les actions de matrise des risques devant tre effectues par les services ordonnateurs comme par ceux des agences comptables. A partir de 2008, lagent comptable de la CNAVTS a dfini des instructions nationales de contrle lattention des agents comptables des
109. Assurances, caisses de scurit sociale et employeurs de salaris.

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organismes du rseau, qui faisaient jusque-l dfaut, puis a engag le remplacement du rfrentiel national de contrle interne (RNCI), dont la Cour avait soulign linadaptation, par un rfrentiel unique de matrise des risques (RUN-MR) intgrant l encore les actions de contrle relevant des ordonnateurs. Ce nouveau cadre de rfrence a t dploy en 2011 au titre de deux processus clefs mis en uvre par les organismes de base de la branche vieillesse (carrire et retraite). En 2011 galement, lACOSS a diffus auprs des principaux organismes de son rseau une cartographie des risques appelant la mise en uvre dactions dorigine nationale ou, de manire suppltive, locale, destines rduire le niveau des risques associs aux principaux processus de gestion. En toute fin danne, elle a diffus dans lensemble de son rseau un plan national de matrise des risques (PN-MR). Les cadres nationaux de contrle interne prcits dploys par la CNAVTS (RUN-MR) et par lACOSS (cartographie des risques et PNMR) apparaissent de nature renforcer la matrise des risques identifis par la Cour. Cependant, ils sont trop rcents pour autoriser une apprciation conclusive sur leur porte. Sagissant de la branche famille, la formalisation depuis quelques annes dun plan national de matrise des risques ne constitue pas elle seule une condition suffisante la matrise des risques de porte financire qui affectent les prestations servies et comptabilises. En effet, les caractristiques du dispositif de contrle interne dans la branche ne procurent quune assurance limite sur la matrise du risque danomalie de porte significative affectant les comptes, ce qui a conduit la Cour refuser de certifier les comptes 2011 (voir 3 infra).

3 La fixation de plafonds derreurs ne pas dpasser


Ds le premier exercice de certification (2006), la Cour a demand la CNAVTS dtablir des mesures de la frquence et de lincidence financire des erreurs qui affectent les prestations lgales, que ces dernires aient t ou non contrles pralablement leur mise en paiement. Par la suite, la Cour a invit la CNAVTS inscrire dans la nouvelle convention dobjectifs et de gestion (COG) avec lEtat et dans les contrats pluriannuels de gestion (CPG) avec les organismes de son rseau (annes 2009-2013) des objectifs pertinents de rduction de la frquence et de lincidence financire des erreurs. Sous la condition dune fiabilit maintenue des indicateurs, la ralisation des objectifs de la COG permettrait la Cour de lever sa rserve sur ce point. En ltat, les indicateurs font cependant apparatre une qualit dgrade des pensions de retraite produites par une part importante des organismes du rseau.

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Suivant une prconisation de la Cour, la CNAMTS a galement instaur en 2009 des indicateurs de fiabilit des prestations en nature et en espces (indemnits journalires) au titre des risques maladie, maternit et accidents du travail-maladies professionnelles et inscrit des plafonds derreurs de porte financire ne pas dpasser dans la COG et les CPG (annes 2010-2013). Dans son rapport de certification des comptes 2011, la Cour a relev que le niveau retenu pour lobjectif de fiabilit des prestations en nature concourrait matriser le risque derreurs de porte financire mais, quen revanche, lobjectif de fiabilit des indemnits journalires tait insuffisamment rigoureux. Pour 2012 et les annes suivantes, la CNAMTS a fix celui-ci un niveau conforme lapprciation de la Cour. Cependant, les indicateurs stablissent un niveau suprieur aux objectifs fixs. En outre, ils refltent incompltement lincidence financire des erreurs qui affectent la production de prestations en nature et dindemnits journalires : en raison dun encadrement procdural insuffisant, les contrles sur chantillons qui concourent la dtermination des indicateurs ne dtectent pas la totalit des erreurs. Si elle a mis en place des instruments de mesure des erreurs financires qui affectent les prestations lgales, la CNAF nassigne pas aux organismes de son rseau dobjectifs portant sur des plafonds derreurs de porte financire ne pas dpasser, mais uniquement des objectifs portant sur des nombres de contrles raliser. De surcrot, ces objectifs quantitatifs de contrles portent sur un nombre de faits gnrateurs, cest--dire dlments constitutifs dune prestation (par exemple les lments justificatifs de lidentit du titulaire de prestation), et non sur la totalit des lments constitutifs de la prestation (comme les lments justificatifs de lidentit, de la situation familiale et des ressources par exemple). Pour les raliser, les CAF jouissent dune grande autonomie dans le choix des actions de contrle effectuer (dites cibles de contrle). Elles ont ainsi la facult dopter pour des actions de contrle faciles raliser et faible rendement financier, plutt que pour des actions plus complexes permettant de prvenir des volumes financiers plus importants derreurs. Dans ces conditions, le contrle interne de la branche na pu prvenir en 2011 une augmentation des erreurs de porte financire qui affectent les prestations servies par la branche famille au-del du niveau, dj trs lev, atteint en 2010, ce qui a conduit la Cour changer de position et refuser de certifier les comptes 2011.

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C Une appropriation encore htrogne des enjeux sous-jacents la certification


Comme le montre la nature des lments constitutifs des positions de la Cour, le rgime gnral ne constitue pas un ensemble homogne. De fait, les branches et lactivit de recouvrement sont ingalement avances, entre elles et selon les domaines concerns, dans lappropriation des constats de la Cour qui dessinent les volutions ayant vocation tre apportes aux processus de gestion afin de mieux scuriser les recettes et les dpenses. En leur sein, les diffrents acteurs sont ingalement responsabiliss sur cet enjeu dterminant.

1 Des diffrences sensibles entre les branches


Pour une part, la leve des rserves exprimes par la Cour, en matire notamment de justification des enregistrements comptables, est tributaire dvolutions lourdes et complexes des systmes dinformation. En outre, les chantiers informatiques et organisationnels rendus ncessaires par les constats de la Cour peuvent tre concurrencs, en termes de ressources mobiliser, par dautres chantiers susceptibles davoir terme une incidence favorable sur la matrise des risques de porte financire (notamment la concentration des rseaux autour dun nombre plus rduit dorganismes de base 110 , qui devrait favoriser une homognit accrue des dispositifs de contrle interne au niveau local). Cependant, la permanence dun nombre lev dlments constitutifs de refus de certification ou de rserves dans les positions de la Cour parat avant tout lie des diffrences dappropriation des constats du certificateur. LACOSS tend faire de la certification des comptes lun des catalyseurs, pour certains sujets le principal, de la transformation des modes de travail et du pilotage des organismes de son rseau. La CNAMTS tient compte des observations de la Cour sur des points importants, notamment le niveau souhaitable des objectifs de fiabilit des prestations en nature et des indemnits journalires et la fiabilisation de lestimation des provisions pour rappels de prestations. Cependant, en dehors des risques professionnels (branche AT-MP), la certification des comptes a des effets dentranement encore limits dans
110. Dpartementalisation des CPAM (2010), dpartementalisation des CAF (2011) et dpartementalisation (2009), puis rgionalisation des URSSAF (2012-14), compltes par lattribution certains organismes dune comptence nationale sur lensemble des tablissements dune mme grande entreprise.

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les domaines relevant des services placs dans la ligne hirarchique des directeurs (ordonnateurs). Le chantier relatif la dmatrialisation des pices justificatives nest pas assorti dun terme prcis. Sagissant de la branche vieillesse, la Cour a fait trs tt le diagnostic des principales insuffisances du contrle interne. La CNAVTS a adopt des dcisions volontaristes destines objectiver la situation et rduire la frquence et lincidence financire des erreurs qui affectent les pensions liquides et mises en paiement (voir B- 3- supra). Dans dautres domaines, les volutions sont plus lentes. Ainsi, le chantier majeur de la scurisation des donnes de carrire reues des autres organismes sociaux a des contours imprcis, tend se dporter dans le temps et comporte ce jour peu de ralisations concrtes. Un autre chantier, moins complexe, na pas mme t engag : labsence tort de rvision de certaines pensions, au dtriment gnralement des assurs, la suite de la rception de donnes de carrire postrieurement leur attribution. Historiquement, lidentification des bnficiaires des prestations servies par les CAF tait exclusivement assure par un numro propre chacune dentre elles. Il nexistait aucun dispositif permettant de vrifier quune mme personne ne bnficiait pas de prestations identiques auprs de plusieurs CAF. A la suite des observations de la Cour, la CNAF a mis en place en 2008-2009 un rfrentiel national des bnficiaires (RNB), qui fait reposer lidentification de ces derniers sur le numro national didentification (NIR), a renforc la qualit des identifiants au regard des donnes de lINSEE ( certification des NIR ) et a mis en place des requtes destines dtecter les multi-affiliations. Par la suite, la Cour a constat un ralentissement de la dmarche de fiabilisation des comptes dans un contexte marqu par la rorganisation du rseau des CAF. La CNAF a engag une dmarche de refonte du dispositif de contrle interne de la branche dont de premiers effets sont attendus en 2012.

2 Une influence encore trop limite de la certification sur les ordonnateurs


Un obstacle important lappropriation des constats de la Cour tient au fait, qu lorigine, la certification des comptes tait perue comme laffaire des seuls agents comptables, les directeurs ne se sentant pas rellement concerns. Si elle est aujourdhui en passe dtre surmonte pour lensemble des organismes nationaux, cette difficult est encore sensible dans un grand nombre dorganismes de base, au dtriment de la qualit de la production retrace dans leurs tats financiers. Alors que les contrles a priori ou a posteriori des agences comptables constituent historiquement le principal dispositif de contrle

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interne, les moyens humains affects ces missions par les directeurs des organismes de base tendent diminuer, parfois de manire plus que proportionnelle la rduction globale des effectifs des organismes, alors que les gains de productivit constats dans les activits relevant des ordonnateurs (affiliation des assurs, liquidation des prestations et administration gnrale) pourraient autoriser des redploiements internes. Ces volutions tendent remettre en cause ltendue et la profondeur des contrles des agences comptables et, au-del, affaiblir la capacit du contrle interne prvenir ou corriger la prsence danomalies significatives dans les tats financiers.

III - La ncessaire rvision de certaines positions des autorits de tutelle dans le domaine comptable
Lordonnance de 1996 relative aux lois de financement de la scurit sociale a pos le principe de valeur lgislative de tenue des comptes des organismes de scurit sociale en droits constats : les produits et les charges de lexercice comptable ne sont pas constitus par les encaissements et les dcaissements, mais par les entres et les sorties prvisibles de ressources qui trouvent leur origine dans des vnements propres lexercice comptable. Au moment de lentre en vigueur de la certification des comptes du rgime gnral, quelque dix annes plus tard, les organismes du rgime gnral et leurs autorits de tutelle navaient cependant tir que des consquences limites de ce principe. Dans le cadre de sa mission de certification des comptes, la Cour a exprim des observations dont la prise en compte par les organismes nationaux du rgime gnral et par leurs autorits de tutelle a permis damliorer la sincrit et limage fidle donne par les tats financiers des branches et de lactivit de recouvrement du rgime gnral. Cependant, ces derniers continuent comporter des omissions ou des imperfections dont la correction est tributaire de dcisions ministrielles.

A Le maintien du FSV lcart des comptes de la branche vieillesse du rgime gnral


Malgr des demandes ritres de la Cour, larrt du 27 novembre 2006 qui fixe les rgles de combinaison des comptes des organismes de scurit sociale na pas t modifi afin de permettre une combinaison du

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FSV avec la CNAVTS, tablissement public et entit combinante de la branche vieillesse. A dfaut dune intgration du FSV son primtre de combinaison111, la branche vieillesse du rgime gnral comptabilise au titre de lexercice des produits relatifs des prises en charge de cotisations et de prestations par le FSV qui, en ralit, correspondent pour le FSV des produits de lexercice suivant. En effet, le FSV connat un dficit structurel, li linsuffisance des ressources dont il est dot. Ntant par ailleurs pas autoris recourir lemprunt, il est dans limpossibilit deffectuer des versements hauteur de la totalit des produits de prises en charge de cotisations et de prestations quil notifie aux rgimes de scurit sociale. De ce fait, une partie des produits de la branche vieillesse au titre de lexercice donne lieu des versements du FSV uniquement au cours de lexercice suivant, par prlvement sur les produits de ce dernier. En labsence de rattachement de la quote-part du rsultat dficitaire du FSV induite par les prises en charge de cotisations et de prestations attribues la branche vieillesse du rgime gnral, le dficit de cette dernire (6 Md en 2011) est minor par rapport la ralit des ressources de lexercice ( hauteur de 3,4 Md en 2011).

B Une application partielle du principe des droits constats


Malgr la date dj ancienne de son entre en vigueur, les organismes nationaux du rgime gnral et leurs autorits de tutelle manifestent une rticence certaine appliquer pleinement le principe de la tenue des comptes en droits constats. Ainsi, une part importante des produits demeure comptabilise en fonction dune logique de caisse. A dfaut dune reconnaissance des passifs correspondants, une part majeure des charges (ou des rductions de produits) nest pas retrace dans les tats financiers. Depuis 2006, la Cour sest attache faire voluer ces situations. Elle ny est que partiellement parvenue.

1 Le maintien de la comptabilisation de certains produits en fonction dune logique de caisse


Comme la Cour le souligne rgulirement dans ses positions sur les comptes combins de lactivit de recouvrement, les modes de
111 . Sous la forme dune combinaison partage avec les autres bnficiaires des concours du FSV. A lui seul, le rgime gnral en reprsente plus des 9/10 mes.

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comptabilisation des cotisations et contributions sociales des travailleurs indpendants et des impts et taxes affects recouvrs par les administrations fiscale et douanire de lEtat scartent du principe de la tenue des comptes en droits constats. Sagissant des prlvements sociaux la charge des travailleurs indpendants, le conseil de normalisation des comptes publics (CNoCP), suivant lanalyse de la Cour, a invalid le critre de rattachement lexercice appliqu depuis 1996 par les organismes de scurit sociale, qui reposait sur la date dexigibilit -notion voisine de celle de lencaissement- pour prconiser un critre fond sur lexercice dacquisition des revenus professionnels sur lesquels sont assis ces prlvements112. Cependant, les organismes de scurit sociale ne sont pas parvenus ce jour dterminer une mthode permettant de procder une estimation fiable des prlvements sociaux de lexercice 113 et continuent par consquent comptabiliser les cotisations et contributions sociales des travailleurs indpendants en fonction de leur exigibilit. Linsistance des autorits de tutelle vouloir appliquer aux cotisations et contributions sociales des travailleurs indpendants le mme critre de rattachement lexercice que celui retenu - juste titrepour les cotisations et contributions sociales autoliquides par les employeurs de salaris conduit ainsi une impasse. Compte tenu de lanalogie des processus (appels dacomptes, suivis dune rgularisation sur la base des revenus dclars), un alignement sur le critre de rattachement lexercice de limpt sur le revenu dans les comptes de lEtat -la date de la dclaration des revenus- apparat simposer. Pour ce qui concerne lenregistrement comptable des impts et taxes affects recouvrs par les services de lEtat, la DGFIP nentend pas modifier ses systmes dinformation afin de permettre aux organismes de scurit sociale de les comptabiliser en droits constats. Il conviendrait tout le moins quelle mette en uvre des mesures dorganisation permettant de rattacher lensemble des notifications une priode dimposition 114 , de dcompenser les charges (frais de gestion et pour dgrvement et admissions en non-valeur) des produits quelle notifie et de notifier des crances, une estimation des provisions pour dprciation

112. Recommandation n 2010-01 (17 novembre 2010). 113. Cette estimation se ddouble en une estimation des revenus professionnels nets de charges et une estimation des prlvements sociaux assis sur ces derniers, lesquelles prsentent toutes deux des difficults majeures. 114. En 2011, tel nest toujours pas le cas pour la TVA dite sectorielle (boissons, tabac et biens et services mdicaux).

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de crances et une estimation des provisions pour risques et charges (au titre notamment de litiges sur des montants rgls par les redevables)115.

2 La constatation encore incomplte des provisions pour risques et charges


Compte tenu de leur souhait de voir le rsultat comptable tre le plus proche possible de la prvision de rsultat la plus rcente, les autorits de tutelle des branches du rgime gnral acceptent difficilement la constitution de nouvelles provisions pour risques et charges au titre des passifs que la Cour identifie progressivement dans le cadre de son approche daudit pluriannuelle. En effet, les rgles comptables applicables aux organismes de scurit sociale imposent daffecter au rsultat, lexclusion dune imputation directe aux capitaux propres, les corrections derreurs de comptabilisation commises la clture de lexercice prcdent116. Au moment de lentre en vigueur de la certification des comptes, les organismes du rgime gnral de scurit sociale comptabilisaient des provisions pour risques et charges techniques au titre des rappels de prestations. Sauf exception, les autres passifs ntaient pas recenss. La Cour a obtenu la comptabilisation de provisions pour risques et charges au titre des remboursements aux Etats trangers des soins effectus des rsidents franais (2006), des annulations de versement de cotisations en faveur des rgimes spciaux de retraite en instance la clture de lexercice (2007), des rductions de produits de prlvements sociaux en instance la clture de lexercice (2008), des litiges relatifs des montants rgls par les cotisants suite des redressements (2009)117, des versements pour la retraite dont le remboursement sera demand par les assurs, des sommes dues au titre de lexercice aux mdecins signataires de contrats damlioration des pratiques professionnelles ou

115. Dans le mme sens, la Cour a relev dans son acte de certification des comptes de lEtat pour lexercice 2011 des insuffisances des systmes dinformation, qui dgradent la continuit du chemin de rvision des comptes relatifs aux produits rgaliens (impts et taxes) et des faiblesses particulires de justification des montants affects des tiers (collectivits locales et organismes de scurit sociale). 116. Avis du conseil national de la comptabilit (CNC) n 97-06 du 18 juin 1997. 117. Lactivit de recouvrement comptabilisait dj des provisions pour risques et charges au titre des contentieux engags par les entreprises pharmaceutiques.

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CAPI118 et de la part des subventions dinvestissement en action sociale restant verser par les organismes de la branche famille la clture de lexercice (2011). En revanche, la branche AT-MP ne comptabilise pas de provisions pour risques et charges au titre des incidences sur les produits de cotisations de lexercice en cours et des exercices antrieurs des rductions rtroactives de taux de cotisation lies au dnouement dfavorable de litiges relatifs lapplication de la lgislation des AT-MP qui sont pendants la clture de lexercice (contestation par les employeurs de salaris, pour des motifs de fond ou de procdure, de lorigine professionnelle des sinistres et du taux de lincapacit permanente). Cette omission, qui porte sur plusieurs centaines de millions deuros de provisions, constitue le premier motif du refus de certification exprim par la Cour sur les comptes 2011 de la branche AT-MP.

3 Labsence de mention des engagements relatifs aux prestations lgales dans les annexes aux comptes
A la suite dune initiative de la Cour, le conseil de normalisation des comptes publics (CNoCP) examine depuis lt 2011 le traitement rserver, dans les comptes de lexercice, aux charges de prestations qui ont pour origine une dcision dattribution prise au cours de lexercice ou dun exercice antrieur ce dernier et dont le versement va se poursuivre au titre de priodes relevant dexercices futurs119. En effet, les titulaires des prestations au 31 dcembre et les ayants droit de ces derniers bnficient dengagements de droit et de fait de la part des organismes de scurit sociale qui ont attribu les prestations (notamment les pensions de retraite et dinvalidit et les rentes AT-MP). Contrairement la direction de la scurit sociale et aux organismes nationaux, la Cour estime que les charges des exercices futurs qui rsulteront des engagements donns aux titulaires des prestations en stock au 31 dcembre et leurs ayants droit devraient tre values dans les annexes aux comptes. En effet, pour les rgimes -tel le rgime gnral- qui sont dpourvus de mcanisme dquilibrage de leurs

118 . La prise en compte de cette demande de la Cour ouvre la voie la comptabilisation de provisions au titre des sommes dues aux mdecins signataires de contrats de performance, au titre de leur activit 2012, dans le cadre de larrt des comptes relatif ce mme exercice. 119 . A titre dillustration, le cas dune pension de retraite ayant pris effet au 1er septembre 2011, pour les priodes postrieures au 31 dcembre 2011.

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rsultats120, ces charges rpondent la dfinition des engagements hors bilan pose par le plan comptable gnral, car elles sont susceptibles dengendrer des dficits et, de ce fait, daffecter le montant ou la consistance du patrimoine des branches. La Cour estime que la ncessaire transparence des comptes des rgimes de scurit sociale ne saurait durablement saccommoder dune situation dans laquelle leurs principaux engagements la clture de lexercice sont occults, alors mme quils sont particulirement significatifs et peuvent tre chiffrs de manire fiable.

C Les autres anomalies affectant le rsultat de lexercice


Au regard des principes comptables gnraux, la Cour a relev dautres distorsions dans lenregistrement des charges et des produits qui affectent le rsultat de lexercice. A ce jour, elle na pas obtenu quil y soit mis fin.

1 Limputation directe de charges aux capitaux propres


Limputation directe aux capitaux propres, sans passage par le compte de rsultat, de produits et de charges est susceptible de fausser le rsultat de lexercice. Dans le cadre de ses travaux, la Cour vrifie le bien-fond de ce type dimputation. A la clture de lexercice 2007, les teneurs de comptes navaient pas accept dajuster les rsultats des branches du rgime gnral des charges correspondant des corrections derreurs qui, sur le fondement des rgles applicables la tenue des comptes des organismes de scurit sociale, devaient tre intgres au rsultat de lexercice (pour un montant de 0,3 Md)121 . Compte tenu dautres distorsions, le montant total du dficit du rgime gnral (9,5 Md) pour lexercice 2007 tait minor
120 . Par laugmentation des taux de cotisation hauteur de linsuffisance de financement ou laffectation dune ressource dquilibre : prise en charge du dficit par un autre rgime, versement dune subvention dquilibre par lEtat, affectation dune imposition (comme la C3S aux branches maladie et vieillesse du RSI). 121. Les rgles applicables la tenue des comptes des organismes de scurit sociale correspondent en substance celles du plan comptable gnral. Un avis du conseil national de la comptabilit (CNC) n 97-06 du 18 juin 1997 impose de comptabiliser les corrections derreurs dans le rsultat de lexercice. Pour leur part, les normes comptables de lEtat, qui sinspirent sur ce point des normes internationales IFRS, prvoient dimputer ces corrections directement aux capitaux propres.

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dun milliard deuros. La Cour a refus de certifier les comptes de lactivit de recouvrement pour ce mme exercice. En revanche, les autorits de tutelle ont accept que les teneurs de comptes imputent aux comptes de rsultats des branches du rgime gnral les produits lis la dissolution du fonds des artistes auteurs, qui avaient dabord t affects aux capitaux propres de lexercice (incidence favorable de 0,3 Md sur le rsultat 2008 du rgime gnral). Dans le cadre de laudit des comptes 2011, la Cour a nouveau constat une imputation de charges aux capitaux propres, en lespce de la branche famille, au titre de la correction dune erreur relative labsence de comptabilisation de provisions pour risques et charges affrentes lexercice prcdent et des dotations aux provisions de lexercice (pour un montant de 540 M). Ce traitement comptable relatif la part des subventions dinvestissement en action sociale restant verser la clture de lexercice a concouru au refus de certification des comptes de lexercice, que justifiaient cependant elles seules les insuffisances caractrises du contrle interne des activits de la branche.

2 Le financement des exonrations de la loi TEPA


Les exonrations de cotisations sociales au titre des heures supplmentaires prvues par la loi du 21 aot 2007 en faveur du travail, de lemploi et du pouvoir dachat ( TEPA ) sont finances par laffectation de recettes fiscales recouvres par les administrations de lEtat, notamment la contribution sociale sur les bnfices (CSB). Les recettes fiscales ainsi enregistres au titre dune anne peuvent tre insuffisantes au regard du cot des exonrations pour la mme anne. Or, larticle 9 de la loi de finances rectificative pour 2008, toujours en vigueur, dispose quen cas dinsuffisance de financement des exonrations en droits constats dans les comptes arrts au 31 dcembre, lACOSS doit comptabiliser un produit recevoir de CSB hauteur de cette insuffisance. Ce traitement comptable porte atteinte aux principes gnraux de rattachement des produits lexercice et conduit amliorer due concurrence le rsultat des attributaires (branche vieillesse notamment). En effet, le produit recevoir prcit (217 M en 2011) ne correspond pas un produit qui serait assis sur une assiette propre lexercice. Il sagit en fait dun produit qui anticipe des produits de lexercice suivant. La suppression du dispositif dexonration pour les entreprises ayant au moins 20 salaris par la loi de finances rectificative du 16 aot 2012 aurait vocation saccompagner de celle de ce mcanisme artificiel.

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______________________ CONCLUSION ________________________ Six exercices comptables aprs son instauration, la certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale par la Cour a permis des progrs importants. Les organismes se sont engags dans une trajectoire de fiabilisation de leurs comptes, de scurisation de leurs procdures et de matrise des risques derreur de porte financire, qui a suscit lengagement de multiples travaux dans le temps mme o la mise en uvre de nombreuses rformes et la rorganisation des rseaux mobilisaient fortement aussi les quipes. Il en est rsult dores et dj des amliorations souvent apprciables. Les chantiers ainsi ouverts nont pu cependant encore tous aboutir et les progrs demeurent ingaux. A ce jour, ils nont pas permis la Cour de certifier sans rserve les tats financiers du rgime gnral, cest--dire de dclarer quelle estime disposer dune assurance raisonnable sur labsence danomalie significative qui pourrait les affecter. La Cour pour sa part poursuivra sa dmarche daccompagnement pour parvenir la ralisation de cet objectif quelle partage avec les organismes du rgime gnral et leurs autorits de tutelle. Ses constats imposent cependant que les organismes nationaux comme leurs autorits de tutelle sengagent plus rsolument encore dans la voie dune leve progressive des rserves quelle a exprimes, en acclrant les volutions ncessaires la scurisation des recettes et des dpenses et une transparence accrue de la situation financire du principal rgime de scurit sociale.

___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ A l'attention des ministres chargs de la scurit sociale et du budget : 11. Dfinir par la voie rglementaire des objectifs et des rgles prcises et opposables en matire de contrle interne pour lensemble des organismes de base et des caisses nationales en cohrence avec les exigences de la certification. 12. Intgrer le FSV au primtre des comptes de la branche vieillesse du rgime gnral. 13. Lever les points de blocage relatifs au traitement comptable de certaines oprations ou situations (prlvements sociaux des travailleurs indpendants, impts et taxes affects, provisions pour litiges AT-MP et engagements pluriannuels en matire de prestations sociales).

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Chapitre V Le financement de la scurit sociale par limpt

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Distincts des cotisations sociales et de la contribution sociale gnralise (CSG)122, les impts et taxes affects (ITAF) au financement de la scurit sociale regroupent un ensemble htrogne dimpts, ou de parts dimpt, dont le montant cumul atteignait 54 Md en 2011123, soit 12 % des recettes des rgimes de base et dont la caractristique commune rside dans la qualification dimpositions de toute nature affectes la scurit sociale. Longtemps demeure marginale, la fiscalit affecte na atteint une dimension significative qu partir des annes 2000, marques par limpact croissant des allgements de cotisations sociales sur les recettes de la scurit sociale. Depuis 2006, la part des ITAF dans les ressources des rgimes de base et en particulier du rgime gnral, est en constante progression, lapport de ressources nouvelles la scurit sociale empruntant davantage la voie dune augmentation de leur nombre et de leur produit plutt que celle dun relvement de la contribution sociale gnralise (I). Cet ensemble constitue dsormais de facto, aux cts des cotisations et de la CSG, un troisime pilier du financement de la scurit sociale. Il se prsente cependant comme un agrgat foisonnant, principalement assis sur la consommation et dont le dynamisme contrast fragilise certains rgimes et branches. Il apparat instable, dune lisibilit insuffisante, peu responsabilisant dans ses modalits pour les organismes de scurit sociale qui en bnficient et la gestion de ces impts et taxes, clate entre plusieurs administrations, nest pas suffisamment transparente (II). Une meilleure structuration de ce dispositif au sein de lensemble des ressources de la scurit sociale apparat dsormais ncessaire, afin de garantir la transparence, la prennit et la stabilit de son financement (III).

122 . La contribution sociale gnralise nest pas comprise dans le primtre du prsent chapitre. Elle fera lobjet dinvestigations spcifiques de la Cour. 123. Hors prlvements alimentant la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA), le fonds national des solidarits actives (FNSA) et le fonds CMUC.

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I - Une place croissante dans le financement de la scurit sociale


Trois principales catgories de recettes devraient assurer en 2012 plus de 90 % des ressources des rgimes de base124 : les cotisations, pour 64 %, soit 280 Md, la CSG, pour 16 %, soit 72 Md, enfin les impts et taxes affects (ITAF), pour 12 %, soit 54 Md. Cette dernire catgorie dont les contours varient selon les annes et selon les documents budgtaires, rapports et annexes joints aux projets de loi de finances et aux projets de loi de financement de la scurit sociale125, rassemblait en 2011 une cinquantaine dimpts et taxes diffrents, auxquels la loi de finances initiale pour 2012 a ajout une taxe sur les sodas et les boissons sucres, ainsi que les taxes qui finanaient jusqualors directement lagence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS). Sur cet ensemble, les dix premiers prlvements reprsentaient 85 % du produit total en 2011 et les trois premiers (taxe sur les salaires, droits de consommation sur les tabacs et TVA sur certains produits -tabacs, alcools, produits pharmaceutiques-) 61 %.

124. Les autres recettes sont composes essentiellement de transferts en provenance dorganismes tiers (notamment du fonds de solidarit vieillesse -FSV- et de la caisse nationale de solidarit pour lautonomie -CNSA-) et de contributions publiques principalement de lEtat (comme les subventions aux rgimes spciaux de retraite). 125. Les annexes au PLF voies et moyens et bilan des relations financires entre lEtat et la protection sociale ajoutent aux ITAF rpertoris par la commission des comptes de la scurit sociale les ressources du fonds CMUC et du FNSA. Lannexe 6 du PLFSS retient le mme primtre, dont sont cependant exclues diverses taxes affectes des rgimes particuliers, telles la contribution tarifaire dacheminement revenant la caisse nationale des industries lectriques et gazires (CNIEG). Lannexe 4 au PLFSS, qui contient une valuation des recettes des rgimes de scurit sociale par grande catgorie, dont les ITAF, ignore les prlvements effectus au profit du fonds CMUC et du FNSA, comme le fait le rapport sur les prlvements obligatoires et leur volution, qui est le seul document budgtaire prsenter des donnes sur les ITAF en droits constats. Lensemble de ces documents rpertorient la CSG et la CRDS parmi les taxes affectes.

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Principaux impts et taxes affects la scurit sociale


En M
2010 2011

Taxe sur les salaires Droit de consommation sur les tabacs TVA sectorielles (tabacs, alcools, produits pharmaceutiques) Contribution de solidarit sur les socits (C3S) de base et additionnelle Droit de consommation sur les alcools Prlvement social sur les produits de placements Prlvement social sur les revenus du patrimoine Contribution sociale sur les bnfices Taxe sur les vhicules de socit Contribution sur les contrats d'assurance en matire de circulation de vhicules terrestres moteur Forfait social Taxe sur les conventions d'assurance sur les contrats assurance maladie Taxe exceptionnelle sur la rserve de capitalisation ( exit tax )

11 437 8 257 8 544 5 089 2 111 1 170 916 823 995 946 632

11 644 10 908 10 114 5 255 2 126 1 808 1 058 850 928 972 1 056 891 836 48 446 53 691

40 920 45 915 Source : DSS, ACOSS, DGFIP ; donnes en encaissements/dcaissements

Total Ensemble des ITAF (tous rgimes et fonds)

Les nouvelles mesures de recettes adoptes fin 2011 126 , essentiellement dans le cadre de la loi de financement de la scurit sociale pour 2012 et de la loi de finances rectificative du 19 septembre 2011, se traduisent par une prvision daccroissement de plus de 3 Md du produit des ITAF pour 2012. Au-del, les mesures additionnelles adoptes en 2012 au terme du vote de la loi de finances rectificative du 16 aot 2012 devraient se traduire en anne pleine par une augmentation du rendement

126. Les principales sont le relvement de 2,2 % 3,4 % du taux du prlvement social sur les revenus du capital, la hausse du taux du forfait social de 6 % 8 %, le passage de 3,5 % 7 % du taux de la TSCA sur les contrats solidaires et responsables et leffet de la hausse de 6 % des prix du tabacs aux 1er octobre 2011 et 2012.

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des ITAF de plus de 2 Md127, tandis que leur impact sur 2012 serait limit moins de 0,8 Md. Le montant total des ITAF devrait ainsi, toutes choses gales par ailleurs, slever prs de 60 Md ds 2013. Limportance de ces prlvements est le rsultat dune volution relativement rcente, qui remonte au dbut de la dcennie 2000.

A Un mode de financement marginal jusquau dbut des annes 2000


1 Un financement fiscal longtemps confin aux rgimes des non-salaris et aux fonds de financement
Avant 2000, les ITAF nont reprsent une part significative des ressources que dans le cas des rgimes des non-salaris, leur affectation tant destine pallier linsuffisance des cotisations. Le rgime des exploitants agricoles a ainsi t financ depuis lorigine pour plus dun tiers de ses ressources par des taxes affectes, dont une fraction de TVA jusquen 2004. Les rgimes des non-salaris non agricoles, aujourdhui regroups au sein du RSI, sont quant eux financs depuis 1970 par la contribution de solidarit sur les socits (C3S), hauteur denviron un cinquime de leurs recettes totales.

2 Un rgime gnral peu concern jusqu une priode rcente


En revanche, le rgime gnral na jamais vu son financement par ITAF dpasser la part de 2,5 % avant 2000. Aprs la mise en place temporaire de taxes sur le revenu imposable au profit de la CNAV, cest la branche maladie qui a reu partir de 1995 lessentiel des impts nouvellement affects (essentiellement des fractions de droits de consommation sur le tabac), le financement fiscal des branches vieillesse et famille tant limit aux prlvements sur les revenus du capital.

127. Soit 2,6 Md au titre de laugmentation de deux points du taux du prlvement social sur les revenus du capital (mesure conserve de la LFR de mars 2012), 2,3 Md au titre du passage de 8 % 20 % du taux du forfait social, 0,3 Md au titre du relvement du prlvement social sur les stock-options et de lassujettissement aux prlvements sociaux des revenus immobiliers des non-rsidents, desquels il faut dduire 3 Md au titre de la rduction du champ des exonrations sur les heures supplmentaires aux entreprises de moins de 20 salaris, qui se traduit par une rduction des transfert dimpts affects jusquici sa compensation (la TVA sur les alcools, une fraction de droits sur les tabacs et le produit de la contribution sociale sur les bnfices).

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Etant donn le poids du rgime gnral dans lensemble des rgimes de base, la part du financement par ITAF dans les ressources totales de ces rgimes est donc demeure marginale avant 2000, ne dpassant pas la barre de 4 %.

B La monte en puissance de la fiscalit affecte la scurit sociale


La monte en puissance des ITAF sur la dcennie 2000 sexplique dune part par la ncessit de financer le cot croissant des allgements de cotisations sociales, qui pesait alors essentiellement sur le budget de lEtat en vertu du principe de compensation pos par la loi de 1994 et dautre part, par le souci dapporter des ressources nouvelles pour rduire le dficit de la scurit sociale et financer la dette sociale sans augmenter la CSG, la CRDS ou les cotisations. La recherche dune solution optimale pour financer les allgements de charges sest traduite par un mouvement daller-retour entre dbudgtisation et rebudgtisation, qui sest dnou en 2006 par la mise en place dun dispositif affectant directement des ITAF aux rgimes et branches concerns.

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Evolution du montant des impts affects aux fonds et aux principaux rgimes de base entre 1988 et 2011128
En M
60 000

1er et 2nd "paniers" FOREC


50 000

FRR FSV
40 000

CNAV CNAF CNAMTS

30 000

rgime des exploitants CSSS-RSI


20 000

10 000

0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Source : Donnes issues des rapports de la commission des comptes de la scurit sociale

1 Le financement des allgements de cotisations sociales


Les ITAF ont t progressivement mobiliss pour financer la politique dallgement des cotisations patronales sur les bas salaires mene par les gouvernements successifs, renforce partir de 1998 par la mise en place de la rduction du temps de travail. Linstauration en 2000 dun fonds ddi, le FOREC, lui-mme financ exclusivement par des recettes fiscales affectes, a conduit un doublement de la part des ITAF au sein du financement de la scurit sociale. Cette opration a permis de ne pas rpercuter sur les dpenses de
128 . Les premier et second paniers renvoient lensemble dimpts et taxes affects aux diffrents rgimes et branches de scurit sociale pour compenser limpact sur leur financement des allgements de charge dcids dans le cadre de la loi du 17 janvier 2003 relative aux salaires, au temps de travail et au dveloppement de lemploi ( premier panier compensant les allgements gnraux Fillon ) et dans le cadre de la loi du 21 aot 2007 sur le travail, lemploi et le pouvoir dachat ( second panier compensant les exonrations TEPA sur les heures supplmentaires).

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lEtat laugmentation du cot des allgements de cotisations (+25 % en 2001). Objet de nombreuses critiques, notamment de la Cour 129 , le FOREC a t supprim compter du 1er janvier 2004.
Le FOREC

Le fonds de financement de la rforme des exonrations de charges sociales (FOREC) a t cr par la LFSS pour 2000 sous la forme dun tablissement public de lEtat. Charg dassurer le financement de la compensation des exonrations de cotisations sociales sur les bas salaires, notamment au titre de la rduction du temps de travail, ce fonds tait aliment en recettes par diffrents impts et taxes affects, pour partie nouveaux, pour partie affects antrieurement au budget de lEtat, ou enfin dirigs auparavant vers lassurance-maladie (droits tabacs, taxe sur les vhicules terrestres moteur) et vers le fonds de solidarit vieillesse (FSV). Durant ses trois annes dexistence (2000-2003), le FOREC a fait lobjet de nombreuses critiques, portant notamment sur les lments suivants : - la prsence parmi ses ressources de prlvements auparavant dirigs vers la CNAMTS et le FSV revenait faire financer par la scurit sociale une partie du cot des 35 heures ; - constitu tardivement130, il affichait en 2000 et 2001 des dficits de 1,7 Md et 0,7 Md, reprsentatifs dune crance de lACOSS sur lEtat, garant en dernier ressort du FOREC. La dette de lEtat a finalement t apure par des versements de la CADES lACOSS en 2003 et 2004 ; - les dynamiques divergentes des exonrations de charges et des recettes du fonds ne permettaient dassurer son quilibre annuel quau prix dajustements permanents des ressources affectes.

La suppression du FOREC a t alors prsente comme une mesure de clart et de sincrit du budget de lEtat organisant le retour une inscription en dpense budgtaire du cot dun dispositif en faveur de lemploi dsormais unifi dans le cadre de lallgement dit Fillon sur les bas salaires instaur en 2003. Dans le mme temps, lensemble des recettes du fonds a t raffect lEtat. Cette suppression a ramen fin 2004 la proportion des ITAF dans les ressources du rgime gnral son niveau de 1985, soit moins de 1,5 %.

129. Aprs avoir demand ltablissement dun compte consolid du FOREC et des organismes de scurit sociale (RALFSS 2001), la Cour a insist sur labsence de lisibilit lie aux ajustements annuels successifs (RALFSS 2002). 130. Alors que le FOREC a t cr en janvier 2000, les conventions entre lACOSS et lEtat nont t signes quen dcembre 2000 et janvier 2001.

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Aprs deux annes de financement budgtaire des exonrations de charges sociales, la rforme de 2006 a consist affecter directement aux rgimes de scurit sociale un panier de recettes fiscales pour compenser le cot de ces exonrations, de manire faire chapper lvolution dynamique de cette dpense aux contraintes de la norme de dpenses publiques retenue pour la prparation des lois financires et affiche dans le programme de stabilit prsent au niveau europen. Cette rforme a conduit instantanment un doublement du poids des ITAF dans les recettes de lensemble des rgimes. Le dynamisme du cot de ces allgements, intgralement compens par des ajustements sur le primtre des impts affects et laffectation de nouvelles taxes pour le financement des exonrations sur les heures supplmentaires, au sein dun second panier , ont accentu en 2007 et 2008 la progression du poids du financement fiscal des rgimes de base. En organisant un allgement supplmentaire des cotisations sociales, portant sur les cotisations patronales familiales, compens par un relvement de 1,6 point de la TVA taux normal et une hausse du taux du prlvement social sur les revenus du capital, la loi de finances rectificative de mars 2012 visait prolonger ce mouvement. Cette mesure a t abroge par la loi de finances rectificative du 16 aot 2012, qui a galement supprim compter du 1er septembre 2012 lessentiel des exonrations de charges sur les heures supplmentaires.

2 Lapport de ressources supplmentaires


Indpendamment du financement des allgements de cotisations, le financement par recettes fiscales affectes a t retenu de faon quasiment systmatique au cours des dernires annes pour apporter de nouvelles ressources la scurit sociale.

a) Le besoin de financer une partie du cot de la rforme des retraites


La rforme des retraites de 2010 sest accompagne, pour la scurit sociale, par un apport de 3,7 Md en 2011, dont 1,7 Md proviennent dun accroissement net du produit des ITAF, notamment par transfert de fractions de TVA (TVA sectorielles sur le secteur mdical) et de droits tabacs. Ces recettes nouvelles ont conduit au final un accroissement des ressources du FSV afin que ce dernier finance une

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partie du cot des minima de pensions bnficiant aux retraits du rgime gnral et des rgimes aligns131.

b) Une substitution en 2011 une augmentation de CRDS


Le financement de la reprise de dette sociale par la CADES vote en LFSS 2011 sest traduit quant lui par un apport de 3,5 Md dITAF la CNAF en contrepartie dun transfert de CSG vers la CADES. Pour cette opration, les nouvelles taxes affectes, au demeurant non prennes, ont t une alternative un relvement de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS).

c) Le choix de la fiscalit pour compenser des niches sociales et pour rduire les dficits de lassurance maladie
La rduction des niches sociales sest opre par la cration ou laugmentation de taux de taxes ad hoc assises sur des lments dassiettes exempts de cotisations sociales. Il en est ainsi du forfait social, assis pour lessentiel sur lintressement et la participation et dont le taux aura t multipli par dix depuis sa cration en 2009. Son rendement devrait ainsi passer de 1,1 Md en 2011 prs de 3,8 Md en 2013 en raison du relvement de son taux 20 % par la loi de finances rectificative daot 2012. De nombreuses autres taxes ont de fait t cres, ou ont vu leur taux augmenter depuis 2005, pour financer les dpenses dassurance maladie (contributions sociales sur les stockoptions en 2008, contributions sur les revenus du capital-risque, prlvements sur les jeux et les appels surtaxs en 2010, C3S additionnelle en 2005), souvent en restaurant luniversalit du prlvement social. Au cours de la priode 2005-2012, la fiscalit affecte a ainsi t systmatiquement prfre lapport de ressources nouvelles par des mesures portant sur les cotisations sociales ou la CSG. Ce mouvement traduit une volont de contenir, dans la recherche dun meilleur quilibre des comptes sociaux, le poids des ressources assises sur le travail, de diversifier les modalits de financement de la protection sociale mais aussi une prfrence pour des ajustements plus diffus et moins visibles que des augmentations de CSG, de CRDS ou de cotisations sociales. Il a
131. Le schma de financement correspondant prvoit que la CNAMTS bnficie dun transfert de TVA (1 Md) et de droits tabac (350 M) en provenance de lEtat ainsi que dune augmentation du taux du forfait social (350 M). En contrepartie, elle cde au FSV le produit de la C3S additionnelle (1 Md) et une part du produit du forfait social (700 M).

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abouti une profonde redfinition des lignes de partage des diffrents modes de financement des rgimes de scurit sociale, entre cotisations, CSG, fiscalit affecte, selon une dmarche essentiellement opportuniste.

C Un degr de fiscalisation htrogne entre les diffrentes branches et les diffrents rgimes
Au-del de leur affectation la sphre sociale, la rpartition des ITAF par rgime et par branche a fait lobjet de modifications incessantes. Ces dernires ont constitu au cas par cas des rponses de circonstance des questions de financement court terme. Elles aboutissent une situation trs htrogne au regard du degr de fiscalisation de chaque branche. Ainsi, si toutes les branches ont t concernes par la monte en charge du financement fiscal des allgements de cotisations entre 2005 et 2008, comme le montre le tableau ci-aprs, la branche maladie voit sa part de fiscalit progresser encore nettement au-del de 2009 (sous leffet notamment de la mise en place du forfait social pour le rgime gnral et de laffectation de la taxe sur les vhicules de socit au rgime des exploitants agricoles). Mais en 2011, cest la branche famille qui reoit le plus dITAF en part relative aprs les oprations lies au financement de la reprise de dette par la CADES. En revanche, la branche AT-MP a vu son financement par la fiscalit quasiment disparatre en 2011 : elle ne reoit plus de compensation au titre des allgements dits Fillon puisque le primtre de ceux-ci nintgre plus depuis 2011 les cotisations AT-MP.
Evolution de la part des ITAF dans les ressources de lensemble des rgimes de base entre 2005 et 2011
En %
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 (p)

Toutes branches Maladie Vieillesse* Famille AT-MP

4,8 7,6 3,6 0,8 2,0

9,4 12,2 7,1 6,6 15,3

9,6 11,8 7,5 7,3 17,2

10,1 12,1 8,2 7,4 18,0

10,9 13,6 8,7 7,4 18,0

10,9 13,7 8,4 7,9 16,8

11,8 14,7 8,4 15,1 1,5

*hors prise en compte des ITAF finanant le FSV Source : Donnes PLFSS, calculs Cour des comptes

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1 Le rgime gnral dsormais premier bnficiaire de la fiscalit affecte


Le rgime gnral, principal concern par les allgements gnraux de charges sociales ainsi que par la reprise de dette opre en 2011 et par le volet recettes de la rforme des retraites, a vu sa proportion de financement fiscal pratiquement dcupler entre 2004 et 2011. Elle est dsormais lgrement suprieure 12 %. Le rgime concentre maintenant 75 % du produit des impts affects lensemble des rgimes de base.

2 Des rgimes des non-salaris aux ressources fiscales toujours significatives


Lapport de la C3S demeure important pour les branches vieillesse du rgime des indpendants (plus de 20 %). Il a en revanche t fortement rduit pour la branche maladie du RSI en 2011 avec le transfert de 30,89 % du produit de la C3S vers le rgime des exploitants agricoles, destin neutraliser les effets de la suppression de la compensation dmographique maladie entre ces deux rgimes. Outre ce transfert, la branche maladie du rgime des exploitants agricoles avait dj bnfici de lapport du produit de la taxe sur les vhicules de socit en 2009. Cette branche est dornavant finance hauteur de plus de 60 % par des ITAF. * * * Reprsentant aujourdhui prs de 12 % des ressources de lensemble des rgimes de base, la fiscalit affecte fait ainsi dsormais figure de troisime pilier du financement de la scurit sociale, aux cts des cotisations et de la CSG.

II - Une source de financement dpourvue de lisibilit et de cohrence densemble


Si les impts et taxes affects permettent une diversification dassiette dans le financement de la scurit sociale, les bnfices que lon aurait pu en attendre sont obrs par linstabilit et la complexit de ce dispositif. Celui-ci est de ce fait insuffisamment responsabilisant et pose de srieux problmes de pilotage.

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A Des avantages limits en termes de diversification dassiette et de dynamisme des prlvements


1 Un dispositif qui fait une part importante aux impts et taxes assis sur la consommation
Les ITAF assis sur la consommation constituaient de loin en 2011 la catgorie la plus importante : 26,4 Md, ils reprsentaient 49 % du total132. Les ITAF assis sur la consommation recouvrent pour lessentiel les droits sur les alcools et les tabacs, pour un montant de 14,5 Md en 2011. A ces taxes comportementales sadjoignaient jusqu la fin 2011 les TVA sectorielles sur lalcool, le tabac, le mdicament et certaines prestations de sant.
Les recettes de TVA diriges vers la scurit sociale Le BAPSA133 a t financ jusquen 2004 par une part des recettes de TVA, reprsentant 0,70 % des recettes totales nettes. Le montant affect ce titre au rgime agricole slevait 4,1 Md en 2000 et 2001. Les parts de TVA dites sectorielles ont t introduites lors de la constitution en 2006 du panier destin financer les allgements gnraux de charges sociales et ont concern dans un premier temps les ventes de tabacs (recette de 3 472 M en 2011) et de produits pharmaceutiques (3 502 M en 2011). Calculs en fonction de la TVA brute comptabilise sur ces produits, ces transferts ont galement port partir de 2008 sur les ventes des producteurs de boissons alcoolises (2 100 M en 2011), cette TVA sectorielle tant affecte au panier finanant les exonrations sur les heures supplmentaires. La LFSS pour 2011 a enfin transfr la CNAMTS la TVA brute comptabilise sur plusieurs acteurs de la sant, le produit total des TVA sectorielles atteignant 10,1 Md en 2011. La loi de finances rectificative du 14 mars 2012 devait amplifier ce phnomne de transfert, en augmentant de 1,6 point le taux normal de TVA compter du 1er octobre 2012 et en affectant le produit de cette augmentation (10,6 Md en anne pleine) la branche famille. Cette mesure a t abroge par celle daot 2012. Ce texte na en revanche pas remis en cause le remplacement des TVA sectorielles par laffectation la scurit sociale dun pourcentage quivalent des recettes totales de TVA
132. A ces montants pourraient sadjoindre certains ITAF rpertoris plus loin parmi les impts et taxes prlevs sur les entreprises, mais qui pourraient aussi bien tre prsents comme assis sur la consommation des mnages : il en est ainsi par exemple de la taxe sur les conventions dassurance sur les contrats dassurance-maladie (789 M en 2011) ou de la contribution sur les contrats dassurance en matire de circulation de vhicules terrestres moteur (972 M en 2011). 133. Budget annexe des prestations sociales agricoles.

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nette, qui accompagnait linstauration de la TVA dite comptitivit . Toutefois, en revenant sur lessentiel des exonrations sur les heures supplmentaires, il supprime laffectation de TVA qui compensait en partie le cot de ces exonrations. Seule la CNAMTS serait ainsi dornavant affectataire dune part de la TVA nette (soit 5,75 %). Les recettes de TVA transfres la scurit sociale ont volu de la manire suivante depuis 2006 :
En M TVA transfre 2006 5 847 2007 6 118 2008 8 372 2009 8 451 2010 8 544 2011 10 114

La LFR daot 2012 aura pour effet de rduire ces transferts de prs de 2,1 Md, toutes choses gales par ailleurs, compter de 2013.

Les impts et taxes assis sur les rmunrations slevaient 14 Md en 2011, soit 26 % du rendement total. En sus des taxes destines limiter leffet des niches sociales (cf. supra), cette catgorie comprend titre principal la taxe sur les salaires, qui se place par son rendement brut annuel au premier rang des ITAF (11,7 Md prvus en 2011)134. Les impts et taxes prlevs directement sur les entreprises reprsentaient pour leur part 10,2 Md en 2011, soit 19 % des ITAF dirigs vers la scurit sociale, la part la plus importante tant prise par la C3S de base et additionnelle (au total 5,3 Md), suivie par la taxe sur les vhicules de socit (928 M) et par la contribution sociale sur les bnfices (850 M). Les prlvements dits de 2% sur les revenus du capital slevaient enfin 2,9 Md en 2011, soit 5 % des ITAF 135 . Ces prlvements ont augment de 38 % par rapport 2010, en raison notamment de la taxation au fil de leau des compartiments euro des contrats dassurance-vie multi-support, dcide dans le cadre de la reprise de dette de 2010.

134. Son rendement net pour les finances publiques est cependant significativement infrieur. En dehors des 2,5 Md prlevs sur les banques et assurances, la taxe sur les salaires est en effet paye hauteur de 38 % par les cliniques, laboratoires et hpitaux et hauteur de 15 % par des organismes publics tels que les caisses de scurit sociale et donc finance en grande partie par lassurance maladie. 135. Hors CSG et CRDS.

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2 Des apports en termes de dynamique de prlvement la fois limits et ambigus


La diversification des recettes par le biais des ITAF pouvait rpondre au souci de protger la scurit sociale contre les fluctuations du PIB et de la masse salariale qui psent sur ses ressources. En ralit, ce rsultat nest que partiellement atteint, un certain nombre dITAF restant significativement corrls au PIB.

a) Une dynamique de moyen terme proche de celle de la masse salariale et du PIB


Pondrs de leurs rendements 2011, les principaux ITAF 136 prsentent sur les 12 dernires annes une croissance moyenne de 3,1 %, lgrement infrieure celle de la masse salariale et une volatilit similaire. Une analyse plus fine montre que deux taxes (la taxe sur les salaires et la C3S de base) dgagent une croissance moyenne suprieure celle de la masse salariale tout en tant corrles au PIB. En revanche, les taxes assises sur la consommation de produits particuliers ont volu sur le pass moins favorablement que la masse salariale ( lexception de la TVA sur les produits pharmaceutiques) tout en tant beaucoup moins corrles au PIB. Un impt se distingue enfin par sa volatilit trs leve : il sagit de la contribution sociale sur les bnfices (CSB). Globalement, lapport des ITAF la dynamique des prlvements sociaux nest pas trs diffrent de celui assur par la CSG sur les revenus dactivit et sur les revenus du capital.

136. Il sagit des impts suivants, reprsentant 85 % du produit total des ITAF au sens de la commission des comptes de la scurit sociale (CCSS) en 2011 : taxe sur les salaires, droits tabacs, C3S, contribution sociale sur les bnfices, taxe sur les vhicules de socit, taxe assurances sur les vhicules terrestres moteur, TVA sur les produits pharmaceutiques, contribution prvoyance complmentaire, taxes sur les boissons alcoolises. La TVA sectorielle sur les alcools na pas t prise en considration, son affectation la scurit sociale tant trop rcente pour apprcier son volution sur plusieurs annes.

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Evolution et lasticit par rapport au PIB des principaux ITAF


Produit 2011 (M) Taux dvolution annuel moyen depuis 1998* Volatilit ** Coefficient de corrlation au PIB Elasticit au PIB en valeur

Masse salariale du priv Assiette 2% du capital Taxe sur les salaires Droits tabacs Contribution de solidarit sur les socits de base TVA sur les tabacs Taxes sur les boissons alcoolises Contribution sociale sur les bnfices Taxe sur les vhicules de socit Taxe assurance vhicules TVA pharmacie TVA alcools Contribution prvoyance complmentaire Moyenne des ITAF

11 644 10 908 4 271 3 472 3 139 850 928 972 3 389 2 130 736

3,5% 3,1% 4,1% 2,4% 4,4% 2,1% 1,1% 2,1% n.s. 1,4% 3,2% n.s. 4,8%

0,6 2,4 0,4 0,8 0,9 2,2 13,7 3,7 0,6 n.s. 1,3

0,87 0,83 0,74 -0,35 0,94 -0,06 -0,11 0,65 n.s. 0,1 0,04 n.s. 0,28

0,9 3,0 0,6 n.s. 2,0 n.s. n.s. 8,7 n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.

3,1% *ou plus rcemment selon lanne de cration de certaines taxes **mesure comme le rapport entre lcart-type sur les taux annuels dvolution et le taux moyen dvolution Source : Calculs Cour des comptes sur donnes CCSS, DGDDI et DGFIP

b) Nanmoins une volution dconnecte de la conjoncture pour certaines taxes


En sus des taxes portant sur les assurances, qui ne prsentent pas de corrlation marque avec la conjoncture, les droits de consommation sur les tabacs et les boissons alcoolises et les parts de TVA brute collecte sur ces secteurs ont une volution dconnecte de celles du PIB et de la masse salariale. Le potentiel de croissance des ITAF sur les tabacs et les alcools est li la possibilit daugmenter leurs taux ou le prix minimum de ces produits (cigarettes). Les recettes (droits de consommation et TVA sectorielles) procures par les tabacs et les alcools font cependant dpendre lquilibre financier des rgimes dune consommation quil est par ailleurs souhait limiter pour des raisons de sant publique. Avec lentre en vigueur de la LFR 2012, la substitution dune fraction de la TVA nette globale au produit des TVA sectorielles attnuerait cependant cette dpendance financire.

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c) Des dynamiques contrastes selon les rgimes et branches


Si leur dynamique est en moyenne comparable celle du PIB et de la masse salariale (cf. infra), les ITAF connaissent individuellement des volutions diffrencies qui peuvent favoriser ou au contraire pnaliser des branches ou des rgimes donns. La CNAF sest ainsi vu rserver au fil des ans des taxes particulirement peu dynamiques, ce constat valant aussi pour le prlvement sur les contrats dassurance automobile qui lui sera affect compter de 2013. Elle sest galement vu allouer le produit du prlvement annuel sur les compartiments en euros des contrats dassurance-vie multisupports, qui taient auparavant taxs au dnouement du contrat. Si les montants attribus la branche famille ce titre ont t fixs de faon forfaitaire et intangible pour chacune des prochaines annes137, ce qui la met en principe labri des fluctuations conjoncturelles enregistres sur ce type de placements, les autres bnficiaires, au premier rang desquels lassurance-maladie 138, risquent dtre affects en 2012 et 2013 par le mouvement de dcollecte observ partir de la mi-2011. La branche vieillesse des exploitants agricoles, attributaire des droits sur les alcools (2 126 M prvus en 2011) marqus par une faible croissance annuelle moyenne sur les dix dernires annes, sest pour sa part vu affecter par la LFSS pour 2012 un peu plus de 60 % des droits sur les bires et les boissons non alcoolises (soit 230 M), dont le dynamisme est faible. La taxe sur les vhicules de socit alloue la branche maladie du rgime des exploitants agricoles connat pour sa part une rosion tendancielle qui ne peut tre contrebalance quau prix dajustements rguliers de son assiette.

137. La squence de ces montants prvoit une diminution progressive depuis 1,6 Md en 2011 jusqu 0 en 2020. 138. Lassurance-maladie est attributaire de 5,95 points de CSG placements, soit 73 % du produit de cet impt aprs la ponction au profit de la CNAF prvue par la loi de finances pour 2011.

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B Un dispositif instable et peu responsabilisant


Les modifications incessantes des allocations dimpts et taxes, au cours des dernires annes, les nouvelles rpartitions entre branches, les crations de nouvelles taxes destines financer des dpenses croissantes ont accentu la complexit dun dispositif devenu dsormais peu lisible et au pilotage administratif insuffisamment efficient.

1 Une instabilit entretenue par une application stricte du principe de compensation


La loi n 94-637 du 25 juillet 1994 dite loi Veil a fix le principe de la compensation financire par lEtat des exonrations de charges sociales, inscrit larticle L. 137-6 du code de la scurit sociale. Le passage en 2006 un financement des allgements de cotisations sociales par des impts et taxes affects ouvrait la voie une plus grande scurisation des ressources de la protection sociale. Cette perspective est reste trs largement virtuelle. Ds 2007, laccroissement du cot des allgements a t financ par un rajustement de prs d1 Md des recettes fiscales diriges vers la scurit sociale, tandis qu linverse les excdents constats en 2009 et 2010 sur le panier de recettes affectes taient repris par lEtat pour financer ses dettes lgard de la scurit sociale139. De mme, les excdents gnrs par lannualisation du calcul des allgements gnraux (2 Md dconomies prvues pour 2011) et par la fin de la neutralisation des heures supplmentaires dans le calcul des allgements gnraux (600 M dconomies prvues pour 2012) ont t utiliss pour financer la rforme des retraites puis pour complter les ressources finanant les allgements TEPA , qui savraient insuffisantes. Afin de compenser strictement, exercice budgtaire aprs exercice budgtaire, le cot des allgements de charges, lEtat a procd des ajustements multiples et frquents de la liste et de la part des impts et taxes affectes la scurit sociale, au gr des lois de finances et de financement initiales et rectificatives. A titre dexemple, aprs avoir t affect pour partie au panier consacr au financement des heures supplmentaires (2nd panier dit TEPA), le produit de la taxe sur les vhicules de socit a t affect par la LFR 2008 la rsorption des dettes de lEtat vis--vis du RSI et des rgimes spciaux, avant dtre
139. Lexcdent de 1,6 Md repris par lEtat en 2010 a nanmoins t restitu lanne suivante dans la base fiscale des recettes affectes.

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transfr par la LFI 2009 de ce 2nd panier vers la caisse centrale de la mutualit sociale pour le financement de la branche maladie des exploitants agricoles. Pour le reste, une grande partie des ajustements sest opre travers la modification des cls de rpartition des droits sur les tabacs entre lEtat et la sphre sociale. Dans le mme temps, le compte scrupuleux des transferts de charges entre les diffrents financeurs publics se dboucle rgulirement, sagissant de la scurit sociale, par des ajustements portant sur des ITAF. Ainsi, en loi de finances pour 2012, la budgtisation du financement de lAFSSAPS a conduit une reprise par lEtat dune fraction du produit de la TVA fabricants de lunettes affecte la CNAMTS en 2011.

2 Une lisibilit insuffisante


Alors que laffectation dimpts, comme alternative un financement par dotations, devait contribuer clarifier le financement de la sphre sociale, le dispositif est ainsi devenu illisible et dresponsabilisant.

a) Des ITAF qui ne sont pas perus comme des ressources propres de la scurit sociale
Laffectation dimpts et taxes est parfois prsente comme une clarification du financement des branches et des rgimes, qui disposeraient ainsi de ressources propres complmentaires des recettes collectes auprs de leurs cotisants. Cette clarification suppose, pour tre effective, une certaine constance dans les affectations, une dynamique en ligne avec lvolution des dpenses et une volatilit limite. Linstabilit chronique de la rpartition des ITAF entre les branches et les rgimes ne permet pas de les considrer comme des ressources propres de nature scuriser le financement de la scurit sociale, lexception de quelques taxes pargnes par ce mouvement incessant (taxes sur le secteur des mdicaments au profit de la CNAM, ou taxes sur les huiles et sur les farines au profit du rgime des exploitants agricoles, fraction de la C3S calcule de manire quilibrer le rgime des indpendants). A cette instabilit sajoute labsence de flchage explicite en direction de la scurit sociale. Laffectation la scurit sociale des TVA dites sectorielles tait ainsi dpourvue de visibilit pour le consommateur final, comme lavait t le prciput de 0,70 % de la TVA finanant le rgime agricole lpoque du BAPSA et comme risque de

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ltre le pourcentage du produit total de la TVA nette destin remplacer en 2012 les TVA sectorielles.

b) Des financements qui manquent de clart


Contrairement la CSG et la CRDS, dont les taux de prlvement apparaissent sur les bulletins de salaires et sur les avis dimposition, les ITAF sont dpourvus de visibilit pour ceux qui, directement ou indirectement, les acquittent, alors quil sagit dun prlvement soit sur les marges des entreprises, soit sur le pouvoir dachat par le biais de leur rpercussion dans les prix. La finalit de la cinquantaine dimpts et taxes ainsi affects la scurit sociale nest pas davantage connue de ceux qui en bnficient in fine. Labsence de clart de ces modes de financement en fait un dispositif largement dresponsabilisant, comme le montre notamment la C3S.
La contribution sociale de solidarit sur les socits (C3S) Le rgime social des indpendants recouvre la contribution sociale de solidarit sur les socits (C3S), cre en 1970 pour compenser les pertes de ressources des rgimes de protection sociale des non-salaris non-agricoles conscutives la dgradation de lquilibre dmographique de ces rgimes li au dveloppement de lemploi salari 140. Affecte en priorit aux rgimes de base du rgime social des indpendants, la C3S permet dquilibrer automatiquement ses comptes structurellement dficitaires, en particulier ceux des rgimes vieillesse hauteur dun peu plus de 20 % de leurs ressources. A cette forme de dresponsabilisation dun rgime par un impt affect sajoute la faible lisibilit de laffectation du solde de C3S au fonds spcial vieillesse et, depuis 2011, la mutualit sociale agricole.

3 Des relations entre lEtat et la scurit sociale trop peu formalises


Le recouvrement des impts et taxes affects la scurit sociale est clat entre la direction gnrale des finances publiques (DGFIP), qui assurait 55 % de la collecte en 2010, la direction gnrale des douanes et
140. La C3S a t institue par la loi n 70-13 du 3 janvier 1970 et complte par une C3S dite additionnelle instaure par la loi n 2004-810 du 13 aot 2004. Ces contributions, dont le rendement atteignait 5,3 Md en 2011, soit plus de 10 % du rendement de limpt sur les socits, sont acquittes par les socits dont le chiffre daffaires est suprieur 760 000 . Contrairement la TVA, elle est cumulative aux diffrents stades du circuit conomique, sans possibilit de dduction de la taxe paye en amont.

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des droits indirects (DGDDI), qui en assurait 28 %, lACOSS (7 %) et le RSI au titre de la C3S (10 %). Effectue en majorit en dehors de la sphre sociale, la gestion de ces ITAF na pas toutes les qualits qui pourraient tre attendues dune gestion dlgue. La DGDDI, qui ne possdait pas dapplication dassiette, ntait pas capable de ce fait jusquil y a peu de reconstituer les droits liquids par mois de taxation. La mise en place depuis mars 2011 dun tlservice dassiette a vis remdier ces difficults Les impts et taxes collects par les services des finances sont dabord centraliss par le service du contrle budgtaire et comptable du ministre des finances, avant dtre reverss lACOSS avec un dcalage de un quelques jours. Une acclration des reversements permettrait de progresser dans le sens dune plus grande neutralit des relations financires Etat-scurit sociale. Plus gnralement, leffort fait au cours des dernires annes pour doter les diffrents rgimes et branches de ressources fiscales ddies na pas t accompagn dun renforcement du dialogue entre les services chargs de collecter ces impts et taxes et les administrations de scurit sociale. Ces dernires nont de ce fait quune connaissance imparfaite des recettes destines assurer leur quilibre financier. La perspective dune affectation stable et dfinitive, susceptible de transformer les ITAF en vritables ressources propres des rgimes (cf. infra), doit ncessairement saccompagner en tout tat de cause de la mise en place des moyens, pour les caisses bnficiaires, de piloter pleinement ces ressources depuis ltablissement des prvisions de produit jusquaux enregistrements comptables des restes recouvrer, en passant par le suivi infra annuel du recouvrement et la capacit de solliciter des mesures correctives. Sans remettre en cause lidentit des services de recouvrement, cette appropriation du pilotage des ITAF, au moins par lACOSS, suppose ltablissement de conventions nettement plus exigeantes quaujourdhui sur la nature des obligations des services chargs de la gestion de limpt en matire de fourniture dinformations et dengagements sur les moyens de contrle et de recouvrement.

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III - Une meilleure structuration de ce dispositif dsormais indispensable


Le mouvement de fiscalisation de la protection sociale par le biais dimpts et taxes affects est, toutes choses gales par ailleurs, probablement appel durer, voire se renforcer pour autant que dautres choix ne soient pas faits en matire de diversification de recettes par un recours accru la CSG. En effet, le financement de dpenses croissantes sans peser sur le cot du facteur travail est une ncessit pour des considrations de comptitivit. De plus, un mouvement massif de rebudgtisation comme en 2004 est dsormais plus difficile mettre en uvre au regard des masses financires en jeu. Enfin, la substitution de dotations de lEtat tout ou partie des impts aujourdhui affects aux diffrents rgimes affaiblirait la proccupation dune plus grande responsabilisation des rgimes sur leurs recettes et la matrise du solde de la scurit sociale. La premire exigence reste le retour lquilibre des comptes sociaux, en premier lieu par des efforts dconomies et de rductions des niches sociales, ensuite, si le recours des recettes supplmentaires savre invitable, par la mobilisation de prlvements clairs et responsabilisants. Le maintien de ce qui est devenu un troisime pilier appelle cependant des clarifications de plusieurs ordres en ce qui concerne la structure du financement de la scurit sociale.

A Lintgration des allgements gnraux de charges dans le barme des cotisations sociales
La perspective dune telle intgration tait clairement associe laffectation en 2006 de recettes fiscales au financement des allgements gnraux de charges sociales. La Cour avait examin en 2008 les avantages et les limites dune telle barmisation de lallgement dit Fillon 141, cest--dire la fixation de taux de cotisation patronale nets, ceux rellement supports par les entreprises, au lieu de laffichage de taux bruts, plus levs, sans prise en compte des allgements. Elle soulignait alors, outre lincidence dun tel dispositif sur les systmes connexes dexonrations cibles et sur les heures supplmentaires, que

141 . Communication du 19 mai 2008 la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de lAssemble nationale.

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cette voie supposait labandon du principe de compensation leuro prs dans le cadre du panier fiscal. De ce point de vue, les modifications des modalits de calcul des allgements introduites en 2011 et 2012 se sont accompagnes dun changement majeur en ce sens de leur mode de compensation. De fait, en dconnectant laffectation des recettes destines financer les allgements dits Fillon de lvolution ultrieure du cot de ces allgements gnraux sur les bas salaires, la LFSS pour 2011 a restreint le champ de la compensation annuelle intgrale aux allgements lis aux heures supplmentaires (allgements dits TEPA ), dont le bnfice devrait dornavant tre restreint aux entreprises de moins de 20 salaris.. Cette dconnection permet dviter les ajustements annuels incessants, en laissant voluer les prlvements une fois les bases fiscales arrtes et favorise lintgration dans le barme des allgements de cotisations. Dans ces conditions, lintgration dans le barme de cotisations des allgements gnraux mettrait fin laffichage dun niveau de prlvements sur les salaires plus lev quil nest en ralit et qui peut fausser lapprciation que portent les acteurs conomiques sur la comptitivit de notre pays, comme la rappel la Cour en 2011 dans son rapport sur les prlvements fiscaux et sociaux en France et en Allemagne 142 . Favorise par le passage dune compensation annuelle stricte une compensation par transfert dimpts, elle ferait rentrer dans la norme des exonrations prsentes jusqualors comme des exceptions luniversalit des prlvements et crerait un contexte adapt la consolidation du troisime pilier de financement que constitue dsormais la fiscalit affecte. Lannualisation du calcul des allgements dits Fillon depuis 2011 devra tre pris en compte dans les conditions pratiques de mise en uvre dune telle barmisation.

B Une nouvelle articulation des procdures de vote annuel des recettes fiscales
Le mouvement de fiscalisation du financement de la scurit sociale par les impts et taxes affects contribue une imbrication des sources de financement de lEtat et de la scurit sociale qui affaiblit la lisibilit densemble des finances publiques.
142. Rapport public thmatique sur les prlvements fiscaux et sociaux en France et en Allemagne , mars 2011, p. 236 et 237.

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Alors que les engagements de la France dans un cadre europen sur une trajectoire de redressement budgtaire sexpriment lchelle de lensemble des administrations publiques, les votes de dispositions fiscales ayant des effets sur les ressources de la scurit sociale soit en lois de finances, soit en loi de financement de la scurit sociale, ne facilitent pas pour la reprsentation nationale une vue densemble des enjeux de financement de la protection sociale. Lamlioration de la lisibilit de ce qui est devenu un troisime pilier de financement de la scurit sociale et le renforcement de la cohrence des dcisions fiscales intressant la scurit sociale doivent conduire poser la question de larticulation des procdures de vote de lois de finances et de lois de financement de la scurit sociale, comme la dj propos la Cour en faisant le bilan de dix ans de mise en uvre de la loi organique sur les finances publiques 143 . Elle suggrait cet gard dorganiser une discussion gnrale unique suivie dun examen des volets respectifs des deux textes relatifs aux recettes, puis de passer lexamen des dpenses. Cette rforme permettrait une approche plus globale et plus cohrente, en vitant par exemple que des recettes non encore votes en loi de finances soient considres comme des ressources en loi de financement de la scurit sociale. Elle apparat dautant plus souhaitable que le changement des modalits de compensation des allgements de cotisations suppose pour tre tenable terme pour lquilibre de la scurit sociale un choix de recettes fiscales affectes dont la dynamique soit globalement en ligne avec celle de leurs cots.

C Les voies possibles dune refonte du dispositif


Le caractre plus ou moins contributif des dpenses finances par les diffrentes branches des diffrents rgimes devrait normalement dterminer dans un premier temps le partage du financement de chaque branche entre cotisations, CSG et impositions et taxes affectes. Au-del, la capacit des diffrents branches supporter des recettes soit moins dynamiques, soit plus variables que la masse salariale, devrait tre value. Cette capacit, qui dpend notamment de la nature des dpenses finances, devrait en effet tre prise en compte pour rpartir le produit des taxes les plus volatiles ou les plus atones. Une meilleure structuration interne du bloc des ITAF permettrait en tout tat de cause de mettre un terme lmiettement excessif des
143. Rapport public thmatique sur la mise en uvre de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF) : un bilan pour de nouvelles perspectives , novembre 2011, p. 141, 146 et 147.

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taxes qui le constituent et aux dfauts de la rpartition empirique de celles-ci entre branches et rgimes. Au-del, la contribution de la fiscalit au financement de la scurit sociale pourrait tre rendue plus manifeste par son ancrage autour de quelques impts significatifs.

1 La rduction du nombre global de taxes affectes


La multiplication de taxes assiette et rendement rduits nuit la lisibilit du financement des rgimes et leur affectation la scurit sociale rend plus difficile leur intgration dans toute rforme globale de la fiscalit. Une rduction du nombre des ITAF limiterait alors les inconvnients de lmiettement actuel. Il conviendrait sans doute alors de rexaminer lintrt de maintenir laffectation de taxes dont lassiette est susceptible de placer la scurit sociale en porte--faux par rapport aux politiques de sant publique (consommation de tabacs et dalcools). En tout tat de cause, les taxes spcifiquement cres dans le cadre de la rduction des niches sociales, en tant quelles visent complter lassiette effective des cotisations sociales, devraient sans aucun doute demeurer des ressources de la scurit sociale.

2 Lancrage des ITAF autour dun grand impt de rfrence


La restructuration du bloc des ITAF ne pouvant soprer qu prlvements constants, elle aurait ncessairement pour corollaire de la rduction du nombre de taxes lmergence dun impt prpondrant parmi les recettes fiscales affectes la scurit sociale. Diffrentes options sont envisageables cet gard :

a) Un partage accru du produit de la TVA


Cette option ne ferait au final que prolonger le mouvement daffectation de parts croissantes de TVA au financement de la scurit sociale depuis 2006. Toutes choses gales par ailleurs, seraient alors raffecter lEtat une partie des impts inclus aujourdhui dans les ITAF, en contrepartie dune hausse de la fraction de TVA affecte la scurit sociale.

b) Le recours aux taxes environnementales


Considres comme moins dfavorables au facteur travail que ne le sont les cotisations, les taxes environnementales pourraient, si elles taient mises en place de faon significative, constituer une diversification de lassiette des recettes fiscales finanant la scurit

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sociale. A cet gard, le rgime des exploitants agricoles bnficie dj de la taxe sur les vhicules de socits144, mais son champ dapplication est limit. Plus gnralement, la Cour a estim 145 que la taxation des transports routiers souffrait en France dun miettement prjudiciable son efficacit depuis la suppression de la taxe annuelle sur les vhicules de particuliers et que la fiscalit environnementale restait plus faible en France quen Allemagne, en raison notamment des difficults rencontres dans la mise en place dune contribution carbone . Sans ngliger le fait que la fiscalit environnementale poursuit des objectifs conomiques distincts de ceux du financement de la protection sociale, un renforcement de ces prlvements serait ds lors susceptible de gnrer des recettes qui pourraient tre affectes la scurit sociale, en substitution dITAF qui seraient rtrocds lEtat. Ce type de prlvement prsente toutefois, par construction, un faible dynamisme toutes choses gales par ailleurs puisquen agissant sur les comportements nuisibles lenvironnement il a pour effet de rduire sa propre assiette de taxation146.

c) Un rapprochement entre ITAF et CSG


Un certain nombre de prlvements sociaux compts au nombre des ITAF ont en effet dj une assiette et des modalits de recouvrement strictement identiques la CSG (prlvements sur les revenus du capital notamment) et pourraient tre purement et simplement fusionns avec celle-ci147. Ce constat pourrait conduire modifier la marge la ligne de partage actuelle entre ITAF et CSG. A terme pourrait se poser galement la question dune suppression des taxes visant la compensation partielle de diverses niches sociales au profit dune intgration des lments de revenus correspondants dans lassiette des cotisations sociales. Les revenus soumis au forfait social seraient alors les premiers concerns par une telle intgration.

144 . Cette taxe est calcule en fonction de la catgorie dmission de CO2 du vhicule. 145. Rapport thmatique prcit de mars 2011 sur les prlvements fiscaux et sociaux en France et en Allemagne, p. 240. 146 . Lexemple de la taxe sur les vhicules de socit montre cependant que la tendance lrosion de lassiette peut tre compense par une modulation des modalits de prlvement (rgles dassiette ou taux). 147. Un point de CSG reprsente en 2012 8,4 Md sur les revenus dactivit, 2,5 Md sur les revenus de remplacement et 1,3 Md sur les revenus du capital.

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COUR DES COMPTES

Plus gnralement, niveau de prlvements constant, le maintien de laffectation dimpts et taxes divers la scurit sociale pourrait tre rexamin si les diffrents prlvements sur le revenu (IR et CSG) faisaient terme lobjet dune rforme en profondeur. Une telle rforme ouvrirait la voie une nouvelle rpartition entre lEtat et la scurit sociale des recettes fiscales assises sur les revenus au sens large et rendrait probablement moins ncessaire laffectation dimpts et taxes spcifiques la scurit sociale. * * * Sans viser lexhaustivit, les diffrentes hypothses ainsi voques soulignent que le recentrage ncessaire du financement fiscal de la scurit sociale autour dun nombre plus rduit dimpts suppose des choix et des arbitrages dlicats, mais indispensables, peser trs attentivement en particulier en termes de dynamique des ressources de rgimes sociaux et de comptitivit des entreprises. Pour autant, la dimension dsormais prise dans le financement de la scurit sociale par des ITAF attribus au coup par coup sans vision densemble ni prospective ne permet plus de les luder, sauf fragiliser gravement notre protection sociale par le maintien dajustements incessants de court terme. ______________________ CONCLUSION ________________________ Reprsentant dsormais une part significative du financement de la Scurit sociale, la fiscalit qui lui est affecte constitue aujourdhui un ensemble trs htrogne rsultant la fois de sdimentations historiques et de rponses de circonstance des besoins de financement court terme. Aux cts des cotisations sociales et de la CSG, est apparu ainsi un troisime pilier de financement qui appelle dsormais des choix essentiels pour dfinir plus clairement les lignes de partage et dvolution de ces diffrentes ressources. Le dispositif actuel se caractrise par un foisonnement de taxes, recouvres par divers services, dont les assiettes sont trs varies, nuisant la lisibilit et au pilotage du financement de la scurit sociale. La croissance spectaculaire de ce mode de financement depuis le dbut des annes 2000 a permis dviter des hausses de CSG, de CRDS ou de cotisations pour financer des dficits sociaux rcurrents et la progression de la dette sociale, ainsi que de placer la dynamique de ces prlvements en dehors des contraintes de la norme dvolution des dpenses affiche dans les documents budgtaires et le programme de stabilit. Elle sest accompagne dune grande complexit et dune instabilit accrue aussi

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LE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE PAR LIMPOT

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bien dans le primtre des impts globalement affects la sphre sociale que dans leur rpartition par branches. Le recentrage du financement fiscal de la scurit sociale sur un nombre plus rduit dimpts devrait soprer dans le souci dassurer une transparence des flux de ressources, un dynamisme de la recette au moins quivalent celui obtenu jusqu prsent sur lensemble des ITAF, tout en maintenant une diversification des assiettes par rapport celle reposant sur le travail. Sans jamais ngliger la priorit la matrise des dpenses et dans une approche prlvements obligatoires globalement constants, diffrentes voies devraient tre examines parmi lesquelles la monte en charge du partage de la TVA entre lEtat et la scurit sociale, le renforcement de la fiscalit environnementale et laffectation de son produit la protection sociale ou encore un nouveau partage entre lEtat et la scurit sociale des recettes fiscales tires des revenus au sens large. La rarticulation souhaitable des modalits de prsentation et de discussion des lois de finances et des lois de financement de la scurit sociale permettrait en ce sens de mieux prendre la mesure des enjeux et des voies daction possible et aiderait la clarification indispensable de larchitecture du financement de la scurit sociale. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 14. Examiner le degr de fiscalisation souhaitable pour le financement de chacune des branches de la scurit sociale (orientation). 15. Intgrer dans le barme des cotisations sociales patronales les allgements gnraux de charges. 16. Redfinir et simplifier la fiscalit affecte la scurit sociale dans le cadre dune consolidation de ce 3me pilier de financement. 17. Organiser un examen commun des volets recettes du projet de loi de finances (PLF) et du projet de loi de financement de la scurit sociale (PLFSS).

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DEUXIEME PARTIE LES DIFFICULTES DE MISE EN UVRE DE CERTAINES REFORMES

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Chapitre VI Les rformes des rgimes de retraite de la SNCF et de la RATP

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LES REFORMES DES REGIMES DE RETRAITE DE LA SNCF ET DE LA RATP

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Dans son rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale pour 2006 148 , la Cour avait examin les rgimes de retraite des salaris de la SNCF et de la RATP et observ que ces derniers bnficiaient, par rapport ceux du secteur priv et aux fonctionnaires dune srie davantages spcifiques pour leur retraite. Elle avait conclu, en raison des perspectives dmographiques et financires de ces rgimes spciaux, la ncessit de les rformer, ds lors quils navaient t concerns ni par les mesures prises en 1993 pour le rgime gnral, ni par celles adoptes en 2003 pour le rgime des fonctionnaires. Au-del de limpratif dquit, leur rforme tait de fait devenue une condition de lacceptabilit des profonds rajustements dj oprs dans les autres rgimes comme des nouveaux efforts envisager. Cest pourquoi leur ont t transposs au cours des dernires annes les changements apports au rgime de la fonction publique, en 2007-2008 avec la modification des paramtres de calcul des pensions, puis en 2010/2011 avec le recul de lge plancher de dpart en retraite La Cour a analys les conditions de mise en uvre des rformes de ces deux rgimes, qui couvrent une population numriquement peu importante (162 300 cotisants la SNCF, 43 600 la RATP en 2010), mais qui font largement appel la solidarit nationale au travers des subventions verses par lEtat (en 2012, 3,2 Md pour la SNCF et 552 M pour la RATP) (I). Elle a galement examin les mesures de compensation accordes en contrepartie aux agents (II). Elle a cherch enfin faire une premire valuation de leur incidence financire tant pour les rgimes euxmmes que pour les entreprises concernes et en dresser le bilan global (III).

I - Des rformes qui ont tendu la convergence avec la fonction publique


Plutt quun alignement sur le rgime gnral des salaris du secteur priv, lorientation retenue par les pouvoirs publics a t celle dune convergence progressive avec le rgime des pensions de la fonction publique, avec lequel les rgimes spciaux de la SNCF et de la RATP partageaient dj plusieurs spcificits.

148 . Chapitre X - Les rgimes spciaux de retraite des industries lectriques et gazires, de la RATP et de la SNCF, p. 307 341.

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A Une rforme pralable : la cration de deux caisses de retraite autonomes


Les deux rgimes de retraite de la SNCF et de la RATP taient des rgimes dentreprise dont les comptes taient intgrs dans ceux des tablissements publics. Leur gestion a t confie en 2006-2007 des caisses de scurit sociale distinctes des entreprises, avec personnalit juridique et autonomie financire.

1 Une gestion assure par des caisses de scurit sociale


En 2005, les pouvoirs publics ont dcid de procder une premire rforme du rgime de la RATP, qui na concern que son statut juridique et son financement. Elle a consist transformer le rgime en une caisse de scurit sociale (la caisse de retraites du personnel de la RATP -CRP RATP-), juridiquement autonome et la faire subventionner directement par le budget de lEtat et non plus par lintermdiaire de lentreprise. Entre en vigueur au 1er janvier 2006, cette rforme a tir les consquences de la loi du 13 aot 2004 sur les liberts et responsabilits locales qui a confi la rgion Ile-de-France et plus prcisment au syndicat des transports de lIle-de-France (le STIF), lorganisation des transports publics dans la rgion. Elle a aussi t motive par lapplication la rgie, depuis le 1er janvier 2007, des normes comptables internationales qui, en labsence de rforme, auraient d la conduire provisionner son bilan la totalit de ses engagements de retraite. Dans la perspective de ladossement de la caisse au rgime gnral -qui ne sest finalement pas ralis, pour des raisons financires 149 - les taux de cotisation ont t aligns sur ce dernier150. Lapplication de la rglementation comptable internationale a aussi entran la cration, au 30 juin 2007, de la caisse de prvoyance et de retraite du personnel de la SNCF (CPRP SNCF), qui est, elle aussi, une caisse autonome de scurit sociale. Toutefois, contrairement la RATP,
149. Ladossement au rgime gnral aurait induit le versement ce dernier dune soulte importante par la RATP. 150. Le taux de cotisation des salaris est alors pass de 7,85 % 12 %, le taux employeur de 15,34 % 18 %, plus des frais de gestion initialement fixs 0,43 %. Ces taux ont t fixs en tenant compte de ce quune partie de la rmunration des agents est verse sous forme de primes non cotises. Pour que le nouveau taux de cotisation salariale soit neutre pour les agents, leur salaire brut a t major de 4,8 %, dont la moiti sous forme dune prime non cotise, le salaire net restant inchang.

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comme il navait pas t question dun adossement au rgime gnral, les taux de cotisation nont alors pas t modifis.

2 Une rforme dampleur limite


La clarification de la gestion apporte par la cration de ces caisses, qui versent aux agents leur pension, ne sest pas accompagne dune modification des droits la retraite des affilis : en particulier, il na alors pas t touch lge prcoce de dpart la retraite, pour tous les cheminots de la SNCF (50 ans pour les agents de conduite, 55 ans pour les autres agents) et pour les agents de la RATP (50 ou 55 ans selon les mtiers, hormis les personnels administratifs : 60 ans), ainsi quaux modalits spcifiques de calcul et de revalorisation de la pension, en particulier la prise en compte des six derniers mois de salaires et celle des bonifications de service . Les deux rgimes tant structurellement dficitaires, notamment pour la SNCF en raison du rapport dmographique dfavorable (en 2010, le nombre dallocataires et le rapport dmographique pondr151 taient respectivement de 287 604 et de 0,67)152 leur besoin de financement est depuis longtemps combl par des subventions leves du budget de lEtat. Celui-ci apporte dsormais directement aux deux caisses son concours financier153, qui est primordial pour leur quilibre (552 M en 2012 pour la caisse de la RATP, soit 55 % de ses ressources, 3,4 Md pour la caisse de la SNCF, soit 62 % de ses ressources).

B Une harmonisation partielle avec la fonction publique


Les rformes des rgimes de la SNCF et de la RATP, qui ne ncessitaient que des dispositions rglementaires, ont t mises en uvre par deux dcrets de juin 2008, aprs des ngociations difficiles qui ont impliqu directement les pouvoirs publics.

151. Le rapport dmographique pondr est le rapport entre le nombre de cotisants dune part, la somme entre le nombre de retraits de droit direct et le nombre de bnficiaires de pension de rversion pondr par le taux de rvision dautre part. 152 . Pour la RATP, le nombre dallocataires est de 42 421 et le rapport dmographique pondr de 1,18. 153. Concours inscrits en loi de finances 2012.

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Le processus de rforme Aprs une premire phase de concertation intervenue en septembre 2007, le gouvernement a prsent les principes de la rforme des retraites des rgimes spciaux, notamment lors de dbats au Snat puis lAssemble nationale, en octobre 2007. Il a rappel que les rformes des paramtres de calcul des retraites issues de la loi du 22 juillet 1993 navaient concern ni la SNCF ni la RATP, alors mme que ces rgimes spciaux taient -et demeurentconfronts aux mmes dfis dmographiques et financiers -voire plus graves- que les autres rgimes. Dans le but de placer les Franais sur un pied dgalit et dans la perspective des rformes venir, il dcidait de faire converger les principaux paramtres des deux rgimes, en particulier les rgles tenant la dure des cotisations, non pas avec le rgime gnral mais avec celui de la fonction publique. Ces principes ont t retracs dans un document dorientation relatif la rforme des rgimes spciaux de retraite , qui a donn lieu une communication au conseil des ministres du 11 octobre. Limportant conflit social dclench par lannonce de la rforme a conduit les pouvoirs publics simpliquer directement dans sa mise en uvre. Ainsi, le 14 novembre 2007, pour dbloquer la situation, le ministre du travail et des affaires sociales a adress aux organisations syndicales des deux entreprises une lettre de proposition de mthode par laquelle il acceptait deux revendications : louverture de ngociations tripartites Etat-entreprises-organisations syndicales et la ngociation de propositions concrtes, principalement des mesures salariales daccompagnement de la prolongation dactivit. Les ngociations ont alors repris. Portant, pour lessentiel, sur les compensations accordes aux agents par les entreprises, elles se sont tenues jusqu la mi-dcembre et ont dbouch, la RATP, sur un relev de dcisions, la SNCF sur un document rcapitulatif des ngociations . Ces dcisions ont t intgres dans les rglements des retraites des deux rgimes, dats du 30 juin 2008. Au fil des mois, la rforme est ainsi devenue un symbole de la volont rformatrice des pouvoirs publics en matire de retraite, prvalant sur les objectifs financiers, qui nont pas t au cur des proccupations. Les caisses et les entreprises nont au demeurant quasiment pas t sollicites pour aider procder aux cadrages et aux simulations financires.

En 2010, les pouvoirs publics ont dcid, sans rouvrir de ngociation, dappliquer aux deux rgimes les principes et les rgles

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retenus par la loi du 9 novembre 2010154, transposition qui sest traduite, par trois dcrets dats du 18 mars 2011155. En revanche les rgimes ne se sont pas vu appliquer les dispositions prises en dcembre 2011 pour la fonction publique, qui ont pour lessentiel consist dans le raccourcissement dune anne de lentre en vigueur du dcalage de deux ans de lge douverture des droits156. Un dcalage supplmentaire sest ainsi cr dans le rythme de monte en charge des rformes entre la fonction publique et les rgimes de la SNCF et de la RATP. Le processus de rforme a en dfinitive port sur trois aspects majeurs.

1 Les rgles dattribution des pensions a) Les modalits de calcul des pensions
La rforme entre en vigueur au 1er juillet 2008 a tendu harmoniser les modalits de calcul des retraites157 des agents des cadres permanents des deux entreprises avec les rformes intervenues pour les fonctionnaires au 1er janvier 2004. Le document dorientation du 10 octobre 2007 avait notamment prvu que la dure de cotisation pour obtenir une retraite complte sera progressivement porte de 37,5 ans 40 ans et que la dure de cotisation aura ensuite vocation voluer comme dans le rgime de la fonction publique . Ds lors, la dure totale des services et des bonifications de service ouvrant droit une retraite taux plein a t harmonise avec la fonction publique en tant porte, par paliers, 160 trimestres pour les agents dont la date plancher est le 1er dcembre 2012, puis 164 trimestres pour ceux dont la date plancher est au 1er juillet 2016. Elle a ensuite, linstar de la fonction publique, t prolonge 165 puis 166 trimestres.

154. Loi n 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant rforme des retraites. 155. Dcret n 2011-288 relatif la limite dge des agents de la SNCF et de la RATP ; dcrets n 2011-291 et 2011-292 respectivement relatifs au rgime spcial du personnel de la SNCF et au rgime spcial de retraite du personnel de la RATP. 156. Dcret n 2011-2103 du 30 dcembre 2011 portant relvement des bornes dge de la retraite des fonctionnaires, des militaires et des ouvriers de lEtat. 157. Dj calcules par ailleurs comme pour les fonctionnaires en fonction de la rmunration des six derniers mois.

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b) La suppression de lge couperet


Le document dorientation doctobre 2007 avait prvu, pour permettre aux agents qui le souhaitent de travailler plus longtemps, la suppression des clauses couperets . Ces dispositions des rglements de retraite autorisaient la mise la retraite doffice des salaris par leurs employeurs ds louverture des droits. A la SNCF, elles taient gnralement considres par les agents comme une vritable obligation de dpart la retraite ( ge couperet ). Aspect majeur de la rforme la SNCF, cette mesure est intervenue avec effet au 1er juillet 2008158. A la RATP, la facult de mise la retraite doffice a aussi t supprime.

c) Lintroduction dune dcote et dune surcote


Pour encourager chacun travailler plus longtemps et linstar de la fonction publique et des autres rgimes de retraite, a t tabli un dispositif de surcote et de dcote progressive, cette dernire tant cependant calcule de manire plus favorable et compter du 1er juillet 2010 seulement.

d) Les rgles dge et de dure de service


La rforme de 2010-2011 a conduit revenir sur lengagement du document dorientation qui avait prvu que les conditions et les ges douverture des droits seront maintenus . Lge lgal de dpart la retraite a t port, par paliers de 4 mois supplmentaires par an compter du 1er janvier 2017, au 1er janvier 2022 52 ans pour le personnel roulant ou travaillant en souterrain de la RATP et pour les agents de conduite de la SNCF ; 57 ans pour les autres agents de la SNCF et pour les personnels de la RATP travaillant en atelier ; 62 ans pour les agents de la RATP classs comme sdentaires 159.
158. Mais les notifications de mise la retraite doffice avaient t suspendues depuis octobre 2007. 159. Sont concerns par ces mesures dge les agents ns partir de 1957 pour les sdentaires de la RATP, de 1962 pour les agents de la rgie travaillant en atelier ( tableau A ) et pour les agents de la SNCF non conducteurs, de 1967 pour les agents de conduite des deux entreprises et les personnels de la RATP travaillant en souterrain ( tableau B ). Les agents plus gs, estims la SNCF 57 000, ne sont pas concerns par ces mesures.

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En cohrence avec le report de la limite dge retrac ci-dessous, la dure de services a t porte par un dcret du 18 mars 2011, par tapes de quatre mois supplmentaires par an compter du 1er janvier 2017, respectivement de 15 17 ans et de 25 27 ans en 2022 pour les agents de la SNCF, de 25 27 ans pour les agents actifs de la RATP et 32 ans au lieu de 30 pour ses sdentaires . De mme, un dcret du 18 mars 2011 dispose que, pour les agents du cadre permanent des deux entreprises, la limite dge est fixe 67 ans au lieu de 65 ans antrieurement. Cette disposition est tale, par paliers de 4 mois, pour les agents ns entre 1957 et 1961.
La suppression des bonifications pour les nouveaux recruts : un pas important vers la convergence Le document dorientation du 10 octobre 2007 avait prvu que les dispositions en vigueur seront maintenues pour les agents des rgimes spciaux recruts avant le 31 dcembre 2008. Pour les agents recruts compter du 1er janvier 2009, les bonifications telles quelles existent aujourdhui seront modifies : la spcificit des mtiers devra dsormais tre prise en compte selon dautres modalits quune rduction du nombre dannes de cotisations . Ces bonifications dannuits (dites du 1/5 et de 1/2, ), qui contribuaient notablement amliorer le taux de liquidation des pensions des agents de conduite de la SNCF et des agents de la RATP dits roulants ou travaillant en bureau de dpt ou en ateliers, ont ds lors t supprimes pour ceux qui sont recruts depuis le 1er janvier 2009. Il importe de souligner limportance de cette mesure, tant sur le plan symbolique que par ses consquences financires, alors que ces bonifications formaient un lment significatif de lattractivit des statuts concerns, comme il lest encore dans la plupart des corps et cadres actifs de la fonction publique160 ; cet gard, les deux rgimes sont aujourdhui plus proches que ces corps de la fonction publique de droit commun161.
160. Il sagit des policiers, des douaniers membres de la branche surveillance , des personnels de surveillance de ladministration pnitentiaire, des ingnieurs contrleurs de la navigation arienne (environ 200 000 personnes au total) ainsi que de certains mtiers de la fonction publique hospitalire (480 000 personnes : aides-soignants, infirmiers nayant pas us de leur droit doption entre les catgories A et B ), des sapeurs-pompiers de la fonction publique territoriale (40 000 agents environ pour cette dernire), ainsi que des militaires. 161 . Au demeurant, la plupart des corps et cadres de fonctionnaires classs en catgorie active continuent bnficier dune dure minimale de services particulirement favorable (17 ans, compter du 1er janvier 2016), plus favorable que la trs grande majorit des agents relevant des deux rgimes (seuls les agents de conduite de la SNCF, soit 9,5 % de leffectif de lEPIC, en bnficient).

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2 Les taux de cotisation a) A la SNCF


En sus de la cotisation patronale de base dite T1 fixe en 2011 et 2012 au taux de 22,23 %, qui sera relev de 0,25 % au 1er novembre 2012 dans le cadre du financement de lassouplissement des conditions du droit la retraite anticipe, le taux de la cotisation patronale T2 , qui couvre les droits spciaux , a progress ainsi quil suit, en application du dcret n 2007-1056 : 11,96 % en 2007, 12,27 % en 2008, 12,62 % en 2009 et 12,73 % en 2010. Le taux applicable pour 2011 a t allg de 1,47 point (11,26 %) afin de faire partiellement droit une revendication de la SNCF qui souligne le handicap concurrentiel de cette charge sociale. Aujourdhui gal 7,85 %, comme dans la fonction publique jusquau 31 dcembre 2010, le taux de la cotisation salariale est suppos rester ce niveau jusqu la fin 2016. Il sera ensuite progressivement accru, par paliers de 0,27 % identiques ceux de la fonction publique, compter du 1er janvier 2017, pour parvenir 10,55 % le 1er janvier 2026 ; il sera alors identique au taux atteint en 2020 pour les fonctionnaires, soit six ans plus tt.

b) A la RATP
Comme indiqu ci-dessus, les cotisations vieillesse ont t revalorises en 2006, la cotisation employeur progressant alors de 15,34 % 18,43 %, la cotisation salariale de 7,85 % 12 %. Ces taux ont t dtermins pour correspondre ceux du rgime gnral, lassiette cotise ne portant toutefois que sur environ quatre-cinquimes de la rmunration totale. Compte tenu des mesures rcentes relatives lassouplissement du droit retraite anticipe pour les carrires longues, le taux employeur sera major de 0,25 % au 1er novembre 2012 et, le taux salari saccrotra, par tapes, de 0,25 point entre 2017 et 2020.

3 La dsindexation des pensions


Depuis le 1er janvier 2009, les pensions des deux rgimes sont indexes non plus sur les rmunrations des entreprises, ce qui leur imprimait un rythme dvolution soutenu mais, linstar des autres rgimes de retraites et des pensions de la fonction publique, sur lindice des prix hors tabac. * * *

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Les rformes ainsi mises en uvre selon un calendrier trs progressif maintiennent des diffrences entre les rgimes spciaux de la RATP et de la SNCF et les autres rgimes.
Les principales diffrences entre les deux rgimes spciaux, le rgime gnral et celui de la fonction publique
SNCF Avant rforme Taux de cotisation salari 7,85% Rforme en 2011 : In fine (2026) : 10,55 %. RATP 7,85 % Rforme en 2005-2006 : 12% 164depuis lors RG 10,55 % : - 6,75% pour le rgime de base162 ; - 3,80 % pour la retraite complmentaire 25 meilleures annes FP 7,85 %163 Rforme en 2010 : In fine (2020) : 10,55 %

Aprs rforme

Base de calcul

Non concerne par la rforme Avant rforme

6 derniers mois

6 derniers mois

6 derniers mois

150 trimestres

150 trimestres

160 trimestres

150 trimestres

Dure de cotisation pour une pension taux plein

La dure de cotisation requise pour une pension taux plein nest plus prdfinie comme elle ltait dans la rforme de 2003 mais est devenue glissante : chaque anne, sur la base dun avis du Conseil dorientation des retraites, un dcret fixe la dure de rfrence (dure du taux plein ) pour une gnration donne. Cest lune des innovations de la rforme de 2010 (art. 17 de la loi du 9 novembre 2010). Aprs rforme Rformes en 2008 et 2010 : la dure de cotisation pour une pension taux plein slvera ainsi 166 trimestres, compter du 1er juillet 2017, pour les agents ns entre le 1er mars et le 31 dcembre 1962 (1967, pour les agents de conduite165). Rformes en 2003 et 2010 : en application des dispositions dcrites ci-dessus, pour les assurs ns en 1955, le nombre de trimestres a t fix 166. Pour les assurs ns en 1956, le dcret reste prendre au cours de lanne 2012.

162. Dont 6,65 % jusquau plafond des cotisations de scurit sociale et 0,10 % sur la totalit du salaire. 163. Sur la rmunration hors primes, un taux de 5 % sur les primes tant applicable dans le cadre du rgime additionnel de la fonction publique . 164 . Taux qui, tenant compte dune assiette plus restreinte que celle du rgime gnral, quivaut au 10,55 % de celui du rgime gnral ; cf. supra le paragraphe relatif aux taux de cotisation la RATP. Le taux passera 12,25 % compter du 1er novembre 2012. 165. Pour les agents administratifs de la RATP, il sagit des agents ns en 1957.

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SNCF 55 ans 50 ans pour les agents de conduite Rforme en 2011 : in fine (2024) : 57 ans pour les agents ns partir de 1967 ; 52 ans pour les agents de conduite ns partir de 1972 Pas de taux de dcote Rforme en 2008 : in fine (2019) : 1,25%, pour les gnrations nes partir du 1er novembre 1963 trimestriel davance

RATP

RG

FP 60 ans pour les agents sdentaires, 50167 ou 55 ans pour les actifs

Avant rforme

50 ou 55 ans selon les mtiers166

60 ans

Age lgal de dpart la retraite Aprs rforme

Rforme en 2011 : in fine (2024) : 52 ou 57 ans selon les mtiers (agents ns partir de 1972 ou de 1967). Pas de taux de dcote Rforme en 2008 : in fine (2019) : 1,25%, pour les gnrations nes partir du 1er novembre 1963 mensuel, terme chu

Rformes en 2010 et 2011 : in fine (2017) : 62 ans pour les salaris ns partir de 1955

Rformes en 2010 et 2011 : in fine (2017) : 62 ans pour les agents ns partir de 1955

Taux de dcote par trimestre manquant pour obtenir une pension taux plein

Avant rforme

2,5%

Pas de taux de dcote Rforme en 2003 : in fine (2015) : 1,25% pour les gnrations nes compter de 1958

Aprs rforme

Rforme en 2003 : in fine (2013) : 1,25% pour les gnrations nes partir de 1953

Date de paiement de la pension

Non concerne par la rforme

mensuel, terme chu

mensuel, terme chu

Source : Cour des comptes.

Bien que le contenu des rformes soit quasiment identique celui de la fonction publique, plusieurs diffrences subsistent entre les rgimes. La principale dentre elles consiste dans la dtermination, pour le calcul du taux de dcote applicable un agent, du nombre de trimestres manquants . Dans les deux rgimes spciaux a t ajoute une troisime modalit de calcul de ce nombre de trimestres, qui est retenue si elle est plus favorable lagent.

166. Hors personnels sdentaires . 167. Policiers, personnels de surveillance de ladministration pnitentiaire, ingnieurs contrleurs de la navigation arienne, agents de la fonction publique territoriale effectuant des travaux insalubres. Les militaires sont seulement soumis une condition de dure de service.

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Diverses autres dispositions restent plus favorables que dans la fonction publique. On peut notamment mentionner cet gard des rgles relatives lge minimum daffiliation, la dure minimale de services effectifs, aux modalits de paiement de la pension, aux mres de famille, aux agents handicaps ou aux enfants handicaps dagents. De plus le rythme de mise en uvre des rformes est dcal, au regard de la fonction publique, de quatre sept ans selon les mesures et ltalement de la mise en uvre de la dcote est un peu plus large. Enfin lexistence mme de mesures daccompagnement, leur nombre, leur ampleur et leur incidence financire sur les entreprises et sur les caisses (cf. ci-dessous) constituent un avantage important pour les agents des deux entreprises alors que les fonctionnaires civils et militaires nont bnfici, dans le cadre de la rforme de leur rgime de pensions, daucune disposition quivalente.

II - En compensation, des mesures daccompagnement pour les salaris, souvent coteuses


La volont des pouvoirs publics de faire aboutir une rforme la forte dimension symbolique sest traduite par de nombreuses mesures de contrepartie, particulirement la SNCF (une vingtaine au total).

A Des mesures similaires dans les deux entreprises


1 La cration dchelons supplmentaires Leur attribution est automatique, sous seule condition danciennet ( la SNCF, 28,5 ans -21 ans pour les agents de conduite-, 26 puis 28 ans la RATP). La majoration de salaire qui en rsulte est de 3,60 % la SNCF et de 5,71 % pour le second chelon cumul avec la mesure dite TDR (au titre du dpart la retraite) la RATP (cf. ci-dessous). A la SNCF, la mesure a pris effet ds le 1er janvier 2008. A la RATP, le premier chelon est entr en vigueur le 1er janvier 2012, le second prendra effet au 1er janvier 2014. Pour les deux entreprises et leurs agents, ces dispositions constituent la mesure daccompagnement phare, dune part, par leur simplicit de comprhension, leur automaticit et leur caractre symbolique, dautre part, par leur cot : la SNCF, 60 M en 2012 et

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503 M 2010 sur la priode 2008-2018 ; sagissant de la RATP, le cot de lattribution des chelons nest pas tabli de manire certaine.

2 Les autres mesures de fin de carrire


Diverses mesures ont cherch inciter au maintien dans lentreprise des agents en fin de carrire. A la SNCF, il sagit de diverses majorations salariales168, dont lentreprise value le cot total pour 2012 17 M 2010 et pour la priode 2008-2018 253 M 2010. A la RATP, a t privilgie lattribution systmatique de points retraite , combine avec le bnfice du second des deux nouveaux chelons169. Un premier tiers de ces points retraite sera mis en uvre avec effet au 1er juillet 2014, un deuxime au 1er janvier 2015, le troisime au 1er janvier 2016. Intervenant lobtention du dernier chelon, 28 ans danciennet, la mesure incite rester dans lentreprise jusqu 28,5 ans de services. Lge moyen dembauche la rgie de la maitrise et des oprateurs tant de 26 ans, il convient ainsi, pour bnficier du plein effet de cette disposition, de rester en moyenne jusqu 54,5 ans. Sachant que lge moyen de dpart la retraite la RATP tait de 53,6 ans en 2011, nest ds lors requis des agents quun dcalage de moins dun an de lge de dpart, dcalage beaucoup plus modeste que le dpart lge dannulation de dcote recherch par la rforme. Laugmentation procure pour la retraite est du mme ordre que, pour la SNCF, le bnfice cumul du dernier chelon dune part, de laugmentation de 2,5 % pour les agents de conduite ou celle de 3 % dite dblocage de fin de grille , de lautre.

168. Ces majorations sont les suivantes : +0,5 % par semestre travaill aprs 55 ans (50 ans, pour les agents de conduite) ; +2,5 % pour les agents de conduite, 6 mois avant lge auquel leur dcote sannule, qui se cumule avec la prcdente pour majorer, 53,5 ans, leur rmunration puis leur pension de 5 % ; + 3 % (majoration dite de dblocage de fin de grille , verse aux agents gs dau moins 50 ans qui dtiennent certaines positions de rmunration et y comptent cinq ans danciennet, ainsi quaux agents de conduite six mois avant quils natteignent lge auquel leur dcote sannule). 169. Elle a pour objet de contribuer compenser, pour les agents partant partir de 2014, leffet de la baisse progressive de la valeur de lannuit, en majorant leur dernier coefficient de rmunration de 5,71 % et le montant moyen de la pension de 3,75 %.

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3 Lintgration de primes pour le calcul de la retraite A la SNCF, trois sries de primes ont t concernes : les gratifications de vacances et gratifications dexploitation , qui bnficient tous les agents170, lintgration de la prime de travail dans la prime de fin danne qui est soumise cotisation et lattribution dun demi-point de lindemnit de rsidence171. Le cot global pour 2012 est valu par la SNCF 79 M et 787 M 2010 pour la priode 20082018.
A la RATP, gale 2,4 % du salaire, la prime de compensation de laugmentation du taux de cotisation vieillesse intervenue en 2006, a t intgre dans le salaire cotis en quatre tranches de 0,6 %.

B Les mesures propres la SNCF


1 La compensation de la suppression des bonifications Comme soulign plus haut, la suppression des bonifications de traction ou de service est une mesure essentielle de la rforme de 2007-2008, sur les plans symbolique et financier. Ds lors, la SNCF les discussions sur ses compensations ont revtu pendant les ngociations une grande importance. Les mesures prises ont t les suivantes : labondement du compte-pargne-temps , par lentreprise, du nombre de jours pargns par les agents de conduite. Le cot en est de 15 M en 2012 et de 170 M environ sur la priode 2008-2018 ; - linstitution dun rgime de retraites supplmentaire pour les agents de conduite recruts dans le cadre permanent compter du 1er janvier 2009. Ce rgime est adhsion obligatoire et cotisations dfinies, gales 4,6 % de la rmunration liquidable et verses par lentreprise. Le cot en est estim 3 M en 2012. -

2 La prise en compte de la pnibilit


Pour traiter le problme de la pnibilit, une majoration de traitement (+15 /mois hors charges) a t mise en place qui tend compenser la rduction de rmunration correspondant au fait de ne plus
170. Limpact moyen de cette mesure sur lassiette liquidable des agents a t estim par la SNCF 1,43 %. 171. Cette mesure se rattache la dernire opration de revalorisation des pensions antrieure lindexation sur les prix, ralise dans le cadre dit de la prquation salaires-pensions.

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occuper lun des 58 emplois pnibilit avre ; elle est porte 25 pour les agents comptant 25 ans dexercice dans un tel emploi. Etaient concerns en 2009 36 700 agents dont 30 226 agents bnficiant de la prime de 25 . Le cot annuel pour la SNCF est de 17 M 2010. Sajoutent ces mesures divers autres dispositifs dont lincidence financire apparat moindre : cessation progressive dactivit, temps partiel de fin de carrire, participation de lentreprise au rachat dannes dtudes , amnagement des fins de carrire .

C A la RATP, des mesures transitoires 2008-2012


Le relev de dcision de dcembre 2007 a prvu que tout agent dont la date douverture des droits est postrieure au 1er juillet 2008 et qui fait valoir ses droits la retraite entre le 1er juillet 2008 et le 30 juin 2012 verra son coefficient de rmunration major de faon compenser la baisse tendancielle de la valeur de lannuit rsultant de laugmentation de la dure de cotisation . Cette mesure dite TDR ( au titre du dpart la retraite ) fait suite une tradition bien ancre -pas seulement la rgie- consistant donner, lors de leur dpart la retraite, un coup de pouce indiciel , au titre du dpart la retraite, un certain nombre dagents. Le cot indiqu par la RATP est de 680 000 en 2010 et de 1 M en 2011. Hormis leffet trs rduit de la dcote, ce dispositif a eu pour effet de compltement neutraliser jusquen 2012 les effets de la rforme sur le montant de la pension des agents de la rgie, le bnfice des chelons supplmentaires et les points retraite venant alors prendre le relais pour compenser, partiellement cette fois, la baisse du taux dannuit. Par ailleurs, aucune mesure de compensation la suppression des bonifications de service na t prise pour les agents actifs recruts partir de 2009, sachant qu loppos de la SNCF, ces bonifications concernent la grande majorit des agents. * * * Lesprit des mesures adoptes la RATP diffre ainsi nettement de celles retenues pour la SNCF. A la rgie ont t retenues un petit nombre, tendant essentiellement compenser les effets pnalisants de la rforme sur le taux dannuit ; la SNCF, la palette plus large tend davantage favoriser le maintien dans lentreprise. Dans les deux cas, plus encore que sur les entreprises, pour lesquelles elles se traduisent par des cots

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importants, les contreparties accordes pseront sur les deux caisses de retraite par laccroissement des pensions quelles gnreront.

III - Un bilan global prvisionnel incertain


A Pour les caisses et lEtat : des gains relativement modestes
Les gains prvisionnels des rformes, sous la forme de surcrot de cotisations dune part, dconomies dans les retraites verses dautre part, dpendent notamment de lge de dpart en retraite des agents. Les hypothses retenues par les deux caisses diffrent cet gard et ne sont pas homognes avec celles faites par les entreprises ellesmmes. La caisse de la SNCF considre que le comportement de dpart des agents est dtermin par la prfrence donne par les cheminots au maintien 68 % du taux de remplacement de la pension sur le dernier salaire, alors que lentreprise a finalement retenu une hypothse composite (la moiti des agents partant avec un dcalage de 3,5 annes, la moiti lge auquel leur dcote sannule). Sagissant de la RATP, si la caisse sest cale sur un comportement de dpart lge auquel la dcote sannule, lentreprise na pas t en mesure dindiquer sur quelles hypothses sont fondes ses propres prvisions. Les premiers changements observs devraient permettre daffiner les hypothses retenues et de les diversifier.
A la SNCF, les agents commencent partir plus tard Les premires annes dapplication de la rforme des retraites ont t marques par une volution de lge moyen de dpart la retraite la SNCF, qui ne se vrifie pas la RATP, comme le fait apparatre le tableau suivant : Evolution de lge moyen de dpart la retraite
Catgories 2007 2008 2009 2010 2011 Ttes catgories 54,7 54,6 54,7 55,0 55,3 SNCF Non AdC* 55,2 55,2 55,3 55,5 55,8 AdC 50,3 50,3 50,4 50,7 50,9 Ttes catgories 53,3 53,4 53,8 53 ,7 53,6 RATP dont B 52,2 51,8 52,2 52,4 52,1 Flux des liquidations de pensions directes normales , hors dmissions, rvocations et licenciements. * AdC : agents de conduite. Source : CPRP SNCF, CRP RATP.

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A la SNCF, entre 2009 et 2011, les nouveaux retraits ont recul chaque anne leur dpart de 0,3 an : le comportement des cheminots a commenc se modifier, de faon notable, plus nettement que la moyenne constate pour dautres actifs172. Cette premire tendance est corrle avec la forte baisse du nombre des cheminots qui partent l ge plancher : en 2008, ctait le cas de trois-quarts des nouveaux retraits, en 2011 de 30 % dentre eux. A linverse, ceux qui partent un an plus tard que cet ge, trs minoritaires en 2008, sont aujourdhui un tiers du total. Si on ne saurait infrer avec certitude, de cette premire inflexion, la poursuite sur le moyen terme, elle pourrait reflter un changement majeur de comportement des agents au regard de la retraite, voire une vritable mutation socioculturelle du monde cheminot : celui-ci laborait traditionnellement ses projets de vie en fonction de lge de dpart la retraite, considr comme une donne intangible. La situation sest inverse : ds lors quil atteint lge douverture des droits, chaque agent peut maintenant choisir son ge de dpart comme il lentend, en fonction de ses projets et de ses contraintes. A la RATP en revanche, conformment la manire dont le dispositif daccompagnement salarial a t conu, lge moyen de dpart na pas encore volu et est rest le mme en 2011 quen 2007. Dans lintervalle il a cependant connu des variations non ngligeables 173 rsultant notamment des comportements de dpart des agents au regard des rformes annonces

Il est fort dommageable en effet que les caisses et la SNCF naient examin quune seule hypothse de dpart et que les premires ne se soient pas concertes avec les entreprises sur les prvisions retenues. Celles-ci sont en effet, court-moyen terme, ambitieuses : elles postulent un dcalage moyen de lge de dpart de 0,3 an par anne, soit un rythme double, voire plus du double, du rythme constat aprs rforme pour les actifs ressortissants dautres rgimes.

1 Les gains prvisionnels de la caisse de la SNCF


Comme le synthtise le tableau suivant, pour les dix annes 20112020, le gain cumul serait, selon les plus rcentes prvisions de la caisse, de 4,1 Md et de 6,3 Md pour les annes 2021-2030, soit un total sur les vingt prochaines annes de lordre de 10,5 Md.
172. Sur la priode 2007-2009, le rythme annuel de dcalage de lge de dpart tait gal 0,15 anne/an pour les sdentaires de la fonction publique, 0,20 pour les actifs . 173. Lvolution du nombre des dparts a t la suivante : -25 % en 2008, -26 % en 2009, +31 % en 2010, -6 % en 2011.

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CPRP SNCF : total des gains174 (cotisations supplmentaires et prestations conomises) 2011-2020
En M 2010
2011 +270 2012 +290 2013 +360 2014 +440 2015 +500 2016 +490 2017 +460 2018 +470 2019 +430 2020 +430 Total +4 130 Moyenne +410

2021-2030
2021 +460 2022 +500 2023 +570 2024 +600 2025 +650 2026 +670 2027 +680 2028 +710 2029 +740 2030 +770 Total 20212030 +6 340 Moyenne 20212030 +630 Total 20112030 +10 460

Source : CPRP, fvrier 2012. Les gains prvisionnels correspondraient ainsi deux annes de pensions verses par la caisse (montant 2010). Sur la priode 2011-2030, lconomie ralise pour le budget de lEtat serait de 16 %.

La ralisation de ces prvisions dpend de celle de lhypothse de comportement des agents retenue par la caisse, soit le choix dun ge de dpart permettant un taux de remplacement net gal 68 %, taux aujourdhui constat. La confirmation dans le temps de cette option conduirait les cheminots quitter lentreprise, dans une douzaine dannes, au-del de 60 ans. la demande de la Cour, la caisse a examin une hypothse alternative consistant dans le dpart des agents lge pivot 175. Tant en pensions conomises quen supplment de cotisations perues, les estimations sont globalement trs proches de la premire hypothse : 10,2 Md pour lensemble de la priode au lieu de 10,5 Md.

2 Les gains prvisionnels de la caisse de la RATP


Le tableau ci-aprs retrace le total annuel des gains de cotisations perues et des pensions conomises grce aux rformes.

174. Arrondi la dizaine de millions deuros prs. 175. Lge pivot est l'ge le plus favorable lagent, entre l'ge de rfrence dune part, l'ge jusqu'auquel l'agent doit cotiser pour annuler sa dcote, de lautre. La notion d'ge pivot est surtout utile pour calculer la date laquelle la dcote s'annule la plus prcocement.

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COUR DES COMPTES

CRP RATP : total des gains176 (cotisations supplmentaires et prestations conomises) 2011-2020
En M 2010
2011 +10 2012 +10 2013 +10 2014 +10 2015 +10 2016 +30 2017 +40 2018 +40 2019 +60 2020 +60 Total +270

2021-2030
2021 +70 2022 +90 2023 +100 2024 +110 2025 +110 2026 +110 2027 +130 2028 +140 2029 +140 2030 +140 Total 20212030 +1 140 Total 20112030 +1 420

Source : CRP/Gala, novembre 2011

Selon ces prvisions, suprieures aux valuations prcdentes de la caisse, les rformes ont produit des effets positifs ds 2011, le gain annuel culminant 140 M 2010 environ en 2029 pour dcrotre lentement partir de 2036. Selon cette chronique, la dcennie 2011-2020 verrait un gain total pour la caisse de 270 M 2010, soit 30 % des pensions verses et 54 % de la subvention de lEtat reue en 2010. Sur la priode 2011-2030 serait enregistr un gain cumul de 1,4 Md, gal une fois et demi le montant des pensions de 2010, autorisant une subvention de lEtat en diminution de 9 % par rapport celle qui aurait t ncessaire sans les rformes.

3 Lvolution du montant des subventions de lEtat


Le montant de la contribution du budget de lEtat aux caisses devrait, selon leurs valuations, voluer comme suit.

176. Arrondi la dizaine de millions deuros prs.

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Evolution du montant des subventions177 de lEtat 2008-2020


En M 2010
Caisse bnficiaire CPRP SNCF CRP RATP 2008 2980 480 2009 2990 500 2010 3030 510 2011 3150 520 2012 3190 550 2013 3170 580 2014 3140 600 2015 3140 610 2016 3150 640 2017 3130 650 2018 3060 660 2019 2970 670 2020 2890 660

2021-2030
Caisse bnficiaire CPRP SNCF CRP RATP 2021 2790 660 2022 2690 650 2023 2590 650 2024 2490 640 2025 2410 640 2026 2360 630 2027 2330 630 2028 2280 630 2029 2220 630 2030 2180 630

Source : CPRP, CRP.

Selon les donnes fournies par la caisse de la SNCF, la subvention de lEtat devrait, en euros constants 2010, atteindre un maximum en 2012 (prs de 3,2 Md), rester ce niveau jusquen 2017 avant de diminuer quasi-continment pour avoisiner 2,2 Md en 2030, soit une baisse dun tiers du montant de la subvention entre ces deux dates. A contrario, la subvention de lEtat la caisse de retraite de la RATP devrait, en euros constants 2010, continuer progresser, de manire significative, dans les prochaines annes, pour atteindre 670 M 2010 en 2019 (+22 % sur 2012). Elle devrait ensuite diminuer, pour rester, en 2030, un niveau suprieur de 15 % celui atteint en 2012. Ces prvisions sont fondes sur des hypothses dvolution des effectifs du cadre permanent stables compter de 2019 (pour la SNCF) et de 2015 (pour la RATP) qui sont insuffisamment tayes et semblent fragiles au regard de la tendance la baisse de ces effectifs constate depuis plusieurs annes. Malgr les rformes intervenues, le besoin de financement global actualis lhorizon 2050 est estim dans le compte gnral de lEtat 2010 76 Md 2010 pour la SNCF et 18 Md 2010 pour la RATP, avec une hypothse de taux dactualisation 1,53 %.

177. Arrondi la dizaine de millions deuros prs.

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COUR DES COMPTES

B Pour les deux entreprises, une majoration de cot salarial significative


Le surcot gnr pour les deux entreprises par les rformes comporte plusieurs composantes. En particulier le cot du vieillissement de la pyramide des ges de lentreprise ( impact dmographique , mesures daccompagnement dduites) sajoute au poids spcifique des compensations accordes178. Lvaluation prvisionnelle de ces charges supplmentaires dpend des hypothses retenues, sagissant notamment de lvolution des effectifs179 et du comportement des agents au regard de lge de dpart la retraite.

1 Un cot lev des rformes pour la SNCF a) Le cot salarial du vieillissement des effectifs
Comme le fait apparatre le tableau ci-aprs, limpact dmographique de la rforme reprsente une charge lourde.
Evaluation de limpact dmographique pour la SNCF 2011-2020
En M 2010180
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Total

130

200

270

320

380

400

400

360

300

250

3 000

178 . Sans prjudice des consquences indirectes des rformes pour les deux entreprises : il sagit pour elles de revoir les parcours professionnels des agents, en prvoyant notamment des contingents de promotions supplmentaires, des actions de formation, de prvention des pnibilits. Il faut aussi tenir compte des cots lis lventuelle moindre productivit des agents gs ou des arrts maladie plus frquents, des difficults lies l employabilit des personnels les plus gs, pour lesquels la mobilit interne pourrait ncessiter des mesures spcifiques. 179. Pour des motifs varis tenant notamment la politique gnrale de lentreprise, le nombre des embauches annuelles peut aboutir un accroissement des effectifs globaux. La SNCF a ainsi lanc, en 2011, une politique de recrutement qui a fait remonter leffectif total de lEPIC, contrairement la situation prvalant depuis de nombreuses annes (+261 emplois, en glissement, de dcembre 2010 dcembre 2011). 180. Arrondi la dizaine de millions deuros prs.

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2021-2030
2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Total

240

250

280

330

370

420

460

510

520

530

3 900

Source : SNCF/Cabinet Winter ; hors cot des mesures daccompagnement (cf. infra).

Selon ces donnes, le cot de limpact dmographique progressera notablement pour culminer durant la dcennie actuelle 400 M 2010 en 2016 puis dclinera avant de reprendre ensuite pour atteindre 530 M en 2030. Sur la dcennie 2011-2020, le cot cumul serait de 3 Md et de 3,9 Md pour la priode 2021-2030. Le cot de limpact dmographique valu par la SNCF, gal 1,7 % de la masse salariale en 2011, progresserait 2,5 % en 2012 et 5,2 % en 2016. A partir de 2028, il devrait excder 6 %.

b) Le cot des mesures dentreprise


Le cot cumul des mesures daccompagnement est valu par lentreprise 1,7 Md 2010181 pour la priode 2011-2018182. Elle na pu apporter destimation pour la priode ultrieure, ce qui est regrettable. Selon la SNCF, le cot annuel total de ces mesures culminerait en 2014 (environ 210 M 2010), soit 2,9 % de la masse salariale, avant de diminuer modrment. La moiti environ de ce cot est constitue par deux postes de dpenses : lchelon supplmentaire et la majoration de la prime de fin danne . Mme considres de manire extensive, celles des mesures qui sont incitatives lallongement de la carrire dans lentreprise reprsentent moins de la moiti du cot (44 % au maximum, en 2014) et moins de 20 % du cot total ; ds 2016, ces mesures incitatives reprsenteront moins de 15 % du cot total valu par la SNCF. A contrario, les autres mesures apparaissent constituer, pour leurs bnficiaires, un effet daubaine pur et simple.

181. Les valorisations communiques par lentreprise ne comprennent pas certaines mesures daccompagnement, tels que le temps partiel de fin de carrire , les amnagements divers de fin de carrire, les mesures diverses (majoration de traitement pour les anciens apprentis, par exemple) ou encore la participation de lentreprise au rachat dannes dtudes , prvue par le relev de conclusions du 30 octobre 2007. Elles ne prennent pas non plus en considration les provisions qui ont t constitues, notamment, pour les cessations progressives dactivit. 182. 2,1 Md en intgrant les annes 2008 2010.

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COUR DES COMPTES

Ces valuations sont fondes sur lhypothse ambitieuse dge de dpart des agents dj voque (dpart de la moiti des agents lge dannulation de la dcote et de lautre moiti 58,5 ans). Si le dcalage dge de dpart tait moindre, le surcot rel pour lentreprise serait galement attnu. Cette sensibilit devrait inciter la SNCF diversifier ses prvisions en fonction de diffrentes hypothses de dpart de ses agents.

c) Le cot total pour la SNCF


Il excde probablement 4,73 Md 2010 pour la prsente dcennie et 4,14 Md pour la prochaine, soit un cot total avoisinant 9 Md sur lensemble de la priode.

2 Un cot des rformes estim de manire imprcise par la RATP a) Le cot salarial du vieillissement de lentreprise
Le cot de limpact dmographique, mesures daccompagnement dduites, a t valu la demande de la Cour par la rgie qui navait pas jusque-l cherch le mesurer. Il serait de 110 M, en cumul, pour la priode 2011-2020 et de 440 M pour la dcennie 2021-2030, soit un total de 550 M.
Evaluation de limpact dmographique pour la RATP 2011-2020183
2011 40 2012 20 2013 0 2014 0 2015 0 2016 0 2017 10 2018 20 2019 10 2020 10

2021-2030
2021 20 2022 30 2023 40 2024 40 2025 40 2026 50 2027 50 2028 50 2029 60 2030 60 Total 560

Source : RATP/Cabinet Winter ; hors cot des mesures daccompagnement (cf. infra)

183. Arrondi la dizaine de millions deuros prs.

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Limpact dmographique de la rforme, rapport aux effectifs respectifs, des deux entreprises apparat ainsi moins lev la RATP qu la SNCF.

b) Le cot des mesures dentreprise


Le cot cumul des mesures daccompagnement de 2011 2020 est, selon la RATP, de 130 M 2010 et de 160 M pour la dcennie 20212030, soit 300 M environ sur la priode 2011-2030. Toutefois le cot des deux chelons supplmentaires est minor car il ne retrace que le flux des nouveaux bnficiaires et non le cot du stock des agents dj bnficiaires et qui demeureront dans lentreprise jusqu lge dannulation de leur dcote, soit, dans une douzaine dannes, vers 61-62 ans au lieu de 53,5 ans en moyenne aujourdhui. De plus, il ne prend pas en compte les variations annuelles dues notamment aux effectifs des classes dge. Ds lors, en rgime de croisire de la rforme, les montants retracs par la rgie devraient tre affects dun coefficient multiplicateur non ngligeable, qui reste dterminer par lentreprise.

c) Le cot total pour la rgie


Le cot total de la rforme serait ds lors notablement suprieur 0,2 Md pour la squence 2011-2020 et 0,6 Md (pour la dcennie suivante).

C Un bilan conomique global incertain


Dans son rapport de 2008 sur la situation et les perspectives des finances publiques, la Cour avait not que la rforme arrte la fin 2007 rapprochait les principaux paramtres de calcul des retraites des agents de la SNCF et de la RATP de ceux des autres rgimes, mais quen contrepartie, certaines prestations seraient accrues et que les agents avaient obtenu des compensations salariales. Elle craignait ds lors que le gain net pour le secteur public ne puisse tre que trs limit, voire quasiment nul. En fonction des donnes actualises dont elle a pu disposer et que synthtise le tableau ci-aprs, la Cour a cherch vrifier si ce risque stait avr en dressant un premier bilan consolid de limpact global des rformes intervenues.

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COUR DES COMPTES

Estimation des gains pour les caisses et des surcots pour les entreprises 2011-2020
En Md 2010
Entreprise concerne Priode 20112018 20112020 20112018 RATP 20112020 0,3 0,1 >> 0,1 > 0,3 Surcot probable Gain pour la caisse A 3,3 4, 1 0,2 Impact dmographique pour lentreprise B 2,5 3,0 0,1 Cot des mesures dentreprise C 1;6 Non dtermin184 >> 0,1 Surcot total pour lentreprise D=B+C 4,1 > 4,7185 > 0,2 Gain ou surcot E=A-D Surcot : 0,8 Surcot : > 0,6 Surcot probable

SNCF

2021-2030
Entreprise concerne Priode Gain pour la caisse A 6, 3 Impact dmographique pour lentreprise B 3,9 Cot des mesures dentreprise C Non dtermin par la SNCF > 0,3 Surcot total pour lentreprise D=B+C > 4,1 Gain ou surcot E=AD Gain possible : 2 Md Gain possible

SNCF

20212030 20212030

RATP

1,1

0,4

> 0,7

Source : Cour des comptes, partir de sources CPRP, CRP, SNCF, RATP.

1 Pour la SNCF
Pour la priode courant de 2011 2018 - date laquelle sarrte lvaluation du cot des mesures daccompagnement par lentreprise - le cot cumul atteint 4,1 Md 2010, rapprocher dun gain de 3,3 Md pour la CPRP, soit un surcot net de 800 M. Si lon prolonge jusqu 2020, le gain total pour la caisse, gal 4,1 Md, est comparer un cot pour lentreprise vraisemblablement suprieur 4,7 Md, soit un surcot net probablement suprieur 600 M.

184. Le cot des mesures pour les annes postrieures 2018 na pas t actualis par la SNCF. 185. Source : SNCF, branche Infrastructures .

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Sagissant de la dcennie 2021-2030, la rforme opre ses pleins effets au profit du rgime de retraite (+6,3 Md), comparer avec un cot pour la SNCF suprieur 4,1 Md, soit un gain qui pourrait tre de 2 Md.

2 Pour la RATP
Pour la prsente dcennie, le surcot pour la rgie, qui devrait tre notablement suprieur 250 M 2010, excdera vraisemblablement les gains cumuls escompts pour la caisse (environ 280 M 2010). Pour la priode 2021-2030, les insuffisances des valuations faites par la rgie font obstacle toute apprciation mais il est probable que le solde soit positif.

3 Un bilan global imprcis, sans doute lgrement positif


Une valuation globale ne peut tre faite de manire relativement solide que pour lactuelle dcennie : elle fait apparatre un surcot densemble minimum de lordre de 600 800 M. Pour la dcennie 2021-2030, le gain net, de lordre de 2 Md du ct de la SNCF, ne peut tre mis en rapport avec une donne analogue du ct de la RATP, mais il est hautement probable que si dsquilibre il y a, il sera infrieur ce montant et que le bilan global pour les deux entreprises et les deux caisses serait positif, une hauteur quil nest pas ce stade possible destimer. Sur lensemble de la priode 2011-2030, le constat est similaire : une balance incertaine pour la RATP et la CRP RATP, un gain entre 1,3 et 1,4 Md pour la SNCF et la CPRP SNCF. Ds lors, le bilan global des rformes pour 2011-2030 pourrait, si les hypothses ambitieuses de dpart des agents se confirment, se rvler lgrement positif. Les dfaillances releves par la Cour dans les estimations produites par les entreprises et la caisse de prvoyance et de retraite de la SNCF rendent cependant fragile lvaluation de limpact des rformes au-del de 2018-2020. Il est indispensable de laffiner pour permettre un pilotage plus solide des rgimes de retraite de la SNCF et de la RATP et anticiper les nouveaux ajustements qui pourraient se rvler ncessaires pour leur soutenabilit moyen et long terme.

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COUR DES COMPTES

______________________ CONCLUSION ________________________ Les rcentes rformes des rgimes spciaux de la SNCF et de la RATP ont permis une plus grande convergence avec le rgime de pension de la fonction publique. Cependant laspect symbolique de ces rformes a t privilgi sur leur contribution lquilibre des finances publiques. Cette harmonisation nest que partielle, les agents des deux rgimes continuant de bnficier davantages spcifiques. Le rythme de mise en uvre des rformes est trs progressif et fortement dcal par rapport aux modifications apportes au rgime des pensions de la fonction publique. Les gains prvisionnels gnrs seront de ce fait trs mesurs pour les caisses, plus particulirement pour celle de la RATP et en tout tat de cause, nettement insuffisants pour allger substantiellement la contribution de lEtat, qui demeurera un niveau lev. Limportance des mesures compensatrices accordes et leur impact sur la structure demploi des entreprises amnent ainsi anticiper, en fonction des donnes aujourdhui disponibles et des hypothses de dpart des agents retenues, un bilan global ngatif pour la prsente dcennie et sans doute seulement lgrement positif pour les vingt ans qui viennent. Les contraintes pesant sur les finances publiques ainsi que laccentuation des dsquilibres dmographiques rendront invitables moyen terme de nouvelles tapes pour assurer la prennit de ces deux rgimes en cohrence beaucoup plus forte avec leffort global qui sera ncessaire pour garantir dans la dure la soutenabilit de lensemble du systme des retraites et avec les enjeux dune meilleure quit de ce dernier que la rflexion nationale prvue par la loi en 2013 doit clairer. La lourdeur des enjeux sociaux et financiers ne saurait les laisser sous la seule responsabilit des entreprises et des caisses. Il appartient aux pouvoirs publics dassumer pleinement leur mission de pilotage gnral de ces rgimes. Il est impratif cette fin que le suivi des rformes en cours de monte en charge soit beaucoup plus transparent et plus complet et labor avec lapport indispensable doutils de prvision et de simulation moyen et long terme tablis selon une mthodologie solide.

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___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 18. Transmettre au Parlement des informations annuelles dtailles et actualises sur la monte en charge des rformes des rgimes de la SNCF et de la RATP comprenant notamment des lments sur lvolution du comportement de dpart des agents ainsi quune estimation de lquilibre prvisionnel des rgimes moyen et long terme selon diverses hypothses. 19. Imposer une plus grande transparence la SNCF et la RATP en prvoyant quelles fournissent, en annexe leur bilan social annuel, une valuation prvisionnelle, selon des critres mthodologiques rigoureux, des cots salariaux gnrs par le vieillissement de la pyramide des ges et du cot spcifique des mesures daccompagnement lis aux rformes des rgimes de retraite de leurs agents.

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Chapitre VII Le rgime social des indpendants et linterlocuteur social unique

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Deux ordonnances du 8 dcembre 2005 ont procd une rorganisation de grande ampleur de la protection sociale des travailleurs indpendants : dune part en regroupant, compter du 1er juillet 2006, les assurances vieillesse et invalidit-dcs des commerants et des artisans ainsi que lassurance maladie de toutes les professions non salaries non agricoles, gres par des rseaux distincts base professionnelle, au sein dun nouveau rgime unifi, le rgime social des indpendants (RSI) ; - dautre part en transfrant aux unions de recouvrement des cotisations de scurit sociale et dallocations familiales (URSSAF), au plus tard au 1er janvier 2008, lencaissement des cotisations des indpendants pour le compte du RSI, de manire mettre en place un interlocuteur social unique (ISU) se substituant aux multiples intervenants prcdents. Ces deux volets dune seule et mme rforme avaient ainsi pour ambition affiche de faciliter considrablement les relations des professions indpendantes avec les organismes grant leur protection sociale. La commission des comptes de la scurit sociale considrait en septembre 2006 que la cration du RSI et de l'ISU constitue l'une des plus importantes rformes de structure et de simplification pour les usagers de l'histoire de la scurit sociale . Pourtant, la cration de linterlocuteur social unique a provoqu ds 2008 de trs lourds dysfonctionnements pour les assurs dont le caractre rcurrent a provoqu la fragilisation durable dun rgime qui comptait en 2011 prs de 2,7 millions de cotisants, 2 millions de retraits et 3,9 millions de bnficiaires de prestations dassurance maladie et pour qui les URSSAF recouvrent 8,2 Md de cotisations186. Compte tenu de lampleur et du caractre prenne de ces difficults187, la Cour a cherch analyser les causes des blocages lis la cration de lISU, apprcier les raisons de labsence de redressement rapide dune situation profondment compromise et mesurer les effets qui en ont rsult tant pour les assurs que sur la situation financire du rgime.

186. Elles recouvrent aussi la CSG, la CRDS et les cotisations dallocations familiales acquitter par ces professions, soit au total 13,1 Md. 187. Elles ont justifi depuis 2008 une rserve de porte gnrale de la Cour dans le cadre de la certification des comptes de lagence centrale des organismes de scurit sociale (ACOSS), tte de rseau des URSSAF.

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COUR DES COMPTES

Cette rforme a t mal construite et mal mise en uvre en raison de compromis institutionnels laborieux et dune msestimation complte des contraintes techniques (I). Son chec malgr des plans daction successifs a entran de graves perturbations pour les assurs et, ce stade, de lourdes consquences financires pour les comptes sociaux insuffisamment mesures et prises en compte (II). La persistance de difficults considrables malgr certaines amliorations rcentes ncessite de donner la priorit au rtablissement rapide et complet de la fonction de recouvrement (III).

I - Une rforme de simplification administrative mal construite et mal mise en uvre


La protection sociale des indpendants sest progressivement organise hors du champ du rgime gnral des salaris, dabord avec la cration de rgimes autonomes de retraites sur une base professionnelle (1948) puis, plus tardivement, dassurance maladie (1969). La cration du RSI a permis de simplifier des structures multiples en fusionnant trois grandes caisses nationales et leurs rseaux188 et la mise en place de lISU a recentr sur les URSSAF le recouvrement des cotisations. Cette rforme qui entendait ainsi apporter des simplifications administratives majeures des professions traditionnellement rebutes par la complexit de leurs relations avec les organismes grant leur protection sociale, a t en ralit le fruit de compromis institutionnels. Ces derniers ont abouti paradoxalement au maintien dune comptence partage en matire de recouvrement dont la mise en uvre sest de plus rvle dfaillante en raison dune complte sous-estimation des difficults techniques.

188 . La caisse nationale dassurance maladie des non-salaris (CANAM) et, pour lassurance retraite des artisans et des commerants, la caisse autonome de compensation de lassurance vieillesse artisanale (CANCAVA), la caisse de compensation de lorganisation autonome nationale de lindustrie et du commerce (ORGANIC), ainsi que cinq caisses de retraite professionnelles. Les caisses de retraites des professions librales sont restes ds lorigine en dehors du champ du RSI.

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A Avant la rforme, un recouvrement des cotisations clat et marqu par des spcificits fortes
1 De multiples intervenants pour le recouvrement
Le rseau des 104 URSSAF et des quatre caisses gnrales de scurit sociale outre-mer (CGSS) prlevait les contributions et cotisations caractre gnral, nouvrant pas spcifiquement des droits (contribution sociale gnralise -CSG-, contribution au remboursement de la dette sociale -CRDS-, cotisations personnelles dallocations familiales). Il encaissait ainsi 45 % des contributions et cotisations sociales des indpendants. Les cotisations ouvrant spcifiquement des droits taient pour leur part recouvres par les organismes appels liquider les prestations : dune part, les mutuelles ou compagnies dassurance conventionnes avec lassurance maladie des professions indpendantes (CANAM), hauteur de 15,5 % du total ; - dautre part les diffrentes caisses de retraite professionnelles, celle des artisans pour 10,9 % (CANCAVA), celle des commerants pour 9,6 % (ORGANIC)189. Au total, les artisans et les commerants devaient sadresser trois ou quatre guichets 190 selon la nature des cotisations dont ils taient redevables.

2 De fortes particularits en matire de recouvrement des cotisations et douverture des droits


Les rgimes des indpendants taient traditionnellement caractriss par des spcificits marques, reprises par le RSI et qui ont des consquences importantes au regard du processus de recouvrement : louverture et le calcul des droits retraite et indemnits journalires (IJ) sont subordonns au paiement effectif des cotisations 191 .

189. Par ailleurs, les caisses de retraites des professions librales (principalement la CNAVPL) reprsentaient 19 % de ce total avant la rforme. 190. Les URSSAF (CSG, CRDS, allocations familiales), les organismes conventionns pour lassurance maladie de base, ventuellement un autre organisme au libre choix de lassur pour une assurance complmentaire sant, la caisse de retraite de rattachement pour lassurance vieillesse de base et complmentaire. 191. Article L. 613-8 du code de la scurit sociale pour les prestations dassurance maladie en espces ; article L. 634-2-1 pour les prestations dassurance vieillesse.

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COUR DES COMPTES

Lorganisme en charge du versement de ces prestations en espces doit pouvoir vrifier que les assurs sont jour de leurs cotisations ; - lassiette, les rgles de plafonnement et les taux ne sont pas identiques avec ceux du rgime gnral192 ; - les indpendants doivent payer des cotisations minimales qui nexistent pas pour les salaris193. Si lISU a permis de rduire fortement le nombre dorganismes en charge du recouvrement des cotisations, il na pas modifi les spcificits des prlvements sociaux la charge des indpendants ni rellement unifi leur recouvrement.

B Un objectif de simplification inabouti


1 Un processus de dcision sinueux a) Du guichet social unique au rgime social des indpendants
Dans le cadre dun vaste chantier de simplification administrative, le gouvernement avait propos lautomne 2002 une rforme du recouvrement des cotisations sociales des indpendants avec linstauration dun guichet social unique permettant au travailleur indpendant de choisir lorganisme auquel il doit verser ses cotisations sociales. Cette perspective de libre choix portant initialement sur le seul recouvrement des cotisations a abouti finalement la fusion de trois grandes caisses concernes et de leurs rseaux au sein du RSI et linstauration dun interlocuteur social unique sans libre choix des assurs, lISU. En effet, en mai 2003, les prsidents de lORGANIC, de la CANCAVA et de la CANAM se sont exprims dans une lettre commune contre le guichet unique de libre choix conduisant une mise en concurrence des rgimes sociaux lgaux contraire lesprit du service public . Avec pour rfrence implicite le modle de la mutualit sociale
192. Lassiette des prlvements sociaux des indpendants non agricoles est le revenu net pris en compte pour le calcul de limpt sur le revenu en rintgrant dans lassiette certains lments dductibles. Contrairement aux salaris du rgime gnral, elle est plafonne pour les cotisations maladie (cinq fois le plafond) et nest pas dplafonne pour les cotisations retraite de base. Les taux de cotisation dinvalidit, dcs et retraite des artisans et des commerants sont infrieurs denviron cinq points ceux des salaris. 193. En 2011, 1 018 pour des revenus annuels infrieurs 14 141 au titre de lassurance maladie, maternit et les IJ, 430 ou 417 selon le statut pour des revenus infrieurs 1 800 pour les retraites de base et complmentaire, 130 ou 93 pour des revenus infrieurs 7 200 pour linvalidit-dcs.

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agricole, ils ont propos une fusion des rgimes avec un vritable guichet unique englobant le recouvrement des cotisations et la gestion des prestations maladie et vieillesse . Toutefois, les caisses ne se sont pas accordes sur la rpartition des comptences pour le recouvrement des cotisations 194 , dont lACOSS revendiquait lentire responsabilit. Un rapport dinspections gnrales a alors prconis en novembre 2003 un transfert du recouvrement aux URSSAF sans libre choix des assurs, mettant en avant la maturit de leur systme informatique (SNV2) qui lui aurait procur un avantage technologique immdiat par rapport celui des trois caisses. Dans ce contexte, les pouvoirs publics ont finalement opt pour la cration par ordonnances du rgime social des indpendants et pour le recouvrement, dun interlocuteur social unique sans libre choix.

b) Un interlocuteur social unique mais un recouvrement partag


Lordonnance relative lISU dispose que les caisses de base du RSI exercent la mission dinterlocuteur social unique. Les URSSAF agissent ainsi par dlgation du RSI, pour son compte et sous son appellation195. Le processus du recouvrement, en affichage unique, est en ralit partag : le RSI affilie les personnes redevables et collecte les dclarations communes de revenus (DCR) ; - les URSSAF assurent le calcul, lencaissement et le recouvrement amiable des cotisations et contributions sociales jusquau trentime jour suivant la date dchance ou la date limite de paiement ; - le RSI assure la poursuite du recouvrement amiable au-del de cette date et le recouvrement forc, ainsi que le versement des prestations, ce qui ncessite, dans le cas des indemnits journalires (IJ) et des pensions, de disposer de linformation selon laquelle lassur est jour de ses cotisations (do la ncessit dun flux retour dinformations des URSSAF vers les caisses rgionales du RSI). Les URSSAF assurent ainsi, la suite de cette rforme, la plus grande part du recouvrement des cotisations et contributions sociales des indpendants pour le compte du RSI, mais elles ont perdu le recouvrement

194. La CANCAVA tait traditionnellement favorable aux URSSAF, lORGANIC souhaitait conserver la fonction de recouvrement et la CANAM, fonctionnellement proche des organismes conventionns, tait plus partage. 195. Article L. 133-6-3 du code de la scurit sociale.

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COUR DES COMPTES

amiable et forc de la CSG, de la CRDS et des cotisations dallocations familiales aprs 30 jours, dsormais de la responsabilit du RSI. La rforme aboutit une simplification partielle des structures (avec le maintien de lautonomie des caisses de retraite des professions librales) et du recouvrement avec un partage de ses diffrentes tapes entre le RSI et les URSSAF.
La rforme du rgime social des indpendants (RSI) et de linterlocuteur social unique (ISU)

CNAVPL : caisse nationale dassurance vieillesse des professions librales CNBF : caisse nationale des barreaux franais Source : Cour des comptes

c) Un mauvais compromis
Le RSI propos par les caisses des indpendants tait une faon pour elles dloigner le risque de labsorption par le rgime gnral et de garantir aux lus de ces professions une place au sein dun rgime complet au niveau local comme au niveau national, avec la reconnaissance de leur rle en particulier en matire daction sanitaire et sociale.

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Les pouvoirs publics pouvaient de leur ct avec la cration du RSI engager un processus de rationalisation de lorganisation des rgimes, avec lespoir de gains defficience et dun meilleur service en regroupant des structures parses aux performances ingales et sappuyer sur lui pour parvenir mettre en place linterlocuteur social unique qui tait leur objectif premier. Mais le transfert du recouvrement aux URSSAF a t dcid en labsence de vision commune des caisses intresses. LACOSS y voyait lopportunit de consolider les URSSAF, en particulier les plus petites dont lactivit dpendait parfois de faon significative du recouvrement des contributions des indpendants. Le RSI gardait des responsabilits qui lui conservaient une proximit avec les assurs, laquelle les reprsentants des professions concernes taient particulirement attachs, laffiliation et le recouvrement amiable et forc. Au total, dans un contexte de mfiance entre les acteurs de la protection sociale des indpendants, les proccupations dquilibre institutionnel ont prim sur le ralisme indispensable la bonne mise en place dun nouveau rgime de scurit sociale.

2 Une rupture du continuum du recouvrement aux consquences techniques non mesures


Pour que ce partage des responsabilits puisse fonctionner, il faut faire dialoguer des systmes dinformation diffrents, ce qui constitue un facteur de complexit largement occult au moment des arbitrages. Lenjeu majeur du retour dinformations des URSSAF vers le RSI sur le paiement des cotisations, qui conditionne louverture des droits en matire dIJ et de pensions ( flux retour ), na t identifi en effet quen septembre 2006 et na toujours pas trouv de solution satisfaisante la mi-2012. La complexit de la notion dindpendant qui a pu conduire des diffrences dapprciation entre organismes navait pas t non plus apprhende. En outre, le nombre dentres et de sorties chaque anne dans les fichiers du RSI est trs lev, contrairement la MSA. Ce taux de rotation des fichiers sexplique par la nature de lactivit non salarie, avec des dures parfois courtes (crateurs dentreprises), des alternances de travail salari et non salari, des situations de pluriactivit. Ainsi, 90% environ des retraits artisans et commerants ont eu une activit salarie au cours de leur carrire et les dures moyennes dassurance sont relativement courtes dans le rgime des indpendants (14 ans pour les nouveaux retraits artisans, 11 ans pour les commerants).

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Lexistence de comptes incomplets dassurs 196 (appels singletons ), vice cach de lancien systme de recouvrement, a t rvle loccasion de la fusion des fichiers de cotisants. Bien que cette situation ait t identifie et mme quantifie lt 2007, elle na pas t traite avant la fusion des fichiers. Concernant environ 100 000 cotisants, elle a trs srieusement perturb lactivit de recouvrement et le fonctionnement du RSI jusquau dbut de lanne 2012. Ces difficults de divers ordres nont pas fait lobjet danalyses spcifiques pour permettre de mesurer la faisabilit et le ralisme du calendrier de la rforme lors de la prise de dcision et une fois celle-ci arrte, nont pas t rgles avant la mise en uvre effective de la rforme, alors que leur traitement en conditionnait le succs. Pourtant, leur importance avait t signale, en particulier dans un rapport davril 2003 197 qui mettait en garde contre les risques de dstabilisation du recouvrement, lis en particulier la perte dinformations ou la dgradation de leur fiabilit et au manque dexprience des rgimes concerns en matire de migrations informatiques de cette importance et soulignait les risques de fausses simplifications.

C Une sous-estimation persistante des difficults de mise en uvre


1 Loccultation des difficults des systmes dinformation de lACOSS comme du RSI
Les difficults des systmes dinformation de lACOSS comme de ceux dont le RSI hritait des caisses quil fusionnait ont t ngliges et nont pas t considres comme des facteurs de risque. Ainsi, la solidit et la capacit dadaptation du logiciel SNV2 de lACOSS ont t systmatiquement surestimes. Pourtant, lalerte sur lobsolescence et les dfauts de pilotage du SNV2 avait t donne au printemps 2005 dabord dans un audit demand par lACOSS, puis la

196. En effet, de nombreux comptes dassurs nont pas pu fusionner en raison de linexactitude des fichiers (identifiants incorrects ou lgrement diffrents). Par ailleurs, il est apparu que nombre daffilis ne cotisaient pas lensemble des risques obligatoires auxquels ils taient soumis. Lorigine tait parfois la ngligence ou ventuellement la fraude. 197. Rapport denqute IGF-IGAS-IGIC sur le recouvrement unique des cotisations et contributions sociales des travailleurs indpendants.

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mme anne par la Cour loccasion dune enqute sur linformatique de lactivit de recouvrement du rgime gnral198. Les logiciels du RSI posaient galement problme. Le logiciel TAIGA (charg de laffiliation et des dclarations de revenus) a d tre conserv faute de mieux en dpit de son anciennet et de ses difficults dialoguer avec le SNV2 et avec le logiciel SCR (charg de la gestion des droits retraites) qui ont contribu multiplier les crances mises en taxation doffice pour cause de dfaut de dclaration199. Par ailleurs, le logiciel SCR tait encore en 2007 en cours de mise en place la suite du basculement de lancien logiciel de la CANCAVA vers celui de lORGANIC. En outre, les systmes dinformation du RSI devaient sadapter la fusion des caisses locales des anciens rgimes entre en vigueur ds le 1er juillet 2006. Les choix faits en matire de reconfiguration du rseau avaient conduit, dune part, crer 30 caisses du RSI200 et, dautre part, retenir comme unique critre daffectation des dossiers le critre de rsidence et le numro dinscription au rpertoire (NIR, dit numro de scurit sociale) sans considrer la question dune harmonisation de ce critre avec celui utilis par les URSSAF, savoir le lieu dactivit. En consquence, plusieurs millions de dossiers201 ont t redistribus entre ces nouvelles caisses rgionales, occasionnant des transferts de charges significatifs mal rguls par la caisse nationale, ce qui a conduit un basculement massif de fichiers informatiques avec des pertes de donnes qui ont fragilis le recouvrement du RSI avant mme la mise en place de lISU.

2 Un pilotage administratif sans prise en compte des ralits


Au lieu de chercher rsoudre ces difficults techniques, le RSI et lACOSS se sont opposs pendant deux ans, dans des logiques institutionnelles, sur le choix du systme informatique sur lequel allait
198 . RALFSS 2006, chapitre IV - Les contrles effectus sous lautorit de la Cour , p. 117. 199. Ce mode de calcul des cotisations, applicable aux revenus non dclars (article R 242-14 du code de la scurit sociale), entrane ds la deuxime anne des missions de cotisation trs suprieures aux sommes normalement dues. 200. Le RSI est organis sur une base rgionale, avec 26 caisses en mtropole (trois en rgion parisienne, deux en Provence-Cte dAzur, deux en Rhne-Alpes), deux caisses dans les DOM et deux caisses ddies aux professions librales situes Paris. 201. Dont 1,34 million de dossiers de cotisants, 1,12 million dassurs et ayants droits en matire dassurance maladie et 940 000 retraits.

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sappuyer lISU, lACOSS cherchant faire prvaloir son logiciel SNV2, le RSI son logiciel SCR. Limpossible dialogue entre les deux organismes a conduit les pouvoirs publics mettre en place en juin 2006 un groupe de travail, prsid par un inspecteur gnral des affaires sociales202, dont lobjectif tait darrter rapidement le choix du systme dinformation et de coordonner les travaux entre les deux rseaux. Les premires runions ont rvl labsence quasi-totale dchanges pralables entre les organismes sur leurs contraintes respectives et sur des points fondamentaux, comme les flux retour dinformations vers le RSI. Par une lettre de novembre 2006, les ministres ont donn leur accord au choix du systme SNV2 de lACOSS propos par le groupe de travail et ont laiss au RSI la gestion du fichier des assurs, le traitement de lacquisition des donnes de revenus par la dclaration commune de revenus et la gestion des droits aux prestations (dlgue aux organismes conventionns pour les prestations maladie). Un tel partage allait exiger de parvenir en moins dun an la bonne articulation non pas de deux, mais de trois logiciels : SNV2 de lACOSS, TAIGA et SCR du RSI. Aprs larbitrage ministriel sur le choix du systme informatique, la responsabilit de trancher sur des points essentiels dorganisation oprationnelle de la chane du recouvrement a t confie au groupe de travail prcit. Ces arbitrages ont t raliss selon une logique administrative et non en fonction dune analyse des contraintes techniques dont certaines taient pourtant progressivement rvles (notamment celle des comptes isols et la question du traitement des stocks de crances constitus au 31 dcembre 2007, avant la rforme de lISU, appels antriorits ). En labsence dalerte, une seconde lettre de mission a t adresse par le ministre de la sant et des solidarits le 3 mai 2007, la veille de llection prsidentielle, raffirmant de faon imprative le respect de la date du 1er janvier 2008203. On peut sinterroger sur un fonctionnement administratif dans lequel le dlai fix tant considr comme intangible, nul nose reconnatre quil est techniquement intenable, conduisant ainsi la
202 . Il comprenait le RSI, lACOSS et les directions dadministration centrale concernes. 203. Lordonnance du 8 dcembre 2005 crant lISU avait prvu la possibilit dun report de la date dentre en vigueur de lISU du 1er janvier 2007 au 1er janvier 2008. Ce report, dont le principe a t trs tt acquis, na t toutefois formalis par dcret que le 23 dcembre 2006.

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confirmation de lobjectif pourtant irraliste. Fixer une contrainte de calendrier peut permettre de dpasser les oppositions et la force des logiques particulires, mais une telle stratgie exige de mettre en place concomitamment un pilotage extrmement serr de la conduite du projet afin de garantir tout moment sa solidit et sa crdibilit technique, ou dans le cas contraire de se trouver en capacit dinformer temps les pouvoirs publics de la ncessit de modifier les dlais. En loccurrence, la dlgation de facto par lautorit de tutelle de ses responsabilits un groupe de travail, laquelle elle participait sans le piloter, ne la pas toujours mise en situation de jouer autant quil aurait t souhaitable le rle dalerte et de prconisation qui tait pourtant au cur de ses missions. * * * En dpit de lensemble de ces difficults, la dcision de retirer aux organismes conventionns toute comptence en matire de recouvrement a t confirme fin 2007 et leurs fichiers ont t transfrs. Le 28 novembre 2007, les fichiers des URSSAF ont t crass par les fichiers du RSI sans exprimentation pralable, ni phase de test, ni retour en arrire possible.

II - Un lourd chec
Limprparation de la rforme a immdiatement provoqu un blocage total lors de sa mise en uvre effective. Les dysfonctionnements majeurs qui se sont alors fait jour ne sont toujours pas tous rgls, plus de quatre ans aprs.

A Un choc de trs grande ampleur aux consquences durables pour les assurs
1 En 2008, une catastrophe industrielle pesant sur toutes les fonctions du RSI, avec des consquences sur le rgime gnral
Les premiers appels de cotisations relevant de linterlocuteur social unique ont t mis le 17 dcembre 2007. Le blocage du logiciel SNV2 a t constat ds les premiers jours du mois de janvier 2008 et a dur presque trois semaines durant lesquelles il ny avait plus aucune possibilit de grer les comptes. Les missions de cotisations ont t frappes de trs nombreuses erreurs et une partie des encaissements na pas pu tre prise en compte. La mise jour des dossiers des cotisants tait

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bloque. Les affiliations, radiations et modifications des fichiers de cotisants ntaient plus prises en compte. Le taux de retour des dclarations de revenu des travailleurs indpendants a chut de 4 points en une anne (de 94 % en 2007 90 % en 2008). En outre, mme quand les dclarations taient collectes par le RSI, les dysfonctionnements des flux informatiques empchaient un certain nombre dentre elles dtre prises en compte par le SNV2 de lACOSS pour lmission des crances. En consquence, nombre de cotisants se sont trouvs soumis au rgime de la taxation doffice qui majore ds la deuxime anne les cotisations dues de faon considrable. Les flux retour des URSSAF vers le RSI ne fonctionnant pas, la liquidation des retraites comprenant des priodes de cotisation postrieures au 31 dcembre 2007 a d tre traite manuellement et les stocks de dossiers se sont accumuls. La fonction comptable du RSI a t profondment perturbe par labsence de flux retour dinformations comptables sur les encaissements effectus par lACOSS. Le blocage de lISU a t rpercut sur lensemble de lactivit de recouvrement du rgime gnral qui est sans commune mesure avec le montant des cotisations recouvres par lISU. De ce fait, le rgime gnral a d grer des stocks et assumer une surcharge importante de travail, le conduisant devoir fonctionner un temps en mode dgrad et renoncer certaines campagnes tlphoniques ou lapplication de remises de majorations de retard et ce dautant que la confiance des agents dans la fiabilit de lapplication centrale de la branche recouvrement tait entame.

2 De graves perturbations pour les assurs


Lchec de lISU a caus un prjudice direct, bien que dampleur variable, de trs nombreux indpendants et leurs ayants droits, alors mme que sa cration devait se traduire par des relations plus simples et plus fluides. Ainsi, un assur a pu ne pas tre jour de ses cotisations parce quelles navaient pas t appeles ou quelles avaient t appeles un montant erron (ce qui aurait concern 10 % des comptes en 2008), parce que le RSI navait pas reu linformation du paiement via les flux retour en provenance des URSSAF, voire cause dun simple dmnagement qui navait pu tre pris en compte. Dans ce cas, il ne pouvait liquider quune retraite incomplte, sans les trimestres manquants. Il bnficiait des prestations en nature de lassurance maladie mais pas des indemnits journalires.

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Les affiliations, modifications ou radiations ont t durablement bloques. Ainsi, 20 000 dossiers dimmatriculation du dbut de lanne 2008 nont pu tre pris en compte que plus de deux ans aprs, lautomne 2010. Des solutions palliatives ont t mises en place mais dans certains cas, des assurs nont pas pu bnficier de remboursement de leurs soins faute de carte Vitale, parfois sur des priodes trs longues. Un assur qui avait demand sa radiation mais navait pu lobtenir a pu se voir rclamer de faon indue des cotisations extrmement leves en raison du mcanisme des taxations doffice. Au moins 10 % des comptes ont connu des difficults lies laffiliation ou la radiation. Mme la rgularisation des dossiers, quand elle sest produite, a pu se traduire par lappel de cotisations rtroactives des montants levs auxquels les assurs ne pouvaient pas toujours faire face. Ces difficults se sont traduites par des difficults majeures en matire de tenue des droits retraite et dans la liquidation des pensions. Compte tenu de labsence de flux retour informatiss, il tait estim mi-2011 que les droits la retraite ntaient pas jour pour 25 40 % des comptes. Alors quen 2007, 90 95 % des retraites de droits propres taient liquides dans les 60 jours, ce taux est tomb 70 % en 2010. Le dlai entre la date deffet et la date de paiement est pass de 43 jours prs de 80 jours et pouvait atteindre, pour les droits drivs, 138 150 jours fin 2010. Loin dtre isols les uns des autres, les diffrents problmes se sont combins et aggravs mutuellement, avec pour consquence des situations parfois inextricables pour les assurs comme pour les gestionnaires. Les assurs se sont tourns massivement vers le personnel daccueil du RSI qui navait souvent aucune rponse leur apporter. Lamlioration de laccueil physique et tlphonique a donc constitu un enjeu prioritaire dans le traitement des difficults de lISU, justifiant des recrutements de personnes en contrat dure dtermine et le recours des contrats de sous-traitance. Une plateforme de mdiation tlphonique a ouvert en juillet 2010. Les rsultats ont toutefois t lents et erratiques. Le nombre de saisines du Mdiateur de la Rpublique a augment de faon considrable et celui-ci a consacr au printemps 2010 un numro entier de sa revue aux dysfonctionnements du RSI , relevant que le bug de lISU avait parfois plong les assurs dans des situations catastrophiques. Sollicits par des travailleurs indpendants en difficult, des parlementaires ont pos au gouvernement un grand nombre de questions crites et orales sur lISU. Malgr ces saisines ritres, les pouvoirs publics ont tard apporter des rponses la hauteur de lampleur des difficults subies par les assurs.

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B Jusquen 2011, des rponses insuffisantes et tardives


Des initiatives disperses sont prises ds 2008 pour tenter de rsorber les stocks, avec un dbut de travail en commun entre le RSI et lACOSS plus structur en 2009, puis une mobilisation plus complte sous limpulsion des ministres concerns en 2010. Pourtant, les difficults ont largement perdur en dpit de lengagement du personnel du RSI comme de lACOSS tout au long de la priode. Diffrentes raisons expliquent cette situation.

1 Une illusion durable sur la capacit rsorber les stocks de dossiers accumuls
En 2008, lessentiel des premires difficults tant localises dans son systme SNV2, lACOSS sest mise trs vite en situation de gestion de crise. Certains des dysfonctionnements les plus graves, notamment pour le calcul des cotisations, ont t rsolus dans les mois qui ont suivi. Mais ce nest qu lt 2008 quun responsable de projet ISU a t enfin nomm. Par la suite, priorit a t donne la rsorption des stocks de dossiers, qui paraissait atteignable une chance raisonnable. Deux avenants la convention dobjectifs et de gestion du RSI ont t adopts pour renforcer les moyens du RSI cet effet. En janvier 2009, un premier avenant a dgag des crdits exceptionnels permettant de recruter des personnes en contrat dure dtermine pour contribuer la rsorption des stocks. Un second avenant, en juillet, a revu la hausse la programmation des crdits et des moyens en personnel. Du ct de lACOSS, des groupes temporaires de rsorption des stocks ont t mis en place. Fin 2009 204 , lIGAS estimait que la crise de 2008 tait sous contrle mais que les deux rseaux se sont toutefois installs dans un mode de fonctionnement durablement dgrad . La situation ntait pas stabilise : les comptes isols, les affiliations, les radiations continuaient dtre affects par de lourds problmes, laccueil des affilis restait sous tension, les flux retour ne fonctionnaient toujours pas correctement et les principales fonctions du recouvrement amiable et forc restaient interrompues. Les stocks nont de fait pas pu tre rsorbs. Comme le soulignait en effet lIGAS, les dysfonctionnements de lISU prsentaient un caractre structurel : une part non ngligeable des dysfonctionnements persistera tant que larchitecture des systmes
204. Rapport de suivi de la mise en uvre de lISU, dcembre 2009.

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dinformation sur lequel repose lISU ne sera pas totalement transforme . Presque deux ans aprs le lancement de lISU, les organismes ont t contraints de constater que les problmes ne rsidaient pas seulement dans le SNV2 mais dans larticulation des deux systmes et dans leur capacit dialoguer et quils ne pourraient tre rsolus dfinitivement sans une forte implication conjointe des organismes et une refonte de grande ampleur des systmes informatiques.

2 Un travail conjoint et structur des organismes instaur trs tardivement


Tout au long de lanne 2008, chacun des organismes a travaill de son ct la rsolution de ses propres difficults, se contentant de rejeter sur lautre la responsabilit des dysfonctionnements qui ne lui incombaient pas directement. Cest en particulier le cas du RSI qui estimait que lACOSS ne remplissait pas son engagement de parvenir faire prendre en charge le recouvrement de ses cotisations par le SNV2. En 2009, la coopration entre les deux organismes sest esquisse avec la mise en place de comits de pilotages, la dsignation de chefs de projets rgionaux, ltablissement de listes de restes faire informatiques. Mais cest seulement partir du dbut de lanne 2010, soit prs de 6 ans aprs la dcision de partage du recouvrement, quune collaboration troite sest enfin instaure avec la constitution de la premire task force informatique, puis le lancement dun premier plan dactions, annonc par les ministres concerns pour rsoudre les difficults rencontres par les artisans et les commerants avec linterlocuteur social unique . Ds lors, de nombreux chantiers ont t organiss mais leur progression est reste lente. La pr-instruction des affiliations en un point unique (le centre national de limmatriculation commune install Auray) a t dcide en juillet 2010. Un premier plan de rsorption des comptes isols a t prpar avec effet en janvier 2011. A la mme date, lorganisation conjointe sous forme de task force , telle que mise en uvre au premier semestre 2010 -elle avait t interrompue ds juillet 2010- a enfin t prennise et a permis de fonder une coopration oprationnelle renforce entre les deux organismes.

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Le facteur aggravant de la succession des rformes Durant cette priode particulirement sensible, plusieurs rformes de grande ampleur ont d tre mises en uvre, en particulier la mise en place au 1er janvier 2009 du rgime de lauto-entrepreneur. En effet, en 2009 et 2010, il a fallu inscrire 71 600 cotisants de plus au RSI et en radier 76 000, ce qui a major significativement les stocks daffiliation et de radiation en retard. Dans ce contexte extrmement difficile, le RSI a d galement mettre en place la rforme des retraites de 2010, qui le concernait intgralement comme rgime align, de mme quun grand nombre de rformes de moindre ampleur mais prsentant une relle complexit205. Le remplacement de la dclaration commune de revenus des indpendants par une dclaration fiscale et sociale unique, prvu par la loi de modernisation de lconomie du 4 aot 2008, a toutefois t abandonn par la loi de financement de la scurit sociale pour 2012. Ce projet avait une pertinence certaine, car lacquisition des revenus des affilis constitue lun des gros points faibles de lISU. La prparation de cette rforme a exig des moyens importants, notamment informatiques, mais son abandon tait sage compte tenu des risques financiers et sociaux quelle prsentait dans le contexte dchec de lISU.

Les efforts conduits entre 2008 et 2011 ont permis de sortir de la situation de crise aige et de stabiliser un certain nombre de dysfonctionnements, mais dbut 2011, la situation tait trs loin dtre normalise. De nombreuses oprations de gestion devaient encore tre faites manuellement. Le tableau de bord des chantiers de lISU en cours montrait qu ce moment la plupart dentre eux tait en stagnation ou en dtrioration. Le recouvrement restait dstabilis avec des stocks de contentieux qui saccumulaient et des stocks de restes recouvrer qui continuaient crotre trs rapidement, mme sans tenir compte des taxations doffice.

205. Il sagit notamment du droit linformation retraite, du rgime instructeur unique pour les pensions de rversion, de la libralisation du cumul emploi-retraite, de la majoration des petites pensions de rversion, de la prparation de la mise en uvre dun minimum contributif au 1er janvier 2012, de la prparation de la mise en place de lentreprise individuelle responsabilit limite.

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C De lourdes consquences financires insuffisamment prises en compte


1 Un recouvrement durablement affaibli
La situation de totale confusion constate au premier semestre 2008 a empch les organismes de poursuivre leur mission de recouvrement selon les procdures normales ncessaires pour assurer dans la dure sa crdibilit. Ainsi, les actions de recouvrement amiable et forc, qui devaient tre partages entre le RSI et lACOSS dans le cadre de lISU, ont t suspendues. Le recouvrement amiable personnalis, qui conduisait les caisses des indpendants contacter tlphoniquement la plupart des dbiteurs pour leur rappeler leurs obligations et leur expliquer les consquences du non-paiement, a t bloqu compter de janvier 2008 et na toujours pas repris ce jour. Le recouvrement forc (contentieux) a galement t interrompu compter de janvier 2008, les agents de lACOSS et du RSI ayant t amens douter de la pertinence des crances adresses par le systme informatique. Sa remise en route lt 2009 a t ralise sur des comptes insuffisamment scuriss et a donn lieu de nombreuses contestations. Les services de gestion du contentieux se sont trouvs engorgs. Au 1er dcembre 2009, lACOSS avait d bloquer volontairement 40 % des comptes informatiques pour viter lenvoi automatique de contraintes errones. La fonction de recouvrement forc sest trouve dcrdibilise et na pas encore t normalise. Dans ces conditions, mme le recouvrement sur les stocks de crances constats avant la mise en place de lISU ( antriorits ) a t durablement bloqu. Ds lors, il nest pas tonnant que la remise des majorations et pnalits de retard ait t systmatique, mais elle a t pratique aussi pour les comptes cotisants qui navaient pas t frapps par les dysfonctionnements de lISU. A la mi-2012, majorations et pnalits de retard nont toujours pas t rintroduites. Signe de perte de confiance des assurs dans le nouveau rgime, la proportion de cotisants rglant leurs cotisations trimestriellement par rapport ceux qui sen acquittent par prlvement mensuel est passe de 34,1 % en 2009 44 % en 2011. Or, le recouvrement des crances des cotisants non mensualiss est nettement moins performant que celui des cotisants mensualiss.

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2 Une explosion des restes recouvrer qui traduit les drglements de la fonction recouvrement a) Des restes recouvrer sur les travailleurs indpendants qui reprsentent plus de 50 % des restes recouvrer de lACOSS
Les restes recouvrer (RAR) des travailleurs indpendants (y compris professions librales) reprsentaient 13,4 Md fin 2010 et 14,2 Md fin 2011, contre 6,1 Md fin 2007. Les restes recouvrer des travailleurs indpendants comptabiliss par lACOSS 206 constituent ainsi 53,5 % des restes recouvrer de lactivit de recouvrement de lACOSS (24,1 Md fin 2011), alors que les travailleurs indpendants reprsentent seulement 7,7 % des cotisations mises en 2011.
Dcomposition des restes recouvrer des indpendants
En M
2010 2011 volution

Interlocuteur social unique (ISU) dont taxations doffice hors taxations doffice Antriorit maladie-vieillesse Antriorit AF CSG CFP Total champ ISU Professions librales (tous risques) Antriorit professions librales Total travailleurs indpendants

8 639 4 210 4 429 2 369 801 11 809 1 015 598 13 422

9 797 4 402 5 395 1 983 709 12 489 1 147 528 14 164

+ 13,4 % + 4,6 % + 21,8 % - 16,3 % - 11,5 % +6% 13,0 % -11,7 % + 5,5 %

Source : RSI, ACOSS, calculs Cour des comptes ; Antriorits : crances antrieures la rforme de lISU (1er janvier 2008).

Hors taxations doffice et hors antriorits , les travailleurs indpendants ont gnr en seulement trois ans 5 044 M207 de restes recouvrer ordinaires dont 4 429 M sur le champ de lISU (hors

206. Hors antriorit vieillesse et hors antriorit maladie des professions librales, voir infra. 207 . Soit 4 429 M sur le champ ISU et 615 M sur le champ des professions librales (hypothse dune part de restes recouvrer hors taxation doffice de 60 % de 1 015 M).

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professions librales). Sur ce seul champ, les restes recouvrer ont cr de 21,8 % entre 2010 et 2011.
Taux de restes recouvrer sur les crances ISU de lanne
En % des missions de crances
2008 2009 2010 2011

Taux de restes recouvrer global Taux de restes recouvrer hors taxations doffice

13,2 8,7

22,5 10,8

26,7 12,4

24,3 14,1

Source : ACOSS (hors antriorits, hors professions librales)

b) Des problmatiques spcifiques qui illustrent la diversit des consquences des dysfonctionnements de lISU
Trois catgories de restes recouvrer appellent des observations spcifiques : les crances mises en taxation doffice, les crances antrieures et les crances des professions librales. Toutes ont t touches par les dysfonctionnements causs par lISU, avec des consquences de nature variable : les crances mises en taxation doffice ont vu leur montant exploser depuis 2008. Elles sappliquent en effet aux cotisants dont les revenus ne sont pas connus. Or ceux-ci ont vu leur nombre crotre de faon exponentielle compte tenu des difficults de lISU. Dans un fonctionnement normal, lessentiel de ces situations se seraient soldes, soit par une taxation normale, soit par la radiation de lassur. Cest pourquoi le RSI et lACOSS considrent que ces crances ne constituent pas des crances relles et que la majeure partie dentre elles sera finalement annule. Cependant, une partie de ces crances est bien relle, car les taxations doffice existaient avant lISU dans des proportions significatives. Reprsentant 31 % des restes recouvrer, les taxations doffice nexpliquent quune partie de la dgradation du recouvrement, que leur importance relative a eu tendance masquer. Leur montant illustre lampleur des problmes gnrs et leur traitement empche les effectifs des deux organismes de se consacrer au recouvrement courant ; - les crances antrieures la cration de lISU, dites antriorits , ont t certes rduites de 47 % entre 2008 et 2011, passant de 6 080 M fin 2007 3 220 M fin 2011, mais les admissions en nonvaleur et annulations de crances reprsentent plus des deux tiers de -

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cette baisse, le recouvrement effectif tant faible208. Les dysfonctionnements conscutifs lISU ont durablement dtourn les organismes de toute action de recouvrement de ces crances avec des pertes financires certaines sur une partie dentre elles. - les restes recouvrer des professions librales, qui ne relvent pas de lISU, ont t touchs par la rforme du RSI et de lISU. Le calcul des cotisations a pu se trouver fauss car le classement des cotisants entre professions librales et travailleurs indpendants relevant de lISU nest pas le mme entre le RSI et lACOSS. Les difficults rencontres dans la mise en uvre de lISU ont conduit suspendre certaines fonctions (contrle dassiette) sur les professions librales, avec un effet certain, mais non chiffr ce jour, sur le recouvrement de leurs cotisations.

3 De moindres encaissements de lordre de 1 1,5 Md entre 2008 et 2010 se rpercutant sur les comptes sociaux
Il est difficile de raliser une analyse exhaustive des dfauts dencaissement provoqus par la mise place chaotique de lISU, au regard prcisment des limitations informatiques qui causent les difficults voques et des perturbations lourdes de la fonction comptable que cellesci ont entranes. La Cour, en lien avec le RSI et lACOSS, a cherch tablir cependant une estimation, ncessairement provisoire, de lincidence financire des dysfonctionnements lis lISU, laquelle il navait pas encore t procd, en comparant lefficacit du recouvrement avant et aprs la rforme, en tenant compte des volutions rglementaires, en neutralisant lexplosion du nombre des taxations doffice constate aprs 2008 et les effets de la crise conomique sur les encaissements de cotisations (en prenant pour rfrence les volutions du recouvrement des entreprises de moins de cinq salaris durant la priode). Fonds sur des donnes imparfaites, les chiffrages tablis ne reprsentent que des ordres de grandeur. Sur la base de ce travail, la Cour considre quenviron 1,3 1,5 Md de cotisations na pas t recouvr sur les trois premires annes qui ont suivi la mise en place de lISU 209 . Le RSI, lACOSS et la
208. Ainsi, le taux de recouvrement effectif cumul constat fin 2011 est de 9,3 % (246 M) sur les antriorits AF-CSG de lensemble des travailleurs indpendants (2 652 M fin 2007). 209. Cette estimation fin 2010 ne tient pas compte du moindre recouvrement qui a persist par la suite ni des encaissements exceptionnels de 2011 (cf. infra partie III).

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direction de la scurit sociale reconnaissent ces dfauts de recouvrement mais les considrent pour leur part plus proches d1 Md. Les difficults de lISU ont eu plus largement des effets sur les comptes sociaux des trois annes concernes. Dune part, les provisions passes ce titre sur les crances des rgimes de base de retraite et de la maladie sur la priode, ont aggrav le dficit du RSI, accru ses besoins dun apport de ressources partir de la contribution sociale de solidarit (C3S) et rduit due concurrence les recettes du FSV, augmentant ainsi la dette sociale.
Une compensation automatique par la C3S et un report sur la dette sociale En 1970, il a t dcid dassurer lquilibre des rgimes obligatoires des indpendants en crant la contribution sociale de solidarit des socits (CSSS ou C3S), qui finance les dficits de ces rgimes automatiquement et intgralement (dans les limites du produit de la C3S). Ces rgimes restant ainsi optiquement en quilibre, lattention porte leurs rsultats a toujours t relativement limite. La dgradation du recouvrement des cotisations a t ainsi systmatiquement compense par un apport de C3S, ce qui a retard la perception de limportance considrable de cette dtrioration et na gure contribu une acclration de la mobilisation pour y remdier. Ce mcanisme a report en ralit sur la dette sociale le dficit de recouvrement li lISU. En effet, lexcdent de la C3S est affect au fonds de solidarit vieillesse (FSV). Quand le dficit des rgimes des indpendants saccrot, le solde disponible pour financer le FSV diminue, ce qui, compte tenu du dficit du FSV, alourdit la dette sociale dun montant quivalent.

Dautre part, les provisions supplmentaires passes du fait de lISU sur le recouvrement de la CSG, de la CRDS et des cotisations dallocations familiales dues par les travailleurs indpendants ont accru le dficit des branches du rgime gnral et du FSV.

4 Un impact financier insuffisamment pris en considration dans le processus dalerte et de redressement


Les consquences des difficults de lISU pour les comptes sociaux en termes de recouvrement des cotisations des travailleurs indpendants ont t identifies ds les tout premiers mois de fonctionnement comme un enjeu lourd, comme en tmoignent le rapport annuel sur le RSI tabli par le contrle gnral conomique et financier en juillet 2008 et le rapport de la mission dappui au RSI de lIGAS remis en janvier 2009. Pourtant, par la suite, aucune tentative de chiffrage du

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manque gagner caus par lISU na t ralise, une telle entreprise tant considre comme la fois trop complexe raliser et peu utile la rsolution des problmes. Pourtant, il aurait t souhaitable que lalerte ft donne sur lampleur de limpact financier de la dgradation de lefficacit de la fonction du recouvrement, en particulier auprs du Parlement dans la prsentation des comptes du RSI dans les rapports annuels la commission des comptes de la scurit sociale. Au contraire, les lourdes consquences financires des dysfonctionnements de lISU sur lefficacit du recouvrement nont t ni tudies ni expliques. Elles ont pu dautant plus facilement passer inaperues que le dficit supplmentaire des rgimes de base du RSI tait masqu par le mcanisme dquilibrage par la C3S. * * * La gestion de crise depuis 2008 a t ainsi caractrise par une trop longue sous-estimation de lampleur et de la dure des problmes, de la part des organismes comme des tutelles, par une coopration trop longtemps insuffisante entre lACOSS et le RSI et par une prise en compte insuffisante des consquences financires qui nont pas t values ni prsentes, alors quelles auraient pourtant pu constituer un signal dalerte pertinent. Malgr une mobilisation relle mais encore rcente, la situation est loin dtre rtablie ce jour.

III - Faire du rtablissement complet et rapide de la fonction du recouvrement la priorit premire


Malgr lampleur de la mobilisation du second semestre 2011, le recouvrement est trs loin davoir retrouv son efficacit davant lISU. Garantir durablement sa fiabilit passe dsormais par le dveloppement dun nouveau systme dinformation partag entre lACOSS et le RSI pour lequel il importe que les pouvoirs publics disposent dassurances dun degr lev de sa capacit en assurer le rtablissement complet et rapide dans toutes ses dimensions.

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A Un recouvrement encore trs perturb dbut 2012


1 La rsolution de certaines graves anomalies a) En 2011, un rattrapage seulement partiel des manques gagner 2008-2010
Lanne 2011 a t marque par une amlioration nette des encaissements, en rupture avec les volutions antrieures. Sur le champ de lISU, ils ont augment de 1 052 M, soit +9 %. Pourtant, les restes recouvrer ont galement progress de faon importante (+966 M hors taxations doffice et hors antriorits soit +21,8 %) et le taux de restes recouvrer hors taxations doffice a atteint le niveau record de 14,1 % (24,3 % y compris taxations doffice). Cette dgradation du taux de restes recouvrer hors taxations doffice en 2011 par rapport celui de 2010 (12,4%) ne semble toutefois pas traduire une nouvelle aggravation de la situation du recouvrement. Elle sexplique en effet par les effets contradictoires des oprations exceptionnelles de rgularisation des affiliations et radiations en retard et de normalisation des comptes incomplets. Sans ces effets, le taux de restes recouvrer de lanne semble simplement se stabiliser fin 2011 un niveau proche de celui de 2010 voire lgrement infrieur, mais qui reste trs significativement dgrad par rapport la situation qui prvalait avant lISU. En effet, la suite de la nomination dun nouveau directeur gnral du RSI, un nouveau plan daction a t mis en uvre en septembre 2011 sur injonction ministrielle et plusieurs anomalies graves ont t rsolues, comme les travaux de certification des comptes 2011 de lactivit de recouvrement du rgime gnral ont permis la Cour de le constater. Des amliorations sensibles ont t aussi obtenues sur plusieurs chantiers relatifs la qualit de service (traitement des rclamations, accueil tlphonique). Les stocks daffiliations et de radiations ont t presque intgralement traits, mme si le traitement encore difficile des flux laisse craindre leur reconstitution. Par ailleurs, le problme des comptes incomplets a pu tre quasiment rgl par la cration des risques manquants et lmission rtroactive des crances correspondantes, ce qui constitue un vritable progrs par rapport la situation antrieure lISU. Des cotisations qui

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ntaient pas mises, tort 210 , avant la rforme le seront dsormais chaque anne. Ce surcrot dencaissements prennes constitue certes une plus-value de recettes apprciable obtenue loccasion de la mise en place de lISU. Nanmoins, celle-ci aurait pu et d tre obtenue ds linstitution de ce dernier (avec un meilleur rendement) grce un nettoyage des fichiers conduit pralablement la fusion des comptes, ce qui aurait vit lapparition des comptes incomplets. Il serait ainsi abusif de considrer que ces ressources supplmentaires viendraient en quelque sorte compenser les dfauts dencaissement lis aux difficults de lISU. Si ces dernires ne staient pas produites, la rgularisation des comptes incomplets nen naurait pas moins t indispensable et les recettes complmentaires lies cette opration auraient permis de constater un gain net sur les cotisations des travailleurs indpendants, l o lheure actuelle elles ne font que minorer et donc masquer, limportance de la dgradation du recouvrement. Les oprations de mise jour des fichiers de cotisants (affiliations, radiations, rgularisation des singletons ) ont au demeurant conduit des missions supplmentaires de cotisations, dans un contexte au demeurant marqu par une hausse des revenus des travailleurs indpendants qui a contribu cette progression, avec pour effet positif daugmenter les encaissements et pour effet indsirable de majorer le taux de restes recouvrer hors taxation doffice dau moins deux trois points compte tenu des dlais de paiement accords. Mais elles ont t sans impact sur le stock des restes recouvrer prexistant car les cotisations dj mises nont pas t mieux recouvres. Pour redresser le recouvrement, la principale mesure dcide dans le plan daction de 2011 a en effet port sur la radiation dune partie des cotisants en taxation doffice depuis plus de deux ans. Cette opration a permis de stopper lmission de nouvelles crances en taxation doffice pour les comptes concerns et damliorer la sincrit des comptes. Nanmoins, aucune baisse sensible du stock de crances en taxation doffice na t constate car de nouvelles taxations doffice ont t mises durant lanne. Surtout, cette opration namliore pas le recouvrement sur les crances normales. Au total, la hausse des encaissements constate en 2011 reprsente indniablement un progrs, mais elle ne correspond quen partie un rattrapage des moindres encaissements constats entre 2008 et 2010 et

210. Parce que les assurs ne cotisaient pas lensemble des risques obligatoires auxquels ils taient soumis.

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elle masque le fait que le taux de recouvrement des crances de 2011 est rest encore trs dgrad par rapport la situation pr-ISU.

b) Lamorce dune normalisation de la fonction recouvrement fin 2012


En avril 2012, un nouveau plan daction a prvu pour la fin de lanne la relance du recouvrement amiable (tlphonique) sur le flux des nouvelles crances, la fiabilisation des nouvelles crances contentieuses et la remise en place des majorations et pnalits de retard. Sur les stocks de crances en cours de recouvrement forc, lobjectif est de commencer rsorber certains stocks de contentieux pour la fin 2012211. La question des flux retour dinformations des URSSAF vers le RSI reste un enjeu majeur. Sur ce point, le deuxime plan daction prvoit dengager en 2012 la mise en place des systmes informatiques permettant la reprise des droits retraite, la mise jour des droits acquis tant espre la mi-2013 pour les cotisations dj rgles.

2 La persistance dun manque gagner tant que le recouvrement ne retrouvera pas son efficacit davant la rforme
Tant que le recouvrement naura pas retrouv le niveau quil connaissait avant lISU, les encaissements resteront chaque anne infrieurs leur niveau normal, reconstituant ainsi en permanence le stock de restes recouvrer sur les crances ordinaires et alimentant de nouveaux risques de pertes potentielles. La nouvelle convention dobjectif et de gestion du RSI, signe en fvrier 2012, prvoit de ramener un indicateur du recouvrement dfini de faon restrictive212 de 10,55 % en 2011 10 % en 2012 et enfin 5,5 % en 2015. Ce chiffre, sil tait atteint effectivement en 2015, ne signifierait pas pour autant le retour complet la situation pr-ISU qui intgrait en particulier une part non ngligeable de taxations doffice. Toutefois, il est crucial que ces objectifs de redressement du recouvrement soient tenus, voire acclrs. En effet, tant que lefficacit du recouvrement reste infrieure de cinq points lobjectif, ce sont chaque anne environ 650 M qui ne sont pas recouvrs, qui se trouvent au mieux diffrs et qui

211. Les organismes indiquent que deux autres chantiers seront engags en 2012, lun relatif au parcours de recouvrement, lautre visant le redressement du taux de paiement des cotisations par voie dmatrialise. 212. Taux de restes recouvrer hors taxations doffice, hors majorations et pnalits, hors procdures collectives et hors admissions en non-valeur.

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risquent pour partie dtre perdus (chaque point de taux de restes recouvrer reprsentant environ 130 M dencaissements). Certes, les pertes ne peuvent tre considres comme dfinitives que plusieurs annes aprs lmission des crances, quand elles sont juridiquement annules ou admises en non-valeur. Mais il est dmontr que leffectivit du recouvrement de crances anciennes diminue fortement avec le temps213. Dores et dj, 114 000 crances mises en 2008 ont t prescrites au 1er janvier 2012, reprsentant une perte de 190 M selon lACOSS214.
Limpact de lISU sur la rorganisation du RSI Le bilan de la cration du RSI en termes de gains defficience est loin dtre satisfaisant. Les dpenses de gestion administrative sont en progression de 16,4 % (591,5 M), alors que lobjectif initial tait une diminution de 12,5 %. Le nombre dagents en CDI a augment, alors quil devait significativement baisser, comme celui des personnes en CDD, qui a progress de 30 %215. La caisse nationale, insuffisamment rorganise, concentre un cinquime des effectifs. La COG 2012-2015 apparat largement cet gard comme une COG de transition visant rtablir les fonctions essentielles du rgime216. Cette situation est due la gravit de la crise de lISU, mais aussi des choix antrieurs sa mise en uvre faits par le RSI qui ont pour consquence de limiter les gains defficience 217. Elle aboutit faire du RSI, cinq ans aprs leur fusion, une structure plus coteuse et moins efficace que les caisses qui lont prcd.

213. Avant lISU, en situation normale , sur le champ AF-CSG des travailleurs indpendants, les crances non recouvres la premire anne taient recouvres lanne suivante hauteur de 19,8 %, de 4,5 % la seconde anne, de 3,8 % la troisime anne, de moins de 3 % par an au bout de six ans et de moins de 2 % par an au bout de huit ans. Depuis lISU, ces performances se sont nettement dgrades. 214. Rapport de certification sur les comptes de la scurit sociale, juin 2012. 215. Le nombre de CDI au 31 dcembre est pass de 5 400 fin 2006 5 478 fin 2011 (+1,4 %), celui des ETP moyens de 5 282 en 2006 (hors CDD en base demplois prennes) 5 303 en 2011 (+0,4 %). Le nombre de CDD est pass de 522 en 2006 679 en 2011. 216. Elle conduit une quasi-stabilisation du budget de gestion administrative sur la priode (en affichage, le fonds national de gestion administrative courant baisse de 3,2 % sur la priode mais primtre constant avec la COG prcdente, il passerait de 557,6 M en excution 2011 567,6 M en 2015, soit une progression de 1,8 %). 217. Comme le maintien des implantations de niveau infra rgional, pour des raisons historiques et de contraintes relatives la mobilit gographique des agents, ou la validation tardive du schma directeur informatique du RSI en octobre 2007.

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Dans un tel contexte, la restauration du recouvrement doit constituer un chantier prioritaire et la rsorption des retards de recouvrement constate depuis lISU considre comme un indicateur central de performance du RSI. Le traitement des stocks de contentieux accumuls doit ainsi constituer une priorit pour viter autant que faire se peut quune partie des anciennes crances ne soit simplement abandonne. Pour pouvoir apprcier et suivre dans les annes venir les rsultats des actions conduites cet effet, il est indispensable dvaluer plus finement lampleur du rattrapage rel ralis depuis 2011, de mesurer prcisment les dlais de recouvrement enregistrs en 2011 et les annes suivantes et de sassurer paralllement de faon prcise de la mise jour effective des droits des assurs afin de garantir que ceux-ci ne sont pas privs des droits acquis par le rglement de leurs cotisations. Ce suivi serr est dautant plus impratif que le risque nest pas cart que la refondation complte des systmes dinformation dont le principe a t dcid ne puisse se traduire par de nouvelles difficults.

B Les enjeux du nouveau systme dinformation


1 La perspective dun redressement prenne fond sur la refonte des systmes dinformation
A la suite du rapport de lIGAS de dcembre 2009 ayant alert sur le caractre structurel des dysfonctionnements de lISU (cf. supra), une tude a t engage par le RSI et lACOSS en 2010 pour tudier la mise en place dun nouveau systme informatique prenant la forme dun rfrentiel de donnes administratives partages . Cette tude, remise en octobre 2010, a dmontr quun tel rfrentiel ne permettrait de rsoudre quune toute petite partie (1 5 %) des problmes qui ne progresseront quavec une relle interoprabilit des systmes . Elle a estim quen dpit des amliorations successives du systme actuel fond sur le SNV2, celui-ci continuait et continuerait durablement engendrer de nouvelles anomalies au fur et mesure que les prcdentes seraient rsolues. En consquence, est apparue la ncessit de disposer dun systme informatique entirement consacr au recouvrement sur les travailleurs indpendants, baptis systme commun ddi partag (SCDP). De ce fait, lACOSS a t contrainte en janvier 2011 de repenser entirement sa stratgie de rnovation du SNV2, en dcidant, en accord avec la tutelle, que celle-ci ne serait pas ralise fonction par fonction, mais par catgories de population, le SCDP tant construit en premier et constituant la premire brique du nouveau systme. Les indpendants bnficieraient donc en premier du nouveau systme dinformation, mais

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celui-ci devrait ensuite pouvoir tre tendu aux autres populations relevant des URSSAF et en particulier aux entreprises. En parallle, le RSI a galement entrepris une rorganisation complte de ses systmes informatiques au travers du projet GAYA qui inclut une application nomme gestion administrative commune (GAC), qui doit permettre larticulation des nouveaux systmes du RSI avec le SCDP.

2 Un chantier particulirement complexe prsentant des risques de dlais et de bonne fin


Le RSI et lACOSS sont donc dsormais engags dans un chantier de refonte intgrale, simultane et articule de leurs systmes informatiques. Lentreprise est particulirement complexe et risque plusieurs gards. En premier lieu, la complexit du nouveau systme est proportionne celle du systme institutionnel et rglementaire que constitue lISU. Un volet simplifications fait partie des lments pris en compte dans la construction du SCDP, par exemple sur les dates dexigibilit des cotisations, mais son ambition reste limite par le cadre rglementaire dans lequel il sinscrit et quil nest pas prvu de modifier de faon substantielle. Larticulation correcte des systmes SCDP et GAYA-GAC constitue un dfi srieux. Lanalyse des risques qui y sont associs ralise par les organismes a montr que celle-ci est loin dtre garantie. En outre, le SCDP doit sintgrer dans les deux autres chantiers de rforme de la branche recouvrement, savoir la refonte du SNV2 et la rgionalisation des URSSAF, dont les implications informatiques sont considrables, ce qui reprsente une contrainte lourde de conception et de mise en uvre. Sagissant des dlais, la complexit et ltat actuel davancement du projet SCDP conduisent sinterroger sur la capacit disposer dun systme vritablement fonctionnel la date prvue de juin 2014. En outre, les organismes sont confronts la ncessit de maintenir en fonctionnement le SNV2 et les logiciels du RSI (SCR et TAIGA) et de continuer amliorer leur articulation jusqu la mise en service complte du nouveau systme. Pendant toute la priode intermdiaire, cette entreprise complexe mais ncessaire exigera des moyens importants soustraits la construction du nouveau systme. LACOSS et le RSI sont conscients des risques du projet. Ils indiquent, dune part, quune tude de scurisation du calendrier est en

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cours et sera examine lautomne 2012 et, dautre part, quil est exclu quune mise en service soit dcide sans avoir runi toutes les garanties de bon fonctionnement. Une telle prcaution est certes indispensable mais nest pas suffisante, eu gard au dfaut dexpertise large que le lancement dun un tel projet aurait pourtant absolument ncessit.

3 Des expertises complmentaires indispensables a) Sassurer de la pertinence du projet


Lengagement du SCDP sest fait sans une expertise comparative approfondie permettant de garantir que la solution retenue tait la plus robuste des options possibles. Les pouvoirs publics ne se sont appuys que sur le seul clairage apport par un expert missionn intuitu personae, portant en outre sur une solution dj arrte. Compte tenu de lampleur des enjeux et de limpact potentiel considrable sur lensemble des encaissements raliss par les URSSAF dune mauvaise conception du systme dinformation destin succder au SNV2, il est impratif de conduire un audit beaucoup plus large et plus prcis de la pertinence des solutions mises en uvre et de leur capacit sintgrer dans la refonte du SNV2 et construire une interface avec le RSI. Laudit devrait vrifier dans quelle mesure le nouveau systme informatique permettra effectivement de supprimer toutes les anomalies qui frappent encore le systme de recouvrement et les flux retour dinformations afin de permettre la normalisation totale de la fonction de recouvrement et valuer les risques de retard par rapport lchance fixe de mi-2014, de faon crdible, en envisageant lensemble des consquences aussi bien pour le recouvrement des cotisations de lISU que pour celui du rgime gnral. En parallle, simpose un examen prcis et large des alternatives envisageables si le projet se rvlait, en ltat, porteur de risques dchec tels quil doive tre soit modifi substantiellement, soit abandonn dans lattente de la dfinition notamment dun cadre rglementaire et institutionnel fonctionnel. Le bon fonctionnement du systme dinformation partag, qui reprsente un enjeu essentiel, peut en effet conduire tudier la possibilit dengager un chantier plus ambitieux de simplification de la rglementation de nature rduire les contraintes pesant sur lui, voire examiner les rgles de rattachement des comptes ou les conditions de vrification des droits acquis pour faciliter les flux retour .

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b) Eviter les consquences dun ventuel chec


Lobjectif dun tel audit doit tre dobtenir lassurance que le SCDP pourra tre construit dans des dlais rapprochs, que son bon fonctionnement garantira le rtablissement complet de la fonction du recouvrement de lISU et constituera une base solide pour le futur systme dinformation du rgime gnral. En effet, tout chec conduisant renoncer la mise en service du SCDP en 2014 ou mme ultrieurement entranerait invitablement un report de la normalisation du recouvrement et des relations avec les assurs pouvant atteindre plusieurs annes. Les consquences financires potentielles dun ventuel chec du nouveau systme sont donc trs lourdes. Elles concerneraient tout dabord le RSI, dont les rgimes de base sont quilibrs par la C3S. Tout retard dans la normalisation du recouvrement oblige accrotre les affectations de C3S destines couvrir le dficit de ces rgimes. Au-del surtout, des dysfonctionnements du SCDP fragiliseraient la refonte du SNV2 pour lensemble des autres catgories de cotisants de lACOSS et pourraient compromettre lensemble de son activit. Alors que lobsolescence de ce systme a t constate depuis 2005, la mise en service complte de sa refonte nest dores et dj envisage qu lhorizon 2020. Si elle devait tre davantage retarde encore cause de nouvelles difficults de lISU et du SCDP, le recouvrement du rgime gnral pourrait tre confront des risques considrables, qui ne peuvent en aucun cas tre pris. Cest pourquoi, si un tel danger se faisait jour la suite de laudit quil est indispensable dengager rapidement, il conviendrait de rtudier le partage du continuum du recouvrement entre les deux organismes, en fondant une ventuelle nouvelle rpartition non sur des enjeux institutionnels mais sur une analyse technique de lefficacit du recouvrement dans son ensemble. ______________________ CONCLUSION ________________________ Six ans aprs la cration du RSI et quatre ans aprs celle de lISU, les fonctions essentielles de laffiliation, du recouvrement et du service des prestations nont pas retrouv le niveau de qualit de service constat avant la rforme. Le RSI est aujourdhui moins efficace et plus coteux que les anciens rgimes quil a remplacs. Lchec de lISU a eu et a encore de lourdes consquences pour les assurs. Pour une partie dentre eux, il na pas seulement signifi dinnombrables tracas administratifs mais fait courir des risques de pertes de droits. La situation ainsi cre doit tre rgle avec dtermination.

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Sur le plan financier, le dfaut dencaissement peut tre provisoirement estim un montant au minimum de lordre de 1 1,5 Md fin 2010, mais un bilan dfinitif des pertes effectives ne peut tre ce stade dj tabli. Malgr les plans successifs et les rattrapages partiels de recettes partir de 2011, la fonction recouvrement na cependant pas encore retrouv son niveau davant la mise en place de lISU ds lors en particulier que les procdures de recouvrement amiable et forces ne sont toujours pas pleinement restaures. La gravit de ce constat engage la responsabilit conjointe de lACOSS et du RSI comme de leur administration de tutelle. Du ct des organismes, limplication des quipes sur des objectifs communs est dsormais pleine et entire, mais contraste avec une longue incapacit dpasser les intrts particuliers de leurs structures respectives, une grave absence de matrise de la conduite dun projet complexe et une complte sous-estimation de ses difficults techniques. La tutelle na pas eu pour sa part au dpart une assez claire apprhension de la lourdeur de la rforme et de ses risques et aurait d alerter plus prcocement les autorits politiques, notamment sur la ncessit de retarder le calendrier de mise en place de linterlocuteur social unique. Aprs le 1er janvier 2008, si elle na pris toute la dimension de la gravit de la situation que de faon progressive, elle sest trs fortement mobilise pour solliciter lappui dexpertises externes et faire prendre des mesures durgence, mais na pas russi imposer rapidement aux organismes une coordination troite et durable pour y remdier. La rcente convention dobjectifs et de gestion passe avec le RSI pour la priode 2012-2015 marque cependant cet gard une nouvelle et ferme exigence. Des dysfonctionnements particulirement anormaux ont ainsi trop longtemps perdur, dautant plus aisment que les consquences financires en ont t masques grce lquilibrage automatique du rgime des indpendants par la C3S au prix dun gonflement de la dette sociale en raison du dficit accru du FSV qui en a rsult. Cest pourquoi le rtablissement de la fonction du recouvrement doit dsormais tre plac au tout premier rang des priorits, surtout pour un rgime structurellement dficitaire dont lquilibre dpend dun impt affect. Il est indispensable cet gard de vrifier de manire prcise et solide que la trajectoire de redressement permettra lencaissement des cotisations qui nont pas t rgles depuis 2008. Pour assurer la robustesse du futur systme dinformation, il convient de conduire un audit portant sur lensemble des options possibles. Il doit garantir que le nouveau systme dinformation partag entre lACOSS et le RSI pourra assurer un fonctionnement du recouvrement efficace et fluide entre les deux organismes, avec toutes les garanties

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ncessaires. Il doit veiller ce que ce systme puisse sintgrer en interface avec les outils de lACOSS et du RSI sans dgrader, par un dfaut de matrise, le recouvrement du rgime gnral dont lenjeu en termes financiers est sans commune mesure et dont la dgradation serait trs lourde de consquences. A dfaut dassurances solides, la question devrait tre alors nouveau pose de la cration dun interlocuteur social rellement unique et situ dans un seul organisme, par opposition lactuel ISU partag de fait entre lACOSS et le RSI. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 20. Dfinir pralablement toute rforme dune telle ampleur et dune telle complexit un dispositif de pilotage de projet rigoureux, en particulier en conduisant une analyse des risques exhaustive et pralable toute dcision dfinitive et en se dotant dun cadre et doutils de suivi proportionns aux enjeux. 21. Sassurer que les cotisations non recouvres font lobjet de toutes les diligences pour garantir leur perception effective et non leur simple annulation ou prescription, prciser lampleur du retard de recouvrement et mettre en place un suivi troit de sa rsorption afin de minimiser les pertes. 22. Renforcer le suivi stratgique des chantiers en cours par les autorits de tutelle, claires par une information la plus large y compris financire et consolider le pilotage oprationnel coordonn du RSI et de lACOSS au plan national comme rgional. 23. Afin de garantir le redressement rapide et complet du recouvrement dans des dlais rapprochs et dans les conditions les plus robustes, raliser un audit complet et approfondi du futur systme dinformation partag, permettant : de sassurer de la pertinence du projet ; dvaluer les risques de retard par rapport lchance de mi 2014, ou dchec et den apprcier toutes les consquences ; - dexaminer prcisment lensemble des alternatives envisageables, y compris en tudiant une simplification du cadre rglementaire de lISU, voire la remise en cause du partage de comptences actuellement en vigueur. 24. Garantir que les droits acquis par les assurs au titre des cotisations verses sont pris en compte de faon exhaustive et rapide dans les systmes dinformation du RSI.

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Chapitre VIII La mise en place des agences rgionales de sant

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LA MISE EN PLACE DES AGENCES REGIONALES DE SANTE

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Cres par la loi portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009, les 26 agences rgionales de sant (ARS) ont pour mission dassurer, lchelon rgional, un pilotage unifi du systme de sant afin den renforcer lefficience et de mieux rpondre aux besoins des patients par une approche globale et cohrente du parcours de soins. Aboutissement dune rflexion engage ds le dbut des annes 1990 218 et qui stait notamment traduite par linstitution en 1996 des agences rgionales de lhospitalisation, il sagit ainsi dune rforme majeure aux enjeux essentiels non seulement en termes de sant publique mais aussi de rgulation des dpenses de lassurance maladie. Deux ans aprs linstallation effective des ARS, il est apparu la Cour encore prmatur dvaluer la manire dont elles exercent les responsabilits qui leur ont t confies et mettent en uvre les outils novateurs dont elles ont t dotes : la grande majorit dentre elles nont de fait pas achev dlaborer leur projet rgional de sant qui doit dfinir leur stratgie dans leurs diffrents champs de comptence. Mais elle entend examiner dores et dj les conditions de mise en place de ces nouveaux oprateurs dont la souplesse de fonctionnement et la capacit dinitiative sont des facteurs primordiaux de russite de leurs missions. Aprs avoir analys les modalits dinstallation des nouvelles agences, qui ont permis cette rforme dtre rapidement mise en place (I), la Cour a cherch ainsi apprcier leur positionnement dans lenvironnement institutionnel qui est le leur (II) ainsi que les moyens de fonctionnement humains et techniques leur disposition (III).

I - Une rforme structurelle rapidement mise en place


La cration des ARS reprsente une rforme structurelle majeure tant par les missions qui leur sont confies que par lorganisation administrative retenue. Leur installation effective est intervenue ds le 1er avril 2010, soit neuf mois seulement aprs la publication de la loi HPST.

218 . R. Soubie. Commissariat gnral du Plan. Sant 2010, rapport du groupe prospective du systme de sant . Paris, la Documentation franaise, 1993.

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A De nouvelles institutions aux enjeux majeurs


Les ARS constituent une triple innovation : en termes de missions, dorganisation administrative territoriale et de conduite des politiques publiques.

1 Une approche transversale du systme de sant


La cration des ARS sinscrit dans le cadre de la rvision gnrale des politiques publiques (RGPP) et de sa dclinaison territoriale, la rforme de ladministration territoriale de lEtat (RATE), par la volont dorganiser un pilotage densemble des acteurs prsents sur un mme territoire de sant et de dcloisonner les filires de prise en charge, quil sagisse de la prvention et des soins proprement dits, des tablissements de sant et de la mdecine ambulatoire, du secteur sanitaire et du secteur mdico-social. En termes dancrage territorial, elle prolonge ainsi les rformes dorganisation progressivement introduites ds 1996 avec les agences rgionales de lhospitalisation (ARH) pour le secteur hospitalier et les unions rgionales des caisses dassurance maladie (URCAM) pour le secteur ambulatoire. Lobjectif dune plus grande transversalit du pilotage du systme de sant avait conduit par la suite en 2004 mettre en place des missions rgionales de sant (MRS) constitues entre les ARH et les URCAM et des groupements rgionaux de sant publique (GRSP) pour mettre en uvre les politiques de prvention. La cration des ARS confirme le niveau rgional comme chelon pertinent de dclinaison et de gestion des politiques de sant publique, historiquement plutt organises dans un cadre dpartemental. En termes de pilotage, la loi HPST fait des ARS, selon son expos des motifs, la cl de vote de lamlioration de lefficacit et de lefficience du systme de sant. Les rformes successives taient en effet apparues insuffisantes pour faire voluer loffre de soins et pour matriser les dpenses de sant219. Le pilotage unifi confi aux ARS est destin remdier un clatement des responsabilits prjudiciable la bonne organisation du systme de soins et par l mme au patient. Comme le souligne la prsentation du projet de loi HPST en conseil des ministres le 22 octobre 2008, il sagit ainsi de faciliter l'accs aux soins et l'accs l'information, dcloisonner les soins de ville et ceux dispenss l'hpital afin de simplifier le parcours de sant des patients et dvelopper la qualit et la scurit du systme de sant .

219. Rapport Ritter sur la cration des ARS, janvier 2008.

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Les missions confies aux ARS sont de fait trs larges puisquelles couvrent lorganisation de loffre de soins hospitaliers, ambulatoires et mdico-sociaux ainsi que la scurit sanitaire et la gestion des crises, la prvention et la sant publique, y compris en matire environnementale.

2 Une organisation administrative novatrice


Les ARS ont profondment simplifi le paysage institutionnel rgional en matire de rgulation et de pilotage du systme de sant en regroupant sept institutions prexistantes : des administrations dconcentres de lEtat : les services des directions dpartementales et rgionales des affaires sanitaires et sociales -DDASS et DRASS- en charge des questions de sant, sant environnement et mdico-sociales220 ; - des organismes dassurance maladie : les unions rgionales des caisses dassurance maladie (URCAM), une partie des services des caisses rgionales dassurance maladie (CRAM) 221 et des directions rgionales du service mdical (DRSM) ; - des structures mixtes associant lEtat et de lassurance maladie : les agences rgionales de lhospitalisation (ARH) et les groupements rgionaux de sant publique (GRSP) qui pouvaient aussi associer leur demande des collectivits territoriales. Cette rorganisation prsente une double originalit par rapport au mouvement densemble de reconfiguration territoriale des services publics. Dune part en effet, elle concerne non seulement des administrations dconcentres de lEtat, mais galement des organismes de scurit sociale, dans une vision, beaucoup plus large que de simple rationalisation administrative, dassociation des comptences et des moyens au bnfice dune capacit attendue daction collective renforce. Dautre part, pour rassembler des structures qui reprsentent plus de 9 000 agents de lEtat et de lassurance maladie, a t fait le choix de ltablissement public administratif de lEtat comptence rgionale, prfr celui du groupement dintrt public confr en 1996 aux ARH. Ce statut, innovant en matire dorganisation territoriale, offre un cadre de fonctionnement stable, critre important notamment pour les fonctionnaires transfrs des DRASS et des DDASS et permet aux directeurs gnraux des ARS dasseoir leur pouvoir hirarchique sur leurs quipes. La cration dun tablissement public traduit aussi une forme de
220. Les missions proprement sociales sont pour leur part dsormais exerces par les directions rgionales et dpartementales en charge des questions de cohsion sociale. 221. Les CRAM sont dsormais devenues les CARSAT (caisses dassurance retraite et de la sant au travail) et ne sont plus comptentes en matire doffre de soins.

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dcentralisation fonctionnelle de certaines responsabilits, engage pour la premire fois lchelon territorial et juge souhaitable pour permettre de disposer des marges dinitiative et dautonomie indispensables pour une approche plus partenariale des politiques de sant.

3 Un cadre dintervention partenarial


La dimension pluridimensionnelle des politiques de sant impose aux ARS dexercer leurs missions en interaction constante avec une pluralit dinterlocuteurs aux comptences en interface avec les leurs : ainsi notamment les prfets pour la scurit sanitaire et la gestion de crises, lassurance maladie pour la gestion du risque ou encore les conseils gnraux pour loffre mdico-sociale. La gouvernance des agences a pris en compte cette dimension partenariale. Leur conseil de surveillance est prsid par le prfet de rgion et comprend des lus locaux, des reprsentants de lEtat et des organismes dassurance maladie ainsi que des reprsentants dusagers et des personnalits qualifies. La loi HPST a par ailleurs cr diffrentes instances de concertation (confrence rgionale de la sant et de lautonomie, commissions de coordination des politiques de sant, confrences de territoire) permettant dassocier les lus, les professionnels de sant, les associations et les usagers, aux dcisions de lARS. Pour faciliter les changes, les agences sont par ailleurs structures entre un sige dans la ville chef-lieu de rgion et des dlgations territoriales dans chaque dpartement.

B Une mise en place rapide et matrise


1 Un pilotage ferme de la phase dinstallation
Le pilotage de la mise en place des ARS a t confi, ds 2008, au secrtaire gnral des ministres chargs des affaires sociales qui sest entour dune quipe projet lgre et de consultants externes. La loi HPST (article 130) prvoyait une priode de prfiguration qui pouvait thoriquement durer jusquau 1er juillet 2010. Le processus de recrutement des 26 responsables prfigurateurs a t original double titre : un large appel candidature (publication des offres demploi dans la presse crite et approche directe par un cabinet de recrutement

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spcialis) et avis dun comit consultatif 222 sur les candidatures prslectionnes par ce cabinet et le secrtariat gnral. Les prfigurateurs ainsi recruts, aux profils diversifis223, ont t nomms par dcret du Prsident de la Rpublique, moins de trois mois aprs la promulgation de la loi, le 1er octobre 2009. Ils ont eu pour mission, avec laide des quipes de direction des structures ayant vocation tre fusionnes, un accompagnement troit du secrtariat gnral et lappui de consultants externes, de prparer la mise en place matrielle des agences tant sur le plan immobilier quau regard des transferts de personnels. Ils ont galement contribu llaboration du premier budget et ont conu un projet dorganisation des nouvelles agences tout en assurant la continuit des missions dvolues aux organismes auxquels ces dernires devaient succder. Les ARS ont pu tre ainsi juridiquement installes ds le 1er avril 2010, soit trois mois avant la date limite prvue par la loi. Tous les responsables prfigurateurs ont t alors nomms directeurs gnraux dARS par dcret, les diffrents textes dapplication ncessaires louverture des agences ayant galement t publis ce mme jour. Grce cette priode de prfiguration, la mise en place des ARS a pu tre ainsi russie sans aucune rupture avec les institutions quelles fusionnaient. Les plafonds demplois 2010 ont t fixs 9 590 quivalents temps plein (ETP), dont 7 897 en provenance des services de lEtat et 1 693 de lassurance maladie. Les effectifs rels transfrs au 1er avril 2010 ont t de 8 508 ETP 224 . Paralllement, les questions immobilires ont t rgles dans le cadre plus large du mouvement gnral de rorganisation des administrations territoriales de lEtat.

2 Des choix immobiliers contraints


Les choix immobiliers ont t encadrs par deux objectifs dfinis au niveau national : privilgier limplantation sur un site unique de lensemble des personnels et le maintien dans les locaux existants, notamment des DRASS et des DDASS. Les prfets ont reu cet effet instruction de prendre en compte pour llaboration de leur schma immobilier dans le cadre de la rforme territoriale de lEtat (RATE) les
222. Ce comit tait prsid par un ancien prsident du groupe PSA Peugeot Citron et compos de cinq spcialistes du secteur sanitaire et des ressources humaines. 223 . Ils sont pour 50 % issus de la fonction publique, pour 23 % originaires dorganismes de scurit sociale, pour 15 % venant du secteur priv. 224. Les effectifs totaux sont trs variables dune ARS une autre : de prs de 1 200 ETP pour lARS Ile de France moins de 200 ETP pour les dpartements doutremer, la Corse ou le Limousin.

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problmatiques des nouvelles agences en les considrant cet gard comme des services dconcentrs. Au 31 dcembre 2011, 66 % des siges et 78 % des dlgations territoriales occupent ainsi les locaux des structures prcdentes, le cas chant aprs des travaux damnagement et de densification. Ce choix a pu conduire des dcisions dimplantation aux consquences financires non ngligeables pour les ARS terme plus ou moins proche : certaines ARS ont bnfici de la part de lEtat de transferts de baux avec option dachat (sige des ARS de Basse-Normandie, Bourgogne et Midi-Pyrnes). Dans ces situations, il est prvu qu chance du bail, lEtat devienne propritaire et non lARS qui supporte pourtant des loyers levs intgrant notamment des charges damortissement pour le propritaire. Au-del de la question de lacqureur final, ce rgime fait durablement supporter aux ARS concernes une dpense lourde ; - conformment au principe de mise disposition gratuite prvu par la loi HPST, les ARS occupent souvent des locaux mis disposition des DDASS par les conseils gnraux en application de la loi du 11 octobre 1985, ce qui pourrait les confronter lavenir des cots de rnovation importants compte tenu de la vtust de ce patrimoine ou, dfaut, des besoins de relocalisation. Pour leur part, les implantations nouvelles (34 % des siges et 22 % des dlgations territoriales) ont le plus souvent fait lobjet de prises bail. Les nouvelles locations reprsentent ainsi 29 % des surfaces occupes par les ARS pour un parc locatif total de 55 % des surfaces occupes. Laugmentation de la part du locatif rsulte la fois de la ncessit de trouver des locaux adapts la taille des agences (notamment Paris ou Marseille) mais aussi des choix effectus par les prfets dans le cadre de la RATE. Cette situation pose la question de la soutenabilit financire des loyers la charge des ARS. Les implantations dans des locaux neufs se sont traduites par des surloyers (consquence de la prise en charge par le propritaire des travaux damnagement comme Paris, Marseille ou Lille), sans que les ARS ne bnficient de manire automatique de la rtrocession des produits de la cession de surfaces domaniales libres par les DRASS et les DDASS. Certaines ont cependant reu des crdits sur cette enveloppe pour leur amnagement (400 000 pour lARS Nord-Pas-de-Calais, 350 000 pour lARS Rhne-Alpes par exemple). La cration des ARS a au total permis une rduction importante des surfaces occupes antrieurement par les services des ministres sociaux : le nombre de sites a t rduit de 126 (-54 %) et les surfaces

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utiles nettes de 114 188m2 (-30 %)225, mme si la norme de 12m2 par agent, trs ingalement observe, ne doit tre respecte qu lhorizon 2017.

3 Des financements matriss a) Un cot dinstallation relativement limit


Un budget de premire installation de 68 M avait t dfini en 2009. Il devait tre financ par lassurance maladie pour 28 M, des crdits de lEtat (25 M) et un prlvement sur le fonds de roulement provenant des ARH (5 M). Un financement complmentaire de 10 M en provenance de produits de cessions dquipements sportifs nest en dfinitive pas intervenu. Les crdits de premire installation ont ainsi reprsent 58 M et ont t, pour essentiel, utiliss de la manire suivante : 28,6 M ont t dlgus aux ARS (26,4 M en 2010 et 2,2 M en 2011). Fin 2011, ces crdits ntaient pas entirement consomms, certaines oprations immobilires ntant pas encore acheves. La nature des dpenses est trs varie : travaux et amnagement des locaux, informatique, mobilier, doubles loyers temporaires, frais de dmnagement, communication, mais aussi financement parfois des reports de charges des structures antrieures ; - 19 M ont t consacrs des prestations de consultants destines aider la mise en place des ARS ; - 5,9 M ont t affects aux investissements informatiques (dont 3,1 M consacrs aux projets informatiques mutualiss dvelopps dans les ARS) ; - 1,8 M ont permis de financer des dpenses de communication et de formation. A ces dpenses peuvent tre ajouts les primes de transfert attribues aux personnels de lassurance maladie muts dans les ARS (7,2 M en 2010226) ainsi que le cot du pilotage des ARS au sein du secrtariat gnral des ministres chargs des affaires sociales (6 M sur la priode 2008-2011 correspondant la masse salariale des collaborateurs de la mission ARS du secrtariat gnral).

225. Primtre tous ministres sociaux mai 2011. 226. Donnes CNAMTS. Primes verses par les directeurs gnraux dARS mais prises en charge par la CNAMTS dans le cadre de la contribution verse aux ARS en 2010.

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Au total, le cot de la mise en place des ARS peut tre ainsi valu environ 70 M.

b) Des budgets sous tension


Les ARS sont finances par une dotation de lEtat (77 %), des contributions des rgimes dassurance maladie (18 %) et de la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (4 %) qui reprennent pour lessentiel les budgets des entits transfres. Ces crdits (1,1 Md en 2011) sont rpartis en enveloppes limitatives correspondant aux charges de personnel (67 % du total), de fonctionnement, dinvestissement et dintervention. Pour respecter le budget qui leur est allou et qui intgre les normes dconomies prvues pour les oprateurs de lEtat sur la priode 2011-2013, les ARS ont parfois dores et dj utilis la masse salariale et le prlvement sur fonds de roulement comme des variables dajustement. En effet, la quasi-totalit dentre elles ne saturent pas leur plafond demploi. Les effectifs rels des agences au 31 dcembre 2011, 8 955 quivalents temps plein (ETP), reprsentent ainsi 94,8 % des plafonds demploi. Ces vacances, lies notamment la recherche de comptences nouvelles, leur permettent de respecter leur enveloppe budgtaire. Elles ont en outre dispos de fonds de roulement importants au moment de leur cration (200 M), issus des ARH et des GRSP227. Les prlvements sur ces fonds ont t substantiels en 2010 (123 M) et pris en compte ds les budgets primitifs. Ils ont toutefois t nettement moindres en 2011 et nont concern que quatre ARS pour 1,6 M. Il importe en tout tat de cause dsormais que les ARS recherchent des gains defficience et de productivit interne pour respecter la trajectoire budgtaire ; ces gains devront toutefois tre concilis avec leurs besoins en matire de ressources humaines et de systmes dinformation (cf. III). Lenjeu financier rel de la cration des ARS ne rside toutefois pas dans leur budget de fonctionnement mais bien dans leur capacit accrotre lefficience globale du systme de sant pour matriser les dpenses dassurance maladie. * * *

227. Les GRSP avaient bnfici de lintgralit des dlgations de crdits budgtaires en dbut danne 2010.

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Linstallation des ARS sest droule dans des dlais trs contraints qui reprsentaient un rel dfi et de manire matrise sur les plans oprationnels et financiers. Cette mise en place russie, pour importante quelle ait t sur un plan symbolique et organisationnel, ntait cependant quun pralable ncessaire au bon exercice de leurs missions, qui dpend de manire plus dterminante encore de leur positionnement dans leur environnement.

II - Un positionnement institutionnel clarifier


Les ARS sont places sous une tutelle nationale particulirement troite, gure conforme leur statut dtablissements publics et qui risque de les priver de certaines des souplesses et des marges dinitiative que ncessite une approche renouvele du pilotage du systme de sant. Celle-ci suppose galement un nouveau dialogue avec les prfets et les organismes dassurance maladie, qui doivent prendre plus pleinement en compte lexistence et le rle confi par la loi aux agences.

A Un pilotage national qui na pas trouv son point dquilibre


1 Un conseil national de pilotage (CNP) trop peu stratgique
Le conseil national de pilotage est charg de conduire lanimation du rseau des agences 228. A ce titre, il donne aux ARS les directives pour la mise en uvre de la politique nationale de sant sur le territoire et veille la cohrence des politiques quelles ont mettre en uvre en termes de sant publique, dorganisation de loffre de soins et de prise en charge mdico-sociale et de gestion du risque . Il rassemble cet effet, sous lautorit du ou des ministres concerns, les directeurs des administrations centrales impliques dans les questions intressant les ARS et les directeurs des caisses nationales dassurance maladie ainsi que le directeur de la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA). Cette instance, dont la constitution a t prfre celle dune agence nationale de sant parfois voque, se runit un rythme soutenu : prs dune fois par mois pendant la priode de prfiguration puis deux fois par mois depuis le 1er avril 2010. Elle na cependant que de plus en plus rarement t prside par les ministres eux-mmes (quatre fois pendant la priode de prfiguration, deux fois en 2010 et jamais en 2011).
228. Article L. 1433-1 du code de la sant publique.

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Le CNP fonctionne en ralit comme une instance administrative de coordination entre les membres qui le composent, prside en labsence des ministres par le secrtaire gnral des ministres chargs des affaires sociales, qui en assure par ailleurs le secrtariat. Ce dernier dispose cet effet dune quipe spcifique (19 personnes en moyenne en 2011). Il organise, avec les administrations centrales concernes, des rencontres rgulires pour traiter les questions communes lensemble des agences (sminaires mensuels des directeurs gnraux, runions des directeurs des ressources humaines, runions des chefs des services financiers et agents comptables, runions des chefs des services informatiques etc.), sans avoir nanmoins autorit sur les directions mtiers du ministre dont les missions nont pas t modifies par la cration des agences. Ce mode de fonctionnement a favoris un dialogue plus troit entre administrations centrales et a sans doute amlior la cohrence des instructions adresses aux ARS, qui doivent en principe lui tre systmatiquement soumises pour validation. Mais il ne parat pas avoir jou cet gard un rle de filtre suffisant : les agences ont t destinataires pendant les deux premires annes de leur cration de plus dune instruction par jour ouvrable -307 en 2010 et 310 en 2011-, les mobilisant sur les sujets les plus divers alors mme que ces dernires devaient simultanment roder leur fonctionnement interne, semparer des nouveaux outils de programmation crs par la loi HPST et dfinir leurs modalits de travail avec des partenaires nombreux et exigeants. Au total, ce pilotage trs serr na pas permis une redfinition plus stratgique des politiques de sant conduire lchelon rgional, non seulement en termes dorganisation des soins mais aussi de pilotage des dpenses dassurance maladie, qui constitue un enjeu majeur. Mme si la mise en place tardive de runions de travail mensuelles ad hoc des membres du CNP a contribu construire une vision mieux partage, une capacit darbitrage a fait dfaut, faute de prsidence plus frquente par le ministre du CNP. Il nest gure tonnant dans ces conditions que les objectifs assigns aux agences apparaissent encore trs gnraux.

2 Des contrats dobjectifs et de moyens inadapts


Chaque ARS conclut avec les ministres chargs de la sant, de l'assurance maladie, des personnes ges et des personnes handicapes un contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens (CPOM) pour une dure de quatre ans. Le CNP approuve les objectifs fixs dans chaque contrat et en value les rsultats par le suivi des indicateurs. Les premiers CPOM, portant sur la priode 2010-2013, ont t signs ds le 8 fvrier 2011,

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permettant ainsi aux nouvelles agences de sinscrire dans un cadre clair et de responsabiliser le directeur gnral229 et ses quipes. Cependant les objectifs et indicateurs de rsultats du CPOM sont communs toutes les ARS et ne prennent pas en compte la diversit et les spcificits des situations rgionales comme on aurait pu sy attendre pour mobiliser chaque ARS sur des enjeux territorialement prioritaires. La discussion avec chaque agence na en effet port que sur les valeurs cibles et les moyens allous (plafond demplois 2011-2013 et crdits budgtaires 2011). Les 14 objectifs de mise en place (laboration des documents de planification sanitaire, installation des instances de dmocratie sanitaire, signature des contrats avec les prfets et lassurance maladie) et de management (indicateurs relatifs la gestion des ressources humaines, aux systmes dinformation et la gestion interne des ARS) sont de nature essentiellement quantitative. Les 31 indicateurs mtiers retenus rpondent trois priorits nationales : lamlioration de lesprance de vie en bonne sant, la promotion de lgalit devant la sant et le dveloppement dun systme de sant de qualit, accessible et efficient. Ils se rfrent ainsi des enjeux de sant publique gnraux et ncessairement de long terme et ne refltent pas les rsultats directs et immdiats de laction des ARS. Les indicateurs du CPOM ne sont au demeurant pas articuls avec ceux des projets rgionaux de sant qui doivent pour leur part couvrir la priode 2011-2014. Aucun indicateur ne cherche par ailleurs mesurer spcifiquement limpact de laction des agences sur la rgulation de la dpense dassurance maladie. La premire gnration des CPOM, aux objectifs et indicateurs la fois trop nombreux, insuffisamment spcifiques et peu marqus par la prise en compte du rle des agences dans la matrise de la dpense, traduit ainsi un pilotage plus administratif que stratgique dentits dont le statut dtablissement public aurait laiss attendre bien davantage de latitude daction et de marges dautonomie. Elle reflte en cela le poids dadministrations centrales qui nont pas pris toute la mesure des changements de fonctionnement que la cration dagences se substituant des services dconcentrs devait appeler de leur part.

229. Le directeur gnral est par ailleurs destinataire chaque anne dune lettre de mission des ministres qui fixe ses objectifs notamment au regard de ceux dfinis dans le CPOM. Lvaluation individuelle du directeur gnral est ralise par rapport aux objectifs qui lui sont ainsi fixs.

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3 Des administrations centrales qui nont pas tir toutes les consquences de la cration des ARS
La cration des ARS aurait d conduire les administrations centrales se rorienter vers les fonctions de pilotage stratgique des politiques dont elles ont la charge en se coordonnant dans le cadre du CNP. Or chaque direction continue, comme par le pass, de fonctionner en tuyaux dorgues avec les ARS, leur donnant des orientations ou leur adressant des demandes segmentes par secteur (hpital, mdicosocial, soins de ville, prvention), sans toujours passer par le conseil national de pilotage. Lunification du pilotage du systme de sant au niveau rgional na pas t accompagne dun dcloisonnement lchelon national. La direction gnrale de loffre de soins (DGOS) continue ainsi de traiter directement de dossiers particuliers certains tablissements de sant. Elle participe aux runions mensuelles des directeurs gnraux des centres hospitaliers universitaires sans la prsence des directeurs gnraux dARS. Elle pilote le comit des risques financiers qui examine, certes cette fois en prsence du directeur gnral dARS concern, la situation des tablissements les plus dficitaires. Elle peut octroyer des crdits, conservs au niveau national, pour aider certains tablissements. Ce mode de fonctionnement interfre avec les responsabilits reconnues aux agences et nest pas de nature permettre de faire reconnatre leur autorit par leurs interlocuteurs locaux. Le dialogue budgtaire entre les agences et la direction des affaires financires, informatiques, immobilires et des services (DAFIIS) pour dterminer le budget propre des ARS, trs troit, tmoigne aussi dune autonomie particulirement limite pour des tablissements publics. Tout mouvement de crdits est ainsi soumis son approbation pralable.

B Une collaboration dlicate avec lassurance maladie


Les ARS ont t cres dans un contexte marqu par une certaine rsistance de la part de la caisse nationale dassurance maladie (CNAMTS), soucieuse non seulement de lenjeu financier li leur fonctionnement, mais aussi de la prservation de ses prrogatives en matire de gestion du risque.

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1 La dtermination de la contribution de lassurance maladie au fonctionnement des ARS : un sujet sensible


Au-del des personnels des caisses dassurance maladie qui leur ont t directement et effectivement transfrs (1 267 ETP), 426 emplois ont pu tre pourvus par les ARS par appel candidature dans les organismes de scurit sociale (310 ETP du rgime gnral, 73 de la mutualit sociale agricole et 43 du rgime social des indpendants), soit au total 1 693 ETP. La contribution des rgimes dassurance maladie verse aux agences pour financer ces personnels et leur fonctionnement a fait lobjet de vives discussions. Dans un premier temps partiellement forfaitaire, elle a ensuite fait lobjet dune clause de revoyure dans le projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2012230. Le montant arbitr, hauteur de 161 M pour 2011, est plus faible que celui tabli par le secrtariat gnral des ministres chargs des affaires sociales partir des remontes statistiques des ARS (165 M) mais plus lev que lestimation de la CNAMTS de prs de 10 M. Les paramtres dvolution (effets des avenants aux conventions collectives ou des suppressions demplois par exemple) de la contribution de lassurance maladie ne sont au demeurant pas rigoureusement dfinis, ce qui risque de susciter des difficults rcurrentes pour sa dtermination

2 La lente implication de la CNAMTS dans une gestion partage du risque


Au titre de leurs missions, les ARS dfinissent et mettent en uvre, avec les organismes dassurance maladie et avec la CNSA, les actions rgionales prolongeant et compltant les programmes nationaux de gestion du risque et les actions complmentaires . La loi HPST a ainsi confr aux ARS une responsabilit en matire de politique de gestion du risque et a rendu ncessaire la collaboration avec les caisses locales dassurance maladie pour la mise en uvre des actions. Les orientations nationales en matire de gestion du risque ayant t dfinies par lUNCAM dans le cadre du contrat sign avec lEtat le

230. Montant de la contribution des rgimes dassurance maladie pour les dpenses de fonctionnement : 118 M en 2010 (neuf mois de fonctionnement), 151 M en 2011 (LFSS 2011) revu 161 M en partie rectificative de la LFSS 2012 et 160 M pour 2012.

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1er mars 2011, les ARS ont d retenir les dix priorits231 ainsi fixes pour llaboration de leur programme pluriannuel rgional de gestion du risque. La CNAMTS, dont lobjectif prioritaire tait de mettre en uvre ces orientations, na pas favoris la dfinition dactions rgionales complmentaires entre les ARS et les organismes locaux dassurance maladie. La mise en uvre dactions de gestion du risque par les ARS sest heurte en tout tat de cause des difficults concrtes de coopration. La CNAMTS a privilgi son propre rseau au dtriment des ARS notamment sur le plan de laccs aux systmes dinformation et aux outils de travail de lassurance maladie. Laccs aux systmes dinformation de lassurance maladie en particulier au SNIIRAM232 a t dans un premier temps limit aux seuls agents transfrs en 2010 et qui disposaient dj des habilitations ncessaires. Les discussions entre la CNAMTS, le secrtariat gnral charg des ministres sociaux et lunion nationale des professions de sant (UNPS), soucieuse de conserver lanonymat des donnes individuelles des professionnels de sant ont retard de deux ans la mise au point dun nouveau protocole daccs au SNIIRAM, qui nest intervenu quau printemps 2012. Il permettra aux ARS une information dtaille mais non nominative sur les activits de soins. La diffusion des documents de doctrine et des instructions de la CNAMTS lattention de son propre rseau (lettres rseaux) en matire de gestion du risque a fait tardivement aussi, fin 2011, lobjet dun accord de principe de diffusion aux ARS. Le partage de ces outils est une condition essentielle au bon exercice des missions de chacune de ces institutions qui partagent lobjectif de matrise des dpenses de sant. Aprs les rticences initiales de la CNAMTS, les avances rcentes doivent pouvoir se concrtiser rapidement et tre approfondies pour crer un partenariat efficace.

231 . Transports sanitaires, prise en charge de linsuffisance rnale chronique, mdicaments et dispositifs mdicaux en tablissements, prescriptions hospitalires de mdicaments excutes en ville, imagerie mdicale, chirurgie ambulatoire, efficience des tablissements dhbergement pour personnes ges (EHPAD), prescriptions dans les EHPAD, tablissements de soins de suite et radaptation, permanence des soins ambulatoires et urgences hospitalires. 232. Le SNIIRAM est un entrept de donnes inter-rgimes sur les activits de soins et de remboursement en ville et lhpital.

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C Des relations complexes entre prfets et directeurs gnraux dARS


La cration des ARS, qui sest traduite par un transfert partiel des services dconcentrs de lEtat au profit dun tablissement public, est intervenue dans un contexte de profonde rorganisation de lEtat au niveau territorial. Le prfet de rgion est dsormais responsable de lexcution des politiques de lEtat dans la rgion, sous rserve des comptences de lARS 233. La collaboration entre les ARS et les services des prfets est ncessaire pour lexercice de leurs missions respectives. Reprenant les moyens des DDASS en matire de sant-environnement, les ARS exercent en effet, pour le compte du prfet de dpartement qui conserve ses pouvoirs rgaliens, les missions relatives la veille, la scurit, lhygine et la police sanitaires (hospitalisations sans consentement, protection contre les risques sanitaires lis lenvironnement, y compris les risques lis lhabitat, volet sanitaire des plans de secours et de dfense, avis sanitaires etc.). Le prfet peut, pour les matires relevant de ses attributions au titre du code de la sant publique, dlguer sa signature au directeur gnral de lARS. Le dcret n 2010-338 du 31 mars 2010 prvoit la signature dun protocole entre le prfet de dpartement et le directeur gnral de lARS pour dfinir les modalits pratiques des actions et prestations mises en uvre par lagence pour le compte du prfet de dpartement. Aprs des discussions parfois difficiles, les protocoles daccord234, qui dfinissent de manire oprationnelle les procdures, ont t signs en 2010 pour une dure de trois ans. La russite de ce partenariat ne dpend toutefois pas de la seule application de ces accords mais aussi de la qualit du dialogue entre le directeur gnral dARS et ses dlgus territoriaux235 avec les prfets. Il est tributaire cet gard des choix dorganisation des dlgations territoriales. Le mouvement de rgionalisation engag dans de nombreuses ARS limite en effet le champ daction de ces dernires et tend priver en effet le prfet de dpartement dun interlocuteur dcisionnel et de services de proximit. Il en rsulte des tensions rcurrentes entre prfets et directeurs gnraux dARS, parfois avives

233. Dcret n 2010-146 du 16 fvrier 2010 modifiant le dcret n 2004-374 du 29 avril 2004 relatif aux pouvoirs des prfets, lorganisation et laction des services de lEtat dans les rgions et dpartements. 234. Des protocoles provisoires ont t signs ds linstallation des ARS puis ont t ngocis des protocoles dfinitifs. 235. Les dlgus territoriaux des ARS sont positionns dans les dpartements.

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par des difficults dordre protocolaire ou dans les relations institutionnelles avec les lus. Plusieurs instructions crites des secrtaires gnraux des ministres chargs des affaires sociales et du ministre de lintrieur236 ont cherch prciser le rle de chacun, mais le juste quilibre trouver est en loccurrence moins affaire de textes que de pratique au quotidien. De ce point de vue, lenjeu pour les agences est de se mettre en mesure dapporter dans les domaines pour lesquels elles sont mises disposition des prfets une qualit de service au moins gale celle des anciennes DDASS, en termes notamment de capacit de gestion de crises sanitaires. * * * La question du mode de pilotage national est la plus problmatique car traduisant une conception classique, plutt jacobine sinon recentralisatrice, de la tutelle, qui si elle perdurait priverait les agences de toute capacit tre des interlocuteurs ractifs et crdibles et des marges dinitiative indispensables leur mission. Les difficults de positionnement avec les organismes dassurance maladie au plan local et les prfets devraient de fait sapaiser mesure de la monte en charge des ARS dans lexercice des comptences partages.

III - Des moyens de fonctionnement moderniser


La russite des agences repose, au-del des pouvoirs importants que leur confrent les textes, sur la qualit des quipes et des systmes dinformation quelles pourront mobiliser pour simposer dans le paysage institutionnel complexe dcrit prcdemment et sur la possibilit pour elles de disposer doutils financiers adapts. Des progrs apparaissent dores et dj ncessaires sur ces diffrents plans.

A Simplifier la gestion des personnels et adapter les comptences


La loi HPST a fait le choix de la continuit en matire de gestion des ressources humaines. Les personnels des structures fusionnes ont t transfrs ou affects dans les ARS en conservant durablement le statut qui tait le leur avant la fusion. La juxtaposition de statuts privs et publics compliquent la gestion par les directeurs gnraux confronts par
236. Instructions interministrielles des 24 mars et 24 septembre 2010, courrier du 7 juillet 2011, circulaire du 5 aot 2011.

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ailleurs la ncessit dadapter les profils aux missions nouvelles des ARS.

1 Lhtrognit des statuts des personnels


Les ARS grent trois grandes catgories de personnels : des agents titulaires de la fonction publique dEtat (anciens agents des DRASS et des DDASS notamment), des agents contractuels de droit public et des agents contractuels de droit priv (personnels provenant des organismes de scurit sociale). Les quelques agents titulaires de la fonction publique territoriale ou de la fonction publique hospitalire, tout comme les praticiens hospitaliers, sont le plus souvent recruts par contrat de droit public. Cest aussi le cas des personnes recrutes aux postes de direction les plus importants, dits emploi COMEX 237. Les CPOM conclus entre chaque ARS et les ministres prvoient un objectif de maintien de la rpartition entre agents de lEtat et personnels de lassurance maladie. Cet quilibre est valu ARS par ARS et en rfrence la situation thorique de dpart (plafond demplois 2010), qui correspond au niveau national une proportion de 82,3 % dagents publics et de 17,7 % dagents de droit priv. Ces derniers ne peuvent relever que de lune des conventions collectives applicables aux organismes de scurit sociale (rgime gnral, rgime social des indpendants et rgime social agricole). Certaines agences ont recrut sous ce rgime des personnes ne provenant pas dorganismes de scurit sociale (informaticiens, consultants) pour satisfaire des exigences de rmunration qui ne pouvaient ltre en appliquant le cadre de gestion des contractuels de droit public ou pour respecter lquilibre des viviers Etat et assurance maladie . Au 31 dcembre 2011, les agents de droit public reprsentaient 83 % des effectifs et ceux de droit priv 17 % sur un total de 8 955 ETP.

a) Des conditions de rmunration et de travail diffrentes


Les comparaisons de rmunration sont difficiles entre agents de droit public et agents de droit priv. Les lments constitutifs (rmunration de base, systme de primes, indemnits de rsidence), les cotisations sociales applicables et les modalits de versement (14 mois pour les agents de droit priv sous convention collective de scurit sociale) ne sont en effet pas homognes. Toutefois, le cot moyen
237. Le nombre demplois COMEX a t fix par arrt. Il slve 118 emplois dont les 26 directeurs gnraux. Lquipe COMEX est lquipe dirigeante de lARS. Le comit de direction (CODIR) est une instance plus large qui associe lensemble des directeurs mtiers et les dlgus territoriaux.

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(incluant les cotisations patronales) dun agent de droit priv en ARS atteint prs de 80 000 , soit plus de 10 000 de plus que le cot dun agent de droit public. Cette diffrence peut traduire des structures demploi non homognes, mais renvoie aussi des niveaux de rmunration qui peuvent tre en dcalage. Les carts de rmunration les plus notables concernent les mdecins, la situation des praticiens conseils de lassurance maladie tant notablement plus favorable que celle des mdecins inspecteurs de sant publique. Les modalits de travail, galement dissemblables, posent des difficults et alimentent les revendications des organisations syndicales. Les principaux sujets portent sur lorganisation et la dure du temps de travail (congs, jours accords au titre de la rduction du temps de travail notamment), le remboursement des frais professionnels, la restauration, lorganisation et le paiement des astreintes. Sur ces questions, non seulement les textes rglementaires applicables aux agents de lEtat diffrent sensiblement des dispositions conventionnelles prvues pour les agents des organismes de scurit sociale mais des accords locaux plus favorables qui sappliquaient dans les structures prcdant lARS ont encore accru les difficults. Le dialogue social peut permettre de faire converger dans une certaine mesure les situations des agents de statuts diffrents. La loi HPST a prvu des instances reprsentatives du personnel au sein de chaque ARS (comit dagence qui exerce les missions dun comit dentreprise, comit dhygine, de scurit et des conditions de travail, dlgus syndicaux et dlgus du personnel pour les personnels de droit priv). Les accords locaux relatifs au temps de travail ont ainsi t rengocis au sein des ARS fin 2011 et au premier semestre 2012. Toutefois la ngociation locale ne peut aboutir une harmonisation complte des conditions de travail car les marges de discussion sont fortement encadres par les dispositions conventionnelles sappliquant aux agents de droit priv et les textes rglementaires pour les agents publics. Les rgles relatives au dialogue social (reprsentativit des syndicats, transposition des accords, rle jou au niveau national par le comit national de concertation 238 ) sont de surcrot particulirement complexes et limitent la capacit de ngociation des directeurs gnraux des agences.

238. Ce comit, cr auprs des ministres par la loi HPST et compos de reprsentants des personnels des ARS, des directeurs gnraux des agences, de lassurance maladie et des tutelles, a connatre des questions communes aux agences en matire dorganisation, dactivits et de conditions de travail.

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b) Des rigidits de gestion


Le directeur gnral de lARS a autorit, en application de la loi, sur lensemble de ses agents. Pour les agents statutaires cependant, qui sont en position daffectation et non de dtachement, ses pouvoirs sont limits par les rgles de gestion de la fonction publique. Le recrutement des agents publics titulaires doit respecter la procdure des commissions administratives paritaires nationales (CAPN). En termes dvolution et de gestion des carrires, le directeur gnral de lARS est aussi tributaire des dcisions prises au niveau national par celles-ci. Le passage en CAP est galement ncessaire pour la mutation volontaire dun agent entre une dlgation territoriale et le sige dune mme ARS. Il conviendrait ainsi tout le moins dtudier un amnagement des rgles pour les mutations internes et volontaires au sein dune agence, en examinant la possibilit dlargir la notion de rsidence administrative la rgion. Lharmonisation des statuts de personnels de droit priv devrait tre recherche par un rattachement conventionnel unique en privilgiant les conventions collectives applicables aux salaris du rgime gnral (union des caisses nationales de scurit sociale -UCANSS), ne serait-ce que pour les nouveaux recrutements. La gestion de neuf conventions collectives (employs et cadres, praticiens-conseils et agents de direction pour le rgime gnral, la MSA et le RSI) est en effet dune grande complexit. Enfin, le dveloppement des recrutements sur contrats (de droit public de type COMEX pour les cadres de direction ou de droit priv) donnerait plus de libert aux directeurs gnraux dans leur politique de recrutement et de rmunration, dans la limite des enveloppes salariales dont ils peuvent disposer. Cette volution suppose toutefois une remise en cause progressive de lobjectif des CPOM de strict respect de la proportion entre les personnels Etat et de lassurance maladie.

c) Un cot de gestion non ngligeable


La multiplicit des statuts entrane une lourdeur de gestion pour les services supports des ARS. La plupart dentre elles ont ainsi d recruter la tte des directions des ressources humaines un binme comprenant un cadre de lassurance maladie et un agent de catgorie A de la fonction publique dEtat. Labsence doutil informatique de gestion de paie oblige dlguer une partie des oprations de paie la direction rgionale des finances publiques pour les agents publics et aux organismes de scurit sociale pour les agents de droit priv. Les conventions de paie faon,

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dfinies au niveau national, prvoient une rmunration par lARS de 1,52 par feuille de paie pour les agents publics et de 28 par feuille de paie pour les agents de droit priv. Sur la base dun effectif des ARS de prs de 9 000 agents au 31 aot 2011, la charge annuelle totale pour lensemble des ARS atteint 650 000 . Labandon du projet dun systme dinformation ressources humaines propres aux ARS (SIRH cf. infra), au profit dune solution intgre pour les agents publics au projet de loprateur national de paye (ONP) reporte la diminution de ces charges un horizon plus lointain. Si elle pouvait se justifier au moment de la cration des ARS, la question de la prennit dune situation caractrise par la coexistence de statuts diffrents se pose non seulement en termes de climat interne et de lourdeur de gestion, mais dvolution des profils ncessaires pour lexercice des missions.

2 Des qualifications partiellement inadaptes aux missions


Les agences ont hrit des personnels des structures qui les ont prcdes, parmi lesquels une forte proportion de personnels dexcution. Les personnels de catgorie C reprsentaient ainsi au 1er janvier 2011 un tiers des effectifs des agents publics titulaires. La concentration des fonctions supports au sige de lARS en rgion a fortement rduit les besoins de ces personnels dans les dlgations dpartementales. Au contraire, les missions nouvelles exigent des comptences et qualifications qui nexistaient pas ou taient insuffisamment dveloppes dans les structures antrieures. Il sagit par exemple de lappui la performance hospitalire et mdico-sociale (analyse financire, contrle de gestion), de lanimation territoriale, de lexercice de missions de proximit (soutien linstallation des professionnels de sant), des fonctions de management et gestion de projets, de comptences spcifiques dans le domaine des systmes dinformation en sant (PMSI, SNIIRAM). Lvolution des missions et des comptences concerne tout particulirement les dlgations territoriales qui comptent 45 % des effectifs des ARS. La rpartition des missions entre sige et dlgations diffre dune ARS lautre et nest pas encore stabilise. Cependant la tendance est plutt la rgionalisation et la mutualisation, qui ont commenc par les fonctions supports et se poursuivent sur les fonctions mtiers, les dlgations ayant vocation se positionner sur un rle danimation territoriale et des missions de proximit dont les contours sont aujourdhui encore mal dfinis. Ladaptation des qualifications et comptences aux missions des ARS doit ainsi sinscrire dans une gestion prvisionnelle doublement

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contrainte par les tensions sur la masse salariale qui limitent les possibilits de recrutement sur contrats et limpossibilit de mobilit gographique contrainte des agents publics. Dans ces conditions, il importe daccentuer les efforts de formation et de dvelopper des actions daccompagnement la conduite du changement au niveau des cadres intermdiaires, tout particulirement dans les dlgations territoriales.

B Investir dans les systmes dinformation : une priorit


Les ARS ont hrit des systmes dinformation des structures prcdentes et ont t confrontes, ds leur installation, des difficults daccs certaines applications, des problmes de cohrence globale des outils et dadquation leurs besoins. Les premiers temps, la priorit a logiquement t donne la continuit de service. Dsormais, lvolution des systmes dinformation est dterminante pour la russite de missions qui leur sont confies.

1 Des outils foisonnants et inadapts


Une cartographie des systmes dinformation entrant dans le primtre des ARS a t ralise ds le mois daot 2008, puis affine en juillet 2009 avec laide de consultants. Cet tat des lieux a permis de dnombrer plus de 700 applications (nationales ou locales) qui peuvent tre utilises par les ARS et montr que ces outils rpondent parfois un mme besoin, quils diffrent dun dpartement lautre au sein dune mme rgion et quils ne communiquent pas entre eux. Le pilotage du systme de sant par les ARS ncessite au contraire des systmes dinformation intgrs, adapts leurs spcificits et leurs missions tant sur les fonctions supports que sur les fonctions mtiers. Les ARS produisant cet gard relativement peu de donnes doivent pouvoir exploiter celles produites par leurs partenaires pour assurer le pilotage des politiques de sant. La question des droits daccs et du dveloppement dapplications dinterfaces est ainsi essentielle. Larticle L. 1435-6 du code de la sant publique, introduit par la loi HPST, prvoit dailleurs que lARS dispose de laccs aux donnes des tablissements de sant et des tablissements mdico-sociaux ainsi que des organismes dassurance maladie et de la caisse nationale de solidarit pour lautonomie239.

239. Larticle L. 1435-6 du code de la sant publique prcise que cet accs est assur dans des conditions garantissant lanonymat des personnes bnficiant de prestations de soins ou de prises en charge et daccompagnements mdico-sociaux .

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Les volutions ralises sur loutil Diamant, infocentre sur les donnes des tablissements publics de sant, tout comme le rcent protocole daccs au SNIIRAM (cf. supra), montrent de premiers progrs cet gard qui doivent tre poursuivis.

2 Une mise en uvre prioritaire du schma directeur informatique


Un schma directeur 2012-2014 des systmes dinformation des ARS a t labor en 2011 par des consultants partir de rflexions conduites par cinq groupes de travail thmatiques associant les ARS. Il a t prsent au comit national de pilotage en dcembre 2011.

a) Un schma directeur 2012-2014 ambitieux


Il comprend une partie plan dactions avec lidentification dune trentaine de projets dvelopper et une partie gouvernance. Le tableau ci-dessous dmontre lampleur des adaptations ncessaires pour permettre aux ARS de mener bien leurs missions.
Contenu des projets du schma directeur
Programme A Concevoir et piloter la politique rgionale de sant Programme B Appuyer la gouvernance et le pilotage des ARS Programme D Doter les ARS dune architecture SI et dinfrastructures adaptes

Programme C Amliorer lefficacit oprationnelle des ARS

8 projets dont: 7 projets dont 12 projets dont : 4 projets dont : 240 - analyse de loffre - gestion des contrats - choix et mise en place - SI RH ARS de la consommation tablissements dun rfrentiel des - SIBC (dont (extension Diamant) - allocation de structures ARS gestion des - mise en place dune immobilisations) ressources (extension - plateforme approche de type dautomatisation des - outils de pilotage de HAPI au-del du parcours de sant mdico-social) changes commun des ARS - outil de pilotage - gestion des - rationalisation et (tableau de bord commun des tats autorisations consolidation des des DG) financiers - outil unique point infrastructures - suivi des plans - stratgie focal rgional techniques dactions lis la dapprovisionnement politique rgionale (veille et scurit nationale en donnes sanitaire) externes - donnes financires - suivi des CPOM des tablissements ARS mdico-sociaux Source : Tableau Cour des comptes labor partir du schma directeur 2012-2014 des systmes dinformation des ARS 240. Projet finalement abandonn en fvrier 2012 au profit dun projet dintgration de la gestion des agents de lEtat dans le projet interministriel de loprateur national de paye (ONP).

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Lorganisation privilgie pour sa mise en uvre repose sur une gouvernance centralise du pilotage des projets au niveau national (une commission vocation stratgique manant du CNP et un comit oprationnel restreint auprs du secrtariat gnral) et une dlgation de la matrise douvrage quelques ARS. Ce systme de projet mutualis confi chaque fois une ARS, issu du dispositif retenu pour les ARH, est dj en uvre. Fin 2011, les projets mutualiss mobilisaient une vingtaine dexperts rpartis essentiellement dans cinq ARS. Ces projets ont t repris dans le schma directeur 2012-2014. Ce choix dune matrise douvrage dlgue cinq ARS est cependant un lment de complexit, de risque de dispersion et de manque de cohrence des outils, dautant que le pilotage national est faible.

b) Les insuffisances du pilotage national


Le pilotage national des systmes dinformation a souffert en 2011 dune rotation importante des quipes et dun manque darticulation des responsabilits au sein du secrtariat gnral des ministres chargs des affaires sociales entre la mission ARS et la nouvelle dlgation la stratgie des systmes d'information de sant (DSSIS). Par ailleurs, labsence de dcision en matire de financement est particulirement proccupante. Les besoins globaux rsultant de la mise en uvre du schma directeur ont t valus 26 M pour la seule priode de 2012 2014. A la cration des ARS, un budget de 20 M avait t initialement prvu dans le budget de premire installation pour les systmes dinformation. La rduction de ce budget, consquence de la non ralisation des oprations de cessions dquipements sportifs, hauteur de 10 M et les surcots intervenus en matire immobilire ont impact directement les projets informatiques. La programmation budgtaire 2012 na identifi, ni dans les budgets des ARS, ni au niveau central, de crdits budgtaires spcifiques. Une mise en uvre dans des dlais raisonnables du schma directeur est cependant indispensable pour permettre aux agences dexercer leurs missions et en particulier de contribuer efficacement la matrise des dpenses dassurance maladie et il importe que les tutelles en fassent un enjeu prioritaire.

C Des leviers financiers encore en construction


Les ARS nont pas t dotes leur cration de dispositifs de financement nouveaux et spcifiques par rapport ceux dont disposaient les structures quelles ont remplaces. Leurs crdits dintervention (GRSP, DDASS notamment), principalement issus du programme 204

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prvention, scurit sanitaire et offre de soins de la mission sant du budget de lEtat, slvent moins de 400 M. Ils sont affects aux actions de prvention et sant publique, la formation initiale des mdecins et quelques mesures mdico-sociales. Au-del de leurs crdits propres, ainsi trs limits, les ARS ont un pouvoir de rpartition de certains financements de lassurance maladie auprs des tablissements de sant (dotation annuelle de fonctionnement, missions dintrt gnral, aide la contractualisation, dotations du fonds de modernisation des tablissements de sant publics et privs FMESPP), des tablissements et services mdico-sociaux, des rseaux de soins ou de professionnels de sant (fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins -FIQCS-). Selon les tats financiers produits en 2010 qui retracent lensemble des charges de lEtat, des rgimes dassurance maladie et de la CNSA relatives la politique de sant et aux services de soins et mdico-sociaux dans le ressort de lARS 241 (cf. schma infra), les ressources rparties par les ARS reprsentaient 42 Md. Cependant, lARS ne dispose dun vritable pouvoir de dcision que sur une faible part dentre elles (2,9 Md), correspondant aux subventions du FIQCS, du FMESPP et des aides la contractualisation. Labsence de dcloisonnement de financements rpartis en enveloppes distinctes est rapidement apparue comme en contradiction avec les objectifs dapproche transversale de loffre de soins et comme une limitation importante la capacit dinitiative des ARS, malgr la possibilit de transfert entre sous-objectifs de lONDAM instaure par la loi de financement de la scurit sociale (LFSS) pour 2009242. La LFSS pour 2011 243 a certes ouvert une possibilit de fongibilit des crdits entre le FIQCS et le FMESPP. Ces dispositifs, complexes mettre en uvre, ont t toutefois trs peu utiliss244.

241. Document prvu larticle L. 1 432-2 du code de la sant publique, introduit par la loi HPST. Il retrace lensemble des charges de lEtat, des rgimes dassurance maladie et de la CNSA relatives la politique de sant et aux services de soins et mdico-sociaux dans le ressort de lARS . 242. Article 53 LFSS 2009. 243. Article 88. 244. Neuf rgions ont mis en uvre la fongibilit entre FMESPP et FIQSV en 2011 pour un total denviron 4 M. Sur le mme exercice, les oprations de fongibilit entre sous-objectifs de lONDAM ont reprsent 31 M.

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LA MISE EN PLACE DES AGENCES REGIONALES DE SANTE Schma des flux financiers et marges daction des ARS
Dpenses de soins de ville 74Md Dpenses des tablissements de sant 71Md Dpenses des tablissements mdicosociaux (hors conseils gnraux) 18Md

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Dpenses de sant publique 0,6Md

Autre 1Md

Total dpenses dans le ressort des ARS 173Md

Assurance maladie 97,6%

Crdits propres CNSA 0,84%

Etat 1,6%

Dotations annuelles de financement

MIG

Crdits rpartis par les ARS 42Md soit 24%

PAI OGD (mdicosocial)

ESAT

Choix daction des ARS sur, au plus, 3Md soit moins de 2%

FIQCS

Crdits sant publique FMESPP

Crdits AC (contractualisation)

AC : aides la contractualisation MIG : missions dintrt gnral ESAT : tablissement et service daide par le travail FIQCS : fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins FMESPP : fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs OGD : objectif global de dpenses PAI : plan daide linvestissement Source : Schma Cour des comptes partir des donnes des Etats financiers 2010 des ARS article L. 1432-2 du code de la sant publique (cf. supra)

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Linstauration dun fonds dintervention rgional (FIR) par larticle 65 de la LFSS pour 2012 vise cependant donner plus de souplesse aux ARS dans lallocation de certains moyens financiers. Ce fonds, gr comptablement et budgtairement par la CNAMTS, a vocation regrouper au sein dune mme enveloppe fongible (1,3 Md pour 2012) les financements des ARS en faveur des actions de prvention, de permanence et de continuit des soins, de performance et de qualit des soins (en regroupant une partie des crdits rgionaux du FIQCS, du FMESPP, des financements des missions dintrt gnral des hpitaux ). Si son primtre a t rduit par rapport certaines ambitions initiales dune dotation hauteur de 5,4 Md en incluant galement notamment les aides la contractualisation destines aux tablissements hospitaliers et les crdits relatifs la rgulation des urgences, il sagit dun rel et apprciable changement de perspective. La porte et lefficacit de ce nouvel outil la disposition des ARS pour prendre en compte les spcificits rgionales de loffre de soins dpendront nanmoins de sa mise en uvre (simplicit des circuits de financement, visibilit pluriannuelle, niveau de prcision des orientations nationales, qualit de loutil de pilotage et de reporting notamment). ______________________ CONCLUSION ________________________ La cration des ARS constitue une rforme structurelle majeure du pilotage du systme de sant en renforant son ancrage territorial et en remdiant un clatement administratif prjudiciable. Les nouvelles agences ont t installes rapidement et dans des conditions satisfaisantes. Elles ont russi assurer sans rupture dans le moment o elles se mettaient en place la continuit des missions des structures quelles ont remplaces et, ds leur premire anne de fonctionnement, se sont consacres llaboration du projet rgional de sant qui doit concrtiser une nouvelle approche, transversale et inscrite dans un cadre rgional, du systme de sant. Aprs limportante phase de concertation qui a accompagn la prparation de ce projet, lenjeu pour les ARS est dsormais de russir la mise en uvre des objectifs ainsi fixs et de dmontrer leur capacit amliorer lefficience du systme de sant. Des lments de fragilit restent surmonter cet gard pour leur permettre de rpondre pleinement aux objectifs trs ambitieux qui leur ont t assigns. Les ARS doivent pouvoir asseoir leur lgitimit et disposer de marges de manuvre suffisantes vis--vis des autres acteurs locaux pour lexercice des comptences partages avec les acteurs nationaux, les administrations centrales et lassurance maladie. Cette volution suppose

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LA MISE EN PLACE DES AGENCES REGIONALES DE SANTE

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une prise de conscience par ces acteurs, partenaires des ARS, des enjeux de leur cration et des spcificits et innovations que porte le modle profondment original retenu pour leur institution et une adaptation de leur mode de fonctionnement en consquence. Rien ne serait plus dommageable que cette rforme essentielle pour lefficience du systme de soins sessouffle devant la lourdeur des sollicitations administratives de tous ordres, un pilotage demeur trs hirarchique et un manque de souplesse et de marges dinitiative. Certes, la reconnaissance des ARS se fera dans la dure et dpendra de la qualit du dialogue quelles auront su nouer avec leurs diffrents interlocuteurs. Mais il est ncessaire, sans attendre davantage, de renforcer les leviers qui leur sont indispensables : des quipes en adquation meilleure avec les missions nouvelles, un systme dinformation hauteur des besoins, des moyens financiers aisment mobilisables au service des objectifs multiples qui leur ont t fixs sont des conditions dcisives pour leur russite au bnfice des patients comme de la matrise des dpenses dassurance maladie. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 25. Mettre en place un pilotage national respectueux de lautonomie ncessaire aux ARS pour accomplir leur mission, ce qui implique de : dfinir les modalits dune dconcentration accrue des comptences des administrations centrales aux agences ; - redonner au conseil national de pilotage une fonction dorientation stratgique. 26. Elaborer les prochains contrats dobjectif et de moyens (CPOM) avec chaque ARS en intgrant : larticulation avec les objectifs du projet rgional de sant ; la dtermination dobjectifs en termes de gains defficience ou de productivit interne permettant de respecter la trajectoire budgtaire pluriannuelle. 27. Simplifier la gestion des ressources humaines des ARS par : laugmentation de la possibilit de recruter sur contrats ; lalignement de la situation des agents de droit priv sur les conventions collectives du rgime gnral (UCANSS) ; - lexamen des modalits de mutations internes des fonctionnaires au sein dune mme ARS. -

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28. Mettre en uvre le schma directeur des systmes dinformation des ARS en en faisant une priorit darbitrage au sein du ministre. 29. Renforcer le fonds dintervention rgional pour permettre daccrotre les leviers daction financiers des ARS.

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TROISIEME PARTIE LEFFICIENCE DU SYSTEME DE SOINS

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Chapitre IX Le rle de lordre national des mdecins dans lorganisation des soins et le respect de la dontologie mdicale

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LE ROLE DE LORDRE NATIONAL DES MEDECINS DANS LORGANISATION DES SOINS ET LE RESPECT DE LA DEONTOLOGIE MEDICALE

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Lordre national des mdecins est compos dinstances lues par les mdecins qui sont obligatoirement inscrits auprs de lui pour pouvoir exercer. Cr dans sa forme actuelle par une ordonnance du 24 septembre 1945 245 , il a t ds lorigine qualifi par un arrt du Conseil dtat dorganisme priv charg dune mission de service public dans lintrt des patients et de la sant publique. Il veille en effet, selon les termes de larticle L. 4121-2 du code de la sant publique, au maintien des principes de moralit, de probit, de comptence et de dvouement indispensables lexercice de la profession de mdecins et assure la dfense de lhonneur et de lindpendance de la profession mdicale 246. Son rle dans lorganisation des soins et dans le respect de la dontologie mdicale est ainsi majeur. Cest en particulier ces missions que la Cour sest intresse en 2011, loccasion dun contrle plus gnral sur les comptes et la gestion du conseil national de lordre. Lenqute mene par la Cour fait apparatre son ingale contribution lorganisation du systme de soins (I) et la porte trs limite du contrle du respect de la dontologie mdicale quil exerce (II).
Lordre des mdecins est organis en 127 conseils, aux niveaux national, rgional et dpartemental. Indpendants, ils sont chargs, chacun son niveau, de lensemble des missions gnrales de lordre. Ce schma, qui suit de prs lorganisation administrative du pays, conduit de fortes htrognits de ses structures locales : si le conseil dpartemental de Paris compte plus de 23 500 praticiens, ceux de Guyane, de Lozre et de cinq autres dpartements en regroupent bien moins de 500 chacun. Le code de la sant publique confre au conseil national un pouvoir limit lgard des autres conseils. Il fixe le montant de la cotisation ordinale ainsi que les quotits attribues aux conseils rgionaux et dpartementaux. La loi hpital, patients sant, territoires (HPST) de
245. Un ordre a t cr une premire fois par deux lois de 1940 et 1942, dans une conception corporatiste o il se substituait notamment aux syndicats de mdecins. Il a t aboli par une ordonnance de dcembre 1944. 246. Un accord est intervenu ds 1946 pour rpartir les tches entre lordre national des mdecins et les organisations syndicales reprsentatives de mdecins, le premier tant charg de la dontologie et du contrle des contrats individuels conclus par les mdecins dans leur exercice et les secondes se rservant la ngociation avec lassurance maladie des conventions nationales aujourdhui vises larticle L. 162-5 du code de la scurit sociale. Une loi du 4 janvier 1993 a cr les unions rgionales des mdecins libraux (URML) qui contribuent lamlioration de la gestion du systme de sant et de la qualit des soins, dans le cadre de missions que leur attribuent les conventions et les organisations syndicales dcrites supra.

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juillet 2009 la toutefois charg de la validation et du contrle de la gestion de ces derniers. Il reoit deux leurs documents budgtaires et comptables, dont il fixe, dans un rglement de trsorerie , les modalits dadministration, de validation et de contrle. La commission de contrle des comptes et des placements financiers, place auprs du conseil national, tablit un rapport trs sommaire sur leurs comptes. Un commissaire aux comptes certifie ceux du seul conseil national depuis 2009. Le code charge les conseils rgionaux dassurer notamment les fonctions de reprsentation de la profession dans la rgion ainsi que celle de coordination des conseils dpartementaux . Lordre compte au total environ 530 salaris (90 au niveau national, 55 dans les rgions, 385 dans les dpartements) et 3 669 mandats lectifs (54 conseillers nationaux, 457 rgionaux et 3 158 dpartementaux). Ses dpenses ont t de 59 M en 2010 (19 M pour le conseil national, 6 M pour les conseils rgionaux et 34 M pour les conseils dpartementaux) pour 72 M de produits, dgageant ainsi un rsultat global de 13,3 M, qui a port ses rserves de trsorerie 83,6 M au 31 dcembre 2010.

I - Une contribution ingale lorganisation des soins


A Un suivi de la profession dans lensemble bien assur
1 Un rle majeur de lordre avec linscription au tableau
Le tableau de lordre est le fondement du contrle de la profession. Le dlit dexercice illgal de la mdecine, constitu en cas de non inscription, est puni de deux ans demprisonnement et de 30 000 damende. La tenue du tableau est donc une activit essentielle des conseils. Elle incombe surtout au niveau dpartemental, qui reoit les demandes dinscription et au niveau national, o est assure la cohrence de lensemble. Les transferts, prs de 8 000 par an, sont plus nombreux que les premires inscriptions (un peu plus de 5 000). Le conseil national gre galement la liste spciale des mdecins inscrits en France mais tablis ltranger. Au total, 270 000 mdecins (incluant 51 000 retraits) taient inscrits au tableau fin 2011.

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LE ROLE DE LORDRE NATIONAL DES MEDECINS DANS LORGANISATION DES SOINS ET LE RESPECT DE LA DEONTOLOGIE MEDICALE

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Lobservation de la dmographie mdicale par lordre Au-del du contrle de lexercice de la profession, le tableau des mdecins est une base utile ltude de la dmographie mdicale. Le conseil national publie tous les ans un atlas de la dmographie mdicale, en deux nationaux de plus de mille pages, donnant lieu la publication de 23 plaquettes rgionales. Ldition 2011 a pour la premire fois analys la situation dans les 2 215 bassins de vie dfinis par lINSEE. Cet atlas vise clairer les choix nationaux de ltat et les dcisions rgionales des ARS, en particulier pour la planification de loffre de soins. Il confirme que les disparits se creusent entre rgions, en leur sein et lintrieur des bassins de vie. Une convention conclue entre le conseil national et le ministre de la sant permet celui-ci dutiliser ces donnes. La direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques a ainsi ralis des projections annonant une baisse des effectifs de mdecins pendant environ une dizaine dannes, qui serait suivie dune hausse dpassant largement le niveau actuel247.

La porte du tableau nest pourtant pas universelle, puisquil sapplique pas aux mdecins () appartenant aux cadres actifs service de sant des armes , ni ceux qui, ayant la qualit fonctionnaire de ltat ou dagent titulaire dune collectivit locale, sont pas appels, dans lexercice de leurs fonctions, exercer mdecine (article L. 4112-6 du code de la sant publique).

ne du de ne la

La Cour a par ailleurs constat la situation temporairement illgale de centaines de jeunes mdecins qui prennent chaque anne leurs fonctions de chefs de clinique des universits-assistants des hpitaux plusieurs semaines ou plusieurs mois avant dtre inscrits au tableau248.

2 Une implication active dans la reconnaissance des qualifications


Des volutions juridiques ont accru le champ et le contenu de linscription au tableau des mdecins. Le principe europen de la
247. RALFSS 2011, chapitre V La rpartition territoriale des mdecins, p. 147. 248. Cet tat de fait se produit lorsque le recrutement et la prise de fonction sont immdiats et avant que les diplmes naient t dlivrs par les universits, tche qui prend actuellement jusqu plusieurs mois. En labsence de ractions du ministre de la sant ou des ARS, cela a conduit des pratiques htrognes visant en rduire la dure. A la suite du constat de la Cour, le conseil national a recommand fin 2011 aux conseils dpartementaux une procdure y remdiant et la confrence des doyens et coordonnateurs des facults de mdecine a labor une rvision du calendrier correspondant.

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reconnaissance automatique des diplmes et ladoption de la directive 2005/36/CE relative la reconnaissance des qualifications ont tendu notablement les possibilits dinscription au tableau. De nouveaux mcanismes dautorisation compltent ce dispositif. La procdure dautorisation dexercice donne ainsi la possibilit au ministre de la sant, sur proposition dune commission auprs de lordre, dautoriser individuellement exercer des titulaires dun diplme hors Union europenne ou des mdecins diplms dans lUnion mais dune autre nationalit. Le rgime gnral europen permet, depuis juillet 2010, dans deux cas249, lautorisation dexercice, au prix le cas chant de stages, formation complmentaire ou preuve daptitude. Une loi de 2002 a par ailleurs rendu obligatoire lenregistrement des qualifications (c'est--dire des spcialits mdicales, y compris celle de gnraliste). Ces nouvelles voies ont pris une importance certaine, comme en tmoigne le tableau tabli par le conseil national sur les annes 2009 et 2010 :
Mode dobtention des qualifications en 2009 et en 2010
Commission de qualification 250 Procdure dautorisation dexercice Rgime gnral europen

Mode dobtention

Diplme qualifiant

Diplme UE/Suisse

Total

Nombre %

8 119 66

1 470 11,9

1 276 10,4

65 0,5

1 372 11,2

12 302 100

Source : CNOM

Lordre a un rle important dans ces procdures. Il dispose de lensemble des responsabilits pour ce qui concerne les qualifications et la reconnaissance des diplmes europens. Il intervient par ailleurs dans les procdures dautorisation ministrielles parce que ses membres sigent systmatiquement dans les commissions qui examinent les dossiers ou parce quil assiste les services ministriels dans leur secrtariat.

249. Les titulaires de titres de formation dun tat tiers reconnus dans un tat de lUnion europenne et les titulaires de titres de formation dlivrs par un tat de lUnion ne rpondant pas aux conditions de reconnaissance mais permettant dexercer lgalement dans cet tat. 250. Cette commission examine les demandes de changement de spcialits dposes par les mdecins, hors mdecine gnrale.

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LE ROLE DE LORDRE NATIONAL DES MEDECINS DANS LORGANISATION DES SOINS ET LE RESPECT DE LA DEONTOLOGIE MEDICALE

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Il apprcie la validit des pices justificatives. la demande de la Cour, le conseil national a calcul que, dans un chantillon reprsentatif de dix dpartements, les faux documents, parfois franais, dtects cette occasion reprsentaient entre 2 5 % des documents reus dans ce cadre. Ces fraudes ont conduit, selon les cas, des procdures civiles, pnales ou disciplinaires.
Les alas de la formation continue des mdecins Le conseil national sest vu confier, entre dcembre 2006 et juin 2010, la gestion, par dlgation du ministre de la sant, des crdits et du fonctionnement des conseils de la formation mdicale continue (FMC). Celle-ci a connu une trs lente gestation. Lordonnance du 24 avril 1996 en a pos les principes, la loi du 4 mars 2002 les a formaliss, un dcret du 11 novembre 2003 a cr trois conseils nationaux (mdecins libraux, hospitaliers, salaris) installs en 2004, le dispositif lgislatif et rglementaire a t complt en 2005 et 2006 et une convention de gestion a enfin t signe fin 2006 entre le ministre de la sant et le conseil national. Lensemble du dispositif a t abandonn en moins de temps quil nen avait fallu pour le mettre en place, puisque ds lorigine, les conseils rgionaux de la FMC prvus par les textes ont t laisss de ct et que la loi HPST a instaur en juillet 2009 un nouveau dispositif, le dveloppement professionnel continu , sur des bases nouvelles et en dehors de lordre. Le conseil national nintervenait pas dans les actions de formation elles-mmes, pas plus que dans les dcisions prises par les conseils de la FMC autrement que par le fait que plusieurs de ses membres y sigeaient. En revanche, il a pris en charge de 2006 2010 la gestion de ces conseils (recrutement de cinq contractuels, location de locaux, achats de matriel etc.) et lenregistrement des instituts de formation. Il sest bien acquitt de cette tche, pour un cot limit. En revanche, la lenteur du ministre de la sant mettre en place le nouveau cadre rglementaire du dveloppement professionnel continu (la loi est de juillet 2009, les dcrets dapplication de dcembre 2011) a conduit deux annes de fonctionnement rythme trs ralenti de la FMC avant quelle ne soit supprime au deuxime semestre 2010. Cet arrt continue occasionner des frais de liquidation (bail non rsiliable en cours, notamment) dont le total nest pas encore connu. Lordre na plus de rle de gestion dans le nouveau dispositif, mais, au travers de ses conseils dpartementaux, il a une fonction, qui nest toujours pas formalise par ltat, de promotion et de vrification que lobligation annuelle de dveloppement continu des mdecins est bien remplie.

Le conseil national, autorit comptente au sens de la directive europenne cite plus haut, alimente en statistiques le systme dinformation du march intrieur communautaire (IMI). Il a aussi t charg par le ministre de la sant, dans des conditions qui devraient tre

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mieux formalises, de dlivrer aux mdecins franais des attestations de conformit quand elles leur sont ncessaires hors de France. Par ailleurs, sagissant des risques dinsuffisances professionnelles, les articles L. 4112-3 et L. 4113-14 du code de la sant publique, issus de la loi HPST de juillet 2009, introduisent un nouveau dispositif de contrle de la profession mdicale. Il permet, lorsque linsuffisance professionnelle du praticien peut tre souponne, que le directeur gnral de lARS dcide sa suspension temporaire ds lors que la sant du patient est mise en danger. Il doit simultanment saisir les instances de lordre des mdecins qui statuent sur le fond 251 . Les textes dapplication de ces dispositions nont toutefois pas encore t pris par le gouvernement.

3 Des missions largies la tenue du rpertoire partag des professions de sant


Le rpertoire partag des professionnels de sant (RPPS) est une base de donnes recensant lensemble des professionnels de sant dots dun ordre, en leur attribuant un numro unique didentification quils garderont tout au long de leur carrire. Sa mise en uvre a simplifi les dmarches des mdecins, tout en assurant une meilleure communication entre les acteurs (ordre, agences rgionales de sant -ARS- et assurance maladie). Lordre est ainsi devenu lautorit unique didentification formelle des mdecins civils et de leur enregistrement252. Pour les mdecins, la mise en uvre du RPPS nest intervenue que par larrt du 17 octobre 2011, en dcalage avec les pharmaciens (janvier 2010), les sages-femmes (aot 2010) et les chirurgiens-dentistes (septembre 2011) et trs longtemps aprs que la loi du 20 dcembre 2004 en et arrt le principe. Manquent encore les textes dapplication ncessaires lenregistrement des internes en mdecine.

251. Antrieurement ces nouvelles dispositions lgislatives, les ARS ainsi que les autorits qui les ont prcdes, avaient dj des possibilits de saisine de lordre mais celles-ci nont gure t utilises. A la suite de ce constat, le ministre de la sant prvoit de leur adresser une instruction ce sujet. 252. Lautre autorit denregistrement de mdecins au RPPS est le service de sant des armes. Dautres mdecins ne sont pas inscrits au RPPS alors quils accdent des donnes de sant sur un fondement juridique particulier (les mdecins des hbergeurs de donnes de sant, de lassurance maladie, les mdecins responsables de linformatique mdicale, les mdecins inspecteurs de sant publique). Ces mtiers sont cependant soumis au respect du code de dontologie et leur exercice devrait donc requrir une inscription au tableau et au RPPS dans des sections appropries.

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LE ROLE DE LORDRE NATIONAL DES MEDECINS DANS LORGANISATION DES SOINS ET LE RESPECT DE LA DEONTOLOGIE MEDICALE

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Parmi les raisons de ces retards, il y a la complexit intrinsque de lopration, lajout de donnes complmentaires et la mobilisation lente de lordre, qui na augment significativement les moyens ncessaires qu partir de 2009. La difficult de la coordination entre les acteurs et loprateur matre douvrage du RPPS (le GIP ASIP) a galement contribu ralentir ces travaux. La situation sest toutefois amliore avec linstauration dun comit de pilotage mensuel par le GIP ASIP, la fin 2011, linitiative de la caisse nationale dassurance maladie notamment. Cependant, bien que le numro RPPS remplace le numro ADELI didentification des mdecins par les caisses dassurance maladie, ces dernires continuent reconnatre exclusivement chaque mdecin par le numro ADELI, de la mme faon que lordre continue dutiliser le sien. Les numros RPPS sont progressivement inscrits dans les cartes puce de professionnels de sant (CPS) au fur et mesure de leur renouvellement, effectu par fusion avec la carte ordinale. La gnralisation de leur usage en milieu hospitalier suppose une harmonisation des systmes informatiques dont les modalits, le calendrier et le financement ne sont pas encore connus.

B Un positionnement contrast sur les questions lies laccs aux soins


1 Une mission rduite depuis 2003 pour une permanence des soins de plus en plus difficile assurer
La permanence des soins253 ne repose plus depuis un dcret de 2003 sur une obligation de garde pour les mdecins supervise par lordre, qui rencontrait des difficults faire respecter ce devoir dontologique. Dsormais principalement fonde sur le volontariat (sous rserve de rquisitions ventuelles par le prfet), elle est maintenant rmunre par ltat et lassurance maladie et gre, la suite de la loi Hpital, patients, sant, territoires du 21 juillet 2009, par les agences rgionales de sant (ARS) qui se sont alors substitues dans ce rle aux prfets de dpartements. Lordre y joue dsormais un rle de facilitateur et dexpert, en vrifiant au niveau dpartemental que les tableaux sont convenablement tablis, en attestant la capacit des volontaires exercer la permanence, en dressant la liste des exempts qui ne pourront pas tre rquisitionns et
253. Ce dispositif organise la mise en place dun systme de garde pour rpondre la demande de soins non programms la nuit, le week-end et les jours fris.

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celle des mdecins susceptibles dexercer la permanence des soins, en actualisant, au fil des dsistements, les tableaux de garde. Cette expertise et le contact quil maintient avec les mdecins en fait un acteur important dans le processus dvolution des dispositifs locaux de permanence des soins, comme lvolution de la sectorisation. La concertation avec lARS exige une bonne coordination au sein de lordre, qui na pas de pouvoir de dcision : le conseil rgional est en effet associ llaboration du cahier des charges de la permanence des soins alors que le travail de terrain incombe aux conseils dpartementaux que lARS consulte par ailleurs directement pour les dispositions les concernant. Limplication de lordre, matrialise notamment au niveau national par la mise au point dun logiciel de gestion des gardes largement rpandu, est par ailleurs variable dun dpartement lautre, alors que le taux de volontariat ne cesse de se dgrader : le pourcentage de dpartements disposant de plus de 60 % de volontaires a chut de 81 % en 2007 71 % en 2011254. La permanence est notamment de plus en plus difficile assurer en zone rurale.

2 Une adaptation insuffisante de lordre la rorganisation rgionale du systme de sant


Lextension des comptences des conseils rgionaux, en 2007, a t inscrite dans la perspective de la rorganisation rgionale du systme de sant pilot par les agences rgionales de sant. Le code de la sant publique prvoit dsormais que le directeur gnral de ces agences les consulte sur les questions relevant de leur comptence . Compte tenu des dlais de constitution puis de monte en puissance des ARS, ce rle na pris rellement consistance qu partir de 2010. Il se traduit par dintenses activits de runion et de concertation. La Cour a toutefois constat des difficults dans leur prparation et leur suivi, ainsi que dans la coordination des positions qui y sont prises. Des comits informels de coordination entre conseils dpartementaux ont subsist jusquen 2012 dans plusieurs rgions, en concurrence avec le rle propre du conseil rgional. Le conseil national a annonc des outils destins faciliter les changes dinformation autour de ces sujets. Il a commenc organiser des runions nationales thmatiques afin de partager les expriences et den tirer des lments communs dintervention. La rforme des conseils rgionaux apparat donc encore en partie virtuelle. La stratgie de ltat et de lassurance maladie en matire de
254. Lordre considre quune des causes rside dans labsence dassurance par ltat des risques encourus lors de ces permanences.

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sant bnficierait sans doute dune structuration plus ordonne et vigoureuse de lapport de lordre dans les rgions, ce qui lui permettrait au demeurant de mieux mobiliser ses membres les plus jeunes, qui sont aussi les plus engags dans leur activit professionnelle.

C Des prises de position parfois vigoureuses sur lvolution du systme de soins


Le conseil national, dans le cadre de la dfense de la profession ou de la dontologie, exprime trs rgulirement son opinion (deux ou trois fois par mois en moyenne) et intervient en particulier sur les questions lies lassurance maladie. Ainsi a-t-il en 2011 critiqu les modalits de dmatrialisation des protocoles de soins de longue dure engage par celle-ci ou exprim avec vigueur son analyse de la convention mdicale du 26 juillet 2011 en termes de dontologie et dexercice professionnel. Lors de la mise en place des contrats damlioration des pratiques individuelles (CAPI), le conseil national a fait connatre son opposition, pour des motifs dontologiques, sans toutefois donner de consigne. Des conseils dpartementaux ont cependant dconseill plus ou moins explicitement, dans des courriers adresss aux mdecins, la signature de ces contrats. Des apprciations divergentes sur leurs responsabilits respectives dans les rsultats trs dcevants de la lutte contre les manquements au tact et la mesure dans la fixation des honoraires ont occasionn dbut 2012 une vive polmique par voie de presse entre la caisse nationale dassurance maladie et le conseil national de lordre, dans un contexte voqu infra. Le conseil national de lordre a indiqu dans un communiqu de mai 2012 quil entendait modifier son approche sur la question des rmunrations en recommandant que les mdecins du secteur 2 rservent au moins 30 % de leur activit au tarif du secteur 1 et que les dpassements dhonoraires soient plafonns et moduls en fonction notamment du patient et du reste charge quil peut assumer. * * * Ainsi, alors que lordre ralise efficacement des tches telles que linscription des mdecins au tableau, dautres missions ne se sont pas toujours concrtises ou modernises de faon pleinement convaincante, que ce soit du fait de ltat ou, des niveaux divers, de lordre.

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II - Un contrle du respect de la dontologie mdicale la porte trop limite


Le code de dontologie est la base des positions de lordre et de ses dcisions dans le contrle de la profession (examen des contrats, des relations des mdecins avec lindustrie), comme dans la dfense des intrts des patients (respect du tact et de la mesure dans les honoraires notamment). Cest aussi la rfrence des dcisions disciplinaires. Ce code est publi par dcret et intgr au code de la sant publique. Encore trs gnral dans sa premire dition de 1947 qui reprenait largement les principes de la dclaration dHippocrate, il sest prcis au cours du temps. Ainsi, sa quatrime dition a-t-elle accentu en 2009 la prise en compte des droits des malades, la ncessit de les informer et prcis la fonction de conseil du mdecin. Le code suit galement les volutions scientifiques et techniques, lmergence de nouvelles pratiques professionnelles, ainsi que les dbats contemporains sur la biothique et la fin de vie. La porte du code de dontologie se trouve accrue par ces nouveaux apports mais sa mise en uvre est affecte par des insuffisances dapplication.

A De nombreuses difficults dans le traitement des plaintes


1 Un dispositif dune porte trs large
Le respect du code de dontologie est dabord assur par les chambres disciplinaires des conseils rgionaux de lordre, en premier ressort et par la chambre dappel du conseil national. Elles statuent sur les plaintes qui sont dposes en grande partie par des patients ou dautres mdecins. A ct des manquements la confraternit ou aux devoirs envers les patients, des actes entranant une dconsidration de la profession, des fautes de diagnostic, les chambres disciplinaires ont connatre, avec une frquence un peu moindre, des problmes de secret professionnel, de refus de soins, ou dimmixtion dans les problmes familiaux. Des sections des assurances sociales (SAS), lorganisation similaire, jugent des fraudes, abus et autres faits relevs lencontre de praticiens, par lassurance maladie le plus souvent, mais aussi, selon les textes, par lEtat et lordre des mdecins.

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Malgr lampleur de leur champ dintervention, ces instances nont gure t actionnes pour sanctionner les excs de dpassements dhonoraires, dont la croissance a t constate ces dernires annes et qui sont, dans certains cas, antinomiques avec les notions de tact et de mesure inscrits ds lorigine dans le code de dontologie255.
Une composition des instances juridictionnelles demeurant centre sur la profession mdicale Une rforme importante de la procdure a t mise en uvre par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit des systmes de sant, qui na t que tardivement suivie de dcrets dapplication, en 2005-2007. Les instances qui jugent des plaintes sont depuis lors formellement distinctes des organes de reprsentation de la profession, mme si elles restent administres par les conseils rgionaux de lordre. Le plaignant a acquis la qualit de partie, tandis quune conciliation obligatoire doit tre organise au niveau des conseils dpartementaux avant le dpt de toute plainte. Les chambres disciplinaires sont maintenant prsides par des magistrats des tribunaux administratifs -les sections des assurances sociales ont quant elles toujours t prsides par des magistrats, tant au niveau de la premire instance que de lappel-, sans que ce changement de prsidence ne se soit accompagn de la cration dun rapporteur public. Leffort douverture de la loi de 2002 na toutefois pas fondamentalement remis en cause une composition de ces instances reposant sur lappartenance au monde mdical. A lexception de leur prsident, elles sont en effet exclusivement composes de mdecins, lus en totalit par le conseil rgional de lordre dans le cas des chambres disciplinaires et pour moiti dans celui des sections des assurances sociales, dont lautre moiti est forme de mdecins de lassurance maladie.

2 Une organisation parfois dfaillante


Activit des chambres disciplinaires et des SAS
Affaires enregistres 2007 2008 2009 2010 Total

Chambres disciplinaires Section des assurances sociales Source : CNOM

1 344 273

1 356 160

1 379 228

1 193 163

6 351 824

255. Par ailleurs, le rgime gnral signale lordre, qui peut les dfrer la chambre disciplinaire ou aux ARS, les cas de pratique dangereuse, qui sont en nombre dcroissant : 34 signalements en 2008, 21 en 2009, 12 en 2010 et 14 de janvier octobre 2011.

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a) Des sections des assurances sociales trs peu utilises


Les saisines des sections des assurances sociales sont relatives aussi bien la qualit des soins quau respect de la plus stricte conomie et des rgles qui sappliquent aux prescriptions. Mais ces sections peuvent contribuer la bonne utilisation de ses ressources, lassurance maladie y recoure trs rarement (824 affaires entre 2007 et 2010) et de manire dcroissante, puisquil ny a eu que 163 saisines en 2010 contre 273 en 2007. Une seule plainte manant des services de ltat a t recense entre 2007 et 2011. Les conseils dpartementaux ne leur dfrent pratiquement jamais daffaires, alors quils ont une ample connaissance de faits incriminants mais ils ne disposent pas de moyens lgaux dinvestigation. Le nombre des saisines est au demeurant trs variable selon les rgions, puisquen moyenne sur 2007-2010, la section des assurances sociales de Champagne-Ardenne a enregistr une plainte pour 162 mdecins inscrits, alors qu lautre extrmit, en Haute-Normandie, il ny en a quune pour 1 202 inscrits.

b) Des dlais de traitement des plaintes qui restent parfois levs dans les chambres disciplinaires
La rforme de 2002 a provoqu une forte croissance des dolances relevant des chambres disciplinaires et arrivant dans les conseils dpartementaux, estime par le conseil national prs de 50 %. Lordre a vit un engorgement de la procdure, grce notamment au succs de la procdure de conciliation qui permet de rsoudre prs de la moiti des affaires, notamment les plaintes de patients, qui demeurent peu nombreuses. De ce fait, le nombre de saisines disciplinaires en premire instance na pas significativement augment (1 158 en 2007, 1 170 en 2011). Le nombre daffaires en instance en fin danne sest mme nettement rduit, passant de quinze neuf mois dactivit entre 2007 et 2011. Au niveau de linstance nationale dappel, le nombre daffaires sest en revanche accru (de 252 304 dcisions), de mme que les stocks en fin danne (de 80 342), ce qui signifie des dlais suprieurs dixhuit mois pour certaines affaires. La dure de la procdure na donc pas t significativement rduite en cas dappel. Malgr lefficacit de la procdure de la conciliation pralable en cas de plaintes relevant des chambres disciplinaires, le conseil national en constate labsence dans 20 % des cas, en dpit de lobligation lgale.

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c) Des faiblesses proccupantes dans les deux dispositifs


La proportion trs leve, mme si elle est en diminution, dannulation des dcisions des chambres disciplinaires rgionales par la chambre nationale (42 % en 2007, 34 % en 2011) et notamment ( 28 %) pour des questions de procdure, peut amener sinterroger sur la qualit de la prparation des dcisions, au moins sur le plan matriel et procdural. En revanche, celles de la chambre nationale ne sont quasiment jamais remises en cause par le Conseil dtat en cassation. Il en est de mme pour les dcisions des sections dassurance sociale puisque le taux de rformation ou dannulation de la section nationale a t de 59 % entre 2007 et 2010. Les annulations pour des raisons de procdure sont peu nombreuses. Un calcul effectu par la CNAMTS dans une rgion sur lvolution des sanctions dcides en premire instance et en appel montre dailleurs que le niveau national affaiblit presque toujours la peine inflige au mdecin. Sur 147 dcisions dappel prises concernant les affaires provenant de cette section entre 2001 et 2010, 18 seulement ont abouti une aggravation, 34 un maintien, mais 95 une diminution de la sanction. Limportance des non-confirmations de jugements rsulte notamment du trs faible nombre daffaires traites dans une proportion significative de rgions : 11 sur 25 ont trait en 2010 moins de 20 dossiers chacune pour les chambres disciplinaires et plus de la moiti des sections des assurances sociales, moins de cinq. Cela y limite les possibilits dacquisition de lexprience indispensable. Le suivi de cette activit est trs parcellaire. Il ne permet pas en particulier de comparer la svrit des jugements entre rgions, pour dtecter le cas chant des disparits infondes dans le traitement des affaires. Son exploitation reste embryonnaire, alors que les plaintes sont un indicateur des problmes appelant des solutions prventives. Leur analyse dtaille serait pourtant fort utile lordre, au ministre de la sant comme lassurance maladie. Linspection des chambres disciplinaires, programme en 2012 pour la premire fois par la mission dinspection des juridictions administratives du Conseil dtat, pourra opportunment contribuer analyser plus prcisment les difficults quelles rencontrent.

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B Linefficacit du contrle du tact et de la mesure


Larticle 53 du code de dontologie dispose que les honoraires du mdecin doivent tre dtermins avec tact et mesure, en tenant compte de la rglementation en vigueur, des actes dispenss ou de circonstances particulires 256 . Le conseil national en rappelle priodiquement le principe. Dans linterprtation quil en fait, la notion de tact renvoie la faon dont sont demands les honoraires, tandis que la mesure nest pas une notion absolue relevant dun barme, mais une adaptation aux capacits financires de chaque patient (sans rfrence aux honoraires conventionnels), la valeur de lacte et la notorit du mdecin. Il considre que la mise en place dun tel barme serait contraire lesprit et la lettre de larticle 53 prcit. Larticle L. 162-1-19 du code de la scurit sociale, issu de la loi HPST de 2009, oblige les organismes dassurance maladie informer lordre des faits pouvant porter atteinte la dontologie, afin quen soient saisies les chambres disciplinaires ou les sections des assurances sociales. La mise en uvre de cette disposition a ncessit deux annes dchanges pistolaires entre le conseil national et la caisse nationale dassurance maladie pour aboutir mi-2011 la diffusion par cette dernire dune lettre-rseau donnant les instructions appropries aux responsables locaux de la CNAMTS. Les sections des assurances sociales ont t jusquen 2011 trs rarement saisies par les ARS ou lassurance maladie. Dbut 2012, cette dernire prvoyait de dfrer lordre les cas de 214 praticiens libraux et 28 praticiens hospitaliers, pratiquant des dpassements dans 95 % des cas et pour respectivement au moins 2,5 fois ou 3,5 fois le tarif conventionnel. Au conseil dpartemental de lordre de Paris, les signalements de la caisse primaire ont abouti en 2010 des entretiens entre la prsidente du conseil et 11 mdecins hospitaliers mis en cause dont le taux moyen de dpassement tait gal ou suprieur 550 % du tarif conventionnel dans 80 % ou plus de leurs consultations. Chacun de ces praticiens sest engag par crit modrer ses dpassements sous peine dtre poursuivi par lordre. Tout en indiquant la voie suivre, la porte de cette
256 . Le Conseil d'tat a, dans une dcision du 24 octobre 2008, estim que constituent des honoraires abusifs au sens de l'article L. 145-2 du code de la scurit sociale ceux qui sont rclams pour un acte factur sans avoir jamais t ralis, pour un acte surcot, pour un acte ralis dans des conditions telles qu'alors mme qu'il a t effectivement pratiqu il quivaut une absence de soins, ou encore ceux dont le montant est tabli sans tact ni mesure .

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procdure a t plutt modeste : cinq de ces mdecins ont baiss leur taux de dpassement 450 % et les six autres 350 %. Au-del de ces tentatives isoles et peu fructueuses de contenir prventivement les dpassements, qui ont reprsent 2,5 Md en 2010, les rsultats des saisines des instances de lordre demeurent trs limits. Le trs petit nombre de sanctions dcides par les sections des assurances sociales et les chambres disciplinaires est ainsi mis en vidence par le calcul du cumul des deux motifs de labus dhonoraires (multiplication dactes) et de manquements au tact et la mesure que retrace le tableau suivant sur les quatre dernires annes.
Nombre de condamnations pour abus et dpassements
2008 2009 2010 2011 Total

Section des assurances sociales Chambre disciplinaire Total

7 6 13

7 7 14

10 9 19

11 4 15

35 26 61

Source : CNOM, non compris les cas de multiplications abusives dactes ou de cotations errones.

Ces rares condamnations sont dune svrit variable. Sur les 61 prononces entre 2008 et 2011, 12 se sont limites un avertissement ou un blme, tandis quune seule radiation a t dcide et que les suspensions nont atteint six mois fermes que dans quatre cas, parfois aprs rduction en appel. Malgr la demande de lordre, la loi HPST na pas retenu le principe dune amende pouvant atteindre mille euros qui avait pourtant t adopt en premire lecture par lAssemble nationale. Devant ce constat dinefficience, les caisses dassurance maladie ont commenc, 60 ans aprs la cration des SAS et en application de larticle L. 162-1-14 du code de la scurit sociale, notifier directement des pnalits financires (186 pnalits notifies de 2008 2010). Il en est rsult une baisse corrlative des affaires confies par les caisses aux SAS, dont la procdure juridictionnelle et les garanties de droit semblent tre perues par les caisses comme inadaptes au traitement des manquements les moins graves qui ne requirent pas une ventuelle suspension ou radiation. Paralllement, les juridictions pnales ont jug 74 affaires dans le mme temps.

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Ce quasi blocage, dont la responsabilit est partage entre ltat, les caisses dassurance maladie et lordre, nest pas admissible eu gard limportance des enjeux dgalit daccs des soins de qualit. La coexistence de multiples procdures257 nest en rien un gage defficacit. On ne dnombre pas moins de cinq dispositifs proches les uns des autres : chambres disciplinaires, sections des assurances sociales, sanction directe des caisses dassurance maladie, sanction pnale et sanction conventionnelle, actuellement au titre de lannexe XXII de la convention mdicale de juillet 2011. Pour autant les sanctions sont en dfinitive peu nombreuses et en moyenne peu svres, alors que le volume des dpassements est de plus en plus important. Par ailleurs, le conseil national de lordre a sollicit diverses reprises le ministre de la justice sur le fondement de l'article L. 4126-6 du code de la sant publique, afin que les ordres dpartementaux soient systmatiquement informs des condamnations pnales devenues dfinitives, notamment pour des faits contraires la dontologie, afin de permettre ces derniers d'agir. Selon lordre, ces transmissions demeurent rares.

257. Les conventions mdicales ont par ailleurs un dispositif de suivi de leur mise en uvre, confi des commissions paritaires dpartementales, rgionales et nationale o lordre sige titre consultatif. Leur bilan nest pas publi. Ces commissions peuvent notamment envisager des mesures amliorant laccs aux soins. La CNAMTS estime que toutes ces runions sont organises par les caisses la priodicit requise de trois par an, mais un sondage auprs de 80 conseils rgionaux ou dpartementaux montre que la commission na pas t cre ou que lordre ny a pas t convi dans un cinquime des cas et que 38 % des commissions effectivement instaures nont t runies quune ou deux fois entre janvier 2011 et fvrier 2012. Le conseil national sige quant lui rgulirement la commission nationale. Des commissions de conciliations mixtes ordre-assurance maladie sont par ailleurs prvues pour traiter des cas de refus de soins, lgard notamment des bnficiaires de la couverture maladie universelle. Lchec de la conciliation devant ces commissions o le professionnel concern doit sexpliquer entranera la saisine des instances disciplinaires par lordre. En cas de carence les directeurs de caisses pourront directement prononcer des sanctions financires. Prs de trois ans aprs la parution de la loi HPST qui a cr ce dispositif, le ministre de la sant (direction de la scurit sociale) indique que le dcret dapplication de larticle 54 de la loi HPST, qui doit permettre de faire entrer en vigueur ces nouvelles dispositions, est en cours dlaboration .

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Ces constats ainsi que lvolution rcente du conseil national de lordre258 devraient conduire ltat envisager rapidement une rarticulation de ces dispositifs qui rduise les redondances, clarifie le rle des uns et des autres et permette chacun des acteurs dexercer jusquau bout ses responsabilits pour un contrle beaucoup plus effectif du tact et de la mesure.

C Une prvention des conflits dintrt peu efficace


1 Une surveillance partielle des contrats
Tous les contrats que signent les mdecins inscrits au tableau et qui sont relatifs leur exercice doivent tre communiqus au conseil dpartemental de lordre de leur ressort. Ceux-ci vrifient la conformit de chaque situation avec les rgles dontologiques, notamment le secret, lindpendance professionnelle et labsence de clause de productivit dans la rmunration. Ils sassurent, en application de la loi du 4 mars 2002, que le mdecin salari est assur par son employeur. Le conseil national diffuse des contrats-type pour faciliter cette activit, qui reprsente par exemple chaque anne quelque 80 000 conventions entre mdecins et industrie, ou encore, pour le seul conseil dpartemental de Paris 1 946 conventions mdecins-industrie, 4 251 contrats dexercice salari et 2 575 contrats de remplacement (2010). Le dveloppement des cabinets de groupe et du salariat a conduit un accroissement des relations contractuelles. Lordre ne sest cependant pas organis de faon bien dtecter et accompagner ces changements puisquaucun suivi national nest organis, si bien quil ignore le nombre ou la typologie des contrats aussi bien que leurs volutions. La diversit des pratiques des conseils dpartementaux, certains ne jugeant par exemple pas utile dexaminer, en dpit de leur nombre et de leur importance, les contrats de remplacement, ne peut tre de cette faon ni mesure ni corrige.

2 Un contrle sans pouvoir de sanction des relations entre les mdecins et lindustrie
Dans le cadre de la prvention et de la sanction des conflits dintrts, le code de la sant publique tablit une interdiction gnrale
258. Lordre a indiqu dans son communiqu de mai 2012 qu en aucun cas, les honoraires demands un patient () ne sauraient dpasser trois quatre fois le montant opposable de lacte concern .

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pour les professions mdicales de recevoir des avantages en nature ou en espce, directs ou indirects, de lindustrie pharmaceutique. Le dispositif lgislatif de 1993 a t modifi en 2002 (loi dite anti cadeaux ) et complt par la loi du 29 dcembre 2011259. Deux exceptions concernent les conventions de recherche ou dvaluation dune part et celles dhospitalit (accorde loccasion de manifestations caractre exclusivement scientifique ou professionnel) dautre part. Lordre joue un rle consultatif et prventif en donnant un avis sur ces conventions qui lui sont obligatoirement soumises. Les conseils dpartementaux sont saisis si la convention sexerce dans le cadre du dpartement et le conseil national si elle couvre un champ interdpartemental ou national. Ce dernier estime environ 80 000 le nombre des conventions examines annuellement par lordre, dont la moiti par les conseils dpartementaux.

a) Des avis dont le respect nest pas document et une efficacit ingale
Le conseil national ne ralise pas denqute sur cette activit. Le nombre exact de dossiers traits nest pas connu (sauf deux sries du seul conseil national260), ni le temps pass les traiter, pas plus que le volume et le niveau financiers des prestations en cause, notamment par mdecin bnficiaire, malgr des recommandations formules en ce sens par lIGAS ds 2007. Lordre na dploy quen novembre 2011 une application informatique permettant pour les industriels laccs par internet, la saisie en ligne des dclarations, le traitement et le suivi des demandes davis, la gestion des rfrentiels, des requtes et des rapprochements avec le registre des mdecins. Cette application, qui sera tendue aux conseils dpartementaux, ne pourra tre pleinement efficace que si les industriels utilisent le dpt lectronique des conventions, ce qui est encore loin dtre le cas puisque la majorit des dossiers arrive par la poste. Le suivi des avis donns par lordre nest pas organis. Ce travail tait toutefois difficile raliser jusqu la loi de dcembre 2011, puisquavant cette date, les conventions effectivement passes ntaient
259. Loi n 2011-2012 du 29 dcembre 2011 relative au renforcement de la scurit sanitaire des mdicaments et des produits de sant. Cette loi a galement tendu la comptence de lordre aux contrats dtudiants en mdecine et aux conflits dintrts. 260. En 2010, sagissant des contrats dhospitalit, le conseil national a mis 27 600 avis conformes, 1 900 avis dfavorables et 1 100 demandes de prcision. Un nombre suprieur serait trait par les conseils dpartementaux.

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pas obligatoirement rendues publiques par les entreprises. Il incombe ces dernires dinformer les mdecins des avis rendus par lordre, alors quil serait logique que ce dernier y veille, ce que la future messagerie scurise pourra permettre de manire conomique. Les avis rendus par lordre sur ces conventions ne se caractrisent pas toujours par une grande svrit dans lapprciation des modalits de dfraiement et de prise en charge. Sagissant des rmunrations, le conseil national a ainsi considr comme normal un paiement de 250 de lheure raison de 250 heures par an pendant trois ans, soit 187 500 au total. Sagissant des frais de sjour et de restauration, la loi prvoit quils doivent tre dun niveau raisonnable sans quaucune disposition ne vienne prciser ce terme. Un barme officieux du conseil national, qui nest pas systmatiquement suivi, fixe des plafonds de nuite de 275 325 pour Paris, les mtropoles rgionales ou les villes touristiques et de 250 en dehors de ces cas. Le forfait de deux repas plus une nuite atteint 495 pour la province et 550 pour lAmrique, lAsie et lAustralie. Lordre avait constat des dpenses encore plus draisonnables avant dtablir ces plafonds. Ce sont lassurance maladie et les patients, au travers du prix des mdicaments et des produits promus directement ou indirectement loccasion de telles rencontres, qui financent en dernire analyse ces dpenses. En outre, les sanctions pnales, thoriquement lourdes (jusqu deux ans demprisonnement, 75 000 damende et dix ans dinterdiction dexercice), ninterviennent que rarement : dix jugements dfinitifs depuis lentre en vigueur de la loi de 2002, dont cinq relaxes. Le rgime inaugur par la loi anti-cadeaux se rvle, en dfinitive, dans ses aspects rpressifs, beaucoup plus clment que le dispositif prcdent de la loi du 27 janvier 1993, puisqualors, en moiti moins de temps (19952000), cinq fois plus de jugements dfinitifs avaient t recenss (51, dont seulement 15 relaxes).

b) Une insuffisante communication entre les acteurs


Lordre des mdecins ne peut pas aller au-del de lavis quil exprime. Il ne le communique que sur demande la direction gnrale de la concurrence et de la rpression des fraudes (DGCCRF), en labsence de lgislation lui permettant un signalement automatique de cette dernire. Or, cest au rseau dpendant de cette direction que revient la mission de police rpressive pour dtecter les infractions rsultant davantages illicites accords par des industriels des professionnels de sant en dehors des procdures de dclaration ou dautorisation. Ce rle nest pas limit aux cas o des conventions sont soumises lordre mais

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couvre lensemble des avantages illicites accords par des entreprises des professionnels de sant. Une plus substantielle coopration entre lordre et la DGCCRF contribuerait mettre en place un contrle plus efficace de la loi anticadeaux . Les rsultats des quelques enqutes menes rcemment par cette direction sur ce thme en tmoignent. Elles ont notamment mis en vidence des faits touchant de prs au domaine de lavis de lordre : frquence des runions dans des restaurants, absence systmatique dordre du jour et de compte rendu des runions de formation continue, factures htelires de complaisance, associations de mdecins susceptibles de masquer des liens entre laboratoires et mdecins, financement de participations des congrs sans information pralable de lordre, bourses dtude ltranger dans des conditions contraires la lgislation, invitation de proches, par exemple. Les relations entre lordre et la DGCCRF restent pourtant marques par lincomprhension, avec des tentatives de rapprochement restes sans gure de suites. Lordre ignore une partie du travail de cette direction -il indique navoir pas t inform des enqutes susvises ni de leurs conclusions et souhaite une mesure rglementaire instaurant une telle communication. Lui-mme ne transmet la DGCCRF que trs peu dinformations ni norganise daccs efficace ses archives. Or, la communication la DGCCRF des avis dfavorables donns par lordre faciliterait la dtection des infractions. Dautres difficults, souvent lies des dfauts de communication entre acteurs, entravent lefficacit de la procdure. Par ailleurs, les avis rendus sur les conventions intressant les mdecins des tablissements de sant ne sont pas clairs par lautorisation, pourtant ncessaire, du chef dtablissement. En labsence dobligation en la matire, un conseil peut donner un avis favorable une demande dont il ignore quelle est irrgulire en labsence dautorisation de lemployeur du bnficiaire.

c) Des amliorations indispensables


Indpendamment des amliorations et des garanties apportes par la loi de 2011, qui a notamment rintroduit les tudes de march dans le champ de comptence de lordre, le dispositif naura defficacit que si des modifications substantielles de procdure sont mises en uvre. Une des amliorations les plus urgentes serait de rendre obligatoire lavis de lordre des mdecins sur une convention, afin de donner une porte relle son contrle. Le conseil national nest lui-mme pas hostile un tel renforcement de son rle. Il a ainsi suggr que le lgislateur lui donne, lencontre du praticien qui ne demanderait pas ou ne respecterait pas son

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avis sur un projet de convention, un pouvoir de sanction. La loi de 2011 ne lui a pas confr un tel pouvoir spcifique, seules les chambres disciplinaires pouvant tre saisies au regard du code de dontologie. Le conseil national de lordre ne sest dailleurs pas limit cet aspect du contrle des relations des mdecins avec lindustrie. Sinspirant notamment du rcent Sunshine Act amricain et dans le cadre des dbats qui ont prcd la loi du 29 dcembre 2011, il a fait des propositions pour remdier certains dysfonctionnements. Il a en particulier suggr linstauration dun guichet unique pour recenser et examiner les conventions entre les mdecins et les laboratoires pharmaceutiques, lidentification des bnficiaires, d'une part, sur le tableau des mdecins en exercice et, d'autre part, en publiant une liste rpertoriant les mdecins ayant contract des liens avec lindustrie pharmaceutique et biomdicale, en assurant la publicit des rmunrations et autres avantages reus delle. Il sest galement montr ouvert ladoption dun formulaire de dclaration dintrt commun entre tous les ordres sanitaires. * * * Le contrle de la dontologie est laspect essentiel de lactivit de lordre, car elle est au fondement de son existence mme. Sa mise en uvre est toutefois trs dcevante. Il est certes certains gards mal organis par les textes, mais lordre ne sest pas saisi de faon nergique et efficace des problmes les plus pressants comme celui des dpassements dhonoraires. ______________________ CONCLUSION ________________________ Le code de la sant publique accorde lordre national des mdecins un rle essentiel en matire de dontologie pour que le systme de sant fonctionne mieux, cela non seulement dans lintrt de la profession, mais aussi dans celui des patients. Pour autant, sa contribution lorganisation des soins apparat fortement contraste : prcise et rigoureuse en matire de suivi de la profession, toujours plus limite pour ce qui est de sa participation concrte la permanence des soins, voire critique vis--vis de certaines mesures destines permettre une meilleure organisation des parcours de soins des patients. Beaucoup plus proccupant encore, son rle dans le contrle du respect de la dontologie mdicale savre trs dcevant, quil sagisse du traitement des plaintes, du respect du tact et de la mesure dans la dtermination des honoraires, ou de la prvention des conflits dintrts, alors mme que les enjeux sont majeurs pour la poursuite de la confiance des patients dans leurs mdecins et plus globalement dans le systme de soins.

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Pour remdier ces problmes, il ne suffit pas de le doter de nouveaux instruments juridiques pour le rendre mieux mme de remplir les missions qui lui sont confies, mme si le retard de parution de certains textes est anormal. Lamlioration de la situation repose dabord et essentiellement sur un effort conduire par lordre des mdecins lui-mme, tous ses niveaux, en sorganisant de faon plus professionnelle pour remplir ses missions, en renforant le poids du niveau rgional, en faisant preuve dune rigueur nettement plus exigeante et dune vigilance sans faille en matire dthique, de dontologie et de conflits dintrt. Ce nest qu ces conditions quil renforcera durablement sa lgitimit. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 30. Moderniser et adapter lorganisation territoriale de lordre au pilotage rgional du systme de soins en transfrant progressivement les missions jusqu prsent exerces au niveau dpartemental aux conseils rgionaux. 31. Clarifier et mieux articuler les diffrents dispositifs concourant au contrle du tact et de la mesure dans les honoraires. 32. Doter le conseil de lordre de pouvoirs renforcs en matire du contrle des relations des mdecins avec lindustrie en confrant un caractre obligatoire lavis rendu sur un contrat ou une convention, quel quen soit lobjet, le dfaut davis conforme interdisant alors, sous peine de sanction, lexcution du contrat ou de la convention. 33. Etablir un protocole dchange dinformations entre lordre et la DGCCRF afin de renforcer la transparence et le contrle des relations entre mdecins et industries, en recourant si ncessaire une disposition rglementaire.

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Chapitre X La prise en charge par lassurance maladie des cotisations sociales des professionnels libraux de sant

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_____________________ PRESENTATION_______________________ En change, lorigine, de leur engagement dans une relation conventionnelle avec lassurance maladie, les mdecins appliquant les tarifs conventionnels sans dpassement et les autres professionnels libraux de sant -chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires mdicaux 261 - bnficient de la prise en charge dune grande partie de leurs cotisations sociales. Ce dispositif a donn lieu la cration de rgimes dassurance spcifiques (maladie en 1960, avantage supplmentaire retraite, partir de 1962) et ldiction de rgles particulires (cotisations personnelles dallocations familiales, partir de 1990). Mconnues des assurs sociaux et parfois des intresss eux-mmes, ces niches sociales constituent une charge annuelle importante pour lassurance maladie (2,2 Md) et devraient constituer un levier essentiel de la politique quelle mne dans le cadre conventionnel avec les reprsentants de ces professions. Cest pourquoi la Cour a dcid dexaminer leurs modalits et leur efficacit. Elle a constat que la participation de lassurance maladie au financement de la couverture sociale des professions de sant sest progressivement diversifie et tendue pour reprsenter dsormais une contribution substantielle au revenu des professionnels concerns (I). Ds lors que malgr son cot lev elle ne joue en pratique quun rle des plus limits dans la dynamique conventionnelle et que sa contrepartie en termes de facilit et dgalit daccs aux soins des patients apparat peu assure, il importe de remettre ces dispositifs au service des objectifs prioritaires de lassurance maladie, en particulier de la lutte contre les dserts mdicaux et de la rgulation des dpassements dhonoraires (II).

I - Un dispositif en expansion continue


Laccumulation et la stratification des contributions de lassurance maladie au financement de la protection sociale des diverses professions de sant ont abouti un dispositif complexe et peu lisible dont lapport au revenu des intresss est important.

261. Infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes, pdicures-podologues, orthophonistes et orthoptistes.

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A Des prises en charge croissantes


Auparavant limite aux cotisations dassurance-maladie des mdecins du secteur 1 262 et des autres professionnels de sant, la participation de lassurance maladie sest largie dautres cotisations (vieillesse, famille), dabord en faveur des mdecins, puis des autres professions. Surtout, sa logique a connu un changement profond quand son bnfice a t tendu des praticiens du secteur 2 autoriss facturer des dpassements dhonoraires. De fait, la loi de 2004 portant rforme de lassurance maladie a accord une grande libert aux ngociations conventionnelles cet gard. La liste de prises en charge sallonge de fait au fil des annes, au gr des discussions de lassurance maladie avec les reprsentants des diffrentes professions.

1 Les cotisations dassurance maladie : un dispositif spcifique ancien et, par certains aspects, archaque
Cette prise en charge, dont lorigine remonte 1960, se fait dans le cadre dun rgime particulier, celui des praticiens et auxiliaires mdicaux conventionns (PAMC), gr par lassurance maladie263. Sont affilis ce dernier les mdecins du secteur 1, les autres professionnels de sant et, sils le souhaitent, les praticiens du secteur 2, mais, en ce cas, sans le bnfice dune prise en charge. Ces derniers peuvent galement sinscrire au rgime social des indpendants (RSI), ce qui est le cas de la grande majorit dentre eux. La participation de lassurance maladie quivaut une prise en charge quasi complte (9,7 % pour un taux de 9,81 %). Depuis 2004, les diffrentes conventions ou certains avenants ont restreint lassiette de prise en charge aux seuls revenus tirs dhonoraires conventionnels hors dpassements, hormis le cas des forfaits CMUC : ainsi pour les mdecins en 2005 et pour les chirurgiens-dentistes et les masseurskinsithrapeutes en 2006. Les partenaires conventionnels ont, en effet, estim quil ntait ni lgitime ni utile que les professionnels de sant continuent de bnficier dun tel avantage au titre des dpassements
262. La convention mdicale de 1980 a ouvert le droit de pratiquer des honoraires diffrents . Il permet aux mdecins qui ont choisi dexercer dans le secteur 2 de pratiquer des dpassements, ce qui nest pas le cas des praticiens rests dans le secteur 1 lgard desquels les tarifs de la scurit sociale conservent donc en principe un caractre opposable. La convention de 1990 a limit laccs au secteur 2 aux mdecins qui sinstallent et possdent certains titres. 263. Selon des rgles dfinies aux articles L. 722 et suivants du code de la scurit sociale.

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quils ont parfois le droit de pratiquer. De fait, ces derniers devenaient particulirement importants dans certains cas, comme celui des chirurgiens-dentistes, dont ils reprsentent prs de la moiti des honoraires. Par ailleurs, certaines professions peuvent exercer une partie substantielle de leur activit en-dehors du cadre conventionnel et percevoir ce titre des honoraires non-remboursables.
Les problmes lis aux revenus tirs dactivits non-conventionnes. Certains professionnels peuvent raliser la fois des actes remboursables et non-remboursables (par exemple limplantologie dentaire ou lostopathie pratique par les masseurs-kinsithrapeutes). Ces derniers, comme les dpassements facturs loccasion dactes remboursables, se trouvaient naturellement exclus de lassiette de prise en charge de cotisations. A la diffrence de tous les autres honoraires, ils devaient, de plus, tre dclars un autre rgime que celui des PAMC, savoir le RSI, qui les assujettissait des taux diffrents. Ce rgime complexe, longtemps incertain juridiquement, peu comprhensible par les intresss et conduisant une multiplicit de dclarations a fait lobjet de critiques dans le RALFSS de 2010, loccasion dune insertion sur les chirurgiens-dentistes264. En particulier, les professionnels devaient cotiser deux caisses (grant respectivement le rgime des PAMC ou le RSI) tout en ne bnficiant de prestations de maladie que de la part dune seule (PAMC). Conformment une recommandation de la Cour265 la LFSS pour 2011 a rintgr les revenus affrents dans lassiette des cotisations au rgime des PAMC, linstar des dpassements, mais ce, dans une limite fixe par dcret cinq plafonds de la scurit sociale. Cette simplification a donc laiss subsister un taux de 0 % pour les revenus trs levs tirs dactes non remboursables au-del de cinq plafonds, ce qui napparat pas justifi. En outre, il sen faut de beaucoup que toutes les dispositions aient t prises afin de sassurer que les professionnels font une dclaration exhaustive de ces revenus auprs des administrations tant fiscales que sociales et afin de sassurer que ces dernires nassument pas de prises en charge indues de cotisations au titre de revenus dclars tort issus dactivits conventionnes. Ces risques seraient sensiblement rduits en imposant lobligation de faire figurer sur les feuilles de soins la totalit des actes effectus et des honoraires perus. Ceci permettrait galement un meilleur suivi statistique de lactivit des professionnels de sant et de leurs revenus.

264. Voir le rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale de 2010, chapitre XIII sur les soins dentaires, p. 317 et suivantes. 265. RALFSS 2010, p. 350, recommandation n 56.

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Le rgime des PAMC est lun des derniers rgimes de scurit sociale ne pas avoir align sur lanne civile la priode douverture des droits, avec celui des tudiants, pour lesquels cette particularit apparat plus justifie. En effet, la priode dassurance va du 1er mai de lanne N au 30 avril de N+1. En outre, les cotisations sont calcules sur la base des revenus de N-2 dclars en N-1, contrairement aux cotisations dallocations familiales ou la CSG /CRDS, calcules titre provisionnel sur les revenus de N-2 puis faisant lobjet dune rgularisation en N+1 sur la base des revenus de N.

2 La prise en charge de la cotisation personnelle dallocations familiales : une extension en faveur de nouvelles professions
Cette prise en charge a t institue initialement en faveur des seuls mdecins du secteur 1, en contrepartie du gel du secteur 2 par la convention mdicale de 1990. Elle est limite aux seuls revenus tirs dhonoraires conventionnels sans dpassements.
Cotisations dallocations familiales des praticiens du secteur 1
En %
Taux pris en charge par lassurance maladie Taux effectif support par le praticien

Sous le plafond de la scurit sociale Au-dessus du plafond de la scurit sociale Source : DSS

5 2,9

0,4 2,5

A la suite dun avenant leur convention nationale conclu en septembre 2008, les infirmiers(res) libraux(ales) ayant adhr au contrat de sant solidarit , raison de lexercice de leur activit en zone trs sous dote, bnficient dune prise en charge 100 % des cotisations dallocations familiales 266 assises sur les revenus tirs dhonoraires conventionnels hors dpassement. Paralllement, laccs au conventionnement dans les zones surdotes est subordonn au fait quun(e) infirmier(re) conventionn(e) y cesse dfinitivement son activit. Des avenants, respectivement la convention des masseurskinsithrapeutes libraux (sign en novembre 2011) et celui des sagesfemmes (sign en janvier 2012) prvoient une prise en charge de la
266. Ils (elles) doivent tirer les deux tiers de leurs revenus lis leur activit librale conventionnelle de la zone trs sous dote. Dautres conditions relatives lexercice de cette activit sajoutent par ailleurs.

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totalit des cotisations familiales dans le cadre de contrats incitatifs proposs dans les zones trs sous dotes et sous dotes , de mme quune rgulation des installations dans les zones surdotes . Les orthophonistes se voient offrir une aide analogue au maintien ou linstallation en zones trs sous dotes depuis un avenant leur convention sign en mars 2012, un encadrement du conventionnement en zones sur dotes tant envisag lissue dune priode dexprimentation, si les objectifs dvolution de leur rpartition dmographique ne sont pas atteints.

3 Les rgimes dassurance vieillesse supplmentaire : un surcot important


Ces rgimes de retraite supplmentaires par points, institus par dcret en juillet 1962 puis rendus obligatoires dans les annes 1970, sont financs par des cotisations forfaitaires selon les professions. Ils sajoutent, pour les intresss, aux rgimes de base des professions librales et aux rgimes complmentaires grs par leurs sections professionnelles, tous galement obligatoires. Lassurance maladie prend en charge deux tiers de ces cotisations pour les mdecins du secteur 1 et les autres praticiens et auxiliaires mdicaux conventionns, les mdecins inscrits en secteur 2 en supportant le cot hauteur de 100 %. Comme les autres prises en charge, ils relvent du cadre conventionnel, mais le niveau des cotisations est fix par dcret (article L. 645-2 du CSS). Les perspectives financires trs sombres de ces rgimes ont conduit la LFSS pour 2006 jeter les bases dune rforme destine garantir leur prennit. Un certain nombre dajustements ont t effectivement raliss depuis. Ceux-ci ont dabord concern les directeurs de laboratoire danalyse mdicale non-mdecins (2007), les chirurgiensdentistes (2007) et les auxiliaires mdicaux (2008). Ces rformes ont pris la forme daccords sur une hausse du forfait, sur linstauration dune cotisation dajustement proportionnelle au revenu jusqu cinq plafonds de scurit sociale, donnant lieu lune comme lautre une prise en charge 50 % (et non aux deux tiers) par lassurance maladie. Selon la direction de la scurit sociale, le surcot annuel de ces rformes pour lassurance maladie atteindra 73 M la fin de la priode de monte en charge, cest--dire en 2012. Dans le cas des mdecins libraux, un dcret du 26 novembre 2011 a prvu une hausse des cotisations et une baisse de la valeur de service du point de retraite. Ces mesures entraneront un surcot annuel de 190 M partir de 2017 pour lassurance maladie, qui continuera prendre en charge ces cotisations (dans le cas des praticiens du secteur 1) hauteur des deux tiers. Ceci correspond une hausse de la charge actuelle

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supporte au titre de lensemble des rgimes dassurance vieillesse supplmentaire (ASV) suprieure 50 % et une augmentation du cot de toutes les formes de prise en charge de cotisations, de lordre de 10 %.

4 Loption de coordination et sa rforme rcente : un changement fondamental avec llargissement des prises en charge de cotisations au secteur 2
Depuis la rforme de lassurance-maladie de 2004, plus aucune disposition lgislative ne soppose la prise en charge par les caisses dune partie des cotisations dues par les professionnels du secteur 2, cette participation (et ses modulations) relevant dsormais de la politique conventionnelle267. Cette disposition a t utilise en 2005 loccasion de la mise en place de loption de coordination destine limiter les dpassements dhonoraires. Lassurance-maladie prend sa charge une partie des cotisations sociales acquittes par les mdecins en secteur 2 qui y ont adhr et qui ont respect les conditions poses par la convention mdicale pour lexercice de cette option, notamment le respect dun plafond de dpassement par acte de 20 % du tarif conventionnel268. Les mdecins du secteur 2 sont ligibles cet avantage sur la fraction des revenus tirs des honoraires sans dpassement, quils soient affilis au rgime des PAMC ou au RSI. Cependant, ce dispositif a eu peu de succs puisquen 2011, le nombre de praticiens ayant adhr cette option ntait que de 1 300. Un dcret du 21 mars 2012 a toutefois tendu loption de coordination aux mdecins exerant une spcialit chirurgicale, obsttricale et danesthsie-ranimation qui sengagent respecter un plafond de dpassement de 50 % de sa valeur (et non plus de 20 %), tandis quun dcret du mme jour prvoit que ces dpassements seront pris en charge
267 . Selon larticle L. 162-14-1, les conventions dfinissent les conditions dans lesquelles les caisses dassurance maladie participent au financement des cotisations dues par les professionnels de sant au titre de leurs honoraires en application des articles L. 242-11 (allocations familiales), L. 645-2 (ASV) et L. 722-4 (maladie, maternit, dcs) ; la ou les conventions fixent lassiette et le niveau de cette participation et les modalits de sa modulation, notamment en fonction du lieu dexercice ; elles fixent galement les modalits de calcul et de rpartition entre rgimes de cette participation . 268. Les trois conditions fixes par la convention mdicale sont : 1) dappliquer les tarifs opposables pour les actes cliniques dispenss dans le cadre du parcours de soins coordonns ; 2) dappliquer des dpassements matriss plafonns, par acte factur, 20 % des tarifs opposables pour les actes techniques dispenss dans ce cadre ; 3) de raliser au moins 30 % de son activit en tarifs opposables.

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par les organismes complmentaires dans le cadre des contrats dits responsables 269. Un nouveau dcret doit tendre une telle disposition aux dpassements autoriss par loption de coordination pour lensemble des praticiens du secteur 2, mais cette fois-ci sous une condition de plafond, maintenue, de 20 % de la valeur des actes. Pour les trois spcialits mentionnes ci-dessus, en contrepartie de lengagement de raliser au moins 30 % de lactivit tarif opposable, sans prcision quant aux patients concerns, de plafonner les dpassements 50 % dans les autres cas, les mdecins de secteur 2 bnficieront de la prise en charge par lassurance maladie de leurs cotisations sociales (maladie, famille, ASV), comme pour les praticiens du secteur 1. Limpact financier de ce dispositif nest pas connu. Ces initiatives font suite aux discussions, anciennes et laborieuses, qui ont eu lieu entre partenaires conventionnels sur un projet de secteur dit optionnel , intermdiaire entre secteurs 1 et 2. Les syndicats mdicaux voulaient que ce nouvel espace tarifaire soit ouvert aux praticiens du secteur 1 possdant les titres pour exercer en secteur 2 mais rests prisonniers de leur choix dorigine. De leur ct, les reprsentants des organismes complmentaires estiment quil ne permettrait pas de limiter efficacement les dpassements dhonoraires mais pourrait mme contribuer leur accroissement dans les zones o ils sont les plus faibles, ce qui les obligerait augmenter leur taux de cotisation. * * * Comme le fait apparatre le tableau rcapitulatif ci-aprs, la prise en charge par lassurance maladie de leurs cotisations ne laisse dsormais supporter aux professionnels libraux de sant quune part rduite du cot de leur protection sociale.

269. Ces derniers (90 % du march des couvertures complmentaires) donnent droit un taux minor de taxe sur les contrats dassurance et certains avantages fiscaux et sociaux au titre des contrats collectifs obligatoires en entreprise.

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Modalits de prise en charge des cotisations sociales des professionnels de sant


Prise en charge par le professionnel Prise en charge par lassurance maladie

Type de cotisation

Professionnels concerns Mdecins du secteur 1 et praticiens du secteur 2 affilis au rgime des PAMC ayant adhr loption de coordination Chirurgiens-dentistes, sagesfemmes et auxiliaires mdicaux Mdecins du secteur 2 affilis au RSI ayant adhr loption de coordination

Assiette de calcul Revenu tir dhonoraires conventionns sans dpassements de N-2 Revenu tir dhonoraires conventionns sans dpassements de N Revenu tir dhonoraires conventionns sans dpassements de N Revenu tir dhonoraires conventionns sans dpassement de N Forfait par profession Forfait modul = (forfait prvu pour les mdecins) X (revenu tir dhonoraires sans dpassements sur le total des honoraires)

0,11 %

9,7 %

Maladie

0%

6,5% jusqu un plafond de de la scurit sociale, 5,9% jusqu 5 plafonds 5 % sous plafond, 2,9 % audessus du plafond

Mdecins du secteur 1 et du secteur 2 ayant adhr loption de coordination Infirmiers(res) ayant adhr au contrat de sant solidarit , masseurs-kinsithrapeutes ( contrat incitatif masseurkinsithrapeutes ), sagesfemmes ( contrat incitatif sagefemme ), orthophonistes ( contrat incitatif orthophoniste ) Mdecins du secteur 1, sagesfemmes270

0,4 % sous plafond, 2,5 % audessus du plafond

Famille

0%

5,4%

1/3 du forfait prvu pour la profession

2/3 du forfait prvu pour la profession

ASV

Mdecins du secteur 2 ayant adhr loption de coordination

1/3 du forfait des mdecins modul

2/3 du forfait des mdecins modul

Source : DSS, Cour des comptes

Llargissement de ces prises en charge aux mdecins du secteur 2 modifie fondamentalement la logique du dispositif, en ne faisant plus

270. Pour certaines autres professions (chirurgiens dentistes, auxiliaires mdicaux) cette rpartition des prises en charges des cotisations ASV est diffrente.

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dpendre les prises en charge du strict respect du cadre conventionnel mais de la limitation des dpassements dhonoraires.

B Une contribution substantielle au revenu des professions de sant


En 2011, le cot de ces diffrentes prises en charge pour lassurance maladie a atteint 2,2 Md. Les cotisations dassurance maladie en reprsentent la part la plus importante (66%), devant les cotisations vieillesse (21%) et les cotisations personnelles dallocations familiales des mdecins du secteur 1 (13 %)271. Ce total sest accru de 13 % entre 2003 et 2011, passant de 1,75 Md 2,2 Md (+1,5 % par an), alors que steignait le dispositif MICA272, qui reprsentait encore 5 % de ce cot global en 2003. Hors MICA, la charge lie ces niches sociales a augment de prs de 19 %, soit +2,5 % par an. Pour les mdecins du secteur 1, cette participation de lassurance maladie reprsente une part consquente des revenus : 17,2 % en 2008 dans le cas des gnralistes et de prs de 16 % dans celui des spcialistes 273 . Constituant 34 % de lensemble des professionnels libraux de sant ligibles celle-ci274, ils ont t destinataires, en 2010, de 61 % de leffort global ce titre de lassurance maladie (1,2 Md). De fait, ils bnficient dune prise en charge des cotisations dallocations familiales, qui leur est assez largement spcifique et, au titre de lASV, dune prise en charge aux deux tiers du forfait le plus lev des professions de sant275.

271. Les cotisations prises en charge au titre du mcanisme dincitation la cessation dactivit des mdecins (MICA), en extinction, en reprsentent par ailleurs 1 %. 272. Le MICA mis en place en 1988 pour rguler la dmographie mdicale, finanait un revenu de remplacement au profit des mdecins qui cessaient leur activit professionnelle avant 60 ans et ce, jusqu lge de 65 ans. Son accs a t ferm en 2003. 273. Source : rapport de la commission des comptes de la scurit sociale de juin 2009. 274. Soit environ 86 000 praticiens (53 500 gnralistes et 32 300 spcialistes) sur 250 000 professionnels, hors mdecins du secteur 2 (encore peu concerns en 2010). 275. 2 400 par an pour un mdecin du secteur 1 (contre 150 pour un masseurkinsithrapeute). Par ailleurs, la pension affrente reprsente en moyenne 1 000 , soit 39 % du total de sa retraite et peu prs autant que celle que lui verse le rgime complmentaire (19 % pour la pension du rgime de base).

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Part des cotisations 2010 prises en charge par l'assurance maladie dans le revenu libral annuel moyen de chaque profession en 2008

Source : ACOSS, CAVP, calculs DSS

Lavantage correspondant atteint 5,6 % du revenu des pdicures, 11,1 % pour les sages-femmes et un peu plus de 10,3 % pour les masseurs-kinsithrapeutes ainsi que pour les infirmier(re)s. Il est moindre pour les chirurgiens-dentistes (7,9 %) depuis la rforme de lassiette de participation puisque leurs honoraires se composent de dpassements pour prs de la moiti. A titre illustratif, la contribution financire que reprsente cette prise en charge a t compare au tarif de certaines prestations, parmi les plus courantes effectues par les diffrentes professions concernes :
Montant de prise en charge de cotisations maladie et famille pour certains actes courants
En
Profession Mdecin du secteur 1 Mdecin spcialiste du secteur 1 Chirurgien-dentiste Infirmier(re) Masseurkinsithrapeute Sage-femme Sage-femme Prestation Consultation Avis ponctuel de consultant Traitement dune carie une face Sance de soins infirmiers (y compris un dplacement de 10 km en plaine) Sance de rducation dun membre Consultation dans le cadre du suivi dune grossesse Surveillance dun accouchement Tarif conventionnel 23 Prise en charge de cotisations sociales 3,38 en dessous du plafond de la scurit sociale, 2,90 au-dessus 6,76 en dessous du plafond de la scurit sociale, 5,80 au-dessus 1,64 1,45 1,48 1,84 10,28

46 16,90 (tarif opposable) 14,95 15,30 19 106

Source : Cour des comptes

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Par ailleurs, ces diffrentes professions bnficient dune prise en charge de cotisations retraite au titre des rgimes ASV, caractre forfaitaire et donc, en premire analyse, indpendante de la valeur des actes. Toutefois, si lon rapportait le montant de lavantage ainsi accord un mdecin du secteur 1 au (seul) nombre moyen de consultations quil donne au cours dune anne, il conviendrait dajouter 0,68 aux 3,38 dj pris en charge, pour une consultation au tarif de 23 (en-de du plafond de la scurit sociale), soit 4,06 au total. Le cot des actes pour lassurance maladie ne se rduit pas la question du montant opposable sur lequel se cristallisent les ngociations conventionnelles. Les assurs sociaux et souvent les professionnels de sant eux-mmes, nen ont aucune perception, faute que lassurance maladie mette en valeur cet effort pourtant particulirement coteux.
Les niches fiscales des mdecins Certaines dentre elles ont pour objectif dinciter les mdecins au conventionnement avec la scurit sociale afin damliorer la connaissance des revenus de cette catgorie de professionnels. En cas dadhsion une association agre de gestion, les mdecins conventionns du secteur I peuvent bnficier dune dispense de majoration de 25 % des revenus et dune dduction de 3 % sur leurs recettes conventionnelles au titre de la premire anne dadhsion. De plus, ils sont autoriss pratiquer sur leurs revenus un abattement forfaitaire ainsi quun abattement de 2 % reprsentatif de certains frais. Le cot total de ces mesures est estim 40 M276. Lexistence de ces niches, compte tenu de la modernisation de ladministration fiscale, a aujourdhui peu de raison de perdurer. Une autre niche fiscale cre en 2005 permet aux mdecins installs dans certaines zones de bnficier dune exonration dimpt sur le revenu ( hauteur de 60 jours par an) pour la rmunration perue au titre de la permanence des soins. Son cot est estim 5 M par an.

* * * Malgr leur cot lev pour lassurance maladie, de telles prises en charge sont peu visibles et peu lisibles pour leurs bnficiaires et pour les assurs. De fait, ces avantages sociaux coteux sont aujourdhui essentiellement devenus une modalit de soutien aux revenus, dautant plus facilement substituable une hausse des honoraires quelle ne se traduit pas, la diffrence dun ajustement tarifaire, par une hausse du ticket modrateur pesant sur les assurs sociaux.

276 . Rapport du conseil des prlvements obligatoires Entreprise et niches fiscales et sociales , octobre 2010, p. 225 et p. 241.

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II - Des prises en charge ayant perdu leur raison dtre, qui doivent tre fermement recentres sur des objectifs de facilit et dgalit daccs aux soins
La substitution de lassurance maladie aux professionnels de sant pour lacquittement de leurs cotisations sociales est devenue inoprante au regard de son objectif initial : favoriser un gal accs aux soins.

A Un dispositif dsormais sans relles contreparties de meilleur accs aux soins


1 Un rle dsormais mineur pour ladhsion aux conventions
La prise en charge de cotisations sociales dues par les professions de sant sinscrivait initialement dans la monte en puissance dune dmarche conventionnelle promue par les pouvoirs publics, qui visait un certain encadrement de leur libert tarifaire (sous-tendue par le principe de l entente directe sur les honoraires entre professionnel et patient). Cette participation de lassurance maladie ne constitue plus un lment dterminant du choix ultra-majoritaire des professionnels de sant libraux, du conventionnement au moment de leur installation, qui a pour facteur essentiel la solvabilisation de la demande quautorise le remboursement des soins aux patients par lassurance maladie. Du fait dune absence de conventionnement, la fuite de sa patientle -hormis pour quelques spcialistes renomms- lui serait bien plus prjudiciable que la perte de la prise en charge de cotisations sociales. Au final, cet avantage social ne joue plus vritablement de rle dans lengagement dans le cadre conventionnel. De fait, si un rglement conventionnel minimal pris faute daccord conventionnel peut prvoir une prise en charge minore des cotisations sociales277, cette minoration est reste extrmement modre quand les pouvoirs publics ont fait application de cette dcision lors du blocage des discussions avec les mdecins spcialistes la fin des annes 1990 et au dbut des annes 2000 : le taux de prise en charge na t rduit, pour les cotisations dassurance maladie, que de 9,7 % 8,2 % (le taux du prlvement support par les spcialistes du secteur 1 passant donc de 0,11 % 1,61 %) et pour les cotisations personnelles dallocations familiales, de 5 % 4,3 % dans la limite du plafond de scurit sociale et
277. Articles L. 162-5-11 et L. 722-4-1 du code de la scurit sociale.

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de 2,9 % 2,5 %, au-del. A lvidence, les avantages sociaux pris en charge par lassurance maladie nont pas alors t considrs comme un levier essentiel pour obtenir la finalisation dune convention.

2 Un faible impact sur le choix des mdecins de leur mode dexercice


Entre 1980 et 1990, tous les mdecins conventionns pouvaient dcider de sinstaller en secteur 2, ce qui leur ouvrait le droit de pratiquer des dpassements mais leur faisait perdre lavantage li la prise en charge de cotisations. Devant le succs trop important de cette formule, la convention mdicale de 1990 a fortement encadr lexercice dune telle option, en la subordonnant la possession de certains titres lis une activit dans un tablissement hospitalier public ou priv participant au service public hospitalier. Lavantage social li lappartenance au secteur 1, savoir la prise en charge de certaines cotisations, a clairement alors pes dun faible poids dans le choix des mdecins pendant la priode o leur tait laisse une libert doption entre les secteurs. Tel est toujours le cas aujourdhui pour ceux qui continent jouir de cette facult et peuvent sinscrire en secteur 2 sous condition dun exercice pralable et un certain niveau en milieu hospitalier, aux fins de pourvoir aux besoins de ces tablissements. En regard du droit dpassement dhonoraires alors consenti, la prise en charge des cotisations dassurance maladie sils sinscrivaient en secteur 1 ne joue lvidence quun rle rduit dans le cas de nombreuses spcialits. De fait, 20 ans aprs le durcissement des conditions daccs au secteur 2, se constate toujours278 un accroissement continu de la proportion de spcialistes inscrits au secteur 2 (quatre mdecins sur dix mais six sur dix parmi ceux qui se sont installs en 2010), particulirement leve dans certaines zones ou dans le cas de certaines disciplines : 85 % des chirurgiens, plus de 50 % des ORL, des ophtalmologues et des gyncologues. Lavantage financier retir des dpassements excde en effet le plus souvent de manire sensible, pour un praticien du secteur 2, la perte lie labsence de prise en charge de cotisations plus encore sil a choisi dadhrer au RSI, dont les taux de cotisation sont infrieurs ceux du rgime des praticiens et auxiliaires mdicaux conventionns -ce qui limite ladite perte. En effet, si jusquen 1987 tous les mdecins devaient saffilier au rgime des PAMC, depuis cette date, ceux du secteur 2, ainsi que les pdicures podologues (depuis le 1er janvier 2012), ont le choix lors de leur premire installation dadhrer au rgime des PAMC ou au
278. Point dinformation de la CNAMTS du 17 mai 2011.

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rgime des non-salaris non agricoles, devenu le RSI. Une telle possibilit de choisir son rgime dassurance maladie obligatoire est une exception dans le paysage de la protection sociale en France.
Les donnes du choix entre le rgime des PAMC et le RSI Les taux de cotisation du RSI sont moins levs que ceux qui sappliquent dans le cadre du rgime des PAMC (9,81 % sans plafond). En effet, jusqu un plafond de scurit sociale, le taux atteint 6,5 %. Pour des revenus dont le montant dpasse un plafond de scurit sociale et jusqu cinq plafonds, le taux est de 5,9 %. Les revenus suprieurs cinq fois le plafond ne sont pas assujettis cotisation ; ce type de disposition, qui limite le caractre redistributif de lassurance-maladie, na plus cours dans le cas du rgime gnral des salaris depuis 1984. Pour un mdecin touchant le revenu libral moyen, estim 94 110 en 2010, net de charges de fonctionnement et de cotisations sociales, laffiliation au rgime des PAMC conduisait une cotisation de 9 232 (taux de 9,81 %), contre 5 760 en cas daffiliation au RSI (soit un taux de prlvement apparent de 6,1 %), do un gain de 3 471 (3,7 % du revenu libral). Or, les mdecins pouvant exercer ce choix sont essentiellement des spcialistes dont les revenus moyens excdent ceux de lensemble des praticiens. Ainsi, pour un anesthsiste (revenu moyen de 190 200), la cotisation est respectivement de 18 658 (taux de 9,81 %) au rgime des PAMC et de 10 420 (cotisation maximale au RSI en 2010, correspondant ici un taux de prlvement apparent de 5,5 %). Ceci reprsentait une conomie de 7 946 dans le second cas (4,3 % des recettes nettes). Du fait du plafonnement des cotisations au RSI, ce gain crot avec le revenu libral en montant absolu comme relatif (pour tendre en pourcentage vers 9,81 %). Cette valuation le sous-estime probablement encore car, faute de donnes, on a d utiliser ici les revenus libraux moyens de tous les praticiens et non de ceux, ordinairement suprieurs, du secteur 2, pourtant seuls concerns par cette facult darbitrage. En regard, il existe dsormais peu de diffrences entre les prestations offertes par les deux rgimes, ce qui ntait pas le cas il y a un quart de sicle, quand les droits reconnus par la CANAM apparaissaient sensiblement moins gnreux. Elles sont totalement identiques sagissant des prestations en nature. Pour ce qui est des indemnits journalires de maladie, ni le RSI nen verse, comme pour toutes les professions librales, ni le rgime des PAMC. Tout au plus doit-on relever que le RSI nattribue pas de capital dcs et que les indemnits journalires de maternit quil prvoit sont un peu moins avantageuses que dans le cas des PAMC, puisque tablies sur une base de calcul identique mais verses sur une dure plus courte.

Aussi il nest pas tonnant quen pratique les nouveaux praticiens de secteur 2 saffilient systmatiquement au RSI. Si des mdecins de secteur 2 continuent de cotiser au rgime du PAMC, cest seulement parce quils nont plus la possibilit de le quitter pour le RSI, tout choix

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fait lors de linstallation tant dfinitif. Au 31 dcembre 2008, le nombre de professionnels du secteur 2 affilis au rgime des PAM est de 2 506 (8,7 %) et de 26 160 au RSI (91,3 %). Lexistence dun avantage laffiliation au RSI quand on dcide sinstaller en secteur 2 prive ainsi de tout effet lincitation opter pour le secteur 1, que devrait constituer la prise en charge de certaines cotisations. Cette facult de choix conduit invitablement des formes d optimisation sociale et cre des ingalits dautant plus injustifiables que paralllement le droit dpassement de ces praticiens aboutit des difficults proccupantes daccs aux soins pour certains assurs sociaux.

3 La limitation insuffisante de certains dpassements autoriss dautres professions de sant


Les prises en charge de cotisations ne sont au demeurant pas mises au service dune politique de limitation des dpassements dhonoraires pratiqus par certaines professions sur certains actes, par exemple dans le cas des actes prothtiques effectus par les chirurgiens-dentistes. Si les diffrentes conventions ont progressivement exclu ces derniers de lassiette affrente au calcul des cotisations prises en charge, ce qui constitue une conomie des plus normales pour les finances sociales, lassurance maladie nayant pas subventionner la pratique des dpassements, elle na, en ralit, pas exerc rellement dinfluence sur lvolution de ces dpassements. La masse des dpassements facturs par les chirurgiens-dentistes avoisinait ainsi 4,2 Md, essentiellement au titre des soins prothtiques (pour lesquels le prix peut tre de plusieurs fois suprieur au tarif de rfrence) et il ny a aucun signe de ralentissement. De fait, le prlvement supplmentaire correspondant ne reprsente par dfinition quune part limite du revenu net de charges (hors cotisations) procur par les dpassements. Il en va de mme pour les actes hors nomenclature ou ce quil convenu dappeler plus gnralement l activit non-conventionne . Il apparat ncessaire pour limiter ces pratiques de dpassement dhonoraires de conditionner les prises en charges de cotisations au respect de certains plafonds de dpassements.

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B Un maintien conditionn un ciblage rigoureux sur les problmatiques dgalit daccs aux soins
La situation des finances sociales et lavantage important confr aux professionnels par ces dispositifs exigent des pouvoirs publics et de lensemble des partenaires conventionnels quils veillent rtablir un lien clair et troit de ceux-ci avec les objectifs de lassurance maladie. A dfaut, leur existence naurait plus de justification.

1 Moduler les prises en charge en fonction de la rpartition territoriale des professionnels de sant
Dans le prolongement de ce que la convention infirmire avait dj organis pour cette profession, des dispositions rcentes (cf. supra) ont prvu une extension de la prise en charge des cotisations sociales de certains masseurs-kinsithrapeutes, sages-femmes et orthophonistes: ds lors en effet que ceux-ci sont installs en zones trs sous dotes voire sous dotes , leurs cotisations familiales sont aussi rgles par lassurance maladie. Ce premier mouvement ne va cependant pas assez loin pour donner une pleine efficacit incitative ces dispositifs onreux au regard des impratifs dune meilleure rpartition territoriale des professionnels libraux de sant et des enjeux essentiels de plus grande galit dans laccs aux soins. Il maintient en effet lintgralit des prises en charge antrieurement accordes aussi aux professionnels installs en zones denses. Cest pourquoi la Cour a recommand en 2011279dintroduire une modulation gnralise sur lensemble des avantages sociaux dont bnficient les mdecins, y compris ceux qui sont dj installs, selon quils exercent dans des zones plus ou moins dotes sur la base dune cartographie beaucoup plus fine que lidentification des seuls dserts mdicaux dun ct, des territoires surdots dun autre, ds lors en particulier que certains territoires peuvent tre globalement en surdensit, mais connatre un dficit de mdecins en secteur I. Une telle modulation portant sur la totalit du dispositif devrait sappliquer lensemble des professions qui connaissent des dsquilibres gographiques tels quils font obstacle lgalit daccs aux soins. Elle permettrait, tout en laissant subsister une prise en charge rduite au bnfice des praticiens installs ou sinstallant dans les zones denses, de redployer vers ceux installs ou sinstallant dans les territoires en situation de dsertification soit gnralise, soit au regard de la prsence de mdecins tarifs
279. RALFSS 2011, Chapitre V - La rpartition territoriale des mdecins libraux, p. 147 et suivantes.

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opposables, des sommes nettement plus considrables que leffort public actuellement consacr cet objectif. La participation financire de lassurance maladie aurait ainsi nouveau une raison dtre clairement identifie et reconnue tant pour les professionnels que pour les assurs. A dfaut, comme la Cour la soulign, dy suffire elle seule, elle serait un levier important pour une rpartition mieux quilibre sur le territoire des professionnels de sant qui constitue un objectif essentiel de la politique de soins.

2 Mettre ces avantages sociaux au service de la rgulation des dpassements dhonoraires


Les avantages sociaux conventionnels pourraient tre rservs des catgories dactes auxquels les tarifs de la scurit sociale sont rellement opposables (cf. supra). De fait, la participation financire de lassurance maladie parat injustifie quand le professionnel jouit en pratique dune libert tarifaire trs tendue. Par exemple, dans le cas des chirurgiens-dentistes, lassurance maladie pourrait ne plus prendre son compte les cotisations dues sur la partie des revenus affrents aux soins prothtiques hors dpassements dhonoraires. Les sommes ainsi conomises par lassurance-maladie pourraient servir plus utilement la revalorisation des soins conservateurs tarifs opposables, voire lextension du champ des actes remboursables, la nomenclature ayant pris dimportants retards par rapport aux nouvelles pratiques. La situation financire des professionnels resterait globalement inchange mais laccs des patients des soins souvent jugs importants sen trouverait amlior, grce un meilleur remboursement de certains actes et une plus forte incitation des professionnels en pratiquer dautres. La question du renforcement de ce lien revt une acuit particulire depuis la rcente rforme de loption de coordination, qui consacre llargissement des prises en charge de cotisations par lassurance maladie des praticiens du secteur 2. Cette modification trs profonde de la finalit de ce dispositif ne peut apparatre justifie que si elle se traduit par une baisse du prix effectif des soins pour lassur dune ampleur comparable leffort financier consenti la fois par lassurance maladie et par les organismes dassurance complmentaire. Il conviendrait donc que les pouvoirs publics fassent rapidement un premier bilan de sa mise en uvre sur la base dune analyse cot-avantages rigoureuse et en fonction des constats ainsi faits, ne pas hsiter revoir au besoin les paramtres au regard de lobjectif de rgulation des dpassements, qui seul peut lgitimer la prise en charge de cotisations sociales de mdecins habilits en pratiquer.

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3 En labsence de progrs dans ces directions, supprimer ces prises en charge ou, tout le moins, les plafonner par professionnel
Si lutilit et lefficacit de ces dispositifs au regard de ces diffrents objectifs napparaissaient pas pouvoir tre sensiblement renforces, leur existence devrait tre remise en cause. Au minimum, il faudrait sefforcer den rduire le cot. En particulier, puisquil ne sagirait en fin de compte que de pures mesures de pouvoir dachat au bnfice des professionnels 280 , il deviendrait logique den plafonner le bnfice par professionnel, alors quil peut atteindre des montants levs, en prvoyant de plafonner lassiette affrente et/ou de gnraliser dans le calcul des prises en charge une forme de dgressivit, comme dans le cas des cotisations personnelles dallocation familiales. Le systme actuel conduit, en effet, des ingalits fortes dans le montant daide entre praticiens, au sein dune mme discipline et entre disciplines. Linflation des actes et la hausse des tarifs conventionnels se traduisent en effet par des supplments importants de prises en charge en faveur de professionnels touchant parfois dj des revenus levs. Les effets pour lassurance maladie dun plafonnement sont clairs par le tableau ci-aprs.
Moindre dpense pour lassurance maladie au titre des cotisations maladie et famille selon le plafond de revenus des mdecins
En M
Plafond Economie totale Economie sur les cotisations maladie Economie sur les cotisations famille

100 000 120 000 150 000 180 000 200 000

193 131 75 42 28

158 107 61 34 23

35 24 14 8 5

Champ : tous rgimes, mdecins de secteur 1, France mtropolitaine. Source : Estimation DSS sur donnes SNIR et CARMF.

Si le plafond de revenus tirs dhonoraires sans dpassement tait fix 100 000 281, ce qui est suprieur au revenu libral moyen constat
280 . Certes prfrable du point de vue des assurs une revalorisation de la tarification des actes qui pourrait laisser leur charge un ticket modrateur. 281. Ce qui correspond un montant maximal.

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en 2010 (94 110 ), il concernerait 28 % des praticiens de secteur 1, soit 24 080 sur environ 86 000, 36 % des chirurgiens-dentistes et seulement 1 % des sages-femmes. Les intresss peroivent un montant de prise en charge de 9 700 , au titre des cotisations dassurance maladie et de 3 642 , au titre des cotisations dallocations familiales, soit un total de 13 342 , cest-dire plus de 1 000 par mois282. En cas de plafonnement, le montant individuel moyen dconomie de prise en charge serait de 6 306 , do une moindre dpense totale de 193 M pour lassurance maladie, dont prs de 160 M sur les cotisations maladie. ______________________ CONCLUSION ________________________ Les prises en charge de certaines cotisations sociales dues par les professionnels de sant reprsentent aujourdhui un lment consquent de leurs revenus et un cot trs lev pour lassurance maladie, sans favoriser significativement laccs aux soins des assurs. Or elles ne se justifient, linstar des autres niches sociales, que si elles contribuent clairement et efficacement un ou plusieurs objectif(s) de politique publique. Dans ce contexte particulirement peu satisfaisant, remettre lensemble de ces dispositifs au service de ses objectifs doit tre une priorit de lassurance maladie, en premier lieu en les modulant en fonction de la rpartition territoriale des professionnels de sant et au premier chef des mdecins, y compris dans le cas de ceux qui sont dj installs et en les conditionnant beaucoup plus troitement une relle limitation des dpassements dhonoraires. A dfaut de vritables avances, la question du maintien de ces avantages sans contrepartie devra tre pose. Au minimum, il conviendrait de les plafonner par professionnel. En effet, ils nont pas pour vocation de procurer un revenu complmentaire aux professions en cause sans aucun bnfice pour les assurs sociaux.

282. La mise en uvre du plafonnement concernerait dans ce cas de figure 10 % des pdiatres, 10 % des dermatologues, 20 % des omnipraticiens, 70 % des radiologues.

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___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 34. Rformer le dispositif pour faciliter laccs aux soins : en modulant le montant des prises en charge en fonction de la densit des professionnels de sant sur un territoire donn ; - en excluant de leur bnfice les revenus tirs de catgories dactes donnant lieu des dpassements quasi-systmatiques ; - ou en les conditionnant au respect de certains plafonds de dpassement. A dfaut, supprimer ces prises en charge, ou, tout le moins, les plafonner par professionnel de sant. 35. Affilier obligatoirement tous les professionnels de sant conventionns au rgime des PAMC en mettant fin la libert dadhrer au RSI laisse aux praticiens du secteur 2. 36. Rendre plus visibles ces prises en charge, linstar des cotisations patronales sur les bulletins de salaires, en faisant apparatre leur cot dans un relev annuel fourni par lassurance maladie aux professionnels. 37. Sagissant des rgles propres au rgime des PAMC : les harmoniser en matire de priode dassurance et dassiette avec celles qui sappliquent aux autres prlvements sociaux ; - dplafonner cette assiette dans le cas des revenus issus dactes nonremboursables ; - imposer lobligation de faire figurer sur les feuilles de soins la totalit des actes effectus et des honoraires professionnels perus. -

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Chapitre XI Les transports de patients la charge de lassurance maladie

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LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE LASSURANCE MALADIE

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Un patient peut avoir se dplacer pour bnficier de soins ou pour regagner son domicile notamment en cas dhospitalisation. Les dpenses de transport prises en charge ce titre par lassurance maladie se sont leves, en 2010, 3,5 Md pour plus de 65 millions de trajets effectus et plus de cinq millions de bnficiaires. Ce poste, important en termes daccs aux soins, augmente systmatiquement un rythme plus soutenu que les autres dpenses de soins et quivaut dsormais lui seul la moiti des remboursements des consultations des mdecins gnralistes. La Cour a cherch analyser les raisons de cette forte dynamique et apprcier les effets des diffrents modes de rgulation progressivement mis en place pour une meilleure matrise de cette dpense283. Elle a constat que les dterminants de cette dernire demeuraient insuffisamment tudis, malgr son poids lev et alors mme que les volutions du systme de soins et des pathologies se conjuguent pour en renforcer la ncessit (I), que les dispositifs de matrise, quil sagisse des mcanismes dincitation une prescription mieux cible (II) ou de la limitation de loffre (III), taient mal conus, offrant des possibilits de contournement dautant plus aises que le pilotage de lactivit de transport, son contrle et la lutte contre les fraudes et les abus sont trs fortement insuffisants (IV). Une action rsolue et cohrente permettrait pourtant de dgager des conomies trs significatives.

I - Des dpenses leves et insuffisamment analyses


A Un poste qui reste en forte progression
Les transports de patients se sont leves, pour lanne 2010, 3,5 Md pour un volume de 65,4 millions de trajets, soit 2,1 % des dpenses dassurance maladie. En 2009, 5,1 millions de personnes, soit 8 % de la population, ont eu recours un transport rembours par le seul rgime gnral, avec en moyenne 13,1 trajets par personne transporte.

283 . Lenqute de la Cour a t conduite auprs des administrations et caisses nationales concernes et auprs des CPAM de lAube, des Bouches-du-Rhne, du Calvados, de la Manche, du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et du Val-dOise, de MFPServices, de la caisse de MSA des Ctes Normandes, des ARS dAlsace, dle-deFrance, de Basse-Normandie et de Provence-Alpes-Cte dAzur et de lAP-HP.

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Les rgles gnrales de prise en charge des transports de patients Les dplacements la charge de lassurance maladie sont effectus soit en ambulance (vhicule conu et quip pour le transport sanitaire rpondant des critres techniques prcis et dont lquipage est compos de deux personnes284), soit en taxi conventionn par lassurance maladie ou en vhicule sanitaire lger (VSL, voiture de tourisme de couleur blanche avec toile bleue quipe dun matriel de premier secours285), soit en voiture particulire ou en transports en commun. Le mode de transport est dtermin par le mdecin en fonction de ltat du patient : il seffectue en ambulance notamment lorsque le patient doit tre transport en position allonge ou demi-assise ; indiffremment en taxi ou en VSL notamment lorsque le patient prsente une dficience ou une incapacit soit physique invalidante ncessitant une aide au dplacement soit intellectuelle ou psychique ncessitant laide dune tierce personne pour la transmission dinformations ncessaires lquipe soignante (il sagit alors dun transport assis professionnalis - TAP -) ; sinon en voiture particulire ou en transports en commun. Lorsque le patient nest pas atteint par une affection de longue dure (ALD), le transport est pris en charge (au taux de 65 %) par lassurance maladie sil est li une hospitalisation (entre ou sortie dhospitalisation), quel que soit le mode utilis ; sil doit tre effectu en ambulance, ou si la distance parcourir est suprieure 150 km ou encore sil sagit de transports en srie286 ; enfin dans les cas durgence, lorsque le transport est dcid par le service daide mdicale durgence (SAMU). Lorsque le patient est atteint dune ALD et que le transport est li aux traitements ou examens relatifs cette affection, le taux de remboursement est de 100 %. De plus, les transports en taxi ou en VSL (TAP) lis aux examens ou consultations sont aussi pris en charge, alors quils ne le sont pas lorsque le patient nest pas atteint par une ALD. Cest le mdecin qui tablit la prescription de transport, sur laquelle il indique, selon ltat du patient, le mode de transport appropri. Seuls les transports sur une distance suprieure 150 km et les transports en srie ncessitent un accord pralable de lassurance maladie. Enfin, dans certains cas, un transport peut tre pris en charge par un tablissement de soins, sur son budget propre, notamment lorsquil correspond un transfert entre deux sites dune mme entit juridique, c'est--dire deux hpitaux dun mme groupe hospitalier (transfert intrahospitalier).

284 . Son quipage est compos dun ambulancier titulaire dun diplme dEtat dambulancier (DEA) obtenu aprs une formation de 18 semaines et dun auxiliaire ambulancier (70 heures de formation), disposant tous deux dun permis de conduire de catgorie B. 285. Un VSL est conduit par un auxiliaire ambulancier ou un ambulancier. 286. On parle de transports en srie lorsque quatre transports au moins sont prescrits au titre dun mme traitement au cours dune priode de deux mois, chaque transport tant effectu vers un lieu distant de plus de 50 km.

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LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE LASSURANCE MALADIE Les transports de patients pris en charge en 2010
Nombre (millions) Montant (Md)

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Rpartition

Transports en ambulance pris en charge par lassurance maladie (y compris transports urgents pr-hospitaliers) Transports assis professionnaliss (TAP) pris en charge par lassurance maladie Transports en VSL Transports en taxis Transports pris en charge par les hpitaux Indemnits de garde pour les transports urgents pr-hospitaliers Total

15,3 50,1 25,1 25,0 65,4

1,3 1,9 0,8 1,1 0,2 0,1 3,5

37 % 54 % 23 % 31 % 6% 3% 100 %

Source : Cour partir des donnes de la CNAMTS relatives au rgime gnral et de lAP-HP

Depuis plusieurs annes, la structure des dpenses se dforme au profit des ambulances et des taxis, alors que les dpenses de transport en VSL sont stables ou diminuent trs lgrement (-0,2 % par an en moyenne sur la priode 2007-2009). Globalement, les dpenses de transport prises en charge par lassurance maladie ont augment de faon beaucoup plus rapide que les autres dpenses de lassurance maladie : entre 2001 et 2010, laugmentation a t de 63,0 % alors quelle tait de 39,4 % pour les dpenses dans le primtre de lONDAM, comme le montre le graphique suivant.
Evolution des dpenses de transport en montant compare celle des dpenses dans le primtre de lONDAM (base 100 en 2001)
170 160 150 140 130 120 110 100 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Dpenses de transport de malades du rgime gnral Dpenses totales (tous rgimes) dans le primtre de lONDAM

Source : Rapports de la commission des comptes de la scurit sociale

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Laugmentation des dpenses en volume ralentit en passant de 6,5 % en moyenne sur la priode 2000-2006 3,5 % sur 2007-2010. Cette inflexion tardive a nanmoins t insuffisante pour ramener la progression au niveau de celle de lONDAM.

B Des dterminants mal connus


Plusieurs facteurs influent a priori sur la consommation de transport : notamment ltat de sant de la population, la structuration de loffre de soins, les habitudes des mdecins en matire de prescription de transport et enfin loffre de transport. Mais aucune tude approfondie na t ralise pour comprendre larticulation de ces dterminants. Une matrise durable des transports ne peut cependant faire lconomie dune telle dmarche. Lvolution des pathologies vers des situations de chronicit, les r-articulations des prises en charge ambulatoires et hospitalires qui en rsultent dans le cadre dun parcours de soins et la rorganisation territoriale de loffre sanitaire ne peuvent quavoir un impact fort sur la demande de transport. Pour autant, cette dynamique aux enjeux considrables en termes dgalit et de facilit daccs aux soins comme de cot ne fait pas lobjet danalyses suffisantes. Les travaux raliss par la CNAMTS apportent cependant, malgr leurs limites, un premier clairage prcieux : les patients atteints dune ALD reprsentent ainsi, selon ces derniers, 59 % des personnes transportes et, du fait de la frquence plus leve des transports les concernant, 83 % des dpenses de transport. Cinq ALD sur 31 reprsentent 46 % des dpenses totales de transport : le cancer, les pathologies cardiovasculaires, les affections psychiatriques, le diabte et linsuffisance rnale chronique287. Les cots annuels de transport par patient sont relativement homognes pour quatre de ces pathologies (565 954 ) et beaucoup plus levs pour les patients atteints dune insuffisance rnale chronique (4 652 ), du fait du nombre de trajets par patient transport (96 trajets par an). - lvolution des taux de recours (rapport du nombre de patients utilisant un mode de transport rembours par lassurance maladie sur le nombre de patients atteints de lALD) constitue un des principaux lments dexplication de laugmentation continue des dpenses de transport. Cette volution est variable selon lALD : ainsi, entre 2006 et 2009, le taux de recours progresse davantage pour le cancer (de 29 36 %) et pour les affections psychiatriques (de 23 29 %) que pour linsuffisance rnale chronique (de 44 48%) et surtout pour le diabte (de 17 % 18 %) ; 287. En ne prenant en compte que les patients atteints dune seule ALD.

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ce sont les mdecins exerant en tablissement qui prescrivent le plus de transports : ils sont lorigine de 53 % des dpenses, si lon ne tient pas compte des transports durgence dclenchs par les SAMU. 37 % des transports (en montant) sont prescrits par les mdecins libraux de ville, les mdecins gnralistes tant lorigine de la moiti de ces prescriptions. Les 10 % restant rsultent des transports durgence confis par les SAMU aux transporteurs sanitaires privs (cf. ciaprs) ; - le recours aux transports varie considrablement selon les dpartements. La consommation totale peut tre approche288 par la somme du nombre de trajets en ambulance et du nombre de transports assis ramen un quivalent ambulance 289. Par dpartement, ce nombre de trajets en 2010 rapport la population protge, varie dans un rapport de 1 3, soit de 0,32 0,95, la valeur moyenne tant de 0,54. La distribution des dpartements est donne par le graphique suivant.
Distribution des dpartements en fonction du nombre total de trajets290 en quivalent ambulance par bnficiaire en 2010

1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 Note de lecture : chaque trait vertical reprsente un dpartement. Ceux-ci sont classs en fonction du nombre moyen de trajets par bnficiaire. Source : CNAMTS calculs Cour 288. Les montants rembourss par habitant ne sont pas pertinents dans la mesure o ils dpendent des distances parcourues, variables selon les dpartements. 289. Nombre de trajets TAP pondr par 0,42, qui est le rapport entre le prix moyen dun trajet en TAP (40 ) et celui en ambulance (95 ) 290. Rembourss par le rgime gnral, hors sections locales mutualistes (SLM).

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Les valeurs extrmes correspondent dune part aux dpartements des Hauts-de-Seine, de la Haute-Savoie, des Yvelines, de Paris, de la Savoie, du Rhne et de lAin (faibles consommateurs de transports, avec 0,32 0,36 trajets/hab.) et dautre part aux dpartements des AlpesMaritimes, de la Creuse, des Bouches-du-Rhne et de la Somme (forts consommateurs, avec 0,84 0,95 trajets/hab.). Le positionnement des dpartements des Alpes-Maritimes et des Bouches-du-Rhne est d aux transports en ambulance (0,58 et 0,57 trajets/hab., pour une moyenne nationale de 0,22) alors que celui de la Creuse et de la Somme est d aux transports assis (1,66 et 1,38 par trajets/hab., pour une moyenne nationale de 0,75). Une tude fine de ces disparits est indispensable pour un pilotage plus rigoureux dune dpense dont les mcanismes de rgulation connaissent des faiblesses proccupantes.

II - Une action de matrise de la demande encore trs partiellement mise en uvre


Laugmentation continue de ce poste de charges a conduit prendre de nombreuses dispositions pour mieux encadrer les prescriptions de transport. Celles-ci restent nanmoins insuffisantes pour assurer une matrise rellement efficace.

A Un rfrentiel de prescription rcent et insuffisamment respect


Larticle L. 322-5 du code de la scurit sociale prvoit depuis 1986 que les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onreux compatibles avec ltat du bnficiaire . Mais larrt qui prcise ce quil faut entendre par mode de transport le moins onreux na t pris que vingt ans aprs, en 2006, en tablissant un rfrentiel de prescriptions. Celui-ci dfinit les conditions requrant un transport en ambulance (dficience ou incapacit ncessitant un transport en position allonge ou demi-assise) ou un transport assis professionnalis (dficience ou incapacit physique invalidante ncessitant une aide au dplacement).

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Une prescription de transport mal formalise Ltablissement de ce rfrentiel sest accompagn dune refonte des imprims de prescription de transport. Ceux-ci comportent dsormais deux volets, dont un, destin au service mdical des caisses (mdecin conseil), permet au prescripteur de fournir la justification mdicale du transport. Sagissant de ces informations mdicales, ce volet nest, dans les faits, pas toujours complt291 ou lest de faon souvent inexploitable et nest transmis quexceptionnellement au mdecin conseil. Cette transmission, lorsquelle a lieu, est faite gnralement par lintermdiaire du transporteur, c'est--dire sans respect du secret mdical. De plus, la place laisse au prescripteur sur limprim est insuffisante pour que celuici puisse justifier de faon explicite la ncessit de la prise en charge par lassurance maladie.

Le respect du rfrentiel navait t vrifi, pour les sept caisses du rgime gnral dans le primtre de lenqute de la Cour, que par la CPAM du Haut-Rhin (en 2007 et 2008)292. Seule la MSA value, avec une couverture nationale, la conformit des prescriptions au rfrentiel, sur deux points : le choix de lambulance comme mode de transport et, pour les patients en ALD, la justification du transport par un examen ou des soins en lien avec lALD. Comme le montre le tableau suivant, les taux de non-conformit relevs sont significatifs.
Evaluation par les mdecins conseils des caisses de MSA du respect du rfrentiel de prescription de transport293
En %
2007 2008 2009 2010

Taux de prescriptions en ambulance non justifies Taux de prescriptions sans rapport avec lALD

8,0 13,9

6,9 12,4

7,2 12,3

5,1 12,8

Source : CCMSA (bilan des actions de contrle des facturations et des actions de contrle des prescriptions de transport des malades)

291. Dans les hpitaux o les mdecins dlguent souvent leur secrtaire le soin de remplir ce formulaire. 292 . Sur 500 prescriptions contrles, 80 % ne comportaient pas de justification mdicale et ont d faire lobjet de demandes auprs des prescripteurs. In fine, la CPAM a notifi 66 indus. Ce contrle avait dailleurs alors t considr par certains mdecins de ce dpartement comme un nouvel harclement des gnralistes par lassurance maladie . 293. Par an, 2 650 4 680 prescriptions ont t contrles sur le premier point et 5 400 9 900 sur le second.

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En faisant lhypothse que cette valuation reste valable pour lensemble des rgimes294, les consquences du non-respect du rfrentiel de prescription seraient les suivantes : lorsque la prescription en ambulance nest pas justifie, soit au mieux seul un transport en TAP aurait d tre rembours (pour les patients en ALD ou pour les transports lis une hospitalisation), soit le transport naurait pas d tre pris en charge par lassurance maladie (pour un transport sans rapport avec une ALD lorsque le patient se dplace pour des examens ou une consultation). Le surcot serait de 40 M295 ; - lorsque le mdecin indique tort que le transport est en rapport avec lALD, soit au mieux le transport ne devrait tre rembours qu hauteur de 65 % et non de 100 % (pour un transport en ambulance, un transport avec une distance suprieure 150 km ou un transport li une hospitalisation), soit le transport naurait pas d tre rembours (lorsque le patient se dplace en VSL ou en taxi pour des examens ou une consultation). Le surcot correspondant serait de 180 M296. Les dpenses injustifies lies lapplication insuffisamment rigoureuse du rfrentiel de prescription seraient ainsi au total de lordre de 220 M.

294. Lvaluation porte en effet sur lensemble des prescripteurs, ceux-ci ne soignant pas exclusivement les bnficiaires de la MSA. 295. Le surcot correspondant est au minimum de 40 M : 5,1 % des 15,3 millions de transports en ambulance facturs en moyenne 95 alors quils auraient d tre facturs 40 (cot moyen dun TAP), avec un taux moyen de remboursement de 94 %. 296. Les transports de patients en ALD reprsentent 1,1 Md pour les ambulances et 1,6 Md pour les TAP. 12,8 % des transports en ambulance auraient d tre rembourss 65 % et non 100 %, ce qui reprsente 49 M. Sur les 12,8 % des dpenses de TAP (201 M), en hypothse haute, ces transports nauraient pas d tre rembourss et, en hypothse basse, ils nauraient d tre rembourss qu 65 % (soit 131 M do un surcot de 70 M). Au total, le surcot est donc compris entre 119 et 250 M. La valeur mdiane a t retenue (180 M).

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B Une application peu rigoureuse de la rgle de ltablissement le plus proche


La rgle de ltablissement appropri le plus proche est applique peu rigoureusement.
La rgle de ltablissement appropri le plus proche Depuis 1986, la disposition lgislative du code de la scurit sociale relative la prise en charge du trajet le moins onreux est dcline, dans la partie rglementaire du code, selon la finalit du transport, de deux faons : - pour les transports lis aux traitements ou aux examens, la prise en charge du transport se fait sur la base de la distance sparant le point de prise en charge du patient de la structure de soins approprie la plus proche. Il sagit de la rgle de ltablissement appropri le plus proche ; - pour les transports lis une hospitalisation, la rgle de ltablissement le plus proche ne sapplique que lorsque le transport se fait sur une distance suprieure 150 km. Le transport est toujours rembours ds lors que ltablissement o est hospitalis le patient est distant de moins de 150 km du lieu de prise en charge et, au-del de 150 km, la justification du choix de ltablissement de soins est examine par le service mdical, dans le cadre de la demande daccord pralable.

Dans les faits, lassurance maladie napplique la rgle de ltablissement appropri le plus proche que lorsque le transport est soumis accord pralable pour un transport sur une distance suprieure 150 km. En effet, dune part la CNAMTS a donn aux caisses linstruction de ne pas contrler le respect de la rgle tant que la distance parcourue est infrieure 150 km et, dautre part, elle assimile les soins de dialyse, de chimiothrapie et de radiothrapie des hospitalisations, pour lesquelles la rgle ne sapplique que si la distance parcourir est suprieure 150 km. Pour les CPAM du primtre de lenqute, les services mdicaux navaient au demeurant pas tous formalis les critres les conduisant donner ou refuser leur accord. De plus, pour certains dentre eux, on ne pouvait tre assur du traitement effectif des demandes daccord pralable. Dans cette situation, lassurance maladie peut prendre en charge des transports injustifis, les demandes non traites tant de facto acceptes dans la mesure o seul le refus est notifi. Une application stricte permettrait pourtant de contenir ces dpenses comme la dmontr une tude de la CPAM du Val-dOise. Au travers de lobservation des transports prescrits par une clinique du

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dpartement pour des patients dyaliss, la CPAM a mis en vidence que la non-application de la rgle sest traduite par un surcot pour lassurance maladie, valu par la Cour plus de 30 % des dpenses de transport pour ces patients. Dans le cas dune autre tude, la CPAM de lAube a constat quun oncologue-radiothrapeute de lagglomration de Troyes continuait adresser ses patients pour des traitements des tablissements de Chlons-en-Champagne et de Reims, situs 80 et 125 km, alors quil est possible depuis la fin de lanne 2010 de raliser ces traitements Troyes. Par an, les cots de transport correspondants slvent environ 90 000 , alors que si la rgle de ltablissement le plus proche tait applique, ces cots seraient dix fois infrieurs297.

C Une responsabilisation des acteurs encore trs limite


1 La mise sous accord pralable des mdecins de ville
La loi de 2004 relative lassurance maladie a cr une procdure daccord pralable mise en uvre pour les mdecins prescrivant des transports en trs grand nombre. En 2008, ce titre et pour la premire fois, les prescriptions de transport de 76 mdecins (65 gnralistes et 11 spcialistes) ont t systmatiquement soumises un accord pralable du service mdical des caisses pour une priode pouvant aller jusqu six mois. Cette procdure a permis de ramener, en moyenne pour ces praticiens, le nombre mensuel de prescriptions de transport par mdecin de 210 92, correspondant une conomie annuelle pour lassurance maladie de 3 4 M. Leffet de la mesure est prenne puisque le nombre moyen de prescriptions par mdecin na pas augment depuis quils ne sont plus soumis accord pralable. Ceci tend montrer que leur niveau lev de prescription rsultait essentiellement de leurs pratiques habituelles. Mais cette mesure na port que sur un faible nombre de prescripteurs et ne peut sappliquer, en ltat actuel des systmes dinformation, quaux mdecins libraux dans la mesure o lassurance maladie ne dispose pas, pour les mdecins hospitaliers, dinformations individuelles mais seulement globales au niveau de ltablissement.

297. Ltude des cots a t faite pour 2010. Dans la mesure o les traitements ont continu tre assurs Chlons-en-Champagne et Reims, lvaluation reste valable pour 2011.

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2 La rgulation des dpenses au niveau de lhpital


Dans le souci de responsabiliser les tablissements de sant au regard des transports prescrits par leurs mdecins, qui sont lorigine de 53 % des dpenses de transport (cf. ci-dessus), la loi de financement de la scurit sociale pour 2010 a prvu que des contrats soient tablis entre les ARS, les organismes locaux dassurance maladie et les tablissements hospitaliers dont les dpenses de transport rsultant des prescriptions des mdecins exerant en leur sein ont connu une augmentation suprieure un taux fix annuellement, pour autant que ce dpassement soit occasionn par le non-respect du rfrentiel de transport. Ces contrats doivent prvoir un objectif de matrise des dpenses de transport qui, sil nest pas atteint, donne lieu la prise en charge, par ltablissement, dune partie des dpenses de transport. Dans le cas contraire, ltablissement bnficie dun reversement de la part de lassurance maladie. La mesure a t mise en uvre en 2011 en ciblant 524 tablissements, soit 38 % des tablissements analyss298, pour lesquels le taux dvolution dpassait 4 %, mais de manire imparfaite. En premier lieu, rien na t mis en place pour vrifier le respect du rfrentiel de prescription (cf. ci-dessus). Ensuite les systmes dinformation des tablissements nont pas encore t modifis afin de connatre, par mdecin, les dpenses rsultant des prescriptions de transport. Ainsi, loutil de base permettant la connaissance fine des dpenses, indispensable pour les matriser, nest pas encore en place. Ce dispositif contractuel risque dans ces conditions dtre peu oprant. Il sest substitu notamment une disposition permettant, titre exprimental, de faire prendre en charge par les hpitaux sur leur budget certains transports, afin de responsabiliser les mdecins hospitaliers en matire de prescription de transport299. Cette mesure sans lendemain tait pourtant de nature avoir immdiatement des effets trs sensibles de matrise de la dpense, en obligeant les tablissements organiser beaucoup plus rigoureusement les transports leur niveau. En matire de transport de patients, lhpital reprsente en effet, sur le plan oprationnel, un point central : non seulement il concentre une part prpondrante des prescriptions, mais il constitue aussi, pour de nombreux trajets, leur point de dpart ou de destination. Or lorganisation des transports lhpital souffre de dfauts importants, malgr les lignes
298 . Soit 1 389 tablissements correspondant aux tablissements publics de sant (EPS) et aux tablissements de sant privs dintrt public (ESPIC). 299. Article 64 de la LFSS pour 2008.

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directrices dictes par ladministration en 2003, compltes par un rfrentiel diffus en 2010. Elles nintgrent pas la participation des taxis et a fortiori larticulation entre les taxis et les entreprises de transport sanitaire pour la ralisation des TAP. Cette articulation est pourtant indispensable, du fait de la part importante des TAP raliss par les taxis et le dficit de VSL dans certains dpartements, comme Paris et dans les dpartements de la petite couronne. Ces instructions autorisent par ailleurs les hpitaux, sans nanmoins les encourager, dlguer la gestion centralise des transports aux professionnels du transport sanitaire. Une telle dlgation, outre le fait quelle loigne lhpital du pilotage des transports, exclut de facto lintervention des taxis pour les TAP. Certains logiciels utiliss pour la gestion centralise de transports, notamment lAP-HP, ne respectent pas au demeurant les rgles du tour de rle, en faisant appel aux entreprises de transport avec la mme frquence quelle que soit leur taille, ce qui avantage les petites structures.
Les transports la charge des tablissements hospitaliers Certains transports de patients sont la charge des hpitaux, sur leur budget propre, notamment lorsquil sagit de transferts intrahospitaliers300. Le montant des dpenses correspondantes nest pas connu au niveau national. Nanmoins, lextrapolation ralise partir des informations relatives lAP-HP montre que ces transports reprsenteraient un montant de lordre de 0,2 Md. La politique actuelle de regroupement des tablissements hospitaliers conduit une augmentation de ces transports : un transport entre deux sites est considr, avant regroupement, comme un transfert inter-hospitalier, a priori la charge de lassurance maladie et devient, aprs regroupement, un transfert intra-hospitalier, donc la charge de lhpital. Les travaux de la Cour sur les transferts intra-hospitaliers ont concern essentiellement lAP-HP et les constats raliss ne sauraient tre gnraliss. Ceux-ci mettent nanmoins en vidence des points sur lesquels une attention particulire doit tre apporte par les autres tablissements : - pour les transports dont elle a la charge, lAP-HP a pass plusieurs marchs avec des transporteurs sanitaires pour les transports intrahospitaliers en ambulance et en VSL. Les capacits en VSL des transporteurs choisis par lAP-HP tant insuffisantes, les TAP ne sont pas raliss dans les dlais satisfaisants. Pour assurer une gestion fluide des
300. Ainsi que certains transports dits secondaires (transports entre deux structures hospitalires ne faisant pas partie du mme groupe hospitalier).

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transferts, les services de soins font appel, dans quasiment dans tous les cas, aux ambulances, mme lorsquun TAP suffit ; - les modalits de liquidation des factures de transport par lhpital ne permettent pas davoir une assurance suffisante de la ralit de la prestation et du montant factur ; - la diversit des rgles de prise en charge des transports fait que les services de soins sont, pour certains transports, dans lincapacit de dterminer si ceux-ci doivent tre pris en charge par lassurance maladie ou par lhpital. Des amliorations peuvent cependant tre attendues dans un proche avenir grce ltude lance en 2011 par lagence nationale dappui la performance des tablissements de sant et mdico-sociaux relative lamlioration des transports sanitaires.

Malgr leur caractre tardif et limit, les efforts de matrise de la prescription ont sans nul doute contribu linflchissement rcent constat dans la progression des dpenses de transport, mais ils ne peuvent permettre sa rgulation durable que si dans le mme temps les actions sur loffre de transports se renforcent notablement.

III - Une offre de transports trs mal matrise et mal organise


Les transports de patients sont effectus par des oprateurs relevant de deux catgories : les transporteurs sanitaires, pour les prestations de transports en ambulance (avec 13 745 vhicules en 2011) et de TAP (avec 14 510 VSL). Ils sont rgis par le code de la sant publique et, pour ce qui concerne les conditions de prise en charge par lassurance maladie, par celui de la scurit sociale et par la convention liant les organisations professionnelles nationales et la CNAMTS, la CCMSA et le RSI ; - les taxis, qui, avec 34 382 vhicules conventionns par lassurance maladie, ne proposent que des prestations de TAP. Ils sont rgis par le code des transports et, concernant la prise en charge par lassurance maladie, par des conventions individuelles, tablies avec les caisses locales selon un modle national dclin au niveau de chaque dpartement. Le contingentement de loffre constitue loutil premier de la matrise de la dpense. Mais les dispositifs mis en place cet effet sont inefficaces.

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A Un sur-quipement considrable en vhicules sanitaires


Le plafond limitant le parc dambulances et de VSL Pour limiter le parc de vhicules utiliss pour le transport des patients, une disposition rglementaire a t introduite en 1995. Celle-ci permet de fixer un plafond global (ambulances et VSL) par dpartement en fonction de ses caractristiques (population totale rsidant dans les communes des moins de 10 000 habitants et population totale rsidant dans les communes de plus de 10 000 habitants), pouvant tre modul de plus ou moins 10 %. Ainsi, les dpartements ruraux, pour lesquels les patients sont transports sur des plus longues distances, peuvent disposer, population gale, dun parc plus important 301.

Ce plafond nest pas respect pour plus des deux tiers des dpartements, qui reprsentent plus de la moiti de la population. Le dpassement moyen est de 12 % et, en se limitant aux seuls dpartements en dpassement, de 30 %. La reprsentation suivante montre la distribution des dpartements en fonction de leur positionnement
Situation des dpartements en fonction de leur position par rapport au plafond302 du parc ambulances et VSL

Source : Cour des comptes daprs donnes CNAMTS 301. Par construction, le plafond est toujours compris entre 0,18 vhicules pour 1 000 habitants (pour un dpartement constitu uniquement de communes de plus de 10 000 habitants avec la minoration de 10 %) et 5,5 (pour un dpartement constitu uniquement de communes de moins de 10 000 habitants avec la majoration de 10 %). 302. Dans les calculs faits par la Cour, le plafond a t major et donc le dpassement minor, dans la mesure o la modulation de +10 % a t systmatiquement applique.

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En se limitant aux dpartements les plus peupls, ceux prsentant un taux de dpassement lev et donc un sur-quipement, sont les dpartements de la Somme (dpassement de 123 %), de la Runion (100 %), de lAisne (65 %) et de Seine-St-Denis (54 %). A linverse, les dpartements dont le parc se situe le plus en dessous du plafond sont le Finistre (-44 %), lAin (-36 %), le Haut-Rhin (-28 %) et lIndre-et-Loire (-26 %). Ces dpassements sont notamment dus limportance du parc dambulances. Il nexiste certes pas de plafond spcifique aux ambulances puisque le plafond dpartemental de vhicules sanitaires est global pour les ambulances et les VSL. Nanmoins, pour identifier les dpartements prsentant une surcapacit de transport en ambulance, on peut considrer que, si un plafond existait, il devrait tre quitablement rparti, pour chaque dpartement, entre les VSL et les ambulances dans la mesure o, au niveau national, le nombre de VSL (14 510) est trs proche de celui des ambulances (13 745). En prenant cette hypothse, la carte suivante prsente la distribution des dpartements en fonction de leur sous ou sur-quipement en ambulances.
Situation des dpartements en fonction de leur taux de sous-quipement ou sur-quipement en ambulances

Source : Cour des comptes daprs donnes CNAMTS

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En ne sintressant quaux dpartements les plus peupls, ceux qui prsentent un taux de dpassement lev et donc un sur-quipement, sont la Runion (+148 %), le Val-de-Marne (+108 %), la Seine-St-Denis (+74 %), les Alpes-Maritimes (+72 %), la Somme (+69 %) et les Bouches-du-Rhne (+66 %). La transformation dun VSL en ambulance ntant soumise aucune demande dautorisation, les transporteurs jouent de cette possibilit pour augmenter leur parc dambulances en diminuant le nombre de VSL. Ils continuent alors assurer les transports assis en squipant de taxis pour lesquels les rgles de contingentement sont, en zone rurale, peu contraignantes. Les transporteurs sanitaires peuvent aussi cder, avec les vhicules, les autorisations de mises en service correspondantes303, mme lorsque le parc de vhicules sanitaires du dpartement est excdentaire. Si la mise en uvre de ces deux dispositions avait t conditionne au non-dpassement du plafond, les sur-quipements en ambulances auraient certainement pu tre mieux matriss.

B Des rgles de contingentement des vhicules de transports assis faciles contourner


Les TAP sont assurs 60 % (en montant) par les taxis et 40 % par les VSL, ces deux parcs tant soumis des rgles de contingentement diffrentes. Depuis 2008, pour tre conventionn par lassurance maladie, un taxi doit avoir t exploit de faon effective et continue depuis plus de deux ans. Cette disposition na eu quun effet tout relatif, puisquentre le 31 dcembre 2008 et le 30 septembre 2011, soit en moins de trois ans, le parc de taxis conventionns a augment de 18 %. Les VSL sont soumis une autre rgle, puisque les autorisations de mise en service de VSL sont donnes aux entreprises de transport sanitaire tant que le plafond dpartemental, pour lequel il nest pas fait de distinction entre les VSL et les ambulances, nest pas atteint. Le parc de VSL est en lgre diminution (-0,5 % entre 2009 et 2011). En effet, les entreprises de transport sanitaire transforment leurs autorisations relatives aux VSL en autorisations de mise en service dambulances, cette transformation tant possible ds lors que
303. Dans le dpartement des Bouches-du-Rhne, la cession dune autorisation de mise en service dune ambulance se ngocie pour un montant de 250 000 .

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lautorisation est accorde depuis plus dun an. En zone rurale, les entreprises de transport sanitaire, qui exploitent aussi trs souvent des taxis304, substituent alors, pour continuer assurer les transports assis, les taxis aux VSL. Du fait de ce contournement, loffre de TAP se dveloppe ainsi continment : le parc cumul de taxis et de VSL a augment de 6,2 % entre 2009 et 2011. Dans certains dpartements, tels la Manche, le parc de vhicules destins aux TAP et celui des ambulances ont mme cru simultanment305, alors mme que le plafond dpartemental de vhicules sanitaires tait dj dpass de plus de 40 %.

C Une garde ambulancire rformer


Deux services publics ont pour mission les secours et soins durgence la population : les services daide mdicale urgente (SAMU) et les services dpartementaux dincendie et de secours (SDIS) 306 . Lorsquun appel tlphonique relatif laide mdicale durgence adress au centre 15 (SAMU) ou au SDIS ne ncessite pas lengagement de moyens du service mdical durgence et de ranimation (SMUR) ou du SDIS, il est trait par le SAMU. Celui-ci peut alors demander lintervention dune entreprise de transport sanitaire pour effectuer un transport non mdicalis par ambulance vers un tablissement de soins. Il sagit alors dun transport urgent pr-hospitalier.

304 . Par exemple, dans la Manche, 39 entreprises de transport sanitaire sur 46 exploitent aussi des taxis, dans lAube 23 sur 30 et dans le Calvados, 16 sur 40. 305. Le nombre dambulances autorises est pass de 136 145 et le nombre cumul de taxis et de VSL (TAP) de 471 473. 306. Les services dpartementaux dincendie et de secours ont fait lobjet dun rapport public thmatique de la Cour en dcembre 2011.

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La garde ambulancire Pour rpondre aux demandes formules par le SAMU le samedi, le dimanche et la nuit, la LFSS pour 2003 a cr un dispositif de garde ambulancire. Chaque dpartement a t divis en secteurs (en gnral six huit) et lagence rgionale de sant (ARS) affecte, par priode de garde, un secteur une entreprise qui doit tre prte faire intervenir une ambulance la demande du SAMU. Lentreprise de garde peroit, par priode de 12h00, une indemnit de 346 . En contrepartie, un abattement de 60 % sur le tarif conventionnel307, hors supplments, est appliqu sur les transports raliss dans le cadre de la garde. Lorsque le SAMU ne russit pas mobiliser lambulance de garde (ou dans la journe, une ambulance disponible), il fait appel au SDIS pour assurer le transport du patient. Il sagit alors dune carence ambulancire, qui fait lobjet dune indemnisation du SDIS par lhpital sige du SAMU, dun montant fix en gnral 105 par intervention.

Le cot total, pour lassurance maladie, du dispositif de transport urgent pr-hospitalier sest lev en 2010 au total 260 M.
Cot des transports durgence pr-hospitaliers en 2010
Nombre Montant (M)

Transports effectus par les transporteurs sanitaires Transports hors priode de garde Transport en priode de garde Gardes Carences ambulancires Total Source : CNAMTS et DGOS retraitements Cour

1 314 583 664 513 650 070 421 162 160 998 -

97,7 63,9 33,7308 145,7 16,9 260,3

Lavenant la convention nationale liant lassurance maladie aux organisations professionnelles de transporteurs conclue en 2003 prvoyait que le dispositif soit valu en 2003. Cette valuation a t rgulirement reporte.309 Lavenant de mars 2008 ne prvoit plus dvaluation mais renvoie les amliorations du dispositif de garde la future convention , sans prcision sur cette chance310.
307. Par rapport un transport de jour prescrit par un mdecin, un transport urgent pendant la priode de garde donne lieu une majoration de nuit (+75 %) ou de fin de semaine (+50 %) et un supplment pour urgence (21,67 ). 308 . Labattement de 60 % sur les transports de garde est donc de 50,5 M (33,7 / 40x 60 M). 309. Le rapport sur la rnovation du modle conomique pour le transport sanitaire terrestre tabli par M. Eyssartier en 2010 la demande du ministre de la sant traite aussi des transports urgents pr-hospitaliers, mais il ne peut tre considr comme une valuation du dispositif. 310 . La convention a une dure de cinq ans et est renouvelable par tacite reconduction.

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Si cette valuation na pas t mene, les difficults observes en matire de garde ambulancire ont conduit ouvrir dans la loi de financement pour 2012 la possibilit dexprimenter de nouvelles rgles d'organisation et de financement des transports sanitaires urgents prhospitaliers. A ce stade, les modalits de ces exprimentations nont pas encore t dfinies et celles-ci ne devraient de ce fait tre engages qu compter de 2013. A loccasion de son enqute, la Cour a constat que lorganisation et la tarification du dispositif de transports durgence pr-hospitalire souffraient de deux dfauts majeurs. Le premier porte sur labattement de 60 % sur les tarifs de transport. Ds lors que le nombre dinterventions pendant une priode de garde dpasse deux ou trois, la marge de lentreprise de transport devient ngative, ce qui ne lincite pas rpondre aux demandes du SAMU et gnre des carences ambulancires. Le second dfaut est que le nombre dinterventions est trs variable dun secteur de garde lautre. Ainsi, par exemple, dans certains dpartements311, il nest fait appel, en moyenne, lambulance de garde qu peine plus dune fois par semaine. Le cot moyen dun transport pour ces dpartements peut alors devenir prohibitif et dpasser les 1 600 . Il serait alors plus conomique de supprimer la garde ambulancire pour les secteurs donnant lieu un faible nombre dinterventions et de faire appel en cas de besoin aux services dpartementaux dincendie et de secours (SDIS), qui, en tout tat de cause, doivent prvoir un dispositif dastreinte. La refonte du systme de garde, dune part, en supprimant lindemnit de garde et labattement de 60 % et, dautre part, en remplaant lobligation de garde pour les secteurs o la sollicitation de lambulance de garde est peu frquente par un recours au SDIS, permettrait une conomie nette de lordre de 95 M312.

311. Corse-du-Sud, Loire-Atlantique, Lozre. 312. Montant correspondant la suppression de lindemnit de garde (145,7 M) diminu du surcot rsultant de la suppression de labattement sur les transports de garde (50,5 M). Dans les secteurs o les interventions sont peu frquentes, les transports confis aux SDIS du fait de la suppression de la garde ambulancire sont valoriss comme les transports confis aux ambulanciers, c'est--dire 129,60 en moyenne.

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IV - Un pilotage et des contrles insuffisants


A Un pilotage dficient
1 Pour les taxis, une relation tnue avec lassurance maladie
Sauf pour certaines situations particulires, les autorisations de stationnement, ncessaires pour exploiter un taxi, sont donnes par les maires, qui ne sont pas lis par lavis consultatif donn par une commission dpartementale. Cest le cas notamment dans les communes de moins de 20 000 habitants. Ainsi, mme si les caisses locales dassurance maladie sont souvent reprsentes au sein de ces commissions, les autorisations sont accordes sans prendre rellement en compte la demande en matire de transport de patients, alors que ces transports reprsentent, en moyenne, la moiti de lactivit des taxis313. En ce qui concerne les relations avec lassurance maladie, le seul lien de celle-ci avec les taxis consiste en une convention individuelle dcline de manire trs diverse selon les caisses partir dun modle national arrt par le directeur gnral de lunion nationale des caisses dassurance maladie (UNCAM). Par ailleurs, il nexiste aucune statistique fiable sur ce secteur dactivit, tant en matire dimportance du parc que de chiffre daffaires, seule lassurance maladie disposant dinformations, qui ne sont au demeurant que partielles. Elles ne portent en effet que sur une partie du parc (les taxis conventionns) et de lactivit de ces derniers (le transport de patients).

2 Des principes de tarification diffrents


Les transports de patients font lobjet de deux tarifs distincts : dune part celui sappliquant aux entreprises de transport sanitaire (ambulances et VSL) et dautre part celui des taxis. Le tarif des ambulances et des VSL est prvu par la convention nationale entre lassurance maladie et les organisations professionnelles
313. A titre dexemple, en se limitant aux transports rembourss par le rgime gnral et sans prendre en compte les SLM, le chiffre daffaires annuel moyen par taxi conventionn gnr par les transports de patients tait suprieur, en 2009, 30 000 dans 18 dpartements (Orne, Moselle, Aube, Drme, Haute-Marne, Val-d'Oise, Isre, Indre, Jura, Alpes-de-Haute-Provence, Haute-Sane, Loiret, Ain, Pyrnes-Orientales, Haute-Savoie, Vaucluse, Gard, Var).

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de transport sanitaire, tablie en 2002 puis modifie ensuite par voie davenant. Le montant dun transport est constitu dune prise en charge (dpendant, pour les VSL, du dpartement et pour les ambulances, du fait que le transport ait lieu en agglomration ou non), dun tarif kilomtrique, de majorations (nuit ou week-end) et de supplments (transports linitiative du SAMU, transports de prmaturs). Les tarifs ont t rgulirement revaloriss depuis 10 ans, avec au total, pour les cas types tudis par la Cour, des augmentations entre 2003 et 2013 314 de 22 24 % pour les ambulances et de 48 61 % pour les VSL. Les principes de tarification des taxis sont diffrents. Le montant factur est tabli partir du tarif prfectoral des taxis amend de rgles particulires (il sagit en gnral de remises sur le tarif) ngocies au niveau dpartemental avec lassurance maladie et formalises dans la convention liant le taxi et la caisse locale. Ainsi, le montant factur lassurance maladie par les taxis est constitu, comme le tarif public : dune prise en charge ; du montant de lapproche, qui est la distance parcourue entre le lieu o tait le taxi lorsquil a t appel et le lieu de chargement laquelle est appliqu le tarif kilomtrique ; - du montant du trajet proprement dit, de la distance parcourue entre le lieu de prise en charge et le lieu de destination laquelle est appliqu le tarif kilomtrique, le cas chant major du montant correspondant au temps dattente ou de marche lente. Si les caisses dassurance maladie peuvent vrifier la prise en charge et la facturation de la distance parcourue entre le lieu de chargement et la destination, aucun contrle ne peut tre effectu sur la facturation de lapproche et du temps dattente ou de marche lente. Ceci a conduit quelques caisses introduire des limitations sur ces lments. Le tarif kilomtrique utilis pose aussi des difficults : en gnral, le taxi peut choisir, lorsque le transport est compos dun trajet aller et dun trajet retour, par exemple en cas dexamen raliser lhpital, entre dune part, deux trajets avec retour vide et, dautre part, un allerretour avec facturation du temps dattente. Les conventions ne traitent que rarement ce point. Elles permettent donc aux taxis doptimiser leur facturation, aux dpens de lassurance maladie.

314. C'est--dire en prenant en compte les deux modifications tarifaires (lune au 1er avril 2012 et lautre au 1er fvrier 2013) prvues par lavenant 6 la convention sign en juillet 2011.

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Enfin, une part importante dentreprises de transport sanitaire exploite la fois des taxis et des VSL. Elles ont donc la capacit de choisir, en fonction des caractristiques du transport, le vhicule permettant doptimiser leur facturation alors que les prestations sont strictement identiques, sauf en ce qui concerne les signes distinctifs des vhicules utiliss. Ainsi, au final, en 2010, le montant moyen dun trajet en taxi est de 31 pour les VSL et de 48 pour les taxis.

3 Un pilotage local mal partag entre les ARS et les CPAM


Pour fonctionner une entreprise de transports sanitaires besoin dtre agre par lARS et conventionne par la caisse locale dassurance maladie. Cest le directeur gnral de lARS qui agre les entreprises de transport sanitaire, aprs avoir vrifi lexistence des vhicules et de leurs quipages ainsi que la conformit par rapport la rglementation et accorde les autorisations de mise en service des vhicules (ambulances et VSL), en fonction de limportance du parc par rapport au plafond dfini par la rglementation. Les services de lARS effectuent aussi des contrles programms ou inopins. En cas de non-respect de la rglementation, le directeur gnral peut prononcer des sanctions, qui vont jusquau retrait dfinitif dagrment. Avant de prendre une dcision relative aux transports sanitaires, il est tenu de consulter le sous-comit des transports sanitaires, constitu au niveau dpartemental, coprsid par le prfet du dpartement et comprenant notamment les reprsentants des organisations professionnelles des transporteurs sanitaires. Mais, de droit, aucun reprsentant des caisses locales dassurance maladie ny participe, alors que ces dernires sont les interlocuteurs au quotidien des entreprises, notamment en matire de facturation. Cest un autre cadre qui dfinit les relations entre les transporteurs sanitaires et les caisses dassurance maladie (tarifs applicables, modalits de remboursement des frais de transport) : chacun des transporteurs adhre, auprs de la CPAM, la convention nationale tablie entre lassurance maladie et les organisations professionnelles. Les directeurs des caisses locales peuvent aussi, aprs consultation dune commission dpartementale laquelle participent les reprsentants des organisations professionnelles, prononcer des sanctions pouvant aller jusquau dconventionnement. Mais si le retrait dagrment dun transporteur entrane automatiquement son dconventionnement, linverse nest pas vrai. Ainsi, une entreprise dconventionne peut changer de raison sociale

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et de grant et reprendre une activit avec un autre agrment, ce qui rduit fortement les consquences de la sanction prise par la CPAM. Enfin, ladministration centrale nlabore pas de statistiques nationales et les ARS nont pas constitu de rpertoire national des agrments et des vhicules de transport sanitaire. Cest lassurance maladie, des fins de gestion de la facturation, qui a mis en place un tel rpertoire, le rfrentiel national des transports (RNT), accessible par les caisses au moyen dune application informatique. Mais les ARS nont pas accs ce rpertoire, bien quelles soient lorigine dune part importante des informations contenues dans celui-ci.

4 La question du libre choix du transporteur


Larticle L. 1110-8 du code de la sant publique pose le principe du libre choix, par le patient, de son praticien. Les transporteurs sanitaires ou les taxis ne rpondant pas la dfinition du praticien, le principe lgislatif du libre choix ne sapplique donc pas en la matire. Si larticle R. 6312-16 du mme code mentionne le libre choix en matire de transport, cette disposition rglementaire, situe dans la partie relative aux obligations des transporteurs sanitaires, porte en ralit sur le libre choix par le patient du praticien ou de ltablissement de soins auprs duquel il doit tre transport et non de lentreprise de transport elle-mme. En dfinitive, le principe de libre choix du transporteur par lassur nest prvu que par la convention nationale de 2002 liant lassurance maladie et les organisations professionnelles de transporteurs sanitaires. Mais cette disposition conventionnelle nest pas compatible avec lobligation lgislative du recours au moyen de transport le moins onreux 315 . En effet, le libre choix permet au patient de refuser un transport partag (transport simultan de plusieurs patients dans le mme vhicule), dont le cot par patient transport est infrieur un transport isol, ou prfrer un transport en taxi un transport en VSL, ou rciproquement, mme si le cot du mode de transport choisi est suprieur celui qui na pas t retenu. Ainsi, la mise en uvre du libre choix, auquel tous les transporteurs sont dailleurs trs attachs, peut entraner des surcots pour lassurance maladie. Dans les faits les CPAM procdent au remboursement des factures de transport sans vrifier que le mode de transport utilis (taxi ou VSL, transport isol ou partag) est le moins onreux et limpact financier du non-respect de la disposition lgislative na fait lobjet, jusqu prsent, daucune valuation.
315. Article L. 322-5 du code de la scurit sociale.

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B Une facturation mal contrle


Les transporteurs sanitaires et les taxis offrent trs largement aux patients la possibilit dutiliser le tiers payant et transmettent pour paiement aux caisses locales dassurance maladie leurs factures, sous forme lectronique pour plus de 90 % dentre elles. Mais ils nont pas la possibilit de lire les cartes Vitale des assurs : de ce fait, lorsque le transport ne peut tre rembours en raison de la situation administrative de lassur (bnficiaire non connu de lassurance maladie ou non considr en ALD), le transporteur ne peut tre rgl par lassurance maladie et doit se retourner, souvent en vain, contre le patient pour obtenir le paiement du transport effectu. Par ailleurs les pices justificatives, cest--dire les factures sous forme papier et les prescriptions de transports, doivent tre envoyes aux caisses locales dassurance maladie, paralllement aux factures tltransmises. Mais ce nest que trs rarement que les caisses sassurent de la prsence, pour chacune des factures, des pices justificatives et encore moins de leur conformit aux lments facturs, les seuls contrles avant paiement des factures tant effectus par le logiciel sur la facture lectronique, sans dailleurs porter sur tous les lments pertinents. Ainsi, les vrifications suivantes, pourtant indispensables, ne sont en gnral pas effectues : labsence de modification de la prescription mdicale de transport ; la distance facture par rapport aux lieux de dpart et darrive. Ce contrle nest pas effectu pour les taxis et ne lest, pour les transports en ambulance et VSL, que dans moins de la moiti des CPAM dans le champ de lenqute ; - la bonne application du tarif pour les taxis ; - la conformit du moyen de transport factur avec celui prescrit ; - lexistence dun accord pralable lorsquun tel accord est ncessaire. Labsence de ces contrles conduit immanquablement lassurance maladie procder des paiements indus. Dans le cadre des travaux ncessaires la certification de ses comptes et la demande de la Cour, la CNAMTS a mis en place un indicateur mesurant, par catgorie de professionnels de sant, le niveau des paiements indus qui auraient pu tre vits par un contrle adquat des factures avant paiement. Pour les transports en 2010, ce niveau est de 5,5 %316. Il est deux fois suprieur au
316 . Ce taux correspond aux erreurs de facturation de pices justificatives non conformes (prescriptions, factures papier) et labsence de pices justificatives.

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niveau moyen derreur mesur pour les autres professionnels de sant et correspond, pour le seul rgime gnral, sans tenir compte des sections locales mutualistes, un montant pay indment de 130 M. Mme si certaines de ces erreurs rsultent de pices justificatives non conformes (ou absentes), par exemple du fait de labsence de signature sur la facture papier et peuvent tre corriges sans avoir, in fine, de consquences financires, le taux derreur mesur est trs probablement suprieur. En effet, dans le dpartement des Bouches-duRhne, le taux dindus retenu en 2010 pour le calcul de lindicateur national est de 0,4 %, alors que le taux mesur partir dun chantillon plus tendu317 est de lordre de 16 %. Le montant dindus de 130 M doit tre ainsi considr comme un minimum. La CNAMTS a prvu de remplacer brve chance le systme informatique de gestion et de vrification des factures de transport. Une des amliorations attendues porte sur le renforcement des contrles effectus et devrait conduire une diminution des indus. Mais ce nouveau systme ne permettra pas damliorer de faon significative le contrle des factures des taxis, dans la mesure o de nombreux lments facturs ne peuvent donner lieu un rel contrle (cf. ci-dessus), sauf faire voluer de faon radicale la structure du tarif.

C Une priorit donner la lutte contre les abus et les fraudes


Comme pour dautres catgories de dpenses de lassurance maladie, les transports font lobjet, depuis 2007, de plans de lutte antifraude dfinis au niveau national et mis en uvre par les CPAM. Ces plans reposent sur lidentification, au moyen de requtes informatiques, dentreprises pour lesquels les transports facturs prsentent des atypies (en nombre de trajets par bnficiaire, en nombre moyen de trajets par vhicule), auxquelles sont ajoutes celles pour lesquelles les CPAM ont des suspicions. Les factures de ces entreprises font ensuite lobjet, a posteriori, de vrifications approfondies. Le bilan des suites des contrles raliss est donn par le tableau suivant.

317 . Cet chantillon a t choisi, comme celui pour lindicateur calcul pour la CNAMTS afin dvaluer le niveau des erreurs de liquidation, de faon alatoire.

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Bilans des suites donnes aux contrles contre les abus et les fraudes (2006 juin 2012)
Nombre Montant (K)

Notification dindus (nombre et montant notifi) Application de pnalits financires (nombre de dossiers et montant des pnalits) Transactions (nombre et montant de la transaction) Actions civiles (nombre et montant rclam par les CPAM) Poursuites pnales (nombre et montant rclam par les CPAM) Procdures conventionnelles (nombre davertissements ou de dconventionnements) Source : CNAMTS Bilan au 4 juillet 2012

3 013 119 156 19 458 241

17 004 421 3 539 538 26 744 -

Ce bilan ne quantifie que la fraude et les abus dtects (de lordre de 50 M), mais ne peut donner une mesure objective du niveau rel de fraude. Il apparat trs sous-valu par rapport certains constats locaux faits par la Cour lors de son enqute. Ainsi, par exemple, lors la mise en uvre du premier plan de contrle national, seules les factures des transports raliss au cours du mois doctobre 2007, pour les entreprises identifies, ont fait lobjet dinvestigations de la part de la CPAM du ValdOise et sont donc prises en compte dans le bilan national (cf. encadr). Pour cette seule CPAM, lextension du contrle la totalit de lanne 2007 aurait conduit augmenter le montant total du bilan labor au niveau national pour la priode allant de 2006 juin 2012 de 5 M, soit de plus de 10 %.
La lutte contre la fraude dans le dpartement du Val-dOise La CPAM du Val-dOise, lors de la mise en uvre du premier plan national relatif aux transports labor par la CNAMTS, a dtect, en contrlant 2 023 factures de 19 transporteurs (13 socits dambulances dont sept identifies par la requte de la CNAMTS et six artisans taxis tous slectionns par la CNAMTS) sur un mois de facturation (octobre 2007), un montant de prjudice total de 421 494 318 . Bien que ce prjudice soit particulirement lev, puisquil reprsente 13 % des

318. Pour les cas les plus graves, la CPAM a saisi les tribunaux rpressifs. Ainsi, en 2012, un ambulancier du dpartement a t condamn 15 mois demprisonnement avec sursis et lobligation de rgler lentier prjudice, soit 255 424 .

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LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE LASSURANCE MALADIE

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dpenses de transport de la CPAM pour la priode contrle, il na pas donn lieu des investigations sur une priode plus tendue.

Par ailleurs le bilan national montre quune part importante des actions de contrle ne donne lieu qu une rcupration dindus, sans aucune pnalit. Pour les entreprises concernes, les contrles nont alors aucun caractre dissuasif. A titre dexemple, pour les taxis, un indu de 3 000 sur six mois (soit plus de 10 % du chiffre daffaires total moyen), ne donne lieu qu rcupration de lindu sans aucune pnalit.
Labsence de sanction dans les Bouches-du-Rhne La CPAM des Bouches-du-Rhne a effectu a posteriori, sur des transports facturs en 2009, des contrles de vraisemblance (vhicule prsent simultanment dans deux lieux diffrents, chauffeur assurant deux transports avec des horaires incompatibles, dure et distance dun trajet incompatibles, abattement pour transports simultans non appliqu, double facturation) qui nont donn lieu qu la rcupration dindus. Ainsi, deux transporteurs, pour lesquels les montants des indus dtects slvent respectivement 18 900 et 15 007 , nont donn lieu, en plus de la rcupration des montants pays indment, pour lun qu un entretien avec le grant et pour lautre qu lenvoi dune lettre de mise en garde.

Enfin, seules certaines caisses locales procdent des contrles sur place en plus de ces contrles a posteriori de factures. Les contrles, raliss lentre des tablissements de soins ou sur la voie publique avec les forces de lordre, constituent pourtant le seul moyen de sassurer de la ralit des prestations factures et de lexistence, lors de la ralisation du transport, dune prescription de transport en bonne et due forme. ______________________ CONCLUSION ________________________ Les transports constituent une prestation sans doute de plus en plus indispensable au bon fonctionnement du systme de soins du fait du vieillissement de la population, de lvolution des pathologies, de la diversification des modes de prise en charge mdicale et de lacclration de la rorganisation de loffre de soins. Mais les rgles qui les rgissent, ou lapplication qui en est faite, font quune partie trs notable de ces dpenses pourrait tre vite sans fragiliser aucunement laccs aux soins. Dans ce contexte et compte tenu de limportance des enjeux financiers, une action plus ferme sur la prescription, une redfinition plus stricte de certaines modalits de prise en charge, un contingentement global de loffre mieux construit, un contrle et une lutte contre les abus et les fraudes plus dcids, un pilotage mieux partag et plus volontaire sont dsormais indispensables. Ainsi le non-respect du rfrentiel de

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prescription induit des dpenses supplmentaires de lordre de 220 M et la rforme du systme de garde ambulancire pourrait permettre dconomiser prs de 100 M. Si lon ajoute ces deux postes un meilleur contrle de la liquidation des factures, notamment en matire de kilomtrages facturs, pouvant gnrer 120 M dconomies, les dpenses de transport sanitaire vitables seraient au minimum de 450 M par an, au regard dune dpense totale de quelque 3,5 Md en 2010. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 38. Procder sans dlai, dans chaque dpartement, sous la responsabilit de lARS, partir notamment des donnes de lassurance maladie, une analyse de la demande et de loffre en matire de transport sanitaire pour dfinir un plan daction avec des objectifs chiffrs de diminution des dpenses. 39. Renforcer la coordination entre les ARS et les caisses dassurance maladie en matire dagrment, de conventionnement et de contrle des entreprises de transport sanitaire et de taxis. 40. Instaurer un double plafond dpartemental pour loffre de transport, dune part pour les ambulances et dautre part globalement pour les VSL et les taxis conventionns. 41. Dfinir, pour les VSL et les taxis, une tarification commune et contrlable et rduire le taux de paiements indus en vrifiant de manire efficace les factures. 42. Systmatiser la lutte contre la fraude et revoir le barme des pnalits en cas de facturation abusive ou frauduleuse pour les rendre dissuasives. 43. Revoir les conditions dans lesquelles les demandes daccord pralable sont ncessaires, ractiver la rgle de ltablissement le plus proche, y compris pour les traitements de dialyse, de chimiothrapie et de radiothrapie et faire contrler le respect du rfrentiel de prescription par le service mdical de lassurance maladie. 44. Envisager le transfert sur le budget des hpitaux de la dpense de transports quils initient pour mettre sous contrainte denveloppe la prescription, lorganisation et la gestion en termes de commande publique de cette dpense. 45. Procder une valuation approfondie du systme de garde ambulancire pour en revoir lorganisation.

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Chapitre XII Les activits de soins de suite et de radaptation

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LES ACTIVITES DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Les soins de suite et de radaptation (SSR) ont pour objet 319 de prvenir ou rduire les consquences fonctionnelles, physiques, cognitives ou sociales des dficiences et des limitations de capacit des patients et de promouvoir leur radaptation et leur rinsertion . Dispenss en gnral au sortir dune hospitalisation de court sjour dans un service de chirurgie ou de mdecine, ils consistent en des actes de rducation, de radaptation la vie quotidienne ou de surveillance mdicale de la convalescence destins permettre aux patients de regagner ds que possible leur domicile ou dtre admis dans un tablissement mdico-social si leur situation le ncessite. Ce secteur de loffre hospitalire regroupe prs de 1800 tablissements qui comptent 106 000 lits et places et accueillent chaque anne, en hospitalisation complte ou partielle, un peu plus de 900 000 patients (36 millions de journes en 2010 pour une dure moyenne dun mois environ). La Cour avait prcdemment relev320 le caractre mconnu de ces activits dont le dveloppement tait la fois ncessaire et insuffisamment structur. Depuis lors, leurs modalits dorganisation et de fonctionnement ont t rformes et ce secteur a connu une expansion rapide. La dpense dassurance maladie qui en rsulte a cr de fait de prs de 16 % entre 2007 et 2011. En 2012, son montant prvisionnel slve 7,8 Md, soit un peu plus de 10 % de lenveloppe affecte lensemble des tablissements de sant ou encore un financement peine infrieur la contribution de lassurance maladie aux tablissements pour personnes ges ou pour personnes handicapes. Ce dynamisme a conduit les pouvoirs publics annoncer une rforme du financement des SSR avec un passage la tarification lactivit (T2A). Dans ce contexte, les juridictions financires ont consacr en 2011 une enqute spcifique ce secteur, qui a port sur les tablissements privs aussi bien que publics car les premiers reprsentent un peu plus de la moiti de lactivit. A lgard du secteur public, elle a t mene conjointement par la Cour et quatorze chambres rgionales des comptes321
319. Art. R. 6123-18 du code de la sant publique. 320. RALFSS 2008 chapitre VII Laccs en ligne aux dossiers mdicaux. 321 . Les CRC dAquitaine-Poitou-Charentes, Basse Normandie-Haute Normandie, Bourgogne-Franche-Comt, Centre-Limousin, Champagne-Ardenne-Lorraine, Ile-deFrance, Midi-Pyrnes, Nord-Pas de Calais-Picardie, Pays de la Loire et AuvergneRhne-Alpes.

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auprs dune cinquantaine dtablissements322 et des agences rgionales de sant (ARS) qui en assurent la tutelle et ont la responsabilit de la planification et de lorganisation de loffre de soins. Il rsulte de ces investigations le double constat dune extrme htrognit de ces activits en dpit de la rforme intervenue en 2008 pour mieux les spcifier et de leur trs fort dynamisme, ingal cependant selon les catgories dtablissements (I). Ce rapide dveloppement qui a fortement contrari la matrise globale des dpenses dassurance maladie na suscit que des ractions tardives des pouvoirs publics pour mieux rguler les capacits daccueil et lactivit (II), alors mme que restent encore concevoir les voies et moyens dun renforcement de lefficience globale de ce secteur (III).

I - Une offre de soins htrogne et dynamique


A Une rponse des besoins trs divers
1 La multiplicit des types de prise en charge
Le secteur des soins de suite et de radaptation regroupe depuis 2008 deux ensembles auparavant distincts : celui qualifi nagure de convalescence et celui de la mdecine physique et de radaptation, dont la seule caractristique commune tait de supposer des hospitalisations relativement longues, do leur dsignation traditionnelle comme moyens sjours . Leur nouvelle dnomination unique continue masquer une grande diversit de pratiques. En effet, lhtrognit du secteur est en bonne part inhrente aux types de soins assurs. La plupart des patients sont admis la suite dune hospitalisation en mdecine ou chirurgie (MCO) de court sjour ou en psychiatrie et en fonction de pathologies multiples : affections neuromusculaires, rhumato-orthopdie et affections posttraumatiques, qui gnrent la plus forte activit, mais aussi insuffisance respiratoire, maladies neuro-dgnratives, les cancers, tats vgtatifs chroniques, addictions Plus de la moiti des sjours visent des soins de rducation.
322 . Dont six tablissements spcialiss en SSR et trois CHU. Le reste de lchantillon est compos dhpitaux gnraux dots dune activit de SSR. A lgard du secteur priv la Cour a directement conduit une enqute auprs de responsables dtablissements et de groupes dtablissements en se fondant sur larticle L. 132-3-2 du code des juridictions financires qui lhabilite cet effet.

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La lourdeur et la complexit des prises en charge en SSR augmentent depuis quelques annes, cause du vieillissement de la population mais galement du fait que les patients restent moins longtemps dans les services de mdecine ou de chirurgie (la dure moyenne de sjour a diminu de 17 % entre 2001 et 2009 dans le secteur MCO). Les SSR doivent ainsi rassembler -et souvent associer autour du mme patient- de multiples comptences mdicales et paramdicales (infirmires, kinsithrapeutes, psychomotriciens, ergothrapeutes, orthophonistes, ditticiennes). Lactivit doit de fait se comprendre moins en termes dactes -comme dans le MCO- quen termes de squences, qui sont souvent susceptibles de variantes. Elle nest au demeurant que faiblement protocolise et nest que marginalement couverte par un rfrentiel de la Haute autorit de sant (HAS). Un trait, cependant, est commun lensemble des activits de SSR : elles sont dans une position dintermdiaire, maillon certes indispensable au bon fonctionnement densemble de la filire de soins mais aussi en situation de forte dpendance lgard dautres institutions. Les entres directes via la mdecine de ville tant minoritaires, lactivit des tablissements de SSR et une bonne part de leurs modalits de fonctionnement sont tributaires des prescriptions du secteur sanitaire en amont -cest--dire de lorganisation et des optimisations, notamment de dure de sjour, propres au fonctionnement des services de court sjouret des capacits daccueil du secteur mdico-social situ en aval. Comme le montre le schma ci-dessous, le fonctionnement efficient des SSR dpend fondamentalement de la bonne articulation des secteurs sanitaires et mdico-sociaux dans le parcours de soins du patient.

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La place des SSR dans le parcours de soins des patients

Commentaire : Le schma propose ici une version simplifie du parcours de soins du patient. Des allers retours entre les diffrents services et tablissements sont toujours possibles notamment en cas de dgradation de son tat gnral. Source : Cour des comptes

2 Lbauche de clarification de la rforme de 2008


Deux dcrets du 17 avril 2008 ont cherch rorganiser le secteur des SSR. Le premier a institu des normes minimales de fonctionnement (notamment les comptences pluridisciplinaires runir, ladaptation des effectifs, laccs un plateau technique), ingalement prcises cependant selon les orientations. Le deuxime a entendu structurer loffre suivant une approche par discipline en distinguant neuf prises en charge spcialises (par exemple affections du systme nerveux ou cardiovasculaires) en plus dune catgorie de soins de suite polyvalents

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indiffrencis. Chaque tablissement a d alors solliciter une autorisation dexercice auprs de lARH-ARS au titre dune ou plusieurs de ces catgories. Ces deux textes ont particip dun effort de mdicalisation et de technicisation du secteur, mme si la norme quils portent nest pas trs exigeante pour la plus importante des catgories, la catgorie polyvalente. La frontire entre cette dernire et la spcialisation de prise en charge des personnes ges polypathologiques dpendantes ou risque de dpendance na de fait gure t clarifie, avec pour consquence de nombreuses approximations dans lorientation des patients. Comme le montre lexemple de lassistance publique-hpitaux de Paris (AP-HP), les SSR griatriques peuvent devenir des structures daccueil pour les pathologies les plus diverses.
Laccueil en SSR griatriques lAP-HP Selon une tude de lAP-HP, 15 % de son activit en SSR pour personnes ges dpendantes ou risque de dpendance concernaient en 2008 des patients de moins de 75 ans, notamment faute de place dans les units cancrologiques. Globalement, 40 % des prises en charge de ces units griatriques avaient certes un lien avec le vieillissement mais auraient ncessit un accueil en SSR spcialis en cardiologie, en neurologie ou en orthopdie.

B Un secteur composite
1 Des statuts dtablissements diffrents et des profils divergents
Les tablissements de soins de suite et de radaptation relvent de trois statuts juridiques : les tablissements publics de sant (EPS), qui regroupent prs de 40 % des capacits, les tablissements de sant privs dintrt collectif (ESPIC) qui en reprsentent un peu moins du tiers, les cliniques prives but lucratif qui en rassemblent plus du quart.

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Loffre et lactivit en SSR selon le statut de ltablissement


EPS ESPIC CLINIQUES TOTAL

Etablissements Lits et places Journes (en million)

872 48,5 % 42 377 39,8 % 15,1 41,4 %

479 26,7 % 33 833 31,7 % 10,8 29,4 %

446 24,8 % 30 398 28,5 % 10,7 29,2 %

1 797 100% 106 608 100% 36,7 100%

Source : Cour des comptes daprs les donnes de la direction de la recherche, des tudes, de l'valuation et des statistiques (DREES)- Panorama des tablissements de sant 2011.

Ces trois catgories nont pas les mmes points forts, ni sur le plan gographique (les cliniques sont fortement reprsentes dans le midi, les ESPIC en Alsace, Lorraine et Bretagne) ni sur le plan thrapeutique. Les cliniques, notamment, ont des parts de march approchant ou dpassant 40 % en rhumato-orthopdie, en affections post-traumatiques, en affections de lappareil circulatoire. A linverse les EPS sont dominants pour les troubles mentaux et les affections du systme nerveux. Les ESPIC ont une rpartition plus gale de leur activit mais un poids important pour laccueil des enfants et adolescents. Le secteur public compte deux fois plus dtablissements que les cliniques mais ses tablissements sont en moyenne plus petits (48 lits et places en moyenne contre 66) et moins spcialiss. La grande majorit des capacits publiques est situe dans des tablissements pratiquant aussi la mdecine et la chirurgie et les admissions en SSR seffectuent prioritairement par ce canal.
Les grands types de SSR publics Au-del des fortes diffrences de taille, les profils des EPS relvent de quelques grands types divergents. Il faut dune part distinguer, dans leur logique de fonctionnement, les tablissements entirement consacrs aux SSR et ceux qui appartiennent des centres hospitaliers comportant du MCO. Les premiers sont en gnral des structures anciennes, souvent danciens sanatoriums reconvertis et leur localisation est parfois isole. Leur taille moyenne est importante (prs de 200 lits) mais diminuera si se confirme la perspective de conversion dhpitaux locaux en SSR. Les SSR intgrs des hpitaux gnraux sont majoritaires mais de capacits trs ingales, certains atteignant peine 10 lits (par exemple Montreuil-sous-Bois jusquen 2011 ; linverse, le CHD de Vende compte 206 lits et places ; lAP-HP en compte 4 600 sur de multiples

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sites). Lessentiel de leur patientle leur est adress par les services de court sjour de lhpital et ils appartiennent souvent une filire locale assez complte allant du court sjour griatrique laccueil mdico-social. Dans de nombreux cas, la taille du SSR voire son existence mme sont le produit dune reconversion rcente de lits de MCO, soit parce quil a fallu crer un dbouch pour des services engorgs soit parce que le volume dactivit en mdecine ou chirurgie ne justifiait plus le maintien de toutes les capacits de MCO (dans ce cas, le SSR peut tre lactivit la plus dynamique dun hpital). La mise en uvre de la T2A dans le MCO public et la tendance au raccourcissement des sjours quelle y a impulse ont t un moteur puissant de ces conversions ; les ARH et ARS ont en gnral uvr en ce sens, notamment dans les rgions prsentant une offre excdentaire en MCO. Une forte proportion des tablissements323 nassure que des soins polyvalents et des soins de la spcialisation personnes ges polypathologiques ; ils sont alors, en gnral, intgrs des hpitaux gnraux et ont pour premire fonction de faciliter la rotation dans le court sjour. Presque tous les services intgrs 324 ont du reste des capacits dans ce groupe de prises en charge ; lorsquils assument galement dautres orientations, cest de faon minoritaire, la diffrence de nombre dtablissements indpendants.

A linverse, dans les tablissements privs les SSR constituent souvent la seule activit, avec frquemment une spcialisation unique, comme la rducation orthopdique ou les affections respiratoires. Si loffre de ces trois secteurs nest donc pas la mme, il est en revanche difficile de dire que lun dentre eux se distingue en termes de lourdeur des cas traits. Selon, en effet, quon retient comme critre de cette lourdeur lge moyen des patients, le taux de patients dpendants ou le nombre moyen dactes techniques de rducation dispenss par jour, le classement ne sera pas le mme : le secteur public lemporte au regard des deux premiers critres, le priv au regard du troisime. En tout tat de cause, les rsultats diffrent beaucoup dun tablissement lautre du mme secteur.

2 Des disparits dans la gestion


Une grande prudence simpose dans la comparaison des donnes de gestion du secteur public et du secteur priv, dune part cause de certaines imperfections de lappareil statistique, dautre part parce que lactivit des deux secteurs na pas une composition identique.
323 . La moiti dans lchantillon de lenqute, tous intgrs dans des hpitaux gnraux. 324. A lexception, dans lchantillon, de Dunkerque.

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COUR DES COMPTES

Sous ces rserves, apparaissent nanmoins sur diffrents plans de sensibles diffrenciations entre les catgories dtablissements : les cots journaliers apparents obtenus en rapportant les dpenses constates en 2010 toutes spcialits confondues au nombre de journes ralises diffrent de 40 % entre le secteur financ par dotation globale (EPS et ESPIC) et celui financ par prix de journe (247 et 149 ) ; - les EPS emploient plus de personnel soignant par lit que les cliniques (deux fois plus) et les ESPIC (1,5 fois plus). Selon la DREES, 40 % des carts peuvent sexpliquer par les types de prise en charge, la patientle accueillie et la taille des tablissements ; le reste serait ainsi li des diffrences dorganisation. Quant aux emplois mdicaux, une comparaison a t faite par la Cour entre les donnes 2010 issues dun chantillon de 120 cliniques appartenant aux principaux groupes et celles que les EPS et les ESPIC ont transmises ladministration : elle fait apparatre une moyenne de 0,04 ETP de mdecins par lit dans les cliniques contre 0,05 dans les ESPIC, 0,07 dans les centres hospitaliers gnraux et 0,13 dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) ; - le taux doccupation des lits dans les EPS nest pas optimal puisque voisin de 85 %, certains tablissements de lchantillon ne parvenant pas mme 75 %325. Cette sous-utilisation a des causes diverses, dont parfois un manque de moyens dexploitation (cf. infra), mais lcart avec les cliniques est de dix points, suffisant l aussi pour inciter penser quelle rsulte en partie au moins de lorganisation des tablissements ; - les diffrences de dure moyenne de sjour (DMS) ne sont pas considrables entre les secteurs. Cependant les cliniques vitent mieux que les EPS et les ESPIC les sjours trs longs, sans doute parce quelles accueillent moins de personnes multi-dpendantes mais cest li parce quelles rencontrent moins de blocages dans le processus de sortie des patients. -

325. Taux calcul par rapport aux lits installs, donc plus fort que par rapport aux lits autoriss.

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C Le dynamisme de loffre
Laccroissement rcent des capacits daccueil des SSR fait contraste avec la baisse de celles du court sjour (MCO), comme le fait apparatre le graphique ci-dessous (les capacits de SSR et de psychiatrie se lisent sur lchelle de gauche, celles de MCO droite).

Capacits (lits et places) des tablissements de sant par discipline dquipement entre 2001 et 2009
SSR MCO

Source : DREES

En huit ans, la capacit daccueil en SSR a augment de 12,3 % mais la progression na pas t linaire. Une premire acclration date de 2002, une seconde a eu lieu de 2005 2007, aprs quoi la progression a continu dtre plus rapide quentre 2002 et 2004. Toutes les augmentations annuelles ont t dues au secteur priv lucratif, seule celle de 2007 est partage entre les cliniques et les EPS. Anne aprs anne, la capacit des cliniques a progress de plus de 3 % ( lexception de 2003 et 2005) : 5,7 % en 2002, 5,5 % en 2006, encore 7,1 % en 2008, soit des taux de progression extrmement dynamiques. Sur 8 ans, la progression totale a atteint 40 %. A linverse, les ESPIC montrent une parfaite stabilit globale et les EPS nont jamais connu de croissance annuelle suprieure 1 % au cours de cette priode, hors 2006 et 2007. Labsence de contrainte denveloppe rgionale limitative pour le financement de places dans les tablissements financs par prix de journe, contrairement ceux sous dotation globale, nest pas sans lien avec cette croissance dissymtrique entre les trois secteurs.

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COUR DES COMPTES

Les carts de croissance entre les capacits prives et celles du public ont t plus importants encore pour les places dhospitalisation partielle, qui ont augment plus de quatre fois plus vite depuis 2005 que les lits dhospitalisation complte. La vive progression des capacits du secteur priv but lucratif sest accompagne dun mouvement de concentration, comme dans le MCO, qui a abouti la constitution de plusieurs grands groupes de cliniques spcialises en soins de suite et de radaptation dont la cration remonte une douzaine dannes. Les quatre premiers, cots en bourse, dtiennent un quart du parc priv et produisent prs dun tiers de lactivit. Lactivit des SSR (+53,5 % entre 2001 et 2009) a ainsi progress autant que les capacits, sur un rythme qui sest fortement acclr aprs 2005 (+7,7 % annuellement), avec des carts entre les trois secteurs peu prs les mmes que pour les capacits. Ils ne sont pas sans lien avec les diffrences de modes de financement : EPS et ESPIC sont finances par des dotations annuelles de financement (DAF), les cliniques le sont sur la base de prix de journe, qui incitent davantage dvelopper lactivit puisque leur chiffre daffaires dpend du nombre de journes ralises. Cette forte croissance au cours des dernires annes na pas fait disparatre des disparits territoriales anciennes et toujours marques : les densits dquipement vont du simple au double entre rgions, avec un nombre de places particulirement lev en Provence-Alpes-Cte dAzur et Languedoc-Roussillon.

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Densit de lits et places de SSR pour 100 000 habitants

Source : CNAMTS : rapport charges et produits pour lanne 2011

* * * La dynamique dexpansion des activits de SSR a eu pour consquence une forte progression des charges supportes ce titre par lassurance maladie. Les dpenses au titre de la DAF ont augment, selon la commission des comptes de la scurit sociale, au rythme de 2,5 % par an entre 2007 et 2010, pour atteindre 5,64 Md ; celles dues aux cliniques ont connu un rythme annuel de 8,1 % (1,73 Md en 2010), du fait essentiellement de la progression des volumes. La tutelle na cependant pris conscience que lentement des insuffisances de pilotage et de rgulation de ce secteur.

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COUR DES COMPTES

II - Une rgulation tardive et partielle


Le pilotage rgional du dveloppement des SSR a t insuffisamment rigoureux et ce nest que tardivement quont t mis en place par la tutelle nationale des outils de rgulation, lefficacit peu probante.

A Un pilotage sans cap prcis


1 Une analyse des besoins insuffisante
La forte croissance des capacits sest effectue sans que la tutelle nait dispos dune analyse des besoins globaux ni mis la disposition des ARH-ARS des outils mme de faciliter leur apprciation de loffre de soins de SSR en termes qualitatifs et quantitatifs. Les indicateurs disponibles restent limits et ne sont pas dune interprtation simple et univoque. Ainsi, le fait que les capacits rgionales installes soient gnralement infrieures aux capacits autorises ne suffit pas dmontrer que tous les besoins effectifs sont satisfaits. Il sexplique en effet par diverses contingences : dlais dinvestissement, problmes de financement, changements de stratgie des tablissements ou des ARS, difficults recruter des personnels spcialiss
Des difficults de recrutement Les difficults de recrutement de personnel, qui comptent parmi les facteurs expliquant les mdiocres indices doccupation voire dinstallation, sont certaines dans la plupart des rgions pour quelques professions paramdicales, au premier rang desquelles les kinsithrapeutes 326 . Certaines rgions peinent galement recruter des personnels infirmiers. Au total, il arrive souvent que les engagements pris lors de la sollicitation des autorisations ne puissent tre tenus, ce qui explique la lenteur demander les visites de conformit prvues par les textes 327. Les effectifs de diplms en mdecine physique et de rducation sont au demeurant probablement insuffisants dsormais pour couvrir les besoins du secteur.

326 . Les tablissements ne peuvent assumer des rmunrations comparables ce quoffrent les cabinets de ville. 327. La DGOS a cependant recommand que ces visites sattachent davantage la scurit et la qualit des soins quau strict respect des engagements contractuels.

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De mme, les mdiocres taux doccupation des lits peuvent tre lis des problmes de moyens dexploitation. Les autorisations douverture nentranent donc pas daugmentation de loffre disponible due hauteur. A linverse, des dlais dattente avant admission en SSR ou de forts taux de refus ne signifient pas ncessairement une insuffisance de capacits. Certes, les attentes dadmission peuvent couramment reprsenter 10 % ou 20 % des patients prsents dans certains services de court sjour et les taux de refus atteignent frquemment 50 %. Mais la cause peut en tre des adressages errons, des demandes simultanes dadmission dans plusieurs services de SSR ou lexclusivit dont bnficient de facto les demandes manant du court sjour du mme hpital, aussi bien que des insuffisances de capacits, avres elles aussi. Il est enfin dlicat dapprcier si loffre est suffisante ds lors que tous les lits actuels de SSR ne sont pas occups par des patients relevant de ce type de soins (cf. infra). Seule une approche fine par pathologies est de fait mme de faciliter lanalyse et linterprtation de ces indicateurs car la ralit des difficults daccueil est fortement marque par elles. La DREES na que tout rcemment tudi ladquation de loffre de SSR aux ralits pathologiques rgionales en comparant lactivit et les capacits des SSR aux statistiques de mortalit pour certaines maladies. Le rsultat nest que relatif puisquil naboutit qu un classement des rgions328. Et lventuelle diffusion nationale doutils dvelopps localement comme linstrument labor en Rhne-Alpes et appel Trajectoire est reste, malgr leur apport, au stade de ltude par ladministration centrale.
Laide lorientation des patients en rgion Rhne-Alpes En rgion Rhne-Alpes a t dploy un logiciel daide lorientation des patients, dnomm Trajectoire , dont lobjectif est de faciliter le circuit des patients entre les services de court sjour et les units de SSR. Dploy dans tous les hpitaux de Rhne-Alpes, il permet la fois de connatre en temps rel les disponibilits des lits en SSR et de procder aux demandes dadmission. Lextraction des donnes relatives aux demandes dadmission qui subissent de longs dlais dattente et/ou naboutissent pas lorientation souhaite a montr en Rhne-Alpes que certaines catgories de pathologies souffraient particulirement dun manque de places en SSR (neurologie et cancrologie). Profitant du dploiement en cours de Trajectoire ou dinstruments comparables dans tout le pays, la systmatisation dtudes prcises devrait amliorer la connaissance des besoins.

328. Publication DREES de dcembre 2011. Les rsultats les moins favorables sont ceux de Champagne-Ardenne, Franche Comt et Haute Normandie.

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La dfaillance du niveau national dans lanalyse des besoins a conduit valoriser une approche relativiste fonde sur le constat dingalits entre rgions et, lintrieur dune mme rgion entres territoires et enclencher un mouvement dexpansion mal matris.

2 Une planification rgionale largement empirique


Llaboration des schmas rgionaux dorganisation des soins a t loccasion de la part des ARH-ARS dun travail volumineux, fond sur un examen souvent minutieux des problmatiques locales. Mais les diagnostics ports ont souffert de plusieurs limites : la dmarche suivie tient souvent pour une analyse des besoins de la population ce qui nest quun tableau des ingalits intra-rgionales. Les deux notions ne sont certes pas dnues de correspondances mais loutil de rgulation qui dcoule de la seconde est ncessairement imparfait et court le risque dtre inflationniste ; - les analyses nont pas utilis toute linformation disponible. Elles ont juste titre intgr les perspectives dmographiques ainsi que des paramtres pidmiologiques et comportementaux (par exemple le taux de fuite de la patientle) mais nont pas exploit les donnes issues du programme de mdicalisation des systmes d'information (PMSI) du secteur MCO, pourtant riches dinformations sur les besoins prvisibles en SSR ; - si lexpression des besoins dquipement a souvent tenu compte de la sous-occupation chronique des lits, elle nen a pas fait autant du phnomne tout aussi constant des hospitalisations inadquates en SSR, qui amplifient artificiellement les apparences de pnurie. Dans ces conditions danalyse trs imparfaite de la ralit des besoins, la rforme de 2008 qui imposait tous les tablissements de solliciter une autorisation pour leurs activits existantes de manire notamment vrifier la conformit aux nouvelles normes rglementaires n a pu entraner ce stade une relle optimisation de loffre. Dune part en effet la dmarche a t progressive puisque les autorisations ont t dlivres titre provisoire et charge pour les tablissements de SSR qui ne satisfaisaient pas aux normes dy parvenir avant la ralisation dune visite de conformit effectuer dans les trente mois. Dautre part, en ce qui concerne le remodelage de loffre, pour rpondre aux besoins des rgions, cette revue gnrale a t neutre : elle a majoritairement reconduit lexistant au lieu daider la suppression de capacits excdentaires dans certains territoires. En tout tat de cause, les autorisations ne portent plus mention, depuis la mise en uvre des -

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schmas rgionaux dorganisation des soins (SROS), des capacits daccueil des tablissements, qui ne sont donc pas une variable rgule.

3 Des impacts financiers mal apprhends


Se limiter une estimation empirique des besoins locaux peut difficilement permettre le pilotage dune politique nationale, surtout quand labsence de consolidation prive en ralit ladministration centrale, par ailleurs fortement mobilise sur les problmatiques de loffre MCO et traditionnellement soucieuse dacclrer la baisse de la dure moyenne de sjour dans ce secteur, de toute visibilit sur les volutions en cours, de possibilit dimpulsion raisonne et de capacit darbitrage sur le volume de financements mobiliser. Il nest donc gure tonnant que ni les schmas rgionaux ni leur traduction contractuelle avec chaque tablissement -les OQOS-volume, exprims en journes dactivit pour lhospitalisation complte et en venues pour celle temps partiel- naient intgr la dimension conomique et financire du dveloppement des SSR.
Les objectifs quantifis de loffre de soins (OQOS) Institus par lordonnance n2003-853 promulgue dans le cadre du plan Hpital 2007 en septembre 2003, les objectifs quantifis de loffre de soins (OQOS) sont de trois types : ceux relatifs au nombre dimplantations, ceux relatifs laccessibilit et ceux relatifs lactivit, communment dsigns comme les OQOS-volume . Ils sont annexs aux SROS et ont t dclins dans le contrat dobjectifs et de moyens de chaque tablissement. Les OQOS-volume ont t affects dune borne haute et dune borne basse, correspondant aux volumes dactivit maximum et minimum rputs en adquation avec les besoins sanitaires identifis dans les SROS, chacune des bornes augmentant annuellement. Un dpassement de la borne haute doit donner lieu en principe une sanction financire, aux termes de larticle R. 6114-10 du code de la sant publique.

De fait les OQOS ont pris la forme de fourchettes assez larges pour que la plupart des tablissements y satisfassent au terme convenu, le fait que les dpassements de la branche haute de la fourchette soient rares ne signifiant au demeurant pas ncessairement que le dispositif ait t correctement calibr. En tout tat de cause, jusquen 2010, il na jamais t question de sanctionner les dpassements dactivit contractualiss, malgr les dispositions rglementaires qui le prvoyaient.

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B Une raction tardive et aux effets incertains


Les consquences en termes de dpenses dassurance maladie de la faiblesse du pilotage de la dynamique des SSR ont conduit un brusque coup de frein en mai 2010. Cette soudaine prise de conscience est intervenue cependant aprs que la plupart des demandes dautorisation requises par le dcret de 2008 aient t instruites, ce qui restreignait ncessairement la capacit agir. Une note de la direction gnrale de lorganisation des soins (DGOS) aux ARS leur a demand de ralentir ce qui restait mener, de limiter les OQOS-volume susceptibles dtre contractualiss au niveau dactivit atteint en 2009 et dappliquer les sanctions rglementaires en cas de dpassement. De fait, les autorisations non encore accordes sont restes en suspens jusqu llaboration des SROS suivants (soit 2012). Un mcanisme daccord pralable a par ailleurs t institu par la loi de financement de la scurit sociale pour 2011 pour les admissions en SSR conscutives certains actes de MCO. Il na ce jour t mis en uvre que pour les quatre types dactes orthopdiques ayant fait lobjet de rfrentiels de la HAS, dans une partie seulement des tablissements SSR les pratiquant. Ce durcissement relatif a t contemporain de la mise en place au sein de lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM) dun sous-objectif spcifique aux activits de SSR, dsormais distinct de celui de la psychiatrie et du remplacement -en cours de mise en uvredes OQOS par les indicateurs de pilotage dactivit (IPA) destins permettre une meilleure matrise du volume dactivit parce que fonds sur une concertation locale autour dun niveau dvolution de lactivit et donc de la dpense. Ces inflexions importantes traduisent le passage, tardif, une rgulation privilgiant le respect de lONDAM. Lapproche des besoins eux-mmes sen trouve modifie : il devient crucial den resserrer la mesure. La DGOS a ainsi command une tude nationale pour vrifier si les besoins de dbouchs du MCO vers le SSR taient aussi considrables quon se ltait reprsent jusqualors. Cette tude, livre la fin de 2011, value 10 % la proportion de lits de court sjour dont loccupation est inadquate (17 % pour la mdecine). Dans la plupart des cas, la prolongation inadapte des sjours en est la cause. Cette dure de sjour excessive nest pas impute au seul manque de lits de SSR car elle rsulte souvent, semble-t-il, de dfauts dorganisation internes au MCO. Nanmoins, ltude value 3600 le nombre de lits quil faudrait crer en SSR pour rsorber cette inadquation.

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Il est cependant difficile de tirer des enseignements de ce travail tant que lquivalent naura pas t men propos des occupations inadquates de lits de SSR, qui sont galement nombreuses. Si le principe de ce second volet a t dcid, il est fort dommageable que sa ralisation ait t reporte. Elle permettrait en effet de mieux mesurer les obstacles surmonter pour amliorer lefficience globale du secteur au regard du parcours de soins du patient comme dans son fonctionnement et son organisation.

III - Un renforcement de lefficience du secteur qui doit constituer la priorit


La pertinence dune rgulation peut se juger son aptitude assurer non seulement une offre suffisante mais encore la fluidit des parcours des patients, depuis le court sjour jusquau retour vers le lieu de vie, avec un dispositif de financement incitant la bonne allocation des ressources. A ce jour, ladministration centrale semble avoir fait de la rforme du financement sa priorit, comptant expressment sur une tarification lactivit inspire de celle du MCO pour gnrer un fonctionnement efficient de la filire. La question se pose toutefois si lamlioration de ce fonctionnement nest pas un pralable la mise en uvre dun nouveau systme de financement plutt quun des effets en attendre.

A Lenjeu du parcours des patients


1 Des difficults pouvant entraner des risques pour les patients Dans larticulation entre court sjour et SSR, le problme actuel nest pas seulement lencombrement des lits damont, prcdemment dcrit, bien que ce soit celui que ladministration a objectiv. Vu du ct des structures daccueil, les difficults rsultent de deux dfauts majeurs, qui engagent aussi bien lamont que laval. Tout dabord les inadquations dadmission sont nombreuses mais leur niveau est cependant mal connu, faute de mesure sous forme dune coupe un moment donn. Elles sont souvent, par exprience, estimes 10 ou 20 % des lits.

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Ladmission en SSR comme solution dattente Le service SSR du CH de Blois estime 20 % la proportion des demandes dadmission qui lui sont inadquatement adresses et 10 % la proportion de celles quil refuse. La premire cause dinadquation rside dans le fait quon lui adresse des malades qui attendent une admission dans un tablissement hbergeant des personnes ges dpendantes (EHPAD) ou qui se heurtent la saturation des places de soins infirmiers domicile (SSIAD). Dans le cas du CH de Saint-Yrieix-la Perche, une des causes identifies des inadquations est que ladmission en SSR permet dattendre la libration de lits en unit de soins de longue dure (USLD).

Dautre part, les admissions prcoces en provenance du MCO de patients non stabiliss, cest--dire ne relevant pas encore, pour la plupart, des soins de SSR et encourant de ce fait des risques de dgradation de leur tat de sant, sont elles aussi nombreuses et, semble-t-il, de plus en plus (par exemple Les Tilleroyes pour les sorties du court sjour du CHU de Besanon ou les CH de Blois et de Dijon). La gnralisation dinstruments tels que Trajectoire devrait cependant amliorer la qualit des orientations dcides par lamont, ce qui apportera progressivement une rponse au moins partielle cette inadquation. La difficult est plus manifeste encore lgard des sorties de SSR puisquen ce qui les concerne, aucun instrument de mise en transparence nexiste ni na t bauch. Les dures de sjour inadaptes, dues aux difficults de sortie, sont trs peu objectives par les tablissements. Lenqute des juridictions financires a nanmoins montr quelles pouvaient couramment concerner entre 10 et 30 % des patients, qui attendent une place en EHPAD ou dans des units de long sjour (40 % aux Tilleroyes, 50 % Meaux au moment de lenqute). La dure dattente peut tre trs longue : aux Tilleroyes, 22 % des patients en attente ltaient depuis plus de trois mois. En outre, la structure de sortie finalement trouve ne correspond pas toujours au besoin (par exemple Blois : taux dinsatisfaction de 20 %). Ces difficults se rencontrent moins souvent dans les SSR spcialiss quen griatrie mais avec plus dacuit. Parmi les raisons invoques de ces blocages, la saturation des structures mdico-sociales est malaise vrifier en labsence de systme dinformation indiquant les disponibilits en temps rel. En revanche, la difficult de trouver des places pour les patients trs dpendants et ceux atteints de dmence est certaine (les CH de Vendme, Blois et Dijon font mme tat dune impossibilit). Le mode de financement des structures mdico-sociales est aussi en cause, du fait de la contribution quil exige

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des intresss ou de leur famille. En cas de demande daide sociale, la sortie est retarde par les dlais dattribution (de quatre six mois au CH de Meaux). De mme les demandes de protection juridique imposentelles de longs dlais du fait de leurs procdures complexes. Il arrive enfin que des patients en situation d impasse sociale ne soient accepts dans aucune structure (AP-HP). Pour autant le retour domicile, qui reprsente souvent moins de la moiti des sorties en griatrie, nest pas toujours possible sans de longs dlais, faute daide mobilisable sur place (par exemple CHI du Haut-Limousin). Les sorties vers une hospitalisation domicile (HAD) sont extrmement rares (toujours moins de 1 %), notamment cause de conditions contraignantes en termes de prsence mdicale. De nombreux tablissements se sont donn ou pensent se donner des moyens de rendre plus fluide le processus de sortie, en renforant la prsence dassistantes sociales ou en mettant en place des quipes mobiles de griatrie. En revanche, peu de partenariats solides comme ceux constats aux CH dAlbertville, de Versailles, de La Roche-sur-Yon ont t dvelopps avec des structures daval. En fait, malgr lexistence dune convention type labore par la direction gnrale de lorganisation des soins (DGOS), diffuse tardivement et encore assez peu connue ainsi que l'laboration souvent annonce de filires griatriques, nombre de SSR fonctionnent avec ces dernires selon une logique informelle de rseau (par exemple Brive, Blois) qui reste fragile, nautorise pas de vritable valuation et, au total, nest pas durablement la hauteur du problme. Cette situation, dans son ensemble, est une illustration aigu des difficults souvent considrables darticulation entre le secteur sanitaire et le secteur mdico-social puisque nexistent encore ce jour ni logique commune ni instruments concrets de mise en cohrence.

2 Une dpendance lgard des tablissements de lamont et de laval


La consquence de ces dysfonctionnements sur la gestion des tablissements peut sapprcier travers les dures moyennes de sjour (DMS). Globalement, ces dernires stagnent, par contraste avec la nette diminution de celles du court sjour : en huit ans, selon la DREES, la DMS des SSR a peine baiss (3 %, soit prs de six fois moins en proportion que dans le MCO). La diffrence ne sexplique pas seulement par des progrs de la mdecine plus rapides en court sjour. La stagnation de la performance du SSR, quant elle, provient notamment de la

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persistance et parfois de laugmentation des sjours trs longs, cest-dire des difficults de sortie : en effet, les sjours de plus de trois mois, qui impactent fortement les DMS du secteur public sont en gnral moins dus au fait quun tat de sant requiert vraiment des soins de SSR qu labsence de disponibilits connues dans des structures plus adquates. Cependant, plus encore que par le niveau proccupant des DMS, la situation actuelle se caractrise par la matrise imparfaite quen ont les services de SSR. La frquence des admissions inadquates, pourtant souvent repres comme telles ds lorigine, celle aussi des admissions de patients non stabiliss montrent que les SSR nont pas les moyens ni peut-tre lintention dimposer leurs propres contraintes dorganisation. Cela tient notamment des raisons structurelles : les SSR intgrs aux hpitaux reprsentent la majorit des structures publiques. Les services de MCO du mme tablissement assurent entre 80 et 100 % de leur activit. Il nest donc gure tonnant quils offrent souvent limage dun simple exutoire du court sjour. Sans aller toujours jusqu cette situation, nombre dtablissements nont quune faible matrise des admissions. Cette situation de dpendance nest certes pas irrmdiable. Progressivement saccrot la faible part des admissions directes, dues la qualit de la relation des tablissements avec la mdecine de ville. En revanche, rien de tel ou presque ne se constate pour les recrutements venant dautres centres hospitaliers et a fortiori fort peu daccords sont formaliss pour organiser les flux. Cette situation structurelle ne peut voluer que lentement ce qui marque une diffrence essentielle avec le secteur MCO aux dbuts de la T2A. Comme on la vu prcdemment, les SSR nont pas non plus la matrise des sorties de leurs patients, alors que le dveloppement des capacits en soins de suite et de radaptation a au contraire permis de renforcer laval des services de cout sjour. Les activits de soins de suite et de radaptation sont ainsi au sein de la filire de soin dans une situation de double dpendance qui a ncessairement une incidence sur la problmatique de leur financement, ne serait-ce que parce que la rduction des dures de sjour, principal levier de rationalisation qui a accompagn la mise en place de la T2A pour le MCO, nest pas la porte de la plupart des services de SSR.

B Un secteur la recherche dun financement adapt


Les modes actuels de financement souffrent de plusieurs dfauts mais on ne peut pour autant en dduire que la solution rside dans un passage une T2A structure comme celle du MCO.

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1 Les dfauts des modes actuels de financement a) La dotation annuelle de fonctionnement


La DAF se prsente comme la somme dune base et de multiples mesures nouvelles, positives ou ngatives, qui peuvent tre mcaniques (mesures salariales, contribution leffort national dconomies), correspondre des plans de sant publique ou, au contraire, tre spcifiques pour chaque tablissement. Les ARS pratiquent des modalits diffrentes dattribution des mesures nouvelles et la dtermination de leur dotation manque de transparence pour les tablissements, EPS et ESPIC, qui sont financs selon cette modalit. De fait, cette dotation varie beaucoup dun tablissement lautre sans quon puisse toujours en discerner les raisons. Une exploitation statistique ralise par la Cour partir des donnes de lagence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH) montre en tout cas quil ny a pas de corrlation entre ces diffrences et les lourdeurs relatives des prises en charge. Les variations interannuelles sont galement dampleur trs ingale, parfois parce que lactivit des tablissements a elle-mme connu de fortes variations (par exemple du fait de fermetures de lits), parfois du fait de dcisions de la tutelle (par exemple lorsque les mesures nouvelles servent en fait de subvention dquilibre). Cependant, les causes ne sont pas toujours identifies par les tablissements et linstabilit de la DAF finit par confrer de limprvisibilit leur financement. En sens inverse, la DAF est souvent dcale par rapport aux volutions des structures et notamment celles de leurs capacits. Il en dcoule parfois des effets daubaine, dont certains tablissements savent jouer, puisquune diminution du nombre de lits ouverts et donc des charges nentrane pas de rduction immdiate de la dotation. Il arrive que le rsultat des tablissements ne soit quilibr que du fait de ce dcalage temporel, ce qui, dune part, peut leur donner une impression fausse de leur situation conomique et, dautre part, constitue une incitation paradoxale la sous-optimisation des capacits oprationnelles. Le changement de politique nationale en 2010 sest cependant rpercut dans lvolution des ressources, du moins pour les EPS et les ESPIC : la progression moyenne de la DAF a dclr en 2010 et 2011. Sur lchantillon de lenqute, les mesures nouvelles natteignent pas 2 % de la DAF en 2011, contre 6 % en 2008.

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b) Le prix de journe
Le dispositif tarifaire applicable aux cliniques est plus complexe encore que la DAF. Il est articul en trois parties, elles-mmes composites : les frais de structure et de soins, qui comprennent un prix de journe proprement dit et six forfaits et supplments divers ; la facturation en sus de certains mdicaments et dispositifs mdicaux ; les honoraires des professionnels et les actes mdico-techniques (qui relvent du sousobjectif soins de ville de lONDAM). Certaines ARS ont opt pour des tarifs tout compris ou des systmes hybrides, sans base rglementaire.
Les tarifs tout compris de lIle-de-France La rgion Ile-de-France a instaur son propre systme de tarification partir de 1995, sous la forme dun tarif tout compris , cest--dire intgrant toutes les dpenses lies la prise en charge des patients admis en SSR, quil sagisse des mdicaments, des actes mdicotechniques, des transports ou de la rmunration des mdecins. Ces tarifs sont dtermins partir de cahiers des charges dfinis lors de llaboration du SROS pour chaque spcialit ; ils taient au nombre de neuf en 2011. Il sagissait dinciter des tablissements de court sjour se reconvertir en SSR grce des tarifs attractifs -ce que le cadre de droit commun des tarifs de convalescence ne permettait pas-, de manire rsorber des excdents en chirurgie et atteindre un meilleur niveau de mdicalisation des soins de suite.

Les prix de journe se rapportent encore aux anciennes disciplines mdico-tarifaires (DMT) 329 , au nombre de 45, qui ont linconvnient de ne correspondre ni la nomenclature en vigueur dans loctroi des autorisations ni aux catgories cliniques du PMSI. Pour une mme orientation au sens du dcret de 2008 peuvent tre utilises diffrentes DMT, au gr des ARS. On compte finalement presque autant de panachages de catgories que de cliniques, ce qui rend les comparaisons difficiles pour les agences. Les niveaux tarifaires, qui sont essentiellement le reflet de pratiques rgionales remontant lpoque o la comptence appartenait aux CRAM 330 , sont disparates. Une tude de la DGOS en 2010, par exemple, trouvait pour la DMT moyen sjour indiffrenci des tarifs allant de 1 2,7.
329 . Par exemple convalescence , repos-convalescence indiffrencis , chroniques et convalescents indiffrencis , mais aussi post-cure pour alcooliques . 330. Jusqu la cration des ARH.

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La situation nest donc pas sans rappeler celle du court sjour avant lintroduction de la T2A, mme si elle est un peu plus complexe. Elle est en tout cas inflationniste. Les ARS sont mal armes pour matriser compltement la ngociation tarifaire lorsquil y en a une, ce qui ajoute ses effets ceux de labsence denveloppe rgionale limitative pour les cliniques. Ainsi dans le cas de la fixation des tarifs initiaux applicables aux crations dactivit, lARS ignore souvent la ralit des cots et ne dispose pas toujours des comptences ncessaires pour dtecter dventuels biais du budget prvisionnel prsent ; il nest ensuite pas systmatiquement vrifi que tous les emplois sont effectivement pourvus et une ventuelle baisse des cots de ce fait nentranera pas de rvision tarifaire.
Les supplments hteliers Un poste de recettes ne fait lobjet daucun suivi par les tutelles : les prestations htelires, notamment les supplments pour chambre particulire, parfois justifies par lide quest ainsi finance une partie des charges de soins et dinvestissement. Ils sont dterminants dsormais pour la rentabilit dtablissements but lucratif puisquils reprsentent environ 20 % du chiffre daffaires 331 proportion quon ne retrouve pas dans le MCO. Alors mme que certains tablissements publics commencent facturer ce type de prestation, il nest sans doute pas souhaitable que ce modle de financement devienne la rfrence, limage dautres secteurs de la sant qui ont pu jouer de la libert des prix laisse une partie de leur activit. Il rend en tout cas encore plus complexe la dfinition dun futur systme harmonis de financement du SSR.

2 Lorientation vers la T2A


Aprs avoir t plusieurs fois repousse dans le temps, la mise en uvre de la T2A-SSR a t annonce pour 2013 avant dtre de nouveau reporte en 2016 332 . Il est prvu quelle assure ds ses dbuts la convergence entre secteur public et secteur priv. Dans cette attente, la DGOS a dfini en 2009 un modle intermdiaire fond sur un mcanisme de modulation des recettes.

331. Le pourcentage du chiffre daffaires est corrobor par lenqute EUROSTAF ralise linitiative du groupe Les Echos publie en mars 2011 et les informations financires pour les groupes cots. Dans lchantillon de lenqute de la Cour, le supplment pour chambre particulire varie de 20 160 journaliers. Ils peuvent tre fonction, entre autres, de la couverture par les mutuelles. 332. DGOS, comit de pilotage SSR du 28 juin 2012.

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a) La modulation IVA
Lobjectif de cette modulation est de commencer mieux prendre en compte lactivit effective dans lallocation des ressources aux tablissements, que celle-ci prenne la forme de dotations annuelles ou de tarifs. Elle est ralise en usant dun indice de valorisation de lactivit (IVA) calcul sur la base des donnes PMSI et intgrant entre autres les caractristiques de morbidit, dge, de dpendance et le nombre dactes. Cet indice permet de dterminer les ressources thoriques qui devraient tre attribues ltablissement. La comparaison de ces dernires aux ressources effectivement perues dbouche sur un indice de modulation qui sera appliqu la DAF ou aux tarifs prvus. De ce fait, les ressources dun tablissement peuvent tre revues la baisse si le calcul a montr quil tait sur-dot . Cependant, leffet est attnu par deux facteurs : dune part la modulation porte sur une petite partie de la DAF ou du taux dvolution des prix de journe (respectivement 2 % et 0,5 % pour 2009, 5 % et 0,5 % en 2010 et 2011) ; dautre part, la rduction peut tre compense et au-del par loctroi de mesures nouvelles (cf. supra), qui portent sur des montants plus importants que la fourchette de modulation. En partie dissuades par la faiblesse des montants concerns, les ARS nont gure assur daccompagnement pdagogique de la modulation et nont pas non plus utilis les marges de manuvre expressment laisses par le ministre. Celle-ci leur est apparue comme une exprimentation voue laisser rapidement la place un dispositif plus complet, plutt que comme un moyen de corriger certains dfauts des modes de financement actuels. Limplication limite des ARS peut aussi tenir ce que la modulation par les points IVA a t lance sur des fondements quantitatifs (PMSI-SSR) manifestement imparfaits, dont la fiabilit na pas manqu dtre conteste333 et dont labandon tait dj programm au moment o on lappliquait aux tablissements.

333. LAP-HP, par exemple, a labor son propre critre de modulation de rpartition de la DAF. La contestation du point IVA a t le fait, parmi les tablissements touchs par lenqute, de structures de taille trs diverse.

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Les lacunes du PMSI-SSR Le PMSI-SSR est fond sur une description hebdomadaire des sjours des patients, qui sont ensuite classs dans 13 catgories majeures cliniques (CMC) et 52 groupes de morbidit dominante (GMD) adultes ou 31 GMD enfants. Ces donnes sont compltes par des informations permettant de mesurer la dpendance et concernant les actes mdicaux ou de rducation effectus. Il soulve plusieurs problmes : un manque de prcision sur la nature des prises en charge du fait des dfinitions de CMC (p.ex. un patient atteint de la maladie dAlzheimer pourra tre class dans trois CMC diffrentes) et du caractre sommaire de la description par les GMD (les patients sont souvent classs dans un GMD Autres , faute de rubriques adaptes) ; lincertitude sur la frquence relle des relevs, qui sont trs lourds ; la difficult du contrle de la conformit des activits avec les autorisations parce que les CMC ne correspondent pas aux catgories des dcrets de 2008. Une refonte du PMSI doit aboutir en 2012.

Avec toutes ses limites, cet exercice de modulation a mis en lumire lexistence de substantiels carts de sur-dotation et de sousdotation entre tablissements ainsi que dune forte dispersion des cots. Un quart des tablissements sous DAF ont reu en 2011 une dotation infrieure de plus de 20 % leur dotation thorique et la situation des cliniques ne parat pas essentiellement diffrente. Lapproche consistant ne pratiquer la modulation que marginalement et selon une mthodologie fragile nest pas satisfaisante. Compte tenu des difficults dapplication dune tarification lactivit de type MCO dans les SSR (cf. infra), on ne peut exclure que la modulation des dotations et prix de journe savre une voie incontournable, une fois le PMSI-SSR rendu compltement pertinent, utiliser alors plus pleinement que cela na t le cas depuis 2009.

b) La prparation technique de la T2A-SSR


Le schma cible de la T2A-SSR est prsent comme proche du modle MCO334. Il reposerait sur quatre compartiments : lactivit, compartiment prpondrant ; les molcules onreuses ; les plateaux techniques ; les missions dintrt gnral et aides la contractualisation (MIGAC). Chacun fait lobjet dtudes spcifiques depuis 2011. Linstauration dune tarification lactivit suppose remplies deux conditions : dune part, disposer dune classification assez prcise qui
334 . Cf. RALFSS 2011, chapitre VII Tarification lactivit et convergence tarifaire, p. 199.

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permette de dcrire les diffrents processus de prise en charge ; dautre part, identifier des groupes mdico-conomiques de patients homognes ou des cots par type de prises en charge pour fixer ensuite les tarifs. Aucune de ces deux conditions nest ce jour atteinte. La version actuelle du PMSI-SSR tant inadapte, il faut donc laborer une nouvelle classification et un nouveau catalogue des actes de rducation, dont une premire version provisoire est a t diffuse par lATIH fin mars 2012. Les lments dune chelle de cots mthodologie commune ont commenc dtre rassembls en 2009 mais leur traitement est toujours en cours au sein dun comit technique. Certains prrequis la construction du modle tarifaire ne sont pas encore stabiliss, notamment le choix de lunit de valorisation (le sjour, la semaine, la journe, la ou les squence(s) de soins...). LATIH a men en 2011 deux enqutes sur les compartiments molcules atypiques ou coteuses et plateaux techniques et appareillages , auprs de la quasi-totalit des tablissements. Lexploitation a cependant pris du retard et nest pas termine. Au-del de ces difficults techniques, des questions essentielles et complexes, qui dterminent le contenu de la rforme et le scnario cible, nont pas encore t tranches : le rythme de monte en charge de la rforme, le primtre de la convergence, le poids respectif des quatre compartiments, dventuels mcanismes amortisseurs et mesures daccompagnement, le montant de la nouvelle enveloppe financire consacre au SSR. Le report de 2013 2016, annonc en juin dernier, devrait permettre de limiter lincidence des difficults oprationnelles qui pourraient survenir dans les tablissements -et singulirement les petitsdu fait de lapplication de nouvelles nomenclatures et rgles de codage et de la refonte des systmes dinformation. Lassurance maladie elle-mme aura besoin dun temps dadaptation. Il conviendra notamment de mettre profit ce nouveau dlai pour valuer les effets des nouveaux outils et en corriger les dfauts. Plus fondamentalement cependant, cette rforme peut paratre mal adapte la ralit actuelle du fonctionnement des SSR.

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3 Des problmes de fond laisss sans rponse par le projet de T2A


La T2A, qui enlve la tutelle la responsabilit de dcider de lallocation des ressources en conditionnant celles-ci lactivit des tablissements, na de sens quavec des oprateurs capables de choix autonomes, de finesse de pilotage et de dtermination dune stratgie et dont la gestion ne soit pas essentiellement contrainte par celle dautres secteurs. Force est de constater que le SSR, notamment public, nest pas aussi avanc que le MCO en termes dinstruments de pilotage. Les tablissements sur lesquels a port lenqute se sont souvent montrs incapables de fournir des donnes prcises sur les taux dinadquation de sjours, les dlais dadmission, les surcots des attentes de sortie, le nombre de rhospitalisations subsquentes. Laptitude concevoir une stratgie, notamment dans les structures dont la patientle nest pas automatiquement procure par les services voisins de court sjour, dpend aussi doutils danalyse des besoins qui restent ce stade trs insuffisants (cf. supra). En ltat actuel, bien des tablissements ne paraissent pas susceptibles, court et moyen terme, dadapter assez finement leur offre, doptimiser leurs capacits ni de faire en sorte de fluidifier les parcours. Il serait peu raliste de penser que la mise sous tension inhrente la T2A suffira les en rendre capables. Elle ne suffira pas davantage rvler des disponibilits laval ni naffranchira de la relation asymtrique avec les services MCO. Les dfauts des modes actuels de financement -pour lessentiel manque dquit, de transparence et de prvisibilit- nimpliquent pas eux seuls quon transpose aux SSR le modle de la T2A dont lexemple du MCO montre clairement les conditions de mise en uvre et les risques. Un dispositif de tarification lactivit dans un secteur qui ne matrise pas le parcours de soins de ses patients ni en amont ni en aval en raison des difficults darticulation entre les diffrents maillons de la chane de prise en charge risque immdiatement dtre rendu inoprant par ces dysfonctionnements mmes et ne pourra tre lui seul loutil dune rorganisation efficiente de loffre. Il risque cependant de provoquer les mmes effets inflationnistes que ceux constats pour le MCO sil nest pas assorti dun mcanisme de rgulation budgtaire reposant sur un systme de dotations forfaitaires analogues aux MIGAC du MCO.

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La mise au point dun systme de financement pertinent suppose ainsi encore de gros efforts de conception et dexprimentation au-del des problmatiques techniques rgler. Plus essentiellement, sa mise en uvre ncessite sans doute le pralable dune meilleure fluidit du parcours de soins des patients qui constitue tout lenjeu des projets rgionaux de sant en cours dlaboration par les agences rgionale de sant, mais dont leffet concret reste venir. ______________________ CONCLUSION ________________________ Le secteur des soins de suite et de radaptation nest pas encore au bout de son processus de spcification : il vient en grande part dun ensemble indiffrenci, le moyen sjour et nen est pas encore compltement sorti, malgr leffort rglementaire de 2008. Cela ne la pas empch de connatre rcemment une forte croissance, largement sous limpulsion du secteur priv mais aussi parce que la composante MCO du secteur public en a exprim le besoin. Cette dynamique a t encourage par une planification qui a manqu doutils danalyse des besoins, avec pour consquence une dpense en progression dautant plus forte et rapide que les efforts de rgulation ont t particulirement tardifs. Pour autant, les patients continuent subir blocages, dlais et orientations inadquates dans leur entre en SSR comme pour leur sortie. Lenjeu est majeur pour les ARS de parvenir une meilleure fluidit dans une trajectoire de soins articulant de manire cohrente MCO et SSR, SSR et mdico-social, SSR et dispositifs de soutien au retour domicile, quil sagisse des professionnels de sant libraux ou des travailleurs sociaux grs notamment par les dpartements. Sans ce meilleur fonctionnement global, la mise en uvre dune tarification lactivit, qui suppose en tout tat de cause dimportants arbitrages de fond qui nont pas encore t rendus et lachvement dun travail technique trs lourd et complexe, risque fort daugmenter les multiples dysfonctionnements constats plus quelle ne contribuerait les rsoudre. Dans ce contexte, la priorit rside dans une amlioration rapide de lefficience de la filire en identifiant les inadquations de sjours lis tant aux dfauts dorientation en amont que des difficults de sortie en aval et en fixant aux ARS des objectifs prcis cet gard. Paralllement doit tre mise en uvre dans un premier temps une modulation plus pertinente et plus forte des DAF et des prix de journe en fonction des soins dispenss, de manire prparer des volutions plus profondes du mode de financement de ce secteur, tenant compte de ses spcificits et claire par des exprimentations pralables.

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___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 46. Evaluer sur le plan national et selon une mthodologie homogne les inadquations de sjours en SSR et en dduire les besoins rels de capacits daccueil, en fonction des pathologies traiter. 47. Fixer en consquence des objectifs prcis aux ARS pour rsoudre les difficults dorientation vers laval des patients dont ltat permet une sortie des SSR. A cette fin mettre rapidement en uvre les instruments de transparence oprationnelle (Trajectoire ou autre) sur les disponibilits en lits et places : entre MCO et SSR, dune part ; entre les SSR et laval mdico-social, dautre part.

48. Faire prcder lengagement de la rforme du financement par des exprimentations propres garantir quelle rationalisera effectivement ce dernier sans induire de problmes supplmentaires en termes de parcours des patients. Dans lintervalle, rendre plus oprationnelle la modulation des DAF et du prix de journe en fonction notamment de la lourdeur des soins dispenss.

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Chapitre XIII La certification des tablissements de sant par la Haute autorit de sant

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LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE PAR LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Une obligation de certification, dabord confie lagence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) puis par la loi du 13 aot 2004 relative lassurance maladie la Haute autorit de sant (HAS), autorit publique indpendante caractre scientifique335, simpose tous les tablissements de sant, publics et privs, depuis 1996, en application de larticle L. 6113-3 du code de la sant publique (CSP). La procdure de certification336 a pour objectif de sassurer selon les termes de la loi de lamlioration continue de la qualit et de la scurit des soins dlivrs aux patients . Elle vise porter une apprciation globale et indpendante sur la qualit dun tablissement ou, le cas chant, dun ou plusieurs services ou activits dun tablissement, laide dindicateurs, de critres et de rfrentiels portant sur les procdures, les bonnes pratiques cliniques et les rsultats des diffrents services et activits de celui-ci. Dans son rapport sur la scurit sociale de septembre 2002337, la Cour regrettait que cette dmarche soit centre exclusivement sur la qualit du fonctionnement logistique de lhpital et de la prise en charge du malade, lexclusion des pratiques cliniques, cest--dire de la qualit de lacte mdical lui-mme. Elle dplorait aussi la lenteur avec laquelle elle avait t mise en uvre et plus encore les faibles consquences qui en taient tires pour lexercice de la tutelle. Dix ans plus tard, la Cour a souhait faire le point sur la mise en uvre de la certification (I) et mettre en vidence les ncessaires progrs qui restent raliser (II).

335. La HAS est galement charge dvaluer scientifiquement lintrt mdical des mdicaments, des dispositifs mdicaux et des produits de sant remboursables ainsi que de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprs des professionnels et plus largement de contribuer lamlioration de la qualit de linformation mdicale. 336. Bien que le terme utilis soit identique, cette dmarche est sans aucun rapport avec une certification comptable. Antrieurement la loi de 2004, le terme retenu tait celui daccrditation, dsormais utilis pour lapprciation des pratiques mdicales des mdecins (article L. 4135-1 du CSP). 337. RALFSS 2002 chapitre VI sur le pilotage de la politique hospitalire.

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I - La mise en uvre de la certification


La procdure de certification sinspire des modles trangers et volue paralllement eux. Elle sest efforce progressivement de mettre laccent sur la mdicalisation et la simplification de la dmarche. Son bilan quantitatif satisfaisant montre les efforts produits pour gnraliser la dmarche lensemble des tablissements.

A Linfluence des modles trangers


1 Les prcdents dans dautres pays
Le premier programme de certification a t lanc aux Etats-Unis en 1918 par une association de chirurgiens ; il a t repris par quatre associations de professionnels de sant, qui ont cr un organisme, appel aujourdhui Joint commission, qui certifie 95 % des lits des tablissements amricains. Cet organisme a dvelopp ses interventions un rythme rapide la suite de la cration du systme Medicare de soins aux personnes ges et aux handicaps en 1965, le remboursement des actes tant rserv aux tablissements certifis. Les professionnels de sant canadiens qui staient associs la Joint Commission en 1950, ont pris leur autonomie et cr en 1958 Accreditation Canada. Le programme de certification australien a t lanc en 1974, en sinspirant du modle canadien. La plupart des autres pays dvelopps ont adopt la certification plus rcemment. Linfluence des exemples trangers a t dterminante dans le cas franais : les prsidents des organismes amricain et canadien de certification ont fait partie du conseil scientifique de lANAES de 1998 2004 ; la HAS a fait accrditer les versions successives de son manuel de certification par le seul organisme international comptent en la matire, lInternational Society for Quality in Health Care Ltd (ISQua), install en Irlande. La procdure de certification franaise partage les pratiques suivantes avec les Etats-Unis, le Canada et lAustralie : au dbut de la procdure, lorganisme certificateur collecte le maximum dinformations sur ltablissement et ce dernier procde une auto-valuation de ses performances partir dune grille de recueil fourni par lorganisme ; - les rsultats de cette auto-valuation sont contrls sur place par une quipe dexperts-visiteurs (cette visite est programme en France -

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comme au Canada et en Australie, elle est inopine aux EtatsUnis) ; les experts-visiteurs sont des pairs, appartenant au monde hospitalier qui utilisent des manuels de certification indiquant la liste des critres contrler et la manire doprer ; leurs rapports comme les rapports dauto-valuation qui les prcdent cotent les performances des tablissements selon les critres prcits ; ils utilisent si possible des indicateurs de performance quantifis pour cette cotation ; - une fois tablis, les rapports des experts-visiteurs font lobjet dune procdure contradictoire, lissue de celle-ci, ils sont rviss par les organismes certificateurs dont les dcisions peuvent faire lobjet dappels ; - quatre types de dcisions sont prises : certification pleine, certification avec recommandations ou rserves impliquant un suivi rapproch, certification conditionnelle 338 , non certification ; les dcisions prises et les conclusions des rapports de visite sont rendues publiques. Le cycle de certification dure trois ans aux Etats-Unis et au Canada. Pour sen rapprocher, la HAS, qui avait adopt initialement un rythme de cinq ans, a rduit dune anne le cycle en septembre 2004, un rythme de trois ans paraissant trop contraignant.

2 Les singularits franaises


Au-del de ces points communs, la procdure de certification franaise comporte plusieurs spcificits: elle est obligatoire, alors quelle est le plus souvent facultative ltranger, sauf en Australie depuis 2004 ou au Qubec depuis 2010 ; - elle est confie un organisme national unique (comme aux EtatsUnis et au Canada) tandis quen Australie lorganisme dominant nen a pas le monopole et quen Allemagne, en Espagne, en Suisse et en Italie, elle dpend de multiples oprateurs privs, eux-mmes accrdits par un organisme public unique (en Allemagne, par exemple, la Trgergemeinschaft fr Akkreditierung GmbH a reconnu 29 certificateurs privs) ; - les rsultats de la procdure de certification nont pas de consquences juridiques ou financires pour les tablissements, (alors

338. La certification conditionnelle a t remplace en France, sous lgide du manuel V2010, par le sursis certification.

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que lagence fdrale amricaine 339 qui gre le systme Medicare naccorde de financement quaux seuls tablissements certifis). Cette influence des modles internationaux a eu des effets heureux. Elle a permis la mise au point rapide du processus de certification des tablissements et fait profiter la HAS des progrs de la rflexion des organismes certificateurs trangers. Plus encore, elle permet de situer et dvaluer les performances du systme franais par rapport ses homologues trangers. Cependant, cette influence a jou un rle dans le dcalage observ entre les mthodes initialement suivies en France et la dfinition de la certification donne par la loi ( lamlioration continue de la qualit et de la scurit des soins ). En effet, les manuels de certification trangers accordent une trs grande importance ltude de lorganisation et de la gestion de chaque tablissement, mme lorsque ces donnes ne traitent pas directement de la qualit et de la scurit des soins.

B Lvolution vers la mdicalisation et la simplification de la dmarche


Trois cycles ont t lancs depuis 1996. Pour chacun dentre eux, un manuel spcifique explique la dmarche, en cherchant chaque tape la mdicaliser et la simplifier.

1 Un premier cycle de certification orient vers le contrle de la gestion globale des tablissements
Lordonnance de 1996 crant lANAES prvoyait un premier cycle daccrditation de tous les tablissements en cinq ans, jusquen avril 2001. Mise en place en 1998, lagence a men bien aprs avoir form des experts-visiteurs, lanc une procdure exprimentale dans une cinquantaine dtablissements volontaires et prpar un manuel exprimental, puis un premier manuel officiel (la version V1), publi en fvrier 1999. Ce manuel V1 se caractrisait par limportance attache au contrle de lensemble des aspects de la gestion des tablissements, (y compris les aspects logistiques les moins directement lis aux soins dispenss), par la place accorde aux modalits de prise en charge administrative des patients (accueil et constitution de leur dossier) et par labsence quasi-complte de contrle des actes mdicaux eux-mmes.

339. La Health care financing administration.

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Comme lavait relev la Cour en 2002, on aboutissait une situation quelque peu paradoxale, o un organisme entirement confi des professionnels issus du corps mdical se prononait sur des processus purement administratifs et non sur la qualit des soins prodigus aux malades, au risque quun hpital accrdit sans rserves ne soit pas ncessairement un tablissement dans lequel les quipes mdicales sont de bonne qualit. Cette conception rsultait de lexemple de la plupart des programmes trangers, qui mettaient laccent sur ltude des structures et de la prise en charge des patients. Elle traduisait aussi un choix dlibr du conseil dadministration de lANAES qui considrait que la grande majorit des dysfonctionnements du systme de soins provenait de labsence de coordination entre services, plus que de dfaillances dans les pratiques mdicales. Les indicateurs disponibles en matire de qualit des soins taient jugs par ailleurs insuffisants.

2 Un second cycle de certification incitant les tablissements valuer les pratiques professionnelles
Un second manuel (la version V2) a t expriment au premier semestre de 2004 auprs de 34 tablissements et publi en septembre 2004. Il est entr en vigueur officiellement en 2005 sous la responsabilit de la HAS que la loi du 13 aot 2004 a cre entre-temps, en lui donnant notamment les attributions de lANAES340. Il a servi de premier support au second cycle de certification. Ce manuel cherchait mdicaliser la procdure, la simplifier et la rendre plus lisible. Il inscrivait parmi les objectifs poursuivis lamlioration du service mdical rendu au patient et introduisait cette fin quatre changements par rapport au premier manuel V1 : lvaluation de la prise en compte de la qualit des soins par les dirigeants des tablissements (par rfrence la clinical governance des manuels anglo-saxons) ; lintroduction de rfrences la prise en charge mdicale (et non plus seulement administrative) du patient ;

340. La HAS a reu les attributions de lANAES, dont elle a repris la direction de laccrditation et celles de deux commissions de lagence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS), charges de rendre un avis sur le remboursement des mdicaments et des dispositifs mdicaux par lassurance maladie.

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la prise en compte des diverses activits mdicales de prise en charge du patient : soins courte dure de mdecine, chirurgie et obsttrique (MCO) ; psychiatrie et sant mentale ; soins de longue dure ; soins de suite et de radaptation (SSR) et hospitalisation domicile (HAD) ; la mise en place d valuations de pratiques professionnelles (EPP).

Cette dernire innovation consiste pour les tablissements lancer plusieurs projets-pilote damlioration de leurs pratiques professionnelles choisies librement en fonction de leur spcialisation. Mme si elle repose sur le libre choix des tablissements, cette mthode prsente lintrt dintroduire une premire auto-valuation des pratiques mdicales dont les rsultats sont consigns, en dbut de procdure de certification, dans les dossiers dauto-valuation adresss lHAS. Par ailleurs, pour simplifier la procdure, les tablissements ont t notamment autoriss faire raliser leur auto-valuation par des structures prexistantes comme les comits de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) au lieu de crer des groupes pluri-professionnels dauto-valuation, comme le stipulait le manuel V1. En 2007, la HAS a actualis le manuel V2, aprs avoir consult lensemble des experts-visiteurs et une vingtaine dtablissements et poursuivi le second cycle de certification avec un nouveau manuel -le manuel V2007- dont les modifications avaient trois objets : allger la dmarche en diminuant le nombre de rfrences de 53 44 et celui des critres341 de 215 138 ; amliorer sa lisibilit en introduisant un systme de cotation de chaque critre selon quatre niveaux (A, B, C et D) ; prendre en compte les orientations gnrales de la HAS en matire dvaluation des pratiques professionnelles, en prconisant une dmarche intgre lexercice clinique ( lanalyse des donnes de leurs pratiques doit devenir de plus en plus habituelle, voire routinire, pour les quipes mdicosoignantes ).

341. Les rfrences sont des thmes dauto-valuation et dvaluation par les expertsvisiteurs (par exemple La prise en charge de la douleur ) : elles sont dclines en critres (par exemple Le patient est impliqu et participe la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est value priodiquement ).

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3 Un troisime cycle de certification qui identifie des pratiques prioritaires et rduit le primtre de la dmarche
Le manuel V2010 adopt en juin 2009 dans le cadre du troisime cycle de certification est le fruit de la consultation de groupes de travail thmatiques, rassemblant experts et reprsentants des tablissements et des usagers et de la ralisation dune enqute auprs de 821 professionnels de sant par un institut de sondages. La refonte opre a trois objectifs principaux : poursuivre la simplification de la dmarche ; accentuer sa mdicalisation ; mieux insrer la certification dans lensemble des politiques menes par les ARS.

a) La simplification de la dmarche
Afin dviter toute redondance, le manuel est dsormais divis en deux chapitres consacrs respectivement au management de ltablissement et la prise en charge du patient. La division des chapitres en rfrences et critres est complte par la prsentation dlments dapprciation de chaque critre342, pour lesquels des points doivent tre attribus lors de lautovaluation (ce qui facilite la cotation des critres en quatre niveaux, en fonction du nombre de points accumuls pour chaque lment dapprciation). En consquence les visites de certification peuvent tre allges : elles ne portent plus sur la totalit des critres mais sur ceux cots C ou D aux termes de lauto-valuation, sur certains thmes prioritaires (les pratiques exigibles prioritaires cites ci-dessous) et sur quelques critres cots A ou B choisis au hasard.

b) La mdicalisation accentue de la dmarche


Le manuel V2010 a donn 13 critres pour lesquels des attentes particulirement signales sont exprimes le statut de pratiques exigibles prioritaires (PEP) correspondant aux sujets jugs fondamentaux pour lamlioration de la qualit et de la scurit des soins . Cest pourquoi les PEP font lobjet dune tude systmatique par les experts-visiteurs. Lventuelle insuffisance de ltablissement soumis
342. Le chapitre 1, management de ltablissement , comprend par exemple une rfrence 8 le programme global et coordonn de management de la qualit et des risques , qui inclut une rfrence 8f gestion des vnements indsirables , dont un des lments dapprciation sintitule lanalyse des causes profondes des vnements indsirables grave est ralise en associant les acteurs concerns .

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certification sur ces exigences est susceptible de motiver des rserves majeures voire une dcision de non certification . Dans un souci de continuit lvaluation des pratiques professionnelles (EPP), innovation introduite dans le manuel prcdent, constitue dsormais la premire pratique exigible prioritaire.
Les 13 pratiques exigibles prioritaires (PEP)
Critre concern Dfinition de la PEP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Critre 1.f Critre 8.b Critre 8.f Critre 8.g Critre 9.a Critre 12.a Critre 13.a Critre 14.a Critre 14.b Critre 15.a Critre 20.a Critre 25.a Critre 26.a Source :

Politique et valuation des pratiques professionnelles (EPP) Fonction de gestion des risques Gestion des vnements indsirables Matrise du risque infectieux Systme de gestion des plaintes et rclamations Prise en charge de la douleur Prise en charge des droits des patients en fin de vie Gestion du dossier du patient Accs du patient son dossier Identification du patient toutes les tapes de sa prise en charge Dmarche de qualit de la prise en charge mdicamenteuse du patient Prise en charge des urgences et des soins non programms Organisation du bloc opratoire Cour des comptes, daprs le manuel V2010.

En outre, des indicateurs de mesure de la qualit des soins choisis parmi les indicateurs nationaux dfinis par le ministre de la sant ou crs par la HAS ont t introduits, en particulier pour la matrise du risque infectieux, le bon usage des antibiotiques, la prise en charge de la douleur, la gestion du dossier patient, la prise en charge mdicamenteuse du patient, la sortie du patient ou encore lorganisation du bloc opratoire. Cette refonte en vue dune mdicalisation plus accentue de la certification constitue un progrs important. Le processus de certification se conforme ainsi la dfinition lgislative de la certification, larticle L. 6113-3 du CSP prvoyant explicitement que la HAS conduit sa mission l'aide d'indicateurs . Surtout, elle rend la cotation de chaque critre plus objective et facilite la comparaison entre tablissements.

c) Larticulation de la certification et des autres formes de contrle de la qualit des tablissements


Le recentrage du manuel sur la capacit de ltablissement mettre en uvre une dmarche globale damlioration de la qualit et de la scurit des soins a conduit carter les critres retenus par les manuels prcdents correspondant dautres formes de matrise des

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risques : scurit incendie (vrifie par les prfectures et les services dpartementaux dincendie et de secours), normes de prise en charge du cancer (dpendant de linstitut national du cancer) ou celles de strilisation (contrles par les pharmaciens inspecteurs des ARS). En revanche, le nouveau manuel recherche une meilleure articulation de la certification avec les missions des agences rgionales de sant (ARS). En amont de la procdure, ces dernires sont destinataires du calendrier des visites de certification qui seront ralises dans leur ressort et doivent valider la fiche interface remplie par chaque tablissement prcisant si ce dernier satisfait ou non lensemble des contrles administratifs traditionnels. En aval de la procdure, elles reoivent copie de lensemble des rapports de certification pour quelles puissent en tenir compte dans les contrats dobjectifs et de moyens (CPOM) quelles passent avec les tablissements et notamment dans leurs annexes relatives la qualit et la scurit des soins.

C Un bilan quantitatif satisfaisant


Au terme de trois cycles de certification, le bilan de la procdure engage par lANAES puis par la HAS peut-tre jug globalement satisfaisant sur un plan quantitatif.

1 Une quasi-totalit des tablissements en cours de certification pour la troisime fois


La quasi-totalit des tablissements franais ont fait lobjet de deux procdures de certification et sont engags dans une troisime. Dans le cadre du premier cycle de certification, 2 887 tablissements ont suivi la procdure de certification sur un total de 2 942 ; 2 749 tablissements lont t dans le cadre du second cycle sur un total de 2 808 (le nombre dtablissements ayant diminu dans lintervalle du fait des restructurations hospitalires). Seuls quelques tablissements nont pas t engags dans la procdure (56 pour le premier cycle et 59 pour le second) car ils ont t crs depuis moins de deux ans ou nont pas dactivit de soins autonome 343 . En outre, la certification des rseaux de sant, prvue par la loi, na pas t lance, selon la HAS en raison de lhtrognit et de linstabilit des rseaux de sant franais, en constante volution.
343. Certains groupements de coopration sanitaire (GCS) exploitent des autorisations de soins dtenues par les tablissements membres : ils sont couverts par la procdure de certification de ces tablissements et non par une procdure spcifique.

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Au 1er novembre 2011, 914 visites de certification avaient t ralises sous le rgime du manuel V2010, soit 34,1 % des 2 678 tablissements engags dans la procdure ; pour 539 tablissements, soit 8,9 % du total, cette procdure tait termine. Lobjectif quantitatif assign par lordonnance du 24 avril 1996 -la certification obligatoire de tous les tablissements franais- a donc t atteint rapidement pour les tablissements stricto sensu, ce qui justifie lapprciation de lISQua, qui se flicite de la remarquable russite, en un temps limit de la HAS dans la mise en uvre dun programme efficace, crdible et durable de certification des tablissements .

2 La mobilisation de comptences diversifies


Cette russite est fonde sur un dispositif souple reposant sur la mobilisation denviron 800 professionnels de sant, intervenant pour la plupart temps partiel. Les 89 agents de la direction de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins (DAQSS), dont 11 chefs de projets permanents prparent les visites de certification, assurent les liens avec les ARS et les tablissements et rvisent les rapports de certification. Ces derniers sont tablis par 681 experts-visiteurs, qui sont des professionnels de sant en activit exerant cette fonction temps partiel ( lexception dune cinquantaine de retraits de moins de 68 ans ayant quitt le monde hospitalier depuis moins de trois ans). Ces experts sont recruts parmi les gestionnaires dtablissements (33,4 %), les mdecins (27 %), les autres soignants (infirmires pour la plupart : 31,7 %) et les experts (responsables de la qualit et pharmaciens : 7,7 %). 191 experts exercent la fonction de coordonnateur , responsable dune quipe de certification dun tablissement. Tous les experts-visiteurs doivent remplir des dclarations dintrts en signant le contrat de trois ans par lequel ils sengagent effectuer au minimum 12 visites. Ces dclarations doivent mentionner tout lien direct ou indirect avec tout tablissement et toute activit personnelle ou professionnelle en rapport direct ou indirect avec les missions de la HAS et incluent un engagement de signaler une modification de leur situation. Les experts-visiteurs doivent se rcuser lorsquils sont pressentis pour la visite dun tablissement sils ont dj travaill avec le personnel de ce dernier. Le reprsentant lgal de ltablissement peut en outre rcuser un ou plusieurs experts avant la

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visite, au titre dun conflit dintrt avr344. La HAS modifie dans ce cas la composition de lquipe. Les experts reoivent une formation initiale de sept jours au sein de la HAS et effectuent une visite tutore en surnombre dune quipe ; ils bnficient par ailleurs de programmes de formation continue.

3 Un cot de la certification partiellement identifi


Le cot global de la certification pour la HAS est estim par cette dernire 22,4 M en 2010, soit 28 900 en moyenne par visite de certification ( raison de 774 visites par an en moyenne345) et donc par tablissement, aucun hpital ntant visit deux fois par an, en pratique. Ce cot reprsente environ 1/10 000me du chiffre daffaires des tablissements visits chaque anne. Il est financ pour un peu moins de la moiti (10,8 M sur 22,4 M, soit 48 % en 2011) par une contribution spcifique de lassurance maladie, aprs lavoir t par une contribution de chaque tablissement concern. Le reste de la dpense est pris en charge par les recettes ordinaires de la HAS, c'est--dire par des subventions de lEtat, par quelques taxes affectes et par une dotation non affecte de lassurance maladie, les subventions de lEtat reprsentant environ le tiers du total depuis 2006. En revanche et cest une lacune, le cot de la certification pour les tablissements eux-mmes nest pas connu de la HAS. Si le cot est difficile mesurer pour les tablissements, il ne faut pas ngliger la charge de lauto-valuation, du renseignement parfois manuel des indicateurs et de laccueil des quipes dexperts-visiteurs qui mobilisent un effectif important. * * * Les choix mthodologiques et organisationnels oprs ont permis la HAS de mettre en uvre la certification de manire satisfaisante. Toutefois malgr les efforts dploys, le bilan qualitatif reste contrast et des progrs sont attendus en matire de simplification et de mdicalisation.

344 . Une quinzaine de rcusations dexperts visiteurs est demande par les tablissements et acceptes par la HAS chaque anne. 345. Le nombre total de visites de certification (initiales et de suivi) sest lev 795 en 2009, 826 en 2010 et 703 en 2011.

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II - Les progrs qualitatifs raliser


Lenqute par sondage ralise en 2009 et les quelques tudes relatives la certification franaise346 font apparatre quatre apports de la certification dans les tablissements : lmergence dune culture de la qualit des soins ; la cration dinstances charges de veiller la qualit des soins, telles que la cration de cellule qualit et la nomination de responsables de la qualit au sein des tablissements ; - le dbut du dcloisonnement des services ; - la prise en compte de lavis du personnel infirmier et administratif. La certification a amorc le processus de dcloisonnement des tablissements que la loi Hpital, patient, sant et territoire (HPST) du 1er juillet 2009 cherche amplifier par la cration des ples de sant fin de briser les traditionnelles barrires entre services hospitaliers travaillant isolment, qui font obstacle la fois la prise en charge mdicale optimale du patient, lacclration de la dure de son sjour ainsi quaux progrs de la productivit de ltablissement. La procdure a entran demble ladhsion dune trs forte majorit des cadres de sant et des cadres administratifs des tablissements, car ils y ont t associs et ont pu faire part de leurs observations sur les dysfonctionnements dont ils taient tmoins ainsi que sur les remdes susceptibles dy tre apports. Ltude par sondage de 2009 note en particulier que lauto-valuation, attitude de questionnement structur des pratiques, est apprcie par les personnels impliqus par la certification . Ladhsion des mdecins a t plus tardive mais la HAS observe que la cration des ples de sant a entran une mobilisation grandissante des responsables de ces ples. Malgr les rsultats obtenus, de nouveaux progrs doivent tre raliss pour viter que la dmarche ne senlise dans la routine : ils doivent sappliquer aux modalits de la procdure et son contenu.

346 . Ces tudes sont cites dans Lanalyse de la littrature sur limpact des dmarches de certification des tablissements de sant conduite par le cabinet Matrix Insight et publie par la HAS en novembre 2010.

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A Les modalits de la certification


1 Un primtre de certification rduire et une simplification accentuer
En premier lieu, la question du primtre de la certification est pose ds lors que la dmarche est en rgle gnrale organise par entit juridique : chaque tablissement est donc lobjet dune seule procdure de certification (impliquant une seule visite initiale et un seul rapport), mme si son activit sexerce sur plusieurs sites. Cette conception est logique dans la mesure o la certification porte notamment sur la stratgie de dveloppement de la qualit des soins, qui est dfinie par les instances dirigeantes de lentit juridique. Mais elle prsente deux risques : un risque damalgame, dans la mme procdure, de sites de qualit diffrente, ce qui conduit un rsultat moyen qui ne reflte les rsultats rels ni des meilleurs, ni des moins bons sites de chaque ensemble ; - un risque dingalit entre les conditions de certification selon la taille des tablissements, le travail des experts-visiteurs risquant dtre moins approfondi dans les entits multi-sites, mme si les quipes de visite y sont plus nombreuses et y restent plus de temps sur place que dans les petits tablissements. Il parat donc souhaitable de rviser en ce sens les modalits de certification de certaines des plus grandes entits juridiques (Paris et Marseille). Dans le cas de lAP-HM, qui compte quatre hpitaux, une visite par site a t conduite lors du premier cycle et une visite globale lors du second cycle, la mthode adopter pour la procdure V2010 faisant actuellement lobjet de rflexions. LAP-HP, quant elle, a t certifie jusquici en 38 tablissements ; elle doit ltre partir de 2012 en 16 procdures, pour tenir compte de la division en quatre tablissements et 12 groupes hospitaliers opre en 2010, en application de la loi HPST. Dans ces deux grands ensembles, les visites par entits juridiques pourraient tre compltes par des visites de sites, pour tenir compte des diffrences de qualit entre les sites releves lors des cycles de certification prcdents, conformment la pratique dj adopt pour les hpitaux civils de Lyon.

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En second lieu, la simplification engage avec lintroduction de 13 pratiques exigibles prioritaires dans le manuel V2010 doit encore progresser. Deux types de mesures peuvent y contribuer. La premire serait la ralisation dune cartographie des risques par tablissement. Fonde notamment sur les rsultats des cycles de certification prcdents et sur les signalements des vnements porteurs de risques par les mdecins accrdits, elle permettrait de rendre les visites encore plus slectives : la visite serait, comme cela se pratique aux Etats-Unis et en Ecosse, consacre pour lessentiel aux zones risques lies des activits non encore parfaitement matrises ainsi qu quelques thmes choisis de manire alatoire par lquipe de certification. Une seconde mesure serait ladaptation des systmes dinformation hospitaliers pour leur permettre de produire de faon automatise les indicateurs de qualit prvus par la version V2010, alors que de nombreux tablissements doivent raliser aujourdhui un travail manuel particulirement fastidieux347. La commande par la DGOS une quipe de chercheurs en informatique dapplications renseignant des indicateurs directement partir du programme de mdicalisation des systmes dinformation (PMSI) constitue une perspective bienvenue.

2 Un impact de la certification qui nest pas suffisamment mesur


Les tudes concernant limpact de la certification sur les tablissements franais sont peu nombreuses et imparfaites. Elles traitent le plus souvent de lensemble des pays concerns et montrent les effets positifs de la certification sur lorganisation et la gestion des tablissements et sur la mise en uvre de bonnes pratiques, dterminantes pour la qualit des soins, mais elles explorent peu le lien direct entre certification et rsultats des soins. Or, cest lapprciation de ce lien qui est la raison dtre de la procdure. Pour combler cette lacune, la HAS participe au projet de recherche europen DUQuE ( Deepening our understanding of quality improvement in Europe ), men par luniversit de Barcelone auprs de

347. Cette solution a t propose par un rcent rapport de lIGAS sur la contribution de la HAS la scurit des soins.

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240 tablissements de huit pays 348 , qui cherche mieux mettre en lumire le lien prcit. Il est souhaitable que la HAS complte les tudes confies des tiers par une exploitation des donnes quelle a elle-mme recueillies loccasion des trois cycles de certification, en analysant les progrs constats dans les tablissements au fil des procdures successives et en cherchant lefficacit respective des diffrentes dcisions de certification. Un tel travail de relecture serait particulirement prcieux pour valuer limpact de la certification et produirait, nen pas douter, des informations utiles pour les tablissements eux-mmes. Cet exercice permettrait par ailleurs de dresser une typologie des tablissements, en comparant lefficacit et la scurit des soins par catgorie juridique et taille dtablissements, par activit et par rgions. Les statistiques produites par la HAS sur le second cycle de certification montrent de grandes diffrences dans les scores obtenus par les diffrentes catgories dtablissements comme le rvle le tableau cidessus.

348. Allemagne, Espagne, France, Pologne, Portugal, Rpublique Tchque, Royaume Uni et Turquie.

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Comparaison des niveaux de certification par types dtablissement pour les 2 749 tablissements concerns par le second cycle de certification (manuels V2 et V2007)349
Niveaux de certification Certification pleine Certification avec suivi Certification conditionnelle Non certification Total CHS & EPSM 22 (27,5 %) 49 (61,2 %) 9 (11,2 %) 0 80 Priv lucratif 694 (70,6 %) 391 (39,7 %) 58 (5,9 %) 1 983 5

CH 263 (30,9 %) 512 (60,1 %) 76 (8,9 %) 2 851

CHU 15 (22,7 %) 39 (59,0 %) 12 (18,1 %) 0 66

CLCC 11 (73,3 %) 4 (26,6 %) 0 0 15

ESPIC 336 (57,4 %) 222 (37,9 %) 27 (4,6 %) 1 585

Divers 3 (60,0 %) 2 (40,0 %)

Total 1 344 1 219 182 4 2 749

% 48,9 44,3 6,6 100

Sigles : CH (centres hospitaliers), CHS (centres hospitaliers spcialiss), EPSM (tablissements publics de sant mentale 350 ), CHU (centres hospitaliers universitaires), CLCC (centres de lutte contre le cancer), ESPIC (tablissements de sant priv dintrt collectif). Les tablissements classs en divers sont un GCS, un tablissement priv non lucratif et les tablissements de Monaco et de Nouvelle Caldonie. Source : Cour des comptes, daprs les donnes communiques par la HAS.

La Cour estime tout fait regrettable que ces carts naient donn lieu ce jour aucune analyse approfondie, quil sagisse des disparits repres entre catgories dtablissements mais aussi selon les rgions. Une telle lacune, outre quelle peut conduire des interprtations hasardeuses, interdit que la procdure lourde de certification puisse permettre de mieux identifier les leviers damlioration de la qualit et de la scurit des soins351.

349. Les niveaux de certification ont volu entre les diffrents cycles de certification mais on retrouve chaque fois, sous des appellations diffrentes, les quatre strates prsentes dans le tableau suivant. 350. Les tablissements psychiatriques qualifis de CHS et EPSM voqus par ce tableau sont tous des tablissements publics. 351. La dcision du collge de la HAS na pas de consquence directe, juridique ou financire, pour chacun des tablissements concerns ; elle va seulement dcider du type de suivi et de la frquence des visites des experts-visiteurs. En cas de non certification, les ARS peuvent agir sur les financements accords au titre des actions damlioration des soins et du service rendu prvus dans les CPOM..

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3 Linformation du public sur les rsultats de la certification amliorer


Le site internet de la HAS, dans sa partie accessible au grand public, communique lintgralit des rapports de certification des versions V2 et V2010352, un compte-rendu de certification de la version V1 ainsi que les rapports synthtiques crs pour les versions V2 et V2010. Le caractre exhaustif de cette information et sa facilit daccs doivent tre salus mais linterprtation de la masse de donnes ainsi diffuse est difficile pour un non spcialiste : une fois que lobservateur a accd ltablissement qui lintresse, aucun commentaire ne lui indique quel rapport choisir parmi les quatre ou cinq documents mis en ligne pour chaque tablissement. Il conviendrait tous le moins de complter les brves informations donnes par le site sur la procdure de certification par un mode demploi expliquant pourquoi plusieurs rapports sont prsents et prcisant la date de chacun. Un renvoi pourrait galement tre propos vers le site Platines353 (plateforme dinformation sur les tablissements de sant) conu par lagence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH) pour le ministre charg de la sant, qui donne des toiles aux tablissements, notamment pour les diffrents aspects de la qualit de leur prise en charge en MCO et leurs rsultats dans la lutte contre les infections nosocomiales. Enfin et surtout, il parat essentiel que la HAS prsente sur son site un bilan global annuel de la certification par catgorie dtablissements, en montrant les zones de risques quelle a dtectes, en mettant la disposition des ARS des informations relatives leurs rgions respectives susceptibles dorienter le public.

352. Une partie de ces lments sont repris par dautres oprateurs dont la CNAMTS sur son site ameli-direct. 353. Adresse lectronique : platines@sante.gouv.fr.

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B Le contenu de la certification
Trois orientations importantes devraient permettre denrichir le contenu de la certification et son efficacit. Elles touchent la dtection des risques, la mdicalisation et lvaluation des quipes mdicales ainsi qu la prise en compte des rsultats dans les contrats dobjectifs et de moyens signs avec les tablissements de sant.

1 La dtection de toutes les zones de risques


La HAS indique quelle compare systmatiquement les vnements indsirables graves (EIG) souvent mdiatiss qui se produisent dans les tablissements aux dcisions de certification qui les ont prcds. Elle a ainsi organis en dcembre 2007 un sminaire pour tudier les discordances constates entre rapports de certification et vnements mdiatiss et a modifi pour lavenir ses mthodes de certification en fonction des leons tires des cas tudis. Mais elle nest pas lheure actuelle en mesure de produire des comptes rendus synthtiques de ses observations rcentes en la matire, ce qui est regrettable. La Cour a en effet constat, dans les cas tudis par le sminaire de 2007 comme dans un cas rcent similaire quelle a examin, que les dysfonctionnements graves qui staient produits dans des services bien identifis des tablissements navaient pas t dtects par les rapports de certification prcdents. Pourtant, les tablissements concerns avaient tous fait lobjet de dcisions de certification avec rserve majeure (mme si celles-ci portaient sur dautres zones de faiblesse des tablissements) et de critiques concernant leurs pratiques mdicales tmoignant dune mdiocre gestion de la qualit. Il parat donc important que la HAS reoive une notification de lensemble des EIG recenss par les ARS, compare systmatiquement les dysfonctionnements constats et les valuations de ses rapports de certification et en tire des enseignements pour lavenir. Il est notamment essentiel que la HAS incite lavenir les tablissements choisir leurs thmes dvaluation des pratiques prioritaires dans les zones de risques identifies par les procdures de certification prcdentes ou par dautres canaux (rapports dinspection gnrale, notification des EIG...). Le caractre volontaire de la slection actuelle des valuations des pratiques professionnelles par les tablissements prsente en effet linconvnient de permettre des tablissements qui ne sont pas pleinement entrs dans la dmarche de

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certification desquiver leurs vraies zones de risques pour privilgier des tudes dimportances secondaires.

2 La mdicalisation et lvaluation priodique des mdecins


La mdicalisation de la certification constitue une des priorits de la procdure rgie par le manuel V2010. La HAS cherche renforcer cette orientation par une srie dinitiatives : la mise en uvre des recommandations de laudit 354 ralis sur lutilisation de la check-list scurit du patient au bloc opratoire , dont lutilisation, prconise par le manuel V2010, est encore imparfaite ; le dveloppement de la vrification, amorce par ce manuel, de lassociation des patients au contrle de la qualit et de la scurit des soins, les patients tant trs sensibles aux incohrences quils constatent dans les propos tenus par les soignants et dans les modalits de leur prise en charge ; la multiplication des indicateurs de pratiques cliniques, dont la mise au point fait lobjet de travaux communs de la DGOS et de la HAS ; lapplication des dernires recommandations de lISQua datant doctobre 2010, qui tendent notamment linclusion dans le manuel de nouvelles directives sur les pratiques cliniques et au dveloppement de lvaluation priodique de la comptence des praticiens ; le reprage et la diffusion des pratiques remarquables de certaines quipes mdicales ; la cration de labels dquipes mdicales entranes et avance s rpondant certaines normes de qualit, lexprience montrant par exemple que la gestion des vnements indsirables graves est mieux matrise par les quipes qui se sont entran grer des situations risques, en simulant des cas cliniques complexes.

Elle rflchit par ailleurs la ralisation de visites inopines dans les tablissements, comme cela se pratique aux Etats-Unis. Une telle dmarche suscite des rserves de la part du ministre de la sant, qui veut maintenir une distinction claire entre la procdure de certification et les diffrentes formes dinspection des tablissements en vigueur et de celle des tablissements, qui craignent la pression susceptible dtre exerce sur leur personnel par cette dmarche.

354. Etude sur limplantation et lutilisation de la check list scurit du patient au bloc opratoire , ralise par le GCS EPSLIM du Limousin et publie par la HAS en dcembre 2010.

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La Cour estime que laccentuation de la mdicalisation de la certification en lien avec une valuation priodique des mdecins est une ncessit pour donner toute sa signification la dmarche de qualit introduite par la certification. Labsence dvaluation priodique des mdecins constitue en effet un angle mort de la procdure, dailleurs releve par lISQua. Laccrditation des mdecins cre par la loi du 13 aot 2004, qui pouvait constituer une alternative la certification de parties ou dactivits dtablissements, ne sest dveloppe que chez les mdecins libraux des cliniques privs mais non dans les hpitaux publics. Quant laccrditation des quipes mdicales, galement prvue par la loi, elle na eu aucun succs 355 . Il y a l une lacune trs regrettable. Il est essentiel pour les malades et pour les mdecins que les quipes mdicales soient rgulirement values. Les perspectives offertes par le dveloppement professionnel continu (DPC) et par la reconnaissance dquipes mdicales entranes et avances 356 ne constituent pas des substituts lvaluation priodique des mdecins dont la Cour ne mconnat pas les rsistances quelle provoque. Pour augmenter la qualit et la scurit des soins, il serait galement utile de complter la certification par tablissement par une certification par ensembles cohrents dactivits, cible sur les activits risques particuliers repres lors des premiers cycles de certification. Cette certification par activit pourrait intervenir dans lintervalle entre deux procdures de certification, ce qui contribuerait rpondre au souhait de la HAS de prolonger les effets de la certification entre deux missions des experts-visiteurs. Elle pourrait galement se substituer lavenir aux visites globales dtablissements : au lieu de contrler lensemble de ces derniers, les experts-visiteurs ne contrleraient que les activits risques et, comme aujourdhui, quelques critres choisis de manire alatoire, ce qui contribuerait la simplification de la procdure souhaite par les tablissements. Enfin, la promotion de la qualit et de la scurit des soins ne peut pas reposer exclusivement sur un systme dauto-valuation, de contrles extrieurs et de sanctions. Elle ne peut russir que si chaque catgorie de personnel de ltablissement est intimement persuade de son importance et connat les pratiques respecter. Cest pourquoi les procdures de
355 . Laccrditation sest dveloppe chez les mdecins libraux des spcialits prvues par la loi car elle leur permet de bnficier dune prise en charge partielle par lassurance-maladie de leurs primes dassurance des risques civils professionnels, alors que cette assurance est paye par les hpitaux publics. 356. Cette initiative ne peut pas sappliquer dans les tablissements du secteur priv o lexercice libral prvaut dans la majorit des cas.

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certification trangres attachent une trs grande importance au portage de la certification, c'est--dire lensemble des initiatives prises pour convaincre, former et informer le personnel. Le lancement dactions de formation par la HAS elle-mme nentre pas dans ses comptences juridiques mais elle peut inciter les organismes de formation intervenir dans les secteurs quelle estime les plus importants pour la promotion de la qualit et de la scurit des soins et mettre leur disposition des lments utiles pour ces formations. Elle pourrait par exemple laborer des cahiers des charges de formation aux bonnes pratiques, lattention de lassociation nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) et des tablissements.

3 La prise en compte des rsultats de la certification dans les contrats dobjectifs des tablissements
Alors que des systmes dincitation ont t crs ltranger, aucune incitation externe nencourage les tablissements progresser dans la voie de la certification pleine , sans rserves ni recommandations. Plusieurs rformes sont concevables dans cette perspective. Une premire voie consisterait renforcer larticulation entre la procdure de contractualisation des tablissements par les ARS et la procdure de certification par la HAS. Les ARS peuvent en effet jouer un grand rle pour dvelopper limportance de la certification. Le manuel V2010 vise dailleurs augmenter leur implication dans la procdure et mieux articuler cette dernire avec les autres formes de rgulation des tablissements. Cest ainsi que la DGOS a inscrit dans les contrats dobjectifs et de moyens (CPOM) signs par les ARS avec lEtat, lobjectif de rduire la part des tablissements certifis avec rserve et lindicateur de rsultats correspondant. Les ARS peuvent galement inscrire dans les CPOM des objectifs correspondant aux mesures ncessaires pour appliquer les recommandations et lever les rserves mises dans le cadre de la certification. Un pas plus ambitieux consisterait donner leur plein effet aux dispositions de la loi HPST qui prcisent que les CPOM dterminent les orientations stratgiques des tablissements et en particulier leurs objectifs en matire de qualit et de scurit des soins et quils fixent les pnalits financires applicables en cas de non-respect des engagements de ltablissement (article L. 6114-1 du CSP). Ces pnalits qui ne peuvent excder 5 % des produits reus par l'tablissement au cours de

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lexercice prcdent sont susceptibles de concerner nimporte quel engagement pris par ltablissement dans le cadre du contrat. Or, limportance attache aux rsultats de la certification par le guide mthodologique pour llaboration des CPOM de 2012 est tonnamment faible. Ltablissement peut choisir ses objectifs en matire de qualit et de scurit des soins en fonction des priorits rgionales ventuelles et de son propre diagnostic, qui ne correspond pas ncessairement lauto-valuation ralise dans le cadre de la certification. De mme, lARS et ltablissement ne sont pas tenus de reprendre dans le CPOM le plan daction de ltablissement tabli pour se conformer aux recommandations de la HAS. Le CPOM pourrait devenir un instrument autrement plus efficace dapplication de ces recommandations, si les mesures prendre dans cette perspective taient systmatiquement incluses dans ces contrats, ce qui permettrait aux ARS de moduler leurs aides aux tablissements en fonction du respect de leurs engagements en la matire. Enfin, une dernire incitation pourrait rsulter de la procdure de dlivrance des autorisations de soins risques. Ces autorisations sont donnes par les ARS en fonction de critres dagrment technique, de seuils dactivit minimale annuelle et de conditions dvaluation fixer par les CPOM, sans rfrence la certification. Les dcrets relatifs aux conditions de cration de ces activits devraient donc tre complts pour prendre en compte les rsultats de la certification des tablissements concerns. Il serait logique que la non certification dun tablissement ou le sursis dcision de certification motive par des rserves majeures concernant ces pratiques cliniques constituent un motif de refus dautorisation dexercice dune activit de soins. Il convient de noter cet gard que le lancement de la certification par activit voque prcdemment aiderait les ARS fonder leurs dcisions dautorisation sur les rsultats dun audit complet des activits en cause.

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LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE PAR LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

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______________________ CONCLUSION ________________________ La Cour a constat les progrs raliss par la HAS dans le sens de la simplification de la dmarche de certification, de sa mdicalisation et de sa meilleure insertion dans lensemble des rgulations hospitalires. Consciente du risque dattnuation de lefficacit de la certification qui sobserve au fil des procdures dans tous les pays concerns, la HAS cherche perfectionner son approche. A lappui de cette dtermination heureuse, la Cour estime que la HAS doit complter sa rflexion en tudiant de faon approfondie limpact de la certification sur les tablissements et les conditions de prise en charge des patients, partir dune analyse des donnes recueillies par ses rapports successifs et en comparant les carts constats entre les rsultats de la certification et les vnements indsirables graves ports sa connaissance. Le troisime cycle de certification en cours est caractris notamment par un effort de slectivit: cette orientation doit tre renforce en lanant la certification par activit, autorise par la loi mais non mise en uvre jusquici. Enfin, limpact des dcisions de certification doit tre accru par linclusion systmatique des mesures ncessaires pour tenir compte des recommandations de la HAS dans les CPOM passs entre les tablissements et les ARS. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 49. Raliser des tudes dimpact par cycles, par catgories dtablissements, par rgions et en tirer des enseignements pour lamlioration de la procdure de certification et enrichir la connaissance des tablissements. 50. Accentuer la mdicalisation de la dmarche en tudiant systmatiquement les situations de dcalage constates entre les dcisions de certification et les vnements indsirables graves ports la connaissance de la HAS, en dveloppant laccrditation des mdecins et des quipes mdicales, en favorisant les actions de formation aux bonnes pratiques du personnel et en exprimentant la certification densembles coordonns dactivits. 51. Intgrer les rsultats de la certification dans les contrats ngocis par les ARS avec les tablissements pour suivre lapplication des recommandations de la HAS, lever les rserves et en tirer si ncessaire des consquences financires.

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QUATRIEME PARTIE LA SOLIDARITE A LEGARD DES RETRAITES ET DES FAMILLES

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La situation des retraits

Chapitre XIV La couverture vieillesse des personnes les plus pauvres Chapitre XV Les dispositifs fiscaux et sociaux propres aux retraits

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LA SITUATION DES RETRAITES

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_____________________ INTRODUCTION ______________________ Tous rgimes confondus, 16 170 000 retraits percevaient une pension fin 2010, les prestations de retraite ainsi verses slevant 270 Md pour un montant moyen de pension directe de 1 216 par personne, en progression de plus de 18 % en euros courants et de 8 % en euros constants par rapport 2004357. Cette population connat des situations dune extrme diversit. Si en effet les retraits rcents bnficient trs gnralement de ressources suprieures aux gnrations prcdentes et disposent pour un nombre croissant dun niveau de vie analogue celui des actifs, une part non ngligeable vit dans le mme temps sous le seuil de pauvret. La Cour a cherch clairer cette ralit contraste et multiforme en examinant dune part la couverture vieillesse des personnes les plus pauvres, dautre part ladquation leur situation actuelle des dispositifs fiscaux et sociaux adopts dans lobjectif dassurer aux retraits une meilleure galit de niveaux de vie avec le reste de la population. Dans un contexte marqu par limportance durable de la population bnficiaire du minimum vieillesse, elle conclut la ncessit de repenser un certain nombre de mcanismes daides pour mieux cibler les efforts sur ceux des retraits les plus fragiles du fait de la modestie de leurs ressources ou en raison de leur perte dautonomie et tre davantage mme de rpondre aux nouveaux enjeux de solidarit entre gnrations qui se font jour.

357. DREES, Les retraits et les retraites en 2010 Etudes et rsultats, fvrier 2012.

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Chapitre XIV La couverture vieillesse des personnes les plus pauvres

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LA COUVERTURE VIEILLESSE DES PERSONNES LES PLUS PAUVRES

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Selon lINSEE, prs dun million de personnes ges de plus de 64 ans vivaient sous le seuil de pauvret en 2009358, soit plus de 10 % de cette classe dge. Devant un tel constat, la Cour a cherch analyser les modalits de la couverture vieillesse mise en place au bnfice des personnes les plus pauvres dont lessentiel des ressources provient de fait de la protection sociale, rgimes de retraite dune part et dispositif de solidarit nationale, avec le minimum vieillesse, dautre part. Elle observe cet gard non seulement que le minimum vieillesse conserve toujours aujourdhui un rle essentiel, en dpit de la gnralisation des minima de pensions, pour limiter le taux de pauvret des retraits les plus modestes (I), mais que sa place devrait dans la priode venir encore slargir, alors mme que les possibilits de rgulation de la dpense qui en rsulte sont des plus limites (II).

I - Une gnralisation des minima de pensions qui na pas supprim le rle majeur du minimum vieillesse
Ds lors quelles nont pas pu suffisamment cotiser aux rgimes de retraites jusqu la liquidation de leurs pensions, les personnes ges sont appeles dpendre essentiellement des diffrents dispositifs de solidarit, que sont dune part les minima de pensions et dautre part le minimum vieillesse.

A Des minima de pensions gnraliss tous les principaux rgimes de retraite de base
Les minima de pensions mis en place dans les principaux rgimes de retraite se distinguent du minimum vieillesse sur deux points essentiels : dune part, ils ne tiennent compte que des pensions personnelles des bnficiaires (et non de lensemble des ressources dont il dispose ni de celles du couple dont il peut faire partie) et, dautre part, ils

358. Donnes sur la France mtropolitaine, tires de lenqute 2009 sur les revenus fiscaux et sociaux (ERFS) et pour un seuil de pauvret montaire fix 60 % du revenu mdian (954 par mois en 2009).

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sont octroys et moduls en fonction des dures dassurance valides auprs des diffrents rgimes.

1 Les minima de pension des principaux rgimes


Dans le cas du rgime gnral et des rgimes aligns 359 , le minimum de pension est le minimum contributif , ou MICO, mis en place en 1983. Il sagit dun montant, fix par dcret, auquel est porte la pension de base liquide taux plein lorsquelle est infrieure ce montant. Il ne bnficie donc quaux retraits ayant eu une carrire complte ou ayant liquid leur retraite lge du taux plein. Son montant est proratis en fonction du nombre de trimestres valids dans le rgime et fait lobjet dune majoration en fonction du nombre de trimestres cotiss. Fin 2011, il tait attribu 4,9 millions de retraits du rgime gnral. Au sein du rgime des exploitants agricoles, les mesures de revalorisations successives de pensions de retraite sur la priode 19962002 ont notamment t marques par la mise en place partir de 1999 dun vritable minimum pour la pension proportionnelle 360 . Ce minimum appel PMR (pension minimum de rfrence) tait obtenu, sous conditions de dure dassurance minimale au rgime, par loctroi gratuit de points de retraite proportionnels . La loi de financement de la scurit sociale (LFSS) pour 2009 a achev la mise en place de minima de pensions en remplaant le dispositif antrieur par un minimum garanti sur le montant de la pension de base totale. Ce minimum est dornavant assur au moyen du versement de majorations de pensions, linstar du MICO. Fin 2011, plus de 380 000 retraits du rgime des exploitants agricoles bnficiaient dune PMR. Au sein du rgime de pensions des fonctionnaires, le bnfice de la pension minimum garantie (MIGA) est dsormais rserve aux fonctionnaires partant en retraite lge du taux plein ou runissant la dure de service permettant lannulation de la minoration du taux de liquidation.

359. Rgime des salaris agricoles et rgime des artisans, commerants et industriels (RSI). 360. La pension de retraite de base des non salaris agricoles se compose dune retraite forfaitaire , proratise en fonction de la seule dure dassurance dans le rgime des exploitants agricoles et dune retraite proportionnelle par points, ces points tant normalement acquis en fonction des cotisations verses au rgime.

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2 Un plafonnement rcent des minima de pensions qui les rapproche de la logique des minima sociaux
Sans plafonnement, les minima de pensions pouvaient bnficier des polypensionns aux niveaux de retraite totale levs. Partant de ce constat, la Cour avait recommand en 2008 361 de tenir compte de lensemble des pensions de base pour lattribution du MICO. Cette recommandation a t suivie et, depuis le 1er janvier 2012, les polypensionns ne peuvent bnficier du MICO que dans la limite o lensemble de leurs pensions de base et complmentaires ne dpasse pas un certain plafond. De la mme faon, depuis 2009, le versement de la PMR au rgime des exploitants agricoles nintervient que dans la limite dun montant personnel de pensions tous rgimes de base et complmentaires. Au-del de lobjectif premier de lutter contre les effets daubaine, la mise en place de tels plafonnements, en cherchant cibler les plus petits niveaux de retraites, conduit de fait rapprocher les minima de pension dune logique de minima sociaux, mme si les ressources prises en compte se limitent aux pensions personnelles du bnficiaire.

B Un minimum vieillesse qui demeure essentiel


1 Un dispositif ancien rcemment modernis
Le minimum vieillesse constitue historiquement le premier minimum social. Mis en place en 1956, il permet de complter lensemble des ressources de ses bnficiaires et de leur conjoint ventuel, jusqu un niveau de 777,16 par mois pour une personne seule et de 1 206,39 pour un couple362. Ds lors quelle en fait la demande, toute personne ge dau moins 65 ans (ou ayant atteint lge lgal de dpart la retraite en cas dinaptitude au travail) peut en bnficier quelle que soit sa nationalit363. Les allocations du minimum vieillesse ont reprsent en 2011 un cot total de 3 030 M, financ par le fonds de solidarit vieillesse (FSV). A la suite de lordonnance du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, celui-ci est dsormais attribu aux nouveaux bnficiaires sous la forme dune allocation diffrentielle unique, lallocation de solidarit aux personnes ges (ASPA). Cette allocation nest attribue quaprs
361. RALFSS 2008 p. 392-393. 362. Montants en vigueur au 1er avril 2012. 363 . Des conditions dattribution spcifiques, notamment une dure minimum de dtention de titres de sjour, sont cependant exiges pour les ressortissants trangers.

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liquidation de lensemble des droits pensions acquis par ailleurs par ses bnficiaires. Son service est soumis une condition de rsidence stable et rgulire sur le sol franais, qui se vrifie dsormais pour des sjours en France de plus de six mois par an. Enfin, lASPA fait lobjet dune procdure de rcupration sur succession au dcs de lallocataire, audel dun certain montant dactif net successoral (39 000 ) et dans la limite dun montant maximum dallocation mensuelle. LASPA est venue se substituer un dispositif constitu de lempilement de plusieurs types dallocations aux montants et aux critres diffrents.
Le dispositif des anciennes allocations du minimum vieillesse Les anciennes allocations du minimum vieillesse sorganisent en deux niveaux. Le 1er niveau concerne des allocations visant complter la seule pension de retraite de base, ou labsence de toute pension de base, jusquau montant de lallocation aux vieux travailleurs salaris (AVTS), soit 276,39 par mois, dans la limite toutefois dun plafond de ressources totales gal au minimum vieillesse, soit 777,16 par mois. Il sagit notamment de : - lAVTS elle-mme, instaure en 1941 et verse aux personnes de plus de 65 ans relevant dun rgime de base pour lequel elles ont insuffisamment cotis pour bnficier dune pension ; - lallocation spciale de larticle L. 814-1 du code de la scurit sociale, cre en 1972, verse par le service de lallocation spciale vieillesse (SASV, log au sein de la caisse des dpts) aux personnes de plus de 65 ans ne relevant daucun rgime vieillesse de base ; - la majoration prvue larticle L. 814-2, cre en 1972, compltant lavantage vieillesse dun rgime de base pour le porter au niveau de lAVTS ; Le 2nd niveau concerne des allocations visant, en complment ventuel dune allocation de 1er niveau, porter les ressources du bnficiaire au niveau du minimum vieillesse. Il sagit presque exclusivement de lallocation supplmentaire vieillesse (ASV) de larticle L. 815-2, cre en 1956. LASV comptait ainsi 598 000 allocataires fin 2006 tandis que des allocations de 1er niveau taient servies 491 000 personnes. Parmi ces allocations, seules lASV et lallocation spciale taient explicitement non exportables et donc soumises condition de rsidence sur le sol franais. En revanche, aucune de ces allocations ntait plus soumise condition de nationalit depuis 1998. Enfin, seule lASV fait lobjet de rcupration sur succession au dcs du bnficiaire, linstar des autres minima sociaux.

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2 Un recours au minimum vieillesse qui perdure malgr la gnralisation des minima de pensions a) Une gnralisation qui a dj produit ses effets sur le minimum vieillesse
Lexistence ou la mise en place des minima de pensions a permis un certain nombre de personnes ges de sortir du dispositif du minimum vieillesse en leur accordant des ressources excdant (ventuellement de trs peu) le plafond du minimum vieillesse. A titre dillustration, le nombre dallocataires issus du rgime des exploitants agricoles a t ainsi rduit de 80 % entre 1994 et 2004 la faveur des plans pluriannuels de relvement des petites retraites agricoles. Fin 2010, ce nombre tait tomb 41 700 alors quil tait de 352 600 en 1994. Lintroduction des minima de pensions a ainsi dj, pour lessentiel, produit ses effets sur le nombre de bnficiaires du minimum vieillesse. Parmi ceux-ci, la part de ceux qui ne peuvent prtendre aux minima de pension, en raison principalement de carrires incompltes, est ds lors devenue prpondrante (soit prs de 75 %). Sauf assouplir leurs conditions doctroi, en termes ncessairement de dure dassurance requise, les minima de pensions ne peuvent pas contribuer davantage amliorer les niveaux de retraites de ces personnes. Seules des mesures cibles sur dautres publics que ceux viss par les minima de pensions, limage de la majoration des pensions de rversion dcide en 2009, pourraient rduire encore le recours au minimum vieillesse.

b) Une configuration des minima de pensions qui permet leur coexistence avec le minimum vieillesse
Le minimum vieillesse intervient de faon subsidiaire par rapport aux pensions liquides, qui incluent au pralable leffet ventuel des minima de pensions. Ainsi, 26 % des allocataires du minimum vieillesse grs par le rgime gnral et par le rgime des exploitants agricoles, soit prs de 120 000 personnes, cumulaient une allocation du minimum vieillesse avec le bnfice dun MICO ou dune PMR. Les trois quarts des situations de cumul du MICO et du minimum vieillesse rsultent dune liquidation lge du taux plein au terme dune carrire incomplte. Dans cette situation364, la modulation du MICO en fonction de la dure dassurance conduit, pour des dures dassurance
364. Pour le cas simple dun monopensionn du rgime gnral vivant seul.

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comprises entre 110 et 130 trimestres et des carrires rmunres au plus au SMIC, ce quune pension porte au MICO ne suffise pas atteindre un niveau de ressources au moins gal au minimum vieillesse365.
Situations de bnfice du MICO et de lASPA en fonction de la dure dassurance et du salaire annuel moyen port au compte de lassur
Pour un dpart en 2012 l'ge du taux plein - monopensionn du RG
160%

niveau de rmunration moyenne de la carrire (en % du SMIC)

SAM 1 : SAM mensuel en dea duquel les pension de base et complmentaire yc MICO sont infrieures au plafond de l'ASPA

140%
SAM 2 : SAM mensuel en dea duquel est vers un MICO

120% ASPA seul 100% MICO seul 80% MICO + ASPA 60%

40%

niveau minimum de rmunration pour la validation de 164 trimestres trimestres travaills et valids

20%

0% 100 110 120 130 nombre de trimestres valids 140 150 160

Note de lecture : pour une dure dassurance de 140 trimestres, une carrire rmunre au SMIC justifie le bnfice du MICO et permet dobtenir une pension totale, de base et complmentaire, suprieure au plafond du minimum vieillesse. Le retrait bnficie donc dun MICO seul, sans ASPA. Ce nest que pour une carrire rmunre moins de 70 % du SMIC que la pension totale devient infrieure au minimum vieillesse et peut justifier le recours lASPA en complment du MICO. Source : calculs Cour des comptes

En revanche, pour des dures dassurance suprieures 130 trimestres, le MICO assure une substitution totale par rapport au minimum vieillesse pour des carrires rmunres au SMIC.

365. En raison ds lors dune trop faible pension de retraite complmentaire.

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Les modes de financement respectifs des minima de pensions et du minimum vieillesse Prsent depuis lorigine comme contributif , le MICO tait intgralement pris en charge et financ jusquen 2010 par les rgimes dassurance vieillesse par opposition aux allocations du minimum vieillesse qui, relevant de la solidarit nationale et ntant pas conditionnes des cotisations ni mme des affiliations, sont finances aujourdhui par le FSV (lui-mme financ majoritairement par diffrents impts affects et par une part du produit de la CSG, lexclusion de toute cotisation sociale). De la mme faon, les minima de pensions du rgime des exploitants agricoles et le minimum garanti de la fonction publique sont toujours pris en charge par les rgimes correspondants. Or, les effets de substitution que produit lattribution de ces minima sur le recours au minimum vieillesse saccompagnent de transferts de dpenses entre le FSV et les rgimes de retraites qui perturbent la lisibilit des volutions du cot de la couverture vieillesse globale des bnficiaires du minimum vieillesse. Ainsi, la mise en place des PMR au sein du rgime des exploitants agricoles et leur monte en charge entre 1999 et 2002, ontils reprsent un transfert de charge annuel de prs de 175 M partir de 2003. Il en rsulte un besoin de clarification des financements respectifs du minimum vieillesse et des minima de pensions. A cet gard, les dispositions de la LFSS 2011 ont prvu que le FSV contribue dsormais au financement du MICO pour un montant forfaitairement dtermin chaque anne en LFSS (en loccurrence 3,5 Md en 2011 et 3,9 Md en 2012). Il sagit l cependant dune demi-mesure puisquelle laisse les variations du cot du MICO la charge de lassurance vieillesse du rgime gnral alors que les variations du cot de lASPA, y compris induites par lvolution du MICO, restent bien la charge du FSV.

3 Une rduction du nombre dallocataires du minimum vieillesse qui sest interrompue


Dans ces conditions, le nombre dallocataires du minimum vieillesse, hors rsidents ltranger, tend se stabiliser depuis 2007, ce qui marque une rupture nette avec la tendance historique la rduction des effectifs observe depuis 50 ans. La baisse du nombre total dallocataires du minimum vieillesse a t en effet alimente en continu jusque dans les annes 1980 par la monte en charge des rgimes dassurance vieillesse de base et complmentaires. Le nombre de bnficiaires du minimum vieillesse (au sens de lASV) a ainsi t divis une premire fois par deux entre 1959 et 1989, puis une deuxime fois entre 1989 et 2006 pour tomber cette date un peu moins de 600 000. Toutefois, la baisse ne sest poursuivie sur lensemble de cette seconde priode que grce la mise en place des minima de pensions dans les

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principaux rgimes de base et en dernier lieu au sein du rgime des exploitants agricoles. Hors rgime des exploitants agricoles, le nombre dallocataires du minimum vieillesse sest stabilis depuis le dbut des annes 2000, notamment pour ceux relevant du rgime gnral, qui reprsentent dsormais prs de 75 % du total contre 48 % en 1994.
Evolution du nombre dallocataires de lASV ou de lASPA par organisme servant le principal avantage vieillesse
1 200 000

Exploitants agricoles

1 000 000

Rgime gnral SASV/SASPA

800 000

salaris agricoles autres

600 000

400 000

200 000

0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Source : donnes FSV

Fin 2010, le nombre total des seuls allocataires de lASV et de lASPA se montait ainsi, selon le FSV, 576 978 personnes, soit un niveau quasiment stable depuis 2007366 . Les allocataires du minimum vieillesse taient, fin 2010, pour plus de 55% des femmes. Cette proportion est toutefois en diminution rgulire depuis 15 ans. Lge mdian des allocataires se situe, pour les femmes, entre 75 et 80 ans et, pour les hommes, entre 70 et 75 ans. Un quart des femmes allocataires a plus de 80 ans.
366. Les volutions dcrites ici ne tiennent cependant pas compte de la population spcifique des bnficiaires dune majoration L. 814-2 rsidant ltranger, qui, sauf exception, ne touchent ni lASV ni lASPA. La population correspondante a quasiment doubl entre 1998 et 2006, mais elle est appele disparatre progressivement, aucune nouvelle attribution dallocation exportable ntant plus possible depuis 2007.

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Considr selon un champ plus large, le minimum vieillesse bnficiait cette mme date prs de 940 000 personnes.
Les bnficiaires du minimum vieillesse : un effectif variable selon le champ considr Les effectifs de bnficiaires du minimum vieillesse figurant dans les publications de la DREES ou de lINSEE ne concernent gnralement que les seuls allocataires de lASV ou de lASPA. Ces derniers reprsentaient fin 2010 prs de 577 000 personnes. Ce dcompte exclut cependant un contingent significatif de personnes bnficiant dune allocation du 1er niveau mais pas de lASV. Il sagit de : - prs de 239 500 personnes rsidant ltranger qui continuent percevoir une allocation au titre de lancien article L. 814-2 mais qui, par dfinition, ne peuvent recevoir ni ASV ni ASPA ; - prs de 12 000 allocataires du 1er niveau rsidant en France sans toucher lASV. Cette dernire situation pouvant rsulter aussi bien des modalits doctroi et de calcul des diffrentes allocations, qui permettent dans certains cas aux bnficiaires datteindre le niveau de ressources du minimum vieillesse avec les seules allocations de 1er niveau, que dun renoncement au bnfice spcifique de lASV en raison de la rcupration sur succession dont elle fait lobjet. Enfin, au-del des allocataires eux-mmes, les allocations verses au sein dun couple couvrent de fait les conjoints qui ne seraient pas directement titulaires dune allocation. Cette situation concerne au moins 112 000 allocations, ASV ou ASPA, verses par la CNAV et le service de lallocation de solidarit aux personnes ges (SASPA) fin 2010. Au final, sur ces bases, le minimum vieillesse couvrait ainsi, fin 2010, prs de 940 000 personnes.

C Des dispositifs qui assurent un niveau de vie proche du seuil de pauvret


Parce quil intervient de faon subsidiaire au minima de pension, le minimum vieillesse reste le dernier filet de scurit pour les retraits les plus pauvres. Le plafond du minimum vieillesse pour une personne seule a fait lobjet dune revalorisation spcifique de prs de 13 % au-del de linflation entre 2009 et 2012. En 2009, en tenant compte du logement il garantissait dj ses bnficiaires un niveau de vie intermdiaire entre le seuil de pauvret 50 % du revenu mdian et le seuil de pauvret 60 % du revenu mdian. Les minima de pensions peuvent quant eux contribuer porter les ressources de leurs bnficiaires au-del du plafond du minimum vieillesse, mais souvent de peu.

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1 Un minimum vieillesse qui permet de garantir un niveau de vie proche du seuil de pauvret a) Le niveau de vie des bnficiaires du minimum vieillesse en 2009
La simple comparaison du barme du minimum vieillesse et des seuils de pauvret calculs par lINSEE donnerait penser que ce dispositif ne permet pas de garantir des ressources au moins gales au seuil de pauvret 50 %, le barme pour un couple tant toutefois nettement plus proche de ce seuil que le barme pour une personne seule.
Barme minimum vieillesse et seuils de pauvret en 2009
En mensuel Plafond minimum vieillesse 692,43 1 147,14 Seuil de pauvret 50 % 795 1 193 Seuil de pauvret 60 % 954 1 431

Personne seule Couple Source : INSEE

Mais ces comparaisons sont biaises par labsence de prise en compte du logement dans le calcul des ressources et des niveaux de vie. Ainsi, les allocations logement, qui sont exclues des ressources prises en compte pour le calcul des allocations du minimum vieillesse, doivent tre le cas chant ajoutes leur montant pour les bnficiaires locataires de leur logement367. Elles conduisent, selon les donnes de 2008, porter les ressources des bnficiaires juste au-dessus du seuil de pauvret 50 % du revenu mdian. Pour les bnficiaires propritaires de leur logement, soit plus de 70 % des retraits touchant une pension infrieure 750 par mois, ou logs titre gratuit, la prise en compte de lavantage procur par la possession du logement 368 (sous forme de loyers fictifs nets de charges369) portaient dj ( partir des donnes de 2006) le niveau

367. Selon lenqute de lINSEE sur les revenus fiscaux et sociaux (ERFS) pour 2008, 536 000 mnages dont la personne de rfrence a au moins 75 ans touchent une allocation logement pour un montant moyen de 139 par mois. 368. Le niveau de vie est ici abord en termes exclusivement montaires. Il ne tient pas compte des conditions de vie, lies par exemple ltat de vtust du logement possd. 369. Les loyers fictifs imputables aux retraits touchant des pensions infrieures 750 ont t valus par la DREES prs de 300 par mois en valeur 2003 partir des rsultats de lenqute logement 2002.

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de vie au-del du seuil de pauvret 50 % et mme jusquau seuil 60 % dans le cas dun couple370. Lexistence du minimum vieillesse conduit ce que la proportion de personnes vivant sous le seuil de pauvret 50 % tait en 2009 nettement plus faible chez les plus de 65 ans que dans lensemble de la population comme le fait apparatre le tableau suivant.
Taux de pauvret des personnes ges et de lensemble de la population franaise en 2009371 En % Taux de pauvret 50 % (1) 7,5 3,6 Taux de pauvret 60 % (2) 13,5 10,4 Taux de pauvret intermdiaire (2)-(1) 6,0 6,8

Ensemble de la population Personnes ges de 65 ans et plus Source : INSEE ERFS 2009

Elle se traduit aussi par une concentration relative des niveaux de vie des plus de 65 ans entre le seuil de pauvret 50 % et le seuil de pauvret 60 %.

b) Limpact du plan de revalorisation 2007-2012


Dans le cadre du rendez-vous 2008 sur les retraites 372 , les pouvoirs publics staient fix pour objectif daccrotre de 25 % le montant de lASPA pour une personne seule entre 2007 et 2012 sous la forme dun plan pluriannuel de revalorisation. Ce plan, mis en uvre en application de larticle 73 de la LFSS pour 2009, a prvu une

370. En revanche, le fait que les allocations du minimum vieillesse ne sont soumises ni limpt sur le revenu ni la CSG napporte pas davantage spcifique leurs bnficiaires puisque les plafonds de ressources conditionnant loctroi du minimum vieillesse correspondent de facto des situations de non imposition selon les barmes de ces impts. Ces lments sont pris en compte dans les calculs de niveau de vie de lINSEE. 371. Les premires donnes sur les niveaux de vie en 2010 publies rcemment par lINSEE (INSEE premire n1412, les niveaux de vie en 2010 , septembre 2012) font apparatre une dgradation du taux de pauvret par rapport 2009. Le taux de pauvret 50% passe ainsi de 7,5% 7,8% et le taux de pauvret 60% de 13,5% 14,1%. 372. Document publi par le gouvernement le 28 avril 2008.

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augmentation, en valeur absolue, des plafonds et des montants maximum de lASPA personne seule jusquen 2012. La revalorisation de 25 % en cinq ans englobant lindexation lgale du minimum vieillesse 373 , leffort supplmentaire aura t en ralit infrieur 16 % pour ce qui est du montant maximum. En ce qui concerne le plafond, qui dtermine pour plus de 70 % des allocataires le montant de lallocation verse, laugmentation hors prise en compte de linflation sera mme finalement infrieure 13 %. En effet, jusquen 2008, le plafond de ressources pour une personne seule tait suprieur de prs de 2,5 % au montant maximum de lASPA. Au sein des 25 % de progression programms pour le montant maximum de lASPA, la revalorisation engage en 2009 a ds lors, pour 1/10me de leffort, consist seulement aligner le montant maximum sur le plafond. Le choix de faire porter la revalorisation des montants et des plafonds du minimum vieillesse sur le seul barme applicable aux personnes seules a permis de rtablir le diffrentiel qui existait jusquen 2008 entre lchelle dquivalence applique pour les calcul de niveaux de vie et celle sous-jacente au barme du minimum vieillesse 374 . Ce faisant, il conduit rapprocher le niveau de vie dun allocataire clibataire ou veuf du seuil de pauvret 60 %.

2 Des dispositifs qui concentrent les pensions de leurs bnficiaires juste au-dessus du plafond du minimum vieillesse
Les minima de pensions peuvent videmment permettre leurs bnficiaires de disposer des niveaux de retraite suprieurs au plafond du minimum vieillesse. Pour autant, le barme du minimum vieillesse et les niveaux de ressources assurs par le MICO ou par les PMR agricoles sont trs proches pour une personne seule.

373. Indexation lgale identique en pratique celle des pensions de retraite de base. 374. Les calculs de niveau de vie comptent 1,5 unit de consommation pour un couple alors que le plafond ASPA pour un couple avant 2009 reprsentait 1,8 fois le plafond pour une personne seule. Au terme du plan de revalorisation, ce ratio est abaiss 1,55.

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LA COUVERTURE VIEILLESSE DES PERSONNES LES PLUS PAUVRES Barmes du MICO et de la PMR au 1er avril 2012
Montants mensuels MICO plein major MICO plein major + retraite complmentaire pour une carrire complte au SMIC Plafond MICO toutes pensions PMR pleine chef dexploitation Plafond PMR Source : CNAV, CCMSA et FSV 678,50 923,50 1 005,00 672,46 841,45

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Ratio sur plafond ASPA Personne seule 0,87 1,19 Couple 0,56 0,77

1,29 0,87 1,08

0,83 0,56 0,70

Cette proximit conduit dj concentrer, pour lessentiel, les niveaux de pension les plus faibles dans lintervalle dlimit par les plafonds du minimum vieillesse pour une personne seule et pour un couple. Cet intervalle constitue la zone la plus dense de la distribution des pensions globales selon leur montant mensuel, telle quelle ressort de lchantillon inter-rgimes (EIR) des retraits.
Distribution des pensions globales (y compris minimum vieillesse) des retraits de droits direct de 65 ans et plus rsidant en France375
>4000 3800 3600 3400 3200 3000 2800 2600 2400 2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 0,0% 2,0% 4,0% 6,0%

minimum vieillesse couple plafond du MICO plafond PMR minimum vieillesse personne seule

8,0%

10,0%

Source : DREES partir de lEIR 2008 375. Cette distribution, regroupant prs de dix millions de retraits, inclut ainsi les pensions et les allocations dau plus 450 000 allocataires du minimum vieillesse (ceux de plus de 65 ans qui disposent dune pension de droit direct dun rgime de base franais).

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Dans cette zone, chaque tranche de 25 de pension mensuelle en plus ou en moins regroupe un effectif de prs de 150 000 retraits de plus de 65 ans. La mise en uvre du plafonnement du MICO partir de 2012 ainsi que lachvement du plan de revalorisation du minimum vieillesse, dont les effets napparaissent pas encore sur la distribution ci-dessus, devraient encore accrotre ce phnomne de concentration. * * * Au final, en dpit de la gnralisation des minima de pensions, le minimum vieillesse reste ainsi un dispositif absolument majeur pour la couverture vieillesse des personnes les plus pauvres. Parce quil garantit en dernier ressort le niveau de ressources des personnes ges, le minimum vieillesse couvrait en 2009 prs des trois quarts des personnes vivant sous le seuil de pauvret ( 60 %). Alors mme que le nombre de ses allocataires a cess de diminuer depuis cinq ans, plusieurs lments laissent envisager une sensible progression.

II - Une dpense qui pourrait rester dynamique dans les annes venir
Plusieurs facteurs se conjuguent pour laisser prsager une poursuite de la progression de la dpense du minimum vieillesse au cours des prochaines annes. Celle-ci aprs avoir atteint son niveau le plus bas en 2000 -soit 2,5 Md-, est en constante augmentation depuis cette date pour atteindre 3,03 Md en 2011376. De fait les mcanismes de rgulation mis en uvre ne peuvent avoir quune porte limite, alors mme que le FSV, dont le minimum vieillesse reprsente prs de 15 % des dpenses, enregistre chaque anne depuis 2009 un dficit de plus de 3 Md.

A La ncessit dune information plus active des bnficiaires potentiels


Lobjectif primordial de lutte contre la pauvret des personnes ges qui est depuis toujours assign au minimum vieillesse aurait d conduire des analyses prcises de la population qui y est ligible. Tel nest cependant pas le cas, alors mme quil existe de srieuses
376 . Ces volutions concernent lensemble de la dpense au titre du minimum vieillesse, dont les allocations servies ltranger. Pour les seules allocations servies en France, le niveau le plus bas de la dpense a plutt t atteint en 2004.

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prsomptions quune part des retraits qui y auraient droit nen fait pas la demande en labsence de dispositif dinformation adapt.

1 Une mconnaissance de la population potentiellement concerne


Une valuation du nombre de personnes ges qui, bien que disposant de ressources infrieures au minimum vieillesse, ne seraient pas effectivement prises en charge par ce dispositif, est un exercice dlicat. En effet, le non recours au minimum vieillesse par dfaut dinformation ne peut pas tre mis en vidence partir des fichiers des pensionns des rgimes de retraite de base. Tout dabord, au sein de chaque rgime, ces fichiers ne permettent mme pas de connatre lensemble des pensions perues notamment celles des polypensionns. Seul le rpertoire gr par la CNAV dans le cadre des changes inter-rgime de retraite (EIRR) prvus par larticle 76 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2009 (article L. 161-1-6 du code de la scurit sociale) rassemble tous les lments de pensions des rgimes obligatoires de base ou complmentaires. Toutefois, un travail de dtection systmatique, sur le stock des retraits, des situations susceptibles, au regard des seules pensions, douvrir droit lASPA, reste impraticable tant que le code de la scurit sociale nautorise pas lutilisation de lEIRR cette fin. En tout tat de cause, puisquils ne concernent que les pensions personnelles des retraits, les lments que fournirait lEIRR ne constitueraient que des prsomptions confirmer, en dpit de la prdominance des pensions dans les ressources totales des personnes de plus de 65 ans et celles des personnes isoles dans cette mme tranche dge. Les mmes limites sappliquent lchantillon inter-rgime (EIR) gr par la DREES, qui peut en revanche tre utilis des fins statistiques. Il regroupe en effet des pensionns sans indications sur leur situation matrimoniale et donc sans possibilit de consolider les pensions au niveau dun couple. Ds lors, les indications que cet chantillon fournit quant la distribution des pensions selon leur montant ne permettent pas de cerner les cas potentiellement ligibles au minimum vieillesse.

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En ce qui concerne les personnes ges non affilies un rgime de retraite franais, seule laction dinformation et de prospection quorganise et coordonne le SASPA 377 , permet de dtecter les bnficiaires potentiels. Par dfinition, le vivier nest pas quantifiable au-del des titulaires de lAAH qui arriveraient lge de 60 ans sans avoir acquis de droits pensions. En revanche, au stade de linstruction des demandes, le SASPA recense des abandons aprs demande de pices justificatives de lordre de 1 000 par an. Les motifs nen sont cependant pas recenss, ne permettant pas de distinguer les dossiers qui auraient pourtant abouti attribution et qui correspondent vraisemblablement des renoncements pour cause de rcupration sur succession notamment. Ainsi, dfaut de mener des campagnes de prospection susceptibles dengendrer de nouveaux flux dattribution, les diffrents organismes et administrations nont aujourdhui pas les moyens de connatre le nombre de personnes qui rempliraient les conditions pour bnficier du minimum vieillesse mais nen ont pas fait la demande.

2 Un plan de revalorisation qui na pas eu deffet sur les effectifs dallocataires


Le plan de revalorisation 2009-2012 de lASPA, en faisant progresser le plafond de ressources du minimum vieillesse au-del de lindexation normale des pensions, aurait d conduire normalement accrotre, toutes choses gales par ailleurs, le nombre de bnficiaires du minimum vieillesse. Plus prcisment, sur la base de la distribution des pensions globales pour les retraits de 65 ans et plus issue de lEIR 2008, on peut estimer quau terme de la revalorisation du 1er avril 2010, prs de 85 000 nouveaux allocataires auraient dj pu tre enregistrs au-del du flux tendanciel dentres. Les revalorisations de 2011 et 2012 pourraient thoriquement induire prs de 65 000 attributions supplmentaires. Or, les effectifs des allocataires de lASV et de lASPA runis sont revenus fin 2010 un niveau quasiment stable par rapport 2008 (+0,18 %) aprs avoir augment ponctuellement en 2009. Les premiers lments recueillis par le FSV sur les effectifs 2011 montrent mme une lgre diminution du stock des allocataires grs par la CNAV (-0,22 %). Les flux dentre dans le dispositif, au moins pour la CNAV, ne marquent pas non plus de rupture dans le sens dun accroissement partir de 2009.
377 . Le SASPA qui dpend de la caisse des dpts et consignations gre les allocataires qui nont acquis aucun droit dans les rgimes de retraite franais (70 000 bnficiaires en 2011). Depuis 1999, un tiers des nouvelles attributions annuelles (qui sont de lordre de 5 500) concernent des ressortissants trangers.

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Flux annuels dattribution par la CNAV

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Nombre d'attribution 37 605 37 068 40 828 d'ASV ou d'ASPA Source : CNAV donnes transmises au FSV

42 283

40 411

35 582

Labsence deffet significatif du plan de revalorisation du minimum vieillesse sur les effectifs dallocataires suggre alors quune part importante des personnes que le plan ferait devenir ligibles, alors quelles ont dj liquid leurs pensions et dpass lge de 65 ans, naurait pas spontanment prsent des demandes dASPA. Face cette situation, la mise en place de campagnes spcifiques dinformation des publics qui seraient devenus potentiellement ligibles au minimum vieillesse la suite de sa revalorisation apparatrait cohrente avec les objectifs poursuivis en matire de lutte contre la pauvret. De telles campagnes ont du reste t menes sagissant du RSA ou de la prime pour lemploi.

3 Une information des nouveaux retraits qui nest pas apporte ncessairement au bon moment
Le caractre qurable des allocations du minimum vieillesse justifie lobligation dinformation que la loi 378 impose aux caisses de retraite. Cette obligation se limite pourtant donner aux assurs, au moment de la liquidation de leur pension, les informations relatives aux conditions doctroi du minimum vieillesse et aux procdures de rcupration sur succession. Or, prs de 80 % des pensions de droits directs du rgime gnral et du rgime des exploitants agricoles sont liquids avant 65 ans. Ce dcalage temporel entre le moment de linformation et lge partir duquel une demande dASPA peut tre faite engendre un risque systmatique de non recours au minimum vieillesse par dfaut dinformation dlivre au bon moment. Du reste, seuls 40 % au maximum des attributions dASPA par la CNAV en complment dun droit propre (hors attributions pour inaptitude) concernent des retraits ayant liquid leur pension avant lge dobtention du taux plein. Cette diffrence peut traduire soit le fait que les personnes qui anticipent un niveau de pension infrieur au minimum vieillesse sont pousses diffrer la liquidation de leur pension jusqu 65 ans (pour bnficier notamment du minimum
378. Article L. 815-6 du code de la scurit sociale.

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COUR DES COMPTES

contributif au sein du rgime gnral), soit le fait quun retrait ayant liquid sa pension avant 65 ans oublie, arriv cet ge, quil peut demander bnficier de lASPA. Si une information complmentaire tait dlivre par exemple dans le cadre dun rendez-vous des 65 ans pour des publics cibls en fonction de leur niveau de pension, elle permettrait de limiter ces situations. Si un tel dispositif tait estim trop coteux mettre en place, les actions partenariales entre les caisses de retraite et les services sociaux de proximit mriteraient dtre renforces pour assurer linformation des bnficiaires potentiels.

B Une dgradation du niveau des pensions liquides par les nouveaux bnficiaires qui pourrait se prolonger
La dgradation rcente des ressources moyennes des allocataires traduit une volution proccupante.

1 Des bnficiaires aux ressources, avant allocations, de plus en plus faibles en moyenne depuis une dizaine dannes.
La fin de la baisse des effectifs dallocataires du minimum vieillesse sest accompagne sur les dix dernires annes dune augmentation du taux de service moyen379 des allocations, traduisant un recul progressif des ressources moyennes des bnficiaires. Sur les seuls allocataires rsidant en France, le taux de service moyen a ainsi cr de plus 10 % entre 2000 et 2007. Cette croissance correspond un recul de plus de 5 % en euros constants du niveau moyen des ressources des allocataires, avant allocation.

379. Il sagit ici du montant par tte dallocation servie (toutes allocations de 1 er et 2nd niveau cumules) corrig des effets des revalorisations annuelles. Un taux de service proche de 100 % correspond des ressources quasi-nulles. Inversement un taux de service proche de 0 % correspond des ressources proches du plafond de lASPA.

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Evolution du montant par tte des allocations servies en France, avec et sans correction de leffet des revalorisations (base 100 en 2000)
160
dpense totale au titre du minimum vieillesse

150

dpense moyenne par bnficiaire "physique" dpense moyenne par bnficiaire "physique" corrige de l'effet li aux revalorisations de barme

140

130

120

110

100

90

effet du versement "exceptionnel" de 200 en mars 2008

80 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Source : donnes FSV et calculs Cour des comptes

Ce recul marque non seulement la progression de la proportion des allocataires relevant du SASPA lie en particulier la suppression compter de 1998 des conditions de nationalit pour loctroi du minimum vieillesse, mais aussi larrt de la progression du niveau moyen des pensions liquides par les allocataires relevant du rgime gnral. Ce dernier phnomne est illustr par laugmentation, jusquen 2007, parmi les allocataires grs par la CNAV et rsidant en France, de la part des bnficiaires dune allocation du 1er niveau, qui peroivent donc des pensions infrieures au niveau de lAVTS, soit un tiers du plafond du minimum vieillesse.
Part des allocataires de 1er niveau parmi les bnficiaires du minimum vieillesse grs par la CNAV et rsidant en France
En %
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

19,
Source :

19,5 FSV

20,0

20,6

21,2

21,6

22,0

22,5

22,7

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COUR DES COMPTES

Ce phnomne peut sexpliquer soit par le mcanisme de rversion 380 -mais cette hypothse saccommode mal de la baisse continue observe depuis 1998 sur la proportion des femmes parmi les bnficiaires de lASV-, soit par larrive lge de 65 ans de gnrations ayant connu des priodes significatives de chmage ou de RMI, soit enfin par la prise en charge de retraits dorigine trangre ayant acquis peu de droits pension en France381 . La tendance la progression des taux de services se poursuit audel de 2006 et jusquen 2010, mme en neutralisant leffet du plan de revalorisation initi en 2009. Elle laisse penser que linflexion observe au cours de la dernire dcennie dans lvolution des dpenses pourrait tre durable. A titre dexemple, le montant moyen des pensions de base liquides au rgime gnral pour les nouveaux allocataires du minimum vieillesse ayant eu des carrires incompltes liquides avant lge du taux plein a baiss entre 2006 et 2010 puisquil est pass de 314 294 382. Fin 2010, on pouvait valuer moins de 400 par mois et par personne les ressources moyennes des allocataires, avant allocations du minimum vieillesse. Cette moyenne intgrait deux extrmes : les allocataires pensionns du rgime des exploitants agricoles, qui avaient des ressources mensuelles proches de 600 par personne et les allocataires du SASPA, qui auraient eu moins de 60 par mois sans allocation.

2 Une augmentation prvisible des carrires incompltes qui pourrait alimenter une croissance du nombre de bnficiaires.
Parmi les allocataires du minimum vieillesse rsidant en France, la DREES estime seulement 13 % la part des personnes ayant eu des carrires compltes au sens du nombre de trimestres valids. Cette faible proportion rsulte notamment de la mise en place de minima de pensions dans les principaux rgimes de base, dont loctroi est en gnral conditionn une dure minimale dassurance. Elle suggre alors que de nouvelles mesures damlioration des petites retraites, si elles veulent respecter un principe contributif et donc favoriser les
380. En effet, un allocataire de lASV dont les seules ressources consistaient en des pensions suprieures au niveau de lAVTS mais infrieures 75 % du niveau du minimum vieillesse laisse sa veuve, si elle ne bnficie pas de pension de droit propre par ailleurs, une pension de rversion alors infrieure au niveau de lAVTS. 381. Une fois lattribution du minimum vieillesse dcide, la CNAV ne conserve toutefois pas les donnes correspondant la nationalit des allocataires. 382. En euros constants 2006.

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carrires compltes, auront de moins en moins deffets la baisse sur le nombre dallocataires du minimum vieillesse.
Rpartition des allocataires du minimum vieillesse selon leurs droits pensions
En % Allocataires sans droit propre Pension de droit driv uniquement SASPA Allocataires ayant acquis un droit propre Carrire incomplte Carrire complte Ensemble des allocataires Champ : allocataires ASV et ASPA rsidant en France au 31/12/2008 Source : EIR 2008, DREES 21 9 12 79 66 13 100

En revanche, la population, majoritaire parmi les allocataires, des retraits carrires incomplte, si elle compte aujourdhui en grande partie des titulaires de pensions liquides pour inaptitude ou invalidit383, est susceptible de voir ses effectifs crotre avec larrive aux ges de la retraite de gnrations ayant connu des carrires plus marques que les prcdentes par linactivit dans des conditions nautorisant pas toujours la validation de trimestres au titre du chmage. Ce phnomne, dont on observe sans doute les prmices travers linflexion constate rcemment dans lvolution des effectifs dallocataires et dans lvolution des montants dallocation, pourrait contribuer moyen terme alimenter les effectifs et les dpenses du minimum vieillesse dautant que les gnrations nombreuses nes aprsguerre vont atteindre lge de 65 ans.

383. Ceux-ci reprsentaient 53 % des allocataires grs par la CNAV fin 2010.

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COUR DES COMPTES

C Des mcanismes de rgulation aux effets limits


Les leviers pour peser sur la dpense sont peu nombreux et dun effet modeste.

1 De nouvelles conditions dattribution de lASPA qui ne concernent que les nouveaux allocataires a) La possibilit de continuer bnficier des anciennes allocations
La nouvelle allocation unique mise en place partir de 2007 ne concernait fin 2010 encore quune minorit des bnficiaires du minimum vieillesse : cette date, seules 143 000 personnes percevaient lASPA, contre 434 000 personnes qui continuaient percevoir lASV. Par ailleurs, 395 000 personnes recevaient encore une allocation de 1er niveau. Cette situation rsulte de la possibilit laisse aux allocataires de lancien dispositif de conserver le bnfice des anciennes allocations, selon les conditions en vigueur avant 2004, y compris pour celles servies ltranger. Or, le maintien du service des anciennes allocations empche la gnralisation rapide des nouvelles conditions de service associes lASPA sagissant en particulier de la non- exportabilit , de llargissement de la notion de couple 384 et enfin de la rcupration systmatique sur succession. Ces nouvelles conditions, plus restrictives, expliquent probablement en retour labsence de basculement de lancien dispositif vers le nouveau ds lors que ce choix est laiss aux allocataires.

b) Un maintien du service danciennes allocations ltranger au fondement fragile


Si la rforme de simplification du minimum vieillesse sest cantonne, pour lessentiel, la substitution dune allocation unique une superposition de diverses allocations, plusieurs textes ultrieurs ont apport des modifications de substance au dispositif global. Ainsi, la LFSS pour 2006 a-t-elle supprim toute possibilit de nouvelle attribution dallocations du minimum vieillesse hors du sol franais385 tandis que les

384. La notion de couple est tendue, pour lASPA, aux concubins et aux personnes lies par un PACS, ce qui revient durcir les conditions doctroi par la prise en compte des ressources du conjoint concubin ou pacs. 385. Lordonnance de 2004 prservait, ct de lASPA, la possibilit doctroyer un complment de retraite au titre du minimum vieillesse exportable ltranger.

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conditions dattribution de lASPA aux ressortissants trangers hors de lEspace conomique europen ont t progressivement durcies. En dernier lieu, la loi de financement de la scurit sociale pour 2011 a rendu applicable au service des anciennes allocations les rgles de suspension ou de suppression relatives lASPA, notamment celles concernant la condition de rsidence. Lapplication littrale de cette disposition aurait d conduire supprimer le service de toute allocation de lancien dispositif des non-rsidents, en particulier pour la majoration de lancien article L. 814-2. Considrant quune telle suppression ntait pas dans lintention du lgislateur mais que la formulation de la loi tait ambige et pouvait autoriser plusieurs interprtations, la direction de la scurit sociale a circonscrit par un simple courrier du 7 avril 2011 adress la CNAV le champ dapplication de cette disposition aux seules allocations qui faisaient dj lobjet dune condition explicite de rsidence, permettant a contrario aux majorations L. 814-2 de continuer tre servies ltranger prs de 240 000 personnes. La CNAV ne comptabilise pas de faon distincte les montants correspondants mais, sur la base du taux moyen de service de cette majoration, il est possible dvaluer plus de 450 M le cot de ces allocations servies hors de France. Ce cot ne se rduit aujourdhui quau rythme des dcs enregistrs parmi les bnficiaires. Il est ainsi indispensable de clarifier le fondement juridique du service de ces allocations.

c) Des dispositifs de contrles qui gagneraient tre harmoniss


La liquidation et le service des allocations du minimum vieillesse relvent de chaque organisme versant les avantages vieillesse du demandeur. Ceux-ci sont donc les caisses des rgimes de retraite de base franais et dfaut le service de lallocation spciale aux personnes ges (SASPA, ex-service de lallocation spciale vieillesse ou SASV)386. Ces organismes sont ds lors chargs de mener les contrles permettant de vrifier les respects des conditions de ressources, de rsidence et de nondcs des allocataires. La pluralit des organismes gestionnaires et lhtrognit de leurs pratiques en termes de contrle (entre contrles de masse, contrles
386. Pour les polypensionns, un ordre de priorit est tabli par dcret : les caisses du rgime des exploitants agricoles pour ceux qui ont liquid une pension ce rgime, dfaut la CNAV pour ceux qui ont liquid une pension au rgime gnral, puis dfaut la caisse du rgime dbiteur du principal avantage vieillesse.

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cibls, sur pices voire sur place) et de suivi du dispositif ne permettent pas une vision consolide de la qualit de la gestion du minimum vieillesse. A titre dexemple, le SASPA contrle chaque anne prs de 30% du stock de ses allocataires, y compris sur leurs ressources partir de relevs de comptes, tandis que les contrles de ressources mens par la CNAV ne concernent que 15 % du stock de ses allocataires, aucun contrle systmatique ntant plus men aprs quatre anne de versement dallocations. De faon gnrale, la mise au point coordonne, par les principaux organismes gestionnaires, de tableaux de bord relatifs lactivit de contrle, partir dune nomenclature commune sagissant des types de contrles effectus, en termes de moyens et de rsultats, faciliterait lvaluation globale de la gestion du dispositif. Au-del de lvaluation, lefficacit des contrles devrait tre renforce. Il conviendrait en particulier de rviser les modalits de contrle des ressources. Labsence de contrle systmatique, la CNAV et la CCMSA, au-del des quatre premires annes de versement, fonde sur une circulaire de 1975, pourrait notamment tre remise en cause pour tenir compte de laugmentation de lesprance de vie. Plus gnralement, un alignement des dispositifs de contrle de chaque organisme sur les meilleures pratiques devrait tre recherch, en tirant notamment les enseignements des contrles cibls expriments par la CNAV en matire de ressources des allocataires.

2 Des ajustements envisageables mais porte trs limite a) Une extension de la rcupration sur succession
La rcupration sur succession dont lASPA et lASV font lobjet sopre dune part sur la base des allocations verses dans la limite dun montant mensuel de 509,77 387 et dautre part sur la part de lactif net successoral excdant 39 000 . Les montants ainsi rcuprs ont atteint 138 M en 2010. Le plafonnement de la rcupration sur succession hauteur du montant de lancienne ASV prolonge en quelque sorte lexonration dont bnficiait le 1er niveau. Or, lensemble des allocations, y compris de 1er niveau, relve pleinement de la solidarit nationale. A cet gard, il semblerait donc plus juste de supprimer le plafonnement sur lASPA et de gnraliser la rcupration aux allocations de 1er niveau en cours de
387. Montant au 1er avril 2012, soit le montant mensuel maximum de lancienne ASV. Ce plafond ne joue donc que pour lASPA.

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service, y compris dans ce cas ltranger. Les effets financiers seraient toutefois trs modestes, le montant moyen des allocations ASPA servies aujourdhui tant infrieur au plafond actuel de rcupration et la mise en uvre pourrait tre dlicate dans le cas des allocataires vivant ltranger. En tout tat de cause, une vigilance particulire est indispensable en matire dtablissement et de recouvrement des crances enregistres au titre de la rcupration sur succession. Le taux de recouvrement, entendu comme le rapport entre le montant des crances recouvres dans lanne et le montant des crances ouvertes au cours de la mme anne, diminue en effet rgulirement depuis 2007 sur les crances enregistres par la CNAV : il est pass de plus de 100 % en 2007 87 % en 2011.

b) Une meilleure articulation rechercher avec les mesures dge de la rforme des retraites
Etant donnes les conditions actuelles doctroi du minimum contributif dun ct et du minimum vieillesse de lautre, pour une carrire effectue au plus au SMIC, un assur du rgime gnral arrivant lge lgal de dpart en retraite avec moins de 110 trimestre valids ne peut pas esprer porter sa pension au-del du minimum vieillesse en poursuivant son activit seulement jusqu lge dannulation de la dcote, ou ge du taux plein. Mais, en cas de liquidation immdiate de sa pension, cet assur verrait ses ressources rduites moins de 300 par mois, soit le montant des pensions alors liquides. Ds lors, dans ce cas, les incitations poursuivre jusqu lge du taux plein, la recherche ou lexercice dune activit sont essentiellement lies au fait que lASPA, sauf cas dinaptitude, ne peut pas tre touche avant lge de 65 ans. Or, le recul progressif de lge dannulation de la dcote, de 65 67 ans, ne sest pas accompagn dun glissement identique de lge douverture du droit lASPA. Celui-ci reste en effet fix 65 ans. On peut alors sattendre, en tout tat de cause, ce que le recul de lge du taux plein ne diffre pas les dparts la retraite des personnes arrivant lge lgal avec moins de 110 trimestres valids au SMIC. Pour viter cet effet et tenir compte plus gnralement de lallongement de lesprance de vie pour le bnfice de lASPA, il pourrait tre envisag de faire reculer lge minimal de bnfice du minimum vieillesse de faon parallle celui du taux plein . Ce recul permettrait de limiter la marge les flux annuels dattribution de lASPA sur les prochaines annes, pour les gnrations

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du baby-boom passant lge de 65 ans. Il naurait un impact que pour les allocataires qui ne liquident pas leur pension au titre de linaptitude. ______________________ CONCLUSION ________________________ Malgr lachvement de la monte en puissance depuis 60 ans des rgimes de retraite de base et complmentaire et la mise en place de minima de pensions au sein de tous les principaux rgimes de retraite, le minimum vieillesse reste toujours un outil majeur de lutte contre la pauvret des personnes ges. Aprs des dcennies de baisse, leffectif des allocataires a atteint un tiage autour de 600 000 personnes auxquelles est garanti un niveau de ressources qui en dpit dun plan de revalorisation rcent reste trs modeste, au niveau du seuil de pauvret. La ncessit dune information plus active pour permettre ce dispositif de solidarit de jouer plus compltement et plus efficacement son rle afin de limiter la pauvret des personnes ges, la baisse rcente des ressources moyennes des allocataires avant allocation, larrive aux ges de la retraite de gnrations nombreuses aux carrires professionnelles plus discontinues que leurs devancires pourraient conduire pour les annes venir entretenir une dynamique dentre dans un dispositif longtemps considr comme vou une extinction progressive. La faiblesse des mcanismes de rgulation dune dpense croissante, ds lors que pour des raisons aisment comprhensibles, le choix du lgislateur a t de nen durcir les conditions dattribution que pour les nouveaux entrants, ne rend que plus imprative la ncessit absolue de se mettre en situation den assurer un financement clair et soutenable. Il importe en effet que soient apportes au FSV, au dsquilibre duquel il contribue fortement, des ressources prennes hauteur dun dficit qui a atteint 3,45 Md en 2011 sauf continuer faire financer ce dispositif de solidarit nationale par la dette sociale, cest- -dire par les gnrations venir.

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___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 52. Assurer un financement clair et stable des dpenses de minimum vieillesse par un relvement des ressources affectes au FSV. 53. Clarifier le fondement juridique du maintien du service de la majoration L. 814-2 ltranger. 54. Harmoniser entre les diffrents organismes gestionnaires du minimum vieillesse les modalits des contrles et de leur suivi, en les alignant sur les meilleures pratiques. 55. Supprimer le plafonnement du montant des allocations ASPA rcuprable sur succession et gnraliser la rcupration sur succession aux arrrages venir de toutes les allocations de 1er niveau. 56. Reculer lge minimum de droit commun pour le bnfice de lASPA au mme rythme que lge dannulation de la dcote au rgime gnral. 57. Mettre en uvre un dispositif dinformation adapt : en organisant la CNAV et la CCMSA un rendez-vous des 65 ans pour renouveler linformation sur lASPA effectue au moment de la liquidation de la pension ou en renforant les actions partenariales entre les caisses de retraite et les services sociaux des collectivits locales ; - en menant une campagne de prospection active auprs des retraits qui seraient devenus ligibles au minimum vieillesse lissue du rcent plan de revalorisation. -

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Chapitre XV Les dispositifs fiscaux et sociaux propres aux retraits

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Les rgles applicables en matire de prlvements obligatoires comme de transferts sociaux comportent de nombreuses dispositions spcifiques en faveur des retraits388. Une galisation des niveaux de vie des actifs et des retraits, aujourdhui au nombre de 16,2 millions 389 , constitue, de fait, un objectif ancien et constant des politiques publiques dans notre pays. La Cour a procd lexamen approfondi de certaines dentre elles, dans un contexte o la contrainte sexerant sur les comptes publics exige une valuation systmatique des dpenses fiscales et des niches sociales pour apprcier si elles apportent bien un soutien ceux qui en ont le plus besoin. Lensemble des dispositifs tudis par la Cour reprsente un cot total de prs de 12 Md (I). Or, malgr la persistance de situations individuelles proccupantes 390 , la population retraite savre aujourdhui, sous langle financier, dans une situation globale en moyenne plus favorable que celle des actifs (II), ce qui est de nature justifier, dans un souci dquit et defficacit de la dpense publique, de revoir graduellement certains dentre eux, lorsquils napparaissent plus aussi pertinents, de manire permettre par redploiement le financement des efforts de solidarit quappellent de nouvelles problmatiques sociales, en particulier lamlioration de la prise en charge de la dpendance ou le renforcement des actions dinsertion des jeunes (III).

I - Des dispositifs diversifis, dun cot de prs de 12 Md


Ont t analyses certaines rgles en matire de prlvements fiscaux (impt sur le revenu et fiscalit locale) et sociaux (CSG, cotisations sociales).

388. Un certain nombre des dispositifs examins se fonde sur un critre dge et peut inclure de ce fait des personnes ges non retraites. 389. DREES, Les retraits et les retraites en 2010, Etudes et rsultats, fvrier 2012. 390 . Cf. chapitre prcdent La couverture vieillesse des personnes les plus pauvres .

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A Des avantages fiscaux importants


1 Limpt sur le revenu
Les dpenses fiscales portant sur limpt sur le revenu (IR) par dfinition ne concernent que les contribuables imposables, ce qui nest pas le cas dun grand nombre de retraits aux revenus modestes. A linverse elles apportent un soutien croissant avec le niveau de revenu et profitent donc davantage aux retraits aiss.

a) Labattement de 10 % sur les pensions


Cet abattement est plafonn 3 660 (par foyer fiscal)391, ce qui correspond un montant mensuel de pension denviron 3 000 net, la moiti pour un couple de retraits maris ou pacss. Il bnficie environ 7 millions de foyers fiscaux392. Son cot qui correspond de moindres recettes fiscales tait estim 2,8 Md pour 2010 par le rapport du comit dvaluation des dpenses fiscales et des niches sociales393 et est valu 3 Md pour 2012 dans le projet de loi de finances pour 2012. Le parallle avec labattement de 10 % dont bnficient les salaris au titre de leurs frais professionnels ne peut justifier cette disposition puisque les retraits nont plus supporter de dpenses de ce type. Au total, la moiti de la dpense fiscale correspondante va aux 20 % des foyers les plus aiss et environ 30 % au dcile suprieur de revenus, au sens du revenu fiscal de rfrence (RFR), pour un avantage moyen de 670 .
Le RFR : une mesure imparfaite des ressources des retraits Ce concept fiscal dfini larticle 1417 du code gnral des impts et remontant la loi de finances pour 1991, permet dapprhender un revenu disponible par foyer plus proche de la ralit que le revenu imposable. Il rassemble lensemble des revenus catgoriels, quils soient taxs au barme progressif (le revenu net imposable lIR) ou de manire proportionnelle : revenus soumis aux prlvements libratoires ainsi que

391. Ce plafond est complt par un montant minimum de dduction de 374 . 392. Imposables ou rendus non-imposables grce cet abattement. 393. Conformment la loi de programmation des finances publiques du 9 fvrier 2009, ce comit a eu pour mission dvaluer le cot et lefficacit de lensemble des niches fiscales et sociales. Son rapport dpos en 2011 a pass en revue 470 dpenses fiscales et 68 niches sociales.

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les plus-values mobilires et immobilires taxables394. Il rintgre aussi certains abattements -de 40 % sur les dividendes, sur les cessions de valeurs mobilires etc.-, les revenus exonrs en vertu de conventions internationales et certaines charges dductibles du revenu global, comme les cotisations dpargne retraite (plan dpargne retraite populaire -PERP- et assimils). Toutefois, sagissant de catgories de revenus que peuvent percevoir les retraits, le RFR ne rintgre pas les composantes suivantes : labattement de 10 % sur les pensions, celui en faveur des personnes ges de condition modeste, les majorations de pensions pour les parents de 3 enfants, les revenus de lpargne dfiscalise, sauf exceptions, labattement annuel applicable aux produits tirs de certains bons de capitalisation et contrats dassurance-vie, les abattements sur les plusvalues immobilires en fonction de la dure de dtention, la plupart des prestations sociales, les plus-values sur cession de la rsidence principale, les plus-values professionnelles en cas de dpart en retraite. Dans ces conditions, le RFR qui sert de critre lexonration ou limposition taux rduit des retraits (au titre de la CSG mais aussi de la taxe dhabitation) peut scarter sensiblement du revenu rel.

Cet abattement entrane, selon la DREES, une charge complmentaire de 1,6 Md pour les finances publiques au titre de toute une srie dautres avantages fiscaux ou sociaux (hors effet sur la fiscalit locale), dont le bnfice et le calcul dpendent du caractre imposable ou non des personnes concernes ou du revenu fiscal de rfrence. Cest le cas de la CSG et de la CRDS (cf. infra), au bnfice d1,6 million de mnages pour un cot total de 0,9 Md, de certaines prestations pouvant bnficier aux personnes ges comme les allocations de logement (800 000 mnages concerns pour un cot de 0,5 Md) et de lallocation pour les adultes handicaps (200 000 personnes et 0,2 Md). Ces avantages annexes ne procurent que des gains faibles ou nuls pour la moiti des revenus les plus levs, qui ny sont pas ligibles, mais ont un effet anti-redistributif dans le bas de la hirarchie des revenus (qui en bnficient), puisque calculs en partie en pourcentage de ceux-ci. Dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques de juin 2011, la Cour a ainsi estim que labattement de 10 % sur les pensions, qui na gure de justifications et rduit la progressivit de limpt sur le revenu des retraits, devrait tre rexamin .

394. Les plus-values immobilires taxables, en principe comprises dans le RFR, en taient exclues en pratique, mais la LFI pour 2012, qui a cr une contribution exceptionnelle sur les hauts revenus assise sur le RFR, prvoit une obligation dclarative spcifique cet effet.

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b) Le non assujettissement des majorations de pension pour enfants


De mme, la Cour a recommand la suppression de lexonration des majorations de pension des personnes ayant eu ou lev au moins trois enfants (cf. infra), qui reprsente une charge de 800 M. Elle a considr que ces mesures complteraient la rforme des retraites qui na pas demand defforts aux retraits actuels 395 . Par ailleurs, cet avantage est croissant avec le montant de la pension. Divers effets induits sur les taxes foncire et dhabitation notamment viennent en majorer le cot pour les finances publiques.

c) Labattement accord aux personnes ges modestes


Les contribuables gs de plus de 65 ans bnficient dun abattement sur leur revenu net global de 2 312 en 2011 si ce dernier ne dpasse pas 14 220 et de 1 156 sil se situe entre 14 220 et 22 930 . Il est multipli par deux dans le cas des foyers fiscaux dont les deux membres satisfont aux conditions requises. Contrairement au niveau de labattement, la condition de revenu est indpendante de la composition du foyer, ce qui nest gure logique. Lintroduction dune condition de ressource permet dviter certains effets anti-redistributifs. Toutefois, elle nempche pas, dune part, lexistence dune ingalit entre personnes aux revenus comparables mais dges diffrents, cest--dire entre retraits modestes dune part, actifs modestes dautre part, ni le fait que les retraits les plus dfavoriss nen profitent pas puisquils auraient t non-imposables de toute faon (cf. supra). Ce dispositif bnficie 1,5 million de foyers fiscaux pour un cot de 260 M.

395. Rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques, juin 2011.

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d) Rcapitulation
Au total, le cot des dpenses fiscales au titre de lIR atteindrait environ 4,5 Md396.
Rgles particulires au titre de lIR et avantages annexes : rcapitulation pour 2010
Cot (en M) Nombre de foyers fiscaux bnficiaires (en millions)

Dpense fiscale

Abattement de 10 % sur les pensions Avantages annexes labattement de 10 % (hors CSG) Exonration des majorations de pension pour enfants Abattement en faveur des personnes ges de condition modeste Total Source : IGF, DGFIP

2 780 700 800 260 4 540

7,2 0,8397

1,5

2 Les impts locaux


Les contribuables dont le revenu fiscal de rfrence au titre de 2010 est infrieur ou gal 835,33 par mois (1 281,33 pour un couple) sont exonrs de taxe dhabitation (TH) condition davoir 60 ans ou plus, ou dtre veuf(ve) et de ne pas tre passibles de lISF. Sous les mmes conditions de ressources et dge, ils bnficient dun dgrvement voire dune exonration totale de taxe sur le foncier bti. A partir du rapport du comit dvaluation des dpenses fiscales, le cot net affrent peut tre estim, en 2010, 400 M, une fois pris en compte le fait quune partie des personnes concernes seraient de toute faon ligibles au plafonnement de la TH en fonction du RFR. Ce dernier a galement pour consquence quun tel avantage fiscal, concentr sur les quatre premiers dciles de revenus, lest plus particulirement sur le troisime et non le premier. De fait, la TH qui aurait t due dpend de la
396 . Dautres dpenses fiscales bnficient aux personnes ges sans avoir pour principal objectif lamlioration de leurs revenus, comme les exonrations dIR sur les plus-values professionnelles et les abattements sur les plus-values de cession des PME loccasion du dpart en retraite du dirigeant (388 M) ou ceux qui sappliquent certaines indemnits de mise en retraite (sous plafond) ou de dpart en retraite dans le cadre dun plan de sauvegarde (230 M). 397. Ici en nombre de mnages et pour les seules allocations de logement.

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valeur cadastrale du logement et donc du revenu, mme si la corrlation entre les deux est imparfaite. Leffet redistributif nest donc que partiellement atteint. A cet avantage au titre de la taxe dhabitation peut tre ajout le cot du dgrvement ( partir de 65 ans) et de lexonration ( partir de 75 ans) de la taxe sur le foncier bti, estim 290 M en 2009, ainsi que lexonration de la contribution laudiovisuel public, lie la TH (cot 79 M en 2009). Au total, ces avantages au titre de la fiscalit locale auraient un cot net de lordre de 750 M.

B Des mesures coteuses en matire de prlvements sociaux


1 La contribution sociale gnralise
Le taux de la contribution sociale gnralise (CSG) sur les pensions398 est en principe de 6,6 %399, contre 7,5 % pour les rmunrations des actifs, mais les retraits disposant de ressources faibles ou modestes bnficient dune exonration ou sont assujettis un taux infrieur la suite du basculement intervenu en 1998 des cotisations dassurance maladie sur la CSG.
Le transfert des cotisations dassurance maladie des retraits sur la CSG En 1998, la CSG sur les salaires est passe de 3,4 % 7,5 % en compensation dune baisse des cotisations salariales de 4,75 points. Paralllement, un certain nombre de dispositions ont t prises pour limiter leffet dune augmentation de la CSG sur les retraits, qui nont par dfinition pu profiter de lallgement concomitant de cotisations salariales. Ainsi, en plus de la suppression dune cotisation dassurance-maladie sur leurs pensions de base (au taux de 2,8 %), de sa baisse de 3,8 % 1 % sur les pensions complmentaires et de la fixation du taux de la CSG un taux infrieur celui des salaris, hauteur alors de 6,2 % (soit +2,8 points), les retraits ont bnfici de linstauration de mesures dexonration de CSG ou de rduction de son taux en fonction du niveau de leurs revenus. Il

398. Par ailleurs les retraits sont redevables dune CRDS sur leurs pensions au taux de 0,5 % (comme lensemble des salaris) ou bnficient dune exonration dans les mmes conditions que pour la CSG (cf. infra). 399. Depuis la loi daot 2004 relative lassurance-maladie, qui la relev de 6,2 % 6,6 % paralllement la rduction de labattement pour frais professionnels sur lassiette salariale de la CSG.

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aurait pu, en effet, rsulter une perte de pouvoir dachat de cette hausse et de cette baisse pourtant symtriques. Elles ne se compensent pas parfaitement en raison de diffrences dassiettes entre la CSG et cette cotisation maladie. Contrairement celle de la CSG, lassiette de la cotisation excluait les majorations pour enfants et, dans le cas des artisans, des commerants et des professions librales, les pensions complmentaires. Elle tait par ailleurs limite au plafond de la scurit sociale pour les retraits de la fonction publique. Au final ce transfert a t neutre pour sept retraits sur dix et pour neuf sur dix, en-de dune pension mensuelle de 609 de lpoque400.

Ainsi, les retraits rsidant en mtropole dont le revenu fiscal de rfrence (RFR) ne dpassait pas, en 2010, 10 024 401 pour une part de quotient familial402 sont exonrs de CSG et de CRDS sur les pensions verses en 2012. Au-dessus de ce seuil mais en cas de non-imposition lIR, sappliquent un taux rduit de CSG (3,8 %) ainsi que la CRDS (0,5 %). La non-imposition sapplique lorsque le montant total des pensions est infrieur 13 273 par an pour une personne seule ne percevant pas dautres revenus en 2010. Le tableau suivant synthtise ces diffrents rgimes dassujettissement.
Taux de CSG applicables aux retraits
En %
RFR < seuil dexonration - RFR> seuil dexonration - contribuable non-impos * Contribuable impos Pour mmoire : taux applicables aux salaris

CSG dductible CSG non dductible CSG totale

0 0 0

3,8 0 3,8

4,2 2,4 6,6

5,1 2,4 7,5

* pour les pensions verses en 2012, le taux de CSG de 3,8% sapplique lorsque la cotisation dIR due en 2011 au titre des revenus de lanne 2010 est infrieur au seuil de mise en recouvrement de lIR, soit 61 . Source : DSS

Ce dispositif fait quun retrait dclarant pour tout revenu 10 024 de pension aprs abattement de 10 % sur les pensions, soit 11 138 avant abattement, ne sacquitte daucune CSG (ni CRDS). Un salari touchant
400. Etudes et rsultats n 43, Les retraites en 1998 , dcembre 1999. 401. 11 861 dans les DOM hors Guyane. 402. +2 676 par demi-part supplmentaire.

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une rmunration nette quivalente (11 138 ) doit pour sa part rgler plus de 1 000 de CSG et de CRDS403. Ce barme progressif se traduit par certaines incohrences entre retraits eux-mmes puisque, contrairement celui de lIR, il ne dfinit pas des tranches de prlvement taux marginal mais au premier euro, do de trs sensibles effets de seuil. Ainsi un retrait ayant touch une pension de 11 139 avant abattement, constituant tout son revenu, devrat-il sacquitter de 479 sous forme de CSG (au taux de 3,8 %) et de CRDS (0,5 %), alors quil aurait t exonr si sa retraite navait atteint que 11 138 . Il sensuit un revenu net de prlvements sociaux infrieur, pour un revenu brut suprieur. Lintroduction dune forme de progressivit conduit mler deux approches, celle de la CSG, prlvement individualis taux fixe sappliquant une assiette large et celle de lIR, prlvement progressif et familialis sappliquant un revenu net. Cette double logique conduit des diffrences de traitement peu justifiables. Par exemple, un pensionn peut tre exonr de CSG parce que son foyer comprend une ou plusieurs autre(s) personne(s) charge, ce qui rduit son RFR ou son revenu imposable par part fiscale, mais tel ne sera pas le cas dun(e) salari(e) rmunr(e) au SMIC, pre ou mre de famille nombreuse. Le critre de limpt d, qui conditionne lapplication du taux de 6,6 %, fait dpendre celle-ci des rgles de lIR, sans la correction minimale quapporte le RFR. Les modifications frquentes du barme de cet impt, les dpenses fiscales et les stratgies doptimisation des mnages psent donc indirectement sur les recettes de CSG. Lchantillon inter-rgimes de retraites de 2008 montre que 49 % des retraits seulement sont assujettis la CSG au taux de 6,6 %, 12 % au taux rduit et 32 % (incluant les bnficiaires de lASPA) en sont exonrs. La DREES a valu environ 6 Md le gain potentiel pour les finances sociales dun alignement sur le taux de la CSG en vigueur pour les salaires (7,5 %) du taux applicable tous les retraits (en incluant ceux qui touchent de faibles revenus), dont 1,2 Md au titre des pensions actuellement au taux de 6,6 %, 1,2 Md au titre de celles au taux de 3,8 % et 3,6 Md au titre de celles qui sont exonres404.

403 . Ces prlvements sappliquant 98,25 % du salaire brut (donc y compris cotisations salariales, qui reprsentent approximativement 15 % de ce dernier). 404. Ces travaux ont t mens dans le cadre de la rflexion sur la prise en charge de la dpendance en 2011.

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La Cour indiquait dj dans le RALFSS 2010 405 quun taux de 6,6% de CSG en matire de pension ne lui paraissait pas justifi dun point de vue conomique ou social, en tout cas pour les retraites les plus leves.

2 Les cotisations dassurance-maladie


Comme indiqu, les pensions servies par les rgimes de base sont exonres de cotisations sociales dassurance-maladie depuis 1998. Seule subsiste une cotisation dassurance maladie au taux de 1 % sur les avantages complmentaires ou supplmentaires de retraite (dduction faite des majorations pour enfant), financs en tout ou partie par une contribution de l'employeur. Cependant, les pensions verses par les rgimes de retraite des travailleurs indpendants, agricoles comme nonagricoles sont exonres de cette cotisation maladie. Il en va de mme des retraites servies par la CNRACL et par la majorit des rgimes spciaux, notamment celui des fonctionnaires de lEtat, pour lesquelles la pension nest pas compose de deux tages, retraite de base et retraite complmentaire. Sont aussi exonrs les titulaires de certaines allocations non-contributives ou qui appartiennent des foyers fiscaux eux-mmes exonrs dimpt sur le revenu. Au total, cette cotisation dassurancemaladie a seulement rapport 676 M en 2010.

3 Les exonrations de cotisations patronales pour les particuliers employeurs gs


Les particuliers employeurs de plus de 70 ans bnficient dune exonration de cotisations patronales406, sous un plafond de 65 SMIC horaires par mois (soit une conomie maximale de cotisations de lordre de 245 par mois) et ce quel que soit leur revenu. Selon la direction de la scurit sociale, le montant de ces exonrations slve 380 M pour 585 000 bnficiaires. * * * Au total, les dpenses fiscales et les niches sociales ainsi examines reprsentent un cot cumul de prs de 12 Md, soit 0,6 % du PIB.

405. RALFFS 2010, chapitre IV- Le suivi des niches sociales, p.101. 406. Hors AT-MP (accidents du travail et maladies professionnelles).

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Rcapitulation des dispositifs tudis


En Md
Dispositif Cot

Dpenses fiscales Dont avantages au titre de limpt sur le revenu Dont avantages au titre de la fiscalit locale Niches sociales dont avantages en matire de CSG (taux plein, taux rduit, exonration) dont exonration de cotisations sociales pour les particuliers employeurs Total407 Source : calculs Cour des comptes

5,3 4,5 0,8 6,4 6 0,4 11,7

Ces dispositifs se cumulent avec de nombreux autres modes dintervention publique destins apporter un soutien aux revenus des retraits et personnes ges. Certains sont financs par les collectivits territoriales, notamment sous forme de gratuit ou de rduction de tarifs en matire de transports urbains ou daccs certains quipements de proximit, mais aussi traditionnellement par le biais de prestations daction sociale facultative. Dautres rsultent de transferts sociaux non contributifs, pris en charge par la solidarit nationale ou professionnelle, au premier rang desquels les avantages familiaux de retraite.
Les avantages familiaux de retraite Sous cette appellation sont regroups principalement trois dispositifs qui, tout en participant de la politique familiale, ont t galement conus comme des mcanismes de soutien financier certaines catgories de retraits. Les majorations de pension pour les parents de trois enfants et plus bnficient aux femmes et aux hommes ayant eu ou lev au moins trois enfants pendant neuf ans avant leur 16me anniversaire : 10 % dans lensemble des rgimes de base et complmentaires auxquels sajoutent pour la fonction publique et les rgimes spciaux une majoration de 5 % par enfant au-del du troisime 408 . Ces majorations qui profitent
407. Ce total ne tient pas compte des effets induits sur dautres dispositifs qui peuvent alourdir ou diminuer leur poids sur les finances publiques. 408. Il est noter, dans le cas de lAGIRC et de lARRCO, quun accord entre partenaires sociaux de mars 2011 les a soumises un plafond de 1 000 pour une carrire complte, par rgime et par an et ce pour les nouveaux points acquis.

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davantage aux hommes quaux femmes sont la fois proportionnelles au niveau des pensions et dfiscalises (cf. supra), ce qui fait que pour le dernier dcile des pensions, elles reprsentent 4 % de la retraite (soit prs de 800 en moyenne) contre moins de 2 % pour les premiers (soit peine quelques euros), selon une tude de lEcole dconomie de Paris409. Elle peuvent aussi excder, de manire paradoxale, le montant des prestations familiales verses pendant lducation effective des enfants410. La majoration de dure dassurance (MDA) permet dattribuer des trimestres dassurance supplmentaires en fonction des enfants et lassurance-vieillesse pour les parents au foyer (AVPF) autorise comptabiliser les priodes passes au foyer pour lever des enfants (ou de rduction de son activit professionnelle cette fin) comme des priodes dassurance dans le calcul des pensions. Selon le conseil dorientation des retraites, lensemble des droits familiaux retraite, qui est trs dynamique, reprsentait en 2006 un cot estim environ 15 Md par an (6,4 Md au titre des majorations pour enfants, 6,0 Md pour la MDA 1,1 Md pour lAVPF et 1,7 Md pour dautres droits lis aux charges de famille). Ces droits familiaux jouent un rle important dans la rduction des ingalits entre hommes et femmes ainsi quentre femmes (dans la mesure o ils ont un effet redistributif sensible au profit des petites pensions fminines) mais ils ont aussi un effet sur les comportements, en conduisant une partie des intress(e)s anticiper leur dpart en retraite. LEcole dconomie de Paris a ainsi valu dans son tude prcite le cot conomique de la majoration de pension pour enfants, de la MDA et de lAVPF, pour le seul rgime gnral (soit les 2/3 du cot des avantages familiaux), 6 Md actualiss pour une gnration (en loccurrence ne en 1939), soit autant que le montant des allocations familiales verses celleci.

Les comparaisons internationales mettent en valeur limportance du soutien multiforme ainsi apport aux personnes retraites.

409. Politiques familiales et droits familiaux de retraite , Ecole dconomie de Paris, juin 2008. 410. Ainsi un cadre suprieur du secteur public ou priv ayant trois enfants charge ne percevra que des allocations familiales non soumises condition de ressources, soit environ 3 478 par an en 2012. Paralllement, un salari de ce niveau partant en retraite la mme anne, sil touche par exemple une pension de 4 600 mensuels, recevra un supplment de retraite dfiscalis de lordre de 5 500 par an.

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Comparaisons internationales Chez nos voisins europens, les retraits et personnes ges bnficient assez souvent dun traitement privilgi au titre de lIR. Toutefois, ils apparaissent moins importants quen France et/ou rservs aux seuls retraits les plus modestes. Selon des estimations de lOCDE, dj anciennes et fondes sur des cas types 411 , il peut arriver que les retraits soient avantags revenus identiques, quand ces derniers restent faibles, mais plus lourdement imposs quand ils deviennent levs (Sude). Il existe des cas de surtaxation des retraits quel que soit le niveau des revenus (Italie, Finlande), ce qui sexplique par labattement pour frais professionnels, rserv aux salaris. Sagissant des prlvement sociaux, les pensions sont souvent exonres412, mais il faut tenir compte du fait que la couverture maladie peut y tre essentiellement finance par des primes, dans le cadre dassurances prives, ce qui constitue une formule peu avantageuse pour des personnes ges regardes comme de mauvais risques. Elles peuvent galement ltre par limpt (Royaume-Uni, Sude, Danemark, Espagne, Italie) et, dans ce cas, les retraits ne bnficient donc dun avantage quau titre dventuelles dpenses fiscales qui leur seraient spcifiques. Ces dernires sont souvent plus limites ou soumises des conditions de revenus plus exigeantes quen France. Les comparaisons internationales tendent aussi faire ressortir limportance des dispositifs franais en matire de droits familiaux de retraite. Comme le conclut le COR413 au terme dune analyse portant plus particulirement sur six pays414, dans ceux o ont t mis en place de tels avantages, soit un seul est dvelopp par rgime de retraite, soit les mres nont accs qu un seul la fois - la diffrence de la France, o plusieurs dispositifs peuvent se superposer.

Le rapport du conseil des prlvements obligatoires prlvements obligatoires sur les mnages, progressivit et effets redistributifs , de mai 2011, a tent de faire une synthse des diffrences de traitement qui existent selon la nature des revenus (salaires, pensions, revenus financiers). Il sest intress aux prlvements tant fiscaux que sociaux caractre non-contributif, cest--dire ne crant pas de droits415, mais
411. Financial resources and retirement in nine OECD countries : the role of the tax system , OCDE, 2003. 412. Il peut cependant arriver quelles soient soumises lquivalent de cotisations salariales, voire, plus rarement, patronales comme salariales (Pays-Bas). 413. Retraites, droits familiaux et conjugaux , 6me rapport du COR, dcembre 2008. 414. Etats-Unis, Allemagne, Italie, Sude, Royaume-Uni, Pays-Bas. 415. En y incluant en particulier les avantages familiaux de retraite et les cotisations patronales finanant des droits quasi-universels (assurance-maladie, allocations familiales) qui psent indirectement sur le niveau des salaires.

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aussi aux prestations sociales reues, l encore quand elles ont un caractre non-contributif (cest--dire quand elles ne dpendent pas de cotisations antrieures), en les considrant en quelque sorte comme des impts ngatifs et en calculant ainsi des taux de prlvement net que retrace le graphique suivant.
Taux moyen de prlvement net suivant le type de revenu Cas dune personne seule

Hypothses : les mnages ne peroivent quun seul type de revenu et le retrait a plus de 65 ans. Source : Maquette PARIS, Lgislation 2010, DG Trsor. Source : Conseil des prlvements obligatoires Prlvements obligatoires sur les mnages, progressivit et effets redistributif , mai 2011, p. 210.

Si, dans le bas de lchelle, la diffrence de taux de prlvement net entre pensions et salaires reste tnue du fait des allgements de cotisations sociales (maladie et famille), de la prime pour lemploi et du RSA activit , elle devient substantielle partir de 25 000 et se maintient au-del. Une telle situation nest pas sans poser une question dquit par rapport au reste de la population.

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II - Une situation devenue en moyenne globalement meilleure que celle du reste de la population
Diffrents indicateurs font apparatre quen dpit du maintien de cas individuels trs dlicats416, la situation de la population retraite sest continment amliore jusqu rejoindre sinon dpasser celle des actifs.

A Une amlioration principalement lie la monte en charge des rgimes de retraite


Jusquaux annes 1970, la situation financire des retraits a constitu une question sociale dimportance majeure. Dans un premier temps, les systmes de retraite mis en place aprs-guerre nont, en effet, pas offert une protection efficace contre le risque de pauvret. Cette situation a justifi la cration du minimum vieillesse en 1956, dont bnficiaient initialement plus de 2,5 millions de personnes, soit prs la moiti des retraits de lpoque. En 1970, le niveau de vie des retraits tait encore infrieur de plus de 20 % celui des actifs417. A partir des annes 1970, leur position relative sest grandement amliore, le ratio niveau de vie des retraits/niveau de vie des actifs augmentant denviron 20 points jusquau milieu des annes 90. La prestation moyenne verse par le rgime gnral a de fait t multiplie par 3,8 (+280 %) en monnaie constante entre 1960 et 1998, tandis que le salaire moyen des cotisants ne faisait quun peu plus que doubler (+120 %)418. Ce rattrapage a t particulirement net jusquau dbut des annes 1980, en raison de larrive progressive maturit des rgimes de base et dun taux de revalorisation lev des pensions en gnral et du minimum vieillesse en particulier. Le changement de certaines rgles, rendues plus gnreuses par la loi Boulin de 1971 (en matire de taux de remplacement et de calcul du salaire de rfrence) et la gnralisation des rgimes complmentaires, devenus obligatoires pour les salaris du secteur priv en 1972 ont aussi fortement particip cette amlioration. Leffet classique de noria contribue toujours la poursuite de ce mouvement. Les nouvelles gnrations de retraits qui remplacent
416. Cf. chapitre prcdent. 417. Source enqute Budget de famille 1970, daprs Fouquet et Godelinais, 1973. 418. 1er rapport du COR (dcembre 2001) : Retraites : renouveler le contrat social entre gnrations .

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celles qui disparaissent ont accumul des droits pension plus levs. Ainsi, les primo-liquidants de 2010 ont peru un montant moyen de pension de droit direct de base et complmentaire, gal 1 350 419 et suprieur de 11 % celui de lensemble des retraits, de 1 216 . De la sorte, les pensions moyennes continuent daugmenter plus vite que linflation et le taux de revalorisation annuelle lgale. Ce montant moyen natteignait que 1 029 en 2004, ce qui correspond une augmentation de 8 % de son pouvoir dachat depuis lors.

B Un patrimoine moyen suprieur celui des actifs


En 2004420, le patrimoine moyen net des mnages retraits tait de 252 700 , contre 213 600 pour les actifs et ce, avant toute prise en compte de la taille des mnages (plus rduite dans le cas des retraits). Il y a de fait une forte corrlation entre ge et patrimoine, indpendamment de celle qui existe entre revenu et patrimoine. Aux ges levs, il peut arriver que des personnes percevant de faibles revenus possdent un certain patrimoine (certes moins important que celui des jeunes retraits , mais elles sont aussi plus souvent seules).
Patrimoine net par mnage en fonction de la tranche dge de la personne de rfrence
Moyen Mdian D9* D1**

Moins de 30 ans De 30 39 ans De 40 49 ans De 50 59 ans De 60 69 ans 70 ans et plus

32 700 127 100 243 700 303 500 345 500 259 800

7 200 48 600 132 500 203 700 211 500 148 600

91 500 312 700 510 700 648 500 693 300 524 600

300 800 1 300 2 000 3 300 3 800

*Seuil de patrimoine au-dessus duquel se situent les 10 % les plus riches, ** : seuil en dessous duquel se situent les 10 % les plus pauvres Source : INSEE, enqute Patrimoine 2009-2010, INSEE-Premire n1380, 2011

La dtention dun patrimoine nest pas sans incidence sur le niveau de vie des retraits. Il peut donner lieu des revenus et des plus-values, mal apprhendes par les donnes disponibles. Il permet aussi dans certains cas de consommer plus que lon ne peroit en pensions. A contrario, les actifs se trouvent souvent dans lobligation dpargner,
419. Une fois pris en compte les liquidations tardives. 420. INSEE, Les revenus et le patrimoine des mnages , dition 2009.

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cest--dire de consommer moins quils ne gagnent, pour rembourser des prts ou prcisment pour prparer leur retraite. Cette situation relativement favorable est lorigine, dans une certaine mesure, de laugmentation des transmissions titre gratuit au bnfice des plus jeunes, cest--dire des dons et des legs verss des descendants, regroups sous le nom de retours familiaux , hauteur denviron 6,5 % du PIB, dont 3,5 % inter vivos. En raison de lallongement de lesprance de vie, ces legs profitent de plus en plus des personnes ayant dj atteint un certain ge : de 46 ans en moyenne pour les enfants en 2000 (52 ans tous hritiers confondus), soit une augmentation de cinq ans depuis 1984 de cet ge moyen dobtention de lhritage.

C Un niveau de vie moyen aujourdhui suprieur celui du reste de la population


Lvaluation des niveaux de vie 421 met notamment en jeu la question des revenus financiers et celle de la proprit de la rsidence principale. Possdant un patrimoine, en particulier financier, plus lev que le reste de la population, les retraits en tirent aussi des revenus sensiblement plus importants. Leur importance est la consquence de leur position dans le cycle de vie (puisquils ont pu pargner et hriter). Elle ne va pas sans de notables ingalits entre retraits. Dans le cas des anciens travailleurs indpendants, par exemple, leur part leve, lie la revente de leur outil professionnel, saccompagne de moindres cotisations de retraite et de pensions plus faibles. Cest donc bien en prenant en compte lensemble des revenus que lon doit juger du niveau de vie selon lge. Par ailleurs, lacquisition dune rsidence principale est souvent considre comme un investissement en vue de la retraite et comme le premier tage, en quelque sorte, dun complment de retraite par capitalisation. Le loyer dit fictif associ la proprit de la rsidence principale sassimile un revenu, mme sil sagit proprement parler
421. On estime le niveau de vie dune personne au moyen du revenu disponible par unit de consommation. Ce dernier prend en compte lensemble des revenus nets perus par le mnage auquel elle appartient, ainsi que la composition dmographique de ce dernier, lhypothse tant faite que tous ses membres ont le mme niveau de vie. Le systme dunits de consommation utilis le plus souvent compte une part pour le premier adulte du mnage, 0,5 part pour les autres personnes ges de 14 ans et plus et 0,3 part pour les personnes ges de moins de 14 ans.

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dune conomie422. Il convient donc de rajouter ces loyers fictifs dans le cas des propritaires de leur rsidence principale (en retranchant la taxe foncire et les intrts verss par les propritaires accdants au titre des emprunts immobiliers souscrits). Or, les personnes ges sont plus souvent propritaires occupants que les autres -cest le cas de 72 % des plus de 60 ans, contre 58 % en moyenne- et ont le plus souvent dj rembours leurs emprunts423. Au final, le niveau de vie moyen des retraits serait, selon lINSEE, ainsi devenu depuis quelques annes lgrement suprieur celui des actifs et suprieur de 15 % celui de lensemble des nonretraits424.
Les niveaux de vie moyens en 2006425
En
Niveau de vie + loyers imputs nets dintrts demprunt

Actifs (en emploi et chmeurs) Retraits Ratio retraits/actifs Non retraits (actifs, adultes inactifs, enfants) Ratio retraits/non retraits Source : Donnes INSEE

23 060 23 970 1,04 20 764 1,15

Il ne sagit cependant l que de moyennes, recouvrant une htrognit certaine. La notion de petite retraite garde de fait toute sa pertinence426. Ainsi, la pension moyenne de droit direct natteignaitelle en 2008 que 663 pour les femmes de plus de 85 ans. Ces disparits sont galement significatives selon lancien statut socio-professionnel; les retraits unipensionns du rgime des salaris agricoles ne touchaient (avant intervention du minimum vieillesse) une pension moyenne que de
422 . Le loyer hors charges absorbe en moyenne 20 % du revenu dun mnage locataire (Jacquot, Jezequel et Minodier, 2004). 423. Par ailleurs, les retraits apparaissent plus souvent logs titre gratuit (cas de 15 % des retraits non-propritaires) ou dans le parc social (cas de 46 % dentre eux), mais lavantage affrent nest pas pris en compte dans ces calculs. 424. Ces estimations ne prennent pas en compte les taxes la consommation alors quelles se rvlent moins lourdes, en moyenne, dans le cas des personnes ges du fait de leur structure de consommation spcifique. 425. Ces rsultats nintgrent pas le cas des personnes ges vivant dans des maisons de retraite (au sens large), au nombre denviron 600 000, non plus que celui des personnes plus jeunes vivant en institution. 426. Cf. chapitre prcdent.

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585 en 2010, contre 1 084 pour ceux du rgime gnral et 1 909 pour les retraits de professions librales. Par ailleurs, la perte dautonomie lie au grand ge se traduit pour un nombre important de retraits par des dpenses dont le montant finit, mesure que leur dpendance salourdit, par dpasser celui de leur pension en dpit des dispositifs de solidarit mis en place. Pour autant la population retraite considre dans son ensemble est globalement moins soumise au risque de pauvret que les autres catgories.

D Une classe dge relativement moins expose au risque de pauvret.


1 La pauvret montaire
Le taux de pauvret des plus de 65 ans (au seuil de 60 % du niveau de vie mdian), qui tait denviron 35 % en 1970, nest plus que 10,3 % en 2008. Deux fois suprieur celui de lensemble de la population au dbut des annes 70, il lui est devenu infrieur dans les annes 80.
Evolution du taux de pauvret de lensemble de la population et des personnes de 65 ans et plus

Source :

INSEE-DGI, enqutes revenus fiscaux

Le tableau ci-aprs met en lumire cette situation particulire, notamment en termes dintensit de pauvret, par rapport aux actifs.

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Taux et intensit de la pauvret selon la catgorie en 2009427


En %
Taux de pauvret Nombre de personnes pauvres (milliers) Intensit de la pauvret

Retraits Ensemble de la population Ensemble des actifs Enfants


Source :

9,9 13,5 10,1 17,7

1 308 8 173 2 796 2 387

11,9 19 20,2 19

INSEE Premire n1365, aot 2011, les niveaux de vie en 2009

Encore ces donnes ignorent elles les loyers imputs (cf. supra), alors que les personnes ges, mme de condition modeste, sont souvent propritaires de leur logement. Leur prise en compte aurait ainsi ramen, en 2003, dernire anne pour laquelle de telles donnes sont disponibles, le taux de pauvret chez les personnes ges de 65 74 ans de 7,1 % 6,1 % et de 11,2 % 7,4 % chez les plus de 75 ans.

2 La pauvret en conditions de vie


Les indicateurs de niveau de vie et de pauvret montaire ne donnent pas toujours une image fidle des conditions dexistence, qui dpendent dautres variables comme le cot de la vie lchelle locale, les besoins spcifiques de chacun etc. Aussi lINSEE mesure-t-il galement une pauvret en conditions de vie dfinie par des difficults dans la vie quotidienne et la privation dun certain nombre dlments de bien-tre largement diffuss dans la population. Cette analyse fait ressortir une amlioration continue avec lge, mme aprs 80 ans, contrairement au taux de pauvret montaire.

427. L intensit de la pauvret se dfinit comme lcart entre le seuil de pauvret et le niveau de vie mdian des mnages situs en-de de celui-ci. Par ailleurs, les premires donnes sur les niveaux de vie en 2010 publies rcemment par lINSEE (INSEE premire n1412, les niveaux de vie en 2010 , septembre 2012) font apparatre une dgradation du taux de pauvret par rapport 2009. Le taux de pauvret des retraits augmente de 0,3 point 10,2% et concerne 1,357 million de personnes, celui de lensemble de la population progresse de 0,6 point 14,1% et recouvre 8,617 millions de personnes, celui de lensemble des actifs augmente de 0,1 point 10,2% et concerne 2,849 millions de personnes, celui des enfants connat une trs forte progression de 1,9 point 19,6 % et intresse 2,665 millions denfants.

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Pauvret en conditions de vie selon les caractristiques de la personne de rfrence du mnage en 2008
En % 16-25 ans 26-45 ans 46-65 ans 66-80 ans 81 ans ou plus Ensemble des mnages 19,1 14,5 12 11,3 9,7 12,9

Source : INSEE, enqutes Statistiques sur les revenus et les conditions de vie (SRCV), 2004 2009

En matire de pauvret, la trs sensible amlioration de la situation des personnes ges en France se singularise par rapport aux tendances constates dans les autres pays de lUnion europenne, dans lesquels une dgradation est gnralement observe. En niveau, la France est le pays o le niveau de vie des retraits est le plus lev et prsente la particularit dtre le seul dans lUnion 15, avec les Pays-Bas, o le taux de pauvret des plus de 65 ans est infrieur ou gal celui des 25-54 ans. A linverse, le taux de pauvret chez les 18-25 ans en France sest dgrad au cours des dix dernires annes.
Niveau de vie des plus de 65 ans rapport celui des moins de 65 ans
1996 2008

France UE15 Allemagne Royaume-Uni Italie Espagne Pays-Bas Sude

0,91 0,87 0,93 0,72 0,92 0,96 0,91 Nd

0,96428 0,84 0,87 0,71 0,88 0,78 0,84 0,75

Source : European Community Household Panel 1996, Enqute europenne EUSILC, 2008

428. Cet indicateur de niveau de vie relatif diffre de celui, indiqu prcdemment, qui est issu des travaux de lINSEE du fait de diffrences en termes de champ (ici les plus de 65 ans et non les retraits) et surtout de mthodes dvaluation (par exemple quant la prise en compte de lavantage au titre de la proprit de la rsidence principale, le calcul seffectuant sans prendre en compte les loyers imputs).

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Au total, si les retraits forment un ensemble htrogne, il savre que leur situation moyenne a connu sous langle financier une amlioration indniable et a rejoint celle des actifs, voire peut apparatre certains gards plus favorable que celle du reste de la population. Au moment o lallongement de la dure de la vie ncessite de renforcer les mcanismes de prise en charge de la dpendance lie au grand ge et o certaines autres catgories, en particulier les jeunes actifs, voient leur condition se dgrader, ce constat suggre la ncessit dun rexamen densemble des mcanismes de soutien existants, souvent encore issus dune priode o la situation des personnes ges, encore peu bnficiaires de retraites, tait particulirement prcaire.

III - Des volutions devenues ncessaires


A Des justifications moins probantes
La sdimentation davantages en faveur des retraits napparat plus gure justifie aujourdhui, au vu de leurs niveaux de vie actuels. Le cap fix dans les annes 1970, savoir une certaine parit entre actifs et retraits, a t atteint. Certes la situation relative des retraits sera amene voluer long terme du fait des rformes des retraites. Quel que soit le scnario de projection retenu, le COR prvoit une baisse du ratio entre la pension moyenne et le revenu dactivit moyen, de lordre de 15 20 % lhorizon de 2050429. Mais cette anticipation de long terme ne saurait justifier le maintien en ltat de dispositifs aujourdhui inadquats en termes dgalit et defficacit. Les formules retenues pour apporter un soutien au revenu des retraits se rvlent de fait souvent inappropries en ce quelles crent des effets daubaine importants au profit des plus aiss, leur procurant des gains proportionnels leurs revenus, donc suprieurs ceux quen tirent des foyers modestes. Le constat de cette anomalie a pu donner lieu, au fil du temps, diffrents expdients, notamment lintroduction de conditions de ressources ou de plafonnements. Ceux-ci, insuffisamment coordonns et sdiments, ont complexifi le droit fiscal et social tout en induisant leurs propres effets pervers, lis en particulier la dfinition trs imparfaite des ressources prises en compte et ltroite connexion
429. 8me rapport du COR, avril 2010. Ces prvisions reposent nanmoins sur des hypothses relatives lvolution de lge de dpart en retraite, de la productivit et du chmage que les rformes et la crise conomique peuvent remettre en cause.

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entre eux de certains abattements, exonrations et taux rduits. Dans le mme temps, ils nont pas limin ces effets daubaine, mais les ont seulement limits, ni rsolu la question de principe de savoir pourquoi, revenu gal, un actif ou une personne plus jeune devrait payer plus de prlvements quun retrait ou quune personne ge. Cette question revt une acuit dautant plus pressante que la contrainte sur les finances publiques se renforce considrablement, que des efforts supplmentaires sont demands aux actifs pour les redresser et que de nouveaux besoins se sont fait jour. Il en est ainsi en particulier de la problmatique de la prise en charge de la dpendance des plus gs: selon les estimations ralises en 2011 dans le cadre de la rflexion nationale sur ce sujet, les besoins de financement complmentaires slveraient 10 Md horizon 2040430. Il en va de mme aussi des questions de formation et dinsertion dans lemploi et le logement des jeunes qui constituent une priorit des pouvoirs publics. Sans redploiement dun certain nombre de dispositifs, ces efforts de solidarit ne pourront tre financs hauteur des enjeux.

B Plusieurs options de redploiement possibles avec un mme souci de ne pas fragiliser la situation des retraits les plus modestes
Un ramnagement de certains dispositifs pour une meilleure solidarit entre gnrations suppose bien videmment dviter la remise en cause de la situation des retraits les plus fragiles en faisant porter sur les plus aiss les efforts demands et dclairer la dcision entre les options possibles par des tudes dimpact rigoureuses et prcises. Plusieurs choix de redploiement sont en effet concevables et de nature dgager des marges de manuvre importantes. A cet gard, comme la Cour la dj fait valoir dans diffrents rapports, la rflexion devrait prioritairement concerner quatre dispositifs: labattement de 10 % sur les pensions pour limpt sur le revenu, le taux rduit de CSG 6,6 % applicable aux retraits aux revenus les plus levs, lexonration au titre de limpt sur le revenu des majorations de pension pour enfants, lexonration de cotisations patronales pour les particuliers gs employeurs domicile, qui devrait tre soumise condition de
430 . Rapport du groupe de travail sur Les perspectives dmographiques et financires de la dpendance de juin 2011; projection intermdiaire en valeur du PIB 2010, avec une hypothse daugmentation du nombre des personnes ges dpendantes de 1,1 million en 2010 2,3 millions en 2060 et une indexation des barmes et prestations sur les prix.

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ressources. Paralllement, la question de llargissement de la cotisation dassurance maladie de 1 % au-del de son champ actuel mriterait dtre aussi examine. Les marges de manuvre financires ainsi dgages sur tel ou tel dispositif, de manire ncessairement progressive pourraient tre redployes au service de la prise en charge de la dpendance, dun soutien accru aux retraites les plus modestes ou encore de dpenses sociales actives , en particulier en matire daccs emploi, sans prjudice de leur contribution la rduction des dficits publics. ______________________ CONCLUSION ________________________ De multiples dispositifs spcifiques se sont au fil des temps construits pour permettre aux retraits dont la situation a t longtemps plus que prcaire, voire indigne, de disposer de meilleures ressources. Dpenses fiscales et niches sociales en leur direction reprsentent aujourdhui prs de 12 Md, soit environ 0,6 point de PIB. Mme si de trop nombreux pensionns, tout particulirement des femmes, connaissent encore des situations individuelles extrmement modestes et si certains sont du fait de leur situation de perte dautonomie conduits supporter des dpenses dont le montant peut dpasser celui de leur pension, la population retraite considre dans son ensemble a fini par rejoindre globalement le niveau de vie des actifs et dpasse mme sans doute lgrement celui du reste de la population. Dans un contexte social qui appelle terme rapproch de nouveaux et lourds efforts de solidarit intergnrationnelle, quil sagisse damliorer la prise en charge de la dpendance des plus gs ou de faciliter linsertion dans la vie active des jeunes et un moment o les finances publiques doivent imprativement revenir lquilibre, il est dsormais ncessaire de procder un rexamen densemble de mcanismes sdiments qui se superposent souvent au dtriment de lefficacit et de lquit. Cette dmarche doit imprativement prserver la situation des retraits les plus fragiles, demander un effort prioritaire de solidarit aux plus aiss et permettre de contribuer au financement des nouveaux besoins sociaux comme aussi la rduction des dficits. La Cour considre cet gard ncessaire que diffrents mcanismes fiscaux et sociaux soient rexamins comme elle la dj prconis dans diffrents rapports au cours des dernires annes dans loptique de leur suppression progressive. Elle estime aussi souhaitable que dautres dispositifs fassent galement lobjet dun semblable examen. Les recommandations qui suivent sont considrer cet gard comme un inventaire des options possibles pour une plus grande solidarit

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et une plus forte quit, sans que la liste ainsi dresse des choix envisageables signifie daucune manire que leur cumul soit prconis. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 58. Comme dj prconis par la Cour, supprimer progressivement les dpenses fiscales et niches sociales suivantes : labattement de 10 % sur les pensions, en matire dimpt sur le revenu (gain dune suppression : 2,7 Md) ; - lexonration limpt sur le revenu des majorations de pensions pour les parents de trois enfants (gain dune fiscalisation : 0,8 Md) ; - le non alignement du taux de CSG sur les pensions les plus leves (6,6 %) sur celui appliqu aux salaires (7,5 %) (gain dun alignement : 1,2 Md). 59. Soumettre condition de ressources lexonration totale de cotisations patronales dont bnficient certaines catgories de particuliers employeurs. 60. Etendre lassiette de la cotisation dassurance maladie au taux de 1 % toutes les retraites complmentaires, ainsi quaux pensions de base (au-dessus dun certain seuil) lorsque la distinction entre ces deux types davantages de retraite nest pas pertinente. 61. Examiner les consquences dune suppression terme des avantages en matire de fiscalit locale fonds sur un critre dge.

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Chapitre XVI La fonction redistributive des prestations familiales conditionnes par les ressources

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_____________________ PRESENTATION_______________________ La mise sous condition de ressources dune partie des prestations familiales a compt parmi les volutions majeures du systme de protection sociale partir des annes 1970 en assignant pour finalit la politique familiale, au-del de son objectif traditionnel de compensation des diffrences de niveau de vie entre familles sans enfants et familles avec enfants, de contribuer la diminution des carts de revenus entre les familles avec enfants. La Cour sest attache apprcier la porte en termes de redistribution de revenus, encore appele redistribution verticale , des prestations sous conditions de ressources lies lenfance. Les aides au logement, spcifiques et finances seulement partiellement par la scurit sociale, ne font pas partie du champ de lenqute, sans nullement mconnatre la grande diversit des objectifs quelles peuvent poursuivre par ailleurs. Elle a entendu en effet clairer un aspect particulier de la politique familiale, portant le plus expressment sa finalit sociale, en cherchant mesurer lapport propre cet gard de cet ensemble dallocations la rduction des ingalits de revenus. Leur fonction redistributive est en effet gnralement apprcie dans le cadre dune analyse globale des effets combins sur les ressources et le niveau de vie des familles des diffrents instruments de la politique familiale -prestations sociales et aides fiscales-, au dtriment dune approche plus spcifique du rle jou par ces prestations limportance grandissante. La Cour a analys ainsi le fort dynamisme des prestations familiales conditionnes par les ressources qui leur a fait atteindre en 2010 un montant total de 13,3 Md et mis en lumire leur caractre particulirement composite (I). Elle en a examin ensuite les effets en termes de rduction des ingalits de revenus, qui, sous les modalits actuelles, savrent limits et font apparatre lexistence de relles marges de redploiement (II).

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I - Des prestations la place grandissante et sans cohrence densemble


A Un dispositif de prestations familiales particulirement complexe
1 Trois ensembles distincts selon le mode de prise en compte des ressources
La politique familiale poursuit des objectifs multiples, ainsi que le souligne le Haut conseil de la famille431: soutenir la natalit, compenser les charges de famille, contribuer la lutte contre la pauvret, faciliter une bonne articulation de la vie professionnelle, de la vie familiale, de la vie personnelle et de la vie sociale, aider la prise en charge des jeunes adultes. Cette diversit se traduit par un nombre de prestations qui demeure lev malgr de multiples tentatives de simplification. Mme si chacune peut poursuivre simultanment plusieurs finalits, elles peuvent cependant tre regroupes en trois sous-ensembles : un premier bloc comprend les prestations dont le montant ne dpend pas dune condition de ressources (prestations universelles). Elles visent principalement un objectif de redistribution horizontale432 ; il sagit essentiellement des allocations familiales (AF), de lallocation de soutien familial 433 , de lallocation dducation de lenfant handicap et du complment de libre choix dactivit (CLCA) de la prestation daccueil du jeune enfant (PAJE) ; - un deuxime bloc comprend les prestations soumises une condition de ressources du foyer allocataire et a notamment vocation soutenir spcifiquement les familles modestes auxquelles elles apportent une
431. Avis du 13 janvier 2011 Larchitecture de la politique familiale, lments de problmatique. 432 . Daprs le rapport du conseil des prlvements obligatoires (CPO), Prlvements obligatoires sur le mnages, progressivit et effets redistributifs , mai 2011, lanalyse de la redistribution dans sa dimension horizontale consiste examiner la faon dont le prlvement (ou la dpense) oprent, pour un niveau de revenu donn, selon un axe horizontal, des transferts en fonction du type de mnages, du nombre denfants, de lexistence de handicaps, ou ventuellement dautres caractristiques. 433. Lallocation de soutien familial (ASF) est une prestation destine aux personnes levant seules leurs enfants et verse lorsque lun des conjoints se soustrait son obligation dentretien de lenfant (gnralement le versement dune pension), ainsi quaux enfants orphelins ou dont la filiation nest pas tablie pour lun des parents.

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aide accrue (redistribution verticale 434 ) ; appartiennent cette catgorie le complment familial (CF), lallocation de rentre scolaire (ARS), les primes de naissance ou dadoption (PN) et lallocation de base (AB) de la PAJE435 ; - un troisime bloc comprend les prestations dont le montant est modul selon les ressources du foyer allocataire et sinscrit plus particulirement dans la recherche de la facilitation de la vie familiale et de la vie professionnelle ; il sagit des prestations de garde des enfants constitues des complments de mode de garde (CMG assistante maternelle, salari domicile et structure) de la PAJE. Ce dispositif se rvle particulirement complexe. Des rformes -comme la cration de la prestation daccueil du jeune enfant en 2004 (PAJE)436- ont cherch donner une lisibilit accrue au dispositif, mais le rsultat nest que partiellement atteint : ainsi, la PAJE comprend quatre composantes rparties dans chacun des trois sous-ensembles voqus cidessus.

2 Une forte dynamique des prestations conditionnes par les ressources


La juxtaposition des objectifs assigns la politique familiale, notamment laide aux familles modestes puis, au dbut des annes 2000, laide la petite enfance et le soutien du travail des femmes grce un effort accru en faveur de la garde denfants, sest traduite par la croissance de lensemble form par les prestations conditionnes par les
434 . Daprs le conseil des prlvements obligatoires, op. cit., lanalyse de la redistribution dans sa dimension verticale, c'est--dire par rapport au revenu (voire au patrimoine), consiste apprhender la faon dont le prlvement ou le transfert modifie la rpartition initiale des revenus (voire des patrimoines). 435. Lallocation journalire de prsence parentale (AJPP) na pas t tudie en raison de son caractre spcifique et des faibles montants en cause. 436. La cration de la PAJE a substitu : lallocation parentale dducation (APE) : le complment de libre choix dactivit (CLCA) et le complment optionnel de libre choix dactivit (COLCA) ; lallocation pour jeune enfant (APJE) et lallocation dadoption (AAD) : les primes la naissance et ladoption (PN) et lallocation de base (AB) ; laide la famille pour lemploi dune assistante maternelle agre (AFEAMA) : le complment mode de garde assistante maternelle ; lallocation de garde denfant domicile (AGED) : le complment mode de garde domicile. En outre, la PAJE a vu la cration du complment mode de garde-structure dans le cas du recours aux services dune entreprise ou dune association.

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ressources. Cependant, cette progression a t ingalement dynamique selon les types de prestations en raison de lvolution de la composition des familles ou sous leffet des mcanismes dindexation (cf. infra), mais aussi du fait des inflexions qui ont pu tre apportes leur architecture densemble : ainsi notamment de lintroduction en 1998 dun critre de modulation des prestations en fonction des ressources pour lallocation de garde denfant domicile (AGED), puis en 2001 pour lallocation pour lemploi dune assistante maternelle agre (AFEAMA). Alors que le nombre des familles bnficiaires des allocations familiales (non conditionnes par les ressources) a progress sur les dix dernires annes denviron un demi-point par an en raison de la remonte de la natalit, lvolution de celui des familles percevant des prestations conditionnes par les ressources a t trs variable comme le fait apparatre le tableau ci-aprs.
Nombre de familles bnficiaires des principales prestations depuis 2000 (effectifs en milliers au 31 dcembre, volutions)
2000 (1) Allocations familiales Complment familial (CF) Allocation de rentre scolaire (ARS) PAJE-PN : Prime la naissance ou ladoption (APJE courte avant 2004) PAJE-AB : Allocation de base - (APJE longue avant 2004) PAJE-CMG : Complment mode de garde assistante maternelle (AFEAMA avant 2004) PAJE-CMG : Complment mode de garde garde domicile (AGED avant 2004) 4 709 960 3 185 428 (1) 1 076 566 2005 (2) 4 839 899 3 075 56 (2) 1 332 687 Variation 2000-2005 en % +2,8 -6,4 -3,5 +23,8 +21,4 2010 (4) 4 920 863 3 022 54 (2) 1 944 744 Variation 2005-2010 en % +1,7 -4,0 -1,7 -3,6 +45,9 +8,3

62

56

-9,7

67

+19,6

(1) LAPJE courte tait rpartie sur plusieurs mois alors que la prime la naissance est verse en une fois ; les sries ne sont donc pas comparables. (2) Chiffres pour les seuls mois de dcembre 2005 et 2010 Bnficiaires tous rgimes, France entire. Source : DREES.

Ainsi notamment : le nombre de bnficiaires de lallocation de rentre scolaire a connu une baisse due notamment lvolution des plafonds dattribution qui a t infrieure celle des salaires ;

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le complment familial qui concernait prs dun million de familles de trois enfants ou plus en 2000 sest rod progressivement compte tenu de la diminution des familles nombreuses et de lindexation des plafonds dattribution infrieure aux salaires. Il ne concerne plus que 863 000 familles, soit une minorit de lensemble des familles ; - sagissant de la PAJE, sa substitution aux prestations antrieures sest traduite tout au long de cette dcennie par un important accroissement du nombre de bnficiaires du fait en particulier du fort relvement des plafonds de ressources qui a accompagn sa cration et de lattractivit du complment de mode de garde qui en est la composante la plus importante. Sagissant des montants de prestations verses, les constats sont galement contrasts. Sur longue priode (1970-2010) et en euros constants 2010, si lensemble des prestations familiales, qui sont passes de 18,2 Md en 1970 30,2 Md en 2010, a augment de +66 %, soit un taux de croissance moyen annuel de 1,3 %, leur part dans le PIB a diminu en passant de 2,3 % 1,6 %. Les prestations sans condition de ressources, qui sont revenues durant la mme priode de 18,2 Md 16,9Md, ont baiss de 7 % et ne reprsentent plus que 0,9 % du PIB (contre 2,3 % en 1970) tandis que les prestations conditionnes par les ressources atteignent 0,7 % du PIB (0 % en 1970).
Evolution des prestations familiales en euros constants (2010)
35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0
19 70 19 72 19 74 19 76 19 78 19 8 0 19 8 2 19 8 4 19 8 6 19 8 8 19 9 0 19 9 2 19 9 4 19 9 6 19 9 8 2 0 0 0 2 0 0 2 2 0 0 4 2 0 0 6 2 0 0 8 2 0 10

Millions d'euros

Anne T otal PF PF sous condition de ressources PF sans condition de ressources PF modules en fonction des ressources

Nota : la rupture de 1998 correspond la mise sous condition de ressources des allocations familiales pendant quelques mois. Source : Cour des comptes

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Sur les dix dernires annes, dans un ensemble de prestations familiales en augmentation de 13,5 % en euros constants 2010 (26,6 Md en 2000, 30,2 Md en 2010), lvolution la plus marquante a t la forte croissance des prestations modules. Elles sont passes en effet de 0,1 Md en 2000 5,3 Md en 2010, du fait notamment de la transformation en 2001 de lAFEAMA de prestation sans condition de ressources en prestation module (pour un montant de 1,9 Md). Les prestations familiales sous condition de ressources stricto sensu sont restes quant elles quasiment stables (7,6 Md en 2000, 8,0 Md en 2010), mais leur poids relatif a baiss de deux points. Dans le mme temps, les prestations familiales sans condition de ressources (c'est--dire principalement les allocations familiales) ont diminu de 10,2 % en passant de 18,8 Md en 2000 16,9 Md en 2010, alors mme que daprs lINSEE, depuis le milieu des annes quatrevingt-dix, le nombre des jeunes de moins de 18 ans sest stabilis autour de 13,5 millions en France mtropolitaine, ce qui traduit limportance des mutations intervenues dans la composition des familles437. Au total, les prestations avec conditions de ressources ou modules en fonction des ressources ont reprsent, en 2010, 44 % du volume des prestations familiales contre 29 % en 2000.

B Un ensemble disparate
1 Des prestations qui rpondent des problmatiques spcifiques sans vision densemble
Les diffrentes prestations conditionnes par les ressources rpondent des objectifs trs diffrents, quil sagisse de la prise en compte des dpenses lies la petite enfance (prime la naissance et allocation de base de la prestation daccueil du jeune enfant) ou la scolarisation (allocation de rentre scolaire), de laide aux familles nombreuses (complment familial) ou de la conciliation de la vie professionnelle et de la vie familiale (complment mode garde de la prestation daccueil). De ce fait, elles obissent des rgles dattribution chaque fois spcifiques et souvent fortement volutives en fonction des priorits que sassignent les pouvoirs publics.

437 . Ces mutations sexpliquent notamment par la baisse du nombre de familles nombreuses et laugmentation des familles monoparentales nayant quun enfant, qui ne bnficient pas des allocations familiales.

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Ainsi lallocation de rentre scolaire, servie aux familles avec des enfants dge scolaire, quel que soit le nombre denfants, concerne un nombre de bnficiaires lev pour une masse financire relativement faible (1,4 Md) : la prestation moyenne, verse une fois par an, est de 493 . La majoration annonce de 25% de son montant reprsentera pour la branche famille un effort financier supplmentaire de 0,4 Md. Le complment familial est une prestation verse mensuellement qui vise pour sa part aider les familles nombreuses : il est attribu au 3me enfant ds lors quils sont tous gs de trois ans ou plus et jusqu 21 ans. Le montant moyen annuel par famille slve 1 922 . Pour ce qui est de laide la petite enfance, la prestation daccueil du jeune enfant, entre en vigueur au 1er janvier 2004, qui apparat sans unit relle, est fortement gnreuse. La prime de naissance comme lallocation de base sont servies sous condition de ressources mais le plafond a t trs fortement revaloris, de 37 %, par rapport celui appliqu pour louverture de droit lallocation pour jeune enfant, dont la PAJE a pris la suite, de manire que les nouvelles prestations soient verses 200 000 familles supplmentaires et bnficient prs de 90 % des familles accueillant un enfant. La mise en place de la PAJE (en substitution des dispositifs antrieurs) sest accompagne en outre de la cration de complments de libre choix du mode de garde (CMG assistante maternelle / CMG garde domicile et CMG structure) en vue de faciliter la conciliation de la vie familiale et de la vie professionnelle, avec par rapport aux prestations antrieures une trs sensible augmentation des niveaux de ressources pris en compte et des montants de rmunration pris en charge. En comparaison, les prestations sans condition de ressources apparaissent beaucoup plus stables et simples dans leur dfinition et de ce fait dautant plus lisibles pour les familles que les modalits dattribution des prestations conditionnes par les ressources sont au contraire dune relle complexit.

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2 Des plafonds de ressources trs diffrents et un positionnement particulier du CMG cet gard
Les plafonds de ressources438 et les barmes des prestations sont marqus par une htrognit extrmement forte comme le fait apparatre le tableau ci-aprs. Les plafonds des prestations conditionnes par les ressources sont de fait le reflet dun ciblage plus ou moins accentu, sans cohrence densemble et prsentent une trs grande dispersion. Par exemple, ils stalent de 23 200 pour lARS 45 068 pour lAB et la PN de la PAJE, dans le cas dun couple biactif avec un enfant. Leur fixation nobit aucune rgle commune : ainsi, la majoration des plafonds en cas de monoparentalit ne sapplique pas toutes les prestations et notamment pas lARS. A cet gard, le positionnement du CMG est trs particulier : il sagit dune prestation dont le montant est certes modul selon les ressources de la famille (avec trois tranches dont les limites varient en fonction du nombre denfants) mais dont toutes les familles peuvent bnficier quel que soit leur niveau de revenu. Ainsi, dans la tranche suprieure, une famille touchant 20 000 par mois a droit au CMG, dun montant pour un enfant de moins de trois ans de 171 439 (ou 342 pour deux enfants), montant au demeurant gal celui dont bnficie une famille dont le revenu est situ au bas de la mme tranche (4 200 de revenu mensuel). Indpendamment mme du caractre ponctuel de certaines dentre elles, le montant des prestations, dtermin en pourcentage de la base mensuelle des allocations familiales (BMAF), nobit pas davantage une approche homogne du cot de lenfant.

438. Le plafond de ressources est le niveau de ressources au-del duquel la prestation nest plus verse. Pour lARS et le CF qui sont deux prestations diffrentielles, les familles peuvent percevoir partiellement ces prestations avec des revenus suprieurs au plafond. 439. Ces montants sappliquent jusqu trois ans et sont diminus de moiti de trois six ans. Cette prestation est verse jusqu lge de six ans.

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Plafonds et barmes des prestations familiales conditionnes par les ressources au 1er avril 2012
Intitul Date de cration Codification Allocation de rentre scolaire Loi du 16 juillet 1974 Art. L. 543-1 et 2 Condition de ressources Plafonds Niveau 23 200 pour un enfant + 5 354 par enfant supplmentaire Remarques Allocation diffrentielle si lger dpassement du plafond Barmes (en % de la BMAF) Niveau 89,72 % (356,20 ) 97,95 % (388,87 ) suivant lge de lenfant440 Remarques

Oui

De 6 18 ans

Complment familial Loi du 12 juillet 1977 Art. L. 522-1 et 2

Oui

35 848 pour un couple de 3 enfants avec un seul revenu et 43 853 pour le mme couple avec 2 revenus ou isolement

Allocation diffrentielle si lger dpassement du plafond + 8 005 si biactivit ou isolement

41,65 % soit 165,35

Au 3me enfant ds lors quils sont tous gs de 3 ans ou plus et jusqu 21 ans Si naissance dun 4me enfant perte du CF (AB de la PAJE)

PAJE prime la naissance ou ladoption LFSS 2004 Art. L 531-2 PAJE allocation de base LFSS 2004 Art. L 531-3

Oui

34 103 pour un couple avec 1 revenu et 1 enfant et 60 074 pour un couple avec 2 revenus et 3 enfants 34 103 pour un couple avec 1 revenu et 1 enfant et 60 074 pour un couple avec 2 revenus et 3 enfants deux seuils de revenus par enfant, dfinissant trois tranches (par exemple pour 1 enfant : une tranche infrieure 20 281 , une tranche de 20 281 45 068 et une tranche suprieure 45 068 sans plafond)

8 185 par enfant supplmentaire + 10 965 si bi-activit ou isolement 8 185 par enfant supplmentaire + 10 965 si bi-activit ou isolement

229,75 % soit 912,12 en cas de naissance, 459,50 % soit 1 824,25 en cas dadoption Majoration pour parents isols 45,95 % soit 182,43

Verse au 7me mois de grossesse

Oui

Non cumulable avec le CF Cumulable avec AJPP et ASF, AF, CLCA, CMG Prise en charge cotisations (totale pour AM ou partielle pour GAD) et salaire (partielle : minimum de reste charge de 15 %) Non cumulable avec un CLCA taux plein

PAJE complment de libre choix du mode de garde LFSS 2004 Art. L 531- 5 9441

Modulation du montant de la prestation en fonction du niveau de revenu

Pour une famille de 4 enfants, la 3me tranche a pour seuil 68 259 sans plafond

Dpend du revenu, de lge de lenfant, du mode demploi de lAM ou de la garde domicile, des horaires de travail des parents

Source : CNAF 440. LARS est verse annuellement en une seule fois. Montants la rentre 2012. 441. Le dcret n 2012-666 du 4 mai 2012 a notamment major de 40 % le barme de ressources applicable aux familles monoparentales.

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Il rsulte de ces disparits trs marques un nombre de bnficiaires et une dpense annuelle par bnficiaire qui se situent dans un rapport de un quatre pour le nombre de bnficiaires et de un quinze pour la dpense.
Nombre de familles bnficiaires et masse financire par prestation en 2010 en France mtropolitaine
Nombres de bnficiaires (en milliers) Montant total (en M) Dpense annuelle moyenne par bnficiaire (en )

Prestation

PN de la PAJE 707 629 890 AB de la PAJE 1 870 4 065 2 174 CF 829 1 594 1 922 ARS 2 850 1 406 493 CMG 828 5 262 6 400 (estimation) Source : CNAF, Cour des comptes. Les donnes relatives aux bnficiaires divergent de celles du premier tableau de ce chapitre car elles concernent uniquement la mtropole, tous rgimes.

3 Des mcanismes de revalorisation ingalement protecteurs


Les prestations conditionnes par les ressources sont, pour leur quasi-totalit, revalorises en fonction de linflation comme lensemble des prestations familiales depuis 1995 (loi Veil du 25 juillet 1994, prennise par la loi de financement de la scurit sociale pour 2000). Ce mode dindexation, sil maintient le pouvoir dachat des prestations, nempche pas un dcrochage du niveau de vie des familles, notamment des allocataires modestes, par rapport lvolution gnrale des salaires. Lindexation des plafonds sur les prix peut aussi faire progressivement sortir du bnfice des prestations des familles qui y avaient initialement droit. Il en va trs diffremment du complment mode de garde dont lvolution est corrle, outre les ressources des bnficiaires et la progression du recours aux modes de garde y ouvrant droit, celle, trs dynamique, de la rmunration des assistantes maternelles ainsi que des cotisations sociales y affrentes. La progression du salaire des assistantes maternelles, depuis la cration de cette prestation a t de 29 %442, alors que lindice des prix sur la priode (2005-2011) a augment de 12%. Plus gnralement, ces mcanismes de revalorisation jouent de manire importante sur les projections long terme de lvolution des

442. Calculs Cour partir de chiffres ACOSS.

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diffrentes catgories de prestations, comme le montrent celles ralises443 par le haut conseil de la famille.
La structure des prestations familiales horizon 2025 Sous lhypothse du scnario macro-conomique retenu par le Conseil dorientation des retraites (croissance de 1,5 % par an et taux de chmage diminuant jusqu 4,5 %) et dune stabilisation de la natalit, la structure des dpenses de la branche famille serait profondment modifie. Les prestations sous condition de ressources enregistreraient une baisse sensible, tandis que les prestations modules en fonction des ressources continueraient de crotre fortement (+27 %), en raison dune demande en hausse et de lvolution des rmunrations et des cotisations
Evolution des dpenses de prestation sous condition ou modules en fonction des ressources (France mtropolitaine et DOM)
Mtropole + DOM 2010 2025 (euros 2009) Evolution 2010 - 2025 Moyenne annuelle 2010 2025 -1,0 % -0,9 % -0,9 % +1,6 %

CF 1 605 1 370 -15 % PN PAJE 648 562 -13 % AB PAJE 4 209 3 661 -13 % CMG PAJE 5 116 6 482 +27 % dont prise en charge de 2 796 3 798 +36 % +2,1 % cotisations dont rmunrations 2 320 2 683 +16 % +1,0 % prises en charge Nota : les projections relatives lARS, nont pas t reprises compte tenu de la dcision rcente de revaloriser la prestation de 25 %, dont les effets nont pas pu tre pris en compte dans ces projections qui datent de 2010. Source : HCF

Le Haut conseil de la famille a considr que le risque dune rosion de la politique familiale constituait un scnario plausible, ayant notamment comme consquences une baisse du niveau de vie relatif des familles, dautant plus que les prestations comptent pour une part importante de leurs ressources, principalement les familles nombreuses et les plus modestes et un accroissement de la pauvret des familles et des enfants.

* * * Conues comme des dispositifs indpendants, vecteurs de priorits la fois spcifiques et disparates, les prestations conditionnes par les ressources napparaissent pas rpondre une vision cohrente autre que
443. Projection de la situation financire de la branche famille lhorizon 2025, septembre 2010.

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la logique de redistribution verticale, qui est en ralit leur seul facteur dunit. Cest ainsi principalement cette aune que doit tre mesur leur apport densemble.

II - Des effets de rduction des ingalits de revenus peu marqus


Du point de vue de la redistribution verticale des revenus, les prestations sous conditions de ressources stricto sensu (allocation de base et prime la naissance de la PAJE, complment familial et allocation de rentre scolaire) nont que des effets relativement limits alors que les prestations modules en fonction des ressources (complments de mode de garde de la PAJE), qui rpondent des objectifs de conciliation de vie familiale et professionnelle, bnficient relativement plus aux familles aises. Au total, les prestations familiales conditionnes ou modules en fonction des ressources jouent un rle relativement peu marqu dans la rduction des ingalits.

A Les effets limits des prestations conditionnes stricto sensu par les ressources
1 Un ciblage trs variable selon les prestations
Lanalyse du taux dexclusion des prestations, cest--dire le pourcentage de familles ligibles 444 mais disposant de ressources trop leves pour bnficier de la prestation, montre de fortes diffrences dune prestation lautre comme le fait apparatre le tableau suivant.

444. Une famille ligible est celle qui prsente les caractristiques de composition familiale requises pour lattribution de la prestation.

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Taux dexclusion des prestations conditionnes stricto sensu par les ressources
Cot de la suppression des conditions de ressources (en Md)

Allocation

Taux de mnages exclus cause du seul critre de revenu

Allocation de rentre scolaire (ARS) Complment familial (CF) Allocation de base PAJE (AB PAJE)

52 %

1,3

24 %

0,5

14 %

0,7

Source : Calculs DREES, enqute revenus fiscaux et sociaux 2007 (actualise 2009)

Au total, en moyenne, le taux dexclusion stablit 34 %445, ce qui atteste dune slectivit globalement modre. La suppression de toute condition de ressources sur lARS, le CF et lAB de la PAJE majorerait selon la DREES le montant de la dpense de 2,5 Md, ce qui tmoigne que les conditions de ressources nliminent quune minorit de familles. Lallocation de base de la PAJE apparat quasi universelle. Comme le fait apparatre le tableau ci-aprs, la rpartition par dciles de niveau de vie des familles bnficiaires 446 de cette allocation est peu prs identique la rpartition de lensemble des familles par dcile de niveau de vie - sauf pour les deux derniers dciles du fait des plafonds de
445 . Haut conseil de la famille Architecture des aides aux familles : quelles volutions pour les quinze prochaines annes - annexe 2 simulations ralises par la DREES , avril 2011 daprs enqute revenus fiscaux et sociaux 2007 (actualise 2009), modle INES, calculs DREES. 446 . Le revenu disponible du mnage est dfini comme la somme des revenus dactivit perus, des autres revenus et des prestations (allocations logement, prestations familiales, RSA et autres minima sociaux - allocation adulte handicap, minimum vieillesse, allocation spcifique de solidarit), nette des prlvements fiscaux directs (impt sur le revenu y compris PPE, taxe dhabitation). Le niveau de vie est obtenu en divisant le revenu disponible par le nombre dunits de consommation (UC) du mnage. Le nombre dUC est obtenu en ajoutant : 1 UC pour le premier membre du mnage ; 0,5 UC pour les autres membres de plus de 14 ans ; 0,3 UC pour les autres membres de moins de 14 ans (selon un modle OCDE repris par lINSEE).

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ressources levs-. Or, sagissant dune prestation sous condition de ressources, un effet plus marqu aurait pu tre attendu pour les familles des premiers dciles.
Rpartition des bnficiaires de lallocation de base et de la prime la naissance de la PAJE par dcile de niveau de vie
En %
familles Bnficiaires Bnficiaires 1 11 14 14 2 16 14 12 3 11 11 11 4 10 11 10 5 12 12 10 6 13 15 11 7 14 12 10 8 10 9 9 9 3 1 7 10 0 0 7 Ensemble 100 100 100 Source : Modle de micro-simulation Saphir ERFS 2008, lgislation 2010, DG Trsor. Dcile de niveau de vie PN de la PAJE AB de la PAJE Ensemble des

Ce constat amne sinterroger sur la pertinence de la hausse du plafond de ressources qui, lors de la cration de la PAJE, a permis aux familles plutt aises de bnficier de son allocation de base. En outre, en cas de cessation dactivit et de recours au complment de libre choix dactivit (CLCA) -qui nest pas une prestation sous condition de ressource- les familles qui ont des revenus suprieurs ceux autorisant le versement de lallocation de base voient leur complment de libre choix major due concurrence : la porte de la condition de ressource est donc encore affaiblie dans ce cas. Compte tenu dun cot de ces deux composantes de la PAJE qui dpasse 4,5 Md, le dispositif gagnerait tre ramnag afin de mieux dfinir les familles cibles, de gagner en lisibilit en termes dobjectif de redistribution et den diminuer la dpense. A linverse, lallocation de rentre scolaire est une prestation trs slective car des familles modestes situes dans les plus faibles dciles nen bnficient pas. Comme le montre le tableau suivant, le taux des familles composition familiale ligible effectivement bnficiaires de lARS par dcile de niveau de vie est infrieur (et parfois de manire marque, notamment pour les familles des dciles 4 et 5) celui du complment familial aujourdhui et de lAPJE autrefois. En outre, pour les cinq premiers dciles, il est en diminution sensible entre 2003 et 2010.

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Taux de familles composition familiale ligible effectivement bnficiaires dune prestation familiale sous conditions de ressources en 2003 et en 2010
En %
Dcile de niveau de vie Bnficiaires du complment familial 2003 2010 Bnficiaires de l'allocation de rentre scolaire 2003 2010 Bnficiaires de l'APJE (2003) et de l'allocation de base de la PAJE (2010) 2003 2010

1 2 3 4 5 6 7 8, 9, 10 Total

100 100 100 100 94 88 63 10 79

100 100 99 97 91 73 42 8 75

99 98 93 83 55 28 10 2 53

99 95 84 61 38 19 11 3 49

99 100 100 99 97 95 88 30 76

100 100 100 100 100 99 95 48 85

Source : ERF 2001 et ERFS 2008, modles INES 2003 et 2010, DREES

2 Des effets limits sur le revenu des familles et la rduction du taux de pauvret
Comme le montre le tableau ci-aprs, les prestations familiales conditionnes par les ressources reprsentent une faible part du revenu disponible de leurs bnficiaires, lexception des familles nombreuses. Le niveau moyen atteint 5 % du revenu disponible, mais varie de 3 % pour les personnes seules actives ayant un enfant 14 % pour les personnes seules inactives ayant trois enfants447. De la mme manire, le montant moyen par unit de consommation va de 34 par mois pour une personne seule active ayant un enfant 114 pour une personne seule inactive ayant trois enfants, avec une moyenne mensuelle de 61 .

447. Moyenne sur un chantillon reprsentatif de la population mtropolitaine.

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Part des prestations familiales sous condition de ressources dans le revenu disponible des bnficiaires selon la configuration familiale
Ensemble des prestations dentretien sous condition de ressources Montant moyen (en /mois) Personne seule active 1 enfant Personne seule active 2 enfants Personne seule active 3 enfants ou + Personne seule inactive 1 enfant Personne seule inactive 2 enfants Personne seule inactive 3 enfants Couple inactif ou mono-actif 1 enfant Couple inactif ou mono-actif 2 enfants Couple inactif ou mono-actif 3 enfants Couple inactif ou mono-actif 4 enfants ou + Couple biactif 1 enfant Couple biactif 2 enfants Couple biactif 3 enfants Couple biactif 4 enfants ou + Mnage complexe avec enfant Ensemble des familles avec enfant(s) 45 58 223 67 95 242 97 142 207 314 125 109 195 255 121 129 Montant moyen par unit de consommation (en /mois) 34 35 101 50 59 114 54 67 83 105 70 52 77 86 51 61 Part dans le revenu disponible (en %) 3 3 9 5 6 14 5 6 7 10 5 4 6 7 4 5

Source : Modle de micro-simulation Saphir ERFS2008, lgislation 2010, direction gnrale du Trsor.

Ce faible impact sur le revenu des familles limite les effets en termes de rduction de la pauvret. Daprs la direction gnrale du Trsor, les prestations familiales sous condition de ressources ne permettent qu prs de 6 % de leurs bnficiaires de sortir de la pauvret448, soit de lordre de 300 000 familles. Si lallocation de base de la PAJE et le complment familial ont un impact important sur le taux de pauvret de leurs bnficiaires, notamment pour les familles nombreuses, en revanche, le bilan est dcevant pour les personnes seules actives ou
448. Le seuil de pauvret mensuel stablissait en 2009 954 par mois et 964 en 2010.

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inactives ayant un ou deux enfants et les couples mono-actifs ayant galement un ou deux enfants. Limpact de ces prestations reste ainsi limit au regard du taux de pauvret des familles, qui reste lev comme le souligne lobservatoire national de la pauvret et de lexclusion sociale. Celui-ci a indiqu que le taux de pauvret des familles monoparentales stablissait 30,9 % et celui des familles nombreuses 21,2 %. En outre, le taux de pauvret des moins de 18 ans, qui slevait 17,7 % (soit 2,4 millions denfants) en 2009449, aprs avoir baiss durant la premire partie des annes 2000, a augment dun point depuis 2004450.

B Un complment de mode de garde modul en fonction des ressources qui bnficie principalement aux familles aises
Ce sont les familles aises qui bnficient le plus du complment de mode de garde de la PAJE, cette prestation visant compenser les dpenses lies la garde des enfants et faciliter la conciliation de la vie familiale et de la vie professionnelle. Ainsi que le montre le tableau suivant, la masse financire perue en prestations modules en fonction des ressources (ce qui correspond pour lessentiel aux dispositifs daides la garde) crot gnralement trs fortement avec le dcile de revenu par unit de consommation 451 . En 2009, les 10 % des familles les plus pauvres bnficiaient de 120 M et les 10 % des familles les plus aises de 1 053 M. Entre 2001 et 2009, si les carts de prestations perues entre le 1er et le dernier dcile de niveau de vie diminuent fortement en valeur
449. Crise conomique, march du travail et pauvret, rapport ONPES 2011-2012. 450 . Evaluation partir dune source INSEE-DGFIP-CNAF-CNAV-CCMSA. Par ailleurs, les premires donnes sur les niveaux de vie en 2010 publies rcemment par lINSEE (INSEE premire n1412, les niveaux de vie en 2010 , septembre 2012) font apparatre une dgradation du taux de pauvret par rapport 2009. Le taux de pauvret des familles monoparentales passe de 30,9% 32,2%, celui des enfants de moins de 18 ans connat une trs forte progression de 1,9 point 19,6% et intresse 2,665 millions denfants. 451. A la demande de la Cour, la CNAF a analys en collaboration avec lINSEE, sur la priode 2000-2009, lvolution en masse du montant financier des prestations verses aux familles selon leur niveau de vie. Dans cette analyse, le niveau de vie est apprci par rapport au revenu brut par unit de consommation et non par rapport au revenu disponible.

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relative (on passe dun rapport de 1 19 en 2001 un rapport de 1 9 en 2009), il nen va pas de mme en ce qui concerne les masses financires verses, pour lesquelles lcart augmente de manire importante sur la priode, passant de 580 M en 2001 plus de 900 M en 2009452.
Masses financires verses aux familles bnficiant au moins dune prestation module en fonction des ressources (CMG)
en M courants
Dciles de niveau de vie 2001 2005 2009

D1 33 51 120 D2 45 82 202 D3 61 91 202 D4 65 76 145 D5 66 98 173 D6 107 174 340 D7 194 340 593 D8 320 507 882 D9 418 705 1 041 D10 612 788 1 053 Total 1 921 2 913 4 752 Lgende : les dciles sont calculs partir du revenu brut par unit de consommation Source : CNAF, FILEAS de 2000 2009, Echantillon national des allocataires de 2000 2009, Brochure prestations familiales 2010 Statistiques nationales

Paralllement, les montants moyens servis au titre du complment de mode de garde ont doubl depuis la mise en place de la PAJE (passant denviron 250 par mois plus de 500 par mois). Selon la direction de la scurit sociale, parmi les familles susceptibles davoir recours un mode de garde, celles constituant le 1er quartile de revenu ne sont cependant que 5 % bnficier de cette prestation, contre prs de 60 % parmi les 25 % des mnages les plus aiss qui peuvent au surplus bnficier le plus fortement de lavantage fiscal li lemploi dun salari domicile 453, ou avec celui relatif la garde denfants de moins de six ans en cas de recours une assistante maternelle. Ainsi que le montre le tableau ci-dessous, les choix de mode de garde des enfants varient suivant les revenus des familles. Dans les familles appartenant au 1er quintile de revenu, la garde des enfants par les parents est trs majoritaire (91 % en 2007). Inversement, les familles
452. Ainsi, lcart de 580 M en 2001 correspond la diffrence entre 612 M de prestations au titre du dernier dcile et 33 M au titre du premier dcile. 453. Environ 10 % des bnficiaires du complment de mode de garde recourent de fait une garde domicile.

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appartenant au 5me quintile de revenu ont beaucoup plus recours aux assistantes maternelles (37 % dentre elles en 2007) ou la garde domicile (7 % dentre elles en 2007). Cette tude ralise par la DREES montre au demeurant que les autres modes de garde, notamment les crches finances en partie par laction sociale de la branche famille et les collectivits locales, bnficient aussi trs majoritairement aux familles aises.
Rpartition des enfants de moins de 3 ans selon leur mode de garde principal en semaine en 2007
En %
Niveau de vie du mnage Parents Grandsparents ou autres Assistantes maternelles Crches Ecole Garde domicile Autre mode de garde Ensemble Part dans la population des enfants de moins de 3 ans

1er quintile 2me quintile 3me quintile 4me quintile 5me quintile

91 84 64 44 31

1 2 6 7 5

2 5 18 29 37

4 5 9 16 16

1 2 2 2 3

0 0 0 1 7

1 2 1 1 1

100 100 100 100 100

21 20 21 19 19

Source : DREES etudes et rsultats, n 678 fvrier 2009

C Un rle dans la rduction des ingalits de revenus paradoxalement infrieur celui des prestations universelles
Le rle des prestations familiales sous condition de ressources stricto sensu est en matire de rduction des ingalits infrieur celui jou par les prestations familiales sans condition de ressources 454 , comme le met en lumire le tableau suivant.

454. Les prestations suivantes sont retenues ici : allocations familiales (y compris majorations pour ge et allocation forfaitaire 20 ans) et allocation de soutien familial, CLCA.

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Contribution relative la rduction des ingalits de revenus des prestations familiales sans conditions de ressources et de celles conditionnes stricto sensu par les ressources
Indice de progressivit455 Prestations PF sans conditions dont AF PF sous conditions dont PN de la PAJE dont AB de la PAJE dont CF dont ARS 0,49 0,46 0,65 0,49 0,53 0,78 0,89 Masse financire (en Md) 22,7 15,0 11,8 7,7 0,6 4,1 1,6 1,4 Contribution en % la baisse des ingalits de revenus 100 60,2 45,2 39,8 2,2 17,2 10,2 9,7

Source : DG Trsor, modle de micro-simulation Saphir ERFS 2008, lgislation 2010 ; calculs Cour pour la contribution la baisse des ingalits de revenus.

Au sein des prestations lies lenfance, les effets de rduction des ingalits de revenus sont de fait majoritairement dus aux prestations sans condition de ressource, qui y contribuent hauteur de 60,2 %, celles sous condition de ressources ny contribuant que pour 39,8 %. Cette situation apparemment paradoxale sexplique par le volume des prestations sans condition de ressources, qui est trs suprieur celui des prestations sous condition de ressources (15 Md pour les prestations sans condition de ressources et 7,7 Md pour les prestations sous condition de ressources comme le montre le tableau ci-dessus). Or limpact dune prestation sur la rduction des ingalits de revenus dpend de deux facteurs : son ciblage sur les mnages modestes et son poids relatif par rapport au revenu initial. Ainsi, les prestations universelles reprsentent une part relative du revenu initial plus leve pour les mnages modestes. Parmi les prestations familiales sous condition de ressources lallocation de base de la PAJE est la prestation qui contribue le plus la rduction des ingalits de revenus. Mme si elle est peu progressive par rapport au complment familial ou lallocation de rentre scolaire, sa masse financire est importante (4 Md) de sorte que pour les familles les plus modestes, elle peut atteindre prs de 10% du revenu disponible. Au sein des prestations familiales, le complment familial et lallocation de rentre scolaire contribuent chacun hauteur denviron 10 % la
455. Lindice de progressivit est dautant plus lev que la part de la prestation concerne dans le revenu diminue davantage mesure que le niveau de vie initial saccrot.

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rduction des ingalits de revenus. Bien que dots dun indice de progressivit important (respectivement 0,78 et 0,89), leur masse financire, bien infrieure celle de lallocation de base de la PAJE, limite leur effet en termes de rduction des ingalits. Enfin, la prime de naissance de la PAJE ne joue quun faible rle dans ce domaine. Ce tableau ninclut pas le complment de mode de garde de la PAJE, modul en fonction des ressources, dont le poids financier dpasse dsormais les 5 Md aprs une monte en charge trs forte ces dernires annes et auquel labsence de plafonnement confre un caractre antiredistributif marqu. Comme le montre le graphique ci-aprs, les diffrentes prestations ont un impact trs variable en termes de redistributivit des diffrentes prestations examines.
Courbes de concentration des prestations familiales sous condition de ressources (ARS, CF, PN et AB de la PAJE) et modules en fonction des ressources (complment de mode garde de la PAJE) 456

CMG

Source : DG Trsor, modle de micro-simulation Saphir ERFS 2008, lgislation 2010 ; Cour des comptes pour le complment de mode de garde de la PAJE. 456. Les courbes du graphique relatives la PAJE, lARS et au CF sont construites partir dun classement des mnages par niveau de vie net croissant (soit le revenu net rapport au nombre dunit de consommation) alors que la courbe CMG est construite partir dun concept de niveau de vie lgrement diffrent fond sur le revenu dclar des mnages. Les diffrences sont de deux ordres : dune part, une diffrence tenant aux revenus du patrimoine non imposables, la CRDS et la CSG non dductibles, dautre part, une diffrence tenant aux units de consommation considres, la CNAF introduisant un coefficient de 0,2 supplmentaire pour les familles monoparentales. Toutefois, ces diffrences nont quun impact marginal et ne modifient pas le constat gnral.

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COUR DES COMPTES

Les 50 % des mnages les moins favoriss -qui ne reprsentent que 30 % des revenus- cumulent 75 % des prestations sous condition de ressources et ne peroivent que 20 % des prestations modules en fonction des ressources. Par ailleurs, le tableau ci-dessous montre que les masses financires des prestations familiales sous condition de ressources -y compris les prestations modules en fonction des ressources- ont augment de 73 % entre 2001 et 2009 ( 6 904 M en 2001 et 12 153 M en 2009).
Masses financires des prestations familiales sous condition de ressources verses aux familles (y compris les prestations modules)
En M courants
Dciles de niveau de vie D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 Total 2001 1 525 1 000 728 508 380 407 528 642 560 627 6 904 2005 1 696 1 151 800 547 455 517 768 989 1 179 905 9 006 2009 1 939 1 598 1 076 703 581 788 1 122 1 517 1 641 1 187 12 153

Lgende : les dciles sont calculs partir du revenu brut par unit de consommation Source : Cour des comptes partir des donnes CNAF, FILEAS de 2000 2009, chantillon national dallocataires de 2000 2009, Brochure prestations familiales 2010 Statistiques nationales .

Pour autant, une analyse de leur rpartition par dcile de revenu fait apparatre que les masses financires ne sont pas dcroissantes en fonction du revenu et que ce phnomne sest accentu depuis 2001. Par exemple, en 2009, la masse perue par le neuvime dcile (1 641 M) est suprieure celle perue par le deuxime dcile (1 598 M) et celle perue par le huitime dcile (1 517 M) est suprieure celle perue par le troisime (1 076 M). Cela sexplique en partie par laugmentation du montant des prestations lies au mode de garde. Ainsi que lillustre le graphique ci-aprs, la courbe des prestations sous condition de ressources par dcile de niveaux de vie en 2009 prsente une forme en U, traduisant une concentration relative des aides

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LA FONCTION REDISTRIBUTIVE DES PRESTATIONS FAMILIALES


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sur les premiers et les derniers dciles. En cumul, la courbe est fortement croissante, sauf pour les dciles intermdiaires.
Rpartition des prestations familiales sous condition de ressources (y compris les prestations modules) par dcile de niveau de vie et cumul en 2009

2 500

14 000 12 000 10 000

2 000 1 500 1 000 500 0 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 dciles de niveau de vie 2009 cumul

8 000 6 000 4 000 2 000 0

Source : Cour des Comptes partir des donnes CNAF reprises dans le tableau prcdent.

* * * Les prestations familiales conditionnes par les ressources ont ainsi globalement perdu de leur efficacit sociale. Leur importance financire accrue tmoigne dun largissement des catgories qui dpassent les familles les plus modestes pour bnficier des revenus plus levs au service dobjectifs moins directement centrs sur la rduction des ingalits de ressources entre familles que dautres priorits, plus larges. Un abaissement du plafond de ressources de lallocation de base qui est un niveau particulirement lev et lintroduction dun plafond de ressources la tranche suprieure du complment de garde de la prestation daccueil du jeune enfant se traduirait ainsi par le dgagement de marges de manuvre non ngligeables qui pourraient tre redployes au bnfice des familles les plus modestes sans prjudice de la ncessit de rsorber le dficit de la branche famille.

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cumul des prestations en M

prestations verses par dcile en M

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COUR DES COMPTES

Les familles appartenant au 9me dcile de niveau de vie 457ont de fait collectivement peru en 2009 1,6 Md de prestations conditionnes par les ressources, dont 1 Md au titre du complment de mode de garde et 0,6 Md au titre dautres prestations conditionnes par les ressources. Celles situes au 10me dcile de niveau de vie ont bnfici pour leur part d1,2 Md de prestations sous condition de ressources, dont 1,1 Md au titre du complment de mode de garde et 0,1 Md pour les autres prestations familiales sous conditions de ressources. Un rexamen des paramtres de ces prestations simpose dautant plus que ces mmes familles sont par ailleurs les principales bnficiaires des amnagements de la fiscalit lis des objectifs de politique familiale. ______________________ CONCLUSION ________________________ Au croisement de la politique familiale et de la politique de rduction des ingalits, le dispositif des prestations familiales conditionnes par les ressources constitue un ensemble disparate, sans vision globale et sans hirarchisation des priorits. La mise sous condition de ressources natteint de ce fait que partiellement lobjectif de redistribution et de diminution des ingalits qui en a t au fondement. Labsence de cohrence des plafonds de ressources, le dfaut dharmonisation de la prise en compte de la taille de la famille comme de la prise en considration du cot de lenfant attestent qu la proccupation daider davantage les familles modestes se sont superposs progressivement dautres objectifs dune politique familiale aux finalits multiples. Au-del de la complexit qui en rsulte, cette volution interroge le principe mme de la mise sous condition de ressources : quand le plafond fix, voire labsence de plafond pour le CMG, aboutit un taux de slectivit extrmement faible, il sagit plus dun simple dispositif de rgulation de la dpense que de la poursuite dune finalit rellement redistributive. Dans un contexte o la pauvret de certaines familles avec enfants reste une ralit proccupante et o le retour lquilibre de la branche famille, aux dficits dsormais rcurrents, doit constituer un impratif , un tel constat doit conduire revoir lconomie densemble de ces prestations et mobiliser activement les marges de manuvre que certaines dentre elles comportent dans le cadre dune rflexion plus large sur la modernisation de larchitecture et des outils de la de la politique familiale.

457. Il est prcis que les familles appartenant aux 9me et 10me dciles de revenu avaient en 2009 respectivement un revenu annuel moyen disponible de 52 600 et de 91 000 , comparer avec un revenu disponible annuel moyen par mnage de 34 500 et un revenu mdian de 28 700 pour lensemble des mnages.

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LA FONCTION REDISTRIBUTIVE DES PRESTATIONS FAMILIALES


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___________________ RECOMMANDATION ____________________ 62. Revoir lconomie densemble des prestations familiales sous condition et modules en fonction des ressources : dune part en renforant lobjectif daide aux familles vulnrables ; dautre part en rformant la prestation daccueil du jeune enfant en ce qui concerne lallocation de base et le complment de mode de garde de manire cibler plus troitement les familles bnficiaires et en appliquant un plafond de ressources pour le bnfice du complment de mode de garde.

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CINQUIEME PARTIE LES BESOINS DAMELIORATION DE LA GESTION DE LA SECURITE SOCIALE

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Chapitre XVII Le pilotage et la gestion du systme dinformation de la branche famille du rgime gnral

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LE PILOTAGE ET LA GESTION DU SYSTEME DINFORMATION DE LA BRANCHE FAMILLE DU REGIME GENERAL

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_____________________ PRESENTATION_______________________ La caisse nationale des allocations familiales (CNAF), charge de la gestion de la branche famille du rgime gnral, a vers prs de 77 Md de prestations en 2011 plus de onze millions dallocataires et emploie 31 000 personnes en quivalent temps plein. Cest dire limportance essentielle de son systme dinformation pour la bonne excution de ses responsabilits et sa capacit dgager des gains defficience indispensables, dans un contexte marqu par une rglementation particulirement complexe et mouvante, lvolution rapide de la situation des bnficiaires et la forte tradition dautonomie des 102 caisses dallocations familiales (CAF). Alors que la convention dobjectifs et de gestion qui lie la CNAF lEtat et fixe pour quatre ans les orientations stratgiques de la branche arrive son terme fin 2012, la Cour a cherch mesurer les progrs accomplis dans ce domaine. Elle a constat une gouvernance inefficiente associe une stratgie incertaine (I), une trop grande dispersion des structures et des moyens (II) et, en consquence, des retards proccupants de modernisation des systmes dinformation (III).

I - Une gouvernance inefficiente associe une stratgie imprcise


La gouvernance du systme dinformation manque de clart et de fermet de pilotage, au dtriment dune vision stratgique cohrente et continue. La responsabilit en incombe aussi bien lEtat qu la CNAF.

A Des priorits stratgiques floues


1 Des conventions dobjectifs et de gestion exagrment ambitieuses
La modernisation du systme dinformation de la branche famille constitue un axe essentiel des trois dernires conventions dobjectifs et de gestion (COG) signes par lEtat et la caisse nationale. Elles assignent toutefois des objectifs trop nombreux sans fixer de relles priorits.

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COUR DES COMPTES

Le systme dinformation de la branche famille comprend une cinquantaine dapplications nationales, anciennes. Les plus importantes concernent la liquidation de lensemble des prestations familiales (CRISTAL) et la gestion des aides verses aux structures de garde des enfants (SIAS). Dautres applications permettent la CNAF de grer ses agents (GRH) ou sa comptabilit (MAGIC). Un navigateur intranet multiservice (portail NIMS), dploy en 2011, permet aux agents de naviguer entre les diffrentes applications et ncessite de constantes volutions.

La COG 2001-2004 a ainsi engag le systme dinformation de la branche famille dans une voie de mutations majeures, sans les hirarchiser clairement et prcisment. Elle prvoyait tout la fois damliorer la qualit du service rendu aux allocataires, dautomatiser des processus de gestion, de dvelopper lvaluation des performances des caisses et laide au pilotage et de mieux structurer la matrise douvrage. La COG 2005-2008 a confirm lobjectif central de rnovation du systme dinformation mais avec de nouvelles orientations. Lamlioration de la qualit des bases de donnes relatives aux allocataires est devenue une proccupation majeure, avec la constitution dun rfrentiel national des bnficiaires (RNB) et lutilisation du numro didentification du rpertoire national (NIR). Laccent a galement t mis sur le dveloppement, grce Internet, des procdures interactives distance et des changes automatiss avec les allocataires et les partenaires. Les applications anciennes telles que celle charge de la liquidation des prestations (CRISTAL) ont donc appel dimportants amnagements. En dpit de limportance de ces enjeux, ont t aussi multiplis des projets plus sectoriels (action sociale, gestion budgtaire et comptable, ressources humaines, outils de pilotage et de suivi des projets, informatique dcisionnelle). Ce programme extrmement ambitieux a priv la COG de sa pertinence en tant quinstrument de pilotage stratgique. Certaines de ces difficults ont t implicitement mais tardivement prises en compte dans la COG 2009-2012, qui sarticule autour de trois grandes cibles (offre globale de service aux allocataires, renforcement des processus de gestion, amlioration du fonctionnement de la branche en rseau). Elle prconise par ailleurs de crer des tableaux de bord permettant dassurer un suivi permanent des dveloppements et de leur dploiement aux dates dchance convenues. Elle propose galement dactualiser chaque anne les travaux au regard de leur excution effective. Enfin, elle prvoit de renforcer la matrise douvrage et de rorganiser les services chargs du systme dinformation de la branche.

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Pour autant, ces objectifs demeurent toujours aussi mal hirarchiss. Lamlioration du service rendu aux allocataires et laccroissement de la productivit des CAF restent des axes fondamentaux, mais de nouvelles proccupations ncessitent la conduite simultane de nombreux projets : ainsi de la lutte contre la fraude, de la mutualisation des moyens et du processus de dpartementalisation des CAF.

2 Des schmas directeurs insuffisamment ralistes


Dans ces conditions, les schmas directeurs du systme dinformation (SDIS), destins mettre en uvre oprationnellement les objectifs des COG et qui font lobjet, une fois tablis, dune approbation par la tutelle, ont manqu de ralisme. Leur laboration a laiss en effet trop peu de place lapprciation des forces et des faiblesses des applications existantes. Au surplus, ils ne reposent pas sur un dispositif permanent de planification long terme mais sont labors loccasion du renouvellement de la COG. Aucun plan informatique court terme ne vient non plus les prciser mesure de leur excution. Le SDSI 2001-2004 na t ainsi que partiellement mis en uvre. Trop fourni, il comptait 71 programmes dont le taux de ralisation ne ressortait qu 70 % sa date dexpiration. En raison notamment dun partage des responsabilits insuffisamment clarifi, la moiti des projets non raliss concernait deux applications informatiques essentielles (CRISTAL et MAGIC). Alors que la COG faisait de laccroissement de la productivit des CAF un de ses axes majeurs, la CNAF a repouss plus tard le dveloppement des modules visant automatiser davantage le paiement des prestations. Le SDSI 2005-2008 avait pour principal objectif dassurer une meilleure transversalit de gestion de la branche laide de deux instruments : dune part, la constitution dune base de donnes unique, commune toutes les applications formant le systme dinformation de la branche et accessible au moyen de deux cls : le NIR pour les allocataires (rfrentiel national des bnficiaires -RNB-) et le numro didentification des tablissements (SIRET) pour les partenaires ; dautre part lintroduction de la technologie des moteurs de recherche. Or pour cette dernire la mise en place du navigateur intranet multiservices (NIMS) qui a ncessit par ailleurs des dveloppements nouveaux trs importants, a soulev des problmes techniques mal apprcis lorigine en raison notamment dune sous-estimation des travaux pralables de fiabilisation des applications existantes. En outre, le SDSI na pas pris en compte les adaptations ncessites par la certification des comptes de la branche

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famille (renforcement du contrle interne, fiabilisation de la comptabilit), lincidence sur le systme dinformation de la multiplication des aides complexes et la modernisation de lapplication SIAS (introduction du contrle interne, mise en place dun pilotage des prestations de service au titre de laccueil de la petite enfance)458. Un mme dfaut danticipation et de ractivit marque lexcution du SDSI 2009-2012. Contrairement ses prdcesseurs, ce dernier na au demeurant mme pas dress le bilan exhaustif de lexcution de celui quil remplace. Il a t de fait labor centralement sans que soit recherch lappui des services oprationnels de la branche. La CNAF a pris tardivement la mesure de ces faiblesses la suite dun audit externe. Elle a alors labor un SDSI transitoire pour les annes 2011 2013, quelle na toutefois pas soumis au conseil dadministration ni aux autorits de tutelle. Ce document, qui demeure en partie le fruit dune compilation de projets, ne dtermine pas les moyens mobiliser ni les cots prvisionnels des travaux raliser. Or, lenjeu de la modernisation du systme dinformation repose prcisment sur une correcte apprciation de ladaptation des moyens que la branche peut lui consacrer au regard de la multiplicit des projets engags (300 environ en 2008-2009, plus de 400 dbut 2010, de lordre de 330 dbut 2011). A cet gard, selon un audit, si le nombre de chefs de projet tait suffisant, il en allait diffremment pour les responsables de matrise douvrage (dficit de 37 % mi 2008, 39 % dbut 2009 et 58 % dbut 2011) et de matrise duvre (dficit de 20 % mi 2008, 30 % dbut 2009 et 54 % dbut 2011). Ni la CNAF ni sa tutelle nont pris la juste mesure de ce dcalage croissant entre ambitions stratgiques et capacit faire.

B Une forte responsabilit de lEtat


1 Une implication trop faible dans la modernisation de la branche
LEtat porte une large part de responsabilit quant aux faiblesses des instruments de pilotage (COG et SDSI) du systme dinformation. La tutelle a de fait conclu des COG comportant un nombre lev dobjectifs sans se proccuper de savoir si la CNAF avait la possibilit de
458. Voir RALFSS 2006 chapitre 9 sur laction sociale dans le rgime gnral (p. 259 et suivantes) et les rapports de certification des comptes de la scurit sociale 2007 (p. 95-96), 2008 (p. 92-93) et 2010 (p. 88-89).

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les atteindre de manire raliste. Ainsi, les COG 2005-2008 et 2009-2012 prvoyaient au total respectivement 138 et 157 objectifs, dont 50 % seulement ont t compltement raliss. Les objectifs de la COG 20092012 ont t dclins en pas moins de 301 actions dont seulement 136 taient acheves fin 2011. Ont t de fait approuv, parfois tardivement 459 des SDSI prsentant les mmes travers et les mmes limites que les COG. Le suivi de lexcution des COG a repos sur une batterie trs tendue dindicateurs (49 pour la COG 2005-2008 et 82 pour la COG 2009-2012), mais seulement trois dentre eux ont pour objet de suivre le systme dinformation et un seul de ces derniers rend compte de lexcution du SDSI en mesurant le respect des chances460. La tutelle na pas tir les enseignements des retards ou des checs mis en vidence par cet indicateur. Elle na pas davantage pris les mesures quappelaient les nombreuses actions ralises en dehors des prvisions de la COG (trs souvent son origine) : ainsi, durant les annes 2005-2008, celles-ci ont reprsent 58 % des actions mener.

2 Un cadre lgislatif et rglementaire exagrment mouvant


Plus encore que pour la branche maladie461, lEtat multiplie les volutions de la rglementation dont les dates dentre en vigueur, fixes en fonction de considrations de court terme, sont difficilement compatibles avec les dlais indispensables pour les modifications du systme dinformation quelles ncessitent. Chaque nouvelle mesure entrane en effet des dveloppements informatiques que la CNAF doit souvent raliser dans lurgence, au dtriment du droulement des travaux programms et en mconnaissance des contraintes oprationnelles, avec pour consquence invitable des retards et des reports. La Cour en a relev plusieurs exemples : la suite du vote dun amendement lors de lexamen du projet de loi du 25 mars 2009 qui a rendu obligatoire la cration de commissions spcialises de coordination des actions de prvention des expulsions locatives et sur instruction ministrielle du 31 dcembre 2009, ces commissions nont t mises en place quen mars 2010 et le transfert

459. Par exemple en mars 2010 pour la version dfinitive du SDSI 2009-2012 de juin 2009. 460. Les deux autres indicateurs de suivi du systme dinformation portent sur la disponibilit et les dlais de traitement des anomalies. 461 . RALFSS 2010, Le systme dinformation de la branche maladie du rgime gnral, p. 133-134.

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subsquent aux CAF des dossiers dimpays de loyer, antrieurement suivis par les commissions dpartementales de lAPL, a d tre diffr au 1er janvier 2011 pour permettre ladaptation du systme informatique ; - le passage dune priodicit annuelle une frquence trimestrielle de lexamen de louverture des droits au regard des ressources des bnficiaires de lallocation aux adultes handicaps, annonce lors de la confrence nationale du handicap du 10 juin 2008, a t report plusieurs reprises, de juin 2010 au 1er janvier 2011 : les premiers dveloppements informatiques ncessaires cette rforme navaient en effet pas abouti ; - pour ce qui est de la fusion de la dclaration annuelle de ressources et de la dclaration de revenus, les difficults de dveloppement des applications concernes ont t aggraves par lvolution du contenu de la demande elle-mme, prjudiciable au bon droulement de la phase de conception qui a pris du retard. Pour ne pas diffrer trop longtemps le dploiement du programme, tous les tests prvus nont pas t effectus. Des anomalies sont donc apparues : ainsi la qualification d invalide a t introduite tort pour 230 000 allocataires dans lapplication CRISTAL462 tandis que labsence des dclarations de ressources de 600 000 autres a entran, tort, des ouvertures de droit pour les uns, des suspensions pour dautres et une surcharge de travail pour les agents des CAF. Dbut 2009, ce sont des retards de paiement de lallocation personnalise au logement (APL) plusieurs dizaines de milliers de bnficiaires qui ont d tre grs. - pour la mise en place du rgime de sanctions opposables aux titulaires du revenu de solidarit active (RSA) dtermines par le dcret du 1er mars 2012, alors mme que la CNAF avait indiqu quelle ne pouvait envisager une intgration de ce dispositif avant dbut 2013, lEtat a fix une entre en vigueur ds le 1er avril suivant, la dernire runion dinterprtation des textes ayant eu lieu le 8 mars. Linsuffisante association de la branche en amont de la rdaction des textes aggrave les difficults lies la fixation dchances irralistes. Il est en complet dcalage avec les engagements pris cet gard par lEtat dans les COG successives : la COG 2009-2012 a mme formalis les relations sur ce point entre lEtat et la CNAF. Cependant la direction de la scurit sociale na jamais organis les rendez-vous priodiques avec la CNAF prvus en janvier, juin et septembre de chaque anne, pour porter sa connaissance les mesures envisages et lui permettre dadapter en consquence son plan de charge.
462. Rapport de certification des comptes 2009 du rgime gnral de scurit sociale, p. 75.

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Or il est notable que lorsquelle a effectivement eu lieu, lassociation de la CNAF la phase dlaboration des volutions lgislatives et rglementaires (transfert aux CAF de la gestion des prestations familiales des fonctionnaires, mise en place de lallocation journalire de prsence parentale, du complment optionnel de libre choix dactivit ou du RSA) sest traduite par une prise en compte des nouvelles dispositions par le systme dinformation dans des conditions relativement sereines.

C Les dfaillances de la CNAF


1 Lmergence tardive dune matrise douvrage bien identifie
La CNAF a cr en 2006 une direction de lvaluation et de la stratgie (DES), dans le but de renforcer le pilotage de son systme dinformation et de dvelopper la fonction essentielle de matrise douvrage, jusqualors exclusivement assure par la direction des systmes informatiques (DSI). La DES devait tre le lieu de synthse des projets stratgiques de la branche et avait pour mission de dvelopper et dunifier le contrle de gestion, de coordonner la matrise douvrage et de permettre une coopration entre matrise douvrage et matrise duvre. Ce nouveau dpartement a permis des progrs significatifs, mme si la fonction de matrise douvrage ne sest vritablement structure qu partir de septembre 2008, dans ses aspects tant stratgiques quoprationnels, loccasion de la prparation de lentre en vigueur en juin 2009 du RSA. Depuis lors, les autres directions techniques ont dsign un ou plusieurs agents, temps plein ou partiel, chargs de la matrise douvrage. Cette rforme substantielle a permis dtablir des relations plus formalises et plus transparentes entre matrise douvrage et matrise duvre, au bnfice dun suivi objectif et partag de lavancement de ces projets : dsormais, contrairement ce qui prvalait auparavant, les agents chargs de la matrise douvrage la CNAF connaissent les tests mens par les quipes de dveloppement ainsi que les travaux du comit de suivi des anomalies. En dpit de ces avances, la matrise douvrage ne parvient toujours pas identifier tous les besoins de la branche en matire de traitement de linformation, notamment dans le domaine des fonctions supports. Indpendamment des problmatiques de moyens (cf. infra), elle ne peut sappuyer sur une gouvernance interne organise de manire efficace.

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COUR DES COMPTES

2 Une organisation inefficiente en cours de changement


Le bilan de la COG 2001-2004 avait mis en vidence la lourdeur et la complexit dune organisation reposant sur un trop grand nombre dinstances. La COG 2005-2008 a tent de remdier cette situation, sans parvenir rsoudre, loin sen faut, toutes les dficiences dun dispositif foisonnant. En particulier, le groupe de rflexion stratgique cr auprs du directeur de la caisse nationale na pas jou le rle de coordination qui lui tait dvolu : il ne sest runi quune seule fois, en fvrier 2006. Les douze comits de pilotage des projets prioritaires, bnficiant de lappui de plusieurs dizaines de groupes de travail, ont donc pris une importance plus grande que celle quils devaient avoir463. Au surplus, la gouvernance du systme dinformation proprement dite a repos sur cinq niveaux de structures dont les plus importantes nont eu quune existence virtuelle : un comit de pilotage stratgique du systme dinformation, un comit de pilotage oprationnel qui sest runi deux fois seulement en 2007, un bureau de coordination oprationnel qui na jamais t install, sept comits mtiers et processus , dsormais au nombre de neuf, auxquels taient rattachs plus de 70 groupes de projets. La COG 2009-2012 a entendu clarifier la gouvernance du systme dinformation tout en y associant le rseau. Le nombre de niveaux dinstances a t rduit et leur coordination renforce. Reprenant les attributions du prcdent comit de pilotage stratgique, un comit stratgique de la branche a t mis en place. Le comit oprationnel a t supprim. Une coordination renforce entre la DES et la DSI lui a t substitue et trois types de comits sont, par ailleurs, chargs des aspects oprationnels : le comit oprationnel de la branche (pilotage du dploiement des projets), les comits de programmes (conduite des projets dclins en programmes et actions) et les neuf comits mtiers (mise en cohrence des dveloppements du systme dinformation avec les besoins des services administratifs et de prestations de la branche). De nombreux groupes de travail ou comits ad hoc, chargs dun programme ou dune action spcifique, relvent, pour une partie dentre eux, des comits de programmes.

463. Ils ont labor les doctrines et les recommandations dcoulant des objectifs de la COG. Ils sont mme alls jusqu dicter des instructions en direction de la branche bien que les directions techniques de la caisse nationale fussent comptentes en la matire.

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Un foisonnement dinstances En dpit de cette rorganisation, la CNAF compte encore 120 instances qui pallient en ralit ses insuffisances dans son rle de pilotage et qui mobilisent beaucoup dagents. Les diffrentes structures prvues par la COG 2009-2012 runissent ainsi 1 000 personnes dont prs de 700 viennent des CAF et 160 de la CNAF, les autres tant issus des structures rgionales et locales du rseau. Certains cadres de la CNAF occupant dimportantes responsabilits au sein de ltablissement public participent ainsi plus dune dizaine de comits en moyenne. Il en est de mme pour les responsables des services locaux. Le fonctionnement des services dont ils ont la responsabilit peut en souffrir. Le cot de fonctionnement de toutes ces instances nest pas connu. La dilution des responsabilits et la dispersion gographique des structures sont une source de difficults. Une mme personne relve la fois non seulement de sa hirarchie ordinaire mais aussi dune direction oprationnelle ou dun dpartement transversal et dune hirarchie projet . Dans une proportion qui reste indtermine, il arrive parfois que le suprieur hirarchique dpende fonctionnellement de son subordonn pour la conduite de certains projets. Devant ce manque de lisibilit, on comprend que la caisse nationale ait ressenti le besoin en janvier 2011 de diffuser dans le rseau une plaquette cherchant prsenter aussi simplement que possible une organisation particulirement complexe.

La CNAF a mesur toutes les limites de ces rorganisations et a fini par instituer au printemps 2011 un comit de direction du systme dinformation prsid par le directeur de la caisse nationale. La confrontation au sein de cette nouvelle instance des besoins exprims par la matrise douvrage, des contraintes ou des possibilits techniques mises en vidence par la DSI, des axes stratgiques suivis par la branche et des nouvelles demandes de la tutelle est de nature attnuer les inconvnients de la profusion dinstances dans la conduite des volutions du systme dinformation. Elle ne supprime pas pour autant loin sen faut tous les risques de dilution de responsabilit dautant que sur le plan oprationnel se constate un mme danger.

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II - Une trop grande dispersion des structures et des moyens


Lclatement de lorganisation oprationnelle mise en place pour administrer et faire voluer le systme dinformation nuit lefficience de la branche et la transparence de sa gestion.

A Une organisation dpasse au regard des enjeux


La tte du rseau -la direction des systmes dinformation (DSI)prsente une forte originalit par rapport aux structures quivalentes des autres caisses nationales. La DSI dispose en effet dun nombre trs rduit de personnels lchelon central (moins de 40 agents) mais dun effectif important affect dans des nombreux organismes : les centres nationaux dtude et de dveloppement informatique (CNEDI)464 (426 emplois quivalents temps plein (ETP), dpourvus de personnalit morale et donc rattachs des organismes locaux -CAF ou CERTI- ; - les centres rgionaux de traitement informatique (CERTI) 465 (380 ETP), qui sont des unions de caisses ; - les CAF elles-mmes. Sur un plan technique, sopre depuis 2007, un double mouvement de concentration des serveurs, des CAF vers les CERTI et des CERTI vers un ou deux sites dexploitation des principales applications. Les consquences de cette volution importante nont pas t tires sur les nombreuses structures existantes. Au contraire, celles-ci se sont caractrises au mme moment par un parpillement supplmentaire. Sajoutent en effet dsormais cet ensemble treize centres dexpertise communs aux organismes locaux, les ples rgionaux mutualiss (PRM), dont une partie des moyens participe lvolution du systme dinformation. Dpourvus de la personnalit morale et rattachs un CERTI ou une CAF, ils nont pas dquivalent dans dautres branches et rendent encore moins lisible le dispositif.
464. Caen, Rennes, Lyon (sites auxiliaires : Clermont-Ferrand, Macon, Grenoble), Nice (sites auxiliaires : Angoulme et Montpellier), Montreuil (site auxiliaire : Amiens) et Metz. 465 . Rennes, Le Mans, Noisy-le-Grand, Valenciennes, Dijon, Lyon, Bordeaux et Nice.

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CNEDI

CERTI

CAF

Pouvoir fonctionnel Rattachement administratif

PRM

1 La direction des systmes dinformation : une structure aux contours mal dfinis
La structure oprationnelle du systme dinformation est peu lisible et son directeur se trouve, dans les faits, priv dune partie de ses attributions et de sa responsabilit. En effet, la DSI comporte une double organisation : lune concernant uniquement ltablissement public et les agents qui lui sont directement rattachs et une autre, fonctionnelle, intgrant tous les personnels concourant sa mission (CNAF, CNEDI et CERTI), avec six dpartements apportant un soutien horizontal la branche et cinq directions oprationnelles, rpondant chacune lune des principales tapes dun projet informatique. Ces structures enchevtres constituent une nbuleuse fonctionnant avec des ressources disperses au sein des CNEDI et des CERTI. Ainsi, des CNEDI assurent des missions que devraient conduire les services centraux. Par exemple, celui rattach la CAF de Seine-Saint-Denis participe au contrle de gestion des projets en cours dans lensemble de la branche, aux instances de gouvernance, la mise en uvre du SDSI et la politique nationale de scurit. Le fonctionnement des directions oprationnelles et de certains dpartements dpend de ce fait des dcisions dinstances collgiales ad hoc et de comits de coordination divers, de sorte que les services centraux de la DSI ne jouent pas pleinement leur rle.

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2 Des centres nationaux grs de faon htrogne


Au nombre de six depuis 2007 et comportant six antennes en voie dextinction466, les CNEDI sont spcialiss par domaine. Leurs directeurs rendent compte au directeur de la DSI, mais les conditions de leur insertion dans le dispositif densemble contribuent rendre celui-ci opaque. Les CNEDI sont en effet dpourvus de personnalit morale et rattachs la CAF ou au CERTI de leur lieu dimplantation. La CNAF et les organismes auxquels les CNEDI sont rattachs ont conclu des conventions aux termes desquelles la caisse nationale nomme leurs directeurs, supporte le cot de leurs investissements et rembourse les frais de personnel et de fonctionnement courant occasionns par leur activit. Mmes si elles ont amlior la situation antrieure, ces conventions demeurent insuffisantes, certaines ne mentionnant pas les moyens matriels mis la disposition des centres informatiques ou les frais supplmentaires de fonctionnement (frais de personnel, tenue de la comptabilit) prvus par dautres conventions ou des pratiques plus anciennes.

3 Des centres rgionaux en voie de restructuration


Les huit CERTI ont t initialement constitus pour mettre en commun les moyens informatiques, essentiellement pour la gestion des prestations familiales au bnfice des CAF. Depuis lors, les serveurs consacrs aux prestations ont t concentrs sur deux sites467, Bordeaux (BULL) en 2010 et Nice (IBM) en 2007, les autres CERTI hbergeant les serveurs ddis aux autres applications. La mission premire des CERTI tend donc seffacer au profit de travaux vocation nationale confis chaque centre (gestion des prestations, action sociale, application ddie aux ressources humaines, systme dinformations dcisionnelles, gestion lectronique de donnes, comptabilit). En 2010, les agents des CERTI assuraient de moins en moins au profit des CAF les fonctions dexploitation qui leur incombaient lorigine. Les effectifs apportant leur concours aux traitements lis la production reprsentaient 62,8 % seulement du total, dont moins de 46 % au profit des CAF adhrentes. Cette dernire proportion ressortait un peu plus de 30 % dans un CERTI.
466. Elles sont maintenues seule fin de conserver des agents sur danciens sites en attendant leur dpart. 467 . Le systme dexploitation de lapplication la plus importante, savoir CRISTAL, est fond sur la coexistence de serveurs BULL utiliss par cinq centres dexploitation et IBM pour les trois autres.

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Dans un contexte de mutation et de concentration technique, lorganisation de ces centres et leurs conditions de fonctionnement ont beaucoup volu sans rflexion densemble. Trs htrognes, elles paraissent dsormais inadaptes. Ainsi, le CERTI dIle-de-France (CREATIF) est seulement un service de la CAF de la Seine-Saint-Denis tandis que les centres de Lyon et de Rennes hbergent galement des CNEDI. Le CERTI de Nice est, quant lui, dans une situation particulire : outre le rattachement dun CNEDI et dun service commun vocation nationale destin lensemble des CAF, il dispose depuis fin 2008, titre dexprimentation non gnralise ce jour, du ple rgional mutualis. Au surplus, les CERTI de Bordeaux, du Mans et de Valenciennes ralisent des tudes et des travaux de dveloppement linstar des CNEDI. Cette activit mobilise 15 % et 25 % des effectifs Bordeaux et au Mans.

4 Des caisses dallocations familiales aux missions redfinir


Les CAF assuraient traditionnellement trois missions informatiques : lexploitation des systmes dinformation, la participation des oprations de fin de dveloppements dapplications nationales et la conception de logiciels locaux. Compte tenu de la concentration des serveurs, les CAF abandonnent progressivement leurs responsabilits de gestion des ressources informatiques de production. Dsormais, leurs missions consistent essentiellement assurer la maintenance physique des matriels, lassistance de proximit aux utilisateurs et la scurit du systme dinformation au plan local. Cette mutation lente se traduit par des sureffectifs, sans tre vritablement pilote par la CNAF qui na pas vritablement arrt de ligne de conduite en la matire, hormis pour la mission de scurit. Dans ces conditions, non seulement la DSI continue de puiser dans les ressources des CAF pour assurer les travaux lis aux dveloppements nationaux, mais les caisses disposent toujours dune grande latitude pour concevoir des produits locaux, contrairement la recommandation de la Cour en 2006 d interdire les applications locales 468 , reprise alors momentanment par la CNAF, mais dsormais abandonne. Les CAF ont continu de dvelopper, pour rpondre leurs besoins, des applications locales, dont certaines sont dailleurs sur le point dtre reconnues au plan national. Ainsi, moyennant des travaux dadaptation, lapplication SAFIR, logiciel de gestion lectronique de dossiers dadministration gnrale, que lancienne CAF dArras avait conu au cours des annes
468. RALFSS 2006 chapitre IV sur les contrles effectus sous lautorit de la Cour des comptes (p. 115, 116 et 118).

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2004 2006 et diffus partir de 2006 auprs de plusieurs dizaines de CAF, sera trs prochainement intgre dans le systme dinformation national. Elle est toutefois en attente, depuis quatre ans, dune articulation avec lapplication GRH. De mme, la CAF des Bouches-du-Rhne a cr des applications de suivi de lactivit des travailleurs sociaux (CASSIOPEE), de rpartition des agents sur ses quatorze sites daccueil (ORION) et de gestion des demandes dinterventions des fonctions supports prsentes par les personnels (HERMES). Les carences de pilotage de la CNAF ont aussi permis certaines CAF, parfois avec leur CERTI de rattachement, de sorganiser localement. Ce mouvement est de nature rendre encore plus complexe larticulation de lensemble des structures informatiques de la branche famille. Ainsi, dans la rgion Nord-Pas-de-Calais, dans le prolongement de la force dtude rgionale (FER) cre en 2006, les caisses ontelles rcemment constitu un rseau des comptences informatiques (RCI) qui rassemble des qualifications en matire de matrise douvrage et de matrise duvre prsentes au CERTI et dans les CAF. Le RCI dveloppe localement des applications ayant vocation, le cas chant, tre tendues au plan national, comme IDEAL, un instrument de demande daide au logement en ligne mis la disposition des gros bailleurs. La CNAF entend interdire dsormais les dveloppements raliss de faon autonome au profit dune intgration dans une structure nationale.
Des ples rgionaux mutualiss au positionnement incertain En 2002, des PRM ont t crs afin de mettre la disposition des CAF des centres dexpertises. Jusqu prsent, ces ples nont pas clairement trouv leur place tant vis--vis de la caisse nationale que des organismes locaux. Organiss et fonctionnant de faon trs htrogne, les treize PRM participent aux instances de matrise douvrage informatique de la CNAF. En mme temps, la demande de la DSI, ils fournissent un appui aux caisses lors de la mise en service des nouvelles versions des applications. Ils interviennent galement lorsque les CAF rencontrent des difficults. Leur intgration dans les CERTI pour la seule partie lie linformatique, comme cela est le cas pour certains dentre eux, constitue un moyen pour la DSI de disposer de ressources supplmentaires pour raliser des dveloppements. Or, cela nuit au renforcement de la matrise douvrage et met en cause la dmarche globale par processus qui repose sur larticulation de toutes les expertises469.Lvaluation de ces structures prvue par la COG 2005-2008 na jamais eu lieu, pas plus que celle du regroupement exprimental dun PRM avec le CERTI et le CNEDI de Nice.

469. Les autres experts sont chargs des questions immobilires, des statistiques, du contrle interne, de la comptabilit, des marchs etc.

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* * * La CNAF a pris conscience des difficults rsoudre. A cette fin, elle a confi un prestataire extrieur une mission daudit de lorganisation et de la gouvernance du systme dinformation. Le rapport de janvier 2011 prconise notamment la cration du comit directeur, la rvision du fonctionnement des comits divers et ladaptation de lorganisation et des moyens de la fonction informatique. Dsormais au fait des inconvnients dun dispositif conu dans le pass par une branche trs peu centralise, la CNAF envisage de constituer progressivement des ples rgionaux informatiques qui runiraient CNEDI, CERTI, PRM, voire CAF et dont elle assumerait pleinement la direction fonctionnelle tout en maintenant leur rattachement juridique des organismes de base, au motif que la branche famille est dabord un rseau. Cette perspective na toutefois pas t tudie de manire approfondie. En particulier, la question de lventualit de la cration dun chelon rgional de la branche, par une dconcentration de la CNAF ou la cration dune CAF rgionale, reste en suspens. A la faveur de la ngociation de la prochaine COG, il est en tout tat de cause impratif que soient prises les dcisions fermes qui simposent en matire dvolution de lorganisation du systme dinformation, qui ne peut davantage demeurer structure de manire aussi lche. Deux orientations principales qui ont pour point commun un fort pilotage par la DSI sont cet gard possibles : soit rattacher directement les CNEDI la caisse nationale et oprer une forte concentration des CERTI ; - soit constituer des ples informatiques rgionaux autour des CERTI, incluant les CNEDI et les quipes informatiques des CAF. A cette occasion le devenir des PRM doit tre ncessairement clarifi et le bien fond du maintien de capacits de dveloppement informatique dans les CAF rexamin.

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B Des insuffisances en matire de gestion


La dispersion des moyens et lclatement de la politique dachat font obstacle une connaissance fine des cots.

1 La mconnaissance des effectifs de la fonction informatique


Le nombre total dinformaticiens de la branche nest actuellement pas connu. En 2010, seuls les effectifs de la CNAF, des CNEDI et des CERTI taient clairement identifis. Les 840 ETP qui y taient affects se rpartissaient comme suit : 34 ETP la CNAF, 426 dans les CNEDI et 380 dans les CERTI. Sur ce total 147 ETP assuraient des fonctions gnrales autres quinformatiques. Les PRM comptent plus de 100 personnes travaillant dans le domaine informatique. Enfin, plus de 110 salaris temps plein des socits prestataires de service effectuent des travaux de dveloppement au travers de la maintenance applicative. En revanche, le nombre dagents des CAF exerant des fonctions informatiques nest pas connu avec exactitude. Il tait valu 740 ETP environ en 2010. Or, la mme anne, les emplois budgtaires des caisses locales ne comptaient que 359 informaticiens au sens de la convention collective nationale, 48 CAF nen ayant dailleurs officiellement aucun. Des agents nayant pas de qualification informatique reconnue assuraient des travaux intressant le systme dinformation de la branche, notamment pour le compte des CNEDI, dont lefficacit de la contribution ne laisse cependant pas dinterroger lorsque ces missions reprsentent un dixime seulement de lactivit de nombre dentre eux. De faon tardive, la CNAF envisage de recenser exactement en 2012 les effectifs informatiques des CAF, de manire envisager leur redploiement en vue dassurer des tches caractre national. Un tel objectif suppose cependant la mise en place effective dune vritable gestion prvisionnelle des emplois et des comptences. Celle-ci reste entirement mettre en uvre, quil sagisse de ltude prospective des ressources mobiliser pour moderniser le systme dinformation ou de lidentification des besoins de mise niveau des agents concerns.

2 Une politique en matire dachats trop diffuse


En matire de passation des marchs informatiques aucun texte (rglement intrieur ou instruction de la CNAF) ne prvoit une rpartition claire des comptences entre la CNAF, les CAF et les CERTI en fonction de leur nature (tudes, prestations de service, achat de matriels,

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concessions de licences, fournitures diverses), de leur montant ou de leur porte, nationale ou locale. Cet clatement de la fonction achat se traduit par des confusions de responsabilit regrettables et facilite des pratiques visant parfois smanciper dune application rigoureuse des rgles de la commande publique. Ainsi, initialement conclus par la CNAF, les marchs de concession du droit dusage des logiciels BULL et IBM ont t renouvels par les CERTI de Nice et de Bordeaux, sans justification. Des marchs ayant un objet proche ou identique sont passs la fois par la CNAF et des CERTI ou des CAF. Enfin, des CAF ou des CERTI signent des marchs au profit des CNEDI qui leur sont rattachs alors que les investissements incombent la CNAF. A la suite de lenqute de la Cour, la CNAF a toutefois rcemment dcid de redfinir toute la politique dachats informatiques et entend confier une responsabilit accrue ltablissement public en la matire.

3 Des cots mal connus


Entre 2003 et 2010, le budget informatique national de la branche tel quvalu par la CNAF a t le suivant :
Dpenses de fonctionnement et dquipement
En M
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

CERTI CNEDI DSI CNAF Missions institutionnelles informatiques plan quipement informatique local Total Source : CNAF

31 34 5,7 6 123

33 36 3,9 5 100

33,2 36,4 6,4 5 83

34 37 11,6 4,9 106

33 37 10 4 87

35,6 39 6,9 5 99

37 39,8 6,2 5,6 89

38,2 41,3 9,6 5,8 91,7

199,7 177,9

164 193,5

171 185,5 177,6 186,6

Ce total est loin de retracer les dpenses engages ce titre, la CNAF ne connaissant pas exactement le montant consolid des dpenses informatiques engages par les CAF (investissements et personnels). En labsence de comptabilit analytique fine, lvaluation de lensemble des dpenses ralises ne trouve pas sa source dans le systme comptable qui devrait enregistrer, traiter et fournir lintgralit des cots informatiques, ce qui prive de pertinence les ratios quelle suit. Ainsi, le

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calcul de prix de revient par unit duvre (par exemple, capacit disque utilise, transaction CRISTAL, message achemin) nest pas connu. Par ailleurs, la CNAF ne dispose pas dindicateurs gnraux de performance permettant de mesurer les incidences de lvolution du systme dinformation. Par exemple, la concentration des serveurs informatiques sur deux plateformes, accompagne du transfert de leur support budgtaire entrane une baisse de visibilit des cots informatiques de chaque CAF et de chaque CERTI. Les conomies dchelle rsultant de ces rorganisations ne sont values ni ex ante, ni ex post. * * * A dfaut damliorations substantielles sur ces diffrents plans, qui doivent constituer un objectif majeur de la prochaine COG, il serait illusoire de considrer que pourraient rapidement se rsorber les retards proccupants de modernisation du systme dinformation de la branche famille.

III - Des retards proccupants de modernisation du systme dinformation


A Labsence dun rfrentiel unique de projets
Alors mme que les structures et les moyens consacrs au systme dinformation sont clats gographiquement et fonctionnellement, la matrise de son volution a souffert jusqu trs rcemment de labsence de recensement exhaustif des applications existantes. Elle ptit aussi du dfaut dun outil partag de gestion de projets. La branche sest en effet dote de moyens htroclites pour organiser le travail de programmation et suivre la modernisation de son systme dinformation : les plans de charges et de disponibilits des ressources sont tablis avec des applications insuffisamment automatises, une multiplicit de logiciels est utilise pour la gestion oprationnelle des projets, le suivi des capacits de dveloppement, des dlais ou des prestations attendues est lacunaire, avec pour consquences des acquis de lexprience mal prservs et des pratiques htrognes. Ainsi, lestimation des ressources disponibles obit des rgles variables selon les applications concernes, la fois dans le temps et dans leur contenu. Par exemple, la tierce maintenance applicative est tantt prise en compte, tantt ignore ou traite part. Cette estimation savre en tout

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tat de cause incomplte dfaut dinclure les moyens ncessaires la ralisation de certaines tapes des travaux effectuer (matrise douvrage, validation, recette, dploiement). La CNAF ne dispose pas encore dun instrument centralis de suivi des ressources de la branche consacres au systme dinformation et de leur affectation aux diffrents projets. Aprs plusieurs tentatives infructueuses entre 2002 et 2004, elle a certes conu en 2006 lapplication RDP (rfrentiel des projets), mais cette dernire prsente de nombreuses limites (mise jour alatoire, absence de comparaison des prvisions et des ralisations, absence de tableaux de bord et de graphiques automatiss, dfaut de liaison avec les outils de gestion oprationnelle, incapacit hirarchiser les sous-projets). Jusquen mars 2011, les comits mtier prenaient en ralit une part essentielle dans lallocation des ressources. En revanche, la CNAF navait pas de vision densemble lui permettant de rendre tous les arbitrages ncessaires au plan national. Linstallation du comit de direction du systme dinformation (cf. supra) devrait modifier la situation mais na pas encore produit tous ses effets, en lattente dun outil ad hoc. La CNAF a reconnu de fait depuis peu quelle devait se doter dune application spcifique en remplacement de RDP. Elle a lanc cette fin un march dassistance au pilotage de lactivit projet de la branche famille mais cet outil ne pourra tre utilis que lors de la prochaine COG.

B Les insuffisances de la fonction de dveloppement


Limportante marge de libert dont jouissent les CNEDI favorise lhtrognit des mthodes de conduite des projets informatiques. La capacit de dveloppement des principales applications parat insuffisante au regard du nombre de projets engags. Le plan de charges savre trs ambitieux au regard des moyens de la branche en sorte que devient ncessaire un report des dates dachvement des projets. Pour la seule application CRISTAL, il est compris entre 18 et 24 mois. Dautres carences psent sur le bon droulement des dveloppements des applications. La documentation nest pas centralise ni suffisamment exhaustive et homogne. Les travaux de dveloppement et les tests sont parfois insuffisamment synchroniss. Lorsque des modifications sont effectuer dans lurgence, les procdures de tests sont trs allges et noffrent pas de garantie suffisante didentification pralable des dysfonctionnements prvisibles ni des effets indirects. De mme, les

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nombreux changements apports en dehors du dveloppement dune version ne font pas lobjet dune procdure formalise en phase de test. En dpit de la diffusion de documents470 relatifs aux procdures suivre, le systme de validation des applications avant leur diffusion est affect, ainsi que la Cour la dj constat 471 , par trois dficiences majeures. Dune part, les moyens sont trs atomiss. Outre les agents des CNEDI, pas moins de 60 ETP rpartis dans 29 CAF participent ce processus (10 pour lintgration validation et 19 pour la recette). Or les travaux mens par les CAF ne font pas toujours lobjet dune convention ou dune dlgation suffisamment prcise quant aux objectifs, au primtre, aux ressources financires et aux engagements de chacune des parties. Dautre part, la branche famille ne dispose pas dune cellule centralise charge de vrifier que lintgration de toute nouvelle volution dun composant est compatible avec les autres lments du systme dinformation. Bien que des volutions positives se dessinent en la matire, notamment au CREATIF et au CERTI de Lyon, les tests raliss ne permettent pas toujours de sassurer totalement quune volution na pas dincidence sur le bon fonctionnement des applications priphriques. Enfin, les bases applicatives utilises pour mener ces essais ne sont pas toujours jour ni systmatiquement identiques celles utilises par les CAF. Lexistence de deux filires de production (BULL et IBM) est, cet gard, une source supplmentaire de complication.

C Les difficults de la fonction dexploitation


Le logiciel de gestion des incidents est obsolte et souffre de nombreux dysfonctionnements. Ainsi, aprs correction, des incidents anciens demeurent qualifis de non rsolus. De plus, les anomalies srieuses et urgentes ne relvent daucune procdure spcifique, le logiciel ne disposant pas de critres didentification des incidents ayant une porte financire ou fonctionnelle majeure. En ltat, la matrise duvre et la matrise douvrage ne connaissent pas avec prcision les incidents rels et les demandes damlioration. La politique de scurit est impacte par le double systme dexploitation existant (IBM et BULL). Dans lhypothse dun sinistre, les quipes informatiques de la branche pourraient reprendre rapidement la production dans la filire IBM, mais il en irait diffremment pour la filire BULL. Par ailleurs, si le plan de sauvegarde est globalement bien
470. Une note relative au processus d'implantation des volutions rglementaire du 16 novembre 2009 et une charte intgration, validation, recette. 471. Rapports de certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale 2006 2010.

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respect, les tests de relecture et de restauration des donnes sont rares et lacunaires. De mme, rarement prouv, le plan de reprise dactivit des CAF est incomplet, car il ne vise qu simuler une interruption de service entre la CAF et le CERTI. Les conventions de service conclus entre les CAF et les CERTI sont lacunaires et inadaptes aux volutions techniques et organisationnelles. En particulier les CAF ne disposent pas encore dindicateurs chiffrs mesurant la qualit du service rendu aux caisses (respect du planning des traitements diffrs, temps de rponse entre la saisie de lopration et linformation obtenue). Les temps de rponse parfois trop longs des applications, voire leur indisponibilit temporaire, affectent pourtant lactivit des CAF. Avec la centralisation des serveurs et la multiplication des intervenants (CERTI vocation nationale, CERTI rgional dadhsion, PRM et organisme local), labsence de convention entre les parties intresses et surtout de rapport faisant le point sur les oprations effectues, prive les CAF de la visibilit ncessaire sur la responsabilit des diffrentes structures grant le systme dinformation de la branche, lintgrit des bases de donnes et le systme de sauvegarde des traitements raliss. La situation est cependant en cours dvolution. Le CERTI de Bordeaux a pass rcemment un march pour lensemble de la branche en vue dacqurir un progiciel remplaant loutil de suivi des incidents, capable de pallier les lacunes de ce dernier, mais aussi de rendre compte des engagements de service pris par les CERTI lgard des CAF. Toutefois, les travaux ne seront pas achevs avant le dbut de la prochaine COG. En outre, la CNAF a mis en place un observatoire de la performance du systme dinformation, mais il est accessible aux seuls CERTI et, en ltat, les donnes en sont incompltes et difficilement exploitables. Ces deux outils devraient cependant contribuer terme homogniser les pratiques existantes au sein de certains CERTI. Paralllement, la CNAF a engag un important travail de redfinition des conventions de service.

D Une incidence lourde sur des projets stratgiques


Malgr ces multiples difficults dordre la fois stratgiques et organisationnelles, la CNAF a russi conduire de nombreux projets informatiques de grande ampleur. Elle a ainsi mis en place la prestation daccueil du jeune enfant, le RSA, dans des dlais particulirement serrs malgr la complexit de ses rgles de gestion et a su assumer dans de bonnes conditions lincidence sur ses systmes dinformation de la dpartementalisation de son rseau. En outre, elle dveloppe une offre de service sur internet trs utilise par les assurs. Ainsi en 2011, prs de

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neuf millions de familles (sur 11,5 millions de familles bnficiaires) ont effectu 150 millions de visites sur caf.fr faisant de ce site lun des plus frquents de la sphre publique. Toutefois, les dficiences du pilotage et de la gestion de linformatique entranent des consquences dommageables pour la branche famille : un allongement prjudiciable des dlais et/ou un accroissement des ressources consommes par rapport celles prvues. Prvu dans la COG 2001-2004 et repris dans celle de 2005-2008, le rfrentiel national des bnficiaires (RNB) a t long mettre en place. La saisine tardive de la CNIL, le manque de moyens pour conduire ce projet et la faible capacit des instances du plan daction institutionnel le faire avancer ont contribu en retarder laboutissement. Les exigences de la certification des comptes472 ont finalement contraint la CNAF le rendre oprationnel en 2009. La charge de travail du projet NIMS, estime 18 000 jours/hommes dans la COG 2005-2008, a plus que quintupl en huit ans. De janvier 2004, date de lancement du projet, dcembre 2011, 110 000 jours/hommes ont t consomms. Toute proportion garde, le projet NIMS a connu un sort comparable celui de CRISTAL 473 dans les annes 1990. Prvu pour 2007, son dploiement nest vritablement intervenu quen 2011. Il sest heurt de multiples difficults, auxquelles il a t mis fin, mais qui ont pes sur son aboutissement : pilotage assur par trop dinstances et de personnes, dveloppement conditionn par la maintenance de deux environnements, validation et recette prenant insuffisamment en compte les incidences de NIMS sur les autres applications, alas techniques. A ce jour, des volutions sont encore prvues. Au regard des incidents dexploitation de NIMS et de linadquation de ce systme lorganisation htrogne des CAF, elles paraissent indispensables, mais sont exposes des risques spcifiques du fait dune matrise douvrage disperse et de la transversalit insuffisante des tests qui exigent une attention vigilante. En raison de lexistence du double systme dexploitation (BULL et IBM), source de nombreuses difficults pour la branche, un projet plus ambitieux de concentration sur une plate-forme unique, a t lanc en 2004 pour une mise en service initialement prvue en 2007. Le choix a t finalement fait de mettre en place deux plates-formes de convergence et de consolidation du systme dexploitation (cf. supra), mais sans relle apprciation de la solution alternative visant constituer directement une
472. Rapports de certification des comptes scurit sociale de 2006 2010. 473. Dfini en 1990 initialement pour 200 MF, le cot de ralisation final a t de 1 107 MF et le dploiement sest termin dans les annes 2000.

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seule plateforme. La CNAF sinterroge dsormais de nouveau sur le choix technique oprer pour la mettre en place mais ce projet ne devrait pas aboutir avant 2016. ______________________ CONCLUSION ________________________ Eu gard aux enjeux majeurs lis la modernisation du systme dinformation de la branche famille, la prochaine convention dobjectifs et de gestion 2013-2016 doit tre loccasion de redfinir en profondeur ses modalits de pilotage et de gestion et ses objectifs stratgiques. LEtat ne peut laisser la CNAF elle-mme, sauf prendre le risque que la qualit de service, la performance oprationnelle, lefficience de la branche ne soient durablement compromises. Ltablissement public doit pour sa part assumer pleinement les responsabilits que lui assignent les textes cet gard et se mettre en situation de piloter avec bien davantage de fermet et de rigueur son rseau dsormais rorganis lissue du processus de dpartementalisation des CAF. Une gouvernance resserre et clarifie, des projets moins nombreux, une simplification drastique des structures oprationnelles, linterdiction de dveloppements locaux, des moyens davantage concentrs, mieux connus et mieux utiliss, des suivis de ralisation plus exigeants sont indispensables bref dlai pour une nouvelle dynamique, essentielle pour mieux rpondre aux attentes des allocataires et dgager des gains de productivit supplmentaires. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 63. Axer la prochaine COG sur un petit nombre de priorits hirarchises, en imposant la CNAF de dgager les moyens ncessaires pour les raliser et assurer un bilan dexcution annuel. 64. Consolider le rle de pilotage de la CNAF dans le systme dinformation et sassurer quelle se dote dune organisation de matrise douvrage et de dfinition des besoins conforme aux meilleures pratiques. 65. Rationaliser trs fortement les structures informatiques autour de ples nettement moins nombreux et beaucoup plus troitement articuls avec la caisse nationale et interdire effectivement aux CAF de procder des dveloppements locaux. 66. Subordonner ladoption du prochain schma directeur la possession par la CNAF des outils ncessaires pour le suivi des projets, des moyens disponibles et des cots. 67. Solliciter systmatiquement en amont lavis de la CNAF sur la faisabilit technique des volutions lgislatives et rglementaires qui la concernent.

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Chapitre XVIII Les indemnits journalires verses au titre de la maladie par le rgime gnral

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Lorsquun assur social se trouve dans lincapacit de travailler, soit du fait dune maladie ordinaire, soit en raison dune maladie professionnelle ou dun accident du travail, le mdecin peut lui prescrire une interruption temporaire dactivit professionnelle sous la forme dun arrt de travail. Le rgime dassurance maladie auquel il est rattach lui verse alors, sous certaines conditions, une prestation en espces sous forme dindemnits journalires destines lui assurer un revenu de remplacement. Il en va de mme en cas de naissance dun enfant pendant la priode de cong maternit et de cong paternit. Le montant des dpenses dindemnits journalires de toute nature ainsi verses par lensemble des rgimes sest lev en 2010 13 Md. La Cour a consacr en 2011 une enqute474 la composante la plus importante de cette dpense : les indemnits journalires pour maladie servies par le rgime gnral de la scurit sociale, qui avec 6,4 Md en 2011, reprsentent prs de la moiti de la dpense globale tous rgimes et tous motifs, prs des deux tiers des montants intgrs ce titre475 dans lobjectif national dassurance maladie et 10 % de lenveloppe fixe dans ce cadre pour les soins de ville. Alors mme que ce poste a connu une vive progression au cours des dernires annes, elle a constat que les motifs en demeuraient trs insuffisamment analyss pour permettre une action de rgulation mieux cible (I). La politique mene cet gard vis--vis des diffrents acteurs -assurs sociaux, entreprises et corps mdical- lui est apparue de fait devoir tre trs sensiblement renforce de manire matriser plus efficacement la dpense (II). Dans le mme temps, la gestion de cette prestation complexe suppose de nouveaux progrs de modernisation pour accrotre la qualit du service rendu aux assurs, amliorer la productivit des caisses et diminuer les cots (III).

474. Cette enqute sest inscrite dans le cadre dune demande de la commission des affaires sociales et de la mission de contrle et dvaluation de la scurit sociale de lAssemble nationale. 475. Les indemnits journalires maternit ne sont pas dans le champ de la rgulation par lONDAM.

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I - Une dpense en augmentation sensible et insuffisamment analyse


A Une progression discontinue de la dpense depuis 2000
Les dpenses dindemnits journalires (IJ) maladie du rgime gnral reprsentent lessentiel du montant vers ce titre par lensemble des rgimes dassurance maladie : en 2010, les dpenses exposes par les autres rgimes476 se sont leves 1 Md, contre 6,3 Md pour le seul rgime gnral.
Les indemnits journalires maladie du rgime gnral Le rgime gnral dassurance maladie prvoit le versement dune indemnit journalire maladie partir du 4me jour suivant lacte mdical prescrivant larrt de travail. Cette indemnit correspond 50 % du salaire brut journalier pour une dure maximale de trois ans (dans la limite de 360 jours). Lassiette prise en compte pour le calcul des IJ maladie est plafonne 1,8 SMIC, limitant le montant de lindemnit journalire 41,38 au 1er janvier 2012. Le bnfice des indemnits journalires maladie est soumis une condition daffiliation lassurance maladie, mais aussi une dure minimale de cotisations, correspondant un quivalent de 200 heures travailles sur les trois derniers mois ou de 800 heures sur une anne. Les conditions dattribution des IJ sont exprimes en heures travailles mais galement en quivalent de salaire assujettis cotisations sociales, soit 1 015 fois le SMIC horaire sur les six derniers mois pour les 200 heures et 2 030 fois le SMIC horaire sur les 12 derniers mois pour les 800 heures. Le calcul des indemnits journalires maladie repose sur les trois derniers mois de salaire prcdents larrt, que ce dernier soit infrieur ou suprieur six mois, mais pour certains cas sur les douze derniers mois. Une partie de la population salarie ne bnficie pas en tout tat de cause de couverture contre ce risque. Il sagit des salaris nayant pas travaill 200 heures au cours des trois derniers mois (ou acquitt lquivalent de 1 015 fois le SMIC horaire au cours des six derniers mois) et qui ne remplissent pas les conditions douverture de droit aux indemnits journalires. Cette population la fois prcaire et mouvante ne fait lobjet daucune estimation, alors mme que la situation du march de lemploi et la discontinuit accrue des parcours professionnels qui en rsulte ont pour effet vraisemblable daccrotre ce type de situations.

476. Le total des dpenses dindemnits journalires maladie et AT-MP suivies dans le cadre de lONDAM sest lev en 2010 10 Md. Les IJ AT-MP ont reprsent 2,7 Md et les IJ maladie des autres rgimes 1 Md, rparties de la manire suivante : 470 M pour les rgimes spciaux, 173 M pour les dpenses de maintien du salaire de la RATP et la SNCF et 383 M pour une partie de ces mmes dpenses pour lEtat.

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Les dpenses ce titre du rgime gnral ont progress de presque 50 % depuis 2000, passant de 4,3 Md 6,4 Md en 2011, soit une croissance moyenne annuelle de 3,4 %. Dans le mme temps, le nombre de journes indemnises est pass de 180 millions 204 millions, soit une augmentation moyenne de 1 % par an. Comme le fait apparatre le tableau ci-aprs, la progression de la dpense est de fait partiellement corrle lvolution de la masse salariale globale, de 2,8 % par an sur la priode, qui se dcompose ellemme entre une incidence de laugmentation des effectifs salaris (+0,6 % par an en moyenne) et de celle de la rmunration (+2,2 % par an en moyenne). Evolution compare du nombre de journes et des dpenses dindemnits journalires maladie du rgime gnral (2000-2011)
Base 100 en 2000
160 150 140 130 120 110 100 2000 2001 2002 Dpense IJ maladie Journes IJ maladie 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Evolution des salaires Evolution des effectifs salaris du secteur priv

Source : Donnes CNAMTS et ACOSS graphique Cour des comptes

Cette analyse globale ne permet pas cependant dclairer lvolution non linaire de la dpense au cours de la dcennie passe. Des oscillations marques apparaissent en effet dune anne sur lautre, mme si plusieurs priodes se dessinent. En effet, aprs une progression rapide de 2000 2003 (+6,6 % par an), avec une augmentation culminant 13,4 % en 2002, elle a nettement mais provisoirement diminu entre 2004 et 2006 (-1,8 % par an en moyenne), avant de reprendre une vive croissance au rythme moyen de 4,6 % par an jusquen 2010, o le taux de progression a atteint 5,6 %. Lanne 2011, avec un rythme de progression ramen 1,8 %, traduit une nette dclration dont il est impossible danticiper la prolongation, compte tenu des variations importantes constates dune anne sur lautre qui nont fait lobjet daucune analyse cherchant les expliquer.

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La caisse nationale dassurance maladie considre certes pour sa part que la diminution constate de 2004 2006 serait lie lintensification des contrles mens partir de 2003, qui aurait limit la progression du nombre de journes darrt maladie. La croissance continue du nombre de contrles mdicaux (en moyenne de +4 % par an depuis 2003) na toutefois pas permis de contenir laugmentation du nombre de journes au-del de 2007, ce qui tend relativiser cette corrlation.

B Des disparits territoriales inexpliques


Le nombre moyen de journes indemnises au titre de la maladie est en mtropole de 9,1 par salari477 en 2010, mais varie de un deux (en isolant Paris et les Hauts-de-Seine) et mme de presque un cinq en incluant Paris. Ces carts observs en termes de nombre dindemnits journalires par salari napparaissent pas directement corrls aux caractristiques socio-conomiques des dpartements, au vu de la trs grande diversit des dpartements prsentant les ratios les plus faibles ou les plus levs. Pour autant, ces disparits apparaissent structurelles puisque le positionnement de lensemble des dpartements na gure vari au cours des dernires annes.

477 . Rapport entre le nombre dindemnits journalires payes par lassurance maladie et la population salarie des dpartements (donnes CNAMTS 2010 et INSEE 2008).

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Situation des dpartements au regard du nombre moyen de journes maladie indemnises par salari en 2010

Source : Cour des comptes donnes CNAMTS et INSEE

De la mme manire, les dures moyennes darrt de travail varient fortement sur le territoire et pour chaque pathologie. Ainsi, selon un exemple plus prcisment analys par la CNAMTS, les dures moyennes darrts post-opratoires se caractrisent par une forte htrognit. Si une opration de la cataracte donne lieu 21,5 jours darrts en moyenne, un quart des patients sont arrts en moyenne 6 jours, alors que 20 % le sont pour plus de 34 jours. De mme les arrts post-opration chirurgicale de la main (canal carpien) sont en moyenne dune dure de 57 jours, mais varient de 29 jours pour un quart des patients 123 jours pour 20 % dentre eux478. Toutes pathologies confondues, la dure moyenne de 43 jours par arrt maladie observe au niveau national recouvre une forte dispersion des dures darrt sur le territoire. Ainsi, la proportion darrts de longue dure est plus importante dans certains dpartements. Alors que les arrts de plus de trois mois reprsentent 11 % du total des arrts maladie en 2010, leur part est suprieure en Corse (17 %), dans les Bouches du Rhne (15 %), dans le Var, le Vaucluse ou le Tarn (14 %). En revanche
478. Donnes CNAMTS 2010.

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leur proportion est sensiblement infrieure en Ile-de-France, en Alsace, dans lAube et le Doubs, o les arrts de plus de trois mois ne reprsentent que 7 8 % du total. Ces disparits inexpliques soulignent la ncessit dapprofondir lanalyse des dterminants des arrts maladie.

C Une analyse insuffisante des dterminants de la dpense


Diverses tudes, en particulier conduites par la CNAMTS et le ministre479, notamment la suite des observations de la Cour dans les RALFSS 2004 et 2006480ont apport de premiers clairages sur divers facteurs dvolution de la dpense. Si lvolution de lemploi agit sur lvolution des arrts maladie et de la dpense correspondante, travers un effet volume (effectifs salaris) et un effet prix (salaires), elle modifie galement la structure des arrts maladie. Ainsi, le vieillissement de la population salarie tend logiquement accrotre le nombre de journes indemnises et leur cot moyen. Les plus de 55 ans bnficient en effet plus frquemment darrts maladie de longue dure. Bien que ne reprsentant que 13 % des bnficiaires dindemnits journalires en 2010, ils sont ainsi lorigine de 20 % du total des journes indemnises. En outre, les niveaux gnralement plus levs des salaires en fin de carrire contribuent augmenter le montant moyen de lindemnit journalire verse. Si les arrts courts sont affects par des pidmies au caractre en gnral rcurrent et saisonnier, les arrts longs voluent tendanciellement en fonction des pathologies chroniques ou affections de longue dure (ALD). La CNAMTS a estim ainsi plus dun tiers la contribution des personnes en ALD la croissance des indemnits journalires maladie en 2009. Les pathologies cardio-vasculaires, les tumeurs malignes et les affections psychiatriques de longue dure figurent parmi les principales pathologies contribuant cette progression. Mais lvolution des arrts maladie et de la dpense dindemnits journalires rsulte aussi du comportement tant des assurs que des entreprises et des mdecins. Il serait selon la CNAMTS largement
479. Voir notamment Les disparits gographiques de consommation d'indemnits journalires maladie , Point de repre, CNAMTS, novembre 2007 et Les indemnits journalires etudes et Rsultats, direction de la recherche, des tudes, de l'valuation et des statistiques (DREES), septembre 2007. 480. RALFSS 2004, chapitre I, Les dpenses de la scurit sociale (p. 34 38) et RALFSS 2006, chapitre V, Les suites donnes certaines recommandations prcdentes de la Cour (p. 146).

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lorigine des disparits rgionales observes, hauteur dentre un tiers et la moiti, mais sans mesure prcise du poids des diffrents facteurs comportementaux. Diffrentes tudes ont cependant mis en vidence le lien entre conditions de travail et absences pour maladie 481 ou encore la corrlation entre lactivit des mdecins et les prescriptions dindemnits journalires 482 ou encore entre la densit des omnipraticiens et ces dernires. Au sein des dterminants analyss dans le cadre dune tude rcente de lIRDES483 qui permet dexpliquer deux tiers des diffrences dpartementales, le comportement des acteurs exerce ainsi un rle prpondrant. Les diffrences dintensit des contrles et les densits variables de mdecins gnralistes (une forte densit de ces derniers entranant un recours accru aux arrts maladie) apparaissent en effet comme les variables les plus dterminantes dans lexplication des disparits. Lextrme dispersion du nombre de journes prescrites par gnraliste, quillustre le tableau ci-aprs, met en lumire cet gard une considrable diversit de pratiques. Celles-ci ne font pas lobjet danalyses suffisamment prcises, sinon pour ce qui est du comportement de trs gros prescripteurs susceptible de caractriser des abus. Lessentiel de la dpense dindemnits journalires est cependant initi par le reste du corps mdical et de la matrise accrue de leur prescription dpend en ralit la meilleure rgulation de la dpense.
Nombre moyen de journes prescrites par mdecin gnraliste484
IJ indemnises par lassurance maladie en 2010
1 dcile 90
er

2 dcile 534

me

3 dcile 1 072

me

4 dcile 1 571

me

5me dcile 2 059

6me dcile 2 572

7me dcile 3 178

8me dcile 3 952

9me dcile 5 071

10me dcile 7 952

Source : Cour des comptes donnes CNAMTS

481 . Voir notamment Le rle des conditions de travail dans les absences pour maladie , septembre 2006, document de travail, direction des tudes et synthses conomiques, INSEE ou La progression de labsentisme : nouveaux comportements des salaris ou nouvelles contraintes organisationnelles ? , 2010 (analyse ralise sur la base de l'enqute SUMER 2002). 482. Les indemnits journalires , DREES, septembre 2007. 483. Arrts maladie : comment expliquer les disparits dpartementales ? Premires exploitations de la base Hygie , IRDES, juin 2012 484. Journes indemnises par lassurance maladie en 2010, correspondant aux arrts maladie prescrits par les gnralistes libraux. Les faibles niveaux de prescriptions des 1er et 2nd dciles sont peu significatifs car ils sont influencs par les dparts la retraite des mdecins, les installations en cours danne ou les exercices temps partiel.

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* * * La connaissance insuffisamment fine des dterminants dune dpense dynamique fait ainsi obstacle son pilotage et la mise en place dactions de rgulation plus efficaces parce qu la fois mieux cibles et sadressant simultanment lensemble des diffrents acteurs pour modifier leur comportement.

II - Une stratgie de rgulation globale repenser et amplifier


La rgulation de la dpense dindemnits journalires implique une beaucoup plus forte responsabilisation de lensemble des parties prenantes : assurs, entreprises, prescripteurs, selon une stratgie densemble, qui inclut galement une action plus dtermine de lutte contre la fraude.

A Une sensibilisation des employeurs accentuer


1 Des actions dvelopper en direction des entreprises
Les actions de rgulation auprs des entreprises sont rcentes et dampleur trs variable selon les dpartements. Depuis 2009, des actions spcifiques aux arrts maladie sont conduites par lassurance maladie dans le cadre de la matrise mdicalise en entreprise auprs des entreprises prsentant le nombre le plus important darrts maladie. Elles consistent apporter aux entreprises un appui en termes danalyse de leur absentisme et de ses causes et leur proposer un travail conjoint. Cette dmarche semble diversement accueillie par les entreprises, dont les proccupations portent principalement sur labsentisme de courte dure, pour lequel les CPAM ne disposent que de peu de donnes, notamment en termes de pathologie. En outre, la ncessit de respecter le secret mdical rend parfois les changes compliqus, quand la taille de lentreprise ne permet pas de garantir lanonymat.

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La contrevisite linitiative de lemployeur : une complmentarit mieux assurer avec lassurance maladie Les employeurs peuvent recourir un contrle mdical ralis leur initiative par des mdecins mandats, dit contrevisite employeur . Cette facult est une contrepartie de lobligation de maintien de salaire pour certains salaris. Si la possibilit pour le mdecin mandat par lentreprise de transmettre au service du contrle mdical de la CPAM son avis concluant l'absence de justification mdicale de l'arrt de travail existe depuis 2004, le service mdical tait originellement libre de lui donner les suites quil souhaitait. Depuis 2010, le mdecin conseil peut suspendre le versement des indemnits journalires. Si la contrevisite prsente un intrt pour lemployeur, qui est en droit de sassurer que ses salaris respectent leurs obligations dans le cadre de la pratique du maintien de salaire, cette mise en relation de la contrevisite et du seul contrle mdical de lassurance maladie fonctionne mal en raison notamment de la lourdeur de la procdure prvue. Il est cependant regrettable que la majorit des avis ngatifs mis par les mdecins mandats sur la base de motifs non mdicaux, ne puissent pas en ltat actuel de la rglementation tre exploits par les CPAM comme complment aux contrles administratifs. En effet, le constat par un mdecin mandat de labsence au domicile (qui confirme la proportion de 26 % des assurs absents, mise en vidence par la CPAM de lAube) nest actuellement pas directement communiqu aux CPAM (mais au seul service du contrle mdical) et ne peut donc donner lieu une suspension des indemnits. Une communication systmatique des avis ngatifs de contrevisites reposant sur des motifs non mdicaux et une procdure de reconnaissance de ceux-ci par les CPAM devraient tre envisages en vue daccrotre les synergies entre les contrles de lassurance maladie et le contrle employeur.

Une relance et un enrichissement des actions de sensibilisation conduites lgard des employeurs simposent ainsi dautant plus quen loccurrence les intrts de lassurance maladie rejoignent ceux des entreprises. Ces dernires supportent en effet pour lessentiel les cots de la couverture complmentaire souvent tendue dont bnficient les salaris, en sus des indemnits journalires, en cas darrt maladie.

2 Des couvertures complmentaires dentreprises importantes


Les indemnits journalires verses par lassurance maladie ne constituent que le socle de base dans la prise en charge des arrts maladie pour la majorit des salaris. La plupart dentre eux bnficient en effet de complments de couverture financs par les employeurs, soit dans le cadre de dispositions lgales, soit du fait des conventions collectives de branches, soit par le biais daccords dentreprises. La connaissance de la ralit des couvertures complmentaires des salaris est limite par le fait que celles-ci varient en fonction des conventions collectives, des entreprises et de la situation de chaque salari, notamment en termes danciennet.

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Les couvertures complmentaires aux indemnits journalires du rgime gnral Plusieurs types de dispositions conduisent les employeurs complter les indemnits journalires de lassurance maladie : - la loi oblige lemployeur complter les indemnits journalires des salaris de plus dun an danciennet, hauteur de 90 % de leur rmunration brute dans les 30 premiers jours darrt puis aux deux tiers dans les 30 jours suivants (ces dures tant majores en fonction de lanciennet) 485 ; - la plupart des conventions collectives prvoient des garanties complmentaires (prise en charge du dlai de carence et/ou maintien de salaire, total ou partiel). Ces dispositions conventionnelles se caractrisent par leur grande diversit en termes de nature des complments et de bnficiaires, au regard de lanciennet et de la catgorie dappartenance, les cadres se voyant parfois appliquer des dispositions plus favorables. La Cour a procd un recensement partiel des dispositions incluses dans les conventions collectives, avec lappui de la direction gnrale du travail. Le tableau ci-aprs recense la grande varit de couverture des dlais de carence prvus dans 14 conventions collectives regroupant au total sept millions de salaris.
Titre abrg de la convention collective Particulier employeur salaris Bureaux dtudes techniques Commerce dtail et gros prdominance alimentaire Transports routiers Btiment ouvriers (plus de 10 salaris) Htels cafs restaurants (HCR) Etablissements et services pour personnes inadaptes et handicapes Services de lautomobile Mtallurgie ingnieurs et cadres Btiments ouvriers (jusqu 10 salaris) Commerces de gros Propret dentreprises Mtallurgie OETAM rgion parisienne Banque Carence pour complment de salaire employeur Anciennet Carence requise 7 jours 6 mois 0 1 an 7 jours (sauf hospitalisation ou arrt 1 an maladie >2 mois et cadre 5 jours (ouvriers, employs) mais 0 3 ans (TAM*, IC*) 3 jours 10 jours 0 0 0 3 jours 10 jours (0 pour hospitalisation et pour les cadres > 3 ans anciennet 7 jours (3 jours pour ETAM* et 0 pour cadres 0 0 pour le 1 et 2 arrt ; 3 jours pour les arrts suivants
er nd

1 3 mois 3 ans 1 an 1 an 1 an 1 3 mois 1 an 1 an 1 an 1 an

*TAM = techniciens et agents de matrise, IC = ingnieurs et cadres et AM = employs,


techniciens et agents de matrise Source : Cour des comptes

Les accords dentreprise peuvent galement contenir des garanties complmentaires aux indemnits journalires, mais ne font lobjet daucun recensement.

485 En fonction des garanties complmentaires prvues, les employeurs peuvent tre conduits prendre en charge le dlai de carence et/ou, au-del du dlai de carence, complter lindemnit journalire verse par la scurit sociale, correspondant 50% du gain journalier brut et plafonne 1,8 SMIC, soit 41,38 euros au 1er janvier 2012.
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Toutes couvertures complmentaires confondues (lgales, conventionnelles ou dentreprise), 66 % de la population salarie bnficierait ainsi dune prise en charge par lemployeur du dlai de carence (totale ou partielle) et 80 % dun maintien de salaire au-del du dlai de carence486. Limportance de ces garanties complmentaires, plus favorables que les dispositions du rgime gnral, constitue certains gards un frein la rgulation des arrts maladie. Le rle responsabilisant assign lorigine aux jours de carence et un taux de remplacement limit 50 % du salaire brut se trouve dans les faits largement rod pour nombre de salaris. Ce constat ne rend que plus ncessaire de renforcer laction conduite auprs de ces derniers, titre individuel comme aussi collectivement, pour mieux leur faire partager lenjeu de matrise des arrts maladie.

B Un contrle des assurs mieux structurer


Quil sagisse des contrles dits administratifs , raliss par les services de gestion des indemnits journalires des caisses, ou du contrle mdical, de la responsabilit des mdecins conseils placs auprs de ces dernires dans le cadre des chelons locaux du service mdical, les contrles des assurs apparaissent devoir tre lobjet dune indispensable modernisation. Ils se caractrisent aujourdhui par une forte htrognit lorigine dune ingalit de traitement des assurs sur le territoire et dune absence de lisibilit de la politique de contrle.

1 Un contrle administratif valuer et redfinir


Les assurs en arrt de travail sont soumis au respect de certaines obligations, qui ont t renforces par la loi du 13 aot 2004 relative lassurance maladie, mais dont le degr de contrle varie selon les CPAM. Parmi les contrles administratifs raliss quasi systmatiquement par les caisses, figurent notamment le respect du dlai denvoi de larrt de travail sous 48 heures et le contrle de la cohrence des prescripteurs en cas de prolongation de larrt. Ces contrles sont gnralement raliss lors de la liquidation des indemnits journalires. En revanche, le contrle de la prsence au domicile pendant la dure de larrt maladie et notamment pendant les heures de sorties non autorises (entre 9h et 11h et entre 14h et 16h) est peu pratiqu. Lorsquil

486. Lenqute protection sociale complmentaire dentreprise 2009 , juillet 2012.

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lest, la proportion dassurs ne respectant pas leurs obligations apparat importante. La CPAM de lAube a par exemple constat que 26 % des assurs ntaient pas prsents leur domicile aux horaires obligatoires dans le cadre des contrles raliss en 2010. Si le bilan conomique de ces contrles est sans doute limit487, lexistence dun contrle des horaires de prsence exerce un effet disciplinant sur le comportement des assurs (qualifi d effet radar par les caisses), sensible dans les dpartements peu tendus et qui participe de la prvention du travail dissimul. Ces contrles permettent en effet de dceler ponctuellement des situations de cumul dactivit constituant une fraude aux indemnits journalires488.
La ncessit dune plus forte sensibilisation des assurs Les actions de sensibilisation entreprises auprs des assurs sociaux ont pour linstant essentiellement consist en des campagnes de communication portant sur le rappel de leurs droits et devoirs ou la lutte contre les arrts abusifs, vise pdagogique. Ces campagnes rsultent pour lessentiel dinitiatives rgionales dans le cadre de la politique de gestion du risque et prennent la forme dinsertion dinformations dans les courriers aux assurs, voire dajout de volets au formulaire CERFA ou de campagne daffichage. En accompagnement de ces initiatives et dans un souci de responsabilisation des assurs, la CNAMTS envisage de communiquer sur lexistence du rfrentiel IJ , guide de bonnes pratiques destin assister les mdecins dans les prescriptions dIJ. (cf. infra). Une telle communication peut en effet avoir un effet disciplinant en dissuadant de prsenter des demandes darrt de travail rptes ou de dure excessive par rapport la pathologie et en aidant les mdecins expliquer pourquoi ils ne peuvent y donner suite. Mais cette communication, dont les modalits ne sont pas ce stade dfinies, doit tre envisage avec prudence, de manire viter que les dlais prconiss par la Haute autorit de sant ne soient compris comme crateurs de droits, ou linverse conduisant un rationnement.

Il est ncessaire dvaluer prcisment limpact et la charge de travail associe aux contrles administratifs. Il nexiste en effet aucune donne nationale permettant de connatre le nombre et le type de
487. Un bilan des contrles domicile ralis par la CPAM de lAube en 2010 a mis en vidence un gain net annuel de 11 000 pour 1 400 contrles raliss (aprs dduction des cots de personnels, correspondant la mobilisation de 0,68 ETP et des pnalits annules par la commission de recours amiable). 488. Au terme de larticle L. 323.6 du code de la scurit sociale, lassur en arrt de travail, doit sabstenir de toute activit non autorise, quelle soit rmunre ou domestique.

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contrles administratifs raliss par les agents des CPAM et les rsultats de ces contrles. En fonction de cette valuation, il conviendrait que la CNAMTS redfinisse clairement la doctrine demploi de ces contrles et leur mode de ciblage, de telle manire quils participent par un pilotage plus ferme une meilleure rgulation de la dpense lie aux arrts maladie.

2 Un contrle mdical piloter de manire plus homogne


Le contrle mdical des arrts de travail a eu tendance se renforcer depuis 2004, mais se caractrise par une grande htrognit des pratiques. Pour lensemble des indemnits journalires verses par lassurance maladie au titre des divers risques, le nombre total davis sur dossier et sur personne a significativement progress depuis 2003, passant de 4,9 millions en 2003 6,8 millions en 2011. Pour le seul risque maladie, le service du contrle mdical a contrl 1,8 million darrts en 2011 (contre 1,6 million en 2008), correspondant un quart du volume des arrts de travail de cette anne.
Le contrle mdical des arrts maladie Les objectifs assigns au service du contrle mdical diffrent selon la dure des arrts et ne donnent pas systmatiquement lieu un examen sur personne (une partie importante des assurs tant contrls sur dossier). Les arrts atteignant six mois sont systmatiquement contrls, puisquune nouvelle ouverture de droits aux indemnits journalires est ralise par la CPAM au bout de six mois. Au-del de six mois, les assurs en arrt de travail sont en principe contrls au bout dun an darrt puis ensuite selon une frquence dcide par chaque mdecin conseil. Le service mdical nest soumis aucun objectif de contrle sur ces arrts de longue dure. Or, ces derniers sont ceux qui psent le plus dans la dpense. Les arrts de plus de 45 jours (et infrieurs six mois) sont en principe systmatiquement contrls, mais seulement 30 % donnent lieu un examen sur personne (le reste des assurs tant contrls sur dossier). Les arrts de moins de 45 jours, dits de courte dure , qui reprsentent 80 % des arrts maladie ne sont que trs marginalement contrls (seuls 4 % dentre eux lont t en 2010). Certes il y a quasiimpossibilit de contrler les arrts de trs courte dure (moins de sept jours) en raison du dlai de rception de larrt de travail et de sa prise en charge par les CPAM et le contrle mdical et la difficult de cibler ces contrles partir des arrts de travail papier. Mais il est anormal que les arrts plus longs ne fassent pas lobjet de contrles plus importants.

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Le caractre gnral et quantitatif des objectifs assigns au contrle mdical explique les diffrences observes en termes de pratiques. Se constate en effet une forte dispersion des taux davis favorables ou dfavorables mis par les mdecins conseils, particulirement importante pour le contrle des arrts de courte dure (infrieurs 45 jours). Alors que le taux moyen davis dfavorables est de 15,2 %, il varie de 4,7 % 39,8 % selon les chelons locaux du service mdical et un quart des 106 chelons locaux prsente un taux davis dfavorables infrieur 10 %. Les conomies obtenues dans un contexte de faible structuration de la mthodologie et de ciblage du contrle des arrts maladie attestent cependant un gain potentiellement lev dune modernisation des contrles. La CNAMTS a en effet valu 398 M les conomies directes rsultant des contrles mdicaux en 2010 489 , sous forme de dpenses vites. Plusieurs outils rcemment dploys dans le rseau de lassurance maladie devraient permettre un meilleur ciblage des contrles, notamment mdicaux, en particulier la numrisation des arrts de travail et lavis darrt de travail dmatrialis -AAT dmatrialis- (cf. infra). La CPAM et le service mdical disposant de larrt de travail par voie informatique pourront cibler leurs contrles des arrts maladie en fonction des caractristiques des assurs (par exemple en cas darrts itratifs), des prescripteurs (notamment sur les plus atypiques) ou de certaines pathologies490. La diffusion dun rfrentiel destination des mdecins, proposant des dures indicatives darrt de travail par pathologie dit rfrentiel IJ (cf. infra) permettra en outre aux mdecins conseils de cibler leurs contrles sur les arrts sloignant sensiblement des dures indicatives. Enfin, la cration dobservatoires locaux des indemnits journalires, dits observatoires IJ 491, devrait conduire les CPAM et le
489. Dont 318 M correspondent au passage anticip en invalidit dassurs en arrt maladie de longue dure et 80 M la dpense vite du fait dun avis ngatif du contrle mdical conduisant une fin dindemnits journalires avant le terme de larrt de travail. 490. Il sagit notamment des pathologies les plus frquentes, difficiles objectiver (troubles mentaux et du comportement, maladies du systme osto-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif, lsions traumatiques). 491 . Expriment Bayonne et gnralis fin 2011 lensemble du territoire, lobservatoire est une cellule mdico-administrative, qui administre une base de donnes compose de donnes issues de lapplication du service mdical (HIPPOCRATE) et de lapplication de gestion des assurs des caisses (BDO).

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contrle mdical dvelopper des analyses communes sur les profils dassurs en arrt maladie et de prescripteurs ainsi qu cibler conjointement leurs contrles. Lhomognisation et lamlioration du ciblage des contrles mdicaux supposent cependant que des objectifs plus qualitatifs viennent complter les objectifs quantitatifs fixs aux chelons locaux du service mdical. La CNAMTS a dernirement pris de premires orientations en ce sens 492 dont elle devra suivre avec vigilance la mise en uvre effective.

C La responsabilisation indispensable du prescripteur, premier ordonnateur de la dpense


Les actions de la CNAMTS ont jusqualors essentiellement cibl les trs gros prescripteurs, avec des rsultats limits. Elles doivent sorienter vers une action plus gnrale et plus ferme dincitation de lensemble des mdecins au respect de bonnes pratiques en ce domaine.

1 Des outils contraignants la porte limite


Le nombre moyen dindemnits journalires prescrites par mdecin493 est de 2 700 par an en moyenne en 2010, mais lhtrognit des prescriptions en matire darrts de travail est forte. Ainsi, 30 % des mdecins prescrivent moins de 1 100 journes par an, alors que prs dun millier de mdecins en prescrivent plus de 10 000. Bien que les caisses et le contrle mdical suivent attentivement le volume et la typologie des prescriptions darrts maladie des mdecins, ils ne disposent doutils contraignants dintervention que vis--vis des trs gros prescripteurs (qualifis dhyper-prescripteurs par la CNAMTS). Avant la diffusion rcente du rfrentiel IJ (cf. supra), les actions de sensibilisation et de responsabilisation des prescripteurs reposaient essentiellement sur linformation des mdecins sur leurs carts la pratique moyenne constate sur le mme territoire, travers la communication de leur profil de prescripteur ou loccasion de courriers ou dentretiens dits dalerte.

492. A travers la diffusion dune lettre rseau en date du 29 mai 2012. 493. Ensemble des gnralistes libraux.

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La mise sous accord pralable (MSAP)494 tait jusquen 2011 la seule procdure contraignante disposition des directeurs de CPAM pour limiter les prescriptions des gros prescripteurs. Son bilan apparat toutefois marginal, tant au regard du nombre de mdecins concerns que de son impact global. Depuis sa mise en place effective en 2006, moins de 500 mises sous accord pralable en matire darrts de travail ont t mises en uvre sur lensemble du territoire. Si durant la dure de la mesure (de 1 6 mois) les prescriptions des mdecins en cause reculent significativement (de lordre de 30 %), elles ont tendance progresser nouveau une fois la mesure termine, tout en se stabilisant cependant un niveau infrieur au niveau initial. La CNAMTS a valu 9 M de dpenses vites limpact de la campagne 2008 de mise sous accord pralable. La lourdeur de cette procdure, qui implique un contrle exhaustif des prescriptions par le service mdical et surtout sa mise en uvre sur la base de seuils nationaux trs levs 495 limitent largement sa porte. Un dispositif complmentaire de fixation dobjectifs de rduction des prescriptions a t cr en 2011 : la mise sous objectifs quantifis. Ce dispositif apparat comme une alternative la MSAP que le directeur de la caisse peut proposer aux mdecins et qui consiste en une contractualisation sur latteinte dun objectif quantifi de diminution de leurs prescriptions dindemnits journalires sur une priode de quatre six mois. Mais ce nouveau dispositif souffre de plusieurs dfauts. Comme la MSAP, il ne vise que les trs gros prescripteurs. En outre, les difficults de mise en uvre de cette procdure complexe par la CNAMTS nont pas encore permis son dploiement, alors mme que la campagne 2011 de mise sous accord pralable a t suspendue dans lattente du nouveau dispositif. La difficult identifier les mdecins lorigine des prescriptions dans les tablissements de sant limite en tout tat de cause la porte de ces dispositifs de rgulation aux seuls mdecins libraux. En effet, bien que les professionnels de sant hospitaliers puissent dsormais tre identifis par un numro RPPS (rpertoire partag des professionnels de sant), lutilisation de ce numro doit tre dveloppe. Si cette volution est ncessaire la traabilit de lensemble des prescriptions dlivres en tablissement, elle reprsente un enjeu particulier pour les indemnits
494 . Cre par la loi du 13 aot 2004, la MSAP a t mise en uvre pour les prescriptions dindemnits journalires compter de 2006. 495. Les mdecins concerns sont ceux dont les prescriptions darrt de travail sont plus de quatre fois et demi suprieures la moyenne de leurs confrres sur le ressort de la mme union rgionale des caisses dassurance maladie.

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journalires, car les mdecins hospitaliers sont lorigine denviron 20 % des prescriptions darrt maladie. Elle permettra ainsi de soumettre les prescriptions darrt maladie de lensemble des mdecins aux mmes dispositifs de rgulation (par exemple de mise sous accord pralable).

2 Une absence de prise en compte dans les nouveaux modes de rmunration des mdecins
Ni les contrats damlioration des pratiques individuelles (CAPI), ouverts aux mdecins volontaires compter de 2009, ni la rmunration la performance, qui lui a succd dans le cadre de la convention mdicale de juillet 2011 et qui sapplique tout mdecin sauf refus explicite de sa part, nont intgr dincitations la matrise des prescriptions darrt de travail. La diffusion progressive du rfrentiel IJ compter de 2009, dont il est attendu par la CNAMTS une conomie annuelle a minima de lordre de 125 M496, aurait d cependant tre accompagne de la mise en uvre dindicateurs mme de mobiliser le corps mdical sur le respect des bonnes pratiques recommandes par la Haute autorit de sant en matire de dure des arrts de travail en fonction des pathologies, dautant que la porte du rfrentiel devrait tre accrue par le dploiement concomitant de lAAT dmatrialis auprs des mdecins. En effet, cet outil proposera au prescripteur un renseignement par dfaut de la dure darrt de travail en fonction de la pathologie.
Lavis darrt de travail dmatrialis Permettant aux mdecins de transmettre par internet les arrts de travail, lutilisation de lAAT dmatrialis, outil dploy en 2010, est encore trs faible. Moins de 3 % du total des arrts de travail taient ainsi transmis aux caisses fin 2011. Si la CNAMTS escomptait une monte en charge avec la mise disposition dune nouvelle version de loutil fin 2011 (dit AAT en 5 clics ), cette version doit encore gagner en ergonomie et stabilit. En ltat, aucune action incitative ou contraignante vis--vis des diteurs de logiciels pour une intgration de cet outil aux logiciels mtiers des mdecins na t entreprise.

Au-del de sa contribution la matrise des prescriptions, lAAT apparat comme un levier de modernisation de la gestion des indemnits journalires et des arrts de travail, qui justifierait une incitation plus vive des mdecins y recourir, ds que lAAT en 5 clics sera stabilis ou
496. Propositions de lassurance maladie sur les charges et les produits de lanne 2012, juillet 2011.

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si une obligation dintgration de ses fonctionnalits par les diteurs de logiciels mdicaux est dfinie. Elle justifierait que soit alors inclus dans la rmunration la performance des mdecins un objectif chiffr de transmission dmatrialise des arrts de travail.

D La ncessit de reconsidrer la dmarche de lutte contre la fraude


Les ventuels comportements dits abusifs reposent toujours sur la prescription dun mdecin et ne peuvent tre sanctionns au titre de la fraude. Ils ne peuvent en effet tre remis en cause que par le contrle mdical et ceci uniquement pour lavenir, sur la base dun examen mdical de lassur, la prescription mdicale et le bnfice des indemnits journalires ne pouvant tre remis en cause de manire rtroactive. En revanche la fraude dite administrative expose en fonction de son type et de sa gravit des sanctions financires, voire une sanction pnale. La faible proportion des fraudes dtectes en matire darrts de travail prive cependant ce dispositif de tout effet dissuasif dautant que les sanctions effectives sont peu nombreuses et ingales : seulement 292 pnalits financires ont t prononces en 2010 et un tiers des CPAM nen ont inflig aucune. En 2011, le nombre de pnalits slve 420 mais lessentiel des fraudes dtectes donne lieu des suites non contentieuses (avertissements, retenues financires ou rcuprations dindus). Au terme dune enqute nationale conduite par la CNAMTS en 2010, une frquence de 0,16 % darrts maladie frauds a t de fait mise en vidence, correspondant 0,05 % des indemnits journalires maladie verses (soit environ 3 M). Selon cette enqute, les fraudes constates sont de trois types : le cumul de lindemnit journalire avec une activit (63 %) ; la falsification des pices justificatives (22 %) ncessaires au calcul et au paiement de lindemnit journalire ; labsence de dclaration du salari par lemployeur (15 %) et/ou labsence dexistence lgale de lentreprise. Ce faible pourcentage de fraude constate semble rvler une bonne scurisation de la chane des arrts maladie, qui fait intervenir trois acteurs en plus de lassur bnficiaire, savoir le mdecin lorigine de la prescription, lentreprise qui transmet les lments de salaire et confirme labsence et la CPAM qui liquide la prestation et la contrle. Il doit inviter cependant la CNAMTS sinterroger au contraire sur le dispositif de dtection des fraudes quelle met en uvre. Les

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fraudes les plus frquemment mises en vidence sont celles dacteurs isols, pour lessentiel des assurs, et sont facilement dceles par le croisement des donnes de prescription ou de paie, ou par des contrles sur place quand il sagit de cumul dactivit497. La dtection des fraudes aux indemnits journalires ne dcoule de fait que rarement dune recherche systmatique mais de la remonte de signalements, qui dclenchent ensuite des investigations. Faute de vigilance spcifique cet gard, il est possible en particulier quune partie des fraudes, qui reposerait notamment sur des systmes organiss sur une plus vaste chelle impliquant des entreprises fictives et des salaris, ne puisse pas tre repre. Au-del du dveloppement de mthodes de dtection plus sophistiques, sur lesquelles travaille la CNAMTS 498 , qui devraient permettre de mieux cibler la recherche de fraudes selon une logique de dtection des profils risque, il est ainsi ncessaire de renforcer les changes systmatiques de donnes avec les autres administrations sociales (notamment les URSSAF et Ple emploi), pour croiser les informations relatives aux bnficiaires et aux entreprises. * * * Lintensification des contrles, tant sur les assurs que sur les prescripteurs et lamplification de la lutte contre la fraude dans le cadre dune dmarche cohrente doivent ainsi constituer une priorit forte de lassurance maladie de manire mieux rguler la dpense. Lacclration de la modernisation de la gestion de la prestation ellemme est au demeurant intgrer dans cette stratgie densemble ds lors quelle diminue ses cots de liquidation, autorise des gains de productivit importants et permet de redployer vers les actions de rgulation une partie des agents.

497 . Ainsi sur les 2000 fraudes dtectes en 2011, 1980 ont t commises par des assurs sociaux. 498 . Les expriences partir de dtection de profils ( datamining ) menes rcemment par la CNAMTS nont, pour linstant, pas donn de rsultats probants.

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III - Rendre la gestion plus efficiente en simplifiant la rglementation


La gestion des indemnits journalires est coteuse pour lassurance maladie du fait de lextrme complexit de la rglementation appliquer, qui pour lessentiel na pas t modifie depuis la cration de la scurit sociale. Cette activit a jusquici t peu modernise et les efforts rcents entrepris cet gard trouvent leurs limites, faute quait t mise en uvre dans le mme temps une simplification indispensable de la lgislation.

A Une gestion coteuse et complexe


Lactivit de liquidation des indemnits journalires (tous risques confondus) mobilise 5 330 quivalents temps plein (ETP) dans le rseau de lassurance maladie en 2010. Alors que lensemble des dpenses dindemnits journalires, tous risques confondus, reprsente en 2010 6 % du total des charges des branches maladie et AT-MP, prs de 10 % des effectifs des caisses sont affects cette activit. Celle-ci reposait jusquen 2011 sur larrive de flux papier darrt de travail et dattestations de salaires et sur leur intgration manuelle dans les systmes dinformation de lassurance maladie. La dmatrialisation en cours de certains processus ne permet pas encore de parvenir un niveau satisfaisant dautomatisation de la liquidation, faute que la rglementation ait t paralllement simplifie contrairement lobjectif fix par la dernire convention dobjectif et de gestion de la CNAMTS.

1 Une rglementation caractrise par sa complexit


Le bnfice des indemnits journalires tant soumis de strictes conditions de dure daffiliation et de cotisation au rgime gnral dassurance maladie, louverture de droits cette prestation implique la communication par lemployeur lassurance maladie des lments actualiss de rmunration travers la transmission dune attestation de salaire . La vrification des conditions douverture des droits est cependant une tche particulirement complexe, notamment au regard de certaines situations professionnelles comme celles des salaris prsentant les parcours les moins stables (successions de priode dactivit et dinactivit) et dpendant de plusieurs employeurs. Les travailleurs intrimaires et saisonniers ont ainsi accs la prestation sans condition de dure dimmatriculation sous rserve davoir travaill 800 heures dans lanne coule, mais les lments de preuve

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sont souvent difficiles runir. La situation des salaris ayant de multiples employeurs et des salaris changeant frquemment demployeur soulve quant elle des difficults particulires du fait de la complexit reconstituer les salaires des trois ou douze derniers mois. Pour les salaris ayant eu plusieurs employeurs sur les trois ou douze derniers mois, chaque employeur doit ainsi communiquer une attestation de salaire. Il en va de mme pour les demandeurs demploi qui bnficient en effet dun maintien de droit au titre de leur activit antrieure leur priode de chmage, le service des indemnits journalires suspendant le versement de lallocation chmage. Ces situations concernent au minimum 15 % des indemnits qui sont en pareil cas rgles aprs des dlais souvent trs longs au vu de la difficult runir et vrifier des lments de salaires souvent anciens. Les copies des bulletins de salaires tant, en labsence demployeur, communiques directement par lassur, le risque de fraude est au demeurant plus important que dans le cadre dune attestation de salaire par lemployeur. Lexistence dassiettes et de priodes de rfrence diffrentes pour les indemnits journalires maladie, maternit et AT-MP apparat par ailleurs comme un lment majeur de complexit.
Une assiette et des taux dindemnits journalires diffrentes pour la maladie de celle de la maternit et des AT-MP Pour les IJ maladie, lassiette de calcul est le salaire brut (en principe des trois derniers mois), c'est--dire le salaire servant de base au calcul des cotisations dues pour les risques maladie, maternit, invalidit et dcs dans la limite du plafond vieillesse correspondant. Pour les IJ maternit/paternit, lassiette est le salaire brut minor des cotisations salariales et de la CSG, mais pas de la CRDS. Lassiette retenue pour le calcul des IJ AT-MP correspond au salaire brut du dernier mois, augment des primes annuelles proratises. A ces diffrences dassiette sajoutent des diffrences de modalits de calcul conduisant des taux de remplacement et des plafonds de scurit sociale appliqus selon des modalits diffrentes. Les indemnits journalires maladie correspondent 50 % du salaire brut, alors que celles des AT-MP slvent 60 % pour les 28 premiers jours darrt puis 80 % au-del. Les indemnits journalires maternit sont quant elles gales 100 % du salaire net.

Ces diffrences en termes dassiette et de calcul justifient lexistence de formulaires diffrents pour les attestations de salaires transmettre par les employeurs. Cette complexit explique quune part importante des attestations de salaire soit mal renseigne, alourdissant trs notablement la gestion des prestations dans les CPAM.

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Concrtement en effet, les diffrences dassiette pour les IJ maladie, maternit et AT-MP peuvent conduire un employeur ayant trois employs absents chacun de ces titres devoir : renseigner lattestation de salaire maladie-maternit pour y mentionner les salaires bruts sous plafond des 3 mois prcdant larrt de travail ; - renseigner la mme attestation, pour un salari en cong maternit ou paternit, en y mentionnant les salaires sous plafond des 3 mois prcdant larrt mais dduction faite des cotisations salariales lgales ou conventionnelles et de la CSG mais pas de la CRDS) ; - renseigner lattestation de salaire spcifique aux arrts AT-MP, en y mentionnant le salaire brut du mois prcdent larrt de travail.

2 Des chantiers de modernisation encore inaboutis


Pour aller au-del de la numrisation des documents papiers reus dans les caisses, qui inclut progressivement les arrts de travail et les attestations de salaire, la CNAMTS dploie en parallle deux outils structurants de dmatrialisation la source de la chane des indemnits journalires. Ceux-ci concernent dune part les mdecins, travers la transmission darrts de travail dmatrialiss, encore ses dbuts (cf. supra) et dautre part les entreprises pour la communication des attestations de salaire. Cette dernire, ralise actuellement sur le portail Net-entreprises, concerne 67 % de lensemble des attestations de salaire en 2011. Afin daccrotre encore cette dmatrialisation, la CNAMTS travaille sur une solution complmentaire dchange direct de fichiers avec les logiciels de paie des entreprises (solution rpondant au besoin des plus grosses entreprises). Au-del de la simplification de cette dmarche pour lentreprise et de la rduction du dlai de paiement de lassurance maladie, au bnfice du salari ou de lentreprise en cas de subrogation, lintrt de la dmatrialisation la source rside dans la possibilit dune intgration des donnes de salaire dans les applications de liquidation de la CNAMTS, qui permet dautomatiser la liquidation de lindemnit journalire. Les premiers rsultats montrent cependant quune reprise manuelle est encore ncessaire pour 60 % des dossiers du fait de mauvais renseignements ports sur les attestations ou de la complexit de situations individuelles. Seules 40 % des attestations dmatrialises, concernant les dossiers les plus simples, sont liquides automatiquement. Ce constat ne rend que plus pressante une simplification de la rglementation sur certains points.

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B Une ncessit de simplification


Malgr les recommandations de la Cour dans les RALFSS 2004 et de 2006499 et lobjectif pos cet gard par la convention dobjectif et de gestion de la CNAMTS pour 2010-2013, le dossier de la simplification de la rglementation na gure progress. Les pistes explores par la caisse nationale en 2003 pour une simplification a minima de la rglementation nont pas t examines plus avant. La possibilit de servir une indemnit journalire dun montant quivalent la prcdente en cas de pluralit darrts sur une priode donne tait alors envisage afin dviter de procder un nouveau calcul chaque arrt maladie, alors mme que le dernier arrt est rcent et quun nouveau calcul conduit pour la plupart des assurs un montant quivalent. Les rflexions portaient aussi sur la simplification du contenu des attestations de salaire, comme par exemple la rgle du rtablissement de salaire en cas dabsence autorise qui conduit lemployeur reconstituer un salaire en rintgrant certaines absences de congs entranant de nombreuses erreurs de renseignement et des reprises manuelles par les CPAM. La relance de cette dmarche apparat indispensable la poursuite et lacclration de la modernisation de la gestion de la prestation. A ce titre, une volution vers une logique de plus grande forfaitisation pourrait apparatre, sur certains points, prfrable au maintien de modalits de calcul parfois inutilement complexes et qui obligent de dlicates apprciations au cas par cas. Au-del, le recours une seule assiette de calcul des indemnits journalires devrait constituer un objectif majeur car cette harmonisation faciliterait grandement la gestion tant des entreprises que des caisses, tout en assurant une rapidit accrue de versement pour les assurs. La piste la plus simple consisterait sans doute cet gard retenir le salaire brut dj utilis pour le calcul des IJ maladie - comme assiette des IJ maternit et AT-MP, en modulant les taux de remplacement de manire garantir le mme niveau de couverture. Mais il est aussi possible denvisager une harmonisation sur la base du salaire net, aprs dduction forfaitaire du salaire brut du montant des cotisations sociales (comme cest dj le cas pour les indemnits journalires maternit). La simplification de la rglementation doit ainsi ncessairement accompagner le projet de dclaration sociale nominative (DSN) qui permettra terme une dclaration mensuelle et unique des donnes
499. RALFSS 2004, chapitre I, Les dpenses de la scurit sociale (p. 34 38) et RALFSS 2006, chapitre V, Les suites donnes certaines recommandations prcdentes de la Cour (p. 146).

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sociales et facilitera une automatisation plus pousse de la gestion des indemnits journalires.
La dclaration sociale nominative (DSN) La DSN a vocation remplacer la quasi-totalit des dclarations sociales actuelles. La loi Warsmann adopte le 29 fvrier 2012 prvoit lutilisation de la DSN compter du 1er janvier 2013 sur la base du volontariat des entreprises et sa mise en uvre obligatoire compter du 1er janvier 2016. La DSN prsente le double intrt de simplifier les dclarations des entreprises qui nauront quune dclaration mensuelle raliser et de dmatrialiser leur transmission. La centralisation de la source de lassiette devrait permettre un accs direct et immdiat des donnes de salaires, ce qui devrait scuriser le processus et permettre de procder plus rapidement au calcul et au paiement des IJ.

Mais la mise en uvre de la dclaration sociale nominative est actuellement prvue rglementation constante ce qui ne supprimerait pas les difficults rencontres par les caisses et les obligerait demander aux employeurs la transmission de donnes supplmentaires, qui complteraient les DSN mensuelles communes aux organismes sociaux, avec pour effet de ne pas allger la charge administrative des entreprises contrairement lobjectif recherch. Les relles complexits de mise en uvre de la dclaration sociale nominative, qui constitue un projet trs ambitieux, peuvent en tout tat de cause faire craindre un sensible dcalage dans sa gnralisation. Il serait ainsi opportun cet gard de conduire en parallle une tude de faisabilit sur lutilisation ventuelle de donnes fiscales (salaire net imposable), ainsi que la CNAMTS le propose, comme assiette ventuelle de substitution pour le calcul des indemnits journalires.

C Des gains defficience indispensables


La simplification de la rglementation ne conditionne pas seulement la ralisation de gains de productivit ncessaires pour allger le cot de gestion lev des indemnits journalires. A ce stade, les gains en ETP attendus par la CNAMTS des nouveaux outils informatiques quelle dploie sont dj de lordre de 300 ETP de 2011 2013500, mais une automatisation plus pousse du processus de liquidation quautoriserait une rglementation moins complexe permettrait de raliser des progrs de productivit substantiellement suprieurs.
500 . 165 ETP au titre de la dmatrialisation et de linjection automatique des attestations de salaires et 120 ETP au titre de larrt de travail dmatrialis.

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Elle aurait aussi pour avantage de limiter la frquence des erreurs de liquidation des indemnits journalires. Comme la soulign la Cour dans son rapport de certification des comptes 2011 du rgime gnral de scurit sociale501, lindicateur de fiabilit de cette prestation rvle sur la priode rcente (aot 2010-septembre 2011), un taux danomalie non ngligeable (entre 0,73 % et 0,89 % du montant des dpenses), soit par extrapolation une incidence financire de 46 56 M en 2011. Elle autoriserait enfin une amlioration qui simpose des dlais de rglement aux assurs. En 2011, le dlai moyen de paiement tait de 38,5 jours pour un objectif national de 35 jours. Un tiers des caisses ont cependant un dlai moyen suprieur 40 jours, alors que seulement 18 caisses paient dans un dlai moyen infrieur 30 jours. Le dlai moyen masque en outre des retards anormaux pour une partie des assurs. Ainsi, 20 % des dossiers taient rgls en 2010 dans un dlai suprieur 70 jours. Dans un certain nombre de cas ce dlai est encore bien plus important : des dlais de 727, 420 et 891 jours ont t constats par la Cour dans trois CPAM et napparaissent pas comme des cas marginaux. Il est regrettable cet gard que la CNAMTS ne fasse pas systmatiquement renseigner par les caisses le dlai moyen de paiement des 10 % de dossiers les plus tardivement rgls, ce qui la prive dune information essentielle pour remplir les objectifs de qualit de service qui lui ont t fixs dans la convention dobjectif et de gestion. * * * La simplification de la rglementation apparat ainsi dsormais comme un pralable indispensable la poursuite du processus de modernisation de la gestion des arrts maladie, lamlioration de la qualit de service envers les assurs et lacclration des gains de productivit des caisses.

501. Rapport de certification des comptes 2011 du rgime gnral de scurit sociale, juin 2012, p. 76 78.

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______________________ CONCLUSION ________________________ Malgr leur poids financier considrable pour lassurance maladie et leur progression continue, les arrts de travail pour maladie demeurent une ralit trs insuffisamment analyse dans ses dterminants pour permettre la mise en uvre dactions de rgulation plus efficaces dans le cadre dune stratgie densemble qui reste largement construire. Certes de nombreux dispositifs de contrle et de matrise de la dpense ont t mis en place au fil du temps. Ils se superposent cependant plus quils ne se compltent au dtriment dune dmarche cohrente qui sensibilise en parallle, selon des dispositifs appropris pour chacun deux, lensemble des acteurs : assurs sociaux, employeurs, largement impliqus du fait de limportance de la couverture complmentaire quils assurent la grande majorit des salaris, mdecins, qui sont les premiers ordonnateurs de la dpense. Absence de continuit, dfaut dhomognit, manque de ciblage, insuffisance darticulation entre services administratifs et contrle mdical caractrisent trop souvent les actions menes, en particulier en matire de lutte contre la fraude qui doit tre amplifie et repense. Un pilotage plus ferme et plus constant est tous gards indispensable. Il doit se fixer en particulier comme priorit une action plus volontariste vis--vis du corps mdical, sans se limiter aux seuls gros prescripteurs ni aux seuls mdecins libraux. Cette dimension de rgulation des arrts de travail est intgrer pleinement dans la ngociation conventionnelle : le respect du rfrentiel de bonnes pratiques doit devenir lun des paramtres de la rmunration la performance issue de la rcente convention mdicale. Les mdecins hospitaliers ne sauraient pour leur part rester plus longtemps lcart de tout mode de rgulation en ce domaine. La modernisation de la gestion de la prestation elle-mme est une composante essentielle de la stratgie construire pour matriser plus rigoureusement la dpense. Elle reprsente en effet une charge leve pour lassurance maladie qui y consacre, tous risques confondus, pas moins de 5 300 ETP. Pour autant, les erreurs de liquidation sont nombreuses et ont une incidence financire loin dtre ngligeable et les dlais de rglement aux assurs sont parfois beaucoup trop longs, en particulier pour le salaris les plus fragiles pour lesquels une rupture de rmunration est encore plus lourde de consquences que pour dautres. La trop grande complexit de la rglementation compromet de fait la qualit du service rendu, en dpit dinitiatives rcentes de dmatrialisation de certains processus qui ont permis un dbut dautomatisation de la liquidation. Sa simplification, toujours voque,

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toujours repousse, ne saurait attendre davantage dautant quelle conditionne largement le bon aboutissement du projet de dclaration sociale nominative. La prparation de la prochaine convention dobjectifs et de gestion de la CNAMTS doit ainsi tre loccasion dune modernisation en profondeur dune prestation qui, dans ses caractristiques essentielles, na gure volu depuis la cration de la scurit sociale. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 68. Affiner et actualiser les tudes sur les dterminants des arrts maladie. 69. Gnraliser et amplifier les actions de responsabilisation du corps mdical, notamment en intgrant dans la rmunration la performance des mdecins libraux un objectif de respect du rfrentiel de prescription et en mettant sous contrainte de rgulation les mdecins hospitaliers, en particulier les gros prescripteurs. 70. Evaluer et redfinir la doctrine demploi des contrles administratifs des assurs sociaux et redfinir les objectifs et les mthodes du contrle mdical en termes de ciblage et dhomognit de pratiques. 71. Mettre en place les outils et la mthodologie ncessaires une dtection systmatique des fraudes, notamment organises. 72. Moderniser et simplifier la rglementation, notamment par lharmonisation des assiettes des diffrents types dindemnits journalires.

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ANNEXES

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Annexe 1 Rcapitulatif des recommandations

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PREMIERE PARTIE LES COMPTES ET LE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________
Chapitre I Les dficits et lendettement de la scurit sociale : situation 2011 et perspectives 1. Organiser la reprise par la CADES la clture de lexercice des dficits 2012 des branches maladie et famille du rgime gnral, en augmentant en consquence le taux de la CRDS. 2. Intensifier la matrise des dpenses sociales, notamment dassurance maladie et augmenter les recettes en agissant prioritairement sur les niches sociales (recommandation ritre). 3. Mettre fin au sous-financement (recommandation ritre). structurel du FSV

Chapitre II Lobjectif national de dpenses dassurance maladie en 2011 4. Donner un fondement juridique au comit de pilotage et lui confier en priorit le respect de lexcution de lONDAM non seulement dans son montant mais aussi dans son taux dvolution. 5. Elaborer une mthodologie partage et transparente de construction de lONDAM sous le contrle du comit dalerte. 6. Evaluer systmatiquement a posteriori la prcision des prvisions retenues lors de la construction de lONDAM. 7. Rendre compte de lexcution de lONDAM partir dun suivi pluriannuel du dnouement ultrieur des provisions. Chapitre III Les avis de la Cour sur la cohrence des tableaux dquilibre et du tableau patrimonial 8. Assurer dans le cadre de lannexe 4 au projet de loi de financement de la scurit sociale (PLFSS) une information sur la consistance et la variation des produits et des charges pris en compte dans les tableaux dquilibre qui ait une qualit homogne avec celle procure par lannexe 9 sur les actifs et passifs retracs par le tableau patrimonial (recommandation ritre).

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9. Assurer lhomognit des mthodes de comptabilisation des oprations rciproques entre les entits comprises dans le primtre des tableaux dquilibre et du tableau patrimonial (recommandation ritre). 10. Pour llaboration des tableaux dquilibre, mener terme llimination des transferts internes et mettre fin aux contractions de produits et de charges qui scartent du cadre normatif fix par la LOLFSS pour llaboration des comptes sociaux. A dfaut, dcrire dans lannexe 4 au PLFSS les impacts des contractions effectues sur lvolution des produits et des charges par rapport ceux effectivement comptabiliss par les rgimes de scurit sociale (recommandation ritre). Chapitre IV La certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale par la Cour des comptes : un premier bilan A l'attention des ministres chargs de la scurit sociale et du budget : 11. Dfinir par la voie rglementaire des objectifs et des rgles prcises et opposables en matire de contrle interne pour lensemble des organismes de base et des caisses nationales en cohrence avec les exigences de la certification. 12. Intgrer le FSV au primtre des comptes de la branche vieillesse du rgime gnral. 13. Lever les points de blocage relatifs au traitement comptable de certaines oprations ou situations (prlvements sociaux des travailleurs indpendants, impts et taxes affects, provisions pour litiges AT-MP et engagements pluriannuels en matire de prestations sociales). Chapitre V Le financement de la scurit sociale par limpt 14. Examiner le degr de fiscalisation souhaitable pour le financement de chacune des branches de la scurit sociale (orientation). 15. Intgrer dans le barme des cotisations sociales patronales les allgements gnraux de charges. 16. Redfinir et simplifier la fiscalit affecte la scurit sociale dans le cadre dune consolidation de ce 3me pilier de financement.

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17. Organiser un examen commun des volets recettes du projet de loi de finances (PLF) et du projet de loi de financement de la scurit sociale (PLFSS).

DEUXIEME PARTIE LES DIFFICULTES DE MISE EN UVRE DE CERTAINES REFORMES ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________
Chapitre VI Les rformes des rgimes de retraite de la SNCF et de la RATP 18. Transmettre au Parlement des informations annuelles dtailles et actualises sur la monte en charge des rformes des rgimes de la SNCF et de la RATP comprenant notamment des lments sur lvolution du comportement de dpart des agents ainsi quune estimation de lquilibre prvisionnel des rgimes moyen et long terme selon diverses hypothses. 19. Imposer une plus grande transparence la SNCF et la RATP en prvoyant quelles fournissent, en annexe leur bilan social annuel, une valuation prvisionnelle, selon des critres mthodologiques rigoureux, des cots salariaux gnrs par le vieillissement de la pyramide des ges et du cot spcifique des mesures daccompagnement lis aux rformes des rgimes de retraite de leurs agents. Chapitre VII Le rgime social des indpendants et linterlocuteur social unique 20. Dfinir pralablement toute rforme dune telle ampleur et dune telle complexit un dispositif de pilotage de projet rigoureux, en particulier en conduisant une analyse des risques exhaustive et pralable toute dcision dfinitive et en se dotant dun cadre et doutils de suivi proportionns aux enjeux. 21. Sassurer que les cotisations non recouvres font lobjet de toutes les diligences pour garantir leur perception effective et non leur simple annulation ou prescription, prciser lampleur du retard de recouvrement et mettre en place un suivi troit de sa rsorption afin de minimiser les pertes.

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22. Renforcer le suivi stratgique des chantiers en cours par les autorits de tutelle, claires par une information la plus large y compris financire et consolider le pilotage oprationnel coordonn du RSI et de lACOSS au plan national comme rgional. 23. Afin de garantir le redressement rapide et complet du recouvrement dans des dlais rapprochs et dans les conditions les plus robustes, raliser un audit complet et approfondi du futur systme dinformation partag, permettant : de sassurer de la pertinence du projet ; dvaluer les risques de retard par rapport lchance de mi 2014, ou dchec et den apprcier toutes les consquences ; - dexaminer prcisment lensemble des alternatives envisageables, y compris en tudiant une simplification du cadre rglementaire de lISU, voire la remise en cause du partage de comptences actuellement en vigueur. 24. Garantir que les droits acquis par les assurs au titre des cotisations verses sont pris en compte de faon exhaustive et rapide dans les systmes dinformation du RSI. Chapitre VIII La mise en place des agences rgionales de sant 25. Mettre en place un pilotage national respectueux de lautonomie ncessaire aux ARS pour accomplir leur mission, ce qui implique de : dfinir les modalits dune dconcentration accrue des comptences des administrations centrales aux agences ; - redonner au conseil national de pilotage une fonction dorientation stratgique. 26. Elaborer les prochains contrats dobjectif et de moyens (CPOM) avec chaque ARS en intgrant : larticulation avec les objectifs du projet rgional de sant ; la dtermination dobjectifs en termes de gains defficience ou de productivit interne permettant de respecter la trajectoire budgtaire pluriannuelle. 27. Simplifier la gestion des ressources humaines des ARS par : laugmentation de la possibilit de recruter sur contrats ; lalignement de la situation des agents de droit priv sur les conventions collectives du rgime gnral (UCANSS) ; - lexamen des modalits de mutations internes des fonctionnaires au sein dune mme ARS.

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28. Mettre en uvre le schma directeur des systmes dinformation des ARS en en faisant une priorit darbitrage au sein du ministre. 29. Renforcer le fonds dintervention rgional pour permettre daccrotre les leviers daction financiers des ARS.

TROISIEME PARTIE LEFFICICENCE DU SYSTEME DE SOINS ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________


Chapitre IX Le rle de lordre national des mdecins dans lorganisation des soins et le respect de la dontologie mdicale 30. Moderniser et adapter lorganisation territoriale de lordre au pilotage rgional du systme de soins en transfrant progressivement les missions jusqu prsent exerces au niveau dpartemental aux conseils rgionaux. 31. Clarifier et mieux articuler les diffrents dispositifs concourant au contrle du tact et de la mesure dans les honoraires. 32. Doter le conseil de lordre de pouvoirs renforcs en matire du contrle des relations des mdecins avec lindustrie en confrant un caractre obligatoire lavis rendu sur un contrat ou une convention, quel quen soit lobjet, le dfaut davis conforme interdisant alors, sous peine de sanction, lexcution du contrat ou de la convention. 33. Etablir un protocole dchange dinformations entre lordre et la DGCCRF afin de renforcer la transparence et le contrle des relations entre mdecins et industries, en recourant si ncessaire une disposition rglementaire. Chapitre X La prise en charge par lassurance maladie de certaines cotisations sociales dues par les professionnels libraux de sant 34. Rformer le dispositif pour faciliter laccs aux soins : en modulant le montant des prises en charge en fonction de la densit des professionnels de sant sur un territoire donn ; - en excluant de leur bnfice les revenus tirs de catgories dactes donnant lieu des dpassements quasi-systmatiques ; - ou en les conditionnant au respect de certains plafonds de dpassement.

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A dfaut, supprimer ces prises en charge, ou, tout le moins, les plafonner par professionnel de sant. 35. Affilier obligatoirement tous les professionnels de sant conventionns au rgime des PAMC en mettant fin la libert dadhrer au RSI laisse aux praticiens du secteur 2. 36. Rendre plus visible ces prises en charge, linstar des cotisations patronales sur les bulletins de salaires, en faisant apparatre leur cot dans un relev annuel fourni par lassurance maladie aux professionnels. 37. Sagissant des rgles propres au rgime des PAMC : les harmoniser en matire de priode dassurance et dassiette avec celles qui sappliquent aux autres prlvements sociaux ; - dplafonner cette assiette dans le cas des revenus issus dactes nonremboursables ; - imposer lobligation de faire figurer sur les feuilles de soins la totalit des actes effectus et des honoraires professionnels perus. Chapitre XI Les transports de patients la charge de lassurance maladie 38. Procder sans dlai, dans chaque dpartement, sous la responsabilit de lARS, partir notamment des donnes de lassurance maladie, une analyse de la demande et de loffre en matire de transport sanitaire pour dfinir un plan daction avec des objectifs chiffrs de diminution des dpenses. 39. Renforcer la coordination entre les ARS et les caisses dassurance maladie en matire dagrment, de conventionnement et de contrle des entreprises de transport sanitaire et de taxis. 40. Instaurer un double plafond dpartemental pour loffre de transport, dune part pour les ambulances et dautre part globalement pour les VSL et les taxis conventionns. 41. Dfinir, pour les VSL et les taxis, une tarification commune et contrlable et rduire le taux de paiements indus en vrifiant de manire efficace les factures. 42. Systmatiser la lutte contre la fraude et revoir le barme des pnalits en cas de facturation abusive ou frauduleuse pour les rendre dissuasives.

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43. Revoir les conditions dans lesquelles les demandes daccord pralable sont ncessaires, ractiver la rgle de ltablissement le plus proche, y compris pour les traitements de dialyse, de chimiothrapie et de radiothrapie et faire contrler le respect du rfrentiel de prescription par le service mdical de lassurance maladie. 44. Envisager le transfert sur le budget des hpitaux de la dpense de transports quils initient pour mettre sous contrainte denveloppe la prescription, lorganisation et la gestion en termes de commande publique de cette dpense. 45. Procder une valuation approfondie du systme de garde ambulancire pour en revoir lorganisation. Chapitre XII Les activits de soins de suite et de radaptation 46. Evaluer sur le plan national et selon une mthodologie homogne les inadquations de sjours en SSR et en dduire les besoins rels de capacits daccueil, en fonction des pathologies traiter. 47. Fixer en consquence des objectifs prcis aux ARS pour rsoudre les difficults dorientation vers laval des patients dont ltat permet une sortie des SSR. A cette fin mettre rapidement en uvre les instruments de transparence oprationnelle (Trajectoire ou autre) sur les disponibilits en lits et places : entre MCO et SSR, dune part ; entre les SSR et laval mdico-social, dautre part.

48. Faire prcder lengagement de la rforme du financement par des exprimentations propres garantir quelle rationalisera effectivement ce dernier sans induire de problmes supplmentaires en termes de parcours des patients. Dans lintervalle, rendre plus oprationnelle la modulation des DAF et du prix de journe en fonction notamment de la lourdeur des soins dispenss. Chapitre XIII La certification des hpitaux par la Haute autorit de sant 49. Raliser des tudes dimpact par cycles, par catgories dtablissements, par rgions et en tirer des enseignements pour lamlioration de la procdure de certification et enrichir la connaissance des tablissements. 50. Accentuer la mdicalisation de la dmarche en tudiant systmatiquement les situations de dcalage constates entre les

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dcisions de certification et les vnements indsirables graves ports la connaissance de la HAS, en dveloppant laccrditation des mdecins et des quipes mdicales, en favorisant les actions de formation aux bonnes pratiques du personnel et en exprimentant la certification densembles coordonns dactivits. 51. Intgrer les rsultats de la certification dans les contrats ngocis par les ARS avec les tablissements pour suivre lapplication des recommandations de la HAS, lever les rserves et en tirer si ncessaire des consquences financires.

QUATRIEME PARTIE LA SOLIDARITE A LEGARD DES RETRAITES ET DES FAMILLES ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________
Chapitre XIV La couverture vieillesse des personnes les plus pauvres 52. Assurer un financement clair et stable des dpenses de minimum vieillesse par un relvement des ressources affectes au FSV. 53. Clarifier le fondement juridique du maintien du service de la majoration L. 814-2 ltranger. 54. Harmoniser entre les diffrents organismes gestionnaires du minimum vieillesse les modalits des contrles et de leur suivi, en les alignant sur les meilleures pratiques. 55. Supprimer le plafonnement du montant des allocations ASPA rcuprable sur succession et gnraliser la rcupration sur succession aux arrrages venir de toutes les allocations de 1er niveau. 56. Reculer lge minimum de droit commun pour le bnfice de lASPA au mme rythme que lge dannulation de la dcote au rgime gnral. 57. Mettre en uvre un dispositif dinformation adapt : en organisant la CNAV et la CCMSA un rendez-vous des 65 ans pour renouveler linformation sur lASPA effectue au moment de la liquidation de la pension ou en renforant les actions partenariales entre les caisses de retraite et les services sociaux des collectivits locales ;

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RECAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS

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en menant une campagne de prospection active auprs des retraits qui seraient devenus ligibles au minimum vieillesse lissue du rcent plan de revalorisation.

Chapitre XV Les dispositifs fiscaux et sociaux propres aux retraits 58. Comme dj prconis par la Cour, supprimer progressivement les dpenses fiscales et niches sociales suivantes : labattement de 10 % sur les pensions, en matire dimpt sur le revenu (gain dune suppression : 2,7 Md) ; - lexonration limpt sur le revenu des majorations de pensions pour les parents de trois enfants (gain dune fiscalisation : 0,8 Md) ; - le non alignement du taux de CSG sur les pensions les plus leves (6,6 %) sur celui appliqu aux salaires (7,5 %) (gain dun alignement : 1,2 Md). 59. Soumettre condition de ressources lexonration totale de cotisations patronales dont bnficient certaines catgories de particuliers employeurs. 60. Etendre lassiette de la cotisation dassurance maladie au taux de 1 % toutes les retraites complmentaires, ainsi quaux pensions de base (au-dessus dun certain seuil) lorsque la distinction entre ces deux types davantages de retraite nest pas pertinente. 61. Examiner les consquences dune suppression terme des avantages en matire de fiscalit locale fonds sur un critre dge. Chapitre XVI La fonction redistributive des prestations familiales conditionnes par les ressources 62. Revoir lconomie densemble des prestations familiales sous condition et modules en fonction des ressources : dune part en renforant lobjectif daide aux familles vulnrables ; dautre part en rformant la prestation daccueil du jeune enfant en ce qui concerne lallocation de base et le complment de mode de garde de manire cibler plus troitement les familles bnficiaires et en appliquant un plafond de ressources pour le bnfice du complment de mode de garde.

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CINQUIEME PARTIE LA GESTION DE LA SECURITE SOCIALE ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________


Chapitre XVII Le pilotage et la gestion du systme dinformation de la branche famille du rgime gnral 63. Axer la prochaine COG sur un petit nombre de priorits hirarchises, en imposant la CNAF de dgager les moyens ncessaires pour les raliser et assurer un bilan dexcution annuel. 64. Consolider le rle de pilotage de la CNAF dans le systme dinformation et sassurer quelle se dote dune organisation de matrise douvrage et de dfinition des besoins conforme aux meilleures pratiques. 65. Rationaliser trs fortement les structures informatiques autour de ples nettement moins nombreux et beaucoup plus troitement articuls avec la caisse nationale et interdire effectivement aux CAF de procder des dveloppements locaux. 66. Subordonner ladoption du prochain schma directeur la possession par la CNAF des outils ncessaires pour le suivi des projets, des moyens disponibles et des cots. 67. Solliciter systmatiquement en amont lavis de la CNAF sur la faisabilit technique des volutions lgislatives et rglementaires qui la concernent. Chapitre XVIII La gestion des indemnits journalires dans le rgime gnral 68. Affiner et actualiser les tudes sur les dterminants des arrts maladie. 69. Gnraliser et amplifier les actions de responsabilisation du corps mdical, notamment en intgrant dans la rmunration la performance des mdecins libraux un objectif de respect du rfrentiel de prescription et en mettant sous contrainte de rgulation les mdecins hospitaliers, en particulier les gros prescripteurs. 70. Evaluer et redfinir la doctrine demploi des contrles administratifs des assurs sociaux et redfinir les objectifs et les mthodes du contrle mdical en termes de ciblage et dhomognit de pratiques. 71. Mettre en place les outils et la mthodologie ncessaires une dtection systmatique des fraudes, notamment organises. 72. Moderniser et simplifier la rglementation, notamment par lharmonisation des assiettes des diffrents types dindemnits journalires.

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Annexe 2 Le suivi des recommandations formules antrieurement par la Cour

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LE SUIVI DES RECOMMANDATIONS FORMULEES ANTERIEUREMENT PAR LA COUR

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Chaque anne, la Cour rend compte des suites donnes aux recommandations formules dans ses prcdents rapports : dabord de manire globale et statistique, en se fondant sur lexamen qui en est fait par ladministration; ensuite de manire slective en analysant les cas o, depuis lintervention de la Cour, les progrs raliss mritaient une analyse approfondie. Elle a ainsi examin cette anne les rformes des rgimes de retraites de la SNCF et de la RATP (chapitre VI) ainsi que la dmarche de certification des tablissements de sant par la HAS (chapitre XIII). Afin dapprcier le degr de mise en uvre de ses prcdentes recommandations, la Cour peut se fonder sur le rapport que le Gouvernement doit tablir et transmettre au Parlement qui prsente les suites donnes chacune des recommandations formules par la Cour des comptes dans son rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale 502. La Cour a ainsi examin les suites donnes aux 219 recommandations formules dans le cadre des trois derniers rapports annuels sur la scurit sociale, 2009, 2010 et 2011. Cet examen a t effectu partir dune analyse de la direction de la scurit sociale et de la direction gnrale de loffre de soins. La traduction en indicateurs a t effectue par la Cour. La synthse de ces travaux est prsente sous la forme dun taux de suite donnes aux recommandations dfini comme la part dans les recommandations formules au cours de la priode, de celles qui ont t suivies dune rforme effective, entendue comme une rforme soit totale, soit partielle, soit en cours. Ce taux de suite est construit selon une mthodologie identique celle utilise pour lindicateur de suivi de lensemble des recommandations de la Cour figurant dans le rapport public annuel et qui constitue lun des sept indicateurs de performance du programme du

502. Comme la Cour la dj crit les annes prcdentes, cette procdure prvue par larticle 4 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2003 est en ralit imparfaitement respecte puisque le travail prparatoire effectu par ladministration et dont la Cour a connaissance, nest pas transmis dans les formes requises au Parlement.

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budget de lEtat ddi aux juridictions financires503. Comme le signalait le dernier rapport public annuel de la Cour, la prcision des apprciations formules partir de cet indicateur est voue rester relative et, par nature, ne pas rendre compte de toute la complexit de la ralit quil vise reflter. Cette analyse fait apparatre que 65 % des recommandations des trois derniers rapports annuels de la Cour sur la scurit sociale sont suivies deffet et ont fait lobjet dun dbut de mise en uvre, 17 % dentre elles tant compltement mises en uvre et 48 % partiellement.
Suites donnes aux recommandations des trois prcdents rapports
RALFSS 2009 a) Nombre de recommandationsorientations b) Nombre de recommandations prises en compte (1) c) Nombre de recommandations suivies (2) d) Nombre de recommandations suivies partiellement ou en cours (3) e) Taux de suites ((2+3)/1) 52 47 16 22 81% RALFSS 2010 79 70 10 35 64% RALFSS 2011 88 86 8 41 57%

TOTAL 219 203 34 98 65%

b) Un certain nombre de recommandations sont cartes de lanalyse dune anne sur lautre car elles sont devenues sans objet ou obsoltes. Source : Calcul Cour des comptes partir de donnes DSS et DGOS.

Ce taux de suite de 65 % est trs proche de celui constat pour les rapports de 2008 2010 (67 %) tabli selon la mme mthode. Si la part de recommandations totalement mises en uvre est infrieure celle constate lan dernier, la proportion des recommandations en cours de mise en uvre ou suivies partiellement a augment. Ces volutions sexpliquent en bonne partie par laugmentation du nombre de recommandations dans les rapports de 2010 et 2011 et les dlais inhrents la mise en uvre, ncessairement progressive, des mesures prconises par la Cour par les autorits concernes.

503 . Programme n 164 Cour des comptes et autres juridictions financires relevant de la mission budgtaire conseil et contrle de lEtat rattache au Premier ministre. Voir le rapport public 2012 de la Cour des comptes, tome II les suites , p. 9.

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REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES

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SOMMAIRE DES REPONSES


Ministre lconomie et des finances Ministre des affaires sociales et de la sant Ministre dlgu auprs du ministre de lconomie et des finances, charg du budget Ministre de lcologie, du dveloppement durable et de lnergie Ministre de lartisanat, du commerce et du tourisme Chapitre II Lobjectif national de dpenses dassurance maladie Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris Chapitre VI Les rformes des rgimes de retraite de la SNCF et de la RATP Prsident de la SNCF Prsident directeur gnral de la RATP Prsident de la caisse de retraite du personnel de la RATP Chapitre VII Le rgime social des indpendants et linterlocuteur social unique Rgime social des indpendants Agence centrale des organismes de scurit sociale Chapitre VIII La mise en place des agences rgionales de sant Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris Caisse centrale de la mutualit sociale agricole Chapitre IX Le rle de lordre national des mdecins dans lorganisation des soins et de respect de la dontologie mdicale Conseil national de lordre des mdecins Chambre disciplinaire nationale et de la section des affaires sociales du CNOM Conseil dpartemental de lordre des mdecins de la ville de Paris Chapitre X La prise en charge par lassurance maladie des cotisations sociales des professionnels libraux de sant Agence centrale des organismes de scurit sociale Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris Chapitre XI Les transports de patients la charge de lassurance maladie Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris Caisse primaire dassurance maladie du Val dOise Chapitre XII Les activit se soins de suite et de radaptation Fdration hospitalire de France Fdration de lhospitalisation prive Fdration des tablissements hospitaliers et daide la personne Centre hospitalier rgional universitaire de Besanon Agence rgionale de sant de la rgion Bourgogne Centre hospitalier de Brive-La-Gaillarde Agence rgionale de sant de la rgion Centre 567 574 575

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Chapitre XIII La certification des tablissements de sant par la Haute autorit de sant Haute autorit de sant Fdration de lhospitalisation prive Fdration des tablissements hospitaliers et daide la personne Chapitre XIV La couverture vieillesse des personnes les plus pauvres Caisse nationale dassurance vieillesse Conseil dorientation des retraites Caisse des dpts et consignations Chapitre XVI La fonction redistributive des prestations familiales conditionnes par les ressources Caisse nationale dallocations familiales Haut conseil de la famille Chapitre XVII Le pilotage et la gestion du systme dinformation de la branche famille du rgime gnral Caisse nationale dallocations familiales Chapitre XVIII Les indemnits journalires verses au titre de la maladie par le rgime gnral Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris

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RPONSE DU MINISTRE DE LCONOMIE ET DES FINANCES, DE LA MINISTRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANT ET DU MINISTRE DLGU AUPRS DU MINISTRE DE LCONOMIE ET DES FINANCES, CHARG DU BUDGET Nous avons pris connaissance avec le plus grand intrt de lanalyse de la Cour des comptes sur les rsultats des organismes de scurit sociale pour lexercice 2011, ainsi que sur les perspectives financires de ces organismes pour 2012. Faisant suite laudit de lensemble des finances publiques remis par la Cour en juillet dernier, ces perspectives constituent une aide dcisive llaboration du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013. Sagissant de lexercice 2011, nous nous flicitons tout dabord de la dcision de la Cour de certifier les comptes des branches maladie et vieillesse et de l'activit de recouvrement du rgime gnral. Nous prenons acte par ailleurs de son refus de certifier les comptes des branches accidents du travail-maladies professionnelles et famille, reconnaissant que les motivations de ce refus constituent des axes de progrs de ces deux branches. Sur les quilibres financiers relatifs ce mme exercice, la Cour note justement que les dficits des branches du rgime gnral et du Fonds de solidarit vieillesse (FSV) stablissent des niveaux infrieurs ceux des prvisions successives des lois de financement de la scurit sociale pour 2011 et 2012. Ce rsultat mane dune progression de la masse salariale du secteur priv suprieure lhypothse retenue lautomne 2010 (+ 3,6 %, contre + 2,9 %), qui a soutenu lvolution des produits sur revenus dactivit, ainsi que du respect de lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM). LONDAM 2011 est toutefois marqu par le choix regrettable de porter atteinte au niveau de protection des assurs sociaux notamment par une baisse significative du taux de remboursement des produits de sant. Nous raffirmons notre dtermination matriser la progression des dpenses dassurance maladie par lamlioration de lefficience de notre systme de soins, en garantissant tous les Franais un gal accs des soins de qualit. Pour autant, comme lindique la Cour, lessentiel pour parvenir lquilibre des comptes sociaux reste faire. Le retour lquilibre de la branche vieillesse nest en rien garanti par la rforme de 2010. Les ressources de la branche famille ont t fragilises depuis 2011. Pour 2012, dans un contexte macro-conomique moins favorable, lobjectif du Gouvernement consiste en priorit contenir les dficits du rgime gnral et du FSV au niveau des cibles prvues par la loi de financement de la scurit sociale pour 2012. Le ralentissement de la masse salariale prive depuis la mi-2011 rend exigeante latteinte de cet objectif, et requiert la poursuite de leffort de matrise des dpenses sociales, notamment dassurance maladie. Dans ce domaine, les valuations disponibles rendent crdible un nouveau respect de lobjectif national des dpenses dassurance maladie en 2012. En outre, les

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mesures de recettes prises dans la dernire loi de finances rectificative pour 2012 permettront de raliser un redressement significatif des comptes de la scurit sociale, tout en permettant le financement de mesures de justice (largissement des possibilits de dpart en retraite 60 ans pour les personnes entres prcocement dans la vie professionnelle, majoration de lallocation de rentre scolaire). Elles sinscrivent pleinement dans lobjectif de moyen terme du retour lquilibre des finances publiques dans leur ensemble lhorizon 2017, dont une premire tape sera la limitation du besoin de financement des administrations publiques 3 % du produit intrieur brut en 2013, ainsi que la confirm le dbat dorientation sur les finances publiques tenu avec la reprsentation nationale en juillet 2012. Dans ce cadre, les administrations de scurit sociale devront rduire leur solde dficitaire de 0,25 point de produit intrieur brut en 2013, soit de 5 Md environ. Le projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013 traduira cet engagement dans le champ des rgimes obligatoires de base de scurit sociale et des fonds concourant leur financement. Ainsi, la progression des dpenses de scurit sociale, devra rester compatible avec lobjectif dune progression en volume des dpenses publiques limite 0,8 % par an, dans un contexte marqu par le vieillissement de la population. A cette fin, lobjectif national des dpenses dassurance maladie pour 2013 sera propos en augmentation de 2,7 % par rapport 2012, ce qui reprsente un niveau nettement infrieur au tendanciel ainsi quaux taux dvolution adopts avant 2012. En ce qui concerne le financement, nous avons pris connaissance avec attention du chapitre consacr par la Cour aux ressources de nature fiscale de la scurit sociale. Une telle analyse, par son aspect trs large et transversal, nous parat largement indite alors mme que les questions qui sont passes en revue prsentent un aspect souvent structurant. Elle intervient en outre un moment opportun, puisque le Gouvernement a dcid, sur la base des changes qui ont eu lieu au cours de la grande confrence sociale des 9 et 10 juillet 2012, de saisir le Haut conseil du financement de la protection sociale. Ce dernier sera charg dtablir un diagnostic sur les modalits actuelles de financement de notre protection sociale et les volutions qui, notamment au regard du degr de fiscalisation souhaitable pour le financement de chaque branche, peuvent y tre apportes dans le respect de lintgrit et la lisibilit de nos finances publiques, la ncessaire cohrence des ressources affectes chacune des branches et le souci daccrotre lefficacit conomique de notre systme de prlvements obligatoires. Les analyses de la Cour constitueront un apport indniable dans cette rflexion. Le Gouvernement est dtermin mettre fin laccumulation de mesures fiscales opportunistes que dplore la Cour et assurer, lissue de cette rflexion, un financement cohrent et solide de notre systme de protection sociale, indispensable sa prennit. Sagissant des aspects plus sectoriels, nous partageons lensemble des constats raliss par la Cour dans son chapitre consacr aux activits de soins de suite et de radaptation (SSR) et la matrise des dpenses associes ces

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activits qui ont connu une forte croissance au cours de ces dernires annes. Il convient que soit renforce lvaluation des besoins rels de capacits daccueil en SSR en sappuyant, notamment, sur un bilan prcis des orientations de dveloppement quantitatif contenues dans les schmas rgionaux dorganisation des soins (SROS) et des autorisations dlivres par les agences rgionales de sant. La Cour attire galement lattention du Gouvernement sur la ncessit de fluidifier le parcours de soins des patients, en amont et en aval des structures de SSR. Nous partageons cette proccupation et rappelons les travaux engags la fois pour dvelopper des outils informatiques adapts et pour construire de nouvelles modalits dorganisation des soins mieux mme doptimiser la gestion des sorties dhospitalisations de court et de moyen sjour, dans le cadre des exprimentations prvues par larticle 70 de la LFSS 2012 notamment. Enfin, en ce qui concerne la rforme du financement des activits de SSR, nous partageons la position de la Cour en faveur dun report de la date dentre du moyen sjour dans le cadre de la tarification lactivit. Dans lintervalle, la tarification des activits SSR doit nanmoins voluer de manire renforcer la modulation aujourdhui applique et actualiser le systme de fixation des prix de journe pour les cliniques prives, peu lisible et en grande partie obsolte. Cette priode doit en effet permettre lamlioration et la consolidation du dispositif transitoire de financement et de ses outils : catalogue des actes, classification, tudes de cots. Nous partageons galement les proccupations souleves par la Cour quant la croissance des dpenses dassurance maladie relatives aux transports de patients. La rgulation des dpenses de transports sanitaires doit tre renforce, comme le souligne la Cour, ce qui ncessitera une action aussi bien sur le nombre de patients transports, loptimisation du mode de transport et le cot des transports de patients. La lutte contre les fraudes et abus sera galement renforce. Les autorisations dlivres aux vhicules doivent tre mieux matrises, comme lindique le rapport. Un dcret en conseil dEtat, en cours de publication, relatif lagrment ncessaire au transport sanitaire et lautorisation de mise en service de vhicules de transports sanitaires tmoigne de la volont du Gouvernement de sengager rsolument dans une politique de maitrise de loffre en agissant tant sur le nombre de vhicules que sur le dveloppement de la part des VSL, moyen de transport le moins onreux. Enfin, lapprofondissement de la coordination entre ARS et CPAM semble galement ncessaire, ceci de faon harmoniser les modes de rgulation et de contrle de loffre de transports sanitaires. Nous nous associons au constat dress par la Cour dun bilan quantitatif globalement satisfaisant en matire de certification des tablissements de sant par la Haute autorit de sant (HAS). A ce jour, le fait que la quasi-totalit de ceux-ci aient fait lobjet de deux procdures de certification et soient engags dans une troisime atteste de la vigueur du dispositif.

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Nous souscrivons globalement aux propositions formules par la Cour, quil sagisse de lapprofondissement de la connaissance de limpact, notamment financier, de cette procdure, et du besoin de simplification et de mdicalisation de la dmarche. La Cour insiste dans ses propositions plus particulirement sur le dveloppement de laccrditation des mdecins et des quipes mdicales, sur des actions de formation du personnel aux bonnes pratiques et sur lexprimentation de la certification densembles coordonnes dactivits. Si le Gouvernement soutient et promeut lide dune constante amlioration des pratiques mdicales et donc de la qualit du savoir-faire des personnels soignants, il nous semble que la certification ne peut suffire et quelle doit sinscrire dans un cycle plus vaste dactions visant au renforcement permanent des pratiques mdicales. A ce titre, le dveloppement professionnel continu (DPC) doit sinscrire pleinement dans cette dmarche. Plus largement, le renforcement de la formation, initiale et continue est et demeurera lune des priorits du Gouvernement en matire de qualit et de scurit des soins. La Cour a analys la mise en place des agences rgionales de sant (ARS). Si elle estime que les ARS ont pu tre mises en place rapidement, elle estime que le pilotage de ces agences na pas encore trouv son point dquilibre. Nous partageons lavis de la Cour sur le caractre jusquici insuffisamment stratgique du travail men par le Conseil national de pilotage (CNP) et sur linadquation des contrats pluriannuels passs avec les agences. Le pilotage doit appliquer davantage un principe de subsidiarit, permettant une meilleure responsabilisation des ARS, et les modes daction de ladministration centrale devenir moins normatifs et moins segments. Comme le souligne la Cour, lenjeu financier principal des ARS rside dans leur capacit accrotre lefficience du systme de sant : le pilotage stratgique du CNP et la fonction de coordination assure par le secrtariat gnral devront tre mis au service de cet objectif. Cette volution du pilotage se traduira, ds lautomne, par un travail de refonte des contrats passs avec les ARS (CPOM). Sagissant plus particulirement des systmes dinformation disposition des agences, il convient de souligner, conformment la recommandation de la Cour relative la question de l'accs des ARS aux systmes d'information de lassurance maladie, quun arrt paru le 25 juillet dernier au Journal officiel permet aux mdecins des agences nommment dsigns par le directeur gnral de disposer notamment de lensemble des donnes, anonymises, des bnficiaires de lassurance maladie sur leur champ gographique de comptences. Enfin, des moyens spcifiques seront par ailleurs dgags dans le cadre de la programmation budgtaire pluriannuelle en faveur de la mise en uvre du schma directeur des systmes dinformation des ARS. La Cour des Comptes mne un examen pouss des modalits selon lesquelles le Conseil de lOrdre des Mdecins met en uvre ses missions.

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Nous prenons acte des observations de la Cour relatives aux marges de progrs relatives lexercice de ses missions de contrle de la dontologie. Nous relevons tout particulirement les insuffisances signales par la Cour en matire de contrle des dpassements dhonoraires. Les dpassements dhonoraires abusifs doivent dornavant faire lobjet de sanctions. Cest pourquoi la ngociation ouverte en juillet dernier avec les syndicats de mdecins permettra de renforcer les sanctions lencontre des mdecins pratiquant des dpassements abusifs, qui devront pouvoir aller jusquau dconventionnement. Le rapport voque par ailleurs les modalits de prise en charge des cotisations sociales des professionnels de sant libraux. Elle dresse une analyse approfondie sur lensemble des professions et permet didentifier des pistes de rflexion intressantes. Sagissant des mdecins libraux, nous rappelons qu lexception des 1500 mdecins de secteur 2 adhrents de loption de coordination, pour lesquels seuls les actes raliss au tarif opposable bnficient de la prise en charge des cotisations sociales, seuls les mdecins de secteur 1 bnficient de cette prise en charge. Dans le cadre des travaux engags pour matriser les dpassements dhonoraire nous aurons cur de nous assurer du dveloppement de lexercice au tarif du secteur 1. La Cour souligne lhtrognit des prescriptions darrts de travail entre les dpartements et la ncessit dapprofondir lanalyse des dterminants de ce poste de dpense. Le dveloppement de rfrentiels de prescription, le maintien de la politique de contrle des arrts et le renforcement du contrle interne au sein du service du contrle mdical de lassurance maladie seront pleinement mobiliss pour maintenir une volution matrise des dpenses dindemnits journalires. Le dveloppement dactions prcoces visant notamment prvenir la dsinsertion professionnelle en cas de maladie longue contribuera galement cet objectif. Les rflexions de la Cour sur la solidarit envers les retraits et les familles ont particulirement attir notre attention. En effet, notre systme de protection sociale nest pas un systme dassurance, il se veut galement solidaire, et cette solidarit doit tre maintenue. Concernant la solidarit envers les retraits, comme le rappelle la Cour, le minimum vieillesse (allocation de solidarit aux personnes ges ASPA) et les minima contributifs de pension ont permis de rduire fortement la pauvret des personnes ges. Cependant, comme point, ces mcanismes de solidarit protgent moins les assurs aux carrires courtes, qui, non ligibles aux minima de pension des rgimes504, ne sont couverts que par le minimum vieillesse. Il convient nanmoins de rappeler que les dispositifs de
504. En effet, lattribution des minima de pension est conditionne lobtention du taux plein ce qui rduit de manire non ngligeable le champ daction de ces minima.

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minimum contributif rpondent une philosophie diffrente de celle du minimum vieillesse et visent prcisment avantager les assurs carrire complte. Le risque financier li une augmentation des dpenses au titre de lASPA que soulve la Cour nest pas avr : le niveau des pensions continue et continuera en effet augmenter au fil des gnrations, du fait de la progression des salaires, mais aussi de la progression de lactivit fminine notamment, et la fragilisation des carrires des plus jeunes ne semble pas suffisante pour remettre en cause la baisse tendancielle du nombre de bnficiaires du minimum vieillesse depuis les annes 1960. Certaines des pistes proposes pour amliorer lefficacit du minimum vieillesse sont intressantes. En particulier, il apparat important dinformer plus rgulirement les assurs potentiellement ligibles au minimum vieillesse afin de limiter le non-recours et assurer leffectivit des droits, lligibilit pouvant intervenir plusieurs annes aprs la liquidation de la pension de retraite ; de clarifier et de rendre soutenable le financement du minimum vieillesse. En revanche, nous ne pouvons souscrire toute proposition contradictoire avec lobjectif affich par la Cour, que nous partageons, de scuriser la situation financire des personnes ges les plus modestes. Au-del, le Gouvernement a annonc une rflexion globale sur le systme de retraite en 2013, pour faire suite la mesure de justice immdiate concernant les possibilits de dpart 60 ans. Lors de la grande confrence sociale des 9 et 10 juillet 2012, en accord avec les partenaires sociaux, un calendrier en trois tapes a t dfini : suite la phase de diagnostic, qui se droulera entre septembre 2012 et dbut 2013, une commission ad hoc formulera diffrentes pistes de rforme plus ou moins long terme sur la base de consultations menes auprs de lensemble des acteurs concerns qui nourriront une phase de concertation entre le Gouvernement et les partenaires sociaux compter du printemps 2013. Cest dans ce cadre que la rflexion sur la solidarit envers les retraits devra sinscrire. Sagissant de la politique lgard des familles, la Cour considre que le risque accru de pauvret de certaines familles et le ncessaire retour lquilibre de la branche famille appellent revoir son conomie densemble. Concernant ce risque de pauvret, la solidarit lgard des familles les plus modestes constitue un axe majeur de la politique du Gouvernement, comme en tmoigne la revalorisation de lallocation de rentre scolaire de 25 % dcide pour la rentre 2012. Concernant lconomie densemble, la grande confrence sociale des 9 et 10 juillet 2012 a mis en vidence la ncessit dadapter notre protection sociale lvolution des besoins sociaux. Dans ce cadre, une rflexion va tre engage avec lensemble des acteurs de la politique familiale. Le Haut conseil de la famille aura pour mission d'identifier les volutions structurelles ncessaires pour sassurer du caractre soutenable de lvolution des dpenses tout en prservant les intrts des plus dmunis.

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En termes de gestion, la Cour souligne la ncessit de matriser les cots de gestion des caisses de scurit sociale. A cet gard, nous rappelons que les organismes de scurit sociale (OSS), quils relvent du rgime gnral ou des autres rgimes, sinscrivent depuis plusieurs annes dj dans une dmarche trs volontariste de rduction des cots de gestion. Sagissant plus particulirement des systmes dinformation de la branche famille laquelle la Cour consacre des dveloppements spcifiques dans son rapport, nous rejoignons trs largement les observations de la Cour sur la ncessit de rorganiser la fonction informatique de cette branche dans un objectif defficience et de moins grande dispersion des structures. Nous serons particulirement attentifs aux attentes fortes de la Cour sur le recentrage des objectifs stratgiques du systme dinformation de la CNAF ainsi que sur la rorganisation en profondeur de la matrise duvre et de son articulation plus efficiente avec la matrise douvrage qui devront irriguer le schma directeur li cette nouvelle convention. Concernant le rgime des indpendants, la Cour a retrac les grandes difficults rencontres depuis la dcision de cration du rgime social des indpendants (RSI) et de linterlocuteur social unique (ISU) pour assurer la conduite de ces rformes. Malgr leffort dploy depuis pour limiter les consquences subies par les assurs, cet chec est symptomatique dune rforme conduite dans la prcipitation. Le Gouvernement est toutefois dtermin rtablir des conditions de fonctionnement normales pour le RSI. Lencaissement des cotisations qui navaient pu tre payes bonne date par les assurs, en raison de ces dysfonctionnements, et dont le montant est valu par ladministration et les organismes environ 700 M en 2012, a t entrepris. Il se poursuivra encore en 2013. Mme sil est possible quune perte dfinitive partielle - soit constate nous rappelons lintrt pour les assurs eux-mmes den acquitter la plus grande part pour acqurir normalement leurs droits lassurance retraite. Nous partageons la recommandation de la Cour dassurer au plus vite le fonctionnement correct de fonctions essentielles du recouvrement, notamment les relances amiables, ainsi que le recouvrement forc en cas de non-paiement. Les premiers rsultats de lanne 2012 sont encourageants. Conformment la recommandation de la Cour, un audit du chantier de rnovation du systme dinformation, qui doit permettre de stabiliser le fonctionnement, sera diligent. Le Gouvernement restera mobilis au ct du RSI et de ses assurs jusquau rtablissement complet dun fonctionnement efficace, qui ne peut tre ralis, ainsi que lenseigne la crise de lISU, que par lexercice dune coresponsabilit des deux rseaux concerns sur le recouvrement des cotisations.

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Convaincu que lindispensable retour lquilibre des comptes sociaux est possible dans la justice, le Gouvernement est pleinement engag dans la dmarche volontaire et mthodique de redressement que la Cour appelle de ses vux. RPONSE DE LA MINISTRE DE LECOLOGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LENERGIE J'ai pris connaissance avec intrt de ce travail d'analyse approfondi des rformes des rgimes spciaux de retraite de la SNCF et de la RATP. Le projet d'insertion formule deux recommandations : Transmettre au Parlement des informations annuelles dtailles et actualises sur la monte en charge des rformes des rgimes de la SNCF et de la RATP comprenant notamment des lments sur l'volution du comportement de dpart des agents ainsi qu'une estimation de l'quilibre prvisionnel des rgimes moyen et long terme selon diverses hypothses . Je tenais porter votre connaissance que les rponses aux questionnaires parlementaires, adresss annuellement au Parlement, comportent des informations annuelles dtailles et actualises rpondant la recommandation. Imposer une plus grande transparence la SNCF et la RATP en prvoyant qu'elles fournissent, en annexe leur bilan social annuel, une valuation prvisionnelle, selon des critres mthodologiques rigoureux, des cots salariaux gnrs par le vieillissement de la pyramide des ges et du cot spcifique des mesures d'accompagnement lis aux rformes des rgimes de retraite de leurs agents . La suggestion d'annexer une valuation prvisionnelle des cots salariaux induits par le vieillissement de la pyramide des ges au bilan social des entreprises nous parat devoir tre soutenue. Mais sa porte excde les seules entreprises sous revue. En effet, le bilan social est une obligation dcoulant d'une disposition lgislative prvue par le code du travail, applicable la gnralit des entreprises et tablissements dont l'effectif excde 300 salaris. La loi lui assigne pour objectif de dresser le bilan dans le domaine des ralisations effectues par l'entreprise dans l'anne et les deux prcdentes annes coules. La liste des informations fournir que prcise un dcret en Conseil d'tat ne prvoit pas ce jour d'obligations de fournir des valuations prvisionnelles.

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Le bilan social est par ailleurs soumis la consultation des comits d'entreprise. La recommandation pose la question gnrale de la consultation du comit d'entreprise sur les consquences des volutions de pyramide des ges de l'entreprise et de ses consquences sur le rgime de retraite pour les salaris, notamment si ceux-ci bnficient d'un rgime spcial propre l'entreprise. Cette observation me parat ds lors devoir tre soumise l'examen du ministre du travail, de l'emploi, de la formation professionnelle et du dialogue social, du ministre de l'conomie et des finances et de la ministre des affaires sociales et de la sant. RPONSE DE LA MINISTRE DE LARTISANAT, DU COMMERCE ET DU TOURISME Vous avez bien voulu me transmettre un extrait du projet de rapport mentionn en objet concernant la rforme du Rgime social des indpendants (RSI) et de l'interlocuteur social unique (ISU), que la Cour des comptes propose de publier prochainement. Les bnfices attendus de cette rforme importante taient la fois une simplification des dmarches pour les chefs d'entreprises, avec la mise en place d'un seul interlocuteur au lieu de trois auparavant, un gain d'efficience et des conomies de gestion pour les gestionnaires. Mais la mise en place de 1'ISU a t entrave par des difficults de fonctionnement de la gouvernance et des dysfonctionnements techniques, notamment informatiques. Ces derniers persistent encore largement malgr la mobilisation des pouvoirs publics et des organismes de scurit sociale concerns. Tant en termes de qualit de service et de gestion pour les assurs qu'au plan financier le retour un niveau normal de recouvrement des cotisations et le recouvrement des crances du RSI constituent un impratif majeur. Je partage donc pleinement la volont de la Cour de scuriser le dispositif et ses recommandations destines garantir le redressement rapide et complet du fonctionnement de l'ISU. Compte tenu des risques identifis par la Cour sur les prochaines tapes du projet remani, je suis en particulier favorable 1'engagement dans les meilleurs dlais d'un nouvel audit approfondi du futur systme d'information partag entre les deux organismes concerns, le RSI et l'ACOSS, afin de s'assurer de sa pertinence et d'en matriser l'aboutissement et je prends note que si toutes les garanties n'taient pas apportes par cet audit, des solutions alternatives devraient tre expertises.

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PREMIERE PARTIE LES COMPES ET LE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE Chapitre II Lobjectif national de dpenses dassurance maladie en 2011
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES (CNAMTS) 1. Sur lexcution de lONDAM 2011 () Outre la conjoncture pidmique favorable, un autre phnomne a contribu minorer l'anne 2010 et a contrario majorer l'anne 2011 ; on a observ en effet un report de soins significatif de dcembre 2010 sur janvier 2011, attribuable sans doute la fois aux conditions mtorologiques exceptionnelles du mois de dcembre et la configuration particulire des congs de fin d'anne, qui ont manifestement conduit les assurs reporter des rendez-vous de soins sur le dbut de l'anne suivante. () Sans nier l'avantage que constitue une excution de l'anne de base infrieure au montant ayant servi de base de construction lONDAM, on peut craindre que cette faon de prsenter les choses fasse passer au second plan les effets rels de la politique de rgulation et de matrise des dpenses. Mme avec un avantage de base, il a t ncessaire de tenir le taux de croissance des dpenses : 2,8% alors que le tendanciel tait de 4,7% pour les soins de ville. Et si l'on tient compte d'un dbut d'anne major par des reports de soins de 2010, le fait d'avoir limit l'volution 2,8% constitue d'autant plus une bonne performance. () 2. Sur la mthodologie de la construction de lONDAM Le problme de la base : la CNAMTS souscrit cette proposition de revenir sur les carts prvisions-ralisations sous une forme plus systmatique qu'aujourd'hui (car cette analyse est quand mme ralise en partie dans le groupe de suivi statistique de l'ONDAM, notamment pour la base, aprs la commission de septembre). II n'est pas certain cependant que la prvision puisse tre sensiblement amliore par l'analyse de ces carts passs, dont le sens et les facteurs explicatifs varient selon les annes. Le problme du tendanciel : si pour les soins de ville, des mthodes statistiques (DSS, CNAMTS) sont utilises pour prolonger les tendances connues, la DGOS (secteurs hospitaliers) et la CNSA (secteur mdico-social) ont recours des mthodes conomiques pour dterminer leurs besoins de financement. Ces mthodes ne couvrant pas des primtres de charges identiques rendent dlicate l'analyse compare des ralisations des diffrents secteurs de l'ONDAM.

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3. Le constat de lONDAM La Cour suggre que l'ONDAM de l'anne N soit suivi sur les trois exercices suivants de faon amliorer le dnouement des provisions. Pour ce faire, la Cour propose que la commission des comptes de la scurit sociale rende compte d'un ONDAM durant ces trois annes. La CNAMTS rejoint cette proposition. ()

DEUXIEME PARTIE LES DIFFICULTES DE MISE EN UVRE DE CERTAINES REFORMES Chapitre VI Les rformes des rgimes de retraite de la SNCF et de la RATP
REPONSE DU PRESIDENT DE LA SNCF () Le rgime spcial de retraite du personnel du cadre permanent de la SNCF est le rgime d'une seule entreprise. Comme le constate juste titre la Cour des comptes, toute rforme d'envergure des rgles de ce rgime, en particulier celles visant prolonger l'activit et reporter l'ge de dpart la retraite, a pour consquence immdiate d'accrotre significativement les charges de personnel de l'entreprise au moment o le secteur ferroviaire connat lui-mme de profondes transformations la suite de l'ouverture la concurrence des transports ferroviaires. L'exigence de comptitivit et de matrise des cots de production est durablement affaiblie par le choc macro financier induit par les rformes du rgime spcial, chiffr par la Cour 4,73 Md 2010 pour la prsente dcennie. Cette situation met aussi en vidence les fortes contraintes qu'imposent l'existence et le financement du rgime spcial sur la capacit de la SNCF aborder dans les meilleures conditions l'ouverture la concurrence. La SNCF n'a pas d'objection au suivi rgulier des cots induits par la rforme. C'est ce qu'elle fait depuis le dmarrage de la rforme du rgime spcial. Il convient toutefois de souligner que la rfrence aux charges de personnel qui auraient t verses sans les rformes du rgime spcial devient de plus en plus hypothtique et conventionnelle au fur mesure qu'on s'loigne de l'anne 2008. En outre, depuis cette date, les politiques de recrutement et de rmunration ont t adaptes pour matriser la croissance des charges de personnel. ()

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REPONSE DU PRESIDENT DIRECTEUR GENERAL DE LA RATP () Au terme de l'ensemble de ces changes, la RATP prend acte des observations et recommandations formules, pour ce qui la concerne. () REPONSE DU PRESIDENT DE LA CAISSE DE RETRAITES DU PERSONNEL DE LA RATP (CRP RATP) () La CRP RATP s'tonne que la Cour relve des dfaillances... dans les estimations produites par les caisses La Caisse transmet rgulirement des prvisions moyen et long terme relatives aux perspectives financires du rgime ses tutelles, la commission des comptes de la scurit sociale et au COR. Ces travaux sont raliss partir d'outils de prvision et de simulation qui ont t prouvs depuis de nombreuses annes et confronts aux rsultats antrieurs. Ils utilisent des normes et standards de place. Enfin, la CRP RATP tient aussi souligner que l'tablissement d'outils de prvision et simulation mthodologie commune aux rgimes de retraite de la RATP et de la SNCF lui parait difficilement envisageable, chacun des rgimes ayant des caractristiques diffrentes (structures de population, rgles des rgimes, comportement de dparts des assurs distincts, ...) sauf s'en tenir une approche mthodologique trs gnrale. ()

Chapitre VII Le rgime social des indpendants et linterlocuteur social unique


REPONSE COMMUNE DES DIRECTEURS DU REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS (RSI) ET DE LAGENCE CENTRALE DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE (ACOSS) Les directeurs de lACOSS et du RSI prennent acte des constats faits par la Cour sur le processus de dcision qui a conduit aux difficults lourdes et durables quont subi de nombreux assurs du RSI et qui a affect lefficacit du recouvrement. Ils notent cependant tout particulirement que la Cour a pris la mesure de lengagement des deux rseaux, et notamment des agents au contact de ces assurs, pour apporter les solutions palliatives que les systmes de gestion informatiss ne pouvaient apporter. Le directeur du RSI tient galement souligner lengagement des administrateurs lus, reprsentant les assurs dans les conseils dadministration des caisses du RSI, gnralement favorables linstitution de linterlocuteur social unique, mais rservs ou en dsaccord sur les

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modalits de mise en place arrtes en 2007, informer ds 2008 les autorits de lampleur des difficults et relayer sans relche les rclamations lgitimes des cotisants. Les deux directeurs souhaitent par ailleurs rappeler la trs forte implication de leurs conseils dadministration dans le suivi de la rforme de lInterlocuteur social unique puis dans les diffrentes mesures correctrices mises en uvre. Ainsi, une formation informelle commune aux deux conseils dadministration se runit rgulirement et chaque runion de conseils dadministration donne lieu un point de situation complet. Comme le souligne la Cour, les directeurs de lACOSS et du RSI soulignent la problmatique de tout exercice de chiffrage, compte tenu notamment : - de la difficult dterminer la base de rfrence des niveaux historiques de recouvrement dans les anciens rseaux, prexistant lISU, les mthodologies tant lpoque disparates, - des difficults prendre en compte les changements de rglementations intervenus loccasion de lISU dans la comparaison (notamment le changement du rythme des chances et la gnralisation de la rgularisation post-radiation) ainsi que limpact du contexte conomique, - du rythme soutenu depuis la fin 2010 et se poursuivant en 2012, des recouvrements sur exercices antrieurs rsultant des efforts conjoints des deux rseaux qui aboutissent des rappels de cotisations aprs corrections des anomalies, limpact financier des dysfonctionnements se rduisant progressivement en consquence, - des encaissements supplmentaires obtenus grce la mise en place de lISU, rsultant de la rvlation, partir de 2008, de comptes incomplets dassurs (plus de 100 000) qui ne cotisaient antrieurement que pour une partie des risques, situation alors irrgulire mais non connue en labsence de rapprochements entre les diffrents rseaux. Au total, limpact financier rel de la mise en place de lISU ne pourra tre analys quultrieurement, et ce stade, les valuations auxquelles lACOSS et le RSI ont procd sont en-de de la fourchette formule par la haute juridiction. Les directeurs de lACOSS et du RSI tiennent galement rappeler lampleur des travaux mens conjointement et sous lgide de la tutelle depuis la mise en uvre de lISU, dans une priode marque par ailleurs par une forte activit rglementaire dans le domaine de la protection sociale des travailleurs indpendants (rforme de lauto-entrepreneur notamment). Organises en mode de gestion de crise, les deux caisses nationales ont ainsi accompagn les deux rseaux tant en termes de pilotage que de moyens temporaires (constitution dune task force en 2010 et plans successifs de traitement des restes faire informatiques). Cest donc grce aux actions correctrices engages ds 2008 et laboutissement de lourds travaux

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conjoints dadaptation des chanes de gestion dans les annes 2009-2010, que les deux rseaux ont pu, partir de 2011, mettre en place des nouvelles modalits de pilotage national et rgional de nature acclrer le retour progressif vers un fonctionnement normalis du recouvrement. Les directeurs de lACOSS et du RSI partagent toutefois les constats faits par la Cour sur limpact durable des dysfonctionnements initiaux sur la qualit et lefficacit du recouvrement. Cela justifie lenchanement de plans dactions priorises dans lattente du dploiement du nouveau systme dinformation (systme commun ddi et partag - SCDP) lhorizon 2014. Ils confirment la Cour tre extrmement sensibles la ncessit de matriser les risques inhrents la mise en place lhorizon 2014 du nouveau systme informatique de gestion ddi au recouvrement des cotisations des indpendants et partag par les deux rseaux. Dans le cadre souhait par la Cour, un audit de scurisation du calendrier est engag. Ses rsultats seront examins lautomne 2012 par le comit stratgique conjoint aux deux rseaux pour permettre de stabiliser le plan dactions et le calendrier en vue dun dploiement de SCDP programm en juillet 2014, selon des modalits en cours de dfinition, notamment techniques et organisationnelles, qui devront donner toutes les garanties de bon fonctionnement avant toute dcision de mise en service. Les deux directeurs sont naturellement tout fait favorables ce que lidentification de leviers de progrs en termes de qualit et defficience soit poursuivie. Cela permettrait de stabiliser le cadre de mutualisation et de gestion conjointe dont lbauche est constitue par les quipes mixtes rgionales mises en place en septembre 2011, et optimiser la rpartition entre les deux rseaux de certaines tches prcises afin dviter des redondances dactivits comme cela a t fait par exemple par la mission confie au RSI dassurer sur le site dAuray la pr-affiliation des travailleurs indpendants pour lensemble des organismes de protection sociale. Sagissant de la recommandation relative la mise en uvre de toutes les diligences concernant les crances non recouvres, les deux directeurs rappellent, comme ils lont indiqu la Cour, que cette approche est celle retenue, en prenant en compte, dans un contexte conomique dgrad, la capacit des travailleurs indpendants acquitter les montants dus, notamment en leur proposant des dlais de paiement. Enfin, sagissant de lexamen propos par la Cour de la rpartition des comptences entre les deux rseaux, les directeurs rappellent lampleur des investissements mens depuis 2008 et des efforts poursuivre pour fiabiliser les processus et les fichiers des comptes des cotisants, faire voluer leurs applicatifs de gestion et organiser un pilotage conjoint des deux rseaux. Ils estiment donc quune dcision radicale, confiant non plus aux deux rseaux mais lun ou lautre, la gestion du processus global du recouvrement risquerait dentraver aussi bien la poursuite des progrs de plus en plus

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tangibles, que les chantiers urgents et incontournables de rnovation complte des chanes informatiques de gestion administrative (affiliationradiation) et du recouvrement des cotisations. Ils rappellent en outre que la rglementation applicable aux artisans et commerants conditionne le bnfice ou le montant des prestations en espces servies aux artisans et commerants (IJ, invalidit, retraite) au paiement rgulier des cotisations, ce qui conduit ncessairement une intrication forte des systmes grant le recouvrement ceux grant les prestations.

Chapitre VIII La mise en place des agences rgionales de sant


REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES (CNAMTS) () Concernant la mise en place des programmes pluriannuels rgionaux de Gestion du Risque : ce programme de Gestion du Risque doit s'oprer dans un contexte budgtaire de rduction d'effectifs. C'est la raison pour laquelle, afin d'tre efficiente, la CNAMTS a donn la priorit aux actions nationales pour lesquelles des rsultats pourraient tre atteints, et n'a pas souhait multiplier les actions complmentaires, notamment entre l'ARS et les organismes locaux d'Assurance Maladie, lorsque l'analyse mdico conomique tait insuffisante et les rsultats mal assurs. Concernant l'accs au Systme d'Information (SNIIRAM) : celui-ci n'est intervenu qu'au printemps 2012, comme le souligne la Cour, parce qu'il a t indispensable, pralablement, de mettre en uvre des processus permettant de conserver l'anonymat des donnes individuelles des professionnels de sant. De la mme faon, la diffusion partage des lettres rseau n'est intervenue que fin 2011, dans le cadre d'un accord de principe entre le directeur gnral et la Secrtaire Gnrale du ministre, aprs calage des diffrentes modalits d'intervention, de fonctionnement et d'organisation des changes entre les 2 rseaux. En conclusion sur cette partie, le primtre d'intervention entre les ARS et l'Assurance Maladie est dsormais clairement dfini de part et d'autre. Une collaboration active s'est mise en place entre la Direction Gnrale et le Secrtariat Gnral et il y a bien aujourd'hui, en matire de Gestion du Risque, une gestion partage entre la CNAMTS et le ministre de la sant. La CNAMTS sera par ailleurs amene, dans le cadre des propositions du rapport charges et produits pour 2013, a recommand d'amplifier les programmes structurs de gestion de risque. ()

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REPONSE DE LA CAISSE CENTRALE DE LA MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE (CCMSA) () La MSA n'est pas favorable une modification des contrats de travail des personnels MSA en place actuellement dans les ARS. Au demeurant, si la complexit de la gestion des personnels des ARS est inhrente leur construction et le demeurera probablement un certain temps, notamment en raison de la pluralit des statuts de la fonction publique, je prcise que la MSA a apport aux ARS non seulement une assistance juridique mais aussi une aide technique apprcie en dsignant la caisse MSA de Sud Aquitaine interlocutrice unique des ARS pour la gestion de la paie. Je souhaite par ailleurs informer la Cour que la MSA a d'ores et dj accept que tous les nouveaux recrutements sur les postes MSA vacants, soient dsormais raliss sous conventions collectives UCANSS. ()

TROISIEME PARTIE LEFFICIENCE DU SYSTEME DE SOINS Chapitre IX Le rle de lordre national des mdecins dans lorganisation des soins et le respect de la dontologie mdicale
REPONSE DU CONSEIL NATIONAL DE LORDRE DES MEDECINS (CNOM) NOTE GENERALE La lecture de document appelle de la part du Conseil national de lOrdre des mdecins une remarque pralable dordre gnral. En effet, () le chapitre propos apparait trop souvent dordre interprtatif, voire charge. Celui-ci, en reprenant de faon approximative voire errone un certain nombre de donnes choisies et isoles du contexte global, conduit des conclusions dans lesquelles il ne se reconnait pas. Ce chapitre est bas sur l'analyse des donnes des annes 2007 2010. Elle recouvre deux priodes diffrentes de la vie de l'Ordre. L'une se situe avant la promulgation de la loi du 21 juillet 2009, dite HPST, qui a port rforme de son fonctionnement. L'autre, pour 2010, concerne la 1re anne de mise en uvre de ce dispositif et n'a pas pris en compte les volutions postrieures appliques par l'Ordre des mdecins apportant de facto des

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rponses un certain nombre d'affirmations ou de critiques formules sur l'analyse des priodes antrieures. Le contrle du respect et de la dontologie En ce qui concerne le tact et mesure, le Conseil national a choisi comme orientation stratgique d'intervenir dans le cadre d'une coopration avec l'ensemble des acteurs institutionnels : ministre charg de la sant, associations d'usagers et organismes de scurit sociale. Pour ce qui est des usagers, le Conseil national rappelle que c'est grce sa participation active aux travaux du comit ministriel de suivi pour "l'accs aux soins des bnficiaires de la CMU" faisant suite au rapport de M. CHADELAT (1re runion le 29 mars 2007) qu'il a obtenu que les associations de dfense des droits des patients, des usagers du systme de sant ou des personnes en situation de prcarit, puissent saisir le Conseil national ou le conseil dpartemental au Tableau duquel le mdecin est inscrit au nom des usagers pnaliss (article R.4126-1 du code de la sant publique modifi par le dcret n 2010-344 du 31 mars 2010). Cela permet ainsi de faciliter l'accs direct l'Ordre par ces personnes en situation de prcarit. S'agissant des organismes de scurit sociale, le principe de la coopration a bien t act par le Directeur gnral de la CNAMTS dans sa lettre au Prsident du Conseil national en date du 30 avril 2009 faisant suite au traitement exemplaire par le conseil dpartemental de la Ville de Paris, en lien avec le Conseil national et la CPAM de Paris, du problme de dpassements d'honoraires de 12 praticiens signals. Dans cette lettre le Directeur gnral se flicite de la bonne coopration avec l'Ordre et ne doute pas de son engagement la poursuivre pour garantir aux patients un gal accs aux soins dont ils ont besoin. Cette procdure a t officialise par la loi du 21 juillet 2009, dite HPST, aux travaux prparatoires de laquelle le Conseil national a particip ds le dpart tant au niveau ministriel que lgislatif. Cette loi a mis en place d'une part le partenariat entre les caisses primaires d'assurance maladie et les conseils dpartementaux en crant une commission mixte charge d'instruire les refus de soins illgitimes compose parit de reprsentants du conseil territorialement comptent de l'ordre professionnel concern et de l'organisme local d'assurance maladie charge de mener une conciliation dans les trois mois de la rception de la plainte (article L.1110-3 du code de la sant publique). A ce jour son dcret d'application n'est toujours pas publi. D'autre part, ce mme texte contraint les caisses transmettre l'Ordre les informations recueillies dans le cadre de leur activit et qui sont susceptibles de constituer un manquement la dontologie de la part d'un professionnel de sant inscrit un Ordre professionnel. Cette mesure prvue l'article L.1621-19 du code de la scurit sociale n'est pas assujettie la publication d'un dcret.

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Or, la lettre rseau d'accompagnement du dispositif de transmission n'a t adresse par la CNAMTS aux caisses primaires que le 30 mai 2011 soit presque deux ans aprs la promulgation de la loi HPST. Les premiers signalements n'ont t notifis, selon les dpartements, qu' la fin 2011 et au dbut 2012 de surcrot au compte-goutte; ce qui permet au Conseil national de constater qu'enfin la procdure qu'il souhaite se met en place et de penser que la stratgie qu'il a retenue est bien la bonne mme si ses rsultats se font attendre. Nous rappellerons par ailleurs que des contacts sont pris de longue date avec la Chancellerie sur le fondement de l'article L. 4126-6 du code de la sant publique afin que les Ordres dpartementaux soient systmatiquement informs des condamnations pnales devenues dfinitives notamment celles concernant des faits de nature anti dontologiques afin de permettre ces derniers d'agir. Ce circuit est encore aujourd'hui embryonnaire. L'Ordre national des mdecins a t systmatiquement prsent pour rappeler sa volont de voir simplifier les relations entre les divers partenaires, renforcer la dmarche dontologique et viter les redondances de voies d'intervention. En effet, comme le souligne la Cour des comptes coexistent 5 voies de traitement du mme fait ne communiquant pas entre elles. La seule voie qui puisse garantir l'usager de sant est celle qui consiste ce que chacun des acteurs saisisse l'Ordre des mdecins afin de juger des infractions dontologiques dans le cadre des juridictions ordinales comptentes. Ainsi donc s'il apparait la Cour que les rsultats en matire de traitement du tact et de la mesure pourraient tre amliors, force est de constater que le choix politique fait par le Conseil national de cooprer avec l'ensemble des acteurs n'a pas encore trouv l'cho attendu mme lorsque des textes de lois l'impose. Dans ces conditions, le Conseil national de l'Ordre des mdecins pour renforcer son action a entam ds octobre 2011 une rflexion interne sur "l'accs aux soins" dans toutes ses composantes notamment en matire de tact et de mesure. Ces rflexions ont trouv leur aboutissement lors du sminaire annuel du Conseil national de mai 2012 sous forme de recommandations de l'Ordre national des mdecins envoyes Mme le ministre des Affaires sociales et de la sant et prsentes par le Prsident du Conseil national lors d'une confrence de presse le 29 mai 2012. Parmi ces recommandations et concernant le tact et la mesure, le Conseil national recommande que : les mdecins autoriss pratiquer des honoraires diffrents de ceux du tarif opposable (secteur 2) rservent au moins 30 % de leur activit au tarif du secteur 1; le plafonnement des dpassements d'honoraires;

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la modulation des dpassements en fonction notamment du patient et du reste charge qu'il peut assumer. Le fonctionnement des chambres disciplinaires

L'Ordre ne sanctionnerait pas assez souvent ni assez svrement. La Cour relve, juste titre, que la baisse des saisines des chambres disciplinaires de 1re instance est en grande partie lie l'efficacit des conciliations organises par les conseils dpartementaux. Mais en raison des nouvelles dispositions permettant "l'appel patient", l'activit de la Chambre nationale d'appel s'accroit de faon significative, ce qui explique d'ailleurs l'allongement du traitement des dossiers. De fait, toutes choses confondues, il n'y a pas de diminution du nombre des dcisions, donc des sanctions. Ensuite, comment la Cour peut-elle porter un jugement de valeur sur les dcisions rendues chaque affaire tant "in fine" particulire, sinon introduire une suspicion de corporatisme des instances disciplinaires alors mme que la rforme a introduit la prsidence des chambres de 1 re instance par un magistrat. Ce dernier est garant de dcisions justes et objectives, comme l'est depuis toujours le Conseiller d'Etat, Prsident de la Chambre nationale d'appel. D'ailleurs, les chiffres d'annulation en appel des dcisions de 1re instance sont en nette diminution sur la priode tudie. Enfin, si l'Ordre jugeait mal, comment expliquer que si peu de recours soient admis en cassation devant le Conseil d'Etat. L'Ordre national qui prend connaissance de l'ensemble des dcisions rendues par les juridictions de 1ere instance ne manque pas, certes dans de rares cas, de faire appel a minima des dcisions qui lui paraissent inappropries. L'affirmation selon laquelle "le droulement de la procdure ne permet pas de dvelopper de faon spcifique le point de vue du patient" n'est plus recevable dans la mesure o ce patient, devenu partie, ventuellement assist d'un avocat, bnficiant du droit l'appel est entendu hauteur du mdecin poursuivi. Enfin, la lutte mene par l'Ordre dans l'intrt de ce mme patient, afin de le soustraire la dangerosit du mdecin insuffisant professionnellement n'a toujours pas reu l'appui rglementaire ncessaire. Dans son rapport, il est regrettable que la Cour n'insiste pas suffisamment sur la carence de l'Etat dont on espre depuis plus de 2 ans la publication d'un dcret donnant l'Ordre les moyens dont il manque. Sur les recommandations "Moderniser et adapter lorganisation territoriale de lordre au pilotage rgional du systme de soins en transfrant progressivement les missions jusqu prsent exerces au niveau dpartemental aux conseils rgionaux".

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Le Conseil national ne peut qu'adhrer cette recommandation tout en restant oppos au transfert des missions des conseils dpartementaux vers les conseils rgionaux. Il propose au contraire de les dvelopper dans leurs spcificits dpartementales et rgionales. La proximit que constitue l'chelon dpartemental est une garantie apporte l'usager de sant et aux professionnels d'accs rapide l'Institution. "Clarifier et mieux articuler les diffrents dispositifs concourant au contrle du tact et de la mesure dans les honoraires." Comme cela a t indiqu plus haut, ces dispositifs reposent sur la coopration entre les acteurs intresss. Le rle central tant confi l'Ordre national avec les moyens correspondants, il persiste les demander sans les obtenir jusqu' prsent. "Doter le conseil de lordre de pouvoirs renforcs en matire du contrle des relations des mdecins avec lindustrie en confrant un caractre obligatoire lavis rendu sur un contrat ou une convention, quel quen soit lobjet, le dfaut davis conforme interdisant alors, sous peine de sanction, lexcution du contrat ou de la convention". Le Conseil national partage totalement cette recommandation qu'il avait d'ailleurs tent de faire inscrire dans la loi n 2011-2012 du 29 dcembre 2011. "Etablir un protocole dchange dinformations entre lordre et la DGCCRF afin de renforcer la transparence et le contrle des relations entre mdecins et industries". Plus qu'un protocole, l'Ordre des mdecins demande la mise en place de mesures d'ordre rglementaire obligeant la communication la DGCCRF des manquements aux textes rgissant les relations entre mdecins et industrie. ANNEXE A LA NOTE GENERALE DU CNOM () L'affirmation suivant laquelle l'Ordre des mdecins rencontrait avant 2003 de grandes difficults faire respecter le devoir dontologique de permanence des soins manque singulirement de nuances, au regard de l'implication effective des mdecins dans la permanence des soins et du service rendu la population. () A propos de la diminution du nombre de volontaires, le rapport ne fait aucune allusion la question de l'assurance des mdecins effecteurs dans le cadre de leur mission de service public. Le Conseil national de l'Ordre des mdecins est pourtant intervenu de nombreuses reprises auprs du lgislateur pour que l'Etat assure les mdecins pour les dommages qu'ils sont susceptibles de subir comme l'exprience l'a dmontr dans le cadre de leur activit de permanence des soins. ()

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L'Ordre est facilitateur et expert mais son rle est bien plus large. II a t et reste le moteur du processus de re-sectorisation. II a galement eu grer, auprs des patients, la monte en charge de la rgulation mdicale qui n'a fait l'objet d'aucune communication de la part des pouvoirs publics. () La permanence des soins, de faon gnrale, est une activit chronophage et coteuse et les conseils dpartementaux lui consacrent beaucoup de temps comme le dmontrent les enqutes effectues par le Conseil national. En conclusion, si l'Ordre des mdecins n'est plus l'organisateur exclusif de la permanence des soins, il en reste un acteur essentiel par le dveloppement des moyens mis disposition et les Ordres rgionaux et dpartementaux sont les interlocuteurs incontournables de l'agence rgionale de sant pour l'laboration du cahier des charges rgional et sa mise en uvre effective. () OBSERVATIONS DES PRESIDENTS DE LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE ET DE LA SECTION DES AFFAIRES SOCIALES DU CNOM ANNEXEE A LA REPONSE DU CNOM () Il ne peut y avoir dcisions, et le cas chant, sanctions, que pour autant que les instances intresses sont saisies, soit par les patients, soit par les instances de lordre des mdecins, elles-mmes dment saisies par des patients ou usagers ou par les organisme dassurance maladie. Or force est de constater le faible nombre de saisines de patients dautant que le nombre de plaintes est tempr par laboutissement dun nombre non ngligeable de conciliations - et le faible nombre de signalements des organismes dassurance maladie auprs des conseils dpartementaux. () REPONSE DU CONSEIL DEPARTEMENTAL DE LORDRE DES MEDECINS DE LA VILLE DE PARIS () Le Conseil Dpartemental n'a ni accs aux informations concernant les honoraires pratiqus par les mdecins, ni de pouvoir d'enqute. Il ne peut tre inform des honoraires (et en consquence des ventuels dpassements) que par les caisses d'assurance maladie ou, isolment, par les patients en cas de plainte ou de dolances en la matire. Dans ces cas, le Conseil Dpartemental peut alors porter plainte contre les mdecins concerns s'il estime que le tact et la mesure dans la fixation des honoraires n'ont pas t respects. Ds que le Conseil Dpartemental a t inform par lettre de la CPAM de Paris des dpassements d'honoraires importants pratiqus par 12 PU-PH, il a dcid de les convoquer pour recueillir leurs explications. Au cours de ces entretiens individuels qui se sont tenus en septembre 2009, ces mdecins se sont engags par crit moduler leurs honoraires.

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Aprs une enqute sur le suivi des honoraires de ces praticiens (que seule la CPAM avait la possibilit de mener), cette dernire a signal au Conseil Dpartemental, en mars 2012, que deux des praticiens concerns n'avaient pas respect leur engagement. Conformment sa mission, Conseil Dpartemental a dpos une plainte l'encontre des deux mdecins concerns en les dfrant devant la Chambre disciplinaire de premire instance de la Rgion Ile de France de l'Ordre des Mdecins pour manquement l'article R.4127-53 du Code de la sant publique Cette affaire est actuellement en cours. ()

Chapitre X La prise en charge par lassurance maladie des cotisations sociales des professionnels libraux de sant
REPONSE DE LAGENCE CENTRALE DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE (ACOSS) () Gnraliser la modulation des prises en charge en fonction de la rpartition territoriale des professionnels de sant Il apparat que la proposition consiste en une gnralisation d'une prise en charge CPAM base sur des critres gographiques. Celle-ci pourrait s'appliquer l'ensemble des cotisations sociales dues soit la maladie et les allocations familiales pour le rseau des unions rgionales. Actuellement, seule la prise en charge des cotisations d'allocations familiales des infirmiers est base sur de tels critres. Cependant, des avenants aux conventions nationales des sagesfemmes, des masseurs-kinsithrapeutes et des orthophonistes ont galement prvu une prise en charge des cotisations AF sur la base dun zonage gographique. Une adhsion valide par la CPAM entrane sa participation au paiement des cotisations maladie des PAM classique ainsi que dune prise en charge totale en matire de cotisations allocations familiales. Mais outre le fait d'exercer dans des zones trs sous dotes (dfinies par les ARS pour cette activit), la prise en charge est subordonne des conditions d'exercice dont la vrification ultrieure relve du ressort des CPAM. En cas de non-respect de ces dernires obligations, le contrat peut tre dnonc. En 2012, les conventions des sages-femmes, des masseurs-kinsithrapeutes et des orthoptistes ont actes le principe dune prise en charge totale des cotisations AF sur la base dun zonage gographique par activit mais toujours associe des conditions d'exercice. Les zones gographiques sont l encore dtermines par les Agences rgionales de sant par profession. Actuellement, ce travail de zonage n'a t ralis que pour les infirmiers.

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Il apparat important de signaler que les mcanismes de prise en charge des AF se font sur la base dune adhsion un contrat enregistr sur le compte du redevable. Il sagit d'un mcanisme de gestion individuelle sur la base d'une information CPAM et non d'un traitement automatis du rseau recouvrement en fonction d'une table gographique. Le praticien qui adhre ces contrats sengage diffrentes obligations (en matire de tarification) en contrepartie desquelles il bnficie d'une prise en charge AF. En rsum : Il ne sagit pas dune prise en charge systmatique et globale comme celle qui s'applique au niveau des cotisations maladie. Si la branche du recouvrement est donc capable dlargir ce mcanisme de zonage gographique aux autres risques, la gnralisation de la gestion sur la seule situation gographique ne permettrait pas la CPAM de contrler le respect des engagements actuellement applicables aux infirmires exerant en zones trs sous dotes. Nanmoins, une telle modification dans le calcul des cotisations ncessitera des dveloppements informatiques consquents. Il conviendra de se rapprocher des services comptents afin d'en mesurer la charge. Mettre ces avantages sociaux au service de la rgulation des dpassements dhonoraires Il sagirait de rguler les dpassements dhonoraire via une prise en charge des cotisations base sur la nomenclature des actes remboursables. A ce jour, la prise en charge s'opre sur les revenus conventionns hors dpassements dhonoraires. Ces derniers, sont notifis par les CPAM aux intresss (par le biais des documents SNIR ou des RIAP) et retranscrits par les UR sur les dclarations de revenus pr-remplies. Une requalification des actes ou de la dtermination des dpassements d'honoraires reste du ressort de la CNAMTS. La mise en uvre dun tel dispositif est fonction des changes dinformations avec la CNAMTS. En ltat actuel, il nous est techniquement impossible de reconstituer lassiette de participation CNAMTS en fonction de la nomenclature des actes. () REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES (CNAMTS) () La prise en charge des cotisations sociales est un avantage conventionnel pour les professionnels adhrents la convention nationale en contrepartie de leur respect des tarifs opposables. Elle fait partie intgrante de l'quilibre financier global de chaque accord conventionnel, aprs ngociation des engagements respectifs de l'ensemble des signataires, c'est-dire tant au niveau des professionnels de sant que des principaux rgimes de l'assurance maladie obligatoire. La modulation de la prise en charge des cotisations en fonction de la densit de professionnels ne serait ralisable quen remettant en cause cet avantage consenti aux mdecins de secteur I.

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Elle devrait donc tre impose par la loi car elle ne pourrait tre ngocie quen contrepartie dun relvement des honoraires desdits mdecins, ce qui rduit fortement lintrt financier de la mesure propose. ()

Chapitre XI Les transports de patients la charge de lassurance maladie


REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES (CNAMTS) () Concernant la tarification des VSL et des taxis, la CNAMTS a tabli un bilan des conventions tarifaires avec les taxis et examine, sur cette base, avec le ministre de la sant et des affaires sociales, les possibilits de modifications de ces conventions pour accrotre l'efficience du transport assis professionnalis. Le contrle effectif des factures sera facilit par le projet de facturation en ligne qui est en train d'tre dvelopp. L'amlioration de l'application du rfrentiel de prescription est par ailleurs prvue dans le cadre d'un autre projet relatif la prescription en ligne. Concernant la rgulation des prescriptions de transport par l'hpital, la CNAMTS a soulign la ncessit d'intgrer les taxis la mise en place des plates-formes de rgulation auprs des hpitaux et s'est oppose l'organisation de la rgulation par les transporteurs sanitaires privs. () REPONSE DE LA CAISSE PRIMAIRE DASSURANCE MALADIE (CPAM) DU VAL DOISE () Prs de 2 767 heures de travail ont t ncessaires pour contrler les 2023 factures cibles dans le cadre du plan de contrle (). Vous le soulignez dans le rapport, les anomalies releves sont nombreuses et gnrent des indus importants. Il nous est malheureusement impossible de renouveler la frquence de ce type de contrle compte tenu de limportance des ressources mobiliser pendant plusieurs semaines. () Aujourdhui, nos pratiques de contrles des facturations de transports voluent progressivement pour gagner en efficience. ()

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Chapitre XII Les activits de soins de suite et de radaptation


REPONSE DE LA FEDERATION HOSPITALIERE DE FRANCE (FHF) () La Fdration Hospitalire de France partage l'analyse gnrale et les conclusions de la Cour sur la situation et les enjeux du secteur des soins de suite et de radaptation. Elle estime toutefois que la responsabilit des pouvoirs publics pour accompagner davantage la cration de lits d'amont et d'aval mriterait d'tre plus fortement souligne dans le rapport, tant ce manque de lits est l'origine d'inadquations de prise en charge. Une politique active de dveloppement de lits d'amont et d'aval ncessitera une volution du modle tarifaire, qui n'incite pas aujourd'hui la cration de ces structures, mais galement un effort d'investissement marqu, en particulier pour dvelopper les structures publiques. () REPONSE DE LA FEDERATION DE LHOSPITALISATION PRIVEE (FHP) () Vous rappelez juste titre, notamment dans votre conclusion que la dynamique du secteur a t encourage par une planification qui a manqu doutils danalyse des besoins, avec pour consquence une dpense en progression dautant plus forte et rapide que les efforts de rgulation ont t particulirement tardifs . Nous souhaiterions appeler votre attention sur les dclarations rcentes dune Fdration qui laisse entendre quil manque 5 7 000 lits de SSR pour amliorer la fluidit de la filire de soins . Nous estimons que cette dclaration qui, prfigurerait la conversion massive de lits dhpitaux publics en SSR est en totale contradiction avec la rgulation des volumes lie la politique de Gestion Du Risque (GDR) et donc une dmarche defficience et de pertinence et que loin daller dans le sens dune matrise des dpenses, elle reprsenterait au contraire un cot non ngligeable pour la collectivit (). REPONSE DE LA FEDERATION DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS ET DAIDE A LA PERSONNE (FEHAP) () Tout d'abord, concernant la croissance de l'activit de soins de suite et de radaptation de statut priv lucratif. () De notre point de vue, c'est l'absence de contrainte d'enveloppe rgionale limitant l'initiative des ARH puis des ARS sur les structures prives sous OQN qui a organis la croissance dissymtrique des trois secteurs d'hospitalisation. ()

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REPONSE DU CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANCON () Laffirmation selon laquelle le CHRU de Besanon procderait des admissions de plus en plus prcoces de malades non stabiliss ne relevant pas encore de soins de SSR ne peut recueillir mon accord. Cette affirmation nest pas vrifie ni dans la pratique des mdecins de ltablissement ni dans les faits, le CHRU nayant pas des dures de sjour particulirement basses par rapport sa catgorie. Par contre, la caractristique du CHRU de Besanon est qu'il est le seul tablissement ne disposer encore ce jour d'aucun lit de soins de suite en gestion propre. Les transferts internes entre services de court sjour et soins de suite au sein du mme tablissement ne sont donc pas possibles, alors qu'ils sont pratiqus frquemment. () REPONSE DE LAGENCE REGIONALE DE SANTE DE LA REGION BOURGOGNE () Les admissions prcoces en provenances du MCO de patients non stabiliss et ne relevant donc pas des soins de SSR ne sont pas courantes mais existent. Loutil informatique rgional dorientation des patients Trajectoire est en cours de dploiement en Bourgogne et de ce fait il devrait permettre damliorer et adapter la prise en charge des patients en fonction de leur tat de sant et de leurs besoins de rducation (). REPONSE DU CENTRE HOSPITALIER DE BRIVE-LA-GAILLARDE () La fragilit voque dans le projet de rapport rsulte non pas de labsence de logique formelle de rseau au niveau du centre hospitalier de Brive mais de la difficult trouver pour chaque cas individuel une prise en charge personnalise dans une structure adapte ltat de sant et de dpendance du patient, dans des dlais compatibles avec les exigences hospitalires. Cest galement la problmatique traite par le SROS du Limousin qui a pour ambition de dvelopper de nouveaux outils de prise en charge permettant de fluidifier laval de lhospitalisation. () REPONSE DE LAGENCE REGIONALE DE SANTE DE LA REGION CENTRE () Nous vous prcisons que dans le cadre de sa politique de gestion des risques, l'ARS du Centre s'est fixe un objectif d'amlioration de la pertinence des prises en charge et de fluidification du parcours de soins du patient. Pour cela, l'ARS du Centre va se doter du logiciel "Trajectoire" pour un dploiement escompt fin 2012/dbut 2013 en vue d'amliorer

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l'orientation des patients en SSR, la suite d'une hospitalisation en court sjour. De plus, tous ces tablissements devront s'inscrire dans un objectif d'amlioration du parcours de soins, notamment entre les SSR et les EHPAD, contractualis avec l'Agence dans les nouveaux contrats d'objectifs et de moyens actuellement en prparation. A cet effet, une convention-type, qui vise faciliter l'accueil des patients et amliorer la qualit des pratiques, sera gnralise auprs de tous les tablissements de soins de suite de la rgion. ()

Chapitre XIII La certification des tablissements de sant par la Haute autorit de sant
REPONSE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE (HAS) La HAS n pas dobservation particulire sur le document qui lui est soumis, partage entirement le constat et approuve toutes les orientations proposes. () REPONSE DE LA FEDERATION DE LHOSPITALISATION PRIVEE (FHP) () Concernant la simplification de la dmarche de certification Si les visites de certification se trouvent allges du fait de l'introduction d'un systme de cotation automatique et, de thmes prioritaires, il n'en est pas de mme pour la prparation de la visite par les tablissements qui doivent faire face un surcrot de travail de formalisation tel que demand pour chaque tape 1 de chacun des critres. Cette observation a t de nombreuses fois porte, par la FHP, la connaissance de la HAS dans le cadre, notamment, des Comits de Concertation. Cette exigence de formalisme est ressentie par les tablissements comme excessive, le temps y tant consacr se faisant au dtriment de celui ncessaire la mise en uvre de vritables actions d'amliorations permettant d'amliorer la qualit et la scurit des soins. Aussi, sans remettre en cause la ncessit de conserver le manuel actuel, une rflexion devrait sengager qui permettrait dallger les exigences de formalisation de ces tapes 1. ()

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Sur les progrs qualitatifs raliser () La mise en uvre de visites inopines qui suscite de la part de la FHP des rserves qui ont galement t portes la connaissance de la HAS. () Sur les recommandations La recommandation n 51 qui conduirait, travers les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens, les ARS tirer des consquences financires de la non mise en uvre des recommandations ou de la non leve de rserves, serait un rel incitatif permettre la certification d'avoir une vritable place dans la rgulation. Les travaux en cours sur le paiement la performance qui devrait intgrer les rsultats de certification permettront, sans aucun doute, de rpondre au mieux cette problmatique. REPONSE DE LA FEDERATION DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS ET DAIDE A LA PERSONNE (FEHAP) () La FEHAP est en accord avec nombre de remarques et propositions contenues dans ce rapport et est rgulirement amene les soutenir auprs du ministre de la sant et de la HAS. Concernant la question du financement de la qualit, la FEHAP est trs rserve sur l'instauration de financements nationaux sur la base de retraitements statistiques des indicateurs qualit mettant en jeu des constructions et pondrations complexes, trs loignes de la pratique des professionnels de sant et des attentes des usagers. En revanche, une meilleure prise en compte des obligations au titre des rapports de suivi de la certification dans les Contrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM) aurait l'intrt d'inciter les tablissements de sant progresser. Pourrait ainsi tre envisage une sanction financire en cas de non-respect des engagements pris dans le CPOM ce titre. ()

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QUATRIEME PARTIE LA SOLIDARITE A LEGARD DES RETRAITES ET DES FAMILLES Chapitre XIV La couverture vieillesse des personnes les plus pauvres
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DASSURANCE VIEILLESSE (CNAV) Sur le champ potentiel des bnficiaires du minimum vieillesse. () Du point de vue statistique, lexploitation de lenqute ERFS (enqute revenus fiscaux et sociaux) permettra de mieux connatre les niveaux de vie des mnages de personnes ges et en particulier de mieux cerner les mnages de personnes ges aux trs faibles ressources (tude prvue dans le programme de travail 2013 par la Direction Statistiques Prospective et Recherche de la CNAV). () En matire dinformation des bnficiaires potentiels, je tiens rappeler les actions conduites par le rseau de lAssurance retraite : plusieurs supports dinformation sur les allocations du minimum sont disposition dans les structures daccueil ou distribues lors dvnements de type salons ou forums. Il sagit de la brochure les allocations du minimum , du dpliant le minimum contributif , du guide du nouveau retrait et de la brochure du GIP info-retraite Ma retraite Mode demploi ; une information est disponible dans trois pages ddies sur le portail unique www.lassuranceretraite.fr concernant les allocations ASI et ASPA ; linformation des assurs sur les allocations du minimum est galement effectue lors des diffrents salons et vnements organiss au niveau national et par chaque rgion. En 2012, en Ile de France par exemple, la CNAV a particip au Salon des seniors et au Forum emploi des seniors.

Au-del de ces actions dinformation ncessaires, il est loin dtre certain quune action proactive des caisses de retraite pour dtecter dventuels bnficiaires de lASPA serait efficace. Le renforcement dune action partenariale avec par exemple le service social de lAssurance maladie ou encore les collectivits locales, apparat une piste plus prometteuse. Dans certains cas, il est clair que labsence de recours au minimum vieillesse sexplique en raison de la rcupration sur succession de cette allocation, cest justement la raison pour laquelle une telle rcupration est prvue. ()

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REPONSE DU CONSEIL DORIENTATION DES RETRAITES (COR) Je vous remercie de mavoir transmis les projets des deux chapitres relatifs la couverture vieillesse des personnes les plus pauvres (chapitre XIV) et aux dispositifs fiscaux et sociaux propres aux retraits (chapitre XV). Le Conseil dorientation des retraites attache une importance particulire aux thmes dvelopps ici par la Cour, puisquils renvoient la question du niveau de vie relatif des retraits, dont le suivi et lanalyse font partie des missions du Conseil fixes par la loi. Nous partageons pour lessentiel les constats et analyses dvelopps dans ces projets de chapitre. () Sagissant de la notion de contributivit, la Cour affirme que le caractre contributif des minima de pension est affaibli par le fait que les rgimes qui les financent sont dficitaires. Pour la Cour, le caractre contributif dun dispositif serait donc li son mode de financement. Selon nous, la nature contributive dun dispositif renvoie au lien existant, au niveau de lassur, entre les prestations reues au titre du dispositif (conditions dattribution et montant) et les cotisations antrieures de lassur (nombre de trimestres cotiss, montant des cotisations ou du salaire de rfrence). Le mode de financement du dispositif apparat plutt comme une consquence du caractre contributif, un dispositif contributif devant tre financ par les rgimes tandis quun dispositif non contributif devrait relever de la solidarit nationale. De ce point de vue, le minimum contributif est au moins en partie de nature contributive (puisque li au nombre de trimestres valids ou cotiss) et, en toute cohrence, devrait tre financ par les rgimes au mme titre que les pensions non portes au minimum. () REPONSE DE LA CAISSE DES DEPOTS ET CONSIGNATIONS (CDC) () Le service de lallocation de solidarit aux personnes ges (SASPA), en l'absence de rponse ses demandes d'informations ou de pices constitutives de dossiers, ne peut pour sa part identifier les raisons qui conduisent les demandeurs ne pas poursuivre leur dmarche. Toutefois, il convient de souligner que l'instruction des demandes constitue un moment privilgi d'information du demandeur. Les changes engags l'occasion de la constitution du dossier permettent d'attirer l'attention sur les conditions d'attribution. Certains demandeurs prennent manifestement conscience ce stade qu'ils ne peuvent pas relever du SASPA. En outre pour amliorer, en amont, l'information des demandeurs potentiels, le SASPA dveloppe une dmarche de communication et de sensibilisation de diffrents intervenants locaux tels que les centres communaux d'action sociale et les autres services sociaux (lettre d'information dmatrialise et journes d'information). () Le SASPA dispose d'un plan de contrle triennal. Les contrles, dfinis sur la base d'une cartographie des risques, sont dclins en trois

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grandes catgories : contrles de masse (sur la base des dclarations des bnficiaires), contrles gnriques effectus l'occasion d'un acte de gestion (avec demande de production de justificatifs) et contrles cibls (comportant galement une demande de production de justificatifs). En ce qui concerne la condition de ressources, des justificatifs (essentiellement les relevs de comptes) sont rgulirement demands aux allocataires du SASPA. S'ajoutent ces contrles annuels des enqutes cibles (9000 en 2012 sur la seule condition de ressources).

Chapitre XVI La fonction redistributive des prestations familiales conditionnes par les ressources
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DALLOCATIONS FAMILIALES (CNAF) () Aprs avoir rappel les objectifs trs diffrencis des diffrentes catgories de prestations lies la famille, les rapporteurs s'attachent analyser leur efficacit en termes de redistribution verticale. Ils mettent ainsi l'accent sur le caractre peu redistributif, voire contre-redistributif des aides la garde des jeunes enfants, les parents les mobilisant tant des parents revenu plutt lev. Cette conclusion porte notre sens deux difficults intrinsques: elle est d'abord fortement endogne : si les choix des modes de garde varient suivant les revenus des familles, les revenus des familles varient galement selon les possibilits de garde extrieure. Ainsi, les mnages comprenant des actifs occups, et notamment les couples bi-actifs, ont des niveaux de vie en moyenne plus levs que les autres ; or, les prestations d'aides la garde sont adresses des parents majoritairement en emploi, ou la recherche d'un emploi, leur objectif tant de permettre la conciliation entre vie familiale et vie professionnelle. D'o il dcoule assez "naturellement" que les bnficiaires de ces prestations ont des niveaux de vie plutt plus levs que les autres. la conclusion s'affranchit ensuite compltement de l'objectif premier qui a t assign ces prestations, et qui reste bien celui de la conciliation entre vie familiale et professionnelle, et non celui de la redistribution. Ce faisant, en portant l'attention sur ces prestations comme tant avant tout peu redistributives, le diagnostic peut conduire des prconisations qui remettent en cause l'objectif de conciliation, avec tous les risques associs sur l'altration de l'activit, notamment fminine. ()

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REPONSE DU HAUT CONSEIL DE LA FAMILLE Il est dommage que, pour apprcier lefficacit redistributive des prestations familiales, on ait exclu du champ de ltude les aides au logement qui sont concentres sur les mnages les plus modestes (elles comptent pour 13% dans le revenu des mnages du premier dcile contre 2% pour la moyenne des mnages). Or lallocation de logement est une prestation familiale et lAPL verse aux familles ayant des enfants charge lui est semblable en tous points. Les prestations retenues par la Cour dans son tude nont pas eu pour objet de soutenir spcifiquement les familles modestes comme lindique le projet dinsertion page 4. Elles ont, depuis la rforme du salaire unique de 1972 et la cration du Complment familial en 1978, eu pour vocation de couvrir trs largement les classes moyennes. Le choix pos en 1978 de les indexer sur les salaires traduit bien le souci de ne pas en durcir la slectivit. Cest la contrainte financire qui, en 1996, a amen les pouvoirs publics abandonner cette rgle dindexation pour caler dsormais lvolution des prestations sur celle des prix entrainant un effet dviction significatif mais pas massif (mme sil est plus prononc pour lARS). Sagissant du complment du mode de garde, le choix de ses paramtres rpond au souci de ne pas faire supporter aux mnages un taux deffort lev pour la garde de leurs enfants mme si leur revenu est consistant, traduisant la priorit accorde la fonction daccueil des jeunes enfants. Le choix des plafonds de la PAJE et du CF illustre bien la volont daider largement les classes moyennes : leur progression avec la taille et lexistence dun plafond major pour les couples o les deux parents travaillent en tmoignent. Il est logique que le complment de mode de garde bnficie principalement aux familles aises puisque par son objet mme il touche trs largement les dciles levs o dans la majeure partie des cas, les deux parents travaillent, situation qui explique leur niveau de revenu relativement ais. Il nest pas paradoxal que les prestations universelles contribuent plus la rduction des ingalits que les prestations sous condition de revenu. Une bonne partie des prestations universelles est en effet concentre sur des mnages de revenu modeste : cest le cas des allocations familiales des familles nombreuses dont le revenu primaire par unit de consommation est faible en termes relatifs, de lallocation de soutien familial puisque les familles monoparentales ont-elles aussi des revenus faibles ou du CLCA taux plein servi aux familles o un seul des parents est inactif.

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Encore faut-il souligner comme le fait le chapitre que lindice de progressivit des prestations sous condition de ressources est plus lev que celui des prestations universelles. ()

CINQUIEME PARTIE LES BESOINS DAMELIORATION DE LA GESTION DE LA SECURITE SOCIALE Chapitre XVII Le pilotage et la gestion du systme dinformation de la branche famille du rgime gnral
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DALLOCATIONS FAMILIALES (CNAF) Organisation des ressources affectes () La distribution gographique des comptences affectes au dveloppement et au fonctionnement du systme d'information, est prsente dans le rapport comme une source de difficult. Il convient de rappeler que cette situation est la consquence d'une organisation historiquement dcentralise et non le rsultat de dcisions de la CNAF. Au contraire, pour dpasser les contraintes qui en rsultent, la CNAF a engag de manire constante des actions visant la rationalisation du fonctionnement de ces structures dans le sens d'un pilotage national rigoureux. () La CNAF a ralis en 2011 un audit de l'organisation et du pilotage du systme d'information et procd une actualisation de son schma directeur du systme d'information dont l'un des objets tait prcisment de dfinir les orientations pour l'volution de l'organisation impliquant solidairement l'ensemble des structures impliques : CNEDI, CERTI, PRM, et CAF. S'agissant des dveloppements locaux raliss de faon autonome dans les Caf, l'actualisation du schma directeur prvoit leur suppression au profit d'une intgration au sein d'une organisation nationale qui prcise les rgles du jeu pour viter la dispersion et accrotre le potentiel de dveloppement en prservant les dmarches d'innovation issues du terrain. Globalement le projet dfini par la CNAF vise des objectifs suivants : accrotre la capacit de dveloppement en oprant un redploiement interne des comptences,

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amliorer la qualit des produits dlivrs, accompagner les utilisateurs dans le fonctionnement quotidien, rationaliser et optimiser la gestion des moyens.

Un travail de recensement des comptences individuelles pour chaque collaborateur dans chacune des structures a t ralis afin de pouvoir mettre en uvre une vritable gestion prvisionnelle des emplois et des comptences telle que suggre dans le rapport de la Cour. () La Cour n'est donc pas fonde dplorer un manque de vision d'ensemble de la part de la CNAF, alors mme que la vision que semble prconiser le projet de rapport relve quant elle d'une logique essentiellement juridique ou organique. L'alternative suggre par le projet de rapport se focalise ainsi essentiellement sur des questions de modification de rattachement juridique ou de fusion ou cration de structures, alors que, dans un domaine o la dimension de gestion des ressources humaines, que semble mconnatre le projet de rapport, est dcisive, c'est surtout une logique d'optimisation fonctionnelle qui doit prvaloir. Et c'est bien dans cette logique que la CNAF a prsent sa dmarche aux organisations syndicales lors d'une Instance nationale de concertation en novembre 2011 consacre l'organisation du systme d'information. Cette runion a marqu une tape importante dans le processus engag par la CNAF, et il est tonnant qu'elle ne soit pas mentionne dans le projet de rapport. Par ailleurs, la CNAF convient tout fait de la ncessit d'englober les PRM dans la dmarche, ce qu'elle a commenc faire dans le cadre de la prparation de la prochaine COG Mthodes dans le pilotage des projets et les processus administratifs Depuis 2009, des travaux ont t engags pour modliser le processus de fabrication des solutions informatiques et de leur mise en uvre et pour dcrire dans une charte les diffrentes tapes du cycle de vie des projets en prcisant la nature des livrables et le rle des acteurs. Ceci a permis de consolider le positionnement respectif de la matrise d'ouvrage et de la matrise d'uvre. Cette charte a t mise en uvre sur les applications principales de la branche et devrait tre gnralise dans quelques mois. D'ores et dj, les rsultats obtenus se traduisent par une rduction des dfauts constats aprs la mise en production des applications. C'est en particulier le cas pour l'adaptation de l'application Cristal aux volutions de la rglementation. Paralllement les dmarches sont conduites pour doter l'organisation des outils communs permettant d'assurer un pilotage resserr des projets. Ceci concerne particulirement la gestion des projets et la gestion des

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incidents. Aprs plusieurs mois d'instruction et de procdures, la phase de mise en uvre oprationnelle de ces nouveaux outils est engage. Le travail du comit stratgique du SI pilot par le directeur gnral de la CNAF est effectivement organis autour d'un portefeuille d'une centaine de projets (ce qui, mme si la CNAF souscrit la recommandation de la Cour de restreindre le nombre de projets, n'a rien de surprenant pour une institution de la taille de la branche famille) avec le souci d'assurer un pilotage prenant en considration les enjeux, les charges, les ressources, les risques et la proccupation de prendre des engagements ralistes fonds sur la dfinition de priorits. Enfin s'agissant des procdures des marchs et la stratgie d'achat, la Direction de la CNAF a pris la dcision de centraliser toutes les procdures ayant une porte stratgique sous la responsabilit des services juridiques de l'tablissement public.

Chapitre XVIII Les indemnits journalires verses au titre de la maladie par le rgime gnral
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DE LASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES (CNAMTS) () Concernant l'analyse de la dpense, la CNAMTS souhaite rappeler : que le volume des IJ maladie a certes repris une pente ascendante partir de 2007, mais de manire trs ralentie par rapport l'augmentation trs rapide prcdant 2004 et qu'au total le volume dIJ est au total infrieur celui atteint en 2003 ; que l'intensification des contrles a t particulirement massive en dbut de priode, avec un doublement en deux ans ; qu'au-del de cette priode qui a permis de revenir une situation plus encadre par rapport au drapage observ sur les annes antrieures, un certain nombre de dterminants jouent structurellement la hausse des IJ : la croissance de l'emploi salari, qui a t soutenue jusqu' mi 2008, et qui joue avec un fort effet retard d'aprs les modles conomtriques (pas uniquement ceux de la CNAMTS), et le vieillissement de la population active qui se poursuit, avec un effet trs fort par exemple en 2009 (ceci joue notamment sur les arrts longs). Sur l'accompagnement des professionnels de sant La CNAMTS estime prmature au stade de leur dveloppement actuel, l'intgration d'un objectif de respect du rfrentiel de prescription dans

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la rmunration sur objectifs de sant publique (ROSP) des mdecins libraux. A l'inverse, la CNAMTS souscrit la possibilit d'intgrer terme un objectif chiffr de transmission d'arrts de travail dmatrialiss dans la rmunration sur objectifs des mdecins, lorsque la monte en charge du service sera plus avance. () Sur la lutte contre la fraude () La Cour s'tonne du faible taux de fraude dtecte lors de l'enqute nationale d'valuation du taux de fraude aux indemnits journalires, conduite par la CNAMTS en 2010. Il peut tre rappel que cette enqute a t ralise en collaboration avec la dlgation nationale de lutte contre la fraude (DNLF), en particulier pour la dtermination de la mthodologie d'analyse et de l'chantillon reprsentatif. II est important de relever, que cet chantillon n'tait pas cibl, le taux de fraude constat concernant les assurs peut donc tre considr comme un reflet de la ralit. La CNAMTS tient tout d'abord rappeler qu'en 2008 et 2009 a t diligent un programme national de lutte contre la fraude aux indemnits journalires reposant notamment sur la recherche systmatique des atypies via 7 requtes sur les bases de donnes de l'assurance maladie. Ce programme ayant produit des rsultats limits, tant sur le nombre de fraudes dtectes (562 fraudes dtectes sur 37 532 dossiers contrls, soit 1,5 % de dossiers frauduleux) que sur les montants financiers en jeu (541 858 euros de prjudice subi et 73 130 euros de prjudice vit), la dcision a t prise de ne pas le relancer et de rorienter l'action de l'assurance maladie vers des techniques de dtection de profils ainsi que le propose la Cour. Ainsi une exprimentation de datamining a-t-elle t mene par la CNAMTS en partenariat avec la direction rgionale du service mdical de Nord-Picardie. Comparativement aux rsultats obtenus via l'enqute d'valuation du taux de fraude aux indemnits journalires, le modle dvelopp permet de multiplier par 4 le taux de fraude dtecte sur les 10% d'arrts prsentant le plus haut risque de fraude. Malgr tout le taux de fraude dtect via l'utilisation de cette nouvelle mthode reste infrieur 1%. () Sur les simplifications rglementaires La CNAMTS partage les constats de la Cour sur la complexit de la rglementation et la ncessit de poursuivre les efforts de simplification. A ce titre, elle ne peut qu'approuver la recommandation d'harmoniser l'assiette des diffrents types d'indemnits journalires, en tenant toutefois prserver les droits des assurs.

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AAD AAH AAT AC AFEAMA AFSSAPS AGED AGIRC AJPP ANAES ANFH APE APJE ARRCO ARS ASF ASPA ASV ATIH AT-MP AVPF AVTS BAPSA BMAF CADES CANCAVA CAP CAPI CAPN CCMSA CCSS CEPS Allocation dadoption Allocation aux adultes handicaps Avis darrt de travail Aide la contractualisation Aide la famille pour lemploi dune assistante maternelle Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant Allocation de garde denfant domicile Association gnrale des institutions de retraite des cadres Allocation journalire de prsence parentale Agence nationale d'accrditation et d'valuation en sant Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier Allocation parentale dducation Allocation pour jeune enfant Association des rgimes de retraite complmentaire Allocation de rentre scolaire Allocation de soutien familial Allocation de solidarit aux personnes ges Allocation supplmentaire vieillesse Agence technique de linformation sur lhospitalisation Accidents du travail maladies professionnelles Assurance vieillesse pour les parents au foyer Allocation aux vieux travailleurs salaris Budget annexe des prestations sociales agricoles Base mensuelle des allocations familiales Caisse damortissement de la dette sociale Caisse autonome de compensation de lassurance vieillesse artisanale Commission administrative paritaire Contrat damlioration des pratiques individuelles Commission administrative paritaire nationale Caisse centrale de mutualit sociale agricole Commission des comptes de la scurit sociale Comit conomique des produits de sant

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CF CLCA CLCC CLIN CMG CMUC CNAVPL CNEDI CNIEG CNMSS CNOM CNP CNRACL CNRSI CNSA COG COLCA COR CPO CPOM CRAV CRDS CRPCEN CSB CSG CSP CSS CSSS (C3S) DAF DAFIIS DAQSS DEA DES

Complment familial Complment de libre choix dactivit Centres de lutte contre le cancer Comit de lutte contre les infections nosocomiales Complment de mode de garde Couverture maladie universelle complmentaire Caisse nationale dassurance vieillesse des professions librales Centre national dtude et de dveloppement informatique Caisse nationale des industries lectriques et gazires Caisse nationale militaire de scurit sociale Conseil national de lordre des mdecins Comit national de pilotage Caisse nationale de retraite des agents des collectivits locales Caisse nationale du rgime social des indpendants Caisse nationale de solidarit pour lautonomie Convention d'objectifs et de gestion Complment optionnel de libre choix dactivit Conseil dorientation des retraites Conseil des prlvements obligatoire Contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens Caisse rgionale dassurance vieille (dAlsace-Moselle) Contribution au remboursement de la dette sociale Caisse de retraite et de prvoyance des clercs et employs de notaire Contribution sociale sur les bnfices Cotisation sociale gnralise Code de la sant publique Code de la scurit sociale Contribution sociale de solidarit des socits Dotation annuelle de financement Direction des affaires financires, informatiques, immobilires et des services Direction de l'amlioration de la qualit et de la scurit des soins Diplme d'Etat d'ambulancier Direction de lvaluation et de la stratgie

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DGCCRF DGCS DGDDI DGFIP DGI DGOS DGT DMS DMT DPC DREES DRSM DSN DSSIS EHPAD EIG EIR EIRR ENIM EPP EPS EPSM ERFS ESAT ESLM ESPIC ETAM ETP FER FICQS FIR FMC

Direction gnrale de la concurrence et de la rpression des fraudes Direction gnrale de la cohsion sociale Direction gnrale des douanes et droits indirects Direction gnrale des finances publiques Direction gnrale des impts Direction gnrale de lorganisation des soins Direction gnrale du Trsor Dure moyenne de sjour Discipline mdico-tarifaire Dveloppement professionnel continu Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques Direction rgionale du service mdicale Dclaration sociale nominative Dlgation la stratgie des systmes d'information de sant Etablissements hbergeant des personnes ges dpendantes Evnement indsirable grave Echantillon inter-rgimes Echantillon inter-rgimes de retraite Etablissement des invalides de la marine Evaluation des pratiques professionnelles Etablissement public de sant Etablissement public de sant mentale Enqute sur les revenus fiscaux et sociaux Etablissements et services d'aide par le travail Echelon local de service mdical Etablissement de sant priv dintrt public (ex PSPH) Employs, techniciens et agents de matrise quivalent temps plein Force dtude rgionale Fonds d'intervention pour la qualit et la coordination des soins Fonds d'intervention rgional Formation mdicale continue

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FMESPP FNSA FOREC FRR FSV GHS GRSP HAD HAPI HAS HPST (loi) IGAS IGF IJ IPA IRDES ISU ITAF IVA LFI LFR LFSS LOLF LOLFSS MCO MCOO MICA MICO MIG MIGA MIGAC MRS MSA NIR

Fonds de modernisation des tablissements de sant publics et privs Fonds national des solidarits actives Fonds de financement de la rforme des charges sociales Fonds de rserve pour les retraites Fonds de solidarit vieillesse Groupe homogne de sjours Groupements rgionaux de sant publique Hospitalisation domicile Outil d'harmonisation et de partage d'information tarifaire Haute autorit de sant Loi du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients la sant et aux territoires Inspection gnrale des affaires sociales Inspection gnrale des finances Indemnit journalire Indicateurs de pilotage d'activit Institut de recherche et documentation en conomie de la sant Interlocuteur social unique Impts et taxes affects Indice de valorisation de l'activit Loi de finances initiale Loi de finances rectificative Loi de financement de la scurit sociale Loi organique relative aux lois de finances Loi organique relative aux lois de financement de la scurit sociale Mdecine, chirurgie, obsttrique Mdecine, chirurgie, obsttrique, odontologie Mcanisme incitatif la cessation anticipe dactivit Minimum contributif Missions d'intrt gnral Pension minimum garantie Mission dintrt gnral et aide la contractualisation Missions rgionales de sant Mutualit sociale agricole Numro dinscription au rpertoire (national)

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ODMCO OGD ONDAM ONP OQN OQOS ORGANIC PAJE PAMC PEP PLFSS PMR PMSI PN PPE PRM RALFSS RAR RCI RDP RaTE RFR RMI RNB RPPS RSA SAS SASPA SCDP SDIS SDIS SIBC SIRET SIRH SMUR

Objectif de dpenses de mdecine, chirurgie, obsttrique Objectif global des dpenses Objectif national de dpenses dassurance maladie Oprateur national de paie Objectif quantifi national Objectifs quantifis de loffre de soins Caisse de compensation de lorganisation autonome nationale de lindustrie et du commerce Prestation daccueil du jeune enfant Praticiens et auxiliaires mdicaux conventionns Pratiques exigibles prioritaires Projet de loi de financement de la scurit sociale Pension minimum de rfrence Programme de mdicalisation des systmes dinformation Prime de naissance (ou dadoption) Prime pour lemploi Ple rgional mutualis Rapport annuel sur la loi de financement de la scurit sociale Reste recouvrer Rseau de comptences informatiques Rfrentiel des projets Rforme de l'administration territoriale de l'Etat Revenu fiscal de rfrence Revenu minimum dinsertion Rfrentiel national des bnficiaires Rpertoire partag des professionnels de sant Revenu de solidarit active Sections d'assurance sociales Service de lallocation de solidarit aux personnes ges Systme commun ddi partag Schma directeur du systme dinformation Service dpartementale d'incendie et de secours Systme d'information budgtaire et comptable Numro didentification pour les tablissements Systme d'information des ressources humaines Service mdical d'urgence et de ranimation

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SNIIRAM SNIR SROS SRR T2A TAM TAP TCDC TDR TEPA (loi) TSCA UC UCANSS UNCAM UNPS URCAM URML URSSAF USLD VSL

Systme national d'informations inter-rgimes de l'assurance maladie Systme national inter rgimes Schma rgional dorganisation sanitaire Soins de suite et de radaptation Tarification lactivit Techniciens et agents de matrise Transport assis professionnalis Tableau de centralisation des donnes comptables Titre de dpart la retraite Loi du 21 aot en faveur du travail, de lemploi et du pouvoir dachat Taxe sur les conventions d'assurance Unit de consommation Union des caisses nationales de scurit sociale Union nationale des caisses dassurance maladie Union nationale des professions de sant Union rgionale des caisses dassurance maladie Unions rgionales des mdecins libraux Union pour le recouvrement des cotisations de scurit sociale et dallocations familiales Unit de soins de longue dure Vhicule sanitaire lger

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