Fasciolasis heptica

Aliro Venturelli L, Marcia Monje K *, Vctor Assef P *, Francisco Venturelli M. Instituto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Servicio de Ciruga, Hospital Clnico Regional de Valdivia. * Alumnos de la carrera de Medicina de la Universidad Austral de Chile.

Resumen La fasciolasis es una zoonosis producida por el tremtodo Fasciola heptica. Se presenta un caso clnico y se revisa aspectos diagnsticos y teraputicos. Se trata de una paciente de 20 aos de edad, de origen rural, consumidora ocasional de berros, quien estando en buenas condiciones generales, presenta dolor abdominal alto, intenso, de inicio brusco, por lo que consulta inmediatamente y se le practica una ecotomografa abdominal que detecta imagen intracoledociana de origen no precisado. Un coproparasitolgico detect huevos de Fasciola heptica, por lo que fue tratada con triclabendazole con buen resultado. El diagnstico de esta parasitosis en nuestro medio es, en la mayora de los casos, quirrgico por presentar un cuadro biliar agudo. Actualmente la ecografa, en algunos casos, puede detectar el parsito en la va biliar y descartar la litiasis. La bsqueda de huevos en deposiciones debe hacerse con la tcnica de sedimentacin en copa, ya que es ms efectiva y el estudio serolgico debe realizarse con ELISA IgG. Confirmado el diagnstico debe tratarse con triclabendazole 10 mg/kg peso c/12 h por un da o 12 mg/kg/da por dos das. Palabras claves: Fasciolasis. Key words: Fasciolasis.

INTRODUCCIN
La fasciolasis es una zoonosis cosmopolita producida por el estadio adulto del trematodo Fasciola heptica, que afecta a mamferos herbvoros y ocasionalmente al hombre. En Chile se encuentra ampliamente distribuida en el ganado de abasto, excepto en la XII regin, donde no se registran casos debido a las bajas temperaturas

que impiden el desarrollo de estadios juveniles del parsito1. La VII regin es la ms afectada2, ya que algunos estudios sostienen que la prevalencia de infestacin humana para las provincias de esta regin son de 0,6% en Curic, 0,75% en Talca y 0,71% en Linares3. El cuadro clnico de la faciolasis heptica puede simular un gran nmero de patologas, por lo que muchas veces su diagnstico resulta difcil para el equipo mdico. Ms frecuentemente se interpreta como un cuadro de origen litisico. El objetivo de esta comunicacin es presentar el caso clnico de una paciente portadora de esta inusual patologa, as como tambin revisar algunos aspectos del diagnstico y tratamiento.

CASO CLINICO
Paciente de 20 aos de edad, sexo femenino, procedente de Quilacahun (provincia de Osorno), sin antecedentes mrbidos de importancia, que el da 8 de Mayo del 2000, estando en la va pblica, presenta en forma repentina, sin existir un factor desencadenante, cuadro caracterizado por nuseas, sudoracin profusa, agregndose minutos despus dolor abdominal difuso, tipo clico, de moderada intensidad, de predominio epigstrico. No present vmitos. Esta sintomatologa se mantuvo por 30 minutos, cediendo posteriormente sin mediar tratamiento mdico. Ese mismo da consult mdico, quien solicit hemograma, perfil bioqumico, orina completa y urocultivo que fueron normales. Tambin se realiz una ecotomografa abdominal, la que describi una dilatacin fusiforme del coldoco (1 cm de dimetro) con elementos serpentijinosos en su interior de etiologa incierta parasitosis? proceso proliferativo?. No se encontr evidencia de clculos u otra imagen de tipo obstructivo (Figura 1). Fue evaluada por cirujano quien solicit coproparasitolgico seriado e indic repetir la ecotomografa. Esta se realiz tres das despus y slo mostr hepatomegalia leve homognea. El coproparasitolgico con tcnica de Pafs (tres muestras) revel la presencia de huevos de Fasciola heptica (Figura 2) por lo que se repiti el examen utilizando la tcnica de Copa Cnica (10 muestras). Adems se consign el antecedente que la paciente era consumidora ocasional de berros crudos. La paciente decidi consultar gastroenterlogo, quien solicit exmenes de fijacin de complemento y Elisa para Fasciola heptica que resultan positivos. Adems aplic esquema de tratamiento con triclabendazole 10 mg/kg peso dividida en dos dosis nicas despus de desayuno y de almuerzo. Tras la ingesta de la primera dosis de triclabendazole, la paciente refiri haber presentado intenso dolor clico abdominal que cedi con Viadil EV, mantenindose posteriormente asintomtica hasta la fecha.

FIGURA 1. Ecotomografa biliar que muestra imagen intracoledociana sugerente de parasitosis.

FIGURA 2. Huevo de Fasciola heptica en deposiciones

COMENTARIO

El adulto de Fasciola heptica es un gusano plano, que mide de 2 a 3.5 cm de longitud por 1 a 1.5 cm de ancho y tiene apariencia de una hoja. Presenta una porcin anterior ceflica, en la que se ubica una ventosa oral. En la parte media se encuentra una ventosa ventral, que le sirve para fijarse a las paredes de los conductos biliares. Es hermafrodita, por lo que se autofecunda y despus de un tiempo pone unos 600 huevos diariamente. Los huevos son operculados y miden 130 a 150 micras de longitud por 60 a 90 micras de ancho. Los huevos, al embrionar en el agua dulce, desarrollan una forma larvaria ciliada o miracidio, la cual madura en 15 das y sale al agua y nada hasta encontrar a un caracol pulmonado de agua dulce, principalmente del gnero Lymnaea. Dentro de los caracoles se transforma en esporoquiste, luego en redia madre, redia hija y, dentro de stas, se forman las cercarias, las cuales abandonan al caracol y nadan para ir a enquistarse en las plantas acuticas semisumergidas (berros) o en el fondo de acequias y corrientes lentas de agua, formando las metacercarias, que son infectantes para el hombre. Despus el hombre ingiere estas plantas acuticas que tienen metacercarias del parsito. Al llegar al intestino delgado stas hacen eclosin y dejan en libertad al parsito juvenil, el cual atraviesa la pared intestinal y se dirige al hgado, atraviesa la cpsula de Glisson, penetra en el parnquima heptico hasta llegar a los conductos biliares y en la luz de stos se establecen para desarrollarse hasta adultos. Cuando maduran sexualmente, se autofecundan y empiezan a poner huevos, los cuales salen con la bilis y se mezclan con las materias fecales para ser expulsados al exterior. Si caen en el agua dulce de corriente lenta (canales de riego, acequias, etc.), en unos 15 das se desarrolla el miracidio y as se completa el ciclo. Respecto a los sntomas y sntomas, la triada caracterstica de Fasciolasis heptica es fiebre, hepatomegalia y eosinofilia. En la fasciolasis se distinguen dos perodos: el inicial o de invasin, que va desde el momento de la ingestin de las metacercarias hasta la implantacin de los parsitos en los conductos biliares, y aqu el paciente presenta fiebre elevada y constante, dolor en el hipocondrio derecho que aumenta con la compresin, es de intensidad variable, de un malestar a un clico biliar, hepatomegalia, urticaria fugaz, anemia y tos seca. Aparece leucocitocis con eosinofilia hasta de un 80%. El segundo perodo o de estado es cuando los parsitos alcanzan la madurez sexual y comienzan a eliminar huevos en la materia fecal del hombre y en esta etapa el paciente presenta dispepsia de tipo biliar, anorexia, flatulencia, nuseas, vmitos, sensacin de plenitud abdominal, constipacin con perodos de diarrea y cuadros dolorosos con carcter de clico biliar e ictericia obstructiva. Pueden asociarse a cuadros de colecistitis y colelitiasis. La leucocitosis con eosinofilia empieza a disminuir hasta llegar a valores normales. Adems puede comprometer el SNC, los pulmones, el corazn y los msculos, por lo que el paciente puede presentar cefalea, signos menngeos, convulsiones, alteracin de la funcin cognitiva, sntomas focales, disnea, tos seca, hemoptisis, derrame pleural, pericarditis, insuficiencia cardaca. Esta enfermedad puede producir la muerte por caquexia e infecciones intercurrentes.

DIAGNSTICO

Muchos casos han sido diagnosticados en forma casual en intervenciones quirrgicas, necropsias, exmenes coproparasitarios y colangiografas solicitadas por otros motivos4. El diagnstico debe plantearse cuando existen sntomas digestivos, especialmente de tipo hepatobiliar, con o sin fiebre, con o sin prurito, con eosinofilia y antecedente de ingestin de berros1. El hemograma revela anemia leve o moderada, leucocitosis con leve desviacin a izquierda y con frecuencia hipereosinofilia, siendo esto ltimo la alteracin de laboratorio ms frecuentemente encontrada. Cosme y cols5 reportan 37 casos de fasciolasis en las que el 91,8% present eosinofilia5. Sin embargo, se describe que entre un 15-20% de los pacientes no presentaron eosinofilia como sucedi en nuestro caso. La velocidad de sedimentacin habitualmente flucta entre 70 y 100 mm/h. Las fosfatasas alcalinas suelen estar elevadas. La presencia de huevos en heces y/o bilis puede no detectarse, porque muchas veces la infestacin humana no es masiva. En deposiciones debe usarse la tcnica de sedimentacin en copa que presenta mejor rendimiento que otras descritas. La bsqueda de anticuerpos sricos por la tcnica de fijacin de complemento tiene alta sensibilidad y buena especificidad. Igualmente es muy til la investigacin con ELISA IgG. La eleccin de mtodos serolgicos para el diagnstico de fase aguda es importante, debido a la ausencia de huevos de Fasciola heptica en dicha fase. As mismo, es necesario destacar que cuando la infeccin no es muy intensa, el examen coproparasitolgico directo en la fase crnica no da resultados satisfactorios. En 2 casos de fasciolasis presentados por Sapunar y cols4 en que se realiz reaccin de ELISA IgG y fijacin de complemento para fasciolasis, resultaron ambas positivas y el examen coproparasitolgico con tcnica de sedimentacin en copa no revel huevos del parsito. La ecotomografa abdominal es til para descartar litiasis asociada y tambin para evidenciar lesiones hepticas producidas por el parsito. Se puede observar hepatomegalia, lesiones subcapsulares con contenido lquido (hematoma), rara vez se visualiza el parsito como ocurri en el caso aqu expuesto. Frecuentemente este examen es normal. La tomografa axial computada de abdomen puede mostrar lesiones intrahepticas de 4 a 20 mm, grandes lesiones qusticas o imgenes lineales de calcificacin que se dirigen al hilio heptico y pueden sugerir el diagnstico. La colangiografa puede mostrar una imagen muy caracterstica del parsito4.

TRATAMIENTO
Actualmente se recomienda un nuevo fasciolicida benzonidazlico, el triclabendazol 6 cloro-5-(2,3 diclorofenoxi)-2-metiltiobenzimidazol con actividad antihelmntica sobre Fasciola heptica y Fasciola gigantica. El triclabendazole es un antiparasitario que pertenece a la clase de los bencimidazoles. Es un polvo cristalino de color blanco ligeramente beige, insoluble en agua. Es soluble en metanol y etanol y en grado variable en otros solventes orgnicos. Los bencimidazoles se conjugan con una tubulina, que es una protena estructural y bloquean su polimerizacin en los microtbulos. De esta manera se bloquea la integridad y funciones de transporte de las

clulas absorbentes dentro del parsito. Acta sobre Fasciola heptica (formas adultas y jvenes inmaduras) desde las dos semanas siguientes a la infestacin. En varios estudios se ha confirmado la alta eficacia y tolerabilidad de triclabendazole, tanto en animales como en seres humanos 6-8. La dosis habitual es de 10 mg por kilogramo de peso cada 12 h por un da. Jave y cols9 public 70 casos tratados con 12 mg/kg/da por dos das, logrando negativizacin del coproparasitolgico en un 83% de los casos. El 14% de ellos necesitaron dos ciclos y 3% tres ciclos9.

REFERENCIAS
1. Atias A. Fasciolasis. Parasitologa Mdica. Santiago de Chile, Mediterrneo, 1998: 375-81 2. Morales M, Luengo J, Vsquez O: Distribucin y tendencia de la fasciolasis en el ganado de abasto en Chile,1989-1995. Parasitol Da 2000; 24: 115-8 3. Apt W, Aguilera X, Vega F, et al. Prevalence of fasciolasis in humans horses, pigs, and wild rabbits in 3 chilean provinces . Bol Of Sanit Panam 1993; 115: 405-14 4. Sapunar J, Latorre R, Guerra M, Defilippi C: Consideraciones clnicas a propsito de dos casos de fascioliasis heptica. Importancia de los exmenes de imgenes. Bol Chil Parasitol 1992; 47: 70-6 5. Cosme A, Ojeda E, Cilla G, et al: Fasciola heptica. Study of a series of 37 patients. Gastroenterol Hepatol 2001; 24: 375-80 6. Wessely K, Reischig HL, Heinerman M, Stempka R: Human fasciolasis treated with triclabendazole (Fasinex) for the first time. Trans R Soc Trop Med Hyg 1988; 82: 743-4 7. Abdul-Hadi S, Contreras R, Tombazzi C, Alvarez M, Melendez M: Hepatic fasciolasis: case report and review. Rev Inst Med Trop Sao Pablo 1996; 38: 69-73 8. Apt W, Aguilera X, Vega F, et al: Treatment of human cronic fasciolasis with triclabendazole drug efficacy and serologic response. Am J Trop Med Hyg 1995; 52: 532-5 9. Jave JA, Alban M, Sagastegui C, Soriano S: Treatment of human hepatic fasciolasis with triclabendazole. Rev Gastroenterol Per 1999; 19: 216-20

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Tratamiento de la Fasciolasis Heptica Humana con Triclabendazole
Juan Antonio Jave O*, Martn Alban O*, Carmen Sagastegui P*, Segundo Soriano Y*

RESUMEN El presente estudio pretende valorar el efecto del triclabendazole sobre la distomatosis heptica en humanos, producida por la Fasciola heptica. Para ello se trat 70 pacientes con fasciolasis demostrada por exmenes seriados de heces, con triclabendazole a 12 mg/kg de peso diarios por dos das. El control parasitolgico se realiz a los 15 y 45 das de administrado el tratamiento. Se encontr curacin parasitolgica en 83% de la poblacin estudiada y tratada una sola vez, el 14% necesit un segundo tratamiento y el 3% un tercero, y no se report efectos colaterales importantes atribuibles al tratamiento. Se concluye en consecuencia que el triclabendaozole tiene una eficacia alta y buena tolerancia en el tratamiento de la fasciolasis heptica en humanos. Palabras clave: Fasciolasis heptica, tratamiento, triclabendazole. SUMMARY This study has the purpose to evaluate the effect of triclabendazole over human fasciolasis produced by Fasciola hepatica. 70 patients with positive stools studies for fasciolasis were treated with 12 mg/kg/ day of triclabendazole for 2 days. The control stools tests were performed 15 and 45 days after the treatment was finished. Parasitologic negativitation of stools was found in 83% of those patients who recieved 1 cycle of treatment. 14% needed 2 cycles and 3% a third one. No important side effects were reported because of treatment. We conclude that triclabendazole is highly efficient and good against liver fasciolasis in humans. Key words: Liver fasciolasis, treatment, triclabendazole.

Rev. Per Gastroenterol.1999; 19 (3): 216-20.

INTRODUCCIN

La distomatosis heptica es una enfermedad cosmopolita causada por la Fasciola heptica, parsito aplanado en forma de hoja de apariencia carnosa y color caf claro que mide aproximadamente 2 a 3 cm de largo y 1 cm de ancho, los huevos son ovalados y con un oprculo o tapa en uno de sus extremos midiendo aproximadamente 150 micras de longitud mayor. Los parsitos adultos se localizan en los conductos biliares de los animales y hombres, los huevos salen al intestino con la bilis y son eliminados en las materias fecales. Para embrionar es indispensable que caigan en agua dulce donde se da origen a la primera larva que sale del huevo a travs de oprculo. Este es el miracidio ciliado, que invade a un caracol de genero Lymnaea en el cual se reproducen y forman esporoquistes, redias y cercarias, estas ltimas abandonan el caracol y nadando en el agua buscan plantas de tallo corto a las que se adhieren y se trasforman en metacercarias de aproximadamente 0.5 mm, los huspedes definitivos se infestan al ingerir estas plantas contaminadas, de las cuales los berros comestibles son la principal fuente de infeccin humana(1). Se la encuentra en todos los pases criadores de ovejas y reses, es frecuente en el Per y en otros pases latinoamericanos como Bolivia, Mxico, Cuba, etc. Las referencias histricas bibliogrficas se remontan a 1,379 cuando fue descrita por primera vez por DE BRIE, posteriormente se publicaron estudios sobre el ciclo vital en 1882 por LEUCKART y por THOMAS en 1883(14). La enfermedad la contrae el hombre al alimentarse de plantas de tallo corto como berros, lechugas o tomando agua contaminada con metacercarias enquistadas difciles de lavar. Los animales herbvoros u omnvoros adquieren la infeccin de pastos hmedos, donde la vegetacin est infestada con metacercarias. En Cajamarca se conoce de su existencia hace muchos aos, sin embargo es desde 1983 en que se hacen varias publicaciones sobre hallazgos de pacientes infestados, y que fueron demostrando con cifras la alta prevalencia de esta parasitosis, ya que el valle de Cajamarca presenta caractersticas particulares que permiten la fcil infestacin por este parsito. En el ao de 1983, Nora Rodrguez Tejada encuentra 5.64% de Fasciolasis en los escolares del C.E. N82024 del Jardn N24 de Samanacruz. En los nios encontr una prevalencia de 5% y en las nias una prevalencia de 6.32%. Y concluye que la transmisin fue por el tipo de agua consumida(2). En 1990 Percy Lezama Vigo en un estudio epidemiolgico en el casero de Porcn, de un total de 65 muestras de heces 4 resultaron positivos a Fasciola heptica haciendo una prevalencia de 6.15% en donde el mayor nmero lo encontr entre los 6 y 8 aos de edad y que la infeccin sera por el consumo de aguas estancadas provenientes del subsuelo. En el ao de 1991, Oswaldo Cceda Marquina en un estudio epidemiolgico sobre fasciolasis encontr 17 muestras positivas de un total de 127, con una prevalencia del 13.3% en los Centros Educativos de la zona rural de Shaullo en Baos del Inca, en edades comprendidas entre 9 y 15 aos en ambos sexos(2).

Posteriormente en un estudio mixto sobre hongos, tenias y fasciolas en el ao 1993, Segundo Soriano Yamamoto encontr 4 casos positivos a fasciola heptica de un total de 180 muestras, con una prevalencia de 7.69% en ambos sexos(2). Otro trabajo que estudi la prevalencia de fasciolasis en los nios en la provincia de San Miguel fue realizado en el ao 1993 por Carlos Alvarado obteniendo una tasa de 15.15% la mayora procedente de zona rural (2). En el mismo ao 1993 Santiago Mostacero Carrera comparando teniasis y fasiolasis heptica en el distrito de Chilete encontr que un total de 240 muestras examinadas 1 fue positiva a fasciola haciendo una prevalencia de 0.4%(2). Tambin en el ao 1993, Jos Lozano Broca y Yanina Pabdo Len en su trabajo sobre fasciolasis, buscaron la relacin sobre el saneamiento bsico y la enfermedad reportando: 19 casos ubicados en dos Centros Educativos de Chaquil en Baos del Inca(2). Quienes realizaron el presente trabajo publicaron un estudio preliminar sobre tratamiento con triclabendazole de la fasciolasis heptica en humanos en 20 pacientes que acudieron al Hospital Regional de Cajamarca entre los meses de enero y octubre de 1996(15). El tratamiento de fasciolasis heptica ha sido siempre un problema ya sea por su eficacia como por su toxicidad, clsicamente se usaba el clorhidrato de emetina durante la fase aguda y cloroquina en la fase crnica, y los resultados no fueron del todo satisfactorios(4). La cloroquina es considerada como el mejor tratamiento para la fase crnica y el de eleccin en los pacientes peditricos a la dosis de 5 mg/kg/da en dos tomas fraccionadas durante 3 semanas(16). Tambin se ha usado en algunos pases el Bitionol con tasas de curaciones muy altas, aunque se ha reportado hasta 60% de recurrencias(17). En la fecha an se promociona al Praziquantel como terapia en tenias y fasciola con xitos muy relativos(18), pero que en nuestro medio no se usa por que se conoce que no ha dado buenos resultados. Otras drogas que se describen como alternativas son el metronidazol y el nicloflan con casusticas pequeas(4). Y desde el ao de 1,998 se est usando en diversos pases del mundo el triclabendazole con resultados excelentes, nosotros recogimos esa informacin y realizamos el presente trabajo estos son nuestros resultados.

MATERIAL Y MTODOS Para realizar este trabajo se recogieron las referencias bibliogrficas existentes a nivel mundial sobre el tratamiento de la fasciolasis con triclabendazole, y se di tratamiento a todos los pacientes referidos a nuestro hospital con diagnstico de fasciolasis ya los casos diagnosticados en nuestro laboratorio; entre los aos de 1,996 y 1999. Se administr tratamiento a 70 pacientes a quienes se les hospitaliz durante 2 das, se les realiz su respectiva historia y se elabor una ficha clnica-epidemiolgica donde se registr sus datos personales, epidemiolgicos, manifestaciones clnicas,

antecedentes, resultados de anlisis de laboratorio y el tratamiento que cada paciente recibi, dentro de un protocolo elaborado por los autores. El diagnstico previo y los exmenes del control post tratamiento, se hicieron con exmenes de heces seriados (3 muestras) por el mtodo de sedimentacin rpida. La droga usada como tratamiento en forma de suspensin conteniendo 10% p/v de triclabendazole fue administrada va oral en ayunas; y la dosis empleada fue de 12 mg/Kg. peso una vez por da durante dos das. Se acord como criterio de curacin a todo paciente que en los exmenes de control post tratamiento realizado a los 15 y 45 das saliera negativo a huevos de fasciola con la tcnica coproparasitolgica sealada anteriormente.

RESULTADOS De los procedimientos realizados se obtuvieron los siguientes resultados: 2.1 Distribucin por edad En las edades de los pacientes tratados por dcadas, se puede observar que el mayor nmero de casos de fasciolasis est en la segunda dcada de la vida, llegando a un 40% del total como se observa en el cuadro Nro. 1.
CUADRO N 1 NUMERO DE CASOS Y PORCENTAJE POR EDAD Y SEXO EDAD 0 A 10 11 A 20 21 A 30 31 A 40 41 A 50 51 A 60 Mas de 61 TOTAL M 6 12 7 4 6 1 0 36 % 8.6 17.1 10.0 5.7 8.6 1.4 0.0 51.4 F 4 16 4 3 0 6 1 34 % 5.7 22.9 5.7 4.3 0.0 8.6 1.4 48.6 TOTAL 10 28 11 7 6 7 1 70 % 14.3 40.0 15.7 10.0 8.6 10.0 1.4 100.0

CUADRO N 2 RESULTADO DEL TRATAMIENTO Pacientes tratados 70 100% Una sola vez 58 83%

dos veces

tres veces

10 14%

2 3%

2.2 Distribucin por sexo No se ha evidenciado predominancia de alguno de los sexos (cuadro Nro. 1). 2.3 Distribucin por procedencia La procedencia de los pacientes por distritos, reporta un franco predominio de la zona de Cajamarca y alrededores con 38 casos que hacen 54.3% y un segundo lugar est el distrito de San Juan con 16 casos que hacen un 25.7%. 2.4 Respuesta al tratamiento De los 70 pacientes (100%) con fasciolasis, se obtuvo negativizacin de la heces con un slo tratamiento en 58 (83%), de los doce restantes 10 recibieron un segundo tratamiento (14%), y a 2 se les tuvo que administrar una tercera dosis (3%). En estos ltimos fue cuando los controles de heces solicitados a los 15 y 45 das sala positivo a huevos de fasciola, Cuadro Nro. 2. 2.5 Efectos Secundarios: La droga fue muy bien tolerada por la mayora de pacientes ya que no hubo efectos colaterales y pocas alteraciones de los exmenes clnicos. En 7 pacientes (10%) se present clicos abdominales que cedieron con drogas antiespasmdicas entre el tercer y quinto da post tratamiento.

DISCUSIN Uno de los problemas mdicos ms importantes en el manejo y control de la fasciolasis fue sin duda su tratamiento; hasta hace unos aos se administraba dihidroemetina por va parenteral, o se usaba cloroquina o metronidazol sobre todo en la fase migratoria(3). Para la Organizacin Panamericana de la Salud el tratamiento especfico es el bitionol, aunque reconoce que los resultados por lo general son insatisfactorios al igual que con el praziquantel; sin embargo menciona que el triclabendazole que est en fase de experimentacin es un frmaco prometedor(3). Publicaciones varias informan que el uso de triclabendazole a 10 mg/Kg. en dosis nica es efectivo administrado despus de una noche de ayuno, y que siendo un producto de uso veterinario ha dado muy buenos resultados en esta patologa sin causar efectos txicos y con muy buena tolerancia(1). En el mundo ya se estaba usando como tratamiento de la fasciolasis desde hace varios aos, as se publica en Austria del tratamiento con triclabendazole de dos casos de fasciolasis en humanos(6); y el ao siguiente 1,988 nuevamente se publica una nota sobre nuevos tratamientos en ese pas(7). En 1,989 reportaron un tratamiento con triclabendazole de fasciolasis invasiva(19). En Latinoamrica se public sobre el tratamiento con triclabendazole el ao de 1,991 en Crdova, Argentina usando 10 mg/kg de peso en una sola dosis(8). En 1,992 en

Australia reportan el tratamiento de un caso, administrando triclabendazole a dosis de 900mg. (12 mg/kg) en dos das con buen xito sin encontrar efectos secundarios (9). Otras publicaciones se hicieron ese ao en Blgica(10), y Alemania(11). En Santiago de Chile, como resultado de un estudio realizado entre noviembre de 1990 y marzo de 1992 administraron tratamiento con triclabendazole a 24 pacientes con fasciolasis heptica crnica, y tuvieron un ndice de curacin de 79.2 %, negativizacin de la prueba de ELISA en un 40% al mes, y en un 91.3% al ao, administrando triclabendazole a10mg/Kg. en una sola dosis, con excelente tolerancia (12). En el ao de 1,995 se reporta una alta prevalencia de fasciolasis en indios aymaras del altiplano boliviano infestados por el consumo de hierbas de tallo corto(13). Cajamarca tiene reportado hace mas de diez aos la existencia de fasciolasis en el valle donde se encuentra la ciudad y el problema ms importante era su tratamiento, los esquemas clsicos que necesitan hospitalizacin y la estrecha observacin sobre los efectos txicos hacan ms caro el ya costoso tratamiento que adems era muy difcil conseguirlo. Los resultados obtenidos con nuestros pacientes, negativizando sus heces en un 83% con un solo tratamiento, semeja bastante a las obtenidas en otros pases segn las publicaciones mencionadas anteriormente, y la experiencia de tratar con triclabendazole a mas de sesenta pacientes durante mas de dos aos, encontrando escasos y leves efectos secundarios y con excelente respuesta ha permitido que un problema mas de salud pblica en Cajamarca sea resuelto con facilidad, a muy bajo costo en todos los grupos etreos desde nios hasta ancianos. Presentamos este trabajo que puede tener la limitacin de no contar con estudios serolgicos para fasciola que no se hicieron por carecer de financiamiento.

CONCLUSIONES 1. El triclabendazole es una droga eficiente con 83 % de curacin con un primer tratamiento, y puede ser eficaz en 100% si fuera necesario administrar dosis repetidas. 2. Tiene una muy buena accesibilidad para la poblacin ya que se encuentra fcilmente en el mercado nacional y su costo est al alcance de las clases populares. 3. Es una droga que da seguridad en su manejo ya que presenta mnimos efectos secundarios. 4. El triclabendazole es una buena alternativa que amplia nuestro arsenal teraputico para combatir la fasciolasis heptica en humanos.

RECOMENDACIONES 1. Considerar al triclabendazole como droga de eleccin en el tratamiento de la fasciolasis crnica en humanos.

2. Implementar las farmacias de los hospitales de zonas endmicas con el producto para facilitar el tratamiento de los pacientes infestados. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

E. Cabr Gelada

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Nutricin, dieta y Enfermedad Inflamatoria Intestinal Tanto la enfermedad de Crohn (EC) como la colitis ulcerosa (CU) afectan al tubo digestivo. Por lo tanto, es lgico deducir que los pacientes que padecen estas enfermedades puedan presentar con gran frecuencia deficiencias nutricionales. stas se pueden poner de manifiesto en forma de adelgazamiento, anemia, descalcificacin de los huesos, retraso del crecimiento en nios y adolescentes, etc. En consecuencia, los aspectos dietticos del tratamiento de estas enfermedades adquieren gran importancia, sobre todo teniendo en cuenta que en muchos casos los pacientes limitan su dieta sin una base cientfica slida. Los prrafos siguientes pretenden aclarar algunos de estos aspectos. Por qu se desnutren los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal? Toda desnutricin es el resultado de un balance negativo entre las entradas de nutrientes y las necesidades o prdidas de los mismos. En la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, esto se produce por cuatro mecanismos bsicos (cuya importancia relativa es variable en cada enfermo): a) Disminucin de la ingestin de alimentos: muchos enfermos comen poco y mal porque la enfermedad les quita el apetito. En otros casos, los pacientes tienen miedo a comer porque el hecho de hacerlo les provoca sntomas. Finalmente, otros pacientes restringen o evitan determinados alimentos por prescripcin facultativa (en muchos casos, como veremos ms adelante, con poco fundamento).

b) Problemas de asimilacin de los alimentos en el intestino: se producen cuando enferma el intestino delgado (por tanto, no ocurren en la colitis ulcerosa, que slo afecta al colon), y dependen de la extensin y gravedad de la inflamacin. Naturalmente, los pacientes a los que ha habido que extirparles una porcin importante del intestino delgado tambin presentan este problema. Sin embargo, la afectacin o reseccin de la parte final del intestino delgado (leon terminal), aun siendo poco extensa, puede acompaarse de un dficit de algunos nutrientes, como la vitamina B12, que se absorbe exclusivamente en esta zona del intestino y, en ocasiones, de las grasas. c) Prdidas de protenas y otros elementos a travs del tubo digestivo: la inflamacin y la aparicin de lceras en el revestimiento interno (mucosa) del intestino delgado y del colon provoca que se pierdan por las heces (en forma de diarrea, sangre y mucosidad) sustancias tales como protenas, hierro y sales (sodio, potasio). Los corticoides tambin producen prdidas de protenas y calcio. d) Aumento del consumo de energa: la inflamacin es un proceso que consume gran cantidad de energa (caloras). Por lo tanto, las necesidades de caloras aumentan durante los perodos de actividad de la enfermedad. Si la cantidad de caloras de la dieta es insuficiente para cubrir estas necesidades, el organismo echa mano de las reservas de grasa, con el consiguiente adelgazamiento. Cules son los objetivos de la dieta en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa? Es obvio que el objetivo principal de la dieta en la enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerosa es prevenir y corregir la desnutricin que acompaa a estas enfermedades. Esto se consigue con una dieta lo ms libre y variada posible. Hay que prestar especial atencin a la ingestin adecuada de protenas, calcio y hierro. Las fuentes principales de protena son la leche y sus derivados, los huevos, las carnes y los pescados de todo tipo y las legumbres. Las fuentes de calcio por excelencia son la leche y los derivados lcteos. El hierro se encuentra sobre todo en las carnes rojas, el hgado, las legumbres, algunos cereales y los frutos secos. Este objetivo de prevencin y tratamiento de la desnutricin debe compaginares con el de no empeorar (y, si es posible, mejorar) los sntomas de la enfermedad (dolor abdominal, diarrea, etc.). Qu alimentos hay que evitar durante los brotes de actividad? En la actualidad, no hay pruebas suficientemente convincentes de que ningn alimento concreto est implicado en el desencadenamiento, perpetuacin o empeoramiento de la actividad inflamatoria en la enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerosa. En consecuencia, y teniendo en cuenta la necesidad de prevenir la desnutricin, los pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa en brote debern evitar slo aquellos alimentos que de forma repetida y sistemtica aumenten sus sntomas. De hecho, la aparicin o empeoramiento de un sntoma tras la ingestin de un alimento concreto puede ser una pura casualidad. Por lo tanto, si se "le echa la culpa" de todo sntoma al alimento previamente ingerido, se corre el riesgo de acabar haciendo una dieta

excesivamente montona y, por tanto, deficitaria. En este contexto, existen dos tipos de alimentos cuyo consumo suele plantear dudas a los pacientes: los lcteos y la fibra. Consumo de lcteos en los brotes de enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa No existe ningn fundamento cientfico para prohibir el consumo de productos lcteos a los pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa por el mero hecho de padecer estas enfermedades. Que se sepa, ningn componente de la leche es capaz de favorecer la inflamacin intestinal, desencadenar un brote y, mucho menos, causar la enfermedad. Como se ha mencionado ms arriba, la leche y sus derivados son la ms importante fuente de calcio que es necesario para prevenir la descalcificacin de los huesos, frecuente en estas enfermedades y favorecida por algunos de sus tratamientos (cortisona y derivados). Sin embargo, es cierto que un determinado porcentaje de personas no son capaces de asimilar totalmente la lactosa (el azcar que normalmente contiene la leche y le da su sabor dulzn). Cuando la lactosa que no se ha absorbido en el intestino delgado llega al colon, puede provocar diarrea o gases. Este fenmeno, que es independiente del hecho de padecer enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, puede ocurrir tambin en pacientes con estas enfermedades, y en ellos la ingestin de leche puede aumentar sus sntomas (sobre todo la diarrea). Por tanto, los pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa slo deben limitar el consumo de leche durante los brotes si este consumo de leche claramente aumenta su diarrea. La mayora de los pacientes que no toleran la leche pueden tolerar, sin embargo, otros derivados lcteos como el yogur y los quesos curados, cuyo contenido en lactosa es mucho menor. Por otra parte, hay que hacer hincapi en que la intolerancia a los lcteos depende de la lactosa, y no de la grasa que contienen, por lo que, en general, no hay razn alguna para sustituir los productos lcteos enteros por otros desnatados o semidesnatados, salvo en casos excepcionales con enfermedad de Crohn del intestino delgado muy extensa en los que se demuestre la existencia de malabsorcin de grasas. Consumo de fibra en los brotes de enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa

Durante los brotes de enfermedad inflamatoria intestinal, es aconsejable hacer una dieta pobre en residuos, particularmente aquellos pacientes con enfermedad de Crohn extensa que presentan estrecheces (estenosis) intestinales, o en los brotes de colitis ulcerosa grave o extensa. Esto significa eliminar de la dieta la denominada fibra insoluble (lignina, celulosa). Este tipo de fibra produce un residuo fecal abundante que puede facilitar la obstruccin intestinal cuando hay estenosis, o daar la frgil mucosa ulcerada del intestino delgado y colon en los brotes graves. Los alimentos ricos en fibra insoluble son los alimentos integrales, los preparados de cereales tipo AllBran , el salvado (de trigo, avena, etc.) y algunos vegetales particularmente "leosos" (esprragos, alcachofas, legumbres, etc.). Existe otro tipo de fibra, denominada fibra soluble (pectinas, muclagos, goma de guar, etc.), que est contenida sobre todo en frutas y legumbres. A diferencia de la fibra insoluble, este tipo de fibra produce menos residuo y, adems, es fermentada cuando llega al colon por las bacterias all presentes. La fermentacin de la fibra soluble produce diversas sustancias, algunas de las cuales son beneficiosas para las clulas del colon. Como contrapartida, la fermentacin de la fibra soluble produce gas, que puede aumentar el dolor abdominal y la sensacin de hinchazn durante los brotes. Por tanto, el consumo de alimentos

ricos en fibra soluble slo deber limitarse si produce estas molestias y dependiendo de su intensidad. No obstante, el consumo de frutas depende mucho del tipo de fruta y si un paciente tiene diarreas o no: el membrillo y el pltano estrien, y las cerezas y ciruelas son laxantes. Qu alimentos hay que evitar en los perodos de remisin? Si las limitaciones dietticas durante los brotes de actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal son muy pocas, todava son menos durante los perodos de remisin (cuando no existe brote). De hecho, la mayora de pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa en remisin pueden seguir una dieta absolutamente normal. Probablemente, la nica excepcin son los pacientes con enfermedad de Crohn que presentan estrecheces (estenosis) intestinales persistentes a causa de cicatrices (fibrosis), que deben seguir una dieta sin residuos (sin fibra insoluble y con escasa fibra soluble) tambin durante los perodos de remisin de la enfermedad. Qu alimentos hay que evitar en los perodos de remisin? Si las limitaciones dietticas durante los brotes de actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal son muy pocas, todava son menos durante los perodos de remisin (cuando no existe brote). De hecho, la mayora de pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa en remisin pueden seguir una dieta absolutamente normal. Probablemente, la nica excepcin son los pacientes con enfermedad de Crohn que presentan estrecheces (estenosis) intestinales persistentes a causa de cicatrices (fibrosis), que deben seguir una dieta sin residuos (sin fibra insoluble y con escasa fibra soluble) tambin durante los perodos de remisin de la enfermedad. Cul es el papel de la "nutricin artificial" en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa? En ocasiones, el objetivo de prevenir o corregir la desnutricin no se puede alcanzar haciendo una dieta basada en alimentos normales. En estos casos es til recurrir a la llamada "nutricin artificial". Existen dos tipos de nutricin artificial: a) la nutricin parenteral, que consiste en la administracin de nutrientes directamente a la sangre, por va intravenosa, y b) la nutricin enteral, que es la ms utilizada y consiste en la administracin por va digestiva de dietas lquidas de composicin definida. Estas dietas se pueden administrar por va oral (a pequeos sorbos), pero muchas veces han de ser administradas directamente en el estmago, ya sea a travs de una sonda o mediante una comunicacin directa desde la pared abdominal (gastrostoma). La nutricin artificial (sobre todo la nutricin enteral) se emplea generalmente en pacientes muy desnutridos, en los que tienen brotes graves de la enfermedad (que son ms propensos a desnutrirse rpidamente). Es interesante destacar que, en los ltimos aos, se ha visto que la nutricin enteral puede incluso tener un efecto antiinflamatorio sobre el intestino en la enfermedad de Crohn, de manera que, en determinados casos, puede ser el nico tratamiento del brote. Este es el caso de los nios con enfermedad de Crohn, en los que los efectos indeseables de la cortisona son particularmente peligrosos. Desgraciadamente, la nutricin enteral no tiene efecto antiinflamatorio en la colitis ulcerosa, como tampoco lo tiene la nutricin parenteral en ninguna de las dos enfermedades.

Una recomendacin final Es importante sealar que las recomendaciones que se han dado en este resumen son de carcter general y, por lo tanto, no son aplicables a todos los casos. Cada paciente debe tener presente que quien mejor conoce su caso es su mdico habitual, y es l, en ltimo trmino, con quien debe comentar su caso y quien mejor va a aconsejarle sobre la mejor dieta o estrategia nutricional a seguir y las limitaciones dietticas objetivas que eventualmente pueda requerir. Con todo, ACCU ha publicado un manual sobre la nutricin en la enfermedad inflamatoria intestinal, para quien est interesado en informarse sobre detalles ms concretos referentes a este tema (La dieta en la enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerosa. Manual para el paciente. L. Pecasse. Editado por ACCU y Ferring. Enero 2002.) COMIT ngel Jocelyne Miguel Antoni Len Pecasse (ACCU) Nutricin, AUTOR: Servicio de dieta y Enfermedad Eduard Aparato Inflamatoria Intestinal Cabr Digestivo ngel Obrador Crespo Favorin Gassull EDITORIAL (ACCU) (ACCU) (GETECCU) (GETECCU)

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