Psicoterapia: dilogo y verdad: Psicoterapia es la tarea especfica, personal y metodolgica que se realiza entre una persona que consulta

por su sufrimiento y quien es consultado, el psicoterapeuta. El psicoterapeuta se enfrenta con una persona desgarrada y escindida y debe ayudarle a recuperar su unidad y su paz a travs de la gran disciplina de la aceptacin de la realidad y del acuerdo con esa realidad. Acuerdo (de cordis: corazn) se refiere a acordar, es decir a ajustar el corazn. Esto nos remite al antiguo concepto de que el corazn es el lugar donde se unen mente y alma, lo intelectual con lo afectivo. Vemos claramente aqu la necesidad del funcionamiento integrado de la persona. El intelecto capta la realidad y la lleva al corazn, donde esa verdad genera una respuesta afectiva. Cuando esta respuesta est alterada, es decir fuera de lugar, la psicoterapia intenta corregirla y el instrumento metodolgico para esta correccin es el Dialogo Teraputico, dotado de una tcnica precisa que lo asiste. Lo que debe hacerse en psicoterapia es, precisamente, ayudar a cada paciente a conocer su lote, la cantidad de vida que le fue otorgada, para que, con ese conocimiento, logre vivir sanamente. Salud en snscrito significa totalidad. Totalidad, en el sentido de la existencia armnica del cuerpo y del alma de la persona. La psicoterapia es conocimiento de s mismo y por eso cumple con los dos principios de la tradicin socrtica: concete a ti mismo y s quien eres. Se trata de conocer la verdad. Fantico (del latn fanum: templo), hace referencia a quienes, en vez de guardar dentro del templo la adoracin sin reservas a su dios, la proyecta afuera. Dado que la verdad es el valor tico clave de la psicoterapia, tanto paciente como terapeuta deben ser veraces, orientando su tarea hacia el conocimiento y la aceptacin de la realidad tal como sta es y no como quisieran que fuese. Podemos entonces decir que la psicoterapia es conocimiento de s mismo fundado en la verdad y acorde con la realidad. El mtodo que esta Ctedra propone es el registro de la vida interior dndole profundidad. Obliga a escuchar y a escucharse, a darse razones acerca de lo que se hace y a comprobar la existencia de una fuente inconsciente para muchas de nuestras conductas y actitudes. Privilegiamos el ser por sobre el poder y el hacer. Con la psicoterapia buscamos en el paciente y junto a l su condicin de sujeto: volverse a tomar a s mismo, recuperar la posesin del s mismo enajenado. Intentamos favorecer en l la posibilidad de re-unificarse. As, sujeto es el ser que est bajo su propio control y tiene entonces la vida que le ha sido dada bajo su control o administracin eficaz. Recibimos en nuestra consulta a gente joven que padece de un doloroso vaco interior. Ese vaco es generado, bsicamente, por la ausencia de identidad subjetiva, de amor y de compromiso con el otro, todos fenmenos esencialmente personales, y se lo intenta llenar con sensaciones, entre las cuales abundan las producidas por el consumo de alcohol, de drogas y de sexo sin amor. En los trastornos de la identidad subjetiva que vemos actualmente, el sexo no est prohibido, sino que est muy presente, pero bajo la condicin de que sea annimo, sin compromiso emocional. Es una sexualidad vaca y ms o menos promiscua con la que se intenta llenar el vaco existencial. El alivio a este doloroso vaco solamente puede encontrarse hallando el sentido de la propia vida. El camino hacia la interioridad personal y desde ah hacia la interioridad de los dems, es el camino hacia el encuentro con la slida realidad que ordena, explica, da sentido y alivia. La vida moderna, con su cultura de lo inmediato, de la satisfaccin sin lmites, ataca a la vida interior. El severo compromiso de la indicacin teraputica: El acto ms responsable que asumimos al comienzo de nuestro trabajo con el enfermo es la indicacin de qu le conviene hacer en ese momento y circunstancia para aliviar su sufrimiento. Ser una indicacin conveniente a cada persona individual y no sometiendo al paciente a lo que uno sabe, prefiere o le conviene hacer. En la primera entrevista, centramos nuestra atencin en los sntomas que motivan la consulta, para dirigir luego las preguntas hacia una apreciacin mucho ms global de la personalidad del paciente. Es decir que pasamos gradualmente de la enfermedad a la persona, con una anamnesis metdica pero flexible a la vez. Nuestro mtodo ser el dialctico, es decir el dialogo con el paciente, sin plantearle preguntas de entrada sino permitiendo que revele su personalidad. Si preguntamos poco, permitiremos al paciente describir su enfermedad tal como ste la vive y no distorsionaremos con nuestras preguntas su descripcin. Si dejamos al paciente hablar, veremos que se forman sectores negativos en la narracin, que pueden tener relacin directa con sus reas de conflicto. Estos sectores son tan importantes como los positivos o de produccin asociativa. Es decir que en la primera entrevista no haremos un interrogatorio profundo, preciso y amplio, sino ms bien seleccionaremos la informacin que buscamos en la medida en que vaya apareciendo. De hecho, la anamnesis no termina a lo largo de las sucesivas entrevistas de la etapa de estudio, sino que el relato del paciente se ir modificando a medida que evoluciona nuestro vnculo con l. Ir apareciendo, entonces, la informacin que el enfermo mantena en reserva.

Entonces, comenzaremos la exploracin por la enfermedad actual dejando al paciente hablar de aquello que lo inquieta y por lo cual consulta. Desde aqu el paciente nos introducir en su vida misma y nos permitir correlacionar sus situaciones personales, psquicas o psicosociales con el comienzo de su mal (patobiografa). Es importante observar la actitud del paciente hacia su enfermedad, ver si participa afectivamente o se distancia de ella minimizando o bien ignorando los trastornos que sufre (aunque estos sean evidentes). Esto habla sobre la relacin del paciente con su mal y habla tambin de sus mecanismos de defensa. Observaremos: Qu concepto tiene de su enfermedad? (conciencia de enfermedad psquica o al menos de un trastorno de la esfera emocional). Qu patogenia invoca para el mal que cree tener? Qu deseo de curarse tiene? (motivacin para tratarse). Qu ganancia secundaria tiene? Qu dependencia tiene de la enfermedad y de nosotros? (relacin teraputica). Qu espera de este tratamiento? (expectativas de cambio auto o alopsquico). Modelos de la mente Modelo: construccin analgica que se basa en las analogas para intentar explicar mejor esos hechos de la realidad que son teorizados. Los datos clnicos a cerca de lo observado pueden plantearse a diferentes niveles. 1er nivel: observacin de los signos y sntomas. N.obsesivo: persona con una patolgica necesidad de controlar los objetos. 2do nivel: nivel de lo psicolgico: el paciente puede explicar lo que le sucede. 3er nivel: metapsicolgico: tiene en cuenta las instancias psquicas. N.obsesivo: sufre el acoso de un supery primitivo. Los diferentes modelos de la mente pueden generr discontinuidades entre s. Las sucesivas etapas del desarrollo son diferentes entre s. Pero en el plano de la realidad, la evolucin que estos modelos representan es un continium. El desarrollo tiene una continuidad que va incorporando lo nuevo. Complementariedad terica: 4 principios en los que se basan los modelos de estudio: Principio de complementariedad terica: los modelos tericos se complementan sin contradecirse. No debera haber contradiciones entre los modelos comparados. Principio de las interrelaciones mltiples: hace referencia a las interacciones dentro de un mismo sistema. Ejmeplo: aparato psquico donde sus instancias de interrelacionan siempre. Principio de las variables mltiples: la sobredeterminacin eteolgica que existe en la gnesis de los sntomas neurticos. Ejemplo: uno es uno y sus circunstancias, esto es una ley. Concepto de resiliencia. La realidad va a ser patolgica en cuanto el yo le ofrezca mayor o menor resistencia. Esto evita caer en reduccionismos. Principio de la epignesis: la mente funciona de acuerdo a la interaccin de organismo-medio. Y agrega la secuencia de fases especficas. El Supery no es una instancia preformada. El supery resulta de la interaccin del yo con el medio socio cultural. Se forma por el contacto del yo con el medio. Se tiene en cuenta cada fase como precursora de la fase siguiente. Crisis Crisis: quiere decir juzgar o elegir. La persona en crisis est en condiciones de juzgar su situacin y a si mismo. Tiene la oportunidad de juzgarse, observarse (autocrtica) y elegir. Para salir de la crisis es necesario la autoeleccin. Cuando llega al consultorio la persona en crisis dice "no se qu hacer". El psiclogo opera como un Yo auxiliar. El apoyo empieza como la simple catarsis que significa purificacin>>>actuar en la catarsis sin compasin y sin miedo. La compasin es un mal acompanamiento en el trabajo con el paciente. La fijacin de una fase implica: algo propio de la enfermedad detiene la maduracin evolutiva, se detiee porque no puede integrarse. La fase siguiente necesita de la previa. En el trabajo clnico nos encontramos con 2 probabilidades: a. Fijeza de las ideas: es propio del fantico. El fantico en vez de profesar su fe con sus pares pretende imponerla a los dems. El fantico no tiene capacidad de simbolizar, esta muy agarrado a su creencia primaria. Paranoico: fijeza del pensamiento que se le impone al otro. Ejemplo ms claro de fanatismo. b. Capacidad de simbolizacin: smbolo: lanzamiento de la bala. El significado del trmino smbolo es enviar junto y hace referencia a la prctica de los antiguos griegos, de dividir sus medallas en mitades para que, quienes se amaban y deban separarse, se llevaran una mitad cada uno para, cuando se reencontrasen, pudiesen volver

a reunir, en esa medalla, el todo que ambos significaban. El smbolo, que incluye el concepto de metfora, hace referencia a algo que est lejos. Una fobia est simbolizando una fijacin. Tenemos que ver donde est ubicado el tipo de pensamiento del paciente: simbolizacin o fijacin, porque puede beneficiarse con distinto tipo de tratamiento. Dilogo: va a travs del discurso. Aquello que dos o ms personas obtienen a travs de sus respectivos discursos. Logos: no es un discurso cualquiera, es un discurso de la razn. Discurso que expresa la razn: logos. Para que sea un dilogo teraputico tiene que haber una razn compartida. La comprensividad del discurso tiene valor diagnstico. Paso primordial: el paciente debe disociarse de su parte enferma y pregunatrse identificado con el terapeuta: qu me pasa? Ortega Gaset: hay dos estados de nimo en los seres humanos: 1. Alteracin: viene de alter. Paciente que se vuelca en una lucha contra un alter est alterado. Estaba alterado por sus objetos malos proyectados. 2. Ensimismamiento: meditamos sobre nuestras acciones, pensamiento, balanceamos nuestros resultados y nos replanteamos lo que hemos hecho. Calmarse significa: regresar de la alteracin al ensimismamiento. "Qu hice?!, estaba fuera de control." Tres cuestiones fundamentales Base antropolgica: aspecto de base. Para ser teraputico es necesario ser una buena persona. Comprensin psicopatolgica. Aspecto metodolgico o tcnico. ..................................................................................................................................... 1. Encuentro con el paciente (acto humano). 2. Primer acto clnico: diagnstico. 3. Primer acto teraputico: indicacin teraputica. Cada acto clnico desemboca en un acto teraputico, que es la indicacin teraputica: qu es lo que voy a hacer con ese paciente>> tratamientos posibles. El diagnstico marca el pronstico y nos permite hacer la indicacin teraputica. Conciencia de enfermedad: cualidad psquica cuya presencia o ausencia marca la condicin clnica del paciente y sella el pronstico. Voluntad de curacin: el paciente debe construir sobre la conciencia de enfermedad una volunatd de curacin>>surge del dolor propio. Curacin: Un paciente es aquel que reune estas condiciones, de lo contrario es alguien que solo se siente en una silla: 1) cuando se siente mal y 2) esto est ligado a algo emocional (conciencia de enfermedad) 3) y adems debe estar dispuesto a pedir ayuda (voluntad de cambiar). 5) Que lo pueda provechar. 2 extremos opuestos de la clnica y en cuanto a la indicacin teraputica Cuando pasamos de la proyeccin a la conciencia de enfermedad el paciente se cura. Proyeccin 1) que se sienta mal Cambios en el entorno Posibilidades yoicas Conciencia de enfermedad Modificacin coayugante Indicacin teraputica El yo frente a la proyeccin marca uno de los destinos: Yo egosintnico con el aspecto proyectivo: est convencido de que el objeto externo es malo, no hay un acto de autocrtica. Es una condicin grave. Yo egodistnico: capacidad de mirarse, de reflexionar. Cuando pasamos de la proyeccin a la conciencia de enfermedad el paciente se cura.

Psicoterapia: herramienta, bistur. La empata, la disposicin es clave. Es una posibilidad de hacer el bien. Las posibilidades yoicas dependen del paciente, son un atributo del paciente. La identificacin teraputica va a depender del paciente y de nosotros. Nadie va a identificarse con lo que expulso por intolerable. Logro colocrselo a alguien que es parecido a mi. Cuando me encuentro con alguien parecido a mi, proyecto lo intolerable en l. Esto no favorece la terapia. Uno no debe ser una pantalla apta para la proyeccin. No hay diagnstico sin etiologa. Del diagnstico se debe desprender una indicacin teraputica que se apoya en una etiologa. Yo autoobservado: identificado con nuestra actitud de trabajo Nos escucha, trae asociaciones. Colabora porque se autoobserva: observacin autocrtica. Disociacin operativa Yo experienciante: experimenta el sufrimiento. A este Yo no le podemos pedir mucho La identificacin con el terapeuta es la funcin creciente del Yo autoobservado. ............................................................................................................................................... En las primeras entrevistas, llamadas tambin etapa de estudio, intentaremos comprender y realizar, a modo de una devolucin explicativa lo ms objetiva posible, el sufrimiento psquico, social y familiar que presenta el paciente. Deben tenerse en cuenta tres aspectos iniciales de carcter fundamental en el abordaje psicoteraputico inicial: Grado de conciencia de que su sufrimiento es de causa psquica. La conciencia de enfermedad est ntimamente ligada a la benignidad o malignidad del cuadro. Relacin interpersonal: hay que formentar el vnculo entre el paciente y el terapeuta. Motivacin a tratarse y expectativa de cambio: las expectativas de cambio deben ser realistas tanto en el terapeuta como en el paciente, incluyendo la familia. Cuanto menor es la evolucin, el sufrimiento del paciente menor es la motivacin de cambio. La edad de inicio de los sntomas y su gravedad son factores que influyen en la actitud de los pacientes hacia el hecho de tratarse. No obstante, esto depende de la naturaleza del mal que sufren. En los trastornos de ansiedad es una cosa y en los trastornos de la personalidad es otra. Pero, en general, cuanto menor es la evolucin del trastorno, menor suele ser la motivacin para intentar un cambio. Todos los pacientes tienden a mostrar una determinada resistencia al cambio, por lo que su actitud ante el tratamiento refleja siempre ambivalencias y resistencias. Pueden propiciar la resistencia a cambiar: ciertas caractersticas psquicas, creencias, sentimientos y motivaciones del paciente, como su baja tolerancia a la frustracin, los beneficios secundarios que su trastorno le provee, su sentimiento de desesperanza, una actitud de oposicionismo y rebelda, temor a cambiar. As, este cambio suele ser vivido como algo peligroso. Apenas se haya establecido un vnculo de trabajo intentaremos mostrar al paciente las contradicciones de sus argumentaciones, producto de sus ambivalencias. Trataremos de provocar disonancias cognitivas, es decir, ayudaremos al paciente a darse cuenta de las contraposiciones e incongruencias entre sus objetivos y sus conductas. En pacientes con una actitud muy reacia a colaborar en la consulta, es til tener en cuenta las siguientes indicaciones: 1. Mostrar una actitud clida, no autoritaria y de escucha emptica. 2. Evitar un interrogatorio rgido y estructurado, pues esto siempre es motivo de queja (a veces justificada). 3. Cuidar y adaptar estratgicamente qu se le pregunta, por ejemplo detalles de su intimidad sexual o puntos en los cuales la resistencia del paciente se intensifica. 4. Escuchar o investigar otras quejas o problemas de los pacientes que no estn muy directamente relacionados con ellos mismos. 5. Estar atentos a las eventuales disonancias cognitivas en el discurso del paciente sobre alguno de sus sntomas. Resulta til que salgan de la consulta con mayor preocupacin y molestia hacia esos sntomas y conductas que los que tenan al ingresar. 6. Ir brindndoles gradualmente informacin sobre la naturaleza del trastorno que sufren, la multideterminacin que ha tenido, los factores precipitantes, los factores de mantenimiento, las interferencias en su funcionamiento emocional y en las diversas reas de su vida cotidiana y las consecuencias a corto y largo plazo de que no modifique su situacin.

7. Relacionar algunas de sus quejas o de sus sntomas somticos o emocionales con la hiptesis psicodinmica en construccin. Esto puede esclarecer al paciente y orientarnos en nuestra comprensin. 8. De acuerdo al modelo terico a implementar, acordar un objetivo a corto plazo referido a los problemas que resultan ms molestos para el paciente. 9. En cualquier mtodo psicoteraputico que implementemos, es clave que el paciente asuma un papel activo respecto de su tratamiento. 10. En los trastornos donde los rasgos dependientes sean muy marcados, cuidaremos de no aceptar asumir nosotros la responsabilidad del tratamiento. El cumplirlo es tarea del paciente. 11. Es necesario que nuestros objetivos teraputicos coincidan con los del paciente (atencin con la familia!). Buscaremos as favorecer la voluntad de curacin y la necesaria alianza de trabajo. 12. Estar atento a las primeras manifestaciones contratransferenciales, especialmente a las de carcter negativo. Apuntes de clase: 4 etapas: 1. Confrontacin del Yo del paciente con lo que le pasa En el seno del dolor hay una parte del paciente que es real. El yo sano trae al yo enfermo que es parte de si mismo. Lo primero que trae le paciente son contradicciones, a veces contradicciones verbales. Disonancia cognitiva: mostrarle lo incongruente que existe entre los objetos y la conducta. Hay que ordenar los fenmenos clnicos que son los fenmenos expuestos, evidentes. La exposicin de la patologa es el fenmeno clnico. En su decir nos expone que le pasa. Contradicciones entre lo que sufre y lo que hace para combatirlo. Logramos territorio en el yo real, autoobservado, se fortalece al mostrarle algo que el paciente ve en el aqu y en el ahora. Su voluntad de cambio se fortalece y tambin se afianza la alianza teraputica. 2. Evitar un interrogatorio rgido y estructurado: La funcin que tenemos es que se de cuenta de lo que le pasa y eso le genere angustia, no que se vaya aliviado y feliz. No sirve tanto explicar mucho, va encontra del insight, en donde vale mucho ms los sentimientos que el discurso. 3. Acordar objetivos a largo plazo: raramente se cumplen en corto plazo, pero si hay qu fijar objetivos claros. 4. Promover que el paciente asuma un papel activo: es bueno que el paciente al principio reciba del psiclogo y despus el psiclogo reciba del paciente. Las mejores interpretaciones son aquellas que el paciente completa. El paciente debe adoptar un papale cada vez ms activo. 5. No adoptar una actitud superyoica: el psiclogo debe comprender, ponernos en jueces no tiene sentido. Hay ciertas actitudes nuestras que el paciente (y su familia) siempre valorarn y que son claves para el establecimiento de una relacin de trabajo colaborativa, aun con pacientes de difcil acceso: 1. Compromiso: implica demostrar fehacientemente nuestra voluntad de ayudar al paciente, en el marco de una actitud emptica. 2. Esfuerzo por entender lo que le sucede y su circunstancia. 3. No adoptar una actitud superyoica respecto de sus valores, creencias y acciones. Esto significa que buscaremos entender y comprender, junto con el paciente, lo que le sucede. Los procedimientos cognitivos buscan reconocer las cogniciones que subyacen a laresistencia al cambio, pese al sufrimiento. Procedimiento didctico o socrtico: ayuda a los pacientes a que, racionalmente, reevalen sus conceptos errneos, mostrndoles sus posiciones absolutistas, las atribuciones errneas hacia determinados temas y situaciones, etc. Reduccin del egocentrismo: Muchos pacientes se muestran extremadamente egocntricos en el sentido de que slo son capaces de considerar sus problemas desde su propia perspectiva. Una actitud emptica del terapeuta puede ser el mejor recurso ante estas situaciones clnicas al mostrar al paciente comprensin y disposicin a ayudarlo sin emitir juicio condenatorio alguno. Toma de perspectiva: Otro recurso que puede reducir la resistencia es que el paciente comience a considerar sus problemas, actitudes y conductas desde otros puntos de vista que le permitan comprender lo negativas que son algunas de las posiciones. Reduccin del abatimiento: Fracasos teraputicos anteriores o bien la recurrencia sintomtica pueden ir creando un sentimiento de abatimiento no propicio para intentar cualquier cambio. Esta actitud se puede combatir planteando pequeos objetivos a corto plazo, en los que se pueda asegurar el xito. Biblioterapia: la lectura u otras vas de informacin acadmica, pueden proveer al paciente de una mayor conciencia de lo que le sucede. Tcnicas de resolucin de problemas: ayudan a los pacientes a desarrollar estrategias para resolver situaciones cotidianas. Se los ayuda

a que definan claramente lo que les resulta dificultoso realizar y a buscar las alternativas de accin posibles. Reducir los estmulos competitivos. En el mbito familiar y/o social, muchos pacientes exaltan los valores de sus modelos de comparacin. Detectar estos factores externos y ayudar a su evaluacin objetiva pueden favorecer los cambios de actitud y generar un reforzamiento positivo o crculo virtuoso. ........................................................................................................................................... El modelo transterico para el cambio de actitudes: Prochaska describi las dificultades que una persona suele enfrentar en el proceso de cambiar actitudes. 1) Precontemplacin: No podemos esperar cambio dentro de los siguientes seis meses, pues el paciente est encerrado dentro s mismo y de su problema y opone fuertes resistencias a abandonar sus prcticas. Esas resistencias se dirigen contra cualquier actividad que promueva ese cambio, como hablar sobre sus hbitos, leer material al respecto, etc. De esto se deduce que ste no es un momento propicio para enviar al paciente a realizar una psicoterapia a fin de promover en l algn cambio. El paciente suele oponer resistencias en la medida en que no ha tomado conciencia real de su situacin. En la precontemplacin, es aconsejable observar al paciente desde una cierta distancia. Queremos insistir en la fragilidad de la actitud del paciente en esta etapa y en los riesgos que implica una excesiva insistencia de parte nuestra. Entrar en discusiones aqu est totalmente contraindicado; lo que conviene hacer es disminuir nuestra presin, aunque jams retirarnos ni abandonar el apoyo al paciente. Mucho menos lo sobrecargaremos con reproches. Podemos sealarle las fuertes razones que sustentan la conveniencia o la necesidad del abandono de su hbito. Debemos registrar con la mayor precisin posible las reacciones que el paciente muestre. Esto nos permitir aflojar cuando aumenten sus resistencias argumentativas y acentuar nuestra presin cuando el paciente est ms permeable. 2) Contemplacin: La persona experimenta una cierta toma de conciencia sobre lo que le est sucediendo y puede disponerse a mostrar algn cambio dentro de los siguientes seis meses. En la etapa de contemplacin, si bien el paciente ha logrado tomar cierta conciencia de la necesidad de modificar su hbito, siente tambin un gran temor a fracasar en su intento. Este temor al fracaso en el intento de lograr un cambio que, por otra parte, reconocen como necesario, puede reforzar su resistencia. Un fenmeno que se puede observar aqu es el del pensamiento mgico, por el cual el paciente espera que un da despierte y todo haya cambiado, o bien que ocurra algo externo a l que precipite ese cambio. Para contrarrestar esta tendencia mgica, tiene que relacionar su hbito con determinadas situaciones (ambientales o personales) que no puede manejar y que disparan la prctica perniciosa. Un ejercicio consiste en que el paciente escriba una carta dirigida a s mismo, donde se describa como alguien conforme por practicar su hbito y otra carta donde l se lamente por ello, por el dao que se est produciendo. As revisa intensamente las ventajas y desventajas del cambio y de los esfuerzos y riesgos inherentes. 3) Preparacin: la persona se muestra ahora dispuesta a realizar el cambio, pues se ha convencido de que eso es lo que le conviene. Una vez que el paciente ha tomado conciencia de los riesgos que corre llevando su estilo de vida habitual, las resistencias suelen disminuir y el tratamiento puede ponerse en marcha. En la etapa de preparacin para el cambio, el paciente se enfrenta con un compromiso, es decir una decisin que deber tomar y luego sostener, ante s y ante quienes lo miran. Esta publicacin de la decisin tomada refuerza el compromiso pero acrecienta tambin el temor a las consecuencias sociofamiliares del siempre temido fracaso. La herramienta vlida para este logro es la voluntad firme, basada en la conviccin lograda. Esa voluntad se apoya fuertemente en hechos de la realidad (as por ejemplo, es ms firme la decisin de dejar de fumar si uno ha sido diagnosticado de cncer de pulmn, que si esta posibilidad angustia por momentos y es negada luego). 4) Accin: Aqu el cambio ya es evidente. Es un riesgo que el paciente ceda en su esfuerzo ante las dificultades que se presentan, revitalizndose as las resistencias que permanecan en estado latente. Prochaska ha fijado en seis meses el tiempo necesario para considerarse libre de este riesgo de retroceso. En la etapa de accin, la conducta perniciosa ya ha sido abandonada pero tambin convive con el temor a recaer. Son aqu importantes las estrategias de apoyo de la accin lograda. 5) Consolidacin y Mantenimiento: En esta etapa se consolida el cambio que se ha logrado y pueden entonces atenuarse los controles que mantenamos en los primeros seis meses. No obstante, si bien el umbral de riesgo de recada se ha elevado, no deja de ser una temible posibilidad el que ese nuevo umbral sea sobrepasado por la tensin nerviosa de

situaciones particulares. La psicoterapia es, en este momento, un recurso indispensable para ciertos pacientes con personalidades nerviosas previas (alto nivel de ansiedad habitual, tendencia depresiva, relaciones dependientes con el ambiente, etc.). La etapa de mantenimiento puede durar toda la vida, con el esfuerzo y supervisin que esto significa, o puede terminar en el logro de un cambio definitivo y por lo tanto de una nueva forma de vida para el paciente. La modificacin de hbitos no es un proceso lineal que se realiza a velocidad uniforme, sino que sufre detenciones y eventuales retrocesos. Prochaska sita en un lapso de seis meses al perodo de mayor peligro, pero la realidad nos seala que nunca debe, quien abandona una conducta que lo acompa placenteramente durante muchos aos, como es la de fumar, considerarse fuera de peligro y aflojar las defensas. ................................................................................................................................................. ALIANZA TERAPEUTICA (AT) Concepto: La Alianza Teraputica es el rapport racional, relativamente no neurtico, entre el paciente y su terapeuta. La alianza teraputica es lo no transferencial del vnculo paciente-terapeuta, en el sentido de que es lo ms real que une a ambos. La alianza teraputica y la neurosis de trasferencia son dos tipos de relacin con el paciente que deben desarrollarse en forma paralela. Si hay neurosis de transferencia muy intensa y poca alianza teraputica no hay una adecuada analizabilidad. La alianza teraputica se establece entre el Yo racional del paciente y el Yo analtico del terapeuta. La alianza teraputica depende de transferencia carinosa con el paciente. La alianza teraputica disminuye con las resistencias intensas, con las regresiones intensas y con la transferencia negativa y ertica. Evaluar la capacidad del paciente de desarrollar una alianza teraputica, tiene valor diagnstico y pronstico, adems de contribuir a una indicacin teraputica ms adecuada. La alianza teraputica falla cuando, por ejemplo, hay gran profundidad de insight, pero no hay cambio psquico. La alianza teraputica es aportada por el deseo del paciente de curarse y de colaborar, y por su capacidad de ser analizado y de tolerar el sentimiento de indefensin. La alianza teraputica est posibilitada por la identificacin del paciente con la actitud analtica del terapeuta, esencialmente por sus esfuerzos de comprender lo que le ocurre al paciente. La alianza teraputica se desarrolla silenciosamente y en forma natural, es decir, sin que el terapeuta tenga que hacer nada especial para desarrollarla. La alianza teraputica existe tanto dentro como fuera de las sesiones. La alianza teraputica (aunque su base preexiste), se desarrolla entre el 3 y el 6 mes de tratamiento (se establece a partir del 6to mes) y se nota porque el paciente -identificado con el terapeuta- aporta material y, en el caso de un tratamiento psicoanaltico, comienza a autointerpretarse, asocia libremente, recuerda sueos, etc. Es un buen indicador de alianza teraputica el hecho de que el paciente comprenda y acepte los detalles del encuadre, o sea el mtodo de trabajo y sus detalles, como la frecuencia de las sesiones, los honorarios, etc... Para que haya alianza teraputica, la relacin de objeto debe ser neutralizada y pensada. El paciente debe poder entrar y salir del proceso primario gracias a un funcionamiento yoico adecuado. Por esto, los pacientes severamente perturbados no pueden establecerla. No desarrollan alianza teraputica algunos pacientes que temen descontrolarse en su profundizacin regresiva. Segn J. Sandler, el deseo de mejorar que el paciente pueda tener, no es necesariamente sinnimo de AT (aunque la AT incluye al deseo de mejorar), pues el deseo de mejorar puede contener expectativas mgicas, dudosas aliadas de la alianza teraputica (el deseo de mejorar puede, en ciertos pacientes, llevar a un abandono precoz del tratamiento, apenas lograda una cierta mejora). El reconocimiento y el afecto por el terapeuta, as como el deseo inicial de asistencia, no indican necesariamente alianza teraputica. Un paciente dependiente puede seguir viniendo por aos sin mejorar. Un paciente inicialmente hostil puede igualmente desarrollar alianza teraputica. Melanie Klein, y autores postklenianos interpretan la transferencia de entrada sin requerir una alianza teraputica. La alianza teraputica es lo inverso de la neurosis de trasferencia y de transferencia hostil. La neurosis de trasferencia y transferencia negativa hacen a la resistencia. El paciente no debe idealizar al terapeuta, debe poder aceptar su ayuda y estar convencido de que necesita cambiar (pese a sus resistencias a hacerlo). Debe haber confianza bsica (Erikson, 1950), para que haya alianza teraputica. El encuadre slido y la interpretacin adecuada y sostenida de las resistencias a la alianza teraputica (por ejemplo por temor al sometimiento pasivo y al descontrol de pensamientos y de acciones), favorecen su persistencia. El paciente debe estar en alianza teraputica para soportar los rigores y la duracin de una psicoterapia.

(Lo siguiente es un resumen del contenido sobre AT del captulo Transferencia del libro de Greenson) EN LOS PRIMEROS MESES DE TRATAMIENTO (PSN): Se desarrolla la AT Se ensaya el mtodo y sus participantes. Se sealan resistencias evidentes. Se intenta conectar relaciones presentes con relaciones pasadas. El paciente comienza a funcionar regresivamente y a revivir su neurosis en la transferencia. Se escinde teraputicamente el Yo. Para hacer una AT adecuada, la relacin de objeto debe ser: racional, desexualizada, no agresiva y sublimada (esto los pacientes graves no pueden hacerlo). LA A.T. REQUIERE: Regresin al pasado primero, pero poder salir luego. . Separar Relaciones de Transferencia regresivas de relaciones de objeto razonables. Poder abandonar parcial y momentneamente el control de la realidad. Funciones yoicas conservadas: - poderse comunicar oralmente. - restringir las acciones: no actuar. - capacidad de simbolizacin. - regredir parcialmente. - asociar libremente. - escuchar al analista. - comprender. - poder pensar. - poder recordar, observar y fantasear. - discriminar yo/no yo. - informar sobre sus hallazgos APORTES DEL ANALISTA A LA AT EN PSICOANALISIS: Hacer un contrato completo y claro al comenzar. Dar un encuadre y un modelo de trabajo analtico. Dosificar reglas del espejo y de abstinencia. Tenemos que ser objetos constantes, estables. No contraactuar Detectar y controlar nuestras reacciones contratransferenciales. No usar trminos tcnicos ni vulgares. Nuestro Inc. influir en el paciente introducindole identificaciones. No ser investigador, sino un ser humano que siente compasin, preocupacin y deseo de ayudar (con la tcnica precisa) a un semejante que sufre. El medicamento que le damos es el insight dosificado. En las terapias profundas la meta es ambiciosa (a largo plazo). No se buscan cambios rpidos y pasajeros sino el cambio psquico. Ser considerado y respetuoso. No despedirlo sin una palabra. Apoyarlo cuando sufre con determinado material. Considerarlo un colaborador adulto. No interrumpirlo en momentos delicados de la sesin.

Reconocer el dolor del tratamiento. Recuperar nuestras demoras. Informarle sobre las interrupciones con antelacin. Peridicamente preguntarle (e informarle) cmo cree que evoluciona su tratamiento. Cuidar que predomine la frustracin (para que se mantenga la regresin a la neurosis infantil). Recordar que N. de T. y AT son fuerzas paralelas y antagnicas en la Transferencia. El analista ser, al mismo tiempo, una nodriza que alimenta y un padre que enfrenta a los objetos aterrorizantes del paciente. Apuntes de clase: El desarrollo de la alianza teraputica depende de: La capacidad del Yo del paciente, Capacidad de autoobservacin. Su diagnstico psicoteraputico. Nuestras intervenciones iniciales (le explicamos porque va a preguntar o no, porque va a estar en silencio). ....................................................................................................................... SITUACIN ANALTICA Y ENCUADRE Situacin analtica: situacin diferente a cualquier otra. Incluye a dos personas con sus propias relaciones de objeto y tiene como elemento especfico el permanente estudio y esclarecimiento de la transferencia, para lo cual se requiere un marco de referencia dentro del cual se ubica el terapeuta (p.e. lugar y hora preestablecidos relativamente invariables). La situacin analtica es la totalidad de los fenmenos incluidos en la relacin teraputica (estos fenmenos hacen al proceso analtico). El encuadre es todo aquello que enmarca a este proceso (Liberman Zac). El encuadre: Provee una constante, en relacin con la cual se compara y mide el cambio de las variables en estudio. Busca las interferencias en el trabajo. Favorece el desarrollo de la Transferencia y la Contratransferencia. Protege al yo: 1- En los movimientos regresivos y transferenciales que el mismo encuadre provoca. 2- Respecto del Acting Out y las contra-actuaciones. 3- En la emergencia de las ansiedades tempranas que la regresin provoca (regresin que es favorecida porque el encuadre implica lmites, frustracin, distancia y privacin sensorial). 4- Favorece la Asociacin Libre y en ella el Proceso Primario. La actitud del analista es la base del encuadre, as como lo es su observacin del mtodo analtico. Freud: el analista debe actuar como un espejo que no muestra sus propios defectos y conflictos anmicos, lo cual dificultara la solucin de la transferencia. El mdico debe permanecer impenetrable para el paciente y no mostrar ms que aquello que el paciente ha mostrado. El contrato est incluido dentro del encuadre. Seala Freud que el pago ser mensual y este aspecto del contrato permite ver muy claramente la neurosis de transferencia. As como hay una tcnica para interpretar, el cobro de honorarios debe encararse como un elemento tcnico ms, casi de la misma jerarqua. Ralph Greenson: encuadre analtico es el contexto fsico de los procedimientos analticos. El ambiente analtico de trabajo favorece los diversos procesos que se desarrollan en el tratamiento. El encuadre favorece la Neurosis de Transferencia y la Alianza de trabajo, o sea, tiende a hacer regredir al paciente y lo ayuda a conservar, a su vez, su nivel ms adulto. El hecho de que el paciente est perturbado y relativamente desvalido, as como que el mdico sea experto y ofrezca su ayuda, facilita una relacin desigual, desequilibrada o asimtrica en la que la persona perturbada tiende a regredir a alguna forma de dependencia infantil. El divn tambin favorece la regresin. La disminucin de los estmulos externos, el hecho de que el paciente no vea al analista y de que ste callado, as como que no lo toque, asemeja an ms la situacin al estado de sueo. La asociacin libre invita a volver al Proceso Primario y al sueo. As parlotea el nio cuando se le pide que diga todo sin distincin ni responsabilidad.

Favorecen tambin la regresin en el encuadre y el desarrollo de la N de Transferencia: 1. el relativo anonimato del analista. 2. sus silencios. 3. el hecho de que contenga sus respuestas emocionales. 4. la actitud de privarlo al paciente (frustrarlo en la satisfaccin de sus deseos infantiles) Todos los procedimientos previsibles hacen sentir seguro al sujeto Tambin forman parte de la atmsfera analtica por parte del terapeuta: El trabajo frecuente con el paciente. La bsqueda incansable de insight y entendimiento. El respeto por la dignidad y los derechos del paciente. El inters y la compasin por el paciente en su sufrimiento. Su esfuerzo por ayudarlo.

Pocas sesiones retardan la marcha del proceso analtico en su totalidad y pueden llegar a detenerla. ................................................................................................................................................................... Apuntes de clase Pantalla apta: el terapeuta debe ser apato para que se produzaca la transferencia. Timing: debe realizar la interpretacin en momento adecuado. Las interpretaciones prematuras>> son vividas racionalmente y no emocionalmente. Las interpretaciones tardas: la emocin inunda al paciente por eso se produce la regresin. La transferencia se produce si hay una alianza teraputica. Caractersticas de la resistencia de transferencia: Inadecuacin: la persona (el terapeuta) que despierta el sentimiento, impulso o defensa, no es el objeto adecuado, verdadero sino otro. La transferencia es de un objeto pasado a un objeto actual. Intensidad: por las emociones intensas que se transfieren al analista. Ambivalencia: se transfieren relaciones de objeto infantiles (caprichosos, cambiantes). Caprichosidad. Tenacidad: se repiten , persisten. Depende del Ello. La libido se aferra al objeto y no lo deja: viscocidad de la libido. Las reacciones de transferencia siguen a necesidades instintivas. Las relaciones de objetos estn impregnadas de pulsiones: Ambivalencia. La duplicidad se va unificando>> prueba de que el yo est integrado, siente por el objeto sentimientos de signo contrario. Menos incoherencia. Puede integrar la funcin superior del uo y predomina el principio de realidad. Cuando el psiquismo est ms integrado y el objeto es bueno y malo, la ansiedad baja. El filtro lo pone la funcin superior del yo. Lo inadecuado de la bronca es neutralizada. Transferencia neurtica: se reactualiza en el objeto actual una relacin pasada. Traslado a un objeto que se llama pantalla apta: ejerce un rol muy parecido al rol de un objeto pasado. El objeto ofrece condiciones para la identificacin. Para que haya un vnculo tiene que haber una pantalla apta continente. Tiene que haber una transferencia positiva. Transferencia neurtica =/= Transferencia normal Transferencia positiva normal: transfiero sentimientos tiernos a un objeto que es pantalla apta. Transferencia negativa: cuando un tiene cargas negativas y eso lo traslado a un objeto. Si el objeto es sdico realmente, una mala persona que maltrata, tambin es una pantalla apta. Neurosis: la imposibilidad de tener una visin amplia, completa. Neurosis de transferencia: vnculo privilegiado, que hace posible el tratamiento y permite ver la historia vincular de un sujeto. Resistencia: oposicin para no recordar. Transferencia: es una manera de repetir que no se opone al recuerdo.