SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..............................................
NIK : ..............................................
Pekerjaan : ..............................................
Alamat : ..............................................
Selaku orang tua/wali dari:
Nama Siswa : ..............................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................
Kelas : ..............................................
Sekolah Asal : SMA Negeri 4 Karimun
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai orang tua/wali dari siswa tersebut di atas
mengajukan perpindahan sekolah dari SMA Negeri 4 Karimun ke SMA Negeri 2
Karimun.
Perpindahan sekolah tersebut dilakukan atas pertimbangan dan alasan dari pihak keluarga,
serta berdasarkan kesepakatan bersama keluarga, tanpa adanya paksaan, tekanan, maupun
intervensi dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan
pernyataan ini, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya.
Karimun, Juni 2026
Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua/Wali
(....................................)