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Tuberculosis miliar: Es una forma ms significativa de la diseminacin linfohematgena masiva del bacilo tuberculoso.

Hay compromiso activo de dos o ms rganos. Obtiene su nombre segn dos descripciones anecdticas. La primera describe las lesiones macroscpicas en cualquier rgano comprometido como granos de millo, y la segunda describe miles o millones de lesiones sembradas en todos los rganos afectados. Frecuente en lactantes y nioes pequeos, adultos y adolescentes malnutridos o inmunosuprimidos. Posteriormente estas siembras progresan de focos primarios pulmonares (Tuberculosis primaria masiva), pasando a ganglios que drenan a venas pulmonares, despus a corazn izquierdo, de ah a rganos extrapulmonares y/o vasos linfticos. Posteriormente a corazn derecho y por ltimo a pices pulmonares. Las cavernas pueden generar diseminacin hematgena pulmonar. Inicialmente hay hallazgos radiogrficos normales durante las dos o tres primeras semanas del cuadro. Es ms frecuente en nios y ancianos, inmunosupridos, alcohlicos y enfermos con neoplasias, particulamente linforreticulares. Su aparicin es ms rpida que en otras formas de tuberculosis. El paciente manifiesta fiebres altas e intermitentes o febrculas, malestar y prdida de peso, triada que conforma un sndrome febril prolongado, sudoraciones nocturnas, escalosfros, tos seca, disnea, dolor torxico, cefalea y dolor abdominal, anorexia. La cefalea debe sugerir meningitis (30% de los casos). Al exmen fsico el paciente se encuentra febril, taquipnico, con adenomegalias, hepatomegalia y/o esplenomegalia, linfadenitis superficiales o profundas, y tuberculides papulonecrticas cutneas. No son comunes las anormalidades auscultatorias en el pulmn. Puede haber derrame pleural, peritonitis, meningitis, hepatitis y coagulacin intravascular diseminada. Un nio puede presentar solamente fiebres altas, prdida de peso y aumento de tamao del hgado, junto a orina algo oscura; sus exmenes de laboratorio pueden estar completamente normales a excepcin de las pruebas de funcin heptica. Puede haber afeccin de huesos y articulaciones, y riones. La afeccin pulmonar precoz es leve, pero despus de varias semanas los pulmones se llenan de tubrculos, con lo que el paciente presenta disnea, tos, estertores y estridor. La meningitis por tuberculosis se da en la fase tara de la enfermedad y est caracteriza por cefalea crnica o recurrente, y afeccin de pares craneales, principalmente el nervio oculomotor, produciendo signos bizarros. Al exmen de fondo de ojo se obsevan lesiones blancas nacaradas (Tubrculos coroideos) de aproximadamente un milmetro de dimetro, especficos para ell diagnstico de tuberculosis miliar. Posteriormente las radiografas muestran ndulos de 0.5 a 1.5 milmetros de dimetro, ampliamente diseminadas, simtricas en ambos campos pulmonares, as como derrame pleural unilateral o bilateral. En nios los estudios radiogrficos de pulmn pueden revelar un patrn miliar o retculo nodular difuso. Un ultrasonido abdominal puede reflejar un agrandamiento de los riones. El diagnstico absoluto se hace con broncoscopa con lavado y biopsia transbronquial para estudio directo y cultivo, biopsia heptica y de mdula sea; muestras de lquido cefalorraqudeo, lquido pleural, lquido peritoneal o lquido pericrdico. Se deben tomar en cuenta hallazgos de coagulacin intravascular diseminada, como trombocitopenia y/o leucopenia, de orgenes no claros, sugestivos de tuberculosis miliar. En nios el anlsis de la mdula sea y lquido cefalorraqudeo puede orientar hacia el diagnstico. Puede haber una prueba de tubeculina negativa en el 40% de los casos. Buen pronstico tras tratamiento. Tuberculosis miliar La tuberculosis miliar es una de las formas de tuberculosis ms graves y puede producirse por diseminacin y siembra hematgena a partir de focos de tuberculosis primaria (inmediatamente despus de la primoinfeccin) o partir de focos de tuberculosis secundaria. Anatoma patolgica: La tuberculosis miliar est constituida por ndulos pequeos, del tamao de un grano de mijo (de aqu el nombre: mil es mijo en francs), de 1-2 mm de dimetro, mltiples y diseminados por la totalidad de los dos campos pulmonares, y tambin por la mayora de rganos del cuerpo: bazo, hgado, cerebro, hueso, retina, piel, etc. Estos pequeos ndulos estn formados por clulas epitelioides + linfocitos + clulas de Langhans + necrosis caseosa central. Este tipo de lesin se llama granuloma caseificante granuloma tuberculoso. Clnica: El cuadro clnico suele ser agudo, muy grave con fiebre alta y sostenida. Se acompaa de un sndrome txico muy importante y con adelgazamiento rpido. Puede haber tos persistente y hemoptisis, y es frecuente que se asocien signos de insuficiencia respiratoria, como disnea, taquipnea y cianosis. Evolucin: Sin tratamiento es mortal. Con tratamiento el cuadro puede curar, pero los pacientes necesitan hospitalizacin y muchas veces soporte de funciones vitales (ventilacin mecnica, etc). Diagnstico: El diagnstico de la tuberculosis miliar no siempre es sencillo. La radiografa de trax suele presentar un patrn miliar difuso caracterstico (figura 33), pero en ms del 25% de los casos es normal. La tuberculina

suele ser positiva , pero tambin puede ser negativa. La baciloscopia muchas veces negativa debido a que esta forma de tuberculosis es poco bacilfera. Por eso se suele recurrir otros procedimientos diagnsticos, como la exploracin del fondo de ojo, donde pueden verse granulomas tuberculosos coroideos, y la biopsia sea o heptica, donde se pueden demostrar los granulomas caseificantes. ******************************************************************** DISCUSIN Considerando que la TBC miliar representa una de las manifestaciones ms graves de la TBC con alto riesgo de diseminacin y producir TBC extrapuImonares, en otros rganos, en forma especfica la MEC TBC (1), en esta condicin si se asocia una reaccin adversa a frmacos (RAFA), por lo general se recomienda suspender el tratamiento especfico, ms aun si estamos frente a una hepatitis medicamentosa, que en estos casos el uso de corticosteroides desempea un rol importante como en las siguientes entidades (pericarditis, peritonitis, meningitis, obstruccin de conductos orgnicos como de trompas de falopio, TBC miliar), siendo el corticoide de eleccin la Prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso por 4 -6 semanas, para luego reducir a 5-10 mg. por semana hasta la suspensin total. En el presente caso clnico, la paciente procede de Aguaytia, provincia de Padre Abad, departamento de Ucayali. En la que en el Centro de Salud de Aguaytia le diagnostican TBC miliar Bk (+) y le inician tratamiento especfico esquema UNO (R,H,E,Z), no se tiene datos de dosificacin inicial. Dos das antes de su ingreso al Hospital de Tingo Mara (25 dosis de tratamiento) presenta de manera brusca insuficiencia respiratoria, cambio de coloracin de las escleras. Le suspenden el tratamiento especfico y lo derivan al Hospital de Tingo Mara. A la recepcin la paciente se encuentra en MEG, escleras y conjuntivas ictricas, FR: 60 x minuto, cianosis, y miembros inferiores edematizados, radiografa de pulmones sugestiva de TBC miliar. Al inicio se plante que estamos frente a una paciente portadora de una hepatopata crnica, RAFA, hiperbilirubinemia transitoria y dada la condicin de la paciente se da antibioticoterapia emprica con penicilina G. sdica por 4 das al sospechar de una infeccin bacteriana agregada, nebulizacin con fenoterol y oxigenoterapia permanente. A pesar de estar con ictericia y funciones hepticas elevadas, se reinicia tratamiento especfico ya que estos pacientes salen de la COHORTE bajo cobertura corticoterapia, con Dexametasona al inicio y no cortisona por el costo; luego prednisona a 1 mg./ Kg. de peso con disminucin progresiva. En cuanto al tratamiento especfico al no tener patrn bioqumico predominante (funciones hepticas) la Rifampicina e isoniacida se reducen la dosis a 300 mg./d. y 200 mg/d respectivamente; Etambutol 800 mg/d; de acuerdo a su peso y se agrega Estreptomicina 600 mg/d se suspende la Pirazinamida en forma definitiva, si bien las transaminasas y bilirrubinas aumentan hasta el tercer da de tratamiento. Luego disminuyen para llegar a valores normales en dos semanas y luego recibe tratamiento antiparasitario con albendazol (400 mg/d por 5 noches). La evolucin radiolgica fue discreta hasta un mes de tratamiento luego tiende a normalizarse, y al alta hay escasos infiltrados en tercios superiores y bases de ambos campos pulmonares. La paciente sale de alta con buena evolucin radiolgica, bacteriolgica y clnica, a los 50 das de su ingreso con transferencia al Centro de Salud de Aguaytia, para que contine tratamiento especfico (segunda fase) con Rifampicina e lsoniacida a dosis de acuerdo a su peso. Dr. Sergio R. Mitma Loayza Mdico Consultor de la CRS Tingo Mara ******************************************************************************** La TB miliar se debe a una amplia diseminacin hematgena pulmonar y extrapulmonar y puede verse tanto en la TBp como en la TBs como consecuencia de la perforacin de un foco tuberculoso a un vaso. Tpicamente se presenta en la primera infancia, ancianos y pacientes inmunocomprometidos, aunque ms raramente tambin puede afectar a pacientes sin factores de riesgo de cualquier edad. El patrn es muy caracterstico (Figs. 4B y 3A), aunque no especifico de la TB, y consiste en multitud de pequeos ndulos de entre 1 y 3 mm de dimetro de bordes bien definidos que de forma uniforme y homognea ocupan todos los campos pulmonares, aunque excepcionalmente, segn el vaso afecto puede verse en un solo pulmn o en una zona ms restringida, siempre con una distribucin uniforme. El tamao de las lesiones las sita muy por debajo del lmite de resolucin de la placa simple y slo un fenmeno de sumacin de imgenes las hace visibles. Pueden ser muy difciles de ver en fases iniciales a pesar de su nmero; suelen evolucionar muy lentamente y en fases muy tardas pueden tener una cierta tendencia coalescente con un patrn en tormenta de nieve o incluso desembocar en un distrs respiratorio del adulto. Cuando existe la sospecha de este tipo de TB, una TC de alta resolucin puede ayudar a detectarla incluso semanas antes de que sea visible en la radiografa simple de trax. Su evolucin suele ser igualmente lenta con un tratamiento eficaz pero la resolucin suele ser completa. En un significativo nmero de casos puede coexistir con otros patrones ms comunes de afectacin tuberculosa pulmonar.