Ranimation (2009) 18, 371375

RECOMMANDATIONS DEXPERTS

Recommandations sur les indications de lassistance circulatoire dans le traitement des arrts cardiaques rfractaires
B. Riou , F. Adnet , F. Baud , A. Cariou , P. Carli , A. Combes , D. Devictor , J.-L. Dubois-Rand , J.-L. Grard , P.-Y. Gueugniaud , A. Ricard-Hibon , O. Langeron , P. Leprince , D. Longrois , A. Pavie , P. Pouard , J.-C. Roz , J.-N. Trochu , A. Vincentelli , Conseil francais de ranimation cardiopulmonaire, Socit francaise danesthsie et de ranimation, Socit francaise de cardiologie, Socit francaise de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, Socit francaise de mdecine durgence, Socit francaise de pdiatriegroupe francophone de ranimation et durgence pdiatrique, Socit francaise de perfusion, Socit de ranimation de langue francaise. Sous lgide de la Direction gnrale de la sant et de la Direction des hpitaux et de lorganisation des soins, ministre de la Sant, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative

Disponible sur Internet le 2 juin 2009

Introduction
Environ 50 000 arrts cardiaques (AC) surviennent chaque anne en France et la survie des patients qui en sont victimes reste faible, de lordre de 3 5 %. La rani-

Auteur correspondant. Service daccueil des urgences, groupe hospitalier Piti-Salptrire, universit Pierre-et-Marie-Curie ParisVI, 4783, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Adresse e-mail : bruno.riou@psl.aphp.fr (B. Riou).

mation cardiopulmonaire (RCP) qui rassemble lensemble des mthodes thrapeutiques proposes devant un AC fait lobjet de recommandations nationales, europennes et internationales rgulirement mises jour [13]. Lassistance circulatoire a t propose au cours de la RCP des AC rfractaires ds 1976 [4]. Toutefois, son utilisation dans cette indication est reste longtemps limite aux AC hypothermiques et aux AC survenant dans le contexte de la chirurgie cardiothoracique. En effet, des essais cliniques peu encourageants sur lamlioration du pronostic avaient t initialement rapports [5,6]. La simplication

1624-0693/$ see front matter doi:10.1016/j.reaurg.2009.05.013

372 et la miniaturisation des techniques dassistance circulatoire ont permis une utilisation de celle-ci de plus en plus frquente, notamment dans certains services de chirurgie cardiothoracique et de ranimation. Trs rcemment, des rsultats intressants ont t publis par diffrentes quipes en France et Taiwan, sur des cohortes monocentriques rtrospectives et prospectives. Il sagit surtout dAC dorigine toxique ou cardiaque, survenant essentiellement en intrahospitalier [79]. Dans ces populations trs slectionnes, des survies sans squelle neurologique importante ont t rapportes dans 20 30 % des cas [79]. Toutefois, les donnes prliminaires de lassistance circulatoire pour les AC prhospitaliers en France sont dcevantes avec moins de 1 % de survie [10]. Il faut souligner les dlais de mise en place de lassistance circulatoire pour un AC prhospitalier actuellement beaucoup plus longs que ceux rapports par les tudes retrouvant une amlioration de survie des AC intrahospitaliers. Ces rsultats amnent logiquement les mdecins confronts la RCP des AC, se poser des questions sur les indications et contre-indications potentielles de cette technique dexception, en particulier leur extension aux AC prhospitaliers, et les autorits de sant se poser des questions sur la place de ces techniques coteuses tant sur le plan des ressources nancires que des ressources humaines. Plusieurs craintes sous-jacentes ces questions mritent dtre soulignes : la crainte quun dveloppement anarchique de lassistance circulatoire dans lAC prhospitalier ne soit nalement nuisible son essor en raison de rsultats trs mdiocres dans des indications mal choisies ; la crainte de favoriser la survie de patients avec des squelles neurologiques considrables, sources de souffrance pour ces patients et leurs proches (encore que lvolution neurologique dfavorable des cas rapports se soit faite vers la mort encphalique et non vers un tat de coma chronique) [79] ; la crainte dune inhomognit des critres dassistance circulatoire retenus dassistance circulatoire en France tant donne labsence actuelle de donnes solides de la science mdicale sur les indications et contre-indications de cette technique. Aussi, les socits savantes mdicales francaises concer nes par ce problme, sous lgide de la Direction gnrale de la sant et de la Direction des hpitaux et de lorganisation de la sant, ont mandat un groupe dexperts an dlaborer un texte de recommandations destin aux mdecins confronts aux AC. Ce texte rete un consensus dexperts issus de diffrentes disciplines mdicales et chirurgicales un moment donn et est tout particulirement susceptible dtre modi en fonction des avances dans ce domaine particulirement dynamique.

B. Riou et al. linstant, une injonction pratiquer ce qui reste une thrapeutique dexception dont on ne connat pas actuellement le bnce et qui nest pas disponible partout et tout moment.

Dnition et lments conduisant une proposition de changement de paradigme

LAC rfractaire est habituellement dni par labsence de reprise dune activit circulatoire spontane (RACS) aprs une priode dau moins 30 minutes de RCP mdicalise en normothermie [13]. Cette dnition de lAC rfractaire est principalement utilise pour envisager larrt de la RCP devant une situation juge sans aucun espoir de survie. La notion dabsence despoir de survie est largement dmontre dans la littrature mais repose en fait sur deux lments : labsence despoir de rcuprer une activit cardiaque aprs un AC ayant ncessit une RCP plus de 30 minutes et inefcace ; labsence despoir de rcuprer une activit crbrale satisfaisante dans ces conditions. La possibilit de mettre en place une assistance circulatoire permet de ne plus considrer le premier lment, au moins initialement. Ce nest que dans un second temps, une fois lassistance circulatoire mise en place, que le problme de la rversibilit de latteinte cardiaque se pose soit pour observer une volution spontanment favorable (limination de toxiques, gurison dune myocardite) ou proposer une mthode thrapeutique susceptible de reverser cette atteinte (rchauffement dune hypothermie profonde, angioplastie ou chirurgie coronaire) ou pour pallier une atteinte dnitive (cur articiel, transplantation). La possibilit dune assistance circulatoire provoque donc un changement de paradigme sur la facon de consid rer un AC comme rfractaire puisque lespoir de rcuprer une activit crbrale satisfaisante devient alors llment principal de la dcision. Sur le plan physiopathologique, deux lments sont essentiels pour le raisonnement mdical li la poursuite ou non de la RCP : la dure de dbit cardiaque nul (no-ow) avant la RCP ; la dure de bas dbit cardiaque (low-ow) pendant la RCP. Schmatiquement, ces deux lments participent de manire quilibre la dnition de lAC rfractaire. La connaissance de cette dure de no-ow suppose donc la constatation de lAC par un tmoin. Une dure de noow nulle traduit la ralisation immdiate de la RCP par les tmoins de lAC et constitue la cible prioritaire de lassistance circulatoire dans les AC rfractaires. La dure de no-ow prend une importance prminente car il sagit lvidence de la variable ayant limpact le plus fort sur le pronostic neurologique du patient. Toutefois, dans certaines circonstances, cette dure de no-ow perd de son importance. Il sagit avant tout de lhypothermie en raison de son effet protecteur sur lischmie crbrale bien dmontre par des cas de survie malgr un AC prolong.

Objectifs
Proposer des indications et contre-indications de lassistance circulatoire dans la ranimation des AC rfractaires intra- et extrahospitaliers. Le groupe dexperts est unanime pour souligner ce stade quil ne sagit que dindications potentielles car il ne peut y avoir, pour

Assistance circulatoire dans le traitement des arrts cardiaques rfractaires Par ailleurs, dans certains cas, lvaluation de la dure de no-ow est probablement imprcise, notamment lorsque la perte de conscience du patient ne concide pas avec le dbut de lAC. Aussi la constatation, au cours de la RCP, de signes de vie (mouvements spontans, absence de mydriase et/ou ractivit pupillaire, voire gasps inspiratoires mme si ces derniers sont probablement de mauvais pronostic), doivent remettre en cause la dure estime de no-ow. Par extension, la constatation de certains troubles du rythme (tachycardie ventriculaire, torsade de pointes, brillation ventriculaire) lexclusion des rythmes agoniques, doivent galement amener le mdecin remettre en cause une dure estime prolonge de no-ow. Bien quelle joue un rle moindre, la priode de low-ow nest pas sans importance. En effet, il existe une relation inverse entre la dure de low-ow et la survie dans ltude de Chen et al. [9] avec moins de 10 % de survie au-del de 100 minutes de RCP, chiffre comparable la survie sans assistance circulatoire dans cette tude. Une dure prolonge de low-ow constitue un risque accru de souffrance crbrale et participe au syndrome de dfaillance multiviscrale observ aprs AC. Il sagit dun lment important prendre en compte pour les AC prhospitaliers o la dure du transport vers le centre ad hoc est un lment gnralement connu du mdecin urgentiste avec une bonne approximation. Toutefois, dans le cadre des intoxications par les cardiotropes, une dure prolonge de RCP ne contreindique pas formellement lassistance circulatoire, car cest dans cette situation que des survies ont t rapportes [7]. Cette constatation ne doit pas conduire une prolongation inutile de la RCP prhospitalire dune intoxication

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par cardiotropes au-del des 30 minutes compte tenu des recommandations existantes concernant celles-ci [11]. Par ailleurs, la diffusion des machines massage cardiaque dans les quipes durgences prhospitalires, sans dmonstration de leur efcacit ni de leur innocuit, est un constat qui ne doit pas modier les dlais maximums autoriss de RCP. En effet, labsence deffet dmontr sur la survie des AC de ces machines massage cardiaque constitue un argument dans ce sens [12]. Enn, le monitorage de la RCP laide de la mesure tl-expiratoire du CO2 est un reet du dbit cardiaque gnr et une valeur dETCO2 infrieure 10 mmHg (mesure aprs 20 minutes de RCP mdicalise) est associe un mauvais pronostic neurologique [13]. Certaines comorbidits enn rendent draisonnable toute RCP, quelles que soient les circonstances. Il sagit de toutes les situations o une limitation des traitements invasifs (ranimation, chirurgie, angioplastie coronaire par exemple) est lgitime. Lge ne constitue pas en soit une raison sufsante pour limiter la RCP courante de la mme facon quil ne constitue pas en soit une raison sufsante pour ne pas proposer la ranimation. Il est important de noter que les propositions faites par notre groupe dexperts (recommandations de niveau 5) [14] quant lassistance circulatoire au cours de la RCP ne remettent pas en cause les bases de la RCP usuelle effectue pour la plupart des AC non rfractaires et qui ont fait lobjet dun corpus dtudes cliniques considrables et de recommandations bien tablies et rgulirement mises jour [13]. Il ne semble donc pas ncessaire de modier la dnition de lAC rfractaire qui permet notamment de proposer au mdecin une dure au-del

Figure 1 Proposition dalgorithme de dcision dune assistance circulatoire devant un arrt cardiaque (AC) rfractaire. RCP : ranimation cardiopulmonaire ; TV : tachycardie ventriculaire ; FV : brillation ventriculaire ; TP : torsade de pointes ; ETCO2 : concentration tl-expiratoire de CO2 (value 20 minutes aprs le dbut de la RCP mdicalise). * : une dure de RCP suprieure 100 minutes peut tre accepte dans le cas des intoxications par les cardiotropes. : indications reconnues par lILCOR [11]. Les comorbidits sont celles qui amneraient ne pas indiquer des soins invasifs (ranimation, chirurgie, angioplastie coronaire par exemple). La dure du low-ow comprend la RCP de base (tmoins et secouristes) et la RCP mdicalise.

374 de laquelle la poursuite de la RCP devient vaine en labsence dassistance circulatoire. En revanche, lorsque les conditions sont requises pour voquer lutilit dune assistance circulatoire, il nest pas ncessaire dattendre ces 30 minutes pour dclencher les oprations. De toute facon, le dlai ncessaire pour mettre en uvre une assistance circulatoire, en particulier au cours des AC extrahospitaliers, fait que lassistance circulatoire est le plus souvent mise en place au-del de ces 30 minutes. Il nest cependant pas raisonnable dvoquer lhypothse dune telle technique sophistique dassistance circulatoire avant davoir pratiqu au moins 15 minutes de RCP mdicalise.

B. Riou et al. effet se concevoir sans avoir rchi aux questions daccs et de pertinence de soins de qualit. Il convient de souligner quil sagit dindications potentielles, car lassistance circulatoire reste une thrapeutique dexception qui nest pas disponible partout et tout moment en raison, notamment, de son niveau dexigence technique et surtout de limportance des ressources humaines hautement spcialises ncessaires, et qui sadresse nalement un faible nombre de patients. De plus, ces recommandations ne sont bases que sur des rsultats prliminaires tablis partir de cohortes monocentriques de patients trs slectionns et concernant surtout des AC intrahospitaliers survenant dans des secteurs privilgis de par la prsence de personnels mdical et paramdical hautement spcialiss. Ltablissement de registres prospectifs de patients bnciant de cette technique, ainsi que des essais cliniques seront ncessaires pour valider ou non ces recommandations et prciser les indications de lassistance circulatoire dans lAC rfractaire. Dautant que les techniques dassistance circulatoire sont probablement amenes se dvelopper dans dautres indications, y compris la ranimation postRACS de lAC et les AC rcidivants [15]. Le groupe dexperts a identi les lacunes de connaissances suivantes quil conviendra de sefforcer de combler dans lavenir : lvaluation de la prcision des mesures de temps et de dlais au cours de lAC et de la RCP puisque ceux-ci ont une importance cruciale ; lvaluation de la pertinence des informations apportes par les biomarqueurs pour dcider ou non dune assistance circulatoire : kalimie (AC hypothermiques), lactates, pH, cratininmie ; lvaluation de la qualit du dbit cardiaque gnr pendant la priode de low-ow ; lvaluation de lefcacit et linnocuit des machines masser ; lmergence de techniques innovantes pour lvaluation initiale et prcoce de la fonction neurologique. Enn, il convient de rappeler que les mthodes les plus efcaces en terme damlioration de la survie sont celles qui permettent de rduire la dure de no-ow (formation de la population au manuvre de RCP, dbrillation prcoce). La France doit rattraper son retard quant la formation du grand public et engager une campagne de formation auprs des collges et lyces aux gestes de premier secours.

Proposition
Un algorithme simple, utilisable dans les conditions de lurgence, est propos par le groupe dexperts (Fig. 1). Du fait de la miniaturisation des dispositifs dassistance circulatoire, il est tentant de considrer que la diffusion de cette technique peut tre large. La prise en charge du patient requiert une coopration troite entre les quipes prhospitalires et hospitalires. La gestion des thrapeutiques destines reverser ou pallier la dfaillance cardiaque et des complications de lassistance circulatoire ncessite la coopration dune quipe multidisciplinaire dans le cadre dune lire de soins ad hoc. Labord direct des vaisseaux fmoraux est recommand et le concours dun chirurgien form cette technique est donc galement recommand. La gestion de lassistance circulatoire requiert une quipe de ranimation qualie. La prparation et la maintenance du dispositif dassistance circulatoire sont idalement effectues par un perfusionniste, bien que cette comptence puisse tre acquise par une formation approprie. Les seules spcicits pdiatriques concernent les enfants de moins de 15 kg et sont, dune part, la difcult technique de pose de lassistance circulatoire, ncessitant un chirurgien spcialis en chirurgie pdiatrique et, dautre part, la ncessit de disposer du matriel dassistance adapt et de sang homologue pour lamorcage du circuit dassistance circulatoire. LAC hypothermique est une situation qui ne permet plus destimer la souffrance neurologique pendant les priodes de no-ow et low-ow. Toutefois, mme dans ces conditions, les quipes habitues prendre en charge ces patients (noyades, accidents de montagne) ont limit les indications de lassistance circulatoire aux patients prsentant des critres pronostiques favorables (par exemple, prsence dune poche dair pour les accidents davalanches) ou en saidant de critres biologiques (kalimie).

Rfrences
[1] Recommandations formalises dexperts (coordonnateur : Carli P. Socit francaise danesthsie et de ranimation, Socit de ranimation de langue francaise, Conseil francais de ranimation cardiopulmonaire) pour la prise en charge de larrt cardiaque, 2006, disponible sur www.sfar.org (accs le 1er dcembre 2008). [2] International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Circulation 2005;112(Suppl. III):III-1136. [3] American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 AHA guidelines

Perspectives
Lutilisation de cet algorithme par les mdecins prenant en charge un AC rfractaire intra- ou prhospitalier devrait permettre dhomogniser les pratiques en France en ce qui concerne les indications potentielles dassistance circulatoire, ce qui constitue une rponse approprie pour nos concitoyens de considrations mdicales mais galement thiques. Le dveloppement de cette technique ne peut en

Assistance circulatoire dans le traitement des arrts cardiaques rfractaires

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