Laporan Kasus SKIZOFRENIA HEBEFRENIK (F20.

1)

Oleh : Mariya Ekawati I1A098050 Penguji Dr. H.Asyikin Noor, Sp.KJ

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unlam-RS Dr.H.M. Ansyari Saleh Banjarmasin 2004 LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Status Perkawinan MRS Tanggal : Tn. S : 20 tahun : Laki-laki : Desa Telang Rt 04/II Hulu Sungai Utara : SMP : Tidak bekerja : Islam : Banjar : Indonesia : Belum Kawin : 18 Nopember 2004

RIWAYAT PSIKIATRIK Diperoleh dari heteroanamnesa pada tanggal 18 Nopember 2004, pukul 10.30 WITA dan alloanamnesa yang diperoleh dari paman pasien. KELUHAN UTAMA Suka telanjang KELUHAN TAMBAHAN Mengamuk dan suka jalan-jalan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita sering telanjang kurang lebih dua kali. Penderita mengaku kepada keluarganya kalau dia kepanasan padahal waktu itu Hari tidak terlalu panas. Kurang lebih 4 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita sering melamun, kadang-kadang berbicara sendiri, kemudian tertawa sendiri. Selain itu penderita juga sering pergi ke Banjarmasin dengan menggunakan sepeda dan bisa pulang sendiri. Penderita pernah marah kepada bapaknya, mau membacok bapaknya dengan golok karena dia tidak diperbolehkan pinjam sepeda untuk pergi ke Banjarmasin. Penderita juga pernah mengganggu nenek dan bibinya dengan mengurung di dalam kelambi kemudian penderita telanjang dan menurut penderita dia ingin memasukkan mercon ke dalam kemaluan nenek dan bibinya. Penderita kurang tidur, makan dan minum cukup. Penderita mengaku mendengar bisikan dari almarhum ibunya yang menyuruh penderita memperkosa perempuan. Menurut keluarga penderita pernah berkunjung dan seolah-olh membawa teman yang banyak padahal penderita Cuma sendirian.. Penderita mengaku pernah menonton film porno dan penderita mengaku bertelanjang karena ingin mengocok kemaluannya. Menurut keluarga, penderita suka berdiam diri di kamar dan berkhayal dengan gambar porno. Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita pernah berobat ke RS Jiwa dan mendapat 2 macam obat warna oranye dan putih.. Selama 5 hari semelum masuk rumah sakit, perkembangan kejiwaan penderita semakin parah dan penderita sering gemetaran tangannya. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Kurang lebih 1 tahun yang lalu, penderita penderita pernah jatuh dari kendaraan. Penderita tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran, kejan atau sakit berat lainnya. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Riwayat Prenatal Penderita dilahirkan dengan normal, spontan dan cukup bulan, Penderita dilahirkan di rumah, ditolong oleh bidan kampung. Selama dalam kandungan, ibu penderita tidak pernah menderita penyakit yang berat. Penderita merupakan anak yang diharapkan. Riwayat Masa Bayi (0-1 Tahun) Riwayat pertumbuhannya normal seperti anak seusianya, tidak pernah demam dan kejang. Riwayat masa Kanak-kanak (1-12 tahun)

Riwayat pertumbuhannya selama masa kanak-kanak normal. Penderita adalah anak yang pendiam. Riwayat Masa Remaja Penderita adalah anak yang pendian. Penderita tidak pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang. Riwayat Pendidikan Pasien bersekolah SD selama 6 tahun tidak pernah tinggal kelas. Kemudian penderita melanjutkan sekolahnya ke SMP tapi tidak sampai tamat karena orang tua penderita tidak memiliki biaya untuk melenjutkan pendidikannya. Riwayat Pekerjaan Penderita bekerja membantu bapaknya yang bekerja sebagai petani. Riwayat Perkawinan Penderita belum pernah menikah. RIWAYAT KELUARGA Genogram:

Herediter (-) Keterangan : Laki-laki : Perempuan : Penderita : RIWAYAT SITUASI SEKARANG Penderita tinggal dengan ayah kandung dan ketiga saudara kandungnya. Ibu penderita sudah meninggal. G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Penderita tidak merasa dirinya sakit.

III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Seorang laki-laki berumur 20 tahun berambut lurus hitam, menggunakan kaos warna merah berjaket jeans biru dan memakai celana jeans biru. Penampilan tampak kusut. Kesadaran Terganggu Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Normoaktif

Pembicaraan Pembicaraan koheren, bila ditanya menjawab tapi agak lambat dan cenderung untuk menghindar bila ditanya. Sikap terhadap Pemeriksa Kooperatif tapi seperti mau menghindar jika diperiksa. Kontak Psikis Kontak ada, tidak wajar, tidak dapat dipertahankan KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF KESERASIAN SERTA EMPATI 1. Afek (mood) : Normothym 2. Ekspresi afektif : datar 3. Keserasian : inappropiate 4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan FUNGSI KOGNITIF Kesadaran : baik Orientasi - Waktu : baik sonalisasi dan derealisasi : tidak ada PROSES PIKIR Arus pikir Produktivitas : lambat bila ditanya b. Kontinuitas : jawaban sesuai dengan pertanyaan Hendaya berbahasa : koheren Isi Pikir Preocupasi : (-) Gangguan pikiran : waham (-) PENGENDALIAN IMPULS Penderita tidak mampu mengendalikan dorongan seksual. DAYA NILAI Daya nilai sosial : terganggu Uji Daya nilai : terganggu Penilaian Realita : terganggu, dalam hal daya tilikan diri, empati (tidak dapat dirabarasakan), gangguan persepsi (halusinasi auditori dan visual), TILIKAN Terganggu derajat 1 = merasa dirinya tidak sakit. TARAF DAPAT DIPERCAYA Tidak dapat dipercaya IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT STATUS INTERNUS Keadaan umum : tampak baik Gizi : kurang Tanda vital : TD = 100/70 mmHg

N = 98 x/m RR = 20x/m Kepala: Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya (+/+) Telinga : bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal Hidung : bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor, kotoran hidung minimal Mulut : bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering dan tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak mudah berdarah, lidah tidak tremor. Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Thoraks: Ekstemitas : pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edeme dan atropi , tremor (-) STATUS NEUROLOGIKUS N I XII : Tidak ada kelainan Gejala rangsang meningeal : Tidak ada Gejala TIK meningkat : Tidak ada Refleks Fisiologis : Normal Refleks patologis : Tidak ada V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Alloanamnesa : Penderita mengalami gangguan jiwa sejak 4 bulan yang lalu. Penderita sering bicara sendiri, tertawa sendiri dan keluyuran. AutoanamneLOGIK Perilaku dan aktivitas psikomotor normoaktif, afek normothym, expressi afektif yang datar, kontak ada, tidak wajar, tidak dapat dipertahankan, empati tidak dapat dirabarasakan, ada halusinasi taraf tidak dapat dipercaya, penilaian realitas terganggu dan tilikan derajat 1. SOSIAL/KELUARGA Sterssor masalah pendidikan dan ekonomi

VIII.

PROGNOSIS Diagnosa penyakit Perjalanan penyakit : buruk Ciri kepribadian : buruk

: buruk

Stressor psikososial : buruk Riwayat Herediter : baik Usia saat menderita : buruk Pola keluarga : buruk Pendidikan : buruk Aktivitas pekerjaan : buruk Perkawinan : buruk Ekonomi : buruk Lingkungan sosial : baik Organobiologik : baik Pengobatan psikiatrik : baik Ketaatan berobat : baik Kesimpulan : Dubia ad bonam RENCANA TERAPI Medika mentosa : Chlorpromazin 3 x 100 mg tablet Haloperidol 3 x 1,5 mg tablet Trihexyperidryl 3 x 2 mg Psikoterapi : Psikoterapi suportif terhadap penderita dan keluarga Rehabilitasi : sesuai bakat dan minat penderita Usul pemeriksaan penunjang: Laboratorium darah. Konsultasi gizi untuk peningkatan mutu gizi. DISKUSI Skizofrenia merupakan suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetic, fisik, dan sosial budaya. Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) or tumpul (blinted). Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian. Berdasarkan anamnesa yang dilakukan secara alloanamnesa dan autoanamnesa serta pemeriksaan status mental, menunjukkan bahwa penderita berdasarkan kriteria diagnostik dari PPDGJ III, didiagnosa sebagai Skizofrenia Hebrefenik ( F 20.1). Pedoman diagnostik untuk skizofrenia telah memenuhi yaitu diagnosa hebrefenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun). Pasien ini berusia 20 tahun gejalanya muncul kurang lebih 4 bulan yang lalu dan sebelumnya penderita normal. Ini berarti merupakan serangan yang pertama kalinya. Kepribadian premorbid menunjukkan cirri khas : pemalu dan senang menyendiri. Pada pasien ini tidak terlalu menunjukkan kepribadian

premorbid karena pasien sedikit pemalu dan tidak terlalu senang menyendiri. Gejalanya muncul selama 4 buln yang lalu. Ini memenuhi diagnosa hebrefenia karena untuk diagnosa hebefrenia yang meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinue selama 2 atau 3 bulan , untuk memastikan bahwa gambaran yang khas memeng benar bertahan. Gambaran yang khas pada pasien ini adalah perilaku pasien yang tidak dapat diramalkan dan perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan Adanya afek yang tidak wajar (inappropriate), terdapatnya gangguan persepsi yang ditandai dengan adanya halusinasi auditorik dan visual yaitu pasien merasa didatangi almarhum ibun yang menyuruh pasien untuk memperkosa yang sudah berlangsung kurang lebih 4 bulan. Prognosis untuk penderita ini adalah dubia ad bonam, karena dilihat dari ketaatan berobat penderita yang baik dan penyakitnya baru pertamakali muncul serat riwayat herediter yang baik tetapi diagnosisnya yang buruk, perjalanan penyakit yang buruk, stressor psikososial yang buruk, usia saat menderita yang buruk, dan pola keluarga yang buruk sehingga prognosanya kemungkinan bias membeik. Penderita ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka dengan klorpromazin 3x100 mg/hari yang merupakan obat anti psikotik yang berguna untuk menghindari terjadinya gejala peningkatan aktivitas fisik dan mental,kurang tidur serta ditambah dengan haloperidol 3x1,5mg yang juga sebagai anti psikotik yang mempunyai efek sedasi lemah dan membantu menghilangkan pikiran-pikiran tentang waham dan halusinasi serta ilusi yang mengganggu penderita sera ditambah dengan trihexyperidryl 3x2 mg karena setelah penderita mendapat pengobatan sebelumnya, penderita mulai memperlihatkan gejala Parkinson yaitu adanya bradikinesia dan tremor. Mekanisme kerja obat antipsikosis adalah memblokade Dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal sehingga efek samping obat anti psikosis adalah 1) sedasi dan inhibisi psikomotor, 2) gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolonergik berupa mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur; 3) gangguan endokrin 4) gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, dan sindrom Parkinson), 5) hepatotoksik. Sindrom Parkinson: tremor, bradikinesia, rigiditas. Efek samping ini ada yang cepat dan ditolerir oleh pasien, ada yang lambat, dan ada yang sampai membutuhkan obat simptomatis untuk meringankan penderitaan pasien. efek samping obat antipsikosis salah satunya hepatotoksis maka perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama untuk memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) dapat juga dari pemeriksaan fisik, tanda ikterik, palpasi hepar. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda hepatotoksik dari pemeriksaan fisik. Usulan terapi selanjutnya yang dapat diajukan bila penderita telah agak tenang adalah psikoterapi untuk menguatkan mental penderita terutama dalam menghadapi masalah. Juga diperlukan rehabilitasi yang

disesuaikan dengan bakat dan minat penderita. Rehabilitasi yang disesuaikan dengan bakat dan minat penderita Psikoterapi dianjurkan pemberian support pada penderita dan keluarga agar mempercepat penyembuhan penderita dan untuk rehabilitasi disesuaikan dengan psikiatrik sehingga bisa dipilih metode yang sesuai.

Lampiran Autoanamnesa tanggal 18 Nopember 2004 pukul 14.30 WITA A; Penanya B; Penderita A: Assalamualaikum? B: Waalaikum salam A: Ngaran ikam siapa? B: Salamudin A: Umur ikam berapa? B: Aku lahir tahun 1984 A: Tahulah sekarang ikam lagi dimana? B: Di rumah sakit jiwa A: Kenapa ikam dibawa ke sini B: Disuruh ninik A: Kenapa ninik ikam menyuruh ikam B: kadak tahu A: Ikam ada merasa nang membisiki ikamlah? B: Hiih, mamakku A: Apa jarnya? B: Aku disuruh memperkosa kemudian pasien berusaha menghindar dan meninggalkan pemeriksa. Kemudian pasien berjalan mondar mandir.

PAGE 11 PAGE 15

Default Paragraph FontBody Text IndentBody Text Indent 2Body Text Indent 3 @ Balloon Text $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $ $ $ $ $ $ $$ $ $%%%%%% %%%%%%%%%% % % %%%%%%%%%%%%%%%%%% %&& &&&& &&&&&&&&&&&&&&& & &&&&&&&&&&& &&&&&&&&& & &&&&& '''''' ' ' ''''''''''''''''' '' '((((((( ( ' ' (((((((((((((((((((((((((( ((((((((((( (( ()))))))))) ( (( ( ( ) ) ) )))))))))))))))))))))))))) )))

))))))))) ) ) ** ********* * ) ) ) ***** ******************* **** * ***** * * * * *+ + ++ + + + + + + + + +++ * * * * ++++++++++++++++++++ +++++++++++ + +,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,, , , , , ,,,,,,,, ,, , , , , , ,,,----------------------------------------------- - --- - -- -- - --............... - -- ........ ............................ ... . . . . / / ///// / / / / ////////// . . . ////////////////////////// ///////// // / / / / / / /// 000000 / / / / // 00000000000000000 00 2222 22223 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 33333333333333333 33 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 333 33 3 3 3 3 3 3 3 433 44 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 444444444444444444 4 4 4 4 4 4444 4 4 4 4 44455 5 55555 5 5 5 5 5 5 77777777777777777 77 7 77 7 7777 7 788 8 8 8 88 8 8 77 7 8 8 8 8 8 88888888888888888 8 8 8 8 8 8 8 8888 8 8 8 8 8 8 8 8 8 888 8 8 899 99999999 9 8 8 8 8 8 99999999999999999 9999999999 9999999 9 99 9 9 9 9 9 99 9 9 9 9 : ::: : ::::: : : : : : : : ::::::::::::::::::::::::::: : : : : : ;;; ; ; ;;;;;;;;;;;; : :: : : : : ; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;; ; ; ; ; ; ;<< <<<< < < < < !!######## ####### # $ $ $

 SummaryInformationDocumentSummaryInformation