SELF-AUDIT CHECKLIST

AUDITOR BY: Nur Haratun Nisa Fitri Yudea Christy Monica Colin Fresty Fizzaria Zakiyatul Fahmi Tanaya Eka Laxmi Ahmad Zainur rosidin Karisma Septian Anggraini Dani Nugroho 6509040003 6509040004 6509040009 6509040010 6509040014 6509040016 6509040020 6509040024

TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

SELF-AUDIT CHECKLIST

RUANG DATE ASPEK NO

: Bay 7.2 : 10 September 2012 : KEBERSIHAN PERTANYAAN PENERANGAN Y N NA

1 2

Apakah penerangan ditempat kerja sudah cukup untuk menerangi ruangan dengan baik ? Apakah semua lampu berfungsi dengan baik ? Apakah anda merasa nyaman saat bekerja dengan penerangan di tempat kerja ? VENTILASI Apakah suhu udara di tempat kerja nyaman (tidak panas, tidak lembab) ? Apakah kualitas udara di tempat kerja sudah baik? Apakah udara yang masuk ke tempat kerja sudah cukup? Apakah udara di tempat kerja dapat bersirkulasi dengan baik? Apakah sering terjadi PAK (Penyakit Akibat Kerja) yang berhubungan dengan kualitas kerja seperti pusing, mual, dll ? Apakah di tempat kerrja sudah terdapat ventilasi? Apakah kondisi ventilasi di tempat kerja masih baik? Apakah jumlah ventilasi (mekanik dan lokal) di tempat kerja sudah cukup? HOUSEKEEPING

1 2 3 4

5 6 7

1 2

apakah perkakas disimpan dengan cara yang benar ? Apakah perkakas selalu dalam kondisi kerja yang baik dan dalam

keadaan yang bersih ? 3 4 5 Apakah lantai bersih, kering dan bebas sampah ? Apakah didalam ruangan sudah terdapat tempat sampah ? Apakah sampah selalu dalam keadaan tertutup ? Apakah dinding dan jendela bersih dan bebas dari gantungan bendabenda yang tidak perlu ? Apakah langit langit selalu dalam keadaan bersih ?

6 7

SELF-AUDIT CHECKLIST

RUANG DATE ASPEK NO 1 2 3 4 5

: Bay 7.2 : 10 September 2012 : KONSTRUKSI BANGUNAN PERTANYAAN Y N NA

Apakah konstruksi pintu dan jendela terbuat dari bahan yang kuat dan tahan lama ? Apakah kontruksi langit-langit tidak berlubang lubang dan tidak bocor ? Apakah konstruksi dinding terbuat dari bahan yang kedap air ? Apakah lantai mempunyai permukaan yang baik, kuat dan cocok dengan kondisi kerja ? Apakah gedung kuat buatannya dan tidak ada bagian yang mungkin rubuh ?

SELF-AUDIT CHECKLIST

RUANG DATE ASPEK NO 1 2

: Bay 7.2 : 10 September 2012 : LISTRIK DAN PETIR PERTANYAAN Y N NA

Apakah perlengkapan listrik telah dirancang dan dibuat dengan baik? Apakah instalasi listrik telah terpasang dengan baik? Apakah ruang kerja disekitar perlengkapan listrik dan jalan masuk ke ruangan tersebut cukup luas dan terpelihara? Apakah sakelar terpasang dengan baik? Apakah terdapat armature pada setiap lampu? Apakah bagian aktif diisolasi dengan baik dan tepat? Apakah pipa logam berisolasi? Apakah kabel fleksibel tarik dalam kondisi baik ? Apakah sambungan pengawatan peralatan tidak ditumpuk terlalu banyak ? Apakah motor dan peralatan bebas kotoran dan minyak pelumas? Apakah semua lampu dalam kondisi baik ? Apakah sirkuit dalam kondisi tertutup ? Apakah sirkuit mempunyai pengaman lebur untuk diprotesi dengan benar ? Apakah ada perlindungan berupa peralatan khusus terhadap daerah berbahaya (hazardous areas) ? Apakah tutup kontak/stop kontak pembumian dalam kondisi baik dan bersih ? Apakah memberikan pengawatan pada peralatan yang rusak ?

3 4 5 6 7 8

9 10 11 12

13

14

15 16

17 18 19 20 21 22 23

Apakah sambungan pembumian bersih, tidak longgar, dan mempunyai kontinyuitas listrik ? Apakah akses ke kontrol panel tidak terhalang ? Apakah tanki pengisi/penyalur cairan mudah terbakar dibumikan ? Apakah lantai/keset bersifat konduktif dan dalam kondisi baik ? Apakah peralatan pemindah dibumikan ? Apakah terdapat instalasi penangkal petir ? Apakah instalasi penangkal petir dibumikan secara benar ?

SELF-AUDIT CHECKLIST

RUANG DATE ASPEK NO

: Bay 7.2 : 10 September 2012 : KEBAKARAN PERTANYAAN APAR Y N NA

1 2 3

Apakah sudah terdapat APAR? Apakah jenis APAR sudah sesuai dengan kriteria tempat kerja ? Apakah penempatan APAR dilengkapi dengan tanda pemasangan? Apakah lokasi APAR dipasang di tempat yang mudah dilihat, dijangkau, dan mudah untuk digunakan? Apakah APAR masih belum melebihi tanggal kadaluarsa? Apakah keadaan APAR masih baik? Apakah penempatan antar APAR maksimal 15 meter? Apakah tinggi tanda pemasangan 125 cm dari dasar lantai tepat diatas apar yang bersangkutan?

4 5 6

Apakah APAR ditempatkan menggantung pada dinding dengan penguat sengkang Apakah APAR yang ditempatkan di alam terbuka dilindungi dengan tutup pengaman? Apakah APAR diperiksa 2 kali dalam setahun? ERP 1 Apakah rute penyelamatan dapat dengan mudah dicapai tanpa ada penghalang? 2 3 Apakah rute penyelamatan dapat dengan mudah dibuka/tidak terkunci? Apakah penerangan pada rute sudah cukup dan tidak bergantung pada sumber listrik utama? 4 5 6 7 8 9 Apakah sudah diberikan penandaan arah rute penyelamatan? Apakah pintu keluar darurat (emergency exit) dipasang tanda? Apakah sudah pernah diadakan simulasi penyelamatan/evakuasi? Apakah sudah ada prosedur evakuasi? Apakah prosedur evakuasi sudah terpublikasi dengan baik? Apakah telah tersedia meeting point /tempat berkumpul?

SELF-AUDIT CHECKLIST

RUANG DATE ASPEK NO 1 2

: Bay 7.2 : 10 September 2012 : MEKANIK PERTANYAAN Y N NA

Apakah mesin dalam keadaan baik ? Apakah peralatan mekanik digunakan kapanpun saat bekerja ?

3 4

Apakah peralatan diinspeksi dan diperiksa secara berkala? Adakah prosedur laporan perbaikan alat dan maintenances? Apakah ketersediaan APD sesuai dengan mesin yang akan digunakan ? Apakah tersedia SOP tentang penggunaan mesin ? Apakah pekerja sudah menerapkan SOP penggunaan mesin ? Apakah operator sudah terlatih menggunakan mesin tersebut ? Sudah adakah tombol emergency ketika terjadi kegagalan pada mesin ? Apakah sudah ada pelindung atau penutup terhadap bagian mesin yang terbuka ? Apakah peralatan berat sudah disimpan dengan tepat atau pada ketinggian yang sesuai untuk dijangkau? Apakah berat muatan sudah diketahui dan ditandai dengan jelas? Apakah kemasan muatan sudah baik dan mampu menjaga muatan dari jatuh atau tumpah?

5 6 7 8

10

11 12

13

SELF-AUDIT CHECKLIST

RUANG DATE ASPEK NO 1 2 3

: Bay 7.2 : 10 September 2012 : P3K PERTANYAAN Y N NA

Apakah pada ruangan sudah terdapat kotak P3K ? Apakah kotak P3K terletak pada tempat yang tepat , sehinga mudah untuk dicapai ketika dalam keadaan darurat ? Apakah obat obatan dan peralatan tersebut masih layak dipakai

(tidak melebihi batas kadaluarsa) ? 4 Kotak P3K bentuk II berisi 50 gram kapsa putih 100 gram kapas gemuk 3 rol pembalut gulung lebar 2,5 cm 2 roll pembalut gulung lebar 5 cm 2 roll pembalut gulung lebar 7,5 cm 2 pembalut segitiga (mitella) 2 pembalut cepat steril atau snelverband 10 buah kasa steril ukuran 5 x 5 cm 10 buah kasa stril ukuran 7,5 x 7,5 1 rol plester lebar 1 cm 20 buah plester lebar 1 cm 20 buah plester cepat (misal : tensoplast) 1 bidai 1 gunting pembalut 1 buah sabun 1 dos kertas pembersih (cleansing tissue) 1 pinset 1 lampu senter 1 buku catatan 1 buku pedoman P3K 1 daftar isi kotak P3K Obat pelawan rasa sakit ( misal : antalgin, acetosai, dll) Obat sakit perut (misal : paverin, enteroviofom,dll) Norit obat anti alergi soda kue, garam dapur merculochrom obat tetes mata obat gosok salep antihistamimka salep sulfa atau S.A powder Boor zalif Sofratulle Larutan rivanol 1/10 500 cc Amoniak cair 25 % 100 cc

SELF-AUDIT CHECKLIST

RUANG DATE ASPEK NO 1

: Bay 7.2 : 10 September 2012 : ERGONOMI PERTANYAAN Y N NA

Apakah pekerjaan dilakukan dengan berdiri atau duduk dalam waktu yang lama? Apakah operator memiliki pilihan untuk berdiri atau duduk? Apakah tersedia kursi untuk operator duduk atau beristirahat? Apakah kursi ysng disediakan memiliki foot rest yang nyaman? Daran yang nyamaApakah kursi yang disediakan memiliki sandaran yang nyaman? Apakah kursi yang disediakan memiliki ketinggian yang sesuai dengan operator? Apakah kursi yang disediakan merupakan kursi yang adjustable? Apakah kursi yang disediakan mampu mengakomodasi operator yang paling tinggi dan paling rendah? Apakah pekerjaan yang dilakukan membutuhkan repetitive motion ? Apakah ada kesempatan untuk operator mengurangi kelelahan akibat

2 3 4 5

7 8

9 10

repetitive motion ? 11 Apakah pekerjaan yang dilakukan membutuhkan mata untuk fokus pada objek tertentu? Apakah ada kesempatan untuk operator melepas lelah mata?

12

SELF-AUDIT CHECKLIST

RUANG DATE ASPEK NO 1 2 3 4 5 6

: Bay 7.2 : 10 September 2012 : APD PERTANYAAN Y N NA

Apakah pemakain APD diperlukan ? Apakah nyaman dalam pemakaian APD ? Apakah APD sudah memberikan perlindungan secara maximal ? Apakah pemakaian APD cattle pack perlu digunakan ? Apakah nyaman dalam pemakaian APD cattle pack ? Apakah cattle pack sudah memberikan perlindungan secara maximal?

SELF-AUDIT CHECKLIST

RUANG DATE ASPEK NO 1 2 3

: Bay 7.2 : 10 September 2012 : LINGKUNGAN PERTANYAAN Y N NA

Apakah perusahaan sudah memiliki sistem manajemen lingkungan? Apakah limbah cair sudah diolah dengan baik? Apakah limbah padat sudah diolah sesuai dengan prosedur? Apakah nilai kualitas limbah yang dibuang sudah sesuai dengan baku mutu lingkungan setempat? Apakah IPAL yang digunakan sudah sesuai dengan standart yang ada? Apakah perusahaan pernah meneliti rona lingkungan hidup yang ada dilingkungan sekitar? Apakah perusahaan sudah melakukaan penataan peraturan lingkungan hidup untuk acuan? Apakah perusahaan sudah efektifitas alat pengolaan limbah? Apakah perusahaan sudah mempunyai aat pengendali polusi udara? Apakah perusahaan sudah mempunyai Rencana minimisasi limbah

7 8 9 10

dan pengendalian pencemaran? Apakah perusahaan sudah melakukan program daur ulang dari limbah yang dihasilkan? Keterangan : Y : Jika setuju dengan pertanyaan yang diajukan. N : Jika tidak setuju dengan pertanyaan yang diajukan. NA : Jika ada tetapi tidak digunakan

11