SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMATUHI PERATURAN YAYASAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama : Jihan Mahira Hakim
Tempat & Tgl. Lahir : Sampang, 15 Maret 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Mahasiswa IAIN Madura
Alamat : Jln. Diponegoro No.31,RT 003/RW 003, KEL. Banyuanyar, KEC.
Sampang
NIK : 3527035503020010
Dengan ini kami MENYATAKAN KESANGGUPAN MEMATUHI peraturan Yasayan
Beasiswa Sampang Bermartabat yaitu :
1. Bersikap disiplin dan berkelakuan baik serta menjaga nama baik yayasan dan
Pemerintah kabupaten Sampang
2. Bersedia belajar dengan rajin dan tekun
3. Tidak menggunakan Zat Adiktif/Narkoba dan sejenisnya yang dapat merusak mental
generasi muda.
4. Menjaga nama baik orangtua dan agama
5. Tidak menggunakan uang beasiswa untuk membeli keperluan yang tidak penting
seperti merokok.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikemudian hari saya
melanggar dari ketentuan tersebut diatas, saya bersedia mendapatkan sanksi penghentian
beasiswa Sahabat.
Sampang, 30 Mei 2022
Materai 10.000 Yang Bersangkutan
(Jihan Mahira Hakim)