Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del poder Popular para la Educacin Superior Colegio Universitario Los Teques Cecilio

acosta Misin sucre Nueva Bolivia. Edo Mrida

Nueva Bolivia, 16 de Febrero de 2012

Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del poder Popular para la Educacin Superior Colegio Universitario Los Teques Cecilio acosta Misin sucre Nueva Bolivia. Edo Mrida

Alumna: Adelina Mora C.I: 11.913.783 Profesor: Elda Molina

Nueva Bolivia, 16 de Febrero de 2012

NDICE Pg.
Introduccin Objetivo General Objetivo Especifico Descripcin de la patologa Etiologa Fisiopatologa Sintomatologa Diagnostico clnico Examen de laboratorio Tratamiento Complicaciones Proceso de atencin de enfermera Identificacin del paciente Resumen de atencin de enfermera Valoracin fsica Examen fsico Cuadro de exmenes Cuadro de tratamiento Cuadro de frmacos usados Diagnostico de enfermera Objetivos de los planes de cuidados de enfermera Plan de cuidado Conclusin Glosario Bibliografa Anexos 4 5 5 6 9 9 9 10 10 10 10 11 12 13 14 14 15 16 17 20 21 23 25 26 29 30

INTRODUCCIN
Como prembulo el siguiente trabajo asume el compromiso con una exigencia del programa para la bsqueda de soluciones del profesional de enfermera para la creacin de innumerables respuestas unas ms perdurables que otras pero en definitiva respuesta como lo es la escogencia y planificacin de un caso clnico aplicando los conocimientos del plan de atencin de enfermera de un usuario con una patologa especialmente atendiendo en el rea asistencial. Se trata de un paciente con Herida PostTraumtica Infectada en Pierna derecha.

Dada a la importancia y complejidad de la misma se expone: Etiologa, Fisiopatologa y Sintomatologa referente a dicho caso abarcando tambin el tratamiento mdico, exmenes del laboratorio, haciendo nfasis en el diagnostico de enfermera y los planes de enfermera.

No est dems hablar sobre los objetivos del plan de atencin de enfermera y el examen fsico, valoracin fsica del paciente para llegarla a cubrirla e investigarlas e integrarlo a su entorno familiar.

OBJETIVO GENERAL
Aplicar el Plan de Atencin de Enfermera, estudiando los problemas y necesidades para dar atencin de calidad al individuo, curarlo o rehabilitarlo para regresarlo a su entorno familiar.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Realizar un estudio clnico de una patologa en especfica. Cumplir con las etapas del plan de atencin de enfermera. Planificar y ejecutar el plan de atencin de enfermera. Plantear y jerarquizar los diagnsticos de enfermera.

DESCRIPCIN DE LA PATOLOGA HERIDA POST-TRAUMTICA INFECCIOSA

Es toda perdida de continuidad (ruptura), en la piel ocasionada por factores externos o internos.

Las heridas pueden ser clasificadas dependiendo del: Agente causal, la forma de los bordes, sus caractersticas, segn sus complicaciones.

TIPOS DE HERIDAS Heridas cortantes:

Se producen por el deslizamiento de un objeto filoso sobre la superficie de la piel; en ella predomina su longitud, su profundidad depender de la presin que haga el sobre nuestro cuerpo. Habitualmente tiene bordes muy definidos.

Heridas punzantes:
Son producidas por objetos puntiagudos que atraviesan la piel. Superficialmente pueden ser pequeas pero profundas e incluso pueden tener mayor profundidad que el largor del objeto causante, por efecto acorden de la piel y los tejidos subyacentes en el momento de la penetracin.

Heridas contusas o por contusin:

Se debe por lo general a golpes con objetos contundentes y aplazamiento debajo de ella, entre el objeto y algn hueso y algn hueso de nuestro esqueleto que se le contraponga. Por lo general se presenta hematomas en

la piel y lesin de la misma, con bordes anfractuosos o incluso sin bordes, por lo que son difciles de sustraer.

Heridas por mecanismos combinados Heridas cortantes Heridas punzo-cortantes

Segn la forma de los bordes, la podemos clasificar en: De bordes regulares De bordes irregulares Segn las caractersticas de la herida la podemos clasificar en: Abiertas o Inciso o cortante o Punzante o Lacerante (desgarro) o Abrasin Cerrada o Contusiones Segn sus complicaciones, la podemos clasificar en: No complicadas Complicadas o Con fractura o Con perforacin de cantidades: Crneo, Trax, o Abdomen. (penetrante). o Con lesin de rganos o estructuras adyacentes: viseras, tendones, msculos, nervios, articulaciones. o Contaminada o infectada o Asociadas a trastornos de coagulacin sangunea.

Las heridas pueden ser graves en funcin de una o varias de estas caractersticas: Profundidad Extensin Localizacin Lesin de rganos o estructuras adyacentes Contaminacin, presencia de cuerpos extraos o signos de inyeccin.

ETIOLOGA
Las heridas post-traumticas infectadas ms frecuentes son ocasionadas por objetos cortantes infectados sobre la superficie de la piel en este caso el freno de pie de debajo de una moto.

FISIOPATOLOGA
La herida post-traumtica infectada puede tener origen en la piel, en este caso en la pierna derecha y obedece a mecanismos de produccin. Herida post-traumtica infectada Herida cerrada

SINTOMATOLOGA
Las heridas presenta: Estados febriles, adems y osteomelitis sea que puede llegar a causar una gangrena que ocasiona la prdida del miembro.

DIAGNOSTICO CLNICO
Herida Post- Traumtica Infectada

EXMENES DE LABORATORIO
Hematologa completa

TRATAMIENTO
Protector gstrico Antibitico Analgsicos

COMPLICACIONES
Infecciones por bacterias o microorganismos patgenos Hemorragias Shock por traumas

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PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERA

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IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre: P

Apellido: C

Edad: 17 aos

Sexo: F

Lugar de Nacimiento: 30-08-1994

Fecha de Nacimiento: Tucan, Edo. Mrida

Procedencia: El Pino, Edo. Mrida

Religin: Catlica

Profesin: Estudiante

Estado civil: Soltera

Talla: 1.60

Peso: 52 K Grado de Instruccin: 4to ao.

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RESUMEN DE ENFERMERA
Se trata de usuario femenina de 17 aos de edad, residenciada en el pino; quien acudi a emergencias, presentando herida en la pierna derecha con infeccin posterior a un accidente de trnsito, quien presenta T.A: 100/10mmhg, Pulso: 80 * 1min, Temperatura: 39C. Se observa consiente y orientada en los tres planos: Tiempo, Espacio y Persona. Presento herida post-traumtica infectada con edema leve, fue valorada por el mdico de guardia quien indica dejarla hospitalizada.

DX MEDICO
Herida post-traumtica infectada en pierna derecha.

La usuaria presento salida de secrecin purulenta no ftida, rubor, aumento de volumen y dolor.

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VALORACIN FSICA
Temperatura: Pulso: Respiracin: T.A: 39C 80 * minuto 18*xm 100/70 mmgh

EXAMEN FSICO
Al examen fsico el usuario se observa consiente y orientada en los tres planos: Tiempo, espacio y Persona, hable perfectamente, tiene fuerza muscular, piel morena, cabellos negros abundantes y largos, con T.A: 100/70 mmgh, Temperatura 39C, Pulso 80*minuto, Respiracin 18*xm.

Cabeza: De configuracin normal, cabellos negros y abundantes. Cejas: Bien Implantadas y pobladas. Ojos: Negros, grandes y normo reactivos a la luz. Nariz: Perfilada, fosas nasales permeables y hmedas. Boca: Hidratada, dentadura completa y labios bien definidos, lengua sin seborrea. Odos: Pabelln auricular normo implantado, conducto externo auditivo permeable. Cuello: Perifrico mvil, sin adenopatas. Trax: Normo expansible, simtrico. Abdomen: Blando deprecible, no doloroso a la palpacin. Genitales: No explorados. Extremidades Superiores: Simtricas, uas largas y limpias. Extremidades Inferiores: Simtricas con presencia de edema leve y herida en la extremidad inferior derecha en la regin central. 14

CUADRO DE EXMENES DE LABORATORIO

Fecha: 05 / 01 / 2012 Leu. 12.1.103/mm ERI 3.96 103/mm HB 11. 1 B g/di HIC 33.9 B % PLT 347 103/mm < 2.0 10. 0> <3. 80 5 . 80> <12. 0 16.5Z <36.0 -50.5> <150 390> <100 500>

PTe 235 %

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CUADRO DE TRATAMIENTO FRMACO

Oxacilina Amikacina Ketoprofeno Omeprazol Metronidazol

DOSIS
1gr 500mg 1 amp 20mg 500mg

VA DE ADMINISTRACIN
E.V E.V E.V E.V E.V

TIEMPO
C/d 6 Horas O.D c/d 8 Horas c/d 8 Horas c/d 8 Horas

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CUADRO DE FRMACOS USADOS

Nombre comercial Oxacilina

Genrico Oxacilina

Efecto Antibitico

Indicacin Tratamiento de infecciones por estafilocos

Contraindicacin Hipersensibilidad a Oxacilina o alguno de sus componentes

Nombre comercial Amikacina

Genrico Amikacina

Efecto Antibitico aminoglucocido inhibe las sntesis procteinica al unirse a la sub unida ribosomazos

Indicacin Esta indicado en el tratamiento de corta duracin de Infecciones Graves, causada por cepas de microorganismos sensibles a Amikacina como: Septicemia (incluyendo sepsis neonatal); Infecciones graves del tracto

Contraindicacin Est contraindicado en pacientes con alergia conocida a Amikacina o algn componente de la formulacin se puede contraindicar en acientes con historial de hipersensibilidad o reacciones graves a aminoglucocido, al tenerse conocimiento de

Efectos secundarios Generalmente estn relacionados con la dosis administrada la mas comn son: Desorden gstrico, especialmente nauseas Efectos secundarios Toxicidad auditiva vesicular y renal Bloqueo neurovascular

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respiratorio; Meringitis, reacciones cruzadas de Infecciones Intra estos pacicotes a esta Abdominales, clase de frmacos. incluyendo peritonitis; Infecciones Postquirurgica (incluyendo cirujia post-vascular); Infecciones complicadas y recidivante del aparato urinario. Debe tomarse en cuenta las recomendaciones para la utilizacin adecuada de los antibacterial. Nombre Genrico Efecto comercial Metronidazol Metronidazol Antibitico Indicacin Tratamiento de infecciones severas causadas por amebas y tratamiento de infecciones causada por germenes anaerbicos. Contraindicacin Deber evaluarse la evaluacin riesgo o beneficio en enfermedades orgnicas activas cardiacas y hepticas severas. Efectos secundarios Generalmente estn relacionados con la dosis administrada las ms comunes son: desordenes gstricos, especialmente nauseas.

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Nombre comercial Omeprazol

Genrico Omeprazol

Efecto Productor gstrico

Nombre comercial Ketoprofeno

Genrico Profenid

Efecto Analgsico anti inflamatorio

Efectos secundarios Tratamiento de ulcera Hipersensibilidad a Nauseas gstrica duodenal, Omeprazol o alguno de sus Clicos esofagitis pptica, componentes Diarrea tratamiento de Cefalea hemorragia esofaguita Mareo y y gstrica con hiper erupciones secrecin. cutaneas Efectos Indicacin Contraindicacin secundarios Tratamiento Hipersensibilidad al Nauseas sintomtico analgsico Ketoprofeno o alguno de Vomitos y anti inflamatorio sus componentes de la Diarrea formula as como en Estreimiento pacientes con historia de y hipersensibilidad al acido flatulencias acentilsalicilico u otro. Indicacin Contraindicacin

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DIAGNSTICO DE ENFERMERA
1- Dolor R/C herida 2- Padece infeccin en herida post-traumtica en miembro inferior derecho R/C con olor purulento E/P temperatura corporal elevada (Hipotermia) 3- Riesgo de infeccin sea (osteomelitis) R/C proceso infeccioso en herida.

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OBJETIVOS DE LOS PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERA

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OBJETIVOS DE LOS PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERA

Elaborar un plan dentro del cual se pueden cubrir las necesidades de la usuaria, aplicando tcnicas y procedimientos bsicos para una herida PostTraumtica, para lograr una recuperacin rpida que la incluye en su entorno familiar y social.

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PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA

DX enfermera Dolor R/C herida post-traumtica en miembro inferior derecho M/P verbalizacin del usuario.

Etiologa Perdida de continuidad de la piel del miembro inferior derecho en la tibia ocasionado por objeto lata cortante (Freno de moto) Etiologa

Objetivo Disminuir al mximo el dolor

Acciones de enfermera Caracterizar una va permeable. Colocar antibitico. Realizar cura diaria.

Razonamiento cientfico Para colocar un analgsico por orden medica (Ketoprofeno) para disminuir la infeccin para el bienestar del paciente. Razonamiento cientfico Para mejorar el proceso infeccioso. Para verificar sus valores Para disminuir la temperatura. Para eliminar el proceso infeccioso y lograr el bienestar del usuario.

Evolucin Se logro satisfacer las necesidades del paciente.

DX enfermera Por infeccin en herida posttraumtica en miembro inferior derecho R/C olor purulento E/p. Temperatura corporal elevada (Hipotermia).

Objetivo

Penetracin al Reducir al organismo de mximo la microorganismos infeccin nocivos como bacteria virus. Su concentracin defensa del husped.

Acciones de enfermera Colocar antibitico por orden mdica (Amikacina). Medir signos vitales, temperatura. Colocar antipirtico por orden medica. Realizar curas diarias.

Evolucin Se logra disminuir el proceso infeccioso

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DX enfermera Riesgo de infeccin sea (osteomelitis) R/C proceso infeccioso enherida

Etiologa Osteomelitis infeccin local o general del hueso y medula sea que suele estar causada por bacterias introducidas por traumatismo o ciruga y extencion directa de una infeccin prxima o transmitida por va hematica

Objetivo

Prevenir al mximo los factores de riesgo que desmejoraran Realizar curas el estado del diarias. paciente.

Acciones de enfermera Aplicar tratamiento por orden media.

Razonamiento cientfico Para prevenir el proceso infeccioso en el sistema seo. Para evitar complicaciones en la herida.

Evolucin Con las acciones de enfermera se logra prevenir se logra prevenir las posibles complicaciones.

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CONCLUSIN
Cuando hablamos de casos clnicos nos damos cuenta de que es un tema muy extenso, donde mucha tinta ya ha corrido y desde la cual nos valemos para realizar nuestro trabajo de campo. El proceso de atencin de enfermera es sistematizado puede verse y criticarse por su planificacin en la ejecucin de los cuidados y necesidades del paciente.

Las actuales actuaciones de enfermera son el resultado de un proceso iniciado en los albores de la medicina y que han venido evolucionando su propio perfil.

Sin ms prembulo para realizar este caso clnico, se utilizo

una

metodologa basada en la observacin, entrevista e investigacin directa a un paciente con un diagnostico de Herida Post-Traumtica Infectada en pierna derecha y englobando su patologa; ya que la herida Post-Traumtica Infectada, es todo perdida de continuidad (ruptura), en la piel ocasionada por factores externos o internos y que hay que elaborar un plan de atencin; tanto en lo asistencial como en lo restaurativo.

Partiendo como enfoque con etiologa, fisiopatologa y sintomatologa a travs del diagnostico clnico con sus respectivos exmenes del laboratorio; aplicando un tratamiento especifico pre-escrito por orden medica para cubrir las necesidades del paciente y cuidar posibles complicaciones.

Dicho proceso de atencin de enfermera tiene como nfasis la identificacin del paciente, su valoracin y examen fsico. No est dems hablar sobre el diagnostico de enfermera y los planes de enfermera a seguir; ya que en s debe elaborarse un estudio capacitado para lograr el objetivo deseado y reintegrar al paciente a su vinculo social. 25

GLOSARIO
Administrar: Adenopata: Adyacente: Analgsico: Aplicar medicamentos. Enfermedad de las glndulas, especialmente de los ganglios linfticos por aumento de tamao. Situado en la inmension de otra cosa. Sustancia o medicamento que calma o quita el dolor fsico. Sustancia que inhiben el crecimiento de microorganismos combatiendo as las infecciones. Desinfeccin. Accin de articular o articularse, unin de un hueso con otro. Perteneciente a la base o bases. Extremo u orilla de alguna cosa. Solidificacin de los lquidos, especialmente de la sangre. Curacin. Conocimiento interior del bien que debemos hacer y del Conciencia: mal que debemos evitar; conocimiento exacto y reflexivo de las cosas. Contaminacin: Contagio de una enfermedad. Contusin: Cavidad: Desgarro: Dosis: Edema: Etiologa: Dao que recibe aluna parte del cuerpo por golpe que no causa herida exterior. Espacios huecos dentro de un cuerpo cualquiera. Rasgar, romper una materia poco consistente. Cantidad de medicina que toma el enfermo por vez. Hinchazn blanda de una parte del cuerpo Estudios de las causas que intervienen en la

Antibitico: Antisepsia: Articulaciones: Bsico: Bordes: Coagulacin: Cura:

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enfermedad. Externo: Extensin: Fisiopatologa: Fractura: Gangrena: Que est afuera. Accin y efecto de extender o extenderse. Estudios de los procesos biolgicos y fsicos de las enfermedades y las modificaciones que sufre una causa. Rotura de un hueso. Destruccin de un tejido vivo por la falta de circulacin sangunea. Parte de la biologa o de la medicina que realiza el estudio histolgico, funcional y patolgico de la sangre. Corte, lesin penetrante en la carne. Accin y efecto de infector. Enfermedad o trastorno causado por un virus o microbio. Que va fuera de regla. Situado a un lado. Lo que viene en lnea recta. Determinacin del lugar en que se halla una persona o cosa. Delimitacin, ubicacin. Dao, herida por un golpe, enfermedad. Sustancia que se administra con fines curativos o preventivos de una enfermedad. Accin de observar. Ciencia de las causas, sntomas y evolucin de la enfermedad. De la periferia o relativo a ella. Rotura o ulcera de las paredes de un rgano o de una visera hueca. Mtodo o sistema estructurado para ejecutar algunas cosas. Hondura, parte honda de algo. Que protege el estomago.

Hematologa: Herida: Infeccin: Irregulares: Lateral: Localizacin: Lesin: Medicamento: Observacin: Patologa: Perifrico: Perforacin:

Procedimiento: Profundidad: Protector

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gstrico: Ruptura: Sangunea: Accin de romper o romperse. De la sangre o relativo a ella. Que contiene sangre o abunda en ella. Conjunto de signos y sntomas que constituyen la patologa. Conjunto de procedimientos o recursos de que se sirve una ciencia o arte. Cada uno de los diversos agregados de elementos Tejidos: anatmicos que forman las partes solidas de los cuerpos organizados. Temperatura: Tratamiento: Grado mayor o menor de calor en los cuerpos. Accin y efecto de tratar o tratarse. Sistema para curar enfermedades.

Sintomatologa:

Tcnica:

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BIBLIOGRAFA
www.fisterra.com www.pfizer.com.ve Manual de enfermera bsica: NANDA Diccionario. Larouse enciclopdico usual Diccionario: Espaol Bsico Ilustrado. Diccionario: De Medicina: Ocano Mosby

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