SKENARIO 2:

LUMPUH SEPARUH BADAN

Laki-laki, 60 tahun saat berolah raga dengan anaknya, tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan ditemukan kelumpuhan Nervus Facialis dan peningkatan tekanan intrakranial. Pada pemeriksaan kekuatan motorik didapatkan kesan kelumpuhan anggota gerak kanan. Penderita didiagnosis sebagai gangguan peredaran darah otak atau stroke. Sebagai anak wajib merawat orang tuanya sebagai salah satu bentuk Birrul walidain (berbakti kepada orang tua).

Sasaran Belajar :
L.O.1: Memahami dan Menjelaskan Anatomi Fisiologi Nervus Kranialis 1.1: Jaras Nervus Kranialis 1.2: Persyarafan 1.3: Susunan Syaraf Pusat L.O.2: Memahami dan Menjelaskan Penurunan Kesadaran 2.1: Pemeriksaan Penurunan Kesadaran 2.2: Derajat Kesadaran L.O.3: Memahami dan Menjelaskan Stroke 3.1: Definisi 3.2: Klasifikasi 3.3: Etiologi 3.4: Patofisiologi 3.5: Manifestasi Klinis 3.6: Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 3.7: Diagnosis Banding 3.8: Penatalaksanaan 3.9: Komplikasi 3.10: Prognosis 3.11: Pencegahan L.O.4: Memahami dan Menjelaskan Bells Palsy L.O.5: Memahami dan Menjelaskan Birrul Walidain

L.O.1: Memahami dan Menjelaskan Anatomi Fisiologi Nervus Kranialis 1.1: Anatomi Jaras Nervus Kranialis
Saraf kranial (Latin: nervii craniales) adalah 12 pasang saraf pada manusia yang mencuat dari otak, berbeda dari saraf spinal yang mencuat dari sumsum tulang belakang. Saraf kranial merupakan bagian dari sistem saraf sadar. Dari 12 pasang saraf, 3 pasang memiliki jenis sensori (saraf I, II, VIII); 5 pasang jenis motorik (saraf III, IV, VI, XI, XII) dan 4 pasang jenis gabungan (saraf V, VII, IX, X). Pasangan saraf-saraf ini diberi nomor sesuai urutan dari depan hingga belakang, lazimnya menggunakan angka romawi Saraf-saraf ini terhubung utamanya dengan struktur yang ada di kepala dan leher manusia seperti mata, hidung, telinga, mulut dan lidah. Pasangan I dan II mencuat dari otak besar, sementara yang lainnya mencuat dari batang otak. Saraf-saraf kranial

Nomor

Nama

Jenis

Fungsi Menerima rangsang dari hidung dan menghantarkannya ke otak untuk diproses sebagai sensasi bau Menerima rangsang dari mata dan menghantarkannya
3

Olfaktorius

Sensori

II

Optik

Sensori

ke otak untuk diproses sebagai persepsi visual III IV Okulomotor Troklearis Motorik Motorik Menggerakkan sebagian besar otot mata Menggerakkan beberapa otot mata

Trigeminus

Sensori: Menerima rangsangan dari wajah untuk Gabungan diproses di otak sebagai sentuhan Motorik: Menggerakkan rahang Motorik Abduksi mata

VI

Abdusen

VII

Fasialis

Sensorik: Menerima rangsang dari bagian anterior lidah untuk diproses di otak sebagai sensasi rasa Gabungan Motorik: Mengendalikan otot wajah untuk menciptakan ekspresi wajah

VIII

Vestibulokoklearis Sensori

Sensori sistem vestibular: Mengendalikan keseimbangan Sensori koklea: Menerima rangsang untuk diproses di otak sebagai suara

IX

Glosofaringeus

Sensori: Menerima rangsang dari bagian posterior lidah Gabungan untuk diproses di otak sebagai sensasi rasa Motorik: Mengendalikan organ-organ dalam Sensori: Menerima rangsang dari organ dalam Motorik: Mengendalikan organ-organ dalam Mengendalikan pergerakan kepala Mengendalikan pergerakan lidah

Vagus

Gabungan

XI XII

Aksesorius Hipoglossus

Motorik Motorik

Macam Saraf
4

1. Saraf sensoris adalah saraf yang membawa impuls dari reseptor ke SSP (Sistem Saraf Pusat) 2. Saraf konektor adalah saraf menghubungkan saraf sensoris dan saraf motoris di medula spinalis pada gerak reflek 3. Saraf motoris adalah saraf yang membawa impuls dari SSP ke efektor Macam Saraf

Sistem Lokomotorius

Gerak Reflek Gerak reflek adalah gerak (respon terhadap impuls sensoris) yang tidak disadari Jarasnya: reseptor saraf sensoris saraf konektor (medulla spinalis) saraf motorik efektor

Reseptor Sensoris Reseptor sensorik adalah organ/sel yang berfungsi menerima rangsang/stimulasi lingkungan menjadi impuls saraf Reseptor dibagi berdasarkan: Sumber (lokasi) sensasi
5

Jenis sensasi yang terdeteksi

Macam Reseptor o Eksteroseptor: reseptor yang menerima rangsang dari luar tubuh. (sentuhan, tekanan, nyeri, suhu, penciuman, penglihatan, pendengaran) o Propioseptor: reseptor yang menerima rangsang dari dalam tubuh. (otot, tendon, persendian, keseimbangan) o Interoseptor/viseroseptor: reseptor yang terletak di organ visera dan pembuluh darah yang diinervasi oleh SSO. (digesti, ekskresi dan sirkulasi) o Mekanoreseptor: reseptor untuk rangsangan mekanik. (vibrasi, tekanan, propriosepsi, pendengaran, keseimbangan, tekanan darah) o Termoreseptor: reseptor untuk suhu o Reseptor nyeri/nosiseptor: reseptor untuk kerusakan jaringan o Fotoreseptor: reseptor untuk cahaya o Kemoreseptor: reseptor untuk zat kimia Sistem Saraf a) Sistem Saraf Pusat (SSP) terdiri dari cerebrum dan medulla spinalis b) Sistem Saraf Tepi (SST) adalah saraf yang keluar dari SSP yang terdiri dari nervi cranialis dan nervi spinalis c) Sistem Saraf Otonom (SSO) adalah saraf SST yang sifatnya tidak sadar (involunter) terdiri dari nervi simpatis dan nervi parasimpatis Jaras Saraf Sensoris Jaras mulai dari reseptor cortex sensoris cerebri membawa impuls dari reseptor ke SSP Badan sel saraf sensoris ada di ganglion radik posterior dekat medulla spinalis Kerusakan pada jaras sensoris menyebabkan anestesia Ada dua jalur: 1. Untuk Sentuhan/posisi saraf berjalan mulai ganglion radix posterior kemudian melalui serabut sentralis naik didalam kolumna dorsalis lalu menyilang di medulla oblongata dan berakhir di cortex sensoris cerebri 2. Untuk Nyeri/suhu saraf berjalan mulai ganglion radix posterior kemudian memotong medulla spinalis lalu naik pada traktus antero lateral sisi yang berlawanan menuju cortex sensoris cerebri Jaras Motoris Jaras motoris adalah jaras saraf mulai dari cortex motorik cerebri sampai ke efektor (otot, kelenjar) Jaras menyilang di medulla oblongata Dibagi dua yaitu: 1. UMN 2. LMN

Upper Motor Neuron (UMN) Jaras saraf mulai dari cortex motorik cerebrum sampai cornu anterior medulla spinalis Kerusakan pada jaras UMN akan menyebabkan paralisa yang bersifat spastik Lower Motor Neuron (LMN) Jaras saraf mulai dari cornu anterior medulla spinalis sampai ke efektor Kerusakan LMN akan mengakibatkan paralise yang bersifat flacid (layuh)

Jaras Sistem Saraf

1. Jaras Desenden Telah diketahui bahwa terdapat serabut saraf yang terletak di substansia alba medulla spinalis mengandung dua arah pembawaan informasi, yakni arah asenden dan jaras desenden. Jaras desenden merupakan jaras yang membawa informasi dari sistem saraf pusat (SSP) menuju sistem saraf tepi (SST).Organ efektor yang merupakan tujuan akhir jaras ini adalah otot dan/atau kelenjar. Selain daripada jaras desenden yang merupakan porsi utama dari medulla spinalis, jaras desenden yang berkaitan dengan saraf-saraf kranial juga akan dibahas mengingat keterkaitan dengan pemicu. Jaras desenden, atau disebut juga jaras motorik, digolongkan menjadi dua bagian besar, yakni jaras kortikospinal (atau piramidal), dan jaras ekstrapiramidal, yang merupakan jaras-jaras desenden selain jaras kortikospinal. Penghantaran Impuls melalui Neurotransmiter Jaras Desenden Neurotransmiter merupakan senyawa yang dilepaskan oleh ujung akson presinaps, yang dinamakan te r m i n a l b o u t o n , y a n g a k a n d i t a n g k a p o l e h n e u r o n p a s c a s i n a p s . I k a t a n n e u r o t r a n s m i t e r p a d a n e u r o pasca sinaps menghasilkan potensial aksi sehingga impuls saraf terhantarkan. Neurotransmiter yang dapat ditemukan di persarafan desenden antara lain: Asetilkolin, selanjutnya disebut Ach, dapat mengeksitasi atau menginhibisi saraf pascasinaps.Prekursornya adalah Asetil CoA dan kolin, dan diubah menjadi asetilkolin melalui enzim kolinasetiltransferase. Ach dimetabolime oleh enzim asetilkolinesterase (AchE). Dilepaskan terutama dihubungan saraf-saraf, saraf-otot, dan sistem saraf otonom. Glisin dan Glutamat, terutama terdapat di interkoneksi SSP dan medulla spinalis. Norepinefrin (atau noradrenalin) dihasilkan dari zat prekursor tirosin, yang kemudian diolah melaluienzim dopaminebeta hidroksilase. Dilepaskan oleh neuron pascaganglion simpatis sistem sar af otonom.

Serotonin, selanjutnya disebut 5-HT dihasilkan dari prekursor triptofan, diolah melalui enzimtriptofan-5-hidrolase, serta merupakan neurotransmiter desenden umum di sekitar mesensefalon,pons, dan medulla oblongata.Banyak neurotransmiter lain terutama terlibat dalam jaras asenden, misalnya dopamin, NO, beta-endorfin, dan lain sebagainya).

2. Jaras Kortikospinal Kegunaan: Menghantarkan impuls terutama untuk gerakan disadari (voluntary) dan gerakan dilatih(skilled movements). Jaras ini bermula dari akson sel-sel piramidal yang terletak di lapis kelima korteks serebri. Sekitar dua pertiga total serabut yang membentuk jaras kortikospinal berasal dari girus presentral, sementara itusisanya berasal dari girus postsentral. Serabut ini berkumpul di korona radiata, lalu diteruskan ke bagian posterior kapsula interna, dan bergerak menuju crus serebri, dan pada akhirnya masuk ke pons. Jaras ini terus melalui batang otak, dan di daerah ventral medulla oblongata membentuk tonjolan yang disebut piramid.Atas dasar inilah jaras ini juga dinamai jaras piramidal. Sekitar 85% hingga 90% akson akan membentuk dekusasi (bersilangan) di daerah kaudal medullaoblongata, membentuk struktur dekusasi piramidal. Akson-akson yang berdekusasi ini memasuki medullaspinalis melalui daerah lateral kortikospinal, dan kebanyakan berakhir di medulla spinalis dengan ketinggians e r v i k a l , l u m b a l , a t a u sakral. Sementara itu 10% hingga 15% sisa akson yang tidak berdekusasi a k a n memasuki medulla spinalis melalui daerah anterior kortikospinal dan berakhir di ketinggian servikal dantorakal atas medulla spinalis. Kebanyakan jaras kortikospinal bersinaps dengan neuron perantara (internuncial neuron) , y a n g kemudian bersinaps dengan alfa motor neuron dan beberapa gamma motor neuron. Jaras kortikospinal juga membentuk percabangan dengan nukelus kaudatus dan lentiformis (basal nuclei), nukleus ruber, nukleusolivari, dan formasi retikuler. Percabangan ini menginformasikan daerah subkorteks akan gerakan-gerakan disadari dan disengaja (gerakan kortikal). Selain sebagai sarana informasi, percabangan ini juga dapat mengirimkan impuls pengaturan terhadap motor neuron, khususnya alfa motor neuron.

Gambar 1 Jaras kortikospinal 3. Jaras Retikulospinal Kegunaan: Memengaruhi gerakan disadari maupun refleks, juga m e r u p a k a n j a r a s b a g i s i s t e m s a r a f otonom sehingga mendukung hipotalamus mengontrol sistem saraf simpatis dan parasimpatis. Formasi retikuler merupakan interkoneksi berbentuk jala yang dapat ditemui di mesensefalon, pons,dan medulla oblongata. Formasi retikuler di daerah pons memiliki akson yang mengarah ke medulla spinalismelalui jaras retikulospinal pontin. Sementara itu, formasi retikuler di daerah medulla oblongata mengarahkan akson, juga ke medulla spinalis, dan membentuk jaras retikulospinal medular. Jaras retikulospinal pontin dan medular menuruni pons dan masuk ke medulla spinalis substansiaalba daerah anterior dan substansia alba daerah lateral, berturut-turut. Akhirnya kedua jaras ini berakhir dikornu anterior substansia grisea. Mereka bersinaps untuk menghambat atau memfasilitasi alfa dan gammamotor neuron. 4. Jaras Tektospinal Kegunaan: Mengatur refleks postural terutama sebagai respons terhadap rangsag vi sual.Jaras ini berawal dari kolikulkus superior mesensefalon, yang kemudian bersilangan di garis tengah mesensefalon segera setelah jaras dimulai. Akson-akson kemudian
9

turun melalui batang otak dan terletak dekat dengan fasikulus medial longitudinal. Jaras tektospinal kemudian menuruni kornu anterior substansia alba medulla spinalis, dekat dengan fisura anterior median.

5. Jaras Rubrospinal K e g u n a a n : M e m f a s i l i t a s i a k t i v i t a s f l e k s i o t o t d a n m e n gh a m b a t a k t i v i t a s e k s t e n s i o t o t u n t u k m e n j a g a keseimbangan tubuh. Jaras ini bermula dari nukleus ruber yang terletak di tegmentum mesensefalon melalui potongan setinggi kolikulus superior. Nukelus ruber berhubungan dengan jaras aferen dari korteks serebri danserebelum. Nukelus ini mengeluarkan akson yang bersilangan di garis tengah masih di ketinggian yangsama, lalu menuruni pons dan medulla oblongata melalui jaraas rubrospinal, dan memasuki kolumna lateralsubstansia alba medulla spinalis. Pada akhirnya, akson bersinaps dengan neuron penghubung di kolumna anterior substansia grisea, dan mengatur aktivitas alfa dan gamma motor neuron. 6. Jaras Vestibulospina K e g u n a a n : M e m f a s i l i t a s i a k t i v i t a s e k s t e n s i o t o t d a n m en g h a m b a t a k t i v i t a s f l e k s i o t o t u n t u k m en j a g a keseimbangan tubuh. Nukelus vestibular terletak di pons dan medulla oblongata. Nukelus ini menerima saraf aferen dari telinga bagian dalam (saraf vestibuli), serta informasi dari serebelum. Nukelus ini menghasilkan akson yang keluar membentuk jaras vestibulospinal yang tidak bersilangan ketika melalui medulla oblongata, dan terus menuju kornu anterior substansia alba medulla spinalis. 7. Jaras Desenden Otonom
10

Rupanya korteks serebri, hipotalamus, amygdala, formasi retikuler, serta batang otak mengintervensi persarafan otonom melalui jaras desenden otonom yang memengaruhi saraf praganglion simpatis di daerah torakolumbal medulla spinalis, serta persarafan praganglion parasimpatis di daerah sakral (tidak untuk persarafan parasimpatis kranial, karena memiliki mekanisme tersendiri). Beberapa sumber juga mengatakan bahwa jaras ini tidak berdiri sendiri, melainkan merupakan bagian dari jaras retikulospinal. Persarafan Motorik Saraf Kranial: Jaras Kortikonuklear Jaras piramidal, seperti yang telah dipaparkan sebelumnya, merupakan j a r a s y a n g m e m b a w a informasi motorik dari korteks bagian motorik, melalui korona radiata, kapsula interna, dan pada akhirnyamenuju ke medulla spinalis. Namun demikian, informasi ini tidak hanya dibawa menuju medulla spinalis,melainkan juga dibawa menuju daerahdaerah nukelus yang letaknya terkonsentrasi di batang otak (brainstem), dan berfungsi sebagai nukleus-nukleus bagi persarafan perifer kranial. Jaras ini merupakan jaraskortikonuklear, yang merupakan percabangan di daerah setinggi mesensefalon. Saudaranya, jaraskortikospinal turun ke bawah, sementara jaras kortikonuklear menuju ke nukelus saraf kranial. Ada yang berdekusasi ke sisi kontralateral, dan ada pula yang tetap berada sesisi ipsilateral.Jaras kortikonuklear juga disebut sebagai jaras kortikobulbar. Nukelus Kranial Motorik Nukelus kranial motorik, atau nukelus branchiomotor terdiri atas nukelus motorik saraf kranial III(okulomotor); IV (trokelar); trimgeinal (V); abdusens (VI); fasial (VII); glosofaringeal (IX); vagus (X);aksesori (XI); dan hipoglosus (XII).Hampir semua nukelus kranial motorik ini dipersarafi secara bilateral (dari kedua korteks serebrum,dengan kata lain dari kedua jaras kortikonuklear), Kecuali untuk motor nukelus N. VII dan N. XII yang hanya dipersarafi secara kontralateral. Nukleus fasialis (nukelus milik nervus kranialis VII) merupakan tempat terjadinya sinaps antaraUMN (Upper Motor Neuron ) dari bagian motor korteks serebri yang mengirimkan akson ke nukelus fasialis,dan dihubungkan dengan LMN (Lower Motor Neuron) yang kemudian mempersarafi daerah perwajahan. Nukelus fasialis terbagi atas daerah dorsal, yang mendapatkan persarafan UMN secara bilateral, dan mempersarafi daerah wajah bagian atas mata. Daerah ventral mendapatkan persarafan secara kontralateral,sehingga nukelus fasialis sinister aspek ventral mendapat persarafan dari korteks serebrum dexter, demikianjuga sebaliknya. Pemahaman ini penting untuk memahami lesi-lesi, baik di tingkat nuklear, infranuklear,maupun supranuklear

11

Gambar 3 Lokasi nukelus saraf kranial, dilihat dari batang otak penampang sisi dorsal. Perhatikan bahwadi sisi kiri merupakan gambaran nukelus motorik, sedangkan sisi kanan merupakan gambaran nukelussensori.

Gambar 4 Jaras kortikonuklear (kortikobulbar) dan nukleus yang berkorespondensi

1.2: Persarafan
12

1.SARAF OLFAKTORIUS (N.I) Sistem olfaktorius dimulai dengan sisi yang menerima rangsangan olfaktorius. Sistem ini terdiri dari bagian berikut: mukosa olfaktorius pada bagian atas kavum nasal, fila olfaktoria, bulbus subkalosal pada sisi medial lobus orbitalis. Saraf ini merupakan saraf sensorik murni yang serabut-serabutnya berasal dari membran mukosa hidung dan menembus area kribriformis dari tulang etmoidal untuk bersinaps di bulbus olfaktorius, dari sini, traktus olfaktorius berjalan dibawah lobus frontal dan berakhir di lobus temporal bagian medial sisi yang sama. Sistem olfaktorius merupakan satu-satunya sistem sensorik yang impulsnya mencapai korteks tanpa dirilei di talamus. Bau-bauan yang dapat memprovokasi timbulnya nafsu makan dan induksi salivasi sertabau busuk yang dapat menimbulkan rasa mual dan muntah menunjukkan bahwa sistem ini ada kaitannya dengan emosi. Serabut utama yang menghubungkan sistem penciuman dengan area otonom adalah medial forebrain bundle dan stria medularis talamus. Emosi yang menyertai rangsangan olfaktorius mungkin berkaitan ke serat yang berhubungan dengan talamus, hipotalamus dan sistem limbik.

13

2.SARAF OPTIKUS (N. II)

Saraf Optikus merupakan saraf sensorik murni yang dimulai di retina. Serabutserabut saraf ini, ini melewati foramen optikum di dekat arteri optalmika dan bergabung dengan saraf dari sisi lainnya pada dasar otak untuk membentuk kiasma optikum. Orientasi spasial serabut-serabut dari berbagai bagian fundus masih utuh sehingga serabut-serabut dari bagian bawah retina ditemukan pada bagian inferior kiasma optikum dan sebaliknya. Serabut-serabut dari lapangan visual temporal (separuh bagian nasal retina) menyilang kiasma, sedangkan yang berasal dari lapangan visual nasal tidak menyilang. Serabut-serabut untuk indeks cahaya yang berasal dari kiasma optikum berakhir di kolikulus superior, dimana terjadi hubungan dengan kedua nuklei saraf okulomotorius. Sisa serabut yang meninggalkan kiasma berhubungan dengan penglihatan dan berjalan di dalam traktus optikus menuju korpus genikulatum lateralis. Dari sini serabut-serabut yang berasal dari radiasio optika melewati bagian posterior kapsula interna dan berakhir di korteks visual lobus oksipital. Dalam perjalanannya serabut-serabut tersebut memisahkan diri sehingga serabutserabut untuk kuadran bawah melalui lobus parietal sedangkan untuk kuadaran atas melalui lobus temporal. Akibat dari dekusasio serabut-serabut tersebut pada kiasma optikum serabut-serabut yang berasal dari lapangan penglihatan kiri berakhir di lobus oksipital kanan dan sebaliknya.

3.SARAF OKULOMOTORIUS (N. III)

14

Nukleus saraf okulomotorius terletak sebagian di depan substansia grisea periakuaduktal (Nukleus motorik) dan sebagian lagi di dalam substansia grisea (Nukleus otonom). Nukleus motorik bertanggung jawab untuk persarafan otot-otot rektus medialis, superior, dan inferior, otot oblikus inferior dan otot levator palpebra superior. Nukleus otonom atau nukleus Edinger-westhpal yang bermielin sangat sedikit mempersarafi otot-otot mata inferior yaitu spingter pupil dan otot siliaris.

4.SARAF TROKLEARIS (N. IV) Nukleus saraf troklearis terletak setinggi kolikuli inferior di depan substansia grisea periakuaduktal dan berada di bawah Nukleus okulomotorius. Saraf ini merupakan satu-satunya saraf kranialis yang keluar dari sisi dorsal batang otak. Saraf troklearis mempersarafi otot oblikus superior untuk menggerakkan mata bawah, kedalam dan abduksi dalam derajat kecil

5.SARAF TRIGEMINUS (N. V)

Saraf trigeminus bersifat campuran terdiri dari serabutserabut motorik dan serabut-serabut sensorik. Serabut motorik mempersarafi otot masseter dan otot temporalis. Serabut-serabut sensorik saraf trigeminus dibagi menjadi tiga cabang utama yatu saraf oftalmikus, maksilaris, dan mandibularis. Daerah sensoriknya mencakup daerah kulit, dahi, wajah, mukosa mulut, hidung, sinus. Gigi maksilar
15

dan mandibula, dura dalam fosa kranii anterior dan tengah bagian anterior telinga luar dan kanalis auditorius serta bagian membran timpani.

6.SARAF ABDUSENS (N. VI)

Nukleus saraf abdusens terletak pada masing-masing sisi pons bagian bawah dekat medula oblongata dan terletak dibawah ventrikel ke empat saraf abdusens mempersarafi otot rektus lateralis.

7.SARAF FASIALIS (N. VII) Saraf fasialis mempunyai fungsi motorik dan fungsi sensorik fungsi motorik berasal dari Nukleus motorik yang terletak pada bagian ventrolateral dari tegmentum pontin bawah dekat medula oblongata. Fungsi sensorik berasal dari Nukleus sensorik yang muncul bersama nukleus motorik dan saraf vestibulokoklearis yang berjalan ke lateral ke dalam kanalis akustikus interna. Serabut motorik saraf fasialis mempersarafi otot-otot ekspresi wajah terdiri dari otot orbikularis okuli, otot buksinator, otot oksipital, otot frontal, otot stapedius, otot stilohioideus, otot digastriktus posterior serta otot platisma. Serabut sensorik menghantar persepsi pengecapan bagian anterior lidah.

16

8.SARAF VESTIBULOKOKLEARIS (N. VIII) Saraf vestibulokoklearis terdiri dari dua komponen yaitu serabut-serabut aferen yang mengurusi pendengaran dan vestibuler yang mengandung serabut-serabut aferen yang mengurusi keseimbangan. Serabut-serabut untuk pendengaran berasal dari organ corti dan berjalan menuju inti koklea di pons, dari sini terdapat transmisi bilateral ke korpus genikulatum medial dan kemudian menuju girus superior lobus temporalis. Serabut-serabut untuk keseimbangan mulai dari utrikulus dan kanalis semisirkularis dan bergabung dengan serabutserabut auditorik di dalam kanalis fasialis. Serabut-serabut ini kemudian memasuki pons, serabut vestibutor berjalan menyebar melewati batang dan serebelum.

9.SARAF GLOSOFARINGEUS (N. IX) Saraf Glosofaringeus menerima gabungan dari saraf vagus dan asesorius pada waktu meninggalkan kranium melalui foramen tersebut, saraf glosofaringeus mempunyai dua ganglion, yaitu ganglion intrakranialis superior dan ekstrakranialis inferior. Setelah melewati foramen, saraf berlanjut antara arteri karotis interna dan vena jugularis interna ke otot stilofaringeus. Di antara otot ini dan

17

otot stiloglosal, saraf berlanjut ke basis lidah dan mempersarafi mukosa faring, tonsil dan sepertiga posterior lidah.

10. SARAF VAGUS (N. X) Saraf vagus juga mempunyai dua ganglion yaitu ganglion superior atau jugulare dan ganglion inferior atau nodosum, keduanya terletak pada daerah foramen jugularis, saraf vagus mempersarafi semua visera toraks dan abdomen dan menghantarkan impuls dari dinding usus, jantung dan paru-paru.

11. SARAF ASESORIUS (N. XI) Saraf asesorius mempunyai radiks spinalis dan kranialis. Radiks kranial adalah akson dari neuron dalam nukleus ambigus yang terletak dekat neuron dari saraf vagus. Saraf aksesoris adalah saraf motorik yang mempersarafi otot sternokleidomastoideus dan bagian atas otot trapezius, otot sternokleidomastoideus berfungsi memutar kepala ke samping dan otot trapezius memutar skapula bila lengan diangkat ke atas.

12. SARAF HIPOGLOSUS (N. XII) Nukleus saraf hipoglosus terletak pada medula oblongata pada setiap sisi garis tengah dan depan ventrikel ke empat dimana semua menghasilkan trigonum hipoglosus. Saraf hipoglosus merupakan saraf motorik untuk lidah dan mempersarafi otot lidah yaitu otot stiloglosus, hipoglosus dan genioglosus.

18

Saraf Kranial N. I : Fila olfaktoria N. II : N. Opticus N. III : N. Oculomotorius N. IV : N.Trochlearis N. V : N. Trigeminus -N. opthalmicus [V/1] -N. Maxillaris [V/2]

Tempat keluar-masuk pada Otak Bulbus olfaktorius Chiasma optikum Pedunculus Cerebri, sulcus oculomotorius Dorsal dari tectum mesencephali Tepi samping pons. Ketiga cabang N. Trigeminus di ganglion trigeminale (Gasseri)

-N. Mandibularis [V/3] N. VI : N. Abducens Antara pons dan pyramis N. VII : N. Facialis Sudut jembatan otak kecil (Angulus pontocerebellaris) N. VIII : N. Vestibulocochlearis N. IX : N. Glossopharyngeus Medula oblongata, Sulcus posterolateralis (retroolivaris) N. X : N. Vagus N. XI : N. Accessorius N. XII : N. Hypoglossus Medula oblongata, Sulcus anterolateralis
19

1.3: Sirkulasi Susunan Syaraf Pusat

A. FISIOLOGI SIRKULASI DARAH OTAK

Sistem saraf pusat (SSP) diisi oleh jaringan yang kaya pembuluh darah untuk memenuhi kebutuhan yang berubah-rubah dari metabolisme saraf lokal dan regional. Aliran darah otak (CBF) dapat dilihat dari 2 sudut pandang: ciri umum, dan gambaran unik dari SSP. 1. Ciri Umum Aliran Darah Sifat alami darah adalah bahwa substansi tertentu (leukosit, eritrosit, dan trombosit) tersuspensi dalam plasma. Komponen darah cenderung untuk berkumpul di bagian tengah aliran, dan akan bervariasi sesuai ukuran lumen, sehingga sifat darah di arteri yang lebih besar tidak dapat disamakan dengan pembulih darah yang lebih kecil. Lebih jauh lagi, pernyataan tentang tekanan darah, aliran darah, dan perfusi jaringan harus dipertimbangkan sesuai pulsasi aliran darah. Faktor-faktor lain juga mempengaruhi aliran darah, meliputi suhu lokal dan pH, tekanan oksigen dan karbondioksida, K+, H+, HCO3- pada jaringan dan darah; hematokrit, cardiac output, tekanan darah, faktor neurogenik, tahanan vaskuler, dan lainnya termasuk mediator saraf dan kimiawi. 2. Viskositas Viskositas ditentukan berbagai faktor termasuk hematokrit, kemampuan berubah bentuk dan beragregasi, dan viskositas plasma. Salah satu ciri khas otak mengendalikan sensorik dan motorik yaitu bahwa setiap hemisfer otak terutama mengurus sisi tubuh kontra lateral. ( Prince, Sylvia Anderson, 1995 :922-923) Otak memperoleh darah dari dua pembuluh darah besar : karotis atau sirkulasi anterior dan vertebra atau sirkulasi posterior. Masing-masing sistem terlepas dari arkus aorta sebagai pasangan pembuluh : karotis komunis kanan dan kiri dan vetebra kanan dan kiri. Masing-masing karotis membentuk bifurkasi untuk membentuk arteri karotis interna dan eksterna. Arteri vetebra berawal dari arteri subklavia. Vetebra bergabung membentuk arteri basiler, dan selanjutnya memecah untuk membentuk kedua arteri serebral posterior yang mensuplai permukaan otak inferior dan mediana juga bagaian lateral lobus oksipital. Sistem karotis terutama melayani hemisfer otak dan sistem vertebrabasilaris terutama memberi darah bagi batang otak, serebelum dan bagian posterior hemisfer. Aliran darah di otak (ADO) dipengaruhi terutama oleh 3 faktor. Dua yang paling penting adalah tekanan untuk memompa darah dari sistem arteri kapiler ke sistem vena dan tahanan (perifer) pembuluh darah otak. Faktor ketiga adalah faktor darah sendiri yaitu viskositas dan koagulobilitasnya (kemampuan untuk membeku). Dari faktor pertama, yang penting adalah tekanan darah sistemik (faktor jantung, darah, pembuluh darah dan lain-lain) dan faktor kemampuan khusus pembuluh darah otak (arteriol) untuk menguncup bila tekanan darah sistemik naik dan berdilatasi bila tekanan darah sistemik menurun. Daya akomodasi sistem arteriol otak ini disebut daya otoregulasi pembuluh darah otak yang berfungsi normal bila tekanan sistolik antara 50 150 mmHg. Faktor darah, selain viskositas darah dan daya membekunya, juga
20

diantaranya seperti kadar/tekanan parsial CO2 dan O2 berpengaruh terhadap diameter arteriol. Kadar/tekanan parsial CO2 yang naik, PO2 yang turun, serta suasana jaringan yang asam ( pH rendah ), menyebabkan vasodilatasi, sebaiknya bila tekanan parsial CO2 turun, PO2 naik, atau suasana pH tinggi, maka terjadi vasokontriksi. Viskositas/kekentalan darah yang tinggi mengurangi ADO. Sedangkan koagulobilitas yang besar juga memudahkan terjadinya trombosis dan aliran darah lambat, akibat ADO yang menurun. .( Harsono, 1996 : 82-83).

B. AUTOREGULASI DAN METABOLISME

Pada kondisi istirahat, dialirkan sekitar 750cc darah permenit (15-20% cardiac output). Parameter penting dalam memperhitungkan aliran darah otak yang dinamakan tekanan perfusi cerebral (CPP), yang idealnya menggambarkan perbedaan mean tekanan arterial (MAP) dikurangi tekanan intra kranial (ICP). Diperkirakan bahwa pada CPP antara 50 dan 130 mmHg hanya terdapat sedikit, bila ada, variasi dalam CBF total. Sirkulasi carotis (anterior) memperoleh mayoritas aliran darah dalam kecepatan yang lebih tinggi (335 cc/menit melalui setiap carotis) sedangkan sirkulasi posterior (vertebrobasiler), memperoleh 75 cc/menit. Lebih jauh lagi, juga terdapat perbedaan antara substansia grisea yang merupakan jaringan dengan aliran cepat (64 cc/ 100 g/ menit) dengan substansia alba yang merupakan jaringan dengan aliran pelan (15-20 cc/ 100 g/ menit). Aliran darah juga terkait dengan aktivitas elektroserebral. Karena mekanisme otak dalam meregulasi aliran darahnya masih tidak jelas.

1) Teori-Teori yang Diajukan Antara lain : a. Teori Miogenik Teori ini menyatakan bahwa pembuluh darah dapat mengenali aliran dan menyesuaikan diri terhadapya. Menurut Baliss dalam 1902, apabila tekanan dalam pembuluh darah meningkat, maka pembuluh darah tersebut akan berkontraksi untuk meningkatkan tahanannya sehingga mengurangi aliran darah. b. Teori Neurogeni Edvinsson dkk menjelaskan berbagai bahwa terdapat berbagai saraf pada pembuluh darah piamater, yang menjelaskan mengenai regulasi sentral. Kerusakan autoregulasi yang masif, sebagaimana yang ditemui pada cedera SSP seperti pada trauma atau perdarahan subarachnoid, juga menunjukkan mekanisme sentral. Hal ini lebih jauh didukung oleh data yang menunjukkan bahwa beberapa neuropeptida juga berperan pada kondisi ini. Faktor lokal ini menggantikan hal yang sebelumnya dikenal dengan respon miogenik pembuluh serebral terhadap perubahan CBF. c. Teori Metabolik dan Metabolisme Otak

21

Banyak studi yang menunjukkan peningkatan aliran darah ke area tertentu dari otak sehubungan dengan peningkatan aktivitas dari area tersebut. Neuron sangatr tergantung pada oksigen dan glukosa. Jaringan neuronal hanya mampu menggunakan energi dari metabolisme aerobik dari glukosa.keton akan dimetabolisme dalam bentuk terbatas pada kondisi kelaparan sedangkan lipid tidak dapat digunakan. Simpanan glikogen dalam otak normal tidak ada, sehingga jaringan saraf tergantung pada aliran kontinyu dari pembuluh darah otak. Metabolisme anaerob menghasilkan peningkatan cepat jumlah laktat yang menurunkan pH dan meningkatkan ketersediaan ion H+ lokal. Parameter yang digunakan untuk menentukan aktivitas metabolik dinamakan CMRO2, atau metabolisme lokal otak dari O2. Diasumsikan bahwa penggunaan O2 merefleksikan metabolisme glukosa lokal dan hal ini dikonfirmasi dengan penggunaan scanning positron emission tomography (PET). Efek dari variasi kondisi metabolik yang normal dan yang berubah yang mempengaruhi CMRO2 dan dapat diukur, dapat membantu memecahkan masalah seputar peran dari mekanisme sentral dan umpan balik neurogenik dalam mengontrol CBF, sehingga bermanfaat untuk panduan terapi di masa yang akan datang. 2) Faktor Lokal yang Mempengaruhi Autoregulasi Kondisi lokal lain tampaknya juga berperan dalam autoregulasi. Faktor ini meliputi pO2, pCO2, konsentrasi H+ dan pH lokal serta suhu. Efek individual dari faktor-faktor ini dapat diidentifikasi dengan segera, namun interaksi diantara faktor-faktor tersebut masih tetap kompleks.

a. Oksigen Oksigen tidak akan mempengaruhi CBF hingga pO2 turun sampai dibawah 50 mmHg dimana CBF akan meningkat dengan cepat. Ketika pO2 sebesar 30 mmHg, CBF menjadi dua kali lipatnya. Hal ini kemungkinan bervariasi sesuai hematokrit. Peningkatan pO2 menginduksi sedikit penurunan CBF, ketika subyek normal bernafas dengan oksigen 100 % maka CBF berkurang 10 hingga 13%. Oksigen hiperbarik diberikan pada 2 atm akan menurunkan CBF sebesar 22 % tanpa merubah konsumsi oksigen otak. Penurunan ini tetap terjadi bahkan bila terjadi hiperkapnea. Terdapat sejumlah bukti bahwa pasien NS mengalami perbaikan outcome jika pO2 dipertahankan sedikitnya 80 mmHg. b. Karbondioksida Konsentrasi ion H+ dan pCO2 mempengaruhi CBF. Telah diketahui bahwa dengan konsentrasi pCO2 antara 20 60 mmHg, hubungan antara pCO2 dan CBF terlihat dengan peningkatan CBF 2 3 % setiap peningkatan pCO2 sebesar 1 mmHg. Penyebabnya masih belum jelas dan mungkin terkait dengan perubahan pH sistemik dan atau tekanan darah sistemik. c. Hiperventilasi

22

Hiperventilasi adalah terapi yang penting pada pasien dengan peningkatan TIK, terutama dengan sindroma herniasi akut. Prinsip klinis doktrin Monroe-Kelly dimana dalam rongga intrakranial yang tetap maka volume muatannya juga tetap. Volume ini, totalnya mencapai 1600 cc, normalnya terdiri dari jaringan otak (84%), darah (4%) dan cairan sererospinal (12%). Diamati oleh Cushing bahwa bila ditambahkan suatu komponen (lesi massa dengan sebab apapun, baik hematoma, tumor ataupun swelling) maka volumenya akan terlampaui sehingga menghasilkan respon fisiologis (refleks Cushing). Mekanisme kompensasi awal meliputi penurunan jumlah darah dan cairan serebrospinal. Penurunan jumlah darah melalui penurunan CBF akan membantu menghambat hipertensi intrakranial. Hiperventilasi, dengan pCO2 yang menurun, akan bermanfaat. Sayangnya, saat SSP cepat menyesuaikan diri terhada perubahan ini, sukar untuk mengetahui berapa lama reaksi ini bertahan. Bahkan tampaknya pembuluh darah serebral juga menyesuaikan diri dalam 24 -36 jam. Hiperventilasi yang berkepanjangan memiliki efek yang buruk dengan menyebabkan iskemia. Peneliti yang lain memperoleh data dari manipulasi pCO2 secara langsung terhadap perubahan MAP dimana CBF akan bervariasi secara langsung dengan MAP pada area yang rusak dan tidak dipengaruhi oleh pCO2. d. Kalsium Saat ini peran ion Ca++ pada metabolisme dan aliran darah otak sedang diteliti secara intensif. Bukti-bukti yang mendukung mengenai peran aktif Ca++ dalam CBF mencakup peran Ca++pada kontraksi otot dan peningkatan penggunaan Ca++ channel blocker dalam pengelolaan hipertensi dan penyakit arteri koroner. Lebih jauh lagi, influks dari Ca + + dianggap sebagai .. Konsentrasi ion Ca++ ekstraseluler adalah sekitar 4-5 mEq/L dan konsentrasi Ca++ intraseluler adalah 10-7 mEq/L.

C.

PENGUKURAN ALIRAN DARAH OTAK

Menentukan aliran darah sesungguhnya ke suatu bagian tertentu dari otak. Adolfo Fick menyatakan bahwa jumlahh substansi yang diserap oleh suatu organ tertentu berhubungan dengan perbedaan konsentrasi dari substansi tersebut dan aliran darah ( yang membawa substansi tersebut) antara arteri dan vena. Penggunaan Nitrous Oksida, suatu substansi yang tidak diserap maupun disekresi oleh otak, dan dengan menerapkan teori dari Fick, Kety dan Schmidt menerbitkan.

L.O.2: Memahami dan Menjelaskan Penurunan Kesadaran 2.1: Pemeriksaan Penurunan Kesadaran
Anamesis Perlu dicatat dari siapa anamesis itu di dapat,biaanya anamesis terbik didapatkan dari orang yangselalu bersamanya. Perlu adanya riwayat perjalanan penyakit,riwayat trauma,riwayat penyakit,riwayat penggunaan obat-obatan,riwayat kelainan kejiwaan. Dari anamesis merupakan kunci utama dari diagnosis.
23

 Pemeriksaan fisik umum o Tanda vital Perhatikan jalan nafas,tipe pernafasan,dan perhatikan denyut nadi,tekanan darah dan ada tidaknya aritmea. o Bau nafas Mengidentifikasi factor breath hepatic yang disebabkan oleh penyakit hati,urino smell yang disebabkan oleh penyakit ginjal,fruity smell yang disebabkan oleh ketoasidosis. o Pemeriksaan kulit Perlu diamati tanda-tanda trauma,stigmata kelainan hati,dan juga stigmata kelainan lainnya. Pada pasien trauma kepala pemeriksaan leher harus dilakukan secara hati-hati dan tidak boleh dilakukan jika di duga adanya fraktur servicalis.Jika tidak ada lakukan pemeriksaan kaku kudu dan lakukan auskultasi karotis untuk mengetahui ada tidaknya bruit. o Kepala Perhatikan ada tidaknya hematom,laserasi, dan fraktur. o Leher Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila terdapat fraktur servical. o Toraks/abdomen dan ekstremitas Ada tidaknya fratur Pemeriksaan fisik neurologis Pemeriksaan fisik neurologist bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologist meliputi derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik. o Umum Buka kelopak mata menentuan dalamnya koma Deviasi kepala dan lirikan menunjukan lesi hemisfer ipsilateral Perhatikan mioklonus (proses metabolic), twitching otot berirama (aktivitas seizure), atau tetani (spontan,spasmus otot lama) o Level kesadaran Ditentukan secara kulitatif dan kuantitatif o Pupil Diperiksa : ukuran dan reaktivitas cahaya Simetris/ reaktivitas cahaya normal, petunjuk b a h w a integritas mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik (-),dicurigai suatu koma metabolic
24

Mid posisi (2-5 mm), fixed dan irregular, lesi m e s e n f a l o n fokal Pupil reaktif pin-point, pada kerusakan pons, i n t o k s i k a s i opiate kolinergik. Dilatasi unilateral dan fixed, terjadi herniasi Pupil bilateral fixed dan dilatasi, herniasi s e n t r a l , h i p o k s i k - iskemik global, keracunan barbiturate.

o Funduskopi o Refleks okulosefalik o Refleks okulovestibular o Refleks kornea o Refleks muntah o Reflek fisiologis dan patologik Pemeriksaan penunjang o Pemeriksaan gas darah,berguna untuk melihat oksigenisasi di daam darah dan juga untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa. o Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap (DPL), keton,faal hati, faal ginjal dan elektrolit. o Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan bilasan lambung. o Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT Scan kepala,EEG, EKG, foto toraks dan foto kepala.

2.2: Derajat Kesadaran

1) Secara kualitatif Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :
1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat 2. 3. 4.

5.

menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriakteriak, berhalusinasi, kadang berhayal. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
25

6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan

apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala. Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian). Jadi sangat penting dalam mengukur status neurologikal dan medis pasien. Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign. 2) Secara Kuantitatif Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif. Secara kuantitatif, kesadaan dapat pula dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk penglihatan/ mata (E), pemeriksaan motorik (M) dan verbal (V).Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3dan nilai tertinggi 15. Respon membuka mata Membuka mata spontan Terhadap ransangan suara membuka mata Terhadap ransangan nyeri membuka mata Menutup mata terhadap semua ransangan Respon verbal Orientasi baik Bingung ( bias membentuk kalimat tapi kacau) Bisa bentuk kata tapi tidak mampu ucap kalimat 5 4 3
26

4 3 2 1

Mengeluarkan suara tapi tidak berarti Tidak ada suara sama sekali Respon motorik Menurut perintah Dapat melokalisir ransanga setempat Menolak ransangan nyeri anggota gera jauh Menjauhi ransangan nyeri dngan fleksi Ekstensi spontan Tidak ada gerakan sama sekali

2 1

6 5 4 3 2 1

L.O.3: Memahami dan Menjelaskan Stroke 3.1: Definisi

Stroke adalah sindrom hemiparesis atau hemiparalisis akibat lesi vaskular yang bisa bangkit dalam beberapa detik sampai hari, tergantung pada jenis penyakit yang menjadi kausanya. (sumber: Mahar Mardjono. NeurologiKiinik Dasar Cetakan ke-4 Jakarta; PT. Dian Rakyat 1978) WHO mendefinisikan stroke sebagai manifestasi klinis dari gangguan fungsi otak, baik fokal maupun global (menyeluruh), yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau sampai menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain gangguan vaskuler (Hatano, 1976 dalam Davenport dan Dennis, 2000).

3.2: Klasifikasi
Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi :
1. Stroke Hemoragik

Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.
2. Stroke Non Hemoragik

Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu :

27

 TIAS (Trans Ischemic Attack)

Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)

Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu..
stroke in Volution

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari. Stroke Komplit Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.

3.3: Etiologi
STROKE biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian yaitu :
1. Trombosis serebral

Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis serebral, yang merupakan penyebab paling umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari haemorrhagi intracerebral atau embolisme serebral. Secara umum, trombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari.
2. Embolisme serebral

Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral. Awitan hemiparesis atau hemiplegia tiba-tiba dengan afasia atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik dari embolisme serebral.
3. Iskemia serebral

Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.
4. Haemorrhagi serebral Haemorrhagi ekstradural (haemorrhagi epidural) adalah kedaruratan bedah

neuro yang memerlukan perawatan segera. Keadaan ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah arteri meninges lain, dan pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera untuk mempertahankan hidup.
28

 Haemorrhagi subdural pada dasarnya sama dengan haemorrhagi epidural,

kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya periode pembentukan hematoma lebih lama danc menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin mengalami haemorrhagi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda atau gejala.
Haemorrhagi subarakhnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau

hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulus Willisi dan malformasi arteri vena kongenital pada otak.
Haemorrhagi intracerebral adalah perdar ahan di substansi dalam otak paling

umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. Biasanya awitan tiba -tiba, dengan sakit kepala berat. Bila ha emorrhagi membesar, makin jelas defisit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital FAKTOR RESIKO Penggolongan faktor risiko stroke didasarkan pada dapat atau tidaknya resiko tersebut ditanggulangi / diubah : I. Faktor resiko yang tak dapat diubah atau dicegah/dimodifikasi II. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi III. Faktor resiko yang sangat dapat dimodifikasi Pengenalan faktorfaktor resiko ini penting, karena banyak pasien mempunyai faktor resiko lebih dari 1 (satu) faktor atau bahkan kadangkadang faktor resiko ini diabaikan. Setelah mengetahui maka perlu dikenal juga bagaimana cara pengatasan atau penghindaran faktor faktor resiko dan caracara pemeriksaan faktor. a) Faktor Resiko Yang Tak Dapat Diubah Umur Kemunduran sistem pembuluh darah meningkat seiring dengan bertambahnya usia hingga makin bertambah usia makin tinggi kemungkinan mendapat stroke. Dalam statistik faktor ini menjadi 2 x lipat setelah usia 55 tahun. Jenis. Stroke diketahui lebih banyak lakilaki dibanding perempuan. Kecuali umur 35 44 tahun dan diatas 85 tahun, lebih banyak diderita perempuan. Hal ini diperkirakan karena pemakaian obatobat kontrasepsi dan usia harapan hidup perempuan yang lebih tinggi dibanding lakilaki. Berat Lahir Yang Rendah Statistik di Inggris memungkinkan orang dengan berat bayi lahir rendah menunjukkan angka kematian yang lebih tinggi dibanding orang yang lahir dengan berat normal. Namun apa hubungan antara keduanya belum diketahui secara pasti. Ras
29

Penduduk Afrika Amerika dan Hispanic Amerika berpotensi stroke lebih tinggi dibanding Eropa Amerika. Pada penelitian penyakit artherosklerosis terlihat bahwapenduduk kulit hitam mendapat serangan stroke 38 % lebih tinggi dibanding kulit putih. Faktor Keturunan Adanya riwayat stroke pada orang tua menaikkan faktor resiko stroke. Hal ini diperkirakan melalui beberapa mekanisme antara lain : - Faktor genetik - Faktor life style - Penyakitpenyakit yang ditemukan - Interaksi antara yang tersebut diatas Kelainan Pembuluh Darah Bawaan : sering tak diketahui sebelum terjadi stroke b) Faktor Resiko Yang Dapat Diubah Banyak data menunjukkan bahwa penderita stroke yang pertama kali menunjukkan bahwa penderita stroke yang pertama kali menunjukkan angka penurunan terjadinya stroke setelah penanggulangan faktor resikonya, terutama pengatasan faktor resiko artherosklerosis. Hypertensi/tekanan darah tinggi Makin tinggi tensi darah makin tinggi kemungkinan terjadinya stroke, baik perdarahan maupun bukan. Merokok Penelitian menunjukkan bahwa merokok merupakan faktor resiko terjadinya stroke, terutama dalam kombinasi dengan faktor resiko yang lain misal pada kombinasi merokok dan pemakaian obat kontrasepsi . Hal ini juga ditunjukkan pada perokok pasif. Merokok meningkatkan terjadinya thombus, karena terjadinya artherosklerosis. Diabetes Penderita diabetes cenderung menderita artherosklerosis dan meningkat kan terjadinya hypertensi, kegemukan dan kenaikan lemak darah. Kombinasi hypertensi dan diabetes sangat menaikkan komplikasi diabetes termasuk stroke. Pengendalian diabetes sangat menurunkan terjadinya stroke. Kenaikan kadar cholesterol/lemak darah Penelitian menunjukkan angka stroke meningkat pada pasien dengan kadar cholesterol diatas 240 mg % Setiap kenaikan 38,7 mg % menaikkan angka stroke 25 %. Sedangkan kenaikan HDL 1 m mol (38,7 mg %) menurunkan terjadinya stroke setinggi 47 %. Demikian juga kenaikan trigliserid menaikkan jumlah terjadinya stroke. Pemberian obatobat anti cholesterol jenis statin sangat menurunkan terjadinya stroke. Penyempitan Pembuluh darah Carotis Pembuluh darah carotis berasal dari pembuluh darah jantung yang menuju ke otak dan dapat diraba pada leher. Penyempitan pembuluh darah ini kadangkadang tak menimbulkan gejala dan hanya diketahui dengan pemeriksaan. Penyempitan > 50 % ditemukan pada 7 % pasien lakilaki dan 5 % pada perempuan pada umur diatas 65
30

tahun. Pemberian obatobat aspirin dapat mengurangi incidence terjadinya stroke, namun pada beberapa pasien dianjurkan dikerjakan carotid endarterectomy. Gejala Sickle cel Penyakit ini diturunkan, kadangkadang tanpa gejala apapun. Beberapa menunjukkan gejala anemia hemolytic dengan episode nyeri pada aanggota badan, penyumbatan penyumbatan pembuluh darah termasuk stroke. Penggunaan terapi sulih hormon. Penggunaan terapi sulih hormon dianjurkan untuk mencegah terjadinya stroke dan penyakit jantung vaskuler, namun pada beberapa penelitian pada pemakaian 6 bulan berturutturut meningkatkan terjadinya stroke pada pemakaian restradol. Pemakaian sulih hormon untuk mencegah stroke tidak dianjurkan. Diet dan Nutrisi Asupan makanan yang mengandung banyak sayur dan buah mengurangi terjadinya stroke. Pemakaian garam dapur berlebihan meningkatkan terjadianya stroke. Mungkin ini dikaitkan dengan terjadinya kenaikan tensi. j. Latihan fisik Kegiatan fisik yang teratur dapat mengurangi terjadinya stroke ( 30 menit gerakan moderate tiap hari) Kegemukan BMI (Body Mass Index) yaitu BB (kg) = TB (m) > 25 29,9 dikategorikan berat berlebih (over weight). Sedang > 30 dikategorikan obesitas Central Obesitas/Gemuk perut: Dihitung jika lingkar perut > 102 cm pad alakilaki dan > 88 cm pada perempuan. Kegemukan meningkatkan terjadnya stroke, baik jenis penyumbatan ataupun perdarahan. Penurunan berat badan akan menurunkan juga tekanan darah c) Faktor Resiko Yang Sangat Dapat Diubah Metabolik Sindrom Dikatakan metabolik sindrom jika terdapat 3 atau lebih gejalagejala sebagai berikut: o Gemuk perut o Trigliceride > 150 mg % o HDL < 40 mg % o Tensi 130 / 85 mm Hg o Gula puasa 110 mg % o Perubahan gaya hidup, pola makan, penurunan BB dan diet seimbang akan menurunkan terjadinya stroke. Pemakaian alkohol berlebihan Pemakaian alkohol berlebihan memicu terjadinya stroke. Pemakaian jumlah sedikit dapat menaikkan HDL cholesterol dan mengurangi perlengketan trombosit dan menurunkan kadar fibrinogen. Alkohol berlebihan akan menyebabkan peningkatan tensi darah, darah gampang menjendal, penurunan aliran darah dan juga atrium fibrilasi. Drug Abuse/narkoba
31

Pemakaian obatobat terlarang seperti cocain, auphetamine, heroin dsb meningkatkan terjadinya stroke. Obatobat ini dapat mempengaruhi tensi darahsecara tibatiba, menyebabkan terjadinya emboli, karena adanya endocarditis dan menaikkan kekentalan darah dan perlengketan thrombosit. Pemakaian obatobat kontrasepsi (OC) Resiko stroke meningkat jika memakai OC dengan dosis obstradial 50 ug. Umumnya resiko stroke terjadi jika pemakaian ini dikombinasi dengan adanya usia > 35 tahun, perokok, hipertensi, diabetes dan migrain. Gangguan Pola Tidur Penelitian membuktikan bahwa tidur ngorok meningkatkan terjadinya stroke. Pola tidur ngorok sering disertai apneu (henti nafas) tidak hanya berpotensi menyebabkan stroke tapi juga gangguan jantung. Hal ini disebabkan penurunan aliran darah ke otak, kenaikan tensi dsb. Pengobatan dilakukan dengan pemeriksaan yang cermat dengan mencari penyebabnya. Kenaikan homocystein Homocystein adalah sulpenydril yang mengandung asam amino dan diet yang mengandung methirin. Kenaikan homocystein meningkatkan artheriosclerosis. Diet kaya sayur dan buah akan menurunkan homocystein. Kenaikan lipoprotein (a) Lipid protein komplex yang meningkat merupakan resiko terjadinya penyakit jantung dan stroke. Lp (a) merupakan partikel dari LDL dan peningkatannya akan meningkatkan terjadinya thrombosis dengan mekanisme menghambat plasminogen aktivator. Pengobatan dengan niacin akan menurunkan lp (a) Hypercoagubility Ada kecenderungan darah mudah menggumpal di karenakan adanya autiphospolipid antibody. Test dapat dikerjakan dengan pemeriksaan anti crdiolipin antibody dan anticoagulant lypus.

3.4: Patofisiologi
Patofisiologi Umum Secara umum, apabila aliraj darah ke jaringan otak terputus selama 15 20 menit, akan terjadi infak atau kematian jaringan. Gangguan pasokan aliran darah ini bisa terjadi di mana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus Willisi; arteri karotis interna, sistem bvertebrobasilaris, dan cabang-cabangnya. Perlu diingat bahwa oklusi di suatu arteri tidak selalu menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut. Alasannya adalah mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai ke daerah tersebut. Proses yang mendasari mungkin terdiri dari beberapa proses yang terjadi pada pembuluh darah yang memperdarahi otak; (1) keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, seperti aterosklerosis,
32

trombosis, robeknya dinding pembuluh, atau peradangan. (2) berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya syok atau hiperviskositas darah. (3)gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi, yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstracranium. (4)ruptur vaskular di dalam jaringan otak atau ruang subarachnoid. Stroke Iskemik Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara bertahap (Sjahrir,2003) (1) Tahap 1 : (a) Penurunan aliran darah (b) Pengurangan O2 (c) Kegagalan energi (d) Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion (2) Tahap 2 : (a) Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion (b) Spreading depression (3) Tahap 3 : Inflamasi (4) Tahap 4 : Apoptosis Proses patofisiologi pada cedera SSP akut sangat kompleks dan melibatkan permeabilitas patologis dari sawar darah otak, kegagalan energi, hilangnya homeostasis ion sel, asidosis, peningkatan kalsium ekstraseluler, eksitotoksisitas dan toksisitas yang diperantarai oleh radikal bebas. (Sherki dkk,2002)

33

Mekanisme seluler pada iskemik SSP akut.

(Dikutip dari : Sherki,Y.G., Rosenbaum.Z., Melamed,E., Offen,D. 2002. Antioxidant Therapy in Acute Central Nervous System Injury: Current State. Pharmacol Rev. 54:271-284) Stroke Hemoragik Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan perdarahan subarachnoid. Insidens perdarahan intrakranial kurang lebih 20 % adalah stroke hemoragik, dimana masingmasing 10% adalah perdarahan subarachnoid dan perdarahan intraserebral (Caplan, 2000). Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100 400 mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut berupa lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Pada kebanyakan
34

pasien, peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang kecil. Keluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini mengakibatkan volume perdarahan semakin besar (Caplan, 2000). Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di dearah yang terkena darah dan sekitarnya lebih tertekan lagi. Gejala neurologik timbul karena ekstravasasi darah ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis (Caplan, 2000). Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).

35

3.5: Manifestasi Klinis

Gejala Stroke Non Hemoragik Gejala stroke non hemoragik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasi tempat gangguan peredaran darah terjadi, maka gejala-gejala tersebut adalah: 1. Gejala akibat penyumbatan arteri karotis interna. a) Buta mendadak (amaurosis fugaks). b) Ketidakmampuan untuk berbicara atau mengerti bahasa lisan (disfasia) bila gangguan terletak pada sisi dominan. c) Kelumpuhan pada sisi tubuh yang berlawanan (hemiparesis kontralateral) dan dapat disertai sindrom Horner pada sisi sumbatan.
36

2. Gejala akibat penyumbatan arteri serebri anterior. a) Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai lebih menonjol. b) Gangguan mental. c) Gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh. d) Ketidakmampuan dalam mengendalikan buang air. e) Bisa terjadi kejang-kejang.
3. Gejala akibat penyumbatan arteri serebri media.

a) Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi kelumpuhan yang lebih ringan. Bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. b) Gangguan saraf perasa pada satu sisi tubuh. c) Hilangnya kemampuan dalam berbahasa (aphasia). 4. Gejala akibat penyumbatan sistem vertebrobasilar. a) Kelumpuhan di satu sampai keempat ekstremitas. b) Meningkatnya refleks tendon. c) Gangguan dalam koordinasi gerakan tubuh. d) Gejala-gejala sereblum seperti gemetar pada tangan (tremor), kepala berputar (vertigo). e) Ketidakmampuan untuk menelan (disfagia). f) Gangguan motoris pada lidah, mulut, rahang dan pita suara sehingga pasien sulit bicara (disatria). g) Kehilangan kesadaran sepintas (sinkop), penurunan kesadaran secara lengkap (strupor), koma, pusing, gangguan daya ingat, kehilangan daya ingat terhadap lingkungan (disorientasi). h) Gangguan penglihatan, sepert penglihatan ganda (diplopia), gerakan arah bola mata yang tidak dikehendaki (nistagmus), penurunan kelopak mata (ptosis), kurangnya daya gerak mata, kebutaan setengah lapang pandang pada belahan kanan atau kiri kedua mata (hemianopia homonim). i) Gangguan pendengaran.
37

j) Rasa kaku di wajah, mulut atau lidah. 5. Gejala akibat penyumbatan arteri serebri posterior a) Koma b) Hemiparesis kontra lateral. c) Ketidakmampuan membaca (aleksia). d) Kelumpuhan saraf kranialis ketiga. 6. Gejala akibat gangguan fungsi luhur a) Aphasia yaitu hilangnya kemampuan dalam berbahasa. Aphasia dibagi dua yaitu, Aphasia motorik adalah ketidakmampuan untuk berbicara, mengeluarkan isi pikiran melalui perkataannya sendiri, sementara kemampuannya untuk mengerti bicara orang lain tetap baik. Aphasia sensorik adalah ketidakmampuan untuk mengerti pembicaraan orang lain, namun masih mampu mengeluarkan perkataan dengan lancar, walau sebagian diantaranya tidak memiliki arti, tergantung dari luasnya kerusakan otak. b) Alexia adalah hilangnya kemampuan membaca karena kerusakan otak. Dibedakan dari Dyslexia (yang memang ada secara kongenital), yaitu Verbal alexia adalah ketidakmampuan membaca kata, tetapi dapat membaca huruf. Lateral alexia adalah ketidakmampuan membaca huruf, tetapi masih dapat membaca kata. Jika terjadi ketidakmampuan keduanya disebut Global alexia. iii. Agraphia adalah hilangnya kemampuan menulis akibat adanya kerusakan otak. c) Acalculia adalah hilangnya kemampuan berhitung dan mengenal angka setelah terjadinya kerusakan otak. d) Right-Left Disorientation & Agnosia jari (Body Image) adalah sejumlah tingkat kemampuan yang sangat kompleks, seperti penamaan, melakukan gerakan yang sesuai dengan perintah atau menirukan gerakan-gerakan tertentu. Kelainan ini sering bersamaan dengan Agnosia jari (dapat dilihat dari disuruh menyebutkan nama jari yang disentuh sementara penderita tidak boleh melihat jarinya). e) Hemi spatial neglect (Viso spatial agnosia) adalah hilangnya kemampuan melaksanakan bermacam perintah yang berhubungan dengan ruang. f) Syndrome Lobus Frontal, ini berhubungan dengan tingkah laku akibat kerusakan pada kortex motor dan premotor dari hemisphere dominan yang menyebabkan terjadinya gangguan bicara. g) Amnesia adalah gangguan mengingat yang dapat terjadi pada trauma capitis, infeksi virus, stroke, anoxia dan pasca operasi pengangkatan massa di otak. h) Dementia adalah hilangnya fungsi intelektual yang mencakup sejumlah kemampuan.
38

 Gejala Stroke Hemoragik 1) Gejala Perdarahan Intraserebral (PIS) Gejala yang sering djumpai pada perdarahan intraserebral adalah: nyeri kepala berat, mual, muntah dan adanya darah di rongga subarakhnoid pada pemeriksaan pungsi lumbal merupakan gejala penyerta yang khas. Serangan sering kali di siang hari, waktu beraktivitas dan saat emosi/marah. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara 1/2-2 jam, dan 12% terjadi setelah 3 jam). 2) Gejala Perdarahan Subarakhnoid (PSA) Pada penderita PSA dijumpai gejala: nyeri kepala yang hebat, nyeri di leher dan punggung, mual, muntah, fotofobia. Pada pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan pemeriksaan kaku kuduk, Lasegue dan Kernig untuk mengetahui kondisi rangsangan selaput otak, jika terasa nyeri maka telah terjadi gangguan pada fungsi saraf. Pada gangguan fungsi saraf otonom terjadi demam setelah 24 jam. Bila berat, maka terjadi ulkus pepticum karena pemberian obat antimuntah disertai peningkatan kadar gula darah, glukosuria, albuminuria, dan perubahan pada EKG. 3) Gejala Perdarahan Subdural Pada penderita perdarahan subdural akan dijumpai gejala: nyeri kepala, tajam penglihatan mundur akibat edema papil yang terjadi, tanda-tanda defisit neurologik daerah otak yang tertekan. Gejala ini timbul berminggu-minggu hingga berbulan-bulan setelah terjadinya trauma kepala.

3.6: Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Diagnosis Anamnesis seputar gejala-gejala penanda stroke. Pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan fungsi syaraf. Pemeriksaan penunjang o Tes Laboratorium Darah

39

untuk mendeteksi adanya masalah lain yang menghambat proses pemulihan sepertipenyakit ginjal, penyakit hati, diabetes, infeksi atau dehidrasi o Head CT Scan stroke non hemorhargi terlihat adanya infark sedangkan pada strokehaemorhargi terlihat perdarahan o Pemeriksaan lumbal pungsi Diperiksa kimia sitologi, mikrobiologi, virologi . Disamping itu dilihat pula tetesancairan cerebrospinal saat keluar baik kecepatannya, kejernihannya, warna dan tekananyang menggambarkan proses terjadi di intra spinal.Pada stroke non hemorargi akan ditemukan tekanan normal dari cairan cerebrospinaljernih. Pemeriksaan pungsi cisternal dilakukan bila tidak mungkin dilakukan pungsilumbal. Prosedur ini dilakukan dengan supervisi neurolog yang telah berpengalaman. o EKG Untuk mengetahui keadaan jantung dimana jantung berperan dalam suplai darah keotak. d. Elektro Encephalo Grafi Elektro Encephalo Grafi mengidentifikasi masalahberdasarkan gelombang otak, menunjukkan area lokasi secara spesifik. o Angiografi cerebral Membantu secara spesifik dalam mencari stroke sepertiperdarahan atau obstruksi m e m p e r l i h a t k a n s e c a r a t e p a t l e t a k oklusi atau ruptur. penyebab arteri,

o Magnetik Resonansi Imagine (MRI) Menunjukkan darah yang mengalami infark, haemorhargi, Malformasi Arterior Vena(MAV). Pemeriksaan ini lebih canggih dibanding CT Scan. o Ultrasonografi dopler Mengidentifikasi penyakit Malformasi Arterior Vena .

3.7: Diagnosis Banding

Berdasarkan gejala gejala yang ada maka diagnosis banding adalah perbedaan antara stroke non hemoragik sebab trombosis atau emboli, stroke hemoragik dan tumor pada otak. Hal ini bisa dibedakan dari onset/awitannya, pada stroke yang non hemoragik awal mula terjadi kelumpuhan biasanya saat istirahat / pasien tidak melakukan aktifitas, nyeri kepala sifatnya ringan atau sangat ringan, tidak ditemukan adanya kejang atau muntah saat serangan terjadi serta penurunan kesadarannya bersifat ringan atau sangat ringan sedangkan pada stroke yang disebabkan pendarahan terjadi saat penderita beraktifitas, pasien mengalami nyeri kepala yang hebat, adanya kejang atau muntah saat serangan terjadi, penurunan kesadarannya bersifat sangat nyata, penderita biasanya hipertensi dengan tiba tiba terjatuh karena terserang
40

kelumpuhan tubuh sesisi secara serentak, biasanya adanya emosi (marah marah) yang mendahului sebelum serangan. Pada tumor otak dengan gejala defisit neurologi sangat lambat bahkan sampai berbulan bulan, pasien mengalami nyeri kepala yang hebat pada saat beraktifitas yang menyebabkan peninggian liquor cerebrospinalis intracranial, seperti membungkuk, mengejan, atau excercaise dan nyeri kepala menurun apabila tidak beraktifitas, keadaan mudah lesu, gangguan daya ingat dan penurunan kesadaran. Tentunya pemeriksaan dengan CT-scan akan lebih mudah diketahui adakah infark pada otak, adanya trombosis, emboli maupun tumor, disamping itu pemeriksaan sekunder lain, seperti pemeriksaan laboratorium juga mendukung.

3.8: Penatalaksanaan
Tissue plasminogen activator (TPA) Suatu obat penghancur bekuan atau gumpalan untuk memecahkan bekuan darah yang menyebabkan stroke.Ada suatu jendela yang sempit dari kesempatan untuk menggunakan obat ini. Lebih awal ia diberikan, lebih baik hasilnya dan lebih kurang berpotensi untk komplikasi perdarahan kedalam otak. Heparin dan aspirin Obat-obat untuk pengencer darah (anticoagulation; contohnya, heparin) juga adakalanya digunakan dalam merawat pasien-pasien stroke dalam harapan untuk memperbaiki kesembuhan atau kepulihan pasien. Mengendalikan Persoalan-Persoalan Medis Lain Kontrol tekanan darah dan Kolestrol Kontol gula darah (pasien DM) Rehabilitasi terapi kemampuan berbicara terapi pekerjaan terapi fisik pendidikan keluarga untuk mengorientasikan mereka pada perawatan untuk orang yang dicintai mereka di rumah dan tantangan-tantangan yang akan mereka hadapi.

3.9: Komplikasi
Stroke Non Hemoragik Pneumonia Salah satu masalah yang paling serius dari stroke adalah radang paru-paru/ pneumonia. Itu dibuktikan pada penelitian yang telah menemukan bahwa dari 58 % kematian pasien stroke penyebab utamanya adalah radang paru-paru

41

Trombosis Vena Profunda Hal ini disebabkan thrombus dari pembuluh darah balik terlepas membentuk emboli, bersama darah menuju keparu-paru sehingga terjadilah emboli paru

Infark miokard, aritmia jantung dan gagal jantung Ketidakseimbangan cairan

Stroke Hemoragik Perdarahan Intraserebral 1. Hidrosefalus 2. Coning/herniasi Perdarahan Subarakhnoid Hidrosefalus : Akibat obstruksi aliran cairan serebrospinal oleh bekuan darah

3.10: Prognosis
Stroke Non Hemoragik Indikator prognosis adalah : lokasi dan luas area lesi, umur, tipe stroke, cepat lambatnya penanganan serta kerjasama tim medis dengan pasien dan keluarga. Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih setelah serangan stroke iskemik Umumnya, 1/3-nya lagi adalah fatal, dan 1/3- nya mengalami kecacatan jangka panjang Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3 jam setelah serangan, 33% diantaranya mungkin akan pulih dalam waktu 3 bulan

Stroke Hemoragik Prognosis pasien dgn stroke hemoragik (perdarahanintrakranial) tergantung pada ukuran hematoma : - Hematoma > 3 cm umumnya mortalitasnya besar - Hematoma yang massive biasanya bersifat lethal Jika infark terjadi pada spinal cord prognosis bervariasi tergantung keparahan gangguan neurologis, jika control motorik dan sensasi nyeri terganggu maka prognosis jelek.

3.11: Pencegahan
Siapapun tidak akan pernah tahu kapan stroke datang. Tapi, langkah-langkah pencegahan di bawah ini mungkin bisa menjadi angin segar bagi semua orang :

42

 Rutin memeriksa tekanan darah

Tingkat tekanan darah adalah faktor paling dominan pada semua jenis stroke. Makin tinggi tekanan darah makin besar risiko terkena stroke. Jika tekanan darah meningkat, segera konsultasikan dengan seorang dokter. Tekanan darah yang harus diwaspadai adalah jika angka tertinggi di atas 135 dan angka terbawah adalah 85.

Waspadai gangguan irama jantung (attrial fibrillation)

Detak jantung tidak wajar menunjukkan perubahan fungsi yang mengakibatkan darah terkumpul dan menggumpal di dalam jantung. Detak jantung yang mampu menggerakkan gumpalan darah sehingga masuk pada aliran darah itu mengakibatkan stroke. Gangguan irama jantung dapat dideteksi dengan menilai detak nadi.

Berhenti merokok dan anti alkohol Rokok dapat meningkatkan risiko stroke dua kali lipat. Sebagaimana rokok, alkohol dapat meningkatkan risiko stroke dan penyakit lain seperti liver.

Periksa kadar kolesterol dalam tubuh

Mengetahui tingkat kolesterol dapat meningkatkan kewaspadaan stroke. Kolesterol tinggi mengarah pada risiko stroke. Jika kolesterol tinggi, maka segeralah untuk menurunkannya dengan memilih makanan rendah kolesterol. Agar kolesterol dalam tubuh tidak berlebihan, maka gantilah asupan lemak jenuh dengan asupan asam lemak tak jenuh, seperti: omega 3, 6 dan 9.

Kontrol kadar gula darah Diabetes mampu meningkatkan risiko stroke. Jika Anda penderita diabetes, konsultasilah dengan seorang dokter mengenai makanan dan minuman yang bisa dikonsumsi untuk menurunkan gula darah. Olabraga teratur jalan cepat minimal 30 menit sehari bisa menurunkan risiko stroke. Anda juga bisa melakukan olahraga renang, sepeda, dansa, golf, atau tenis. Pilih olahraga yang Anda sukai dan lakukan secara teratur tiga kali seminggu.

Konsumsi garam rendah sodium dan diet lemak

Kurangi konsumsi garam bersodium tinggi. Sebaliknya konsumsilah buah, sayuran, dan gandum untuk mengurangi risiko stroke.

43

 Waspadai gangguan sirkulasi darah

Stroke berkaitan dengan jantung, pembuluh arteri dan vena. Tiga bagian ini penting bagi sirkulasi darah ke seluruh tubuh, termasuk dan jantung ke otak. Ketika terdapat tumpukan lemak yang menghambat aliran, maka risiko stroke meningkat. Masalah ini dapat diobati. Operasi pula mampu mengatasi tumpukan lemak yang menghambat pembuluh arteri.

L.O.4: Memahami dan Menjelaskan Bells Palsy 4.1: Definisi

Bells palsy ditemukan oleh dokter dari inggris yang bernama Charles Bell. Bells palsy didefinisikan sebagai suatu keadaan paresis atau kelumpuhan yang akut dan idiopatik akibat disfungsi nervus facialis perifer.

4.2: Epidemiologi
Bells palsy menempati urutan ketiga penyebab terbanyak dari paralysis fasial akut. Di dunia, insiden tertinggi ditemukan di Seckori, Jepang tahun 1986 dan insiden terendah ditemukan di Swedia tahun 1997. Di Amerika Serikat, insiden Bells palsy setiap tahun sekitar 23 kasus per 100.000 orang, 63% mengenai wajah sisi kanan. Insiden Bells palsy rata-rata 15-30 kasus per 100.000 populasi. Penderita diabetes mempunyai resiko 29% lebih tinggi, dibanding nondiabetes. Bells palsy mengenai laki-laki dan wanita dengan perbandingan yang sama. Akan tetapi, wanita muda yang berumur 10-19 tahun lebih rentan terkena daripada laki-laki pada kelompok umur yang sama. Penyakit ini dapat mengenai semua umur, namun lebih sering terjadi pada umur 15-50 tahun. Pada kehamilan trisemester ketiga dan 2 minggu pasca persalinan kemungkinan timbulnya Bells palsy lebih tinggi daripada wanita tidak hamil, bahkan bisa mencapai 10 kali lipat.

4.3: Etiologi
Diperkirakan, penyebab Bells palsy adalah edema dan iskemia akibat penekanan (kompresi) pada nervus fasialis. Penyebab edema dan iskemia ini sampai saat ini masih diperdebatkan. Dulu, paparan suasana/suhu dingin (misalnya hawa dingin, AC, atau menyetir mobil dengan jendela yang terbuka) dianggap sebagai satu-satunya pemicu Bells palsy. Akan tetapi, sekarang mulai diyakini HSV sebagai penyebab Bells palsy, karena telah diidentifikasi HSV pada ganglion geniculata pada beberapa penelitian otopsi. Murakami et all juga melakukan tes PCR (Polymerase-Chain Reaction) pada cairan endoneural N.VII penderita Bells palsy berat yang menjalani pembedahan dan menemukan HSV dalam cairan endoneural. Virus ini diperkirakan dapat berpindah secara axonal dari saraf sensori dan menempati sel ganglion, pada saat adanya stress, akan terjadi reaktivasi virus yang akan menyebabkan kerusakan local pada myelin.

4.4: Patofisiologi
Para ahli menyebutkan bahwa pada Bells palsy terjadi proses inflamasi akut pada nervus fasialis di daerah tulang temporal, di sekitar foramen stilomastoideus. Bells palsy hampir
44

selalu terjadi secara unilateral. Patofisiologinya belum jelas, tetapi salah satu teori menyebutkan terjadinya proses inflamasi pada nervus fasialis yang menyebabkan peningkatan diameter nervus fasialis sehingga terjadi kompresi dari saraf tersebut pada saat melalui tulang temporal. Perjalanan nervus fasialis keluar dari tulang temporal melalui kanalis fasialis yang mempunyai bentuk seperti corong yang menyempit pada pintu keluar sebagai foramen mental. Dengan bentukan kanalis yang unik tersebut, adanya inflamasi, demyelinisasi atau iskemik dapat menyebabkan gangguan dari konduksi. Impuls motorik yang dihantarkan oleh nervus fasialis bisa mendapat gangguan di lintasan supranuklear, nuklear dan infranuklear. Lesi supranuklear bisa terletak di daerah wajah korteks motorik primer atau di jaras kortikobulbar ataupun di lintasan asosiasi yang berhubungan dengan daerah somatotropik wajah di korteks motorik primer. Paparan udara dingin seperti angin kencang, AC, atau mengemudi dengan kaca jendela yang terbuka diduga sebagai salah satu penyebab terjadinya Bells palsy. Karena itu nervus fasialis bisa sembab, ia terjepit di dalam foramen stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan fasialis LMN. Pada lesi LMN bias terletak di pons, di sudut serebelo-pontin, di os petrosum atau kavum timpani, di foramen stilomastoideus dan pada cabang-cabang tepi nervus fasialis. Lesi di pons yang terletak di daerah sekitar inti nervus abdusens dan fasikulus longitudinalis medialis. Karena itu paralisis fasialis LMN tersebut akan disertai kelumpuhan muskulus rektus lateralis atau gerakan melirik ke arah lesi. Selain itu, paralisis nervus fasialis LMN akan timbul bersamaan dengan tuli perseptif ipsilateral dan ageusia (tidak bisa mengecap dengan 2/3 bagian depan lidah). Berdasarkan beberapa penelitian bahwa penyebab utama Bells palsy adalah reaktivasi virus herpes (HSV tipe 1 dan virus herpes zoster) yang menyerang saraf kranialis. Terutama virus herpes zoster karena virus ini menyebar ke saraf melalui sel satelit. Pada radang herpes zoster di ganglion genikulatum, nervus fasialis bisa ikut terlibat sehingga menimbulkan kelumpuhan fasialis LMN.

45

Kelumpuhan pada Bells palsy akan terjadi bagian atas dan bawah dari otot wajah seluruhnya lumpuh. Dahi tidak dapat dikerutkan, fisura palpebra tidak dapat ditutup dan pada usaha untuk memejam mata terlihatlah bola mata yang berbalik ke atas. Sudut mulut tidak bisa diangkat. Bibir tidak bisa dicucurkan dan platisma tidak bisa digerakkan. Karena lagoftalmos, maka air mata tidak bisa disalurkan secara wajar sehingga tertimbun. Gejala-gejala pengiring seperti ageusia dan hiperakusis tidak ada karena bagian nervus fasialis yang terjepit di foramen stilomastoideum sudah tidak mengandung lagi serabut korda timpani dan serabut yang mensyarafi muskulus stapedius.

4.5: Gejala Klinis

Kelumpuhan perifer N.VII memberikan ciri yang khas hingga dapat didiagnosa dengan inspeksi. Otot muka pada sisi yang sakit tak dapat bergerak. Lipatan-lipatan di dahi akan menghilang dan Nampak seluruh muka sisi yang sakit akan mencong tertarik ke arah sisi yang sehat. Gejala kelumpuhan perifer ini tergantung dari lokalisasi kerusakan. a. Kerusakan setinggi foramen stilomastoideus Gejala : kelumpuhan otot-otot wajah pada sebelah lesi Sudut mulut sisi lesi jatuh dan tidak dapat diangkat Makanan berkumpul diantara pipi dan gusi pada sebelah lesi Tidak dapat menutup mata dan mengerutkan kening pada sisi lesi Kelumpuhan ini adalah berupa tipe flaksid, LMN. Pengecapan dan sekresi air liur masih baik.
46

b. Lesi setinggi diantara khorda tympani dengan n.stapedeus (didalam kanalis fasialis) Gejala seperti (a) ditambah dengan gangguan pengecapan 2/3 depan lidah dan gangguan salivasi c. Lesi setinggi diantara n.stapedeus dengan ganglion genikulatum Gejala seperti (b) ditambah dengan gangguan pendengaran yaitu hiperakusis d. Lesi setinggi ganglion genikulatum Gejala seperti (c) ditambah dengan gangguan sekresi kelenjar hidung dan gangguan kelenjar air mata (lakrimasi) e. Lesi di porus akustikus internus Gangguan seperti (d) ditambah dengan gangguan pada N.VIII. Yang paling sering ditemui ialah kerusakan pada tempat setinggi foramen stilomastoideus dan pada setinggi ganglion genikulatum. Adapun penyebab yang sering pada kerusakan setinggi genikulatum adalah : Herpes Zoster, otitis media perforata dan mastoiditis.

4.6: Diagnosis
Diagnosis Bells palsy dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Pada pemeriksaan nervus kranialis akan didapatkan adanya parese dari nervus fasialis yang menyebabkan bibir mencong, tidak dapat memejamkan mata dan adanya rasa nyeri pada telinga. Hiperakusis dan augesia juga dapat ditemukan. Harus dibedakan antara lesi UMN dan LMN. Pada Bells palsy lesinya bersifat LMN. Pemeriksaan Fisik Kelumpuhan nervus fasialis mudah terlihat hanya dengan pemeriksaan fisik tetapi yang harus diteliti lebih lanjut adalah apakah ada penyebab lain yang menyebabkan kelumpuhan nervus fasialis. Pada lesi supranuklear, dimana lokasi lesi di atas nukleus fasialis di pons, maka lesinya bersifat UMN. Pada kelainan tersebut, sepertiga atas nervus fasialis normal, sedangkan dua pertiga di bawahnya mengalami paralisis. Pemeriksaan nervus kranialis yang lain dalam batas normal. Pemeriksaan Laboratorium
47

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk menegakkan diagnosis Bells palsy. Namun pemeriksaan kadar gula darah atau HbA1c dapat dipertimbangkan untuk mengetahui apakah pasien tersebut menderita diabetes atau tidak. Pemeriksaan kadar serum HSV juga bisa dilakukan namun ini biasanya tidak dapat menentukan dari mana virus tersebut berasal. Pemeriksaan Radiologi Bila dari anamneses dan pemeriksaan fisik telah mengarahkan ke diagnose Berlls palsy maka pemeriksaan radiologi tidak dip[erlukan lagi, karena pasien-pasien dengan Bells palsy umumnya akan mengalami perbaikan dalam 8-10 minggu. Bila tidak ada perbaikan ataupun mengalami perburukan, pencitraan mungkin akan membantu. MRI mungkin dapat menunjukkan adanya tumor (misalnya Schwannoma, hemangioma, meningioma). Bila pasien ada riwayat trauma CT Scan harus dilakukan.

4.7: Diagnosa Banding

Kondisi lain yang dapat menyebabkan kelumpuhan nervus fasialis diantaranya tumor, infeksi herpes zoster pada ganglion genikulatum (Ramsay Hunt syndrom), penyakit Lyme, AIDS, infeksi Tuberculosa pada mastoid ataupun telinga tengah, Guillen Barre syndrome.

4.8: Penatalaksanaan
Melindungi mata pada saat tidur dan pemberian tetes mata metilselulosa, memijat otot-otot yang lemah dan mencegah kendornya otot-otot di bagian bawah wajah merupakan kondisi yang dapat dikelola secara umum Belum ada bukti yang mendukung bahwa tindakan pembedahan efektif terhadap nervus fasialis, bahkan kemungkinan besar dapat membahayakan. Pemberian kortikosteroid (prednison dengan dosis 40 -60 mg/hari per oral atau 1 mg/kgBB/hari selama 3 hari, diturunkan perlahan-lahan selama 7 hari kemudian), dimana pemberiannya dimulai pada hari kelima setelah onset penyakit, gunanya untuk meningkatkan peluang kesembuhan pasien. Dasar dari pengobatan ini adalah untuk menurunkan kemungkinan terjadinya kelumpuhan yang sifatnya permanen yang disebabkan oleh pembengkakan nervus fasialis di dalam kanal fasialis yang sempit. Penemuan genom virus disekitar nervus fasialis memungkinkan digunakannya agen-agen antivirus pada penatalaksanaan Bells palsy. Acyclovir (400 mg selama 10 hari) dapat digunakan dalam penatalaksanaan Bells palsy yang dikombinasikan dengan prednison atau dapat juga diberikan sebagai dosis tunggal untuk penderita yang tidak dapat mengkonsumsi prednison. Penggunaan Acyclovir akan berguna jika diberikan pada 3 hari pertama dari onset penyakit untuk mencegah replikasi virus.

4.9: Komplikasi
48

Kira-kira 30% pasien Bells palsy yang sembuh dengan gejala sisa seperti fungsi motorik dan sensorik yang tidak sempurna, serta kelemahan saraf parasimpatik. Komplikasi yang paling banyak terjadi yaitu disgeusia atau ageusia, spasme nervus fasialis yang kronik dan kelemahan saraf parasimpatik yang menyebabkan kelenjar lakrimalis tidak berfungsi dengan baik sehingga tampak seperti air mata buaya (crocodile tears).

4.10: Prognosis
Penderita Bells palsy dapat sembuh total atau meninggalkan gejala sisa. Faktor resiko yang memperburuk prognosis Bells palsy adalah: (1) Usia di atas 60 tahun (2) Paralisis komplit (3) Menurunnya fungsi pengecapan atau aliran saliva pada sisi yang lumpuh, (4) Nyeri pada bagian belakang telinga dan (5) Berkurangnya air mata. Pada umumnya prognosis Bells palsy baik: sekitar 80-90 % penderita sembuh dalam waktu 6 minggu sampai tiga bulan tanpa ada kecacatan. Penderita yang berumur 60 tahun atau lebih, mempunyai peluang 40% sembuh total dan beresiko tinggi meninggalkan gejala sisa. Penderita yang berusia 30 tahun atau kurang, hanya punya perbedaan peluang 10-15 persen antara sembuh total dengan meninggalkan gejala sisa. Jika tidak sembuh dalam waktu 4 bulan, maka penderita cenderung meninggalkan gejala sisa, yaitu sinkinesis, crocodile tears dan kadang spasme hemifasial. Penderita diabetes 30% lebih sering sembuh secara parsial dibanding penderita nondiabetik dan penderita DM lebih sering kambuh dibanding yang non DM. Hanya 23 % kasus Bells palsy yang mengenai kedua sisi wajah. Bells palsy kambuh pada 10-15 % penderita. Sekitar 30 % penderita yang kambuh ipsilateral menderita tumor N. VII atau tumor kelenjar parotis.

L.O.5: Memahami dan Menjelaskan Birrul Walidain

MAKNA "AL BIRR" Al Birr yaitu kebaikan, berdasarkan sabda Rasulullah Shalallahu Alaihi Wassallam (artinya) : "Al Birr adalah baiknya akhlaq". (Diriwayatkan oleh Muslim dalam Shahihnya Nomor 1794). Al Birr merupakan haq kedua orang tua dan kerabat dekat, lawan dari Al Uquuq yaitu kejelekan dan menyia-nyiakan haq.. "Al Birr adalah mentaati kedua orang tua didalam semua apa yang mereka perintahkan kepada engkau, selama tidak bermaksiat kepada Allah, dan Al Uquuq dan menjauhi mereka dan tidak berbuat baik kepadanya." (Disebutkan dalam kitab Ad Durul Mantsur 5/259) Berkata Urwah bin Zubair mudah-mudahan Allah meridhoi mereka berdua tentang firman Allah Subhanahu Wa Taala (artinya): "Dan rendahkanlah dirimu terhadap mereka berdua
49

dengan penuh kesayangan." (QS. Al Isra : 24). Yaitu: "Jangan sampai mereka berdua tidak ditaati sedikitpun". (Ad Darul Mantsur 5/259) Berkata Imam Al Qurtubi mudah-mudahan Allah merahmatinya: "Termasuk Uquuq (durhaka) kepada orang tua adalah menyelisihi/ menentang keinginan-keinginan mereka dari (perkaraperkara) yang mubah, sebagaimana Al Birr (berbakti) kepada keduanya adalah memenuhi apa yang menjadi keinginan mereka. Oleh karena itu, apabila salah satu atau keduanya memerintahkan sesuatu, wajib engkau mentaatinya selama hal itu bukan perkara maksiat, walaupun apa yang mereka perintahkan bukan perkara wajib tapi mubah pada asalnya, demikian pula apabila apa yang mereka perintahkan adalah perkara yang mandub (disukai/ disunnahkan). (Al Jami Li Ahkamil Quran Jil 6 hal 238). Berkata Syaikhul Islam Ibn Taimiyyah mudah-mudahan Allah merahmatinya: Berkata Abu Bakr di dalam kitab Zaadul Musaafir "Barangsiapa yang menyebabkan kedua orang tuanya marah dan menangis, maka dia harus mengembalikan keduanya agar dia bisa tertawa (senang) kembali". (Ghadzaul Al Baab 1/382). HUKUM BIRRUL WALIDAIN Para Ulama Islam sepakat bahwa hukum berbuat baik (berbakti) pada kedua orang tua hukumnya adalah wajib, hanya saja mereka berselisih tentang ibarat-ibarat (contoh pengamalan) nya. Berkata Ibnu Hazm, mudah-mudahan Allah merahmatinya: "Birul Walidain adalah fardhu (wajib bagi masing-masing individu). Berkat beliau dalam kitab Al Adabul Kubra: Berkata Al Qodli Iyyad: "Birrul walidain adalah wajib pada selain perkara yang haram." (Ghdzaul Al Baab 1/382) Dalil-dalil Shahih dan Sharih (jelas) yang mereka gunakan banyak sekali , diantaranya: 1. Firman Allah Subhanahu Wa Taala (artinya): "Sembahlah Allah dan jangan kamu mempersekutukan-Nya dengan sesuatupun. Dan berbuat baiklah kepada kedua orang tua Ibu Bapak". (An Nisa : 36). Dalam ayat ini (berbuat baik kepada Ibu Bapak) merupakan perintah, dan perintah disini menunjukkan kewajiban, khususnya, karena terletak setelah perintah untuk beribadah dan meng-Esa-kan (tidak mempersekutukan) Allah, serta tidak didapatinya perubahan (kalimat dalam ayat tersebut) dari perintah ini. (Al Adaabusy Syariyyah 1/434). 2. Firman Allah Subhanahu Wa Taala (artinya): "Dan Rabbmu telah memerintahkan supaya kamu jangan menyembah selain Dia dan hendaklah kamu berbuat baik pada ibu bapakmu dengan sebaik-baiknya". (QS. Al Isra: 23). Adapun makna ( qadhoo ) = Berkata Ibnu Katsir : yakni, mewasiatkan. Berkata Al Qurthubiy :
50

yakni, memerintahkan, menetapkan dan mewajibkan. Berkata Asy Syaukaniy: "Allah memerintahkan untuk berbuat baik pada kedua orang tua seiring dengan perintah untuk mentauhidkan dan beribadah kepada-Nya, ini pemberitahuan tentang betapa besar haq mereka berdua, sedangkan membantu urusan-urusan (pekerjaan) mereka, maka ini adalah perkara yang tidak bersembunyi lagi (perintahnya). (Fathul Qodiir 3/218). 3. Firman Allah Subhanahu Wa Taala (artinya): "Dan Kami perintahkan kepada manusia (berbuat baik) kepada dua orang Ibu Bapanya, Ibunya telah mengandungnya dalam keadaan lemah yang bertambah-tambah dan menyapihnya dalam dua tahun. Maka bersyukurlah kepada-Ku dan kepada kedua orang Ibu Bapakmu, hanya kepada-Ku-lah kembalimu." (QS. Luqman : 14). Berkata Ibnu Abbas mudah-mudahan Allah meridhoi mereka berdua "Tiga ayat dalam Al Quran yang saling berkaitan dimana tidak diterima salah satu tanpa yang lainnya, kemudian Allah menyebutkan diantaranya firman Allah Subhanahu Wa Taala (artinya) : "Bersyukurlah kepada-Ku dan kepada dua orang Ibu Bapakmu", Berkata beliau. "Maka, barangsiapa yang bersyukur kepada Allah akan tetapi dia tidak bersyukur pada kedua Ibu Bapaknya, tidak akan diterima (rasa syukurnya) dengan sebab itu." (Al Kabaair milik Imam Adz Dzahabi hal 40). Berkaitan dengan ini, Rasulullah ShalallahuAlaihi Wassallam bersabda (artinya) : "Keridhaan Rabb (Allah) ada pada keridhaan orang tua dan kemurkaan Rabb (Allah) ada pada kemurkaan orang tua" (Riwayat Tirmidzi dalam Jaminya (1/ 346), Hadits ini Shohih, lihat Silsilah Al Hadits Ash Shahiihah No. 516). 4. Hadits Al Mughirah bin Syubah - mudah-mudahan Allah meridhainya, dari Nabi Shalallahu Alaihi Wasallam beliau bersabda (artinya): "Sesungguhnya Allah mengharamkan atas kalian mendurhakai para Ibu, mengubur hidup-hidup anak perempuan, dan tidak mau memberi tetapi meminta-minta (bakhil) dan Allah membenci atas kalian (mengatakan) katanya si fulan begini si fulan berkata begitu (tanpa diteliti terlebih dahulu), banyak bertanya (yang tidak bermanfaat), dan membuang-buang harta". (Diriwayatkan oleh Imam Muslim dalam Shahihnya No. 1757). KEUTAMAAN BIRRUL WALIDAIN Pertama : Termasuk Amalan Yang Paling Mulia Dari Abdullah bin Masud mudah-mudahan Allah meridhoinya dia berkata : Saya bertanya kepada Rasulullah Shalallahu Alaihi Wasallam: Apakah amalan yang paling dicintai oleh Allah?, Bersabda Rasulullah Shalallahu Alaihi Wasallam: "Sholat tepat pada waktunya", Saya bertanya : Kemudian apa lagi?, Bersabada Rasulullah Shalallahu Alaihi Wasallam "Berbuat baik kepada kedua orang tua". Saya bertanya lagi : Lalu apa lagi?, Maka Rasulullah Shalallahu Alaihi Wasallam bersabda : "Berjihad di jalan Allah". (Diriwayatkan oleh Bukhari dan Muslim dalam Shahih keduanya).
51

Kedua : Merupakan Salah Satu Sebab-Sebab Diampuninya Dosa Allah Subhanahu Wa Taala berfirman (artinya): "Kami perintahkan kepada manusia supaya berbuat baik kepada dua orang ibu bapaknya.", hingga akhir ayat berikutnya : "Mereka itulah orang-orang yang kami terima dari mereka amal yang baik yang telah mereka kerjakan dan kami ampuni kesalahan-kesalahan mereka, bersama penghuni-penghuni surga. Sebagai janji yang benar yang telah dijanjikan kepada mereka." (QS. Al Ahqaf 15-16) Diriwayatkan oleh ibnu Umar mudah-mudahan Allah meridhoi keduanya bahwasannya seorang laki-laki datang kepada Rasulullah Shalallahu Alaihi Wasallam dan berkata : Wahai Rasulullah sesungguhnya telah menimpa kepadaku dosa yang besar, apakah masih ada pintu taubat bagi saya?, Maka bersabda Rasulullah Shalallahu Alaihi Wasallam : "Apakah Ibumu masih hidup?", berkata dia : tidak. Bersabda beliau Shalallahu Alaihi Wasallam : "Kalau bibimu masih ada?", dia berkata : "Ya" . Bersabda Rasulullah Shalallahu Alaihi Wasallam : "Berbuat baiklah padanya". (Diriwayatkan oleh Tirmidzi didalam Jaminya dan berkata Al Arnauth : Perawi-perawinya tsiqoh. Dishahihkan oleh Ibnu Hibban dan Al Hakim. Lihat Jaamiul Ushul (1/ 406). Ketiga : Termasuk Sebab Masuknya Seseorang Ke Surga Dari Abu Hurairah, mudah-mudahan Allah meridhoinya, dia berkata : Saya mendengar Rasulullah Shalallahu Alaihi Wasallam bersabda: "Celakalah dia, celakalah dia", Rasulullah Shalallahu Alaihi Wasallam ditanya : Siapa wahai Rasulullah?, Bersabda Rasulullah Shalallahu Alaihi Wasallam : "Orang yang menjumpai salah satu atau kedua orang tuanya dalam usia lanjut kemudian dia tidak masuk surga". (Diriwayatkan oleh Imam Muslim dalam Shahihnya No. 1758, ringkasan). Dari Muawiyah bin Jaahimah mudah-mudahan Allah meridhoi mereka berdua, Bahwasannya Jaahimah datang kepada Rasulullah Shalallahu Alaihi Wasallam kemudian berkata : "Wahai Rasulullah, saya ingin (berangkat) untuk berperang, dan saya datang (ke sini) untuk minta nasehat pada anda. Maka Rasulullah Shalallahu Alaihi Wasallam bersabda : "Apakah kamu masih memiliki Ibu?". Berkata dia : "Ya". Bersabda Rasulullah Shalallahu Alaihi Wasallam : "Tetaplah dengannya karena sesungguhnya surga itu dibawah telapak kakinya". (Hadits Hasan diriwayatkan oleh Nasai dalam Sunannya dan Ahmad dalam Musnadnya, Hadits ini Shohih. (Lihat Shahihul Jaami No. 1248)

Keempat : Merupakan Sebab keridhoan Allah Sebagaiman hadits yang terdahulu "Keridhoan Allah ada pada keridhoan kedua orang tua dan kemurkaan-Nya ada pada kemurkaan kedua orang tua". Kelima : Merupakan Sebab Bertambahnya Umur
52

Diantarnya hadit yang diriwayatkan oleh Anas bin Malik mudah-mudahan Allah meridhoinya, dia berkata, Rasulullah Shalallahu Alaihi Wasallam bersabda : "Barangsiapa yang suka Allah besarkan rizkinya dan Allah panjangkan umurnya, maka hendaklah dia menyambung silaturrahim".

Keenam : Merupakan Sebab Barokahnya Rizki Dalilnya, sebagaimana hadits sebelumnya. (Sumber:http://sofyan.phpnet.us/index.php/adab/738--adab-birrul-waalidain-berbakti-kepadakedua-orang-tua.html)

ADAB BIRRUL WAALIDAIN

Kedua orang tua adalah manusia yang paling berjasa dan utama bagi diri seseorang. Allah Subhanahu wa Ta'ala telah memerintahkan dalam berbagai tempat di dalam Al-Qur'an agar berbakti kepada kedua orang tua. Allah menyebutkannya berbarengan dengan pentauhidan-Nya Azza wa Jalla dan memerintahkan para hamba-Nya untuk melaksanakannya sebagaimana akan disebutkan kemudian. Hak kedua orang tua merupakan hak terbesar yang harus dilaksanakan oleh setiap Muslim. Di sini akan dicantumkan beberapa adab yang berkaitan dengan masalah ini. Antara lain hak yang wajib dilakukan semasa kedua orang tua hidup dan setelah meninggal. Dengan pertolongan Allah saya akan sebutkan beberapa adab tersebut, antara lain:

HAK-HAK YANG WAJIB DILAKSANAKAN SEMASA ORANG TUA MASIH HIDUP Di antara hak orang tua ketika masih hidup adalah: 1. Mentaati Mereka Selama Tidak Mendurhakai Allah Mentaati kedua orang tua hukumnya wajib atas setiap Muslim. Haram hukumnya mendurhakai keduanya. Tidak diperbolehkan sedikit pun mendurhakai mereka berdua kecuali apabila mereka menyuruh untuk menyekutukan Allah atau mendurhakai-Nya. Allah Subhanahu wa TA'ala berfirman: "Dan jika keduanya memaksamu untuk mempersekutukan dengan Aku sesuatu yang tidak ada pengetahuanmu tentang itu, maka janganlah kamu mengikuti keduanya..." (QS. Luqman: 15)
53

Tidak boleh mentaati makhluk untuk mendurhakai Allah, Penciptanya, sebagaimana sabda Rasululah shallallahu 'alaihi wa sallam: "Tidak ada ketaatan untuk mendurhakai Allah. Sesungguhnya ketaatan itu hanya dalam melakukan kebaikan." (HR. Bukhari no. 4340, 7145, 7257, dan Muslim no. 1840, dari Ali radhiyallahu 'anhu) Adapun jika bukan dalam perkara yang mendurhakai Allah, wajib mentaati kedua orang tua selamanya dan ini termasuk perkara yang paling diwajibkan. Oleh karena itu, seorang Muslim tidak boleh mendurhakai apa saja yang diperintahkan oleh kedua orang tua. 2. Berbakti dan Merendahkan Diri di Hadapan Kedua Orang Tua Allah Subhanahu wa Ta'ala juga berfirman: "Kami perintahkan kepada manusia supaya berbuat baik kepada kedua orang tua ibu bapaknya..." (QS. Al-Ahqaaf: 15) "Sembahlah Allah dan janganlah kamu mempersekutukan-Nya dengan sesuatu pun. Dan berbuat baiklah kepada dua orang tua ibu bapak..." (QS. An-Nisaa': 36) Perintah berbuat baik ini lebih ditegaskan jika usia kedua orang tua semakin tua dan lanjut hingga kondisi mereka melemah dan sangat membutuhkan bantuan dan perhatian dari anaknya. Allah Subhanahu wa Ta'ala berfirman: "Dan Rabb-mu telah memerintahkan supaya kami jangan menyembah selain Dia dan hendaklah kamu berbuat baik kepada ibu bapakmu dengan sebaik-baiknya. Jika salah seorang di antara keduanya atau kedua-duanya sampai berumur lanjut dalam pemeliharaanmu, maka sekali-kali janganlah kamu mengatakan kepada keduanya perkataan 'ah' dan janganlah kamu membentak mereka dan ucapkanlah kepada mereka perkataan yang mulia. Dan rendahkanlah dirimu terhadap mereka berdua dengan penuh kasih sayang dan ucapkanlah: 'Wahai, Rabb-ku, kasihilah keduanya sebagaimana mereka berdua telah mendidik aku waktu kecil.'" (QS. AlIsraa': 23-24) Di dalam sebuah hadits, Rasulullah shallallahu 'alaihi wa sallam bersabda: "Sungguh merugi, sungguh merugi, dan sungguh merugi orang yang mendapatkan kedua orang tuanya yang sudah renta atau salah seorang dari mereka kemudian hal itu tidak dapat memasukkannya ke dalam Surga." (HR. Muslim no. 2551, dari Abu Hurairah radhiyallahu 'anhu) Di antara bakti terhadap kedua orang tua adalah menjauhkan ucapan dan perbuatan yang dapat menyakiti kedua orang tua, walaupun dengan isyarat atau dengan ucapan 'ah'. Termasuk berbakti kepada keduanya ialah senantiasa membuat mereka ridha dengan melakukan apa yang mereka inginkan, selama hal itu tidak mendurhakai Allah Subhanahu wa Ta'ala, sebagaimana yang telah disebutkan. 3. Merendahkan Diri Di Hadapan Keduanya
54

Tidak boleh mengeraskan suara melebihi suara kedua orang tua atau di hadapan mereka berdua. Tidak boleh juga berjalan di depan mereka, masuk dan keluar mendahului mereka, atau mendahului urusan mereka berdua. Rendahkanlah diri di hadapan mereka berdua dengan cara mendahulukan segala urusan mereka, membentangkan dipan untuk mereka, mempersilakan mereka duduk di tempat yang empuk, menyodorkan bantal, janganlah mendului makan dan minum, dan lain sebagainya. 4. Berbicara Dengan Lembut Di Hadapan Mereka Berbicara dengan lembut merupakan kesempurnaan bakti kepada kedua orang tua dan merendahkan diri di hadapan mereka, sebagaimana firman Allah Subhanahu wa Ta'ala: "...Maka sekali-kali janganlah kamu mengatakan kepada keduanya perkataan 'ah' dan janganlah kamu membentak mereka dan ucapkanlah kepada mereka perkataan yang mulia." (QS. AlIsraa': 23) Oleh karena itu, berbicaralah kepada mereka berdua dengan ucapan yang lemah lembut dan baik serta dengan lafazh yang bagus. 5. Menyediakan Makanan Untuk Mereka Menyediakan makanan juga termasuk bakti kepada kedua orang tua, terutama jika ia memberi mereka makan dari hasil jerih payah sendiri. Jadi, sepantasnya disediakan untuk mereka makanan dan minuman terbaik dan lebih mendahulukan mereka berdua daripada dirinya, anaknya, dan istrinya. 6. Meminta Izin Kepada Mereka Sebelum Berjihad dan Pergi Untuk Urusan Lainnya Izin kepada orang tua diperlukan untuk jihad yang belum ditentukan. Seorang laki-laki datang menghadap Rasulullah shallallahu 'alaihi wa sallam dan bertanya: "Ya, Raslullah, apakah aku boleh ikut berjihad?" Beliau balik bertanya: "Apakah kamu masih mempunyai kedua orang tua?" Laki-laki itu menjawab: "Masih." Beliau bersabda: "Berjihadlah (dengan cara berbakti) kepada keduanya." (HR. Bukhari no. 3004, 5972, dan Muslim no. 2549, dari Ibnu 'Amr radhiyallahu 'anhu) Seorang laki-laki mendatangi Rasulullah shallallahu 'alaihi wa sallam dan berkata: "Aku datang membai'atmu untuk hijrah dan tinggalkan kedua orang tuaku menangisi (kepergianku). Maka Nabi shallallahu 'alaihi wa sallam bersabda: "Pulanglah dan buatlah mereka tertawa sebagaimana kamu telah membuat mereka menangis." (HR. Abu Dawud no. 2528, an-Nasa-i, VII/143, Ibnu Majah no. 2782, dari Ibnu 'Amr radhiyallahu 'anhu. Lihat kitab Shahiih Abi Dawud no. 2205) Seorang laki-laki hijrah dari negeri Yaman lalu Nabi shallallahu 'alaihi wa sallam bertanya kepadanya: "Apakah kamu masih mempunyai kerabat di Yaman?" Laki-laki itu menjawab:
55

"Masih, yaitu kedua orang tuaku." Beliau kembali bertanya: "Apakah mereka berdua mengizinkanmu?" Laki-laki itu menjawab: "Tidak." Lantas, Nabi shallallahu 'alaihi wa sallam bersabda: "Kembalilah kamu kepada mereka dan mintalah izin dari mereka. Jika mereka mengizinkan, maka kamu boleh ikut berjihad, namun jika tidak, maka berbaktilah kepada keduanya." (HR. Ahmad, III/76; Abu Dawud no. 2530; al-Hakim, II/103, 103, dan ia menshahihkannya serta disetujui oleh Adz-Dzahabi dari Abu Sa'id radhiyallahu 'anhu. Lihat kitab Shahihh Abu Dawud no. 2207) Seorang laki-laki berkata kepada beliau: "Aku membai'at anda untuk berhijrah dan berjihad semata-mata hanya mengharapkan pahala dari Allah Subhanahu wa Ta'ala." Beliau bersabda kepada laki-laki tersebut: "Apakah salah satu kedua orang tuamu masih hidup?" Laki-laki itu menjawab: "Masih, bahkan keduanya masih hidup." Beliau kembali bersabda: "Apakah kamu ingin mendapatkan pahala dari Allah Subhanahu wa Ta'ala?" Laki-laki itu menjawab: "Ya." Kemudian, Nabi shallallahu 'alaihi wa sallam bersabda: "Kembalilah kamu kepada kedua orang tuamu dan berbaktilah kepada keduanya." (HR. Muslim no. 2549, dari Ibnu 'Amr radhiyallahu 'anhu) 7. Memberikan Harta Kepada Orang Tua Menurut Jumlah Yang mereka Inginkan Rasulullah shallallahu 'alaihi wa sallam pernah bersabda kepada seorang laki-laki ketika ia berkata: "Ayahku ingin mengambil hartaku." Nabi shallallahu 'alaihi wa sallam bersabda: "Kamu dan hartamu milik ayahmu." (HR. Ahmad, II/204, Abu Dawud no. 3530, dan Ibnu Majah no. 2292, dari Ibnu 'AMr radhiyallahu 'anhu. Hadits ini tertera dalam kitab Shahiihul Jaami no. 1486) Oleh sebab itu, hendaknya seseorang jangan bersikap bakhil (kikir) terhadap orang yang menyebabkan keberadaan dirinya, memeliharanya ketika kecil dan lemah, serta telah berbuat baik kepadanya. 8. Membuat Keduanya Ridha Dengan Berbuat Baik Kepada Orang-orang yang Dicintai Mereka Hendaknya seseorang membuat kedua orang tua ridha dengan berbuat baik kepada para saudara, karib kerabat, teman-teman, dan selain mereka. Yakni, dengan memuliakan mereka, menyambung tali silaturrahim dengan mereka, menunaikan janji-janji (orang tua) kepada mereka. Akan disebutkan nanti beberapa hadits yang berkaitan dengan masalah ini. 9. Memenuhi Sumpah Kedua Orang Tua Apabila kedua orang tua bersumpah kepada anaknya untuk suatu perkara tertentu yang di dalamnya tidak terdapat perbuatan maksiat, maka wajib bagi seorang anak untuk memenuhi sumpah keduanya karena itu termasuk hak mereka.

56

10. Tidak Mencela Orang Tua atau Tidak Menyebabkan Mereka Dicela Orang Lain Mencela orang tua dan menyebabkan mereka dicela orang lain termasuk salah satu dosa besar. Rasulullah shallallahu 'alaihi wa sallam bersabda: "Termasuk dosa besar adalah seseorang mencela orang tuanya." Para Sahabat bertanya: "Ya, Rasulullah, apa ada orang yang mencela orang tuanya?" Beliau menjawab: "Ada. Ia mencela ayah orang lain kemudian orang itu membalas mencela orang tuanya. Ia mencela ibu orang lain lalu orang itu membalas mencela ibunya." (HR. Bukhari no. 5973 dan Muslim no. 90, dari Ibnu 'Amr radhiyallahu 'anhu) Perbuatan ini merupakan perbuatan dosa yang paling buruk. Orang-orang sering bergurau dan bercanda dengan melakukan perbuatan yang sangat tercela ini. Biasanya perbuatan ini muncul dari orang-orang rendahan dan hina. Perbuatan seperti ini termasuk dosa besar sebagaimana yang telah disebutkan. 11. Mendahulukan Berbakti Kepada Ibu Daripada Ayah Seorang laki-laki pernah bertanya kepada Rasulullah shallallahu 'alaihi wa sallam: "Siapa yang paling berhak mendapatkan perlakuan baik dariku?" Beliau menjawab: "Ibumu." Laki-laki itu bertanya lagi: "Kemudian siapa lagi?" Beliau kembali menjawab: "Ibumu." Laki-laki itu kembali bertanya: "Lalu siapa lagi?" Beliau kembali menjawab: "Ibumu." Lalu siapa lagi?" tanyanya. "Ayahmu," jawab beliau." (HR. Bukhari no. 5971 dan Muslim no. 2548) Hadits di atas tidak bermaksud lebih mentaati ibu daripada ayah. Sebab, mentaati ayah lebih didahulukan jika keduanya menyuruh pada waktu yang sama dan dibolehkan dalam syari'at. Alasannya, ibu sendiri diwajibkan untuk taat pada suaminya, yaitu ayah anaknya. Hanya saja, jika salah seorang dari mereka menyuruh berbuat taat dan yang lain menyuruh berbuat maksiat, maka wajib untuk mentaati yang pertama. Maksud lebih mendahulukan berbuat baik kepada ibu, yaitu lebih bersikap lemah-lembut, lebih berperilaku baik, dan memberikan sikap yang lebih halus daripada ayah. Hal ini apabila keduanya berada di atas kebenaran. Sebagian salaf berkata: "Hak ayah lebih besar dan hak ibu patut untuk dipenuhi." Demikian penjelasan umum hak-hak orang tua semasa mereka masih hidup.

HAK-HAK ORANG TUA SETELAH MEREKA MENINGGAL DUNIA

57

Di antara hak orang tua setelah mereka meninggal adalah: 1. Menshalati Keduanya Maksud menshalati di sini adalah mendo'akan keduanya. Yakni, setelah keduanya meninggal dunia, karena ini termasuk bakti kepada mereka. Oleh karena itu, seorang anak hendaknya lebih sering mendo'akan kedua orang tuanya setelah mereka meninggal daripada ketika masih hidup. Apabila anak itu mendo'akan keduanya, niscaya kebaikan mereka berdua akan semakin bertambah, berdasarkan sabda Rasulullah shallallahu 'alaihi wa sallam: "Apabila manusia sudah meninggal, maka terputuslah amalannya kecuali tiga hal: sedekah jariyah, ilmu yang bermanfaat, dan anak shalih yang mendo'akan dirinya." (HR. Muslim no. 1631 dari Abu Hurairah radhiyallahu 'anhu) 2. Beristighfar Untuk Mereka Berdua Orang tua adalah orang yang paling utama bagi seorang Muslim untuk dido'akan agar Allah mengampuni mereka karena kebaikan mereka karena kebaikan mereka yang besar. Allah Subhanahu wa TA'ala menceritakan kisah Ibrahim Alaihissalam dalam Al-Qur'an: "Ya, Rabb kami, beri ampunlah aku dan kedua ibu bapakku..." (QS. Ibrahim: 41) 3. Menunaikan Janji Kedua Orang TUa Hendaknya seseorang menunaikan wasiat kedua orang tua dan melanjutkan secara berkesinambungan amalan-amalan kebaikan yang dahulu pernah dilakukan keduanya. Sebab, pahala akan terus mengalir kepada mereka berdua apabila amalan kebaikan yang dulu pernah dilakukan dilanjutkan oleh anak mereka. 4. Memuliakan Teman Kedua Orang Tua Memuliakan teman kedua orang tua juga termasuk berbuat baik pada orang tua, sebagaimana yang telah disebutkan. Ibnu Umar radhiyallahu 'anhu pernah berpapasan dengan seorang Arab Badui di jalan menuju Makkah. Kemudian, Ibnu Umar mengucapkan salam kepadanya dan mempersilakannya naik ke atas keledai yang ia tunggangi. Selanjutnya, ia juga memberikan sorbannya yang ia pakai. Ibnu Dinar berkata: "Semoga Allah memuliakanmu. Mereka itu orang Arab Badui dan mereka sudah biasa berjalan." Ibnu Umar berkata: "Sungguh dulu ayahnya teman Umar bin al-Khaththab dan aku pernah mendengar Rasulullah shallallahu 'alaihi wa sallam bersabda: "Sesungguhnya bakti anak yang terbaik ialah seorang anak yang menyambung tali persahabatan dengan keluarga teman ayahnya setelah ayahnya tersebut meninggal." (HR. Muslin no. 2552 dari Ibnu Umar radhiyallahu 'anhu) 5. Menyambung Tali Silaturahim Dengan Kerabat Ibu dan Ayah Hendaknya seseorang menyambung tali silaturahim dengan semua kerabat yang silsilah keturunannya bersambung dengan ayah dan ibu, seperti paman dari pihak ayah dan ibu, bibi
58

dari pihak ayah dan ibu, kakek, nenek, dan anak-anak mereka semua. Bagi yang melakukannya, berarti ia telah menyambung tali silaturahim kedua orang tuanya dan telah berbakti kepada mereka. Hal ini berdasarkan hadits yang telah disebutkan dan sabda beliau shallallahu 'alaihi wa sallam: "Barang siapa ingin menyambung silaturahim ayahnya yang ada di kuburannya, maka sambunglah tali silaturahim dengan saudara-saudara ayahnya setelah ia meninggal." (HR. Ibnu Hibban no. 433 dari Ibnu Umar radhiyallahu 'anhu. Hadits ini tertera dalam kitab Shahiihul Jaami' no. 5960)

59

DAFTAR PUSTAKA
1. Anderson, 1999, Anatomi Fisiologi Tubuh Manusia, Jones and barret Publisher Boston,

Edisi Bahasa Indonesia, Jakarta, EGC 2. Diakses dari : http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/sPalsy.pdf/sPalsy.html 3. Diakses dari : http://www.scribd.com/doc/43595347/Bell-s-Palsy-sudibio 4. Diakses dari : :http://sofyan.phpnet.us/index.php/adab/738--adab-birrul-waalidainberbakti-kepada-kedua-orang-tua.html 5. Ganong, 1995, Review of Medical Physiology, Philadelphia 6. Gibson, 1995, Anatomi dan Fisiologi Modern untuk Perawat, Jakarta, EGC 7. Guyton, 1995, Tex Book of Medical Physiology, Philadelphia 8. Landan, 1980, Essential Human Anatomy and Physiology, Scott Foresman and Company Gienview 9. Mahar Mardjono.1978. Neurologi Klinik Dasar Cetakan ke-4 Jakarta; PT. Dian Rakyat 10. Martini, 2001, Fundamentals of Anatomy and Physiology, Prentice Hall, New Jersey 11. Pearce, 1999, Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis, Jakarta, Gramedia 12. Verralis, Sylvia, 1997, Anatomi dan Fisiologi Terapan dalam Kebidanan, Jakarta, EGC

60